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Diabtologie

Prise en charge du diabte de type 2 :


les comportements vont devoir changer
La meilleure connaissance des consquences de lhyperglycmie post-prandiale (HGPP),
en particulier au cours de lvolution du diabte de type II, implique une modification notable
dans la prise en charge thrapeutique de cette pathologie.

l est bien dmontr que lhyperglycmie postprandiale (HGPP)


est elle seule un facteur de
risque vasculaire. Or, nous passons
pour la plupart une quinzaine
dheures par jour (trois fois cinq
heures) en priode post-prandiale.
Celle-ci voit intervenir plusieurs mcanismes de contrle de la glycmie,
susceptibles daltrations varies
pouvant conduire des dmarches
thrapeutiques diffrentes. Il est donc
important de bien connatre lensemble des acteurs de la physiopathologie de lHGPP.

De mme, ltude DECODE a


montr que si la glycmie jeun ne
permettait pas elle seule didentifier les individus risque cardiovasculaire augment, la glycmie
deux heures permettait cette distinction (schma 3). Il semble mme que
lon puisse amliorer la survie dun
diabtique de type II victime dun infarctus en pratiquant, selon un cer-

tain protocole, une insulinothrapie


la phase aigu de laccident coronarien.
En 1998, avec les rsultats de
la grande tude prospective UKPDS
(voir AIM 52), les diabtologues ont
enfin eu la preuve formelle de lintrt dune amlioration de lquilibre glycmique pour rduire lin-

cidence des complications microvasculaires. Mais pourquoi UKPDS


na-t-elle pas retrouv de relation significative entre lamlioration de
lquilibre glycmique et lincidence
des complications macro-vasculaires ? De laveu mme des auteurs,
labsence de prise en compte de la
GPP dans les objectifs thrapeutiques (qui comportaient uniquement

Schma 1 LA GLYCEMIE POST-PRANDIALE


(GPP) dpend de nombreux facteurs.

LHGPP,
marqueur de risque
cardiovasculaire majeur
Les nombreux facteurs intervenant sur la glycmie post-prandiale
sont mieux connus (schma 1). Et le
rle que joue lHGPP dans le diabte
de type II et la pathognie de ses complications apparat capital.
LHGPP reprsente un marqueur majeur de risque cardiovasculaire et de mortalit.
Dans ltude DIS, plus de mille
patients diabtiques nouvellement
diagnostiqus ont t suivis pendant
11 ans et compars une population
contrle non diabtique. Ltude a
mis en vidence une relation directe
et significative entre la qualit du
contrle de la glycmie post-prandiale et lincidence des infarctus du
myocarde et de la mortalit (schmas 2 et 2bis), alors que la relation
avec la glycmie jeun est reste non
significative. La pression artrielle,
les triglycrides, le tabac et la GPP
(mais non la glycmie jeun) se sont
rvls comme des facteurs de risque
de mortalit.

Le repas lui-mme, par sa composition en


glucides, mais aussi par sa richesse en fibres
et en lipides, sa cuisson et son hydratation.

ou vidange gastrique

ou glycmie post-prandiale

Linsuline, le glucagon et le rapport insuline/glucagon, qui contrlent la production


hpatique de glucose et sa captation priphrique.
Insuline :
Glucagon :

Les hormones gastro-intestinales,


GIP (Gastro-Intestinal Peptide) et surtout GLP-1 (Glucagon Like Protein 1) (1).

glycmie post-prandiale

vidange gastrique
scrtion de glucagon
scrtion dinsuline

Le foie, qui freine le passage du glucose dans la circulation gnrale en retenant 30 % du glucose absorb (alors
stock sous forme de glycogne) tout
en diminuant sa production endogne
de glucose (3).

glycmie post-prandiale
Lamyline, substance co-scrte avec
linsuline par le pancras.

glycmie post-prandiale

vidange gastrique
scrtion de glucagon

glycmie post-prandiale
Les amylases pancratiques de digestion des glucides (2).

glycmie post-prandiale
Les alpha-glucosidases intestinales,
responsables de labsorption du glucose.

Source :
Symposium organis par
Bayer Pharma dans le cadre
du congrs 2000 de lALFEDIAM (Grenoble, avril 2000),
avec les Pr A. Avignon (Montpellier), J.-F. Blickle (Strasbourg), P. Fontaine (Lille) et
H. Gin (Bordeaux).

glycmie post-prandiale

(1) GIP et GLP-1 participent leffet incrtine, dfini par le fait que lon
observe une bien moindre excursion glycmique quand le glucose
est apport par voie orale que pour une mme dose de glucose injecte par voie veineuse.
(2) Leur activit peut tre rduite par des protines ou des tanins.

