AVANCES EN LA COMPRENSIN Y TRATAMIENTO DE LA AUTOLESIN EN LA

ADOLESCENCIA - Autor: doctors, Shelley - Traduccin: Nick Cross y Rosa Velasco

Como psicloga psicoanalista especializada en el tratamiento de adolescentes, llevo 25
aos trabajando con pacientes que se auto-cortan. He investigado sobre este sntoma y he
publicado dos trabajos sobre la autolesin (Doctors, 1981, 1999). Sin embargo, no creo
haberlo descifrado del todo. Mi objetivo en este captulo es ensanchar las fronteras de
nuestra comprensin un poco ms enfocndolo desde los avances recientes de la teora
del desarrollo y de la investigacin neurobiolgica.
Lo curioso de este sntoma de actuacin es el abismo que separa la aparente simplicidad
de la conducta observada y la complejidad de sus orgenes y funciones. Los sntomas
psicolgicos siempre estn sobre determinados, siempre tienen una multi-funcionalidad
(Waelder, 1936) y por lo tanto siempre son asuntos complejos. No obstante, en la autolesin (como, de hecho, en los trastornos alimentarios), hay una diferencia notable entre la
forma violenta de la conducta y la intencin, motivacin, y/u objetivo de la persona que lo
hace. Esta discrepancia hace difcil la comprensin clnica y a menudo dificulta un
tratamiento apropiado. Aunque parece que la violencia sea inherente al sntoma y lleva a
los observadores a suponer que el cortarse representa un intento de morir o daarse, yo
creo que el sntoma refleja una estrategia para afrontar una experiencia intensa,
abrumadora. Har hincapi en los avances de la teora y de la investigacin que ayudan a
saber como surge esta estrategia y como se mantiene y/o se transforma.
LA VIOLENCIA EMOCIONAL
Para entender la experiencia emocional subjetiva de una persona que se auto-lesiona, es
necesario considerar las experiencias previas de violencia emocional que conducen a que
las personas, en momentos de necesidad, se aparten de los otros para buscar
(desesperadamente) el consuelo en una accin dirigida hacia s mismo. La violencia
emocional refiere un tipo de dolor que sufren aquellos que han experimentado una
disfuncin significativa en la regulacin didica de la ansiedad emocional. La violencia
emocional la encontramos en un amplio abanico de circunstancias personales, y la forma
ms extrema es tipificada en la situacin donde un padre o una madre abusa de un nio,
fsica o sexualmente, y lo daa aun ms diciendo que el mismo nio haba provocado esta
conducta, o bien, que el comportamiento del padre es un acto de amor. Un ejemplo ms
comn es cuando un nio necesitado de reconocimiento y modulacin parental de su
ansiedad debe afrontar los dficits de sintonizacin emocional. Experiencias de fondo de
violencia emocional crean la expectativa de que el dolor emocional debe ser gestionado sin
recurrir a otros, siendo uno de los factores de riesgo que contribuyen al establecimiento de
una vulnerabilidad a la auto-lesin, sntoma que considero un esfuerzo de auto-gestin.
AVANCES TERICOS

Cuando empec a estudiar a las personas que se auto-lesionan (Doctors 1981), intentaba
entender la agresin al self y la capacidad para contrarrestarla a travs de la
perspectiva de las teoras del desarrollo existentes. Por lo tanto, habl de la necesidad de
marcar lmites corporales en desintegracin, de extremos de tendencias ambivalentes:
un acercamiento extremo y retraimiento agresivo del objeto, y de convertir lo pasivo en
activo.
Mientras sigo considerando (Doctors, 1999) que la vulnerabilidad dolorosa est en el centro
del sntoma, me he alejado de las teoras del desarrollo que ven la necesidad de distinguir
el self del otro, y ya no considero anlogos la piel, lmites corporales y lmites del yo. Ahora
entiendo la vulnerabilidad del paciente dentro del contexto de la familia de origen y de las
circunstancias actuales (el entorno intersubjetivo formativo y el ambiente intersubjetivo
actual). En mi opinin, la teora de apego (Ainsworth, 1963, 1967, 1968; Bowlby, 1958,
1959, 1960, 1969) y las recientes investigaciones en primera infancia (p.ej., Beebe &
Lachmann, 1998; Sander, 1977, 1985), proporcionan una comprensin ms autntica y
ms til del desarrollo. La investigacin ha confirmado lo que los tericos de la
intersubjetividad propusieron (Stolorow, Atwood & Brandchaft 1987). El desarrollo de la
persona siempre est intrnsicamente relacionado con los contextos especficos en donde
ocurre. Es til entender las experiencias de vulnerabilidad dolorosa y las estrategias
desarrolladas para afrontarlas como secuelas de sistemas relacionales disfuncionales. Los
padres inseguros o desorganizados (en referencia a la teora del apego) utilizan modos de
procesamiento de afectos que a menudo agudizan la ansiedad emocional de sus hijos; no
se puede entender la vulnerabilidad del nio que crece en este entorno sin hacer referencia
al sistema relacional en el que se desarroll, como veremos en las vietas que siguen a
continuacin.
La teora del desarrollo ha avanzado significativamente por la brillante integracin de la
infant research (investigacin emprica en primera infancia) y la experiencia clnica de
Beatrice Beebe y Frank Lachmann (2001). Su teora de la co-construccin evolutiva y
recproca de los procesos internos y relacionales nos permite entender porque algunos
individuos dependen de un tipo de auto-gestin excesiva observada en los que se autocortan. Adems, comprender la relacin que existe entre procesos internos y relacionales
forma parte de una teora de cura psicoteraputica ya que los procesos didicos
caracterizados por la interaccin terapeuta/paciente ms adelante pueden (re-)organizar
procesos tanto internos como relacionales (Beebe & Lachmann, 1998, p. 456). Como la
regulacin de procesos internos (auto-regulacin) es tan fundamental en la comprensin de
la conducta de la auto-lesin, ms adelante volver al innovador trabajo de Beebe y
Lachman sobre la auto-regulacin y la regulacin interactiva.
Considerar el mundo interno como una estructura fundamentalmente coordinada por
procesos relacionales facilita el reconocimiento de los patrones interactivos implicados en
la regulacin de estados internos. Si la disfuncin en la regulacin didica de la angustia

