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Desde el Diario del Colegio Americano de Cardiologa

Documento de Consenso de Expertos sobre la


hipertensin en ancianos del
Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano
de Cardiologa y la Sociedad Americana de Cardiologa,
2011.
Un informe del Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa de
trabajo en la en Documentos de Consenso de Expertos Clnicos, en colaboracin con la
Academia Americana de Neurologa, Sociedad Americana de Geriatra, Sociedad Americana
de Cardiologa Preventiva de la Sociedad Americana de Hipertensin de la Sociedad
Americana de Nefrologa, la Asociacin de Cardilogos Negros y la Sociedad Europea de
Hipertensin
Comit de Redaccin; Miembros del Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa

Prembulo
Este documento ha sido desarrollado como un documento de consenso de expertos por la Fundacin
del Colegio Americano de Cardiologa, y la Sociedad Americana de Cardiologa, en colaboracin con la
Academia Americana de Neurologa, el Colegio Americano de Mdicos, la Sociedad Americana de
Geriatras, la Sociedad Americana de Hipertensin, la Sociedad Americana de Nefrologa, la Sociedad
Americana de Cardiologa Preventiva, la Asociacin de Cardilogos Negros, y la Sociedad Europea de
Hipertensin. Los documentos de Consenso de Expertos tienen la intencin de informar a los
profesionales, los contribuyentes, y otras partes interesadas de la opinin de Grupo de Trabajo de la
Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa y los copatrocinadores del documento relativo a las
reas de la evolucin de la prctica clnica y/o tecnologas que son ampliamente disponibles o de nuevo
a la comunidad de prctica. Temas elegidos para la cobertura de los documentos de consenso de
expertos estn diseados de modo porque la base de pruebas, la experiencia con la tecnologa, y/o la
prctica clnica no se consideran suficientemente desarrolladas como para ser evaluados por el proceso
formal de guas de prctica de la Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de
Cardiologa/Sociedad Americana de Cardiologa. A menudo, el tema es objeto de investigacin en curso
considerable. De este modo, el lector debe ver el documento de consenso de expertos como el mejor
intento de la Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa y los
copatrocinadores del documento para informar y guiar la prctica clnica en las reas donde la evidencia
rigurosa que an no est disponible o evidencia hasta la fecha no se aplica ampliamente en la prctica
clnica. Cuando sea posible, los documentos de consenso de expertos incluyen indicaciones y
contraindicaciones. Por lo general, las recomendaciones oficiales no se proporcionan en los documentos
de consenso de los expertos que estos documentos no oficial de grado de la calidad de la evidencia, y la
provisin de "Recomendaciones" se percibe como ms adecuada en el mbito de las guas de prctica
Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa/Sociedad Americana de
Cardiologa. Sin embargo, las recomendaciones de las guas de prctica del Grupo de Trabajo de la
Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa/Sociedad Americana de Cardiologa y los criterios de
uso apropiado del Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa, se
presentan en lo pertinente a la discusin. El comit de redaccin est de acuerdo con estas
recomendaciones. Por ltimo, algunos temas tratados en los documentos de consenso de los expertos
se abordarn ms adelante por el Grupo de Trabajo del Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio
Americano de Cardiologa/Sociedad Americana de Cardiologa sobre Guas de Prctica.
El Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa en Documentos de
Consenso de Expertos Clnicos hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto de intereses real o
potencial, que puedan surgir como resultado de una relacin fuera o el inters personal de un
miembro del panel de escritura. En concreto, a todos los miembros del comit de redaccin se les pide
que faciliten una declaracin sobre todas las relaciones de tal manera que podran ser percibidas

como relevantes para el esfuerzo de escribir. Esta informacin se documenta en una tabla, revisada
por el equipo de trabajo matriz antes de la realizacin de las selecciones finales del comit de
redaccin, revisadas por el comit de redaccin en relacin con cada conferencia telefnica y/o
reunin del grupo, actualizado cuando se produzcan cambios en todo el proceso de elaboracin de
documentos y, finalmente, publicado como anexo al documento. A los revisores externos por pares
del documento, se les pide que proporcionar esta informacin tambin. La divulgacin de la
informacin los miembros del comit de redaccin y de los revisores se enumera en el Anexo 1, Anexo
2 y Anexo 3, respectivamente, de este documento. La divulgacin de la informacin para los
miembros del Grupo de Trabajo Grupo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa en
Documentos de Consenso de Expertos Clnicos -como el grupo de supervisin de este desarrollo de
procesos documentales- se encuentra disponible en www.cardiosource.org/ACC/AboutACC/Leadership/Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx.

1. Introduccin
1.1 Documento de Proceso de Desarrollo y Metodologa
1.1.1 Organizacin Comit de Redaccin El comit de redaccin compuesto por expertos reconocidos
en la hipertensin entre los pacientes de edad avanzada que representando la Fundacin del Colegio
Americano de Cardiologa, la Sociedad Americana de Cardiologa, la Academia Americana de Neurologa,
el Colegio Americano de Mdicos, la Sociedad Americana de Geriatras, la Sociedad Americana de
Hipertensin, la Sociedad Americana de Nefrologa, la Sociedad Americana de Cardiologa Preventiva, la
Asociacin de Cardilogos Negros, y la Sociedad Europea de Hipertensin. Ambos sectores de la prctica
acadmica y privadas estuvieron representados. La representacin por una organizacin externa no
implica necesariamente su aprobacin.
1.1.2 Las relaciones con la industria y otras entidades Antes de la finalizacin de la afiliacin del comit
de redaccin, todos los posibles autores informaron de sus relaciones relevantes con la industria y otras
entidades pertinentes a este esfuerzo por escrito que empez 24 meses antes de recibir su carta de
invitacin a participar. Esta informacin se organiz en una tabla y fue revisada por el Grupo de Trabajo
de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa en Documentos de Consenso de Expertos Clnicos
para la escritura de balance del comit a travs de una serie de elementos como las relaciones con la
industria y otras entidades, la distribucin regional, el sexo, la raza y el rea de especialidad. El Grupo de
Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa en Documentos de Consenso de Expertos
Clnicos aprob la constitucin de este grupo. En cada conferencia telefnica completa del comit, a los
autores se les pidi que revisen la tabla de divulgacin y que revelen verbalmente cualquier adicin a la
informacin. Como se indica en el Prembulo, las relaciones relevantes con la industria y otras entidades
de los miembros del comit de redaccin se publican en el Anexo 1 de este documento. Adems, en el
espritu de total transparencia de la informacin, autor dio la revelacin completa de la informacin de
manera comprensiva (las relaciones que el autor no considera aplicables a este documento) la cual est
disponible en lnea como un suplemento a este documento. Para obtener informacin detallada acerca
de la poltica de divulgacin del Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa,
incluyndose las definiciones de las relaciones relevantes con la industria, visite
www.cardiosource.org/Science-And-Quality/Practice-Guidelines-and-Quality-Standards/RelationshipsWith-Industry-Policy.aspx.
1.1.3 Desarrollo de un consenso Previo a la primera conferencia telefnica escrita del comit de
redaccin, un resumen del documento fue redactado, y las tareas preliminares se hicieron por escrito.
Durante la primera convocatoria de la comisin, la lnea de tiempo, proyecto de esquema y tareas de
escritura, la definicin de la hipertensin, y las relaciones con la industria se discutieron y finalizaron.
Una revisin exhaustiva de la literatura se llev a cabo en la hipertensin y los ancianos, los resultados
se distribuyeron a los autores, y los autores principales, elaborando sus secciones para su revisin por
autores secundarios antes de presentar sus secciones para su incorporacin en el proyecto maestro. Los
co-presidentes revisaron el manuscrito y lo enviaron de nuevo a los miembros del comit para su
posterior edicin. Varias conferencia telefnicas con todo el comit se llevaron a cabo para discutir
temas del documento con el fin de lograr un consenso. Pequeas reuniones de los subgrupos se llevaron

a cabo cuando sea necesario para centrarse en un rea en particular (por ejemplo, el manejo del
paciente). Cada contribuyente individual del documento tena su primera presentacin completa por
escrito, y era criticada por todos los dems miembros de este comit de redaccin. Un considerable
debate entre el grupo se centr en la mejor y ms adecuada manera para el manejo del paciente de
edad avanzada con hipertensin puesto que los datos clnicos son limitados para esta poblacin. El
comit de redaccin lleg a un consenso sobre el documento y se firm sobre el proyecto de revisin
externa por pares.
1.1.4 Evaluador Externo por pares El documento fue revisado por dos revisores oficiales nombrados por
cada una de las sociedades participantes en este documento, as como cinco revisores de contenido, un
total de 25 evaluadores en todos. Un grupo de trabajo revisor principal fue asignado al proceso de
revisin para asegurar que el comit de redaccin revise y responda a todos los comentarios de los
revisores de una manera razonable y equilibrada. Una lista completa de los revisores y sus relaciones
relevantes con la industria se enumeran en el Anexo 2.
1.1.5 Aprobacin definitiva del documento por el Comit de Redaccin y Grupo de Trabajo El comit
de redaccin aprob formalmente el documento final. Posteriormente, el grupo de trabajo de los
examinadores principales mejor en la integridad del proceso de revisin externa, y el Grupo de Trabajo
de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa en Documentos de Consenso de Expertos Clnicos
examin que el documento se complete y apruebe, y ser enviado a la revisin de la organizacin final.
1.1.6 Aprobacin del documento El documento fue aprobado para su publicacin por cada una de las
siguientes sociedades participantes: la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa, la Sociedad
Americana de Cardiologa, la Academia Americana de Neurologa, el Colegio Americano de Mdicos, la
Sociedad Americana de Geriatras, la Sociedad Americana de Hipertensin, la Sociedad Americana de
Nefrologa, la Sociedad Americana de Cardiologa Preventiva, la Asociacin de Cardilogos Negros, y la
Sociedad Europea de Hipertensin. Este documento ser considerado actualizado hasta que el grupo de
trabajo lo revise o lo retire de la distribucin.
1.1.7 Metodologa del documento Una extensa bsqueda bibliogrfica se realiz utilizando la Biblioteca
Nacional de Medicina de la base de datos PubMed de los Estados Unidos, que llev a la incorporacin de
742 referencias. Las bsquedas se limitaron a estudios, exmenes y otras pruebas realizadas en
humanos y publicadas en ingls. Las palabras clave de bsqueda incluyeron (pero no se limitaron) a, la
hipertensin, edad avanzada, las preparaciones farmacuticas, los costos, el cumplimiento, el
diagnstico, la exploracin fsica, el tabaco, el tabaquismo, la terapia con medicamentos, antecedentes
familiares, la enfermedad cardiovascular prematura, los factores de riesgo, complicaciones, dislipidemia,
obesidad, accidentes cerebrovasculares, lnsuficiencia Cardaca,nfarto de Mioncardio, angina,
enfermedad arterial perifricas, diabetes mellitus, estilo de vida, la curva J, efectos adversos a frmacos,
la revascularizacin renal, la osteoartritis, la hipocaliemia, el pronstico, la microalbuminuria y
retinopata. Referencias adicionales relevantes tambin han sido identificadas por los contactos
personales de los miembros del comit de redaccin, y se realizaron importantes esfuerzos para
identificar todos los manuscritos relevantes que se encuentran actualmente en prensa. Las referencias
seleccionadas y publicadas en este documento son representativas pero no son del todo inclusivas.
El comit de redaccin acord de manera uniforme que la definicin de los ancianos se incluyen las
personas 65 aos de edad. Recomendaciones para el manejo de la hipertensin en los ancianos se
basan principalmente en estudios clnicos controlados aleatorizados y meta-anlisis. Sin embargo, los
datos especficos de lo que se refiere directamente a la poblacin de adultos mayores sigue siendo
limitada en algunas reas, incluyendo recomendaciones especficas de la presin arterial para pacientes
con comorbilidades como la diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, y enfermedad arterial
perifrica. Las recomendaciones formuladas en estos y otros pueden basarse en la opinin de consenso
de expertos o en los limitados datos disponibles de estudios observacionales.
Las recomendaciones que figuran en este documento son, siempre que sea posible, basadas en la
evidencia. A diferencia de las guas de prctica del Grupo de Trabajo de la Fundacin del Colegio
Americano de Cardiologa/Sociedad Americana de Cardiologa, no hay una gran cantidad de estudios
revisados por la evidencia publicada para apoyar la mayora de las recomendaciones, que se indicar

claramente en el texto. Para asegurar la concordancia entre los documentos clnicos del Grupo de
Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa, el comit de redaccin revis los
documentos relacionados con el tema, publicados anteriormente por el Grupo de Trabajo de la
Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa. Previamente, las guas de prctica del Grupo de
Trabajo de la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa/Sociedad Americana de Cardiologa
contenan recomendaciones para el manejo de la presin arterial, pero ninguna de estas
recomendaciones estn dirigidas a las personas mayores.
1.2 Propsito de este Documento de Consenso de Expertos
Nuestra poblacin est envejeciendo, y la hipertensin en pacientes de edad avanzada est
aumentando en prevalencia. Aproximadamente 34 millones de estadounidenses son actualmente 65
aos de edad, se espera que este nmero alcance los 75 millones en 2040, lo que representa ms de
>20% de la poblacin de los EE.UU. Las personas >85 aos de edad son el subgrupo de crecimiento ms
[1]
[2]
grande en los Estados Unidos, y ha habido mejoras en la esperanza de vida en adultos mayores.
Adems, la importancia clnica del tratamiento de este subgrupo se destaca en la Encuesta de
Desempeo del Hospital Nacional (2000), donde la mayora de los pacientes ingresados en servicios
cardiovasculares es >65 aos de edad, y casi el 80% a 90% de los que mueren en nuestros servicios son
>65 aos de edad. La hipertensin en pacientes de edad avanzada es un complejo trastorno
cardiovascular que afecta a las mujeres ms que los hombres y se produce esencialmente en todas las
razas, grupos tnicos, y de los pases. A pesar de que parece ser infradiagnosticada en general, y
particularmente entre las mujeres, las minoras y las poblaciones marginadas, es evidente que tambin
es tratada. Las personas de edad avanzada son ms propensas a tener hipertensin arterial e
hipertensin sistlica aislada, dao de rganos, enfermedades cardiovasculares clnicos, desarrollo de
nuevos eventos cardiovasculares, y son menos propensos a tener hipertensin controlada.
La hipertensin es un trastorno muy frecuente (alrededor de mil millones de personas en todo el
[3]
mundo), y, como tal, es el factor de riesgo modificable ms comn para las condiciones tales como la
aterosclerosis, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular, diabetes mellitus,
muerte sbita cardaca, sndromes de insuficiencia artica aguda, Enfermedad Renal Crnica, y puede
causar la muerte y discapacidad en pacientes de todas las edades. Debido a que aumenta con la edad y
tambin es compatible con la longevidad, a menudo hay incertidumbre acerca de su manejo en los
pacientes mayores. De hecho, la hipertensin en pacientes de edad avanzada representa un dilema en
el tratamiento a los especialistas cardiovasculares y otros profesionales. Adems, con la amplia
adopcin de mltiples estrategias de tratamiento contra las drogas dirigidas a los subgrupos de
pacientes con hipertensin con condiciones de riesgo especfico para bajar la presin arterial ms all de
los objetivos tradicionales, surgen las preguntas difciles sobre el vigor con pacientes de edad avanzada
deben ser tratados. Hasta hace muy poco, se trataba de un dilema particular para los muy ancianos,
porque la mayora de los ensayos de manejo de la hipertensin haba lmites mximos de edad para la
inscripcin y/o no presente los resultados especficos de la edad. Sin embargo, HYVET (HYpertension in
the Very Elderly Trial-Estudio de Hipertensin en Ancianos) document los beneficios importantes en los
[4]
80 aos de edad, y por lo tanto, parece especialmente oportuna para aclarar y poner en perspectiva
los problemas clnicos relevantes para el manejo de la hipertensin en pacientes de edad avanzada.
Antes de HYVET, aunque algunos mdicos favorecieron el tratamiento de la hipertensin en las personas
[5]
[6,7]
muy mayores, y otros no.
1.3 Consideraciones generales
Esta declaracin cientfica clnica representa el consenso de un panel de expertos nombrado por la
Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa, la Sociedad Americana de Cardiologa, la Academia
Americana de Neurologa, el Colegio Americano de Mdicos, la Sociedad Americana de Geriatras, la
Sociedad Americana de Hipertensin, la Sociedad Americana de Nefrologa, la Sociedad Americana de
Cardiologa Preventiva, la Asociacin de Cardilogos Negros, y la Sociedad Europea de Hipertensin. El
grupo de redaccin est compuesto por especialistas cardiovasculares con una amplia experiencia en la
hipertensin entre los pacientes de edad avanzada. El panel se centr en gran medida en la gestin de
esta compleja enfermedad y deriv estrategias de tratamiento prcticas y contemporneas para los
muchos subgrupos de pacientes que comprende el amplio espectro de la enfermedad. Debido a los

limitados datos de ensayos clnicos publicados en pacientes de edad avanzada, el nivel de evidencia que
rigen las decisiones de gestin de los medicamentos u otras estrategias ha sido a menudo derivado de
las investigaciones no aleatorizadas y de tipo observacional. Muchos estudios, tales como los que han
dado respuestas importantes sobre el manejo de la enfermedad arterial coronaria y/o insuficiencia
cardiaca, se haban limitado a menudo la inscripcin de pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, las
estrategias de tratamiento han evolucionado necesariamente basadas en los datos disponibles de las
poblaciones ms jvenes o de los datos de observacin, a veces obtenidos en los grupos de pacientes
relativamente pequeos, o de la experiencia clnica acumulada de los investigadores individuales. En
consecuencia, la construccin de una estricta de algoritmos clnicos diseados para evaluar el pronstico
y dictar las decisiones de tratamiento para los pacientes ancianos con hipertensin, ha sido un reto con
sus mltiples comorbilidades, las decisiones de manejo deben ser individualizadas para cada paciente.
Esta falta de datos parece ser el cierre de muchos ensayos recientes que han incluido pacientes de edad
avanzada. Los detalles de la edad de estos ensayos se resumen en la Tabla 1 .
La comprensin de la evolucin clnica y el manejo ptimo de la hipertensin y las enfermedades
cardiovasculares asociadas va en aumento. Existe una conciencia creciente de la heterogeneidad de los
pacientes con hipertensin y de los subgrupos de pacientes que, inevitablemente, influyen en muchos
aspectos para el tratamiento. Algunas de las estrategias de gestin estn evolucionando, y este
documento no puede, en todos los casos, transmitir las evaluaciones definitivas de su papel en el
tratamiento. Para algunos subconjuntos poco comunes, existen pocos datos disponibles para guiar a la
terapia definitiva. Con estas consideraciones en mente, el panel ha aspirado a crear un documento que
no slo sea actual y pertinente, sino que tambin tenga el potencial para seguir siendo relevante para el
ao.
1.4 Nomenclatura, Definiciones y Diagnstico Clnico
Las definiciones habituales de la hipertensin y los niveles mximos de presin arterial no se pueden
aplicar a la poblacin de hipertensos de edad avanzada. Los criterios para la categorizacin de la presin
[22-25]
arterial varan
y no se han caracterizado ms de la tercera edad. En los Estados Unidos, el
diagnstico clnico de la hipertensin se establece mediante la demostracin de una presin arterial
sistlica 140 mm Hg y / o presin arterial diastlica 90 mmHg en al menos dos ocasiones que se
resumen en "El Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin
[22]
y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC-7)".
Adems, la evidencia considerable se ha
desarrollado para clasificar presin arterial sistlica >130 mm Hg y <140 mm Hg como menos que
ptima para las personas con ciertas condiciones. Los objetivos especficos de presin arterial sobre la
base de condiciones coexistentes ( Tabla 2 ) se han recomendado para la prevencin y el control de la
[26]
enfermedad arterial coronaria.
Estas condiciones incluyen la insuficiencia cardaca o disfuncin
[27]
ventricular izquierda asintomtica
con una presin arterial de <120/80 mm Hg. Para los pacientes
con diabetes mellitus (y tolerancia a la glucosa, sin diabetes mellitus clnica o "prediabetes" y el
sndrome metablico) y/o enfermedad renal crnica, "El Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto
[22]
sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial" ,
la Asociacin
[28]
[29]
Americana de la Diabetes,
y la Fundacin Nacional Renal
recomiendan una de presin arterial
<130/80 mm Hg. Muchos tambin consideran que los pacientes con enfermedad arterial coronaria, as
como aquellos con equivalentes de riesgo coronario (es decir, enfermedad arterial coronaria,
enfermedad arterial perifrica, aneurisma de la arteria aorta o intracerebral) en esta categora. La
evidencia se est desarrollando para apoyar la sugerencia de que las metas de una presin arterial ms
baja que los lmites tradicionales, puede prevenir o retrasar la progresin o promover la estabilizacin
[30,31]
de la aterosclerosis.
Por lo tanto, aunque el presin arterial tradicional de 140/90 mm Hg se usa
aqu para definir la hipertensin, para poblaciones especiales (Tabla 2), un objetivo de presin arterial
baja puede ser considerada ptima. Sin embargo, los lmites de presin arterial se basan principalmente
en datos de observacin en pacientes de mediana edad, y los objetivos ptimos para los pacientes
ancianos, especialmente aquellos con hipertensin sistlica y diastlica normal o baja (por ejemplo,
hipertensin sistlica aislada) an no se han definido a partir de datos de los ensayos aleatorios. Es
importante destacar que, ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Accin para
controlar el riesgo cardiovascular en Diabetes) encontr que entre los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares con una presin arterial sistlica <120 mm Hg, en
comparacin con <140 mm Hg, no redujo la tasa de eventos mayores fatales y no fatales

