DT. Instructivo de La Ficha Familiar 2.4.14

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar
GUIA TECNICA PARA EL LLENADO DE

LA FICHA FAMILIAR
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD

FAMILIAR DGSP
LIMA 2014
INDICE
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
FINALIDAD.
OBJETIVO GENERAL.
OBJETIVOS ESPECFICOS.
AMBITO DE APLICACIN.
NOMBRE DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
CONSIDERACIONES GENERALES.
ANEXOS.
BIBLIOGRAFA.
GUIA TECNICA PARA EL LLENADO DE LA FICHA FAMILIAR

I.
FINALIDAD.
Contribuir a mejorar el cuidado integral de salud de las familias con calidad y adecuada a sus
necesidades y expectativas.
II.
OBJETIVO GENERAL.
Contar con un instrumento de fcil comprensin y manejo para el llenado de la ficha familiar por el
personal de salud de los establecimientos del Primer Nivel de Atencin a nivel nacional.
III.
OBJETIVOS ESPECFICOS.
Establecer las pautas para el correcto llenado de la ficha familiar.
Estandarizar el llenado de la ficha familiar a nivel nacional.
IV.
MBITO DE APLICACIN.
El presente documento tcnico es de aplicacin en todos los establecimientos de salud pblicos y no
pblicos del Primer Nivel de Atencin a nivel nacional.
V.
POBLACIN OBJETIVO: Todos las familias pertenecientes a la jurisdiccin de un EESS, con una
permanencia mayor de 6 meses en un mismo domicilio.
VI.
NOMBRE DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar. A fin de generar informacin til para la toma de
decisiones oportunas, correctas y acorde a los objetivos de la Reforma en Salud.
VII.
CONSIDERACIONES GENERALES
Conceptos Operativos:
Atencin integral de salud: Incluye las intervenciones de promocin, prevencin, recuperacin y

rehabilitacin en salud, provistas de manera integral, integrada y contina por las redes integradas
de atencin primaria de salud, con calidad y equidad, teniendo como escenario de intervencin a
la persona, familia y comunidad.
Comunidad: Es un conjunto de personas y familias que comparten un espacio geogrfico definido
donde interaccionan y que tienen intereses comunes, necesidades y expectativas que pueden o no
compartir (esperanzas, valores, creencias, etc.).
Hogar: Es el conjunto de personas sean o no parientes que ocupan en su totalidad o en parte
una vivienda, comparten las comidas principales y atienden en comn otras necesidades vitales
bsicas. Por excepcin, se considera hogar al constituido por una sola persona.
Familia: Es la unidad bsica de salud, conformada por un nmero variable de miembros que, en la
mayora de los casos, conviven bajo un mismo lugar, vinculados por lazos ya sean consanguneos,
legales y/o de afinidad, que estn llamados al desarrollo humano pleno.
Familia Saludable: Familia en la que sus miembros se encuentran en bsqueda continua de su
bienestar fsico, psquico, social y mantienen condiciones favorables para preservar y fomentar su
desarrollo, respetando su dignidad, sus expectativas y sus necesidades, viven resolviendo
adecuadamente conflictos entre sus miembros y en un entorno saludable, siendo adems
responsables de sus decisiones individuales y familiares, promoviendo principios, valores y

actitudes positivas para la vida.
Vivienda Saludable: espacio fsico que propicia condiciones satisfactorias para la persona y la
familia, reduciendo al mximo los factores de riesgo existentes en su contexto geogrfico,
econmico y social.
Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad: Representa el marco
conceptual de referencia que define el conjunto de polticas, componentes, sistemas, procesos e
instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atencin a la persona, familia y
comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud.
Salud familiar: Equilibrio biolgico, psicolgico y social del sistema familiar que resulta de la
adecuada funcin o interaccin (dinmica) entre sus miembros, y stos con relacin a su entorno.
Los cambios se dan a lo largo del ciclo vital familiar, estructura, tipo de familias, adaptacin,
relaciones, determinado por factores econmicos, psicolgicos, culturales y sociales.
Estilo de vida saludable: es una forma de vida que se basa en patrones de comportamientos
inidentificables, determinado por la interaccin entre las caractersticas personales, las
interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconmicas y ambientales.
Entornos Saludables: comprende los espacios fsicos, psicolgicos, sociales, culturales,
econmicos y ecolgicos en los que la persona desarrolla su vida diaria, donde se establecen
condiciones no solo para proteger la salud sino para potenciar al mximo e incrementar el nivel de
calidad de vida.
Desarrollo de pautas de crianza en la familia y cultura de paz y buen trato y Habilidades para
la Vida: conjunto de actividades que le permite a los miembros de la familia alcanzar su potencial
intelectual y emocional para desempear adecuadamente sus funciones en la vida. A nivel social
representa un recurso de cohesin, mejora del bienestar social y econmico y se basa en el
respeto a los derechos humanos, la democracia y la tolerancia. Las habilidades para la vida son
aptitudes necesarias para comportarse de manera adecuada y enfrentar con xito las exigencias y
desafos de la vida diaria, busca lograr un estado de bienestar fsico social y mental y construir un
proyecto de vida saludable.
Paquetes de atencin integral de salud: son el conjunto de intervenciones que toda persona
debe recibir para proteger y fortalecer su salud individual. Se han diferenciado por cada uno de
las etapas del ciclo de vida de la persona (nio, adolescente, joven, gestante, adulto y adulto
mayor).
Paquete de Atencin Integral a la Familia: es un conjunto articulado de cuidados esenciales que
requiere la familia para satisfacer sus necesidades de salud, brindados por el personal de salud,
por los propios integrantes de la familia (autocuidado), agentes comunitarios y otros actores
sociales de la comunidad.
Paquete de Atencin Integral a la Familia Elaborado (PAIFAM Elaborado): es cuando se
describen los problemas identificados, se determina los acuerdos y los responsables de la
ejecucin, de los cuatro ejes de intervencin (Salud Individual, Salud Familiar, Estilos y
Comportamientos Saludables y Entornos Saludables) y se acuerda con la familia su desarrollo.
Esta actividad se realiza en la primera y segunda Visita de Salud Familiar.
Paquete de Atencin Integral a la Familia en Proceso: es cuando a travs de la visita de salud
familiar se realiza el seguimiento de los acuerdos planteados. Esta actividad se realiza en la
tercera Visita de Salud Familiar.
Paquete de Atencin Integral a la Familia Ejecutado (PAIFAM Ejecutado): es cuando se ha
cumplido con todos los acuerdos planteados en los cuatro ejes de intervencin. Esta actividad se
debera realizar en la cuarta o ms Visitas de Salud Familiar, segn lo acordado con las familias.
Visita Salud Familiar: Actividad que implica el desplazamiento del personal de salud capacitado
dirigida a la familia en su domicilio, con el fin de recoger informacin a travs de instrumentos
como la ficha familiar, la ficha de auto diagnstico, ficha de comportamientos y entornos
saludables entre otros, que permitan identificar necesidades de salud, factores de riesgo a nivel
VIII.
individual y familiar, elaborar el plan de atencin integral familiar en forma conjunta con la familia
para el desarrollo adecuado de las actividades de promocin, prevencin, recuperacin y/o
rehabilitacin de la familia, el seguimiento y monitoreo de las mismas en el marco de una relacin
asistencial continua e integral. El tiempo promedio requerido es de 60 minutos por visita. En
promedio son 4 al ao para cada familia, sin embargo pueden ampliarse en la medida en que la
familia no haya logrado completar su Plan de Atencin Integral.
Equipo bsico de salud familiar y comunitario (EBS_ FC): equipo mnimo constituido por
profesionales de medicina Humana, Enfermera, Obstetricia y otros profesionales de acuerdo al
recurso humano existente en el EESS y tcnico(a) de enfermera, con competencias en
salud familiar y comunitaria. Asimismo, se podrn incorporar otros profesionales de salud,
que sean necesarios para desarrollar la atencin integral a la persona, familia y comunidad en el
mbito de una red integrada de atencin primaria de salud de acuerdo a las necesidades
identificadas. A estos equipos tambin se podrn incorporar los agentes comunitarios de salud
segn corresponda. El aspecto esencial del trabajo del equipo bsico de salud familiar y
comunitaria es atender las necesidades de salud de la persona, familia y comunidad en el marco
de las necesidades y determinantes sociales de la Salud
Familiograma: es la representacin grfica de la familia, provee informacin sobre sus
integrantes, en cuanto a estructura y sus relaciones. Es un instrumento til para la identificacin de
las familias y sus riesgos biolgicos, psicolgicos y sociales.
Ecomapa: es la representacin grfica del apoyo o recursos externos y sus relaciones que recibe
la familia de instituciones, participacin social, organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas,
entre otras. Se utilizan los mismos smbolos usados para las relaciones familiares.
Redes Integradas de Atencin Primaria: es el conjunto de instituciones prestadoras de servicios
de salud pblica, privadas o mixtas que se articulan funcionalmente a travs de acuerdos de
carcter institucional o contractual para prestar servicios de promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin de salud a una poblacin definida y ubicada en un espacio geogrfico determinado.
rea de Residencia Rural. territorio con 500 a menos de 2 mil habitantes y sus viviendas
generalmente estn agrupadas en forma contigua formando manzanas y calles, o con menos de
500 habitantes, una de sus principales caractersticas es que tiene sus viviendas dispersas.
rea de Residencia Urbana: territorio integrado con 2 mil y ms habitantes, sus viviendas se
encuentran agrupadas en forma contigua, formando manzanas y calles.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
ESTRUCTURA DE LA FICHA FAMILIAR.

