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Antalgie

Prise en charge de la douleur :


savoir faire tourner les opiodes
Rpondre la douleur, quelle soit aigu ou chronique, est devenu non seulement une obligation
dontologique pour tout mdecin, mais aussi une exigence culturelle. La qualit de sa prise en charge
passe obligatoirement par une bonne connaissance du maniement des antalgiques et notamment des
opiodes, dont lutilisation simplante peu peu en France.

a douleur concerne tout le


spectre de la mdecine, de la
traumatologie pour les douleurs aigus la rhumatologie et la
neurologie pour les douleurs chroniques. Elle varie selon son intensit,
son sige, son volutivit, son origine
physiopathologique : nociceptive,
neuropathique, neurovasculaire ou
psychogne. La palette des antalgiques actuellement disponibles permet dadapter le traitement ces diffrents types de douleur.

SUIVI DUN TRAITEMENT PAR LA MORPHINE ORALE


Intensit de la douleur

Effet satisfaisant

Temps

Intensit de la douleur

Pics douloureux

Des antalgiques
et des traitements
associs
Les recommandations internationales proposent les trois paliers
de lOMS, aujourdhui bien connus :
1) antalgiques non opiodes (paractamol, AINS, acide actylsalicylique), utiliss dans les douleurs lgres modres ;
2) opiodes faibles (opium, codine, dihydrocodine, dextropropoxyphne, tramadol), destins aux
douleurs modres svres (cotation de 4 7 sur 10 sur les chelles
globales dvaluation de la douleur) ;
3) morphine et morphiniques
forts dune part (1, 2, 3), agonistes non
morphiniques des rcepteurs opiodergiques dautre part (buprnorphine (4), fentanyl (5), nalbuphine (6),
pentazocine (7), pthidine (8)). Ils sont
rservs aux douleurs intenses (cotation de 7 10 sur les chelles dvaluation).
Il faut rappeler que lassociation dun antalgique de palier 1
un produit de palier 2 ou 3 est souvent trs utile. De mme, lutilisation
de co-antalgiques (antidpresseurs
tricycliques, anticonvulsivants) peut
permettre dobtenir une sdation efficace dans les douleurs les plus intenses notamment.
Il ne faut pas non plus ngliger
les gestes locaux et les traitements
physiques. De mme, labord psychologique et cognitif de la douleur
et son approche sociale, particulirement en rhumatologie, sont des l-

ADAPTER LA POSOLOGIE
LINTENSIT DE LA DOULEUR
ET AUX EFFETS SECONDAIRES
RVALUER LE TRAITEMENT
TOUTES LES 24 HEURES

AJOUTER UNE MORPHINE


DACTION RAPIDE
LA DEMANDE

Temps

Morphine
orale

Intensit de la douleur

Effet insuffisant

CHANGER DOPIODE OU
PASSER LA VOIE
PARENTRALE

Temps

Intensit de la douleur

Intolrance

CHANGER DOPIODE
Temps

ments indispensables la prise en


charge de la douleur.

Antalgiques
de palier 2 :
un trs bon index
thrapeutique
Pour le Pr Patrice Queneau
(Saint-Etienne), les antalgiques de
palier 2 reprsentent laxe du traitement de la grande majorit des
douleurs par excs de nociception.
Plus efficaces sur la douleur que
ceux du palier 1, ils ont moins def-

fets secondaires et de restrictions de


prescription que les morphiniques
de palier 3 : ils possdent donc un
trs bon index thrapeutique. Lassociation de plusieurs principes thrapeutiques (opiode faible et paractamol notamment) augmente leur
rapidit daction et la puissance de
leur efficacit antalgique. Enfin,
complte le Dr Serge Perrot (Paris),
leur prescription peut tre adapte
par le patient lui-mme.
Leur champ dapplication concerne
les douleurs svres lies au cancer ou
au sida, mais aussi celles dues des
pathologies moins graves, quelles
soient aigus (chirurgie ambulatoire,

traumatologie, rhumatismes inflammatoires en pousse), ou chroniques


(arthrose, fibromyalgies, pathologie
rachidienne).
La richesse en molcules du palier 2 (cinq principes actifs) devrait
favoriser la mise en pratique du
concept de rotation des opiodes (voir
encadr).