cardiovasculares a expensas de una aumento de reacciones adversas atribuidas a los medicamentos


presin arterial. Adems, los resultados fueron los mismos en el subgrupo de 1.617 pacientes 65 aos
[32]
de edad.
Tambin es importante sealar que, a pesar de un determinado nivel de presin arterial puede ser
utilizado para clasificar a una persona como hipertensa, un nivel finito presin arterial, per se, es slo un
marcador biolgico que est un tanto alejado del complejo trastorno denominado hipertensin
cardiovascular. En el futuro, la mejora de las descripciones ms ligadas a la enfermedad en s puede
evolucionar a una mejor definicin que tiene el trastorno, para predecir mejor los que estn en riesgo
de resultados adversos, y tambin para el tratamiento de destino mejor.
Los criterios para definir los ancianos tambin varan, ya que no es posible desarrollar una definicin
especfica basada en la edad derivados de los datos fisiolgicos o patolgicos, porque el envejecimiento
es un proceso continuo y progresivo para ambos sexos en todas las culturas. Adems, las tasas de
envejecimiento vascular varan considerablemente entre los individuos como resultado de factores
genticos, culturales, ambientales, de comportamiento, y relacionados con la enfermedad. Por ello no
es posible definir los ancianos sobre una base puramente fisiolgica, y cualquier definicin es
inherentemente arbitraria y subjetiva. En este documento, los miembros del comit de redaccin
acordaron utilizar la definicin tradicional demogrfica de 65 aos de edad para definir la poblacin de
edad avanzada. Sin embargo, se reconoce que existen diferencias fisiolgicas clnicamente relevantes
entre los "viejos jvenes" (65 a 74 aos de edad), los "mayores de edad" (75 a 84 aos de edad), y los
"muy mayores" ( 85 aos de edad), datos especficos por edades de subgrupos se presentan cuando
estn disponibles, y tambin se sealaron las limitaciones de los datos existentes. Tambin puede ser
importante para determinar si el anciano requiere de "vida asistida" o "ambulantes y de vida libre",
porque estos calificativos empiezan a describir alteraciones fisiolgicas y las comorbilidades asociadas
con el proceso de envejecimiento.
1.5 Magnitud y alcance del problema
1.5.1 Epidemiologa de la hipertensin relacionada con el envejecimiento Entre 1999 y 2004, la
prevalencia de hipertensin en la poblacin de los EE.UU. ( >18 aos de edad) fue del 27% para los
[33]
hombres y las mujeres,
y la prevalencia aumenta progresivamente con la edad, por lo que la mayora
[34]
de los ancianos son hipertensos (Figura 1).
En el estudio de Framingham (Framingham Heart Study),
el 90% de los participantes con una presin arterial normal a la edad de 55 aos con el tiempo
[35]
desarrollaron hipertensin.
La prevalencia de hipertensin es mayor en los ancianos afroamericanos, especialmente las mujeres, que en los adultos blancos no hispanos, y algo mayor en los
[34]
blancos no hispanos que entre los estadounidenses hispanos.
Figura 1.
La prevalencia de la hipertensin arterial en adultos por edad y sexo (NHANES 20052006)
NHANES: Indica National Health and Nutrition Examination Survey (Encuesta
NAcional de Nutricin y Salud). Modificado de Lloyd-Jones et al. (34).

En personas de edad avanzada, la hipertensin es el factor de riesgo ms importante para las


enfermedades cardiovasculares, y se estima que el 69% de los pacientes con un incidente de infarto de
miocardio, el 77% con un accidente cerebrovascular incidente, y el 74% con incidentes insuficiencia
[34]
cardaca tienen el antecedente de hipertensin.
Adems, la hipertensin es un factor de riesgo
[36]
[37]
importante para la incidencia de diabetes mellitus,
, as como de la fibrilacin auricular
y
[34]
enfermedad renal crnica.
En 2005, la hipertensin fue la causa principal de muerte de 57.356
estadounidenses, y una causa primaria o contribuyente de >300.000 de los 2,4 millones de muertes
[34]
totales de ese ao.
Por otra parte, las tasas de muerte por hipertensin aument 25,2% entre 1995 y
2005, y el nmero real de muertes se elev un 56,4%, debido en parte a un creciente nmero de
[34]
estadounidenses de edad avanzada y la alta prevalencia de hipertensin en mayores edad.
En 2009,

el total de costos directos e indirectos atribuibles a la hipertensin se estimaron en $ 73,4 mil millones.
[34]

[38]

Personas 65 aos de edad actualmente constituyen el 13,0% de la poblacin de los EE.UU.


Con el
envejecimiento de la generacin de los "baby boomers", se prev que para el ao 2030, el nmero de
personas en este grupo de edad aumentar en casi un 80%, y aproximadamente 1 de cada 5
[34]
estadounidenses ser 65 aos de edad (Tabla 3).
Aunque los pacientes mayores con hipertensin
tienen ms probabilidades de ser conscientes de su condicin y recibir el tratamiento de pacientes de
mediana edad (Figura 2), Las tasas de control de presin arterial son ms bajas en las personas mayores,
[34]
especialmente despus de los 80 aos.
El marcado crecimiento en el tamao de la poblacin de
mayor edad prevista en las prximas dcadas: la carga social de la hipertensin arterial aumentar
progresivamente si no se desarrollan estrategias ms eficaces para mejorar presin arterial tasas de
control.
Figura 2.
Grado de conocimiento, tratamiento y control de la presin arterial alta por edad
(NHANES 2005-2006)
NHANES: Indica National Health and Nutrition Examination Survey (Encuesta
NAcional de Nutricin y Salud)..
Modificado de Lloyd-Jones et al. (34).

1.5.1.1 La hipertensin sistlica aislada El envejecimiento se asocia con un aumento progresivo de la


rigidez de la aorta, en parte, por aumento del colgeno con enlaces cruzados y la degradacin de las
fibras de elastina. En consecuencia, la presin arterial sistlica se eleva gradualmente a lo largo de la
vida adulta, aunque los picos y mesetas de presin arterial a finales de la edad media, con una ligera
[39]
disminucin a partir de entonces (Figura 3).
Por lo tanto, la proporcin de pacientes hipertensos con
aumento de hipertensin sistlica aislada incrementa con la edad-65% de los pacientes con hipertensin
[39]
[40]
>60 aos de edad
y ms del 90% >70 aos de edad (Figura 4).
La prevalencia de la hipertensin
sistlica aislada es mayor en mujeres que en hombres, mientras que la proporcin de hipertensin
atribuible a hipertensin sistlica aislada en los adultos mayores es similar entre los grupos raciales y
[34]
tnicos.
Figura 3.
La presin arterial media por edad y grupo tnico en los adultos EE.UU.
Reproducido de Chobanian et al. (44).

Figura 4.
Frecuencia de la hipertensin no tratada segn el subtipo y la edad
Reproducido de Chobanian et al. (44).

En las pasadas dcadas, el aumento aparentemente inexorable de la presin arterial sistlica con la
edad, fomentado con la idea de que se trataba de una respuesta adaptativa esencial para apoyar la
perfusin de los rganos, y una frmula emprica "100+edad" se utilizaba a menudo para estimar el

"apropiado" de presin arterial sistlica. Sin embargo, los datos del estudio de Framingham y otras
investigaciones epidemiolgicas proporcionaron pruebas convincentes de que el presin arterial
sistlica es un factor de riesgo independiente para la incidencia de eventos cardiovasculares en todas las
[41,42]
dcadas de la vida.
Adems, como se discuti en la Seccin 4.2, ensayos aleatorios documentaron
que el tratamiento de presin arterial sistlica elevada reduce sustancialmente el riesgo cardiovascular
en cohortes de pacientes de edad avanzada. Como resultado de ello, comenzando con "En el quinto
informe del Comit Nacional Conjunto sobre Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin
[43]
Arterial",
en el centro de gestin pas de un nfasis primordial en el control de la presin arterial
diastlica al nfasis cada vez mayor en el control de la presin arterial sistlica, sobre todo en pacientes
[22]
de mayor edad.
1.5.1.2 Hipertensin sistlica y diastlica y la presin de pulso Despus de 70 aos de edad, la
[40]
hipertensin diastlica se reducen en <10% de los pacientes con hipertensin arterial (Figura 4).
Adems, la relacin entre el presin arterial diastlica y el riesgo cardiovasculares es bimodal en las
personas mayores, con la presin arterial sistlicade Hg 90 mm asociado con un riesgo aumentado
[40,45]
similares como el asociado a la presin arterial diastlica inferior mm Hg sobre 70.
Como resultado,
en cualquier nivel de presin arterial sistlica, aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria a
[46,47]
medida que disminuye la presin arterial diastlica (Figura 5 ).
Figura 5.
Influencias conjunta de la presin arterial sistlica y la presin de pulso sobre las
enfermedades coronarias
Influencia conjunta de la presin arterial sistlica y la presin de pulso en el riesgo
de enfermedades del corazn, del estudio de Framingham. Relacin de riesgo CHD
se determin desde el nivel de presin de pulso dentro de los grupos presin arterial
sistlica. Razones de riesgo se establece en un valor de referencia de 1,0 para los
valores de presin arterial sistlica de 110, 130, 150 y 170 mm Hg, respectivamente.
Todas las estimaciones se ajustaron por edad, sexo, ndice de masa corporal, los
cigarrillos fumados por da, intolerancia a la glucosa y el colesterol total /
lipoprotenas de alta densidad. Los valores de p se refieren a las razones de riesgo
CHD determina a partir del nivel de presin de pulso dentro de los grupos presin
arterial sistlica. EC: enfermedad coronaria; presin arterial sistlica: presin arterial
sistlica.
Reproducido de Franklin et al. (46).
Una implicacin importante de esta observacin es que la presin del pulso (es decir, la diferencia entre
la presin arterial sistlica y presin arterial diastlica), que aumenta con la edad (Figura 5) y es una
medida del grado de edad relacionada con la rigidez vascular, surge como un factor de riesgo para
enfermedad arterial coronaria eventos en las personas mayores. La presin de pulso se ha identificado
como un factor de riesgo ms fuerte que el presin arterial sistlica, presin arterial diastlica, o la
[48-50]
presin media en los adultos mayores en algunos estudios.
En el estudio de Framingham, con
aumento de la edad, se produjo un cambio gradual de la presin arterial diastlica a presin arterial
sistlica y luego a la presin de pulso como el mejor indicador de riesgo de enfermedad arterial
coronaria. En los pacientes <50 aos de edad, la presin arterial diastlica fue el predictor ms fuerte.
Edad 50 a 59 aos era un perodo de transicin, cuando todos los tres ndices de presin arterial fueron
factores predictivos comparables, y de 60 a 79 aos de edad, la presin arterial diastlica se relacion
negativamente con el riesgo de enfermedad arterial coronaria para que la presin de pulso se convirti
[49]
en superior a la presin arterial sistlica.
1.5.1.3 Poblaciones Especiales Desde el punto de vista de la epidemiologa, fisiopatologa y tratamiento,
existen subgrupos importantes con caractersticas distintivas, incluyendo a las mujeres de edad
avanzada, los negros, hispanos y asiticos que requieren atencin adicional. Estas poblaciones se
discuten en mayor detalle en la seccin 1.5.2 sobre la fisiopatologa y la seccin 4 en la gestin.
1.5.1.3.1 Las mujeres de edad avanzada. Entre las mujeres de edad avanzada, la hipertensin es un
factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria y el accidente cerebrovascular y un importante

[51]

contribuyente a la morbilidad y mortalidad renal y cardiovascular.


La prevalencia de hipertensin es
menor en mujeres que en hombres hasta los 45 aos de edad, es similar en ambos sexos de 45 a 64
[52]
aos de edad, y es mucho mayor en mujeres que en hombres >65 aos de edad.
Ajustada por edad,
la prevalencia de la hipertensin, ambas con y sin diagnstico, de 1999 a 2002, fue de 78 % para las
[53]
mujeres mayores y slo el 64% de los hombres mayores.
Tanto la prevalencia y severidad de la
hipertensin aumentan significativamente con la edad en las mujeres, de tal manera que despus de 60
aos de edad, la mayora de las mujeres tienen hipertensin en etapa 2 (presin arterial 160 / 100 mm
[54-57]
Hg) o reciben tratamiento antihipertensivo.
Una proporcin considerable de mujeres de edad
avanzada tambin tienen prehipertensin o hipertensin en fase 1, por lo que la prevalencia de presin
arterial normal en este grupo es muy baja (15% de las personas de 60 a 79 aos y 6% de los 80 aos de
[55]
edad en el grupo de estudio de Framingham).
Adems, el control de la presin arterial es difcil de lograr en las mujeres mayores. Los datos del estudio
de Framingham mostaron una disminucin relacionada con la edad en las tasas de control de la presin
[55]
arterial que fue ms pronunciada en las mujeres que los hombres.
Entre los ms antiguos
participantes ( >80 aos) con hipertensin, slo el 23% de las mujeres (frente al 38% de los hombres)
tenan una presin arterial <140/90 mm Hg. Las diferencias de gnero en el patrn de medicamentos
antihipertensivos prescritos se observaron en este grupo: el 38% de las mujeres, pero slo el 23% de los
hombres estaban tomando diurticos de tiazida. Si la disminucin de la edad en control de la presin
arterial entre las mujeres est relacionada con la intensidad adecuada del tratamiento, las opciones
inadecuadas de medicamentos, la falta de cumplimiento, la resistencia real del tratamiento debido a
factores biolgicos, o con otros factores no est clara.
Los datos de la NHANES resaltan un factor que contribuye a un mal control de la presin arterial en
mujeres de edad avanzada: un aumento de la prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular,
como la obesidad central, el colesterol total elevado, y bajo colesterol de alta densidad de lipoprotenas
[57]
los niveles.
Entre los adultos con hipertensin en el NHANES 1999 a 2004, las mujeres estaban en
mayor riesgo cardiovasculares en comparacin con los hombres: 53% de las mujeres, pero slo el 41%
de los hombres >3 de los 6 factores de riesgo estudiados (p <0,001).
Contribuciones de los cambios hormonales posmenopusicos con elevacin de la presin arterial en las
mujeres mayores son controvertidos, en gran parte porque la determinacin del papel de las hormonas
sexuales (o su retirada) sobre la presin arterial es compleja y alterados por los efectos del
envejecimiento y las alteraciones relacionadas con los factores de riesgo cardiovasculares como el peso
[58-64]
corporal y los niveles de lpidos.
Por el contrario, hay una fuerte evidencia de estudios prospectivos
longitudinales que la menopausia relacionados con elevacin de la presin arterial depende de un
mayor ndice de masa corporal (IMC) y el envejecimiento, en lugar de una insuficiencia ovrica, por s
[51,62 ]
mismo.
La fisiopatologa del aumento relacionados con la menopausia en la presin arterial se ha
[65,66]
[58]
deducido de los estudios en animales
y en humanos.
La disfuncin endotelial, aumento de la
rigidez arterial, la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento de sensibilidad a
[58]
la sal, el estrs oxidativo, la obesidad, y los factores genticos se han implicado.
1.5.1.3.2 Negros ancianos Las personas negras tienen ms ajustada a la edad la prevalencia de
hipertensin en los Estados Unidos: cerca del 40% de los hombres y las mujeres afroamericanas, en
[33]
comparacin con alrededor del 27% de los hombres blancos y mujeres
La hipertensin arterial entre
los negros es antes de su aparicin, ms grave y no controlada, y contribuye a las mayores tasas de
mortalidad por enfermedad arterial coronaria en los Estados Unidos, adems de mayor morbilidad y
mortalidad atribuible a un accidente cerebrovascular, la hipertrofia del ventrculo izquierdo,
[22]
insuficiencia cardaca y enfermedad renal crnica.
La hipertensin es un factor significativo en la
desproporcionada disminucin de la esperanza de vida para los negros: los hombres afroamericanos,
70,0 aos frente a 75,9 aos para los hombres blancos, y las mujeres afro-americanos, 76,8 aos frente
[67]
a 80,8 aos para las mujeres blancas
Aproximadamente 9 millones de personas, o 13,7%, del total de poblacin de los EE.UU. hipertensos es
de color negro, un 21,2% superior a lo esperado, con base en el porcentaje de poblacin de los EE.UU.
[68]
(11,3%).
Desde el NHANES III (1988-1994) frente a NHANES 1999 a 2004, hubo un aumento
significativo en la hipertensin entre los hombres no hispanos y negros de 60 a 69 aos y 70 aos, de
[33]
65,0% y 69,6% a 74,2% y 83,4%, respectivamente, con un odds ratio ([OR]: 1,14; 1,20, p <0,05).
Para

las mujeres no hispanas y negras, entre 60 y 69 aos y >70 aos, la prevalencia de la hipertensin pas
[33]
de 73,7% y 71,7 a 84,1%% y el 83,1%, respectivamente (OR: 1,14, 1,16 , p <0,01 yp <0,05).
En general,
tasas estandarizadas por edad hipertensin estn aumentando, no se explica completamente por la
obesidad. Curiosamente, los hombres y mujeres no hispanos y negros, mostraron un 14% y el 7% una
mejora significativa en las tasas de tratamiento de la hipertensin, posiblemente como resultado de los
[33]
esfuerzos se centraron en esa comunidad.
Aunque el conocimiento y el tratamiento han aumentado,
las tasas de control para los 70 aos de edad no mejor significativamente a partir de NHANES III de
1999 a 2004 (21,5% y 28,6%, respectivamente, p = NS) NHANES.
En comparacin con los blancos, los negros son ms propensos a tener hipertensin, a que hayan ms
posibilidades de ser conscientes de ello, y ms probabilidades de ser tratados farmacolgicamente, pero
menos probabilidades de lograr control de la presin arterial, especialmente en la mediana edad ( Tabla
[69]
4 ).
La conciencia de la hipertensin fue mayor entre los negros que los blancos 60 aos de edad en
el NHANES III y NHANES 1999 y 2002 (76,9% versus 68,3% en 1998 y 1994 y 81,7% versus 72,3% en 1999
a 2002). Las tasas de tratamiento de la hipertensin tambin fueron ms altas en comparacin con los
[69]
blancos los negros mayores (74,0% versus 64,8%, respectivamente).
A pesar de las tasas de control
mejorado, sigue habiendo una disparidad racial en control de la presin arterial, especialmente en los
[69]
jvenes negros.
En el grupo >70 aos de edad, los grupos de control fueron de 20,7% en los negros,
pero un 30,0% en los blancos.
La educacin se asocia con la mejora de control de la presin arterial, un nivel de formacin escolar
menor al bachiller, es un factor de riesgo independiente y un poder posible para la alfabetizacin de la
[69]
salud disminuido.
Las tasas de control entre los negros no hispanos >de 60 aos de edad fueron
36,8% en el NHANES III (1988 a 1994) y el 47,4% en NHANES 1999 a 2002, un cambio de 28,7% en el
control de la presin arterial en el tiempo (p <0,01). Esto no fue significativamente diferente de los
blancos en el mismo perodo (38,4% y 50,4%), un aumento del 30,3% en el mismo grupo de edad (p
<0,001).
Los negros han aumentado las tasas de sobrepeso y obesidad, inactividad fsica y la ingesta de potasio
insuficiente, sobre todo en un ambiente de sodio alto en la dieta. Los factores ambientales afectan a las
diferencias en los ndices de presin arterial elevada en la poblacin de ascendencia africana, en
[70]
relacin con el aumento del IMC y el porcentaje de sodio-potasio para el consumo.
La restriccin de
sodio, el mantenimiento o prdida de peso, aumento de la actividad aerbica, disminucin de la ingesta
de alcohol, y de alta potasio / dietas bajas en sodio, como la dieta DASH, rica en frutas, verduras y baja
en grasa los productos lcteos, han demostrado ser beneficiosos en la reduccin de la presin arterial, al
[22]
igual que en otras poblaciones.
El efecto beneficioso de la restriccin de sodio aumentaron con la
[71]
edad en los negros, sin embargo, la media de edad de los participantes DASH fue de 44 10 aos.
Reduccin de la ingesta de sodio y la dieta DASH debe ser considerada para la prevencin y el
tratamiento de la hipertensin, sobre todo en los negros, y la respuesta a la reduccin de sodio refuerza
con el aumento de edad.
1.5.1.3.3 Hispanos de edad avanzada. Los hispanos constituyen el mayor grupo tnico de crecimiento en
los Estados Unidos, que comprende aproximadamente el 15% de la poblacin con una tasa de
[72]
crecimiento de casi 4 veces mayor que la de la poblacin total.
Las estrategias para reducir la
morbilidad y la mortalidad por hipertensin entre los hispanos de edad avanzada, por lo tanto esencial.
A menudo se piensa que las tasas de prevalencia de la hipertensin, el tratamiento y el control son
peores entre los hispanos que en los no-hispanos blancos y negros; sin embargo, los datos son
[73]
contradictorios
Esta diferencia, en parte, se debe a que los hispanos no son un grupo homogneo en
cuanto a de la gentica, las caractersticas sociodemogrficas y estilos de vida relacionados con la salud.
En consecuencia, ciertas subpoblaciones hispanas se caracterizan por bajos niveles de conciencia la
hipertensin, el tratamiento y control. Adems, los diferentes subgrupos de hispanos pueden tener
diferentes niveles y las frecuencias de otros riesgos cardiovasculares y la salud. Por ejemplo, los
puertorriqueos tienen un peor estado de salud de los mexicano-americanos y estadounidenses de
[74]
origen cubano,
incluyendo consistentemente ms altas tasas de mortalidad relacionadas con la
[73]
hipertensin que otros subgrupos hispanos y blancos no hispanos.
Gran parte de esta disparidad
parece impulsada por sociodemogrficas y relacionados con la salud los factores de estilo de vida. La

