Editor jefe JOHN A. MARX, M.D. Chai, Department of Emergency Medicine, Carolinas Medical Center, Charlo, North Carolina: Clinical Professor of Emergency Medicine, University of North Carolina School ‘of Medicin (Chapel Hill, North Carolina Editores adjuntos ROBERT S. HOCKBERGER, M.D, Chait, Department of Emergency Medicine, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, California; Professor of Medicine, UCLA School of Medicine, Westwood, California RON M. WALLS, MD. Chairman, Department of Emergency Medicine Brigham and Women’s Hospital; Associate Professor of Medicine (Emergency Medicine), Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Rosen MEDICINA DE URGENCIAS Conceptos y practica clinica Editores JAMES ADAMS, M.D. ‘Chief, Division of Emergency Medicine, Nowhwesera Memorial Hospital, Professor of Medicine, Division of Emergency Medicine, Northwestern University Medheal School, (Chicago, ins ROGER M. BARKIN, MD, Professor of Surgery Division of Emergency Medicin University of Colorado Health Sciences Center: Vice President for Pediat and Newb Programs HeallhONE, Denver, Colorado WILLIAM G. BARSAN, MD. Professor snd Chair, Department of Emergency Medicine, University of Michigan, Ana Arter, Michigan DANIEL F. DANZL, M.D. Profesor and Chairman Department of Emergency Medicine, University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky MARIANNE GAUSCHE-HILL, M.D., FACEP, FAAP Asseciate Professor of Medicine, UCLA Schoo! of Medicine: Digector, Emergency Meal Services, Department of Emergency Medicine, Harbor UCLA Medical Center, ‘Torance, California. GLENN C. HAMILTON, M.D., MSM Professor and Chat, Department of Emergency Medicine, Wright State University Sehool of Medicine, Dayton, Oo LOUIS J. LING, MD. Profesor of Emergency Medicine, University of Mineset Mesical Directo, Hennepin Regional Poison Center: Associate Medicine Ditector for Medical ‘Edveation, Emergency Medicine Sta Physician, Hennepin County Medical Center, Minneapolis, Minaesor EDWARD NEWTON, MD., FACEP Associate Professor of Emergency Medicine, Keck and USC School of Medicine Vice Chairman, ? Deparment of Emergency Medicine, [Las Angeles County and University of Southern Califomia Medial Center, Los Angeles. California—INLENSIVO, YOLUMEN UNO. PRIMERA PARTE ‘CONCEPTOS CLINICOS FUNDAMENTALES, SECCION | FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO: 16 1 | Vias respiratorias, 2 Ron M. Walls 2. |Ventilacién mecéinica y asistencia respiratoria no. invasiva, 21 Charles V. Pollack, Jr 18 3 | Vigilancia det paciente en el servicio de urgencias, 28, Michael F. Murphy, James Thompson 4 | shock, 33 Jeffrey A. Kline 20 Sangre y hemoderivados, 48 Gwendolyn L. Hofjiman 6 | Reanimacién cerebral, 52 Richard Silbergleit, Norman S. Abramson Reanimacién del adulto, 64 Robert W. Neumar, Kevin R. Ward 8 | Reanimacién pedistrica, 82 Brian P. Gilligan, Robert C. Luten 9 | Reanimacién neonatal, 101 Eileen Klein, Linda Quan 24 SECCION LU. PRESENTACIONES CARDINALES 10 | Adopcién de decisiones clinicas, 107 Dane M. Chapman, Douglas M. Char, Chandra Aubin 11 | Fiebre, 115 Frederick C. Blum 26 12 | Debitidad, 119 Robert C. Reiser 13 | Mareo y vértigo, 123 Jonathan S. Olshaker 14 | Confusién, 131 2» J. Stephen Hu, William J. Brady Coma y disminucién del nivel de conciencia, 137 Richard E, Wolfe, David F. M. Brown Convulsiones, 145 Charles V. Pollack, Ir Cofalea, 149 Gregory L. Henry Disnea, 138 Sabina Braithwaite, Debra Perina Dolor precordial, 162 James E. Brown, Glenn C. Hamilton Sincope, 172 Robert A. De Lorenzo Nauseas y vomitos, 178 Timothy Heilenbach Dolor abdominal, 185 Kelly E. King, John M. Wightman