Esplenectoma por trauma cerrado de abdomen ms paludismo vivax.

A propsito de un caso
Case review: Splenectomy in a acute abdomen posterior to a Trauma
Carmen Amelia Salazar Carranza *
Winston Ajoy Segarra **
Resumen

Summary

Reporte de caso de un paciente con abdomen agudo

posterior a un trauma contuso en el cul se encontr al
examen de laboratorio paludismo a vivax +++. En este
artculo nos permitimos demostrar el manejo clnicoquirrgico realizado en un paciente con trauma
esplnico grado 4 y paludismo vivax +++, en el
hospital cantonal Len Becerra de Milagro haciendo
hincapi en la importancia del diagnstico clnico y
semiologa quirrgica a pesar de los limitantes en los
exmenes complementarios que tenemos en nuestro
centro hospitalario, en el cual TAC no est al alcance
de nuestro servicio de emergencia.

This is a report about a patient with acute abdomen

posterior to a blunt trauma. In the laboratory exam
done to the patient it was positive for P. vivax malaria.
In this article we demonstrate the clinical-surgical
management on a patient with fourth degree spleen
trauma and positive for P. vivax malaria at Leon
Becerra Hospital in Milagro. In spite of the limitations
for complementary exams such as TAC which is out of
our reach at our hospital we put special emphasis on
the importance of a surgical - clinical diagnosis.
Keyword: Splenectomy, Spleen Trauma

Palabra claves: Esplenectoma, Trauma esplnico.

Introduccin

trabeculares (2, 8, 14, 15, 16, 17, 18, 21).

En la ruptura de cpsula o del parnquima

esplnico se incluyen como causas:

Grado
4:
ruptura
ms
hematoma
intraparenquimatoso
con
sangrado
activo,
laceracin que compromete vasos hiliares
produciendo mayor desvascularizacin ( > del 25%
del volumen esplnico) (8, 12, 14, 15, 17, 18, 21).

Los traumatismos penetrantes y no penetrantes; se

valora la tabla Moore la que clasifica la lesin en
los siguientes grados:
Grado 1: Hematoma sub-capsular que no se
expande <10%, laceracin capsular sin sangrado
<1cm en parnquima esplnico (8, 12, 14, 15, 17,
18, 21).
Grado 2: Hematoma sub-capsular que no se
expande y compromete en un 10 al 50% del rea,
hematoma intraparenquimatoso no expandido
<2cm de dimetro, sangrado capsular con
laceracin 1 a 3 cm sin compromiso vascular (8,
12, 14, 15, 17, 18, 21).
Grado 3: hematoma sub-capsular o intraparenquimatoso, sangrado subcapsular ms
hematoma o hematoma sub-capsular con ms del
50% ruptura de glndula, hematoma intraparenquimatoso > de 2cm de dimetro, laceracin
parenquimatosa > de 3cm que incluye vasos

Grado 5: Completo estallido de bazo, laceracin

hiliar, con desvascularizacin completa de bazo (8,
12, 14, 15, 17, 18, 21).
Trauma operatorio(yatrogenia)
Raramente eventos espontneos
En los desordenes hematolgicos
La ruptura espontnea y/o asociada a trauma
menor es una causa comn de muerte en los
pacientes con mononucleosis infecciosa y como
segunda causa, la malaria en la cual el bazo est
moderadamente aumentado con cpsula distendida
y engrosada, motivo por el cual est ms propenso
a ruptura espontnea o traumtica; se observa
tambin zonas de infarto, reas de hemorragia
fibrosis e infiltrado de clulas mononucleadas (3,
4, 9, 17).

