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Prembulo
Este documento ha sido desarrollado como un documento de consenso de expertos por la Fundacin
del Colegio Americano de Cardiologa, y la Sociedad Americana de Cardiologa, en colaboracin con la
Academia Americana de Neurologa, el Colegio Americano de Mdicos, la Sociedad Americana de
Geriatras, la Sociedad Americana de Hipertensin, la Sociedad Americana de Nefrologa, la Sociedad
Americana de Cardiologa Preventiva, la Asociacin de Cardilogos Negros, y la Sociedad Europea de
Hipertensin. Los documentos de Consenso de Expertos tienen la intencin de informar a los
profesionales, los contribuyentes, y otras partes interesadas de la opinin de Grupo de Trabajo de la
Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa y los copatrocinadores del documento relativo a las
reas de la evolucin de la prctica clnica y/o tecnologas que son ampliamente disponibles o de nuevo
a la comunidad de prctica. Temas elegidos para la cobertura de los documentos de consenso de
expertos estn diseados de modo porque la base de pruebas, la experiencia con la tecnologa, y/o la
prctica clnica no se consideran suficientemente desarrolladas como para ser evaluados por el proceso
formal de guas de prctica de la Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de
Cardiologa/Sociedad Americana de Cardiologa. A menudo, el tema es objeto de investigacin en curso
considerable. De este modo, el lector debe ver el documento de consenso de expertos como el mejor
intento de la Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa y los
copatrocinadores del documento para informar y guiar la prctica clnica en las reas donde la evidencia
rigurosa que an no est disponible o evidencia hasta la fecha no se aplica ampliamente en la prctica
clnica. Cuando sea posible, los documentos de consenso de expertos incluyen indicaciones y
contraindicaciones. Por lo general, las recomendaciones oficiales no se proporcionan en los documentos
de consenso de los expertos que estos documentos no oficial de grado de la calidad de la evidencia, y la
provisin de "Recomendaciones" se percibe como ms adecuada en el mbito de las guas de prctica
Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa/Sociedad Americana de
Cardiologa. Sin embargo, las recomendaciones de las guas de prctica del Grupo de Trabajo de la
Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa/Sociedad Americana de Cardiologa y los criterios de
uso apropiado del Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa, se
presentan en lo pertinente a la discusin. El comit de redaccin est de acuerdo con estas
recomendaciones. Por ltimo, algunos temas tratados en los documentos de consenso de los expertos
se abordarn ms adelante por el Grupo de Trabajo del Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio
Americano de Cardiologa/Sociedad Americana de Cardiologa sobre Guas de Prctica.
El Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa en Documentos de
Consenso de Expertos Clnicos hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto de intereses real o
potencial, que puedan surgir como resultado de una relacin fuera o el inters personal de un
miembro del panel de escritura. En concreto, a todos los miembros del comit de redaccin se les pide
que faciliten una declaracin sobre todas las relaciones de tal manera que podran ser percibidas
como relevantes para el esfuerzo de escribir. Esta informacin se documenta en una tabla, revisada
por el equipo de trabajo matriz antes de la realizacin de las selecciones finales del comit de
redaccin, revisadas por el comit de redaccin en relacin con cada conferencia telefnica y/o
reunin del grupo, actualizado cuando se produzcan cambios en todo el proceso de elaboracin de
documentos y, finalmente, publicado como anexo al documento. A los revisores externos por pares
del documento, se les pide que proporcionar esta informacin tambin. La divulgacin de la
informacin los miembros del comit de redaccin y de los revisores se enumera en el Anexo 1, Anexo
2 y Anexo 3, respectivamente, de este documento. La divulgacin de la informacin para los
miembros del Grupo de Trabajo Grupo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa en
Documentos de Consenso de Expertos Clnicos -como el grupo de supervisin de este desarrollo de
procesos documentales- se encuentra disponible en www.cardiosource.org/ACC/AboutACC/Leadership/Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx.
1. Introduccin
1.1 Documento de Proceso de Desarrollo y Metodologa
1.1.1 Organizacin Comit de Redaccin El comit de redaccin compuesto por expertos reconocidos
en la hipertensin entre los pacientes de edad avanzada que representando la Fundacin del Colegio
Americano de Cardiologa, la Sociedad Americana de Cardiologa, la Academia Americana de Neurologa,
el Colegio Americano de Mdicos, la Sociedad Americana de Geriatras, la Sociedad Americana de
Hipertensin, la Sociedad Americana de Nefrologa, la Sociedad Americana de Cardiologa Preventiva, la
Asociacin de Cardilogos Negros, y la Sociedad Europea de Hipertensin. Ambos sectores de la prctica
acadmica y privadas estuvieron representados. La representacin por una organizacin externa no
implica necesariamente su aprobacin.
1.1.2 Las relaciones con la industria y otras entidades Antes de la finalizacin de la afiliacin del comit
de redaccin, todos los posibles autores informaron de sus relaciones relevantes con la industria y otras
entidades pertinentes a este esfuerzo por escrito que empez 24 meses antes de recibir su carta de
invitacin a participar. Esta informacin se organiz en una tabla y fue revisada por el Grupo de Trabajo
de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa en Documentos de Consenso de Expertos Clnicos
para la escritura de balance del comit a travs de una serie de elementos como las relaciones con la
industria y otras entidades, la distribucin regional, el sexo, la raza y el rea de especialidad. El Grupo de
Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa en Documentos de Consenso de Expertos
Clnicos aprob la constitucin de este grupo. En cada conferencia telefnica completa del comit, a los
autores se les pidi que revisen la tabla de divulgacin y que revelen verbalmente cualquier adicin a la
informacin. Como se indica en el Prembulo, las relaciones relevantes con la industria y otras entidades
de los miembros del comit de redaccin se publican en el Anexo 1 de este documento. Adems, en el
espritu de total transparencia de la informacin, autor dio la revelacin completa de la informacin de
manera comprensiva (las relaciones que el autor no considera aplicables a este documento) la cual est
disponible en lnea como un suplemento a este documento. Para obtener informacin detallada acerca
de la poltica de divulgacin del Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa,
incluyndose las definiciones de las relaciones relevantes con la industria, visite
www.cardiosource.org/Science-And-Quality/Practice-Guidelines-and-Quality-Standards/RelationshipsWith-Industry-Policy.aspx.
1.1.3 Desarrollo de un consenso Previo a la primera conferencia telefnica escrita del comit de
redaccin, un resumen del documento fue redactado, y las tareas preliminares se hicieron por escrito.
Durante la primera convocatoria de la comisin, la lnea de tiempo, proyecto de esquema y tareas de
escritura, la definicin de la hipertensin, y las relaciones con la industria se discutieron y finalizaron.
Una revisin exhaustiva de la literatura se llev a cabo en la hipertensin y los ancianos, los resultados
se distribuyeron a los autores, y los autores principales, elaborando sus secciones para su revisin por
autores secundarios antes de presentar sus secciones para su incorporacin en el proyecto maestro. Los
co-presidentes revisaron el manuscrito y lo enviaron de nuevo a los miembros del comit para su
posterior edicin. Varias conferencia telefnicas con todo el comit se llevaron a cabo para discutir
temas del documento con el fin de lograr un consenso. Pequeas reuniones de los subgrupos se llevaron
a cabo cuando sea necesario para centrarse en un rea en particular (por ejemplo, el manejo del
paciente). Cada contribuyente individual del documento tena su primera presentacin completa por
escrito, y era criticada por todos los dems miembros de este comit de redaccin. Un considerable
debate entre el grupo se centr en la mejor y ms adecuada manera para el manejo del paciente de
edad avanzada con hipertensin puesto que los datos clnicos son limitados para esta poblacin. El
comit de redaccin lleg a un consenso sobre el documento y se firm sobre el proyecto de revisin
externa por pares.
1.1.4 Evaluador Externo por pares El documento fue revisado por dos revisores oficiales nombrados por
cada una de las sociedades participantes en este documento, as como cinco revisores de contenido, un
total de 25 evaluadores en todos. Un grupo de trabajo revisor principal fue asignado al proceso de
revisin para asegurar que el comit de redaccin revise y responda a todos los comentarios de los
revisores de una manera razonable y equilibrada. Una lista completa de los revisores y sus relaciones
relevantes con la industria se enumeran en el Anexo 2.
1.1.5 Aprobacin definitiva del documento por el Comit de Redaccin y Grupo de Trabajo El comit
de redaccin aprob formalmente el documento final. Posteriormente, el grupo de trabajo de los
examinadores principales mejor en la integridad del proceso de revisin externa, y el Grupo de Trabajo
de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa en Documentos de Consenso de Expertos Clnicos
examin que el documento se complete y apruebe, y ser enviado a la revisin de la organizacin final.
1.1.6 Aprobacin del documento El documento fue aprobado para su publicacin por cada una de las
siguientes sociedades participantes: la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa, la Sociedad
Americana de Cardiologa, la Academia Americana de Neurologa, el Colegio Americano de Mdicos, la
Sociedad Americana de Geriatras, la Sociedad Americana de Hipertensin, la Sociedad Americana de
Nefrologa, la Sociedad Americana de Cardiologa Preventiva, la Asociacin de Cardilogos Negros, y la
Sociedad Europea de Hipertensin. Este documento ser considerado actualizado hasta que el grupo de
trabajo lo revise o lo retire de la distribucin.
1.1.7 Metodologa del documento Una extensa bsqueda bibliogrfica se realiz utilizando la Biblioteca
Nacional de Medicina de la base de datos PubMed de los Estados Unidos, que llev a la incorporacin de
742 referencias. Las bsquedas se limitaron a estudios, exmenes y otras pruebas realizadas en
humanos y publicadas en ingls. Las palabras clave de bsqueda incluyeron (pero no se limitaron) a, la
hipertensin, edad avanzada, las preparaciones farmacuticas, los costos, el cumplimiento, el
diagnstico, la exploracin fsica, el tabaco, el tabaquismo, la terapia con medicamentos, antecedentes
familiares, la enfermedad cardiovascular prematura, los factores de riesgo, complicaciones, dislipidemia,
obesidad, accidentes cerebrovasculares, lnsuficiencia Cardaca,nfarto de Mioncardio, angina,
enfermedad arterial perifricas, diabetes mellitus, estilo de vida, la curva J, efectos adversos a frmacos,
la revascularizacin renal, la osteoartritis, la hipocaliemia, el pronstico, la microalbuminuria y
retinopata. Referencias adicionales relevantes tambin han sido identificadas por los contactos
personales de los miembros del comit de redaccin, y se realizaron importantes esfuerzos para
identificar todos los manuscritos relevantes que se encuentran actualmente en prensa. Las referencias
seleccionadas y publicadas en este documento son representativas pero no son del todo inclusivas.
El comit de redaccin acord de manera uniforme que la definicin de los ancianos se incluyen las
personas 65 aos de edad. Recomendaciones para el manejo de la hipertensin en los ancianos se
basan principalmente en estudios clnicos controlados aleatorizados y meta-anlisis. Sin embargo, los
datos especficos de lo que se refiere directamente a la poblacin de adultos mayores sigue siendo
limitada en algunas reas, incluyendo recomendaciones especficas de la presin arterial para pacientes
con comorbilidades como la diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, y enfermedad arterial
perifrica. Las recomendaciones formuladas en estos y otros pueden basarse en la opinin de consenso
de expertos o en los limitados datos disponibles de estudios observacionales.
