Vous êtes sur la page 1sur 59

LE LIVRE DES

RESUMES
(et articles
didactiques)
JIFA 2015
2000-2015 / ACQUISITIONS
DU TROISIEME MILLENAIRE
EN PATHOLOGIE VASCULAIRE
PRESIDENTS DU CONGRES :
JACQUELINE CONARD
ET FRANCOIS ANDRE ALLAERT
SECRETAIRE GLE :
MICHELE CAZAUBON

LA REVOLUTION ENDOVASCULAIRE : BILAN A TRENTE ANS

1985-2015 : EVOLUTION DES GESTES DE REVASCULARISATION DES STENOSES DES TRONCS ARTERIELS SUPRAAORTIQUES

Christian Petitjean, Franois Cormier, Caroline Goulfier, Sumio Fukui.


Unit de chirurgie carotidienne - Clinique Alleray-Labrouste
Les stnoses carotidiennes sont une des grandes causes des accidents vasculaires crbraux
mais leur traitement et notamment la chirurgie ne sont pas dnus de risque. Cela a mme
conduit certains auteurs remettre en cause lindication de la chirurgie dans la prise en
charge des stnoses carotidiennes asymptomatiques. Or cette prise en charge na plus
beaucoup de points communs avec celle des annes 80 qui sert encore de rfrence.
Si la technique chirurgicale a volu, ce nest pas seulement elle qui est responsable des
progrs dans la gestion des stnoses carotidiennes, notamment les stnoses
symptomatiques qui sont les plus dangereuses spontanment ou lors de la chirurgie.
Au dbut les interventions taient ralises sous anesthsie gnrale et les chirurgiens
avaient pour principal objectif de limiter la dure du clampage pour rduire la souffrance
crbrale. Cela conduisait des oprations de courte dure mais techniquement mdiocres
et avec un taux de complications lev. Peu peu une meilleure connaissance de la
vascularisation crbrale et notamment du polygone de Willis a conduit privilgier la
qualit du geste chirurgical sur la vitesse d'excution. Le patch a supplant la suture directe
et lversion est venue complter ces techniques. Langiographie de contrle aide la
perfection du geste chirurgical et amliore le diagnostic des hypercoagulopathies vitant un
grand nombre dAVC ischmique post opratoires. Le maintien du traitement antiaggrgant
plaquettaire durant toute la priode pri-opratoire rduit ce risque thrombotique ainsi que
les vnements coronariens au prix dune hmostase per opratoire longue et minutieuse
pour viter les redoutables hmatomes cervicaux compressifs.
La perte de la vasomotricit crbrale, lie une hypoperfusion crbrale chronique est
maintenant bien connue et sa complication, lhyperdbit sanguin crbral, prvenue par un
contrle drastique de la pression artrielle post-opratoire.
Les pathologies associes, diabte, insuffisance coronaire et insuffisance rnale ont des
prises en charge spcifiques qui limitent leur dcompensation.

Lvaluation du parenchyme crbral et des troncs supra-aortiques par les nouvelles


techniques dimagerie a permit de rduire leur morbidit, daffiner les indications et de
poser les contre-indications.
Lapparition des statines et des inhibiteurs de lenzyme de conversion qui a rduit le risque
volutif des stnoses carotidiennes, a aussi rduit fortement le risque de la chirurgie.
L'angioplastie carotidienne par voie endoluminale, si elle n'a pas russi dtrner la
chirurgie dans la prise en charge des stnoses athromateuses de la bifurcation carotidienne
a maintenant toute sa place l ou la chirurgie est trop risque ou inoprante.
La thrombolyse permet un plus grand nombre de malades de conserver leur autonomie et
d'accder une prvention du risque de rcidive par revascularisation chirurgicale ou
endoluminale.
La prise en charge chirurgicale actuelle des stnoses carotidiennes permet de traiter les
malades trs rapidement aprs un AVC et avec un risque trs faible.
La cration de structures de soin regroupant des chirurgiens spcialiss ayant des protocoles
de soins rigoureux et des staffs rguliers dans des structures disposant de toute limagerie
crbrale et vasculaire, en symbiose avec des neurologues vasculaires et des mdecins
interventionnels rduit considrablement le risque du traitement invasif des stnoses de la
carotide.
Conclusion.
La prise en charge actuelle des stnoses carotidiennes na plus rien voir avec celle des
annes 80. Elle permet de les traiter avec un taux de complications trs faible condition
dtre faite par des quipes exprimentes dans des structures adaptes.

QUE

RETENIR DES RECOMMANDATIONS DE LEUROPEAN

SOCIETY

OF

CARDIOLOGY (ESC, 2014)

SUR LE

DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES MALADIES AORTIQUES ?

Yves Alimi, Olivier Hartung, MouradBoufi


Service de chirurgie vasculaire
C.H.U. Nord - Marseille
La Task Force de lESC, constitue de 36 spcialistes issus de 10 pays europens (dont
5 franais), a tabli des recommandations fondes sur une relecture extensive de la
littrature et visant servir de repres pour tous les spcialistes en charge de la pathologie
aortique. La force de chaque recommandation est prcise selon 2 critres (Tableau 1) :
-

La puissance des travaux (Tableau 1),

Niveau dvidence

Sources de

Recommandation
A
B
C
RCT* , Randomized clinical trial.
-

Multiples RCT* ou mta-analyses


1 RCT* ou tudes non-randomises
Opinions dexperts

Le niveau de recommandations qui en dcoule (Tableau 2):

Classes de
Dfinitions
Suggestions pour
Recommandations
utilisation clinique
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Classe 1
Tt avec bnfice,
Forte
utile et efficace
recommandation
Classe 2
Tt discut
Classe 2 APlutt efficace
doit tre propos
Classe 2 B
efficacit discut
peut tre propos
Classe 3
Tt non efficace
Non recommand
La mortalit lie la pathologie aortique a progress de 2,5 / 100 000 en 1990 2,8 /
100 000 en 2010 (probablement lie au vieillissement de la population), ce qui souligne la
ncessit dune prise en charge homogne dans des centres spcialiss (plus de 50 actes
aortiques/ an), permettant de rduire cette mortalit de 58 %.
1- Les explorations aortiques :
La mesure du diamtre aortique reste un lment essentiel et est au mieux ralise
surun angio-TDM 3D, avec si possible, un gating (synchronisation ) en diastole. La
mesure doit tre effectue aprs reconstruction perpendiculaire sur centerline , en regard
de repres anatomique pr-spcifis (Recommandation 1 / C), et doit inclure la paroi
aortique.
Compar langio-TDM, la littrature montre que lcho-Doppler minore le diamtre
aortique de 1 3 mm, avec, de plus, une variation inter-praticiens de 2 10 mm. LchoDoppler est cependant recommand :
- lorsque le patient doit bnficier dexamens rpts (Recommandation 1 / C),
- en spcifiant les mmes mthodes de mesure (Recommandation 1 / C),
- en prcisant le diamtre aortique index la surface corporelle (Recommandation IIB / C).
2- Pathologie de laorte thoracique :
Compare une progression normale du diamtre aortique de 0,9 mm / 10 ans chez
lhomme et de 0,7 mm / 10 ans, chez la femme, laugmentation de ce diamtre chez les
patients prsentant un anvrisme de laorte thoracique est de 1 mm/ an lorsquil est situ
sur laorte ascendante et jusqu 3 mm/ an sur laorte descendante. Ces derniers doivent
tre surveills par angio-TDM, pratiqu tous les ans jusqu un diamtre de 45 mm, et tous
les 6 mois lorsque ce diamtre est compris entre 45 et 55 mm. A partir de 55 mm, un

traitement par implantation dune endoprothse thoracique (TEVAR) doit tre propose, si
les conditions anatomiques sont favorables (Recommandation IIA / C). Dans le cas contraire,
une chirurgie ouverte est envisage lorsque le diamtre aortique atteint 60 mm
(Recommandation IIA / C).
Une nouvelle classification des dissections aortiques de type B (DAB) (naissant en
aval de lartre sous-clavire gauche) tablie une DAB aige lorsque celle-ci volue depuis
moins de 14 jours, sub-aige, entre 14 et 90 jours, et chronique, au-del de 90 jours
(Recommandation 1 / C). Le traitement mdical comprend le maintien d'une tension
artrielle infrieure 130 / 80 mm Hg, en vitant le port de charges lourdes et les sports
violents (Recommandation 1 / C). Lutilisation de -bloqueursamliore significativement la
survie de ces patients. A tous moment de lvolution dune DAB, la survenue dun des
lments suivants doit conduire un traitement par TEVAR ou par chirurgie ouverte:
- Dilatation du diamtre aortique > 60 mm,
- Une croissance de ce diamtre aortique de plus de 10 mm/an,
- Une malperfusion viscrale,
- Des douleurs rcidivantes.
3- Les anvrismes de laorte abdominales (AAA).
Un AAA est dfini partir dun diamtre aortique sous-rnal > 30 mm ; sa progression
annuelle varie de 1 6 mm/ an, et est dautant plus rapide que le diamtre aortique est plus
large. Quatre tudes de la littrature (totalisant 125 000 patients) souligne lintrt dun
dpistage systmatique des AAA(Recommandation 1 / A), chez les hommes fumeurs de plus
de 65 ans et chez les patients avec antcdents familiaux dAAA. Ce dpistage rduit la
mortalit li aux AAA de 45 % et la mortalit globale de cette population de 2 % (p sign.),
compare une population quivalente non dpiste.
Les guidelines prvoient (Recommandation IIA / B) la ralisation de:
-

une chographie abdominale tous les 4 ans, en cas de diamtre aortique entre 25 et
29 mm,
une imagerie tous les 3 ans, en cas dAAA entre 30 et 39 mm,
une imagerie tous les 2 ans, en cas dAAA entre 40 et 44 mm,
une imagerie tous les ans, en cas dAAA > 45 mm.

Cette surveillance est efficace pour les AAA jusqu 55 mm, ou de croissance modre
(Recommandation 1 / A).
La frquence des complications des AAA de petites tailles est significativement rduite
par un traitement mdical comprenant statines et IEC (Recommandations IIB/ B). Une
indication opratoire par endoprothse (EVAR) ou chirurgie ouverte doit tre propose si le
diamtre aortique atteint 55 mm, ou si sa croissance dpasse 10 mm / an (Recommandation
1 / B). Chez les femmes, un diamtre aortique de 50 mm est retenu pour une indication
opratoire.
Le traitement des AAA repose sur lEVAR ou sur la chirurgie ouverte, le choix dpendant
des conditions anatomiques (caractristiques du collet aortique sous rnal, qualit des
accs iliaques), et de ltat gnral du patient. Si les deux paramtres sont satisfaisants, les
deux techniques peuvent tre utilises (Recommandation 1 / A) ; par contre, si les conditions

anatomiques sont dfavorables lEVAR, il est prfrable de privilgier la chirurgie ouverte


(Recommandation
1/C) ,
si
ltat
gnral
est
dfavorable,
privilgier
lEVAR (Recommandation IIB / B). La littrature souligne que seuls 49 % des patients
porteurs dAAA ont une anatomie favorable lEVAR, et que ce pourcentage pourrait
augmenter 60 % avec lutilisation des nouvelles endoprothses mieux profils.
Le suivi tardif des patients oprs dAAA montre que le bnfice dune mortalit
prcoce (< 30 jours) plus faible de lEVAR (1,4 %), compare la chirurgie ouverte (5,5 %),
est secondairement perdu du fait dun nombre de r-interventions significativement plus
frquent aprs EVAR, associ un risque de croissance du sac anvrismal > 5 mm, valu
41 % aprs 5 ans. De ce fait, une surveillance est recommande tous les 1, 6 et 12 mois aprs
EVAR (Recommandation 1 / C), par CT-scan en 1re instance (Recommandation 1 / C), ou par
RMN si le patient est jeune et trait avec un stentgraft compatible (Recommandation 1IA /
C). En labsence danomalie aprs un an, la surveillance peut tre ralise, chaque anne, par
ECD avec produit de contraste (Recommandation 1IA / C).
Conclusion
La publication des guidelines de lEuropean Society of Cardiology reprsente un
important travail, fond sur une lecture exhaustive de littrature, (sans quivalent franais).
Ce texte dfinit des recommandations utiles chaque praticien, et pouvant lui tre
ventuellement opposes en cas de conflit. Cependant, la Task force souligne la frquence
des recommandations values C (reposant sur des avis experts), compare aux autres
travaux ralises par cette instance sur les diffrentes pathologies cardio-vasculaires. Elle
publie de ce fait la liste des sujets pour lesquels des travaux cliniques randomises
complmentaires sont ncessaires.
SAUVETAGE DE MEMBRE
Eric DUCASSE, Coline Brochier, Dominique MidyService de chirurgie Vasculaire, CHU de Bordeaux

Actuellement le sauvetage de membre est une proccupation clinique importante en


chirurgie vasculaire impliquant une prise en charge particulire et souvent multidisciplinaire.
En considrant lpidmiologie du diabte ainsi que les facteurs de risque vasculaire, cette
activit est en constante augmentation avec une forte prvalence.
La prise en charge de lobstruction des artres distales de jambe par des techniques endovasculaires
permet depuis rcemment des succs probants dans le sauvetage de membre, en association parfois
avec des amputations mineures. Ces modalits thrapeutiques sont une vraie rvolution dans la
prise en charge de lischmie critique chronique des membres infrieurs pour des patients avec des
lsions dartres de jambe. Cette prise en charge reste encore lheure actuelle un challenge
engageant une relle exprience, et une connaissance parfaite des techniques et matriels ddis.
Depuis la premire publication en 1988 (prs de 30 ans !) et surtout la plus rcente tude compare
et randomise BASIL loption endovasculaire du traitement des artres de jambe apparait comme
une option thrapeutique intressante face la chirurgie. Malgr une randomisation critiquable et
une ingale rpartition entre les groupes, dans ltude BASIL, le traitement endovasculaire et la
meilleure technique chirurgicale prsentent le mme taux de sauvetage de membre avec une
mortalit infrieure pour le groupe endovasculaire 1 mois avec une faisabilit suprieure. Ainsi
depuis maintenant plusieurs annes, le traitement endovasculaire est considr comme le

traitement de choix pour les lsions artrielles de jambe et clairement dit comme tel dans les
recommandations du TASC 2.

Nous faisons ici un tour dhorizon des techniques endovasculaires pour le traitement des
artres distales de membre.
Le pontage veineux utilisant la grande veine saphne reste la rfrence standard et
historique regroupant les plus importantes sries pour lartriopathie jambire au stade
dischmie critique. Le taux de permabilit et le taux de sauvetage de membre sont
excellents et bien connu. La littrature rvle 90% de permabilit un an et 78% 5ans.
Ces rsultats excellents doivent tre analyss avec prcaution. Il existe un biais de slection
vident, car seuls les patients ayant une artre receveuse de bonne qualit, un tat cutan
acceptable, une veine autologue de dun diamtre suprieur 2,5 mm, et ne prsentant pas
de contre indication une anesthsie gnrale taient inclus dans ltude.
Le traitement endovasculaire peut tre ralis sous anesthsie locale, loco-rgionale ou
gnrale.Une ponction antrograde ou rtrograde peut tre ralise pour renaliser les lsions
obstructives avec du matriel ddi. Le geste peut tre ralis sous double antiaggrgation
plaquettaire. Les suites opratoires sont gnralement simples avec une reprise de la marche et de
lautonomie trs rapide. La disparition des douleurs de dcubitus sont quasi instantanes, et la
douleur lie la technique est inexistante.
La population des patients en ischmie critique est une population ge, avec le plus souvent des comorbidits importantes. La dambulation prcoce est fondamentale, elle vite les classiques
complications du dcubitus. Un des inconvnients potentiel majeur du traitement endovasculaire est
linjection de produit de contraste. Il y a quelques annes les injections dpassaient
systmatiquement les 50 ml pour des patients gnralement en insuffisance rnale majeure voire
terminale. Depuis lutilisation dintroducteurs long de 45 75cm de long, seul 5 ml de produit de
contraste permettent dopacifier tout le rseau jambier et lutilisation du road mapping partir de
lamplificateur de brillance est dune aide prcieuse pour dilater successivement plusieurs lsions
sans injection diode itrative et ainsi en limiter lusage et la quantit globale injecte.
Les taux de permabilits long terme sont moyens en cas dangioplastie seule. Les chiffres
retrouvs dans la littrature varient de 15% 75%. Les taux de restnose sont > 50% 1 an et > 70%
2 ans. Par contre le taux de sauvetage de membre 1 an est globalement compris entre 80%
90%, soit un taux comparable celui de la chirurgie la plus efficace.Le plus important en terme de
lsions occlusives dartres de jambes, reste le sauvetage du membre. Le principal objectif est
dobtenir une cicatrisation complte de lulcre et/ou une disparition des douleurs de repos. Pour
mmoire, 20% des patients en ischmie critique de novo, avec lsions artrielles occlusives
prdominant sur artres jambires meurent au cours de la premire anne et plus de 50% 5 ans.
Chez les sujets prsentant dimportantes co-morbidits, le plus important est le sauvetage prcoce
du membre, plus que les rsultats au long cours. Passer le cap de lischmie critique tout en
conservant une qualit de vie satisfaisante. De plus lchec du traitement endovasculaire ne semble
pas compromettre le recours aux pontages. Le seul risque du traitement endovasculaire, est un
chec de recanalisation et damlioration clinique.
En conclusion, le traitement endovasculaire dans les lsions occlusives des artres jambires
est devenu ces dernires annes le traitement de premire intention puisquil prsente le mme
taux de sauvetage de membres et un taux de complications infrieur. La population des
artriopathies jambires est le plus souvent ge, diabtique, prsentant des co-morbidits
importantes notamment linsuffisance rnale au stade terminale. Cette population fragile dont
lesprance de vie, au stade dischmie critique, est limite, doit bnficier logiquement dune

technique peu invasive et dont les rsultats long terme ne sont pas forcment une priorit. Le plus
important chez ces patients gs est la reprise prcoce de la dambulation

POLEMIQUES DANS LE MONDE ANGEIOLOGIQUE


STATINES : PEUT-ON OU DOIT-ON APPLIQUER LES NOUVELLES RECOMMANDATIONS AMERICAINES AUX PATIENTS
EUROPEENS, NOTAMMENT FRANAIS ?