10

pobreza, las cuestiones lingsticas, la falta de educacin, la alimentacin, el aumento de la tensin


social, y la alta prevalencia de diabetes mellitus y la obesidad contribuyen todos.
Los hombres mexicano-americanos de 60 aos a 69 aos tenan una prevalencia de hipertensin arterial
[33]
ms baja que los no hispanos blancos y no hispanos negros
(Figura 6), y los 70 aos de edad
tuvieron una prevalencia mayor que los hombres blancos no hispanos, pero menos que los hombres no
hispanos negro. Para Mxico y Estados Unidos las mujeres de 60 a 69 aos de edad, la prevalencia fue
mayor que las mujeres no hispanas blancas, pero menor que las mujeres no hispanas negras. Para
Mxico y Estados Unidos las mujeres 70 aos de edad, la prevalencia era lo mismo que las mujeres no
hispanas blancas, pero menor que las mujeres no hispanas negras. En NHANES 1999 a 2004, las tasas de
conciencia hipertensin, el tratamiento y control en Mxico y Estados Unidos los hombres de 50 a 69
aos de edad fueron 67,3%, 56,1% y 28,4%, respectivamente, y siempre menos que en los blancos no
hispanos y no- negros no hispanos (Tabla 4).
Figura 6.
Especficas de la edad de prevalencia de hipertensin en adultos EE.UU. (NHANES
1999-2004)
MA indica mexicano-americano, NHANES, El Nacional de Salud y Nutricin; NHB, no
Hispano
Negro
y
blancos
no
hispanos,
no
hispanos
blancos.
Modificado de Cutler et al. (33).

Mujeres ancianas (edad 70 aos) mexicanas y mexicano-americanas, tienen una mayor prevalencia de
[75]
hipertensin que los hombres.
Adems, las mujeres ancianas que emigran a los Estados Unidos
[75 ]
tienen un mayor riesgo de hipertensin que las contrapartes femeninas en Mxico.
Por el contrario,
los mayores hombres mexicano-americanos que emigraron tienen un riesgo menor que los hombres en
Mxico.
Aunque los estudios de poblacin a menudo revelan la prevalencia de presin arterial, el tratamiento y
las tasas de control son peores en los hispanos que en los blancos no hispanos, esas disparidades suelen
desaparecer cuando los hispanos cuentan con acceso fcil y asequible a la atencin mdica adecuada.
Hispanos de edad avanzada han logrado controles similares de la presin arterial como los blancos no
[76-82]
hispanos y los negros,
y no se observaron diferencias en las respuestas o los resultados de presin
arterial en los mayores de la edad media (65,9 aos para los hispanos y 68.5 para los no hispanos). Por
ejemplo, el estudio INVEST (The International Verapamil SR-Trandolapril Study) compar 8045 hispanos
con 14.531 no hispanos con enfermedad arterial coronaria hipertensiva, asignados al azar a una
[76]
estrategia basada en antagonistas de calcio o beta-bloqueantes basados
con un IECA o
hidroclorotiazida, segn sea necesario para controlar la presin arterial o la proteccin de rganos.
Despus de 61.835 paciente-aos de seguimiento y ajuste de valores basales de presin arterial, los
pacientes hispanos tenan un mejor control de la presin arterial (definida como la proporcin de
<140/90 mm Hg) que los no hispanos pacientes a los 24 meses (p <0,001). Tambin experimentaron
significativamente menos muertes, infartos de miocardio no mortales o ictus no fatales. Las
recomendaciones para el manejo farmacolgico de los pacientes ancianos hispanos son los mismos que
para los pacientes de edad avanzada en general, tal como se describe en la Seccin 4.
1.5.1.3.4 Asiticos ancianos. Los asitico-americanos (de origen familiar de subcontinente del Lejano
Oriente, el sudeste asitico o la India) estn creciendo rpidamente en porcentaje en los Estados
Unidos, y la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte, con una mortalidad tal vez ms
[83]
alto de apopleja que los blancos.
Los asiticos constituyen aproximadamente el 5% de la poblacin
de los EE.UU., el 23,8% son chinos, filipinos 18,3%, 16,2% de Asia india, vietnamita 10,9%, 10,5% de
[84]
Corea, Japn y el 7,8%, y el resto en otros grupos.
En el 2004 a 2006 National Health Interview
Survey, los adultos filipinos (27%) y los adultos japoneses (25%) tenan ms probabilidades que los
chinos (17%) o los adultos de Corea (17%) que han dicho alguna vez que tiene hipertensin, con el
[85]
conjunto de tasas similares a los blancos.
El 1999 a 2004 NHANES indican la prevalencia de
hipertensin en personas de raza asitica fue del 16,1% y la de los estadounidenses blancos fue de

11

[83]

28,5%.
Entre los estadounidenses residentes en la comunidad asitica, con una edad media 74 aos,
la tasa de hipertensin , la tasa de la conciencia, y el tratamiento fueron 51,9%, 37,9% y 24,9%,
[86]
respectivamente. El control de la hipertensin peor fue uno de los ms antiguos las personas.
Puede haber algunas diferencias en las respuestas y los efectos secundarios de los tratamientos
antihipertensivos en comparacin con los asitico-americanos y los blancos. Los japoneses parecen
[87]
tener una mayor frecuencia de sensibilidad a la sal que los blancos,
, posiblemente influenciado por
los polimorfismos ms frecuentes del angiotensingeno, alfa-aduciendo, y los genes de la aldosterona
sintetasa. Los bloqueadores beta y las entidades emisoras pueden dar una respuesta ms robusta
presin arterial en dosis bajas, y la tos asociada a IECA puede ser ms comn que en los blancos. Los
chinos pueden tener una mayor sensibilidad a los efectos antihipertensivos y bradicardia de propranolol
que los blancos. Las variantes genticas en el gen del receptor beta 1-adrenrgicos pueden contribuir a estas
[88]
variaciones.
La eplerenona es muy efectiva para bajar la presin arterial sistlica en los pacientes
[89]
japoneses con hipertensin, incluyendo aquellos con hipertensin con renina baja.
Un estudio
realizado en Hong Kong encontraron que los pacientes con hipertensin tuvieron una disminucin
mayor de la presin arterial en respuesta a isradipina que el observado en los blancos en los Estados
[90]
Unidos.
[19]

EL estudio de hipertensin sistlica en China,


asign 2.394 pacientes 60 aos de edad (media de 66
aos de edad) con presin arterial sistlica de 160 a 219 mm Hg y presin arterial diastlica <95 mm Hg
a cualquiera de nitrendipino (10 a 40 mg / d) o placebo, con la adicin de captopril (12,5 a 50,0 mg / d),
y / o hidroclorotiazida (12,5 a 50 mg / d), segn sea necesario para el control de la presin arterial. El
Tratamiento por etapas, comenzando con nitrendipino, mejor el pronstico, sobre todo en pacientes
con diabetes mellitus. A los 2 aos, las diferencias entre los grupos fueron 9,1 mm Hg presin arterial
sistlica (95% insuficiencia cardaca: 7,6 a 10,7 mm Hg) y 3.2 mm Hg diastlica (insuficiencia cardaca
95%: 2,4 a 4,0 mm Hg). El tratamiento activo redujo carrera total del 38% (p = 0,01), mortalidad por
cualquier causa un 39% (p = 0,003), la mortalidad cardiovasculares 39% (p = 0,03), mortalidad por ictus
un 58% (p = 0,02), y todos eventos cardiovasculares los mortales y no mortales 37% (p = 0,004). El riesgo
relativo ajustado para eventos cardiovasculares fatales y no fatales continu disminuyendo a medida
que aumenta la edad. Llegaron a la conclusin de que el tratamiento de 1.000 pacientes chinos de 5
aos podra prevenir 55 muertes, 39 accidentes cerebrovasculares, o 59 eventos cardiovasculares
mayores. Despus de 5 aos de tratamiento, el nmero necesario a tratar para prevenir un gran evento
[19]
cardiovasculares fue de 16,9 en la hipertensin sistlica en China juicio,
y el 18,9 en la hipertensin
[20]
sistlica en Europa juicio, que involucr a los europeos blancos.
1.5.2 Fisiopatologa de la hipertensin en el anciano
1.5.2.1 Aorta y las arterias de gran tamao El marcado incremento de la presin asociada con la edad en
la prevalencia de hipertensin se debe principalmente a cambios en la estructura arterial y la funcin
[91]
que acompaan al envejecimiento. Los grandes vasos como la aorta se vuelven menos distensibles,
y,
aunque los mecanismos exactos no se comprenden, se cree que afectan en primer lugar los cambios
estructurales dentro de la capa media, tales como fractura por fatiga de la elastina, el depsito de
[92]
[93]
colgeno,
y la calcificacin,
resultando en un aumento del dimetro del vaso y el grosor ntimamedia. La calcificacin puede ocurrir en la ntima (en conjunto con la aterosclerosis), a diferencia de la
capa media (arteriosclerosis); aunque existe una asociacin entre estos procesos, que son
[94,95]
patolgicamente distintas
La calcificacin artica, adems de la hipertensin y el envejecimiento,
se asocia con la diabetes mellitus, la hipertrofia del ventrculo izquierdo (Seccin 1.6.3.2) y enfermedad
[96-99]
renal crnica (Seccin 1.6.6).
La rigidez arterial no slo es un producto de los cambios
estructurales en la pared arterial, sino tambin es inducida por la circulacin y derivado del endotelio
[100]
mediadores vasoactivos como la noradrenalina y la endotelina 1.
En un grupo de pacientes de edad
avanzada (68 6 aos de edad) en comparacin con los pacientes jvenes (37 9 aos de edad), la
disfuncin endotelial y la menor disponibilidad de xido ntrico se asoci con aumento de la rigidez
[101]
arterial y el desarrollo de hipertensin sistlica aislada.
Adems de los cambios estructurales, una serie alteraciones funcionales del envejecimiento impacta el
sistema cardiovascular. El aumento de la rigidez aumenta la velocidad de onda de pulso, que tiene
consecuencias funcionales (Figura 7). Uno de ellas, es un cambio en el contorno del pulso arterial
causada por volver antes de las ondas reflejadas desde la periferia hasta la aorta proximal. Estas ondas

12

que regresan con las ondas se suman para producir el aumento antergrado de la presin arterial
[102.103]
sistlica final, cuantificado como el ndice de aumento.
El ltimo pico de presin arterial sistlica
crea una carga adicional contral corazn del anciano, que expulsa la sangre lo que aumenta la tensin de
la pared del ventrculo. Otra alteracin funcional con el envejecimiento, es una disminucin de la
dilatacin, mediada por flujo arterial, esto es causado principalmente por una disminucin de xido
[104]
ntrico derivado del endotelio.
La reduccin dilatacin mediada por el flujo arterial compromete an
ms la capacidad de las arterias mayores para amortiguar relacionadas con el flujo aumenta en la
[105]
presin arterial sistlica, como durante el ejercicio vigoroso.
Figura 7.
Marco conceptual para las adaptaciones cardiovasculares al endurecimiento arterial
que ocurren con el envejecimiento
CBF indica el flujo sanguneo coronario, presin arterial diastlica, presin arterial
diastlica, FE: fraccin de eyeccin, LA, de la aurcula izquierda, ventrculo izquierdo,
del ventrculo izquierdo; presin arterial sistlica: presin arterial sistlica, , el
aumento
y
disminucin
,.
Modificado de Fleg (146).
Como resultado de estos y otras cambios de la presin arterial relacionados con la edad tanto
estructurales y funcionales menos entendidos, hay un aumento gradual de la presin arterial sistlica en
[40.106]
todo el rango de edad adulta,
, que persiste incluso cuando los individuos hipertensos son
[106]
abiertamente excluidos.
La disminucin de la presin arterial diastlica en los adultos mayores
(Seccin 1.5.1.1) se relaciona con la capacidad de llenado de la aorta rgida y otras arterias de capacidad
de expansin en la sstole y la distole del contrato, para aumentar la presin arterial diastlica. As, el
envejecimiento, incluso en individuos normotensos, se caracteriza por un aumento de la presin de
[107-109]
pulso, creando una mayor presin pulstil en el sistema arterial.
En contraste con los pacientes
ms jvenes con hipertensin arterial, en los cuales elevada presin arterial est determinada
principalmente por el aumento de la resistencia arterial perifrica, la elevacin aislada o predominante
de la presin arterial sistlica que se ve en los adultos mayores, est mediada por aumento de la rigidez
arterial conducto.
Porque el corazn est unido a la vasculatura, el incremento asociado a la edad en la rigidez arterial
tiene efectos de importancia crtica en la estructura y la funcin cardaca en las personas mayores
[110-112]
(Figura 7). Un hallazgo consistente,
es un modesto incremento de espesor diastlico de la pared
del ventrculo izquierdo asociado a la edad, incluso entre individuos normotensos. La normalizacin de
la presin sistlica como consecuencia del estrs de pared engrosada por la pared del ventrculo
izquierdo, en combinacin con la activacin prolongada de contraccin en el corazn de ms edad,
[113]
ayuda a preservar la funcin sistlica del ventrculo izquierdo en reposo.
Sin embargo, el resultado
de la activacin prolongada de contraccin en la relajacin miocrdica menos completa en el momento
de la apertura de la vlvula mitral, reduciendo la tasa de del llenado diastlico ventricular izquierdo.
[114.115]
Por el contrario, el llenado final del ventrculo izquierdo causado por el aumento de la
[114-116]
contraccin auricular, aumenta con la edad.
Este aumento de la contribucin auricular, producido
[ 111]
por un modesto incremento en el tamao de la aurcula izquierda,
conserva el volumen
[110,117]
telediastlico del ventrculo izquierdo.
En particular, estos cambios del envejecimiento en la
estructura y la funcin cardaca, incluyendo el aumento de grosor de la pared del ventrculo izquierdo,
funcin sistlica preservada del ventrculo izquierdo y principios de reduccin de llenado diastlico con
un aumento del llenado final por una aurcula, imitan a los cambios observados en la hipertensin leve
entre los pacientes ms jvenes. Estos cambios contribuyen tambin a la relacionada con la edad
aumentan la prevalencia de la fibrilacin auricular (Seccin 1.6.4).
El gasto cardaco es menor y la resistencia vascular perifrica es mayor en pacientes ancianos con
hipertensin a diferencias de en los ms jvenes, pero disminuye la postura del gasto cardaco, volumen
sistlico y la presin de llenado ventricular izquierdo en la postura erguida es menos pronunciado en
pacientes de edad avanzada. Pacientes de edad avanzada tambin pueden haber reducido la
capacitancia venosa, lo que lleva a un volumen reducido de sangre en la parte inferior del cuerpo en
[118]
posicin vertical.

13

[119]

La rigidez de la aorta tambin influye negativamente en la perfusin miocrdica.


Debido a que la
extraccin de oxgeno de la sangre de perfusin del miocardio es muy alta, un aumento en el suministro
de oxgeno al miocardio slo puede ser satisfecho por un aumento en el flujo coronario. Dado que la
mayora ( >80%) de flujo sanguneo miocrdico se produce en la distole, la amplitud central de la aorta
de la presin arterial diastlica y la duracin de la distole, son los principales determinantes de origen
no coronario de la perfusin miocrdica. Pequeos cambios en la duracin la distole pueden tener
[120]
tanto efecto en el flujo coronario como una estenosis coronaria severa.
Mientras aumenta la rigidez
y la amplitud de la onda de reflexin de la arteria central, se eleva la presin arterial sistlica, la presin
de pulso se ensancha, y hay estrs sistlico de la pared miocrdica y aumento de la demanda de
[121]
oxgeno, mientras que la presin diastlica (perfusin, por ejemplo, coronaria) disminuye.
Estos
cambios en el acoplamiento ventrculo/vascular desequilibran la relacin oferta/demanda y promueven
la isquemia miocrdica. Con normalidad los vasos coronarios, sin embargo, el flujo se mantiene en un
amplio rango de presiones de perfusin por la autorregulacin (por ejemplo, a medida que disminuye la
[122]
presin de perfusin, la vasodilatacin mantiene el flujo).
En la presencia de hipertrofia del
ventrculo izquierdo y otras condiciones asociadas con una mayor demanda de oxgeno del miocardio
(por ejemplo, el aumento de la presin arterial sistlica, taquicardia), el flujo coronario aumenta para
satisfacer la demanda. Cuando el ventrculo izquierdo se expulsa en una aorta rgida, presin arterial
sistlica, y por lo tanto, la demanda de oxgeno del miocardio, aumenta mientras disminuye la presin
[123-125]
arterial diastlica, pero el flujo coronario aumenta para mantener la funcin contrctil.
Sin
embargo, una mayor rigidez artica disminuye la reserva coronaria, y en el aumento de contractilidad
[124]
miocrdica, el flujo endocrdico se deteriora, dando lugar a isquemia subendocrdica.
Estas
alteraciones no deseadas se han mejorado con estenosis coronaria o en la reduccin de la presin
[123,125,126]
arterial diastlica.
En los pacientes con angina estable, existe una relacin inversa entre la
[127]
rigidez de la aorta central y coronaria de flujo.
Aunque la rigidez arterial y la presin arterial sistlica asociada con la edad se considera a menudo un
cambio de envejecimiento inmutable en las sociedades industrializadas, cada vez hay ms evidencia de
que estos cambios "normativos de la vejez se atenuan notablemente en las poblaciones no expuestas a
un estilo de vida de sodio de alta, dietas altas en caloras , bajos niveles de actividad fsica, y el aumento
de las tasas de obesidad. Por ejemplo, las poblaciones con baja ingesta de sodio habitualmente
[128]
demuestran menos rigidez arterial con la edad que aquellos con el consumo de sodio de alta.
[129]
Mejoramiento de la distensibilidad arterial se ha observado despus de una dieta baja en sodio.
[102]
Adems, la distensibilidad arterial
y el flujo mediado por capacidad vasodilatadora se han mejorado
[130]
en los mayores atletas de resistencia en comparacin con sus pares sedentarios de la misma edad.
Un perfil lipdico menos aterognico, la pared de la arteria cartida ms delgada, la presin arterial
notablemente inferior, y un llenado ventrculo izquierdo diastlica precoz mejor conservado, se han
observado en grasa adultos de mediana edad y mayores la prctica de la restriccin calrica voluntaria
de aproximadamente el 30% durante varios aos en comparacin con las personas con ms tpico los
[131.132]
hbitos alimentarios.
Por tanto, es probable que el notable aumento asociado a la edad de la
presin arterial sistlica y la hipertensin incidente en los pases desarrollados, y algunas personas en
los Estados Unidos, podra reducirse significativamente mediante la adopcin de un estilo de vida
saludable.
1.5.2.2 Desregulacin autonmica La reduccin en la funcin barorrefleja y el aumento de la
insuficiencia venosa asociados con la edad, contribuyen a una alta prevalencia de hipotensin
ortosttica en los ancianos, que es un riesgo de eventos cardiovasculares, as como las cadas y sncope.
[133-137]
Por el contrario, la hipertensin ortosttica, donde el aumento de presin arterial con el cambio
[138-142]
postural, es tambin frecuente entre los ancianos.
Esto es parte de la desregulacin de presin
arterial ortosttica asociados con el envejecimiento. El aumento de la presin arterial sistlica
ortosttica puede superar los 20 mm Hg. Estos pacientes generalmente son mayores, tienen una
frecuencia mayor de hipertrofia del ventrculo izquierdo, enfermedad arterial coronaria, y la
enfermedad cerebrovascular silente por resonancia magntica (MRI), que los pacientes ancianos con
hipertensin con o sin hipotensin ortosttica. El aumento de la presin arterial ortosttica es
bloqueada por alfa-adrenrgico, lo que indica que la actividad alfa-adrenrgicos pueden ser un
[143]
mecanismo fisiopatolgico predominante.