Las recomendaciones que figuran en este documento son, siempre que sea posible, basadas en la
evidencia. A diferencia de las guas de prctica del Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio
Americano de Cardiologa/Sociedad Americana de Cardiologa, no hay una gran cantidad de estudios
revisados por la evidencia publicada para apoyar la mayora de las recomendaciones, que se indicar
claramente en el texto. Para asegurar la concordancia entre los documentos clnicos del Grupo de
Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa, el comit de redaccin revis los
documentos relacionados con el tema, publicados anteriormente por el Grupo de Trabajo de la
Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa. Previamente, las guas de prctica del Grupo de
Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa/Sociedad Americana de Cardiologa
contenan recomendaciones para el manejo de la presin arterial, pero ninguna de estas
recomendaciones estn dirigidas a las personas mayores.
1.2 Propsito de este Documento de Consenso de Expertos
Nuestra poblacin est envejeciendo, y la hipertensin en pacientes de edad avanzada est
aumentando en prevalencia. Aproximadamente 34 millones de estadounidenses son actualmente 65
aos de edad, se espera que este nmero alcance los 75 millones en 2040, lo que representa ms de
>20% de la poblacin de los EE.UU. Las personas >85 aos de edad son el subgrupo de crecimiento ms
[1]
[2]
grande en los Estados Unidos, y ha habido mejoras en la esperanza de vida en adultos mayores.
Adems, la importancia clnica del tratamiento de este subgrupo se destaca en la Encuesta de
Desempeo del Hospital Nacional (2000), donde la mayora de los pacientes ingresados en servicios
cardiovasculares es >65 aos de edad, y casi el 80% a 90% de los que mueren en nuestros servicios son
>65 aos de edad. La hipertensin en pacientes de edad avanzada es un complejo trastorno
cardiovascular que afecta a las mujeres ms que los hombres y se produce esencialmente en todas las
razas, grupos tnicos, y de los pases. A pesar de que parece ser infradiagnosticada en general, y
particularmente entre las mujeres, las minoras y las poblaciones marginadas, es evidente que tambin
es tratada. Las personas de edad avanzada son ms propensas a tener hipertensin arterial e
hipertensin sistlica aislada, dao de rganos, enfermedades cardiovasculares clnicos, desarrollo de
nuevos eventos cardiovasculares, y son menos propensos a tener hipertensin controlada.
La hipertensin es un trastorno muy frecuente (alrededor de mil millones de personas en todo el
[3]
mundo), y, como tal, es el factor de riesgo modificable ms comn para las condiciones tales como la
aterosclerosis, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular, diabetes mellitus,
muerte sbita cardaca, sndromes de insuficiencia artica aguda, Enfermedad Renal Crnica, y puede
causar la muerte y discapacidad en pacientes de todas las edades. Debido a que aumenta con la edad y
tambin es compatible con la longevidad, a menudo hay incertidumbre acerca de su manejo en los
pacientes mayores. De hecho, la hipertensin en pacientes de edad avanzada representa un dilema en
el tratamiento a los especialistas cardiovasculares y otros profesionales. Adems, con la amplia
adopcin de mltiples estrategias de tratamiento contra las drogas dirigidas a los subgrupos de
pacientes con hipertensin con condiciones de riesgo especfico para bajar la presin arterial ms all de
los objetivos tradicionales, surgen las preguntas difciles sobre el vigor con pacientes de edad avanzada
deben ser tratados. Hasta hace muy poco, se trataba de un dilema particular para los muy ancianos,
porque la mayora de los ensayos de manejo de la hipertensin haba lmites mximos de edad para la
inscripcin y/o no presente los resultados especficos de la edad. Sin embargo, HYVET (HYpertension in
the Very Elderly Trial-Estudio de Hipertensin en Ancianos) document los beneficios importantes en los
[4]
80 aos de edad, y por lo tanto, parece especialmente oportuna para aclarar y poner en perspectiva
los problemas clnicos relevantes para el manejo de la hipertensin en pacientes de edad avanzada.
Antes de HYVET, aunque algunos mdicos favorecieron el tratamiento de la hipertensin en las personas
[5]
[6,7]
muy mayores, y otros no.
1.3 Consideraciones generales
Esta declaracin cientfica clnica representa el consenso de un panel de expertos nombrado por la
Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa, la Sociedad Americana de Cardiologa, la Academia
Americana de Neurologa, el Colegio Americano de Mdicos, la Sociedad Americana de Geriatras, la
Sociedad Americana de Hipertensin, la Sociedad Americana de Nefrologa, la Sociedad Americana de
Cardiologa Preventiva, la Asociacin de Cardilogos Negros, y la Sociedad Europea de Hipertensin. El
grupo de redaccin est compuesto por especialistas cardiovasculares con una amplia experiencia en la
hipertensin entre los pacientes de edad avanzada. El panel se centr en gran medida en la gestin de
esta compleja enfermedad y deriv estrategias de tratamiento prcticas y contemporneas para los
muchos subgrupos de pacientes que comprende el amplio espectro de la enfermedad. Debido a los
limitados datos de ensayos clnicos publicados en pacientes de edad avanzada, el nivel de evidencia que
rigen las decisiones de gestin de los medicamentos u otras estrategias ha sido a menudo derivado de
las investigaciones no aleatorizadas y de tipo observacional. Muchos estudios, tales como los que han
dado respuestas importantes sobre el manejo de la enfermedad arterial coronaria y/o insuficiencia
cardiaca, se haban limitado a menudo la inscripcin de pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, las
estrategias de tratamiento han evolucionado necesariamente basadas en los datos disponibles de las
poblaciones ms jvenes o de los datos de observacin, a veces obtenidos en los grupos de pacientes
relativamente pequeos, o de la experiencia clnica acumulada de los investigadores individuales. En
consecuencia, la construccin de una estricta de algoritmos clnicos diseados para evaluar el pronstico
y dictar las decisiones de tratamiento para los pacientes ancianos con hipertensin, ha sido un reto con
sus mltiples comorbilidades, las decisiones de manejo deben ser individualizadas para cada paciente.
Esta falta de datos parece ser el cierre de muchos ensayos recientes que han incluido pacientes de edad
avanzada. Los detalles de la edad de estos ensayos se resumen en la Tabla 1 .
La comprensin de la evolucin clnica y el manejo ptimo de la hipertensin y las enfermedades
cardiovasculares asociadas va en aumento. Existe una conciencia creciente de la heterogeneidad de los
pacientes con hipertensin y de los subgrupos de pacientes que, inevitablemente, influyen en muchos
aspectos para el tratamiento. Algunas de las estrategias de gestin estn evolucionando, y este
documento no puede, en todos los casos, transmitir las evaluaciones definitivas de su papel en el
tratamiento. Para algunos subconjuntos poco comunes, existen pocos datos disponibles para guiar a la
terapia definitiva. Con estas consideraciones en mente, el panel ha aspirado a crear un documento que
no slo sea actual y pertinente, sino que tambin tenga el potencial para seguir siendo relevante para el
ao.
1.4 Nomenclatura, Definiciones y Diagnstico Clnico
Las definiciones habituales de la hipertensin y los niveles mximos de presin arterial no se pueden
aplicar a la poblacin de hipertensos de edad avanzada. Los criterios para la categorizacin de la presin
[22-25]
arterial varan
y no se han caracterizado ms de la tercera edad. En los Estados Unidos, el
diagnstico clnico de la hipertensin se establece mediante la demostracin de una presin arterial
sistlica 140 mm Hg y / o presin arterial diastlica 90 mmHg en al menos dos ocasiones que se
resumen en "El Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin
[22]
y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC-7)".
Adems, la evidencia considerable se ha
desarrollado para clasificar presin arterial sistlica >130 mm Hg y <140 mm Hg como menos que
ptima para las personas con ciertas condiciones. Los objetivos especficos de presin arterial sobre la
base de condiciones coexistentes ( Tabla 2 ) se han recomendado para la prevencin y el control de la
[26]
enfermedad arterial coronaria.
Estas condiciones incluyen la insuficiencia cardaca o disfuncin
[27]
ventricular izquierda asintomtica
con una presin arterial de <120/80 mm Hg. Para los pacientes
con diabetes mellitus (y tolerancia a la glucosa, sin diabetes mellitus clnica o "prediabetes" y el
sndrome metablico) y/o enfermedad renal crnica, "El Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto
[22]
sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial" ,
la Asociacin
[28]
[29]
Americana de la Diabetes,
y la Fundacin Nacional Renal
recomiendan una de presin arterial
<130/80 mm Hg. Muchos tambin consideran que los pacientes con enfermedad arterial coronaria, as
como aquellos con equivalentes de riesgo coronario (es decir, enfermedad arterial coronaria,
enfermedad arterial perifrica, aneurisma de la arteria aorta o intracerebral) en esta categora. La
evidencia se est desarrollando para apoyar la sugerencia de que las metas de una presin arterial ms
baja que los lmites tradicionales, puede prevenir o retrasar la progresin o promover la estabilizacin
[30,31]
de la aterosclerosis.
Por lo tanto, aunque el presin arterial tradicional de 140/90 mm Hg se usa
aqu para definir la hipertensin, para poblaciones especiales (Tabla 2), un objetivo de presin arterial
baja puede ser considerada ptima. Sin embargo, los lmites de presin arterial se basan principalmente
en datos de observacin en pacientes de mediana edad, y los objetivos ptimos para los pacientes
ancianos, especialmente aquellos con hipertensin sistlica y diastlica normal o baja (por ejemplo,
hipertensin sistlica aislada) an no se han definido a partir de datos de los ensayos aleatorios. Es
importante destacar que, ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Accin para
controlar el riesgo cardiovascular en Diabetes) encontr que entre los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares con una presin arterial sistlica <120 mm Hg, en
comparacin con <140 mm Hg, no redujo la tasa de eventos mayores fatales y no fatales
el total de costos directos e indirectos atribuibles a la hipertensin se estimaron en $ 73,4 mil millones.
[34]
[38]
Figura 4.
Frecuencia de la hipertensin no tratada segn el subtipo y la edad
Reproducido de Chobanian et al. (44).
En las pasadas dcadas, el aumento aparentemente inexorable de la presin arterial sistlica con la
edad, fomentado con la idea de que se trataba de una respuesta adaptativa esencial para apoyar la
perfusin de los rganos, y una frmula emprica "100+edad" se utilizaba a menudo para estimar el
"apropiado" de presin arterial sistlica. Sin embargo, los datos del estudio de Framingham y otras
investigaciones epidemiolgicas proporcionaron pruebas convincentes de que el presin arterial
sistlica es un factor de riesgo independiente para la incidencia de eventos cardiovasculares en todas las
[41,42]
dcadas de la vida.
Adems, como se discuti en la Seccin 4.2, ensayos aleatorios documentaron
que el tratamiento de presin arterial sistlica elevada reduce sustancialmente el riesgo cardiovascular
en cohortes de pacientes de edad avanzada. Como resultado de ello, comenzando con "En el quinto
informe del Comit Nacional Conjunto sobre Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin
[43]
Arterial",
en el centro de gestin pas de un nfasis primordial en el control de la presin arterial
diastlica al nfasis cada vez mayor en el control de la presin arterial sistlica, sobre todo en pacientes
[22]
de mayor edad.
1.5.1.2 Hipertensin sistlica y diastlica y la presin de pulso Despus de 70 aos de edad, la
[40]
hipertensin diastlica se reducen en <10% de los pacientes con hipertensin arterial (Figura 4).
