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Anamnese

Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memria) uma entrevista realizada
por um profissional da rea da sade com um paciente, que tem a inteno de ser um
ponto inicial no diagnstico de uma doena. Em outras palavras, uma entrevista que
busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doena e pessoa doente.
Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou tcnicas
corretas de serem aplicadas. Ao seguir as tcnicas pode-se aproveitar ao mximo o
tempo disponvel para o atendimento, o que produz um diagnstico seguro e um
tratamento correto. Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, responsvel
por 85% do diagnstico na clnica mdica, liberando 10% para o exame clnico (fsico)
e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.
Aps a anamnese realizado o exame fsico, onde se procuram os sinais e sintomas da
doena.

Elementos da Anamnese
Identificao: A identificao o incio do relacionamento com o paciente. Adquire-se
o nome, idade, sexo, cor (raa), estado civil, profisso atual, profisso anterior, local de
trabalho, naturalidade, nacionalidade, residncia atual e residncia anterior.
Queixa principal (QP): Em poucas palavras, o profissional registra a queixa principal,
o motivo que levou o paciente a procurar ajuda do profissional.
Histria da doena atual (HDA): No histrico da doena atual registrado tudo que se
relaciona quanto doena atual: sintomatologia, poca de incio, histria da evoluo da
doena, entre outros. Em caso de dor, deve-se caracteriz-la por completo.
Histria mdica pregressa (HMP): Adquire-se informaes sobre toda a histria
mdica do paciente, mesmo das condies que no estejam relacionadas com a doena
atual.
Histrico familiar (HF): Neste histrico perguntado ao paciente sobre sua famlia e
suas condies de trabalho e vida. Procura-se alguma relao de hereditariedade das
doenas.
Histria pessoal e social: Procura-se a informao sobre a ocupao do paciente,como:
onde trabalha, onde reside, se tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se
viajou recentemente, se possui animais de estimao (para se determinar a exposio a
agentes patognicos ambientais). Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo
de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa),pois estas informaes so
muito valiosas para o mdico levantar hipteses de diagnstico.

Reviso de sistemas: Esta reviso, tambm conhecida como interrogatrio


sintomatolgico ou anamnese especial, consiste num interrogatrio de todos os sistemas
do paciente, permitindo ao mdico levantar hipteses de diagnsticos.

Caracterizao da dor
As principais perguntas que se referem dor, nos do bons indicativos para continuao
da anamnese. So elas:

Onde di? (o paciente deve mostrar o local)


Quando comeou?

Como comeou? (sbito ou progressivo)

Como evoluiu? (como estava antes e como est agora)

Qual o tipo da dor? (queimao, pontada, pulstil, clica, constritiva, contnua,


cclica, profunda, superficial)

Qual a durao da crise? (se a dor for cclica)

uma dor que se espalha ou no?

Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10).

A dor impede a realizao de alguma tarefa?

Em que hora do dia ela mais forte?

Existe alguma coisa que o sr. faa que a dor melhore?

E que piora?

A dor acompanhada de mais algum sintoma?

Questionrio
As perguntas a serem feitas ao pacientes dividem-se em 3 tipos: abertas, focadas e
fechadas.

Perguntas Abertas - As do tipo abertas devem ser feitas de tal maneira que o
paciente se sinta livre para expressar-se, sem que haja nem um tipo de restrio.
Ex: "O que o sr. est sentindo?"

Perguntas Focadas - As focadas so tipos de perguntas abertas, porm sobre um


assunto especfico, ou seja, o paciente deve sentir-se vontade para falar, porm
agora sob um determinado tema ou sintoma apenas. Ex: "Qual parte di mais? ".

Perguntas Fechadas - As perguntas fechadas servem para que o entrevistador


complemente o que o paciente ainda no falou, com questes diretas de interesse
especfico. Ex: "A perna di quando o sr. anda ou quando o sr. est parado?".

A anamnese ( do grego an = trazer de novo e mnesis = memria) a parte mais


importante da medicina pois envolve o ncleo da relao mdico-paciente, onde se
apoia a parte principal do trabalho mdico; alm disso preserva o lado humano da
medicina e orienta de forma correta o plano diagnstico e teraputico. A anamnese, em
sntese, uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta mente todos os fatos
relativos ao doente e doena. No , no entanto, o simples registro de uma conversa.
mais que isto: o resultado de uma conversao com um objetivo explcito, conduzido
pelo mdico e cujo contedo foi elaborado criticamente por ele. a parte mais difcil
do exame clnico. Seu aprendizado lento, s conseguido aps a realizao de dezenas
de entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese , na maioria dos pacientes, o fator
isolado mais importante para se chegar ao diagnstico.
Objetivos da Anamnese
1. Estabelecer a relao mdico/paciente.
2. Obter os elementos essenciais da histria clnica.
3. Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o
processo sade/doena.
4. Obter os elementos para guiar o mdico no exame fsico.
5. Definir a estratgia de investigao complementar.
6. Direcionar a teraputica em funo do entendimento global a respeito do
paciente.

A realizao adequada da anamnese pressupe a obedincia a uma srie de requisitos


bsicos.

REQUISITOS BSICOS
A medicina moderna, embora baseada em um grupo de cincias tericas (biologia,
bioqumica, biofsica, etc.), essencialmente uma cincia prtica cujo objetivo principal
ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as doenas
secundrio. Como em toda cincia a medicina tambm tm suas unidades bsicas de
observao que so os sintomas e os sinais. As quantidades bsicas de medida so as
palavras e o instrumento de observao mais importante o mdico. O mdico, como
qualquer outro instrumento cientfico, deve ser objetivo, preciso, sensvel, especfico e
reprodutvel quando realiza suas observaes a respeito da doena do paciente.

OBJETIVIDADE
Ser objetivo durante a realizao da anamnese significa remover as prprias crenas,
pr-julgamentos e preconceitos antes da realizao da observao. Significa cuidar para
que no ocorram vises ou distoro sistemtica de uma observao. Outros conceitos
relacionados diretamente com a objetividade so Acurcia e Validade. A observao
deve corresponder quilo que o paciente realmente sente e experimenta.
A pequena histria a seguir (adaptada de The Medical Interview. A primer for Students
of the Art. Coulehan JL and Block MR. 2nd Ed. F.A. Davis, 1992, captulo 2) ilustra este
ponto:

O residente X esta no ambulatrio de Pneumologia e ir consultar um paciente


portador de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica.
Dr: Bom Dia ! Sou o Dr. X. O Sr. Y
Pcte: Sim, prazer em conhece-lo.
Dr.: Como o Sr. esta passando ?
Pcte: No tenho passado bem neste dois ltimos anos. Nada parece estar
funcionando direito.
Dr: O que estpior ?
Pcte: Minhas pernas. Tenho dores constantes nas minhas pernas. Esta to ruim
que eu no consigo dormir.
Dr: E a falta de ar ?
Pcte: Oh! Tudo bem. No tenho tido crises. Estou sentindo dores nas minhas
pernas.
Dr: O Sr. esta fumando ?

Pcte: Sim. Com esta dor voltei a fumar. Mas estou fumando menos de um mao
por dia.
Dr: O Sr. esta sentindo dores no peito ?
Pcte: No
Dr: Tem tido tosse ?
Pcte: No. Raramente tenho apresentado tosse.
Dr: Quanto de atividade fsica o Sr. consegue realizar ?
Pcte: Bem, eu conseguia fazer tudo at 2 anos atrs, mas agora mal consigo
caminhar dois quarteires.
Dr: Por qual motivo ?
Pcte: Minhas pernas. Elas doem.
Dr: Elas incham ?
Pcte: Elas esto um pouco inchadas nestas ltimas 2 ou 3 semanas, mas a dor
continua estando ou no inchadas.
Dr: Tudo bem! Agora vou perguntar ao Sr. algumas questes a respeito da sua
sade geral...