(3) Une rduction insuffisante lors des repas de cette production hpatique, conduisant un flux glucos sus-hpatique excessif, est bien
dmontre dans les tats dintolrance au glucose. Chez le diabtique non insulinodpendant, cette rduction insuffisante de la production hpatique est associe une diminution de la captation priphrique du glucose.

A.I.M. 2000 N 64

Incidence des infarctus


du myocarde
(taux pour 1 000 patients)

Mortalit (taux pour 1 000 patients)

Glycmie jeun

Glycmie PP

250

300

p < 0,05
250

p = NS

200

209
183

200
150

147

150

165

123 120

100
100
50

50

Contrle
Glycmie
post-prandiale

Bon
4,0 - 8,0
mmol/l

Intermdiaire
8,1 - 10
mmol/l

Mauvais
> 10
mmol/l

Schma 2 Ltude DIS a montr que LA MORTALITE DES DIABETIQUES DE TYPE 2


DEPEND DU CONTROLE DE LA GLYCEMIE POST-PRANDIALE (Hanefeld et al., Diabetologia 1996 ; 157 : 1802-17).

Hb A1c et glycmie jeun) pourrait


en partie expliquer lchappement
quils ont constat au fil des annes,
mme chez les patients traits par
insuline.
Un travail du service du
Pr Monnier (Montpellier) fait apparatre que la glycmie post-prandiale
est un meilleur tmoin de lquilibre glycmique global que la glycmie jeun, et que les glycmies
mesures 2 heures et 5 heures aprs
le repas de midi sont les meilleurs dterminants du taux dHbA1c.
Ces lments sont venus remettre en cause les comportements
classiques dans la prise en charge du
patient ayant un DNID. La glycmie
post-prandiale est bien un lment
dterminant du contrle glycmique des diabtiques de type II.
Son augmentation constitue un vnement prcoce, marqueur de risque
cardiovasculaire, dans lhistoire de
la maladie diabtique. La dfinition
dobjectifs en terme de GPP devrait favoriser un meilleur contrle
de lHbA1c et contribuer la prvention des accidents cardiovasculaires.
Paralllement, de nouvelles

classes danti-diabtiques oraux,


dont deux ont pour cible principale
lHGPP, sont venues enrichir le choix
thrapeutique et ouvrir de nouvelles
perspectives. Ainsi, ltude en cours
STOP-NIDDM a pour objectif principal dvaluer, chez lintolrant au
glucose, leffet dune normalisation prcoce de la GPP par un inhibiteur des alpha-glucosidases
(lacarbose, Glucor) sur la prvention du diabte de type II. Et parmi
ses objectifs secondaires figure
N 64 2000 A.I.M.

ltude de leffet du contrle de la


GPP sur la survenue daccidents cardiovasculaires.

Les nouvelles classes


danti-diabtiques oraux
sont plus spcifiques
de lHGPP
Les diffrents anti-diabtiques
oraux favorisent tous, plus ou
moins, le contrle de la GPP. La
metformine (qui agit surtout en diminuant la sensibilit linsuline) rduit la production hpatique de glucose, tandis que les sulfamides
hypoglycmiants stimulent directement linsulinoscrtion. De nouvelles classes thrapeutiques agissent
plus spcifiquement sur la GPP.
Les inhibiteurs des alphaglucosidases (IAG), qui visent
crter les pics post-prandiaux, sont
lorigine du concept de rgulation
thrapeutique de la glycmie postprandiale. Peu ou pas absorbs par
le tube digestif, ils agissent la dernire tape de la digestion des glucides alimentaires, en inhibant de
faon comptitive les disaccharidases intestinales qui interviennent
dans lhydrolyse des disaccharides
alimentaires et des rsidus de la digestion de lamidon. Les pics de glycmie post-prandiaux sont ainsi
aplanis.
En plus de cette action principale,
lacarbose, chef de file des IAG, diminue la rponse insulinique, module
la scrtion des hormones parito-digestives (diminution du GIP, de la gastrine et de la CCK, augmentation du
GLP-1 et de la somatostatine), et sop-

Intermdiaire
< 7,8
< 10

Contrle
Bon
Glycmie jeun 4,0 - 6,1
Glycmie PP
4,0 - 8,0

Mauvais
> 7,8
> 10

Schma 2bis De mme, LINCIDENCE DES INFARCTUS EST CORRELEE A LA QUALITE DU CONTROLE GLYCEMIQUE POST-PRANDIAL (PP), et non au contrle de la glycmie jeun (Hanefeld et al., Diabetologia 1996 ; 157 : 1802-1817).

pose llvation de la triglycridmie. De par leur mcanisme daction,


les IAG peuvent tre associs aux
autres classes dantidiabtiques oraux
ou utiliss en premire intention.
Une seconde classe thrapeutique cherche optimiser la cintique
de linsulinoscrtion. Le repaglinide et le natglinide, drivs de
lacide benzoque, sont des agents
insulinoscrteurs daction extrmement rapide et brve, dont les
premiers rsultats semblent trs prometteurs. Leur prise immdiatement
avant un repas facilite leur utilisation
en limitant les hypoglycmies.
Dans le mme esprit, les analogues rapides de linsuline, qui ont
prouv leur intrt dans le diabte de
type I, pourraient avoir une place dans
les diabtes de type II.