Pr. Patrice CACOUBDepartment of Internal Medicine and Clinical Immunology, CNRS UMR
7211, INSERM U959Pierre & Marie Curie University / National Reference Center for
Autoimmune DiseasesHpital La Piti-Salptrire, Paris, FRANCE

Les nouvelles recommandations amricaines concernant la prise en charge des


hypercholestrolmies (ATP-IV) ont amen de nombreuses discussions et rflexions. Une
des diffrences majeures entre les recommandations ATP-III et ATP-IV est labandon de la
rgle prcdente treat to target qui rglait en partie la prise en charge thrapeutique en
fonction du niveau de LDL-cholestrol de base et surtout de la cible souhaite de LDL sous
traitement hypolipmiant.
Les nouvelles recommandations amricaines sont rgules en fonction du statut prvention
du risque cardiovasculaire, prvention primaire ou prvention secondaire. En prvention
primaire, tous les patients ayant une maladie athrothrombotique cliniquement
symptomatique (cardiopathie ischmique, accident vasculaire crbral ischmique ou
artriopathie des membres infrieurs) sont candidats un traitement par statine. Toujours
en prvention primaire, les patients asymptomatiques avec un taux de LDL-cholestrol
1,90 g/l et les patients diabtiques entre 40 et 75 ans avec un LDL-cholestrol entre 0,7 et
1,90 g/l, doivent recevoir des statines. Enfin, probablement le changement le plus important
par rapport aux recommandations ATP-III, un quatrime groupe a t individualis devant
recevoir des statines en prvention primaire: patients sans maladie athrothrombotique,
sans diabte, gs de 40 75 ans, avec un LDL-cholestrol entre 0,7 et 1,9 g/l, et un risque
calcul dvnement athrothrombotique 10 ans dau moins 7,5 %. Ces nouvelles
recommandations insistent sur le type de patients traiter, mais plus sur lobjectif de LDLcholestrol atteindre. On est pass dun paradigme ATP-III centr sur le LDL-cholestrol qui
dfinissait les patients traiter et lobjectif thrapeutique en terme de LDL vers un
paradigme centr par le risque calcul dvnement cardiovasculaire majeur 10 ans,
suprieur ou infrieur 7,5 %, qui permet de dfinir les patients qui devront recevoir des
statines sans dfinir de cible de LDL-cholestrol atteindre.

Cette dmarche amricaine a t justifie par le fait que les rsultats . de la prise en charge
des dyslipidmies aux Etats-Unis depuis 10 ans, nont pas suffisamment inflchi la courbe de
progression des maladies cardiovasculaires laissant penser que de nombreux amricains
risque vasculaire ntaient pas sous statine alors quils auraient d ltre. Ces nouvelles
recommandations vont, daprs les calculs de leurs auteurs, augmenter le nombre
damricains recevant une statine denviron 45 millions, ce qui reprsente environ 1/3 des
amricains dge moyen.

Les principales remarques/critiques que lon peut faire cette dmarche par rapport aux
patients europens, notamment franais, sont les suivantes :
-

En Europe, et particulirement en France, il y a eu depuis une vingtaine dannes une


relle inflexion des courbes de progression des maladies cardiovasculaires
symptomatiques lies lathrothrombose, notamment dans les territoires
coronaires et crbro-vasculaires.
On ne peut donc pas dire quil y a eu une inefficience du systme prcdemment mis
en place, en particulier des recommandations des traitements dyslipidmiques en
fonction dune cible de LDL-cholestrol plus ou moins basse en fonction du risque
cardiovasculaire estim.
Le risque absolu de maladies cardiovasculaires, notamment de cardiopathies
ischmiques, est infrieur en Europe, et notamment en France, ce quil est aux
Etats-Unis.
Lalgorithme propos par les amricains pour le calcul du risque cardiovasculaire 10
ans, repose lvidence sur des abaques nord-amricains dont on sait quelles ne
peuvent pas tre extrapoles mcaniquement des patients franais. Ne serait-ce
que parce que le profil des patients est trs diffrent, sur des critres aussi
importants que lindex de masse corporelle, la consommation de tabac,
lhypertension artrielle mal quilibre, le diabte et/ou lobsit,
Sur le plan pdagogique, et en particulier pour lobservance des prises
mdicamenteuses, la dfinition dune cible de LDL-cholestrol a permis de
nombreux patients de participer activement leur prise en charge thrapeutique et
donc damliorer leur observance. Il serait donc dommage de perdre cet avantage.

Il faudra donc attendre les recommandations franaises et/ou europennes qui ne devraient
pas tarder suivre pour savoir quelles sont les mthodes que nous devrons appliquer nos
patients dans les prochains mois concernant la prise en charge de leur dyslipidmie. Mais il
est loin dtre vident, avec les donnes disponibles ce jour, que les recommandations
amricaines doivent tre dupliques automatiquement pour nos patients.

PRISE EN CHARGE DU HAUT RISQUE CARDIO-VASCULAIRE


Dr Marie-Emmanuelle SIRIEIX, CMPCV, HEGP, Paris

Les maladies cardio-vasculaires (infarctus du myocarde et accident vasculaire crbral)


restent la premire cause de dcs chez la femme et les sujets de plus de 65 ans (32-33%) et
la deuxime cause de dcs chez les hommes (29%) juste derrire le cancer (1). Si la
mortalit cardio-vasculaire a diminu de 50 % en 30 ans, la morbidit secondaire aux
accidents cardiovasculaires non mortels ne cesse daugmenter avec souvent de lourds
handicaps.
Seulement 15% de la population gnrale adulte de 20 80 ans est lorigine de 60% de
tous les accidents cardiaques : il sagit dune population haut risque cardio-vasculaire quil
convient de dpister et de traiter en priorit (2).
Le diagnostic de haut risque cardiovasculaire est tabli demble chez un patient en
prvention secondaire dune maladie coronaire (angor, infarctus), dune artrite des
membres infrieurs ou dun accident vasculaire crbral transitoire ou constitu. Il est
galement tabli en cas de lsion artrielle avance asymptomatique (stnose carotidienne
ou artrielle rnale de plus de 50%, anvrysme aortique), ou de facteur de risque majeur non
contrl (diabte, hypertension artrielle ou hypercholestrolmie svres).
Chez le sujet asymptomatique, en prvention primaire, le diagnostic de haut risque repose
sur une analyse des facteurs de risque traditionnels (ge, sexe, pression artrielle,
cholestrol LDL et HDL, tabagisme actuel). Celle-ci permet destimer la probabilit dun futur
accident coronarien laide dalgorithme (ou score) issu denqute pidmiologique
longitudinale. Plusieurs scores de risque sont proposs dans la littrature mdicale, les plus
utiliss tant le score nord-amricain de Framingham(4) et le score europen (5) (SCORE). Le
score de Framingham dfinit le haut risque coronaire comme une probabilit 10 ans
daccident coronarien fatal ou non (infarctus du myocarde ou mort subite) suprieure 20%.
Le score de risque Europen dfinit le haut risque cardiovasculaire global par une probabilit
de dcs cardiovasculaire athrosclreux 10 ans (attaque cardiaque ou crbrale,
anvrysme aortique) suprieure 5%.
Enfin une proportion substantielle (~ 30%) des sujets score de risque intermdiaire ou
modr (10 20% de score de Framingham ou 3 5% de score europen) ont en ralit un
haut risque cardiovasculaire indtectable par les facteurs de risque traditionnels. Une tape
diagnostique complmentaire est alors ncessaire pour requalifier le risque intermdiaire de
tels sujets en haut risque. Elle est base sur la dtection dathrosclrose prclinique (ou
silencieuse) par imagerie artrielle non-invasive.
Le diagnostic de haut risque tant tabli, cela impose une stratgie thrapeutique intensive,
vie, qui repose dune part sur les rgles hygino-dittiques (rgime adapt, exercice
physique dendurance et sevrage du tabac) et dautre part sur un traitement
polymdicamenteux des facteurs de risque, de la maladie de fond et des ventuelles
comorbidits. Il requiert aussi le dpistage de lsion artrielle menaante dans les 3
territoires et leur traitement. Il sagit donc dune prise en charge personnalise et adapte
au mode de vie du patient qui ncessite ladhsion de celui-ci et sa participation active avec
un suivi trs rgulier au moins tous les 6 mois.
La prise en charge du haut risque est une mdecine 4P : prdictive, prventive,
personnalise et participative.

1 Aouba A, Eb M, Rey G, Pavillon G, Jougla E. Donnes sur la mortalit en France :


principales causes de dcs en 2008 et volutions depuis 2000.
BEH. 2011; 22 :249-54
2 Ford ES, Giles WH, MokdadAH.The distribution of 10-Year risk for coronary heart
disease among US adults: findings from the National Health and Nutrition
Examination Survey III..J Am CollCardiol. 2004;43(10):1791-6
3 Smith SC Jr, Greenland P, Grundy SM. AHA Conference Proceedings. Prevention
conference V: Beyond secondary prevention: Identifying the high-risk patient for
primary prevention: executive summary. Circulation.2000; 101: 111-6.
4 Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles.
Am Heart J. 1991; 121: 293-8.
5 De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J,
Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J,
Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D;
Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies
on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003; 24: 160110.
6 Simon A, Chironi G,Levenson J. Comparative performance of subclinical
atherosclerosis tests in predicting coronary heart disease in asymptomatic
individuals. Eur Heart J. 2007;28(24):2967-71.
CONTRACEPTION, GROSSESSE ET THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE.
Jacqueline Conard
Hpital Htel-Dieu, Hmatologie Biologique et Saint Joseph, Consultation de Mdecine
Vasculaire, Paris
Les thromboses veineuses superficielles (TVS) des membres infrieurs sont plus frquentes
que les thromboses veineuses profondes. Elles sont associes des varices dans plus de 80%
des cas et sont observes surtout chez les femmes, en cas dobsit, de traitement
hormonal, de thrombophilie biologique ou de cancer. La ralisation dun cho-Doppler
montre que dans un cas sur 4, une thrombose veineuse profonde (TVP) ou une embolie
pulmonaire (EP) est concomitante. La TVS est isole dans 75% des cas, rcidive ou progresse
dans 5% des cas, stend au rseau profond dans 3% des cas (Etudes POST et OPTIMEV
2010). Le risque semble diffrent selon quil sagit dune TVS sur veine variqueuse ou veine
saine.
Les contraceptions hormonales combines (CHC) (comprim, patch, anneau vaginal)
augmentent le risque de TVP et/ou EP. Le risque est multipli par 4 environ mais il est plus
lev aprs 40 ans et varie selon la dose destrogne et le type de progestatif. En revanche,
les contraceptions par progestatif seul en comprim, implant ou dispositif intra-utrin (sans
addition destrogne par voie orale) naugmentent pas ce risque, mme chez les femmes
ayant dj eu une TVP et/ou EP ou ayant une thrombophilie gntique (FV Leiden ou FII
G20210A en particulier). La grossesse est galement un facteur de risque de TVP et/ou EP,
qui est mme plus important que le risque associ aux CHC.

Le risque de TVS sous CHC ou pendant la grossesse est mal connu. Toutefois, une tude
rcente suggre que la CHC est un facteur de risque de TVP important chez les femmes
ayant un antcdent de TVS : 1 thrombose sur 51 utilisatrices de CHC (Roach REJ et al, Blood
2013).
Les questions qui se posent le plus souvent chez une femme ayant eu une TVS concernent la
contraception dune part, la prvention et le traitement dune TVS pendant la grossesse
dautre part.
Selon les Recommandations de lOMS en 2010, le bnfice dune CHC est suprieur au risque
de thrombose. La HAS en 2013 a distingu lATCD de TVS spontane, sur veine saine o le
risque dune CHC est suprieur au bnfice et o une contraception progestative est
prfre.
En ce qui concerne la grossesse, en cas dATCD de TVS, un cho-doppler est conseill et le
port dune compression veineuse est recommand dans tous les cas. En cas de TVS pendant
la grossesse, laddition dune dose prventive ou intermdiaire dHBPM est recommande
pendant une 6 semaines si la TVS est moins de 5 cm des jonctions saphnofmorale ou
saphnopoplite, ou si la TVS a plus de 5cm de long (Chan WS et al, J ObstetGynaecol Can
2014). Les HBPM sont prfres au fondaparinux, sauf sil existe un ATCD de thrombopnie
induite par lhparine. Les TVS tendues la jonction grande saphne-veine fmorale
peuvent relever dun traitement par HBPM dose curative (Afssaps 2009). Ainsi, la dose
dHBPM prventive, intermdiaire ou curative est dtermine en fonction de la localisation
et de la longueur de la TVS et de lexistence de facteur de risque associs (grossesse
gmellaire, poids suprieur 90 kg, immobilisation, thrombophilie biologique). La dure du
traitement est dcide au cas par cas mais le traitement est souvent administr pendant
toute la grossesse avec diminution ventuelle de la dose aprs 2 3 mois de traitement.

LA GESTION OPTIMALE DE LA MALADIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE EN 2015


ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS / 2015: L'ANNEE DE LEUR MAITRISE ?
Isabelle Mahe
Nous disposons dsormais de donnes solides concernant les AOD qui ont t valus par
rapport aux AVK dans le traitement de la MTEV (TVP et ou EP). Il s'agit de 4 molcules en
traitement initial de la MTEV et de 3 d'entre elles pour le traitement prolong au6 del des 6
premiers mois chez des patients avec MTEV non provoque.
En traitement initial ces molcules ont dmontr une non infriorit en terme d'efficacit
sur le risque de rcidive de MTEV mais aussi en terme de tolrance sur les hmorragies
majeures.
Cependant des questions restent poses. En premier lieu celle de l'utilisation dans prise en
charge quotidienne de ces molcules, ce d'autant que le schmas posologiques de toutes ce
molcules sont diffrents.
Par ailleurs certaines populations fragiles taient trs peu reprsentes dans ces essais, ce
qui ncessite des valuations complmentaires notamment chez les patients avec
insuffisance rnale ou cancer.
Enfin la question de l'utilisation des AOD s'il existe une thrombophilie reste pose.
Un tat des lieux sera propos la date de dbut 2015.
LA

PRESCRIPTION DUNE COMPRESSION MEDICALE EST- ELLE EFFICACE DANS LA PREVENTION DE

LA SURVENUE DUN SYNDROME POST-THROMBOTIQUE APRES THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE


PROXIMALE

M.Perrin, Lyon

Introduction :
Le vocable syndrome post-thrombotique (SPT) aprs thrombose veineuse profonde
proximale (TVPP) regroupe tellement de situations diffrentes au plan anatomo et
physiopathologique et clinique quune rponse globale est impossible.
Mthodes
Nous avons recherch les essais contrls randomiss (ECR) comparant compression versus
non compression ou compression placebo sur ce sujet publis en Anglais et en Franais.
Rsultats
Six ECR ont t identifis.
1/ Brandjes. Lancet 1997
- Compression mdicale au- dessous du genou pendant 2 ans vs. pas de compression. Etude
monocentrique (194 patients).
-Localisation de la TVPP
Iliaque.Non
Veine fmorale commune. ?.
- Critre defficacit utilis: Score de Brandjes non valid.
- Observance au traitement: Excellente : 76%, mauvaise 3%
Conclusion: La Compression prvient la survenue dun SPT. P < 0.001
2/ Ginsberg. Arch Intern Med.2001
Etude monocentrique
(120 patients tude1) ;(47 patients tude 2) ;(35 patients tude 3) . Lanalyse de cette tude
est complexe car elle a t divise en 3 parties. Il semble que les malades naient pas port
de compression la premire anne. Celle- ci a t prescrite aprs 1an ou non
Conclusion: un an la majorit des patients ne prsentent pas de SPT. Chez ceux qui
prsentent un SPT, leur petit nombre ne permet pas de conclusion, mais le port dune
compression ne semble pas procurer un bnfice.
3/ Prandoni. Annals of Internal medicine. 2004
- Compression mdicale au- dessous du genou pendant 2 ans versus pas de compression.
Etudemonocentrique(120 patients)
-Localisation de la TVPP
Iliaque.
Veine fmorale commune. ?.
- Critre defficacit utilis: Score de Villalta valid

Non

- Observance au traitement: Excellente 93%


Conclusion: La Compression prvient la survenue dun SPT.P < 0.001

4/ Partsch. Int Angiology 2003


Etude multicentrique (37 patients).
- Localisation de la TVPP
Iliaque.
Veine fmorale commune. ?