La ficha familiar est constituida por 6 pginas que se detallan a continuacin:
A. PRIMERA PGINA:
DATOS GENERALES Y DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
Nmero de ficha familiar.
Nmero de integrantes de la familia.
Fecha de apertura de la ficha.
Direccin Regional de Salud.
Red/Microrred de Salud.
Establecimiento de Salud.
Apellidos y Nombre (s) del Informante.
I.
LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS.

Provincia.
Distrito.
Centro Poblado.
II.
Sector.
Direccin de la vivienda.
Telfono y/o celular
Referencia.
rea de residencia
Tiempo de residencia en el domicilio actual
Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud
Donde vivieron antes
Medio de transporte
Disponibilidad para prxima visita
Correo electrnico.
VISITA DE SALUD FAMILIAR.
Fecha.
Responsable de la visita.
Resultado de la visita.
Prxima visita.
B. SEGUNDA PGINA.
III.
CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Nmero de miembros de la familia
Nombre(s) y apellido(s) de los miembros de la familia
Edad y sexo.
D.N.I.
Fecha nacimiento
Parentesco
Estado civil
Grado de instruccin
Tipo de ocupacin
Condicin de la ocupacin
Seguro medico
Estuvo enfermo en los ltimos 3 meses
Si acudi al servicio de salud
Idioma predominante de la familia.
Etnia/ raza
HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL
IV.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR:

Familiograma Estructural y de Relaciones Familiares
Ciclo vital familiar.
Tipo de Familia.
Ecomapa.
C. TERCERA PGINA:
CONTINUACIN INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR:
Ciclo vital familiar.
Tipo de Familia.
Ecomapa.
V.
RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO

FAMILIA
Etapa nio, adolescente, joven, adulto y adulto mayor.
Observaciones.
D. CUARTA PGINA:
CONTINUACIN RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y
COMO FAMILIA
Componente Discapacidad, Gestante y Familia.
Algn miembro tiene tos ms de 14 das/ fiebre/ prdida de peso
Observaciones
VI.
CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO

Ingresos familiares
Tenencia de la vivienda
Material de la vivienda.
Tipo de vivienda
Disposicin de basura
Eliminacin de excretas
Agua de consumo
Combustible para cocinar
Servicios
Riesgo del entorno
Conservacin de alimentos
N de personas por dormitorio
Tenencia de animales
Comportamientos y estilos de vida saludable ESTARIA CONSIDERADO
EN EL ANEXO 2
Vivienda con riesgo para cadas
E. QUINTA PGINA:
VII.
PLAN DE ATENCIN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM):
Salud Individual: que incluye el paquete de atencin integral por etapa de
vida.
Salud Familiar: que incluye el paquete de atencin integral a la familia,
promocin de salud mental, cultura de paz y buen trato, habilidades para la
vida.
F. SEXTA PGINA:
CONTINUACIN PLAN DE ATENCIN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM):
Estilos y Comportamientos Saludables: que incluye la higiene y ambiente,
nutricin y alimentacin saludable, actividad fsica, seguridad vial y cultura
de trnsito, salud sexual y reproductiva.
Entornos Saludables: que incluye el saneamiento bsico de la vivienda.
Observaciones.
INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LA FICHA FAMILIAR
1. PGINA N 1:
DATOS GENERALES Y DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N Ficha Familia: Escribir el nmero correlativo asignado por el establecimiento de salud, el cual
se iniciar de acuerdo al nmero de familias preestablecidas, pudiendo comenzar con el 0001
(hasta que se implemente la codificacin por la oficina de estadstica para la ficha familiar).
Fecha de Apertura de la ficha: Anotar el da/mes/ao correspondiente a la fecha en que se
realiza la primera visita a la familia o a un miembro de la familia en el domicilio.
I.
Direccin Regional de Salud, Gerencia Regional de Salud, Direccin de Salud: Escribir el

nombre de la direccin a la que pertenece el establecimiento de salud, segn corresponda.
Red/Micro Red de Salud: Escribir el nombre de la red o micro red a la que pertenece el
establecimiento de salud.
Establecimiento de Salud: Escribir el nombre del establecimiento de salud al que pertenece la
familia que ser visitada.
Apellidos y Nombre (s) del Informante: Escribir el nombre de la persona (s) que brinda (n) la
informacin para el llenado de la ficha familiar.
LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS.
Provincia: Consignar la provincia en el que est ubicada la vivienda de la familia.
Distrito: Consignar el distrito en el que est ubicada la vivienda de la familia.
Centro Poblado: Deber agregarse manualmente la alternativa correspondiente a la informacin
brindada por la familia. Por ejemplo: pueblo joven, urbanizacin, conjunto habitacional, asociacin
de vivienda, cooperativa de vivienda, barrio, pueblo, casero, anexo, comunidad indgena, unidad
agropecuaria, cooperativa agraria de produccin, comunidad campesina, campamento minero,
etc.
Sector: Escribir el nombre del sector al que pertenece la vivienda si correspondiese.
Direccin de la vivienda: Marcar con X la ubicacin de la vivienda de la familia segn
corresponda. Por ejemplo: avenida, jirn, calle, pasaje, carretera u otro (especificar manualmente
la alternativa correspondiente a la informacin brindada por la familia). Adems detallar el nombre
de la Av. Jr. Pje u otro y colocar el N de puerta (si hubiera o detallar s/n), interior, manzana, lote y
km.
Telfono: de contar con un nmero de telfono, colocar el nmero de telfono fijo del domicilio de
la vivienda o nmero celular de uno o ms integrantes de la familia.
Referencia: Colocar el nombre de un lugar conocido que se encuentre cercano a la vivienda
entrevistada. Ejemplo: comisara, hospital, mercado, farmacia, instituto, universidad, loza
deportiva, riachuelo, bajada, loma, etc.
rea de Residencia: Marcar con una X segn corresponda.
Tiempo de residencia en el domicilio actual: Colocar el tiempo en das, meses o aos desde la
llegada de la familia al domicilio actual.
Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud: Consignar el tiempo que demora en
el traslado desde su domicilio hasta la llegada al centro de salud, en horas y/o minutos. Por
ejemplo: 30 minutos, 1 hora o 1 hora y 25 minutos.
Donde vivieron antes: Consignar la localidad, distrito, provincia o departamento donde residieron
antes de la llegada al domicilio actual.
Medio de Transporte: Especificar el medio que usan de manera predominante y que les permite
el traslado de personas o bienes de un lugar a otro, por ejemplo: a pie, bicicleta, moto, moto-taxi,
carro, acmila u otro.
Disponibilidad para la prxima visita: Consignar los das y hora en que se pueden realizar las
siguientes visitas de salud familiar segn disponibilidad de los miembros de la familia.
Correo electrnico. Colocar el correo electrnico de la persona informante y si no lo tuviera,
colocar el correo electrnico de alguno de los miembros de la familia con la que se puede mantener
comunicacin.
N de Integrantes de la familia: Consignar el nmero de integrantes de la familia segn grupo de
edades, en el recuadro ubicado en la parte superior derecha de la ficha familiar: N total de nios
(de 0 a 11 aos), adolescentes (de 12 a 17 aos), jvenes (de 18 a 29 aos), adulto (de 30 a 59
aos) y adulto mayor (de 60 aos a ms). Por ltimo consignar el nmero total de integrantes de la
familia, que es la sumatoria de todos los grupos de edades.
En la siguiente pgina un ejemplo de la Pagina N 01

de la ficha familiar
FICHA
FAMILIAR
N
001
N Total
N de Adultos Mayores
N de Adultos
N de Jvenes
2 1 1 1 0
N de Adolescentes
Fecha: Escribir el da/mes/ao correspondiente a la fecha en el que se realiza la visita.