proviene de una figura parental rechazante o intrusiva, el individuo que crece en tal entorno
tendr que hacer frente a la falta de un otro fiable. Ahora pienso que la auto-lesin es un
modo de regular un estado del self en una persona que ha aprendido a no esperar una
facilitacin considerada de los dems. Ya anticipaba esta nocin de la importancia de las
expectativas aprendidas cuando escrib: el cortarse a menudo es una imagen
concretizada y un intento de contrarrestar una experiencia actual o inminente de prdida
del self (Doctors, 1979, 1981) y la amenaza concomitante de aniquilacin personal
(Orange, Atwood & Stolorow, 1997) experienciada cuando el entorno brinda un apoyo
insuficiente o cuando se le siente agresivo. La experiencia interactiva desencadena
cambios en las estrategias de auto-regulacin.
Adems del enfoque de los procesos de desarrollo, mencionar los avances en la
comprensin de las conexiones cerebro-conducta, ya que iluminan la persistencia del
sntoma y nos permiten mejorar nuestros esfuerzos teraputicos. Empezar por definir el
problema, haciendo un comentario sobre la epidemiologa, describir un ejemplo tpico de
auto-lesin y luego a travs de unas breves vietas clnicas ilustrar mis ideas principales.
DEFINICIN
Prefiero la expresin cortes superficiales (Pao, 1969) porque distingue al individuo que
realiza incisiones superficiales, delicadas y cuidadosamente diseadas del que hace nicas
incisiones, bastas y profundas, cercanas a puntos vitales. Los que se cortan de forma
delicada (o ms comnmente, los que se auto-lesionan) se inflingen heridas que son poco
profundas o superficiales y no profundas y severas. Tienden a hacerse varios cortes poco
profundos o araazos y a menudo lo repiten una y otra vez. Y lo ms importante es que las
heridas reflejan el mantenimiento de un grado de control ms que dar cuenta de un
abandono exhaustivo (Doctors, 1981).
Prefiero no utilizar el trmino conducta para-suicida ni auto-mutilacin para describir esta
conducta, aunque en la mayora de los artculos relevantes la encontramos bajo estas
categoras. La auto-lesin (cortarse de forma delicada)[1] est dentro de la esfera de
daarse el cuerpo de forma deliberada pero sin intento de suicidio, a pesar de la presencia
de una ideacin casi-suicida. Sin embargo, en ocasiones esta auto-lesin (cortarse de
forma delicada) puede ser mortal (sin la intencin de serlo), y adems puede evolucionar a
formas de auto-lesin ms severas y por lo tanto incrementar la posibilidad de muerte, yo
creo que una terminologa que tiene connotaciones peyorativas solo sirve para complicar la
bsqueda de una comprensin de la esencia psicolgica de esta conducta.
Y la violencia?
Los que observan esta conducta sienten intuitivamente que cortarse la propia piel es una
reaccin violenta a una ansiedad emocional. Por qu alguien se cortara al sentirse mal?
Cmo se puede entender esta agresin dirigida hacia s mismo?

La reaccin de quien se corta pertenece en gran parte a una experiencia de inminente

catstrofe psicolgica que, hablando subjetivamente, es sentida como amenazante. Una
necesidad urgente de gestionar una experiencia desorganizadora de vulnerabilidad est en
el centro del episodio de auto-lesin. Desesperadas circunstancias psicolgicas exigen
medidas extremas. Lo que es ms difcil de entender del sntoma es lo siguiente: la
conducta considerada problemtica por los observadores (padres, profesores, amigos, y
terapeutas), es vivida por el adolescente como una manera de solucionar problemas. La
conducta que un observador identifica como violenta la experimenta el adolescente como
un modo de tratar o anticipar un estado insoportable del self. Un estado de intensidad
emocional que se intensifica rpidamente anuncia una experiencia de prdida del self. La
amenaza de prdida del self es una seal de emergencia para quien se corta. Aquellos que
denominan a esta conducta auto-destructiva enfocan concretamente las heridas hechas
(y la impulsividad y/o compulsividad del acto de auto-lesin), mientras que estos
adolescentes, que sienten los cortes como restaurativos del self , enfocan el impacto de la
conducta sobre el sentido de self. Los que se auto-cortan sienten alivio al poder
contrarrestar la vivencia de agresin sobre su sentimiento de s.
No obstante, esta forma violenta de auto-cuidado no es casual. Los que se cortan
conocen de forma ntima la experiencia de violencia emocional, a veces tambin
exacerbada por violencia fsica. Los individuos que son particularmente vulnerables a la
auto-lesin, personas con historias traumticas (Herman, 1992), vejaciones sexuales
(Davies & Frawley 1994), lesiones fsicas y enfermedades (Kafka 1969; Rosenthal et. al.,
1972 ), trastornos de la alimentacin, y aquellos con trastorno lmite de la personalidad
(Kernberg 1975; Fowler 1998), tienen todos en comn un ncleo vivencial. Para ellos, las
heridas psquicas constituyen instancias de violencia emocional y vulnerabilidad
insoportable que deben gestionar solos.
Lo central en estos casos es cmo se entiende, vive y gestiona la vulnerabilidad (Doctors,
1999). No hago distinciones entre la experiencia de vulnerabilidad emocional extrema y la
experiencia de vulnerabilidad fsica extrema, porque aunque sea un artfice heurstico,
sugiere distinciones en la experiencia que slo existen en estados patolgicos. Una
cuestin a considerar: se puede imaginar una experiencia emocionalmente violenta que
no se viva fsicamente? Cuando la respuesta es afirmativa, hemos definido la disociacin
de la experiencia que es patognomnica del trauma (Herman, 1992).
Al trabajar con un adolescente que se auto-corta, haya o no una historia clara de trauma
fsico, uno se encuentra con la urgencia, la desesperacin y el desespero de tener que
gestionar estados de vulnerabilidad muy amenazantes. No solo han existido experiencias
de fondo de violencia emocional en las cuales el individuo aprendi a contar con tcnicas
de auto-gestin ms que a esperar que los otros le ayuden a gestionar sus sentimientos,
sino, decisivamente, las organizaciones del self que se forman en tales circunstancias son
bastante frgiles. Los observadores que usan la terminologa de sobre-reaccin para la