20%. ?

Au moment de la DVT, les 53 patients ont t diviss en 2 groupes repos au lit versus
dambulation sous compression pendant 9 jours, puis une compression a t prescrite
tous les patients.
Critre defficacit utilis: Score de Villalta valid
Observance au traitement: Pas dinformation sur lobservance de la compression long
terme.
Conclusion: Le groupe compression dambulation prcoce prsentait un meilleur rsultat
2 ans.

5/ Aschwanden.JVascSurg 2008
Etude multicentrique.(169 patients).
- Compression mdicale au -dessous du genou pendant 6 mois, puis randomisation en 2
groupes : poursuite de la compression vs pas de compression.
- Location de la TVPP
Iliaque :18%
Veine fmorale commune : ?
- Critre defficacit utilis: classe clinique CEAP, Symptmes
- Observance au traitement 91,6%
Conclusion : Le groupe compression avait une symptomatologie moindre lors de la premire
anne, mais pas aprs. Pas de diffrence entre les 2 groupes au plan de la classe cinique
6/ Kahn. Lancet 2013
Etude multicentrique (806 patients).
- Compression mdicale au- dessous du genou pendant 2 ans vs. placbo compression. location de la TVPP
Iliaque :
Veine fmorale commune : 27%.

11.5%

- Critre defficacit utilis: Critre de Ginsberg et score de Villalta tous deux valids.
Observance au traitement: ont t considrs observant les patients portant leur
compression au minimum 3jours/semaine et/10-11hr par jour.
- Lobservance au traitement tait variable en fonction de la longueur du suivi : 1mois
86.4%. 24 mois 55.6%.
Conclusion :Lincidence cumule du SPT tait de 14.2% chez les maladies ayant port une
compression versus 12.7% dans le groupe placebo. P=0.58.En consquence le port dune
compression lastique aprs TVPP ne prvient pas la survenue dun SPT

Discussion.
La classification
Tout dabord cette revue confirme que la classification des TVP en distale et proximale est
un non-sens. Classer dans le mme groupe une thrombose de la veine fmorale et une
thrombose de laxe iliaque- veine fmorale commune ne permet pas de dterminer si on ne
les distingue pas de juger du risque de la survenue dun SPT en fonction de la localisation
initiale de la TVP. Dans les sries de Brandjes et de Prandoni la localisation initiale de la
TVPP ne sont pas documentes alors quelle lest dans lECR de Kahn. Cest une premire
explication des rsultats discordants.
La seconde est lcart considrable dans ces 3 ECR de lobservance: trs importante dans
les tudes hollandaise et italienne, elle est beaucoup plus faible et indiscutablement plus
raliste dans ltude Nord- Amricaine.
Il apparat quavant de tirer des conclusions sur lefficacit relle de la compression
mdicale dans la prvention de la survenue dun SPT aprs DVT proximale que seules des
tudes prospectives moyen et long terme dtaillant la localisation de la DVT et chiffrant
lobservance nous permettront de juger de la relle efficacit de la prescription de la
compression mdicale.
En effet si il tait dmontr clairement que la compression mdicale tait peu efficace
dans les TVP ilio-fmorale commune ce point serait en faveur du traitement par thrombolyse
des TVP dans cette localisation. Il conviendrait de savoir ensuite si la compression amliore
les rsultats long terme du traitement opratoire des TVP ilio-fmorale commune en
dterminant la dure idale de cette compression car lon sait que ladhrence au
traitement compressif diminue avec sa dure.
Il apparat quune collaboration entre les laboratoires de compression et les mdecins
prenant en charge les patients qui prsentent une TVP devrait permettre des
recommandations bases sur des preuves.

ECOLE DE LA THROMBOSE
CONTRACEPTION ORALE ET RISQUE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUX EN 2015
Christian Jamin jamin.ch@gmail.com

I/Introduction
Le risque thrombo embolique veineux (TEV) induit par les contraceptifs estro-progestatifs
(CEP) a enflamm le monde mdiatico-politique franais entre lautomne 2012 et le
printemps 2013, la grande stupfaction des spcialistes du domaine, franais comme
trangers, aucune donne inconteste nouvelle depuis 1995 ne justifiant cette polmique.
Outre les arrire-penses politiques et commerciales dune certaine presse, ceci est
principalement d une mconnaissance des principes lmentaires de lvaluation
mdicale.Cette saga du risque thrombo-embolique veineuse (TEV) sous contraception estroprogestative (CEP) est loin de disparaitre de lactualit, si ce nest mdiatique, au moins
mdicale.
II/ Les tudes rcentes de la littrature en question.
Nous en avons vcu durant lt 2013, trois nouveaux pisodes, avec dune part le dsaveu
de lEurope inflig la France imposant de remettre Diane 35 sur le march, et dautre
part la publication de deux nouvelles mta-analyses (1,2) une revue Cocchrane(3) et de deux
articles princeps (4,5).
1/ La premire mta-analyse ne confirme pas le sur-risque de TEV avec les CEP de 34megnration (3G-4G) (1) OR versus non utilisatrices premire gnration : (1G)= 4,06
(2,66-6,19) seconde gnration (2G)= 3,28 (2,49-4,31) troisime gnration 3G= 4,06 (3,095,32) et quatrime gnration 4G=5,36 (2,78-10,32)
2/ En revanche la mta-analyse du BMJ confirme pour sa part ce sur risque global mais
pour des niveaux de risque trs faibles OR=1,3 (1-1,8) pour 3G versus 2G (2).
Dans cet article est surtout mis en exergue le risque de TEV li la dose dthinyl estradiol
(EE) qui lorsquelle est prise en compte pour les pilules faiblement doses annihile les
diffrences des pilules suivant la gnration du progestatif. OR versus 2G (lvonorgestrel
LNG) doses 20g: 20g EE+ gestodne (GSD) OR= 1 (0,6-1,8) ; et 20 g EE+ dsogestrel
(DSG) OR= 0,7 (0,4-1,1).
3) Cette mme quipe a publi une revue Cocchrane (3) ou est discut le rle conjoint du
progestatif et de la dose dEE. La conclusion de cette revue est que le risque le plus lev est
celui du contraceptif au LNG dos g,
50 le risque intermdiaire avec
g d
30EE
+drospirnone (DSP), 35g d
EE + cyprotrone actate (CPA), et 30/DSG et le plus faible
avec 30/LNG, 20/LNG et 20/GSD. Ils proposent dabandonner la classification des CEP en
gnration et de tenir compte que des rsultats publis pour chaque produit ainsi les
recommandations seront amenes voluer au fil des rsultats des nouvelles tudes.
4/ Deux tudes prospectives lune avec lanneau vaginal 15/DSG (4) et lautre avec le 20/DSG
24/28 tude de surveillance aprs mise sur le march (5) ne trouvent aucune diffrence de
risque entre ces produits et les CEP au LNG.
III/ Analyse des qualits des tudes requises pour comparer deux produits.
1. Premier principe :nous ne pouvons, de manire fiable, comparer des mdicaments, ici les
CEP, que par des tudes de niveau 1 ou 2, savoir randomises en double aveugle.

Mais ces tudes, pour des raisons de faisabilit, ne peuvent inclure quun nombre
raisonnable de femmes. Or, lorsquun vnement indsirable est rare, en loccurrence
potentiellement 2 cas supplmentaires de TEV pour 10 000 utilisatrices par an, ce type
dtude nest pas ralisable puisquil faudrait inclure 500 000 femmes environ suivies
pendant 5 10 ans.
Force est donc de faire appel des tudes observationnelles, au mieux prospectives ou au
pire rtrospectives.
- Les tudes prospectives existent mais, malgr le nombre considrable de femmes
suivies (plus de 100 000), napportent quun nombre limit dvnements, 30 60 au mieux.
En consquence, les diffrences de risque entre les produits atteignent difficilement la
significativit statistique et, de plus, ce qui est parfois mis en exergue (2), ces tudes sont
souvent finances par lindustrie pharmaceutique.
- Les tudes rtrospectives de type mdico-conomique, comme ltude danoise (Lidegaard
2009(6)), qui elles permettent dvaluer le risque sur prs de 3 millions dannes.femmes,
comportent un nombre important de biais rendant leur interprtation trs hasardeuse.
Labsence de randomisation ne garantit pas que les femmes prenant les divers CEP soient
comparables
- Certaines caractristiques linclusion, si elles ne sont pas rparties de manire homogne
entre les groupes, faussent les rsultats.
- Il en est ainsi par exemple du poids et des antcdents familiaux de TEV qui
manquent dans ltude Lidegaard (6).
- Or poids et antcdents familiaux sont deux paramtres qui influent de faon
majeure sur le risque. Rien nexclut ainsi que par exemple le surpoids soit sur
reprsent dans un groupe du fait quun produit ait bnfici dune image de plus
grande innocuit pour cet item, tort ou raison.
Ainsi il a t montr que les femmes prenant des pilules de 3G taient, avant toute
prescription, plus risque que celles sous 2G globalement (7). `
- Dautres donnes, qui impactent encore plus fortement le risque, ne sont pas disponibles,
comme le nombre de nouvelles utilisatricesdans chaque groupe (le risque de thrombose
veineuse est de 3 10 fois (selon les tudes) plus important dans les 6 premiers mois de prise)
(2).
4 tudes (3 prospectives contrles en particulier sur le poids (4,5,8) 1 rtrospective (9)) ont
valu les TEV, uniquement chez les nouvelles utilisatrices.
Dans celles-ci tout sur-risque entre 2G et 3-4G disparat : tudes EURAS (8) :
drospirnone 30 (DRSP) versus 2G, tude TASC : anneau versus 2G (3) tude INAS
20DRSP 24/28 versus 2 G et dans ltude de la FDA : pour lanneau vaginal et le patch,
versus 2G (9).
Dans ltude de la FDA (9) il persiste cependant chez les nouvelles utilisatrices un surrisque sous pilule contenant de la drospirnone OR=1,77 (1,33-2,35) mais le poids et
les antcdents familiaux ne sont pas pris en compte.

Il faut rappeler que les CEP contenant de la drospirnone ont abusivement bnfici
dune communication portant sur un effet plus favorable sur le poids faisant
suspecter une surreprsentation des femmes index de masse corporelle plus lev.
Autre donne manquante : le pourcentage de femmes acniques.
Les femmes acniques sont plus souvent porteuses dun ovaire polykystique (OPK)
et lOPK augmente en lui-mme le risque de TEV surtout en cas de prise dun CEP.
Les femmes acniques prennent prfrentiellement des CEP de 3 et 4 G.
2. Deuxime principe :labsence de randomisation influe aussi sur la qualit du suivi qui peut
diffrer entre les groupes.
- Ainsi le diagnostic de phlbite qui peut tre clinique, biologique ou par dopplerest surestim ou sous-estim suivant la technique utilise (plus de 300% de diffrence suivant la
technique utilise : clinique ou doppler ou prise danticoagulants).
- En particulier il est important que la comparaison ne porte que sur des femmes
hospitalises ou non. En effet lors dune hospitalisation le diagnostic est plus souvent affirm
par doppler quen ville ou la clinique prdomine. Lidegaard (6) lui affirme le diagnostic
lorsque les registres montrent une prise danticoagulants.
- De plus il est aussi plus que probable que les explorations ont t plus pousses chez les
femmes prenant un traitement rput risque major.
-Dans ltude Lidegaard (6) moins de la moiti des diagnostics de phlbites est valide par
doppler.
3. Troisime principe :les mta-analyses ne rsolvent en aucun cas ces divers problmes
bauchs ci-dessus, puisquelles colligent des tudes biaises, donc donnent des rsultats
tout aussi biaiss.
- Certaines mta-analyses (1) permettent cependant, en ne slectionnant que les
moins mauvaises tudes, sur des critres pr-tablis, dattnuer un peu les carences
de chaque tude prise individuellement.
- De plus, lvaluation statistique de lhomognit des rsultats permet, lorsquelle
existe, daccrotre leur crdibilit (valeur Q).
- La rcente mta-analyse publie en aot 2013 (1), rpondant ces critres de
slection des tudes, conclut quil nexiste pas de diffrence prouve de TEV, suivant
les doses destrogne (20-30 g) et le type de progestatif (2, 3 ou 4G), du fait du
croisement des cart-types.
- De plus les tudes ne rpondent pas aux critres dhomognit requis. (1)
4. Quatrime principe :valuer une contraception ne se limite pas extraire certains critres
bouc-missaires comme les TEV.
- En effet une contraception a pour principale qualit dtre contraceptive et par l de
diminuer les accidents lis aux grossesses, poursuivies, mais non dsires (dont le risque de
TEV est plus lev que celui de la contraception 25/10 000) et aux IVG (10).
- Lefficacit des contraceptions mdicales est essentiellement lie lobservance et la
persistance de la mthode et, bien que dans ce domaine les tudes soient pauvres, il est

indniable que certaines femmes sont mieux sous contraceptifs de 3-4G, en particulier peu
doss, pour des raisons de saignements ou de qualit de la peau.
5. Last but not least :reste la possibilit de faire appel des mthodes contraceptives
diffrentes : micro-progestatives per os ou sous forme dimplant, mais ici cest la persistance,
avec ses consquences sur les grossesses et lIVG, qui pche du fait du mdiocre contrle du
cycle.
On peut aussi proposer de favoriser lutilisation des dispositifs intra utrins (DIU) qui ne
bnficient pas des mmes avantages non contraceptifs et dont les risques lis la pose
bien que diffrents des risques vasculaires (perforations utrines 1/1000 ou infections 1/100
la premire anne) ne sont en aucun cas infrieurs en gravit et en incidence.
IV/ Conclusions
Ainsi le sur-risque de TEV sous pilules ex 3-4Gversus ex 2G nest pas prouv de manire
indiscutable du fait en particulier de la faiblesse des risques relatifs <2 trouvs dans ces
tudes de fiabilit discutable et non homognes et du fait que les carts types se
chevauchent.
Cela mritait peut tre une prescription en seconde intention, mais certainement pas un
dremboursement qui pnalise les femmes qui bnficiaient des contraceptifs de 3 et 4G et
encore moins de vouer ces pilules aux gmonies.
Le comit de pharmaco vigilance europen (PRAC) le 11 octobre 2013 insiste sur le faible
niveau de risque des CEP.
Il ne propose pas de choix de premire intention suivant le type de progestatifs en insistant
sur le fait que les diffrences observes suivant le type de progestatifs sont peu importantes.
Il confirme que le rapport bnfice risque des CEP est positif quel que soit le progestatif et
que son texte nimplique aucun changement de contraception chez une femme satisfaite du
produit quelle utilise.
Il ne classe plus les produits en 1, 2, 3, 4 G mais suivant le niveau de risque observ dans les
tudes :
-

risque plus bas avec les CEP contenant du lvonorgestrel, norgestimate et


norestistrone.
Risque estim plus lev avec les produits contenant de ltonogestrel et
norelgestromine (anneau, patch).

Ces CEP sont probablement mis part du fait des tudes discordantes (4,9).
- Produits risques estims plus levs contenant du gestodene du dsogestrel et de
la dropirnone.
- Et enfin produits aux risques non encore valus, contenant du chlormadinone
actate, du dienogest et de nomgestrol actate.
Il insiste surtout juste titre sur la prise en compte des facteurs de risque individuels qui
doivent tre rgulirement rvalus de thromboses artriels ou veineuses et ce
indpendamment du type de progestatifs contenu dans le CEP

Bibliographie
1. Peragallo-Urritia R.et al.Risk of acute thromboembolic events with oral contraceptive use.
ObstetGynecol 2013; 122: 380-9.
2. Stegeman BH. et al. Different combined oral contraceptives and the risk of venous
thromboembolism: systematic network meta-analysis. Brit Med J 2013; 347:5298.
3.de Bastos M et al Combined oral contraceptives :venous thrombosis (Revew) The
Cocchrane Library 2014 issue 3
4 Dinger J., Mohner S., Heinemann K. Cardiovascular risk associated with the use of an
etonogestrel-containing vaginal ring. ObstetGynecol 2013; 122:800-8.
5. Dinger J et al Cardiovascular and general safety of a 24-day regimen of drospirenone
containing combined oral contraceptives: Final result from the international active
surveillancestudy of women taking oral contraceptives. Contraception doi 10.1016/j
2014.01.023
6. Lidegaard O., Lokkegaard E., Svendsen AL., Agger C.Hormonal contraception and risk of
venous thromboembolism: national follow-up study, BMJ 2009; 339:2890.
7. Jamin C. et al. The role of selective prescribing in the increased risk of VTE associated with
third-generation oral contraceptives. Hum Reprod Update 1999; 5:664-71.
8. Dinger J. et al. The safety of a drospirnone-containing oral contraceptive: final result
from the European Active Surveillance study on oral contraceptive based on 142 475
women-years of observation. Contraception 2007; 75:344-354.
9. SidneyS.et al. Recent combined hormonal contraceptives and the risk of
thromboembolism and other cardiovascular events in new users. Contraception 2012.09.015
dx.doi .org/1016/j.
10.Christin-Maitre S. Saviez-vous que la contraception tait susceptible de sauver la vie ce
certaines femmes ? GynecolObstetFertil 2013 ; 41 :213-4.
Liens dintrt : Consultant pour les laboratoires MSD et TEVA.