14

Sin embargo, el perfil neurohormonal de plasma de los pacientes mayores con hipertensin es similar a
la observada en los pacientes normotensos personas mayores. Aumenta la concentracin plasmtica de
[144.145]
norepinefrina con la edad, aunque en un grado mayor en los pacientes normotensos.
El aumento
asociado a la edad de la noradrenalina plasmtica se piensa que es un mecanismo de compensacin
[145,146]
para la reduccin de beta-adrenrgicos de respuesta con el envejecimiento.
En contraste, hay
una disminucin de la actividad de la renina plasmtica con la edad en pacientes ancianos y es menor en
[144.146]
los pacientes ms ancianos que en los jvenes con hipertensin;
esto se ha atribuido al efecto de
la edad asociada a nefroesclerosis en el aparato yuxtaglomerular. Por lo tanto, la hipertensin en
ancianos se asocia generalmente con bajos niveles de renina plasmtica. Los niveles plasmticos de
aldosterona tambin disminuyen con la edad, resultando en un mayor riesgo de hiperpotasemia,
especialmente cuando se combina con una disminucin asociada a la edad de la tasa de filtracin
[146]
glomerular.
1.5.2.3 Funcin renal y el balance de cationes Entre 30 y 85 aos de edad, la masa renal, especialmente
[147]
de la corteza, diminuye de 20% a 25%.
El rin del envejecimiento se caracteriza por el desarrollo
progresivo de la glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial, que se asocia con una disminucin de la tasa
[147,148]
de filtracin glomerular y la reduccin de otros mecanismos homeostticos renal.
La disminucin
de la boma de sodio/potasio asociada con la edad, tambin puede contribuir a la hipertensin geritrica,
porque esto se traduce en un aumento de sodio intracelular que puede reducir el sodio-calcio de
cambio y por lo tanto aumento de calcio intracelular y la resistencia vascular. La reduccin de flujo de
salida de calcio celular causado por una actividad reducida de la bomba de calcio, que puede aumentar
[149]
el calcio intracelular y la resistencia vascular.
La expansin del volumen latente en los ancianos
tambin contribuye a la supresin de la actividad de renina plasmtica y los bajos niveles de
[148]
aldosterona.
La hemodinmica renal est alterada en los pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada sin
tratar. Menor FG y el flujo plasmtico renal efectivo caracterizan el paciente hipertenso mayor con un
2. [150]
IMC >26,5 kg / m
En los ancianos, la presin del pulso es inversamente proporcional a la tasa de
filtracin glomerular, lo que sugiere que la rigidez vascular puede acelerar el aumento relacionado con
la edad disminucin de la tasa de filtracin glomerular y flujo plasmtico renal, que es un reflejo
probable de la resistencia preglomerular. En los pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada no
[151]
tratada,
el aumento de la presin arterial sistlica asoci con mayor riesgo de deterioro de la
funcin renal, mientras que la presin arterial diastlica, el pulso y la presin arterial media no se
asociaban significativamente con la disminucin de la funcin renal. Por lo tanto, la presin arterial
sistlica elevada y la presin del pulso son factores de riesgo de la disminucin de la funcin renal en las
personas mayores con hipertensin sistlica aislada. Debido a que la resistencia arterial renal es muy
baja, alto flujo y baja resistencia al flujo exponer los vasos pequeos a las fluctuaciones de la presin de
[152]
gran tamao que puede aumentar hasta cuatro veces con el envejecimiento.
Esta exposicin a alto
flujo y presin del pulso que causa dao microvascular, lo que contribuye a enfermedad renal crnica.
1.5.2.3.1 Sodio. Mecanismos subyacentes a las respuestas hipertensas a la ingesta de sal y sensibilidad a
la sal son controvertidos. Estudios anteriores han demostrado el papel fundamental que desempean
los riones en el control de la presin arterial, as como la relacin entre las alteraciones de la presin
arterial y la capacidad de los riones para modular el volumen de lquido a travs de rpido aumento de
[153]
la natriuresis o "natriuresis por presin".
La sensibilidad a la sal, que se caracteriza por un aumento
de la presin arterial en respuesta a equilibrio de sales positivo, se produce en las poblaciones de
[154]
obesos y los ancianos.
La actividad natriurtica baja en los individuos sensibles a la sal puede
estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que, junto con el efecto vasoconstrictor de
la endotelina, la inhibicin de la regulacin del xido ntrico flujo renal, natriuresis y aumento de la
actividad del SNS puede explicar la relacin entre la sensibilidad de sodio, la obesidad y el
[155]
envejecimiento y la hipertensin.
La capacidad del rin para excretar una carga de sodio se altera
[148-156]
con la edad, lo que contribuye a la elevacin de la presin arterial.
El aumento de la reabsorcin
fraccional de sodio en el tbulo proximal en los ancianos puede contribuir a la tendencia de los ancianos
a exhibir un espacio ampliado de sodio resultante en paciente con presin arterial sensible a la sal, y con
[148,156]
el tiempo, la sobrecarga de lquido.
Hay una relacin positiva significativa entre la excrecin
[157]
urinaria de sodio en 24 horas, as como la relacin sodio/potasio y presin arterial sistlica.
La
relacin entre la excrecin de sodio y de presin arterial sistlica es ms fuerte para los mayores que los

15

adultos jvenes, tal vez reflejando una exposicin ms larga con el envejecimiento o disminucin de la
capacidad de manejar de sodio.
Una dieta alta en sodio crnica en personas de edad avanzada con hipertensin se asocia con un
aumento de la presin arterial que es ms marcada en la presin arterial sistlica que en la presin
[158]
arterial diastlica.
La restriccin de sodio moderada en los pacientes ancianos con hipertensin
[159.160]
reduce significativamente la presin arterial sistlica.
El aumento de la sensibilidad a la sal asociado con la edad es el resultado, en parte, de la disminucin de
la capacidad de excretar una carga de sal debido a la reduccin de la funcin renal como para la
[149]
generacin de sustancias natriurticas como la prostaglandina E2 y la dopamina.
La falta de un
inhibidor de la bomba de sodio, marinobufagenin, en las personas mayores, puede estar implicado en la
[161]
sensibilidad a la sal asociada con el envejecimiento.
Un aumento de la presin arterial con una carga
de sal cada vez parece ms pronunciada en hipertensin sistlica aislada y puede ser modulada por el
[162]
genotipo de angiotensina.
Adems, la protena del citoesqueleto del polimorfismo alfa-aducina, se
ha asociado con el exceso de riesgo entre los pacientes ancianos con hipertensin y enfermedad
[163]
coronaria.
Este polimorfismo est implicado en el manejo renal de sodio y la regulacin de la presin
[164]
[165]
[166]
arterial,
las propiedades elsticas de las arterias de conduccin,
y la hipertensin,
, as como
[167]
el accidente cerebrovascular isqumico en mujeres de edad avanzada.
[147]

1.5.2.3.2 Potasio. La excrecin de potasio es limitada con la edad normal indiviaul.


La disminucin de
la masa renal que se presenta con el envejecimiento incluye la reduccin de la masa tubular,
[147]
proporcionando menos las vas de transporte para la excrecin de potasio.
Los niveles de
aldosterona plasmtica tambin disminuir con la edad, por lo tanto, los pacientes ancianos con
[147]
hipertensin son ms propensos a las drogas inducida por hiperkalemia.
1.5.3 Causas secundarias de hipertensin importantes en los ancianos
1.5.3.1 Estenosis de la arteria renal Los datos demogrficos de los pacientes con estenosis de la arteria
renal estn apareciendo en personas de edad con la aparicin de comorbilidades ms severas. La
incidencia de estenosis de la arteria renal se incrementa con la edad, y la estenosis de la arteria renal es
un factor de riesgo de insuficiencia renal, pero la informacin basada en evidencia acerca de la
deteccin eficaz o estrategias de tratamiento es muy limitada.
La estenosis de la arteria renal se produce en los segmentos ostiales que se extienden desde la placa
[168]
artica adyacentes.
Laestenosis de la arteria renal hemodinmicamente significativa se define como
>70% de reduccin de dimetro de la arteria renal que resulta en una reduccin significativa del flujo
sanguneo renal ( >70%), disminucin de la presin intraglomerular, la activacin de la sistema reninaangiotensina-aldosterona para aumentar la presin arterial y disminucin del tamao renal. Los
aumentos en los niveles de plasma de angiotensina II producen vasoconstriccin y aumento de presin
arterial. Un papel fundamental de angiotensina II es mantener la presin de perfusin en el espacio
intraglomerular a travs de la constriccin de las arteriolas aferentes y aumenta en la presin arterial
[168]
sistmica.
El aumento de la angiotensina II intrarrenal tambin causa retencin de sodio transitoria,
a travs de efectos de angiotensina II en los tbulos proximales, que culmina en la natriuresis de presin
secundaria al aumento de la presin arterial con el tiempo y restablece el equilibrio de sodio. Cuando
estenosis de la arteria renal es bilateral, el mecanismo de la hipertensin es a travs de la expansin de
volumen.
En estudios de autopsia, la prevalencia de estenosis de la arteria renal oscila entre el 4% al 50% y
aumenta con la edad. Un estudio basado en la poblacin >65 aos de edad (media de 77,2 aos de
edad) sin enfermedad renal reconocida, se encontr estenosis de la arteria renal ( >60% de
[169,170]
estrechamiento del lumen por ecografa) en el 6,8%.
Los pacientes ancianos con enfermedad
arterial perifrica generalizada tienen tasas de estenosis de la arteria renal que van desde 35% al 50%.
[171]
[172]
La evaluacin de todo el rbol arterial renal de ambos riones
mostr una prevalencia de
estenosis de la arteria renal de 87% para los 75 aos de edad con enfermedad arterial perifrica. La
angiografa artica identific estenosis de la arteria renal en el 38% de los pacientes con aneurisma de la
aorta, el 33% de los pacientes con enfermedad arterial perifrica, y el 39% de los pacientes con
[173]
enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores.

16

La importancia funcional de la estenosis de la arteria renal en los adultos mayores no est clara. Cuando
2)
los pacientes de edad avanzada (edad media 73,2 8,1 aos, mediana TFGe 51,2 ml/min/1.73 m son
sometidos a angiografa coronaria no emergente fueron angiogrficamente seleccionados para
estenosis de la arteria renal, y aquellos con >50% de estenosis de la arteria renal fueron referidos para
[174.175]
renograma nuclear, cerca de la mitad tenan evidencia de la perfusin reducida a un rin.
, de los
cuales 13% fueron discordantes con la lesin angiogrfica, y slo el 9% haba renogramas positivo
captopril. Un renograma con captopril positivo se asoci con estenosis de la arteria renal unilateral
severa ( >70%). Por lo tanto, la presencia de lesiones anatmicas conocidas no se correlaciona con la
positividad de captopril en el renograma. No est claro si renograma nuclear es una prueba funcional de
[174]
los pobres en la poblacin o las lesiones estenticas no son los nicos importantes.
La importancia de estenosis de la arteria renal incidental identificada con angiografa cardiaca no
[175]
emergente ha sido examinada.
A los pacientes con estenosis 50% se les realiz renograma nuclear
y fueron tratados con o sin colocacin de stent segn lo recomendado por su nefrlogo y/o cardilogo.
De los 140 pacientes, 67 (48%) fueron tratados con stent, sobre todo para la "preservacin de la funcin
renal" (70,1%) y/o hipertensin resistente (53,7%). Los pacientes que recibieron stents eran jvenes y
tenan mayor presin arterial sistlica estenosis de la arteria renal, y ms graves. Despus de un
seguimiento (mediana de 943 das), no hubo diferencia entre grupos en la tasa de disminucin de la tasa
de filtracin glomerular, la presencia de la enfermedad cerebrovascular fue el nico factor asociado con
un mal resultado. Aunque no hubo evidencia de cualquiera de perjudicar o beneficiar de la colocacin
[175]
de stents, la importancia de estas lesiones y la forma en que se manejan mejor no est clara.
El
estudio ASTRAL con 806 pacientes, encontr riesgos considerables, pero no hay evidencia de beneficio
clnico significativo de la revascularizacin en los pacientes con estenosis de la arteria renal
[669]
aterosclertica.
Informacin adicional debe provenir del estudio CORAL que est en curso, para
determinar si la colocacin de stents en pacientes aterosclerticos con estenosis de la arteria renal
reduce los eventos cardiovasculares y/o renal ( www.coralclinicaltrial.org ). El conocimiento sobre la
historia natural de las estenosis de la arteria renal aterosclerticas en los ancianos es limitado debido a
la variacin de las cohortes del estudio y el potencial de seleccin y/o seguimiento de sesgo
(sobreviviente). Los datos sobre la progresin de la estenosis de la arteria renal fueron proporcionados
por el Estudio de Salud Cardiovascular con el seguimiento de la ecografa renal para una cohorte de
[277]
ancianos (edad media 82,8 3,4 aos
). El cambio global estimado en la enfermedad vascular entre
los 235 riones estudiados fue del 14,0%, con una progresin de estenosis de la arteria renal
significativa en slo 4,0%. El aumento longitudinal de la presin arterial diastlica y la disminucin del
tamao renal se asociaron significativamente con la progresin de nuevo (es decir, el incidente)
enfermedad vascular importante, pero la enfermedad no frecuente. Este fue el primer estudio
prospectivo, basado en la poblacin estimacin de incidencia de enfermedad vascular y la progresin de
la enfermedad frecuente entre los estadounidenses de edad avanzada que viven en la comunidad. En
contraste con los informes anteriores de los pacientes seleccionados con la hipertensin, los
participantes tenan una baja frecuencia de la hipertensin y una tasa anualizada de slo 1,3% por ao
de importantes estenosis de la arteria renal y el 0,5% anual de progresin a estenosis de la arteria renal
[176]
estenosis de la arteria renal importante ya que no prevalece progresado a una oclusin ms 8 aos.
Los riesgos de la estenosis de la arteria renal se relacionan tanto con la disminucin de la funcin renal y
[177]
enfermedad cardiovascular acelerada, con una mayor morbilidad y mortalidad.
Los estudios
recientes enfatizan el valor predictivo de las variables clnicas como la edad, la enfermedad vascular
sintomtica, el colesterol srico elevado, y la presencia de soplo abdominal, como los predictores ms
[178,179]
potentes de la deteccin de lesiones de al menos 50% de estenosis.
Las pautas adicionales
incluyen hipertensin que requiere 3 de los agentes que se controla slo para tener un aumento
significativo de la presin arterial durante los prximos 4 a 6 meses que requieran dosis ms altas o ms
medicamentos. Otra pauta es "edema pulmonar", cuando los picos de presin arterial se producen. La
estenosis de la arteria renal bilateral puede ser sealada por un aumento de la creatinina srica >50% en
el primer mes despus de comenzar los bloqueadores de la sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Este aumento de la creatinina srica puede estar asociada con hiperkalemia. Si la prueba no revela
estenosis de la arteria renal, la isquemia intrarrenal debe ser considerada. El tratamiento
antihipertensivo, especialmente con bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, puede

17

[177]

dar lugar a hipoperfusin de los riones y prdida de la funcin.


Esto es particularmente cierto
cuando la estenosis bilateral est presente o en aquellos con un solo rin.
1.5.3.2 Apnea obstructiva del sueo Aproximadamente 30% de los adultos con hipertensin tienen
[180]
apnea obstructiva del sueo,
y su prevalencia se duplica por cada aumento de diez aos de edad en
[181]
ambos sexos.
El apnea obstructiva del sueo se asocia con una alta prevalencia de hipertensin
[182]
diastlica aislada,
y hay una asociacin significativa entre la incidencia de la presin sistlica y
diastlica combinadas y apnea obstructiva del sueo en pacientes <60 aos de edad, pero no en los
[183,184]
pacientes mayores.
Por lo tanto, los pacientes de edad avanzada con apnea del sueo obstructiva
pueden ser menos susceptibles a la hipertensin consecuente que en los pacientes jvenes. Por otra
parte, estos hallazgos pueden representar un sesgo de supervivencia para un trastorno potencialmente
mortal. Curiosamente, un estudio basado en poblacin, la investigacin de riesgo de ictus en personas
de 70 a 100 aos de edad, que se encuentra la apnea obstructiva del sueo asociados de forma
[185]
independiente con un mayor riesgo ictus (HR ajustada: 2,52) ms de 6 aos.
1.5.3.3 Aldosteronismo primario Aunque la mayora de los casos se encuentran en los pacientes ms
jvenes, muy pocos casos con aldosteronismo primario en pacientes de edad avanzada han sido
[186,187]
reportados.
La prevalencia de aldosteronismo primario vara del 1% al 11%, se incrementa de
[188]
acuerdo a la gravedad de la hipertensin,
y los estudios de corte transversal y prospectivo
[189]
reportaron aldosteronismo primario en >10% de los pacientes con hipertensin,
, con
[190]
aproximadamente el 70% causados por adenomas suprarrenales.
El adenoma suele ser unilateral y
compuesto de clulas de la corteza suprarrenal glomerular. En raras ocasiones, el aldosteronismo
primario es causado por un cncer suprarrenal o hiperplasia. La hiperplasia suprarrenal es ms
frecuente entre los hombres mayores, y las dos glndulas suprarrenales son hiperactivos sin adenoma.
El diagnstico se sospecha en pacientes con hipertensin con hipokalemia persistente y confirma por la
elevacin de los niveles plasmticos de aldosterona y baja actividad de renina plasmtica (ARP), sin los
medicamentos que afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, los IECA, los ARA
II, bloqueadores beta, diurticos de tiazida, incluso).
La adrenalectoma laparoscpica se recomienda para los tumores en los que la secrecin de aldosterona
es por vena adrenal. Despus de la extirpacin del adenoma, la presin arterial disminuye en todos los
pacientes con remisin completa la hipertensin en el 50% a 70%. Con hiperplasia suprarrenal, sin
embargo, aproximadamente el 70% seguir siendo hipertensos despus de una adrenalectoma
bilateral, por lo que la ciruga no es recomendable. Recomendaciones mdicas incluyen un antagonista
del receptor de mineralocorticoides (Seccin 4.2.2.1.1.2).
1.5.3.4 Estado de la tiroides y la hipertensin Con el envejecimiento, los cambios en la homeostasis de la
tiroides interactuan con factores cardiovasculares asociados con la edad para complicar las
interacciones habituales entre la homeostasis de la tiroides y regulacin de la presin arterial. En un
estudio de 688 pacientes consecutivos (de 15 a 70 aos) referidos para tratamiento de la hipertensin,
el 3,8% tenan hipertiroidismo no reconocido, mientras que el 3,6% tenan niveles sricos indicativos de
[191]
hipotiroidismo.
1.5.3.4.1 Hipertiroidismo y la presin arterial Relativamente pocos estudios han investigado las
alteraciones de la presin arterial en el hipertiroidismo en pacientes de edad avanzada. Aunque la
prevalencia de la hipertensin arterial se incrementa con la edad, no hay estudios indican una alteracin
relacionada con la edad en la prevalencia de la hipertensin con el hipertiroidismo. El hipertiroidismo
subclnico, definido como la hormona estimulante de reduccin de la tiroides (TSH) en presencia de
niveles sricos normales de la hormona tiroidea, tiene una prevalencia en pacientes mayores de 60 aos
[192]
estima que entre el 1% y 5%.
La relacin entre el riesgo de hipertensin en pacientes con
hipertiroidismo subclnico sigue siendo controvertida. En un estudio (4.087 sbditos alemanes, con una
edad media de 49 aos, rango de 35 a 63) no encontraron ninguna asociacin entre la supresin de los
[193]
niveles de TSH y la hipertensin,
, pero no haba una tendencia a la presin de pulso ms alta en las
edades ms avanzadas, independientemente de los niveles de TSH. En otro estudio (2.033 pacientes
mayores de 17 a 89 aos) se encontr una prevalencia mayor de hipertensin en pacientes con
[194]
hipertiroidismo subclnico que en sujetos eutiroideos.
Es probable que la inclusin de pacientes de
edad avanzada en el ltimo estudio aument el poder de detectar una asociacin.