Hemorragia digestiva, 194 Philip L, Henneman Diarrea, 200 John E. Gough, Phillip A. Clement Estrefimiento, 209 Natalie Cullen Totericia, 214 Katherine L. Heilpern, Tammie E. Quest Dolor pélvico agudo, 219 Robert Dart Hemorragia vaginal, 226 John C. Bradford, Christ G. Kyriakedes Lumbalgia, 233, Kevin G. Rodgers, James B. Jonesxxxxvi Indice de contenidos SEGUNDA PARTE 47] Lesiones de ls tejidos blandos de la column y dolor ‘TRAUMATISMOS de espalda, 606 Bruce Campana SECCION | CONCEPTOS GENERALES é 30 | Potitrsumatismos, 242 48), elvis, 628 Susan L. Gin-Shave, Robert C. Jorden A. Adam Cwinn 31 | Traumatismos en el embarazo, 256 49) Femur y cadera, 643 Jolin D.G. Neufeld Daniel E. Gurr, Michael A. Gibbs 32 | ‘Traumatismos peitricos, 267 9 sciatica; 674 Richard M. Cantor, James M. Leaming Robert E. Antosia, Everett Lyn 33 | Traumatismos geritricos, 281 Diane M. Birnbaumer Tobillo y pie, 706 Kendall Ho, Riyad B. Abu-Laban SECCION II LESIONES POR SISTEMAS 34 | Cabeza, 286 Michelle H. Biros, William Heegaard Cara, 314 Stephen V. Cantrill 36 | Columna vertebral, 329 Robert S. Hockberger. Kevin J. Kirshenbbaum 37 | Cuello, 370 Kim Newton 38 | Torax, 381 Mare Eckstein, Sean Henderson, Vincent Markovehie) 39 | Traumatismos abdominales, 415 John A. Mars 40 | Aparato genitourinario, 437 Robert E. Schneider 41 |Lesiones vasculares periféricas, 456 Edward Newton ON IIL LESIONES DEL APARATO MOTOR 42. |Principios generales de las lesiones del aparato locomotor, 467 [Joel M. Geiderman SECO 43. |Mano, 493 |Robert E. Antosia, Everett Lyn 44 |Muneca y antebrazo, $35 Mary A. Eisenhauer 45 |Humero y codo, 585 Joel M. Geiderman 46 |Hombro, 576 sal (ON IV LESIONES DE LOS TEJIDOS .NDOS Principios generales del tratamiento de las heridas, 737 Barry Simon, H. Gene Hern, Jr. Cucrpos extratios, 752 . Stephen H. Thomas, David FM. Brown Mordeduras de mamiferos, 774 Ellen J. Weber, Michaet L. Callaham Lesiones causadas por animales venenosos, 785 Edward J. Otten, Andra L. Blomkains Quemaduras térmicas, 801 Richard F. Edlich, Trimble L. Bailey, Timothy J. Bill Lesiones quimicas, 813 Richard F. Edlich, Trimble L. Bailey, Timothy J. Bill "CION V VIOLENCIA Y MALTRATO Prevencién y control de las lesiones, 821 Jeffrey W. Runge, Stephen W. Hargarten Cuestiones medicolegales en urgencias, 828 William S. Smock 60 Malos tratos a menores, 842 Theodore M. Barnett ol Agresiones sexuales, 854 Claudia R. Gold Violencia doméstica, 863 Patricia R. Salber, Ellen Taliaferro [Negligencia y malos tratos a las personas mayores, 875 Deirdre Anglin, H. Range Hutson |Mohamud Daya ot Violencia juvenil, 882 H. Range Hutson, Deirdre AnglinVOLUMEN DOS TERCERA PARTE MEDICINA Y CIRUGIA SECCION I TRASTORNOS DE LA CABEZA YEL CUELLO 63 Medicina oral, 892 James T. Amsterdam 66 Oftalmotogia, 908 Douglas D. Brunette 67 Otorrinolaringologia, 928 James A. Pfaff, Gregory P. Moore SECCION Il APARATO RESPIRATORIO 68 Asma, 938 Richard Nowak, Glenn Tokarski 69 Bronconeumopatia erdnica obstructive, 956 Diku P. Mandavia, Robert H. Dailey 70) Infeeciones del tracto respiratorio superior, 969 Frantz R. Melio 71 Neumonia, 986 Gregory J. Moran, David A. Talan 72 Enfermedades pleurales, 1000 Joshua M. Kosowsky SECCION Ill SISTEMA CARDIACO 73 Sindromes de isquemia coronaria aguda, 1011 Tom P. Auféderheide, William J. Brady W. Brian Gibter 74 Arvitmias, 1053 Donald M. Yealy, Theodore R. Delbridge 75. Dispositivos cardacos implantables, 1099 James T. Niemann 76 Insuficiencia cardiaca, 1110 Jay L. Falk, John F. O'Brien, Robert Shesser 77 Enfermedades miocérdicas y pericdrdicas, 1130 Nicholas J. Jouriles 78. Endocarditis infecciosa y valvulopatias, 1149 