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Dpartement de mdecine communautaire de

premier recours et des urgences


Service de mdecine de premier recours

DEFICIT EN VITAMINE B12

SOMMAIRE
1. INTRODUCTION
2. PHYSIOLOGIE
3. MANIFESTATIONS CLINIQUES
4. DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
5. ANAMNSE EXAMEN CLINIQUE
6. STRATGIES DINVESTIGATION DIAGNOSTIQUES
7. STRATGIES DINVESTIGATION TIOLOGIQUES
8. STRATGIES THRAPEUTIQUES
9. RFRENCES

DEFICIT EN VITAMINE B12


1

INTRODUCTION

La prvalence dun dficit en vitamine B12 est de 20% mais varie entre 5% et 60% selon
la dfinition utilise1. La comprhension du mtabolisme de cette vitamine est encore
incomplte mais les connaissances actuelles permettent dlaborer une rflexion
diagnostique et thrapeutique.

PHYSIOLOGIE

La vitamine B12 est hydrosoluble et nest pas synthtise par lhomme. Son apport
dpend de lalimentation (produits animaliers). Les apports alimentaires quotidiens
consistent en 5 7 g dont 1 2 seront utiles au mtabolisme cellulaire2.
Labsorption intestinale seffectue par deux voies distinctes :
1) la premire, spcifique, passe par le biais dune cascade de liaisons protiniques.
Elle est efficiente mais saturable.
2) Lautre, moins efficiente mais non-saturable, par diffusion passive est estime
entre 1 et 5% de la dose ingre. Cette voie nest donc pas suffisante pour rpondre aux
besoins quotidiens si la dose ingre provient uniquement dun apport alimentaire
standard.
La phase srique consiste en un transport parallle de la vitamine B12 par 3
transcobolamines, dont seule la II semble avoir un rle dans la voie mtabolique
cellulaire.
Au niveau cellulaire, la vitamine B12 joue un rle dans le fonctionnement du cycle de
Krebs et la synthse des purines, utiles la rplication cellulaire. Un dficit va entraner
une souffrance mtabolique plus rapide pour les cellules turn-over important.
Les rserves, majoritairement hpatiques, sont trs importantes. Llimination est rnale.
Il existe un cycle entro-hpatique dpendant dune rabsorption par liaison au facteur
intrinsque.
Les stocks en B12 suffisent viter un dficit en cas de survenue pisodique dune
pathologie potentiellement provocatrice de dficit3.

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Latteinte biologique dun dficit en vitamine B12 (via la synthse des purines) entrane
une atteinte:

hmatologique : anmie +/- macrocytaire selon lassociation un dficit


ferrique, dviation droite (neutrophiles hypersegments), voire pancytopnie.

muco-cutane : glossite, ulcres, vaginites et ictre (par lhmatopose


inefficace).

neurologique : paresthsie, ataxie, atteinte de la sensibilit profonde (sur


sclrose combine de la moelle pinire), polynvrite, possiblement troubles
cognitifs.

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

La liste des principales pathologies provocant un dficit en vitamine B12 est prsente
dans le tableau 1 ci-dessous4.

Tableau 1 : liste des principales pathologies lorigine dun dficit en vitamine B12

La majorit des dficits en vit. B12 est cause par la maldigestion ou la non-dissociation
de la vit. B12 de ses protines porteuses (alimentaires et haptocorrines) et englobe les
pathologies suivantes (Tableau 2).

