Mise au point clinique

Quelques piges
des mycoses cutanes
Particulirement frquentes en priode estivale, les mycoses cutanes peuvent poser de dlicats problmes
diagnostiques et thrapeutiques. Le Pr Grard Lorette (Tours) nous aide nous orienter.

ans laccroissement actuel de la frquence des mycoses cutanes, il faut distinguer deux situations. Dabord, les mycoses dues des dermatophytes (teigne, herps circin, sycosis) : leur frquence est assez stable. Elles se transmettent plus
particulirement par lintermdiaire des animaux, mais une contamination inter-humaine est possible, dans le cas notamment des
teignes africaines.
Ensuite, il apparat clairement que les mycoses dues des
levures sont en augmentation, quil sagisse des mycoses
Candida (vulvo-vaginite, balanite, intertrigo, pri-onyxis) ou
dautres levures comme Malassezia furfur (pityriasis versicolor et dermite sborrhique). Cette situation est due lutilisation de plus en plus frquente des antibiotiques au long cours,
mais aussi au fait quil y a de plus en plus de patients immunodprims, en raison dune maladie (cancer, infection par le
VIH) ou dune thrapeutique (corticothrapie au long cours par
voie gnrale, cytotoxiques).
Les mdecins gnralistes connaissent relativement bien les
mycoses cutanes classiques , le pityriasis versicolor par
exemple, et ils les traitent de manire efficace. Ils me paraissent
en revanche parfois un peu dsarms devant certaines mycoses
atypiques rcidivantes, plus difficiles identifier et enrayer.

E. GUHO-CNRI

EPIDMIOLOGIE : DAVANTAGE DE LEVURES

Trichophyton rubrum

Triller-Berretti-CNRI

Pityrosporum ovule (Malassezia furfur)

Triller-Berretti-CNRI

Candida albicans

E. GUHO-CNRI

M.Kage/Peter Arnold, Inc./CNRI

Herps circin

Barts Pictures-CNRI

Intertrigo candidosique de lespace interdigital

Source
Le Professeur Grard Lorette dirige le service de
Dermatologie du CHU Trousseau (Tours).
(Propos recueillis par Pierre Kanter)

Dermite sborrhique

A.I.M. 2000 N 64

ans un certain nombre de cas, le diagnostic clinique est

suffisant : pied dathlte (ci-contre) ou intertrigo des plis
par exemple. Pour un pityriasis versicolor, la clinique est galement trs vocatrice ; si on le souhaite cependant, on peut pratiquer un scotch-test qui permet de voir les levures, ou examiner
les lsions en lumire de Wood : une fluorescence apparat quand
on claire les lsions.

PHOTOTAKE/CNRI

Barts Pictures-CNRI

LE GNRALISTE EST-IL BIEN ARM

POUR RECONNAITRE ET TRAITER
LES MYCOSES CUTANES ?

Pied dathlte

A linverse, certaines situations ncessitent un prlvement. Les

mycoses chroniques ou rcidivantes tout dabord. Dans ce cadre,
le prlvement permet didentifier lagent pathogne et de raliser si ncessaire un antifongigramme afin de dterminer la molcule la plus efficace. Dans cette situation, il est aussi essentiel
de rechercher un terrain favorisant, par exemple un diabte,
ou un facteur de fragilit comme lusage de produits dhygine
acides et/ou fort pouvoir antiseptique, qui favorisent les candidoses.
Il me parat galement indispensable de demander un prlvement devant une mycose dont le diagnostic est difficile. Il
sagit notamment des mycoses unguales, qui sont souvent diagnostiques par excs en prsence dune dystrophie ou dune infection bactrienne des ongles.
Il ne faut pas non plus hsiter adresser son malade un dermatologue en cas de doute ou de difficult diagnostique.

Epidermophyton spores

DES ERREURS VITER

ment du pityriasis versicolor, car ils sont irritants. Dans cette indication, on
peut prescrire un driv imidazol en monodose (Ktoderm monodose par
exemple) ; mais il ne faut pas oublier de renouveler lapplication un mois
plus tard.
Certains patients ont tendance utiliser le ktoconazole en gel comme un
shampooing pour combattre les pellicules. Les levures jouent certainement un
rle pathogne dans ce trouble, mais cette pratique est cependant excessive.

LE FLUCONAZOLE, UNE MOLCULE CONOMISER

l me semble quil ne faut pas prescrire de faon excessive le fluconazole (Triflucan), rserv aux cryptococcoses et aux candidoses systmiques. Son utilisation dans les mycoses cutanes ferait courir le risque de voir apparatre des rsistances une molcule qui
rend de trs grands services notamment chez les malades atteints de mycoses graves, lors
du sida notamment.

e mdecin doit expliquer son malade que, dans les mycoses levures, les rcidives sont frquentes (lies au
terrain).
Dans le pityriasis versicolor, les taches blanches persisteront tant que le patient ne bronzera pas, mais il ne
sagit pas dune rcidive. Cependant, les levures lorigine
du pityriasis (Malassezia furfur) sont lipophiles, et certains
types de peaux en favorisent la multiplication. Toutefois, le
pityriasis versicolor tend disparatre avec lge en raison
des modifications du sbum, au-del de 35 ou 40 ans.

Barts Pictures-CNRI

AVERTIR LE PATIENT
DES RISQUES DE RCIDIVES

N 64 2000 A.I.M.

MYCOSES UNGUALES :
RPONDRE LA DEMANDE
ne mycose unguale non gnante et dont le malade ne se
plaint pas ne ncessite pas, mon
avis, de prise en charge systmatique : presque toutes les personnes
ges prsentent de telles mycoses
qui ne les gnent pas.
En revanche, si le patient est Onyxis dermatophytes
demandeur, il faut lui prescrire un
traitement dau moins six mois. Il peut sagir dun traitement par voie gnrale : grisofulvine (Fulcine, Grisfuline)
prendre avec un corps gras, tartine beurre ou morceau
de fromage par exemple, pour en faciliter la rsorption digestive ou terbinafine (Lamisil). Par voie locale, on peut
utiliser un vernis base damorolfine (Locryl), un vernis
au ciclopirox ou une crme la ciclopiroxolamine (Mycoster) ou une crme au bifonazole (Amycor).
Parfois, un traitement combin gnral et local est ncessaire.

Propos recueillis par Pierre Kanter

Pityriasis versicolor

Barts Pictures-CNRI

ans la plupart des cas, les antimycosiques locaux restent trs efficaces. Il
est cependant indispensable de choisir une forme galnique adapte, or
celles-ci sont trs nombreuses, ce qui peut conduire des erreurs. Il faut bien sr
viter les poudres pour traiter un pityriasis versicolor, mais il faut aussi savoir carter les pommades ou les crmes lors du traitement dun intertrigo,
afin de prvenir une macration excessive.
Les drivs du slnium nont plus, mon sens, leur place dans le traite-