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Evolutions

Les rdactions dAIM et de JIM Online ont retenu


dans la presse franaise et internationale 7 avances mdicales
qui pourraient sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Dysthyrodies du sujet g :
quels risques pour le cur ?

Certaines tudes pidmiologiques ont pu


suggrer lexistence dune association entre
les anomalies infracliniques de la fonction
thyrodienne et le risque cardiovasculaire.
Cependant, les rsultats ne sont pas des plus
convaincants en raison de quelques divergences
lies des dfaillances mthodologiques, telles
la mconnaissance des nombreux biais et facteurs de confusion qui viennent compliquer
lanalyse de la situation.
Une tude de cohorte prospective a inclus
3 233 sujets gs dau moins 65 ans participant
la Cardiovascular Health Study dbute en
1989-1990. Dans tous les cas, la TSH plasmatique a t dose ltat basal.
Lhyperthyrodie patente (n=4) a t un facteur dexclusion, compte tenu de la faiblesse
de leffectif. Chez 82 % des participants (n=2
639), la fonction thyrodienne sest avre normale. Une hypothyrodie fruste a t dtecte
dans 15 % des cas (n=496) versus 1,6 % pour
lhypothyrodie patente (n=51) et 1,5 % pour
lhyperthyrodie fruste (n=47).
Aprs exclusion des cas de fibrillation
auriculaire connue, il sest avr que ce
trouble du rythme tait plus frquemment
rencontr en cas dhyperthyrodie fruste,

en loccurrence 67 vnements versus 31 pour


1000 sujets-annes en cas de fonction thyrodienne normal, soit un odd ratio ajust de 1,98.
En revanche, aucune association na t
mise en vidence entre cette dysthyrodie
et dautres complications ou vnements
significatifs : maladie coronaire ou crbrovasculaire, dcs cardiovasculaire ou
encore mortalit globale.Il en a t de mme
dailleurs pour lhypothyrodie, quelle soit
fruste ou patente, dans la mesure o celle-ci ne
semble pas influer sur le pronostic ou la mortalit cardiovasculaire (odd ratio de 1,07 pour
le risque de maladie coronaire, par exemple).
Les dysthyrodies infracliniques sont frquentes chez le sujet g. Seule lhyperthyrodie (fruste dans cette tude) semble menaante,
dans la mesure o elle augmente le risque de
fibrillation auriculaire sans toutefois majorer la
mortalit et la morbidit cardiovasculaires. Lhypothyrodie fruste semble navoir aucune consquence majeure sur le plan cardiovasculaire.

LHTA peut-elle
conduire
la migraine ?

Dr Peter Stratford

Une tude longitudinale a inclus 10 366 hommes et


11 171 femmes afin de rechercher une association entre
migraine et hypertension artrielle (HTA).
Aucune association significative na t mise en vidence. Cependant, chaque augmentation dune dviation standard (DS) de la PA diastolique a t associe
une augmentation de la probabilit dune migraine
de 14 % dans le sexe masculin (p = 0,11) et de 30 %
dans lautre sexe (p < 0,0001). A linverse, toute augmentation dune DS de la PA systolique a t associe
une diminution de cette probabilit de 19 % chez
les hommes (p = 0,007) (versus 25 % chez les femmes
(p < 0,0001). Une relation similaire a t mise en vidence
pour la pression pulse, une augmentation dune DS de
celle-ci rduisant la probabilit de migraine de 13 % dans
le sexe masculin (p = 0,005) et de 14 % dans lautre sexe
(p < 0,0001).
Il nexisterait donc pas de relation entre HTA et
migraine. Toutefois comme lapproche mthodologique
est du type cas-tmoins, il est vident que cette information doit tre interprte avec les nuances qui simposent.
Dr Philippe Tellier

Cappola AR et coll. JAMA 2006 ; 295 : 10331041.

Gudmundsson LS et coll. The Reykjavik Study.


Cephalalgia 2006 ; 26(4) : 436-445.