Responsable de la visita: Anotar el nombre del personal de salud encargado de la visita.
Resultado de la Visita: Consignar el resultado de la visita con una X
Ejecutada: Si se encontr a la familia (dos o ms de sus miembros) en el domicilio y se
realiz la evaluacin correspondiente.
Ausente: Si no se encontr a la familia (dos o ms de sus miembros) en la casa.
Rechazo: es cuando dos o ms de los
miembros de la familia se niegan a la visita.
Abandono: es cuando la familia luego de
la primera, segunda o tercera visita se
niega a las siguientes entrevistas o en el
caso de que la familia haya cambiado de
domicilio o la casa est abandonada.
Prxima visita: Colocar la fecha (da/mes/ao) de la
prxima visita de salud familiar, previo acuerdo con
la familia visitada.
N de Nios
VISITA DE SALUD FAMILIAR
FAMILIAN DE INTEGRANTES DE LA
II.
FECHA DE APERTURA DE LA
FICHA
07
01
2013
Da
Mes
Ao
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD: DIRESA LIMA CIUDAD

RED/MICRO RED DE SALUD: RED LIMA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: CENTRO DE SALUD SURQUILLO
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE: FLOR FLORS DIAZ

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia: LIMA
Distrito: SURQUILLO
Centro Poblado: URBANIZACION
Sector: A
Direccin de la vivienda: Avenida ( ) Jirn ( ) Calle ( X ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av, jr, pje, etc.
N de Puerta
Prolongacin El Carmen
Referencia:
Interior
Manzana
Lote
Celular o
telfono
999343565
Km.
1369
A espalda de la comisaria Surquillo

X
rea de Residencia
(Marcar con una X)
Tiempo que demora en

llegar al EESS
Medio de Transporte
FECHA
DIA
MES
AO
07
16
01
02
2013
2013
Urbano
30
Minutos
Rural
Horas
COMBI
Tiempo de residencia en el
domicilio actual
7 aos
Iquitos
Disponibilidad para prox.visitas

Correo electrnico
Domingos en las maanas

florflores@hotmail.com
II.
VISITA SALUD FAMILIAR
RESULTADO DE LA VISITA
RESPONSABLE DE
RECHAZO
EJECUTADA
AUSENTE
LA VISITA
ABANDONO
X
David Gmez Garca
X
David Gmez Garca
PROXIMA VISITA
DIA
MES
AO
16
23
02
05
2013
2013
2) Pgina N 2.
III.
CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA.
Nmero de miembros de la familia: Enumerar a los miembros de la familia, designando el N 1 al

Jefe de la Familia. Segn el nmero que se le designara a cada uno de los miembros se les identificara
en la Seccin V (Riesgos a identificar de acuerdo a la etapa de vida y como familia).
Nombre(s) y Apellido(s): Escribir con letra mayscula e imprenta los apellidos y nombres consignados
en el DNI. Anotar primero al Jefe de la Familia, despus el cnyuge y en orden cronolgico a los
descendientes miembros de la familia. Si hay otros parientes, anotarlos al final.
Edad y Sexo: Anotar la edad en nmero en la casilla correspondiente al sexo del integrante de la
familia.
DNI: Anotar el nmero del Documento Nacional de Identidad.
Fecha de Nacimiento: Consignar la fecha de nacimiento registrada en el DNI.
Parentesco: Colocar la letra segn corresponda, segn el vnculo de consanguinidad, afinidad,
adopcin, matrimonio u otra relacin estable de afectividad segn corresponda. Por ejemplo: Padre (P),
Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre
adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG),
Hermano/Hermana (HM).
Estado civil: Colocar la letra segn corresponda, segn la condicin de cada persona en relacin a
los derechos y obligaciones civiles. Por ejemplo: Soltero (S), Conviviente (CO), Casado (C), Separado
(SP), Divorciado (D), Viudo (V).
Grado de Instruccin: Colocar la letra segn corresponda, segn el grado de instruccin que ha
alcanzado el miembro de la familia. Por ejemplo: Sin Nivel (SN), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior
Universitaria (SU), Superior No Universitaria (SNU).
Tipo de Ocupacin: Se consignar que tipo de labor desempea, profesin, oficio o actividad que le
genere ingresos al sostenimiento de su familia.
Condicin de la Ocupacin: Colocar la letra segn corresponda. Por ejemplo: Trabajador estable (S),
Eventual (V), Sin Ocupacin (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).
Seguro Mdico: Marcar con un X segn corresponda. Por ejemplo: SIS (Sistema Integral de Salud),
EsSalud / Fuerzas Armadas, Privado y Sin seguro.
Estuvo enfermo en los ltimos 3 meses: Marcar con un X segn corresponda
Si acudi al servicio de salud: Marcar con un X segn corresponda
Idioma predominante de la familia: Consignar el idioma con el cual la familia se comunica de forma
predominante y constante. Por ejemplo: espaol, quechua, aymara, arahuaca, cahuapana, harakmbutharakmbet, huitoto, jibaro, pano, peba-yagua, tacana, tucano, tupi-guarani y zaparo.
Etnia/ raza: Escribir si pertenece a un grupo de personas que comparten un idioma y una misma
cultura, habitan en una misma zona geogrfica y reconocen una historia y antepasados comunes. Por
ejemplo: aymara, ashaninka, bora, shipibo, etc. (Anexo N 03)
IV.
INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
FAMILIOGRAMA:
Llenado del Familiograma:
Llenar el familliograma con la informacin obtenida de la entrevista familiar. Se empieza directamente
con el jefe de familia y los miembros directamente relacionados a ste: la pareja, los padres, los hijos,
etc. Utiliza figuras que representan personas y lneas que describen sus relaciones. Se deben
representar por lo menos tres generaciones.
Miembros de la familia.
Se representan con un cuadrado o crculo dependiendo de su gnero. Masculino se representa con
una figura cuadrada. Femenino se representa por un crculo. La edad se coloca dentro del smbolo
correspondiente a cada gnero y el nombre debajo de cada figura, en lo posible dibujar al varn en la
izquierda y a la mujer a la derecha.
35
35
32
32
Martn
Martn
Elena
Elena
Persona Fallecida.
Se representa con una X colocada dentro del crculo o cuadrado, usualmente indicando la edad al
fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura. Si es
que se conoce la causa de muerte colocarlo a la derecha de la figura.
1949-2014
1945-
65
68
Martn
Elena
Ca de mama
Relaciones biolgicas y legales de la pareja: Las relaciones de los miembros de la familia se

representan por lneas conectadas a los smbolos.
Matrimonio. La lnea que une a los cnyuges es continua cuando los cnyuges estn casados, con el
esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra "M" seguida por una fecha indica cuando la
pareja se cas. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica slo los dos ltimos
dgitos del ao. En el ejemplo, la pareja se cas en el ao 1922.
43
38
Martn
Elena
M: 1922
Convivencia.
Las parejas no casadas se sealan igual que las casadas, pero con una lnea discontinua. La fecha
importante aqu es cuando empezaron a vivir juntos. En el ejemplo la pareja empez a convivir en el
ao 1939.
43
38
Martn
Elena
C: 1939
Separacin y Divorcio.
En la lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las lneas
oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio: 1 diagonal para separacin y 2 para indicar
divorcio. En el ejemplo la pareja se cas en el ao 1975, se separ en el ao 1980 y se divorci en el
ao 1981.
43
38
43
38
Martn
Elena
Martn
Elena
M: 1975
S: 1980
M: 1975
S: 1980
D: 1981
Matrimonios mltiples.
Cuando haya sucesivos compromisos luego de una separacin, los matrimonios se indican de
izquierda a derecha, con el ms reciente al final. Ejemplo: Un hombre que tuvo tres esposas, se cas
por primera vez en el ao 1955, se divorci en 1959, se volvi a casar en 1960 y se divorci en 1970,
se cas nuevamente en 1980, separndose en ao 1983.
43
38
Martn
Elena
M: 55
D: 59
M: 60
D: 70
M: 80
S: 83
Hijos:
Embarazo actual: es representado por un tringulo.
43
38
Martn
Elena
Aborto. Es representada por un crculo pequeo negro en el caso de aborto espontneo y con aspa
(X) en el caso de aborto inducido.
Se
43
38
Martn
Elena
43
38
Martn
Elena
43
38
Martn
Elena
43
38
Martn
Elena
Muerte
nacer
representan
al
.
con
un X dentro del smbolo cuadrado o crculo de menor tamao que el normal, segn corresponda el
sexo.
Pareja con hijos.

Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta la pareja; los hijos se dibujan de
izquierda a derecha, comenzando con el mayor. Las edades generalmente se escriben dentro de los
smbolos.
43
38
Martn
Elena
23
Primer hijo
(mayor)
13
Ultimo hijo (menor)
Para representar los gemelos e hijos adoptivos se utilizaran los smbolos y lneas expuestos:
Hijo adoptado
Hijos gemelos
NOTA: Para casos complejos (mltiples parejas para ambos cnyuges, hijos de diferentes relaciones,
relaciones en simultaneo, otros) y dificultades en la diagramacin, es preferible escribir haciendo la
descripcin por orden de fechas de los acontecimientos en el bloque de observaciones al final de la
ficha familiar.
Relaciones Familiares:
Para conocer estas relaciones recurriremos tanto a la informacin que nos ofrecen los miembros de la
familia como a nuestras propias observaciones. Se utilizan distintas lneas para expresar grficamente
los diferentes tipos de relaciones entre los componentes del sistema familiar.
Muy estrecha (amalgamada): es cuando los miembros de la familia presentan extrema cercana
emocional, fusin y sobredependencia. Grfico: Tres lneas paralelas. Ejemplo: Martn y Elena son
esposos, quienes se llevan muy bien como pareja, siempre andan juntos y muy difcilmente se
separan, encuentran felicidad en hacer todo juntos lo cual hace difcil que se puedan separar para
hacer alguna actividad individualmente. Las relaciones de tipo muy estrecha no solo se presentan
en las relaciones conyugales, sino tambin en la paternales y fraternales, con algn miembro con
discapacidad o con alguna enfermedad crnica. Al realizar la entrevista a la familia una de las
preguntas que se le podra hacer es: Algn integrante de la familia depende de otro familiar para
tomar decisiones o para realizar actividades por si mismo? A alguien de la familia le cuesta
separarse de algn otro integrante de la familia?
43
38
Martn
Elena
Estrecha (conectada): es cuando los miembros de la familia presentan cercana emocional,