18

1.5.3.4.2 Hipotiroidismo y la presin arterial La prevalencia de hipotiroidismo subclnico aumenta


claramente con la edad: un estudio de 3.607 que viven en la comunidad japonesa (edades de 17 a 89
aos) que se encuentran el 14,6% de los sujetos de edad 70 a 80 aos y el 20,1% de los sujetos >80 aos
[195]
de edad con TSH elevada y normal, libre T3 y T4 libre.
En este estudio, no se encontr asociacin
entre el hipotiroidismo subclnico y presin arterial.
[196]

En otros estudios, el hipotiroidismo se asocia con hipertensin diastlica,


, que puede volver a la
[191]
normalidad con el tratamiento con tiroxina.
La indicencia de hipertensin aumenta con la edad
tanto en mujeres con hipotiroidismo y eutiroidismo con tiroiditis, pero los pacientes con hipotiroidismo
tenan presin arterial diastlica significativamente mayor en la quinto y sexta dcada de la vida que los
controles eutiroideos. Pacientes que alcanzaron niveles teraputicos de reemplazo con L-tiroxina (13 de
14) presentaron una reduccin de la presin arterial (157 5 / 99 6 mm Hg en comparacin con 143
[197]
3 / 90 3 mm Hg).
Un estudio con paciente que no reciban tratamiento para la hipertensin o para
la enfermedad de la tiroides (edad media 56 14 aos, rango 29 a 89 aos) mostr una asociacin entre
el presin arterial sistlica y presin arterial diastlica con el aumento de TSH dentro del rango normal
[198]
de los niveles de TSH.
Otro estudio de sujetos residentes en la comunidad (4.140 de los cuales eran
70 aos) encontr un aumento pequeo pero constante de la presin arterial sistlica
(aproximadamente 2 mm de Hg) y diastlica (alrededor de 1,5 mm Hg) con aumentos en los niveles de
TSH, que se mantuvo dentro del rango de referencia. Curiosamente, los hombres >70 aos de edad con
un aumento de los niveles de TSH no muestran un aumento de la presin arterial sistlica, al tiempo que
manifiesta el aumento de la presin arterial diastlica.
Los estudios realizados en centros de atencin primaria han dado resultados diferentes. En un estudio
de mujeres posmenopusicas 50 aos de edad, el 45,4% eran hipertensas y 10,9% tenan
hipotiroidismo. Aunque la hipertensin se relacion con la diabetes mellitus y el uso de los AINE, no se
[199]
observ asociacin entre la hipertensin y el hipotiroidismo sin tratar o tratados.
Un estudio de los
pacientes remitidos a una clnica de geriatra acadmica identific niveles elevados de TSH en 122
pacientes, en comparacin con la edad ajuste los controles, los pacientes hipotiroideos no mostr
diferencias significativas en la presin arterial sistlica o presin arterial diastlica, y el anlisis de
[200]
regresin lineal de TSH y de la presin arterial diastlica no mostr ninguna asociacin.
A pesar de los niveles ms bajos de T4/T3 o mayores niveles de TSH parece estar asociada con un
[201]
aumento de la presin arterial diastlica, este efecto puede ser mitigado en los ms ancianos.
El
tratamiento de hipotiroidismo puede reducir los niveles de presin arterial diastlica a la normalidad.
Sin embargo, la literatura que describe el hipotiroidismo asintomtico, subclnico, no muestra una
asociacin consistente, clnicamente significativa con la hipertensin, especialmente en pacientes de
edad avanzada.
1.5.3.5 Estilo de vida, las sustancias y medicamentos que afectan la presin arterial
1.5.3.5.1 El tabaco. El consumo de tabaco es la causa evitable ms comn de muerte y enfermedad en
[202]
nuestra sociedad, y 4,5 millones de adultos >65 aos de edad fuman cigarrillos.
Existen interacciones
complejas entre la hipertensin y el tabaquismo que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular,
enfermedad arterial perifrica y enfermedad renal en todos los niveles de presin arterial. El fumar
aumenta el dao vascular, aumentando el tono simptico, la agregacin plaquetaria y la reactividad, la
[203]
produccin de radicales libres, el dao al endotelio, y aumentos en la presin arterial.
El fumar
[204]
aumenta la presin arterial sistlica, sobre todo en los >60 aos de edad,
y dejar de fumar reduce la
[205]
presin arterial sistlica.
Estos cambios hemodinmicos son causados, en parte, por cambios en la
actividad del sistema nervioso simptico. Los pacientes ancianos que tengan una mayor duracin de la
exposicin a estos factores de riesgo, as como una menor capacidad para adaptarse a ellos, resulta en
una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en cualquier nivel de factores de riesgo
[206]
cardiovascular en comparacin con los candidatos ms jvenes.
La enfermedad arterial coronaria, la causa ms comn de muerte en personas con hipertensin arterial,
se produce a una tasa de 2 a 3 veces mayor en los individuos hipertensos versus normotensos, y el
fumar aumenta el riesgo de un adicional de 2 a 3 veces. Por cada incremento de 10 cigarrillos fumados
[207]
por da, la mortalidad cardiovascular aumenta en un 18% en hombres y 31% en las mujeres.
En un

19

estudio realizado en China en pacientes 60 aos de edad (edad media 67 aos) seguidos durante 3
aos (mediana ), para fumadores y presin arterial sistlica se asociaban con un mayor riesgo de ictus.
[208]
Fumar 10 a 20 o >20 cigarrillos por da aument el riesgo de ictus alrededor de 2 veces (razn de
riesgo [RR]: 1,78 y 2,23, respectivamente). Cuando moderada (10 a 20 cigarrillos por da) y severa ( >20
cigarrillos por da) los fumadores se combinaron y se compararon con los que nunca haban fumado, el
riesgo relativo de accidente cerebrovascular fatal fue de 2.66. Tabaquismo de >20 cigarrillos al da
tambin aument el riesgo de mortalidad por cualquier causa, la mortalidad no cardiovasculares, y la
mortalidad por cncer (RR: 2,04, 4,66 y 4,74, respectivamente).
1.5.3.5.2 Alcohol. Varios mecanismos han sido sugeridos para la relacin entre el alcohol y presin
arterial elevada, pero no se sabe que difieren entre las personas mayores. Mediadores propuestos
incluyen: neurohormonales (sistema nervioso simptico, la endotelina, sistema renina-angiotensinaaldosterona, la insulina/resistencia a la insulina, corticotropina, o cortisol), la inhibicin de la relajacin
vascular sustancias (xido ntrico), el agotamiento de calcio, el agotamiento del magnesio, el calcio
intracelular o el aumento de otros electrolitos en las clulas del msculo vascular liso; y el aumento del
[209]
acetaldehdo plasmtico
Beber alcohol, sobre todo fuera de las comidas, se asocia
significativamente con la hipertensin. No hay diferencia en el riesgo entre la cerveza, el vino y el licor.
1.5.3.5.3 La cafena/caf. Debido a la mayor proporcin de tejido adiposo de la masa corporal magra en
los sujetos ancianos, y porque la cafena se distribuye a travs de la masa corporal magra, una dosis de
cafena expresada en miligramos por kilogramo de peso corporal total puede resultar alta
[210]
concentracin de plasma en la edad avanzada en comparacin con los individuos ms jvenes.
El
metabolismo, y las respuestas fisiolgicas a la cafena son similares en personas de edad avanzada y los
ms jvenes, pero hay pocas pruebas de que las respuestas a la cafena en algunos sistemas puede ser
[210]
mayor en el mayores a las dosis en los 200 a 300 mg rango
Un estudio pequeo encontr un 4.8 mm
Hg (p = 0,03) ms alto promedio de 24 horas de presin arterial sistlica y de 3,0 mm Hg (p = 0,010)
promedio de 24 horas presin arterial diastlica en los bebedores de caf edad avanzada en
comparacin con los abstemios. Los hallazgos sugieren que la restriccin de la ingesta de caf puede ser
[211]
beneficiosa en algunos individuos de edad avanzada con hipertensin.
1.5.3.5.4 Medicamentos Anti-inflamatorios no esteroideos. AINES, incluyendo los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, se utilizan con frecuencia para proporcionar beneficios analgsicos y anti-inflamatorios,
[212]
[213]
, pero no sin efectos adversos en pacientes ancianos hipertensos.
De hecho, los AINE puede
influir negativamente en el control de la hipertensin en personas de edad avanzada frente a los no
[214]
usuarios que no se explican por la edad, el peso y el tipo o dosis de antihipertensivos.
En las
personas 65 aos de edad, el uso de AINE aument el riesgo para la iniciacin de la terapia
antihipertensiva. En comparacin con los no usuarios, bajas dosis de AINE diario aumentaron
significativamente el riesgo 1,55 veces, dosis medias diarias aumentan el riesgo 1,64 veces, y altas dosis
[213]
diarias aumentan el riesgo 1,82 veces.
Un meta-anlisis hall que los AINE aumental presin arterial
[215]
supina en un 5,0 mm Hg (insuficiencia cardaca 95%: 1,2 a 8,7 mm Hg).
No todos los AINE afectan la
presin arterial de la misma manera. Rofecoxib aumenta significativamente la presin arterial sistlica
[216]
en comparacin con el celecoxib.
Piroxicam parece producir la elevacin ms pronunciada de la
[215]
presin arterial (6,2 mm Hg) en comparacin con sulindac o aspirina.
Existen varios mecanismos por los que los AINE pueden influir en la elevacin de la presin arterial. El
uso de AINE o inhibidores de la ciclo-oxigenasa-2 influyen en la produccin de prostaglandinas: esto
[217]
disminuye la inflamacin, pero tambin da lugar a efectos secundarios renales
En el contexto de
estrs fisiolgico, la funcin renal se vuelve dependiente de las prostaglandinas, y el uso de AINE puede
estar asociado con deterioro agudo de la funcin renal, incluyendo la retencin de sodio, disminucin de
la tasa de filtracin glomerular, edema, hiperpotasemia y/o necrosis papilar, as como la hipertensin.
[218-221]

Los AINE tambin pueden contribuir a una mayor resistencia vascular debido al aumento de la sntesis
[222-226]
de ET-1 y/o alteracin del metabolismo de cido araquidnico.
Tambin interfieren con control
de la presin arterial en las personas mayores a travs de la reversin parcial de los efectos
[218,227-230]
[231-233]
antihipertensivos de los diurticos,
Los receptores beta-adrenrgicos y los IECA
y los
ARA II, pero no antagonista de calcio. Los AINE antagonizan los efectos antihipertensivos de los

20

[234]

bloqueadores beta ms de vasodilatadores y diurticos.


Los efectos de los AINE sobre los efectos de
[235]
frmacos antihipertensivos pueden variar con el AINE y de la dosis.
Se debe tener precaucin cuando se prescriba AINE en pacientes ancianos con hipertensin. Un
estrecho seguimiento de cambios de la presin arterial, aumento de peso, retencin de lquidos, y la
disfuncin renal son obligatorios. Cambio de clase de frmaco antihipertensivo, manteniendo dosis de
AINE tan bajo como sea posible, o un aumento gradual de los frmacos antihipertensivos, pueden ser
necesarios.
1.5.3.5.5 Los glucocorticoides. La hipertensin inducida por glucocorticoides es ms frecuente en los
[236]
ancianos
en comparacin con pacientes ms jvenes. Los glucocorticoides orales pueden aumentar
[236]
la presin arterial sistlica tanto como 15 mmHg en 24 horas.
Los mineralocorticoides y otros
compuestos, como el regaliz y la carbenoxolona, que inhiben la enzima 11-beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa de sodio intercambiable y aumentan el volumen de sangre, inducen hiperkalemia y
[236]
alcalosis metablica, y suprimir la renina plasmtica y angiotensina II.
Las complicaciones potenciales del uso de corticosteroides entre las personas mayores (edad media 67
[237]
aos) con enfermedad de Crohn
incluyen un mayor riesgo de desarrollar presin arterial 160/90
(RR: 1.46, insuficiencia cardaca 95%: 1,09 a 1,95). Los anlisis estratificados por edad de los pacientes
mostraron un riesgo similar de complicaciones para los pacientes <65 aos de edad y los pacientes >65
aos de edad.
1.5.3.5.6 Hormonas sexuales. Los efectos del tratamiento con estradil sobre la presin arterial sistlica
[238]
en mujeres postmenopusicas sanas
difieren significativamente segn la edad, lo que sugiere un
aumento de la presin arterial sistlica en mujeres posmenopusicas ms jvenes, mientras que el
efecto contrario en las mujeres mayores posmenopusicas (seccin 1.5.1.3. 2).
En una cohorte de hombres de 60 a 80 aos de edad que no tienen diabetes mellitus, no fumadores, no
obesos, y que no recibieron tratamiento para la hipertensin, los niveles de testosterona disminuyen
con la edad cada vez mayor en los sujetos normotensos, en aquellos con presin arterial sistlica
elevada y tratamientos de presin arterial diastlica hipertensos, y en aquellos con presin arterial
[239]
sistlica elevada slo (hipertensin sistlica aislada).
Los niveles de testosterona eran
significativamente ms bajos en los hombres con tratamiento de hipertensin (15%) y en los hombres
con hipertensin sistlica aislada (-21%) que en hombres normotensos (p <0,05). El ndice de masa
ajustado confirm una diferencia significativa en los niveles plasmticos de testosterona entre los
hombres con hipertensin sistlica aislada y normotensos, pero no entre los hombres con tratamientos
de hipertensos y los normotensos. El anlisis de regresin mltiple confirm una fuerte relacin entre
los niveles de testosterona y presin arterial sistlica en los 3 grupos, mientras que una relacin
significativa entre los niveles de testosterona y de la presin arterial diastlica se encontr slo en
hombres normotensos. Aunque se necesitan ms estudios, los resultados sugieren que en los hombres
ancianos con hipertensin sistlica aislada, la reduccin de los niveles plasmticos de testosterona
puede contribuir al aumento de la rigidez arterial tpico de estos sujetos. Sin embargo, los datos
disponibles no sugieren un efecto significativo de la suplementacin de la testosterona sobre la presin
[240]
arterial.
La relacin entre los niveles sricos de testosterona, el reemplazo de testosterona, y la
presin arterial arterial y otros resultados clnicos entre los hombres de edad avanzada est bajo
investigacin en un amplio ensayo aleatorizado en el Estudio de Institutos Nacionales de Salud Nacional
del Instituto sobre el Envejecimiento.
1.5.3.5.7 Calcio y vitaminas D y C. Los investigadores examinaron el efecto de suplementos de calcio ms
[241]
vitamina D sobre la presin arterial y la incidencia de hipertensin en las mujeres posmenopusicas;
suplementos de calcio ms vitamina D3 no redujeron ni la presin arterial o el riesgo de desarrollar
hipertensin ms de 7 aos de seguimiento. Otros han encontrado una ingesta elevada de cido
ascrbico en los adultos mayores pueden tener un efecto modesto en la reduccin de la presin arterial
[242]
sistlica elevada.
Con referencia al aumento la presin arterial, la magnitud de la disminucin de la
presin arterial con suplementos de vitamina C aumenta.
1.6 Efectos de la hipertensin en los rganos diana en el anciano

21

1.6.1 Enfermedad cerebrovascular y deterioro cognitivo La hipertensinen los ancianos es un factor de


riesgo tanto para el accidente cerebrovascular isqumico y la hemorragia cerebral. La hipertensin
sistlica aislada es un componente importante de la presin arterial relacionada con el riesgo de ictus.
[243]
[244]
La fuerza de la asociacin entre el nivel de presin arterial y el ictus disminuye con la edad.
Sin
embargo, debido al mayor riesgo de accidente cerebrovascular, mortalidad y morbilidad relacionadas
[42]
con la edad (Figura 8),
y la evidencia del beneficio del tratamiento antihipertensivo, la hipertensin
arterial sigue siendo muy importante en relacin al riesgo de accidente cerebrovascular en los ancianos.
Figura 8.
Riesgo absoluto de mortalidad por ictus en relacin con la presin arterial
(A) La presin arterial sistlica. (B) La presin arterial diastlica. Tasa de mortalidad
por ictus en cada dcada de edad frente a la presin arterial normal al comienzo de
esa dcada. Las tarifas se representa en una escala absoluta flotante, y cada
cuadrado tiene un rea inversamente proporcional a la variacin efectiva de la tasa
de mortalidad de registro. Para la presin arterial diastlica, cada lnea de regresin
especfica de la edad pasa por alto el punto de la izquierda (es decir, ligeramente por
<75 mm Hg), para lo cual el riesgo se encuentra muy por encima de la lnea de
regresin ajustada (segn lo indicado por la lnea quebrada por debajo de 75 mm Hg
). El eje es logartmico. evento cerebrovascular: enfermedad cardiovascular.
Reproducido de Lewington et al. (42).
El beneficio de la reduccin de la presin arterial para el riesgo del accidente cerebrovascular se
demostr en el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) que evala el tratamiento
activo de hipertensin sistlica aislada con clortalidona, con o sin atenolol o reserpina (con nifedipina
como terapia de tercera lnea), en comparacin con placebo (RR: 0,64; insuficiencia cardaca 95%:. 0,50
a 0,82, p = 0,003) sobre el accidente cerebrovascular fatal y no fatal con el tratamiento activo de ms de
[16]
5 aos
En los pacientes del grupo de tratamiento activo se redujo la incidencia tanto de ictus
[245]
isqumico (37%) y hemorragia (54% ).
En el PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent
Stroke Study), ms de 4 aos de perindopril ms indapamida redujo significativamente accidente
cerebrovascular isqumico del 24% (10% a 35%) y el hemorrgico en un 50% (26% a 87%) en
[246]
comparacin con placebo.
El el estudio Syst-Eur de los pacientes (edad media fue de 70,2 aos) con
hipertensin sistlica aislada, se confirm la prevencin del ictus con el control de la presin arterial con
nitrendipino con posible adicin de hidroclorotiazida, enalapril, o ambos. Este estudio se interrumpi
despus de 2 aos en vez del proyectado cinco aos debido a una reduccin del 42% de los accidentes
[20]
cerebrovasculares totales en el grupo de tratamiento (p <0,003).
Un gran nmero de estos pacientes
fueron enlistados en un seguimiento de 4 aos estudio de seguimiento con tratamiento abierto que
evalu los beneficios del tratamiento precoz o retrasado en el riesgo de accidente cerebrovascular. El
grupo de placebo del estudio anterior recibi tratamiento activo como el grupo de tratamiento
retrasado. El grupo de tratamiento inicial, continu con el tratamiento activo como el grupo de
tratamiento temprano. El tratamiento temprano se mantuvo ms de proteccin contra el derrame
cerebral que retrasa el tratamiento, con una reduccin del 28% de los accidentes cerebrovasculares (p =
[247]
0,01).
Estos resultados apoyan la sugerencia de que el tratamiento antihipertensivo anterior se
asocia con un mejor resultado. El estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction) report
que un 25% se redujo el riesgo global de ictus en el grupo losartn frente a atenolol, a pesar de
[14]
reduccin similar de la presin arterial en ambos grupos.
Los pacientes en los estudios antes mencionados consistieron principalmente pacientes ancianos de
"temprana edad". En HYVET, los pacientes ancianos "de mayor edad" del grupo ( 80 aos de edad con
presin arterial sistlica elevada) fueron asignados al azar a la indapamida, con la adicin de perindopril,
si es necesario, o placebo y seguidos durante 2 aos. Los pacientes en el grupo de la indapamida
tuvieron una reduccin del riesgo del 30% en el accidente cerebrovascular fatal o no fatal (p = 0,06).
Aunque ha habido beneficios consistentes en la reduccin del ictus con el tratamiento antihipertensivo
en pacientes de edad avanzada, algunos informes han sugerido que estos beneficios pueden verse
[248,249]
contrarrestados por un aumento de la mortalidad en los pacientes tratados.
El estudio HYVET, sin
embargo, encontr beneficios consistentes con un 21 % de reduccin de riesgo (insuficiencia cardaca
[4]
95%: 4% a 35%, p = 0,02) de todas las causas de muerte en el grupo de indapamida