Adems, la relacin entre el presin arterial diastlica y el riesgo cardiovasculares es bimodal en las
personas mayores, con la presin arterial sistlicade Hg 90 mm asociado con un riesgo aumentado
[40,45]
similares como el asociado a la presin arterial diastlica inferior mm Hg sobre 70.
Como resultado,
en cualquier nivel de presin arterial sistlica, aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria a
[46,47]
medida que disminuye la presin arterial diastlica (Figura 5 ).
Figura 5.
Influencias conjunta de la presin arterial sistlica y la presin de pulso sobre las
enfermedades coronarias
Influencia conjunta de la presin arterial sistlica y la presin de pulso en el riesgo
de enfermedades del corazn, del estudio de Framingham. Relacin de riesgo CHD
se determin desde el nivel de presin de pulso dentro de los grupos presin arterial
sistlica. Razones de riesgo se establece en un valor de referencia de 1,0 para los
valores de presin arterial sistlica de 110, 130, 150 y 170 mm Hg, respectivamente.
Todas las estimaciones se ajustaron por edad, sexo, ndice de masa corporal, los
cigarrillos fumados por da, intolerancia a la glucosa y el colesterol total /
lipoprotenas de alta densidad. Los valores de p se refieren a las razones de riesgo
CHD determina a partir del nivel de presin de pulso dentro de los grupos presin
arterial sistlica. EC: enfermedad coronaria; presin arterial sistlica: presin arterial
sistlica.
Reproducido de Franklin et al. (46).
Una implicacin importante de esta observacin es que la presin del pulso (es decir, la diferencia entre
la presin arterial sistlica y presin arterial diastlica), que aumenta con la edad (Figura 5) y es una
medida del grado de edad relacionada con la rigidez vascular, surge como un factor de riesgo para
enfermedad arterial coronaria eventos en las personas mayores. La presin de pulso se ha identificado
como un factor de riesgo ms fuerte que el presin arterial sistlica, presin arterial diastlica, o la
[48-50]
presin media en los adultos mayores en algunos estudios.
En el estudio de Framingham, con
aumento de la edad, se produjo un cambio gradual de la presin arterial diastlica a presin arterial
sistlica y luego a la presin de pulso como el mejor indicador de riesgo de enfermedad arterial
coronaria. En los pacientes <50 aos de edad, la presin arterial diastlica fue el predictor ms fuerte.
Edad 50 a 59 aos era un perodo de transicin, cuando todos los tres ndices de presin arterial fueron
factores predictivos comparables, y de 60 a 79 aos de edad, la presin arterial diastlica se relacion
negativamente con el riesgo de enfermedad arterial coronaria para que la presin de pulso se convirti
[49]
en superior a la presin arterial sistlica.
1.5.1.3 Poblaciones Especiales Desde el punto de vista de la epidemiologa, fisiopatologa y tratamiento,
existen subgrupos importantes con caractersticas distintivas, incluyendo a las mujeres de edad
avanzada, los negros, hispanos y asiticos que requieren atencin adicional. Estas poblaciones se
discuten en mayor detalle en la seccin 1.5.2 sobre la fisiopatologa y la seccin 4 en la gestin.
1.5.1.3.1 Las mujeres de edad avanzada. Entre las mujeres de edad avanzada, la hipertensin es un
factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria y el accidente cerebrovascular y un importante
[51]
las mujeres no hispanas y negras, entre 60 y 69 aos y >70 aos, la prevalencia de la hipertensin pas
[33]
de 73,7% y 71,7 a 84,1%% y el 83,1%, respectivamente (OR: 1,14, 1,16 , p <0,01 yp <0,05).
En general,
tasas estandarizadas por edad hipertensin estn aumentando, no se explica completamente por la
obesidad. Curiosamente, los hombres y mujeres no hispanos y negros, mostraron un 14% y el 7% una
mejora significativa en las tasas de tratamiento de la hipertensin, posiblemente como resultado de los
[33]
esfuerzos se centraron en esa comunidad.
Aunque el conocimiento y el tratamiento han aumentado,
las tasas de control para los 70 aos de edad no mejor significativamente a partir de NHANES III de
1999 a 2004 (21,5% y 28,6%, respectivamente, p = NS) NHANES.
En comparacin con los blancos, los negros son ms propensos a tener hipertensin, a que hayan ms
posibilidades de ser conscientes de ello, y ms probabilidades de ser tratados farmacolgicamente, pero
menos probabilidades de lograr control de la presin arterial, especialmente en la mediana edad ( Tabla
[69]
4 ).
La conciencia de la hipertensin fue mayor entre los negros que los blancos 60 aos de edad en
el NHANES III y NHANES 1999 y 2002 (76,9% versus 68,3% en 1998 y 1994 y 81,7% versus 72,3% en 1999
a 2002). Las tasas de tratamiento de la hipertensin tambin fueron ms altas en comparacin con los
[69]
blancos los negros mayores (74,0% versus 64,8%, respectivamente).
A pesar de las tasas de control
mejorado, sigue habiendo una disparidad racial en control de la presin arterial, especialmente en los
[69]
jvenes negros.
En el grupo >70 aos de edad, los grupos de control fueron de 20,7% en los negros,
pero un 30,0% en los blancos.
La educacin se asocia con la mejora de control de la presin arterial, un nivel de formacin escolar
menor al bachiller, es un factor de riesgo independiente y un poder posible para la alfabetizacin de la
[69]
salud disminuido.
Las tasas de control entre los negros no hispanos >de 60 aos de edad fueron
36,8% en el NHANES III (1988 a 1994) y el 47,4% en NHANES 1999 a 2002, un cambio de 28,7% en el
control de la presin arterial en el tiempo (p <0,01). Esto no fue significativamente diferente de los
blancos en el mismo perodo (38,4% y 50,4%), un aumento del 30,3% en el mismo grupo de edad (p
<0,001).
Los negros han aumentado las tasas de sobrepeso y obesidad, inactividad fsica y la ingesta de potasio
insuficiente, sobre todo en un ambiente de sodio alto en la dieta. Los factores ambientales afectan a las
diferencias en los ndices de presin arterial elevada en la poblacin de ascendencia africana, en
[70]
relacin con el aumento del IMC y el porcentaje de sodio-potasio para el consumo.
La restriccin de
sodio, el mantenimiento o prdida de peso, aumento de la actividad aerbica, disminucin de la ingesta
de alcohol, y de alta potasio / dietas bajas en sodio, como la dieta DASH, rica en frutas, verduras y baja
en grasa los productos lcteos, han demostrado ser beneficiosos en la reduccin de la presin arterial, al
[22]
igual que en otras poblaciones.
El efecto beneficioso de la restriccin de sodio aumentaron con la
[71]
edad en los negros, sin embargo, la media de edad de los participantes DASH fue de 44 10 aos.
Reduccin de la ingesta de sodio y la dieta DASH debe ser considerada para la prevencin y el
tratamiento de la hipertensin, sobre todo en los negros, y la respuesta a la reduccin de sodio refuerza
con el aumento de edad.
1.5.1.3.3 Hispanos de edad avanzada. Los hispanos constituyen el mayor grupo tnico de crecimiento en
los Estados Unidos, que comprende aproximadamente el 15% de la poblacin con una tasa de
[72]
crecimiento de casi 4 veces mayor que la de la poblacin total.
Las estrategias para reducir la
morbilidad y la mortalidad por hipertensin entre los hispanos de edad avanzada, por lo tanto esencial.
A menudo se piensa que las tasas de prevalencia de la hipertensin, el tratamiento y el control son
peores entre los hispanos que en los no-hispanos blancos y negros; sin embargo, los datos son
[73]
contradictorios
Esta diferencia, en parte, se debe a que los hispanos no son un grupo homogneo en
cuanto a de la gentica, las caractersticas sociodemogrficas y estilos de vida relacionados con la salud.
En consecuencia, ciertas subpoblaciones hispanas se caracterizan por bajos niveles de conciencia la
hipertensin, el tratamiento y control. Adems, los diferentes subgrupos de hispanos pueden tener
diferentes niveles y las frecuencias de otros riesgos cardiovasculares y la salud. Por ejemplo, los
puertorriqueos tienen un peor estado de salud de los mexicano-americanos y estadounidenses de
[74]
origen cubano,
incluyendo consistentemente ms altas tasas de mortalidad relacionadas con la
[73]
hipertensin que otros subgrupos hispanos y blancos no hispanos.
Gran parte de esta disparidad
parece impulsada por sociodemogrficas y relacionados con la salud los factores de estilo de vida. La
10
Mujeres ancianas (edad 70 aos) mexicanas y mexicano-americanas, tienen una mayor prevalencia de
[75]
hipertensin que los hombres.
Adems, las mujeres ancianas que emigran a los Estados Unidos
[75 ]
tienen un mayor riesgo de hipertensin que las contrapartes femeninas en Mxico.
Por el contrario,
los mayores hombres mexicano-americanos que emigraron tienen un riesgo menor que los hombres en
Mxico.
Aunque los estudios de poblacin a menudo revelan la prevalencia de presin arterial, el tratamiento y
las tasas de control son peores en los hispanos que en los blancos no hispanos, esas disparidades suelen
desaparecer cuando los hispanos cuentan con acceso fcil y asequible a la atencin mdica adecuada.
Hispanos de edad avanzada han logrado controles similares de la presin arterial como los blancos no
[76-82]
hispanos y los negros,
y no se observaron diferencias en las respuestas o los resultados de presin
arterial en los mayores de la edad media (65,9 aos para los hispanos y 68.5 para los no hispanos). Por
ejemplo, el estudio INVEST (The International Verapamil SR-Trandolapril Study) compar 8045 hispanos
con 14.531 no hispanos con enfermedad arterial coronaria hipertensiva, asignados al azar a una
[76]
estrategia basada en antagonistas de calcio o beta-bloqueantes basados
con un IECA o
hidroclorotiazida, segn sea necesario para controlar la presin arterial o la proteccin de rganos.
Despus de 61.835 paciente-aos de seguimiento y ajuste de valores basales de presin arterial, los
pacientes hispanos tenan un mejor control de la presin arterial (definida como la proporcin de
<140/90 mm Hg) que los no hispanos pacientes a los 24 meses (p <0,001). Tambin experimentaron
significativamente menos muertes, infartos de miocardio no mortales o ictus no fatales. Las
recomendaciones para el manejo farmacolgico de los pacientes ancianos hispanos son los mismos que
para los pacientes de edad avanzada en general, tal como se describe en la Seccin 4.
1.5.1.3.4 Asiticos ancianos. Los asitico-americanos (de origen familiar de subcontinente del Lejano
Oriente, el sudeste asitico o la India) estn creciendo rpidamente en porcentaje en los Estados
Unidos, y la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte, con una mortalidad tal vez ms
[83]
alto de apopleja que los blancos.
Los asiticos constituyen aproximadamente el 5% de la poblacin
de los EE.UU., el 23,8% son chinos, filipinos 18,3%, 16,2% de Asia india, vietnamita 10,9%, 10,5% de
[84]
Corea, Japn y el 7,8%, y el resto en otros grupos.
En el 2004 a 2006 National Health Interview
Survey, los adultos filipinos (27%) y los adultos japoneses (25%) tenan ms probabilidades que los
chinos (17%) o los adultos de Corea (17%) que han dicho alguna vez que tiene hipertensin, con el
[85]
conjunto de tasas similares a los blancos.
El 1999 a 2004 NHANES indican la prevalencia de
hipertensin en personas de raza asitica fue del 16,1% y la de los estadounidenses blancos fue de
11
[83]
28,5%.