* Mdico residente de Maternidad y Ciruga, Hospital Len Becerra de Milagro. Guayas - Ecuador
** Mdico - Cirujano General. Jefe de Emergencia Hospital Len Becerra de Milagro. Guayas - Ecuador

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Revista Medicina Vol. 9 N2. Ao 2003

Reporte de caso
Paciente de sexo masculino de 47 aos, agricultor
de estado civil, soltero; se presenta al servicio de
emergencia del hospital Len Becerra de Milagro
con: dolor abdominal difuso de intensidad
moderada, disnea de medianos esfuerzos, fiebre de
40C de presentacin matutina precedida de
escalofro y cefalea holocrnea intensa. Paciente
refiere antecedentes de cada hace 24 horas en
estado etlico.

Radiografa abdomen de pie: Hemidiafragma

izquierda elevado presencia de niveles hidroareos
aparente agrandamiento de zona esplnica.
Ecografa abdominal: Revela presencia de lquido
libre en cavidad abdominal y crecimiento de la
glndula esplnica 120 x 63 mm (figura 2).
Figura 2
Ecosonografa abdominalb .

Paciente narra hbitos de alcoholismo +++,

tabaquismo +++, cafesmo +++, no refiere
antecedentes patolgicos personales ni familiares.
Examen fsico
Paciente taquipneico no tolera decbito dorsal,
sudoroso. Sus signos vitales al ingreso son TA
120/70 FR 30 por minuto, FC 100 por minuto, T
40C, signo de Kehr, llama la atencin la palidez
marcada y generalizada.
A la palpacin de abdomen se encuentra
resistencia abdominal, signo de resistencia
peritoneal, blumberg ++.
Se realiza: Radiografa estndar de trax:
Encontramos fisura de 1011 costilla de hemitrax
izquierda (figura 1).
Figura 1
Radiografa de traxa.

Fig.2: Se observa presencia de liquido libre en cavidad abdominal y

crecimiento de la glndula esplnica 120 x 63 mm.

Examen de laboratorio:
Biometra hemtica completa:
Linfocitos: 47
Leucocitos 3100 Segmentados: 50
Eosinoflos: 3
Hemoglobina 7.3 gr %
Hematcrito 22%
Examen de gota gruesa: Plasmodium a vivax +++
Glicemia 60 mg/d
Tiempo de coagulacin: 6 10
Tiempo de sangra 2 30

Con este diagnstico clnico y exmenes

complementarios
se
decide
intervenir
quirrgicamente por diagnstico presuntivo de
abdomen agudo posible lesin esplnica traumtica
ms paludismo vivax +++
Tratamiento pre-quirrgico
Se estabiliza hemodinmicamente al paciente: Se
administra espansor plasmtico y glbulos rojos
concentrados.
Fig.1: Se observa hemidiafragma izquierdo elevado. Aparente
agrandamiento de zona esplnica.
a

Radiografa tomada al paciente antes de la

intervencin quirrgica el 9 de diciembre del 2002.
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Antibiticoterapia: Quinolona (ciprofloxacina 200mg

IV cada 12 horas).

Ecosonografa tomada de la HC 1272 de los archivos

del Hospital Len Becerra de Milagro.

Esplenectoma por trauma cerrado de abdomen ms paludismo vivax. A propsito de un caso

Tratamiento quirrgico

Discusin

La ruptura espontnea requiere usualmente

esplenectoma, la incisin de preferencia es la lnea
media (laparotoma exploradora) una vez llegado a
cavidad abdominal se encuentra abundante lquido
de caracterstica sanguinolenta en cantidad
aproximada de 1000 cc, al revisar la glndula
esplnica se encuentra laceracin de 4 a 5 cm cara
superior y en hilio esplnico (desprendimiento)
mantenindose fijada nicamente por el ligamento
gastroesplnico mientras que los ligamentos
esplenofrnico, esplenorrenal y esplenoclico se
encontraban seccionados a la exploracin
abdominal. Se realiza esplenectoma; iniciamos
disecando y clampeando el pedculo vascular y
ligando con seda 2 / 0 y procedemos a extraer la
glndula esplnica: se explora cavidad abdominal;
encontramos hematoma a nivel de cola de pncreas
y procedemos a realizar rafia con prolene 3/0; se
revisa hemostasia, procedemos a lavar cavidad
abdominal con solucin salina al 0.9%, aspiramos
todo el contenido y dejamos drenes en rea subfrnica y celdilla esplnica; sacamos drenes por
contravertura y fijamos a piel. Procedemos a
suturar
pared
abdominal
con
puntos
convencionales, peritoneo parietal y msculos
rectos anteriores con catgut crmico 2/0,
aponeurosis con vicryl 0, puntos separados, tejido
celular subcutneo con catgut simple 2/0 y piel
nylon 3/0.

