tica na reproduo

Com o aprimoramento de tcnicas e mtodos para a realizao da reproduo humana

assistida, j se era de esperar conflitos ticos, ou seja, questes polticas, religiosas e
econmicas. Mas em contra partida essas novas tcnicas traz um certa segurana e a
realizao de um casal que tanto sonhou para ter um filho mas o mesmo no podia.
Muitos casais fazem e at mesmo so incentivados pelo o governos a fazerem a
reproduo assistida. Mas ser tico? Em alguns pases o governo est incentivando pessoas a
ter filhos enquanto tem pais que tem uma taxa populacional muito alta, terem que implantar
leis, para controlar o taxa de natalidade. A Inglaterra por ter uma taxa de natalidade muito
baixa, teve incentivando sua populao, por meio de sorteios mensais a um custo de 20 libras,
que tem com prmio uma certa quantia em dinheiro para realizar a reproduo assistida, no
mesmo caso tem a ndia s que em situaes contrarias, pois para que as pessoas aceitarem
ser esterilizadas.

O objetivo da reproduo a gerao de novos indivduos. Uma questo de extrema

atualidade a caracterizao do momento em que o novo ser humano passa a ser
reconhecido como tal. Atualmente podem ser utilizados dezenove diferentes critrios para
o estabelecimento do incio da vida de um ser humano.
As tentativas de realizar procedimentos de reproduo medicamente assistida foram
iniciadas no final do sculo XVIII. Em 1978 estes procedimentos ganharam notoriedade
com o nascimento de Louise Brown, na Inglaterra, que foi o primeiro beb gerado in vitro.
O Governo Ingls, em 1981, instalou o Committee of Inquiry into Human Fertilization and
Embriology, que estudou o assunto por trs anos. As suas concluses foram publicadas,

em 1984, no Warnock Report. Neste mesmo ano, nascia na Austrlia um outro beb,
denominado de Baby Zoe que foi o primeiro ser humano a se desenvolver a partir de um
embrio criopreservado.
Em 1987 a Igreja Catlica publicou um documento - Instruo sobre o respeito vida
humana nascente e a dignidade da procriao - estabelecendo a sua posio sobre estes
assuntos.
A partir de 1990, inmeras sociedades mdicas e pases estabeleceram diretrizes ticas e
legislao, respectivamente, para as tecnologias reprodutivas. A Inglaterra, por exemplo,
estabeleceu os limites legais para a reproduo assistida em 1991, com base nas
proposies do Warnock Report.
No Brasil, Conselho Federal de Medicina, atravs da Resoluo CFM 1358/92, instituiu as
Normas ticas para a Utilizao das Tcnicas de Reproduo Assistida, em 1992.
Os aspectos ticos mais importantes que envolvem questes de reproduo humana so
os relativos utilizao do consentimento informado; a seleo de sexo; a doao de
espermatozides, vulos, pr-embries e embries; a seleo de embries com base na
evidencia de doenas ou problemas associados; a maternidade substitutiva; a reduo
embrionria; a clonagem; pesquisa e criopreservao (congelamento) de embries.
Um importante assunto, de crescente discusso tica, moral e legal o aborto.
Independentemente da questo legal, existe nesta situao um conflito entre a autonomia,
a beneficncia, a no-maleficncia e a justia da me, do feto e do mdico. Os
julgamentos morais sobre a justificativa do aborto dependem mais das convices sobre a
natureza e desenvolvimento do ser humano do que das regras e princpios.
Outra rea bastante complexa a que envolve casais homossexuais e reproduo. Casais
homossexuais femininos podem solicitar que um servio de reproduo assistida
possibilite a gerao de uma criana, em uma das parceiras utilizando smen de doador.
O mdico deve realizar este procedimento equiparando esta solicitao a de um casal
heterossexual? Ou deve ser dada uma abordagem totalmente diversa? A prpria questo
de adoo de crianas por casais homossexuais tem sido admitida em vrios pases. A
reproduo medicamente assistida pode ser equiparada legalmente assistida (adoo)?
Aspectos ticos da Tecnologia Mdica
Prof. Carlos F. Francisconi
Os avanos da tecnologia tm propiciado o desenvolvimento de equipamentos
progressivamente mais desenvolvidos que tem trazido na sua maioria, inequvocos
benefcios para os pacientes. Por outro lado freqentemente o avano tecnolgico traz
consigo problemas ticos. Isto facilmente detectado em vrios campos da medicina e
cito as tcnicas de fertilizao in-vitro, as alternativas de manipulao gentica e os
avanos na rea dos transplantes como exemplos de reas que esto provocando
grandes discusses ticas nos dias atuais. O avano da tecnologia no traz somente
problemas ticos em nvel individual. Como na maioria das vezes estamos tratando de
procedimentos complexos, inevitvel que eles se tornem caros. Neste sentido estes
avanos nos remetem para uma discusso tambm relevante do ponto de vista coletivo:
princpio da justia e sua aplicao na alocao de recursos escassos na rea da sade.
Devemos diferenciar a prtica mdica da pesquisa mdica. A primeira representa as