La morphine orale,
traitement de choix
des douleurs intenses
La morphine orale, sous ses
diverses formes, reste le traitement

A.I.M. 2000 N 64

LA ROTATION DES OPIOIDES ET SON INTERET

Accumulation des
mtabolites (en cas
dinsuffisance rnale
par exemple)

MOINS DEFFETS

Rcepteurs
dun autre sous-type

EFFET ANTALGIQUE

SECONDAIRES

Opiode

Autre opiode

(morphine par ex.,


pour le palier 3)

(hydromorphone par
ex., pour le palier 3)
Rcepteurs
dun sous-type

Mtabolites
diffrents

RISQUE DEFFETS

INSUFFISANCE OU
PUISEMENT DE
LEFFET ANTALGIQUE

SECONDAIRES

SATISFAISANT

Les rcepteurs , alias OP3


de choix des douleurs intenses. Il
sagit dun traitement de fond, pour
lequel existent aujourdhui des spcialits daction prolonge (1). Ces
mdicaments sont en gnral efficaces
sur les 24 heures avec deux prises par
jour. Il faut savoir adapter la posologie lintensit de la douleur et aux
effets secondaires et rvaluer le traitement toutes les 24 heures.
Mais le traitement du fond douloureux est souvent incapable de matriser les pics douloureux, que prsentent 64 % des patients cancreux.
Ces pics douloureux peuvent tre
spontans ou dclenchs par une
cause prvisible ou non : soin,
toux Un morphinique daction rapide (2) est alors ncessaire (voir encadr).

Rsistance
ou intolrance
au traitement :
faire tourner
les opiodes
La sensibilit la morphine est
variable dun individu lautre. Dans
15 % des cas environ, une intolrance ou une efficacit insuffisante
de la morphine par voie orale oblige
changer de molcule ou de voie
dadministration.
Parfois, le patient est victime deffets secondaires importants : digestifs (nauses, vomissements, douleurs abdominales) ou neurologiques
(somnolence, hallucinations, myoclonies).
Dautres fois, il est impossible
dobtenir un contrle antalgique
satisfaisant. Dans ce dernier cas, la
solution peut tre de changer de voie
dadministration. La morphine par
voie parentrale (analgsie autocontrle par pompe) utilise des doses
2 3 fois infrieures celles administres par voie orale. Mais il sagit
dune technique assez lourde.
Autre solution : la rotation des
opiodes offre un bnfice bien dmontr. En effet, contrairement ce
que lon avait pu croire, tous les

N 64 2000 A.I.M.

opiodes de palier 3 nont pas le mme


effet chez un mme patient. Le changement dopiode permet souvent
la fois dobtenir un bon contrle antalgique et damliorer la tolrance.
Lhydromorphone (3) est ainsi une alternative orale la morphine en cas
de douleurs rebelles ou dintolrance
(1 mg dhydromorphone pour 7,5 mg
de morphine).
Les autres choix possibles dans
cette situation sont les agonistes non
morphiniques des rcepteurs opiodergiques (comme le fentanyl transdermique (5)).
Le concept de rotation des

opiodes a t dvelopp avec les antalgiques de palier 3 dans les douleurs


cancreuses, mais il mrite dtre
aussi appliqu aux antalgiques de
palier 2.
Il sagit cette fois dutiliser un premier opiode pendant quelques semaines, puis un autre les semaines suivantes, afin de trouver la meilleure
molcule pour un individu donn.
On parvient ainsi diminuer lincidence des effets secondaires. On peut
aussi limiter lpuisement de leffet
antalgique que lon observe frquemment lors des traitements antalgiques au long cours.
Dr Frank Stora
et Dr Patricia de la Bretonnire