Echec du slnium
en prvention primaire

Rsultats dcevants
du soja sur le taux
de cholestrol

Le slnium fait partie de ces oligo-lments qui sont largement consomms avec larrire-pense de prvenir bon nombre de ces maladies quon
dit chroniques ou longues, selon ltiologie. Certes, cette substance est indniablement doue de vertus anti-oxydantes et biochimiques attrayantes
qui ont surtout fait leurs preuves in vitro. La situation est beaucoup moins
claire en clinique notamment pour ce qui est de la prvention de la maladie
cardiovasculaire, car les donnes disponibles sont volontiers contradictoires.
Les rsultats danalyses secondaires effectues dans le cadre dune tude
randomise, le Nutritional Prevention of Cancer Trial (1983-1996) viennent
alimenter le dbat. Les participants taient indemnes de toute affection cardiaque ou vasculaire cliniquement patente ltat basal. Dans le groupe trait
(n=504), le slnium a t administr la dose quotidienne de 200 g, alors
quun placebo tait utilis dans lautre groupe (n=500).
Au terme dun suivi moyen de 7,6 annes, aucune association significative na t mise en vidence entre les vnements cardiovasculaires et la prise de slnium, la comparaison intergroupe aboutissant en
effet un risque relatif (RR) de 1,03. Les rsultats ne sont pas meilleurs, si
ces vnements sont considrs individuellement : 1) infarctus du myocarde :
RR=0,94 ; 2) accident vasculaire crbral : RR= 1,02 ; 3) mortalit cardiovasculaire : RR= 1,22. Il en est de mme quand la comparaison intergroupe
est effectue en regroupant les concentrations de slnium en tertiles.

Une mta-analyse de 38 tudes ralises entre 1967 et 1994 ayant


valu leffet dune supplmentation alimentaire en protines
du soja (31 47 g/jour) a retrouv une rduction de 9,3 % du cholestrol total et de 12,9 % du LDL cholestrol. Cependant la prise en compte
du taux initial de cholestrol montre que leffet bnfique nest observ que chez les patients ayant des taux de cholestrol trs levs (cholestrol total > 3,35 g/L). Dans une mta-analyse rcente de
10 tudes publies entre 1995 et 2002 ayant inclus des patients ayant
un cholestrol total de base compris entre 2,09 et 2,55 g/L, la consommation de protines de soja (36 gr/jour en moyenne) ou disoflavones
(52 mg/jour en moyenne) rduisait le LDL cholestrol de 4 % et augmentait le HDL cholestrol de 3 %. Dans 17 tudes rcentes ayant
utilis une supplmentation de 20 63 g de protines par jour,
les rsultats montrent une rduction significative du cholestrol
total pour 6 tudes et du LDL cholestrol pour 8 tudes, cependant les diffrences restent faibles avec un apport clinique discutable. Les 8 tudes rcentes ayant utilis une supplmentation en isoflavones (40 150 mg/jour) nont pas mis en vidence une efficacit
significative sur le profil lipidique des patients.

Dr P.T.

Dr Laurence Du Pasquier

Stranges S et coll.Am J Epidemiol 2006; 163: 694-699.

A Dewell et coll. J Clin Endocrinol Metab 2006 ; 91 : 772-780.


A.I.M. 116 - 2006

Prvenir les pertes auditives


induites par les aminoglycosides
Toxicit auditive

% perte auditive

p = 0,0013

13 %

3%
Aminoglycosides
+ Placebo

Aminoglycosides
+ Aspirine

La toxicit auditive des aminoglycosides est lun des


facteurs limitant leur large utilisation. Certaines tudes
valuent en effet le risque de perte auditive induite
par une cure brve de gentamicine 8 %. Or, cette
classe dantibiotiques reste indispensable pour traiter
certaines infections bacilles gram ngatif en particulier dans les pays en voie de dveloppement o les
familles dantibiotiques mieux tolres (cphalosporines
de 3me gnration, quinolones) ayant un spectre dac-

Sha S-H et coll. N Engl J Med 2006 ; 354 : 1856-7.