En la gran mayora de los traumas cerrados de abdomen,

el rgano ms afectado es el bazo, ms an teniendo en
consideracin que en este caso clnico, el paciente
presentaba un cuadro clnico de paludismo vivax en la
fase aguda en la cual se encuentra una esplenomegalia
moderada con bazo de consistencia blanda y lleno de
pigmento melnico con cpsula distendida y engrosada,
observndose al microscopio sinusoides distendidos por
glbulos rojos y clulas mononucleadas; los eritrocitos
estn parasitados y adheridos a las paredes causando
zonas de infarto. Esto hace que la glndula esplnica se
encuentre con mayor riesgo de ruptura por trauma (1, 4,
7, 9, 11, 12, 13).

Tratamiento post quirrgico

Medidas generales: CSV,

Balance hidroelectroltico,
Hematcrito de control: 9 gr%
Hidratacin con lactato de Ringer 3000 cc en 24 horas.
Administrar unidad de sangre completa
Antibioticoterapia: ciprofloxacina
Metronidazol

Vacuna NEUMO 23 amp IM glutea al momento.

Luego de iniciada movilizacin intestinal con
canalizacin de flatos y ruidos hidroareos presentes a
las 24 horas, se procede a administrar tratamiento
antimalrico.
CLOROQUINA: Primer da 4 tab
Segundo da 3 tab
Tercer da 3 tab
PRIMAQUINA
1 tableta por 14 das
EX LABORATORIO al momento del egreso
BHC 6000 mm
Hb 12 gr%
Glicemia 70 mg/dl
Ex gota gruesa: negativo para plasmodium vivax.

Actualmente han cambiado las estrategias para el

tratamiento quirrgico de las lesiones esplnicas, cada
vez se tiende ms a evitar la esplenectoma a favor de la
preservacin del bazo, ya sea de manera quirrgica o no
quirrgica, esto se debe al conocimiento gradual cada
vez mayor acerca de la funcin integral del bazo en la
defensa inmunitaria del husped (4, 7, 9, 14, 16, 17, 21).
En este caso clnico el paciente present signos y
sntomas de hipovolema con eco y radiografa de
abdomen y trax que reportan un hemoperitoneo; el
paciente fue sometido a laparotoma exploradora
inmediata considerando como tratamiento prequirrgico
establecer un acceso intravenoso adecuado, vigilancia
perioperatoria, administracin de antibitico y
trasfusin sangunea. A la exploracin encontramos
lesin del pedculo vascular; siendo por lo tanto
encasillado en el grado 4 de la escala de trauma de
Moore, siendo esta la causa para decidir una
esplenectoma.
Es de mencionar que la infraestructura hospitalaria con
la que contamos en nuestro hospital no es la ms
adecuada para realizar ciruga vascular que en este caso
pudo haber sido una alternativa para preservacin del
bazo; tomamos la decisin de dejar drenes porque el
paciente present una lesin de cola del pncreas, la
cual fue reparada con una rafia primaria con material no
absorbible, esto podra provocar una fuga de jugos
pancreticos. Otro motivo por el cual se tom esta
decisin es que al realizar la incisin quirrgica,
encontramos el bazo desprendido de sus medios de
sustentacin, pudiendo ser esta causa de algn tipo de
sangrado a nivel de los mesos. El paciente evolucion
satisfactoriamente al tratamiento postoperatorio, no
hubo infeccin de herida, se retiraron los drenes al
cuarto da y se control su cuadro de paludismo a las 48
horas postquirrgico, actualmente el paciente se
encuentra en condiciones clnicas estables siendo
controlado por consulta externa peridicamente.

