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Lo anterior pone de manifiesto que el modelo Transterico, tiene origen y objetivo para el
cual fue desarrollado, la bsqueda de la comprensin de los cambios de conductas en
relacin a conductas aditivas.
Algo que se puede observar en la cotidianidad de la atencin psicoteraputica, es el
hecho de que slo algunos pacientes logran cambiar su conducta y otros dejan el
tratamiento, y otros recaen una vez alcanzado un tiempo importante siguiendo los
lineamientos prescritos, muy a pesar de las intenciones del terapeuta de comprender por qu
razn ocurre esto y que elementos son claves en este proceso, para mejorar la adhesin del
paciente, evitar recadas y prevenir la remisin de aquellos que no lo realizan. Por lo que
resulta muy importante identificar que procesos se dan en las etapas de cambio de los
usuarios, y qu caractersticas deben tener estas etapas en las cuales se encuentran estos.
Para forjar una relacin slida con los clientes, se necesita tomar en cuenta su disposicin
para el cambio. La disposicin para el cambio est inseparablemente ligada a la motivacin
o lo que se denomina, disposicin motivacional (Hublle, Duncan & Miller, 1999). Hubble,
M.; Duncan, B., and Miller, S. (Eds.) (1999). The Heart & Soul of Change: What Works in
Therapy,
Washington,
D.C:
American
Psychological
Association,
pp.
23-55
El primer modelo de este tipo fue formulado en 1976, por Daniel Horn en relacin
con el consumo de nicotina. A partir de esa fecha se desarrollaron modelos similares en
relacin con otras conductas adictivas que tenan como caracterstica comn la
identificacin de un nmero variable de etapas que daban cuenta del proceso seguido por
las personas, desde la situacin en que el consumo no se perciba como un problema hasta
el momento en que se haba abandonado y persistido en la abstinencia por ms de 5 aos.
(tomo 1).
El modelo Transteorico ha recibido bastante atencin en la literatura debido a lo
prctico de su utilizacin, sin embargo, tambin ha recibido cuestionamientos. Bandura
(2000), indica que la existencia de diferentes fases o etapas cualitativamente distintas
implica, necesariamente, que los individuos no pueden volver hacia atrs en la transicin de
fases (irreversibilidad) y que no se puede progresar de una etapa a otra mientras se avanza
por una tercera. Otro problema es el periodo de tiempo que se define para diferenciar una
fase o etapa de otra, puesto que los autores no tienen un consenso respecto a los lapsos de
tiempo (Cabrera, 2000). Cabrera, G. (2000) El modelo transterico del comportamiento en
salud, Revista Facultad Nacional de Salud Pblica, vol. 18, nm. 2, pp. 129-138,
El carcter global del modelo radica en su pretensin de ser aplicable a las diversas
conductas adictivas y de dar cuenta de los procesos de cambio que siguen tanto las personas
con ayuda de un programa formal de tratamiento como las que lo hacen sin l. La
denominacin de Transterico, alude al hecho de que recoge e integra una gran variedad de
principios tericos provenientes de distintos enfoques y disciplinas. Por lo mismo se trata
de un modelo muy dinmico y en constante revisin. La aplicacin de este modelo en chile,
es relativamente reciente y parcial, pues se han difundido solo algunos de sus aspectos ms
esenciales (Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin Social, para internos/as
con consumo problemtico de sustancias psicoactivas, 2005).
Un modelo tridimensional.
tratamiento de las conductas adictivas ha demostrado un gran nmero de los pacientes que
no disponen de una predisposicin adecuada que garantice poder iniciar y mantener
cambios. Con el tiempo, esta situacin clnica ha quedado reflejada en los diferentes
acercamientos conceptuales los cuales han pasado a describir el cambio como un continuo
en el que se pueden perfilar y distinguir una serie de etapas (Prochaska & DiClemente,
1992). Prochaska J.O., y DiClemente, C.C. (1992). Stages of change in the modification
of problem behaviors. En: Hersen, M.; Eisler, R.M.; y Miller, P.M., eds. Progress in
Behavior Modification. Sycamore, IL: Sycamore Publishing Company. pgs. 184-214.
Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los aos ochenta, es
un modelo tridimensional que proporciona una visin global y al mismo tiempo
diferenciado del cambio a partir de la integracin que realiza de estadios, procesos y niveles
de cambio.