Tableau 2 : maldigestion ou non dissociation de la vit B12 de ses protines porteuses

Gastrite
Gastrite atrophique
Infection H. Pylori
Gastrectomie

Bypass gastrique
Vagotomie

Mucoviscidose

Pulllulation bactrienne
Achlorydrie
Sprues

Syndrome dOgilvie
Infection VIH

Mdicaments
Antacides : anti-H2 ou IPP

Biguanides (metformine)

Insuffisance pancratique
Abus dalcool

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ANAMNESE EXAMEN CLINIQUE

Lanamnse permet
de dfinir si votre patient est risque de souffrir dun dficit en B12 :
o les vgtariens et vgtaliens, par manque dapport chronique,
o les patients dge griatrique, en raison dune prvalence augmente
de gastrite atrophique chronique, ou prsentant des
o pigastralgies de longue date traites ou non par IPP/anti-H2, soit par
la gastrite sous-jacente ou par lachlorydrie thrapeutique et la
rupture de la voie dabsorption de la B12.
o les patients souffrant de certaines maladies auto-immunes
(thyroidites, maladie de Basedow, vitiligo)1.
o les patients avec des troubles intestinaux (malabsorption, chirurgie
dexrse gastrique/ilale)
o prise de biguanides au long cours
o consommation chronique dalcool
Lexamen clinique permet
de rechercher les symptmes aspcifiques dun dficit cellulaire
o status neurologique
o atteinte cutano-muqueuse (sphre ORL, gnitale)

STRATEGIES DINVESTIGATION DIAGNOSTIQUES

La recherche dun dficit en vitamine B12 devrait se faire exclusivement la suite de


lobservation dun tableau clinique, dun diagnostique hmatologique, ou chez les patients
prsentant un ou plusieurs facteurs de risque sus-mentionns (point 5).
Diffrentes marqueurs biochimiques sont disposition pour valuer les rserves en
vitamines B12 :
1. Cyanacobalamines
Le dosage du taux de cyanacobalamine est un reflet du taux total de vitamine B12
circulant dans le sang, li aux protines de transport. Seule la fraction lie la
transcobalamine II, appele transcobolamine, environ 6 20%, est biodisponible et
donc biologiquement active. La sensibilit de ce test dpend dune part du cut-off
utilis, dautre part de la population investigue et de limmunoessai utilis, et varie
entre 93 et 97%3. Les intervalles de rfrences proposs aux HUG (Access Vitamin
B12 assay, Beckman Coulter) sont :
>300 pmol/l : dficit improbable
entre 150-300 pmol/l : zone grise
<150 pmol/l : dficit trs probable
Les dsavantages de cette mthode sont les variations des intervalles de
rfrences en fonction des diffrents immunoessais utiliss. Des faux positifs
sont possibles si lhaptocorine est diminue (grossesse) et des faux ngatifs si elle est
augmente (noplasies myloprolifratives, hpatomes)3.
2. Homocystine
La cobalamine est un cofacteur ncessaire pour le mtabolisme de certains acides
amins, notamment dans linterconversion de la mthionine et lhomocystine : une
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carence en vitamine B12 induit ainsi laugmentation de ce mtabolite. Ce marqueur


est considr plus sensible que le dosage de la cyanacobalamine, toutefois avec une
mauvaise spcificit ; des faux positifs sont possibles lors de carence en acide
folique et vitamine B6. De plus son taux est augment en cas dinsuffisance rnale, de
tabagisme actif, de consommation alcoolique ainsi que de caf1. Son utilisation nest
donc pas conseille en routine. Les valeurs usuelles sont entre 5.0 et 15.0 umol/l.
3. Lacide mthylmalonique
Le dosage de lacide mthylmalonique nest pas effectu aux HUG. Comme dans le cas
de lhomocystine, son taux dpend de lisomrization du mthylmalonique CoA en
succinyl CoA dont la cobalamine en est le cofacteur. Ce marqueur est peu spcifique,
avec des faux positifs possibles lors dinsuffisance rnale ; de plus il sagit dune
analyse coteuse et complexe (spectromtrie de masse en chromatographie
gazeuse) rendant son utilisation limite des situations particulires. Il peut
tre demand via ECA au CHUV.
4. Holotranscobalamine
La transocobalamine est une protine de transport responsable de la prsentation et
de lutilisation de la
de vitamine B12 dans les cellules. Le complexe
transcobalamine associ la vitamine B12, appel holotranscobalamine, est
donc thoriquement le meilleur reflet du taux de vitamine B12 disponibles
pour les tissus. Rcemment plusieurs mthodes de dosage ont t introduites et des
tudes sont en cours pour valuer la sensibilit et la spcificit de ce test en
combinaison avec les autres biomarqueurs3. Son utilisation est lheure actuelle
rserve des domaines de recherche et nest pas disponible aux HUG.

