UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS

ESCUELA DE ENFERMERIA
DR. JOSE ANGEL CADENA Y CADENA
INCORPORADA A LA UAT

TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE

ENFERMERIA GENERAL
TEMA:

PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
PRESENTA:
GASTON EDUARDO ALVARADO GARCIA
DULCE MARIA CARRILLO LEDEZMA
DULCE KARINA OSORIO FLORES
MARILY SANCHEZ HERNANDEZ

CD. REYNOSA, TAM.

FEBRERO 2014

INDICE
INTRODUCCION

PAG.3

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

PAG.5

HIPERTENSION Y EMBARAZO: PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

PAG.7

DIAGNOSTICOS DE LA PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA Y

SINDROME DE HELLP

PAG.10

FISIOPATOLOGIA

PAG.12

GENERALIDADES DE LA REGULACION DE LA PRESION

ARTERIAL EN LA MUJER EMBARAZADA

PAG.13

FACTORES VASCULARES

PAG.15

FACTORES ENDOTELIALES QUE PRESENTAN ALTERACION

EN LA EMBARAZADA CON PREECLAMPSIA

PAG.17

EXAMENES DE LABORATORIO DIAGNOSTICOS

PAG. 21

IMPACTO DEL PROBLEMA EN LA SALUD DEL NIO

PAG.23

COMPLICACIONES PERINATALES

PAG. 25

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LAS MUJERES CON

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

PAG. 28

INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS

PAG. 30

GESTANTE CON PREECLAMPSIA

PAG.31

ATENCION DE ENFERMERIA

PAG. 32

DIAGNOSTICOS PROBLEMAS PARA GESTANTES CON

PREECLAMPSIA

PAG. 33

BIBLIOGRAFIA

PAG. 38

INTRODUCCION

La hipertensin en el embarazo es una de las modalidades de hipertensin arterial que se

presenta en el periodo de gestacin, y aunque existen 2 tipos de esta (pre-eclampsiaeclampsia), ambas dan inicio posterior a las 20 semanas.
La preeclampsia es un trastorno potencialmente grave que se caracteriza por alta presin
arterial y protena en la orina.

Cuando la alta presin arterial no va acompaada de

protena en la orina, se le denomina hipertensin gestacional. No obstante, este tipo de

hipertensin puede evolucionar y convertirse en preeclampsia que se da sobretodo en
madres primigestas, embarazadas mayores, las que presentan mala nutricin, adems
de aquellas con embarazos gemelares y pacientes con hipertensin crnica,

y se

manifiesta con edema en cara, manos, pies y tobillos.

La preeclampsia puede evolucionar rpidamente y convertirse en una enfermedad poco
frecuente pero potencialmente fatal llamada eclampsia, que provoca convulsiones y estado
de coma. Afortunadamente, la eclampsia es poco comn en mujeres que reciben los
cuidados prenatales adecuados, ya que en cada consulta prenatal, se les mide la presin
arterial y se les realiza un anlisis de orina para detectar la presencia de protenas. De
esta manera, es posible diagnosticar y tratar para la eclampsia.
El riesgo de recurrencia parece ser mayor cuando la preeclampsia se ha presentado antes
de la semana nmero 29 de gestacin y, en algunos casos, puede ser de hasta el 65 % en
otros embarazos. Aproximadamente el 20 % de las mujeres que han desarrollado
preeclampsia despus de la semana 37 de su embarazo vuelve a desarrollarla.
En un estudio retrospectivo (2004- 2008) de 7,205 partos asistidos en la maternidad del
hospital general de Reynosa, 204 presentaron preeclampsia/eclampsia, dividindose en 3
grupos: preeclampsia moderada, severa y sndrome de HELLP, de las cuales 80 mujeres
presentaron preeclampsia moderada (39.2 %) 114 preeclampsia severa (55.8 %) y 10 con
sndrome de HELLP (4.9 %).

La gran mayora de las muertes perinatales (abortos espontaneaos producidos en forma

tarda, mortinatalidad y muertes durante la primera semana de viva) que se producen cada
ao en los pases

menos

desarrollados, estn relacionadas con problemas de salud

materna o atencin inadecuada durante el trabajo de parto y el parto en s mismo. Por

ejemplo, se estima que un trabajo de parto prolongado u obstruido causa la asfixia de un 3
% de los recin nacidos, lo cual resulta en la muerte de casi el 25 % y 25 % sufre dao
cerebral.

Las mujeres que padecen deficiencias nutritivas o infecciones durante el embarazo son
ms propensas a dar a luz a bebes de bajo peso (menos de 2.500 gramos).
.
Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de muerte
materna y morbi-mortalidad fetal en todo mundo.
Es por esto importante el rol de enfermera en lo referente a la prevencin de esta
enfermedad crnica, que se puede realizar incluso desde mucho antes del embarazo en los
exmenes de salud preventivos del adulto que se realizan en la atencin primaria, donde
se atiende a mujeres en edad frtil, dentro de las cuales algunas manifiestan el deseo de
ser madres.
Para esto adems se realizase preguntas y exmenes de rutina, se realiza educacin para
el autocuidado y prevencin de estas y otras patologas crnicas no transmisibles

OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERAL:

Conocer la influencia de la hipertensin arterial en el desarrollo del embarazo tanto

para la madre como para el hijo.

Conocer el rol del profesional de enfermera en la prevencin, deteccin, manejo y

promocin de los sndromes hipertensivos del embarazo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Conocer la incidencia y prevalencia de cada una de las enfermedades que

componen los sndromes hipertensivos del embarazo.

Describir los efectos de los sndromes hipertensivos del embarazo en los

distintos sistemas del organismo.

Enumerar los signos y sntomas de la preeclampsia, eclampsia, sndrome de

HELLP.

Describir los exmenes necesarios para el diagnostico y tratamiento de la

preeclampsia y sus complicaciones.

Identificar y analizar el impacto de la hipertensin arterial en la salud del binomio

madre-hijo.

Desarrollar un plan de atencin de enfermera de acuerdo a la alteracin de las

necesidades previamente detectadas.

Describir las acciones del profesional de Enfermera en promocin y prevencin

de la patologa.