auto-lesin no conciben que el auto-cortarse sea una medida de emergencia. Adems de

soportar las emociones violentas y sentirse violentamente rechazados y malentendidos,
los que se cortan tienen que gestionar un estado de la mente que no pueden aguantar.
Comprender estos estados y ayudar al adolescente a gestionarlos de forma menos
maladaptativa es central en la tarea teraputica. Estoy convencida de que es posible
transformar la vulnerabilidad subyacente de estos casos. El xito de esta tarea teraputica
depende de la dada paciente-terapeuta y de las circunstancias del tratamiento,
consideraciones que quedan fuera del mbito de este captulo. (Vase Doctors, 1999 para
una discusin de las dificultades en la interaccin en el tratamiento de la auto-lesin).
NOTAS EPIDEMIOLGICAS
Existen muchos indicios que sugieren que la auto-lesin es un fenmeno conocido por la
comunidad psiquitrica desde casi 90 aos (Emerson, 1914), y que probablemente es
universal, existiendo casos tanto en Japn y Alemania (Uemura 1975; Janus 1972) como
en los Estados Unidos y Gran Bretaa. El primer caso que defini el cortarse las muecas
como un fenmeno extendido entre los adolescentes en hospitales psiquitricos fue
descrito por Offer y Barglow en 1960. Encuestas repetidas en el hospital Monte Sina en
Nueva York (Rinzler y Shapiro, 1968) establecieron que entre un 5 y 20 por ciento de los
pacientes ingresados presentan el problema de cortarse las muecas. Desde luego que
esta conducta no solo se observa en los ingresos hospitalarios, ni tampoco la auto-lesin
se limita a la zona de las muecas. Se ha observado que los que se auto-cortan[2] se
hacen incisiones en la cara, pecho, mamas, estmago, brazos, y piernas (Crabtree 1967;
Emerson 1914; Kafka 1969; Pao 1969)." (Adaptado de Doctors, 1981).
Las formas de conducta auto-lesiva vistas en otras poblaciones nos son de inters. La
auto-lesin, morderse, araarse la piel, golpear la cabeza, y golpearse con objetos son
conductas que frecuentemente acompaan trastornos no psiquitricos. Se encuentran
estas conductas en los trastornos de desarrollo (retraso mental y autismo), trastornos
neurolgicos (el sndrome de Tourette, neuroacantocitosis, y epilepsia del lbulo frontal), y
trastornos genticos (el sndrome Lesch-Nyhan, sndrome Prader-Willi, sndrome SmithMagenis, y el sndrome de X frgil). Aunque generalmente no atendemos a estos pacientes,
los que s lo hacen (y que han de afrontar la tarea de manejar los efectos auto-destructivos
de estas conductas) han realizado investigaciones que son de nuestro inters y de las que
hablar ms adelante.
Desde hace muchos aos se considera un fenmeno predominantemente femenino (Graff
and Mallin 1967; Phillips and Alkan 1961; Simpson 1975) y la mayora de estudios sugieren
que hasta un 95% de las personas con estas conductas son fminas. Mientras algunos
autores cuestionan esta conclusin (Di Clemente et. al., 1991; Briere & Gil 1998), yo sigo
pensando que para los chicos y hombres, auto-cortarse es un fenmeno secundario; los
varones tienden a recurrir a esta conducta en circunstancias especiales, cuando sus modos

habituales de regular la frustracin y la tensin estn bloqueados. Se suele observar esta