STRATEGIES DINVESTIGATION ETIOLOGIQUES


Il ny actuellement pas de consensus quant lvaluation diagnostique dune carence
en vitamine B12 et elle devrait tre guide par la suspicion clinique.
les patients risque (point 5) : pas dexamens complmentaires
tiologiques3 dans un premier temps.
autres patients : investigations afin dinfirmer ou confirmer une anmie
de Biermer, (risque augment de noplasie gastrique (RR 2-3x) et souvent
associ dautres maladie auto-immunes).
Bien que de nombreux tests pour lvaluation de la muqueuse gastrique soient
disponibles, aucune recommandation pour une utilisation standardise na t
labore et
aucun des ces biomarqueurs ne sont considrs comme un gold
2
standard .
1. Anticorps anti facteur intrinsque (ACFI)
La prsence danticorps anti facteur intrinsque est pathognomonique dune
anmie de Biermer, avec une spcificit sapprochant du 100% mais avec une
sensibilit mdiocre denviron 70%1. Ce test fait partie du bilan tiologique.
2. Anticorps anti cellules paritales (ACCP)
Les cellules paritales scrtent le facteur intrinsque. La prsence danticorps
contre les cellules paritales peut tre retrouve selon les sries analyses chez
50-90% des patients avec une anmie de Biermer. La spcificit est faible
(prsent chez 20 40% de patient sans anmie de Biermer et jusqu 16% des
plus que 60 ans), toutefois la sensibilit est bonne (varie entre 70% et 90%

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selon les tudes) et amliore le rendu du dosage des anticorps facteur intrinsque
Il est effectu aux HUG, avec une analyse qualitative et quantitative.
3. Oeso-gastro-duodnoscopie (OGD)
En cas de suspicion de maladie de Biermer (dficit B12 franc, autre maladie autoimmune), une OGD permet de confirmer le diagnostic (latrophie gastrique de
Biermer touche le fundus et lantre) et rechercher une possible noplasie. De plus,
elle permet le diagnostic de gastrite atrophique ou dinfection Hlicobacter
pylori. A noter que 21% des patients avec une anmie de Biermer ont une gastrite
HP5. Enfin un suivi endoscopique devrait tre propos chez les patients souffrant
dune anmie de Biermer.

STRATEGIES THERAPEUTIQUES
8.1 Gnralits
La substitution par vitamine B12, quelle que soit la voie dadministration, nest pas
directement toxique, mais il existe de rares anaphylaxies. Le traitement consiste en
deux phases :
1) traitement de charge : apporter de la vitamine B12 aux cellules dficitaires et
former un stock.
2) entretien: apporter aux cellules lquivalent de leurs besoins en B12.
Cette dernire phase nest utile que lorsque la pathologie ayant entran le dficit
nest pas rversible. En cas de doute diagnostique dun dficit en vitamine B12 (le
taux srique ne fait pas foi), on peut recourir lvolution clinique aprs un
traitement de charge comme aide supplmentaire. Il suffit parfois dcarter ltiologie
(p.ex. cure de la gastrite HP, arrt de lIPP), sans traitement de charge pour quitter
la situation dun dficit.

8.2 Mode dadministration

Atteinte de lintgrit ilale terminale (ilectomie, Crohn,) : substitution


parentrale (im. ou sc. si diathse hmorragique) obligatoire
Atteintes gastriques, manque dapport et autres : orale, sc. ou im

En effet, dans les atteintes gastriques, on peut compter sur le systme dabsorption
par diffusion passive pour court-circuiter le systme dabsorption spcifique par les
protines transporteuses (y.c. le facteur intrinsque) : seuls 1 5% de la dose
ingre est absorbe par diffusion passive.