O mdico desta pequena histria esta cometendo um erro importante ao ignorar a dor
que o paciente sente nas pernas. O mdico da nossa histria no esta realmente ouvindo
o paciente. O fato de saber que o paciente portador de DPOC fez com que dirigisse o
interrogatrio para o aparelho respiratrio, o que representa uma atitude anti-cientfica
podendo levar a um erro diagnstico. Alm do mais o paciente se sentir ignorado,
podendo negar dados importantes para o estabelecimento do diagnstico.
A mesma histria poderia ser corretamente feita da seguinte forma:
Dr: Bom dia ! Sou o Dr. X. O Sr. Y
Pcte: Sim. Prazer em conhec-lo.
Dr: Obrigado, igualmente. Qual o problema que esta acontecendo com o Sr ?
Pcte: Eu no estou muito bem h cerca de 2 anos. Nada parece funcionar bem.
Dr: Qual o principal problema que o aflige ?

Pcte: Minhas pernas. Tenho dores constantes nas minhas pernas. Elas esto to
ruins que no consigo dormir.
Dr: Dores nas pernas. Conte-me mais a respeito.
Pcte: Bem, elas esto to ruins que no consigo caminhar mais que um
quarteiro.
Dr: O Sr. esta dizendo que a dor o obriga a parar a caminhada ?
Pcte: Sim. Elas melhoram quando paro, mas a dor no desaparece totalmente.
Mesmo a noite, quando estou dormindo, as dores me acordam.
O paciente aqui esta fornecendo uma histria consistente com doena vascular
perifrica e o mdico esta fornecendo a devida ateno. Ser objetivo requer, em
primeiro lugar, ouvir efetivamente o que o paciente esta dizendo e, em segundo lugar,
fornecer o retorno ao paciente; em outras palavras deixar o paciente saber que voc esta
ouvindo o que ele esta dizendo

INTERPRETAO E OBSERVAO
muito fcil confundir observao com interpretao. Observao aquilo que o
paciente realmente diz ou faz; as palavras do paciente so os dados primrios dos
sintomas. No incomum encontrarmos no ambiente mdico termos que so
interpretaes e no descries, p. ex. o termo angina significa certo tipo de dor torcica
devido insuficincia coronariana. O dado primrio deveria ser algo como: desconforto
ou dor subesternal de natureza opressiva com durao de cerca de 3 minutos, iniciada
pelo exerccio fsico e aliviada pelo repouso. Quando se produz a interpretao
prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagnstico que pode
no estar correto.
Objetividade significa no somente separar a nossa interpretao do dado objetivo, mas
tambm separar a interpretao do paciente. importante lembrarmos este ponto
quando o paciente chega contando-nos que a sua lcera esta doendo ou que seu corao
esta causando srios problemas sua vida. Nesta situao o paciente esta interpretando
certos sintomas ou reportando um diagnstico ao invs de fornecer o dado objetivo.
Exemplo:
Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, h 6 anos vive com o
diagnstico de angina (doena coronariana) porque o seu mdico no ouviu
atentamente a sua histria que foi a seguinte:
Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito ?
Pcte: uma dor em aperto aqui no meio do trax e sobe queimando at a minha
garganta. s vezes di um pouco no brao e nas costas.

Dr: Quando a dor aparece ?


Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situaes. Algumas vezes aparece
no meio da noite.
Dr: A dor tem relao com o exerccio fsico ?
Pcte: No. A dor aparece mesmo eu estando em repouso.
Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor torcica aos exerccios, foi
realizado investigao cardiolgica, completa inclundo a angiografia coronariana.
Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente recebeu o diagnstico de
doena arterial coronariana. Posteriormente, outro mdico foi consultado e tendo
achado que a histria da paciente no era compatvel com o diagnstico, realizou
investigao radiolgica do esfago e estomago, tendo sido estabelecido a existncia de
refluxo e espasmo esofagiano. Aps 6 anos de convivncia com o diagnstico de
insuficincia coronariana, a paciente no acreditou que nada tinha no coroo e no
conseguiu ser reabilidada para uma vida ativa.

PRECISO
Refere-se a quanto a observao dispersa-se ao redor do valor "real". Aqui estamos
lidando com o erro ao acaso, no sistemtico, induzido pela falta de ateno ao detalhe,
pela audio desatenta e pela falta de objetividade. As unidades bsicas de medida
quando tiramos uma histria clnica so as palavras. Palavras so descries de
sensaes percebidas pelo paciente e comunicadas ao mdico. Palavras so
mensuraes verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser to detalhadas
quanto possvel. O paciente pode se queixar de "cansao" e nesta situao necessrio
esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar
atividades fsicas, ou falta de repouso adequado. O mdico precisa esclarecer qual a real
sensao que o paciente esta experimentando fazendo perguntas do tipo: o que voc
quer dizer com "cansao" ? Voc pode me dizer mais sobre este cansao ou como voc
descreveria o que voc sente sem utilizar a palavra cansao.

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da
doena. Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste
identifica acuradamente como sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua
capacidade de descartar a doena em indivduos normais. Quanto maior a especificidade
maior a chance de um resultado negativo representar um indivduo normal sem doena.
Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e especificidade. A
entrevista clnica encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensvel
(tosse em casos de pneumonia) mas pouco especfico (inmeras doenas produzem
tosse); pode ser especfico (a dor epigstrica noturna aliviada pela alimentao em casos
de lcera duodenal) mas pouco sensvel ( muitas pessoas com lcera duodenal no

apresentam este sintoma). Entretanto, sintomas individuais no so as unidades


apropriadas nas quais se basear para a tomada de deciso; devemos nos basear em
conjuntos de sintomas, padres ou quadros clnicos. Devemos considerar a reconstruo
detalhada da doena no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo
sintomtico ( conjunto de sintomas que caracterizam uma doena) suficientemente
sensvel e especfico para permitir a realizao do diagnstico e da teraputica.
A histria clnica obtida com objetividade e preciso fornece um conjunto de dados que
permitem delinear um eficiente (e pequeno) plano diagnstico.

REPRODUTIBILIDADE
A reprodutibilidade outra importante caracterstica dos procedimentos cientficos,
incluindo a entrevista clnica. No raro observarmos um grau significativo de
variabilidade quando a mesma histria clnica obtida por mdicos diferentes. Parte das
discrepncias podem ser explicadas pelo fato de que os indivduos apresentam
diferentes nveis de preciso e acurcia quando realizam a observao clnica. Outros
fatores envolvidos podem ser atribudos ao processo de reconstruo da histria que
melhora medida que so obtidas histrias ou mesmo ao processo de aprendizado a que
o paciente submetido medida que interage com a equipe de sade. Por fim, parte
pode ser debitada s diferentes capacidades dos mdicos em interagir de forma emptica
com o paciente, obtendo as informaes sem dificuldades maiores.

ENTENDENDO E SENDO ENTENDIDO CORRETAMENTE


Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele absolutamente indispensvel
para o obteno de uma histria clnica adequada. Inmeros fatores podem interferir
com o entendimento perfeito. As diferenas culturais, religiosas, raciais, de idade e etc.
entre mdico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser
constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da
tcnica de entrevista. Para que ocorra entendimento perfeito entre mdico e paciente e
necessrio que os dois estejam sintonizados na mesma freqncia emocional. Neste
contexto podemos destacar trs qualidades que o mdico deve desenvolver para
melhorar a comunicao entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia.

RESPEITO
A capacidade de ter respeito conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o
comportamento, as atitudes ou as crenas do paciente, da tarefa fundamental do mdico
que auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos procedimentos devem ser utilizados
para demonstrar respeito ao paciente:

1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo voc


esta ali.
2. No demonstre intimidade que voc no tem com o paciente.
Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos
genricos como "tia", "me", "av" etc.
3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente.
4. Sente-se prximo, mas no excessivamente, e no mesmo nvel
do paciente. Evite a presena de barreira fsica entre voc o
paciente (mesas, macas, etc.)
5. Avise sempre que for realizar uma mudana na conduo da
entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame fsico.
6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que voc o
esta ouvindo atentamente.

SINCERIDADE
Significa no pretender ser algum ou algo diferente daquilo que voc . Significa ser
exatamente quem voc pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se
apresentar como tal e nunca pretender assumir o papel do mdico que ele ainda no .

