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PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

http://educacion-materiales-didacticos.blogspot.com/

Dr. Mauricio De los Ros Mller

Qu es parlisis cerebral infantil (PCI) ?

trastorno del tono postural y del movimiento, de carcter


persistente ( no invariable ), secundario a una agresin no
progresiva a un cerebro inmaduro".(Fernndez, E., 1988).
La lesin es cerebral , no incluye lesin medular, SNP.
No es progresiva y si de carcter persistente.

Deterioro variable de la coordinacin del movimiento.

Incapacidad posterior del nio para mantener posturas y


movimientos normales. Conduce a problemas Ortopdicos .
Areas no lesionadas del cerebro suplen la funcin de
zonas lesionadas ( vas suplementarias de transmisin ).
Esta neuroplasticidad del sistema nervioso ser ms
efectiva cuando la lesin es focal (menor si es generalizada ).

Causas : Parlisis Cerebral Infantil.


De acuerdo a la etapa en que ha ocurrido el
dao al cerebro que se esta formando, creciendo
y desarrollando...
1. causas prenatales.
2. causas perinatales .
3. causas posnatales.

Causas Prenatales:

1- Anoxia prenatal. (patologas placentarias del cordn).

2- Hemorragia cerebral prenatal.


3- Infeccin prenatal. (toxoplasmosis, rubola, etc).
4- Factor Rh (incompatibilidad madre-feto).
5- Exposicin a radiaciones.

6- Ingestin de drogas o txicos durante el embarazo.


7- Desnutricin materna (anemia).

8- Amenaza de aborto.
9- Tomar medicamentos contraindicados por el mdico.
10- Madre aosa demasiado joven.

Causas Perinatales ( 90 % de los casos ).

1- Prematuridad.
2- Bajo peso al nacer.
3- Hipoxia perinatal.

4- Trauma fsico directo durante el parto.


5- Mal uso y aplicacin de instrumentos (frceps).

6- Placenta previa o desprendimiento.


7- Parto prolongado y/o difcil.
8- Presentacin pelviana con retencin de cabeza.

9- Asfixia por circulares al cuello (anoxia).


10- Cianosis al nacer.
11- Broncoaspiracin.

Causas Posnatales

1- Traumatismos craneales.

2- Infecciones (meningitis, meningoencefalitis, etc).


3- Intoxicaciones (plomo, arsnico).
4- Accidentes vasculares.

5- Epilepsia.

6- Fiebres altas con convulsiones.


7- Accidentes por descargas elctricas.
8- Encefalopata por anoxia.

Tipos de Parlisis Cerebral Infantil


Clasificacin clnica :

a- Parlisis Cerebral Espstica


50%
Cuando hay afectacin de la corteza motora vas

subcorticales intracerebrales ( va piramidal ).


Forma clnica ms frecuente de parlisis cerebral.
Su principal caracterstica es la hipertona.
Puede ser tanto espasticidad como rigidez.

Hay resistencia continua plstica a un estiramiento


pasivo en toda la extensin del movimiento.

b- Parlisis Cerebral Disquintica Distnica


20 %
Hay afectacin del sistema extrapiramidal.
Ncleos de base y conexiones: caudado,putamen, plido,subtalmico.

Se caracteriza por alteracin del tono muscular .


Con fluctuaciones y cambios bruscos del mismo.
Aparicin de movimientos involuntarios .

Persistencia muy manifiesta de reflejos arcaicos.


Los movimientos son de distintos tipos:

corea, atetosis, temblor, balismo y distonas.

La causa predominante era la hiperbilirrubinemia neonatal.

c- Parlisis Cerebral Atxica


10%
Hay tres formas clnicas bien diferenciadas.

Tienen en comn una afectacin cerebelosa con :


1. Hipotona.
2. Incoordinacin del movimiento.
3. Trastornos del equilibrio .

En funcin del predominio de uno u otro sntoma y la asociacin no


con signos de afectacin a otros niveles del sistema nervioso.

se clasifican en :

1.Dipleja Espstica.
2. Ataxia simple .
3. Sndrome del desequilibrio.

d- Parlisis Cerebral mixta


Se hallan combinaciones de :
Diversos trastornos motores y extrapiramidales .
Con distintos tipos de alteraciones del tono .
Combinaciones de dipleja hemiplejas espsticas .