8.3 Traitement de charge et substitution

Traitement de charge : en cas de dficit srologique ou lorsque le taux


reste non-conclusif en prsence dun/des facteur(s) de risque ou une
symptomatologie (hmatologique, cutano-muqueuse ou neurologique).
o En cas datteinte neurologique svre : dbuter la substitution par
voie parentrale. En effet, latteinte neurologique est progressive et
nest pas toujours rsolutive sinon lentement (6 semaines 3
mois), contrairement lanmie : une rticulocytose apparait une

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semaine et une correction de lhmoglobine/MCV huit semaines


de lintroduction du traitement3.
Evaluer le taux dacide folique et des rserves ferriques car dficits
souvent associs.
En cas danmie : suivre biologiquement (rticulocytose aprs 1
semaine, taux dHb 2 mois) et cliniquement pour sassurer de la
bonne rponse au traitement et de surveiller les complications en
cas derreur diagnostique.

Lentretien : en cas de pathologie tiologique chronique (Biermer,


exrse chirurgicale, IPP/metformine au long cours) avec adaptation de
sa posologie selon besoin.

8.4 Dose
Les modalits pratiques de traitement dun dficit en vitamine B12 (voie, posologie
dure) sont dcrites ci-dessous (Tableau 3) :

Type datteinte

atteinte neurologique

Traitement
dose de charge parentrale :

svre

atteinte de la
muqueuse ilale (ex

1mg (=1000g) sc/im par jour pendant 5 jours puis 1mg


sc/im par semaine pendant 1 mois

malabsorption, s/p

puis entretien parentral:

chirurgie ilale,

1mg sc/im par mois au long cours, frquence variant selon

Crohn,)

rponse clinique et biologique et correction de la cause du


dficit

Patient avec

Maladie de Biermer

Maldigestion (tableau
2)

1er choix

Alternative possible*

dose de charge parentrale :

dose

1mg (=1000g) im/sc par jour

de

charge

entrale :

pendant 5 jours puis 1mg sc/im

1mg (1000g) 1x/j po

par semaine pendant 1 mois

pendant 1 mois

puis entretien parentral :

puis

1mg sc/im par mois au long

entretien

entral :

cours pour le Biermer et si non

1mg (1000g)/j 1x/j po

correction

au long cours

des

facteurs

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de

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risque

Patient

entretien per os (15 g)

vgtalien/vgtarien :
substitution long cours

Tableau 3 : modalits pratiques de traitement dun dficit en vitamine B12 *


La rponse au traitement entral au-del de 4 mois na pas t rigoureusement
tudie. Cela ncessite par consquent un suivi clinique et biologique plus serr et
un passage la forme parentrale en cas de non rponse. Par ailleurs, le
remboursement des comprims 1000ug (commercialiss en France) par les
caisses maladie nest pas assur. Le mdecin prescripteur a donc un devoir
dinformation auprs du patient et demander vrification auprs du mdecinconseil. Finalement pour les patients vgtaliens/vgtariens un entretien per os
avec des comprims de 15 g (disponible en Suisse) est suffisant pour les dficits
dapport.

9
1.

REFERENCES
Wickramasinghe SN. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Rev
2006;20:299-318.

2.

Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood 2008;112:221421.

3.

Hvas AM, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency--an update.
Haematologica 2006;91:1506-12.

4.

Rufenacht P, Mach-Pascual S, Iten A. [Vitamin B12 deficiency: a challenging


diagnosis and treatment]. Rev Med Suisse 2008;4:2212-4, 6-7.

5.

Kaptan K, Beyan C, Ural AU, et al. Helicobacter pylori--is it a novel causative


agent in Vitamin B12 deficiency? Arch Intern Med 2000;160:1349-53.

Mise jour : dcembre 2011 par P. Rufenacht, A. Casini, N. Junod Perron, K. Samii

Pour tout renseignement, commentaire ou question : marie-christine.cansell@hcuge.ch


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