Susan M. Dunmire SECCION IV SISTEMA VASCULAR 79 Hipertensién, 1158 Richard O. Gray, James Mathews 80. Diseccién a6rtica, 1171 Felix Ankel indice de contenidos xxvii 81 Aneurisma de la aorta abdominal, 1176 Howard A. Bessen 82 Enfermedad arterial periférica, 1187 Tom P. Aufderheide 83. Trombosis venosa y embolismo pulmonar, 1210 Craig F. Feied SECCION V APARATO DIGESTIVO 84. Es6fago, estmago y duodeno, 1234 Mark Lowell, William G. Barsan 85 Higado y vias biliares, 1251 David A. Guss 86 PSncreas, 1272 Sally A. Santen, Robin R. Hemphill 87 Intestino delgado, 1283 Susan P. Torrey, Philip L. Henneman < 88. Apendicitis aguda, 1293 Jeannette M. Wolfe, Philip L. Henneman 89 Gastroenteritis aguda, 1301 Robert A. Bitterman 90 Intestino grueso, 1327 Robert A. Bitterman, Michael A. Peterson 91 Ano y recto, 1343 Wendy C. Coates SECCION VI APARATO GENITOURINARIO 92 Insuficiencia renal, 1360 Allan B. Wolfson, Richard L. Maenza 93 Infecciones genitales, 1390 Deborah A. Mulligan-Smith 94. Problemas urol6gicos significativos, 1400 Javier I, Escobar Il, Edward Rivers Eastman, Ann L. Harwood-Nuss ION VIL NEUROLOGIA. 95 Fetus, 1433, Rashmi Kothari, William G. Barsan 96 Crisis convulsivas, 1445, Charles V. Pollack, Jr., Emily S, Pollack 97 Cefalea, 1456 Tom Kwiatkowski, Kuman Alagappanxxviii {ndice de contenidos 98 Sindrome cerebral orginico, 1468 “Jeffrey Smith, Jennifer Seiraf 99 Trastomos cerebrales y de los pares crancales, 1485 Arthur M, Pancioli 100 Trastomos de Ja médula espinal, 1496 Andrew D. Perron, 1. Stephen Huff 101 ‘Trastomos de los nervios periféricos, 1506 E. John Gallagher 102 Enfermedades neuromusculares, 1520 Peter Shearer, Andrew Jagoda 103 Infecciones del sistema nervioso central, 1527 Frank W. Lavoie, John R. Saucier SECCION VIL TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Y DE LA CONDUCTA 104 Trastomos del pensamiento, 1541 Robert S. Hockberger, John Richards 105 Trastomos del estado de inimo, 1849 Douglas A. Rund, Marshall G. Vary 106 Trastomos por ansiedad, 1587 Eugene E. Kercher 107 Trastomes somatoformes, 1564 Thomas B. Purcell 108 Trastomos facticios y simulacién, 1871 Thomas B. Purcell 109 El suicidio, 1876 Stephen A. Coluccielio SECCION IX ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INMUNOLOGICAS 110 Anteitis, 1583 Douglas W. Lowery 111 Tendinitis y bursitis, 1599 Christopher F. Richards, Theodore K. Koutoucis 112 Lupus eritematoso sistémica y vasculitis, 1607 Clare T. Sercombe 113 Alergia, hipersensbilidad y anafilaxia, 1619 Robert L. Muelleman,T. Paul Tran 114 Presentaciones dermatolégicas, 1635 Rita K. Cydulka, Mary H. Stewart SECCION X HEMATOLOGIA Y ONCOLOGIA, 115 Anemia, policitemia y alteraciones leucocitarias, 1665 Glenn C. Hamilion, Timothy G. Janz 116 Trastomos de la coagulacién, 1688 Timothy G. Janz, Glenn C. Hamilion 117 Urgencias oncoldgieas seleccionadas, 1701 Neil Schamban, Mare Borenstein SECCION XI METABOLISMO YENDOCRINOLOGIA 118 Trastomos acidobésicos, 1714 Jeff D. Disney 119 Trastomos electroliticos, 1724 Michael A. Gibbs, Allan B, Wolfson, Vivek S. Tayal 120 Diabetes mellitus y trastomos de la homeostasia dg la glucosa, 1744 Rita K, Cydulka, Jonathan Siff 121 Rabdomislisis, 1762 Laura J. Bontempo 122. Trastomos endocrinolégicos sele John M, Wogan SECCION XI ENFERMEDADES INFECCIOSAS, 123 Bacterias, 1785 Madonna Fernéndez-Frackelton, Thomas W. Turbiak 124 Virus, 1812 Michael Alan Polis, Tenagne Haite-Mariam 125 Rabia, 1834 Ellen J. Weber 126 SIDAy VIH, 1842 Richard E. Rothman, Catherine A. Marco, Gabor D. Kelen 127 Pardsitos, 1860 Bruce M. Becker, John D. Cahill W. Brian Gibler 128 Enfermedades transmitidas por garrapatas, 1878 