Sobre todo atetsicos.


Las formas mixtas son muy frecuentes.

Clasificacin Topogrfica
( extensin del dao cerebral )
Plejia significa ausencia de movimiento.
Si hay algn tipo de movilidad se utiliza el sufijo Paresia.
( cuadriparesias, tetraparesias, hemiparesias y monoparesias).

a- Cuadripleja: Afectados los cuatro miembros.

b- Tetrapleja : Afectacin tronco y las cuatro


extremidades ( > afectacin miembros superiores ).

c- Tripleja : Extremidades inferiores y una superior.

d- Dipleja : Afectacin de las cuatro extremidades con


predominio en extremidades inferiores.

e - Hemipleja :Est tomado un solo lado del cuerpo


(hemicuerpo), el ms afectado es el miembro superior.

f - Doble hemipleja : Existe afectacin de las cuatro


extremidades, ms evidente en un hemicuerpo.
Se comporta funcionalmente como una hemiparesia.

g - Parapleja : Afecta slo miembros inferiores.

h - Monopleja : Afecta un solo miembro ( brazo pierna ).

REFLEJOS PRIMITIVOS

Reflejos del recin nacido.


Conductas instintivas : misin fundamental es protectora.
Reflejos se denominan arcaicos o primitivos .
Conductas motoras que aparecieron muy pronto .
( historia de la evolucin del ser humano ).

Desaparecen progresivamente .
Dejan de presentarse hacia el cuarto mes de vida.
Algunos ( reflejo de la marcha ) puede desaparecer antes.

Reflejo de Bsqueda.
Al tocarle suavemente una mejilla, el RN gira la
cabeza en esa direccin y abre la boca.
Busca el pezn para empezar a mamar.

REFEJO DE BUSQUEDA

Gira cabeza hacia la comida cuando se estimula comisura labial

Reflejo de Succin.
Al introducirle un dedo en la boca, inicia los movimientos
de succin.

Reflejo de Deglucin.
Desde el primer momento, el recin nacido es capaz de
tragar la leche con la que se alimenta.

Reflejo de Gateo.
Colocado sobre su vientre, adopta una postura semejante a
la del gateo, con las piernas dobladas.
Al notar contacto en sus pies, estira las piernas y puede
desplazarse unos cm.

REFEJO DE SUCCION

Aparece pre y postnatal

REFLEJO MANDIBULO-PALMAR

REFLEJO POSTURAL
GATEAR

Reflejo de Prensin.
Recin Nacido cierra automticamente sus manos alrededor
de cualquier objeto que le presione las palmas.

Es posible mantenerlo suspendido en el aire .

Reflejo Plantar.
Al tocarle las plantas de los pies, el recin nacido abre y
dobla los dedos como si quisiera agarrar algo.

Reflejo del Abrazo ( Moro ).


Al escuchar un ruido fuerte es movido con brusquedad,
abre sus brazos y piernas, finalmente, dobla las rodillas.

REFLEJO DE PRENSION

Desaparece al 4 mes

REFLEJO DE AGARRE
PLANTAR

REFLEJO DE BABINSKY

REFLEJO DE MORO

Marcha automtica.
Recin Nacido es sujetado erguido por las axilas y sus pies
tocan sobre una superficie, mueve los pies como si andara.
Cuando se le sostiene de la misma forma y su pie toca con
un borde un objeto, levanta automticamente el pie y lo
mueve hacia delante, como si fuera a subir un escaln.

Reflejo tnico del Cuello.


Al girar la cabeza hacia un lado, el nio extiende el brazo
de ese lado y flexiona el brazo del lado contrario.

