Nefrologa

al da

Captulo 20
Fstulas arteriovenosas para hemodilisis
Pedro Jimnez Almonacid

1.

INTRODUCCIN

2. TIPOS DE FSTULA ARTERIOVENOSA

2.1. Fstulas arteriovenosas autlogas
2.2. Fstulas arteriovenosas protsicas
3.

INDICACIN DE LA CIRUGA

3.1. Tipos de fstulas arteriovenosas

4.
4.1.
4.2.
4.3.

ESTUDIO PREOPERATORIO
Antecedentes personales
Exploracin fsica
Pruebas complementarias

5.

5.4.
5.5.
5.6.

MONITORIZACIN DEL FUNCIONAMIENTO

DE LAS FSTULAS ARTERIOVENOSAS
Exploracin fsica
Desarrollo de la sesin de dilisis
Presin venosa dinmica (PVD) y presin venosa
intraacceso o esttica (PVIA)
Medidas del flujo de la fstula arteriovenosa
Control de la recirculacin de sangre en la fstula arteriovenosa
Pruebas de imagen

6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.

COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Estenosis
Trombosis
Infeccin
Isquemia de la extremidad o sndrome de robo
Aneurismas y pseudoaneurismas
Hiperaflujo

7.

INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL

8.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

5.1.
5.2.
5.3.

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1. INTRODUCCIN
La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crnica que necesita
tratamiento renal han aumentado ms del 100% en los ltimos 15 aos (de
61 y 392 pacientes por milln en 1991 a 132 y 1.009 en 2007, respectivamente). El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de los pacientes mayores de 75 aos (del 8,5% de pacientes en
1992 a 40% en la actualidad). En este grupo, la mayora de los pacientes
son tratados mediante hemodilisis (94% de los pacientes incidentes) y pocos cambian de tcnica a lo largo de su vida.
Los dos tipos de acceso vascular para hemodilisis ms utilizados en la
actualidad son los catteres venosos centrales y las fstulas arteriovenosas.
stas pueden ser autlogas (anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el desarrollo y puncin de esta ltima) o protsicas (puente de
material protsico entre una arteria y el sistema venoso profundo para la
puncin de sta).
El acceso vascular (figura 1) para hemodilisis ideal debe cumplir al menos
tres requisitos:

quisitos, en especial las radioceflicas. Todas las guas clnicas coinciden en

dos principios bsicos para disminuir la morbimortalidad asociada a los accesos vasculares para hemodilisis:

predilisis.

Es deseable que cada unidad de dilisis protocolice los procesos clnicos

ms frecuentes y los monitorice con indicadores relacionados con los accesos vasculares, aproximndose a las indicaciones de las guas clnicas dentro de las posibilidades de su centro.

2. TIPOS DE FSTULA ARTERIOVENOSA

Para denominar las fstulas arteriovenosas en general se nombra la arteria
donante primero y la vena receptora despus, y en el caso de las protsicas
se aade despus el tipo de prtesis utilizada.
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Figura 1
Anatoma vascular del brazo. 1: arteria radial; 2: arteria cubital; 3: arteria intersea;
4: arteria humeral; 5: vena ceflica; 6: vena mediana antecubital; 7: vena baslica;
8: vena subclavia; 9: vena yugular externa; 10: vena yugular interna; 11: vena cava
superior.

2.1. Fstulas arteriovenosas autlogas (figura 2)

Tabaquera anatmica (en la mano).

Radioceflica proximal (como reparacin de una fstula radioceflica
ms distal o de inicio cuando la vena ceflica no se palpe cerca de la
mueca).
Cubitobaslicas (excepcional, si est ms desarrollada esta vena).
Son las fstulas arteriovenosas de primera eleccin por ser los accesos vasculares de mayor supervivencia con menos complicaciones.
El inconveniente del fallo precoz se acepta en las guas clnicas, ya
que se trata de una ciruga con poca morbilidad y extraordinario beneficio.

Humeroceflica directa.
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Figura 2
Fstulas arteriovenosas autlogas en el brazo. 1: fstula arteriovenosa en tabaquera anatmica; 2: fstula arteriovenosa radioceflica; 3: fstula arteriovenosa
humeroceflica; 4: fstula arteriovenosa humerobaslica.