Los estadios identifican los diferentes niveles de predisposicin al cambio que
puede mostrar una persona cuando se plantea modificar su conducta adictiva. El situar a la
persona en el estadio ms representativo de los cinco que se proponen, permite evaluar
cundo es posible que ocurran determinados cambios de intenciones, actitudes y conductas
(Tejero y Trujols, 1994). Tejero, A y Trujols, J. (1994): El modelo transteortico de
Prochaska y Diclemente: un modelo dinmico de cambio en el mbito de las conductas
adictivas. En: Conductas Adictivas, J.L. Graa (ed). Ed. Debate. Madrid.
Los procesos permiten comprender cmo suceden esos cambios, cmo va
incrementndose el nivel de predisposicin al cambio. Estos procesos incluyen el conjunto
de actividades encubiertas o manifiestas que una persona suele realizar para modificar o
consolidar su nivel motivacional.
inician lo hacen con el nico objetivo de reducir la presin bajo la que se encuentran. Si no
se trabaja su nivel motivacional, cuando disminuye la presin externa suelen reinstaurar su
estilo de vida previo. Es probable que, en esta fase, la persona se muestre a la defensiva
ante cualquier presin externa hacia el cambio. En esta etapa es importante que el terapeuta
sepa manejar la resistencia del paciente, siendo una buena tcnica para ello la entrevista
motivacional (Becoa & Corts, 2010).
Becoa, E. & Corts, M. (2010). Manual de adicciones para psiclogos especialistas en
psicologa clnica en formacin. Socidrogalcohol . Barcelona Espaa.
Estadio de contemplacin
En esta etapa los drogodependientes son ms conscientes de los problemas
derivados de su conducta adictiva, lo que le ayuda a reevaluarse a nivel cognitivo y
afectivo, estando ms abiertos a recibir feedback sobre su consumo de drogas. Incluso
pueden valorar la posibilidad
consumo de drogas. Entre los cambios que realiza destaca, por ejemplo, el disminuir la
cantidad que se consume. El progreso hacia la siguiente etapa requiere cambios respecto a
cmo se siente y cmo valora el estilo de vida vinculado al consumo de drogas.
Estadio de accin
Se produce un cambio importante en su conducta problema. El drogodependiente
deja de consumir drogas. El paciente cambia su conducta encubierta y manifiesta en
relacin al consumo de drogas, as como los condicionantes que afectan a la conducta de
consumo. Representa los cambios ms manifiestos y requiere por parte de la persona un
compromiso importante que le exigir un gran esfuerzo y tiempo. Como consecuencia de la
abstinencia, que es la conducta manifiesta ms llamativa para el entorno, la persona obtiene
apoyo y refuerzo social, lo que refuerza todos los cambios que est realizando. El estadio
de accin hace referencia a los 6 primeros meses de cambio.
Estadio de mantenimiento
En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y prevenir
una recada. El estadio de mantenimiento se inicia a los 6 meses de iniciado el cambio.
Puede tener miedo no solo a la recada, sino tambin al cambio en s mismo, porque puede
creer que cualquier cambio puede llevarle a una recada. La consecuencia inmediata en
estas circunstancias es el retraimiento y bsqueda de la mxima estructuracin en su nuevo
estilo de vida. Probablemente en esta etapa lo ms importante para el paciente es su
sensacin de que se est convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser.
Procesos de Cambio
Prochaska y Prochaska (1993) definen los procesos de cambio como una actividad
iniciada o experimentada por un individuo que modifica el afecto, la conducta, las
cogniciones o las relaciones interpersonales. Estos procesos, que incluyen tanto
alivio
dramtico,
reevaluacin
ambiental,
autorreevaluacin,
interpersonales
actuales,
conflictos
sistmicos/familiares
conflictos
La recada ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su
estado de abstinencia del consumo de drogas fallan. Generalmente, en esta fase presenta
sentimientos de culpa, de fracaso y posible desesperanza, lo que suele afectar
negativamente a su autoeficacia.
Se sabe que las recadas en el consumo de drogas son una parte del proceso de
cambio antes de lograr el abandono definitivo del consumo de drogas. Afortunadamente, la
recada no siempre lleva a los pacientes a abandonar el tratamiento, sino que los sita en
una fase que les permite continuar reciclndose y preparndose para continuar nuevamente
el cambio iniciado.