conducta en varones en centros de detencin juvenil y crceles, encuadres que restringen
los habituales modos masculinos de gestin de tensin, tales como el alcohol y las peleas.
Existe una impresin generalizada de que la incidencia de la auto-lesin est creciendo.
Sin embargo, a pesar de un informe (Di Clemente et al, 1991) que seala que el 61% de
adolescentes ingresados en instituciones psiquiatritas practican la auto-lesin, no hay que
llegar a la conclusin anticipada de que la auto-lesin se ha incrementado tres veces o ms
en los EEUU. Ahora es mucho ms difcil ingresar a un adolescente en una institucin
psiquitrica que hace 25 aos, y esta hospitalizacin prcticamente requiere la presencia
de seales alarmantes tales como la auto-lesin. Por tanto, los datos de los hospitales no
tienen el mismo significado que antes; y otros estudios a gran escala, simplemente no
existen.
Aunque no tenemos datos fiables, la mayora de terapeutas con consultorios con muchos
pacientes, creemos que la auto-lesin se ha hecho mucho ms comn entre los
adolescentes. Igual que con los trastornos de la alimentacin, la auto-lesin ya no es un
sntoma enteramente auto-inventado. A travs de artculos de revistas, programas de
televisin y libros de divulgacin, este sntoma ha llegado al gran pblico. Seguro que la
anorexia nervosa que sufri Isak Dinesson fue creada puramente de sus circunstancias
psicolgicas, sin embargo, hoy nuestros jvenes aprenden sobre estas cosas en todas
partes, la escuela incluida. Que quede claro que no soy crtica de iniciativas en la
educacin, ni tampoco trivializo esta conducta diciendo que se hace por imitacin, ms bien
sugiero que hay una diferencia entre los individuos para los que un sntoma es una ingenua
creacin propia y aquellos que observan el sntoma y encuentran que les atrae. Y en
ltima instancia, la publicidad influye sobre la incidencia.
UN COMPUESTO FENOMENOLGICO
Como existe una gran concordancia entre los investigadores en cuanto a la fenomenologa
del acto mismo, nos es posible ofrecer una descripcin unitaria. Los terapeutas creen que
la conducta surge como una reaccin a una separacin real o amenazada (Pao, 1969;
Rosenthal et. al., 1972), una prdida (Goldwyn, Cahill, and Grunebaum 1967; Grunebaum
and Klerman 1967), o desilusin (Novotny 1972), sea en la realidad o en la fantasa. La
experiencia consciente que tiene el paciente es la de sentirse completamente solo y de
empezar a sentirse muy tenso (Pao, 1969), o enfadado (Nelson and Grunebaum, 1971).
Despus de un perodo de tensin, el paciente decide aislarse. Hay una sorprendente
unanimidad en este descubrimiento: cortarse es casi siempre un acto solitario. Se da un
cambio para sentirse anestesiado, irreal, vaco (Rosenthal et al 1972), o muerto
(Asch, 1971). Un paciente deca: Sientes mucho, pero luego no sientes nada. Los
pacientes, casi uniformemente, no experimentan dolor cuando se cortan (Graff and Mallin
1967; Grunebaum and Klerman 1967; Novotny 1972; Pao 1969; 1972; Simpson 1975). La

experiencia de dolor es concomitante con sentirse vivo y real de nuevo (Kafka, 1969). Por
eso, los pacientes a veces informan de que se cortan hasta que empiezan a sentir dolor o
hasta ver sangre (Asch, 1971). Mientras que algunos pacientes pueden sentir
temporalmente repugnancia, arrepentimiento o culpabilidad (Pao, 1969), esto da paso a la
experiencia de satisfaccin y calma de que muchos pacientes informan (Friedman, Glasser,
Laufer, Laufer, and Wohl 1972; Graff and Mallin 1967; Grunebaum and Klerman 1967).
(Doctors, 1981, p. 444.)
AVANCES EN LA TEORA Y LA INVESTIGACIN I: COMPRENSIONES DE LA
CONDUCTA AUTO-REGULADORA
Qu es la conducta auto-reguladora? Con la auto-regulacin nos referimos a la
organizacin continuada que hace el individuo de sus estados internos. Cada individuo
acta para proteger su integridad al mantener la excitacin del organismo dentro de unos
lmites tolerables desarrollados personalmente. Cada uno de nosotros lo hacemos a
nuestra manera. Algo de nuestra actividad de auto-gestin es consciente y hay partes que
quedan fuera de nuestra consciencia. Gestionamos nuestro sueo, el hambre, la
evacuacin y nuestras necesidades sexuales, pero tambin nos gestionamos momento a
momento en formas mucho ms sutiles como a travs del control de la atencin, tocarse y
hablarse a uno mismo, y tambin a travs todas las formas de organizar nuestro flujo
cognitivo y afectivo. Con la investigacin emprica de la primera infancia incrementamos y
profundizamos nuestra comprensin de esta dimensin de desarrollo normal al demostrar
como cada individuo es influido por su propia conducta (auto-regulacin) y tambin por la
de su pareja (regulacin interactiva). La regulacin interactiva discurre en las dos
direcciones, as, cada uno experimenta tanto influir la conducta del otro como estar influido
por ella. La conducta es [por lo tanto] a la vez comunicativa y auto-reguladora, as, todos
los cambios del influir al otro y estar influido por el otro van acompaados de cambios
simultneos en la conducta y excitacin auto-reguladoras." (Beebe & Lachmann, 1998, p.
509).
Hay varias maneras en que estn vinculados el estado interno y los procesos interactivos
porque la auto- regulacin y la regulacin interactiva se dan al mismo tiempo, cada uno
influyendo al otro. Ahora se reconoce que aspectos de la conducta (pensados antes como
que solo reflejaban la dotacin de un nico individuo) se refieren tambin a un sistema
didico particular. Por ejemplo, Sander (1977, 1985) ha demostrado en cuanto a los propios
estados internos del individuo que cada sistema didico construye una facilitacin nica de
ellos, una restriccin al acceso de ellos, la consideracin que tiene de ellos y tambin la
capacidad de usarlos. Un ejemplo de esto es el argumento de Fonagy (Fonagy et al, 1991)
de que la capacidad de auto-reflexin, desde el punto de vista del desarrollo, emerge
dentro de un proceso interactivo. La funcin de auto-reflexin se desarrolla cuando uno
puede encontrar una reflexin de s mismo en la mente de otra persona auto-reflexiva.