REFLEJO POSTURAL
MARCHA

REFLEJO TONICO CERVICAL


SIMETRICO

REFLEJO TONICO CERVICAL


ASIMETRICO

REFLEJO POSTURAL
NADAR

REFLEJO POSTURAL
LABERENTICO

HASTA 1 AO

REFLEJO POSTURAL
CABEZA y CUERPO GIRAN

REFLEJO POSTURAL
PARARSE

Evolucin esquemtica de las


Conductas del desarrollo
en las areas motoras y de
coordinacin hasta los 5 aos

EPIDEMIOLOGA
PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

Prevalencia en Chile : 2 x 1000 hab.

IRI Stgo ( 2002 )

42,4% pacientes en tratamiento:

Diagnstico Parlisis Cerebral.

CHILE : 300.000 recin nacidos vivos x ao .


Incidencia : 600 nuevos casos al ao.

DEFINICION PCI :
Sndrome bajo el cual se agrupan :
1. Trastornos motores no progresivos .
2. Frecuentemente cambiantes.

3. Secundarios a lesiones anomalas del cerebro.


4. En etapas precoces de su desarrollo.

La clasificacin de parlisis cerebral se basa en :

Tipo de alteracin de tono movimiento .


Regin del cuerpo involucrada.

COMORBILIDAD:
Neurolgica
Retardo mental 30% .
Epilepsia 30% .

Trastornos del aprendizaje.


Trastornos sensoriales:
visuales, auditivos, propioceptivos .
Trastornos del nimo: Depresin.

Ortopdica
Escoliosis .
Retracciones articulares .
Retracciones musculares .
Luxacin cadera .
Osteoporosis.

Gastrointestinal
Disfuncin motora oral.

Desnutricin .
Reflujo gastroesofgico .
Constipacin .
Sialorrea.

Nefrourolgica
Infecciones urinarias .
Enuresis .
Infecciones urinarias .
Trastornos vesicales.

Respiratoria
Pneumonia.

DIAGNSTICO:
Diagnstico definitivo no es posible hasta los 18-24 meses.

Signos neurolgicos positivos :

Espasticidad.
Hipotona .
Movimientos anormales extrapiramidales .
Retraso en la adquisicin de habilidades motoras.

Persistencia de reflejos primitivos .


Escaso desarrollo de reflejos protectores .

Hacen sospechar este sndrome e iniciar rehabilitacin.

DIAGNSTICO
Es

esencialmente clnico.

Historia de factores de riesgo maternos: DM, HTA, etc.


Propios del paciente: infecciones, traumatismo, etc.
Principal y primera manifestacin : retraso del desarrollo psicomotor (RDSM)
grueso: falta de control ceflico, dificultades para sentarse, pararse caminar.

Examen Fsico:
Persistencia de los reflejos primitivos, hiperreflexia, Alteraciones del
tono muscular, incoordinacin del movimiento, etc.

DIAGNSTICO PCI

Respaldar el diagnstico: TAC cerebro, RNM cerebro.

Descartar otra patologa de carcter evolutivo:


estudio tiroideo, aminoacidemia, aminoaciduria,
screening metablico, EEG.

Descartar comorbilidad :
Rx de crneo, columna, caderas,
Potenciales evocados visuales auditivos,
videofluoroscopa, etc.

TRATAMIENTO:

Manejo multidisciplinario.

El neurlogo debe mantener una conducta activa respecto


al manejo que realizan los distintos especialistas.

Equipo de neurorehabilitacin, destinado a optimizar la


adquisicin de habilidades motoras, prevenir efectos de la
espasticidad diskinesias.

Manejo multidisciplinario de comorbilidades asociadas.

TRATAMIENTO

No hay tratamiento curativo para las lesiones cerebrales


que originan el Sndrome de Parlisis Cerebral.
Hay factores que influyen en los cambios experimentados
por los nios, sean stos positivos o negativos.
Parte del manejo fisitrico se apoya en la colaboracin de
distintas profesiones mdicas (kinesiologa, terapia
ocupacional, fonoaudiologa, psicologa, ortopedia, dental,
enfermera, educacin, etc) y tcnicos de apoyo (ortesistas,
protesistas, auxiliares de educacin, etc).
Es necesario apoyarse en frmacos, rtesis, mobiliario, etc.