LA NOUVELLE CLASSIFICATION X-PASTE POUR LA THROMBOSE APRES LASER OU RADIO-FREQUENCE


FaustoPassariello
Centro Diagnostico Aquarius. Via Francesco Cilea 280 Napoli 80127 Italy.
afunzionale@tiscalinet.it

Lextension de la thrombose superficielle aprs ablation (PASTE) est lextension de la


thrombose de la terminaison du tronc saphne en continuit avec la fermeture aprs

l'ablation endo-veineuse, (EVA). PASTE peut se prsenter la jonction saphne fmorale


(SFJ) ou bien poplite (SPJ).
Le terme EHIT (thrombose endo veineuse cause par chaleur) et nombreux autres (EFIT,
EGIT, ETIT) ont t proposs, ou F signifie mousse (Foam), G pour colle colle (Glue) et T pour
le Traitement.
PASTE est dfinitivement plus large que les autres termes, ajoutant ainsi un score tendu, XPASTE devient sans doute le meilleur descripteur pour l'extension de la thrombose post-EVA.
Reconsidrant les fonctions caches de mthodes de notation prcdentes et par analogie
avec leurs principes sous-jacents, le nouveau score vrifie une squence de couples
chevauchement de segments, partir de la jonction et allant vers la priphrie.
Un score local tendu (0-9), plus large que dans les autres mthodes (0-4), est propos et un
score synthtique globale reprend l'extension dans tous les segments veineux.
X-PASTE face la cause de l'extension de la thrombose et est un outil efficace dans le suivi
de sa volution.
Plusieurs exemples cliniques sont prsents en pratique, afin de documenter l'efficacit de
la mthode, qui est tout aussi simple, aprs une courte priode d'apprentissage de 1 heure.
Dclaration
L'auteur dclare aucun conflit d'intrt dans cet article.

CANCER-ASSOCIATED DEEP VEIN THROMBOSIS: THE ROLE OF RESIDUAL VEIN THROMBOSIS FOR ASSESSING
THE DURATION OF LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN (THE EXTENDED CANCER-DACU)
Corrado Amato, MD*,Mariasanta Napolitano, MD, PhD1*, GiorgiaSaccullo, MD1*, Simona
Raso2*, Salvatrice Mancuso, MD1*, Alessandra Casuccio, MD3* and Sergio Siragusa, MD1
*Angiology Unit, CardiovascularDepartment,University of Palermo,Italy
1

Hematology Unit, Thrombosis and Hemostasis Reference Regional Center, University of


Palermo, Palermo, Italy
2
Hematology Unit, University of Palermo, Palermo, Italy
3
Epidemology and Statistics Department, University of Palermo, Palermo, Italy
Introduction. The optimal duration of Low Molecular Weight Heparin (LMWH) after cancer
associated deep vein thrombosis (DVT) is unknown; current guidelines suggest to prolong
anticoagulation until cancer is active. We have recently demonstrated, in a randomized trial,
that detection of Residual Vein Thrombosis (RVT) after 6 months of LMWH identify patients
who require or not extension of therapy with anticoagulants (JCO in press). Now we present
data of a prospective study evaluating a RVT-based management of patients with cancerassociated DVT, in whom LMWH has been extended up to 2 years in patients considered at
high-risk for recurrent DVT because of persistence of RVT.
Material and Methods. Patients were included at the time of a first diagnosis of cancerassociated DVT of the lower limbs. All received LMWH at therapeutic dosage for the first

month (approximately 100 UI anti-FXab.i.d.) then reduced at 75% for the following months.
After 6 months of heparin, the presence of RVT was detected: those without RVT (no-RVT
group) suspended treatment, while those with RVT (RVT group) continued LMWH for up to 2
years. Recurrent thrombosis and/or bleeding events were recorded during treatment and
one year after LMWH withdrawal. Baseline differences between groups were assessed by
the chi-square test (Yates correction) for categorical variables and ANOVA test or KruskalWallis test for parametric and nonparametric analyses. Relative risks (RRs) and 95%
confidence intervals (CIs) were evaluated.
Results. Between January 2009 and April 2011, 211 cancer patients were enrolled; RVT was
detected in 129 patients (61.1%). Recurrent VTE occurred in 19 (14.7%); 4 episodes (3.1%)
occurred while on heparin. Among patients without RVT (82), 3 (3.6%) developed recurrent
VTE (after LMWH therapy). Adjusted HR for RVT vs no-RVT group was 5.8 (95% CI, 1.9 to
19.2; p 0.0003). Three major bleeding events occurred in RVT group and one in no-RVT
group (during LMWH administration). The HR for major bleeding (RVT vs no-RVT group) was
2.58 (95% CI, 0.66 to 12.43;p 0.103). Overall, 44 patients (20.8%) died during follow-up as a
result of cancer progression.
Conclusions. These results indicate that in patients without RVT, a short period of treatment
with a LMWH is sufficient; in those with persistent RVT, treatment extended to 2 years
substantially reduces, but does not eliminate, the risk of recurrent thrombosis. However,
when still on LMWH, the risk for recurrent VTE is low.

MALADIES VEINEUSES CHEZ LE SUJET AGE / QUELLE APPROCHE ?


LGE

COMME FACTEUR DE RISQUE IMPORTANT DE LA

MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE. UNE

ENQUTE

PIDMIOLOGIQUE EN BELGIQUE ET AU LUXEMBOURG.

M.E. Vuylsteke
Service de chirurgie vasculaire, Hpital Saint-Andr de Tielt, Belgique.

Objet
Lobjet de la prsente tude est de mesurer lincidence des symptmes chez les patients
souffrant de maladie veineuse chronique et dvaluer linfluence de lge sur la gravit des
symptmes chez les deux sexes.
Matriels et mthodes
Une tude a t ralise en Belgique et au Luxembourg entre les mois de mai et de
septembre 2013. Le recrutement des patients a t effectu par le biais de 406 mdecins
gnralistes. Chaque mdecin gnraliste a examin entre 10 et 20 patients conscutifs gs
de plus de 18 ans. Au total, 6009 patients ont t inclus. Les caractristiques des patients, la
prvalence des facteurs de risque, les symptmes et la classification CEAP ont t
enregistrs. Les mdecins gnralistes ont procd au diagnostic de la maladie veineuse
chronique et valu la ncessit dun traitement. Les patients ayant fait lobjet dun
diagnostic de maladie veineuse chronique ont rempli un questionnaire portant sur leurs
antcdents de problmes aux jambes et obtenu un score de qualit de vie (CIVIQ-14). Ces
donnes ont t converties en un score indiciel global (GIS) CIVIQ.
Rsultats

6009 patients ont particip cette tude. Lge moyen tait de 53,4 ans. 75,2 % des patients
avaient une maladie veineuse chronique (C0s-C6), dont 61,3 % de C2-C6. 64,7 % taient
symptomatiques. Parmi les symptmes les plus courants, on peut citer les jambes
lourdes (70,4 %), des douleurs (54,0 %) et des sensations denflure (52,7 %). La
classification C a t sensiblement plus leve chez les femmes que chez les hommes
(p<0,001). Nous avons dcel une corrlation positive et significative entre lge (en tant que
variable continue) et le nombre de symptmes (p<0,001). Les patientes fminines ont
considrablement plus de symptmes que les patients masculins, et ce dans tous les groupes
dge. Tant chez les femmes que chez les hommes, lge a fait lobjet dune corrlation
ngative avec le score GIS (p<0,001).
Conclusion
La maladie veineuse chronique une maladie trs courante, qui empire avec lge, lequel en
est le principal facteur de risque. Plus lge avance, et plus la classification C est leve, le
nombre des symptmes plus grand et le score GIS (qualit de vie) plus bas. Les femmes
deviennent plus vulnrables cette maladie en vieillissant et elles souffrent souvent dun
stade plus avanc de maladie veineuse chronique.

CHIRURGIE DES VARICES CHEZ LES PATIENTS AGES: EST-CE RAISONNABLE POUR DES INDICATIONS ESTHETIQUES
OU FONCTIONNELLES ?
Paul Pittaluga, Sylvain Chastanet
Riviera Veine Institut

2, bd Rainier III MC 98000 Monaco

Introduction:
Nous avons voulu valuer la scurit du traitement chirurgical des varices chez les patients
de plus de 80 ans, de faon savoir si lge tait une limite dans le cadre dune indication
esthtique ou fonctionnelle.
Mthode:
Nous avons revu toutes les procdures chirurgicales effectues pour le traitement de varices
dans notre institut depuis du 1/01/04 au 31/3/12 chez les patients gs de plus de 80 ans.
Nous avons exclu les cas de thrombose veineuse superficielle et les patients prsentant des
troubles trophiques (C4, C5, C6 de la classification CEAP).
Rsultats:
Un total de 239 interventions chirurgicales a t ralis chez 158 patients (117 femmes soit
74%) gs de 80 97 ans (moyenne 82,2 ans). Les 239 membres infrieurs traits tait
classs C2 dans 218 cas (91.2%) et C3 dans 21 cas (8.8%). Des symptmes taient prsents
dans 70,3% des cas. Les patients taient avant lintervention sous AVK ou antiagrgants
plaquettaires dans respectivement 2,5% et 5% des cas. Lexploration hmodynamique
retrouvait la prsence dun reflux sur la grande veine saphne dans 124 cas (51,9%), la petite
saphne dans 9 cas (3,8%), une absence de reflux sur une veine saphne dans 54 cas (22,6%)

et un reflux rcurrent aprs stripping de la saphne dans 52 cas (21,8%). Lintervention


ralise dans notre institut a consist en un stripping de la veine, une ablation thermique
endoveineuse thermique de la veine saphne, des phlbectomies isoles (ASVAL), ou un
reprise chirurgicale dans respectivement 15,9%, 2,5%, 59,8% et 21,8% des cas. Toutes les
procdures chirurgicales ont t effectues sous anesthsie locale tumescente en
ambulatoire, lexception dun cas. Un traitement par hparine de bas poids molculaire
postopratoire dose prventive et de courte dure a t prescrit dans 45 cas (18,8%). La
seule complication observe a t un lymphocle sur le membre infrieur, spontanment
rsolutif en 3 mois.
Une amlioration des symptmes a t observe dans 143 cas sur 168 membres
symptomatiques en propratoire (85,1%) et une amlioration esthtique dans 219 cas
(91,6%).

Conclusion:
Dans notre exprience la ralisation dun traitement chirurgical des varices sous anesthsie
locale tumescente pour des raisons esthtiques ou fonctionnelles est sre et efficace chez
les patients gs de plus de 80 ans.

LAGE (> 75 ANS) NEST PAS UNE CONTRE-INDICATION AU TRAITEMENT DE LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE
VEINEUSE PAR LES AOD
Pr Olivier Hanon, Hpital Broca, Paris
Lintrt des anticoagulants oraux directs (AOD) pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) a t valus dans 5 grands essais randomiss en comparaison
aux AVK (EINSTEIN DVT et EINSTEIN PE (Rivaroxaban), RECOVER (Dabigatran),AMPLIFY
(Apixaban), HOKUSAI (Edoxaban)). Ces essais ont inclus des patients gs en moyenne de
56 58 ans dont environs 3 300 sujets de plus de 75 ans (soit 14% des sujets inclus).
Globalement, les rsultats indiquent une efficacit similaire des AOD et des AVK sur le
critre principal (rcidive de MTEV) associs une rduction des vnements
hmorragiques sous AOD (rduction significative des hmorragies majeures dans EINSTEIN
PE et AMPLIFY, rduction des hmorragies cliniquement pertinentes dans RECOVER et
HOKUSAI). Dans tous ces essais, les rsultats sont observs quel que soit lge (> 75 ou < 75
ans). Des analyses pr spcifies des patients les plus fragiles (> 75 ans, faible poids,
clairance de la cratinine entre 30 et 50 ml/min) ont t effectues dans les tudes EINSTEIN
PE et HOKUSAI. Leurs rsultats sont rassurants et indiquent un moindre risque dhmorragie
majeure (de 74% dans ltude EINSTEIN PE) ou une plus grande efficacit dans ltude
HOKUSAI (2.5% de rcidives sous Edoxaban vs 4.8% sous Warfarine, p=0.04).
De faon gnrale, lutilisation des AOD chez le sujet g ncessite des rgles de bon usage
indispensables leur prescription. Lvaluation de la fonction rnale doit tre systmatique
avant linstitution du traitement. Ils sont contre indiqus en cas dinsuffisance rnale svre

dfinie par une clairance de la cratinine < 30 ml/min (calcule avec la formule de
Cockcroft). La surveillance de la clairance de la cratinine est recommande tous les 3 4
mois aprs 75 ans, voire plus souvent en cas dpisode intercurrent aigu (dshydratation,
prise dun mdicament nphrotoxique). Labsence de monitoring impose une bonne
observance thrapeutique, par consquent, linformation thrapeutique reste essentielle
comme pour toute prescription danticoagulant.
Conclusion : Les essais randomiss indiquent un profil bnfice/risque des AOD suprieur
celui des AVK, en cas de MTEV avec en particulier un moindre risque dhmorragies
majeures ou cliniquement pertinentes. Ces
MESURE
rsultats apparaissent indpendants de lge. Les
rgles de bon usage comme lvaluation rgulire
RecommandationRationnel
de la fonction rnale, de lobservance et des comdications sont essentielles leur utilisation
Mode Noir et Blanc
: Interfaces relles
chez le sujet g.
Sonde Linaire > 7Mhz : Rsolution axiale

APPORT DE L IMAGERIE VASCULAIRE


ARTICLE DIDACTIQUE / EPAISSEUR INTIMA MEDIA ET PLAQUE CAROTIDES : OUTILS DE
MESURE , VALEURS NORMALES
Pr P-J TOUBOUL Neurologie Vasculaire- Hpital Bichat . INSERM U698

Lutilisation de marqueurs visant mieux cibler la population risque dathrosclrose , plus


expose la survenue dvnements cardiovasculaires, ncessite un certain nombre de pr
requis .
Rappelons brivement la mthodologie dacquisition et de mesures de lEIM ( Tableau I et II )
sur laquelle 2 consensus ont converg ( Mannheim-ASE)(1-2). Sept recommandations sont
donnes pour lacquisition des images carotide , 7 aussi pour la mesure elle- mme.

Paroi distale
Tableau I : Acquisition
Tableau II : Mesure de lEIM

Les outils de mesure :

ACQUISITION

: Valide

>5mm de la Bifurcation : Remodelage


Droite et Gauche

: Moyenne

Automatique
standard

: Dviation

10mm de long

: Prcision accrue

RecommandationRationnel
Mode B ( pas couleur) : Plus prcis
ACC et Bifurcation
bifurcation

: Situe la

Droite et Gauche
moyenne

: Requis pour la

Rgion sans plaque


standard

: Dviation

Diastole

: Reproductibilit

Segment linaire

: Evite remodelage

Multi Incidence ?

: Non prouve

La mesure de lpaisseur intima media et


des plaques carotides peut se faire de
diffrentes faons, mais elle ncessite dans
tous les cas une mthodologie bien
maitrise.
Les mthodes de mesure peuvent varier
selon les buts recherchs. On peut ainsi
observer
de
grandes
variantes
mthodologiques
entre
les
tudes
interventionnelles visant valuer les
modifications volutives de la paroi
artrielle sous leffet de mdicaments
anti- athrosclreux et les tudes
pidmiologiques ou observationnelles
permettant de dfinir des valeurs de
rfrence selon lge et le sexe dans des
populations donnes.

Les efforts de rationalisation de la mesure


de lpaisseur intima mdia ont bnfici dune amlioration de la reproductibilit de la
mthode et permis daffiner les seuils
considrs comme pathologiques. Je proposerais de traiter ce sujet sous forme de question
afin dviter une numration fastidieuse de rgles mthodologiques.