HIPERTENSION Y EMBARAZO: PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

La Hipertensin es el problema mdico que complica del 5 a 8 % de los embarazos. Se

habla de hipertensin en el embarazo cuando la tensin arterial diastlica es > 90 mmHg y
la sistlica es >140 mmHg, cuando la sistlica es de por lo menos 30 mmHg sobre el valor
basal o diastlica de por la menos 15 mmHg sobre el valor basal.

Los Factores de riesgo para desarrollar hipertensin en el embarazo son:

Primer embarazo y en adolecentes

Mujeres mayor de 40 anos
Obesidad antes del embarazo
Desnutricin
Historia familiar de hipertensin en embarazo y/o enfermedad vascular
Historia de diabetes
Enfermedades renales
Antecede de preeclampsia incluyendo madre y/o hermanas.

La clasificacin ms aceptada de hipertensin durante el embarazo se divide en cuatro

categoras.

Preeclampsia-eclampsia

Hipertensin crnica (historia de hipertensin arterial previa al embarazo, PA >

140/90 antes de las 20 semanas de gestacin.)

Hipertensin crnica con preeclampsia agregada

Hipertensin transitoria (gestacional)

Nos referimos en este caso a la preeclampsia y eclampsia especficamente. La

preeclampsia se define por la presencia de hipertensin acompaada de proteinuria,
edema generalizado o ambos. Clsicamente se le define como leve o severa.

Preeclampsia leve: Hipertensin de al menos 140/90 mmHg en dos ocasiones, con seis
horas de diferencia despus de la semana 20 de embarazo y proteinuria
Significativa > 300mg en 24 horas, edema moderado y volumen urinario en 24 horas > 500
ml, tambin puede haber presencia de cefalea y fotofobia.
Preeclampsia severa: Presin Arterial sistlica > 160 o una diastlica > de 110 mmHg en
dos ocasiones con seis horas de diferencia despus de la semana 20 de gestacin: TA
sistlica > 60 mmHg sobre el valor basal; TA diastlica > 30 mmHg sobre el valor basal;
proteinuria > 5 g en coleccin de orina en 24 horas, edema masivo, oliguria (< 400 ml en
24 hrs), sntomas sistmicos como edema de pulmn, cefalea, alteraciones visuales, dolor
en hipocondrio derecho, elevacin de las enzimas hepticas o trombocitopenia. La
aparicin de una convulsin de tipo gran mal en pacientes con signos y sntomas de
preeclampsia sin datos de traumatismo o enfermedades neurolgica identifica a la paciente
con eclampsia.
Dentro de las complicaciones relevantes que se pueden dar en la preeclampsia son:

Eclampsia

Crisis hipertensivas

Sndrome de HELLP; compromiso predominantemente heptico y hematolgico de

la paciente con preeclampsia grave.

De las cuales definiremos dos da las complicaciones ms graves que pueden presentar
que son: eclampsia y sndrome de HELLP. Eclampsia: es la consecucin de la preeclampsia, los valores de presin

arterial que se presentan en este caso, son altos

(160/110 mmHg o mayor), con presencia de edema cerebral, convulsiones y posibles

accidentes cerebrales vasculares.
Aproximadamente el 10 %

de las embarazadas que padecen de alguna enfermedad

hipertensivas, llega a padecer el sndrome de HELLP, el cual se define a continuacin:

Sndrome HELLP: Condicin que pone en peligro la vida de las mujeres embarazadas que
padecen alguna enfermedad hipertensivas

(preeclampsia, eclampsia), con datos de

plaquetopenia, disfuncin heptica y hemolisis. Por lo general se considera un variante de

la preeclampsia. Generalmente ocurre durante las ltimas etapas del embarazo.
H (hemolisis, es la ruptura de los glbulos rojos)
EL (elevacin de las enzimas hepticas)
LP (bajo conteo plaquetario)
Los sntomas principales de este sndrome de HELLP son:

Dolor en epigstrico o substernal

Dolor de cabeza
Dolor hipocondrio derecho
Dolor al respirar profundamente
Sangrado
Nauseas, vmitos y/o diarrea
Trastornos visuales

DIAGNOSTICOS DE PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA Y SINDROME DE

HELLP
Diagnsticos preeclampsia:
Presin Arterial sistlica > 160 o una diastlica > de 110 mmHg
9

 Proteinuria mayor de 300 mg en 24 horas.

Valores de Creatina en aumento >1.4mg/dl
Recuento plaquetario < 100,000 plaquetas
Evidencia de anemia hemoltica microangiopata con L.D.H. aumentada
Elevacin progresiva de enzimas hepticas (T.G.O- T.G.P.)
Cefalea u otras alteraciones cerebrales o visuales.
Dolor epigstrico
Hemorragias retiniana, edema de papila
Edema de pulmn
Oliguria < 400 ml en 24 hrs
Criterios de severidad en pacientes con preeclampsia (que sugieren diagnsticos de
eclampsia).
PA Sistlica > 160 mmHg
PA Diastlica > 110mmHG
Proteinuria > 5 g/ 24 hrs
Diuresis < 400 ml/24 hrs
Edema pulmonar o anasarca
Compromiso neurolgico
Trombocitopenia
Compromiso heptico (epigastralgia)
HTA crnica:

Diagnostico:
Historia de HTA previa al embarazo
PA > 140/90 antes de las 20 semanas

10

Clasificacin:
Moderada: PS < 140 y/o PD <90
Severa: PS >160 y/o PD > 110

Diagnostico del sndrome de HELLP:

Hemolisis
Esquistositosen el frotes sanguneo
Hiperbilirrubinemia
Elevacin de enzimas hepticas
TGO > 72 IU/L
LDH > 600 IU/L
Plaquetopenia <100,000/mm3
Sntoma caracterstico: Epigastralgia

FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Se desconoce el agente causal de la preeclampsia-eclampsia. A lo largo del tiempo se han
propuesto diversas hiptesis, como la de existencia de una endotoxina con el poder

11

vasopresor, hecho qu dio lugar al nombre con el que se le conoci por factores genticos,
Mas tarde se propusieron como agentes causales los factores genticos, la resistencia a la
insulina, la deficiencia de calcio, el desequilibrio en la produccin de prostaglandinas, las
alteraciones de la coagulacin, etc.