lealtad familiar. Grfico: dos lneas paralelas. Ejemplo: Martn y Elena son esposos, se quieren
mucho, les gusta compartir muchas cosas, tienen intereses compartidos y se conocen muy bien,
sin embargo guardan su individualidad en algunos aspectos y desarrollan sus perspectivas
personales, el nexo de unin es fuerte entre ambos. La pregunta a realizar para encontrar este tipo
de unin sera: Entre quienes consideraras que los lazos de unin son ms fuertes sin ser
dependientes?
43
38
Martn
Elena
Distante (separada): es cuando los miembros de la familia presentan separacin

emocional, ocasionalmente lealtad familiar, se prefiere la distancia personal. Grfico: u na
lnea entrecortada. Ejemplo: Jaime y Miriam son hermanos, ambos son de carcter muy fuerte, y
casi siempre tienen opiniones diferentes, por lo que prefieren estar cada uno por su lado. Entre las
preguntas que se podran realizar para encontrar este tipo de relaciones tenemos: Qu
integrantes de la familia mantienen poca comunicacin entre s?
Quiebre (desvinculada): es cuando los miembros de la familia presentan extrema
separacin emocional, falta de lealtad familiar, muy bajo compromiso o interaccin,

respuesta afectiva infrecuente. Grfico: una lnea cortada tangencialmente por dos lneas.
Ejemplo: Martn y Elena estn separados desde hace 10 aos, desde que se separaron Martn se
ha hecho el desentendido tanto con su esposa como con su hijo, no le pasa la pensin y la ltima
vez que visito a su hijo fue hace 2 aos. La pregunta a realizar para encontrar este tipo de relacin
sera: Algn miembro de la familia ha perdido todo tipo de relacin con algn otro integrante de la
familia?
Conflictiva: es cuando se presenta desacuerdo entre los padres, padres e hijos u otros
miembros de la familia. Grfico: una lnea ondulante. Ejemplo: Sarita vive en la casa de su
suegra, la Sra. Nelly casi siempre esta que le indica cmo es que debera criar a su hijo, atender a
su esposo, preparar la comida, y cmo realizar los quehaceres del hogar. Carlos prefiere
mantenerse al margen, para no entrar en conflicto ni con su madre, ni con su esposa. Sarita al no
encontrar apoyo en su esposo generalmente est entrando en constante conflicto con su suegra.
La pregunta a realizar para encontrar este tipo de relacin sera: Algunos de los miembros de la
familia tienden a pelearse frecuentemente?
Estrecha y conflictiva: Dos lneas paralelas que en su interior contiene una lnea ondulante.
Ejemplo: Maria Eugenia y Ariana son madre e hija, entre ambas hay mucha comunicacin y
confianza, refieren quererse mucho e inclusive se consideran como las mejores amigas, desde
hace unos meses Ariana a empezado a salir con un chico, quien no es del agrado de su madre, lo
cual ha estado generando continuas discusiones entre ambas. Para encontrar este tipo de relacin
la familia respondera afirmativamente a la pregunta de las relaciones tipo estrecha y conflictiva.
Relaciones habitacionales:
Si la familia vive en un mismo lugar, dibujar una lnea punteada alrededor de los integrantes que
comparten el mismo hogar. El perodo desde el cual la familia est junta se coloca alrededor de la lnea
discontinua.
Otros datos demogrficos:

Las ocupaciones o la profesin: Se situar a la derecha de cada smbolo.
Los problemas de salud: Colocar la patologa o el problema referido a la derecha del smbolo. Si
fuera posible emplear abreviaturas, ejemplo: DM (Diabetes Mellitus); HTA (Hipertensin Arterial); ECV
(Enfermedad Cerebro Vascular); IMA (Infarto Agudo Miocardio), etc.
Acontecimientos Vitales Estresantes: Por ejemplo los nacimientos y muertes, despidos, cambios de
trabajo, migraciones, problemas legales, etc.
Ejemplo de la Pgina N 02 de la ficha familiar:
Jos
Flor
Teresa
Maria
Daniel
Flores
Flores Daz
Flores Daz
Silva Flores
Silva Flores
52
25
17
2
4m
10014567
45530127
50770883
62781254
65983276
20/05/1960
15/10/1998
06/07/1992
30/03/2011
09/06/2012
P
H
H
N
N
V
SP
S
S
S
SU
SC
SC
SN
SN
Profesor
A. de casa
Estudiante
SO
SO
SO
SO
Privado
Sin Seguro
/ FFAAESSALUD
MEDICO
SIS
M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FECHA
NAC.
DNI
TIPO DE OCUPACION
APELLIDOS
ESTADO CIVIL
NOMBRES
Gua Tcnica para el llenado de la Ficha

Familiar
SEGURO
PARENTESCO
CONDICION DE LA OCUPACION
EDAD Y
SEXO
GRADO DE INSTRUCION
III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Estuvo
enfermo en
los ltimos 3
meses
(Marcar con
X)
SI
NO
Si acudi al
servicio de
salud
(Marcar con
X)
SI
X
X
X
X
X
NO
X
X
X
X
X
X
X
X
Idioma predominante
de la familia
Castellano
Etnia / Raza
Mestiza
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),

Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre
adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina
(S), Primo/Prima (PR), Bis-abuelo/abuela (BA), Amigo
(AMG), Hermano (HM).
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CO),
Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
Viudo (V).
GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Nivel (SN), Inicial (I),
Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI),
Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta
(SI) y Superior Universitaria (SU), Superior No
Universitaria (SNU).
CONDICION DE LA OCUPACIN: Trabajador
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
Jubilado (J), Estudiante (E).
IV.INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA:
HOMRE
FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
MUJER
MUJER
MATRIMONIO
EMABARAZOCI
CONVIVENCIA
CONVIVENCIA ON
SEPARACIN
CION
DIVORCIO
HIJO
ADOPTADO
ABORTO
ESPONTANEO
CI
FALLECIDO (A)
NATIMUERTO (A)
GEMELOS
ABORTO
INDUCIDO
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE
CONFLICTIVA
ESTRECHA Y
CONFLICTIVA
3) Pgina N 3.
CICLO VITAL FAMILIAR:
Marcar con una X el recuadro que corresponda a la etapa del ciclo vital que atraviesa la familia.
A. Familia en formacin: Pareja que an no tiene hijos.

B. Familia en expansin: Incluye con nacimiento del 1er hijo, con hijo pre-escolar, con hijo en edad
escolar, con hijo adolescente, con hijo en edad adulta.
C. Familia en dispersin: Desde que se inicia la partida del primer hijo hasta que lo hace el ltimo.
D. Familia en contraccin: Han partido los hijos y la pareja queda sola (o uno de los dos esposos por
muerte de uno).
TIPO DE FAMILIA.
Marcar con una X segn corresponda la etapa del ciclo vital familiar.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Nuclear: Ambos padres e hijos.

Extendida: Ambos padres hijos y parientes en la tercera generacin.
Ampliada: Ambos padres, hijos y parientes como tos, sobrinos, etc.
Monoparental: Un padre o madre y los hijos.
Reconstituida: Uno de los padres, su nueva pareja y los hijos.
Equivalente familiar: Grupo de amigos, hermanos, persona sola, etc.
CICLO VITAL FAMILIAR
Marca
r con
X
TIPO DE FAMILIA
A. FAMLIA EN FORMACIN:
Pareja que an no tiene hijos
A. NUCLEAR: Padres e hijos
B. FAMILIA EN EXPANSIN:
B. EXTENDIDA: Ambos padres, hijos,

y parientes en la 3ra generacin
Con nacimiento del 1er hijo

Con hijo en edad pre-escolar
Con hijo en edad escolar
Con hijo adolescente
Con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia la partida
del primer hijo hasta que lo hace el ltimo.
D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y la
pareja queda sola (o uno de los dos esposos por muerte de uno).
ECOMAPA.
C. AMPLIADA: Ambos padres, hijos y

parientes como tos, sobrinos, etc.
D. MONOPARENTAL: Un padre o
x madre y los hijos

