LUCES Y SOMBRAS EN REPRODUCCIN ASISTIDA

Alberto Romeu*
Ana Monz*
Mnica Romeu**
* Unidad de Reproduccin Humana. Hospital U. La Fe
** Fundacin para la Investigacin. Hospital U. La Fe

Aunque el gran desarrollo de los conocimientos y de las tcnicas relacionadas

con la reproduccin asistida han llevado a darle a este campo del conocimiento un
rango que le hace comparable a una especialidad mdica o mdico-biolgica, desde
nuestro punto de vista no debe olvidarse que, al menos desde una perspectiva asistencial, la reproduccin asistida debe ser considerada como una forma de tratamiento de
determinados problemas reproductivos, bsicamente de la esterilidad. No obstante,
aunque desarrollada en el seno de la ginecologa por su finalidad teraputica, resulta
ciertamente difcil enmarcar este rea del conocimiento debido a su carcter netamente
multidisciplinar y a la gran importancia, en su contexto, de los aspectos biolgicos.
Conviene recordar que la Ley 35/1988 que regul por primera vez la aplicacin de las tcnicas de reproduccin asistida en nuestro pas les asign como finalidad el tratamiento de la esterilidad y la prevencin de enfermedades congnitas; esto
ltimo con un carcter claramente premonitorio.
Expresado de otra forma, podra afirmarse que la reproduccin asistida es la
rama de la ciencia que recoge las tcnicas destinadas a promover una reproduccin
saludable, siempre y cuando, para su desarrollo, se requiera el manejo de gametos o
embriones en laboratorios de androloga y embriologa altamente especializados.
Desde una perspectiva histrica, debe ser recordado que el nacimiento de
Louise Brown, primer ser humano nacido como consecuencia de la aplicacin de la
fecundacin in vitro en el tratamiento de una pareja estril por Patrick Steptoe y
Robert Edwards, se produjo en 1979. Este nacimiento se produjo tras la fecundacin
en el laboratorio de un ovocito madurado en un ciclo menstrual espontneo y su ulterior transferencia intrauterina (1). Desde entonces hasta hoy la reproduccin asistida
ya ha hecho historia.
Desde una perspectiva sanitaria puede afirmarse que la reproduccin asistida
ha llegado a permitir que prcticamente todas las personas con problemas reproductivos puedan, al menos tericamente, reproducirse. En efecto, considerando la donacin de gametos y embriones, actualmente, tan slo existiran como excepciones a
esta afirmacin las mujeres carentes de tero capaz de albergar una gestacin (aunque la maternidad subrogada o de alquiler est permitida en algunos estados) y aqullas que padecen una enfermedad general o sistmica que contraindica el tratamiento
o la gestacin.
En efecto, mtodos como la donacin de semen y de ovocitos, la obtencin de
gametos masculinos a partir de aspiraciones epididimarias o testiculares, el empleo

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de la microinyeccin de espermatozoides y otras han permitido el acceso a la fecundacin in vitro a la inmensa mayora de parejas.
Por otra parte, desde pocas recientes, el diagnstico gentico preimplantatorio (DGP) est permitiendo que parejas con riesgo de transmisin de enfermedades
genticas tales como translocaciones, enfermedades hereditarias ligadas al sexo o
enfermedades monognicas puedan reproducirse sin riesgo para su descendencia,
dando lugar a hijos sanos, tras serles transferidos embriones catalogados como sanos
mediante el oportuno DGP.
Desde una perspectiva social, la reproduccin asistida ha completado la separacin entre reproduccin y actividad sexual que iniciaran los anticonceptivos hormonales. Si aqullos generalizaron el sexo sin reproduccin, la reproduccin asistida
ha permitido la reproduccin sin sexo.
Este aspecto merece, a nuestro entender una puntualizacin. Expresado as,
reproduccin sin sexo, podra llevar a algunas personas a creer que se trata de algo
fro y absolutamente desnaturalizado. Ciertamente, el embarazo tras una fecundacin
in vitro se produce sin que medie un coito pero esto en modo alguno significa que se
trate de una reproduccin sin amor, como han expresado algunas tristemente autorizadas voces representantes de determinadas confesiones religiosas Esta afirmacin
slo puede hacerla quien no am o quien no se reprodujo. Desde nuestra experiencia
puede afirmarse que la fecundacin in vitro puede llegar a una pareja con tanto amor
como a cualquier otra que se reproduce naturalmente, del mismo modo que puede no
existir amor alguno tras la gestacin que se produce tras un coito fortuito. Hemos
sido testigos de los deseos y angustias de todo tipo de parejas y hay algo que debe
tenerse presente: la decisin de llevar a cabo una fecundacin in vitro es personal y
de pareja y traduce un inequvoco deseo de construir una familia cuando de otro
modo no sera posible.
Desde un perspectiva cientfica, es necesario sealar que, el da en que el cientfico tuvo bajo la lente de su microscopio gametos (Figuras 1 y 2) y embriones
humanos vivos (Figura 3), se abri una va de incalculable valor para la investigacin biomdica.