Entre los estadounidenses residentes en la comunidad asitica, con una edad media 74 aos,
la tasa de hipertensin , la tasa de la conciencia, y el tratamiento fueron 51,9%, 37,9% y 24,9%,
[86]
respectivamente. El control de la hipertensin peor fue uno de los ms antiguos las personas.
Puede haber algunas diferencias en las respuestas y los efectos secundarios de los tratamientos
antihipertensivos en comparacin con los asitico-americanos y los blancos. Los japoneses parecen
[87]
tener una mayor frecuencia de sensibilidad a la sal que los blancos,
, posiblemente influenciado por
los polimorfismos ms frecuentes del angiotensingeno, alfa-aduciendo, y los genes de la aldosterona
sintetasa. Los bloqueadores beta y las entidades emisoras pueden dar una respuesta ms robusta
presin arterial en dosis bajas, y la tos asociada a IECA puede ser ms comn que en los blancos. Los
chinos pueden tener una mayor sensibilidad a los efectos antihipertensivos y bradicardia de propranolol
que los blancos. Las variantes genticas en el gen del receptor beta 1-adrenrgicos pueden contribuir a estas
[88]
variaciones.
La eplerenona es muy efectiva para bajar la presin arterial sistlica en los pacientes
[89]
japoneses con hipertensin, incluyendo aquellos con hipertensin con renina baja.
Un estudio
realizado en Hong Kong encontraron que los pacientes con hipertensin tuvieron una disminucin
mayor de la presin arterial en respuesta a isradipina que el observado en los blancos en los Estados
[90]
Unidos.
[19]
12
que regresan con las ondas se suman para producir el aumento antergrado de la presin arterial
[102.103]
sistlica final, cuantificado como el ndice de aumento.
El ltimo pico de presin arterial sistlica
crea una carga adicional contral corazn del anciano, que expulsa la sangre lo que aumenta la tensin de
la pared del ventrculo. Otra alteracin funcional con el envejecimiento, es una disminucin de la
dilatacin, mediada por flujo arterial, esto es causado principalmente por una disminucin de xido
[104]
ntrico derivado del endotelio.
La reduccin dilatacin mediada por el flujo arterial compromete an
ms la capacidad de las arterias mayores para amortiguar relacionadas con el flujo aumenta en la
[105]
presin arterial sistlica, como durante el ejercicio vigoroso.
Figura 7.
Marco conceptual para las adaptaciones cardiovasculares al endurecimiento arterial
que ocurren con el envejecimiento
CBF indica el flujo sanguneo coronario, presin arterial diastlica, presin arterial
diastlica, FE: fraccin de eyeccin, LA, de la aurcula izquierda, ventrculo izquierdo,
del ventrculo izquierdo; presin arterial sistlica: presin arterial sistlica, , el
aumento
y
disminucin
,.
Modificado de Fleg (146).
Como resultado de estos y otras cambios de la presin arterial relacionados con la edad tanto
estructurales y funcionales menos entendidos, hay un aumento gradual de la presin arterial sistlica en
[40.106]
todo el rango de edad adulta,
, que persiste incluso cuando los individuos hipertensos son
[106]
abiertamente excluidos.
La disminucin de la presin arterial diastlica en los adultos mayores
(Seccin 1.5.1.1) se relaciona con la capacidad de llenado de la aorta rgida y otras arterias de capacidad
de expansin en la sstole y la distole del contrato, para aumentar la presin arterial diastlica. As, el
envejecimiento, incluso en individuos normotensos, se caracteriza por un aumento de la presin de
[107-109]
pulso, creando una mayor presin pulstil en el sistema arterial.
En contraste con los pacientes
ms jvenes con hipertensin arterial, en los cuales elevada presin arterial est determinada
principalmente por el aumento de la resistencia arterial perifrica, la elevacin aislada o predominante
de la presin arterial sistlica que se ve en los adultos mayores, est mediada por aumento de la rigidez
arterial conducto.
Porque el corazn est unido a la vasculatura, el incremento asociado a la edad en la rigidez arterial
tiene efectos de importancia crtica en la estructura y la funcin cardaca en las personas mayores
[110-112]
(Figura 7). Un hallazgo consistente,
es un modesto incremento de espesor diastlico de la pared
del ventrculo izquierdo asociado a la edad, incluso entre individuos normotensos. La normalizacin de
la presin sistlica como consecuencia del estrs de pared engrosada por la pared del ventrculo
izquierdo, en combinacin con la activacin prolongada de contraccin en el corazn de ms edad,
[113]
ayuda a preservar la funcin sistlica del ventrculo izquierdo en reposo.
Sin embargo, el resultado
de la activacin prolongada de contraccin en la relajacin miocrdica menos completa en el momento
de la apertura de la vlvula mitral, reduciendo la tasa de del llenado diastlico ventricular izquierdo.
[114.115]
Por el contrario, el llenado final del ventrculo izquierdo causado por el aumento de la
[114-116]
contraccin auricular, aumenta con la edad.
Este aumento de la contribucin auricular, producido
[ 111]
por un modesto incremento en el tamao de la aurcula izquierda,
conserva el volumen
[110,117]
telediastlico del ventrculo izquierdo.
En particular, estos cambios del envejecimiento en la
estructura y la funcin cardaca, incluyendo el aumento de grosor de la pared del ventrculo izquierdo,
funcin sistlica preservada del ventrculo izquierdo y principios de reduccin de llenado diastlico con
un aumento del llenado final por una aurcula, imitan a los cambios observados en la hipertensin leve
entre los pacientes ms jvenes. Estos cambios contribuyen tambin a la relacionada con la edad
aumentan la prevalencia de la fibrilacin auricular (Seccin 1.6.4).
El gasto cardaco es menor y la resistencia vascular perifrica es mayor en pacientes ancianos con
hipertensin a diferencias de en los ms jvenes, pero disminuye la postura del gasto cardaco, volumen
sistlico y la presin de llenado ventricular izquierdo en la postura erguida es menos pronunciado en
pacientes de edad avanzada. Pacientes de edad avanzada tambin pueden haber reducido la
capacitancia venosa, lo que lleva a un volumen reducido de sangre en la parte inferior del cuerpo en
[118]
posicin vertical.
13
[119]
14
Sin embargo, el perfil neurohormonal de plasma de los pacientes mayores con hipertensin es similar a
la observada en los pacientes normotensos personas mayores. Aumenta la concentracin plasmtica de
[144.145]
norepinefrina con la edad, aunque en un grado mayor en los pacientes normotensos.
El aumento
asociado a la edad de la noradrenalina plasmtica se piensa que es un mecanismo de compensacin
[145,146]
para la reduccin de beta-adrenrgicos de respuesta con el envejecimiento.
En contraste, hay
una disminucin de la actividad de la renina plasmtica con la edad en pacientes ancianos y es menor en
[144.146]
los pacientes ms ancianos que en los jvenes con hipertensin;
esto se ha atribuido al efecto de
la edad asociada a nefroesclerosis en el aparato yuxtaglomerular. Por lo tanto, la hipertensin en
ancianos se asocia generalmente con bajos niveles de renina plasmtica. Los niveles plasmticos de
aldosterona tambin disminuyen con la edad, resultando en un mayor riesgo de hiperpotasemia,
especialmente cuando se combina con una disminucin asociada a la edad de la tasa de filtracin
[146]
glomerular.
1.5.2.3 Funcin renal y el balance de cationes Entre 30 y 85 aos de edad, la masa renal, especialmente
[147]
de la corteza, diminuye de 20% a 25%.
El rin del envejecimiento se caracteriza por el desarrollo
progresivo de la glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial, que se asocia con una disminucin de la tasa
[147,148]
de filtracin glomerular y la reduccin de otros mecanismos homeostticos renal.
La disminucin
de la boma de sodio/potasio asociada con la edad, tambin puede contribuir a la hipertensin geritrica,
porque esto se traduce en un aumento de sodio intracelular que puede reducir el sodio-calcio de
cambio y por lo tanto aumento de calcio intracelular y la resistencia vascular. La reduccin de flujo de
salida de calcio celular causado por una actividad reducida de la bomba de calcio, que puede aumentar
[149]
el calcio intracelular y la resistencia vascular.
La expansin del volumen latente en los ancianos
tambin contribuye a la supresin de la actividad de renina plasmtica y los bajos niveles de
[148]
aldosterona.
La hemodinmica renal est alterada en los pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada sin
tratar. Menor FG y el flujo plasmtico renal efectivo caracterizan el paciente hipertenso mayor con un
2. [150]
IMC >26,5 kg / m
En los ancianos, la presin del pulso es inversamente proporcional a la tasa de
filtracin glomerular, lo que sugiere que la rigidez vascular puede acelerar el aumento relacionado con
la edad disminucin de la tasa de filtracin glomerular y flujo plasmtico renal, que es un reflejo
probable de la resistencia preglomerular. En los pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada no
[151]
tratada,
el aumento de la presin arterial sistlica asoci con mayor riesgo de deterioro de la
funcin renal, mientras que la presin arterial diastlica, el pulso y la presin arterial media no se
asociaban significativamente con la disminucin de la funcin renal. Por lo tanto, la presin arterial
sistlica elevada y la presin del pulso son factores de riesgo de la disminucin de la funcin renal en las
personas mayores con hipertensin sistlica aislada. Debido a que la resistencia arterial renal es muy
baja, alto flujo y baja resistencia al flujo exponer los vasos pequeos a las fluctuaciones de la presin de
[152]
gran tamao que puede aumentar hasta cuatro veces con el envejecimiento.
Esta exposicin a alto
flujo y presin del pulso que causa dao microvascular, lo que contribuye a enfermedad renal crnica.
1.5.2.3.1 Sodio. Mecanismos subyacentes a las respuestas hipertensas a la ingesta de sal y sensibilidad a
la sal son controvertidos. Estudios anteriores han demostrado el papel fundamental que desempean
los riones en el control de la presin arterial, as como la relacin entre las alteraciones de la presin
arterial y la capacidad de los riones para modular el volumen de lquido a travs de rpido aumento de
[153]
la natriuresis o "natriuresis por presin".
La sensibilidad a la sal, que se caracteriza por un aumento
de la presin arterial en respuesta a equilibrio de sales positivo, se produce en las poblaciones de
[154]
obesos y los ancianos.
La actividad natriurtica baja en los individuos sensibles a la sal puede
estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que, junto con el efecto vasoconstrictor de
la endotelina, la inhibicin de la regulacin del xido ntrico flujo renal, natriuresis y aumento de la
actividad del SNS puede explicar la relacin entre la sensibilidad de sodio, la obesidad y el
[155]
envejecimiento y la hipertensin.
La capacidad del rin para excretar una carga de sodio se altera
[148-156]
con la edad, lo que contribuye a la elevacin de la presin arterial.
El aumento de la reabsorcin
fraccional de sodio en el tbulo proximal en los ancianos puede contribuir a la tendencia de los ancianos
a exhibir un espacio ampliado de sodio resultante en paciente con presin arterial sensible a la sal, y con
[148,156]
el tiempo, la sobrecarga de lquido.
Hay una relacin positiva significativa entre la excrecin
[157]
urinaria de sodio en 24 horas, as como la relacin sodio/potasio y presin arterial sistlica.
La
relacin entre la excrecin de sodio y de presin arterial sistlica es ms fuerte para los mayores que los
15
adultos jvenes, tal vez reflejando una exposicin ms larga con el envejecimiento o disminucin de la
capacidad de manejar de sodio.