Edward B. Bolgiano, Joseph Sexton 129 Tuberculosis, 1903 Dennis ChanCorirewo #2 Principios generales de las lesiones del aparato locomotor 489 Figura 42-16. compensado por st facilidad de aplicacin, ser reutiizable y por Jos beneficios de una répida incarporacién al trabajo™. Yesos La funcién de la escayola es similar ala de las férulas al propor- cionar estabilidad y alivio del dolor. En ocasiones se usa junto, con dispositivos de fijacién intems, como las agujas de Kirs- chner 0 los clavos de Steinmann. El uso de escayola no es obligatorio para todas las fracturas, yen Tos casos en que se emplean, su aplicacidn no tiene por qué ser de forma inmediata, La inflamaci6n, y por tanto Ta presién. bajo el yeso, son mayores durante las primeras 24 horas tras la lesién'®, La escayola se aplica en tras 0 rollos de venda impreg- nada de hemihidrato de sulfato célcico, Cuando se sumerge en ‘agua templada, da lugar a una pasta cremosa que puede ser mol- ‘deada, Tiene lugar una reaccién exotérmica que endurece la es- ‘eayola y que puede producir quemaduras en Ia piel”, Entre 1os factores que experimentalmente aumentan la temperatura de la piel al aplicar a escayola estén una temperatura del agus supe- ior a 24 °C, yesos con mis de ocho eapas de grosor y una ven tilacion inadscuada al colocar la escayola. ‘Aplcacién de cinta adhesiva para realizar una inmoviizacion funcional del obillo. La inmersién de Ia escayola en agua durante muy poco tiempo o exprimirla demasiado también pueden generar un ca- lor excesivo, Para evitar la presién sobre la piel y las promi- nencias dseas, en primer lugar se aplica una malla tubular y varias capas de almohadillado de algodén (Webi) bien ajus- tadas. Un almohadillado que se desplace bajo el yeso endure- ‘ido puede ser incémodo y produeie dlceras por presin. Co- focar un almohadillado no garantiza que no se vayan & producir quemaduras®. Existen variaciones sobre la escayola bisica. Se puede ha- cer una ventana en el yeso y el rea recortada permite el acce- 0 a las heridas que tengan que ser vigiladas durante la inmo- vilizaciGn. En los botines se puede colocar un taeén de marcha Que se debe situar en el centro del pie. Las escayolas sintéticas (bra de vidri y otros materiales) son ligeras,resistentes y se pueden mojar, Ademés, sus emperaturas de fraguado son sig- hificativamente menores, por lo que es menos probable que produzcan quemaduras™, aunque resultan mas caras y difici- les de aplicar. El paciente portador de yeso se puede presentar a urgencias por molestis en relacin al mismo, Se suele tratar de dolor, iri {aciones locales, inflamacién o acorchamiento distal, Un yeso de-490. Secunpa murre Traumatismose Seccion Ill Lesiones del aparato locomotor Figura 42-17, ‘masiado apretado produce edema, dolor, frialdad y cambios en la ccoloracién de Ia piel de las partes distales, El dolor también puc- «de tener su origen en la lesiGn inital o en la presiGn local, © puede tar producido por el desarrollo de un sfndrome compartimental 0 una infeccién de la herida. La conducta mds prudente cuando un paciente refiere dolor es abrir el yeso en dos valvas e inspeccio- nar la extremidad, Esto se realiza cortando la escayola y el almo- hadillado en ambos lados y retirando una mitad cada vez, emple- aando la otra como un molde para mantener inmovilizada 1a ad, Después, se pueden cerrar ambas valvas del yeso con 1 hasta que se aplique otro ‘una malla tubular 0 una venda elit yyeso. Sia retirar la presién externa no se alivian los: ‘debe considerar seriamente la posibilidad de un sindrome com- partimental. Los yesos pueden oculta infecciones de heridas, po sible