Algunas observaciones epidemiolgicas e

histopatologicas de los ltimos aos han hecho suponer un trastorn inmunolgico que
provoca mala respuesta inmunitaria materna al embarazo, lo que lleva a la invasin
trofoblastica deficiente de las arterias espirales del tero (solo 30 al 50 % del extremo
proximal a la decidua). Lo anterior provoca isquemia placentaria y se ha propuesto que ello
a su vez, desencadena la liberacin de sustancias inflamatorias que producen lesiones
endotelial sistmica.

El endotelio vascular tiene importantes funciones que incluyen:

liberacin de sustancias vasoactivas que regulan el tono vascular y sustancias que

modulan la adhesividad plaquetaria, la fibrinlisis y la coagulacin.
Se ha detectado un nmero creciente de marcadores de lesin y disfuncin endotelial en
las mujeres preeclampticas (homocistenia, fibronectina, molcula de adhesin intercelular,
etc.) as como de alteraciones de sustancias vasoactivas y de reguladores de coagulacin.
El desencadenamiento de la cascada fisiopatologica puede provocar trastornos en distintos
rganos, aparatos y sistema de la mujer embarazada.
Para comprender mejor las alteraciones Fisiopatologas de la preeclampsia y eclampsia, es
necesario conocer los mecanismos reguladores de la presin arterial y los cambios que
sufren estos mecanismos durante el embarazo normal.

GENERALIDADES DE LA REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL EN

LA MUJER EMBARAZADA

12

Los factores que elevan las cifras tensinales son el aumento del volumen circulante, del
debito cardiaco y de la resistencia perifrica. Esta ltima es habitualmente el factor ms
importante en determinar la presin arterial y puede ser modificada por los sistemas
vasopresores.
Los sistemas vasopresores mas conocidos son:

El sistema adrenrgico
El eje renina angiotensina aldosterona
Tromboxano
Endotelina

Los sistemas vasodilatadores son:

Sistema calicreinas cininas
Prostaglandinas vasodilatadores (PG1 Y PG2)
Oxido ntrico
Los sistemas vasopresores y vasodilatadores se encuentran interrelacionados entre s, y
participan en la regulacin del tono vascular, del flujo sanguneo renal, del metabolismo
hidrosalino y del volumen extracelular. En el tero se ha demostrado la presencia de
renina, receptores de angiotensina II, calicreinas, receptor de bradiquinina, ciclooxigenasa
y oxido ntrico sintetizada.

Durante la gestacin normal se producen cambios importantes en los sistemas reguladores

de la presin arterial. Se han identificado las modificaciones que debieran traducirse en una
importante elevacin de la presin arterial durante el embarazo, la que raramente se
mantiene dentro de los lmites normales e incluso presenta una tendencia de descenso.
En el embarazo normal, la presin arterial se mantiene dentro de los niveles normales o su
leve descenso, se debe a una marcada reduccin de la resistencia perifrica, inicialmente
atribuida a que el lecho tero placentario actuaria como una fistula intravenosa,
actualmente se ha determinado que la disminucin de la resistencia se debe al aumento de
la sntesis de prostaglandinas, vasodilatadores, de oxido ntrico y del sistema de

13

calicreinas. Este aumento de vasodilatadores disminuye la reactividad vascular,

demostrada por la disminucin del efecto presor causado por la angiotensina.
Existen diversas teoras que desencadenan la preeclampsia y eclampsia, siendo la ms
satisfactoria la que explica la iniciacin de la enfermedad a partir de la disminucin del flujo
tero placentario.
Mediciones del flujo tero placentario mediante Eco Doppler han proporcionado una
importante evidencia que relaciona la isquemia tero placentaria con la preeclampsia, al
demostrar que la isquemia precede al alza tensinal.

FACTORES VASCULARES
Hemodinmicas:
Cambios cardiovasculares que aumenta la resistencia perifrica secundaria al vaso
espasmo que se produce por la actuacin de ciertos factores sricos tras el dao endotelial
a nivel placentario.

14

Cambios renales:
Hay una disminucin variable en el Flujo Sanguneo Renal y una disminucin de la
Filtracin Glomerular, con la consiguiente elevacin de creatinina y de acido rico
plasmtico. En casos de enfermedad aparece proteinuria, que es no selectivo, mayor
permeabilidad de protena como transferirnos y globulinas, proteinuria que cede totalmente
una semana postparto. La proteinuria, el indicador clnico mas valido de la preeclampsia,
es un elemento a menudo tardo en su aparicin.
Cambios hematolgicos:
La alteracin ms frecuente en las clulas hematicas cuando existe hipertensin en el
embarazo trombocitopenia; en ocasiones se observan productos de degradacin del
fibringeno elevados. Como marcadores precoces nos encontramos con la fibronectina y la
antitrombina elevadas.
Variaciones en el flujo tero-placentario:
Esto se puede relacionar con una inadecuada modificacin de las arterias espirales ya que
la invasin del citotrofoblasto es incompleta debido a que no cambia su fenotipo de
profilerativo a invasiva y los vasos arteriales conservan su alta resistencia hasta el trmino
del embarazo. No est claro si la hipo perfusin placentaria es la causa de la preeclampsia
o es la consecuencia inmediata de la misma.
Predisposicin gentica:
La preeclampsia tiene especial incidencia en hijas y hermanas de pacientes que la
padecieron. La explicacin de este fenmeno podra venir dada por la predisposicin
gentica de sufrir ciertas alteraciones en la expresin de protenas de membrana con la
consiguiente alteracin en los fenmenos de adhesin/invasin del trofoblasto. Invasin
incompleta del trofoblasto u otras anormalidades en la placentacin pueden ser
caractersticas heredables.
Endoteliales:
El endotelio funcinate o disfuncionante ya sea, de la vasculatura materna, de la placenta o
de ambos territorios, se constituye en un elemento central que determina el curso
fisiolgico del embarazo o su desarrollo en condiciones isqumicas, con la expresin de
15

preeclampsia, retarda de crecimiento intrauterino y parto prematuro, la elevacin de

micropartculas endoteliales en mujeres con preeclampsia apoya la teora de injuria
endotelial en esta patologa.