intervenes planejadas visando somente o bem estar do paciente ou cliente individual e

que apresenta uma razovel expectativa de sucesso. So estas as nossas aes do dia-adia: tomamos decises com relao melhor estratgia de ao mdica baseadas na
nossa experincia, que por sua vez est sedimentada no conhecimento adquirido atravs
da leitura de material cientfico ou do que captamos na nossa educao continuada ao
freqentarmos congressos, seminrios cursos e conferncias com especialistas de maior
saber e experincia. Na maioria das vezes utilizamos prticas mdicas validadas, ou seja,
prticas que so baseadas em procedimentos empricos prvios.
Quando estes procedimentos no so realizados, estaremos nos referindo a prticas no
validadas, que devero ser evitadas ao mximo, se no rejeitadas ab incio a no ser
quando somos forado a improvisar uma soluo inovadora para um caso incomum que
na maioria das vezes representa apenas a variao de um mtodo j estabelecido. Por
outro lado, pesquisa mdica pode ser definida como qualquer atividade planejada, visando
testar uma hiptese que permita que concluses sejam tiradas e desta maneira contribuir
para um conhecimento mais generalizado. Para que uma pesquisa mdica seja
caracterizada como tal, ela dever seguir um determinado ritual que inclui a preparao de
um projeto de pesquisa, que dever ser aprovado por um Comit de tica em Pesquisa e
dever seguir as normas brasileiras e internacionais de pesquisas em seres humanos.
Portanto nos vedado que empreguemos em nossos pacientes novas tecnologias que
no foram prvia e formalmente pesquisadas e que, por conseguinte, no podem ser
rotuladas de prticas mdicas validadas.
Seguidamente novas tcnicas so testadas em outros centros e nos so oferecidas para
serem incorporadas na nossa atividade profissional. Neste momento deveremos
questionar se:
a) seguro o novo procedimento?
b) ele eficaz?
c) ele representa uma melhora real em relao ao tradicional?
d) qual sua utilidade (relao custo/benefcio)?
e) qual a repercusso social do novo procedimento?
Segurana
O quesito segurana deve ser revisado examinando-se os projetos originais de pesquisa
publicados em peridicos cientificamente srios. Qual o nmero de pacientes examinados,
como foram eles selecionados, foram queles resultados j reproduzidos por outro grupo
de pesquisadores, por quanto tempo foram os pacientes acompanhados para se saber dos
efeitos a longo prazo da nova tcnica (se aplicvel)? So estas algumas das perguntas
que deveremos fazer antes de introduzir e aceitar um novo procedimento como rotina.
Na situao de tomarmos a iniciativa de testarmos um nova tcnica como deveremos
proceder? Em primeiro lugar preparar um projeto de pesquisa de boa qualidade. Caso no
exista experincia prvia com o mtodo proposto cabe primeiramente um projeto que teste
o efeito da nova interveno em animais; somente aps definidos os padres de
segurana de utilizao do novo procedimento poder um projeto de pesquisa que teste
sua eficcia em humanos ser encaminhado para avaliao de um comit de tica em
pesquisa.
Eficincia e melhora em relao ao tradicional
A eficincia do novo mtodo dever ser avaliada pelos estudos clnicos em que esta