origen de cuadros séptics incluso tétanos. No se debe du dren abrir el yeso en dos mitades ¢ inspeccionar la extremidad, Se ha cuestionado recientemente la necesidad de la revision rutinaria de los yesos un dia después de colocarlos”, En un es tudio retrospective sobre 250 pacientes, ninguno experimenté problemas de compresisn neurovascular, aunque el 24% requitié alguna modificacién del yeso, lo que puede indicar que no fue- ron correetamente colocados la primera vez. Probablemente re sulte aconsejable continua realizando la revisign rutinaria de las cescayolas colocadas en la urgencia Termoterapia Existecierta confusién sobre el papel de Ia crioterapia frente la aplicacién de calor en el tratamiento de las lesiones ortopédicus Ar Cast. Vista lateral. B, Vista antoroposteror ‘agudas, aunque la literatura disponible apoya de forma uniforme la crioterapia, Parte de esta confusion surge por el hecho de que el calor puede ser mis reconfortante para el paciente. La erioterapia produce efectos fisiolgicos que mejoran Ia evolucién del proce 50, El fro produce vasoconstricciGn, limitando el flujo sanguinco y la hemorragia de la zona traumatizada. Las necesidades metab iicas disminuyen en lostejides enfriados, igual que la histamin, y ‘como consecuencia existe una menor lesién de los capitares. L reduceidn del flujo sanguineo tambign limita la formacién de ede ‘ma, Una menor presin del iquido extravascular también permite un mejor drenaje Tinftico de las zonas lesionadas. La crioterapia produce tres, o quizas, cuatro fases sensitivas que deben ser cono- Cidas tanto por el paciente como por el médico. En la primera fas, ‘se nota un sensacisn de frio durante | a3 minutos. La segunda fase consiste en una sensacién de quemaz6n o dolor durante 2 a 7 mi rutos tras la aplicacig del fro. Esta fase es molest, pero debe ser soportada para recibir ls beneticios de las siguientes dos faves. La aplicacién de calor, por el contrario, es mis agradable y los pa cientes suelen preferiia a a segunda fase de la crioterapia. La ter cera fase comienza a los 5 a 12 minutos de la uplicacién de hielo ¥ produce una disminucién de la sensibilidad 0 anestesia local. De ‘esta manera se inferrumpe el citculo dolor-contractura. Mientras se esté bajo este efecto anestésico, puede ser aconsejable Ta reali- zacién de ejercicios pasivos (en planos no lesionados). Esto ayu- {da a prevenir la ateofia, movilizar el edema, eliminar los prod tos de Ta reacciGn inflamatoria y reducir las adherencias? "9 En ocasiones se produce una cuarta fase al cabo de los 12 15 minutos de iniciar (0 continuar) una crioterapia intensa, que Cconsiste en una vasodilatacién refleja de ls tefidos profundos sinCariruno 42 Principios generales de las lesiones del aparato locomotor 491 ‘un aumento asociado det metabolismo (similar ala situaci6n det shock por recalentamiento). Debido a este efecto, se suele acon- sejar un maximo de 15 minutos de aplicacién de fifo por se- sidn™9S, Un reciente estudio experimental empleando gamma- sgrafia sea de triple contraste comparé el efecto de tiempos de enfriamiento de $ 2 25 minutos sobre el flujo sanguineo de la r0- dilla, Un perfodo de 5 minutos producia una disminucién medible fn todos los tejidos de la rodilla, mientras que con 25 minutos se imentaba este efecto cuatro veces y se producfa un efecto glo- balmente mayor. los 10 minutos se producia un aumento para- déjico del flujo sanguineo, quizé como consecuencia de la Vas0- dilatacién refleja, que se revertia después", Estos resultados sugieren que pueden ser beneficiosos tiempos de aplicacion de {rio mis largos que los que se venfan recomendando. Entre