FACTORES ENDOTELIALES QUE PRESENTAN ALTERACION EN LA

EMBARAZADA CON PREECLAMPSIA

Clula endotelial:

16

En cultivos celulares in Vitro se ha visto como el suero de gestantes con preeclampsia

tena capacidad mitogenicas y toxica, capacidad citotxica que se perda de inmediato
postparto; el ndice mitogenico aparece elevado en gestantes que padecen de
preeclampsia, a veces hasta 12 semanas antes que la enfermedad se haga clnicamente
evidente, normalizndose este parmetro alrededor de las 6 semanas tras finalizar la
gestacin
Niveles de Oxido Ntrico (NO):
Sus precursores estn muy disminuidos en gestantes preeclampsia en relacin con
normotensas, al contrario ocurre cuando se valora la enzima nitrato los reductasa que esta
ms elevada en las normotensas; existe una correlacin negativa entre los niveles sricos
de Oxido ntrico y los valores de presin arterial sistlica/diastlica en las gestantes
preeclampticas.

Mujer no embarazada: 23.8 7.1 M

Primer trimestre: 117.3 31.4 M
Tercer trimestre: 249.7 51.3 M
Mujer con preeclampsia: 43.1 12.7 M

Hemoglobina libre total:

En embarazadas con preeclampsia en relacin con las gestantes sanas esta aumentada; la
elevacin deriva de la existencia de mayor fragilidad eritrocaria, sndrome de
hiperviscosidad, hemorragias interplacentaria y por tanto mayor riesgo de sndrome de
HELLP (Hemolisis, linfocitopenia, trombopenia y elevacin de enzimas hepticas).

La elevacin de de la hemoglobina libre y el dao a la clula endotelial producen una

disminucin en la actuacin del Factor Relajante Derivado del Endotelio (EDRF). Altas
concentraciones de hemoglobina materna y hematocrito estn asociadas con bajo peso al

17

nacer y bajo peso placentario, incrementando la frecuencia de mortalidad prematura y

perinatal, como tambin hipertensin materna.
Endotelinas:
Se encuentran elevaciones en la preeclampsia es un fenmeno secundario a la hemoconcentracion y la disminucin ndice de Filtracin Glomerular propios de la enfermedad
severa, es pues una consecuencia de la misma.
Fibronectina fetal:
Juega un papel muy importante en la adhesin de la placenta a la decidua; si se parte de la
idea que la preeclampsia se origina por una plateacion anmala, los niveles de fibronectina
variaran de gestantes normotensas a gestantes patolgicas. Fumar durante el embarazo
es asociado con fibronectina celular reducida y aumento de molcula adherencia
intracelular -1.
Calcio ATPasa:
Una actividad reducida de la calcio-ATPasa est causado por aumento del TBARS (siglas
en ingles del acido tiobarbiturico) lo que puede resultar en un aumento en la concentracin
citosolica de calcio en las clulas del musculo liso vascular y miometrio de preeclampsicas
y esto implicara la alta presin sangunea demostrada en estas pacientes.
Trombomodulina:
Es una glicoprotena de la superficie de la clula endotelial, acta como cofactor junto con
la trombina para activar la protena C, esta cuando esta activa inhibe la coagulacin. El
dao y la lesin de la clula endotelial ocasiona la produccin y liberacin al torrente
vascular de protenas vasoactivas, son estas las que van a desarrollar el cuerpo
preeclampsico: la trombomodulina es una de ellas.
Pptido relacionado con la calcitonina:
18

Es un pptido vasodilatador, Se encuentra incrementado durante el embarazo normal,

tericamente un descenso en los niveles de este pptido contribuir al vaso-espasmo
caracterstico de la preeclampsia.
Factores Inmunolgicos:
Existira una intolerancia inmunolgica entre los vasos uterinos maternos (arterias
espirales) y las clulas trofoblastica fetales que invaden los capilares uterinos maternos,
esto desencadena una respuesta inflamatoria con la siguiente liberacin de multitud de
mediadores y factores lesivos endoteliales que modifican la produccin de los factores
hasta ahora comentados.

CAMBIOS A NIVEL RENAL EN LA PREECLAMPSIA

Tanto el flujo sanguneo renal como el volumen de filtrado glomerular disminuyen en la
preeclampsia. La disminucin del volumen de filtrado glomerular es de alrededor del 25 %
en casos moderados, de modo que a pesar de la existencia de evidencias morfolgicas de
isquemia y obstruccin del espacio urinario, el volumen de filtracin glomerular de

19

pacientes preeclampticas a menudo mantiene valores por encima de los correspondientes

a la mujer no grvida: esa disminucin puede no ser apreciada si se desconocen los
cambios funcionales del embarazo normal.
Debe enfatizarse que si la depresin de la funcin renal en la preeclampsia es usualmente
minina o moderada y se corrige rpidamente luego del parto, ocasionalmente las pacientes
evolucionan hacia la insuficiencia renal aguda especialmente cuando el problema se deja
liberado a su evolucin espontanea.
El aclaramiento del acido rico tambin disminuye en la preeclampsia, determinando
incrementos en; la concentracin plasmtica de ese soluto (valores en exceso de 4.5 mg/dl
son amonales durante el embarazo)
La disminucin del aclaramiento de urato puede preceder y ser ms severa que la
disminucin del volumen de filtracin Glomerular, de modo que la relacin de aclaramiento
urato/creatinina tambin disminuye.

Por otra parte, l grado de hiperuricemia se

correlaciona directamente con el grado de hipovolemia, e indirectamente con el incremento

de la actividad plasmtica de renina. Altos niveles de urato tambin se correlacionan con la
severidad de la lesin preeclampticas renal as como mal pronostic fetal.

Durante la preeclampsia casi siempre se observa proteinuria anormal, y el diagnostico es

sospechoso en ausencia de ella, aunque puede ser una caracterstica tarda en la
enfermedad. La proteinuria puede ser minina o severa, es usualmente no selectiva, y su
magnitud se correlaciona a grandes rasgos con la severidad de la lesin renal y con mal
pronstico fetal.

20

EXAMENES DE LABORATORIO DIAGNOSTICOS

Los anlisis de laboratorio ayudan al manejo de la hipertensin durante el embarazo, por lo
que es impredecible contar con datos bioqumicos basales especficos, que pueden ser
comparados con datos evolutivos durante el embarazo.