hiptese tenha sido testada. Freqentemente em primeiro lugar so publicados relatos de

caso que evidentemente no podem ser aceitos como evidncia de que a nova tcnica
eficiente. Devemos avaliar os estudos controlados que podem ser abertos ou fechados
randomizados. Os primeiros se justificam em fases iniciais, quando queremos avaliar
segurana e j ter uma idia da eficincia do mtodo. Para se saber da sua real eficincia
essencial estudos controlados bem feitos quando a nova tcnica ser comparada com a
j disponvel. Para que um novo procedimento seja incorporado no basta que diferenas
estatisticamente significantes sejam os padres de referncia para a sua incorporao na
nossa rotina mdica. O seu custo direto e indireto representa um valor aceitvel em
relao ao tradicional? Algumas vezes uma tecnologia de custo inicial alto torna-se
barata, quando analisamos os custos envolvidos com aquela doena sem se utilizar a
tecnologia inovadora.
Como exemplo desta situao pode-se citar os transplantes renal e heptico. Existem
evidncias em outros pases que tanto o tratamento dialtico a longo prazo como o
atendimento do hepatopata grave com mltiplas internaes pelas complicaes clnicas
que lhe so prprias, so mais caras para o sistema de sade que o transplante. Estudos
que avaliassem os impactos mdico e econmico de novas tecnologias deveriam ser
prioritrios nas nossas ps-graduaes para que tenhamos dados brasileiros consistentes
com relao s suas incorporaes na nossa prtica mdica.
Os dias de hoje tambm trazem um outro tipo de problema gerador de custos altos no
exerccio da profisso: a chamada medicina defensiva por vezes est pressionando os
mdicos a utilizarem procedimentos tecnologicamente complexos, que numa situao
clnica normal no seriam necessariamente empregados. Vrios servios de emergncia
nos Estados Unidos foram fechados por no poderem arcar com os custos altssimos de
uma medicina defensiva levada, talvez, ao seu exemplo mais dramtico.
Utilidade
A nossa preocupao primeira sempre deve ser o bem do paciente. Na literatura biotica
esta preocupao est incorporada dentro do chamado princpio da beneficncia. claro
que ao buscarmos o bem algumas vezes provocamos de maneira no intencional dano
aos nossos pacientes. O termo utilidade refere-se relao risco ou dano/ benefcio
inerente ao ato mdico.
Os fatores relacionados ao numerador da relao podem ser dependentes do mtodo ou
do operador. Experincias em animais e estudos controlados j nos daro uma idia dos
riscos relacionados com o procedimento propriamente dito. A varivel humana da relao
nos preocupa sobremaneira neste momento. Observamos que tcnicas complexas esto
sendo realizadas por alguns profissionais, que no investiram o seu tempo num
treinamento formal que os habilite a utilizar a nova tcnica com competncia. Por outro
lado existe uma presso muito forte por parte da indstria de equipamentos mdicos para
que novos instrumentos, ainda no suficientemente testados, sejam incorporados rotina
dos centros de diagnstico e tratamento.
Nos preocupa igualmente neste momento o que est ocorrendo com os mtodos
teraputicos videoendoscpicos. A colecistectomia por via videolaparoscpica por vias
tortuosas, uma vez que foi incorporada prtica mdica sem maiores estudos controlados
em centros cientficos universitrios srios, tornou-se o procedimento de escolha para a
retirada da vescula biliar. Ser que podemos dar o mesmo voto de confiana para as
outras tcnicas vdeolaparoscpicas como para correo de hrnias ou para cirurgias
oncolgicas, para citar dois exemplos. Nos Estados Unidos, estudos mostram que o