Les insulinosensibilisants
(thiazolidine-diones : rosiglitazone,
pioglitazone) amliorent lutilisation
post-prandiale du glucose en potentialisant laction de linsuline. Ces
produits sont prometteurs malgr lincertitude actuelle sur leurs effets
long terme.
Enfin, dans un avenir plus lointain, des molcules comme le GLP 1
et lamyline pourraient venir complter les traitements pharmacologiques
de lHGPP pour une meilleure prise en
charge des diabtiques de type II.

Dr Patricia de la Bretonnire
Les produits cits dans cet article peuvent
ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

Risque relatif
de dcs
2,50
2,00
1,50
1,00

11
0,50

7,8 - 10,9

< 6,1

6,1 - 6,9

7,0 - 7,7

Glycmie jeun (mm/l)

7,8

< 7,8
Glycmie postprandiale (2 heures)

Schma 3 Ltude DECODE montre que LA GLYCEMIE POST-PRANDIALE EST UN MEILLEUR


MARQUEUR DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE QUE LA GLYCEMIE A JEUN (Decode study
group, Lancet 1999 ; 354 : 617-21).

La glycmie post-prandiale, paramtre cl du diabte gestationnel


Lquilibre glycmique joue un rle fondamental sur la morbi-mortalit ftomaternelle,
tous les stades de la grossesse. En cas de diabte gestationnel, la prvalence de la mort ftale et prinatale atteint 4 % et celle de la macrosomie 20 % (pour respectivement 0,4 % et
12 % chez la femme non diabtique). Les malformations ftales majeures sont quatre fois plus
frquentes, et la morbidit fto-maternelle prinatale est accrue (HTA gravidique, accouchement prmatur).
Le suivi de la femme enceinte diabtique
demande une prise en charge prcoce et multidisciplinaire. Lobjectif est dobtenir une stricte
normalisation glycmique, grce la dittique,
lexercice physique (dont on nglige trop limpact
sur la rgulation glycmique), lducation, une insulinothrapie optimise selon les objectifs glycmiques dfinis prcdemment, et une auto-surveillance pluriquotidienne du sang capillaire.
Tous ces lments sont des conditions indispensables pour rduire les complications ftomaternelles du diabte.
Au cours de la grossesse normale sins-

talle la fois un tat dinsulinorsistance physiologique, progressive et rversible dont le but


est dorienter la production de glucose vers le placenta, et un hyperinsulinisme ractionnel, prdominant en situation post-prandiale. La glycmie
ltat basal a tendance diminuer progressive-

ment tout au long de la grossesse, mais il existe


chez la femme enceinte normale une hyperglycmie modre post-prandiale physiologique,
ncessaire aux changes ftomaternels.
Chez la femme enceinte diabtique de
type II, linsulinoscrtion ractionnelle est nettement diminue en situation de stimulation au
glucose (schma ci-contre). Les excursions glycmiques post-prandiales qui en rsultent ont
une grande importance dans la grossesse diabtique.
Elles ont une relation significative avec la
prsence de complications ftomaternelles et
avec un poids de naissance excessif, et cela ds
le premier trimestre de la grossesse (schma 5).
Elles ont un rle diagnostique dans le dpistage du diabte gestationnel : la glycmie
PP ( 2 heures) prsente la meilleure spcificit
(89 %), loin devant la glycmie jeun (40 %).
Elles permettent la surveillance mtabolique de la grossesse. Les objectifs glycmiques
dfinis par le 4e Workshop pour le Diabte Gestationnel (GDM, 1998) tiennent compte de la
GPP : glycmie jeun 0,95 g/l, glycmie 1 heure
< 1,40 g/l, glycmie 2 heures < 1,20 g/l.
LHGPP doit tre parfaitement contrle
par le traitement, afin de diminuer le risque de
macrosomie ftale, tout en prenant garde de ne
pas totalement crter les pics post-prandiaux,
pour permettre la nutrition du ftus.

Mtabolisme
glycmique normal
Diabte gestationnel

Rponse insulinique
une charge en glucose
(1re phase), U/ml
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0

Avant la
grossesse

En dbut de
grossesse

En fin de
grossesse

LE DIABETE GESTATIONNEL se traduit notamment par un


DEFAUT DE REPONSE INSULINIQUE POST-PRANDIALE
(Catalano, Am. J. Physiol., 1993 ; 264 : E60-E67).