21

Pacientes con hipertensin previa a las 20 semanas tienen mayor tendencia a tener
distintas formas de hipertensin secundaria, estas incluyen: las enfermedades renales
parenquimatosas, el aldosteronismo primario y el feocromocitoma.
Las determinaciones de laboratorio especificas para descartar estas patologas son de
fundamental importancia en el diagnostico.
Los siguientes exmenes son los que se deben solicitar de rutina frente a la paciente
embarazada con hipertensin Arterial posterior a las 20 semanas.

Hemoglobina y Hematocrito: La hemo-concentracion favorece el diagnostico de

preeclampsia y es un indicador de severidad. (Los valores pueden descender en

presencia de hemolisis.)
Frotis Sanguneo: Signos de Anemia Hemoltica microangiopata (Esquiztocitosis)
sugieren el diagnostico de Preeclampsia. Puede estar presente aun con niveles

levemente aumentados de Presin Arterial.

Recuentos Plaquetario: La disminucin de este recuento sugiere preeclampsia

severa.
Anlisis de Orina o EGO: Permite la medicin de proteinuria de 24 hrs. Sobre
300 mg de protena en orina colectada durante un periodo de 24 hrs o cifras sobre 1
gr. /lt en una muestra aislada indica nefropata previa o preeclampsia. La magnitud
de la proteinuria reviste importancia para evaluar la severidad y progresin de la
preeclampsia.

Creatinina: Niveles anormales (mayores de 1.4 mgs/dl) o en aumento asociado

oliguria sugieren preeclampsia severa.

Uricemia: Niveles anormalmente altos (> 4.5 6 mgs) son caractersticas de

preeclampsia por lo que ayudan en el diagnostico deferencial, adems son fieles
indicadores de la severidad de la enfermedad.

Lacticodeshidrogenasas:

Niveles elevados que estn asociados a hemolisis y

afectacin sugiriendo preeclampsia severa.

22

IMPACTO DEL PROBLEMA EN LA SALUD DEL NINO

Como ya se menciono anteriormente, la hipertensin provocada por el embarazo es una
causa importante de mortalidad materna y puede tambin conducir a problemas de salud a
largo plazo para la madre, como hipertensin crnica, insuficiencia renal o trastornos del
sistema nervioso.
Por otra parte, las misma complicaciones relacionada con el embarazo que representa una
amenaza para la supervivencia de la madre pueden provocar discapacidades y la muerte
del recin nacido.
23

La hipertensin en el embarazo particularmente la preeclampsia, se asocia con neutropenia

y en cierto grado con trombocitopenia en el recin nacido.
Se considera como fetopata por preeclampsia-eclampsia (FPE) al conjunto de alteraciones
observadas en los recin nacidos

de mujeres con diagnosticas de preeclampsia-

eclampsia. Tales manifestaciones pueden estar asociadas a alteraciones del crecimiento

intrauterino y la homeostasis en la vida fetal, durante el trabajo de parto, en la etapa
neonatal o presentarse a largo plazo. Otro factor que puede intervenir negativamente en
estos casos neonatos son los medicamentos administrados a estas mujeres.
El recin nacido de madre con preeclampsia leve y aun el de preeclampsia grave que no
muestra repercusiones significativas, que presente un Apgar satisfactorio y con un peso
mayor a 2,500 g puede recibir el manejo habitual para el recin nacido normal.
De acuerdo a las condiciones y evolucin el hijo de la madre con preeclampsia-eclampsia
debe ser colocado en incubacin para un mejor control trmico, con oxigeno suplementario
en caso necesario. Si hay dificultad respiratoria grave es conveniente complementar el
diagnostico mediante una radiografa de trax y gasometra arterial para valorar la
necesidad de asistencia mecnica a la ventilacin y el traslado a una Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales para su manejo.

COMPLICACIONES PERINATALES
Retardos en el crecimiento intrauterino (RCIU). La hipertensin durante el embarazo es
responsable del 14% de los nios que presentan RCIU. Este retardo es consecuencia de
la supresin del potencial gentico de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la
reduccin del aporte de sustratos, o ms infrecuentemente, a noxas genticas, toxicas o
infecciosas. En cualquiera de estos casos, RCIU implica una restriccin anormal del
crecimiento en un individuo (feto) que tiene un potencial de desarrollo mayor.
Prematuridad: Se produce, muchas veces, debido a que es necesaria la interrupcin del
embarazo para proteger la vida de la madre y su hijo si es que esta es viable.

24

Sufrimiento fetal: se produce por alteraciones de la circulacin fetal que provocan

trastornos severos que pueden llevar al feto a la muerte. Existen dos tipos de sufrimiento
fetal. El agudo que se presenta durante el parto de forma rpida y el crnico, que se
desarrolla durante el embarazo y afecta el crecimiento del feto. Se produce cuando se
altera el intercambio de sangre entre madre y el feto, producido por alteraciones en la
placenta, la circulacin o en la calidad de la sangre del feto o de la madre.
La muerte fetal (especialmente tarda): Corresponde a la muerte fetal en tero
Durante la gestacin, a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto.
Segn su etiologa se dividen en causas fetales, placentarias-cordn umbilical y maternas,
teniendo estas ltimas como causa principal a enfermedades coexistentes con la gestacin
(HTA, diabetes)

Morbilidad neonatal, como hipoglucemia, hipocalcemia, Hiperbilirrubinemia e infecciones.

Desprendimiento prematuro de

placenta normoinserta: corresponde al proceso de

separacin parcial o total de la placenta de su lugar de insercin normal; que corresponde

al fondo uterino, se produce a partir de las 20 semanas de gestacin hasta antes del
nacimiento del feto, pudiendo ocurrir incluso durante el trabajo de parto. Constituye una
de las complicaciones mas riesgosas del embarazo y que con el parto.

El sndrome

hipertensivo del embarazo es la causa ms frecuente hallada en los desprendimientos que

conllevan a la muerte fetal, es decir en las formas graves de esta enfermedad.

Muerte neonatal:
Lesiones placentarias y aumento de la actividad uterina, esto es caracterstico del deterioro
de la funcin placentaria y por disminucin del aporte sanguneo materno; observndose
mayor mortalidad fetal.

25

Dificultad para crecer:

Estas complicaciones fetales que se producen, ocurren debido a una serie de
acontecimientos que se explican a continuacin y que son los que aumentan la morbimortalidad perinatal.