Les rcepteurs aux opiacs se


trouvent non seulement au voisinage
des interneurones endomorphine
chargs du contrle de la transmission douloureuse, mais aussi
dans de nombreuses autres structures crbrales. Tous ces rcepteurs sont coupls une protine G.
Leur classification distingue plusieurs types, qui ont t dabord dsigns par une lettre grecque : ,
et notamment. En 1996, lUnion
Pharmacologique Internationale a dcid de refondre et simplifier cette

classification. , et devraient donc


tre remplacs par OP1, OP2 et OP3
(OP pour opiode). Mais les habitudes
ont la vie dure, et les lettres grecques
continuent dtre usites.
Le principal rcepteur opiodergique en jeu dans lanalgsie
est lOP3 (). Les enkphaliniques
sont ses ligands endognes. Ses
agonistes pharmacologiques sont les
morphiniques. Mais, endognes ou
pharmacologiques, les ligands dOP3
ont aussi une certaine affinit avec
OP1 et OP2.

Douleurs et cancers
Les douleurs des cancers sont
un symbole de cette pathologie :
40 % des cancreux souffrent au
moment du diagnostic, et 75 % souffrent en phase terminale. Lintensit de la douleur est plus lie la
proximit de la tumeur et des structures nerveuses quau stade volutif
de laffection, mais la rapparition
de la douleur ou lapparition dun

nouveau site douloureux doit faire


voquer une mtastase , prcise
le Dr Philippe Poulain (Villejuif).
Cependant, si la douleur des cancers est larchtype des douleurs intenses, toute douleur intense nest
pas cancreuse, et lutilisation des
morphiniques ne doit pas se limiter
aux cancreux !

Une formule amliore dun opiode de palier 2


Lamaline, nouvelle formule sans
belladone (Solvay Pharma), est une
forme actualise de Lamaline, qui
associe de lopium faible dose, du
paractamol et de la cafine. Le retrait
de la belladone, qui figurait dans lancienne formule, supprime les contreindications et les effets secondaires
lis aux substances atropiniques.

Pour le Pr Queneau, ce changement de composition est indiscutablement un apport thrapeutique


utile pour le mdecin et le patient
souffrant.
Comme lancienne Lamaline,
cette nouvelle formule est disponible
sous forme orale et sous forme
suppositoire.

Morphiniques : deux mdicaments daction rapide


1) Moscontin, Skenan LP.
2) ActiSkenan, Sevredol.
3) Sophidone.
4) Temgsic (Subutex pour le sevrage des
opiacs).
5) Durogesic (forme transdermique), Fentanyl (forme injectable).
6) Azerty.
7) Fortal.
8) Dolosal, Pthidine.

Les produits cits dans cet article peuvent


ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

Deux formes de sulfate de


morphine libration immdiate
sont depuis peu disponible pour matriser les pics douloureux intenses :
ActiSkenan (Upsa) (glules 5, 10,
20 ou 30 mg, avales entires ou ouverte pour mlanger leur contenu
une alimentation semi-liquide) et
Sevredol (Asta Medica) (comprims
10 ou 20 mg). Il est conseill dadministrer une dose gale un sixime
de la dose journalire de morphine
LP. Si la survenue du pic douloureux est prvisible, on administrera la
morphine libration immdiate 45
60 minutes avant , conseille le
Dr Alain Serrie (Paris).

Les morphines libration immdiate peuvent aussi tre utilises


pour entamer un traitement morphinique et titrer, avant de passer
la morphine LP. Cest notamment
le cas chez des sujets fragiles ou des
patients prsentant des douleurs trs
intenses.
Ces formes libration immdiates peuvent galement tre utilises dans des douleurs trs intenses non cancreuses : brlures
graves, sciatique hyperalgique, colique nphrtique, douleurs postopratoires