Quels outils utiliser en pidmiologie ? :


Lobjectif principal des tudes pidmiologiques en imagerie carotide est de dfinir les
valeurs normales de lpaisseur intima mdia des artres carotides et la prvalence des
plaques (3) et stnoses carotides.
En France , ltude PARC ( paroi artrielle et Risque Cardio vasculaire ) (4) a runi 250 centres
de cardiologie et permis de rapporter les valeurs normales chez lhomme et la femme. Cette
tude observationnelle avait deux atouts majeurs : dune part dinclure des participants de

toute la France et non dune seule rgion , dautre part de runir tous les conditions
ncessaires lharmonisation de lacquisition et de la lecture des images chographiques .
- Pour lacquisition certains logiciels permettent un recueil optimal des images
chographiques en procurant lchographiste un index de qualit bas sur le taux de
russite de lanalyse automatique du liser intima-mdia. Au- del de 0.5 on considre que
limage est acceptable car sur une distance de 10mm cela signifie que la mesure a pu tre
ralise sur 5mm soit en moyenne 50 60 valeurs obtenues.
- Pour le traitement des donnes la lecture centralise permet de sassurer de la qualit
dinterprtation des images chographiques. Celle- ci est pratique par des experts eux mmes certifis par la relecture de 300 500 examens et par la comparaison de leurs
rsultats ceux dj obtenus par un relecteur expert.
Ces tudes pidmiologiques permettent dappliquer la mesure des individus car elles
prennent en compte la variance due au type dappareil chographique et celle attribuable
la population concerne . Toutefois il existe encore une variabilit due au logiciel utilis et il
manque actuellement des tudes comparatives entre les diffrents logiciels utiliss par les
constructeurs. Tant que ces donnes ne seront pas notre disposition , on ne pourra
appliquer les rsultats obtenus dans ltude PARC quavec le logiciel utilis dans cette tude.
- Les valeurs normales selon lge et le sexe ainsi que la courbe montrant laugmentation de
lEIM avec le nombre de facteurs de risque (Tableaux III et IV et Fig 1 ), sont les seules
donnes reprsentatives de la population franaise dont nous disposons ce jour.

Comment amliorer la faisabilit des tudes interventionnelles ou pidmiologiques ?


Les causes de variabilit de la mesure de lathrosclrose infra clinique sont multiples :
Elles peuvent tre rapportes la mthodologie dacquisition que nous venons de voir et qui
somme toute peut tre contrle, et aux outils de mesure qui ont une importance majeure
dans la prcision des mesures.
En effet il est aujourdhui reconnu que la mesure automatise ajoute la prcision
puisquelle permet dobtenir un grand nombre de valeurs lmentaires ( plus de 100) dont
on retiendra la moyenne ou la valeur maximum.
La progression annuelle de lEIM est en moyenne de 50 100 mu/an dans la population
gnrale , elle peut tre plus importante dans des populations risque vasculaire . Dans la
mta analyse dtudes interventionnelles dont le but tait la diminution du cholestrol , la
progression annuelle de lEIM a atteint pour cette population 147 (95% CI: 122173) pour
sa valeur moyenne et 176 (95% CI: 149203) pour la valeur moyenne des maximums
obtenus sur 3 segments carotides : commune, bulbe et interne. Comme ces valeurs sont des
moyennes , cela signifie que certains patients ont une progression plus rapide , et dautres
plus lente , enfin dautres encore nvoluent pas du tout.
Une des limites importantes du recueil des donnes , est lie au mode darchivage ,
aux supports utiliss et aux cots denvoi des donnes. Une solution rcente et unique est
apporte par un outil puissant utilisant une connexion internet. Il sagit dune application
ddie permettant de crer des dossiers images , de les archiver sur un serveur , de mesurer

en temps rel lEIM , lpaisseur et la surface des plaques et le degr de stnose et dditer
des compte rendus (Fig 2,3)
Les donnes centralises automatiquement sont anonymes , et peuvent tre rapidement
retraites si ncessaire. Lapplication peut se connecter sur tout appareil dchographie, ou
traiter les donnes par importation partir dun disque ou dune cl USB. La possibilit de
mettre en commun les examens pratiqus est un avantage aussi important car il est ainsi
possible de concentrer rapidement les donnes concernant une pathologie particulire. Cet
outil permet galement de stocker ses examens partir dendroits diffrents.
Enfin le compte rendu intgre le calcul automatique des EIM droit et gauche et reprsente
par un point sur le graphique la situation du patient par rapport aux valeurs normales (
75me percentile) en fonction de son sexe et son ge.

Quelle utilisation en pratique clinique : Valeurs de rfrence


Depuis plusieurs annes se pose la question de lutilit de la mesure de lEIM en pratique
clinique. A ce jour plusieurs socits savantes recommandent cette mesure comme moyen
efficace de stratifier le risque cardio vasculaire(5-6). Le score de Framingham est trs peu
appliqu en pratique mdicale et lon sait que le poids des facteurs de risque est diffrent
selon les individus et le temps dexposition ces facteurs, ce que ne prennent pas en compte
les diffrents scores de risque (7). En pratique la mesure de lEIM et la recherche de plaques
permettent de statuer objectivement sur le niveau de risque dun individu. La moyenne des
EIM droit et Gauche donne la valeur que lon comparera aux valeurs de rfrence selon lge
et le sexe du patient.

Pour un sujet masculin de 45 ans se prsentant sans facteur de risque connu


dathrosclrose, la valeur moyenne ( (droite+gauche)/2) doit tre infrieure 0.705 mm ,
une valeur de 0,75 ou 0,8 mm est franchement anormale et justifie chez ce patient un
inventaire approfondi de ses facteurs de risque qui nont probablement pas encore t
diagnostiqus ( HDL bas , LDL lev , Hypertension nocturne .).
Ces valeurs de rfrences tudies dans des populations sans facteur de risque modifiable
sont maintenant valables dans diffrents pays et varient tant pour les hommes que pour les
femmes avec des facteurs gntiques et nutritionnels propres leur gographie. Elles sont
publies pour lItalie (8) , lAmrique latine , les Etats Unis , la Core , et en cours dans
dautres pays.
Les outils de mesure des donnes fournies par les examens chographiques ont volu tant
pour ce qui concerne leur prcision que leur ergonomie. Ces progrs nous conduirons
repenser nos stratgies dvaluation des patients vasculaires dans les dix ans venir.
Lvaluation des mdicaments anti athrosclreux et les tudes pidmiologiques
permettant daccroitre nos connaissances sur les valeurs normales resteront les 2 axes
importants dtude sur la prvention et le diagnostic des maladies vasculaires lies
lathrosclrose.

Fig 1 Valeurs de lEIM en fonction du nombre de facteurs de


Risque et en fonction de la dcennie. Etude PARC

Hommes
Age,
annes

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

P05

0.464

0.528

0.549

0.569

0.627

P10

0.519

0.560

0.585

0.618

0.647

P25

0.574

0.586

0.637

0.663

0.743

P50

0.616

0.653

0.701

0.738

0.798

P75

0.672

0.705

0.787

0.842

0.907

P90

0.749

0.756

0.836

0.909

0.955

P95

0.772

0.802

0.914

1.030

0.984

Tableau III Valeurs normales ( percentiles) de lEIM chez lhomme. Etude PARC

Femmes
Age,
annes

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

P05

0.467

0.514

0.553

0.575

0.608

P10

0.492

0.539

0.586

0.612

0.658

P25

0.537

0.576

0.619

0.665

0.710

P50

0.588

0.640

0.669

0.752

0.758

P75

0.635

0.691

0.737

0.817

0.841

P90

0.670

0.726

0.789

0.865

0.882

P95

0.687

0.745

0.828

0.906

0.950

Tableau IV Valeurs normales de lEIM (percentiles) chez la femme Etude PARC

Fig 2 Acquisition dune image chographique ( artre carotide commune) et loalisation


Graphique ( ct gauche). Intimamedia.com

Fig 3 Calibration de lchographe et mesure de lEIM par dtection automatique.

Intimamedia.Com

Bibliographie
1 Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, et al: Mannheim carotid intima-media thickness
consensus (20042006): an update on behalf of the Advisory Board of the 3rd and
4th Watching the Risk Symposium, 13th and15th European Stroke Conferences,
Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006. Cerebrovasc Dis 2007; 23: 7580.
2 Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT, Lonn E, Kendall CB and al : American Society of
Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Use of carotid ultrasound to
identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus
statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness
Task Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J Am SocEchocardiogr. 2008
Feb;21(2):93-111
3 Bettina von Sarnowski, MD; Jan Ludemann, PhD; Henry Volzke, and al Common Carotid
Intima-Media Thickness and Framingham Risk Score Predict Incident Carotid Atherosclerotic
Plaque Formation Longitudinal Results From the Study of Health in Pomerania .Stroke.
2010;41:2375-2377.
4 Touboul PJ, Labreuche J, Vicaut E, Belliard JP, Cohen S, Kownator S, Pithois-Merli I,
Amarenco P; PARC Study Investigators : Country-based reference values and impact of
cardiovascular risk factors on carotid intima-media thickness in a French population: the
'ParoiArtrielle et Risque Cardio-Vasculaire' (PARC) Study. Cerebrovasc Dis. 2009;27(4):361-7
5 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic
Adults Journal of the American College of Cardiology Vol. 56, No. 25, 2010
Association, Inc.
6 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Third Report of
the National Cholesterol EducationProgram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106: 31433421.
22, 2007;
7 Abe Y, Rundek T, Sciacca RR, Jin Z, Sacco RL, Homma S, Di Tullio MR. Ultrasound
assessment of subclinical cardiovascular disease in a community-based multiethnic
population and comparison to the Framingham score. Am J Cardiol. 2006 Nov
15;98(10):1374-8. Epub 2006 Oct 5.
8 Tosetto A, Prati P, Baracchini C, Manara R, Rodeghiero F:.Age-adjusted reference limits for
carotid intima-media thickness as better indicator of vascular risk: population-based
estimates from the VITA project. J ThrombHaemost. 2005 Jun;3(6):1224-30.

PLACE DE LECHOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE CHOIX DU TRAITEMENT DU LIPDEME


Loc VAILLANT, Universit Franois-Rabelais, Tours

Le lipoedme est une maladie gntiquement dtermin lorigine dune hypertrophie


gynode du tissu graisseux, localis certaines parties du corps. Il sagit dune maladie
hrditaire autosomique dominante, pntrance incomplte.
Cette maladie se voit exclusivement chez les femmes, car elle atteint uniquement les tissus
graisseux hormono-dpendant aux oestrognes (les statomres). Cest une maladie
frquente (10 15% des femmes en post pubert dans des tudes en milieu
lymphologique ). Elle dbute la pubert, atteint dabord les cuisses, puis les jambes et
ventuellement les bras, mais respecte les pieds (pas de signe de Stemmer). Elle est souvent
douloureuse, donne un aspect de peau dorange comme dans la cellulite et volue en
donnant des nodules la palpation, puis de volumineuses masses graisseuses. Aux membres
infrieurs elle saccompagne souvent dune fragilit cutane, decchymoses, de varicosits et
parfois (1/3 des cas) dune rythrocyanose.
Lorsque Allen a dcrit le lipdme en 1940, le titre de son article tait Lipedema of the
legs : a syndrome characterized by fat legs and orthostaticedema . Mme si le consensus
nest pas complet, il semble que la maladie dcrite par Allen sous le nom de lipdme soit la
mme que les maladies voisines dcrites sous des noms varis tels lipodystrophie,
panniculiteoedmato-sclreuse, adiposis dolorosa, maladie de Dercum
Si la composante graisseuse est le fait majeur pour tous les mdecins qui ont pris en charge
cette maladie, ldme a t remis en cause parce quil semble absent ou mineur pour
beaucoup.
L'chographie cutane haute rsolution (frquence centrale 20MHz) a permis de dterminer
la part de la composante hydrique et du mme coup de faire le diagnostic entre lipdme
et lymphdme. Elle permet de visualiser directement l'dme dermique et de faire une
analyse smiologique fine des modifications dermiques. Une augmentation du liquide
interstitiel dans le derme se traduit en effet par une diminution de son chognicit et une
augmentation de son paisseur. Les modifications diffrent en fonction de la cause de
l'dme. Ainsi, l'hyperpression veineuse lie une insuffisance veineuse ou cardiaque
donne un dme distal, touchant de faon prdominante la partie suprieure du derme ;
ceci se manifeste chographiquement par une hypochognicit superficielle. Au contraire,
l'dme du lymphdme est rparti sur toute la longueur du membre et sur toute la
hauteur du derme, et se manifeste par une hypochognicit globale. En cas de lipdme,
le derme a un aspect normal, l'augmentation de volume du membre tant d une
majoration du tissu adipeux sous cutan (cest--dire hypodermique). Des hernies
graisseuses peuvent tre visibles en cas de lipdme. Dans une tude que nous avons men

(Naouri M et al BJD 2010) sur 16 patients avec lymphdme, 8 avec lipdme et 8 tmoins
nous avons montr une augmentation dpaisseur du derme chez 100% des cas de
lymphdme avec hypochognicit dermique globale. En revanche lpaisseur dermique
tait identique chez les patients atteints de lipdme et les tmoins. Les experts ont
diagnostiqu sur lchographie le lymphdme dans tous les cas, et aucun cas de lipdme
na t pris pour un lymphdme.
Labsence ddme a t confirme rcemment par Birkballe (BJD 2014), en utilisant la
technique de mesure de limpdance lectrique. La constante dilectrique tissulaire tait de
48.85.2 en cas de lymphdme, et de 29.56.2 en cas de lipdme (p<0.001), alors que
les tmoins avaient une constante de 32.35.7.
De nombreux cas de lipdme ne sont pas correctement diagnostiqus, et mme certains
dentre eux sont pris initialement pour des lymphdmes. Aussi lchographie cutane
haute rsolution est le premier examen pratiquer en cas de doute diagnostique. Il est
moins cher que lIRM ou la lymphoscintigraphie, qui ont des performances diagnostiques
similaires lchographie haute rsolution.
De plus lchographie conventionnelle (mesure de lpaisseur de lhypoderme) et haute
rsolution (mesure de lpaisseur dermique) est le meilleur examen pour objectiver in vivo
lefficacit des traitements du lipdme ou de la cellulite.

ECHOGRAPHIE DU LASER ENDOVEINEUX : EXISTE-T-IL UNE ICONOGRAPHIE PREDICTIVE DE LOCCLUSION


DEFINITIVE OU DE LA REPERMEATION ? ETUDE SUR 100 PATIENTS A 6 MOIS
Dr Bruno Anastasie dr-brunoana@wanadoo.fr

Objectifs :
Il s'agit d'une tude prospective destine suivre les donnes chographiques sur une
population de 100 patients pour laquelle nous prsentons les 80 premiers.
Les patients sont suivis partir du marquage pr-opratoire, puis mensuellement pendant
six mois et ceci afin d'valuer :
- la pertinence de certaines images chographiques (repermation canalaire, disruption
paritale, prsence d'un halo inflammatoire, prsence d'une collatrale avec reflux,
thrombose, image en double feuillet ), permettant d'anticiper une ventuelle
repermation sur le dlai de suivi soit six mois,
- le devenir des perforantes (diamtre, reflux),
- le devenir de la saphne jambire souvent concerne par l'occlusion alors que seul le
segment de cuisse est trait en raison des phnomnes de conduction et de convection
thermique,
- la corrlation ventuelle entre l'imagerie chographique de haute rsolution et nos
modles thermiques thoriques ainsi quhistologiques (1,2,3),
- des ratios pouvant tre prdictifs de la repermation, notamment le rapport entre le
LEED (J/cm) et le diamtre de la veine explore,
- le devenir des ples (suprieur et infrieur) de l'occlusion ,
- ce qui peut tre mesur de manire prcise et reproductible sur l'imagerie,

l'utilisation du matriel et des rglages chographiques pour ce type d'exploration de


contrle,
la corrlation entre ces imageries et certains effets indsirables notamment fistule
artrioveineuses, lymphocles ventuels, paresthsies ou dysesthsies, hyperalgie
post-procdure,
le caractre prdictif de certaines images en faveur dune occlusion.

Critres d'inclusion :
Incontinence de grandes saphnes ou de petites saphnes, symptomatiques, dystrophiques,
prsentant un reflux suprieur 15 cm/s, suprieur deux secondes.
Une seule saphne est suivie pour chaque patient afin d'optimiser la corrlation entre
l'occlusion ou la repermation et la classification clinique CEAP de mme que le diamtre
vasculaire.

Critre d'exclusion :
Il s'agit d'une contre-indication telle quelles sont habituellement dcrites dont le laser
endoveineux :
Absolues : thrombose superficielle ou profonde volutive, infection volutive, altration
importante de ltat gnral
Relatives : thrombophilies , allergie aux anesthsiques , hypocoagulabilit svre, difficult
au cathtrisme, grossesse volutive.

Matriel :
Une fois les patients inclus et ayant reu une note d'information, il est not du sexe, l'ge,
l'index de masse corporelle, la classification CEAP.
L'chographe est un Logiq E9 XD CLEAR (General Electrics 2013), La sonde est une L8-18I-D
(15-18 MHz - mode harmonique) dont les rglages doivent rester constants pour toutes les
mesures ( part la focalisation), et ce pour les modes doppler puls, couleur, nergie,
B-Flow noir et blanc et couleur, avec un rglage de la PRF 5 cm/s.