E. RECONSTITUDA: Uno de los
padres, su nueva pareja y los hijos.
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos
de amigos, hermanos, etc.
Marc
ar
con
X
NOTA: Si existen mltiples redes de apoyo de difcil diagramacin, se escribe las mismas por orden de
fechas de la ms antigua a la ms reciente en el rubro de observaciones (ltima pgina de La ficha
familiar).
V.
RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA:
Registrar la fecha y marcar con el nmero con que fue identificado el miembro de la familia dentro del
cuadro que corresponda al riesgo por etapa de vida y como familia, segn esta descrito en los documentos
tcnicos vigentes por etapa de vida, segn como se detalla en el cuadro:
ETAPA DE VIDA
NIO
ADOLESCENTE
JOVEN
ADULTO
ADULTO MAYOR
DOCUMENTO TECNICO
R.M. N 292-2006/MINSA
R.M. N 990-2010/MINSA
R.M. N 973-2012/MINSA
R.M. N 944-2012/MINSA
R.M. N 626-2006/MINSA
R.M. N 529-2006/MINSA
R.M. N 1147-2006/MINSA
En caso se identifiquen riesgos en uno o ms miembros de la familia colocar el nmero o los nmeros que
corresponden al nombre del o de los miembro (s) de la familia segn lo registrado en los datos de los
miembros de la familia.
OBSERVACIONES: Se consignar cualquier dato o caracterstica importante del integrante de la familia
que no est consignado en los tems anteriores y que a criterio del entrevistador sea de relevancia o pueda
tener algn tipo de repercusin en la dinmica familiar.
4) Pgina N 4:
Se contina con la evaluacin de riesgos con respecto a las reas de: discapacidad, gestantes y
familia. Se marca siguiendo el esquema de la pgina N 3 (seccin de riesgos a identificar por etapas
de vida y como familia).
En cuanto a los riesgos familiares, se detalla las siguientes caractersticas:
Padre o madre con inadecuadas pautas de crianza o convivencia: Integrante de la familia

que ha recibido enseanzas inadecuadas en su crianza, cuidado o educacin como: castigo
fsico, castigo moral (ridiculizar, avergonzar, hacer sentir intil, incapaz, bruto, atemorizar),
autoritarismo, indiferencia, premio material, sobreproteccin, rechazo y la presencia de malos
modelos de conducta. Familia en la cual no existen normas de comportamiento de sus
integrantes, no se inculcan valores y no se brindan ayuda unos a otros.
Inadecuada comunicacin intrafamiliar: Integrante de la familia que no intercambia de forma

efectiva sus pensamientos, ideas y sentimientos con los dems miembros de su familia, por lo
que se pierde la oportunidad de conocer su carcter y manera de pensar, sus preferencias, sus
necesidades, sus gustos y aficiones.
Familiar con estrs del cuidador: Familiar que se encarga de cuidar a un integrante de la
familia con enfermedad crnica que es dependiente total o parcial, en las actividades bsicas de
la vida diaria (bao, vestirse/desvestirse, uso del retrete, movilidad, continencia, alimentacin),
en las actividades instrumentales (uso del telfono, ir de compras, preparar la comida, realizar
tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar transporte, controlar la medicacin, manejar dinero) y
cambios conductuales del paciente. Los sntomas son los siguientes:
Frustracin o enojo al cuidar a alguien que dependa del paciente, que se ausenta a
menudo o que se molesta fcilmente.
Siente culpa por qu cree que debera ser capaz de cuidar mejor a la persona, a pesar de
todas las dems cosas que tiene que hacer.
Soledad porque todo el tiempo que dedica a cuidar a otra persona ha afectado su vida
social.
Cansancio extremo al acostarse por la noche.
Integrante vctima de Violencia (fsica, psicolgica, de gnero), abuso sexual, abandono:

Integrante de la familia que ha sido vctima de uno o ms de los siguientes tipos de violencia:
Fsica: un miembro de la familia provoca dao a otro, con empleo de la fuerza fsica
(patadas, puetes, cachetadas, jalones de pelo, mordeduras, otros) con algn tipo de
objeto, arma o sustancia que puede causar, o no, lesiones externas internas o ambas.
Psicolgica: accin u omisin realizada por un miembro de la familia que dae la
autoestima, la identidad o el desarrollo emocional de otro miembro. Pueden ser: los insultos
constantes, negligencia, humillacin, no reconocer aciertos, chantaje, degradacin,
aislamiento de amigos y familiares, destruccin de objetos apreciados, ridiculizar, rechazar,
manipular, amenazar, explotar, comparar.
Sexual: Toda accin en que un miembro de la familia u otra persona por medio de la
fuerza fsica, la intimidacin o la coercin psicolgica obliga a otro miembro a que ejecute
un acto sexual contra su voluntad, o sin conciencia del acto en el que se ver involucrado,
participando en una variedad de situaciones que van desde las relaciones emocionales
sexualizadas (caricias no deseadas), acoso, abuso infantil, incesto hasta la violacin,
incluida la ejercida por la pareja.
Maltrato por abandono o negligencia: Toda accin u omisin de uno o ms miembros de la
familia que impide la satisfaccin de las necesidades bsicas (biolgicas, emocionales y
sociales) de otro integrante de la familia en forma oportuna y adecuada (pudiendo hacerlo).
Se presenta, por lo general, en caso de nios, nias, adolescentes, adultos mayores y

discapacitados. Se les observa sin proteccin, alimentacin, cuidados higinicos,
vestimenta, educacin, atencin mdica, afecto, control y supervisin de sus tareas o en
estado total de abandono.
Violencia Econmica: Se refiere al control del dinero, a no informar el monto de los ingresos
familiares y a impedir el acceso a ellos, ejemplo: en el caso de adultos mayores o personas
con discapacidad los hijos o cuidadores realizan el cobro de su pensin y disponen de esta;
esposos que no informan la cantidad del sueldo a su esposa.
Intento de suicidio de algn miembro de la Familia: Uno de los integrantes de la familia, que
haya intentado quitarse la vida incluso de forma manipuladora, del cual sobrevive.
Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras sustancias ilcitas

Alcohol: Uno de los integrantes de la familia que consuma alcohol de manera regular o que
tenga dependencia por el consumo de alcohol.
Tabaco: Uno de los integrantes tiene consumo de tabaco.
Drogas: Uno de los integrantes consume una droga ilcita: marihuana, PBC, cocana y
otras.
VI.
CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO
Evala un grupo de aspectos que permiten conocer de manera general la situacin socioeconmica
de la familia, las caractersticas de su vivienda y el entorno donde se desenvuelve. Las preguntas
estn agrupadas en 15 rubros (marcar con X la respuesta correspondiente), si no se presenta
ningn caso o riesgo, se coloca una lnea -:
Ingresos familiares
Tenencia de la vivienda
Material de la vivienda.
Tipo de vivienda
Disposicin de basura
Eliminacin de excretas
Agua de consumo
Combustible para cocinar
Servicios
Riesgo del entorno
Conservacin de alimentos
N de personas por dormitorio
Tenencia de animales
Comportamientos y estilos de vida saludable (revisar la R.M. N 402-2006/MINSA y la Gua de
Implementacin del Programa Familias y viviendas saludables - 2005).
Vivienda con riesgo para cadas
NOTA: Esta informacin servir para conocer las caractersticas de la familia intervenida, ms no
para la evaluacin y calificacin para el SIS, SISFOH, programa social o para determinar el nmero
de visitas a desarrollar.
5) Pgina N 5 y 6:
VII.
PLAN DE ATENCIN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM):
Consta de 4 ejes de intervencin, en cada uno de los cuales hay que consignar la descripcin del
problema identificado (indicar apellidos y nombre del integrante de la familia en quien se ha
identificado el problema, la edad y problema), acuerdos, responsable de la ejecucin, fecha de la
visita de salud familiar (marcar con X si no se cumpli el acuerdo y con check si se cumpli el
acuerdo) y observaciones.
Consta de 4 ejes de intervencin:
1. Primer eje: SALUD INDIVIDUAL: Se debe de consignar los problemas identificados en la
pgina 3 y 4 de la ficha familiar (V: riesgos a identificar de acuerdo a la etapa de vida y como
familia) y entrevista familiar; encontrados en cada uno de los integrantes de la familia. Se
debe de consignar el nombre completo, edad y problemas identificados de cada integrante,
para proceder al acuerdo de la solucin del problema y se nombra al responsable de la
ejecucin, que puede ser la misma persona si es mayor de edad y en caso de un menor de
edad o discapacitados se puede hacer responsable los padres o el apoderado del paciente.
2. Segundo eje: SALUD FAMILIAR: se debe de consignar los problemas identificados en la
entrevista a la familia y lo consignado en la pgina 4 de la ficha familiar (continuacin de
riesgos a identificar de acuerdo a etapa de vida y como familia) incluidos en el paquete de
cuidado integral de la familia, as como tambin la promocin de la salud mental, cultura de
paz y buen trato, y las habilidades para la vida. Una vez consignados los problemas en el
plan de atencin integral a la familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y responsables de la
ejecucin.
3. Tercer eje: ESTILOS Y COMPORTAMIENTOS SALUDABLES: se debe de consignar todos
los problemas identificados en la visita de salud familiar (pgina 4 de la ficha familiar) que
incluye los aspectos de higiene, alimentacin y nutricin saludable, actividad fsica,
seguridad vial y cultura de trnsito, salud sexual y reproductiva. Una vez consignados los
problemas en el plan de atencin integral a la familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y
responsables de la ejecucin.
4. Cuarto eje: ENTORNO SALUDABLE: se debe de consignar todos los problemas

identificados en la visita de salud familiar (pgina 4 de la ficha familiar) incluido en el eje
temtico de saneamiento bsico de la vivienda. Una vez consignados los problemas en el
plan de atencin integral a la familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y responsables de la
ejecucin.
Una vez realizado el PAIFAM, se debe de acordar y programar prximas visitas para poder
monitorizar el cumplimiento de los acuerdos, colocando un check si es que se cumpli el acuerdo
y una X si no se cumpli.
Ejemplo de la Pgina N 4 y N 5 de ficha familiar:
DISCAPACIDAD (Fecha: 07/01/13 )