22

En la mayora de los estudios hasta la fecha, los beneficios en la reduccin de ictus parecen estar
relacionados con reduccin de la presin arterial, como una reduccin de 10 mm Hg en la presin
arterial sistlica se asoci con un riesgo del 20% y un 30% menos de accidentes cerebrovasculares en las
personas 70 aos de edad. Adems, existe un mayor beneficio con una mayor reduccin de la presin
[9250]
arterial.
No est claro si los beneficios estn relacionados nicamente con la reduccin de la
presin arterial o si hay beneficios adicionales otorgados por la clase de medicamentos presin arterial.
A pesar de que es un beneficio consistente en la reduccin del ictus en que las drogas fueron
[250]
comparadas con placebo, hay poca diferencia entre las clases de drogas.
Adems, no hay diferencias
en los beneficios otorgados por las diferentes clases de frmacos antihipertensivos al comparar los
adultos jvenes y mayores. Un meta-anlisis de 31 ensayos aleatorios no mostr diferencias entre
pacientes jvenes (65 aos de edad o ms jvenes) y ancianos ( >65 aos de edad) en la proteccin
[251]
contra eventos vasculares mayores proporcionada por las clases de drogas.
La prevalencia de la hipertensin y la demencia aumenta con la edad. La hipertensin es un factor de
riesgo para la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer. El mal control tensional se asocia con
[252,253]
una disminucin an mayor cognitiva.
Los estudios observacionales reportaron que un aumento
de la presin arterial sistlica a largo plazo con la reduccin paradjica de presin arterial en aos
[254,255]
inmediatamente anteriores al inicio de la demencia.
En los pacientes mayores con hipertensin,
el no decenso nocturno de la presin arterial se produjo en 35% y se asoci con deterioro cognitivo leve
[256]
en aproximadamente la mitad de los casos en comparacin con los cucharones,
, donde esta
disminucin se produjo en slo el 13%.
Tres estudios aleatorios evaluaron la demencia como un resultado con el tratamiento de la hipertensin
en pacientes de edad avanzada. En Syst-Eur y el PROGRESS, el tratamiento activo se asoci con un 50% y
[246,257]
19% de reduccin en la incidencia de demencia, respectivamente.
El estudio SCOPE (Study on
Cognition and Prognosis in the Elderly) evalu candesartn en comparacin con placebo en pacientes de
70 a 89 aos de edad con hipertensin, en ms de 44 meses (media), no hubo diferencias en el
[258]
resultado cognitivo entre los 2 grupos.
Sin embargo, un mbito de anlisis post hoc, report un
menor declive cognitivo entre aquellos con slo un deterioro cognitivo leve (Mini-Mental State Exam
[259]
con 1 puntuacin de 24 a 28) al inicio del estudio en el grupo tratado con candesartn (p = 0,04).
El
estudio SHEP no mostr diferencias significativas en la incidencia de demencia entre el placebo y el
tratamiento activo, sin embargo, el objetivo de presin arterial sistlica fue de 160 mm Hg, e indic que
los resultados en aquellos con deterioro cognitivo leve, un mejor control de la presin arterial puede
reducir el declive cognitivo. El HYVET-COG, un subestudio HYVET, encontr una disminucin no
[260]
significativa del 14% en la demencia con el tratamiento activo versus placebo.
Aunque ninguna clase
especfica de frmacos antihipertensivos han sido ligados definitivamente con el declive cognitivo en los
ancianos, la insuficiencia de reduccin de la presin arterial se asocia con el deterioro cognitivo.
Hay un riesgo terico de que el control de la presin arterial puede afectar negativamente a la perfusin
cerebral y la funcin cognitiva impacto. Aunque los beneficios en el estudio HYVET-COG se limitaron a
los resultados de cardiovasculares, el tratamiento de la hipertensin no se asoci con efectos negativos
sobre la cognicin. Aunque hay una clara evidencia de los beneficios de tratamiento de la hipertensin
en la reduccin de accidentes cerebrovasculares isqumicos y hemorrgicos, los beneficios en la
reduccin del deterioro cognitivo y la demencia slo ha sido demostrada en la tercera edad temprana.
En los pacientes, edad media 64 10 aos, en curso, el tratamiento con perindopril basado en el
rgimen antihipertensivo en pacientes con ictus isqumico o ataque isqumico transitorio redujo
significativamente la demencia relacionada con el accidente cerebrovascular (34%) y el deterioro
[261]
cognitivo severo (19%).
1.6.2 Enfermedad Arterial Coronaria La enfermedad arterial coronaria es altamente prevalente entre
los ancianos. Los pacientes ancianos con hipertensin tienen una mayor prevalencia de infarto de
miocardio que los pacientes de edad avanzada sin hipertensin. Segn las estadsticas de 2004 de la
Sociedad Americana de Cardiologa, el 83% de las muertes por enfermedad coronaria aguda ocurrieron
[34]
en personas 65 aos de edad.
La mediana de edad de aparicin de un primer infarto de miocardio
es de aproximadamente 65 aos para los hombres y 74 para las mujeres. En las personas muy mayores,
el predominio masculino en los infartos de miocardio se observ entre ancianos ms jvenes mientras

23

que la tasa en las mujeres se aproxima al de los hombres. Entre las autopsias en personas con edad, con
un promedio de 80 aos, el aumento de la edad en la aterosclerosis era evidente incluso despus de 80
[262]
aos de edad.
La aterosclerosis fue ms severa en hombres que en mujeres de 60 a 70 aos de
edad, pero esta diferencia de gnero disminuye con el aumento de edad y desapareci en la dcada de
los noventa. Los centenarios tienen una menor prevalencia de enfermedades cardiovasculares y tienen
menos probabilidades de tener los factores de riesgo cardiovasculares usuales. Esto se ha atribuido
[263]
tanto a factores genticos y de estilo de vida, as como la farmacoterapia
y el sesgo de
supervivencia.
La hipertensin, la angina y el infarto de miocardio preceden en la gran mayora de las personas
mayores con estas condiciones. En el caso de la angina, la hipertensin puede jugar un papel causal
(como un factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria subyacente y como un factor
desencadenante de la creciente demanda de oxgeno del miocardio). Para personas de 60 a 69 aos de
edad, un aumento de 20 mmHg presin arterial sistlica duplica el riesgo de enfermedad arterial
coronaria, y la diferencia de riesgo absoluto por cada diferencia de presin arterial que aumentada con
[42]
la edad.
Sin embargo, la relacin positiva entre el aumento del riesgo absoluto y el aumento de la
[42]
presin arterial sistlica se vuelve menos fuerte con cada aumento de diez aos de edad,
por lo que
el beneficio absoluto de una reduccin de la presin arterial sistlica dada se espera que sea menor
entre los muy ancianos. Beneficios de la disminucin de la presin arterial en la incidencia de la angina
de pecho e infarto de miocardio son generalmente similares con diferentes clases de frmacos
antihipertensivos y, en general, un mejor control de la presin arterial se asocia con mejores resultados;
[251,264]
los efectos no fueron diferentes entre las personas mayores
Un anlisis ms detallado de la
[265]
influencia de edad del estudio INVEST
comparar los pacientes <60 aos de edad (n = 6668), de 60 a
69 aos de edad (n = 7.602), 70 a 79 aos de edad (n = 6.126), y 80 aos de edad ( n = 2.180), y mostr
que el 70 y el 79 y 80 aos de edad, el aumento de la presin arterial sistlica (135 y 140 mm Hg,
respectivamente) se asoci con menor riesgo de muerte, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular que la presin arterial sistlica <130 mm Hg (Figura 9). Los pacientes ms ancianos
parecan tolerar mejor una mayor presin arterial sistlica que una presin arterial sistlica menor peor
en comparacin con pacientes ms jvenes, y los pacientes <70 aos de edad tena un rango
relativamente estrecho de la presin arterial diastlica ptima.
Figura 9.
Riesgo de resultados adversos segn la edad y la presin arterial
presin arterial indica la presin arterial, la presin diastlica, arterial diastlica, y
presin
arterial
sistlica,
presin
arterial
sistlica.
Reproducido de Denardo et al. (13).

Otro estudio en >12.000 pacientes (edad media 66 aos) sugiere que la hipertensin durante el ingreso
[266]
registrado por infarto agudo de miocardio no se asoci independientemente con mayor mortalidad.
Aunque la mortalidad hospitalaria bruta en este estudio fue mayor en pacientes con hipertensin
arterial (14,4% frente a 12,4 %, p <0,001), la hipertensin no fue un factor predictor independiente de
mortalidad en el anlisis multivariante. Es de destacar que los pacientes con hipertensin tenan un
riesgo 17% menor de fibrilacin ventricular, pero un riesgo 26% mayor de la fibrilacin auricular en este
anlisis.
La hipertensin es un factor de riesgo de muerte sbita cardaca en los ancianos, y las pruebas tanto de
[267]
ECG y el eco cardiograma de la hipertrofia del ventrculo izquierdo son tambin predictores.
El
[14]
tratamiento de la hipertensin reduce el riesgo de muerte sbita cardiaca en el anciano.
El nivel ptimo de presin arterial en pacientes hipertensos con infarto de miocardio previo, no se
establece definitivamente. En el estudio INVEST, la curva J entre la presin arterial y la mortalidad por
cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, as como la infarto de miocardio
[268]
total, se observ con un punto ms bajo de 119/84 mm Hg.
Los resultados fueron particularmente

24

fuertes para la presin arterial diastlica y eran los mismos tanto para los de arriba y por debajo de la
media de edad de 65 aos. Curiosamente, esta relacin no se observ para el accidente cerebrovascular
total (fatal y no fatal) y no estuvo presente entre los pacientes que haban sido sometidos a
revascularizacin coronaria. Debido a que no hubo diferencias en el control de la presin arterial ( >70%
con <140 / <90 mm Hg) que compararon aleatoriamente las estrategias de tratamiento con
bloqueadores de calcio frente a beta-bloqueantes, toda la cohorte fue analizada. Despus de 61.835
pacientes-ao, 2.269 pacientes tuvieron un resultado adverso (como la muerte o accidente
cerebrovascular). El Hazard Ratio (ndice de riesgo) ajustado para estos eventos, se relacion con la
presin arterial sistlica durante el tratamiento y la presin arterial diastlica como una curva "forma de
J" para cada grupo de edad (Figura 9). Sin embargo, el nivel de presin arterial ptima para estas
personas muy mayores post-infarto de miocardio individuos es desconocida y puede ser >140/90 mm
Hg.
Nuestra comprensin de la creciente poblacin de pacientes ancianos con hipertensin con
revascularizacin coronaria previa es limitada. Un anlisis de los pacientes con revascularizacin previa
en el estudio INVERTIR, encontr que eran mayores (edad media 67 aos) y haba una mayor frecuencia
de infarto de miocardio previo, insuficiencia cardiaca, derrame cerebral/accidente isqumico transitorio,
presin arterial diastlica y la diabetes mellitus en comparacin con aquellos que no fueron
[ 269]
revascularizados.
Tambin tenan peores resultados: muerte, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular, el 14,2% frente al 8,5% entre aquellos sin revascularizacin previa. Curiosamente,
tanto la presin arterial sistlica y presin arterial diastlica fueron ms difciles de controlar en aquellos
con revascularizacin previa, lo que sugiere la enfermedad vascular ms grave, y de nuevo la curva J
entre la presin arterial y la mortalidad, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular se observ
incluso con un ajuste del puntaje de propensin.
1.6.3 Trastornos de la funcin ventricular izquierda
1.6.3.1 Insuficiencia cardiaca El envejecimiento y la hipertensin estn fuertemente asociados con el
[270]
desarrollo de la insuficiencia cardaca.
En un estudio, aproximadamente el 82% de los incidentes de
insuficiencia cardaca ocurrieron entre las personas 65 aos de edad y 55% entre los 75 aos de
edad. La hipertensin puede conducir a insuficiencia cardiaca a travs de vas diferentes pero se
superponen con frecuencia. Estos incluyen el desarrollo de hipertrofia del ventrculo izquierdo, el
deterioro de llenado del ventrculo izquierdo, y el aumento de grosor de la pared como se indica en el
texto anterior, especialmente cuando coexiste con la diabetes mellitus (ver seccin 2.3), la obesidad,
fibriliacin auricular, y/o enfermedad arterial coronaria con infarto de miocardio. Despus de un infarto
de miocardio, la activacin neurohormonal resulta en el remodelado del ventrculo izquierdo, disfuncin
sistlica, y elevadas presiones de llenado. Adems de hipertensin y enfermedad coronaria, insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin deprimida puede ocurrir en las miocardiopatas dilatadas de etiologa
alcohlica y otras.
El envejecimiento y la hipertensin resultan en una disminucin de la distensibilidad arterial,
inicialmente deterioro cardiovascular de la funcin sistlica y diastlica y alteracin de la respuesta a las
catecolaminas. En una etapa posterior, la dilatacin del ventrculo izquierdo se produce. As, el
desarrollo de insuficiencia cardaca en pacientes con hipertensin se produce en presencia de una
disminucin de funcin sistlica del ventrculo izquierdo (por ejemplo, la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo <45% o 50%), as como con una funcin sistlica del ventrculo izquierdo
preservada, en el que se atribuye al deterioro de la funcin diastlica (por ejemplo, de hipertrofia del
ventrculo izquierdo) como se describi anteriormente. insuficiencia cardaca con funcin sistlica
preservada es importante en los ancianos y, probablemente est relacionada con la fibrosis progresiva y
rigidez miocrdica asociada a enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, y la edad per se ms
hipertrofia del ventrculo izquierdo atribuible a la hipertensin.
En un estudio transversal de pacientes con hipertensin arterial 65 aos de edad, con fraccin de
[271]
eyeccin 45%, la insuficiencia cardaca se observ en el 22,6% y disfuncin diastlica en 25,8%.
En
el estudio ALLHAT, las personas >55 aos de edad con insuficiencia cardiaca con funcin sistlica
conservada, eran ms propensos a ser mujeres que tenan mayores ndice de masa corporal, presin
arterial sistlica, la lipoprotena de alta densidad de colesterol que los que desarrollaron insuficiencia
[272]
cardiaca con deterioro de funcin sistlica del ventrculo izquierdo.
En este estudio, los sntomas de

25

insuficiencia cardaca y signos fueron similares entre los con y sin deterioro de funcin sistlica del
ventrculo izquierdo. Edema de tobillo estaba presente en un mayor porcentaje de pacientes con
fraccin de eyeccin conservada, mientras que galope S3, hepatomegalia y disnea paroxstica nocturna
estaban presentes en un porcentaje menor en este grupo en comparacin con aquellos con deterioro de
[272]
funcin sistlica del ventrculo izquierdo.
Los pacientes con insuficiencia cardaca y fraccin de
eyeccin conservada en general son menos propensos a tener enfermedad arterial coronaria y es ms
probable tener diabetes que los pacientes con insuficiencia cardaca y fraccin de eyeccin deprimida.
[273]

Aunque la mortalidad hospitalaria de los pacientes de edad avanzada ( 65 aos de edad) con el primer
infarto de miocardio ha disminuido en la ltima dcada, insuficiencia cardaca se ha desarrollado en ms
[274]
de tres cuartas partes de ellos ms de 5 aos de seguimiento.
Adems, de nuevo inicio insuficiencia
[274]
cardaca aument significativamente la mortalidad de los supervivientes de infarto de miocardio.
En
un estudio de la poblacin de Escocia, con una edad media al momento del alta de 70,7 aos en 1986 a
72,4 aos en 2003 para los hombres y 76 a 77,3 aos para las mujeres, mientras que la tasa
[275]
estandarizada por edad disminuy despus de 1994 en ambos sexos.
Adems, las tasas de
mortalidad disminuyeron en paralelamente a un aumento en las terapias de insuficiencia cardiaca. En
otro estudio de pacientes con hipertensin o con alto riesgo cardiovascular, la tasa de insuficiencia
cardaca fue de 8,5 casos por 1.000 y la tasa de ictus fue de 9,1 episodios por 1.000 pacientes, ya que la
insuficiencia cardaca era ms probable que ocurra en pacientes >65 aos de edad y los con diabetes
[276]
mellitus (OR: 4.91, insuficiencia cardaca 95%: 4,40 a 5,43).
1.6.3.2 Hipertrofia ventricular izquierda Como se mencion anteriormente, el envejecimiento
relacionado con la hipertensin y la rigidez artica conducto arterial (Figura 7) aument la carga del
ventrculo izquierdo y promovi la hipertrofia del ventrculo izquierdo. Entre la poblacin de edad
incluida en el Estudio de Salud Cardiovascular, el ndice de masa del ventrculo izquierdo era un
predictor independiente de la insuficiente cardaca no relacionada al infarto de miocardio incidente o
[277]
prevalente.
La hipertrofia del ventrculo izquierdo se asocia con resultados adversos, incluyendo
[277]
enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, y sobre todo insuficiencia cardiaca.
La
asociacin de la hipertrofia del ventrculo izquierdo con eventos cardiovasculares es especialmente
[278.279]
fuerte en las personas mayores.
Despus de 36 aos de seguimiento en el estudio de
Framingham, el riesgo relativo en relacin con la hipertrofia del ventrculo izquierdo en los pacientes de
65 a 94 aos de edad para las enfermedades cardiovasculares en general fue de 2,82 por los hombres y
4,13 para las mujeres. El riesgo impuesto por la hipertrofia del ventrculo izquierdo no est totalmente
explicado por el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria, pero la regresin de la hipertrofia del
ventrculo izquierdo con el control de la presin arterial se asocia con un menor riesgo de enfermedad
[280]
cardiovascular, especialmente en el desarrollo de la insuficiencia cardaca.
El ECG de hipertrofia del
ventrculo izquierdo estuvo presente en el 23,4% de 782 pacientes (edad media 66 aos, IMC 28,2 kg /
2,
m presin arterial inicial 155,7 17.7/90.8 10,6 mm Hg), y los predictores de hipertrofia del
[281]
ventrculo izquierdo fueron la edad, el sexo masculino, la hipertensin y el grado II.
La fibrosis miocrdica y disfuncin diastlica preceden el desarrollo de hipertrofia del ventrculo
[282]
izquierdo en la hipertensin.
En el estudio LIFE, la regresin de la hipertrofia del ventrculo izquierdo
[283]
se asoci con una reduccin del 36% en la tasa de nueva insuficiencia cardaca,
y la disminucin de
[284]
la presin arterial mejora de la funcin diastlica.
En el mismo estudio, la regresin de la hipertrofia
del ventrculo izquierdo durante el tratamiento se relacion con un menor riesgo de muerte cardiaca
sbita despus del ajuste de reduccin de la presin arterial, enfermedad arterial coronaria, modalidad
[285]
de tratamiento antihipertensivo, y otros factores de riesgo cardiovascular.
1.6.4 Fibrilacin auricular La fibriliacin auricular es principalmente un trastorno de la edad avanzada,
[286-288]
con una prevalencia de hasta el 10% de los octogenarios,
La hipertensin es un factor de riesgo
importante para la fibriliacin auricular. Envejecimiento de la poblacin, las modalidades de diagnstico
ms sensibles, tales como electrocardiografa ambulatoria, y aumento de la prevalencia de la
hipertensin, la obesidad y insuficiencia cardaca han contribuido a un creciente nmero de personas
mayores diagnosticadas con fibriliacin auricular. En los 65 aos de edad, el riesgo de nueva aparicin
[289]
de la fibrilacin auricular es de aproximadamente 2% por ao.
En el Estudio de Salud Cardiovascular,
entre los pacientes 65 aos de edad, la incidencia de un primer episodio de fibrilacin auricular