Disminucion del flujo

Placentario por lesions en:
Lecho placentario
Espacio Intervello
Plato corial

Alteraciones communes a:

Preeclampsia
RCIU*
Parto premature
DPPNI**

Aumento de la
morbi-mortalidad
perinantal

De todas las complicaciones fetales antes mencionadas, las ms temidas son el RCIU y la
instalacin de un DPPNI, por este motivo se hacen grandes esfuerzos para detectar las
descompensaciones en estos fetos mediante evaluaciones permanentes de la condicin
fetal que consiste en:
RBNE (Registro basal no estresante) y PBF (Perfil biofsico fetal) ultrasonogrfico cada 48
h en forma alternada.
Biometra fetal cada 10-14 das.
Estudio Doppler de la arteria umbilical. Si existe resistencia elevada o flujo ausente/reverso
deber tenderse a la interrupcin del embarazo. Si la edad gestacional impone la
conservacin del embarazo, el estudio Doppler debe realizarse cada 48 horas e incluir una
evaluacin de parmetros eco cardiogrficos y del sistema venoso fetal. La identificacin
de signos insuficiencia cardiaca debe hacer plantear la ++necesidad de interrumpir el
embarazo. Estas conductas deben ser individualizadas y decididas por un equipo
familiarizado con esta situacin clnica.

26

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LA ATENCION DE LAS MUJERES CON

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Al no conocerse causa de esta patologa, es imposible lograr una prevencin totalmente
efectiva. La prevencin se refiere no solo a reducir la incidencia de la enfermedad
(prevencin primaria), sino a revertirla, detenerla o al menos retrasar el proceso de la
enfermedad antes de que se haga clnicamente clara (prevencin secundaria). La
deteccin generalmente se realiza a nivel primario, siendo de vital importancia la derivacin
inmediata a nivel secundario para un manejo ms especializado.
Los mtodos utilizados en la prevencin de la preeclampsia, han tratado de corregir
algunas anormalidades supuestamente involucradas en la etiologa de la enfermedad.
Entre estos mtodos destaca:

27

Drogas antihipertensivas (metildopa, labetalol, atenollo y diurticos) en hipertensas

crnicas.
Suplementario diettica con calcio, zinc, magnesio, aceite de pescado.
Baja dosis de aspirina.
Intervencin en el estilo de vida.
Restriccin de la actividad fsica.
Reduccin del estrs.
Intervencin diettica.
Restriccin de sodio.
Estudios clnicos experimentales indican que la restriccin rigurosa del sodio durante la
gestacin puede ser que no haga dao; interfiere con el aumento fisiolgico del gasto
cardiaco y con la expansin de volumen plasmtico, que estn considerablemente
reducidos en las mujeres preeclampsicas y que se asocian con la reduccin de la ingesta
de nutrientes esenciales y minerales. En la atencin prenatal de mujeres gestantes sanas
no se recomienda la restriccin del sodio de la dieta, sino ms bien que estas no consuman
ms de lo que requieren, es decir, prevenir los excesos.
Magnesio y Zinc:
Suplementos diarios de magnesio elemental, ya que la deficiencia de magnesio tiene
relacin con el desarrollo de la eclampsia. En zinc es un oligoelemento esencial para
muchas vas metablicas, y se ha sugerido que existe una asociacin entre la deficiencia
de zinc y la preeclampsia.
Calcio:
Estudios han indicado que existe una alteracin del metabolismo del calcio en mujeres con
preeclampsia y las observaciones de una mayor prevalencia de trastornos hipertensin
inducidos por la gestacin en mujeres cuya ingesta diettica de calcio es baja, por lo que el
complemento de calcio puede tener al menos un efecto preventivo.
Vitaminas C y E:
Las vitaminas C (acido ascrbico) y E (a tocoferol) son inhibidores potentes de los
compuestos oxigenados reactivos y de la peroxidacin lipidica. Por esto, los complementos

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con estas vitaminas podran ser eficaces para reducir el estrs exudativo y evitar o detener
las lesiones endoteliales y el desarrollo de la preeclampsia.

INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS
Diurticos: Los diurticos se han utilizado para la profilaxis y tratamiento de las
enfermedades hipertensivas de la gestacin, en funcin del mismo concepto de que la
restriccin diettica de sal, es decir, que la retencin de agua y sal es importante en la
patgena de los trastornos hipertensivos debido a la gestacin.
Acido acetilsalcilico: La aspirina inhibe la sntesis de las prostaglandinas por medio de la
acetilacin e inhibicin de la ciclooxigenasa constitutiva, enzima clave de la cascada del
acido araquidonico. La inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas es selectiva,
dependiendo de la dosis de aspirina que se ingiere: una dosis diaria baja, de una magnitud
de 0,5-1,5 mg/kg de peso corporal, origina una inhibicin dependiente de la dosis de la

29

sntesis del tromboxano plaquetario, obteniendo una inhibicin casi completa con 1,5
mg/kg, sin que afecte significativamente a la formacin de prostaciclina endotelial. Por esta
razn, una dosis diaria baja de aspirina puede cambiar el equilibrio biolgico prostaciclinatromboxano a favor de la vasodilatacin e inhibicin de la agregacin plaquetaria en
mujeres gestantes destinadas a desarrollar un trastorno hipertensivos.

GESTANTE CON PREECLAMPSIA

-Aumentar ingesta de frutas, verduras
Es importante la promocin de factores
y carnes blancas.
protectores de salud en el nivel primario
-Orden en el horario de las comidas.
de atencin, con el fin que la madre
-Fomento de la adecuada actividad fsica.
realice acciones protectoras para el bebe
-Promover adhesin al tratamiento.
y ella, evitando complicaciones.
-Promocin de los controles maternos
cuando corresponda en forma constante.
PROMOCION
-Consejera al tabaquismo.
-Promocin de alimentacin adecuada a
su condicin de embarazo, para aportar
los nutrientes necesarios a la madre y al
bebe, es importante que esta sea con
bajas cantidades de sal.
-Disminucin del consumo de grasas.
-Disminucin del consumo de sal.
-Disminucin del consumo de
azucares.