EMPATIA
compreenso. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforo para
compreend-lo de forma integral. Para que o relacionamento emptico se estabelea
necessrio que o preste ateno em todos os aspectos da comunicao com o paciente:
palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a comunicao emptica o
paciente fornecer, no somente dados acurados, mas permitir a emerso de
sentimentos e crenas.

NVEIS DE RESPOSTA
Para que o mdico mantenha a comunicao emptica com o paciente importante que
as respostas, principalmente aos sentimentos que o paciente expe, sejam adequadas.
Quatro categorias ou nveis de resposta devem ser consideradas:
1. Ignorando quando o mdico no ouve o que o paciente disse
ou age como se no tivesse ouvido. No existe resposta aos
sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente.
2. Minimizando o mdico responde aos sintomas ou sentimentos
expostos pelo paciente diminuindo a sua importncia ou
intensidade.

3. Intercambiando o mdico reconhece os sintomas e


sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e
responde no mesmo nvel de intensidade. A resposta de
intercmbio um objetivo importante no processo de obteno
da histria clnica. Em termos prticos significa a repetio das
palavras do prprio paciente de forma a demonstrar que o
mdico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer.
4. Adicionando o mdico reconhece o que o paciente esta
tentando expressar e tambm aquilo que o paciente pode estar
sentindo mas no consegue expressar

O INCIO DA ENTREVISTA
O AMBIENTE
Hospital O paciente hospitalizado no esta no seu habitat natural. Encontra-se doente,
afastado dos seus entes queridos, confinado em um ambiente hostil, com pessoas
desconhecidas e no preocupadas com a sua individualidade. Neste ambiente o paciente
pode apresentar-se hostil e extremamente ansioso.
Consultrio O ambiente do consultrio menos hostil. O paciente no foi submetido
s privaes do paciente hospitalizado. Entretanto, a situao nova (a doena, o mdico
desconhecido etc.) promove estimulao do sistema nervoso autnomo. A presso
arterial e a freqncia de pulso podem estar aumentadas, as mos midas e frias, o rosto
ruborizado.
O primeiro encontro do mdico com o paciente nestes ambientes o acontecimento
mais importante para o futuro da relao mdico-paciente. O mdico tem que se
apresentar adequadamente vestido, estar tranqilo, demonstrar ateno e solicitude.
Mdicos apressados, frios e indiferentes aumentam a sensao de desconforto do
paciente o que vai se refletir em dificuldades no processo de comunicao, diminuindo a
preciso dos dados obtidos.
Para superar os aspectos negativos relacionados doena, o mdico tem que tomar
algumas providncias.
Garantir o Conforto e a Privacidade O conforto para o paciente fundamental.
Pacientes mal acomodados, em posies desconfortveis no se integraro totalmente
na relao com o mdico. O segundo ponto que deve ser atendido a privacidade. O
paciente somente revelar detalhes ntimos ou emoes profundas de sua histria se ele
se sentir seguro de no estar se expondo publicamente. A privacidade no ambiente
hospitalar, principalmente nas enfermarias coletivas dos hospitais pblicos e
universitrios, no facilmente obtida. Nestas situaes o mnimo que se pode fazer
utilizar biombos e cortinas que, embora no providenciem isolamento acstico,
fornecem ao paciente a sensao psicolgica de privacidade.

A entrevista deve ser realizada com o paciente desacompanhado ( no caso de adultos


conscientes). Os acompanhantes devem aguardar e podero participar de fazes
posteriores do exame clnico.
A posio do mdico em relao ao paciente tambm importante. O contato visual do
mdico com o paciente deve ser facilitado, postando-se o mdico na mesma altura do
paciente e mantendo um certo ngulo ao invs de encar-lo fixamente, o que poderia
trazer constrangimentos.
Apresentao A entrevista clnica deve comear com o mdico ou o estudante se
apresentando de forma correta e sincera, explicando qual o seu papel naquele encontro.
Os estudantes de medicina devem se apresentar como tal e deixar claro o seu objetivo
(obter uma observao clnica completa ou parte dela). Este procedimento importante
para que o papel do estudante, que tem responsabilidades limitadas, fique bem claro
para o paciente. A consulta clnica um contrato implcito entre mdico e paciente (o
paciente pretende relatar seus problemas e espera que o mdico trate deles). Neste
sentido o estudante apresenta um contrato limitado e, se no decorrer da entrevista
aparecerem demandas, por parte do paciente, relacionadas ao diagnstico, tratamento,
medicaes etc., o estudante deve reafirmar o seu papel e garantir ao paciente que ir
encaminhar estas questes ao mdico responsvel pelo seu caso. O estudante deve-se
mostrar solcito em relao ao paciente e encaminhar pessoalmente suas demandas
como forma de realar seu papel na equipe que cuida do paciente. Procedendo desta
forma o seu relacionamento com o paciente pode atingir nveis excepcionais de
comunicao e integrao.
Obtendo Permisso O paciente no ambulatrio ou na enfermaria deve ser abordado
de forma cuidadosa. O estudante, aps se apresentar, deve deixar claro seu objetivo.
Embora quase sempre tenha sido designado para obter a histria clnica de um
determinado paciente, a sua aproximao deve ser feita de forma a revelar um interesse
legtimo. Isto feito, de forma respeitosa, empregando-se construes tais como:
"Gostaria muito de conversar com o senhor a respeito do motivo pelo qual o Sr. esta
internado (ou veio consulta) e depois gostaria de examin-lo". Aps esta introduo
fundamental solicitar permisso. Caso o paciente no concorde no deve haver
insistncia sendo melhor voltar outra hora.
Tomando Notas As informaes obtidas durante o transcorrer da entrevista
necessitam serem registradas. Informe o paciente de que este procedimento vai ser
realizado e por qual motivo (no perder informaes importantes). Embora importante o
ato de fazer anotaes no deve dirigir a entrevista. boa tcnica fazer anotaes
sucintas sem perder o contato visual com o paciente. Estas anotaes iniciais serviro de
guia para que posteriormente seja redigida de forma ordenada e lgica a observao
clnica.

A ANAMNESE
A anamnese compe-se de seis partes:
1. Identificao

2. Queixa Principal ou Queixa e Durao (QD)


3. Histria da Molstia Atual (HMA)
4. Interrogatrio sobre os Diferentes Aparelhos (IDA)
Interrogatrio Sintomatolgico ou Anamnese Especial

ou

5. Antecedentes Pessoais
6. Antecedente Familiares

1. IDENTIFICAO
O processo de identificao comea com o incio da entrevista. Os dados obtidos
so fundamentais para efeito de registro, de avaliao epidemiolgica e mdicotrabalhista. Os elementos obrigatrios na identificao so:
Nome
Idade
Sexo
Cor (raa)
Estado civil
Profisso
Local de trabalho
Naturalidade
Nacionalidade
Procedncia prxima e remota
Data do atendimento

Nome Todo paciente um ser humano cuja individualidade deve ser


reconhecida e valorizada. Designar um ser humano pela patologia, que por
infelicidade ele portador (aquela leucemia do leito 1, etc.), desumano e nega
os princpios mais importantes da medicina. Da mesma forma, tratar o paciente
por apelidos (tio, me, etc) demonstra falta de respeito e de sinceridade.
Idade Cada grupo ou faixa etria apresenta maior ou menor probabilidade para
a incidncia de certas doenas. O conhecimento destas caracterstica
epidemiolgicas importante para o raciocnio diagnstico.

Sexo A incidncia de doenas no igual nos dois sexos


Cor (raa) - A definio e o enquadramento de um indivduo em uma raa no
fcil num pas com as caractersticas de elevada miscigenao racial como o
caso do Brasil. O registro da cor, grosseiramente classificada em 3 categorias
(branca, parda e negra), embora no tenha valor absoluto, pode ajudar o
raciocnio clnico em algumas situaes.
Profisso e local de trabalho atual e passado Apresenta importncia no
contexto das doenas ocupacionais. Ex. pneumoconioses (trabalhadores de
minas ou pedreiras podem desenvolver fibrose pulmonar decorrente da inalao
crnica de p de pedra), exposio a agentes txicos ( inseticidas, solventes
orgnicos etc.)
Nacionalidade Pais ou regio geogrfica em que o paciente nasceu. A
importncia deste dado epidemiolgica.
Procedncia prxima e remota - Permite conhecer riscos epidemiolgicos
associados ao local de residncia (malria, esquistossomose, doena de Chagas,
etc.).

2. QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAO


a razo principal que levou o paciente a procurar o mdico. Em geral
registrada textualmente, utilizando as expresses utilizadas pelo paciente. A
durao da queixa importante para dar idia do tipo de doena (aguda,
subaguda, crnica). O aluno deve Ter cuidado e no aceitar por queixa as
interpretaes do paciente ou de outras pessoas, incluindo profissionais da sade
(p. ex. o paciente refere que o seu problema "presso alta" ou "menopausa" ou
"hemorridas", etc.). Nesta situao o aluno deve procurar esclarecer os
sintomas e o significado preciso de cada uma destas afirmaes e no registrar
estes "diagnsticos" que podem levar a graves erros. No raras vezes o paciente
encaminhado por outro mdico para uma avaliao especializada ou
interconsulta. Nesta situao registra-se como queixa o motivo da interconsulta (
ex. avaliao clnica pr-operatria de lcera gstrica).
A queixa principal geralmente obtida por questes do tipo:
1. Em que posso ajud-lo
2. Pode me contar o seu problema
3. Qual problema o fez decidir-se a procurar o mdico
4. Qual o seu problema
5. Diga-me o que voc acha que esta errado com voc
6. Porque motivo o Sr. esta internado

Na maior parte das vezes estas perguntas so suficientes para identificar o ponto
principal do problema do paciente. Algumas vezes isto no ocorre, podendo o motivo
referido para a consulta no ser a razo real que motivou o paciente. Esta situao
freqente em pacientes que tm doenas crnicas, pessoas com sintomas vagos e
recorrentes e pessoas que dizem que esto interessadas em um "check-up". Alvan
Feinstein props o termo "estmulo iatrotrpico" (que dirige o paciente ao mdico) para
designar o motivo de o paciente ter procurado ajuda mdica neste momento e no ontem
ou amanh. O estmulo iatrotrpico pode ser identificado com a pergunta: porque
agora ?
Entre as razes que precipitam uma consulta mdica podemos citar:
1. Os sintomas
insuportveis

da

doena

podem

aumentar

tornando-se

2. A ansiedade em relao a algum sintoma recorrente atinge


patamares que levam o indivduo ao mdico
3. O sintoma principal apenas um motivo para iniciar a consulta
e no a causa real que o paciente no revelou por algum
motivo.
Algumas vezes o esclarecimento do estmulo iatrotrpico no fcil, aparecendo
tardiamente no curso da entrevista. A forma de evitar sendo emptico e aberto ao
paciente.

3. HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL (HMA)


A HMA a parte principal da anamnese e a chave-mestra para se chegar a um
diagnstico. a histria cronolgica do sintoma principal e sintomas associados
desde o momento de seu aparecimento. A melhor estratgia para se obter uma
HMA fidedigna deixar, a principio, o paciente relatar livre e espontaneamente
suas queixas (anamnese espontnea). Nesta fase o mdico deve interferir o
menos possvel, limitando-se utilizao de facilitadores do tipo: Sim ?
Humm ? O que mais ? ? Alm de sinais no verbais como balanar a cabea
em sinal de aprovao. Nesta fase fundamental que o paciente tenha tempo
para contar a sua histria. Nesta primeira parte da HMA o foco da entrevista
dirigido completamente pelo paciente sendo ele quem comanda. Aps o paciente
ter tido tempo suficiente para relatar sua histria a entrevista deve sofrer uma
mudana de rumo transferindo o controle do foco para o mdico que agora ir
perguntar ativamente para esclarecer detalhadamente os sintomas referidos pelo
paciente. boa tcnica para esta transio fazer-se um resumo do que o paciente
contou e ento avisar que a partir de agora voc deseja saber alguns detalhes e
para tanto ir fazer perguntas especficas ou mais fechadas. Nesta segunda fase
da entrevista o mdico deve caracterizar o sintoma principal e os sintomas
secundrios ou associados em relao localizao, irradiao, freqncia,
intensidade, qualidade, fatores que melhoram ou pioram, evoluo, sintomas
associados e caractersticas atuais. Nesta fase o mdico deve evitar a utilizao
de perguntas indutrias ou do tipo simou no.

para a obteno adequada da HMA:


1. Respeite os dois principais focos em que se divide a entrevista clnica:
O foco do paciente
O foco do mdico
2. Mantenha o fluxo de informaes utilizando os facilitadores da
comunicao.
3. Determine o sintoma-guia (sintoma principal).
4. Registre a poca de seu incio na linha do tempo (tcnica ensinada em
aula).
5. Utilize o sintoma-guia como fio condutor da histria e estabelea as
relaes das outras queixas com ele.
6. Garanta que a histria obtida tenha comeo, meio e fim.
O HMA na o registro puro e direto das informaes fornecidas pelo paciente.
Estas informaes precisam ser elaboradas ou digeridas pelo mdico que as
purifica dos elementos inteis.

SINAIS E SINTOMAS
Os pacientes expressam suas doenas em termos de sinais e sintomas. Sintomas
so as sensaes subjetivas anormais sentidas pelo paciente mas no visualizada
pelo mdico (dor, nusea, tontura). Sinais so as manifestaes objetivas
reconhecidas por meio da inspeo, palpao, percusso, ausculta e outros meios
subsidirios(edema, palidez, hematria etc.). s vezes sintomas e sinais se
confundem (dispnia, febre, vmito, tosse).
Sndrome - o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo
ser ocasionada por causas diferentes. O reconhecimento de uma sndrome
delimita o nmero de possveis doenas causadores, facilitando o raciocnio
clnico.

CARACTERIZAO DOS SINTOMAS


As palavras usadas pelos pacientes para descrever seus sintomas no so
inequvocas. A mesma palavra pode descrever sensaes diferentes. A palavra
tontura, p.ex., pode ser o descritor de pelo menos 4 tipos diferentes de
sensaes:
1.

desequilbrio a sensao de que o equilbrio, principalmente na posio


ortosttica e durante a marcha esta prejudicada, causando insegurana ao
paciente;

2.

vertigem a sensao de rotao na cabea ou no ambiente que gira ao


redor do paciente;

3.

pr-sncope sensao iminente de perda de conscincia;

4.

cabea no ar sensao de distanciamento do ambiente, diferente da


vertigem e da pr-sncope.

Nesta situao fundamental caracterizar exatamente qual o tipo de tontura que


o paciente esta sentindo. Da mesma forma outros sintomas precisam ser
caracterizados detalhadamente.
Todos os sintomas referidos na anamnese devem ser caracterizados
pormenorizadamente com relao aos seguintes pontos:
1. Incio caracterizar detalhadamente a poca em que o sintoma surgiu, a
forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situaes que
desencadearam o seu aparecimento, a sua durao e o seu desaparecimento.
2. Caractersticas semiolgicas dos sintomas localizao, irradiao,
qualidade, intensidade, relacionamento com a funo do orgo ou sistema
relacionado com o sintoma.
3. Evoluo - comportamento do sintoma em relao ao tempo, modificaes
ocorridas e influncia dos tratamentos realizados.
4. Relao com outros sintomas
5. Caractersticas do sintoma no momento presente.

