Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
OLEH:
Risky Septiana
H1A008004
PEMBIMBING:
dr. H. Santyowibowo, Sp.B
HALAMAN PENGESAHAN
Judul
Nama
: Risky Septiana
NIM
Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan
klinik madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat /
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama
: Ny. U
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 64 tahun
Agama
: Islam
Alamat
Pekerjaan
Nomor RM
: 107683
Tanggal MRS
: 13 Desember 2014
Tanggal Periksa
: 15 Desember 2014
SUBJECTIVE
Keluhan Utama
Benjolan di leher
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah RSUP NTB mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23
tahun yang lalu (tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin
lama semakin membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul
benjolan di tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan
mengganggu sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir
ini benjolan mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadangkadang nyeri saat menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering
basah (-), riwayat demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-).
Nafsu makan pasien masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien
biasa membeli garam di pasar.
BAK (+) normal, frekuensi BAK 3-4 kali sehari, warna kuning, tidak disertai dengan
darah, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-). BAB (+) normal, frekuensi BAB 1 kali sehari,
warna kuning, konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir dan darah, nyeri saat BAB (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa disangkal. Penurunan BB disangkal, demam (-). Hipertensi (+) namun pasien
jarang minum obat, diabetes mellitus (-), asma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Hipertensi (-), diabetes mellitus (), asma (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah mengobati keluhan ini sebelumnya. Pasien baru mulai memeriksakan diri
sejak benjolan mulai dirasakan mengganggu. Pasien memeriksakan diri ke klinik 3 minggu
yang lalu dan kemudian di rujuk ke poli bedah.
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
OBJECTIVE
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran/GCS
: Compos mentis/E4V5M6
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Frekuensi Nadi
: 88 x/menit
Frekuensi Napas
: 22 x/menit
Suhu
: 36,8C
Status Gizi
-
BB
: 60 kg
TB
: 150 cm
BMI
: 26,6 overweight
Status Lokalis
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Inspeksi
Bentuk dan ukuran dinding dada simetris.
Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas (-).
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea
Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris
Vocal fremitus simetris
Iktus kordis teraba di ICS 5 line midklavikula sinistra, kuat angkat
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-).
Perkusi
Pada lapang paru sonor (+/+)
Batas paru hepar anterior dekstra :
Inspirasi : ICS VI
Ekpirasi : ICS IV
Batas Jantung
Dekstra anterior : ICS II parasternal line dekstra
Inspeksi
Dinding abdomen : massa (-), distensi (-), jaringan sikatrik (-).
Auskultasi
Bising usus (+) 13 x/menit
Perkusi
Timpani (+)
Palpasi
Nyeri tekan (-).
Hepar / lien / ren : tidak teraba
+/+
+/+
Edema
-/-/-
RESUME
Pasien perempuan, 64 tahun, mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23 tahun yang lalu
(tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin
membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul benjolan di
tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan mengganggu
sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir ini benjolan
mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadang-kadang nyeri saat
menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering basah (-), riwayat
demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-). Nafsu makan pasien
masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien biasa membeli
garam di pasar. Riwayat hipertensi (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang dengan TD 140/90 mmHg,
nadi, RR, dan suhu dalam batas normal. Pada pemeriksaan inspeksi leher didapatkan tampak
benjolan pada kiri garis tengah leher, konsitensi padat kenyal, ikut bergerak saat menelan (+).
Pada palpasi didapatkan massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat lonjong, padat kenyal,
batas tegas, permukaan licin, mobile (+), ukuran 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak
saat menelan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 01 Desember 2014
Parameter
Hasil
Normal
HGB
12,3
RBC
4,90
3 5,5 [106/L)
HCT
37,7
35 55 [%]
MCV
76,9
MCH
25,1
MCHC
32,6
WBC
9,38
PLT
332
GDS
109
Kreatinin
0,8
Ureum
18
10 50 [mg%]
SGOT
13
< 40
SGPT
14
< 41
Albumin
5,0
HbsAg
BT
210
1 6 [menit]
CT
630
< 15 [menit]
PPT
12,5
APTT
25,7
28 38 [detik]
Free T4
17,52
9 20
TSH
1,380
Hipotyroid : < 7
Eutyroid: 0,25 5
Hipertyroid : < 0,15
Hasil :
Thyroid Kanan :
-
Ukuran normal
Thyroid Kiri :
-
Ukuran normal
Tampak soft tissue mass besar dengan kalsifikasi di dalamnya ukuran tak terjangkau probe ( > 10
cm) batas tegas yang mendesak thyroid kiri ke cranial.
Kesan :
Thyroid kanan kiri normal. Soft tissue mass yang mendesak thyroid kiri ke cranial.
ASSESMENT
Struma Nodusa Non Toxic Unilateral Sinistra
DIAGNOSIS BANDING
- Karsinoma tiroid
PLANNING TERAPI
Pembedahan Istmulubectomi.
Pasien ini menjalani operasi pada tanggal 16 Desember 2014.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam.