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INCIDENTES / ACCIDENTES
INDICE
INVESTIG
ACION Y ANALISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES .............
INVESTIGACION
..................3
1. DEFINICION .............................................................................
.............................................................................3
2. INVESTIG
ACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES ...................................3
INVESTIGACION
ALIDAD ........................................................................4
3. MODEL
O DE CA
US
CAUS
USALIDAD
MODELO
3.1 Anlisis de Incidentes / Accidentes ...............................................................4
3.2 Rol del Supervisor frente a los Incidentes / Accidentes .....................................5
3.3 Beneficios que obtiene el Supervisor .............................................................5
3.4 Acciones inmediatas despus del Incidente / Accidente ....................................6
3.5 Recopilacin de evidencias .........................................................................6
3.5.1 Entrevistas .........................................................................................6
3.5.2 Inspeccin del lugar del Incidente / Accidente .........................................7
3.5.3 Reconstitucin del Incidente / Accidente (en lo posible, no aplicar)................7
3.5.4 Entrevista al lesionado o persona con ms control sobre la propiedad..........8
3.5.5 Tcnica de la entrevista efectiva ............................................................8
3.5.6 Compilacin, anlisis y utilizacin de los hechos que desencadenaron
el incidente/accidente .....................................................................9
3.5.7 Alcances a la recopilacin de antecedentes y anlisis del
Incidente / Accidente ..........................................................................11
3.6 Funcin de la Gerencia en la Investigacin de Incidentes / Accidentes................12
3.6.1 Definir poltica en la Investigacin de Incidentes / Accidentes ....................12
3.6.2 Revisar el desempeo ......................................................................13
3.6.3 Asignar responsabilidades ..................................................................13
3.6.4 Participar personalmente ...................................................................13
3.7 Informe de Incidentes / Accidentes ..............................................................13
3.7.1 Procedimiento para la confeccin del informe .........................................14
4. EJERCICIOS ...............................................................................................17
1. DEFI
NICIONES
DEFINICIONES
1.1 INCIDENTE: Acontecimiento no deseado que
resulta o puede resultar en prdidas.
Si el resultado se presenta como lesiones a personas
y/o daos a la propiedad (prdidas) se denomina
accidente.
1.2 ACCIDENTE: Acontecimiento no deseado que
interrumpe el proceso normal de trabajo y que da
por resultado dao a personas y/o dao a la
propiedad.
1.3 CU
A SI ACCIDENTE: Acontecimiento no deseado que teniendo la
CUA
potencialidad de provocar lesiones o daos materiales, en esta ocasin no
ocurri.
2. IN
VESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES
INVESTIGACION
Es un conjunto de actividades que permite establecer cmo sucedieron los
hechos, determinando las acciones, condiciones subestndares y sus causas
bsicas. En sntesis, representa el mejor juicio de lo que aconteci, cmo
sucedi, por qu ocurri y qu debe hacerse para evitar que el incidente /
accidente ocurra nuevamente.
Se pretende, adems, responder a aquellas preguntas claves sobre la
investigacin de incidentes / accidentes que normalmente se hace la lnea
de mando, entre ellas, las siguientes:
- Por qu hay que investigar los incidentes / accidentes?
- De dnde se saca el tiempo para hacerlo?
- Cules son los incidentes / accidentes que deben investigarse?
3. MODEL
O DE C
AUS
ALID
AD
MODELO
CA
USALID
ALIDAD
3.1 ANALISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES
Se define de esta manera a la utilizacin que se
realiza de la informacin estadstica de los
incidentes/accidentes, para establecer los pocos
crticos, priorizar las acciones de control, conocer
tendencias, adoptar las medidas correctivas o
desarrollar nuevas actividades que permitan evitar
lesiones a los trabajadores y/o dao a la propiedad.
4
3.5 RECOPIL
ACION DE EVIDENCIA
RECOPILACION
EVIDENCIASS
Se definen las fuentes de evidencias, stas son:
* Papeles o documentacin.
* Personas.
* Posiciones relativas.
* Partes y componentes.
En la recoleccin, se debe recordar que la fuente ms importante son las
personas y en este aspecto, una secuencia lgica para una correcta
investigacin, es la que se entrega a continuacin. Los siguientes pasos son
necesarios para realizar una correcta investigacin:
3.5.1 ENTREVIST
AS
ENTREVISTA
Entrevista a la persona lesionada, a la persona directamente involucrada en
el caso o con ms control sobre la situacin accidental.
Entrevista a los testigos presenciales para obtener su versin sobre lo
ocurrido, obtener opiniones y antecedentes.
Entrevista a testigos informantes pero cuya intervencin sea clave para el
esclarecimiento de las causas.
6
3.5.4 ENTREVIST
A AL LESIONADO O PERSONA CON MA
ENTREVISTA
MASS
CONTROL SOBRE LLA
A PROPIED
AD
PROPIEDAD
Existen varios motivos que pueden dificultar la labor que ejecuta el Supervisor
para obtener un relato real del accidente por parte de la persona
directamente afectada o lesionada:
- Temor al ridculo
- Temor a perder prestigio o crear una mala impresin
- Temor a la disciplina, prdida de empleo
- Temor a la reposicin de elementos deteriorados
Estos temores deben ser disipados previamente para acercarse a la verdad.
Es preciso tener presente constantemente que la exactitud de la informacin
requerida, y que las medidas de control que se establezcan, dependen de la
cooperacin del hombre entrevistado.
3.5.5 TECNIC
A DE LLA
A ENTREVIST
A EFECTIV
A
TECNICA
ENTREVISTA
EFECTIVA
Recuerde a la persona que el propsito del anlisis de accidente es Identificar
ABLES
las causas que provocaron accidentes y NO BUSCAR CULP
CULPABLES
ABLES.
- Pdale que diga lo que sucedi y cmo sucedi. No lo interrumpa. Anote
usted aquellos puntos del relato que no le queden claros o aquellos
que revistan una mayor importancia.
- Hgale las preguntas necesarias que le permitan a usted comprender
el relato.
- Verifique si usted ha comprendido lo que sucedi, relatndole al
afectado el hecho. Solicite su aprobacin.
- En esta etapa puede ocurrir que las conclusiones a que usted ha llegado
no concuerden con las de la persona afectada. Hgale saber y de a
conocer las razones de ello. Retroalimntese con recomendaciones
entregadas por el afectado. Nadie mejor que l conoce los errores que
llevaron a la situacin indeseada.
- Estudie las medidas para evitar la repeticin del incidente / accidente.
La persona afectada puede tener o desarrollar soluciones o aspectos claves
de las mismas que pueden ser decisivas para evitar accidentes similares.
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3.5.6. COMPIL
ACION, ANALISIS Y UTILIZACION DE LLO
OS
COMPILACION,
HECHOS QUE DESENCADENARON EL INCIDENTE/
ACCIDENTE
El procedimiento de descubrir o aislar las causas de un incidente/accidente,
puede ser tan simple como detectar una anomala en el peldao de una
escalera o tan complejo como determinar las causas de una cadena de
incidentes/accidentes, relacionados unos con otros. Por lo tanto, la tcnica
para identificar las causas del incidente/accidente variar, desde la reunin
para organizar los datos (registros estadsticos, factores que se repiten o
errores evidentes de accin u omisin de datos, basados en la investigacin
del accidente mismo), hasta el anlisis de sistemas y procesos operacionales,
para determinar si existen riesgos no conocidos, presentes, pero todava no
manifestados, por no haber ocurrido an un accidente. Esto ltimo, es el
campo que ofrece las mejores oportunidades para prevenir incidentes/
accidentes.
1.1. FUENTES DE HECHOS
1.1.1. Accidentes ocurridos en el pasado o de experiencias externas a la
propia organizacin (incidentes/accidentes similares ocurridos en
empresas del mismo rubro).
1.1.2. Investigacin de las operaciones (muchos problemas de localizacin
y valoracin de la gravedad de los incidentes/accidentes, son
susceptibles de ser controlados por medio de mtodos de
investigacin de operaciones).
1.1.3. Hechos recogidos en la investigacin (determinar con absoluta
precisin las causas bsicas u orgenes del incidente/accidente).
1.1.4. Establecer hechos subsidiarios relacionados con el accidente (muchas
veces la informacin recibida, considerada como no directamente
relacionada con el incidente/accidente, resulta de utilidad. Por
ejemplo: perodo de tiempo durante el cul el accidentado ha
realizado el trabajo, edad del lesionado, nombre de su jefe directo,
procedimientos de trabajo, proceso u operacin, etc.).