Manejo Peditrico
Optimizar desarrollo pondoestatural y prevenir neumonas aspirativas.

a.- Desarrollo pondoestatural:


Su peso y su talla deben ser medidos en balanzas especiales y su talla
debe ser realizada con la medicin de segmentos, prefirindose la
frmula de longitud tibial:

Talla =3.26 x longitud tibial


Longitud tibial =medida desde el borde superior de la tibia al
malolo medial

b.- La alimentacin :
Monitorizada desde el periodo perinatal .
Falta de maduracin del reflejo succin-deglucin -respiracin .

Alteraciones de la deglucin y a microaspiraciones .


Aspiraciones que provocan neumonas a repeticin.

Desde los 3 meses terapia para evitar reflejo de protrusin lingual .


Impide la ingesta de slidos .
Clculo energtico est basado en la frmula de Krick .

Esta se modificar en:


+10% cuando predomina el hipertono
-10% cuando es hipotnico .

>15% cuando hay diskinesias y distonas permanentes

c.- Si la persistencia del reflejo de protrusin


lingual, la ausencia de coordinacin succin
deglucin llevan a neumonas a repeticin o a
desnutricin se debe plantear la necesidad de

Gastrostoma con tcnica antirreflujo.


Estimular funciones oromandibulares ( fonacin)

d.- Mantener el esquema de vacunacin al da.

Manejo neurolgico:

La comorbilidad neurolgica hace necesario evaluar cualquier evento


paroxstico (10% de las epilepsias intratables en nios con PC corresponden a
eventos paroxsticos no epilpticos )como autoestimulacin, estereotipias,
clonus, espasticidad etc.

Antiepilpticos que no depriman la vigila = > buena rehabilitacin.


Buscar anomalas sensoriales : dficit visuales, estrabismos, dficit
auditivos, dficit propioceptivos etc. Corregir con : uso de lentes, audfonos .
Manejo de espasticidad: para prevenir contracturas y optimizar el uso
funcional del movimiento ( antiespsticos orales, toxina botulnico ciruga.
Manejo Sialorrea : preparados anticolinrgicos txina botulnica.

Programa de Rehabilitacin
actuar en :

1.- Diagnstico.
2.-Prevencin:

Posturas viciosas por desbalance neuromuscular y deteccin


precoz de co-morbilidad para evitar complicaciones.
3.-Tratamiento

Dividirlo por edad ( cambia con el desarrollo del nio ).

Perodo de Lactancia ( 0 - 2 aos)

Frecuencia de los controles: 2 - 4 meses.

Tcnicas de estimulacin sensorial y motora.

Tcnicas kinsicas para estimulacin de actos motores


bsicos (control de cabeza, control de tronco, control de
pelvis, cuatro puntos, gateo, bipedestacin).
Elongaciones tendinosas.
Tcnicas para disminuir espasticidad, cambios postulares.

Tcnicas de T.Ocupacional, para mejorar el uso de las


extremidades superiores, y alineamiento postural.
Tcnicas Fonoaudiolgicas, para mejorar la emisin de
sonidos y la alimentacin.
Apoyarse en ferulaje, tanto para extremidades superiores
como inferiores.
Mobiliario, para lograr una mejor postura y facilitar la
conexin con el medio del nio.

Entrenar a los padres en el manejo global del nio:


traslados, cambios posturales, etc.
Se evala, plantea y da el apoyo psicolgico de los padres
para manejo del duelo.
Se evala la necesidad de apoyo farmacolgico y ortsico.

Perodo de Preescolares ( 2 - 5 aos)

Frecuencia de los controles: 3 - 5 meses.

Incentivar la motivacin y participacin del nio en el medio.


Se sigue estimulando los actos motores bsicos.
Iniciar premarcha y marcha, con o sin rtesis, con sin ayudas

tcnicas ( paralelas, carro andador, bastones ).