las ccontraindieaciones absolutas de la crioterapia se incluyen la aler- za grave al frio (con urticaria y dolor articular) y el fenémeno de ‘Raynaud, Entre las contraindicaciones relativas se incluyen algu- ‘ngs procesos reumaticos la hemoglobinuria paroxistica a frigo~ ze con insuficiencia renal ¢ hipertensién secundaria. La criotera- pia supone un riesgo en caso de anestesia de la piel en paciente con parilisis 0 comatosos. Se ha publicado un caso de gangrena, pero en éte se aplicé hasta 16 horas diarias durante 2 meses. Estas contraindicaciones a la crioterapia son raras, especialmen- teen la poblacién deportista con un mayor riesgo de lesiones gra- ves. El calor aumenta el flujo sanguineo y por tanto la respuesta inflamatoria y el edema, Los teidos calentados y las c¢lulas tie~ nen una tasa metabslica mayor y un aumento de las necesidades rutricionales y de consumo de oxigeno. En conelusién el hielo, en vez del calor, es el método de elec- cig de la mayor parte de Tos profesionales para el tratamiento agu- do y la rehablltacidn de las lesiones ortopéaicas agudas y se debe iniciar tan pronto como sea posible para obtener el mayor beneficio. CONCEPTOS FUNDAMENTALES. + Gammagrafia dsea: La gammagrafia dsca (escintigrafia) se ‘emplea para detectar patologia esquelética que no es evidente ce las radiografias en nifios y en adultos. Las fracturas deben tener al menos 24 a48 de evolucién para ser detectables y pue- den ser necesarios hasta 12 dias para conseguir la miixima sen- sibilidads esta téenica carece de especificidad para distinguir centre fractura,inflamaci6n y otras lesiones.. + Sindrome compartimental: Los sindromes compartimentales se suelen asociar con fracturas cerradas de la tibia, pero tam- bign se han descrito en el muslo, el antebrazo, el brazo, la ‘mano y el pie y puede aparecer como consecuencia de trauma- tismos aislados de partes blandas. La elevacién del miembro ‘con la consiguiente reduccin del gradiente arteriovenoso lo- cal puede, de hecho, ser contraproducente y agravar el sindro- ‘me compartimental. + Necrosis avascular: Debido a su vascularizacién, ciertos hue~ sos pueden sufrir una necrosis avascular tras una fractura, espe- cialmente si las fracturas son conminutas y se demora el trata- ‘miento, La cabeza del fémur, el astrigalo, el escafoides y el hue- ‘so grande son particularmente propensos a esta complicacién. Embolismo graso: El sindrome de embolismo graso es una manifestacién clinica grave del embolismo graso, que ocurre ‘con mayor frecuencia tras una fractura de huesos largos en adultos jovenes (habitualmente la tibia y el peroné) y también tras fracturas de cadera en el anciano. El sindrome de dificul- tad respiratoria del adulto es su manifestaci6n clinica mas pre- ‘coz, frecuente y grave. La afectacién neurol6gica, manifestada ‘en forma de agitacién, confusién o deterioro del estado de con- ciencia, es también un signo precoz, al igual que la tromboci- topenia y el exantema petequial Nifios: En los nifis, son mas frecuentes las epifisilisis que las lesiones ligamentosas por su mayor resistencia relativa en ‘comparacién con la debilidad de las epifisis. BIBLIOGRAFIA 1. Courtenay BG, Sowers DMC Stress fractures: ctinical features and investigation, Med J Aust 183:155, 1990 2. Umans H, Pavlov H: Stes fractures of the lower extremities, Semin Rocnigenl 29:19, 1998 Roger LF, Pornansks AK: Imaging of erphysal injures, Radiology 91.207, 1994 4. Iermilo D, Hoffer FA: Cariaginoes epiphysis and growth plate: tpomal and aboormal MR imaging findings, AIR Ar J Roentgenol 58:1105, 192, 5. 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