Una dieta alta en sodio crnica en personas de edad avanzada con hipertensin se asocia con un
aumento de la presin arterial que es ms marcada en la presin arterial sistlica que en la presin
[158]
arterial diastlica.
La restriccin de sodio moderada en los pacientes ancianos con hipertensin
[159.160]
reduce significativamente la presin arterial sistlica.
El aumento de la sensibilidad a la sal asociado con la edad es el resultado, en parte, de la disminucin de
la capacidad de excretar una carga de sal debido a la reduccin de la funcin renal como para la
[149]
generacin de sustancias natriurticas como la prostaglandina E2 y la dopamina.
La falta de un
inhibidor de la bomba de sodio, marinobufagenin, en las personas mayores, puede estar implicado en la
[161]
sensibilidad a la sal asociada con el envejecimiento.
Un aumento de la presin arterial con una carga
de sal cada vez parece ms pronunciada en hipertensin sistlica aislada y puede ser modulada por el
[162]
genotipo de angiotensina.
Adems, la protena del citoesqueleto del polimorfismo alfa-aducina, se
ha asociado con el exceso de riesgo entre los pacientes ancianos con hipertensin y enfermedad
[163]
coronaria.
Este polimorfismo est implicado en el manejo renal de sodio y la regulacin de la presin
[164]
[165]
[166]
arterial,
las propiedades elsticas de las arterias de conduccin,
y la hipertensin,
, as como
[167]
el accidente cerebrovascular isqumico en mujeres de edad avanzada.
[147]
16
La importancia funcional de la estenosis de la arteria renal en los adultos mayores no est clara. Cuando
2)
los pacientes de edad avanzada (edad media 73,2 8,1 aos, mediana TFGe 51,2 ml/min/1.73 m son
sometidos a angiografa coronaria no emergente fueron angiogrficamente seleccionados para
estenosis de la arteria renal, y aquellos con >50% de estenosis de la arteria renal fueron referidos para
[174.175]
renograma nuclear, cerca de la mitad tenan evidencia de la perfusin reducida a un rin.
, de los
cuales 13% fueron discordantes con la lesin angiogrfica, y slo el 9% haba renogramas positivo
captopril. Un renograma con captopril positivo se asoci con estenosis de la arteria renal unilateral
severa ( >70%). Por lo tanto, la presencia de lesiones anatmicas conocidas no se correlaciona con la
positividad de captopril en el renograma. No est claro si renograma nuclear es una prueba funcional de
[174]
los pobres en la poblacin o las lesiones estenticas no son los nicos importantes.
La importancia de estenosis de la arteria renal incidental identificada con angiografa cardiaca no
[175]
emergente ha sido examinada.
A los pacientes con estenosis 50% se les realiz renograma nuclear
y fueron tratados con o sin colocacin de stent segn lo recomendado por su nefrlogo y/o cardilogo.
De los 140 pacientes, 67 (48%) fueron tratados con stent, sobre todo para la "preservacin de la funcin
renal" (70,1%) y/o hipertensin resistente (53,7%). Los pacientes que recibieron stents eran jvenes y
tenan mayor presin arterial sistlica estenosis de la arteria renal, y ms graves. Despus de un
seguimiento (mediana de 943 das), no hubo diferencia entre grupos en la tasa de disminucin de la tasa
de filtracin glomerular, la presencia de la enfermedad cerebrovascular fue el nico factor asociado con
un mal resultado. Aunque no hubo evidencia de cualquiera de perjudicar o beneficiar de la colocacin
[175]
de stents, la importancia de estas lesiones y la forma en que se manejan mejor no est clara.
El
estudio ASTRAL con 806 pacientes, encontr riesgos considerables, pero no hay evidencia de beneficio
clnico significativo de la revascularizacin en los pacientes con estenosis de la arteria renal
[669]
aterosclertica.
Informacin adicional debe provenir del estudio CORAL que est en curso, para
determinar si la colocacin de stents en pacientes aterosclerticos con estenosis de la arteria renal
reduce los eventos cardiovasculares y/o renal ( www.coralclinicaltrial.org ). El conocimiento sobre la
historia natural de las estenosis de la arteria renal aterosclerticas en los ancianos es limitado debido a
la variacin de las cohortes del estudio y el potencial de seleccin y/o seguimiento de sesgo
(sobreviviente). Los datos sobre la progresin de la estenosis de la arteria renal fueron proporcionados
por el Estudio de Salud Cardiovascular con el seguimiento de la ecografa renal para una cohorte de
[277]
ancianos (edad media 82,8 3,4 aos
). El cambio global estimado en la enfermedad vascular entre
los 235 riones estudiados fue del 14,0%, con una progresin de estenosis de la arteria renal
significativa en slo 4,0%. El aumento longitudinal de la presin arterial diastlica y la disminucin del
tamao renal se asociaron significativamente con la progresin de nuevo (es decir, el incidente)
enfermedad vascular importante, pero la enfermedad no frecuente. Este fue el primer estudio
prospectivo, basado en la poblacin estimacin de incidencia de enfermedad vascular y la progresin de
la enfermedad frecuente entre los estadounidenses de edad avanzada que viven en la comunidad. En
contraste con los informes anteriores de los pacientes seleccionados con la hipertensin, los
participantes tenan una baja frecuencia de la hipertensin y una tasa anualizada de slo 1,3% por ao
de importantes estenosis de la arteria renal y el 0,5% anual de progresin a estenosis de la arteria renal
[176]
estenosis de la arteria renal importante ya que no prevalece progresado a una oclusin ms 8 aos.
Los riesgos de la estenosis de la arteria renal se relacionan tanto con la disminucin de la funcin renal y
[177]
enfermedad cardiovascular acelerada, con una mayor morbilidad y mortalidad.
Los estudios
recientes enfatizan el valor predictivo de las variables clnicas como la edad, la enfermedad vascular
sintomtica, el colesterol srico elevado, y la presencia de soplo abdominal, como los predictores ms
[178,179]
potentes de la deteccin de lesiones de al menos 50% de estenosis.
Las pautas adicionales
incluyen hipertensin que requiere 3 de los agentes que se controla slo para tener un aumento
significativo de la presin arterial durante los prximos 4 a 6 meses que requieran dosis ms altas o ms
medicamentos. Otra pauta es "edema pulmonar", cuando los picos de presin arterial se producen. La
estenosis de la arteria renal bilateral puede ser sealada por un aumento de la creatinina srica >50% en
el primer mes despus de comenzar los bloqueadores de la sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Este aumento de la creatinina srica puede estar asociada con hiperkalemia. Si la prueba no revela
estenosis de la arteria renal, la isquemia intrarrenal debe ser considerada. El tratamiento
antihipertensivo, especialmente con bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, puede
17
[177]
18
19
estudio realizado en China en pacientes 60 aos de edad (edad media 67 aos) seguidos durante 3
aos (mediana ), para fumadores y presin arterial sistlica se asociaban con un mayor riesgo de ictus.
[208]
Fumar 10 a 20 o >20 cigarrillos por da aument el riesgo de ictus alrededor de 2 veces (razn de
riesgo [RR]: 1,78 y 2,23, respectivamente). Cuando moderada (10 a 20 cigarrillos por da) y severa ( >20
cigarrillos por da) los fumadores se combinaron y se compararon con los que nunca haban fumado, el
riesgo relativo de accidente cerebrovascular fatal fue de 2.66. Tabaquismo de >20 cigarrillos al da
tambin aument el riesgo de mortalidad por cualquier causa, la mortalidad no cardiovasculares, y la
mortalidad por cncer (RR: 2,04, 4,66 y 4,74, respectivamente).
1.5.3.5.2 Alcohol. Varios mecanismos han sido sugeridos para la relacin entre el alcohol y presin
arterial elevada, pero no se sabe que difieren entre las personas mayores. Mediadores propuestos
incluyen: neurohormonales (sistema nervioso simptico, la endotelina, sistema renina-angiotensinaaldosterona, la insulina/resistencia a la insulina, corticotropina, o cortisol), la inhibicin de la relajacin
vascular sustancias (xido ntrico), el agotamiento de calcio, el agotamiento del magnesio, el calcio
intracelular o el aumento de otros electrolitos en las clulas del msculo vascular liso; y el aumento del
[209]
acetaldehdo plasmtico
Beber alcohol, sobre todo fuera de las comidas, se asocia
significativamente con la hipertensin. No hay diferencia en el riesgo entre la cerveza, el vino y el licor.
1.5.3.5.3 La cafena/caf. Debido a la mayor proporcin de tejido adiposo de la masa corporal magra en
los sujetos ancianos, y porque la cafena se distribuye a travs de la masa corporal magra, una dosis de
cafena expresada en miligramos por kilogramo de peso corporal total puede resultar alta
[210]
concentracin de plasma en la edad avanzada en comparacin con los individuos ms jvenes.
El
metabolismo, y las respuestas fisiolgicas a la cafena son similares en personas de edad avanzada y los
ms jvenes, pero hay pocas pruebas de que las respuestas a la cafena en algunos sistemas puede ser
[210]
mayor en el mayores a las dosis en los 200 a 300 mg rango
Un estudio pequeo encontr un 4.8 mm
Hg (p = 0,03) ms alto promedio de 24 horas de presin arterial sistlica y de 3,0 mm Hg (p = 0,010)
promedio de 24 horas presin arterial diastlica en los bebedores de caf edad avanzada en
comparacin con los abstemios. Los hallazgos sugieren que la restriccin de la ingesta de caf puede ser
[211]
beneficiosa en algunos individuos de edad avanzada con hipertensin.
1.5.3.5.4 Medicamentos Anti-inflamatorios no esteroideos. AINES, incluyendo los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, se utilizan con frecuencia para proporcionar beneficios analgsicos y anti-inflamatorios,
[212]
[213]
, pero no sin efectos adversos en pacientes ancianos hipertensos.
De hecho, los AINE puede
influir negativamente en el control de la hipertensin en personas de edad avanzada frente a los no
[214]
usuarios que no se explican por la edad, el peso y el tipo o dosis de antihipertensivos.
En las
personas 65 aos de edad, el uso de AINE aument el riesgo para la iniciacin de la terapia
antihipertensiva. En comparacin con los no usuarios, bajas dosis de AINE diario aumentaron
significativamente el riesgo 1,55 veces, dosis medias diarias aumentan el riesgo 1,64 veces, y altas dosis
[213]
diarias aumentan el riesgo 1,82 veces.
Un meta-anlisis hall que los AINE aumental presin arterial
[215]
supina en un 5,0 mm Hg (insuficiencia cardaca 95%: 1,2 a 8,7 mm Hg).
No todos los AINE afectan la
presin arterial de la misma manera. Rofecoxib aumenta significativamente la presin arterial sistlica
[216]
en comparacin con el celecoxib.
Piroxicam parece producir la elevacin ms pronunciada de la
[215]
presin arterial (6,2 mm Hg) en comparacin con sulindac o aspirina.
Existen varios mecanismos por los que los AINE pueden influir en la elevacin de la presin arterial. El
uso de AINE o inhibidores de la ciclo-oxigenasa-2 influyen en la produccin de prostaglandinas: esto
[217]
disminuye la inflamacin, pero tambin da lugar a efectos secundarios renales
En el contexto de
estrs fisiolgico, la funcin renal se vuelve dependiente de las prostaglandinas, y el uso de AINE puede
estar asociado con deterioro agudo de la funcin renal, incluyendo la retencin de sodio, disminucin de
la tasa de filtracin glomerular, edema, hiperpotasemia y/o necrosis papilar, as como la hipertensin.