30

-Indicar reposo en el hogar en decbito

lateral izquierdo. (Para no comprimir la
Porta y as facilitar la irrigacin).
-Ingesta de antiagregantes plaquetarios.
-Consumo adecuado de protenas en la
dieta.
-Rgimen normo sdico.
-Fomentar el consumo de abundante
agua.
-Detectar precozmente los signos clsicos
de edema, proteinuria, alza de presin
arterial.
-Deteccin de signos graves de
patologas: cefalea, tinitus, fotopsia,
fotofobia, reflejo osteotendinoso exaltado.
-Realizar algunas pruebas propuestas
para la deteccin precoz de la
Preeclampsia: presin arterial media en II
trimestre, prueba de sensibilidad a la
angiotensina II, acido rico, excrecin
urinaria de calcio.
-Medicin estandarizada de la presin
arterial.
-Referir al mdico a toda embarazada con
hipertensin para su tratamiento.

As como la promocin es primordial la

prevencin de factores de riesgo que
pueden estar presentes y dentro de las
acciones a realizar tenemos:
PREVENCION
-Detectar a embarazadas hipertensas
para su tratamiento y reducir as el riesgo
de morbimortalidad materna y perinatal.
-Detectar
los
siguientes
factores
predisponentes: edades extremas de
embarazos,
enfermedades
renales
crnicas, preeclampsia severas en
embarazos
anteriores,
embarazos
mltiples.

31

ATENCION DE ENFERMERIA
Como se ha mencionado a lo largo de este trabajo, la preeclampsia es una relevancia
aproximada entre el 5-8% de las embarazadas, pero con alta mortalidad materna dentro de
la que las padecen. Es por esto que es necesaria la atencin tanto a la madre como al nio
pre y post parto, con el fin de prevenir complicaciones o el desarrollo de la enfermedad.
Las enfermedades juegan un rol importante en la atencin primaria, donde es posible
educar y orientar a la futura madre, llevando a cabo labores de prevencin y promocin de
estilos de vida saludable y de acuerdo a su condicin de salud.
El nio de una madre que sufre de preeclampsia, puede tener ciertas dificultades pues este
ser prematuro, con bajo peso y que necesita atencin tanto en la atencin secundaria
como cuidados especiales en el hogar. La enfermera/o debe estar capacitado para
responder las incertidumbres de la madre y otorgar las indicaciones y cuidados adecuados
que se deben tener en el hogar, para mantener una condicin adecuada de salud para el
menor.
Para la mejor comprensin de los cuidados al nio y a la madre que sufre de preeclampsia,
se esquematizaran los cuidados para la madre con nfasis en acciones de promocin y
prevencin, se evaluaran las acciones de enfermera a realizar de acuerdo a la priorizacin
de las necesidades.

DIAGNOSTICOS PROBLEMAS PARA GESTANTES CON

PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
-Alto riesgo de crisis convulsiva r/c hipo perfusin cerebral.
-Alteracin del patrn hemodinmica r/c patologa base (preeclampsia).
-Alto riesgo de parto prematuro r/c hipo perfusin placentaria o isquemia placentaria.
-Alto riesgo de trombosis r/c hemoconcentracin y reposo.
-Ansiedad r/c desconocimiento y manejo de la patologa.
INTERVENCIONES
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Riesgo de estreimiento r/c actividad
fsica insuficiente
Fundamento:
El estreimiento provoca malestar e
incomodidad en la madre, as se puede
alterar la presin arterial de la madre al
realizar esfuerzos.

Ansiedad r/c cambios en el estado de

salud y/o entorno m/p nerviosismo,
dificultad para conciliar el sue o,
preocupacin.

-Identificar la rutina habitual de la paciente

en evacuacin intestinal.
-Ensenar a la madre acerca de la dieta
rica en fibras, segn las necesidades y
condicin de la paciente con el fin de
evitar que presente episodios de
estreimiento.
-Instruir a la paciente sobre la relacin
entre la dieta, el ejercicio y la ingesta de
lquido para evitar el estreimiento, en
cantidades recomendadas segn su
condicin.
-Motivar a la madre a realizar ejercicios o
caminatas durante su embarazo, que no
alteren su presin.
-Escuchar con atencin las inquietudes,
temores o preocupaciones de la madre
con respecto a su condicin de salud y la
de su hijo, otorgando un clima de
confianza para disminuir y evitar mayor
ansiedad en la gestante.
-Animar a la madre a la manifestacin de
sentimientos, temores y miedos y a
compartirlos con su familia, con el fin de
que tenga apoyo y compaa.
-Motivar a la incorporacin de la familia o
persona significativa en su tratamiento y
cuidados.
-Instruir al paciente sobre tcnicas de
relajacin que permitan controlar el
estado de ansiedad y recuperar
Acciones adecuadas como mejorar la
calidad del sueo.

Fundamento: El proceso de embarazo

en s, constituye para la mujer una etapa
llena de cambios, los que pueden derivar
en estados ansiosos, es as que ante
cualquier dificultad que se desarrolle en el
proceso gestacional la mujer se ve
sometida a estrs y sensaciones de
inseguridad exacerbadas, situacin que
mas all de provocar cambios
emocionales, tambin deriva en cambios
fisiolgicos, pudiendo incluso aumentar la
presin arterial, por ello el cuidado de
enfermera orientado a disminuir dicho
estado de ansiedad constituye un apoyo
fundamental para la madre.

-Explicar a la madre las posibles

sensaciones normales que se
experimentan durante su embarazo.

-Explicar a la madre y persona

significativa los procedimientos o
exmenes que se realizaran incluyendo
las sensaciones que estos pueden
provocar, ya sean de rutina o no con el fin
de no provocar mayor ansiedad.