Figura 1. Ovocitos en estadio Metafase II. (Cortesa del La boratorio de Embriologa del Hospital U. La Fe)

Figura 2. Zigotos en estadio de dos pronucleos. (Cortesa del La boratorio de Embriologa del Hospital U. La Fe)

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Es este sentimiento el que justifica, en parte, el ttulo de esta aportacin a este

curso: la humanidad ha sido testigo de un viaje fascinante desde la oscuridad de la
ignorancia a la luz del conocimiento. Este viaje se inici con la primera observacin
de espermatozoides al microscopio, realizada por Anthony van Leeuwenhoek (1632
1723), un hombre nunca suficientemente homenajeado, en el siglo XVIII En la
actualidad, estos mismos homnculos, como Leuwenhoeck denomin a los espermatozoides pueden ser hoy estudiados a microscopa electrnica de barrido (Figura
3) o de transmisin, puede ser valorada su produccin de especies reactivas de oxgeno y analizarse la posible participacin de stas en determinados tipos de fallo de
fecundacin o puede ser analizada la presencia en ellos de alteraciones cromosmicas, entre otros muchos posibles estudios.

Figura 3. Imagen de espermatozoides mediante microscopa

electrnica de barrido. (Cortesa del La boratorio de Embriologa
del Hospital U. La Fe)

Como es habitual en la ciencia, la resolucin de una hiptesis ha trado consigo el planteamiento de una serie de nuevas incgnitas y la resolucin paulatina de
stas ha dado lugar a la construccin de todo un cuerpo de conocimiento que forma
hoy lo que conocemos como reproduccin asistida que, a su vez, est contribuyendo
al desarrollo de lo que, en su da, ser la medicina regenerativa. Cuando sta se haga
efectiva se habr consumado un cambio histrico en la evolucin de la medicina.
I. Las luces
Desde que naciera Louise Brown han transcurrido 27 aos, durante los cuales, se han producido numerosos nacimientos y espectaculares avances.
Hubo un tiempo en que la fecundacin in vitro no se practicaba en todos los
paises. Fue la poca en que las escuelas de Bourn Hall, en Inglaterra, Norfolk, en los
Estados Unidos, y Alan Trounson, en Australia, marcaron las pautas de tratamiento y
el promovieron el desarrollo de las tcnicas de reproduccin asistida. Actualmente,

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la fecundacin in vitro se utiliza de forma habitual, con mejor o peor fortuna, en la

totalidad de paises desarrollados, hasta el punto de que unos dos millones de seres
humanos han nacido como consecuencia de la misma y de que, en algunos paises,
como Dinamarca, estos nacimientos representan un 5% de la totalidad.
Indudablemente, el paso decisivo se dio al hacerse posible la fecundacin de
un ovocito por un espermatozoide en un disco de cultivo de forma que se produjera
un embrin humano biolgicamente competente, es decir, capaz de implantar y desarrollarse normalmente al ser transferido a la cavidad uterina. Sin embargo, la metodologa desarrollada hasta ese momento daba paso a una tcnica muy ineficiente:
slo aplicable a las mujeres con ciclo ovulatorio
seguimiento dificultoso del ciclo hasta detectar la inminencia de la ovulacin
bajas tasas de recuperacin del ovocito, de fecundacin y de implantacin;
en resumen, tasas de gestacin muy baja (3-6%, aproximadamente)
Para poder utilizar la fecundacin in vitro en el tratamiento de la esterilidad a
escala general, se haca necesario controlar la ovulacin para hacer la tcnica programable y, aumentar la probabilidad de que se produjera una gestacin, al obtener ms
de un ovocito y, en consecuencia, ms de un embrin transferible en cada caso. El
razonamiento es sencillo: si de cada 100 ovocitos fecundables que son obtenidos slo
de 10 a 20 van a dar lugar a zigotos capaces de desarrollarse e implantar, obteniendo
seis u ocho ovocitos en cada intento, la probabilidad de embarazo se multiplica.
Esta necesidad de disponer de ovocitos fecundables tuvo como consecuencia
que se desarrollaran dos aspectos complementarios de la fecundacin in vitro:
la estimulacin ovrica multifolicular: para ello se emplearon dos tipos
de medicamentos, las gonadotrofinas (2) y el citrato de clomifeno (3).
El citrato de clomifeno tuvo la ventaja de hacer el tratamiento ms econmico y la desventaja de ser un frmaco cuya accin no es directamente controlable, puesto que acta a travs de la liberacin de gonadotrofinas endgenas; por otra parte, ni evita la administracin de hCG
para desencadenar la ovulacin (y programar la extraccin de ovocitos) ni es aplicable a todos los tipos de pacientes anovuladoras, puesto
que la mujer as tratada tiene que ser capaz de sintetizar y liberar las
gonadotrofinas necesarias.
El tratamiento con gonadotrofinas resulta ms costoso pero permite un
mejor control de sus efectos, puesto que stas son las hormonas directamente implicadas en el desarrollo y maduracin foliculares. Por otra
parte, es eficaz en pacientes en las que el clomifeno no lo es, como las
mujeres que padecen hipogonadismo hipogonadotropo, es decir no
producen las necesarias gonadotrofinas.
La evolucin de la produccin de gonadotrofinas ha sido tambin muy
importante; en la poca en que se inici la fecundacin in vitro se dispona nicamente de un preparado, la denominada human Menopausal
Gonadotrophin (hMG), frmaco obtenido de la orina de mujeres
menopusicas, con actividad FSH y LH al 50% (sta ltima debida, en