[218-221]
Los AINE tambin pueden contribuir a una mayor resistencia vascular debido al aumento de la sntesis
[222-226]
de ET-1 y/o alteracin del metabolismo de cido araquidnico.
Tambin interfieren con control
de la presin arterial en las personas mayores a travs de la reversin parcial de los efectos
[218,227-230]
[231-233]
antihipertensivos de los diurticos,
Los receptores beta-adrenrgicos y los IECA
y los
ARA II, pero no antagonista de calcio. Los AINE antagonizan los efectos antihipertensivos de los
20
[234]
21
22
En la mayora de los estudios hasta la fecha, los beneficios en la reduccin de ictus parecen estar
relacionados con reduccin de la presin arterial, como una reduccin de 10 mm Hg en la presin
arterial sistlica se asoci con un riesgo del 20% y un 30% menos de accidentes cerebrovasculares en las
personas 70 aos de edad. Adems, existe un mayor beneficio con una mayor reduccin de la presin
[9250]
arterial.
No est claro si los beneficios estn relacionados nicamente con la reduccin de la
presin arterial o si hay beneficios adicionales otorgados por la clase de medicamentos presin arterial.
A pesar de que es un beneficio consistente en la reduccin del ictus en que las drogas fueron
[250]
comparadas con placebo, hay poca diferencia entre las clases de drogas.
Adems, no hay diferencias
en los beneficios otorgados por las diferentes clases de frmacos antihipertensivos al comparar los
adultos jvenes y mayores. Un meta-anlisis de 31 ensayos aleatorios no mostr diferencias entre
pacientes jvenes (65 aos de edad o ms jvenes) y ancianos ( >65 aos de edad) en la proteccin
[251]
contra eventos vasculares mayores proporcionada por las clases de drogas.
La prevalencia de la hipertensin y la demencia aumenta con la edad. La hipertensin es un factor de
riesgo para la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer. El mal control tensional se asocia con
[252,253]
una disminucin an mayor cognitiva.
Los estudios observacionales reportaron que un aumento
de la presin arterial sistlica a largo plazo con la reduccin paradjica de presin arterial en aos
[254,255]
inmediatamente anteriores al inicio de la demencia.
En los pacientes mayores con hipertensin,
el no decenso nocturno de la presin arterial se produjo en 35% y se asoci con deterioro cognitivo leve
[256]
en aproximadamente la mitad de los casos en comparacin con los cucharones,
, donde esta
disminucin se produjo en slo el 13%.
Tres estudios aleatorios evaluaron la demencia como un resultado con el tratamiento de la hipertensin
en pacientes de edad avanzada. En Syst-Eur y el PROGRESS, el tratamiento activo se asoci con un 50% y
[246,257]
19% de reduccin en la incidencia de demencia, respectivamente.
El estudio SCOPE (Study on
Cognition and Prognosis in the Elderly) evalu candesartn en comparacin con placebo en pacientes de
70 a 89 aos de edad con hipertensin, en ms de 44 meses (media), no hubo diferencias en el
[258]
resultado cognitivo entre los 2 grupos.
Sin embargo, un mbito de anlisis post hoc, report un
menor declive cognitivo entre aquellos con slo un deterioro cognitivo leve (Mini-Mental State Exam
[259]
con 1 puntuacin de 24 a 28) al inicio del estudio en el grupo tratado con candesartn (p = 0,04).
El
estudio SHEP no mostr diferencias significativas en la incidencia de demencia entre el placebo y el
tratamiento activo, sin embargo, el objetivo de presin arterial sistlica fue de 160 mm Hg, e indic que
los resultados en aquellos con deterioro cognitivo leve, un mejor control de la presin arterial puede
reducir el declive cognitivo. El HYVET-COG, un subestudio HYVET, encontr una disminucin no
[260]
significativa del 14% en la demencia con el tratamiento activo versus placebo.
Aunque ninguna clase
especfica de frmacos antihipertensivos han sido ligados definitivamente con el declive cognitivo en los
ancianos, la insuficiencia de reduccin de la presin arterial se asocia con el deterioro cognitivo.
Hay un riesgo terico de que el control de la presin arterial puede afectar negativamente a la perfusin
cerebral y la funcin cognitiva impacto. Aunque los beneficios en el estudio HYVET-COG se limitaron a
los resultados de cardiovasculares, el tratamiento de la hipertensin no se asoci con efectos negativos
sobre la cognicin. Aunque hay una clara evidencia de los beneficios de tratamiento de la hipertensin
en la reduccin de accidentes cerebrovasculares isqumicos y hemorrgicos, los beneficios en la
reduccin del deterioro cognitivo y la demencia slo ha sido demostrada en la tercera edad temprana.
En los pacientes, edad media 64 10 aos, en curso, el tratamiento con perindopril basado en el
rgimen antihipertensivo en pacientes con ictus isqumico o ataque isqumico transitorio redujo
significativamente la demencia relacionada con el accidente cerebrovascular (34%) y el deterioro
[261]
cognitivo severo (19%).
1.6.2 Enfermedad Arterial Coronaria La enfermedad arterial coronaria es altamente prevalente entre
los ancianos. Los pacientes ancianos con hipertensin tienen una mayor prevalencia de infarto de
miocardio que los pacientes de edad avanzada sin hipertensin. Segn las estadsticas de 2004 de la
Sociedad Americana de Cardiologa, el 83% de las muertes por enfermedad coronaria aguda ocurrieron
[34]
en personas 65 aos de edad.
La mediana de edad de aparicin de un primer infarto de miocardio
es de aproximadamente 65 aos para los hombres y 74 para las mujeres. En las personas muy mayores,
el predominio masculino en los infartos de miocardio se observ entre ancianos ms jvenes mientras
23
que la tasa en las mujeres se aproxima al de los hombres. Entre las autopsias en personas con edad, con
un promedio de 80 aos, el aumento de la edad en la aterosclerosis era evidente incluso despus de 80
[262]
aos de edad.
La aterosclerosis fue ms severa en hombres que en mujeres de 60 a 70 aos de
edad, pero esta diferencia de gnero disminuye con el aumento de edad y desapareci en la dcada de
los noventa. Los centenarios tienen una menor prevalencia de enfermedades cardiovasculares y tienen
menos probabilidades de tener los factores de riesgo cardiovasculares usuales. Esto se ha atribuido
[263]
tanto a factores genticos y de estilo de vida, as como la farmacoterapia
y el sesgo de
supervivencia.
La hipertensin, la angina y el infarto de miocardio preceden en la gran mayora de las personas
mayores con estas condiciones. En el caso de la angina, la hipertensin puede jugar un papel causal
(como un factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria subyacente y como un factor
desencadenante de la creciente demanda de oxgeno del miocardio). Para personas de 60 a 69 aos de
edad, un aumento de 20 mmHg presin arterial sistlica duplica el riesgo de enfermedad arterial
coronaria, y la diferencia de riesgo absoluto por cada diferencia de presin arterial que aumentada con
[42]
la edad.
Sin embargo, la relacin positiva entre el aumento del riesgo absoluto y el aumento de la
[42]
presin arterial sistlica se vuelve menos fuerte con cada aumento de diez aos de edad,
por lo que
el beneficio absoluto de una reduccin de la presin arterial sistlica dada se espera que sea menor
entre los muy ancianos. Beneficios de la disminucin de la presin arterial en la incidencia de la angina
de pecho e infarto de miocardio son generalmente similares con diferentes clases de frmacos
antihipertensivos y, en general, un mejor control de la presin arterial se asocia con mejores resultados;
[251,264]
los efectos no fueron diferentes entre las personas mayores
Un anlisis ms detallado de la
[265]
influencia de edad del estudio INVEST
comparar los pacientes <60 aos de edad (n = 6668), de 60 a
69 aos de edad (n = 7.602), 70 a 79 aos de edad (n = 6.126), y 80 aos de edad ( n = 2.180), y mostr
que el 70 y el 79 y 80 aos de edad, el aumento de la presin arterial sistlica (135 y 140 mm Hg,
respectivamente) se asoci con menor riesgo de muerte, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular que la presin arterial sistlica <130 mm Hg (Figura 9). Los pacientes ms ancianos
parecan tolerar mejor una mayor presin arterial sistlica que una presin arterial sistlica menor peor
en comparacin con pacientes ms jvenes, y los pacientes <70 aos de edad tena un rango
relativamente estrecho de la presin arterial diastlica ptima.
Figura 9.
Riesgo de resultados adversos segn la edad y la presin arterial
presin arterial indica la presin arterial, la presin diastlica, arterial diastlica, y
presin
arterial
sistlica,
presin
arterial
sistlica.
Reproducido de Denardo et al. (13).
Otro estudio en >12.000 pacientes (edad media 66 aos) sugiere que la hipertensin durante el ingreso
[266]
registrado por infarto agudo de miocardio no se asoci independientemente con mayor mortalidad.
Aunque la mortalidad hospitalaria bruta en este estudio fue mayor en pacientes con hipertensin
arterial (14,4% frente a 12,4 %, p <0,001), la hipertensin no fue un factor predictor independiente de
mortalidad en el anlisis multivariante. Es de destacar que los pacientes con hipertensin tenan un
riesgo 17% menor de fibrilacin ventricular, pero un riesgo 26% mayor de la fibrilacin auricular en este
anlisis.
La hipertensin es un factor de riesgo de muerte sbita cardaca en los ancianos, y las pruebas tanto de
[267]
ECG y el eco cardiograma de la hipertrofia del ventrculo izquierdo son tambin predictores.
El
[14]
tratamiento de la hipertensin reduce el riesgo de muerte sbita cardiaca en el anciano.
El nivel ptimo de presin arterial en pacientes hipertensos con infarto de miocardio previo, no se
establece definitivamente. En el estudio INVEST, la curva J entre la presin arterial y la mortalidad por
cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, as como la infarto de miocardio
[268]
total, se observ con un punto ms bajo de 119/84 mm Hg.
Los resultados fueron particularmente
24
fuertes para la presin arterial diastlica y eran los mismos tanto para los de arriba y por debajo de la
media de edad de 65 aos. Curiosamente, esta relacin no se observ para el accidente cerebrovascular
total (fatal y no fatal) y no estuvo presente entre los pacientes que haban sido sometidos a
revascularizacin coronaria. Debido a que no hubo diferencias en el control de la presin arterial ( >70%
con <140 / <90 mm Hg) que compararon aleatoriamente las estrategias de tratamiento con
bloqueadores de calcio frente a beta-bloqueantes, toda la cohorte fue analizada. Despus de 61.835
pacientes-ao, 2.269 pacientes tuvieron un resultado adverso (como la muerte o accidente
cerebrovascular). El Hazard Ratio (ndice de riesgo) ajustado para estos eventos, se relacion con la
presin arterial sistlica durante el tratamiento y la presin arterial diastlica como una curva "forma de
J" para cada grupo de edad (Figura 9). Sin embargo, el nivel de presin arterial ptima para estas
personas muy mayores post-infarto de miocardio individuos es desconocida y puede ser >140/90 mm
Hg.
Nuestra comprensin de la creciente poblacin de pacientes ancianos con hipertensin con
revascularizacin coronaria previa es limitada. Un anlisis de los pacientes con revascularizacin previa
en el estudio INVERTIR, encontr que eran mayores (edad media 67 aos) y haba una mayor frecuencia
de infarto de miocardio previo, insuficiencia cardiaca, derrame cerebral/accidente isqumico transitorio,
presin arterial diastlica y la diabetes mellitus en comparacin con aquellos que no fueron
[ 269]
revascularizados.