Prvention secondaire de lAIT :


bnfice de laspirine+dipyridamole

Ltude ESPRIT (The European/Australian Stroke


Prevention in Reversible Ischemia Trial) montre quen
prvention secondaire, lassociation dipyridamole et
aspirine est plus efficace que laspirine administre seule dans la prvention de la survenue dun
vnement cardiovasculaire tel quun AVC, un infarctus du myocarde, un dcs dorigine vasculaire
la suite dun accident ischmique transitoire (AIT)
ou encore dun accident hmorragique grave.
Cette tude dirige par une quipe nerlandaise a
inclus les patients de 79 hpitaux rpartis dans 14 pays
qui ont prsent des AIT entre 1997 2005 . Lanalyse
en intention de traiter a port sur 1363 patients randomiss dans le groupe association dipyridamole+aspirine et les 1376 patients du groupe aspirine seule.

tivit similaire ne sont pas toujours accessibles pour


des raisons conomiques.
Pour vrifier lhypothse selon laquelle lototoxicit des aminoglycosides pourrait tre attnue
par des anti-oxydants et notamment par laspirine, une quipe sino-amricaine a initi un essai clinique dans des hpitaux militaires chinois.
Cent quatre-vingt-quinze patients devant recevoir un
traitement par gentamicine la dose de 80 160 mg IV
deux fois par jour pendant 5 7 jours ont t randomiss en double aveugle entre un traitement par aspirine
(3 g/j pendant 14 jours) et un placebo. Lototoxicit a
t value 5 7 semaines aprs le traitement et dfinie comme une perte de plus de 15 dB des frquences
de 6 et 8 kHz par rapport ltat basal, sur une ou les
deux oreilles.
Treize pour cent des sujets du groupe placebo
ont prsent une perte auditive contre 3 % seulement dans le groupe aspirine (diminution du risque
relatif de 74 % ; p = 0,013). Cependant,comme on pouvait sy attendre les symptmes gastriques ont t plus frquents dans le groupe aspirine avec trois arrts de traitement pour hmorragie digestive.
Dr Cline Dupin

Les posologies daspirine taient comprises entre 30


et 325 mg/j, alors que les posologies du dipyridamole
taient de 200 mg deux fois par jour. Les traitements
taient administrs dans les 6 mois qui avaient suivi lAIT.
Le critre primaire composite comprenait la mort toute
cause, les AVC non fataux, les infarctus du myocarde non
mortels ou les complications hmorragiques majeures.Sur
une dure moyenne de suivi de 3,5 ans,13 % des patients
du groupe association versus 16 % du groupe monothrapie ont eu un vnement du critre primaire (RR = 0,80).
Dans la mta-analyse prenant en compte les rsultats de ltude ESPRIT, le RR tait de 0,82 dans le groupe
association.
Dr S.L.G.
Algra A. Lancet 2006 ; 367 : 1638-1638, 1665-1673.

Rle nfaste de la TV
sur les performances mnsiques

Une quipe de New York vient de montrer que le


type des loisirs pratiqus semble influencer le risque de
dvelopper un MCIa, tat prdementiel de la maladie
dAlzheimer (MA).
Elle rapporte en effet les donnes du suivi dune cohorte de 437 sujets gs de plus de 75 et non institutionnaliss (Bronx Aging Study),slectionns par le Blessed Information-Memory-Concentration test qui est un
test valid et corrl avec la MA. Le niveau dactivit cognitive et physique a t dtermin pour chaque patient
en fonction du degr de participation diffrents types
de loisirs dans 6 domaines cognitifs (lecture, jeux de
cartes..) et 10 domaines physiques (tennis, golf) tabli grce un questionnaire.Aprs un suivi moyen de
5,6 ans, 58 patients ont dvelopp un MCIa, lvaluation
mnsique tant effectue avec lchelle Blessed et les
sujets considrs comme MCIa lorsque le score tait infrieur la moyenne de -1,5 dviation standard. Il est
apparu que chaque augmentation dun point du
score dactivit cognitive (mais non dactivit phy-