Comprender esta relacin tan altamente coordinada entre la regulacin interactiva y la

auto-regulacin me ha permitido ver que los problemas que he observado en las relaciones
de objeto y el desarrollo del self de los que se auto-cortan (Doctors, 1981) estn
relacionados con vulnerabilidades en la auto-gestin. Paradjicamente, aunque es ms
difcil para los que se cortan auto-regularse de forma efectiva, dependen ms de
organizarse as mismos que otras personas porque han "aprendido" a anticipar la ansiedad
que deriva de la interaccin, y retraerse de ella. Las formas extremas de auto-gestin son
compensaciones adquiridas. Mientras estos individuos parecen retraerse de la interaccin
con los otros y tienden a gestionarse solos, su auto-gestin lleva la impronta de su historia
relacional. Tanto si sirve para calmar y contener un estado psicolgico insoportable
(asociado con experiencias de violencia emocional), o si sirve para restaurar el sentimiento
y rescatar al individuo de una experiencia de sentirse muerto, vaco o despersonalizado, la
auto-lesin funciona: cambia el estado de self.
AVANCES EN LA TEORA Y LA INVESTIGACIN II: RELACIONES CEREBROCONDUCTA
Antes de pasar a los casos clnicos, quiero considerar la neuro-bioqumica de la autolesin, ya que es til que los terapeutas consideren la posibilidad de que esta conducta se
vuelva constante precisamente por la razn de que ofrece alivio. El conocimiento cientfico
de las relaciones entre cerebro y conducta proviene de los estudios sobre el trauma y el
estudio de conductas de auto-lesin[3] en individuos con retraso mental y con trastornos
neurolgicos y genticos.
Hubo, durante los aos 90, muchos intentos de describir los procesos y sistemas
neurobioqumicos afectados por el trauma (Charney et. al 1993, Chu 1998, Hartman &
Burgess 1993, Le Doux 1996, Saporta & Case 1993, Van der Kolk 1996, 1997; Yehuda
1999). Estos investigadores alegan que durante el trauma, altos niveles de excitacin
emocional interfieren con las funciones cerebrales normales de procesamiento de
experiencia. Segn este punto de vista, datos sensoriales se almacenan como huellas
mnmicas cargadas afectivamente sin asociaciones en el lenguaje. Los individuos
afectados de esta forma estn entonces sujetos a una tensin crnica e intensa; sienten
miedo o se sienten abrumados por experiencias que no pueden formular ni comunicar en
palabras, es decir, una experiencia no organizada. Bessel Van der Kolk (1989) propuso la
hiptesis de que la auto-lesin "trata" tal angustia porque descarga opioides endgenos. El
incremento de opioides endgenos en el cerebro produce calma y lucidez, una
experiencia caracterstica descrita por muchas personas despus de cortarse. l sugiri
que puede crearse un ciclo tipo adiccin en que la disminucin natural de opioides
endgenos durante un tiempo despus de cortarse lleva a que algunos de los que se autocortan busquen un estado de calma en cortarse de nuevo en un intento, consciente o no,
de conseguir la descarga de opioides. La implicacin es, evidentemente, que existen

potentes mecanismos neurobioqumicos que refuerzan la conducta de auto-lesin y

contribuyen a su constancia.
Un apoyo independiente para esta hiptesis procede de un corpus muy grande de
investigacin en conductas de auto-lesin en poblaciones no-psiquitricas (vase
Schroeder, Oster-Granite & Thompson, 2002, especialmente (Cap. 13 por Sandman &
Touchette) Sandman and Touchette (2002) han concluido que entre individuos con retraso
mental y afectados de anomalas neurolgicas y genticas, (a) existen patrones de
conducta que sugieren que causas (biolgicas) internas son las responsables de conductas
de auto-lesin en la mayora de individuos, (b) el sistema de opioides endgenos est
alterado en individuos que muestran conductas de auto-lesin, y (c) intervenciones
farmacolgicas centradas en el sistema de opioides endgenos, reducen y a veces
eliminan, conductas de auto-lesin en una proporcin significativa de estos individuos
(pg. 192).
Los investigadores que estudian este problema tambin estn investigando los modelos y
mecanismos relacionados con la auto-lesin y la experiencia de dolor (Symons, 2002),
porque la auto-lesin severa que se da con altos ndices en la poblacin de personas con
retraso mental, por ejemplo, solo se entiende parcialmente y aun queda mucho para que
esta situacin mejore. Estudios experimentales del dolor agudo se han extendido a otros
pacientes psiquitricos con trastorno lmite de la personalidad. Consecuente con los relatos
personales, los pacientes con trastorno lmite de la personalidad que refieren no sentir dolor
a la auto-lesin responden a la induccin experimental de dolor agudo con analgesia y con
una subsiguiente mejora de su humor. Esto lleva a los investigadores a especular que estos
efectos son debidos a mecanismos cerebrales, los cuales se creen reguladores tanto del
dolor como del afecto (p.ej. el sistema de pptidos opioides endgenos y los sistemas
serotonrgicos (Symons, 2002; Russ et. al, 1992).
Aunque todava no estamos en una posicin para entender completamente las conexiones
entre conducta y cerebro que afectan al humor y a la experiencia de angustia y su alivio de
forma tan poderosa, ese trabajo tiene inters para aquellos que trabajan con adolescentes
que se auto-cortan. Sugiere que estimular la piel o cortarla en diferentes sitios y de
diferentes maneras debe producir unos efectos calmantes inmediatos. Es una tentacin
adoptar esta perspectiva porque da cuenta de la persistencia de conductas manifiestas de
auto-lesin en una alta variedad de individuos: personas con retraso mental sin lenguaje,
personas claramente traumatizadas sin lenguaje a causa de su angustia, y adolescentes (y
adultos) que sufren de varias formas de ansiedad psicolgica. Adems, sugiere que
tenemos que ir con cuidado en el tratamiento de este sntoma, ya que a no ser que se
perciba y se mejore la vulnerabilidad subyacente a la angustia, es muy posible que se
cronifique.
EJEMPLOS CLNICOS