Son muy pocos los pacientes que regresan al estadio de precontemplacin. No cabe duda
que para que esto suceda deben proporcionarse las mejores condiciones en la relacin
teraputica, de modo que paciente y terapeuta desarrollen su trabajo coordinadamente y de
acuerdo con objetivos ajustados a la fase en que se encuentra el paciente.
Para el enfoque de Prochaska y DiClemente (1993), es poco probable que una
persona pueda desvincularse completamente de todo lo que implica su conducta adictiva,
ya que para ellos la finalizacin se alcanza cuando se cumplen dos criterios, primero, ya no
existe deseo de consumir drogas en cualquier situacin problema y segundo la autoeficacia
es total, entendida como la confianza y seguridad de no consumir drogas en cualquier
situacin. Prochaska, J.O & Prochaska, J.M. (1993). Modelo transterico de cambio para conductas
adictivas. En: M.C. Brugu & M. Gossop (Eds.) Tratamientos Psicolgicos en Drogodependencias: Recaida
y Prevencin de Recaidas. Barcelona: Ediciones Neurociencias, pgs. 85-136.
Algunas tcnicas que pueden ayudar a los pacientes a progresar a lo largo de los
estadios de cambio, relacionando las herramientas y estrategias teraputicas con procesos
particulares de cambio. La probabilidad de que los pacientes utilicen los procesos de
cambio, y por tanto avancen a lo largo de las etapas, se incrementa si se utilizan tcnicas
que mejoran la utilizacin de los procesos de cambio que son relevantes en determinados
momentos del tratamiento. El empleo de estas tcnicas ayuda a los pacientes a entender y
participar en los procesos de cambio y de esta manera progresar a lo largo de las etapas de
cambio. Las tcnicas teraputicas son las siguientes: (Velasquez, Maurer, Crouch &
DiClemente, 2001).
Psicoeducacin. Tomando en cuenta que muchos pacientes se mantienen
precontemplativos, por falta de conocimiento respecto de las consecuencias o carecen de
informacin acerca de su conducta, la psicoeducacin puede incrementar el proceso de
cambio de toma de conciencia, control de estmulos y liberacin social, porque proporciona
informacin con respecto al uso de sustancias y sus potenciales efectos.
La clarificacin de valores. El objetivo de la tcnica es que el paciente defina sus
valores as como las cosas que ms valora en la vida, para analizar la discrepancia con el
consumo de drogas. Con ella, se consigue incrementar el proceso de cambio de
autorreevaluacin.
Solucin de problemas. Muchos pacientes pueden carecer de esta habilidad y con
su uso se incrementa la autoeficacia.
Establecimiento de metas. Se trata de que los pacientes diferencien entre objetivos
realistas y no realistas. Es usada para incrementar el proceso de autoliberacin.
Planificacin de la prevencin de recadas. Durante la fase de accin, la conducta
proactiva de bsqueda de situaciones que provocan tentacin para consumir mejora el
los
ofrecimientos
de
consumo
de
drogas.
Incrementa
los
procesos
de
Existen otros cuestionarios ms breves que los anteriores tambin diseados para
identificar estadios de cambio, pero que se cuestionan por diferentes razones. Uno de estos
instrumentos es el RCQ (Readiness to Change Questionnaire) de 12 tems, en el que se
clasifica el nivel motivacional de los pacientes en tres niveles: precontemplacin,
contemplacin y accin. Pero en este caso destaca especialmente la dificultad que
manifiestan los pacientes en la comprensin de enunciados as como las dificultades que
presenta su sistema de correccin, lo que hace desaconsejable su utilizacin (RodrguezMartos, Navarro, Vecino & Prez, 1986).
Rodrguez-Martos, A., Navarro, R., Vecino, C. y Prez, R. (1986). Validacin de los
cuestionarios KFA (CBA) y CAGE para diagnstico del alcoholismo. Drogalcohol, 11,
132-139.
consumo de drogas, confusin que suele darse con cierta frecuencia cuando se tratan
pacientes con trastorno de la personalidad (Martnez-Gonzlez y Trujillo, 2003).