INTERROGATRIO SOBRE OS DIFERENTES APARELHOS


O IDA tem a funo de revelar quaisquer outros sintomas adicionais
relacionados ou no ao problema que levou o paciente a procurar o mdico. parte
importante da anamnese podendo revelar problemas ou sintomas significativos que no
apareceriam se no fossem diretamente perguntados. O IDA pode ser realizado em
qualquer momento da anamnese e alguns mdicos a realizam concomitantemente ao
exame fsico. No incio do aprendizado da anamnese importante que os estudantes
perguntem todos os tens descritos no IDA.

em Situaes Especiais
O paciente Adolescente
A consulta mdica com pacientes adolescentes potencialmente mais
complicada e difcil do que com pacientes adultos. O adolescente geralmente confuso
ou ambivalente em relao aos seus sentimentos e muitas vezes resiste em falar a seu

respeito. Durante a adolescncia ocorre uma progresso do indivduo em termos de


independncia dos pais em relao aos cuidados com a sade. Esta mudana nem
sempre bem aceita pelos pais e pelos prprios adolescentes.
A melhor forma de iniciar a entrevista mdica com pacientes adolescentes indo
direto ao ponto:
" Ol, sou o Dr. X e um prazer conhec-lo. Diga-me o que o levou a decidir-se por
me procurar; (ou o que mais frequente) o que levou seus pais a trazerem voc para a
consulta ?"
Esta aproximao inicial franca importante para estabelecer um base de
confiana visto que voc estranho ao paciente. Muitos mdicos tentam superar esta
dificuldade inicial tornando-se "amigos instantneos" do adolescente o que geralmente
determina confuso e antagonismo por parte do paciente. importante que a entrevista
mdica seja conduzida com o paciente sozinho, sem a presena dos pais que devero
retornar no momento do exame fsico. Muitos pais entendem perfeitamente esta
necessidade quando voc explicar:
"Vocs sabem como importante para o paciente possuir um relacionamento
privativo e confidencial com o seu mdico. O seu filho deve sentir o mesmo. Portanto,
solicito a vocs que aguardem na sala de espera at que eu termine a entrevista."
importante que voc deixe claro para o adolescente que a conversa entre vocs
confidencial e protegida pelo segredo mdico:
"Sempre costumo deixar claro para os meus pacientes que o que eles me contam aqui
no consultrio assunto privado. Jamais direi o que voc me contar a menos que voc
me autorize. Voc sabe que a sua me se preocupa com voc e pode querer saber o que
ns conversamos aqui. Caso ela me faa alguma pergunta, para proteger a sua
privacidade, direi que ela dever perguntar esta questo a voc. Voc deve pensar no que
voc gostaria de dizer a este respeito para a sua me."
Esta declarao respeita o desejo de autonomia do adolescente e ao mesmo
tempo aconselha em relao ao legtimo interesse dos pais pela sade dos filhos que
ainda no so adultos. Sugere que os pais e filhos devem conversar sobre todos os
assuntos importantes, mesmo aqueles que so difceis como a sexualidade.
A histria sexual particulamente difcil de ser obtida dos adolescentes. O
mdico, como para outros pacientes, deve usar linguagem clara que o paciente entenda e
proceder com questes menos ntimas em primeiro lugar (Conte-me a respeito de sua
famlia e de seus amigos. Voc tem algum amigo em especial ? E a respeito de
namorado ?) indo para questes mais ntimas no decorrer da entrevista ( Suas amigas
saem para encontros com rapazes ? O que elas pensam a respeito de relacionamentos
sexuais ? O que voc pensa ? Voc ativa sexualmente ?).
Certifique-se de que o adolescente esteja entendendo claramente suas palavras.
importante obter informaes a respeito da interao do adolescente com o seu
ambiente social e escolar. Questes relacionadas ao uso de drogas, alcool, sexualidade,

contracepo e doenas sexualmente transmissveis so importantes de serem abordadas


com este grupo de pacientes. Para evitar confronto direto, coloque as questes em
relao ao passado: voc fumou cigarros ou bebeu ou usou drogas h 6 meses atrs ?
Outras questes dizem respeito ao desempenho escolar, ausncia ou presena de amigos
ntimos e dificuldades de comportamento em casa e na escola.

paciente idoso
difcil definir o paciente idoso apenas com base na idade cronolgica. O melhor
individualizar a aproximao preferindo uma avaliao em relao ao estgio da vida
do indivduo. Neste sentido possvel encontrarmos pacientes com menos de 60 anos
que se sentem velhor e desmotivados, apresentando inmeros problemas da velhice e,
ao contrrio, encontrarmo pacientes com mais de 75 anos em plena forma fsica e
intelectual. Especial ateno deve ser dirigida na investigao da capacidade do paciente
idoso de realizar suas atividades dirias e das suas habilidades em manter atividades
que tornam a vida agradvel. Neste tpico devemos verificar a capacidade de se
alimentar (incluindo mastigao e deglutio), de dormir, banhar, trocar, e de se
movimentar com ou sem ajuda. Para pessoas idosas que moram szinhas importante
verificar se conseguem cozinhar e realizar as atividades de forma independente. A
questo da dieta tambm importante, devendo ser meticulosamente avaliada a
quantidade e a qualidade dos alimentos ingeridos, lembrando das necessidades maiores
de clcio e fibras. Pessoas idosas frequentemente utilizam-se cronicamente de
medicamentos que devem ser detalhadamente checados.
Avaliao do Estado Mental
O mdico deve inicialmente realizar uma rpida avaliao da capacidade mental do
paciente em contar a histria clnica e da necessidades de ajuda ou no nesta tarefa.
Como fazer esta avalio inicial ? Inicialmente avaliando a intereo do paciente com
os familiares ou acompanhantes: o paciente marcou a consulta szinho ou no ?
comparecer szinho ou acompanhado ? necessitou ajuda para entrar na sala ?
Cumprimentou o mdico de forma adequada ? Esqueceu-se da consulta ? etc. O
prximo passo avaliar o grau de alerta mental do paciente. O paciente se encontra
alerta o suficiente para responder de forma adequada s questes formuladas ? O
mdico tambm deve prestar ateno aparncia do paciente e ao seu comportamento.
O paciente se apresenta limpo e quieto ou se apresenta sujo e agitado ? O prximo passo
avaliar o desempenho verbal do paciente. A sua fala esta normal em velocidade e
fluncia. Apresenta-se empastada, coerente, incoerente ? O paciente encontra-se
orientado no tempo e no espao ? Apresenta a memria conservada ? Existem
algoritmos para avaliao do estado mental (Ex. Folstein Mini-Mental Status Exam - J
Psychiatry Res 1975; 12:189-198)

na Relao Mdico-Paciente

Muitas vezes a relao mdico-paciente dificultada por problemas que impedem o


livre fluxo de informaes necessrio para a realizao da anmenese. Alguns destes
problemas esto relacionados na tabela 1.

1. Dificuldades na relao mdico-paciente


1. Dificuldades Tcnicas
Orgnicas (delrio, coma, demncia )
Barreiras de Comunicao (culturais, lingusticas, estilos de conversao)
2. Dificuldades decorrentes do Estlo do Paciente
O paciente lacnico ou reticente
O paciente prolixo
O paciente vago
3. Dificuldades decorrentes do teor do assunto abordado
Alcool e drogas
Atividade sexual
4. Dificuldades decorrentes da difcil caracterizao dos sintomas
Distrbio Neuro Vegetativo (DNV)
5. Dificuldades decorrentes de comportamentos difceis e de defesa
5.1 Do paciente
Ansiedade
Raiva
Depresso
Negao
Manipulao e seduo
5.2 Do mdico

Os problemas tcnicos decorrem de situaes que impedem a perfeita comunicao


entre mdico e paciente, seja porque o paciente apresenta uma afeco orgnica que lhe
afete a capacidade de comunicao (pacientes com problemas de demncia, delrios,
audio, emisso da voz, etc) ou de entendimento devido a diferenas culturais ou
lingusticas. Neste tpico tambm se inclui os pacientes que apresentam estilos de

comunicao difceis como o paciente reticente, o paciente prolixo e o paciente vago.