Tambin tenan peores resultados: muerte, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular, el 14,2% frente al 8,5% entre aquellos sin revascularizacin previa. Curiosamente,
tanto la presin arterial sistlica y presin arterial diastlica fueron ms difciles de controlar en aquellos
con revascularizacin previa, lo que sugiere la enfermedad vascular ms grave, y de nuevo la curva J
entre la presin arterial y la mortalidad, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular se observ
incluso con un ajuste del puntaje de propensin.
1.6.3 Trastornos de la funcin ventricular izquierda
1.6.3.1 Insuficiencia cardiaca El envejecimiento y la hipertensin estn fuertemente asociados con el
[270]
desarrollo de la insuficiencia cardaca.
En un estudio, aproximadamente el 82% de los incidentes de
insuficiencia cardaca ocurrieron entre las personas 65 aos de edad y 55% entre los 75 aos de
edad. La hipertensin puede conducir a insuficiencia cardiaca a travs de vas diferentes pero se
superponen con frecuencia. Estos incluyen el desarrollo de hipertrofia del ventrculo izquierdo, el
deterioro de llenado del ventrculo izquierdo, y el aumento de grosor de la pared como se indica en el
texto anterior, especialmente cuando coexiste con la diabetes mellitus (ver seccin 2.3), la obesidad,
fibriliacin auricular, y/o enfermedad arterial coronaria con infarto de miocardio. Despus de un infarto
de miocardio, la activacin neurohormonal resulta en el remodelado del ventrculo izquierdo, disfuncin
sistlica, y elevadas presiones de llenado. Adems de hipertensin y enfermedad coronaria, insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin deprimida puede ocurrir en las miocardiopatas dilatadas de etiologa
alcohlica y otras.
El envejecimiento y la hipertensin resultan en una disminucin de la distensibilidad arterial,
inicialmente deterioro cardiovascular de la funcin sistlica y diastlica y alteracin de la respuesta a las
catecolaminas. En una etapa posterior, la dilatacin del ventrculo izquierdo se produce. As, el
desarrollo de insuficiencia cardaca en pacientes con hipertensin se produce en presencia de una
disminucin de funcin sistlica del ventrculo izquierdo (por ejemplo, la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo <45% o 50%), as como con una funcin sistlica del ventrculo izquierdo
preservada, en el que se atribuye al deterioro de la funcin diastlica (por ejemplo, de hipertrofia del
ventrculo izquierdo) como se describi anteriormente. insuficiencia cardaca con funcin sistlica
preservada es importante en los ancianos y, probablemente est relacionada con la fibrosis progresiva y
rigidez miocrdica asociada a enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, y la edad per se ms
hipertrofia del ventrculo izquierdo atribuible a la hipertensin.
En un estudio transversal de pacientes con hipertensin arterial 65 aos de edad, con fraccin de
[271]
eyeccin 45%, la insuficiencia cardaca se observ en el 22,6% y disfuncin diastlica en 25,8%.
En
el estudio ALLHAT, las personas >55 aos de edad con insuficiencia cardiaca con funcin sistlica
conservada, eran ms propensos a ser mujeres que tenan mayores ndice de masa corporal, presin
arterial sistlica, la lipoprotena de alta densidad de colesterol que los que desarrollaron insuficiencia
[272]
cardiaca con deterioro de funcin sistlica del ventrculo izquierdo.
En este estudio, los sntomas de
25
insuficiencia cardaca y signos fueron similares entre los con y sin deterioro de funcin sistlica del
ventrculo izquierdo. Edema de tobillo estaba presente en un mayor porcentaje de pacientes con
fraccin de eyeccin conservada, mientras que galope S3, hepatomegalia y disnea paroxstica nocturna
estaban presentes en un porcentaje menor en este grupo en comparacin con aquellos con deterioro de
[272]
funcin sistlica del ventrculo izquierdo.
Los pacientes con insuficiencia cardaca y fraccin de
eyeccin conservada en general son menos propensos a tener enfermedad arterial coronaria y es ms
probable tener diabetes que los pacientes con insuficiencia cardaca y fraccin de eyeccin deprimida.
[273]
Aunque la mortalidad hospitalaria de los pacientes de edad avanzada ( 65 aos de edad) con el primer
infarto de miocardio ha disminuido en la ltima dcada, insuficiencia cardaca se ha desarrollado en ms
[274]
de tres cuartas partes de ellos ms de 5 aos de seguimiento.
Adems, de nuevo inicio insuficiencia
[274]
cardaca aument significativamente la mortalidad de los supervivientes de infarto de miocardio.
En
un estudio de la poblacin de Escocia, con una edad media al momento del alta de 70,7 aos en 1986 a
72,4 aos en 2003 para los hombres y 76 a 77,3 aos para las mujeres, mientras que la tasa
[275]
estandarizada por edad disminuy despus de 1994 en ambos sexos.
Adems, las tasas de
mortalidad disminuyeron en paralelamente a un aumento en las terapias de insuficiencia cardiaca. En
otro estudio de pacientes con hipertensin o con alto riesgo cardiovascular, la tasa de insuficiencia
cardaca fue de 8,5 casos por 1.000 y la tasa de ictus fue de 9,1 episodios por 1.000 pacientes, ya que la
insuficiencia cardaca era ms probable que ocurra en pacientes >65 aos de edad y los con diabetes
[276]
mellitus (OR: 4.91, insuficiencia cardaca 95%: 4,40 a 5,43).
1.6.3.2 Hipertrofia ventricular izquierda Como se mencion anteriormente, el envejecimiento
relacionado con la hipertensin y la rigidez artica conducto arterial (Figura 7) aument la carga del
ventrculo izquierdo y promovi la hipertrofia del ventrculo izquierdo. Entre la poblacin de edad
incluida en el Estudio de Salud Cardiovascular, el ndice de masa del ventrculo izquierdo era un
predictor independiente de la insuficiente cardaca no relacionada al infarto de miocardio incidente o
[277]
prevalente.
La hipertrofia del ventrculo izquierdo se asocia con resultados adversos, incluyendo
[277]
enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, y sobre todo insuficiencia cardiaca.
La
asociacin de la hipertrofia del ventrculo izquierdo con eventos cardiovasculares es especialmente
[278.279]
fuerte en las personas mayores.
Despus de 36 aos de seguimiento en el estudio de
Framingham, el riesgo relativo en relacin con la hipertrofia del ventrculo izquierdo en los pacientes de
65 a 94 aos de edad para las enfermedades cardiovasculares en general fue de 2,82 por los hombres y
4,13 para las mujeres. El riesgo impuesto por la hipertrofia del ventrculo izquierdo no est totalmente
explicado por el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria, pero la regresin de la hipertrofia del
ventrculo izquierdo con el control de la presin arterial se asocia con un menor riesgo de enfermedad
[280]
cardiovascular, especialmente en el desarrollo de la insuficiencia cardaca.
El ECG de hipertrofia del
ventrculo izquierdo estuvo presente en el 23,4% de 782 pacientes (edad media 66 aos, IMC 28,2 kg /
2,
m presin arterial inicial 155,7 17.7/90.8 10,6 mm Hg), y los predictores de hipertrofia del
[281]
ventrculo izquierdo fueron la edad, el sexo masculino, la hipertensin y el grado II.
La fibrosis miocrdica y disfuncin diastlica preceden el desarrollo de hipertrofia del ventrculo
[282]
izquierdo en la hipertensin.
En el estudio LIFE, la regresin de la hipertrofia del ventrculo izquierdo
[283]
se asoci con una reduccin del 36% en la tasa de nueva insuficiencia cardaca,
y la disminucin de
[284]
la presin arterial mejora de la funcin diastlica.
En el mismo estudio, la regresin de la hipertrofia
del ventrculo izquierdo durante el tratamiento se relacion con un menor riesgo de muerte cardiaca
sbita despus del ajuste de reduccin de la presin arterial, enfermedad arterial coronaria, modalidad
[285]
de tratamiento antihipertensivo, y otros factores de riesgo cardiovascular.
1.6.4 Fibrilacin auricular La fibriliacin auricular es principalmente un trastorno de la edad avanzada,
[286-288]
con una prevalencia de hasta el 10% de los octogenarios,
La hipertensin es un factor de riesgo
importante para la fibriliacin auricular. Envejecimiento de la poblacin, las modalidades de diagnstico
ms sensibles, tales como electrocardiografa ambulatoria, y aumento de la prevalencia de la
hipertensin, la obesidad y insuficiencia cardaca han contribuido a un creciente nmero de personas
mayores diagnosticadas con fibriliacin auricular. En los 65 aos de edad, el riesgo de nueva aparicin
[289]
de la fibrilacin auricular es de aproximadamente 2% por ao.
En el Estudio de Salud Cardiovascular,
entre los pacientes 65 aos de edad, la incidencia de un primer episodio de fibrilacin auricular
26
[277]
durante el seguimiento promedio de 3,28 aos, fue de 19,2 por mil personas-aos.
Esto se asoci
con la edad, el sexo masculino, y la presencia de evento cerebrovascular. Para los hombres de 75 a 84
aos de edad, la incidencia de fibrilacin auricular fue de 42,7 por mil pacientes al ao. El uso de
diurticos, la edad avanzada, el aumento de la presin arterial sistlica, la glucosa, el tamao de la
aurcula izquierda, la altura, y la historia de valvular o enfermedad arterial coronaria aument el riesgo.
[290]
En los ancianos, la fisiopatologa de la fibrilacin auricular se relacion con aumento de la rigidez
arterial y la reduccin de la capacidad del ventrculo izquierdo, los resultados a menudo predichos por
una presin del pulso elevada, un sustituto para una mayor rigidez artica proximal, un ndice de masa
[291]
corporal ms alto y la diabetes mellitus frecuente.
La aparicin de la fibrilacin auricular se asocia
con aumento de la mortalidad, la muerte sbita cardiaca, insuficiencia cardiaca, accidente
cerebrovascular emblico, y la reduccin de la calidad de vida.
El control de la presin arterial se asocia con la reduccin de la aparicin o la recurrencia de la fibrilacin
auricular en pacientes con hipertensin. En el estudio SHEP (edad promedio 72 aos), la fibrilacin
[292]
auricular aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular en 4,7 y 14,3 aos.
En el estudio STOPHypertension-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) (edad media de 76 aos, fue de 72 a
84 aos con hipertensin sistlica aislada), la fibrilacin auricular estaba presente en aproximadamente
el 5% al inicio del estudio. Durante el seguimiento, el "nuevo" tratamiento antihipertensivo (IECA,
bloqueadores
de
calcio)
fue
significativamente
mejor
que
el
"convencional"
(diurticos/betabloqueantes) en la prevencin del accidente cerebrovascular. Sin embargo, hubo ms
casos nuevos de fibrilacin auricular en los pacientes asignados al azar a los nuevos agentes,
[293]
especialmente bloqueadores de calcio (RR: 1.53, insuficiencia cardaca 95%: 1,05 a 2,21).
Los
agentes convencionales se asocian con una menor aparicin de fibriliacin auricular. Otros, sin embargo,
han reportado menores tasas de recurrencia de la fibrilacin auricular con los agentes que afectan al
sistema renina-angiotensina-aldosterona. Un meta-anlisis de 22 estudios con 56.309 pacientes
demostr que los IECA y los ARA II reducen significativamente el riesgo de fibrilacin auricular en un
28%, con una reduccin significativa del 44% en la fibrilacin auricular en pacientes con insuficiencia
[294]
cardaca congestiva.