mtodo laparoscpico para a correo de hrnias inguinais representa um aumento de 40

a 60 % do custo em relao ao tratamento tradicional. No se sabe, por outro lado, se um
retorno mais precoce ao trabalho tornaria irrelevante este aumento de custos diretos e to
pouco se sabem os seus resultados a longo prazo: como se compara a recorrncia de
hrnias ou a tolerncia do organismo ao corpo estranho colocado na regio inguinal? De
novo, no temos informaes brasileiras com relao a estas variveis.
Repercusses sociais
Ao introduzir um novo procedimento mdico um outro tipo de considerao deve tambm
ser feita. Quais as repercusses sociais do novo mtodo? Podemos examinar esta
questo luz do princpio da justia. Ser o bem proveniente da nova tcnica empregada
de maneira igualitria em toda a populao ou ser empregada uma estratgia de
mercado em que somente os mais abastados, que podem por ela pagar, tero acesso ao
novo bem. a meu ver eticamente incorreto usar a populao pobre para adquirir a
habilidade com uma nova tcnica, distribuindo dentro deste universo um maior valor
agregado de riscos e danos dentro da curva de aprendizado de uma nova tecnologia, para
a partir do momento da competncia adquirida passar a oferec-la somente aos que
podem por ela pagar. Tambm devemos ter em conta que os recursos para a gesto da
sade de qualquer nao so finitos. Isto deve sinalizar de maneira bem clara que a
prtica da medicina baseada em conhecimentos clnicos slidos e na valorizao correta
dos achados de histria e exame fsico so insubstituveis para o exerccio profissional
realizado de uma maneira custo-eficiente.
Acredito que a preparao de profissionais competentes, com tempo para atender seus
pacientes de maneira adequada e remunerados de maneira mais digna representa o
melhor investimento da nao para diminuir os custos da sade. Neste contexto uma rede
de atendimento primria eficiente, com alto grau de resolutividade, permitiria que somente
chegasse aos centros mdicos mais avanados casos mais complexos em que o uso da
tecnologia mdica, tanto a tradicional como a mais moderna, est indicada para resolvelos da maneira mais eficiente possvel.
O futuro tambm nos reserva algumas inquietudes com relao ao impacto da informtica
na prtica. O uso de banco de dados e a rotina de identificar o paciente s imagens
radiolgicas endoscpicas e patolgicas de seus exames cria riscos potenciais com
relao confidencialidade e a privacidade da informao mdica. Devemos nos
preocupar em criar senhas que controlem o acesso a este tipo informao privilegiada e,
tambm, ao usarmos nosso material iconogrfico, como ilustrao cientfica, no permitir
que nossos pacientes sejam identificados.
Como concluso importante enfatizar que os novos tempos que vivemos j esto
exigindo que os profissionais da rea mdica sejam competentes no somente nas reas
cientifica e tecnolgica. A competncia tica uma necessidade atual e provavelmente
tornar-se- progressivamente mais necessria medida que os novos conhecimentos
cientficos e tecnolgicos evolurem. As nossas sociedades corporativas no podem se
omitir desta realidade. Elas devero se preocupar tanto com a qualidade dos egressos das
Faculdades de Medicina, bem como da valorizao do ttulo de especialista, mantendo um
alto princpio de qualificao profissional dos mesmos como com o oferecimento de
centros de treinamento qualificados e de educao continuada que contemple o avano
cientfico, tecnolgico e tico da prtica mdica.
Incio da Vida Humana

A seguir so apresentados alguns dos critrios utilizados para estabelecer o incio da vida
de um ser humano.
Critrio Incio da Vida
Celular Fecundao
Cardaco Incio dos batimentos cardacos (3 a 4 semanas)
Enceflico Atividade do tronco cerebral (8 semanas)
Neocortical Inicio da atividade neocortical (12 semanas)
Respiratrio Movimentos respiratrios (20 semanas)
Neocortical Ritmo sono-viglia (28 semanas)
"Moral" Comunicao (18 a 24 meses ps-parto)