Nestas situaes, o mdico geralmente abdica de obter uma anamnese adequada
procurando outras fontes de informao. No caso das alteraes orgnicas e lingusticas
o acompanhante pode auxiliar.

paciente Lacnico ou Reticente


aquele que no diz o suficiente a respeito dos seus sintomas. Em certas situaes,
informaes detalhadas sobre os sintomas so fundamentais para o diagnstico. O
paciente lacnico representa uma armadilha potencial para o mdico que pode
enveredar para o questionamento seriado diante de um paciente que responde "sim" ou
"no". O mdico deve evitar proceder dessa maneira, assumindo um questionamento
mais ativo, mas baseado em questes abertas, e usar de forma intensa os facilitadores :
conte-me mais...., esclarea melhor este ponto ...., quantifique este sintoma ...., conte-me
de forma detalhada ... etc. O paciente pode estar reticente em decorrncia da sua doena
(depresso, demncia, hipotireoidismo etc) ou por ansiedade ou negao da doena.

paciente Prolixo
aquele que relata seu problema com uma quantidade imensa de detalhes
relacionados ou no com a doena que motivou a consulta. Este tipo de paciente,
deixado livremente, no respeita o limitado tempo da consulta mdica e pode levar o
mdico impacincia e indelicadeza. Deve-se evitar estes perigos. A soluo dirigir
o paciente para a queixa principal sempre que necessrio. Tambm til lembrar ao
paciente que o tempo da consulta limitado e que ele deve se concentrar nos pontos
principais das suas queixas. Quando ocorre a exposio simultnea de inmeros
problemas a melhor abordagem abordar cada um dos problemas por vez, sempre
mantendo o paciente no foco, no permitindo que ele faa algum desvio. A prolixidade
pode ser determinada pela ansiedade, solido ou problemas psiquitricos.

paciente Vago
o paciente que no consegue descrever seus sintomas com preciso. A soluo desta
dificuldade reside em fornecer alternativas claras ao paciente, tomando o cuidado de
no dirig-lo: a dor foi aguda ou se instalou progressivamente ? localizada ou no ?
superficial ou profunda ? etc.

Todos os pacientes devem fornecer uma histria clnica. O desejo do mdico que a
histria seja clara e coerente. Os pacientes tambm desejam - a maioria pelo menos contar uma histria que faa sentido e permita ao mdico ajud-lo. As dificuldades
decorrem de entendimento divergente sobre o que importante. A primeira tarefa do
mdico educar, esclarecer, ensinar o paciente daquilo que seria desejvel em termos
de histria.

Difceis
lcool e Drogas - questes que dizem respeito intimidade do paciente ou
relacionados com hbitos ilcitos sempre so difcieis de serem feitas. Entretanto, pela
sua relevncia na determinao das doenas no podem deixar de serem feitas. A regra
de ouro nunca abordar o paciente com questes diretas, mas sim adotar uma
aproximao progressiva a partir de perguntas menos problemticas. A questo do uso
de lcool se segue s questes de uso de caf e cigarro. Deve-se perguntar
especificamente acerca de cerveja, vinho, licor, pinga, usque. Aps esta fase
prosseguir para questes relacionadas a maconha e outras drogas ilcitas (cocana,
herona, etc.). Sempre quantifique em termos de ml, gramas, doses injetadas,
comprimidos etc. Expresses como "etilista social " " uma ou duas cervejas por dia"
so vagas e oferecem margem a confuso. O mdico nunca deve julgar o
comportamente do paciente em relao a qualquer assunto. O comportamento neutro do
mdico fundamental para que as informaes sejam obtidas. Remova qualquer prjulgamento quanto estiver abordando estes assuntos. No emita opinies a menos que o
paciente as solicite. No recrimine o paciente, pois isso o afastar. Caso o paciente se
mostre muito reticente em relao a estes assuntos, faa uma abordagem lateral.
Pergunte se ele conhece amigos ou pessoas prximas que usam drogas ou se ele usou
drogas no passado.

TIPOS DE PACIENTE (extado de Porto CS. 3 Edio)

As pessoas se comportam de maneiras diversas, em funo de seu temperamento, de


suas condies culturais, de seu modo de viver e das circunstncias do momento.
A doena modifica a personalidade e determina uma regresso. emocional a nveis
infantis de dependncia, com perda de segurana e desenvolvimento de fantasias que
tm por objetivo (inconsciente) fugir realidade.
Todas as enfermidades tm um componente afetivo, e, ao adoecer, o indivduo acentua
os traos de sua personalidade e expressa no bojo de seu quadro clnico seus distrbios
emocionais.
Por isso, tem utilidade o conhecimento dos principais tipos de pacientes, analisados a
seguir.

O paciente ansioso
Toda enfermidade, at o medo de estar doente, provoca certo grau de ansiedade ansiedade reativa - e, em muitas ocasies, so as manifestaes da ansiedade que levam
o indivduo ao mdico.

A ansiedade "contagiosa" e envolvente, passando facilmente para os familiares,


gerando, atravs de um mecanismo de crculo vicioso, maior ansiedade no paciente.
O reconhecimento da ansiedade se faz pelas manifestaes psquicas e somticas que a
acompanham: inquietude, voz embargada, mos frias e sudorentas, taquicardia, boca
seca. Alguns pacientes esfregam as mos sem interrupo, enquanto noutros elas ficam
trmulas. Bocejos repetidos ou fumar um cigarro atrs do outro tambm indicam o
desejo inconsciente de o enfermo reforar suas defesas psicolgicas. Freqentemente o
paciente quase debrua sobre a mesa do consultrio, expressando neste gesto seu desejo
de demonstrar interesse.
Alm de reconhecer a ansiedade, o mdico deve estar preparado para enfrentar a
situao. Em primeiro lugar, h que demonstrar segurana e tranqilidade, conduzindo a
entrevista sem precipitar a indagao dos fatos que possam avivar mais ainda a
ansiedade do paciente.
prefervel gastar alguns minutos conversando sobre fatos aparentemente desprovidos
de valor, de modo a dar tempo para um relaxamento da tenso. Nestes momentos, mais
do que nunca, o paciente deve reconhecer no mdico um ouvinte atento. Na verdade, em
certas horas saber ouvir mais importante do que saber perguntar.
Por outro lado, no correto e nem surtem efeito as tentativas de "acalmar" o paciente,
exortando-o a ficar tranqilo e dizendo de antemo, sem ter ainda elementos que
justifiquem a afirmativa, que ele no tem nada ou que sua doena no grave.

O paciente sugestionvel
O paciente sugestionvel costuma ter excessivo medo de adoecer, vive procurando
mdicos e realizando exames para confirmar sua higidez, mas, ao mesmo tempo, teme
exageradamente a possibilidade de os exames mostrarem alguma enfermidade. Tais
pacientes so muito impressionveis e, quando se deparam com alguma campanha
contra determinada doena, comeam a sentir os sintomas mais divulgados. Isto ocorre,
por exemplo, nas campanhas contra a hipertenso arterial e nas que visam a despertar o
interesse pela preveno do cncer. O mdico deve conversar com eles com cuidado,
pois uma palavra mal colocada pode desencadear idias de doenas graves e incurveis.
Em contrapartida, deve aproveitar esta sugestibilidade para despertar nestes pacientes
sentimentos positivos e favorveis que eliminam a ansiedade e preocupaes
injustificadas.

O paciente hipocondraco

O paciente hipocondraco est sempre se queixando de diferentes sintomas. Tem


tendncia a procurar o mdico ao surgirem indisposies sem importncia ou sem
motivo concreto, quase sempre manifestando o desejo de fazer exames laboratoriais.
No entanto, por mais exames que ele faa, no acredita nos resultados se estes forem
normais, e continua queixoso. Muda com freqncia de mdico, passando a no
acreditar nos diagnsticos ou pondo em dvida as afirmativas do mdico de que seus
sintomas no traduzem graves doenas.
Mesmo que se disponha de exames complementares normais para reforar a concluso
de que ele no portador de enfermidade orgnica, pouco adianta fazer exortaes de
que "sua sade perfeita", ou "est tudo bem", pois o paciente hipocondraco vive num
estado de sofrimento crnico, que na verdade uma ansiedade somatizada. A melhor
ajuda que o mdico pode prestar a esses pacientes no pedir mais exames, mas
reconhecer que existe um transtorno emocional, passando a analisar alguns aspectos de
suas vidas com o objetivo de encontrar dificuldades familiares, no trabalho, problemas
financeiros ou outras situaes estressantes.