26

[277]

durante el seguimiento promedio de 3,28 aos, fue de 19,2 por mil personas-aos.
Esto se asoci
con la edad, el sexo masculino, y la presencia de evento cerebrovascular. Para los hombres de 75 a 84
aos de edad, la incidencia de fibrilacin auricular fue de 42,7 por mil pacientes al ao. El uso de
diurticos, la edad avanzada, el aumento de la presin arterial sistlica, la glucosa, el tamao de la
aurcula izquierda, la altura, y la historia de valvular o enfermedad arterial coronaria aument el riesgo.
[290]
En los ancianos, la fisiopatologa de la fibrilacin auricular se relacion con aumento de la rigidez
arterial y la reduccin de la capacidad del ventrculo izquierdo, los resultados a menudo predichos por
una presin del pulso elevada, un sustituto para una mayor rigidez artica proximal, un ndice de masa
[291]
corporal ms alto y la diabetes mellitus frecuente.
La aparicin de la fibrilacin auricular se asocia
con aumento de la mortalidad, la muerte sbita cardiaca, insuficiencia cardiaca, accidente
cerebrovascular emblico, y la reduccin de la calidad de vida.
El control de la presin arterial se asocia con la reduccin de la aparicin o la recurrencia de la fibrilacin
auricular en pacientes con hipertensin. En el estudio SHEP (edad promedio 72 aos), la fibrilacin
[292]
auricular aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular en 4,7 y 14,3 aos.
En el estudio STOPHypertension-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) (edad media de 76 aos, fue de 72 a
84 aos con hipertensin sistlica aislada), la fibrilacin auricular estaba presente en aproximadamente
el 5% al inicio del estudio. Durante el seguimiento, el "nuevo" tratamiento antihipertensivo (IECA,
bloqueadores
de
calcio)
fue
significativamente
mejor
que
el
"convencional"
(diurticos/betabloqueantes) en la prevencin del accidente cerebrovascular. Sin embargo, hubo ms
casos nuevos de fibrilacin auricular en los pacientes asignados al azar a los nuevos agentes,
[293]
especialmente bloqueadores de calcio (RR: 1.53, insuficiencia cardaca 95%: 1,05 a 2,21).
Los
agentes convencionales se asocian con una menor aparicin de fibriliacin auricular. Otros, sin embargo,
han reportado menores tasas de recurrencia de la fibrilacin auricular con los agentes que afectan al
sistema renina-angiotensina-aldosterona. Un meta-anlisis de 22 estudios con 56.309 pacientes
demostr que los IECA y los ARA II reducen significativamente el riesgo de fibrilacin auricular en un
28%, con una reduccin significativa del 44% en la fibrilacin auricular en pacientes con insuficiencia
[294]
cardaca congestiva.
Este beneficio se limita a pacientes con una reduccin de la fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo o hipertrofia del ventrculo izquierdo. En los pacientes con diabetes
mellitus, hipertensin y fibrilacin auricular paroxstica, la combinacin de valsartn y amlodipino se
asoci con una menor tasa de recurrencia que amlodipino combinacin de atenolol y con similares
[295]
reducciones de la presin arterial.
Sin embargo, en el estudio GISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation), pacientes con fibrilacin auricular
sintomticos (edad promedio 68 aos) con diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, o
agrandamiento de la aurcula izquierda, valsartn no previno la recurrencia de fibrilacin auricular en
comparacin con placebo. Este estudio de prevencin secundaria trata de una poblacin diferente a los
[296]
estudios de prevencin temprana.
A pesar del tratamiento, la supervivencia es peor para los 65
aos de edad, as como para los pacientes con historia de la fraccin de eyeccin del enfermedad
[297]
arterial coronaria, insuficiencia cardaca, o anormal.
1.6.5 Aneurisma artico abdominal y Enfermedad Arterial Perifrica
1.6.5.1 Aneurisma artico abdominal, El aneurisma artico abdominal que se define como la dilatacin
de la aorta con un dimetro mnimo anteroposterior de 30 mm, se produce con el aumento de la
frecuencia con la edad. La prevalencia de aneurisma artico abdominal es del 12,5% entre los hombres
[298]
de 75 a 84 aos de edad.
Por lo general, los aneurismas articos abdominales se deben a la
degeneracin artica medial asociada con anormalidades en el tejido de las metaloproteinasas, los
inhibidores de las metaloproteinasas, elastasa y otras proteasas. Los factores de riesgo de aneurisma
artico abdominal asintomticos se asemejan a los de la enfermedad arterial perifrica obstructiva e
incluyen la edad avanzada, sexo masculino, tabaquismo, hipertensin, diabetes mellitus, antecedentes
familiares de aneurisma artico abdominal, la historia de infarto de miocardio y enfermedad arterial
perifrica.
1.6.5.2 Enfermedad de la aorta El aneurisma torcico de la aorta es cada vez ms frecuente en los
ancianos y, aunque la patologa es por degeneracin de la pared artica, la hipertensin es un factor de
riesgo importante para su desarrollo junto con el tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva
[299]
crnica, y varios sndromes genticos.
La diseccin artica aguda (sndrome artico agudo) es una
complicacin catastrfica en el paciente anciano. Dolor de pecho y o espalda son los sntomas clsicos,

27

aunque los pacientes mayores pueden presentar nada de dolor en el pecho o la espalda. La incidencia
vara de 5 a 30 casos por milln de personas por ao, pero la hipertensin y la edad son los principales
[300]
factores de riesgo.
La ciruga est indicada para las disecciones tipo A (aquellos que afectan a la
aorta ascendente). Control de la presin arterial, incluyendo el bloqueo beta, es necesario para el tipo A
y B (no afecta a la aorta ascendente) diseccin. Tcnicas endovasculares se pueden utilizar en pacientes
[301]
con alto riesgo quirrgico.
1.6.5.3 Enfermedad Arterial Perifrica o enfermedad oclusiva arterial distal al arco artico incluyendo
estrechamiento de las arterias causado por una enfermedad aterosclertica, as como la dilatacin
aneurismtica con o sin diseccin, puede llevar a la claudicacin intermitente, dolor en reposo, isquemia
crtica de las extremidades, y amputacin. La enfermedad arterial perifrica no suele ser limitada al
sistema arterial perifrico, pero a menudo est asociada con enfermedad arterial coronaria, as como la
enfermedad cerebrovascular. Se estima que >10 millones de personas tienen enfermedad arterial
perifrica en los Estados Unidos, la prevalencia entre las personas 75 aos de edad es de
[302.303]
aproximadamente el 20% y >50% en personas >85 aos de edad.
Enfermedad arterial perifrica se asocia con un aumento de 4 veces en el riesgo de infarto de miocardio
y un aumento de 3 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio.
[304,305]
Entre las personas con enfermedad arterial perifrica, la edad promedio de 66 aos, el riesgo de
[305]
mortalidad a los 5 aos se acerca al 25% y el riesgo a 10 aos se acerca al 48%.
La mortalidad
ajustada por edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular es de 2 a 3 veces mayor que el de personas
sin enfermedad arterial perifrica. Aunque alrededor de 1 de 3 personas con arteriopata perifrica
sintomtica tiene claudicacin tpica, >50% tiene dolor en la pierna en el esfuerzo, y alrededor del 5% al
[306]
10% con isquemia crtica de las extremidades.
La edad y la hipertensin, junto con los factores de riesgo para la aterosclerosis, tambin estn
[307-309]
asociados con enfermedad arterial perifrica. Adems, la hiperhomocisteinemia,
lipoprotenas de
plasma de alta (a), y la aneurisma artico abdominal se asocia con mayor riesgo de presin arterial
[310,311]
diastlica.
En las personas examinadas para aneurisma artico abdominal, aumento de la edad, el
sexo masculino, y la presin arterial diastlica fueron predictores independientes. La prevalencia en
[311]
personas >60 aos de edad fue de 4% para los hombres y el 1,2% en las mujeres.
Los pacientes con
la combinacin de enfermedad arterial coronaria y enfermedad arterial perifrica en el estidio REACH
(REduction of Atherothrombosis for Continued Health) Registro (cohorte alemana, con una edad media
67,3 aos) eran mayores y ms probabilidades de ser tratados con antitrombticos, las estatinas y los
[312]
IECA.
[313]

La hipertensin se asocia con una progresin ms rpida de la enfermedad arterial perfrica.


Por lo
tanto, los pacientes ancianos con hipertensin y limitacin de esfuerzo que implican a los msculos de
las extremidades, no o mala cicatrizacin de heridas menores las extremidades deben ser examinados
[298]
para enfermedad arterial perifrica
por el examen exhaustivo de los pulsos, medicin del ndice
tobillo-brazo, y una cuidadosa exploracin de los pies. Un modelo de prediccin clnica (PREVALENT),
dando un punto por cada 5 aos a partir de los 55 aos, 2 puntos por los antecedentes de tabaquismo, 7
de fumar en la actualidad, y 3 para la hipertensin identifica a un subgrupo de individuos en los que la
presin arterial diastlica es muy frecuente y que puede beneficiarse de la medicin del ndice tobillo[314]
brazo.
El riesgo de enfermedad arterial perfrica se increment de 7% en los pacientes con una
puntuacin de 0 a 3 a 41% en aquellos con una puntuacin de 13. Una estrategia para la deteccin de
la enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial coronaria, as como la preservacin de la
extremidad y el alivio de claudicacin, se debe incluir en la evaluacin.
1.6.6 Enfermedad Renal Crnica Tano la hipertensin como el envejecimiento impactan en la funcin
renal. Los pacientes ancianos son ms propensos a tener enfermedad renal crnica, por lo general se
2.
define por una tasa de filtracin glomerular medida <60 ml/min/1.73 m Mltiples estudios en los
ltimos dos decenios han demostrado que la enfermedad renal crnica es un potente factor de riesgo
de enfermedad cardiovascular. A menos que la tasa de filtracin glomerular sea menor a <60
2
ml/min/1.73 m , la enfermedad renal crnica es a menudo no reconocida en los pacientes ancianos.
Pacientes >75 aos de edad tienen un riesgo ms de dos veces mayor de pacientes con enfermedad
renal crnica en comparacin con jvenes, y un riesgo 60% mayor prdida de la funcin renal

28

[315]

independiente de la funcin de base.


La prevalencia de las gamas de enfermedad renal crnica del
11% al 14% en los Estados Unidos, y el 75% de la poblacin con enfermedad renal crnica es 65 aos
[316]
de edad.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la ecuacin de la tasa de filtracin glomerular
2
[317]
(<60 ml/min/1.73 m ) no ha sido validado en este grupo de edad.
Por lo tanto, aunque este grupo
es ms vulnerable a la lesin renal como consecuencia de procedimientos quirrgicos o de diagnstico,
la estimacin actual de enfermedad renal crnica en la poblacin puede ser inexactos.
En los ancianos, la enfermedad renal crnica es un factor de riesgo independiente de insuficiencia
[318]
cardaca congestiva.
Los resultados cardiovasculares aumentan en pacientes con hipertensin,
[319]
mientras disminuye la tasa de filtracin glomerular.
Por otra parte, la presin arterial sistlica es un
fuerte predictor independiente de la disminucin de la funcin renal en las personas mayores con
[151]
hipertensin sistlica aislada.
La funcin renal en las personas mayores es un indicador de
[318,320-322]
resultados adversos.
La proteinuria sustancial se asocia a una rpida disminucin de la funcin
renal. Una disminucin progresiva de la funcin renal es ms frecuente en pacientes ancianos con
[323]
nefropata diabtica.
La hipertensin y la insuficiencia cardiaca se asocian con una disminucin ms
[324]
pronunciada de la funcin renal en la edad avanzada.
1.6.7 Deterioro Oftalmolgico
1.6.7.1 Cambios en la retina relacionados con la edad La principal causa de la limitacin de la visin en
pacientes con hipertensin arterial de todas las edades es la retinopata, que se define como el
estrechamiento arteriolar (generalizado y focal), arteriovenosas deterioradas, las hemorragias, puntos
[325.326]
de algodn, y el edema del disco ptico.
Con base en estudios de poblacin, los marcadores de la
retinopata hipertensiva (por ejemplo, arteriovenosas deterioradas, la reduccin de arteriolar focal) se
[327]
encontraron en el 3% a 14% de las personas 40 aos de edad.
La prevalencia de la lesin de retina
aumenta con la mayor presin arterial sistlica, pero no necesariamente con la presin arterial
diastlica. La especificidad de los cambios en la retina, sin embargo, disminuye con la edad: el
estrechamiento arteriolar es comn en los ancianos normotensos, y la esclerosis arteriolar focal ha sido
[326.328]
reportado en 2% al 15% de los pacientes normotensos 40 aos de edad
En un estudio de personas con hipertensin maligna de al menos 10 aos de duracin, el 33% no tuvo
cambios de fondo de ojo, el 37% tena un estrechamiento arteriolar leve (sobre todo en pacientes de
[329]
edad avanzada), y el 6% tena hemorragias o depsitos de lpidos.
En los pacientes mayores, los
cambios en los vasos retinianos son indicadores menos confiables de la presencia o la duracin de la
hipertensin. Para cada paciente con hipertensin arterial, cambios de la retina pueden ser indicadores
razonables de dao orgnico. Daos significativos retina (por ejemplo, hemorragias, exudados o edema
de disco) estn asociados significativamente con el ictus y garantiza precozmente y el tratamiento de la
presin arterial elevada.
1.6.7.2 Fisiopatologa Una serie de cambios en la retina en respuesta al aumento de la presin arterial,
incluye el estrechamiento arteriolar generalizado debido a alteraciones en la regulacin local de autorespuestas vasoconstrictoras (algunos mediados por xido ntrico). La elevacin persistente de la
presin arterial produce engrosamiento de la ntima, hiperplasia medial, y degeneracin hialina
(esclerosis). Estos cambios estn asociados ms tarde con estrechamiento focal, deterioro perturbado
de las arteriovenosas, y la ampliacin de las arteriolas reflejo de la luz ("el cableado de cobre"). El
envejecimiento en s mismo tambin se asocia con la mayora de estos "principios" los cambios, lo que
hace que la clasificacin de la patologa retiniana en pacientes de mayor edad menos confiables en
comparacin con pacientes ms jvenes. Las etapas finales de la enfermedad de la retina son causads
por la ruptura de la barrera de la retina/sangre y conduce a hemorragias y exudados lipdicos. El edema
[330]
del disco ptico por lo general indica presin arterial severamente elevada
y puede estar asociada
con la deficiencia visual, y esto es muy grave en un paciente de cualquier edad. El edema de papila
asociado con la hipertensin es una enfermedad extremadamente grave.
La hipertensin tambin est asociada con oclusin de la arteria retiniana y neuropata ptica isqumica
[331]
anterior no arterial.
Aparte de un aumento general de la prevalencia con la edad, la informacin es
limitada sobre los cambios relacionados con la edad en estas dos condiciones. Poca o ninguna
[332]
correlacin entre la hipertensin y la prevalencia de glaucoma se inform.
Estudios anteriores
basados en la poblacin no pudieron demostrar una asociacin consistente de la hipertensin y la

29

[333]

degeneracin macular relacionada con la edad,


, pero estudios ms recientes han relacionado la
degeneracin macular neovascular relacionada con la edad con hipertensin moderada a severa,
especialmente entre los pacientes de edad avanzada (edad media 72 aos) que reciben tratamiento
[334.335]
antihipertensivo.
Adems de la presin arterial sistlica, la presin del pulso es un predictor
[334]
fuerte de la degeneracin macular relacionada con la edad.
Estos resultados apoyan la hiptesis de
que la degeneracin macular tienen una patognesis diferente y que neovascular relacionada con la
edad degeneracin neovascular y no vascular relacionada con la edad y la enfermedad vascular
hipertensiva tiene un proceso sistmico subyacente parecido. Relacionada con la edad degeneracin
macular es la causa ms comn de ceguera en el mundo occidental.
1.6.8 Cuestiones de la Calidad de Vida La hipertensin se retrata a menudo como un "asesino
silencioso" porque los pacientes con hipertensin leve o moderada a menudo son asintomticos.
Cuando los sntomas aparecen como resultado de daos en los rganos, las opciones teraputicas son
limitadas. A pesar de los sntomas producidos por estas complicaciones de rganos (infarto de
miocardio, insuficiencia cardaca, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal crnica) se asocian con
una disminucin de la calidad de vida, posibles alteraciones en la calidad de vida en pacientes con
hipertensin leve a moderada que no presentan complicaciones, siguen siendo controvertidas. La
disminucin en la calidad de vida se ve en poblaciones de edad avanzadas lo que complica el anlisis de
una posible relacin entre "asintomtico" la hipertensin y la calidad de vida en pacientes de edad
avanzada.
El estudio INVEST examin una medida del bienestar subjetivo, que fue validado en un subestudio,
[336,337]
en 22.576 pacientes con enfermedad arterial coronaria >50 aos de edad (edad media 66 10
[338]
aos) con hipertensin.
A losos pacientes se les hizo una sola pregunta sobre la calificacin de su
sensacin general de bienestar en la previa de 4 semanas. Los datos fueron recolectados al inicio y en
cada visita de seguimiento antes de que se midiera la presin arterial. Las medidas de bienestar
subjetivo fueron altamente correlacionadas negativamente con la presin arterial sistlica medida
durante el tratamiento. La edad tuvo un efecto mnimo en la medida subjetiva de bienestar, pero la
presencia de angina de pecho tambin fue un predictor.
Las alteraciones calidad de vida fueron examinadas en los pacientes hipertensos de las clnicas en
hospitales en China con un estndar de calidad de vida centrado en instrumento de auto-reporte de
[339]
sntomas en varios dominios,
2331 pacientes fueron >65 aos de edad. Mientras que la prevalencia
de hipertensin fue mayor en los >65 aos de edad (65%), como era de esperar, la disminucin de la
calidad de vida con la edad se observ en casi todos los mbitos, con pacientes mayores hipertensos
reportando ms estrs, preocupaciones acerca de la salud, y las dificultades de supervivencia. Aunque
las contribuciones a los cambios de la calidad de vida por otras condiciones de comorbilidad no se
evaluaron, el tratamiento de la hipertensin result en una mejora modesta en estas escalas. Otros dos
estudios reportaron disminucin en las puntuaciones de la calidad de vida con la hipertensin. En otro
estudio, aunque los pacientes ancianos hipertensos tenan ms condiciones comrbidas, el subanlisis
[340]
mostr una pequea disminucin en la salud fsica en medidas seleccionadas de la calidad de vida.
Sin embargo, otro estudio encontr mayor prevalencia de hipertensin y de condiciones de
comorbilidad en los pacientes mayores, pero la presencia de cualquier enfermedad se correlaciona con
disminucin de la calidad de vida. Por el contrario, un estudio basado en la comunidad de los
finlandeses no encontr ninguna correlacin entre los sntomas de la calidad de vida y la hipertensin,
[341]
y 2 estudios adicionales encontraron cambios la calidad de vida relacionada con la edad, ms que
[342.343]
con la hipertensin.
Algunos ponen en duda los efectos de calificar a un paciente con el diagnstico de hipertensin, y los
[340.342]
efectos del diagnstico sobre la calidad de vida.
A pesar de pequeos cambios en las escalas de
calidad quede vida que pueden ser medidos en pacientes jvenes con el diagnstico solitario de
hipertensin, el efectos adicional de hipertensin en los puntajes ms bajos en la calidad de vida en los
pacientes ancianos es mnimo. En "viejos ms jvenes" a los pacientes en la sptima dcada, el control
de la hipertensin sistlica se ha asociado con una mejora modesta en las puntuaciones de la calidad de
[344]
vida, una conclusin apoyada anteriormente tambin por los resultados del estudio INVEST.