Martnez-Gonzlez, J. M. y Trujillo, H. M. (2003). Tratamiento del drogodependiente con
trastornos de la personalidad. Madrid: Biblioteca Nueva.
La autoeficacia es una variable de gran impacto en el desarrollo y
fundamentalmente como precipitante de conductas motivadas para la superacin del
problema. Tal es as que la magnitud de la tentacin para consumir drogas es inversamente
proporcional a la autoevaluacin de eficacia. La autoeficacia y tentacin evolucionan a lo
largo de los estadios interaccionando, pero alternndose la importancia de ambas. Esto es,
mientras que en las etapas iniciales pueden registrarse niveles ms elevados de tentacin, se
invierte el peso a lo largo del tiempo convirtindose la autoeficacia en la variable que ms
pesa en la etapa de mantenimiento. La percepcin de eficacia personal afecta a la
motivacin y a la conducta, de modo que la baja autoeficacia se relaciona con la dificultad
que tiene la persona para lograr la abstinencia, as como con los problemas relacionados
con la recada (Marlatt y Gordon, 1985; Marlatt y Donovan, 2005).
Marlatt, G. A. y Donovan, D. M. (Eds) (2005). Relapse prevention: Maintenance strategies
in the treatment of addictive behaviors, 2 ed. Nueva York: Guildford Publications.
Otro aspecto que es relevante a la hora de comprender como evolucionan las
personas en los estadios es la toma de decisiones. La toma de decisiones bsicamente gira
en torno a criterios de pros y contras de la conducta adictiva, siendo criterios ortogonales.
Prochaska y Prochaska (1993) describen ocho categoras en relacin a la toma de
decisiones para comprender cmo cambian los individuos: 1) beneficios instrumentales
para uno mismo; 2) beneficios instrumentales para los dems; 3) aprobacin de uno mismo;
4) aprobacin de los dems; 5) costes instrumentales para uno mismo; 6) costes para los
supone que llevar al cliente a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos para el cambio
de comportamiento.
Se diferencia de la consejera centrada en el cliente (Carl Rogers), en que la entrevista
motivacional emplea estrategias sistemticas hacia metas especficas. El terapeuta busca
activamente crear discrepancia y canalizarla hacia el cambio de comportamiento.
Adems de la filosofa de la Entrevista Motivacional, este enfoque posee cuatro principios
generales que se describen a continuacin:
sus
Al finalizar una sesin es til ofrecer un resumen general que le recuerde al paciente que
debe decidir qu es lo que hay que incluir y qu es lo que se debe destacar.
Reforzar las afirmaciones automotivadoras del paciente: Una de las tareas del
terapeuta es promover y reforzar la expresin de afirmaciones automotivadoras por parte
del paciente. Estas afirmaciones pueden ser de carcter cognitivo (reconocimiento,
optimismo), afectivo o emocional (preocupacin) y conductual (intencin de actuar)
(Miller, 1983).
1. Reconocimiento del problema
2. Optimismo sobre el cambio. Estas afirmaciones reflejan autoeficacia en el rea
problemtica
3. Expresin de preocupacin por los problemas. La preocupacin puede expresarse de
manera no verbal. Si se verbaliza pueden encontrarse afirmaciones que demuestran
preocupacin.
4. Intencin de cambiar manifiesta o implcita. Se puede expresar haciendo que la persona
lleve a cabo una accin como si se tratara de un paso inicial para cambiar, o a travs de
verbalizaciones de claras intenciones de hacerlo as
Afrontar la Resistencia (Rodar con la Resistencia)
La resistencia es una conducta observable que indica que el paciente no est
siguiendo el curso normal de la terapia. Cuando no se maneja bien la interaccin con el
paciente, es frecuente la aparicin de resistencias. stas pueden aparecer en cualquier
momento de relacin, pero es muy frecuente al inicio cuando se intenta establecer una
relacin emptica adecuada. En cualquier caso, su presencia es el resultado de que el
terapeuta haya asumido la responsabilidad del cambio, dejando al paciente en un plano
pasivo. En este caso, cuanto ms confronte el terapeuta al paciente, ms resistencia y
Norcross, J.,Paul M. Krebs, P. & Prochaska, (2011).What works for whom: Tailoring
psychotherapy to the person Journal of Clinical Psychology.67. 143-154.