Population :
Les rsultats intermdiaires de ce travail concernent 80 patients. Lge est de 22+/-13,9 ans.
Le sex ratio est de 55 femmes pour 25 hommes. LIMC moyen tait 25,75+/- 5,06. La
classification clinique montrait : C1-100 %, C2-98,75 %, C3-60 %, C4-10 %, C5-3,75 % et C60%. Ep-100 % ? As (1,2,3,4,5) - 1 patient prsentait un syndrome post-thombotique (Ad1415). Pr-100%. Ap17-18.
Mthodes :
Lors du marquage pr-opratoire sont relevs :

La prsence d'une branche collatrale incontinente pouvant tre un facteur de


repermation,
le diamtre et le degr de reflux la jonction saphne-rseau profond,
le diamtre saphne aprs reprage tous les 10 cm par crayon dermographique
partir du pli de l'aine pour la grande saphne, du pli du genou pour la petite saphne
et ce jusqu' 30 cm,
le calcul du ratio entre le LEED moyen (J/cm) consign sur le compte rendu
opratoire et le diamtre du vaisseau sur chaque segment explor (mm),
la prsence d'une perforante, son diamtre, la prsence d'un flux de rentre ou de
reflux, son sige, labouchement au rseau profond.

Lors du contrle mensuel entre le premier mois et le cinquime mois sont mesurs :
- La distance du ple suprieur le plus loign en terme de permabilit mesure
orthogonalement avec une droite trace entre les deux points suprieurs et
infrieurs de la jonction value en coupe sagittale, le caractre net et adhrent, la
morphologie du ple suprieur,
- la distance entre le ple infrieur et le point de ponction,
- sur chaque repre mesur nouveau partir de point de repre anatomique, le
diamtre individualisable entre les deux parois (zone de diffrenciation
d'chognicit individualisable), l'chognicit du sclrus (anchogne,
hypochogne, isochogne, hyperchogne, disruption paritale, repermation
infrieure ou suprieure 50 %, occlusion),
- le caractre htrogne ou homogne du sclrus,
- le sige ventuel d'une zone dite de transition thermique qui marque la frontire
entre la zone traite par laser, et locclusion de la grande saphne jambire en
gnral lie des mcanismes de convection et de conduction thermique,
- la continence ou le reflux de la jonction saphne-rseau profond, le degr de ce
reflux.
Enfin lors du contrle au sixime mois :
En plus sont mesurs en sus des contrles lors des mois prcdents, la permabilit
ou locclusion persistante de la grande saphne jambire, les caractristiques des
perforantes comparativement au marquage pr-opratoire
Lensemble des donnes sont saisies sur Excel afin de permettre un traitement ultrieur sur
logiciel SAS (Centre Cenbiotech) afint de dgager les ajustements en covariance, tests Khi-2,
Odd-Ration, analyse en rgression logistique.

Rsultats :

Items
Diamtre Jontion (mm)
reflux jonction %
Diamtre 10 cm (mm)
Diamtre 20 cm (mm)

MPO - 80 Pts
8,83+/-2,079
80
5,34+/-2,11
5,52 +/- 2,91

M1 - 65 Pts
7,33+/-1,88
30,03
4,47+/-1,42
4,56+/-1,73

M2-65 Pts
7,05+/-2,05
25,92
3,88+/-1,36
3,56+/-1,57

M3-50 pts
6,42+/-2,5
28
3,17+/-0,97
3,06+/-1,007

Diamtre 30 cm (mm)
Distance du ple suprieur (mm)

5,68 +/- 2,24

4,31+/-1,65
20,02+/-17,58

3,31+/-1,076
20,54+/-18,66

2,92+/-1,08
24,88+/-30,03

Tableau I : Rsultats obtenus du marquage pr-opratoire (MPO) au troisime mois (M1M3) avec les cart-types standards.

Items
M4 - 33 Pts
M5-23 Pts
M6 - 39 Pts
Diamtre Jontion (mm)
6,54+/-1,76
6,18+/-2,18
6,42+/-2,3
reflux jonction %
48,48
34,7
33,33
Diamtre 10 cm (mm)
3,07+/-1,06
2,53+/-0,63
2,24+/-1,19
Diamtre 20 cm (mm)
3,01+/-1,73
2,43+/-1,06
1,93+/-0,89
Diamtre 30 cm (mm)
2,89+/-1,16
2,156+/-0,757
2,03+/-0,87
Distance du ple suprieur (mm)
28,97+/-68,44
23,02+/-33,01
23,31+/-24,48
Tableau II : Rsultats obtenus entre du quatrime au sixime mois (M4-M6) avec les
cart-types standards.

LEED Moyen (J/cm)


LEED Moyen / Diamtre (mm) jonction
LEED Moyen / Diamtre (mm) 10 cm
LEED Moyen / Diamtre (mm) 20 cm
LEED Moyen / Diamtre (mm) 30 cm

56,128+/-6,48
6,69 +/- 1,67
12,07+/-4,62
12,08+/-4,58
11,43+/-4,76

Tableau III : Valeurs des LEED (LinearEndovascularEnergyDelivered) diviss par le diamtre


Saphne en mm.

Discussion :
La repermation apparat au maximum au terme du deuxime mois aprs la procdure. Elle
se caractrise par l'apparition de petits chenaux multiples, incontinents, s'largissant et
confluant progressivement. Elle apparait essentiellement sur les segments ectasiques, l o
le ratio LEED/Diamtre est dfavorable comme la jonction (ex : 6,69+/-1,67) alors quil se
situe entre 11 et 12 +/- 4 environ pour le tronc saphne.
Elle sidentifie en fin dvolution par un liser hyperchogne et htrogne autour dune
zone anchogne de tonalit liquidienne avec reflux en cho-Doppler. Le dbit de ce reflux
peut tre calcul automatiquement.
Ce ratio entre le LEED moyen consign dans le compte rendu opratoire et le diamtre du
segment explor au marquage pr-opratoire peut tre un lment intressant pour
valuer un seuil au-del duquel la repermation est statistiquement significative. Il pourrait
en tre de mme pour la mesure de l'paisseur paritale normale lors du marquage propratoire.

Le plus prcis serait lnergie (J) dlivre rapporte au volume saphne trait . Il faudrait
mesurer le diamtre saphne tous les 5 cm en position debout, en faire une moyenne (D)
rapporter la longueur de vaisseau (H) traiter (V = H X . /4).
Un reflux persistant la jonction peut tre bref il sagit alors dune jonction en cul de sac
la premire et la seconde valvule ayant t lses. Il peut tre un reflux long en faveur dune
collatrale persistante sclroser quil convient de rechercher.
Les ractions hyperalgiques peu frquentes en raison d'une meilleure adaptation des
paramtres et des fibres, sont lies la prsence d'une disruption paritale, la prsence d'un
halo pri-veineux hyperchogne et homogne compar au tissu environnant ntant pas
forcment concomitante la disruption paritale. Elle peut traduire une raction
inflammatoire biochimique secondaire la raction photothermique.
La radiofrquence, la sclrose la mousse montrent frquemment un sclrus d'aspect
homogne, hypochogne quon estime tre de bonne augure pour la sclrose future. La
garantie d'une occlusion certaine, peut avoir un aspect chographique diffrent pour le laser
endoveineux notamment le caractre htrogne, hyperchogne que l'on observe
frquemment au tiers suprieur de la saphne. En effet, le chirurgien traite le plus souvent
avec une intensit laser suprieure comparativement aux deux tiers infrieurs de la saphne
.
Ces images montrent dabord un sclrushypochogne et htrogne qui au dcours du
premier au troisime mois devient isochogne et daspect trabculaire . Dans un
troisime temps la lumire vasculaire devient moins hypochogne puis isochogne tout
en devenant homogne. Ces observations sont bien corrles aux travaux histologiques de
Heger (4,5):
Du 8 au 21 me jour :
Invasion cellulaire (cellules immunit et fibroblastes
Angiognse et novascularisarion
Migration de macrophages et dhistiocytes vers lintrieur du vaisseau
Colonisation pas les fibroblastes dans les segments de paroi ncrotiques
Organisation du thrombus (dgradation osinophiles, infiltration endothliale et de
phagocytes)
Formation dun interface thrombo-intimal (Aspect trabculaire ?)
Colonisation des rsidus carbons par les macrophages et les polynuclaires
neutrophiles

Du 21 me jour au quatrime mois :


Colonisation des fibroblastes acheve ou fibroplasie (Thrombus et Paroi)
Paroi envahie de Polynuclaires osinophiles, lymphocytes et neutrophiles
Thrombus expos aux rsidus de matrice extra cellulaire (collagne,
glycosaminoglycanes)
Fibroplasie acheve 4 mois transition entre inflammation et formation dun tissu de
granulation avec synthse intensive de collagne par les fibroblastes et les
myofibroblastes activs drivs des cellules musculaires lisses provenant des
segment de paroi non affects par les dommages thermiques et de ladventice.

Coalescence entre le thrombus et le mur vasculaire


Occlusion complte (4 mois) avec contraction du tissu cicatriciel
Effet de recanalisation des anti-thrombotiques post-procdure (4,8 %)
Cest trs probablement cette fibroplasie progressive que nous observons en
chographie de haute rsolution (environ 150-200 m).

Conclusion :
Les technologies de type B-Flow sont utiles pour mieux dpister la repermation.
Lutilisation de la 3D et de la 4D plus longues raliser n'apparaissent pas apporter un
bnfice supplmentaire. Lvaluation de lchelle de densit de gris chographique pourrait
aussi tre utile afin d'extrapoler partir des images, l'effet thermique du laser endoveineux
sur la veine et le tissu environnant, et ceci en fonction de modles thoriques prtablis.
Le terme un mois le contrle cho-doppler parait pertinent, il permet d'optimiser le dlai
partir duquel le traitement sclrosant pourrait complter la repermation.
La morphologie du ple suprieur ne parat pas dterminante pour prdire une
repermation. Son aspect est corrl aux conditions hmodynamiques de la veine fmorale
ou poplite et probablement la fibrinolyse du patient.
Il nous apparat impratif de mesurer les mmes choses. Ce qui nous semble le plus fiable
est la distance entre deux parois veineuses individualisables soit le versant interne de
l'endosclrose. Les rglages de lchographe et la programmation des sondes doivent rester
constants pour rester comparatif.
Une repermation suprieure 50 % en diamtre est le plus souvent identifiable au premier
mois est dfinitive et ncessite une sclrothrapie sous chographie dbute environ 2 mois
aprs la procdure, les ractions inflammatoires ayant rgress
Le contrle six mois doit mentionner l'occlusion ou la permabilit de la saphne jambire
pour le traitement de la grande saphne.
La zone de transition thermique est facilement identifiable avec un appareil de haute
rsolution. Sa hauteur peut tre mentionne dans ce compte rendu cho-doppler. On
observe une rupture brutale avec un sclrushypochogne et homogne. Ce sclrus est li
la conduction thermique du sang alors que la veine jambire nest pas lasrise.
Enfin une nouvelle classification du contrle chographique pourrait tre labore afin de
comparer avec les autres techniques docclusion saphne en mesurant les mmes
paramtres.

Rfrences :

1/Anastasie B, Mordon S, Cazaubon M, Cohen-Solal G, Allaert FA, Laser endo-veineux, Angiologie,

2012 ; 64(2) :50-62


2/Anastasie B. Rle du sang intravasculaire et sa visualisation : intrt dans le traitement
endovasculaire des varices; Angiologie, Janvier 2013; 64(4): 32-37

3/Anastasie B, Mordon S, Cazaubon M, Cohen-Solal G, Allaert FA, Laser endo-veineux Angiologie,

2013 ; 65(1-2) :39-64


4/Heger M, van Golen RF, Broekgaarden M, van den Bos RR, Neumann HA, van Gulik TM, van
GemertMJ.Endovascular lasertissue interactions and biological responses in relation to
endovenous laser therapy.Lasers Med Sci. 2014 Mar;29(2):405-22
5/Heger M. Thrombosis versus thermal coagulum formation as a result of enovenous laser
treatment Biochemistry versus photophysicsPhlebology. 2014 Dec;29(10):701-5

LA FIN DES CROYANCES SUR LA MALADIE LYMPHATIQUE ?


ACQUISITIONS RECENTES SUR LA PHYSIOPATHOLOGIE ET LA GENETIQUE
S. Vignes, Unit de Lymphologie, Centre de rfrence des maladies vasculaires rares (lymphdmes
primaires), Hpital Cognacq-Jay, 15 rue Eugne Millon, 75015 Parisstephane.vignes@cognacq-jay.fr
Les lymphdmes primaires et secondaires sont lis un dysfonctionnement du systme
lymphatique. La stase lymphatique initiale entraine des modifications tissulaires de deux types : une
augmentation du tissu collagne et du tissu adipeux par la stimulation des fibroblastes et des
adipocytes. Ces anomalies ont t confirmes dans un modle murin de lymphdme. Il sy associe
une infiltration majeure par des cellules mononucles, ralisant une vritable inflammation locale,
et une rupture des fibres lastiques. Le lymphdme est donc une pathologie essentiellement
tissulaire avec une composante liquidienne (lymphe) variable, expliquant son caractre chronique et
en grande partie irrversible. Les mcanismes conduisant ces transformations sont partiellement
lucids. Les dcouvertes gntiques permettent de mieux classer les lymphdmes primaires lis
des mutations de gnes dans des formes syndromiques (GATA2, GJC2, KIF11, CCBE1) ou dans les
formes familiales o le lymphdme est isol, comme la maladie de Milroy et dans laquelle le gne
impliqu est le VEGFR3. Dans cette maladie, il existait des patients nayant pas de mutation du
VEGFR3, alors que leur phnotype tait identique la maladie de Milroy. Des mutations du gne du
ligant du VEGFR3, le VEGFC ont t rcemment mises en vidence chez ces patients ayant une
maladie de Milroy-like . Les recherches rcentes ont galement mis en vidence un
polymorphisme gntique responsable dune susceptibilit chez les femmes ayant un
lymphdme aprs traitement dun cancer du sein. Ce polymorphisme touche certains gnes
impliqus dans la lymphangiognse et permettra peut6 tre denvisager des prises en charges
cibles chez les patientes risque de lymphdme.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE EN 2015

M. Arrault, Unit de Lymphologie, Centre de rfrence des maladies vasculaires rares


(lymphdmes primaires), Hpital Cognacq-Jay, 15 rue Eugne Millon, 75015
Parismaria.arrault@cognacq-jay.fr

Le traitement des lymphdmes a fait lobjet de consensus internationaux et de fiche de


bonnes pratiques par la HAS. Schmatiquement, le traitement est bas sur deux phases : la
phase intensive, destine rduire le volume et la seconde, phase dentretien, destine
maintenir le volume rduit. Les bandages monotypes peu lastiques sont llment essentiel
de la phase intensive et la compression lastique celui de la phase dentretien. Les bandages
permettent de rduire le volume de 30-40% sur 2 3 semaines, liminant seulement la
composante liquidienne du lymphdme sans influence sur le tissu adipeux ou la fibrose. La
compression lastique permet de maintenir le volume du lymphdme avec les pressions
les plus importantes tolres (classe 3 : 20-36 mmHg, classe 4 : > 36 mmHg) avec le recours
frquent la superposition pour les membres infrieurs. Les modles sont adapts la
topographie du lymphdme. Dans les lymphdmes rcents et de volume modr, la
compression seule peut tre suffisante. Les drainages lymphatiques manuels ne sont pas
indispensables dans la phase d'entretien ou la phase d'attaque mais peuvent tre utiles dans
les lymphdmes proximaux. LEducation Thrapeutique (ETP) fait partie intgrante de la
prise en charge des lymphdmes. Les objectifs sont de favoriser la motivation, de
transmettre connaissances et comptences pour le traitement de ces maladies chroniques
et damliorer la qualit de vie. Actuellement, les traitements chirurgicaux sont trs en
vogue , notamment les techniques dites de reconstruction. Il sagit des anastomoses
lympho-veineuses, destines drainer la lymphe dans les veinules superficielles et des
transferts ganglionnaires autologues, dont lobjectif serait de remplacer les ganglions
enlevs/irradis par les traitements anti-cancreux ou non fonctionnels dans les formes
primaires. Ces techniques, dont les indications ne sont pas consensuelles, nont pas fait
lobjet dvaluations suffisantes pour les recommander. Parmi les autres techniques dcrites
dans la littrature, le kinsio-tape (rubans adhsifs colls avec tension cutane) et le laser
sont les seules avoir eu des valuations correctes. Quant aux mdecines alternatives
(acupuncture, balnothrapie, thermothrapie,), aucune valuation suffisante na permis
de montrer leur efficacit dans le lymphdme.