9
b)
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3.5.7 ALC
ANCES A LLA
A RECOPIL
ACION DE ANTECEDENTES
ALCANCES
RECOPILACION
Y ANALISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE
- Constituirse de inmediato en el lugar del incidente / accidente.
- Observar las circunstancias del hecho y procurar la atencin de primeros
auxilios y envo a un centro asistencial cuando haya lesionados.
- Tomar prontamente accin correctiva si han ocurrido daos materiales.
- La accin oportuna ya sea transitoria o permanente, evita prdidas
que pueden ser mortales o catastrficas.
- Los antecedentes deben ser tomados, en lo posible, en el mismo lugar
donde se ha producido el accidente.
- Los anlisis realizados en el sitio del accidente tienen mayor certeza y
precisin en la exposicin y obtencin de los antecedentes que los
obtenidos en la entrevista de oficina.
- Los antecedentes recogidos y el anlisis deben ser lo ms preciso posible
para poder captar detalles del ambiente, de recursos, de personas, ya
que con el transcurso del tiempo las evidencias pueden destruirse o
desaparecer y las versiones pueden distorsionarse.
- La presencia inmediata y el anlisis precoz contribuyen a desarrollar en
el personal el sentimiento de SENTIRSE PROTEGIDOS.
- Los incidentes / accidentes ms graves o tcnicamente complicados
deben ser analizados por equipos multiprofesionales con el fin de aplicar
experiencias, opiniones y observaciones de carcter especfico tanto
en la deteccin del problema como en la toma de decisiones respecto
de medidas preventivas.
- La accin correctiva y el estudio de las recomendaciones deben iniciarse
en el mismo instante del conocimiento y anlisis del accidente.
- La correccin temporal de una causa evita probables recurrencias hasta
aplicar la solucin definitiva.
- La participacin de los trabajadores en la elaboracin de medidas
preventivas aporta al Super visor la oportunidad de entregar
instrucciones sobre el hecho y las medidas que en conjunto pueden
determinarse.
- La situacin provocada por la ocurrencia de un accidente no debemos
darla por terminada con la emisin de un informe de la misma. Se debe
practicar un SEGUIMIENTO sobre las recomendaciones de las causas
para asegurar el control de stas y evitar la repeticin del
acontecimiento.
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12
3.6.2 REVIS
AR EL DESEMPEO
REVISAR
La Gerencia debe ser informada peridicamente del resultado del programa
de investigaciones de incidentes / accidentes, el cumplimiento de los
estndares, la calidad de las investigaciones, medidas correctivas tomadas
y aquellas que an se mantienen pendientes.
3.6.3 A
SIGNAR RESPONS
ABILID
ADES
ASIGNAR
RESPONSABILID
ABILIDADES
La Gerencia deber fijar criterios y asignar responsabilidades a los distintos
niveles de la administracin para investigar uno u otro incidente / accidente,
dependiendo de su potencialidad.
3.6.4 PPA
A RRTICIP
TICIP
AR PERSONALMENTE
TICIPAR
La Gerencia debe participar personalmente en la investigacin de todo
incidente / accidente grave. Adems, peridicamente debe efectuar visitas
a las reas para conocer la marcha del programa de investigacin e
informarse de las acciones de control que se estn tomando.
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OBSERVA- RECOMENCIONES
DACIONES
DAO A LA PROPIEDAD
9. Equipo, propiedad y/o material daado: .......................................................................................................
10. Costos estimados: ................................................... Costos reales: ...........................................................
11. Naturaleza del dao: ...................................................................................................... ...............................
12. Objeto, equipo, sustancia o accin que caus el dao: .............................................................................
13. Persona con control directo sobre punto 12: ...............................................................................................
14. Trabajo realizado por Empresa Contratista: .................................................................................................
19. Qu medidas se han tomado o se tomarn para evitar hechos similares: .................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
I Inmediato
E En ejecucin
P Pendiente
20. .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
FIRMAS
I D E N T I F I C A C I O N
INFORME DE ACCIDENTE
1. Empresa: .........................................................................................................................................................
Depto. : .......................................................... Seccin: .................................................................................
........................................................
Firma Investigador
.......................................................
Firma Revisor
Este informe debe ser elaborado por el JEFE DIRECTO del accidentado o SUPERVISOR DIRECTO
a cargo del equipo, propiedad, vehculo o material daado.