Este beneficio se limita a pacientes con una reduccin de la fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo o hipertrofia del ventrculo izquierdo. En los pacientes con diabetes
mellitus, hipertensin y fibrilacin auricular paroxstica, la combinacin de valsartn y amlodipino se
asoci con una menor tasa de recurrencia que amlodipino combinacin de atenolol y con similares
[295]
reducciones de la presin arterial.
Sin embargo, en el estudio GISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation), pacientes con fibrilacin auricular
sintomticos (edad promedio 68 aos) con diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, o
agrandamiento de la aurcula izquierda, valsartn no previno la recurrencia de fibrilacin auricular en
comparacin con placebo. Este estudio de prevencin secundaria trata de una poblacin diferente a los
[296]
estudios de prevencin temprana.
A pesar del tratamiento, la supervivencia es peor para los 65
aos de edad, as como para los pacientes con historia de la fraccin de eyeccin del enfermedad
[297]
arterial coronaria, insuficiencia cardaca, o anormal.
1.6.5 Aneurisma artico abdominal y Enfermedad Arterial Perifrica
1.6.5.1 Aneurisma artico abdominal, El aneurisma artico abdominal que se define como la dilatacin
de la aorta con un dimetro mnimo anteroposterior de 30 mm, se produce con el aumento de la
frecuencia con la edad. La prevalencia de aneurisma artico abdominal es del 12,5% entre los hombres
[298]
de 75 a 84 aos de edad.
Por lo general, los aneurismas articos abdominales se deben a la
degeneracin artica medial asociada con anormalidades en el tejido de las metaloproteinasas, los
inhibidores de las metaloproteinasas, elastasa y otras proteasas. Los factores de riesgo de aneurisma
artico abdominal asintomticos se asemejan a los de la enfermedad arterial perifrica obstructiva e
incluyen la edad avanzada, sexo masculino, tabaquismo, hipertensin, diabetes mellitus, antecedentes
familiares de aneurisma artico abdominal, la historia de infarto de miocardio y enfermedad arterial
perifrica.
1.6.5.2 Enfermedad de la aorta El aneurisma torcico de la aorta es cada vez ms frecuente en los
ancianos y, aunque la patologa es por degeneracin de la pared artica, la hipertensin es un factor de
riesgo importante para su desarrollo junto con el tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva
[299]
crnica, y varios sndromes genticos.
La diseccin artica aguda (sndrome artico agudo) es una
complicacin catastrfica en el paciente anciano. Dolor de pecho y o espalda son los sntomas clsicos,
27
aunque los pacientes mayores pueden presentar nada de dolor en el pecho o la espalda. La incidencia
vara de 5 a 30 casos por milln de personas por ao, pero la hipertensin y la edad son los principales
[300]
factores de riesgo.
La ciruga est indicada para las disecciones tipo A (aquellos que afectan a la
aorta ascendente). Control de la presin arterial, incluyendo el bloqueo beta, es necesario para el tipo A
y B (no afecta a la aorta ascendente) diseccin. Tcnicas endovasculares se pueden utilizar en pacientes
[301]
con alto riesgo quirrgico.
1.6.5.3 Enfermedad Arterial Perifrica o enfermedad oclusiva arterial distal al arco artico incluyendo
estrechamiento de las arterias causado por una enfermedad aterosclertica, as como la dilatacin
aneurismtica con o sin diseccin, puede llevar a la claudicacin intermitente, dolor en reposo, isquemia
crtica de las extremidades, y amputacin. La enfermedad arterial perifrica no suele ser limitada al
sistema arterial perifrico, pero a menudo est asociada con enfermedad arterial coronaria, as como la
enfermedad cerebrovascular. Se estima que >10 millones de personas tienen enfermedad arterial
perifrica en los Estados Unidos, la prevalencia entre las personas 75 aos de edad es de
[302.303]
aproximadamente el 20% y >50% en personas >85 aos de edad.
Enfermedad arterial perifrica se asocia con un aumento de 4 veces en el riesgo de infarto de miocardio
y un aumento de 3 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio.
[304,305]
Entre las personas con enfermedad arterial perifrica, la edad promedio de 66 aos, el riesgo de
[305]
mortalidad a los 5 aos se acerca al 25% y el riesgo a 10 aos se acerca al 48%.
La mortalidad
ajustada por edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular es de 2 a 3 veces mayor que el de personas
sin enfermedad arterial perifrica. Aunque alrededor de 1 de 3 personas con arteriopata perifrica
sintomtica tiene claudicacin tpica, >50% tiene dolor en la pierna en el esfuerzo, y alrededor del 5% al
[306]
10% con isquemia crtica de las extremidades.
La edad y la hipertensin, junto con los factores de riesgo para la aterosclerosis, tambin estn
[307-309]
asociados con enfermedad arterial perifrica. Adems, la hiperhomocisteinemia,
lipoprotenas de
plasma de alta (a), y la aneurisma artico abdominal se asocia con mayor riesgo de presin arterial
[310,311]
diastlica.
En las personas examinadas para aneurisma artico abdominal, aumento de la edad, el
sexo masculino, y la presin arterial diastlica fueron predictores independientes. La prevalencia en
[311]
personas >60 aos de edad fue de 4% para los hombres y el 1,2% en las mujeres.
Los pacientes con
la combinacin de enfermedad arterial coronaria y enfermedad arterial perifrica en el estidio REACH
(REduction of Atherothrombosis for Continued Health) Registro (cohorte alemana, con una edad media
67,3 aos) eran mayores y ms probabilidades de ser tratados con antitrombticos, las estatinas y los
[312]
IECA.
[313]
28
[315]
29
[333]
30
Finalmente, un descenso excesivo de la presin arterial es una causa importante de los sntomas que
deterioran la calidad de vida y est vinculada a los resultados adversos en los ancianos. En las personas
mayores, la hipotensin ortosttica (disminucin de la presin arterial sistlica >20 mmHg despus de 3
minutos de pie) es frecuente y se asocia con mayor riesgo cardiovascular. En el Honolulu Heart Program,
hipotensin ortosttica, estuvo presente en el 6,9% de 3.522 japoneses-americanos 71 y 93 aos de
[137]
edad y era un importante predictor independiente de todas las causas de mortalidad de 4 aos.
La
hipotensin postprandial, definida como una cada en la presin arterial sistlica de 20 mm Hg de 1
hora despus de una comida mientras se est sentado, se asoci con la edad avanzada, el aumento de
[345]
presin arterial basal, y el uso de frmacos antihipertensivos vasodilatadores,
, as como con el
aumento de la mortalidad global total (RR: 1,79, insuficiencia cardaca del 95% CI:. 1,19 a 2,68) entre las
[346]
personas de edad avanzada
31
mortalidad cardiovasculares en la misma medida en pacientes con hipertensin (22%) y los pacientes no
[ 359]
hipertensos (24%).
Meta-regresin tambin demostr que la eficacia de las estatinas en la
reduccin de los resultados adversos no fue moderado por la presencia de hipertensin al inicio del
[359]
estudio.
2.3 Diabetes Mellitus
El riesgo acumulativo de por vida para diabetes mellitus en los Estados Unidos aumenta de forma
[360]
exponencial entre 35 y 70 aos de edad, pero luego estancarse.
El riesgo general de la diabetes
mellitus oscila desde aproximadamente el 25% a 45% en hombres y aproximadamente el 30% a 55 % de
mujeres y se asocia frecuentemente con la hipertensin. El riesgo de la diabetes mellitus es mayor en los
hispanos y los negros no hispanos en comparacin con los blancos no hispanos. Los pacientes ancianos
con hipertensin y diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de mortalidad que los controles de la
[361.362]
misma edad sin diabetes mellitus.
La hipertensin arterial es reconocida como un estado de resistencia a la insulina. Entre los pacientes
con hipertensin arterial, el nivel de presin arterial sistlica, glucemia en ayunas, y un diurtico de
tiazida y/o beta bloqueantes de uso, son factores independientes de riesgo de diabetes mellitus
[363-365]
incidente.
Aunque varios de los ensayos de sobre hipertensin referida anteriormente se
componen principalmente de pacientes de edad avanzada, el aumento de la edad se asocia con una
[365.366]
menor incidencia de diabetes mellitus.
La diabetes mellitus es un factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca entre las personas
[367]
>65 aos de edad.
El estudio ONTARGET/TRANSEND (Ongoing Telmisartan Alone and in combination
with Ramipril Global Endpoint/Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects
With Cardiovascular Disease) con 31.546 sujetos de alto riesgo (edad media 67 aos, alrededor del 70%
con hipertensin arterial, enfermedad coronaria, perifrica o cerebrovascular o diabetes mellitus con
lesin de rganos) que se encuentran el nivel de glucosa en ayunas en plasma fue un predictor
[598]
independiente de hospitalizacin por insuficiencia cardaca.
Estos datos proveen apoyo terico de
los posibles efectos beneficiosos directos de reduccin de la glucemia en la reduccin de riesgo de
[368]
insuficiencia cardaca y sugieren la necesidad de estudios especficos dirigidos a este tema.
Los pacientes ancianos con diabetes mellitus tienen una mayor prevalencia e incidencia de
[369]
complicaciones microvasculares y macrovasculares,
, as como el riesgo de exceso de mortalidad en
[370]
comparacin con los controles de la misma edad sin diabetes mellitus.
La albuminuria es un
[371]
predictor de riesgo de mortalidad mayor entre aquellos con diabetes mellitus.
En los pacientes
mayores con diabetes mellitus tipo 2, tanto la presin arterial sistlica alta de oficina y la presin arterial
[372]
sistlica alta ambulatoria independientemente predecen albuminuria.
2.4 Obesidad y Problemas de peso
[373]
32
33
34
por lo general incluyen los AINE, que estn implicados en la elevacin de la presin arterial que es
proporcional al nivel de de la presin arterial antes de comenzar la medicacin. Las personas con artritis
reumatoide tienen exceso de riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares,
[423]
que en parte puede ser debido a la hipertensin,
, con una prevalencia que oscila entre 52% y 73%.
[424-426]
En la artritis reumatoide, la carga inflamatoria crnica puede conducir a una mayor rigidez
[427]
arterial, una causa fsica de la presin arterial sistlica elevada.
Las drogas comnmente
administrados a los pacientes con artritis reumatoide, como los AINES, inhibidores de la ciclo-oxigenasa[234]
[236]
2,
los esteroides orales,
y algunos modificadores de la enfermedad frmacos antirreumticos
[428,429]
(por ejemplo, ciclosporina, leflunomida), tambin pueden elevar los niveles de presin arterial.
Adems, la resistencia a la insulina y la dislipemia son comorbilidades comunes en la artritis reumatoide
[430,431]
y tambin estn asociados con la hipertensin.
La hipertensin puede ser deficiente en los
pacientes ancianos con artritis reumatoide artritis en comparacin con los pacientes ms jvenes,
[426]
posiblemente debido a la terapia subptima o incumplimiento.
Por lo tanto, la hipertensin no se
pueden abordar de manera aislada en el paciente con artritis ancianos, pero debe considerarse en el
contexto de otros factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento de la artritis.
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Publicado por
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;2037-2114; originalmente publicado en lnea en Abril 25,
2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.008
Disponible en
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/57/20/2037
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