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ANEXO !

- (Modelo de Lista de Verificao para Trabalhos em Espaos Confinados)


PERMISSO PARA ENTRADA PARA TRABALHOS EM ESPAOS CONFINADOS
LOCALIZAO:

EQUIPAMENTO:
TRABALHO A EXECUTAR:
DURAO DO TRABALHO:
DATA: / /
INCIO:
ITEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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14.
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18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

TRMINO:

DATA:

h.
AO

Foram desenergizados os equipamentos eltricos envolvidos no processo?


Foi feito Isolamento de fontes de energia? (eltrica, mecnica, de calor, etc.)
Foram desconectadas ou isoladas as vlvulas de alvio trmico e outras conexes afins?
Foram retiradas as fontes de ignio das reas sujeitas a atmosferas inflamveis?
O equipamento est aterrado?
As fontes de radiaes ionizantes foram isoladas ou removidas?
O equipamento foi despressurizado e drenado?
O espao confinado e os arredores esto isentos de materiais perigosos?
Os dispositivos de isolamento raquetes, flanges cegos, figura 8 -, so adequados classe de presso do sistema?
O espao confinado foi isolado de substncias perigosas? (fumaas, produtos lquidos, gua, nvoa, vapor, materiais
slidos, etc.)
Foram feitas avaliaes de inflamabilidade, toxidez e nveis de O2 antes da entrada no espao confinado?
Os esguichos de gua ou vapor esto aterrados?
O equipamento foi lavado e purgado?
Os instrumentos de avaliao esto calibrados?
As ferramentas eltricas e aparelhos de iluminao portteis so alimentadas por transformador de segurana (isolador
isolao galvnica)?
Os aparelhos de iluminao so alimentados por transformador de separao (isolador extra baixa-tenso)?
requerida iluminao e equipamentos eltricos e acessrios prova de exploso?
As lanternas portteis so prova de exploso?
Foi instalado sistema de ventilao com a vazo requerida para o espao confinado?
O sistema de ventilao est aterrado?
Os resduos esto sendo acondicionados e armazenados conforme norma PETROBRAS N-2350 e PE-35-00094-0
Gerenciamento de Resduos?
Foi estabelecida rea de segurana, sinalizada com cartazes e isolada e ou bloqueada por cercas, cones, cordas, faixas,
correntes, etc.?
Foi estabelecido um procedimento de comunicao?
Foi estabelecido um procedimento de emergncia com abrangncia a resgate de vitimas?
O equipamento de monitoramento de gases possui leitura direta com alarmes?
Foram alocados extintores e outros equipamentos contra incndio como preveno?
Todos empregados esto portando os EPIs adequados? (roupas de proteo, botas, capacetes, luvas, protetor auricular
e ocular)
Os trabalhadores autorizados esto portando equipamentos de proteo respiratria tipo filtrante?
Os trabalhadores autorizados esto portando equipamento autnomo de proteo respiratria?
Esto disponveis equipamentos autnomos de proteo respiratria para uso da equipe de resgate?
Os trabalhadores autorizados esto portando cintos de segurana e linhas de vida?
Esto disponveis para a equipe de resgate cintos de segurana e linha de vida?
Os equipamentos de iamento esto instalados e prontos para uso?
Os trabalhadores autorizados, supervisor de entrada e ou vigia dispem de meios eficientes para comunicao?
Todos trabalhadores receberam treinamento sobre proteo respiratria, sendo o treinamento atual?

SIM

NO

NO
APL

OBS

36.
37.
38.
39.
40.
41.

Todos trabalhadores receberam treinamento de segurana sobre trabalho em espaos confinados?


Existe pelo menos um trabalhador com certificado atualizado em Primeiros Socorros?
As bocas de visita e outras aberturas esto sendo mantidas desobstrudas para facilitar a fuga em caso de emergncia?
Foi analisado se a compleio dos empregados compatvel com o espao?
Todos os trabalhadores envolvidos conhecem os aspectos e perigos estabelecidos na APP / AT?
O vigia ou observador encontra-se com lista atualizada dos empregados autorizados?

EMITENTE DA PT: (Responsvel pelo equipamento ou sistema)


SUPERVISOR DE ENTRADA: (Empregado competente e responsvel para autorizar o
prosseguimento do trabalho)
Certifico que as condies para o prosseguimento do trabalho acima descrito, a ser realizado pelos
empregados relacionados conforme lista anexa, esto de acordo com as condies e precaues
estabelecidas as quais sero inteiramente observadas.
PESSOA AUTORIZADA A ESPECIFICAR/ORDENAR O TRABALHO (Fiscal da Obra)
Certifico que o trabalho acima descrito (LV), envolvendo entrada em espao confinado
necessrio, no havendo condies tcnicas praticveis de realiz-lo do lado externo.
EMPREGADO COMPETENTE PARA SUPERVISIONAR O TRABALHO: (Encarregado,
requisitante da PT)
Declaro ter lido e entendido esta permisso de entrada e asseguro que o trabalho se realizar de
acordo com as condies e precaues estabelecidas.
REPRESENTANTE DO SMS LOCAL: (Responsvel pelas avaliaes de teor de oxignio e nveis
de inflamabilidade e toxidez)

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ASSINATURA E MATRICULA
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