Prehospital Trauma Life Support

Leccin

Trauma Crneo
Enceflico

Objetivos

Definicin de
secundaria.

la

injuria

cerebral

primaria

Discusin de cmo valorar los hallazgos sugestivos de

injuria cerebral traumtica.

Discusin del manejo cuando hay

injuria cerebral traumtica.

sospecha de

8-2

Injuria Traumtica Cerebral (ITC)

Comnmente ocurre en adultos jvenes.

Es la mayor causa contributoria de muertes

por trauma.

Muchos sobrevivientes presentan secuelas

y/o discapacidades permanentes.

8-3

Anatoma
Crneo

Periostio
Dura madre

} Una cubierta funcional

Membrana Aracnoides
Pia madre (directamente
aplicada sobre la superficie
cerebral y no removible)

Vasos en el espacio
sub aracnoideo
Espacio Epidural
Espacio Subdural
Espacio Sub aracnoideo
8-4

El Cerebro

8-5

Fisiopatologa

Injuria Cerebral Primaria

Injuria Cerebral Secundaria

Causas

sistmicas

Causas

intracraneales

Podra Ud. nombrar algunos ejemplos

de causas sistmicas e intracraneales?

8-6

Injuria Cerebral Secundaria

Causas Sistmicas

Hipoxia

Incremento o disminucin de CO2

Anemia

Hipotensin

Incremento o disminucin de glucosa en sangre

8-7

Injuria Cerebral Secundaria

Causas Intracraneales:
Convulsiones

Edema

Cerebral

Hematomas
Incremento

de la Presin Intracraneal (IPC).

8-8

Hipertensin Intracraneal

El crneo es una estructura semejante a

una caja rgida.

Presin de Perfusin Cerebral:

PPC
Si

= PAM PIC

la PIC

y la PAM no vara : La PPC

Signos de hipertensin intracraneal:

Fenmeno

de Cushing.

Alteraciones
Postura

en los patrones ventilatorios.

motora anormal.
8-9

Fisiopatologa

contina...

La PCO2 tiene un efecto profundo en el flujo sanguineo

cerebral.
Cuando la PCO2 se eleva los vasos cerebrales se dilatan
incrementando el flujo sanguneo.
Cuando la PCO2 disminuye dramaticamente, los vasos
cerebrales presentan vasoconstriccin, disminuyendo el
flujo sanguneo.
La cada de la PCO2 puede disminuir transitoriamente la
presin intracraneal, pero esto tiene un costo: isquemia
8-10

Presin intracraneana
Qu efectos tendr el aumento de la
PCO2 en el traumatismo de craneo?

El craneo es una estructura rgida. Si aumenta laPCO2

aumenta la presin intracraneana ( PIC ) pero no hay
lugar para la expansin.

Cuando aumenta la PIC el flujo sanguneo cerebral

disminuye.
Entonces comienza el metabolsmo anaerbico.
8-12

Autoregulacin
EL cerebro censa una disminucin en la oxigenacin.
En un intento para aumentar su propia oxigenacin, el
cerebro estimula al Sistema Cardiovascular para aumentar
el flujo, aumentando la Tensin Arterial.
El sistema respiratorio intenta aumentar el O2.
Finalmente, el pulso disminuye.
Si la PIC contina aumentando, qu le pasa al cerebro?

Comienza a ser empujado a travs del agujero occipital dando

lugar al Sndrome de Herniacin, el que tiene 3 niveles
Cont

8-13

TEC - Nivel I
Q Postura de decorticacin: flexin de extremidades
superiores, extensin de torso y piernas.

Q Pupilas medianas y reactivas.

Q Respiracin de Cheyne Stokes.

8-14

TEC - Nivel II
Q Postura de descerebracin: extensin de
extremidades superiores, torso y piernas.

Q Pupilas fijas y medianas.

Q Hiperventilacin central neurognica.

8-15

TEC - Nivel III

Q Flacides, no reacciona al dolor.
Q Pupilas fijas y dilatadas.
Q Respiracin atxica (medular).
Q Finalmente, apnea.