Si an no ha alcanzado la capacidad para bipedestar en forma


independiente, se evala mobiliario de bipedestacin :

( tabla supina, tabla prona, mesa cajn ).

Perodo de Preescolares ( 2 - 5 aos)

Estimular extremidades superiores a independizar en actividades


de la vida diaria, segn edad.
Se estimula el lenguaje y apoya segn las necesidades.

Tcnicas para corregir alineamiento musculoesqueltico :


ejercicios tcnicas que mejoren la fuerza y/o el trofismo muscular
(ejercicios estimulacin elctrica funcionales).
uso de rtesis.
Correccin de deficiencias sensoriales ( lentes pticos,audfonos ).

Orientar educacin, primera etapa en la integracin social del nio.

Perodo de Escolares 5-10 aos

Frecuencia de los controles: 5 - 6 meses

Primera prioridad es la escolaridad sobre otros tratamientos.


Se evala la necesidad de educacin corriente diferencial.
Apoyo en las asignaturas deficientes ( evitar desercin escolar ).

Si el nio no tiene condiciones para realizar actos motores bsicos


se contina con su entrenamiento.

Perodo de Escolares 5-10 aos

Si tiene condiciones para bipedestar en forma


independiente, se contina apoyo con mobiliario especial
para este fin:
Favorece desarrollo osteomusculoesqueltico.
Evita sus complicaciones.

Favorece la evacuacin intestinal y vesical.

Si tiene condiciones para bipedestar y caminar se trabaja


para lograrlo y mantenerlo, con la ayuda de rtesis y/o
ayudas tcnicas se mantiene mejora el alineamiento y el
patrn de marcha.

Entrenar en AVD y estimula un mejor uso de las manos


( habilidades crticas).

10-15 aos :
Frecuencia de controles: 4 meses ( crecimiento rpido ).
Se plantean cirugas de partes duras .
Correccin de vicios posturales mayores.

Exploracin de aptitudes y destrezas .


autosuficientes en la vida adulta ?.

Jvenes :
Se obtiene el resultado de todo el manejo previo.

Se refleja en independencia e integracin social.


Se estimula la capacitacin.

Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas


designado especialmente para este fin por el Directorio de la

Sociedad CHILENA DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN.

Deformidad y
Ciruga Ortopdica.

Nios con parlisis cerebral presentan :

Mltiples Problemas Ortopdicos ( Deformidades )


Inmovilidad.
Tono postural anormal ( hiper e hipotonicidad).
Asimetra.
Posturas Anormales.
Movimientos involuntarios ( modelo repetitivo ) .
Actividad refleja anormal.

Prevencin y Correccin .
objetivos teraputicos dirigidos a :
Correccin de posturas asimtricas.
Elongacin de los msculos hipertnicos :

- activo a travs del movimiento voluntario .


- pasivo al ubicar al nio en bipedestador.
Activacin de antagonistas de grupos hipertnicos.
- Frulas.

- Ortesis.
- Yesos equipos correctores.
Reducir hipertono produce movimientos ms eficientes.

Como reducir inhibir el hipertono :

Frmacos ( benzodiacepinas), son al principio de mucha ayuda.

Movimientos pasivos suaves en espiral y diagonal ( Kabat ).

Vibromasajeadores en forma constante sobre un msculo espstico.

Hidromasajes con una temperatura de 38 grados.

Movimiento activo de miembros y tronco en flexin-extensin.

La frulas, ortesis yesos deben responder a determinadas principios :

1. Buena indicacin.
2. Ser livianos, eficaces e indoloros.
3. No deben molestar al nio ni ser una obsesin para la familia.
4. Generalmente su uso es diurno .

El

aparato debe permitir al paciente un beneficio funcional.

Se indica con mayor frecuencia en los miembros inferiores.


En espstico ( pie equino ) para mantener la posicin correcta .
Elimina posturas viciosas y posteriores deformaciones.

Enseanza de la posicin vertical y de la marcha .


Ortesis del miembro superior :

mantener mueca y mano en posicin correcta .