Humeroceflica en H (se utiliza un puente protsico entre la arteria

humeral y la vena ceflica cuando no estn prximas).
Humerobaslica sin superficializacin.
Humerobaslica con superficializacin.

un elevado riesgo de isquemia de la extremidad): tibiosafena, transposiciones de vena safena o vena femoral superficial.

2.2. Fstulas arteriovenosas protsicas (figura 3)

Son el primer acceso vascular para hemodilisis en pacientes con un sistema venoso superficial inadecuado (10-15% de los pacientes en nuestra
experiencia) o como segunda opcin tras la trombosis de fstulas autlogas

cin entre una arteria y una vena profunda del paciente. Tan slo son necesarias una arteria donante y una vena de retorno, dependiendo la localizacin sobre todo de la calidad del sistema venoso profundo. Las ms
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Figura 3
Fstulas arteriovenosas protsicas en el brazo. 1: fstula arteriovenosa radiobaslica
recta antebraquial; 2: fstula arteriovenosa humerobaslica en asa o loop antebraquial; 3: fstula arteriovenosa humeroaxilar; 4: fstula arteriovenosa axiloaxilar en
asa o loop; 5: fstula arteriovenosa humeroyugular (externa o interna).

utilizadas y cuyos resultados han sido ms contrastados son las prtesis de

lo ms distal que permita el calibre de los vasos.

Sus localizaciones son:
Antebrazo: retorno por el sistema venoso baslico o humeral:
Radiobaslica recta.
Humerobaslica en asa o loop.
Brazo:
Humeroaxilar curvo (o humerobaslica si la anastomosis venosa es
ms distal).
Axiloaxilar en asa o loop si la diseccin de la arteria humeral es com

Pierna: femorofemorales (excepcionales, cuando hay estenosis de

troncos venosos de cintura escapular; presentan mayor riesgo de infeccin e isquemia).
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De PTFE arterioarterial (acceso vascular para hemodilisis excepcional; no son fstulas arteriovenosas).
Sus indicaciones son:

3. INDICACIN DE LA CIRUGA
Segn las recomendaciones de las Guas de prctica clnica, el paciente
con enfermedad renal crnica en estadio 4-5 (estadio 4: filtrado glomerular
= 15-29 ml/min/1,73 m2; estadio 5: filtrado glomerular < 15 ml/min/1,73 m2)
debe ser informado sobre las opciones de tratamiento renal sustitutivo, y si

truccin de una fstula arteriovenosa.

3.1. Tipos de fstulas arteriovenosas

caciones son 10 veces ms frecuentes con las protsicas).

La fstula arteriovenosa ha de ser lo ms distal posible (aun asumiendo una

mayor tasa de fracasos precoces con las fstulas arteriovenosas autlogas
y menor supervivencia a largo plazo con las protsicas).
La fstula debe colocarse en el brazo no dominante.

llada antes del comienzo de la hemodilisis y evitar los catteres venosos

centrales. Entre los posibles inconvenientes de esta poltica est la morbilidad asociada al procedimiento quirrgico en pacientes que no lleguen a

nosa se indica el momento de la intervencin:

Fstulas arteriovenosas autlogas: se indica la ciruga con liberalidad
6 meses antes de la posible entrada en hemodilisis:
Las fstulas arteriovenosas autlogas necesitan un mayor tiempo de
desarrollo (mnimo de 4 semanas y habitualmente 2-3 meses).
Mayor riesgo de fallo precoz.
Menos morbilidad asociada.
Fstulas arteriovenosas protsicas: se indican 3-4 semanas antes de
la entrada en hemodilisis (inicio de punciones a las 2 semanas, menos
riesgo de fracaso precoz y mayor riesgo de complicaciones).

arteriovenosa autloga, el paciente debe preservar la extremidad elegida (si

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es posible el brazo no dominante) de punciones para extraccin de sangre

o colocacin de catteres, exploraciones vasculares y traumatismos.

4. ESTUDIO PREOPERATORIO
Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica, la evaluacin preoperatoria se basa en los antecedentes personales, la
exploracin fsica y las pruebas complementarias preoperatorias.

4.1. Antecedentes personales (tabla 1)

Hay que investigar sobre los antecedentes que producen un mayor riesgo
de complicaciones y los que obligan a solicitar pruebas complementarias.