En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar
Cul es el origen de
N
forma permanente para...
esta(s) limitacin(es)?
Colocar
N
GESTANTE
FAMLIA (Fecha: 07/01/13 )
Colocar
N
(Fecha: 07/01/13 )
Colocar
N
RIESGOS
Integrante con inadecuadas pautas de crianza o
convivencia
Inadecuada comunicacin intrafamiliar
Familiar con estrs del cuidador
Integrante vctima de Violencia (fsica, psicolgica,
de gnero), abuso sexual, abandono.
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas
Gentico / congnito / de
nacimiento
Sin vigilancia nutricional
Ver, aun usando anteojos

Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de
seas u otros
Enfermedad crnica
Enfermedad laboral
Sin / Incompleto CPN

Sin administracin de suplemento
(hierro, cido flico)
Or, aun usando audfonos
Sin Psicoprofilaxis
Intento de suicidio de algn miembro de la familia
Sin evaluacin Dental

Sin Plan de Parto
Vacunas incompletas
Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras

sustancias ilcitas
Integrante con prob. de ansiedad o depresin
Otros
OBSERVACIONES:
Accidente comn en el o
fuera del hogar
Accidente de trnsito
Accidente laboral
Entender o aprender
Relacionarse con los dems, por sus
pensamientos, sentimientos, emociones o
Violencia familiar
conductas
Algn miembro tiene tos ms de 14 das/ fiebre/
Colocar N
prdida de peso:
X
X
-
VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO

INGRESOS
FAMILIARES
Menos de 750 NS
De 751 a 1000 NS
De 1001 a 1400NS
Marcar
con X
-
Marcar
con X
X
-
MATERIAL DE LA
VIVIENDA
Madera, estera
Adobe
Noble (Ladrillo y cemento)
Marcar
con X
X
Quincha, piedra con barro
TENENCIA DE
LA VIVIENDA
Propia
Plan Social
Cuidador/alojado
Alquilada, Alquiler
venta
Otros
De 1401 a 1800 NS
De 1801 a ms NS
Otros
AGUA DE
CONSUMO
Red pblica
Red propia
Marcar
con X
X
COMBUSTIBLE
PARA COCINAR
Lea, carbn
Bosta
Marcar
con X
-
Cisterna, pozo
Gas,
Luz
Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Rio, Acequia
Electricidad
Agua, desage
Ruidos, Humos o vapores.
CONSERVACION
DE ALIMENTOS
Al aire libre
Marcar
con X
-
Refrigeradora
Otros
N DE PERS X
DORMITORIO
De 1 a 3
miembros
De 4 miembros a
mas
Marcar
con X
X
-
SERVICIOS
Telfono
Internet, Cable
Marcar
con X
X
-
TIPO DE VIVIENDA
Vivienda unifamiliar
Vivienda multifamiliar
Vecindad, quinta, choza, cabaa
Local no destinada para habitacin
humana
Otros
Marcar
con X
X
-
Marcar
con X
-
RIESGO DEL ENTORNO

Depsitos de agua no tapada
Lluvias, inundaciones
Domsticos (perro, gato, aves de corral)

No domsticos (cabras, carneros, cerdos, vaca, cuy)
Marcar
con X
-
ELIMINACIN
DE EXCRETAS
Aire libre
Acequia, canal
Bao pblico
Bao propio
Otros
X
-
Basural junto a la vivienda.

Derrumbes, huaycos
Sin alumbrado pblico,
asfaltadas.
Pandillaje, delincuencia
pistas
SALUDABLES
Marcar
con X
-
VACUNAS
SI
NO
Marcar
con X
-
Marcar
con X
-
RIESGO DEL ENTORNO
COMPORTAMIENTOS Y ENTORNOS
TENENCIA DE ANIMALES
TIPO DE ANIMAL
DISPOSICIN
DE BASURA
Carro recolector
A campo abierto
En un pozo, al ro
Se
entierra,
quema
Otros
no
Revisar
Anexo N 2
VIVIENDA CON RIESGO PARA CADAS: NO ( X ), SI ( )

DESCRIBIR:_______________________________________________
__________________________________________________________
Convive con los animales dentro de la vivienda
SI

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
EJE DE INTERVENCIN
DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO

APELLIDOS Y NOMBRES
Silva Flores, Daniel

Silva Flores, Daniel
Silvia Flores, Mara
Silva Flores, Mara
I.- SALUD INDIVIUAL
I.1.- PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL POR
ETAPA DE VIDA
Flores Daz, Teresa
EDAD
3
meses
3
meses
2 anos
2 aos
17
aos
Flores Daz, Teresa
17
aos
Flores Daz, Flor
25
aos
Flores Daz, Flor
25
aos
Flores Daz, Flor
25
aos
PROBLEMA
No tiene SIS
No
tiene
CRED
No
tiene
SIS
No
recibe
suplemento
de hierro
necesidades de desarrollo (identificacin de familia

monoparentales, reconstituidas, etc; identificacin del
ciclo vital familiar, identificacin de escasa redes de
apoyo), identificacin de las necesidades de
mantenimiento (identificar riesgos de enfermedades
hereditarias, genticas, cncer, enfermedades crnicas
transmisibles y no transmisibles
, problemas
psicosociales y
discapacidades en la familia);
identificacin de las necesidades derivadas del dao
(enfermedades crnicas, terminales y discapacidad);
identificacin de las necesidades derivadas de disfuncin
familiar o discapacidad de sus miembros (identificacin
de malas relaciones familiares)
II.2.- PROMOCION DE SALUD MENTAL, CULTURA

DE PAZ Y BUEN TRATO: (Cran adecuadamente a sus
hijos, promueve la unin entre sus miembros, la
moralidad y el comportamiento tico, la disciplina y el
seguimiento de reglas, la participacin en actividades
Llevarlo al EESS
con Asist. Social
Llevarlo al EESS
para CRED
Acudir al EESS con
Asist. Social
Acudir
al
EESS
para
Iniciar
tratamiento
de
hierro
Acudir al EESS con
Asist. Social
No
tiene
SIS
Sin
Acudir al EESS
evaluacin
para
evaluacin
odontolgic
odontolgica
a
Acudir a EESS con
No SIS
Asistenta social
Sin
evaluacin
Acudir al EESS
odontolgic
a
Sin PAP
II.- SALUD FAMILIAR

II.1.- PAQUETE DE CUIDADO INTEGRAL DE LA
FAMILIA: Valoracin de la familia e identificacin de las
ACUERDOS
Familia Monoparental
Malas pautas de crianza

Riesgo gentico de ca de mama
Acudir al EESS
16/9/12
Madre
Madre
Madre
Madre
Padre
Padre
Ella misma
Ella misma
Ella misma
Consejera sobre
ciclo
vital
familiar y crisis
normativa
Consejera sobre
Mdico,
pautas
de
psiclogo
crianza
o personal
Consejera sobre capacitado
comunicacin
intrafamiliar
Consejera sobre
prevencin
de
cncer de mama
RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION
X
X
X
../../..
../../
../../
OBSERVACIONES
sociales y de recreacin, los hijos ayudan en la solucin

de problemas del hogar, Buena comunicacin familiar,
etc.)
II.3.- HABILIDADES PARA LA VIDA: Plan de vida,
EJE DE INTERVENCIN
ACUERDOS
Nutricin y alimentacin inadecuada, sedentarismo y Consejera sobre estilos

obesidad
de vida saludable
RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION
16/9/12
EBS

../../.
../../
../../
OBSERVACIONES
RESPONSA
BLE
DE
PROMSA
III.- ESTILOS Y COMPORTAMIENTOS

SALUDABLES
III.1.- HIGIENE: Uso de jabn y agua para el lava de
manos. Higiene bucal. Higiene antes y despus de
lactancia materna y al consumir y manipular alimentos.
Higiene y cuidado de animales domsticos. Consumo de
agua segura.
III.2.- ALIMENTACIN Y NUTRICIN SALUDABLE:

Almacenamiento, conservacin e higiene de los
alimentos. LME de O a 6 meses. El > 6 meses recibe
alimentacin complementaria. Consumo de verduras,
frutas, carnes, leche o derivados al menos 3
veces/semana, etc.
III.3.- ACTIVIDAD FISICA:
Practica
regular
de
ejercicios.
III.4.- SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO:

Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.
III.5.-
SALUD
SEXUAL
REPRODUCTIVA:
Orientacin en SSYR, Maternidad saludable, Prevencin

del embarazo no deseado, de las ITS/HIV/SIDA
IV.- ENTORNOS SALUDABLES

IV.1.- SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA
Vivienda ordenada con separacin de espacios (no
hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de
higiene y segura, adecuada eliminacin de excretas,
habitaciones con buena ventilacin, buenas condiciones
de Infraestructura, adecuado espacio para crianza de
animales, adecuada eliminacin de basuras, agua,
desage, luz, etc.
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________
IX.
ANEXOS.
Anexo N 1. Formato de Ficha Familiar.