157

Revista Medicina Vol. 9 N2. Ao 2003

Conclusin

3.

Espinoza R, Aguilera H: Ciruga del Traumatismo Esplnico. Rev

Chil Ciruga, Chile 47 (1): 75-78, Feb/95

El bazo es el rgano intra-abdominal que ms

comnmente se lesiona en traumatismo contuso
y/o penetrante teniendo en consideracin que el
paciente presentaba como enfermedad de base un
paludismo vivax que en el desarrollo de su cuadro
clnico se encontraba en su etapa aguda en donde
se presenta una esplenomegalia volviendo a esta
glndula susceptible de ruptura esplnica
espontnea o traumtica (2, 7, 11, 12, 13, 14, 19).

4.

Espinoza R, Aguilera H, Plaza M: Ciruga del tratamiento

Esplnico. Rev Chil Ciruga 47 (1): 75-78, 1995

5.

Gmez A, Santa F, Gonzles L, Gmez J: Complicaciones de la

Esplectoma, Anlisis de nuestra casustica. Rev Ciruga Espaola
69 (3): 38-43, 2001

6.

Gmez A, Santos E: Complicaciones de la Esplectoma, Anlisis

de muestra custica. Ciruga Espaola, Espaa 69 (3): 224-229,
Marzo/0

7.

Hansberg A: Ciruga de control de daos en tratamientos

abdominales. Clnica Quirrgica IV: 809-815, 1997

8.

Hernndez N, Gonzlez S: Rotura espontnea esplnica

relacionada con enfermedad pancrtica. Ciruga Espaola, Espaa
72 (6): 359-361, Dic/02

9.

Klingshiry D: Manual de Microbiologa Mdica. Edicin

Original, Ed Orientacin SA de EC, 363-365, 1991

Estas lesiones esplnicas por trauma se acompaan

de fracturas costales del trax izquierdo. El bazo
recibe el 5% del gasto cardiaco y un gran desgarro
a travs del rgano, puede extenderse al pedculo
esplnico y causar distensin abdominal con
hemoperitneo
y
en
ocasiones
shock
hipovolmico (10, 20, 21). Es posible que se
formen hematomas sub capsulares que pueden
mantener hemodinmicamente estable al paciente,
pero estos pueden romperse y originar el fenmeno
de ruptura tarda del bazo, siendo importante el
diagnostico y tratamiento inmediato para evitar la
muerte del paciente (2, 6, 12, 15, 16, 19).
Si se sospecha de lesin de bazo; es obligatorio
ingresar al paciente en una unidad de observacin
de emergencia; hay que realizar una buena historia
clnica, as como delimitar el dolor siendo tan
importante en este caso la clnica y semiologa
quirrgica (5, 19). En este caso, el paciente
evoluciona favorablemente a la intervencin
quirrgica permaneciendo hospitalizado durante 7
das, se retiran los drenes de Pen Rouse al 3er da,
fiebre y escalofro provocados por el paludismo
vivax fueron controlados a las 48 horas post
ciruga con tratamiento antimalrico. Cabe destacar
que el hospital Len Becerra de Milagro es
cantonal con limitante en los medios diagnsticos
y en su infraestructura haciendo por lo tanto ms
relevantes para los mdicos del hospital, el
diagnstico clnico y semiologa quirrgica.
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19. Schwartz S: Principios de Ciruga. 6 ed, Interamericana Mc Graw
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21. Zuidema G: Ciruga de aparto Digestivo. 3 ed, Ed Mdicas
Panamericana, Buenos Aires- Argentina, Tomo III: 642-648,
1993

Dra. Carmen Amelia Salazar Carranza

Telfonos: 593-04-2290974; 098074240
Dr. Winston Ajoy Segarra
Telfonos: 593-04-2338751; 094492141