SEANCE COMMUNE AVEC LE COLLEGE ITALIEN DE PHELBOLOGIE


NEW ANTICOAGULANTS AND DVT
Prof Claudio Allegra, PierLuigiAntignaniRome, Italy

Aim of this clinical, instrumental, observational research is to observe the anticoagulant


effect of rivaroxaban in patients with recent and previous DVT . We examined with clinical
approach and duplex 6 patients affected by DVT.4 patients with previous politeo-femoral
DVT and VTE mean age 50-70, males with Femoral total recanalization and 30% of popliteal
recanalization. These patients were in therapy with inhibitors K vitamin since 4 years but
they had no compliance with this therapy for kind of life ( frequent long distance travel and
diet observance ) For this reason we passed to new anticoagulant therapy, (rivaroxaban). 2
patients,one male,one female mean age 70-85 years, with recent femoral DVT and previous (
about 3 years ago ) popliteal-femoral DVT with femoral vein recanalization. These 2 patients
were intolerant to Heparins and for that and to avoid the blood controls, preferred the new
anticoagulants therapy
Results : The first 4 patients after 30 days with rivaroxaban therapy examined with duplex,
showed a complete recanalization of popliteal vein. The second group of the patients
showed after 14 days of Rivaroxiban therapy showed a complete recanalization of femoral
vein, recent occlusion, and after 30 days complete recanalization of popliteal vein.
Conclusions and comments : apart from the rapidity of the recanalization of the recent vein
thrombosis (valves save and postphlebitic syndrome avoiding ? ), the most important
phenomenon is the recanalization of the old distal vein thrombosis. The number of the
patients is small but this clinical-instrumental observation put us to consider an fibrinolitic
action of this drug. No adverse events.

SANCE DE LA SOCIETE FRANCAISE DE PHLEBOLOGIE

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN ULCERE DE JAMBE


JF Van Cleef, Institut Arthur Vernes, 75006, Paris. vancleefjf@gmail.com

En consultation nous voyons trop dulcres variqueux tiquets ulcre mixte qui ne
bnficient daucune stratgie thrapeutique comme si la double tiologie interdisait :
- lradication endoveineuse des varices,
- la compressothrapie,
- la revascularisation artrielle mdicale ou mdicochirurgicale.

De plus certains praticiens de terrain prtendent que lulcre mixte nexiste pas.

Soit il est variqueux et lradication des varices associe une compressothrapie permet sa
gurison; soit il ne cicatrise pas aprs une radication complte et une autre tiologie
principale doit tre envisage.
Aussi nous proposons de dfinir un ulcre par son tiologie principale, par exemple
variqueuse (la plus frquente en Europe, 90% des cas) et de lui associer, si besoin, des
tiologies secondaires comme artritique, post-thrombotique, mtabolique, infectieux,
sdentarit
Bien sr, en fonction des examens et de lvolution sous traitement le caractre principale
ou secondaire de ces diagnostics tiologiques sera rediscut.
Ainsi une vritable stratgie thrapeutique peut-tre mise en place en gardant toujours
lesprit quun ulcre est avant tout variqueux et en pratiquant ds la premire consultation
un cho-doppler veineux sur un patient debout, membres infrieurs compltement nus, puis
artrio-veineux en position couch, sans oublier en cas de doute les biopsies cutanes et la
biologie.

MICROCIRCULATION ET INSUFFISANCE VEINEUSE : INTERET DE LA CAPILLAROSCOPIE.


Carpentier P, Chamberod R., Cornu-Thnard A., Laurs J., Noilhetas J, Chauvin E.
Centre de Recherche Universitaire de La Lchre (73260) France

La microangiopathie veineuse tant un lment physiopathologique central dans le


dveloppement des complications cutanes de l'insuffisance veineuse chronique (IVC), nous
avons investigu l'intrt potentiel de la capillaroscopie dans la dtection prcoce de l'IVC.

Patients et Mthodes. Les clichs capillaroscopiques (grandissement X50, CapXview)


taient recueillis systmatiquement au niveau des malloles mdiales et latrales des deux
membres infrieurs chez une srie de patients en cours de traitement thermal La Lchre
pour IVC (classes "C" CEAP 3 ou plus au niveau d'au moins une jambe). Ces images taient
ensuite analyses en insu, avec mesure numrique de la densit capillaire, du diamtre de la
boucle capillaire et de celui des papilles dermiques. Les corrlations entre ces diffrents
paramtres, ainsi que les corrlations de rangs de ceux-ci avec les classes "C" de la CEAP
taient calcules l'aide du logiciel SPSS.

Rsultats. Vingt-et-un patients, 11 femmes et 10 hommes, d'ge moyen 71+/-7 ans ont
particip l'tude. Douze avaient des antcdents de thrombose veineuse profonde. Les
classes "C" CEAP des 42 membres examins taient : C0-C2: n=17; C3: n=10; C4: n=9 et C5:
n=6. Un reflux veineux profond tait retrouv au niveau de 12 membres, seulement un
reflux superficiel dans 27 membre, et une absence de reflux significatif dans 13 membres.
Les rsultats les plus intressants de l'analyse des paramtres capillaroscopiques

concernent la densit capillaire qui diminue avec avec les rangs croissants de classes "C"
CEAP (P<0.001) au niveau de la mallole mdiale, rduction qui devient trs nette ds la
classe 4a.

Conclusion. Ces rsultats confirment l'importance et la prcocit de la microangiopathie


cutane chez les patients atteints d'IVC, et sa prdominance au niveau de la face mdiale du
cou-de-pied. Ils montrent que la capillaroscopie, technique simple et non invasive, permet
de mettre facilement en vidence cette microangiopathie.

APPORT DE LIMAGERIE 3D A LA SCLEROTHERAPIEECHOGUIDEE A LA MOUSSE


M. Sica5, rue de Crussol 75011 Paris

La sclrothrapie a bnfici, depuis une quinzaine danne, dimportants progrs grce,


notamment, lintroduction : de lchoguidage, de la mousse sclrosante et du cathter
endoveineux.
Cette technique reprsente aujourdhui une vritable alternative la chirurgie des varices et
procure la mme efficacit que les techniques endoveineuses comme le laser (LEV) ou le
closure.
Au-del de la performance thrapeutique, latout dcisif de la sclrothrapiechoguide la
mousse est quelle ne ncessite pas de champ strile, ni de matriel coteux, ni darrt de
travail et, par consquent, efficacit gale, elle est la technique la plus conomique.
Lobjectif de cette tude prospective est de dmontrer que lefficacit de la
sclrothrapiechoguide la mousse va encore tre renforce en exploitant des images
chographiques en haute dfinition et en trois dimensions (3D).
L'chographie 3D est une extension de l'chographie classique 2D. Alors que la 2D procure
une imagerie anatomique en coupe, la technique tridimensionnelle, grce au calcul des
projections en perspective, permet de reprsenter le relief en images de synthse.
La 3D permet dacqurir une vision de surface et de volume ainsi quune vision panoramique
tout en conservant linnocuit de lexamen chographique.
Grce aux perfectionnements technologiques des nouveaux quipements chographiques
dots de la haute dfinition et de la 3D, nous pouvons dores et dj :
- avant traitement :

- avoir une plus grande prcision des images chographiques.


- visualiser laxe saphnien dans son intgralit en une seule image ainsi que son trajet
sinueux.
- aprs traitement :
- contrler le remplissage de toute la circonfrence de la saphne par la mousse sclrosante.

Demain, les progrs de la 3D vont continuer dapporter des amliorations dans :


-

la pratique du phlbologue : la 3D devrait devenir un vritable outil daide la


dcision thrapeutique en permettant une prise en compte encore plus dtaille de
lanatomie de chaque patient.
linformation du patient : les images en trois dimensions sont beaucoup plus claires
pour le patient que les images en 2D et facilitent lexplication des soins.
lenseignement : La 3D offre grce la reconstruction du volume, un potentiel
considrable pour la comprhension de lanatomie et de la technique de
lchosclrothrapie.

REFERENCES :
1/ Foam sclerotherapy : state of the art . Editeur : Editions Phlbologiques franaises
(2002).
2/ Sica M., Benigni J.P. : Echosclrose la mousse : trois ans dexprience sur les axes
saphniens, Phlbologie 2000 ; 53 : 339-42.
3/ Sica M. : Mthode simplifie de sclrothrapiechoguide par micromousse avec
cathter endoveineux court : Mthode M.S. , Phlbologie 2004 ; 57 : 377-381
4/ Sica M. : Sclrothrapiechoguide par micromousse de trombovar 1% avec cathter
endoveineux court (Mthode M.S.) : rsultats, Phlbologie 2005 ; 58 ; 161-164
5/Sica M., Biasi G . , George E. : Mthode Simplifie dinjection de micromousse de
Trombovar 1% par cathter court (Mthode M.S.) : une efficacit durable confirm par les
rsultats 2 ans, Phlbologie 2006 , 59 : 339-342
6/Sica M.Sclrothrapiechoguide par micromousse des gros tronssaphniens, Phlbologie
2008 , 61 : 86-88
7/Sica M., Pozza M. : Sclrothrapiechoguidee la mousse nouveaux horirons ouverts par
la 3D, Phlbologie 2014, 67, pag. 29-33
8/Sica M. : Sclrothrapiechoguidee la mousse : apprentissage et perfectionnement
laide dun simulateur, Phlbologie 2011, 64, 1, pag. 20-25

MODALITES D ACTION DE LA COMPRESSION MEDICALE DANS LA MALADIE


VEINEUSE CHRONIQUE
IMPACT DES BAS MEDICAUX DE COMPRESSION SUR LA MICRO-CIRCULATION CUTANEE
Jean-PierreGobin1, Etienne Grenier3, Claudine Gehin2, Bertrand Lun3, Jean-FranoisUhl4, Eric
McAdams2
1- Mdecin Vasculaire - 39 bis rue de Marseille F-69007, Lyon
2-Capteurs Biomdicaux, Institut des Nanotechnologies de Lyon (INL), INSA-Lyon, 20 avenue
Albert Einstein,
F-69621, Villeurbanne Cedex
3- Sigvaris France Service Recherche - ZI Sud Andrzieux F-42170, St-Just St-Rambert
4- Chirurgien Vasculaire. URDIA unit Universit Paris Descartes - 45 rue des Saints Pres F75006, Paris

Objectifs: Mettre en vidence l'effet physiologique local instantan du bas de compression


(pression moyenne de 13 mmHg la cheville et au mollet) sur l'activit microcirculatoire
cutane.
Mthodes : L'effet local des bas de compression sur lactivit microcirculatoire cutane a t
valu partir de la mesure de la conductivit thermique efficace de la peau grce un
dispositif ambulatoire Hematron. Les donnes de conductivit thermique efficace cutane
ont t mesures au mollet en position allonge, sans et avec textile de compression.
Matriel : Une tude clinique a t ralise sur 30 femmes (ge: 42 2 ans) atteintes
dinsuffisance veineuse chronique lgre (C0s et C1s selon la CEAP).

Rsultats : Une amlioration significative de 7,63% 1,80% a t obtenue en position


allonge (p < 0,0001) et le bnfice a t rapport pour 83% de la population tudie.
Conclusion : Ces rsultats montrent que les textiles de compression lastiques ont une
influence sur l'activit de la microcirculation cutane dans ces conditions exprimentales.
Des travaux complmentaires sont ncessaires pour tendre ces rsultats d'autres
positions.

HYSTERESIS IN MEDICAL COMPRESSION BANDAGE AND STOCKINGS


Cornu-Thenard Andr MD, St Antoine Hospital, Paris, France
andre.cornuthenard@wanadoo.fr
Jollivet Pascal Ph,P-F Medical Devices, 31000 Toulouse, France
pascal.jollivet@pierre-fabre.com
We have no conflict of interest.
Background - Objective
The word hysteresis comes from the Greek husteros, which means lagging behind.
We can observe it in natural phenomena like electricity and magnetism.
Hysteresis is a well-understood phenomenon in relation to medical compression bandages
(MCB), but remains poorly studied regarding medical compression stockings (MCS). For
example most people observe how a rubber band may fail to regain its original shape
immediately after stretching. It is the same with MCS.
The goal of this talk will propose investigating hysteresis in bandages and stockings.
Materials and Methods
Two different MCB (long-stretch and short-stretch) and one MCS were used for this in vitro
experiment.
Bandages were stretched to the desired extension:
- 60% for the short-stretch bandage;
- 50% for the long-stretch bandage (as in actual application)
The MCS was placed on a model leg so as to locate and mark its B point (ankle region of the
stocking). This B-segment was placed in the dynamometer. Force was measured in relation
to extension during stretching and relaxation.
Compression measurements were taken using a French dynamometer. Therefore this
enabled comparison of the hysteresis curves to be studied.
Results
As it is known short-stretch bandage produces a concave curve. Long-stretch bandage
produces a convex curve as it is not familiar.
The curve obtained with the MCS is also convex, relatively similar to that obtained with the
long-stretch bandage. As stretching starts the pressure increases very fast. Then the
pressure decreases for becoming nearly horizontal.

Pressure and Resistance (in vitro stiffness) can be obtained at any point on this curve.
Discussion and Conclusion
For MCB, more precise studies should be performed taking into account the number of turns
applied. However theses results support previous studies on hysteresis by demonstrating
the convex hysteresis curve contour for long-stretch bandages recently described in the
literature.
For MCS, the results we present offer a better understanding of what actually happens. The
convex form of hysteresis curve is their characteristic, but our study did not take into
account variation in types of material. These data should be correlated with in vivo
interface measurements in order to obtain better practical consequences.
Prescribing MCS: In most countries it is not a simple matter to correctly prescribe a MCS.
This study demonstrates that hysteresis curves give the relationship between the size of
MCS (or patient ankle perimeter in cm) and pressure delivered, i.e. the correct "dosage"
for a given situation. Correct prescription of stockings would be facilitated if
manufacturers would provide the hysteresis curves for each of their stocking.
Such measures would also help avoid the use of compression class systems, which vary
significantly from country to country.

Rfrences
Gardon-Mollard C et Ramelet AA. Compression therapy. Paris, Masson, 2006
Khaburi J.A, Nelson E.A. et al. Impact of variation in limb shape on sub-bandage interface
pressure. Phlebology 2011;26:20-28
Cornu-Thenard A. Rduction dun dme veineux par bas lastiques, unique ou superposs.
Notion de coefficient de rsistance. Phlbologie, 1985,38:159-68 (Abstract in English)
Partsch H, Clark M, Mosti G, et al. Classification of Compression Bandages: Practical Aspects.
DermatolSurg, 2008;34,600-9
Rabe E, Partsch H, Jnger M, et al. Guidelines for clinical studies with compression devices in
patients with venous disorders. Eur J VascEndovasc Surg. 2008,35,494-500
Stolk R. Quick pressure determining device for Medical Stockings. Swiss Med 1988,10,4a:9196
French Heath Authorities and CEN. Medical Compression. September 2010
Van Geest AJ, Veraart JC, Nelemans P, Neumann HA. The effect of medical elastic
compression stockings with different slope values on edema. DermatolSurg 2000;26:244-7
Partsch H, Clark M, Bassez S; et al. Measurements of Lower Leg Compression in Vivo.
Dermatol Surg. 2006;32:229-38
Cornu-Thenard A, Benigni JP, Uhl J.F. Terminology: Resistance or stiffness for medical
compression stocking. Veins and Lymphatics 2013; 2:e4

PLAIES ET CICATRISATION
U LCERE

DE

B URULI :

DES HORIZONS THERAPEUTIQUES EN

H OPITAL

ET EN BROUSSE

Maria Letizia Iabichella 1,4 , Olivier Salmon 2 , Antonella Bertolotti 3 ,Annunziata


Izzo 3 , Valentina Fusari 1 , Marzia Lugli 1,4.
1

HeliosMedOnlus, International Health Cooperation, Pozzallo (RG) - Italy

Hopital La Croix, Zinvi - Benin

InterMedOnlus, International Health Cooperation, Brescia (BS) - Italy

Deep Venous Surgery and Tissue Repair International Centre, Cardiovascular Departement,
Hesperia Hospital, Modena (MO)- Italy

Rsum

Introduction
Lulcre de Buruli (UB) est du Micobacteriumulcerans(MU), et cest une pathologie en
expansion rapide dans plusieurs pays du monde et en particulier dans les rgions tropicales
et subtropicales de lAfrique. Bien que les vecteurs et les moyens de transmissions soient,
jusquaujourdhui, inconnus, on suppose que la transmission de lUB est associe aux
activits humaines dans leau; on suppose aussi que la diffusion de lUB est lie lutilisation
du sol. Ces hypothses sont soutenues par plusieurs tudes locales surtout dans les villages.
Lobjectif de cette tude est destimer lincidence de lUB dans une zone isole du Bnin
(Zinvi) et dvaluer les caractristiques de la pathologie, les thrapies utilises et les
rsultats.
Rsultats
Dans la priode du 2005 au 2009 lUB est plus diffus parmi la population pdiatrique,
touchant surtout en forme ulcreuse, principalement les membres infrieurs et suprieurs,
mme si le nombre de nouveaux cas observs est rgulirement diminu dans le temps. Par
contre, dans les zones o la vgtation consiste principalement en arbustes typiques de la
brousse nous avons document un accroissement de la forme chronique dUB (dure > di 3
mois).
Le traitement administr en hpital (chirurgie) et dans les centres de sant repartis dans la
brousse (ozonethrapie) a conduit la gurison de presque tous les patients dans une
priode denvirons 2 mois, sans squelles importantes.
Conclusions
Notre observation semble confirmer que lUB aigu soit en baisse mme dans une des zones
les plus isole du Benin, grce une thrapie correcte, administre dans un centre bien
quip, permettant ainsi de rsoudre la plus part des cas. Par contre dans les zones plus
loignes de la brousse, laugmentation documente des cas dUB chronique a t rsolue
avec le traitement localis dozonethrapie.