4.2. Exploracin fsica (tabla 1)

La mayora de los pacientes requieren una evaluacin clnica (exploracin
fsica sobre todo) cuidadosa y pocas pruebas complementarias para decidir
el tipo de acceso vascular que se va a realizar.
La exploracin est dirigida a una serie de puntos clave:

ga cervicotorcica, marcapasos, etc.), que puede alertar de la posibilidad de estenosis venosas y/o lesiones arteriales.

para predecir la aparicin de isquemia de la mano), humeral y axilar.

aplicacin de compresor en la axila).

4.3. Pruebas complementarias

4.3.1. Preoperatorio convencional
La creacin o la reparacin de una fstula arteriovenosa son intervenciones

do. No obstante, se realizan en un campo quirrgico limitado en extensin

y profundidad, lo que permite la utilizacin de anestesia local y la ciruga sin
ingreso. El resultado tcnico es evaluable de forma inmediata, y la hemorragia y el fracaso precoz del acceso se pueden tratar en el mismo episodio
manteniendo la ciruga ambulatoria.
Son excepciones a esta regla:

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Tabla 1
Estudio preoperatorio
Implicacion clinica

Estudio
complementario

Antecedentes personales
Obesidad

Sexo femenino

Diabetes mellitus
Arteriopata perifrica
Insuficiencia cardaca
Uso de antiagregantes
Uso de anticoagulantes

Aumenta el porcentaje de la
fstula arteriovenosa protsica
Aumenta el porcentaje de la
fstula arteriovenosa protsica
Fracaso precoz de la fstula
arteriovenosa. Isquemia
Fracaso precoz de la fstula
arteriovenosa. Isquemia
Imposibilidad de tolerar la
fstula arteriovenosa
Revertir el riesgo antes de la
intervencin
Revertir el riesgo antes de la
intervencin

Ecografa Doppler (sistema venoso)

Posibilidad de estenosis venosa

Flebografa de las extremidades superiores

Posibilidad de estenosis venosa

Posibilidad de estenosis venosa
Posibilidad de estenosis venosa
Determina la localizacin y
el tipo de fstula
Determina la localizacin y
el tipo de fstula

Flebografa de las extremidades superiores

Flebografa de las extremidades superiores
Flebografa de las extremidades superiores
Ecografa Doppler frente a arteriografa
Ecografa Doppler (sistema venoso)

Ecografa Doppler (sistema venoso)

Ecografa Doppler (arterial)
Ecografa Doppler (arterial)
Valoracin cardiolgica

Exploracion fisica
Ciruga en extremidades, cuello y trax
Fstulas previas
Portador de catter
Portador de marcapasos
Exploracin de
pulsos
Exploracin de
venas con torniquete

En caso de utilizar anestesia local o locorregional (plexo braquial) slo se

necesita un estudio preoperatorio bsico (hemograma, iones, coagulacin).
Si se precisa anestesia general se remite al paciente al anestesista con un
estudio ms completo (radiografa de trax, electrocardiograma).
En pacientes que ya se estn dializando el momento ideal es la programacin en perodo interdilisis.
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Fstulas arteriovenosas para hemodilisis

4.3.2. Pruebas de imagen especficas

4.3.2.1. Flebografa

brazo y las venas profundas desde la vena baslica hasta la vena cava superior. Su uso es limitado en la evaluacin en predilisis por la nefrotoxicidad.
Est indicada en pacientes en hemodilisis con disfunciones o fracaso de

2 reduce el riesgo en pacientes en

predilisis, pero la calidad de la imagen de las venas superficiales es peor.

4.3.2.2. Eco-Doppler del sistema venoso

Est indicada en pacientes obesos o con historia de accesos vasculares
previo, pero ofrece poca informacin sobre los troncos venosos centrales.

precoces.

4.3.2.3. Flebografa con resonancia magntica

Esta tcnica est todava limitada por la nefrotoxicidad del gadolinio y por la

4.3.2.4. Arteriografa o eco-Doppler arterial

Est indicada en pacientes con exploracin fsica o antecedentes de arteriopata perifrica.