Pulgar en posicin de pinza digital.
Funcionales de da : permitir flexin total de F1 y el agarre.

De noche : mantiene posicin mueca y dedos evitando la flexin .

Los corset para el tronco se usa para casos de escoliosis cifosis.

La escoliosis es un problema generalmente presente en los nios .

Potencialmente progresivos ( ms frecuente en sexo femenino ).


Desviacin lateral con rotacin de las vrtebras hacia el lado de la curva.
Progresa con cambios estructurales en las costillas.
Complicaciones cardiopulmonares secundarias ( capacidad vital ).
Tomar medidas a tiempo previniendo los problemas estticos .

Incapacitantes inevitables en la adultez.

El Tratamiento es una Triloga :


1. Reeducacin .
2. Ortopedia .
3. Ciruga .

Nio espstico de 10 aos ( de pie ) caderas flexionadas,


rodillas flexionadas y en rotacin interna, pie equino y
valgo creando una postura en triple flexin.
Al comienzo no estaban fijadas ,con el tiempo impiden la
extensin total de caderas, rodillas y flexin dorsal del pie .

La ciruga, seleccionada apropiadamente segn los


casos, debe considerarse como uno de los medios para
facilitar el tratamiento conservador y aumentar sus efectos,
en lugar de una medida extrema a la que solo se debe
apelar cuando aquel ha fracasado ".

Pollock.

No operar sin antes haber hecho toda la rehabilitacin.


Preparar al nio funcionalmente primero .
Post - intervencin quirrgica la respuesta ser mejor .
Nios sin experiencia previa de movimiento ( por inmovilidad, actividad
refleja anormal, posturas anormales ), se los interviene quirrgicamente para
despus comenzar el trabajo de reeducacin del movimiento.
El

fracaso llega a ser total .

ej.
Nio que permanece todo el tiempo en silla terapeutica, que no realiza
entrenamiento de la marcha , movimiento activo con sus miembros inferiores,
que no conoce la postura de arrodillado erguido imposibilitando un trabajo
funcional de caderas aunque sea con apoyo de manos.
No esperar buena respuesta despus de ciruga de cadera,rodillas pies.

Primero realizar un trabajo tendiente a :

1. Estimular el desarrollo de reflejos posturales .


2. Movimientos de miembros inferiores.
3. Fortalecimiento de extensores de cadera.
4. Elongacin de cadera ( patrn Bobath ).

5. Estimular postura desde dos puntos de rodilla.

1. Estimular marcha con ortesis .


2. Ensear trabajo proximal de cadera y estabilizacin
del tronco.

3. La cadera puede ser recuperable funcionalmente si no


hay otros problemas asociados al acortamiento
tendinoso por espasticidad.
4. Ms difcil es la rodilla el pie equino.
5. Sern menos los problemas en la bsqueda de la
independencia en la marcha ya sea con andadores,
bastones bien sin estos.

Rizotoma dorsal selectiva o neurectoma.


Incide sobre lo funcional : propicia eliminacin de la espasticidad .
Mejora de los patrones funcionales de movimiento.

Triple flexin (PC espstica) post neurectoma queda eliminada.


( Sin existir otros problemas : acortamientos tendinosos ).

Propicia la marcha a mayores distancias .

Elimina lo poco esttico :


Rodillas

en postura de tijera.

Rodillas en semiflexin.
Pies en equino.

La ciruga ortopdica en la parlisis cerebral


No tiene efecto sobre el problema neurolgico central .

Afecta la mecnica del movimiento ordenada por este.


Forman parte del manejo del nio.
Cuando as lo crea necesario el fisioterapeuta.

Objetivos :

1. Mejorar la funcin y la esttica.


2. Propiciar el vestido.
3. Sostener articulaciones inestables .
4. Aumentar la amplitud articular .

Cirugias Ortopedicas..

OSTEOTOMIA CADERA (diplejia espstica)

CIRUGIA DE LA ESCOLIOSIS

TENOTOMIAS

ORTESIS : DEFORMIDADES DEL PIE

ARTRODESIS

...