Anexo N 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.
Anexo N 3. Listado de grupos tnicos. Fuente Oficina General de Estadstica e Informtica 2011
MINSA.
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD:

RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:

I.
LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS

SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia:
Distrito:
Centro Poblado:
Sector:
Direccin de la vivienda: Avenida ( ) Jirn ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av, jr, pje, etc.
N de Puerta
Interior
Manzana
Lote
Celular o
Telfono
Km.
Referencia:
rea de Residencia
(Marcar con una X)
Urbano
Rural
Tiempo que demora en

llegar al EESS
Minutos
Horas
Medio de Transporte
FECHA
DIA
MES
AO
Tiempo de residencia en el
domicilio actual
Disponibilidad para prox.visitas
Correo electrnico
II. VISITA SALUD FAMILIAR

RESULTADO DE LA VISITA
RESPONSABLE DE
RECHAZO
EJECUTADA
AUSENTE
LA VISTA
ABANDONO
PROXIMA VISITA
DIA
MES
AO
N Total
N de Adultos Mayores
N de Adultos
N de Jovenes
N de Adolescentes
FICHA
FAMILIAR
N de Nios
ANEXO N 1
N DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA

FECHA DE APERTURA DE
LA FICHA
Dia
Ao
CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Privado
Sin Seguro
/ FFAAESSALUD
CONDICION DE LA OCUPACION
SEGURO
MEDICO
SIS
FECHA
NAC.
TIPO DE OCUPACION
D
N
I
APELLIDOS
GRADO DE INSTRUCION
NOMBRES
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
EDAD Y SEXO
SI
Idioma predominante
de la familia
(Marcar con X)Si acudi al servicio de salud
(Marcar con X)Estuvo enfermo en los ltimos 3 meses
I.
Mes
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SI
Etnia / Raza
NO
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),

Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre
adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina
(S), Primo/Prima (PR), Bis-abuelo/abuela (BA),
Amigo/Amiga (AMG), Hermano/Hermana (HM).
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CO),
Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).
GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Nivel (SN), Inicial (I),
Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI),
Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta
(SI) y Superior Universitaria (SU), Superior No
Universitaria (SNU).
CONDICION DE LA OCUPACIN: Trabajador
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
Jubilado (J), Estudiante (E).
II. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA:
FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

HOMRE
HOMRE
MUJER
MUJER
MATRIMONIO
EMBARAZO
ADOPTADO
CONVIVENCIA
CONVIVENCIA
SEPARACIN
ABORTO ESPONTANEO
GEMELAS
CION
DIVORCIO
CI
FALLECIDO (A)
ABORTO
INDUCIDO
NATIMUERTO (A)
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
QUIEBRE
DISTANTE
CONFLICTIVA
ESTRECHA Y
CONFLICTIVA
FECHA DE ELABORACIN: ______________________

REALIZADO POR:
CICLO VITAL FAMILIAR
Marcar
con X
TIPO DE FAMILIA
A. FAMLIA EN FORMACIN:
Pareja que aun no tiene hijos
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
B. FAMILIA EN EXPANSIN:
B. EXTENDIDA: Ambos padres, hijos,

y parientes en la 3ra generacin
Con nacimiento del 1er hijo

Con hijo en edad pre - escolar
Con hijo en edad escolar
Con hijo adolescente
Con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia la partida
Marcar
con X
ECOMAPA
(Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social,
organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
Amigos y vecinos
Programas Sociales
Instituciones Comunitarias (municipio, clubes,

ONG, etc.)
C. AMPLIADA: Ambos padres, hijos, y

parientes como tos, sobrinos, etc.
D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos
E. RECONSTITUDA: Uno de los
Trabajo
FAMILIA
Escuela

padres, su nueva pareja y los hijos.
del primer hijo hasta que lo hace el ltimo.
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos

de amigos, hermanos, etc.
D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y la

pareja queda sola (o uno de los dos esposos por muerte de uno).
Iglesia
V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIO (0 11 aos)
Sin evaluacin
odontolgica
Sin sesiones de
estimulacin temprana
ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)

Fecha:
RIESGOS
Colocar N
Sin evaluacin nutricional
Sin evaluacin riesgo CV
Sin evaluacin del
desarrollo psicosocial
Sin evaluacin de la
agudeza visual y auditiva
Sin evaluacin del
desarrollo sexual
Sin evaluacin
odontolgica
Sin evaluacin fsica
postural
ETAPA JOVEN (18 a 29 aos)

Fecha:
RIESGOS
Colocar N
Sin evaluacin riesgo CV
Sin evaluacin del
desarrollo psicosocial
Sin identificacin de
factores de riesgo de ENT
factores de riesgo de ET
Sin evaluacin
odontolgica
problemas renales
ETAPA ADULTO (30 a 59 aos)

ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)
Fecha:
Fecha:
Colocar N
RIESGOS
RIESGOS
Colocar N
Vacunas incompletas
Sin evaluacin mental
EESS (MINSA,
Sin identificacin
de
Familiares
Sin identificacin de FR de
Dependencia parcial o total
Enfermedades Ocupac.
Sin evaluacin
Sin evaluacin
odontolgica
odontolgica
Dficit visual y/o auditivo
Mujer (MSA) sin
Papanicolaou anual
Vacunas incompletas
Nio de 35 meses sin

suplemento de Hierro
Vacunas incompletas
Vacunas incompletas
Conducta sexual de riesgo
Mujer (MSA) sin Papanicolaou

anual (hasta los 65 aos)
Nio de 5 ao sin
suplemento de Vitamina A
Participacin en
pandillas/delincuencia
Mujer (MSA) sin

Papanicolaou anual
MER/HER sin Planificacin

Familiar
Mujer sin Mamografa

bianual (hasta los 69 aos)
Problemas de conducta
y/o alimentacin
MER/HER sin
Planificacin Familiar
Mujer 45 /Hombre 35 sin

examen de colesterol
Mujer/Hombre sin examen

de colesterol
Desercin escolar/bajo
rendimiento escolar
Participacin en
pandillas/delincuencia
Mamografa bianual a partir de

los 50 aos
Mujer/Hombre sin prueba

sangre oculta en heces.
Conducta sexual de
riesgo
Conducta sexual de riesgo
Hombre >50 sin evaluacin de

Prstata
Hombre sin evaluacin de

Prstata
Fecha:
RIESGOS
Colocar N
Recin Nacido (< 28 das)

Nio sin CRED
Recin Nacido de parto
domiciliario
Nio < 6 meses sin LME
adecuada
Nio con vacunas
incompletas
Sin exmenes de
laboratrio: Parasitos,
RPR, Hb, GyF, TSH
Desercin escolar/bajo
rendimiento escolar
problemas visuales y
auditivos
LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____
DISCAPACIDAD (Fecha:
En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar
N
forma permanente para...
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas
Ver, aun usando anteojos
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de
seas u otros
Or, aun usando audfonos
Entender o aprender
)
Cul es el origen de
esta(s) limitacin(es)?
Gentico / congnito / de
nacimiento
Enfermedad crnica
Enfermedad laboral
Accidente comn en el o
fuera del hogar
Accidente de trnsito
Colocar
N
GESTANTE
(Fecha:
Colocar
N
FAMLIA (Fecha:
RIESGOS
Sin / Incompleto CPN

Sin administracin de suplemento
(hierro, cido flico)
Integrante con inadecuadas pautas de crianza o

convivencia
Familiar con estrs del cuidador
Integrante vctima de Violencia (fsica, psicolgica,
de gnero), abuso sexual, abandono.
Sin Psicoprofilaxis
Intento de suicidio de algn miembro de la familia
Sin evaluacin Dental
Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras
Sin vigilancia nutricional
Colocar
N

Accidente laboral
Relacionarse con los dems, por sus
pensamientos, sentimientos, emociones o
Violencia familiar
conductas
Algn miembro tiene tos ms de 14 das/ fiebre/
Colocar N
prdida de peso:
Sin Plan de Parto
sustancias ilcitas
Integrante con prob. de ansiedad o depresin
Otros
Vacunas incompletas
OBSERVACIONES:
VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO

INGRESOS
FAMILIARES
Menos de 750 NS
De 751 a 1000 NS
De 1001 a 1400NS
Marcar
con X
De 1401 a 1800 NS
De 1801 a ms NS
AGUA DE
CONSUMO
Red pblica
Red propia
Marcar
con X
TENENCIA DE
LA VIVIENDA
Propia
Plan Social
Cuidador/alojado
Alquilada, Alquiler
venta
Otros
Marcar
con X
COMBUSTIBLE
PARA COCINAR
Lea, carbn
Bosta
Marcar
con X
MATERIAL DE LA
VIVIENDA
Madera, estera
Adobe
Noble (Ladrillo y cemento)
Marcar
con X
Vivienda unifamiliar
Vivienda multifamiliar
Vecindad, quinta, choza, cabaa
Local no destinada para habitacin
humana
Otros
Quincha, piedra con barro

Otros
Marcar
con X
SERVICIOS
Marcar
con X
TIPO DE VIVIENDA
Marcar
con X
RIESGO DEL ENTORNO
Telfono
Internet, Cable
Depsitos de agua no tapada
Gas,
Luz
Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Rio, Acequia
Electricidad
Agua, desage
Ruidos, Humos o vapores.
Al aire libre
Refrigeradora
Otros
N DE PERS X
DORMITORIO
De 1 a 3
miembros
De 4 miembros a
mas
EJE DE INTERVENCIN
I.- SALUD INDIVIUAL
I.1.- PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL POR
ETAPA DE VIDA
Marcar
con X
Marcar
con X
Domsticos (perro, gato, aves de corral)

No domsticos (cabras, carneros, cerdos, vaca, cuy)

APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
PROBLEMA
ACUERDOS
ELIMINACIN
DE EXCRETAS
Aire libre
Acequia, canal
Bao pblico
Otros
SI
NO
Marcar
con X
RIESGO DEL ENTORNO
pistas
no
Revisar
Anexo N 2
SALUDABLES
VACUNAS
Marcar
con X
Bao propio
COMPORTAMIENTOS Y ENTORNOS
TENENCIA DE ANIMALES
TIPO DE ANIMAL
Marcar
con X
Basural junto a la vivienda.