Respiracin atxica

8-16

Estadios en el incremento de la PIC

Nivel

TA

Respiracin

Pupilas

Cheyne-Stokes

Contradas

II

Rpida (HCN)

Fijas 3-5mm

III

Atxica

Fijas dilatadas

*HCN = Hiperventilacin central neurognica

8-18

Triada de Cushing
Aumento TA

Disminucin
del pulso

Cambios
respiratorios

Qu cree que le pasa al nivel de conciencia cuando cambia la PIC?

8-19

Concusin versus Contusion

cont.

Concusin:
Lesin no estrucutural del encfalo
Prdida de conocimiento y restitucin total.
Amnesia.
Mareos, cefaleas, zumbidos, nauseas.

Contusin:
Tejido enceflico con abrasiones.
Inconsciencia prolongada.
Confusin profunda.
Amnesia persistente.
Conducta anormal.
8-3

Ud. Es llamado al local de un bar, donde un

varn de 22 aos ha participado en una
pelea.
Un espectador reporta que su paciente fu
golpeado con un taco de billar.
El escenario es seguro.

8-12
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Evaluacin Primaria
A Ronquidos.
B - FR lenta y superficial; MV simtrica.

C - No hemorragia externa, pulso radial rpido.

D - GCS 6 (O-1, V-1, M-4); pupilas D>I, perezosas
E - Mltiples hematomas en cara y cuero cabelludo

Signos Vitales: FR, 8; pulso, 110; PA, 150/90.

Qu injurias son sugeridas por estos

hallazgos?

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Examen de Pupilas

ANISOCORIA

Hematoma Intracraneal

Epidural

Subdural

Intracerebral

Cmo
diferenciarlos?
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Hematoma Epidural Agudo

Causa:
- Ruptura arteria meninge media por fractura lineal.

Clnica:
-

Intervalo lcido seguido de inconsciencia.

Cefaleas, vmitos, estado mental alterado (PIC elevada).
Paralisis corporal opuesta a la lesin y pupila fija y dilatada homolateral.
Muerte

Hematoma Subdural Agudo

Causa:
- Sangrado entre la dura y la aragnoides

Clnica:
- Signos y sntomas tardos: Cefalea, alteracin de la consciencia, habla
torpida, cambios de conducta.
- Muerte del 60% al 90% de los casos

Hemorragia Intracerebral

cont.

Causa:
- Lesiones penetrantes en cabeza o trauma cerrado.

Clnica:
- Dependera de la regin afectada.
- Muerte

8-3

Fracturas de Crneo

Fractura simple lineal.

Fractura de Base.

Fractura con hundimiento.

Fractura abierta de crneo.

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Cabeza :.
ojos de mapache,

Signo de Battle

sangre o liquido en
odos o nariz.

Manejo
Las metas para el tratamiento del paciente
con ITC, incluyen el prevenir y el revertir las
causas de una injuria cerebral secundaria.

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Manejo de la Va Area
Porqu es dificultoso el manejo de la va
area en el paciente con ITC?
Quines deben ser intubados?
Cules son sus opciones para el manejo
de la va area?

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Soporte Ventilatorio

Evitar la hipoxia
Suplemento

de oxgeno (SpO2 95%)

Mantenimiento de la PaCO2 normal

Asistencia

ventilatoria evitando la
hiperventilacin

8-22

Circulacin

Prevenir la anemia:

Control de la hemorragia

Externa

Interna

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Incapacidad

Est indicada la inmovilizacin

espinal.

Control de las convulsiones:

La sedacin puede ser causa de

hipotensin y depresin ventilatoria

8-24

Transporte

Facilidades apropiadas a la
recepcin:

TAC

Neurocirujano

Reevaluaciones frecuentes.

Preferentemente en posicin supina.

8-25

Hipertensin Intracraneal

Tratar la hipertensin intracraneal.

Estar atento a posibles signos de incremento

de la PIC o herniacin:

GCS 2 puntos o ms.

Presencia de pupilas lentas o no reactivas.

Presencia de hemipleja o hemiparesia.

Fenmeno de Cushing.

8-26

Sumario

La evaluacin Neurolgica y la Historia Clnica,

son las claves para el reconocimiento de la ITC.

El Shock es el ltimo hallazgo en pacientes con

ITC: Considerar la posibilidad de hipovolemia.

La piedra angular del manejo, es el prevenir y

revertir la injuria cerebral secundaria.

Es necesario el transporte rpido hacia

establecimientos con capacidad y facilidades de
manejo de la ITC.
8-28