Los ejemplos clnicos no pueden demostrar una teora clnica, solo ilustran cmo se utiliza
una teora con los pacientes. Dar ejemplos de adolescentes vistas muy temprano en su
actividad lesiva de cortarse para mostrar como la comprensin de la co-construccin de la
auto-regulacin y la regulacin interactiva abre una ventana a la experiencia subjetiva de
los que se auto-cortan y como ayuda en su tratamiento. La intervencin precoz,
potencialmente evita la evolucin de los ciclos adictivos que pueden hacer que la conducta
sea tan refractaria al tratamiento. Cuando intervenimos precozmente y podemos entender
la relacin entre patrones interactivos y dificultades en la auto-regulacin, a menudo
podemos conseguir un gran xito en limitar la conducta y mejorar el problema regulatorio
subyacente. He escogido casos con manifestaciones similares para demostrar que
conductas que parecen semejantes pueden tener significaciones diferentes y responder a
intervenciones de distintas maneras. Comienzo con dos casos dando una ilustracin del
impacto de un apego inseguro. La teora del apego es un ejemplo especfico de la coconstruccin de la auto-regulacin y la regulacin interactiva, y nos abre una ventana para
poder ver los patrones caractersticos que se establecen desde el punto de vista del
desarrollo. (Doctors, 2002) (Ejemplos detallados de individuos que se cortan de manera
ms crnica pueden verse en publicaciones anteriores [Doctors 1979, 1981, 1999]) .
AMANDA
La Sra. J. pidi consulta despus de que las amigas de Amanda la llamaran por telfono
para informarle de que Amanda se haba auto-cortado varias veces. Amanda coma y
dorma irregularmente y no atenda a sus estudios. La madre, a quien otro clnico haba
descrito como spera y controladora, era consciente de que la relacin con su hija de 14
aos haba sido perturbada por la conducta repulsiva del novio de la madre (que
cohabitaba con ellas), y su propia inhabilidad para proteger a su hija de forma efectiva o de
comunicarse con ella abiertamente. Me impresion el contraste entre la destacada
inteligencia de la madre, y el patrn de comunicacin perturbado que se me evidenciaba.
Haba una notable ausencia de expresiones faciales, y s las haba, no cuadraban con sus
palabras. Su discurso no era colaborativo, me explicaba conductas bizarras sin pensar que
yo podra reaccionar ante lo que me deca. Cualquier intento mo de responder o participar
fue firmemente apartado.
El discurso de la madre llevaba la huella de sus trastornos interactivos y auto-regulatorios.
Pareca suprimir las emociones en ella misma y desconectar de su entorno cuando el
contenido estaba cargado de afecto. Tal evidencia de un apego inseguro me hizo pensar en
la interaccin entre madre e hija y como sta afectaba la auto-regulacin de la hija.
En nuestra primera sesin, Amanda se describa como una persona que a menudo deca
cosas sacadas de la nada que sin sentido. De hecho, su discurso era bastante inconexo,
pero a diferencia de la madre, ofreca unas pistas que me ayudaban a entenderla. Adems,
era ms abierta que la madre y me permita conectar con ella, seal de buen pronstico.

Amanda hablaba de las circunstancias en que su madre pareca quedarse congelada de

forma dramtica e inexplicable como por ejemplo, cuando alguien derramaba algo en la
mesa. Aunque Amanda rea, le coment que la intensidad de la reaccin de su madre, la
mirada y el tono de voz daban miedo. Cuando acababa la sesin, solt: Ah, una cosa ms.
Mi madre me tiene miedo, de verdad, creme. Pude responder: Creo que entiendo. A
veces no solo da miedo estar cerca a ella, sino tambin tiene miedo de ella misma y t has
estado all cuando parece tenerte miedo a ti."
Creo que esto es un ejemplo de como un patrn de apego desorganizado afecta al estilo
interactivo y auto-regulatorio de la hija.
El discurso deficitario de la madre refleja su propia falta de experiencias de apego y a la
vez perturba su proceso interactivo con Amanda.
Amanda ha tenido que hacer frente a la experiencia subjetiva de una prdida repentina de
estar-en-relacin, de repente su madre (psicolgicamente) est ausente, y Amanda se
encuentra sin nadie para gestionar sus reacciones afectivas. Como resultado, al sentirse
angustiada, no esperaba poder recurrir a nadie que la ayudara a gestionar sus
sentimientos.
ELl nfasis que yo pona en la sintonizacin afectiva y la integracin emocional en el
tratamiento de Amanda llev a que se reorganizara en muchos campos. Amanda demostr
la alentadora capacidad de usar una nueva relacin, la que nos estimula para trabajar con
adolescentes. Los trastornos del sueo y las dificultades para estudiar se aliviaban, y la
auto-lesin desapareci. Ya no tena un humor depresivo. En menos de seis meses, las
comunicaciones de Amanda se hicieron ms fluidas y ms auto-reflexivas. Las
interacciones dentro de la familia seguan perturbadas, sin embargo, Amanda las
gestionaba mejor (aunque se retraa). La madre quera sesiones madre-hija, y yo las
recomend, pero Amanda se neg. Y a pesar de que la auto-lesin ya forma parte del
pasado, el tratamiento continua. Independientemente de que hablemos de sus amigas, de
sus profesores, o de algn chico especial, confio en que los procesos didicos que
caracterizan nuestra interaccin seguirn contribuyendo a la reorganizacin de su autoregulacin y regulacin interactiva.
REBECA
La escuela de Rebeca sugiri consulta despus de que otras chicas de su curso informaran
de que estaban preocupadas porque Rebeca se haba auto-cortado, consuma drogas y
alcohol indiscriminadamente, y formaba parte de un grupo conflictivo dentro de su colegio.
Los conflictos con su madre demostraban otro prototipo de apego. Se centraban en los
incesantes intentos invasivos de la madre para controlar a Rebeca, y el rechazo de las
preferencias e intereses que tena Rebeca que no coincidieran con los suyos. Como para la
madre conseguir logros escolares era muy importante, le preocupaban las notas. Y como la