Lauto-surveillance glycmique
peut-elle amliorer la prise en charge ?
Le suivi des diabtiques reste trop lger. Lauto-surveillance glycmique (ASG)
peut-elle faciliter cette prise en charge ? Ltude ASIA devrait rpondre.

es chiffres de la CNAM tmoignent du poids du diabte


sur la sant publique. Tous
ges confondus, 2,78 % des assurs
sociaux du rgime gnral sont diabtiques. 2,25 % sont traits par hypoglycmiants oraux, 0,12 % par hypoglycmiants oraux et insuline et
0,14 % par insuline seule. Premire
cause de ccit acquise, le diabte est
aussi un des principaux facteurs de
risque cardiovasculaire et la frquence
de ses complications rnales fait que
28 % des patients des centres de dialyse rnale sont des diabtiques. Le
surcot financier li au diabte est
estim 39,9 milliards de francs
pour lanne 1999, soit, par patient,
1,7 fois la moyenne des pathologies
chroniques prises en charge par la
CNAM.

Une prise en charge


pas toujours suffisante
Pourtant, la prise en charge du diabte nest pas toujours ce quelle devrait tre. Les recommandations
thrapeutiques prconisent bien
sr le meilleur contrle glycmique
possible, avec comme objectif une
HbA1c < 7,5 % pour le diabte type
I et < 6,5 % pour le diabte type II,
mais aussi un dpistage prcoce des
N 64 2000 A.I.M.

complications. Pourtant, les diabtiques ne sont pas plus suivis par


un ophtalmologiste que la population gnrale et la recherche dune
micro-albuminurie nest pas faite
assez rgulirement.
Les mdecins gnralistes, qui suivent 90 % des diabtiques de type II,
sont les mieux placs pour ce faire,
mais ils ont souvent besoin de soutien. Lidal est le modle dun rseau avec le gnraliste comme principal interlocuteur, aid dun rfrent
spcialiste et dune structure daccueil
adapte (pour lenqute nutritionnelle,
lducation du diabtique).

ASG contre ANAES


Bayer Pharma et Bayer Diagnostics, associes sous ltiquette
Bayer Diabte , sont impliques
dans des actions denvergure visant
favoriser la prise en charge des diabtiques.
Bayer Diabte a ainsi permis lorganisation de ltude ASIA (AutoSurveillance Intervention Active). Ce
travail doit tablir si lauto-surveillance glycmique (ASG) systmatique peut participer lamlioration de lquilibre glycmique
du diabtique de type II. Cette
tude, multicentrique, randomise,

ouverte et comparative, a t accrdite par le CCPPRB du CHU de


Nancy. 830 patients seront suivis par
470 gnralistes pendant six mois,
pour valuer lefficacit de lutilisation des donnes de lASG par le
mdecin pour mieux adapter le traitement hyginodittique et mdicamenteux. Un groupe de patients sera
suivi selon les critres de lANAES,
lautre, aprs formation lASG, sera
muni dun appareil Glucomatic Esprit (premier lecteur de glycmie prt
lemploi sans manipulation de bandelettes, mis au point par Bayer Diagnostics) et pratiquera une ASG trois
fois par semaine, jeun et postprandiale, les rsultats tant nots
sur un carnet de surveillance. Actuellement, 600 patients sont dj recruts. Si le critre principal defficacit reste lHbA1c, les critres
secondaires comportent la glycmie
jeun et limpact de lASG sur le rgime, lactivit physique, lvolution
pondrale

Faire communiquer
les soignants
Dautres services de Bayer Diabte rpondent plus particulirement
au souci de favoriser la communication entre les services hospitaliers

spcialiss et la ville . Esprit


dEchange est un programme original de formation, dont le but est dlaborer des instruments de formation
en diabtologie, utilisables comme
support pdagogique par les infirmires librales lors de leurs relations avec des diabtiques. 14 comits rgionaux, regroupant un
diabtologue, un gnraliste, des infirmires de services de diabtologie
et des infirmires librales, ont travaill pendant un an llaboration
de kits de formation.
Ces kits ont t prsents au cours
du premier symposium mixte runissant 150 diabtologues et 150
infirmires. Cette initiative est dj
couronne de succs, par la richesse
des ides qui ont germ, mais surtout
par la dynamique de communication
qui sest cre entre tous les intervenants. Car, pour amliorer la prise en
charge des diabtiques, une bonne
communication entre les diffrents
soignants est aussi ncessaire quune
thrapeutique efficace (Pr Vialettes).
P. B.
Daprs une confrence de presse
organise par Bayer Diabte avec les
Pr B. Vialettes (Marseille), P. Fontaine (Lille) et P. Drouin (Dommartin-ls-Touls).