Derrumbes, huaycos
Sin alumbrado pblico,
asfaltadas.
Pandillaje, delincuencia
Lluvias, inundaciones
Cisterna, pozo
CONSERVACION
DE ALIMENTOS
DISPOSICIN
DE BASURA
Carro recolector
A campo abierto
En un pozo, al ro
Se
entierra,
quema
Otros
VIVIENDA CON RIESGO PARA CADAS: NO ( ), SI ( )

DESCRIBIR:_______________________________________________
__________________________________________________________
Convive con los animales dentro de la vivienda
RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION
SI
NO

../../..
../../..
../../
../../
OBSERVACIONES
II.- SALUD FAMILIAR

II.1.- PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL A LA
FAMILIA Valoracin de la familia e identificacin de las
necesidades de desarrollo (identificacin de familia
monoparentales, reconstituidas, etc; identificacin del
ciclo vital familiar, identificacin de escasa redes de
apoyo), identificacin de las necesidades de
mantenimiento (identificar riesgos de enfermedades
hereditarias, genticas, cncer, enfermedades crnicas
transmisibles y no transmisibles
, problemas
psicosociales y
discapacidades en la familia);
identificacin de las necesidades derivadas del dao
(enfermedades crnicas, terminales y discapacidad);
identificacin de las necesidades derivadas de disfuncin
familiar o discapacidad de sus miembros (identificacin
de malas relaciones familiares
II.2.- PROMOCION DE SALUD MENTAL, CULTURA

DE PAZ Y BUEN TRATO (Cran adecuadamente a sus
hijos, promueve la unin entre sus miembros, la
moralidad y el comportamiento tico, la disciplina y el
seguimiento de reglas, la participacin en actividades
sociales y de recreacin, los hijos ayudan en la solucin
de problemas del hogar, Buena comunicacin familiar,
etc.)
II.3.- HABILIDADES PARA LA VIDA

Plan de vida, toma de decisiones, autoestima,
comunicacin. Los hijos tienen metas, objetivos
EJE DE INTERVENCIN
III.- ESTILOS Y COMPORTAMIENTOS

SALUDABLES
III.1.- HIGIENE: Uso de jabn y agua para el lava de
manos. Higiene bucal. Higiene antes y despus de
lactancia materna y al consumir y manipular alimentos.
Higiene y cuidado de animales domsticos. Consumo de
agua segura.
III.2.- ALIMENTACIN Y NUTRICIN SALUDABLE:
ACUERDOS
RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION

../../..
../../.
../../
../../
OBSERVACIONES
Almacenamiento, conservacin e higiene de los

alimentos. LME de O a 6 meses. El > 6 meses recibe
alimentacin complementaria. Consumo de verduras,
frutas, carnes, leche o derivados al menos 3
veces/semana, etc.
III.3.- ACTIVIDAD FISICA: Practica regular de
ejercicios.
III.4.- SEGURIDAD
VIAL Y CULTURA
DE TRANSITO:
IV.- ENTORNOS
SALUDABLES
IV.1.- SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA
Vivienda ordenada con separacin de espacios (no
hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones
de higiene y segura, adecuada eliminacin de
excretas, habitaciones con buena ventilacin,
buenas condiciones de Infraestructura, adecuado
espacio para crianza de animales, adecuada
eliminacin de basuras, agua, desage, luz, etc.
OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo N 3. Listado de grupos tnicos
VIII. BIBLIOGRAFIA
1. Genograma. Herramienta Clnica en Medicina Familiar. Silvia Shellenber. Medicina Familiar y
Prctica Ambulatoria. Adolfo Rubinstein. 2006
2. Genograms in Family Assestment. Mnica Mc. Goldrick y Randy Gerson: Norton & Company
(USA) Penguin Books Ltd (CANADA) 1985
3. Instrumentos de Atencin a la Familia. Alegre Palomino, Y. Suarez Bustamante M. RAMPA, 2006.
1(1): 2457.
4. Introduccin al Estudio de la Dinmica Familiar. Estrella Sinche E. Suarez Bustamante M.
RAMPA, 2006. 1(1):3847.
5. The Genogram. Jolly W. FromJ, Rosen MG. JFam Pract 1980; 10:250255.
6. El Genograma: Como realizarlo? Instrumentos para la Atencin Familiar. De la Revilla.
7. The Guide to Clinical Preventive Service. Recommendations of the U.S. Preventive Services Tasf
Force. 2010 2011.
8. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Definiciones y Conceptos bsicos censales
Anexo 2. 2011.
9. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Nacional Especializada sobre
Discapacidad 2012. Resolucin Jefatural N 277-2012-INEI. Per.
10. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para el Control del Crecimiento y Desarrollo de la
Nia y el Nio Menor de Cinco Aos. Resolucin Ministerial N 990 - 2010/MINSA. Per.
11. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Atencion Integral de la Salud en la Etapa de Vida
Adolescente. Resolucin Ministerial N 973 - 2012/MINSA. Per.
12. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Atencion Integral de la Salud en la Etapa de Vida Joven.
Resolucin Ministerial N 944 - 2012/MINSA. Per.
13. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para la Atencion Integral de la Etapa de Vida
Adulto Mujer y Varn. Resolucin Ministerial N 626 - 2006/MINSA. Per.
14. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para la Atencion Integral de las Personas Adultas
Mayores. Resolucin Ministerial N 529 - 2006/MINSA. Per.
15. Ministerio de Salud. Instructivo N 012007/SISJ/GO. Para el llenado de la Ficha de Evaluacin
Socioeconmica Familiar (FESE). 2007. Per.
16. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Programa de Familias y Viviendas Saludables,
documento tcnico. Resolucin Ministerial N 597-2006-MINSA. Per
17. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica. Resolucin
Ministerial N 402-2006-MINSA. Per.
18. Ministerio de Salud. Norma para la elaboracin de documentos normativas del Ministerio de
Salud. Resolucin Ministerial N 526-2011/MINSA. 2011. Per.
19. Confederacin Inberoamericana de Medicina Familiar. Post Grado de Medicina Familiar IVSS
Caracas. Familiologia. La Paz Bolivia. Mayo 2001.
20. MEDICINA FAMILIAR Y PRCTICA AMBULATORIA. Adolfo Rubinstein. Segunda
Edicin 2006
21. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Normas y Procedimientos para la Prevencin y
Atencin de la Violencia Familiar y el Maltrato Infantil. Per - 2000.

DT. Instructivo de La Ficha Familiar 2.4.14

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

DT. Instructivo de La Ficha Familiar 2.4.14

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

GUIA TECNICA PARA EL LLENADO DE

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

GUIA TECNICA PARA EL LLENADO DE LA FICHA FAMILIAR

NOMBRE DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Atencin integral de salud: Incluye las intervenciones de promocin, prevencin, recuperacin y

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

responsables de sus decisiones individuales y familiares, promoviendo principios, valores y

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

ESTRUCTURA DE LA FICHA FAMILIAR.

LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS.

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR:

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

Direccin Regional de Salud, Gerencia Regional de Salud, Direccin de Salud: Escribir el

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

En la siguiente pgina un ejemplo de la Pagina N 01

Fecha: Escribir el da/mes/ao correspondiente a la fecha en el que se realiza la visita.

VISITA DE SALUD FAMILIAR

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

DIRECCIN REGIONAL DE SALUD: DIRESA LIMA CIUDAD

APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE: FLOR FLORS DIAZ

A espalda de la comisaria Surquillo

Tiempo que demora en

Donde vivieron antes

Disponibilidad para prox.visitas

Domingos en las maanas

CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA.

Nmero de miembros de la familia: Enumerar a los miembros de la familia, designando el N 1 al

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

Relaciones biolgicas y legales de la pareja: Las relaciones de los miembros de la familia se

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

Pareja con hijos.

Ultimo hijo (menor)

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

Estrecha (conectada): es cuando los miembros de la familia presentan cercana emocional,

Distante (separada): es cuando los miembros de la familia presentan separacin

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

Quiebre (desvinculada): es cuando los miembros de la familia presentan extrema

separacin emocional, falta de lealtad familiar, muy bajo compromiso o interaccin,

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

Otros datos demogrficos:

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha

III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),

IV.INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

Gua Tcnica para el llenado de la Ficha Familiar

A. Familia en formacin: Pareja que an no tiene hijos.

Nuclear: Ambos padres e hijos.

CICLO VITAL FAMILIAR

A. NUCLEAR: Padres e hijos

B. EXTENDIDA: Ambos padres, hijos,

Con nacimiento del 1er hijo