madre no haba sido una persona muy social y nunca tuvo curiosidad ni experiencia con
las drogas, se despreocupada; solo peda que Rebeca le contara cuando beba alcohol o
consuma drogas. La madre relat que ella misma haba compartido todo, incluso su
primera experiencia sexual, con su propia madre y adems, el hecho de que la
preocupacin sobre la reaccin de su madre continuaba dominando sus pensamientos
cuando interactuaba con su familia de origen me llev a pensar que ella tena problemas
con su propio apego materno. En cuanto a este caso, mi hiptesis de apego estuvo
reforzada por muchos detalles omitidos en este trabajo.
Rebeca hizo frente a las intrusiones maternas rechazandolas abruptamente. Sus tentativas
de escapar del control de su madre la haban dejado irreflexiva e impulsiva. Tenda a ser
despreocupada, a pasar alegremente de los problemas surgidos de sus interacciones.
Dicho de otra manera, Rebeca le daba poca importancia a la manera de gestionarse tanto
social como acadmicamente.
Rebeca tena un apego inseguro con ambos padres, aunque poda conversar con su padre
con ms facilidad. Los chicos inseguros llegan a la adolescencia con necesidades
especiales de sentirse valorados. Como ocurre a menudo, Rebeca senta su entorno social
como una segunda oportunidad para ganar el reconocimiento que anhelaba.
Encontrndose ms cmoda con los chicos que con las otras chicas, y siendo una chica
muy guapa, a los 13 aos fue "descubierta" por los chicos mayores y empez a tontear, a
beber alcohol y a consumir drogas. Despus de un breve coqueteo con un trastorno de la
alimentacin, empezaron los episodios de auto-lesin en medio de un conflicto social en el
instituto. Las chicas mayores no aceptaban su presencia y Rebeca fue el blanco de
horribles chismorreos; su capacidad para comprender emocionalmente a otros y anticipar
sus reacciones a su propia conducta estaba tan pobremente desarrollada sus propias
meteduras de pata complicaban su sufrimiento.
Rebeca se senta abrumada por su vida social. Hablar del problema en su tratamiento
individual fue muy informativo para nosotras dos, a medida que llegamos a ver como a
menudo Rebeca olvidaba considerar las consecuencias de sus acciones y no poda
ponerse en la piel de otro, como solan hacer las otras chicas adolescentes. La transmisin
entre modos de organizacin psicolgica entre generaciones se observa cuando los padres
no logran reflexionar sobre las mentes y los afectos de sus hijos y estos adolescentes
carecen de las mismas capacidades. Rebeca ni era auto-reflexiva ni emptica con los
dems. No era feliz y estaba confusa, y me permita saberlo.
Con el tratamiento se dieron momentos interesantes. Le dije que yo pensaba que ella
precisaba de todo su ingenio para hacer frente a sus apuros sociales de forma efectiva, y le
expliqu directamente como abstenerse del alcohol y la marihuana podra ayudar. Estuvo
de acuerdo, aliviada por poder hacer algo que la hiciera sentir menos perdida.

El inters que tena en mis observaciones sobre su familia llevaron a adicionales sesiones
de familia. La tarea en el trabajo de familia fue la de animar a la madre y al padre a "dejar
espacio" para el punto de vista de Rebeca, tanto en la manera en que ellos la consideraban
como en sus comunicaciones con ella. Yo intentaba facilitar una interaccin en la que
Rebeca poda empezar a articular su punto de vista, para consigo misma y tambin con
ellos. Vimos en las sesiones familiares la insoportable tensin que experimentaba Rebeca
cuando senta que no consegua que su madre le hiciera caso, por mucho que ella lo
intentara. En el tratamiento individual le dije a Rebeca que yo pensaba que la horrible
tensin que ella haba descrito en relacin a la frustracin con su madre de alguna manera
tena que ver con los estados en los que se cortaba, y ella respondi emocionada:
Totalmente. Senta que iba a reventar. Pinsatelo visualmente", dijo, "tuve que sacarlo. La
sangre haca eso. Su familia empezaba a escucharla, y a medida que ella articulaba su
punto de vista, era algo ms consciente de s misma y ms hbil en su auto-gestin. Sin
decir nada a nadie, Rebeca dej de tomar los antidepresivos recetados por su terapeuta
anterior. A pesar de esto, su estado de nimo mejor de forma espectacular, lo mismo que
ocurri con sus estudios. Tom medidas para moderar su vida social. Poco a poco se retir
de la movida tan acelerada, retom amistades con chicas que haba dejado, y estableci
relaciones que la ayudaban a desarrollar ms sus capacidades socio-emocionales.
MELINDA
Quiero hablar de otra chica de 14 aos, por si diera la impresin de que todos los
problemas de auto-regulacin provienen exclusivamente de las interacciones familiares.
Melinda solo se haba cortado un par de veces, en estas ocasiones hacindose unos cortes
muy pequeos y delimitados. Despus de una llamada del coordinador de colonias, quien
crea que Melinda estaba abrumada por circunstancias sociales a las que no poda hacer
frente, sus padres pidieron hora.
La reticencia de Melinda pareca mayor de lo que se poda atribuir a la timidez. Se
apreciaron ndices de un umbral de dolor inusualmente alto, y evidencia de una inmadurez
social moderada. Ped tests psicolgicos para evaluar mis sospechas de que se dieran
dificultades en la expresin oral y la posibilidad de un autismo funcional o sndrome de
Asperger. Los tests confirmaron dificultades de leves a moderadas en la expresin oral. El
informe tambin dio cuenta de los niveles de frustracin relacionados con la forma con que
los padres se relacionaban verbalmente con ella. Aunque yo era consciente de la tendencia
de la madre a compensar la baja produccin verbal de Melinda al hablar por ella y hacerle
preguntas fciles a las que se poda responder con un "s" o no, yo no haba notado el
sarcasmo del padre ni tampoco de cmo sus burlas influan en la desgana de Melinda a
hablar. No aparecieron seales de incapacidad, en los tests, desde el punto de vista del
desarrollo.