RECIEN NANCIDO DE MADRE CON HIPERTENSION ARTERIAL

En nio prematuro nace con la inmadurez de sus rganos y sistemas (respiracin, control
de temperatura, digestin, metabolismo, etc.) esto le hace ms vulnerable a las
enfermedades y ms sensible a los agentes externos (luz, ruido, etc.) El nio prematuro
tiene un aspecto frgil, su piel es todava inmadura y a travs de ella pueden verse los
vasos sanguneos subyacentes, esto hace que tenga un color rojizo o violceo. As mismo
pueden amoratarse o cortarse con facilidad. Por esta razn se requiere proteger su piel.
La mayora de los nios muy prematuros pueden tener tambin una fina capa de vello muy
suave lanugo, que les cubre la mayor parte del cuerpo, que ir desapareciendo segn
crezca. Tiene poca cantidad de grasa por lo que su temperatura se ve alterada, es
necesario abrigarlos para mantener su temperatura corporal ptima.
Un nio muy prematuro tiene un pene muy pequeo y es posible que los testculos no
hayan descendido todava a las bolsas. Una nia prematura tiene un cltoris prominente
debido a que los labios circundantes todava no estn desarrollados.
Es frecuenten que se mueva poco y cuando lo haga sea con movimientos bruscos a modo
de sacudidas o sobresaltos. Esto sucede porque sus respuestas todava no estn
desarrolladas y su coordinacin sigue siendo inmadura. Puesto que el nio prematuro tiene
poco tono muscular, tendr que observarlo atentamente para descubrir los signos que
muestran como sus msculos estn ganando fuerza y coordinacin. A medida que duerme,
come y gana peso, su tono y color de la piel irn parecindose cada vez ms a la de los
nios mayores.

Es posible que al principio se tenga miedo de acariciarlo, estos nios parecen muy frgiles
debido a su tamao tan pequeo. Sin embargo, es muy importante que se establezca
cuanto antes un vinculo fsico entre la madre y el nio, hablar y tocar al bebe facilita su
desarrollo y ayuda a los padres a establecer vnculos afectivos.

35

RECOMENDACIONES BASICAS PARA EVITAR INFECCIONES EN PREMATUROS

Medias higinicas
-Lavarse las manos con frecuencia antes de tocar al nio.
-No permitir que se fume delante del bebe y preservarlo de ambientes solucionados.
-Evitar que el menor tenga contacto con otros nios que puedan trasmitirle infecciones.
-Tener al nio en una habitacin individual separado de sus hermanos.
-Evitar mantener al nio en lugares cerrados con otras personas (centros comerciales,
iglesias, locomocin pblica).
-Evitar que se acerquen al nio personas con sntomas de resfriado o fiebre.
-Lavar muy bien los juguetes que utiliza el nio a fin de retirar posibles focos de infeccin.
Educacin a los padres, en el alta:
Los prematuros se ven expuestos a un sin fin de complicaciones, por lo que las
recomendaciones a los padres para ser aplicadas en el hogar, son fundamentales para
evitar el riesgo al que se ven expuestos, de manera muchsimo ms vulnerable que un
recin nacido de termino.
Como bien es sabido, en cualquier recin nacido, la alimentacin es una gran aval para
la obtencin de metas, constituye un respaldo fundamental para que el nio logre la
maduracin de sus sistemas vitales, y principalmente adquiera los beneficios entregados
por su madre a travs de la leche, desde una correcta nutricin, proteccin inmunolgica y
apego madre-hijo.
Para todo esto es un rol fundamental de la enfermera educar a los padres, con los
siguientes tpicos:
Alimentacin
-Lavados de manos antes y despus de preparar cada bibern.
-Lavar con detergente suave y luego desinfectar cada bibern, sumergindola en agua
hirviendo por 5 minutos.
-Evitar todo contagio de infecciones a travs de la manipulacin de los biberones.
-Utilizar dosificacin recomendada por el mdico para la preparacin del bibern.
-Mantener una temperatura adecuada (tibia) de la leche antes de alimentar al bebe.
-Tipo de alimentacin.
-Lactancia materna exclusiva (o predominante: mayor del 80% del volumen).
-Pecho libre demanda.
-Suplemento vitamnico: Vitamina D: 400 UI diarias durante 6 meses.
Cuidados ambientales:

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Como cualquier recin nacido, y con mas preocupacin aun para nios prematuros, las
condiciones ambientales debe ser lo ms optimas posibles para el nio, puesto que al
mantener una labilidad sistmica por la falta de madurez se ve expuesto a adquirir
infecciones y afecciones de variado origen.

Dentro de los cuidados tenemos:

-Ventilar la habitacin a diario.
-Compartir habitacin con padres para as estar cerca a la hora de cualquier necesidad.
-Evitar que corrientes de aire lleguen al nio.
-Al momento de asear la habitacin, evitar que el nio este presente para que as no aspire
polvo en suspensin.
-Mantener cuna en Angulo de 45, para as evitar posibilidad de flujo.
-Evitar uso de peluches y materiales que guarden polvo.
-Evitar contacto con personas externas, con lo que el nio se puede ver expuesto a
infecciones.
-Exigir lavado de manos antes de acercarse al nio.
-Evitar contacto boca-boca, en los padres y el nio.
-Prohibir que el nio comparta la cama con otros familiares.
-Asegurar que los bordes de la cuna estn cubiertos o utilizar cojines para proteger al nio
de golpes contra paredes de cama.
-Cambiar de posicin al nio por lo menos cada 3 horas.
-Al momento de cambio de paal, secar la piel del bebe de manera suave con una toalla
especial para este uso.
-Promover el uso de crema de proteccin de la piel en la zona de pliegues.
-Cortar uas del bebe segn sea necesario con corta uas especial, tomando de manera
firme cada dedo del nio y exponiendo la ua lo ms posible, luego limar extremos para no
dejar puntas que provoquen la posibilidad de dao en la piel del nio.
-Mantener las manos del nio limpias y evitar que este se las lleve a la boca.

-Al momento del bao, utilizar jabn neutro, mantener

temperatura

ambiental media,

calcular temperatura de agua con tolerancia de piel del codo, sostener al bebe cruzando
brazo del cuidador por entre sus zonas axilares y dejar otra mano libre para rociar con agua
el cuerpo del nio, luego secar de manera rpida y verificando que la piel en los pliegues
quede absolutamente seca.
-Lavar ropa del bebe con jabn neutro o detergente especial, luego asegurar que la ropa
quede totalmente seca antes de volver a ser utilizada.
37

BIBLIOGRAFIAS

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2009.
Mosby. Mosbys Dictionary of Medicine, Nursing and Health Professions. Mosby
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Davis Company, 2010.
Decherney, Alan., Nathan, Lauren.,Goodwin, T. Murphy., Laufer, Neri.
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McGraw-Hill Corporation Inc, 2007.
Pfeifer M.D., Samantha. NMS Obstetrics and Gynecology, Sixth Edition. Lippincott
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Preeclampsia-Eclampsia-Gynecology and Obstetrics Articles. American Medical
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