sique) au cours des loisirs diminuait de 5 % le


risque de dvelopper un MCIa.
Dans le mme numro de Neurology sont publis
les conclusions de la Chongqing Aging Study qui confirment ces rsultats. Cette tude a concern 5437 chinois
de plus de 55 ans. Ces sujets taient interrogs sur leurs
habitudes de loisirs physiques, intellectuels et en matire de tlvision. Il est intressant de noter que la pratique des loisirs intellectuels avait le mme effet que celui observ dans ltude new-yorkaise alors que la
contemplation rgulire du petit cran augmentait de 20 % le risque dapparition de MCI. Cependant ces tudes restent observationnelles et les tudes
interventionnelles risquent dtre difficiles mettre en
uvre pour prciser le rle nfaste de la tlvision sur
Dr Christian Geny
nos performances mnsiques.
Rundek T et Bennett D.Neurology 2006 66 :794-795.
Verghese J et coll. Neurology 2006 66 : 821-827.
Wang JY et coll. Neurology 2006 66 : 911-913.

Sachez-le aussi
Attention au virus de lhpatite
A pendant la grossesse
La survenue dune hpatite virale A (HVA)
au cours de la grossesse a t rarement rapporte et ses consquences dans ce
contexte sont donc mal connues. Une quipe
de Jrusalem (Isral) a analys les dossiers
de 79 458 femmes enceintes conscutives,
admises sur une priode de 25 ans. Il a ainsi
t retrouv 13 cas dHVA survenue en cours
de grossesse (2me ou 3me trimestre). Neuf
de ces 13 femmes (69 %) ont dvelopp une
complication de la grossesse : travail prmatur (n = 4), dcollement placentaire
(n = 2), rupture prmature des membranes
ftales (n = 2) et saignement vaginal (n = 1).
Chez 8 de ces patientes les complications ont conduit un accouchement prmatur un terme mdian de 34 semaines
de gestation (intervalle 31-37 semaines).
Laccouchement a eu lieu par voie basse
dans12 cas. Une dtresse ftale a t observe chez un seul des enfants et la prsence dun liquide mconial dans deux cas.
Le poids mdian de naissance tait de
1778 grammes et 3040 grammes chez les
nouveau-ns prmaturs et terme respectivement (p<0,05). Lvolution a t favorable dans tous les cas. La recherche
dARN du virus de lhpatite A, faite chez 4
enfants, tait ngative.
La prsence de fivre et dune hypoalbuminmie a t associe avec la survenue
dun accouchement un terme plus prcoce.
Il existait galement une corrlation positive entre lge gestationnel au moment du
diagnostic dHVA et le terme la dlivrance
(r = 0,68, p = 0,02), suggrant une relation
Pr Marc Bardou
causale.
Elinav E et coll. Gastroenterology 2006,
130 : 1129-34

Effets du distilbne :
jusqu la troisime gnration
Lexposition in utero au distilbne (DES)
entrane une majoration franche du risque de
malformation de lappareil uro-gnital dont
des hypospadias, dinfertilit, de cancer du
vagin et du col. Quelques publications troublantes de cas isols dhypospade chez les
enfants de mres elles-mmes exposes in
utero au DES laissent penser quil pourrait
exister une transmission transgnrationnelle des effets dltres du DS.
Pour dvelopper cette hypothse, une
quipe hollandaise nous prsente les rsultats de son tude pidmiologique de
type cas-tmoin incluant 583 hypospades
et 251 garons contrles slectionns dans
la famille du rfrent. Lanalyse par rgression logistique rvle un risque relatif de
4,9 (IC 95 % 1,1-22,3) de prsenter un hypospadias en cas de naissance dune mre
ayant t elle-mme expose in utero au
DS. Aucune modification ntait mise en vidence en cas dexposition paternelle.
Les mcanismes lorigine de ce possible effet du DES restent inconnus ce jour.
Des tudes complmentaires restent plus
que jamais ncessaires et urgentes devant
les consquences potentielles en termes de
Sant Publique si cette hypothse de la
transmission transgnrationnelle des effets
malformatifs du DES venait se confirmer.
Brouwwers MM et coll. Hum Reprod.
2006 ; 21 : 666-9.
Retrouvez dautres
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<www.jim.fr>.
2006 - A.I.M. 116