En la consulta, Melinda y yo hablamos de los cortes que se haba hecho cuando se senta
desbordada por la frustracin. Me senta libre para hacerselo saber con cuidado, como a
menudo hago, que tales conductas pueden volverse adictivas y que podra ser prudente
hacer planes para que eso no ocurriera. Despus de hablarlo, ella decidi que si se senta
frustrada y abrumada en casa, pondra msica y bailara hasta calmarse, ya que bailar era
su actividad preferida. Si se sintiera mal y no pudiera bailar, propuso imaginarse bailando
hasta que se sintiera calmada por los sentimientos asociados con la imagen. Fjense que
utilizamos movimiento e imgenes para compensar las carencias del dilogo interno. Como
en otros ejemplos el uso de tcnicas cognitivas-conductuales de gestin en el tratamiento,
sirvi para elaborar un programa de prcticas, que seguira. Unos meses despus llam
Melinda para preguntar si yo pensaba que un ejercicio de gimnasia como dar saltos con
palmadas le ira bien en el caso de sentirse frustrada cuando estaba de colonias, en una
habitacin donde no haba espacio para bailar.
La particular incapacidad lingstica de Melinda le causaba problemas en su autoregulacin (la disminuida capacidad para el dilogo interno) y contribua a dificultades en
la regulacin interactiva. En lugar de hacer un tratamiento con Melinda, continu el caso
con sesiones de orientacin para los padres. Melinda se encuentra con un orientador
escolar que le cae especialmente bien en un encuadre que le permite ejercer la autoexpresin. Sus padres han recibido una formacin sobre los modos de fomentar
intercambios verbales significativos con ella. La consulta parece haber sido exitosa sin ms
episodios de lesiones en el ltimo ao.

CONCLUSIN
Comnmente se cree que la auto-lesin es un grito de ayuda y/o que es una
manipulacin. Estas formulaciones hacen hincapi en la funcin comunicativa de la autolesin pero omiten el aspecto auto-regulatorio que considero clave. Y efectivamente, he
destacado que las dos cosas estn vinculadas de manera inextricable y que las dos
dimensiones deben ser consideradas a la hora de evaluar los que se auto-cortan.
Comprender y conectar con la experiencia subjetiva de los adolescentes que se auto-cortan
sigue siendo el centro de nuestros esfuerzos. Siempre se descubren momentos en que un
adolescente se siente abrumado y sin capacidad para enfrentarse. En la terapia individual
y/o terapia familiar se tratan estas vivencias de sentirse solos tratando de gestionar una
vulnerabilidad insoportable, y tambin son transformadas en la dada paciente-terapeuta.
En este trabajo se han presentado brevemente los casos de tres chicas de 14 aos
atendidas poco despus de la aparicin de la auto-lesin. He intentado demostrar que
dificultades en la auto-regulacin y regulacin interactiva estn implicadas en la
dependencia del cortarse como tcnica calmante. Mientras cada una utilizaba el cortarse

con propsitos auto-regulatorios al sentirse emocionalmente desbordadas, la naturaleza del

trastorno interactivo que contribua a las dificultades en la auto-regulacin eran distintas
para cada una de ellas. Amanda senta que su madre desorganizada-disociada la
rechazaba emocionalmente, mientras preocupada" madre de Rebeca fue percibida por su
hija como invasiva emocionalmente y frustrante. Y aunque el trastorno moderado en la
expresin verbal de Melinda conllevaba retos especiales en la interaccin padres-hija, en
los tres casos se observa una disfuncin significativa en la regulacin didica de la
ansiedad emocional. Patrones de comunicacin entre padres e hijos estn directamente
relacionados con las dificultades en la auto-regulacin del hijo; la reorganizacin de estos
patrones es una forma en que problemas en la auto-regulacin pueden mejorarse (lo
hemos visto en el caso de Rebeca). Y al revs, resolviendo dificultades en la autoregulacin, como ocurri con Amanda en un tratamiento individual, mejora la capacidad de
la regulacin interactiva. He intentado demostrar que dificultades en la auto-regulacin y en
la regulacin interactiva tienen que ver con la dependencia a cortarse como una tcnica
calmante.
Otros temas clnicos mencionados aqu, merecen una exploracin ms profunda: (1) el uso
de la terapia familiar y de la orientacin paterna para mejorar las capacidades funcionales
del adolescente, (2) el hablar directamente con adolescentes acerca de la experiencia de
cortarse y como evitarlo, (3) la influencia del consumo de drogas y alcohol en la incidencia
de la auto-lesin, (4) la cuestin de la eleccin de sntomas y la relacin entre trastornos de
la alimentacin y la auto-lesin. Me he centrado en el desarrollo y la transformacin de las
dificultades en la auto-regulacin emocional, he intentado hacer hincapi en la auto-lesin
como una solucin a la disfuncin en el rea de auto-regulacin y he mencionado los
procesos neurobiolgicos que pueden contribuir a que la auto-lesin sea una conducta
adictiva.