30

Finalmente, un descenso excesivo de la presin arterial es una causa importante de los sntomas que
deterioran la calidad de vida y est vinculada a los resultados adversos en los ancianos. En las personas
mayores, la hipotensin ortosttica (disminucin de la presin arterial sistlica >20 mmHg despus de 3
minutos de pie) es frecuente y se asocia con mayor riesgo cardiovascular. En el Honolulu Heart Program,
hipotensin ortosttica, estuvo presente en el 6,9% de 3.522 japoneses-americanos 71 y 93 aos de
[137]
edad y era un importante predictor independiente de todas las causas de mortalidad de 4 aos.
La
hipotensin postprandial, definida como una cada en la presin arterial sistlica de 20 mm Hg de 1
hora despus de una comida mientras se est sentado, se asoci con la edad avanzada, el aumento de
[345]
presin arterial basal, y el uso de frmacos antihipertensivos vasodilatadores,
, as como con el
aumento de la mortalidad global total (RR: 1,79, insuficiencia cardaca del 95% CI:. 1,19 a 2,68) entre las
[346]
personas de edad avanzada

2. Interacciones entre el envejecimiento y otras condiciones de riesgo


cardiovasculares asociados con la hipertensin
2.1 Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura
La enfermedad coronaria prematura se define como un pariente de primer grado de sexo masculino con
enfermedad arterial coronaria establecida a una edad <55 aos, o una pariente femenina de primer
[347]
grado con enfermedad arterial coronaria establecida a una edad <65 aos.
Aunque varios estudios
han demostrado que la presencia de una historia familiar de eventos coronarios aumenta el riesgo de un
[348,349]
individuo para los eventos cardiovasculares en cualquier lugar de 2 - a 12 veces,
datos sobre esta
relacin en los adultos mayores son escasos. En el estudio de Framingham, la historia de los padres con
enfermedad arterial coronaria prematura en las personas 60 aos de edad se asoci con una
duplicacin del riesgo de enfermedad arterial coronaria en comparacin con un aumento del riesgo 3
[350]
veces mayor en personas 30 a 59 aos de edad.
Cabe destacar que este aumento del riesgo en las
personas mayores slo se observ en las mujeres. Por lo tanto, los limitados datos disponibles sugieren
un riesgo atenuado asociado con una historia familiar de enfermedad coronaria prematura en los
adultos mayores.
2.2 La dislipidemia
Es comn la concordancia de la dislipidemia y la hipertensin arterial, ambos aumentan con la edad y
[351-354]
por lo tanto, son los objetivos de gestin.
El enfoque especfico de manejo de la dislipidemia en
[355]
los ancianos, sin embargo, rara vez se ha consolidado con el de la hipertensin.
En el estudio
PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk), el 60% de los pacientes (media de
edad >75 aos) haba elevado colesterol de baja densidad de lipoprotenas. En el estudio HYVET, el
[4]
promedio de colesterol total fue de 205 mg / dl.
Debido al riesgo independiente de evento
cerebrovascular asociado tanto con las condiciones y beneficios demostrados del tratamiento con la
[356]
edad,
, es razonable ser agresivos con la reduccin de lpidos en los pacientes ancianos con
hipertensin.
Personas de edad avanzada con hipertensin a menudo son tratadas con estatinas, debido a la
hipercolesterolemia concomitante. El estudio CAF-LLA (Conduit Artery Function Evaluation-LipidLowering Arm) subestudio del ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) incluy 891
pacientes, con edad promedio 63 aos, asignados al azar a atorvastatina o placebo, con una presin
artica central y los ndices hemodinmicos (tonometra de aplanacin arteria radial) repiti ms de 3,5
[357]
aos.
El tratamiento con estatinas, suficiente para disminuir significativamente los episodios
cardiovasculares en pacientes tratados con hipertensin en el ASCOT, no influy en el centro de presin
[357]
arterial artica o hemodinmica.
Sin embargo, en la UCSD (Universidad de California, San Diego) en el estudio de Estatinas, la
simvastatina y la pravastatina redujeron significativamente la presin arterial sistlica en 2,2 mm Hg y la
[358]
diastlica en 2,4 mm Hg en 973 adultos sin enfermedad cardiovascular conocida.
En un metaanlisis
de 12 ensayos que incluan a 69.984 pacientes, la media de edades de 55 a 75 aos, tratados durante al
menos 2 aos, se encontr que la terapia con estatinas redujo significativamente la morbilidad y la

31

mortalidad cardiovasculares en la misma medida en pacientes con hipertensin (22%) y los pacientes no
[ 359]
hipertensos (24%).
Meta-regresin tambin demostr que la eficacia de las estatinas en la
reduccin de los resultados adversos no fue moderado por la presencia de hipertensin al inicio del
[359]
estudio.
2.3 Diabetes Mellitus
El riesgo acumulativo de por vida para diabetes mellitus en los Estados Unidos aumenta de forma
[360]
exponencial entre 35 y 70 aos de edad, pero luego estancarse.
El riesgo general de la diabetes
mellitus oscila desde aproximadamente el 25% a 45% en hombres y aproximadamente el 30% a 55 % de
mujeres y se asocia frecuentemente con la hipertensin. El riesgo de la diabetes mellitus es mayor en los
hispanos y los negros no hispanos en comparacin con los blancos no hispanos. Los pacientes ancianos
con hipertensin y diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de mortalidad que los controles de la
[361.362]
misma edad sin diabetes mellitus.
La hipertensin arterial es reconocida como un estado de resistencia a la insulina. Entre los pacientes
con hipertensin arterial, el nivel de presin arterial sistlica, glucemia en ayunas, y un diurtico de
tiazida y/o beta bloqueantes de uso, son factores independientes de riesgo de diabetes mellitus
[363-365]
incidente.
Aunque varios de los ensayos de sobre hipertensin referida anteriormente se
componen principalmente de pacientes de edad avanzada, el aumento de la edad se asocia con una
[365.366]
menor incidencia de diabetes mellitus.
La diabetes mellitus es un factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca entre las personas
[367]
>65 aos de edad.
El estudio ONTARGET/TRANSEND (Ongoing Telmisartan Alone and in combination
with Ramipril Global Endpoint/Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects
With Cardiovascular Disease) con 31.546 sujetos de alto riesgo (edad media 67 aos, alrededor del 70%
con hipertensin arterial, enfermedad coronaria, perifrica o cerebrovascular o diabetes mellitus con
lesin de rganos) que se encuentran el nivel de glucosa en ayunas en plasma fue un predictor
[598]
independiente de hospitalizacin por insuficiencia cardaca.
Estos datos proveen apoyo terico de
los posibles efectos beneficiosos directos de reduccin de la glucemia en la reduccin de riesgo de
[368]
insuficiencia cardaca y sugieren la necesidad de estudios especficos dirigidos a este tema.
Los pacientes ancianos con diabetes mellitus tienen una mayor prevalencia e incidencia de
[369]
complicaciones microvasculares y macrovasculares,
, as como el riesgo de exceso de mortalidad en
[370]
comparacin con los controles de la misma edad sin diabetes mellitus.
La albuminuria es un
[371]
predictor de riesgo de mortalidad mayor entre aquellos con diabetes mellitus.
En los pacientes
mayores con diabetes mellitus tipo 2, tanto la presin arterial sistlica alta de oficina y la presin arterial
[372]
sistlica alta ambulatoria independientemente predecen albuminuria.
2.4 Obesidad y Problemas de peso
[373]

La obesidad y sus consecuencias clnicas se han descrito desde hace siglos,


y la obesidad ha
[374]
alcanzado proporciones epidmicas en todo el mundo.
En los Estados Unidos, la prevalencia de la
2
obesidad, definida como un IMC >30 kg / m en los adultos, se ha duplicado del 15% al 32,9% en los
2)
[375]
ltimos 24 aos, y el 66,6% de los adultos tienen sobrepeso (IMC de 25 a <30 kg / m o son obesos.
Cuando el OR se calcul para determinar la prevalencia de hipertensin en el perodo 1999 a 2004 antes
y despus de los ajustes por ndice de masa corporal, los aumentos en el IMC ajustado por edad
representaba casi todo el aumento de la hipertensin en los hombres y gran parte del aumento en las
[33]
mujeres.
As, en personas mayores con sobrepeso u obesidad, incluyendo aquellos con sndrome
metablico, los riesgos de la obesidad relacionada la edad aadieron cambios fisiopatolgicos del
envejecimiento. Estos cambios afectan en ltima instancia la estructura del corazn, los vasos
sanguneos y los riones y puede afectar negativamente a cardiovasculares y la morbilidad renal y la
[376]
mortalidad.
2.4.1 Cambios estructurales y hemodinmicos. La obesidad puede estar asociada con el aumento de
grosor de la pared del ventrculo izquierdo, volumen y masa independiente de la presin arterial de un
[377]
paciente.
La sobrecarga de presin conduce al engrosamiento de la pared del ventrculo izquierdo

32

sin aumento de tamao de la cavidad. El engrosamiento de los miocitos conduce a la hipertrofia


concntrica, y la sobrecarga de volumen produce dilatacin de la cavidad, alargamiento de la fibra, y la
[377]
hipertrofia excntrica. Cada uno de estos factores da lugar a tiempos de trabajo elevados.
Los
pacientes con hipertensin relacionada con la obesidad tienen gran volumen intravascular, el gasto
cardaco alto, y una resistencia total perifrica normal en comparacin con pacientes delgados con
hipertensin. El alto volumen de accidentes cerebrovasculares en pacientes obesos se debe a un
[378]
aumento del volumen intravascular en el contexto de la frecuencia cardaca normal.
Los pacientes
obesos con hipertensin tambin se caracterizan por un ritmo circadiano que no muestra la esperada
cada de presin arterial durante el sueo, y responden a la tensin mental con un mayor aumento de la
resistencia perifrica total y menor aumento de la frecuencia cardaca, volumen sistlico y el gasto
[379]
cardaco que los pacientes delgados con hipertensin.
En el estudio LIFE, la asociacin de los criterios de voltaje de Cornell en el ECG con la masa corporal
mayor da apoyo de la conocida asociacin de la hipertrofia del ventrculo izquierdo anatmica con la
[380]
obesidad
y mostr que los pacientes obesos y ancianos con hipertensin tenan similares
alteraciones cardacas se ha descrito anteriormente en pacientes ms jvenes: la hipertrofia del
ventrculo izquierdo con un alto prevalencia de las alteraciones geomtricas, especialmente la
[381]
hipertrofia excntrica.
2.4.2 Los cambios vasculares Varios cambios metablicos y hormonales que se producen en la obesidad
[382]
e hipertensin se asocian con disfuncin endotelial y aterosclerosis prematura.
El sndrome
metablico y la obesidad han sido vinculados a la vasodilatacin alterada. Otros marcadores, como la
rigidez arterial o aumento de la ntima-media carotidea, en sujetos con sobrepeso u obesidad y el
envejecimiento en las personas. Sin embargo, la contribucin de la obesidad a los resultados adversos
en los pacientes ancianos hipertensos no est clara.
Un anlisis del estudio INVEST mostr que en una cohorte de paciente con hipertensin bien tradados
con el enfermedad arterial coronaria, el aumento del IMC en la poblacin de edad avanzada se asoci
[383]
con una disminucin de la morbilidad y la mortalidad en comparacin con un IMC normal.
2.4.3 Papel del Sistema Nervioso Simptico El aumento de la actividad simptica en los sujetos obesos
[384]
se asocia con una mayor incidencia de hipertensin arterial, arritmias y angina de pecho.
Este
mecanismo tambin puede ser importante en pacientes ancianos con sobrepeso u obesidad, ya que los
estudios han demostrado un aumento de la edad-dependiente en los niveles plasmticos de
[385]
norepinefrina en personas >50 aos
y un aumento de la norepinefrina renal secundarios en
[386]
personas obesas.
los niveles de adrenalina de plasma, por el contrario, tiende a disminuir con la
[385]
edad.
Por otra parte, la reduccin de la sensibilidad barorrefleja en el envejecimiento puede adems
[387]
estimular la produccin de noradrenalina.
Este aumento de la actividad del sistema nervioso simptico en los pacientes obesos puede ser
explicado por la desregulacin del eje hipotalmico-pituitario-adrenal y la respuesta inadecuada de
[388]
cortisol.
Otro mecanismo que puede aumentar la actividad del sistema nervioso simptico en los
[389]
sujetos obesos y los ancianos puede ser la apnea del sueo y hipoxia resultante y la hipercapnia.
La
hiperactividad simptica aumenta presin arterial, frecuencia cardaca, gasto cardaco, y la reabsorcin
renal tubular de sodio, los cambios que se producen como consecuencia de una mayor estimulacin de
los receptores alfa y beta-adrenrgicos con el consiguiente aumento en la actividad del sistema renina[390]
angiotensina-aldosterona.
2.4.4 Papel del Sistema renina-angiotensina-aldosterona en la obesidad, el tejido adiposo puede
[391]
contribuir a la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
y una correlacin positiva se
ha encontrado entre los niveles de angiotensina en plasma, la actividad de la renina plasmtica, la
[392]
actividad de la enzima convertidora de la angiotensina, y el IMC.
El tejido adiposo produce todos los
componentes del sistema renina-angiotensina-aldosterona a nivel local y pueden desempear una
funcin autocrina, paracrina y/o endocrinas en el desarrollo de la obesidad, la hipertensin arterial. La
angiotensina II tambin puede contribuir al desarrollo de resistencia a la insulina a travs de su efecto
[393]
sobre el metabolismo de la glucosa.

33

El sistema renina-angiotensina-aldosterona tambin puede contribuir a la hipertensin sistlica en los


[394]
ancianos.
La activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona a nivel del tejido contribuye a la
inflamacin vascular y la fibrosis provocada por angiotensina II, la renina y aldosterona tambin pueden
[395]
contribuir. Estos cambios eventualmente inducir la aterosclerosis vascular e insuficiencia orgnica.
Estudios recientes han explorado los genes que codifican componentes del sistema renina-angiotensinaaldosterona. Homocigosis para el alelo D del gen de la ECA se encontr que se asocia con la adiposidad
[396]
abdominal, obesidad y presin arterial en las personas 54 aos de edad.
En el estudio TONE (Trial
of Nonpharmacological Intervention in the Elderly), en los sujetos obesos con el genotipo DD haba una
disminucin significativa de la presin arterial despus de la prdida de peso, lo que sugiere que este
genotipo puede estar relacionado con la obesidad, la hipertensin en los ancianos a travs de un
[397]
aumento en la actividad de angiotensina II y la produccin de aldosterona.
Estos resultados
refuerzan la idea de que la obesidad en individuos genticamente susceptibles a la causa la
hipertensin.
2.5 La microalbuminuria
La microalbuminuria o excrecin urinaria de albmina, expresada como un cociente albmina-creatinina
[398]
>30 y <300 mg de albmina/g de creatinina,
en 2 muestras de la primera hora de la maana por
[399-402 ]
separado, es un marcador de mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
y puede ser un
marcador de la funcin endotelial anormal. En personas de 60 a 74 aos de edad, una asociacin entre
[403]
la excrecin urinaria de albmina y la mortalidad se ha descrito.
En los pacientes ancianos que no
tenan diabetes mellitus y fueron seguidos durante 3,5 aos, la microalbuminuria es un fuerte predictor
[404,405]
de eventos de enfermedad arterial coronaria.
En un estudio separado prospectivo de 70 aos de
edad, se apoy la observacin de que la microalbuminuria es un marcador de dao subclnico
[406]
cardiovasculares que predispone para el futuro de la insuficiencia cardaca.
Los datos especficos de
[407,408]
prevalencia de albuminuria en las personas de edad son escasas.
La deteccin de albuminuria se
recomienda para todos los pacientes con hipertensin y diabetes mellitus concomitante, y para las
[23409]
personas con principios de enfermedad renal crnica.
2.6 La hiperhomocisteinemia
[410]

La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo para la disfuncin endotelial.


Los investigadores han
informado de una asociacin positiva entre los niveles de homocistena y la presin arterial sistlica y
[411,412]
presin arterial diastlica,
como una posible relacin causal con la hipertensin sistlica aislada
[413]
en las personas mayores.
Los mecanismos que podran explicar la relacin entre la homocistena y
presin arterial incluyen homocistena inducida por la constriccin arteriolar, disfuncin renal y
[414]
aumento de la reabsorcin de sodio, y el aumento de la rigidez arterial.
Se necesita ms
investigacin para confirmar estos mecanismos y para establecer si la reduccin de la homocistena con
cido flico es un tratamiento efectivo para pacientes de edad avanzada con hipertensin.
2.7 La gota
Las tasas de incidencia de la gota son 3 veces mayor en los pacientes hipertensos que en normotensos
[415]
(p <0,01).
Los diurticos tiazdicos, a menudo el agente inicial preferido para el tratamiento de la
[22,416,417]
hipertensin, aumentan los niveles sricos de cido rico y pueden provocar gota.
Tanto la
[418]
hipertensin como el uso de diurticos son factores de riesgo independientes para la gota.
El cido
rico srico predice de forma independiente eventos cardiovasculares en los ancianos con hipertensin
[419-421]
sistlica aislada;
por lo tanto, la vigilancia del cambio de cido rico srico durante el tratamiento
con diurticos es razonable. Los diurticos deben usarse con precaucin en pacientes ancianos con
[22]
hipertensin con la gota.
2.8 La osteoartritis y la artritis reumatoide
La artritis es un problema comn en los ancianos, con importantes implicaciones para la hipertensin. La
osteoartritis afecta a aproximadamente el 10% de los hombres y el 20% de las mujeres >60 aos de
[422]
edad, y pueden necesitar medicamentos para reducir el dolor y la inflamacin.
Estos medicamentos

34

por lo general incluyen los AINE, que estn implicados en la elevacin de la presin arterial que es
proporcional al nivel de de la presin arterial antes de comenzar la medicacin. Las personas con artritis
reumatoide tienen exceso de riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares,
[423]
que en parte puede ser debido a la hipertensin,
, con una prevalencia que oscila entre 52% y 73%.
[424-426]
En la artritis reumatoide, la carga inflamatoria crnica puede conducir a una mayor rigidez
[427]
arterial, una causa fsica de la presin arterial sistlica elevada.
Las drogas comnmente
administrados a los pacientes con artritis reumatoide, como los AINES, inhibidores de la ciclo-oxigenasa[234]
[236]
2,
los esteroides orales,
y algunos modificadores de la enfermedad frmacos antirreumticos
[428,429]
(por ejemplo, ciclosporina, leflunomida), tambin pueden elevar los niveles de presin arterial.
Adems, la resistencia a la insulina y la dislipemia son comorbilidades comunes en la artritis reumatoide
[430,431]
y tambin estn asociados con la hipertensin.
La hipertensin puede ser deficiente en los
pacientes ancianos con artritis reumatoide artritis en comparacin con los pacientes ms jvenes,
[426]
posiblemente debido a la terapia subptima o incumplimiento.
Por lo tanto, la hipertensin no se
pueden abordar de manera aislada en el paciente con artritis ancianos, pero debe considerarse en el
contexto de otros factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento de la artritis.

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Autores del documento

Wilbert S. Aronow, MD, FACC, Co-Chair*;


Jerome L. Fleg, MD, FACC, Co-Chair;
Carl J. Pepine, MD, MACC, Co-Chair*;
Nancy T. Artinian, PhD, RN, FAHA;
George Bakris, MD, FASN;
Alan S. Brown, MD, FACC, FAHA;
Keith C. Ferdinand, MD, FACC;
Mary Ann Forciea, MD, FACP;
William H. Frishman, MD, FACC*;
Cheryl Jaigobin, MD;
John B. Kostis, MD, FACC;
Giuseppi Mancia, MD#;
Suzanne Oparil, MD, FACC;
Eduardo Ortiz, MD, MPH;
Efrain Reisin, MD, FASN**;
Michael W. Rich, MD, FACC;
Douglas D. Schocken, MD, FACC, FAHA;
Michael A. Weber, MD, FACC;
Deborah J. Wesley, RN, BSN

Publicado por
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;2037-2114; originalmente publicado en lnea en Abril 25,
2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.008
Disponible en
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/57/20/2037

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