SOMMAIRE
1. INTRODUCTION
2. PHYSIOLOGIE
3. MANIFESTATIONS CLINIQUES
4. DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
5. ANAMNSE EXAMEN CLINIQUE
6. STRATGIES DINVESTIGATION DIAGNOSTIQUES
7. STRATGIES DINVESTIGATION TIOLOGIQUES
8. STRATGIES THRAPEUTIQUES
9. RFRENCES
INTRODUCTION
La prvalence dun dficit en vitamine B12 est de 20% mais varie entre 5% et 60% selon
la dfinition utilise1. La comprhension du mtabolisme de cette vitamine est encore
incomplte mais les connaissances actuelles permettent dlaborer une rflexion
diagnostique et thrapeutique.
PHYSIOLOGIE
La vitamine B12 est hydrosoluble et nest pas synthtise par lhomme. Son apport
dpend de lalimentation (produits animaliers). Les apports alimentaires quotidiens
consistent en 5 7 g dont 1 2 seront utiles au mtabolisme cellulaire2.
Labsorption intestinale seffectue par deux voies distinctes :
1) la premire, spcifique, passe par le biais dune cascade de liaisons protiniques.
Elle est efficiente mais saturable.
2) Lautre, moins efficiente mais non-saturable, par diffusion passive est estime
entre 1 et 5% de la dose ingre. Cette voie nest donc pas suffisante pour rpondre aux
besoins quotidiens si la dose ingre provient uniquement dun apport alimentaire
standard.
La phase srique consiste en un transport parallle de la vitamine B12 par 3
transcobolamines, dont seule la II semble avoir un rle dans la voie mtabolique
cellulaire.
Au niveau cellulaire, la vitamine B12 joue un rle dans le fonctionnement du cycle de
Krebs et la synthse des purines, utiles la rplication cellulaire. Un dficit va entraner
une souffrance mtabolique plus rapide pour les cellules turn-over important.
Les rserves, majoritairement hpatiques, sont trs importantes. Llimination est rnale.
Il existe un cycle entro-hpatique dpendant dune rabsorption par liaison au facteur
intrinsque.
Les stocks en B12 suffisent viter un dficit en cas de survenue pisodique dune
pathologie potentiellement provocatrice de dficit3.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Latteinte biologique dun dficit en vitamine B12 (via la synthse des purines) entrane
une atteinte:
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
La liste des principales pathologies provocant un dficit en vitamine B12 est prsente
dans le tableau 1 ci-dessous4.
Tableau 1 : liste des principales pathologies lorigine dun dficit en vitamine B12
La majorit des dficits en vit. B12 est cause par la maldigestion ou la non-dissociation
de la vit. B12 de ses protines porteuses (alimentaires et haptocorrines) et englobe les
pathologies suivantes (Tableau 2).
Gastrite
Gastrite atrophique
Infection H. Pylori
Gastrectomie
Bypass gastrique
Vagotomie
Mucoviscidose
Pulllulation bactrienne
Achlorydrie
Sprues
Syndrome dOgilvie
Infection VIH
Mdicaments
Antacides : anti-H2 ou IPP
Biguanides (metformine)
Insuffisance pancratique
Abus dalcool
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Lanamnse permet
de dfinir si votre patient est risque de souffrir dun dficit en B12 :
o les vgtariens et vgtaliens, par manque dapport chronique,
o les patients dge griatrique, en raison dune prvalence augmente
de gastrite atrophique chronique, ou prsentant des
o pigastralgies de longue date traites ou non par IPP/anti-H2, soit par
la gastrite sous-jacente ou par lachlorydrie thrapeutique et la
rupture de la voie dabsorption de la B12.
o les patients souffrant de certaines maladies auto-immunes
(thyroidites, maladie de Basedow, vitiligo)1.
o les patients avec des troubles intestinaux (malabsorption, chirurgie
dexrse gastrique/ilale)
o prise de biguanides au long cours
o consommation chronique dalcool
Lexamen clinique permet
de rechercher les symptmes aspcifiques dun dficit cellulaire
o status neurologique
o atteinte cutano-muqueuse (sphre ORL, gnitale)
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selon les tudes) et amliore le rendu du dosage des anticorps facteur intrinsque
Il est effectu aux HUG, avec une analyse qualitative et quantitative.
3. Oeso-gastro-duodnoscopie (OGD)
En cas de suspicion de maladie de Biermer (dficit B12 franc, autre maladie autoimmune), une OGD permet de confirmer le diagnostic (latrophie gastrique de
Biermer touche le fundus et lantre) et rechercher une possible noplasie. De plus,
elle permet le diagnostic de gastrite atrophique ou dinfection Hlicobacter
pylori. A noter que 21% des patients avec une anmie de Biermer ont une gastrite
HP5. Enfin un suivi endoscopique devrait tre propos chez les patients souffrant
dune anmie de Biermer.
STRATEGIES THERAPEUTIQUES
8.1 Gnralits
La substitution par vitamine B12, quelle que soit la voie dadministration, nest pas
directement toxique, mais il existe de rares anaphylaxies. Le traitement consiste en
deux phases :
1) traitement de charge : apporter de la vitamine B12 aux cellules dficitaires et
former un stock.
2) entretien: apporter aux cellules lquivalent de leurs besoins en B12.
Cette dernire phase nest utile que lorsque la pathologie ayant entran le dficit
nest pas rversible. En cas de doute diagnostique dun dficit en vitamine B12 (le
taux srique ne fait pas foi), on peut recourir lvolution clinique aprs un
traitement de charge comme aide supplmentaire. Il suffit parfois dcarter ltiologie
(p.ex. cure de la gastrite HP, arrt de lIPP), sans traitement de charge pour quitter
la situation dun dficit.
En effet, dans les atteintes gastriques, on peut compter sur le systme dabsorption
par diffusion passive pour court-circuiter le systme dabsorption spcifique par les
protines transporteuses (y.c. le facteur intrinsque) : seuls 1 5% de la dose
ingre est absorbe par diffusion passive.
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8.4 Dose
Les modalits pratiques de traitement dun dficit en vitamine B12 (voie, posologie
dure) sont dcrites ci-dessous (Tableau 3) :
Type datteinte
atteinte neurologique
Traitement
dose de charge parentrale :
svre
atteinte de la
muqueuse ilale (ex
malabsorption, s/p
chirurgie ilale,
Crohn,)
Patient avec
Maladie de Biermer
Maldigestion (tableau
2)
1er choix
Alternative possible*
dose
de
charge
entrale :
pendant 1 mois
puis
entretien
entral :
correction
au long cours
des
facteurs
de
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risque
Patient
vgtalien/vgtarien :
substitution long cours
9
1.
REFERENCES
Wickramasinghe SN. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Rev
2006;20:299-318.
2.
3.
Hvas AM, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency--an update.
Haematologica 2006;91:1506-12.
4.
5.
Mise jour : dcembre 2011 par P. Rufenacht, A. Casini, N. Junod Perron, K. Samii
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