O paciente deprimido
O paciente deprimido apresenta desinteresse por si mesmo e pelas coisas que acontecem
ao seu redor. Tem forte tendncia para se isolar e, durante a entrevista, reluta em
descrever seus padecimentos, respondendo pela metade s perguntas feitas a ele ou
permanecendo calado.
comum que se ponha cabisbaixo, os olhos sem brilho e a face toda exprimindo
tristeza. No raramente cai em pranto durante o exame. Relata choro fcil e imotivado,
despertar precoce, reduo de capacidade de trabalho e perda da vontade de viver.
De maneira geral, a primeira tarefa do mdico conquistar sua ateno e confiana. Isto
pode ser conseguido demonstrando-se um sincero interesse pela sua pessoa. Moderada
dose de otimismo deve transparecer na linguagem e no comportamento do mdico.
A anamnese, nestes casos, quase invariavelmente se arrasta num ritmo lento e frio, e
muito difcil alcanar uma boa sintonia entre o mdico e o paciente.
Ao atender o paciente deprimido, h que ter o cuidado de avaliar o tipo de depresso e
sua gravidade, dado o grande risco de suicdio. A maioria das pessoas que se matam
encontra-se em estado de depresso.
A depresso neurtica, a mais freqente, mais intensa noite, pois o paciente tem
medo de dormir. O exame da curva de sua vida mostra ser ele uma pessoa neurtica
desde a infncia ou adolescncia.
A depresso psictica (endgena) constitui a fase depressiva da psicose manacodepressiva, e uma de suas principais caractersticas surgir inesperadamente, num dado

momento, sem que haja fatores desencadeantes. A depresso endgena grave, intensa,
com idias de runa e auto-extermnio; mais intensa pela manh e acompanha-se quase
sempre de insnia terminal, ou seja, o paciente acorda de madrugada j com o humor
deprimido. Na depresso psictica, o risco de suicdio alto e o paciente necessita de
assistncia psiquitrica de urgncia.

O paciente eufrico
o paciente eufrico apresenta exaltao do humor, fala e movimenta-se
demasiadamente. Sente-se muito forte e sadio e fica fazendo referncias s suas
qualidades. Seu pensamento rpido, muda de assunto inesperadamente, podendo haver
dificuldade de ser compreendido. O mdico faz uma pergunta, ele inicia a resposta, mas
logo desvia seu interesse para outra questo e continua falando. necessrio ter
pacincia para examin-lo. Deve-se observar a maneira de ser do paciente
(temperamento hipomanaco) ou se est de fato apresentando uma exaltao patolgica
do humor. Nestes casos, a euforia pode depender de uma doena mental.

o paciente hostil
A hostilidade pode ser percebida primeira vista, aps as primeiras palavras, ou pode
ser velada, traduzida em respostas reticentes e insinuaes mal disfaradas.
Muitas situaes podem determinar este comportamento. Doenas incurveis ou
estigmatizantes costumam despertar, gradativamente, atitudes hostis contra o mdico ou
a medicina, de uma maneira geral. Operaes mal sucedidas, complicaes teraputicas
ou decises errneas de outro mdico podem desencadear a reao de hostilidade.
Certas condies, como o etilismo crnico e o uso de txicos, por si mesmas capazes de
despertar sentimentos de autocensura, reforados por atitudes recriminatrias dos
familiares, provocam tambm hostilidade. Paciente inevitavelmente hostil aquele que
foi levado ao mdico contra sua vontade, por insistncia dos familiares.
Ultimamente, surgiu como fonte de hostilidade, da qual so, ao mesmo tempo, a causa e
as vtimas, os mdicos das instituies previdencirias. O trabalho sem motivao, o
exame feito s pressas, a pouca ateno dada aos pacientes, vai levando-os a sentirem-se
desprezados. Da nasce a hostilidade especfica contra um determinado mdico, mas que
pode tomar-se genrica a todos os mdicos e contra a prpria medicina.
Os estudantes, por sua vez, podem ser alvo da hostilidade dos pacientes dos hospitais de
ensino, pelo fato de serem procurados com muita freqncia para serem examinados,
nem sempre estando dispostos a atender tais solicitaes.

So inmeras as fontes de hostilidade, e o mdico tem obrigao de reconhec-Ias para


assumir uma atitude correta. A pior conduta consiste em adotar uma posio agressiva,
revidando com palavras ou atitudes a hostilidade do paciente.

o paciente inibido ou tmido


O paciente inibido ou tmido no encara o mdico, senta-se na beirada da cadeira e fala
baixo. No difcil notar que ele no est vontade naquele lugar e naquele momento.
O mdico deve ajud-Io a vencer a inibio. Para isso, uma demonstrao de interesse
pelos seus problemas fundamental. Algumas palavras amistosas podem ajudar.
A inibio pode ser um trao da personalidade do paciente, mas s vezes se origina no
medo de uma doena incurvel.
Os pacientes pobres e os de zona rural, ao se deslocarem para uma cidade grande e
entrarem em um ambiente diferente - carpetes, secretrias, interfones, ar condicionado,
mobilirio moderno -, podem ficar muito inibidos.
A tendncia destes pacientes falar pouco e responder afirmativamente - para agradar
ao mdico - s perguntas que Ihes so formuladas.

o paciente psictico
Reconhecer o paciente psictico ou doente mental costuma ser difcil para o estudante
ou at mesmo para o mdico pouco experiente nesta rea.
A verdadeira doena mental pode ser uma alterao orgnica de base conhecida e
demonstrvel (psicoses orgnicas) ou no ter substrato orgnico demonstrvel (psicoses
endgenas).
As principais alteraes mentais so a confuso mental, as alucinaes, os delrios, a
desagregao do pensamento, a depresso, a excitao patolgica do humor e as
alteraes do juzo crtico que levam alterao do comportamento.
O paciente psictico diferencia-se do neurtico por ter uma "doena" mental. O
neurtico no tem uma enfermidade especfica ele est neurtico. No paciente psictico
consegue-se, ao exame clnico, delimitar o incio da doena, que marcada pela
interrupo do sentido da continuidade existencial. a pessoa que tinha uma vida
normal e, a partir de um dado momento, passa a apresentar uma das alteraes aqui j

referidas. Com o paciente neurtico isso no ocorre. Ele desenvolve-se neuroticamente


reagindo psquica e somaticamente, embora permanea lgico e compreensvel seu
comportamento. O mundo do psictico incompreensvel psicologicamente, sob o
ponto de vista fenomenolgico.

O paciente em estado grave


O paciente em estado grave cria problemas especiais para o mdico, do ponto de vista
psicolgico. De uma maneira geral, no desejam ser perturbados por ningum, e os
exames, de qualquer natureza, representam um incmodo para eles. Por isso, no que
respeita ao exame clnico, necessrio ser objetivo, fazendo-se apenas o que for
estritamente necessrio e, mesmo assim, adaptando-se a semiotcnica s condies do
paciente.Ao entrevist-Io, as perguntas precisam ser simples, diretas e objetivas, pois
sua capacidade de colaborar est diminuda. Para a realizao do exame fsico,
respeitam-se suas convenincias quanto posio no leito e a dificuldade ou
impossibilidade para sentar-se ou levantar-se. Muitas vezes, solicita-se a ajuda de um
parente ou enfermeira para vir-Io na cama ou recost-Io. Tudo feito com a
permanente preocupao de no agravar o sofrimento do paciente. Por outro lado,
convm ressaltar que as doenas graves acompanham-se de uma ansiedade que pode ser
de grande intensidade. O paciente ansioso deseja a presena do mdico, manifestando
este sentimento pelo olhar ou segurando suas mos quando ele se aproxima do leito.