SEANCE DU RESEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE


RISQUE CARDIOVASCULAIRE ET MALADIES METABOLIQUES

HYPOGLYCEMIES ET MORTALITE CARDIO-VASCULAIRE


Z. TAZI MEZALEK
Service mdecine interne Hpital Ibn Sina Rabat Maroc
La frquence des hypoglycmies semble majorer le risque dvnements et la mortalit
cardiovasculaire. Ltude ACCORD prouve que rechercher des cibles glycmiques basses sur
le court terme (HbA1c < 6%) peut tre dangereux, avec un risque de mortalit plus lev ;
une grande partie de ces dcs a t attribue des causes CV. La frquence des
hypoglycmies sest avre suprieure chez les diabtiques des groupes traits de faon
intensive. Si la preuve du lien entre ces hypoglycmies et la mortalit exagre na pu tre
tablie de faon formelle, il ne faut toutefois pas minimiser le risque potentiel de ces
accidents qui peuvent tre graves, notamment chez les sujets risque ou les personnes
ges. Lobjectif dHbA1c doit donc tre discut de faon individuelle en fonction de
lhistoire du diabte, des complications et des facteurs de risques cardiovasculaires. Les
recommandations publies prnent ainsi un quilibre moins exigeant chez les DT2 anciens et
volus.
Un examen plus pouss de lhypoglycmie a permis de comprendre davantage la menace
cardiovasculaire potentielle et a rvl des mcanismes potentiels selon lesquels elle exerce
ces dommages, tels que : inflammation, augmentation de lactivation plaquettaire et des
neutrophiles, dysfonctionnement endothlial et augmentation de la scrtion dadrnaline.
Ces actions peuvent augmenter le risque CV de faon importante en diminuant le dbit
sanguin cardiaque et en causant des perturbations lectriques donnant lieu des arythmies,
un stress cardiaque et une insuffisance cardiaque ; et de manire chronique, en acclrant
lathrosclrose et en aggravant lischmie crbrovasculaire.

METABOLIC SYNDROME (METS), SUBCLINICAL ATHEROSCLEROSIS AND CARDIOVASCULAR RISK.

Salvatore Novo, Angelica Peritore


Chair and Division of Cardiology, Centre for the Early Diagnosis of Preclinical
Atherosclerosis and for Secondary Prevention, Reference Regional Centre for the Diagnosis
and Care of Heart Failure, Department of Internal Medicine, Cardiovascular and NephroUrological Disease, University Hospital P. Giaccone of Palermo, Department of Internal
Medicine and Specialties, University of Palermo, Italy
Background: Metabolic syndrome (MetS) is a cluster of cardiovascular risk factors that are
associated with an increased risk of cardiovascular diseases (CVD). The current definition of
MetS published by Albert et al. in the Interim Statement on Circulation of December 2009,
include five risk factors (RF): visceral obesity with a waist circumference > 102 cm in males
and > 88 cm in women; triglycerides > 150 mg%; HDL-cholesterol < 50 mg% in women and <
40 mg% in men; fast glycaemia < 100 mg%; blood pressure > 135/85 mm Hg. All these risk
factors may by influenced by insulin resistance and hyperinsulinism. Three or more of these

RF may be useful to define MetS. Many studies have shown that patients with metabolic
syndrome have more prevalent and greater risk to develop CVD.In these studies, the
metabolic syndrome is associated with a 2-fold increase in cardiovascular outcomes and a
1.5-fold increase in all-cause mortality.
Methods and results: in one of our studies, we included 947 consecutive patients
underwent to clinical evaluation between the 1997-2002 to compare the difference of the
three established diagnostic criteria of METS, developed by Adult Treatment Panel III (ATP
III), American Heart Association (AHA) and National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI),
and International Diabetes Federation (IDF), with regard to the prevalence of the syndrome
and the ability to correctly identify individuals with cardiovascular or cerebrovascular disease
or subclinical atherosclerosis. We found that the METS prevalence was 37% in ATPIII
subjects, 36% in AHA/NHLBI subjects and 43% in IDF subjects. Excluding patients with
diabetes (n=259), the METS prevalence ranged from 32% (ATPIII and AHA/NHLBI subjects) to
40% (IDF subjects). METS-positive subjects had significant incidence of carotid
atherosclerosis (p < 0.05) and cardiovascular events (p < 0.05) than METS-negative subjects.
In another study, we evaluated a population of 529 asymptomatic patients (mean age 62
12.8 years), performing at baseline the ultrasound examination of Carotid intima-media
thickness. A 20 years follow-up study was carried out in order to estimate the incidence of
cerebro and cardiovascular, fatal and non fatal, events (AMI, stroke, abdominal aortic
aneurysm, TIA, angina pectoris).We found that patients suffering from MetS showed
reduced survival and a higher prevalence of all cerebro and cardiovascular events (144 vs.
98, p < 0.0001) and of all non-fatal CV events (120 vs. 79, p < 0.0001). We demonstrated also
that patients with MetS had higher mean values of carotid intima-media thickness and more
asymptomatic carotid plaque compared to individuals without MetS (68.12% vs.
57.5% p < 0.01; OR = 1.58 with C.I.95% = 1.102.28, p < 0.01). The presence of the MetS
determined an increased risk of cardiovascular events above all in patients with preclinical
carotid atherosclerosis.
Conclusions: Patients with MetS have a higher cardiovascular risk irrespective of the several
definitions. It can be explained by atherosclerotic changes: the components of MetS interact
to affect vascular thickness synergistically and promote the development of subclinical
atherosclerosis and, in the long term follow-up, an increased incidence of all fatal and nonfatal cerebro- and cardiovascular events. So we recommend to prevent the development of
MetS abnormalities with physical activity and appropriate diet and to investigate the
presence of subclinical atherosclerosis by echo-color-Doppler in order to stratify more
accurately the global CV risk.

PROGRAMME DE PREVENTION DU PIED DIABETIQUE.


Clinique de Prvention Pied diabtique, Centre de Mdecine Avance Horeb, CIMAH.
Katihurca
Linfloga

Almonte, Cardiloga-Angiloga-Linfloga

Esther

Feliz,

Dermatloga-

Actuellement, la diabte est considr comme une pidmie dans le monde. Cest la maladie
mtabolique la plus rpandue, plus de 347 millions de personnes sont atteintes de diabte

en 2013, selon l Organisation Mondiale de Sant (OMS) .


Il est prvu que la prvalence du diabte dans le monde va augmenter, en particulier dans
les pays en dveloppement. Selon les projections de l'OMS, le diabte serait la septime
cause de dcs en 2030. Actuellement la prvalence est de 9,8 % chez les hommes et 9,3%
chez les femmes.
L' Association Amricaine de Diabtologie ( ADA ) et l'Association Europenne pour l'tude
du diabte (EASD ), aprs avoir examin les preuves accumules, ont publi un nouveau
consensus sur la l'hyperglycmie dans le diabte sucr de type 2.
Les normes, en gnral , sont d'atteindre et de maintenir un taux d'HbA1c infrieur 7,0%,
avec un contrle plus strict chez les patients atteints de DM2 de courte dure, chez les
patients ayant une longue dure de vie et sans risque cardiovasculaire ( HbA1C entre 6 et 6,5
) tandis que des contrles plus souples ( HBA1C entre 7,5 et 8 )sont recommands chez les
patients risque d'hypoglycmie, complications avances ou courte esprance de vie. Le
suivi tait de 6,2 ans.
Le diabte est associ un risque accru de dcs prmatur, principalement par une
augmentation de la prdisposition des maladies cardio-vasculaires et crbro-vasculaires
.Ces patients ont galement un risque accru de ccit, d'insuffisance rnale et d'amputation
des membres infrieurs .
Il y a aussi un problme socio-conomique, car plus de 80 % des dcs dus au diabte
surviennent dans les pays revenu faible et moyen .
Le syndrome du pied diabtique est l'une des complications chroniquesqui augmente la
morbidit et handicap chez les patients diabtiques. Les taux levs d'amputations
entranent un degr significatif d'invalidit avec un cot conomique et social lev.
Le Consensus de la Socit Espagnole de Chirurgie Vasculaire et Angiologie, estime que cette
maladie survient entre 8 et 13 % des diabtiques, et le consensus sur les soins du pied
diabtique de l'American Diabetes Association (ADA )(2010) donne un chiffre de 20 %.
La voie la plus frquente qui conduit une ulcration du pied et l'amputation comporte
plusieurs composantes qui confluent avec la polyneuropathie diabtique ( PND ) et qui peut
affecter jusqu' 50 % des personnes atteintes de diabte de 60 ans.
En Rpublique dominicaine, nous observons de plus en plus frquemment, chez les patients
symptomatiques, dans les premiers stades du pied diabtique, que la neuropathie
diabtique et la douleur voluent rapidement, atteignant une perte de sensation dans les
membres infrieurs. Cette Neuropathie sensorielle agit comme facteur dclencheur pour les
lsions comme un traumatisme externe indolore ( par exemple, l'eau chaude, de marcher
pieds nus, chaussures inappropries entre autres facteurs )en raison de l'absence de
sensation de protection
Problme et Proposition
Les prvisions et projections sont en faveur dune augmentation de la prvalence, en

particulier dans des pays comme le ntre, en voie de dveloppement. Nous devons donc
mener une campagne de prvention, en collaboration avec les autorits de sant menant
une ducation de la population gnrale (recommandations pour une alimentation saine et
une changement du mode de vie, lutter contre le sdentarisme).
Nous devons nousprparer aussi prvenir les principales causes de dcs pour les
diabtiques, comme les complications macrovasculaires ( maladie coronarienne, maladie
vasculaire crbrale et la maladie artrielle priphrique) ainsi que celles touchant la
microcirculation ( rtinopathie, la nphropathie et neuropathie).
tablir des protocoles pour la stratification du risque de la neuropathie
diabtique,principales causes des ulcres du pied et les amputations, chez ces patients.
La recherche de neuropathie des petites fibres doit tre systmatique - avec test de
monofilament simple et peu coteuse )- ds le diagnostic de diabte, pour tablir ainsi le
niveau de risque du patient.
Voil pourquoi nous recommandons le dveloppement des Units de Prvention du Pied
diabtique avec un personnel mdical comptent, entrain sur le sujet , afin d'viter cette
complication redoutable.
REFERENCES
1. Perkins BA, Zinman B, Olaleve D, Bril v. Simple screening test for peripheral neuropathy in
the dabeticCIinic. Diabetes care 2002; 24: 250-6
2. Jirkovska A, Boucek P, Woskov V, Bartos v, Skibova J. Identification of patients at risk for
diabetic foot. A comparison of standardized noninvasive testing with routine practice at
community diabetes clinics. J Diabetes Complc 2001:15: 63-8.
3. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ et al. National, regional,
and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic
analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years
and 2.7 million participants. Lancet, 2011, 378(9785):3140. (2) Global health risks.
Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health
Organization, 2009.
4. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to
2030. PLoS Med, 2006, 3 (11):e442.
5. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva, World Health
Organization, 2011. (5) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, World Health
Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2).

6. Morrish NJ, Wang SL, Stevens LK, Fuller JH, Keen H. Mortality and causes of death in the
WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia 2001, 44 Suppl
2:S14S21.
7. Global data on visual impairments 2010. Geneva, World Health Organization, 2012.
8. Roglic G, Unwin N, Bennett PH, Mathers C, Tuomilehto J, Nag S et al. The burden of
mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care, 2005,
28(9):21302135.
7. American Diabetes Association: Peripheral arterial disease in people with diabetes
(Consensus Statement). Diabetes Care 26:33333341, 2003
8. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the
Management and the prevention of the diabetic foot . International Working Group on the
diabetic foot, 2003 Amsterdam
9 Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Nabuurs-Franssen MH, Schaper NC: International
consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic
foot: International Working Group on the Diabetic Foot. DiabeteMetab Res Rev 16
(Suppl.1):S84 S92, 2000
10 Lavery LA, Peters EJ, Williams JR, MurdochDP, Hudson A, Lavery DC: Reevaluating how
we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification system of the
International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 31:154 156, 2008
11.Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, et al.
Comprehensive foot examination and risk assessment.A report of the Task Force of the
Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the
American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679-85.
12. Guas ALAD de Diagnstico, Control y Tratamiento de la DiabetesMellitustipo 2, Capitulo
13. Pie Diabtico. Volumen XIV, No 4, diciembre 2006.
14. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot Based upon
the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International
Working Group on the Diabetic FootDiabetes Metabolism Research and Reviews 2008, 24
(Suppl. 1) S 181- S187.
15. Foot Care Global Guideline for Type 2 Diabetes, International Diabetes Federation, 2005.
16. Mesa Prez JA, Vitarella G, Rosas Guzm,j y Col. Guas ALAD Pie Diabtico Vol. XVIIINo2-Ao 2010
17.
La
polineuropatiadiabticaperifrica.
GuaNeurALAD,
AsociacinLatinoamericana de Diabetes 2010; (Supl I): 4-11.

Revista

de

la

18. International Consensus Group on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the

Management and the Prevention of the Diabetic Foot, Versions 1999, 2003,
2007.Amsterdam.)
19. Boulton AJM, Armstrong D, Albert S, Fryberg R, Hellman R, Kirkman M, Lavery L,
Lemaster J, Mills J, Mueller M, Sheehan P, Wukich D. ADA- AACE Task Force. Diabetes Cares
2008; 31:1679- 1685.

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET EVOLUTIFS DES ACCES VASCULAIRES POUR HEMODIALYSE AU SENEGAL : ETUDE
TRANSVERSALE ENTRE EN 2014.

Seck SM, Diop-Dia A, Dia DG, Kane Ad, Ka EF, Dahaba M.UFR des Sciences de la Sant, Universit
Gaston Berger,
Introduction :Un abord vasculaire (AV) de qualit est indispensable pour la pratique de
l'hmodialyse. La fistule artrio-veineuse (FAV) native constitue l'AV de choix mais son taux
dutilisation est trs variable d'un pays un autre.

L'objectif de notre tude tait de dcrire les aspects cliniques et volutifs des AV chez les
hmodialyss au Sngal.
Patients et Mthode :Il s'agit d'une tude descriptive multicentrique allant du 1er avril au 1er juin
2014 ayant inclus 268 patients dialyss dans quatre centres d'hmodialyse. Les donnes
sociodmographiques, cliniques et volutives des patients taient recueillies partir des dossiers
mdicaux de dialyse des patients. L'analyse statistique tait faite l'aide du logiciel Stata 12.0.
Rsultats :Lge moyen des patients tait de 51,6 12 ans (24-83 ans) avec un sex-ratio de 1,17. L'AV
initial tait un cathter temporaire dans 76% des cas et une FAV pour 14%. La dure moyenne du
premier cathter tait de 53 14 jours (7-182 jours). Les complications infectieuses taient domines
par les infections sur cathters temporaires (6,5 pour 1000 jours-patients), les thromboses (2,2 pour
1000 jours-patients) et les saignements (1,5 pour 1000 jours-patients). Le sige fmoral (OR = 1,02;
p = 0,03) et la dure du cathter (OR = 1,85; p<0,01) taient associs un risque plus lev
d'infection. Vingt-neuf dcs (10,8%) taient lis directement l'AV (21 sepsis svres, 04 cas
dhmorragie massive, 03 thrombophlbite de la veine hte et 01 hmatome cervical compressif).
Conclusion : Les AV sont responsables d'une importante morbi-mortalit notamment infectieuse
chez nos hmodialyss. La collaboration entre gnralistes, nphrologues et chirurgiens est

indispensable pour une prise en charge efficace des patients et la confection des FAV avant le stade
dinsuffisance rnale terminale.

ACTUALITES DES IMPACTS

ENVIRONNEMENTAUX SUR LES PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES .

Michel COSTE Coste.michel@wanadoo.fr


La qualit de l'environnement a un impact direct sur la sant et le bien- tre .
Il est trs difficile partir d'une pathologie chronique ou accidentelle de remonter sa cause
suppose environnementale.
Les tudes pidmiologiques rapportent une proportion de plus en plus importante de liens
entre pathologies et qualit de l'environnement . Allergies; troubles respiratoires, cancers
sont bien connus et documents . Dsormais trouvent leurs places dans ce concert les
troubles cardiovasculaires sous toutes leurs formes. ils ont mis du temps a s'y trouver;
vraisemblablement du fait que l'tude de Framingham avait en quelque sorte confisqu
l'observation des facteurs de risques cardiovasculaires en ignorant les facteurs
environnementaux.
Aux dernires nouvelle , la qualit de l'air fait l'actualit. Elle est en cause par son aspect
gazeux avec ses pics de pollution ; mais c'est le rle des particules sur lequel se concentre
l'attention. Il s'en suit, au- del des aspects mdicaux, un dbat polmique sur la fiscalit
cologique, la taxation du diesel ,la consommation nergtique , la sobrit volontaire, les
villes en transition , etc. qui renvoie les praticiens que nous sommes leur conscience de
citoyen dans ce monde qui change et nous change.