5. MONITORIZACIN DEL FUNCIONAMIENTO

DE LAS FSTULAS ARTERIOVENOSAS

La deteccin precoz de las disfunciones de las fstulas arteriovenosas y su

correccin antes de producir trombosis prolongan la supervivencia de las

de la dilisis. La causa habitual de disfuncin es la aparicin de estenosis en

el recorrido de la fstula arteriovenosa o en vasos centrales.
Existen numerosos mtodos para la deteccin de disfunciones pero todava
ninguno con valor predictivo del 100%, y la trombosis de las fstulas arteriovenosas es todava con demasiada frecuencia un suceso imprevisto.

5.1. Exploracin fsica

La aparicin de determinados signos o sntomas sugieren disfuncin del
acceso, y en manos expertas son sumamente fiables:

doaneurismas.
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thrill.

5.2. Desarrollo de la sesin de dilisis

5.3. Presin venosa dinmica (PVD)

y presin venosa intraacceso o esttica (PVIA)
Son clculos tiles para la deteccin de estenosis en fstulas arteriovenosas
protsicas (la mayora de las estenosis afectan a la zona de retorno de la
fstula).
Se indican pruebas de diagnstico por la imagen en los siguientes casos:

3 determinaciones consecutivas.

lor basal.

5.4. Medidas del flujo de la fstula arteriovenosa

dos ms efectivos para la deteccin de estenosis.

Se puede realizar mediante tcnicas de dilucin trmica, por conductancia

ultrasnica (monitor Transonic) y de hematocrito. Existe debate sobre cules son las cifras lmite que deberan indicar la realizacin de una prueba de
imagen. Parece ms fiable establecer una cifra basal y sospechar la esteno

ma exploracin, as como estudios anatmicos. Su inconveniente es la alta

variabilidad en funcin del observador.

5.5. Control de la recirculacin de sangre en la fstula

arteriovenosa (v. cap. 17)
La recirculacin en una fstula arteriovenosa normofuncionante debera ser

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Fstulas arteriovenosas para hemodilisis

riovenosa mediante tcnicas dilucionales o basadas en la determinacin de

urea.
Se considera que valores de recirculacin mayores del 5% mediante mtodos de dilucin o del 10% por mtodos basados en la urea obligan a realizar pruebas de imagen.

5.6. Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen permiten confirmar el diagnstico.

5.6.1. Fistulografa

cin de gran calidad sobre todo el trayecto de la fstula arteriovenosa (debe

realizarse mediante puncin arterial), incluidos los vasos centrales, y permite
el tratamiento percutneo por parte del radilogo en el mismo procedimiento. Sus inconvenientes son: ser invasiva y utilizar contrastes yodados. En
pacientes en fase predilisis con mal desarrollo de la fstula arteriovenosa se

2 o gadolinio como contraste, pero la calidad de la imagen

es inferior.

5.6.2. Eco-Doppler y resonancia magntica

Son alternativas al uso de la fistulografa y menos invasivas que sta. Tienen
el inconveniente de ofrecer una menor calidad de imagen y la imposibilidad
de ser teraputicas.

6. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Las complicaciones suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y
de ingresos de los pacientes en hemodilisis; no obstante, muchas pueden
tratarse sin ingreso hospitalario. Cada unidad debe disear protocolos intentando seguir las guas clnicas pero, de acuerdo con la accesibilidad de
los tratamientos (radiolgico o quirrgico) disponibles en cada centro, el

gresos innecesarios.

6.1. Estenosis
Son la causa fundamental de disfuncin de las fstulas arteriovenosas y
pueden aparecer en cualquier tramo de ellas y en venas centrales de drena

evita la trombosis de la fstula arteriovenosa.
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6.1.1. Estenosis de fstulas arteriovenosas autlogas

Perianastomticas (la mayora): tratamiento quirrgico (nueva anastomosis proximal a la estenosis).

Angioplastia transluminal percutnea (ATP).

Ciruga en caso de recidiva, persistencia o estenosis larga (puentes

6.1.2. Estenosis de fstulas arteriovenosas protsicas

La mayora afectan a la anastomosis venosa. El tratamiento de eleccin
inicial es el percutneo (ATP), salvo si la estenosis es larga; tambin deben
tratarse quirrgicamente las estenosis recidivantes o resistentes a la ATP.