O paciente terminal
Conceituar paciente terminal uma tarefa difcil. Em senso estrito, o que sofre de uma
doena incurvel em fase avanada, para a qual no h recursos mdicos capazes de
alterar o prognstico de morte em curto ou mdio prazos. Os exemplos mais freqentes
so as neoplasias malignas avanadas, as cardiopatias graves, as nefropatias com
insuficincia renal intensa, a AIDS. No confundir paciente em estado grave com
paciente terminal. Por mais grave que sejam as condies de um paciente, quando h
possibilidade de reverso do quadro clnico os mecanismos psicodinmicos da relao
mdico-paciente so diferentes dos que ocorrem quando no h esperana de
recuperao.
A relao mdico/paciente nos casos terminais pode ser difcil e causadora de
sofrimento emocional para o mdico. Contribuio relevante nesta rea foi dada pela
psiquiatra Kbler-Ross. Aps conviver com centenas de pacientes terminais, ela pde
distinguir cinco fases pelas quais passam estas pessoas ao terem conscincia de que
caminham para a morte.
A primeira fase a da negao. O paciente usa todos os meios para desconhecer o que
est acontecendo com ele. comum que se expresse assim: "No, no possvel que

isto esteja acontecendo comigo!" Quase sempre a famlia e o prprio mdico reforam
esta negao - a famlia escondendo todas as informaes que lhe so fornecidas, o
mdico dando ao paciente uma idia falsamente otimista de seu estado de sade. A fase
de negao inerente condio humana e ela se torna mais evidente nas pessoas que
esto vivendo um momento de grandes responsabilidades, prestgio e poder. No
adianta o mdico enfrentar a negao do paciente. mais conveniente calar-se e deixIo vivenciar sua frustrao, s falando o essencial e respondendo s questes de maneira
sincera e serena.
A segunda fase a da raiva. A pessoa que at ento negava sua realidade comea a
aceit-Ia como concreta, mas passa a agredir familiares e os profissionais que lhe
prestam assistncia. Alguns se revoltam contra Deus, expressam desencanto, proferem
blasfmias. Nesta fase, a relao mdico/paciente atinge suas maiores dificuldades, pois
o paciente mostra decepo com a medicina e o mdico pode ser o alvo de suas palavras
de desespero e raiva.
A terceira fase a da negociao. Depois de negar e protestar, o paciente descobre que a
negao e a raiva nada adiantam e passa a procurar uma soluo para seu problema.
Promessas de mudana de vida, reconciliao com pessoas da famlia, busca de Deus
so as maneiras como se comportam nessa fase de negociao, na qual o mdico pode
ter papel muito ativo, apoiando e conversando abertamente com o paciente.
A quarta fase a da integrao. Este processo basicamente o encontro do paciente
com seu mundo interior. Vai ele ento questionar toda sua vida, seus valores, suas
aspiraes, seus desejos, suas ambies e seus sonhos. O paciente costuma manifestar
vontade de ficar s e em silncio. Deixa de ter interesse pelos assuntos corriqueiros negcios, problemas familiares, aos quais dava grande importncia. Nesta fase, o papel
do mdico pode ser decisivo para o paciente vencer suas angstias e eliminar sua
decepo. Nunca necessrio falar palavras duras, mas a verdade precisa imperar na
relao do mdico com o paciente e a famlia.
A quinta fase a da aceitafo. Perceber a realidade no desistir da luta ou sentir-se
derrotado. E a plena conscincia de um fato a morte prxima - como parte de seu ciclo
vital. Muito influem para a entrada nesta fase as idias que alimentaram a vida daquela
pessoa antes de adoecer. Aqueles que possuem uma formao religiosa ou um
desenvolvimento espiritual mais avanado so mais capazes de aceitar a morte do que
as pessoas que s se apoiaram em objetivos materiais para viver.
lgico que, na prtica, as coisas no se passam de maneira to esquemtica. O
processo muito complexo e a descrio didtica proposta por Kbler-Ross vlida por
ter referncias compreensveis dentro da complexidade destes fenmenos. Nem sempre
as fases se sucedem na ordem referida. s vezes, o paciente, em vez de avanar na
busca da aceitao, regride s fases da negao ou da raiva. De qualquer modo,
necessrio reconhec-Ias porque o mdico deve procurar adotar as atitudes mais
adequadas para cada uma das fases.

O paciente de pouca inteligncia


No estamos fazendo referncias apenas aos casos de franco retardamento mental.
A todo momento, o mdico entra em contato com pessoas de inteligncia reduzida.
necessrio reconhec-Ias para adotar uma linguagem mais simples, adequada ao nvel
de compreenso do paciente. Do contrrio, ele se retrair ou dar respostas
despropositadas, pelo simples fato de no estar compreendendo nossa linguagem. Pode
preferir calar-se a deixar transparecer a incapacidade de entender o mdico.
Perguntas simples e diretas, usando apenas palavras corriqueiras, ordens precisas e
curtas e muita pacincia so os ingredientes para conseguir um bom relacionamento
com este tipo de paciente.

O paciente surdo-mudo
A comunicao entre o mdico e um paciente que no fala e nemescuta depende do
interesse do primeiro e da inteligncia do segundo. Quase sempre alguma pessoa da
famlia faz o papel de intrprete, e, neste caso, a entrevista assume caractersticas
idnticas s que exigem a participao de uma terceira pessoa.
Em tais situaes, bvio, a anamnese ter de ser resumida aos dados essenciais, e suas
possibilidades no diagnstico tero sido irremediavelmente restringidas. Contudo, as
poucas informaes que se conseguem podero ser cruciais para uma correta orientao
diagnstica.
A capacidade profissional do mdico pode ser mais bem avaliada exatamente nas
condies em que se torna penosa a relao mdico/ paciente.

As crianas e os adolescentes
O comportamento das crianas varia conforme a idade, e o mdico deve adaptar-se para
conseguir estabelecer uma boa relao com o pequeno paciente. Comumente, as
crianas tm medo do mdico e dos aparelhos. Este receio lgico porque elas temem o
desconhecido.Talvez a qualidade mais importante para lidar com elas seja a bondade,
traduzida na ateno, no manuseio delicado e no respeito pela sua natural insegurana.
Conquistar a confiana e a simpatia de uma criana mais do que um ato profissional.
um ato de amor cujo significado ser facilmente percebido pelo mdico sensvel.
Quanto aos adolescentes, ver Capo 8.

Os idosos
O comportamento dos velhos varia muito em funo de seu temperamento e, talvez, seja
em boa parte um reflexo do que a vida lhe propiciou.
O paciente idoso precisa sentir desde o primeiro momento que est sendo alvo de
ateno e respeito, pois as pessoas idosas costumam ter uma certa amargura e uma dose
de pessimismo diante de todas as coisas da vida; s vezes, tornam-se indiferentes e
arredias, principalmente diante do jovem mdico que est fazendo sua iniciao clnica.
Antes de mais nada, faz-se mister compreend-Ios, aceitando suas "manias" e agindo
com pacincia e delicadeza.
So numerosas as dificuldades psicolgicas capazes de dificultar a relao
mdico/paciente, a comear pela prpria idade do mdico, geralmente mais novo que
seus pacientes. Para contornar esta dificuldade, o mdico busca como referncia sua
experincia pessoal, evocando a imagem dos pais ou dos avs, o que introduz na relao
mdico/paciente um componente afetivo eivado de subjetividade. Esta subjetividade inevitvel e necessria - pode ser to forte que a relao entre o mdico e o doente
adquire as caractersticas do relacionamento criana/adulto, mas de maneira parodoxal:
o mdico assume o papel de adulto e passa a ver o paciente como uma criana.
Tal atitude entra em conflito com o desejo do paciente de ver reconhecida sua
personalidade original, de adulto, que repudia as manifestaes de superproteo.
O mdico, por outro lado, no escapa angstia da morte de que o velho o smbolo
por excelncia. Perante o paciente idoso, o significado do ato mdico pode ser
conturbado por um sentimento de mal-estar cuja origem provm do conflito interior do
mdico que percebe, ao cuidar de um paciente velho, freqentemente portador de
doena incurvel, as limitadas possibilidades de seu saber.
Esta relao de incerteza e de impotncia pode ser ampliada quando o mdico vive
momentos de inquietao latente a propsito de sua prpria velhice.
Pode existir, tambm, um desencontro entre o interesse do mdico e as expectativas do
idoso. O interesse mdico tradicionalmente voltado para o reconhecimento das
doenas a partir das quais ele pe em campo "remdios" e "cirurgias", enquanto os
pacientes idosos necessitam, sobretudo, de ser reconhecidos como pessoas.