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EJERCICIO N 1
TALLER
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Esa maana Juan Rosales se encontr de improviso, con el Gerente General
de la empresa, a quien solo haba visto desde lejos. El Gerente caminaba
rpidamente y de improviso se dirigi a Juan, dicindole:
Oye!, necesito que hagas aqu en el centro de este patio - sealando el
lugar - una excavacin de 40 x 40 y medio metro de profundidad.
Juan corri al Paol y pidi un buen cincel y un pequeo combo para hacer
el trabajo, en seguida volvi al lugar indicado y comenz a picar con
entusiasmo, en eso estaba, cuando de improviso un trozo pequeo de
material salt y le rompi el lente ptico que llevaba, dndole un gran susto.
Juan fue donde su Jefe Directo y
sealndole el lente le explic lo que
haba pasado junto con pedirle que le
repusieran los lentes.
El Jefe le contest: Yo no he
encargado ningn trabajo. No tengo
por qu pagarlos.
En relacin a esta situacin, que podra ocurrirle a cualquiera; comente con
su grupo el caso y d una posible respuesta a las siguientes preguntas
(fundamente sus respuestas)
respuestas):
A que se puede atribuir:
a) Quin es el responsable de la rotura del lente?
b) Qu hubiera impedido el accidente?
c) Cmo se le pidi a Juan que trabajara?
d) Pudo ser este accidente, ms grave an? Por qu?
e) Califique la categora del accidente (comn - del trabajo)
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EJERCICIO N 2
TALLER
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Carlos recibi de parte de Luis, su Jefe, una orden para que procediera a
reparar a la brevedad posible el motor de una de las bombas de la batera
de la celda N 3.
Mientras caminaba hacia la Planta de Flotacin, Carlos record que su esposa
tena que presentarse al Centro Mdico a las 17:30 horas y l se haba
comprometido a acompaarla. Mir su reloj y se dio cuenta que faltaban
25 minutos para las 17:00 horas.
Al llegar al lugar de la falla comprob que el motor se haba quemado
producto de la obstruccin de la bomba, por lo que el trabajo se complicaba
un tanto.
Cambiar el motor en realidad era cosa sencilla, la dificultad estaba en que
haba que desarmar la bomba para desatascarla. Pens algunos instantes y
comenz, en compaa de su ayudante, a cambiar el motor. En realidad si
se apuraba un poco todava poda llegar con el tiempo suficiente a su casa
para acompaar a su esposa.
Dio las indicaciones a su ayudante para que tomara las providencias del
caso, las que principalmente consistan en cortar la energa elctrica del
sector para evitar que alguien accionara el interruptor mientras estaban
trabajando.
Cuando termin de cambiar el motor eran las 17:15 horas, todava poda
llegar a tiempo a su hogar.
Para ahorrar tiempo, an sabiendo que no estaba permitido hacerlo, le
indic a su ayudante que se dirigiera hacia el panel de energa para que la
restituyera y que estuviera atento a sus seales.
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EJERCICIO N 3
TALLER
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Todo ocurri muy rpido, el Trabajador retir la proteccin del equipo que,
como deca l, siempre le molestaba durante su trabajo, un compaero a
su lado le hizo una pregunta, se dio vuelta para contestarle y en ese momento
el equipo le trag la mano.
..... y pensar que tantas veces estuvo por
ocurrirle lo mismo a l y a su compaero
de trabajo. Hasta una llave haba cado una
vez entre los engranajes, provocando la
rotura de estos, por haber retirado la
proteccin.
Realizar una investigacin del acontecimiento relatado, contestando las
preguntas planteadas, escogiendo la mejor de las tres alternativas de
respuesta (fundamente sus respuestas).
1. Qu accin subestndar cometi el trabajador que provoc el accidente?
a) Darse vuelta para responder una pregunta.
b) Sacar la proteccin del equipo.
c) Despreocuparse de lo que estaba haciendo.
2. Si Usted hubiera sido el Supervisor de esa seccin, cmo habra actuado
en este accidente?
a) Primero habra atendido al trabajador lesionado.
b) Primero habra interrogado a los testigos.
c) Primero habra puesto en funcionamiento el equipo nuevamente para
probar que no se hubiera producido un dao material.
3. Seale el tipo de accidente:
a) Atrapamiento
b) Aprisionamiento
c) Prendimiento
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