6.2. Trombosis
Es urgente tratar las trombosis en las primeras 24 horas para evitar la colocacin de un catter venoso central. El diagnstico es clnico (ausencia de
thrill y soplo).

6.2.1. Trombosis de fstulas arteriovenosas autlogas

El tratamiento es similar al realizado en las estenosis (nuevas anastomosis

existe (en la mayora de los casos no hay trombo asociado).

6.2.2. Trombosis de fstula arteriovenosa protsica

El tratamiento consiste en la extraccin del trombo y la correccin de la
causa si se diagnostica. La mayora de las trombosis son secundarias a
estenosis en la zona perianastomtica venosa.

6.3. Infeccin
Son sntomas de infeccin:

6.3.1. Infeccin en la fstula arteriovenosa autloga

El tratamiento es antibitico, con reposo de la fstula arteriovenosa. La ligadura puede estar indicada si hay embolismo sptico.

6.3.2. Infeccin en la fstula arteriovenosa protsica

El tratamiento es antibitico, con extraccin completa de la prtesis y reconstruccin arterial si se precisa.

6.3.3. Infeccin local (secundaria a puncin)

En caso de infeccin local se procede a la reseccin parcial de la prtesis.
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Fstulas arteriovenosas para hemodilisis

6.4. Isquemia de la extremidad o sndrome de robo

El tipo de tratamiento depender de la gravedad de los sntomas:

la arteriovenosa.

Ligadura de la arteria radial distal a la anastomosis (en fstulas arteriovenosas radioceflicas).
Cierre parcial de la anastomosis o banding.

6.5. Aneurismas y pseudoaneurismas

Los aneurismas venosos son dilataciones venosas con conservacin del
endotelio. Los pseudoaneurismas son dilataciones expansibles por prdida
de la continuidad de la pared del vaso o de la prtesis.
Est indicado el tratamiento en caso de estenosis proximal y/o riesgo de
prdida de cobertura cutnea.
Las tcnicas que se realizan son:

6.6. Hiperaflujo

cardaca, sndrome de robo sin lesin arterial asociada, o hipertensin venosa sin estenosis proximal asociada.
Las tcnicas quirrgicas que se llevan a cabo son:

banding.

7. INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL

La atencin de los accesos vasculares para hemodilisis debe realizarla un

lares y enfermeras de dilisis. Es conveniente que cada grupo protocolice

los procesos clnicos ms frecuentes. Es conveniente ceirse a las guas
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clnicas internacionales; no obstante, cada grupo debe adaptarlas a su realidad, como puede ser a la disponibilidad de ciruga o radiologa para el
tratamiento de la disfuncin o la trombosis de la fstula arteriovenosa.
La Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) propuso unos indicadores de
calidad en 2004 que pueden servir de referencia, aunque pueden valer otros
siempre que los criterios utilizados estn avalados por la evidencia cientfica; uno bsico en el caso de los accesos vasculares para hemodilisis es el
siguiente: La morbilidad asociada a los accesos vasculares disminuye al
aumentar la prevalencia de pacientes con fstula arteriovenosa autloga y
disminuir la de pacientes con fstula arteriovenosa protsica y sobre todo
con catter venoso central.
Los indicadores propuestos por la SEN actualmente son:
Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular desarrollado. Estndar: 75%. Esta cifra se refiere a los pacientes conocidos en

tarda de los pacientes o una excesiva demora del Servicio de Ciruga.

Porcentaje de pacientes prevalentes con fstula arteriovenosa autloga, protsica o catter venoso central. Estndar: 80, 10 y 10%,
respectivamente. Un nmero excesivo de catteres centrales prevalentes puede indicar una mala colaboracin del Servicio de Ciruga.
Tasa anual de trombosis de la fstula arteriovenosa: es un indicador
de la calidad del seguimiento. Estndar: 0,25 episodios/paciente/ao
en fstulas arteriovenosas internas autlogas y 0,50 episodios/paciente/

demuestra que este indicador podra revisarse (0,15-20 episodios/paciente/ao).

8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am

dilisis. Nefrologa 2005;25(Supl.1):1-174.

Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Nefrologa, San Sebastin, 2008.

http://www.vascularaccesssociety.com/guidelines.

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