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mayor o menor parte, a la aditivacin de hCG). Ms tarde fueron obtenidos, sucesivamente, preparados de FSH purificada y de FSH altamente purificada, todos ellos preparados biolgicos obtenidos de la
orina mediante tcnicas extractivas.
La utilizacin con xito de FSH altamente purificada (menos de 1 UI
internacional de LH por cada 75 UI de FSH) permiti establecer que,
aunque fisiolgicamente son dos la gonadotrofinas que controlan el
desarrollo folicular, a dosis farmacolgicas basta la FSH para promover el desarrollo y maduracin de mltiples folculos ovricos (4).
En la actualidad, la aplicacin de tcnicas de ingeniera gentica ha
permitido que se disponga de preparados farmacuticos de FSH, LH y
hCG. Estos preparados son absolutamente puros y permiten una perfecta trazabilidad que no permiten los preparados biolgicos. La utilizacin de FSH recombinante (FSHr) se ha generalizado en la actualidad para la estimulacin ovrica (5) (no as la de LH recombinante
(LHr); sin embargo, en cuanto a su efectividad en la clnica, hasta la
fecha y a nuestro conocimiento, ningn estudio ha permitido establecer, de forma inequvoca la superioridad de unos preparados frente a
otros. Cabe pensar, sin embargo, que estudios futuros quizs permitan
establecer los casos en que determinadas asociaciones de FSH y LH,
en determinada proporcin, resulten ms efectivos que el tratamiento
estandar con FSH.
la maduracin in vitro de los ovocitos: no siempre los ovocitos obtenidos son fecundables (es decir, en estadio Metafase II) y, en consecuencia, se hizo necesario obtener su maduracin in vitro para, conseguida sta, proceder a su inseminacin. Aunque, en la actualidad se
utiliza con poca frecuencia los ovocitos madurados in vitro, en su da
se comprob que stos son capaces de dar lugar a gestaciones (6).
La estimulacin ovrica tal y como se practica para FIV tiene como consecuencia que se desarrollen mltiples folculos y que se produzcan niveles circulantes
de estradiol muy elevados (superiores a 1.000 pg/mL en la mayor parte de casos) y
estos niveles tienen como consecuencia que, con una frecuencia no despreciable, se
produzcan ovulaciones espontneas antes de la administracin de hCG. Cuando esto
ocurra, en la abrumadora mayora de estos casos se haca necesario obviar la administracin de hCG, suspender la puncin folicular y cancelar as el tratamiento.
Obviamente, esta situacin es absolutamente indeseable, puesto que, previamente, la
mujer se haba visto sujeta a numerosos controles (con las molestias que ello
supone), se haba invertido tiempo y dinero y, adems, la interesada sufra una decepcin importante.
Para evitar las cancelaciones por ovulacin espontnea, se introdujo en el
esquema de tratamiento la aplicacin de anlogos agonistas de GnRH.(7) Estos frmacos utilizados de forma ininterrumpida, despus de un periodo de liberacin
aumentada de gonadotrofinas, inducen una desensibilizacin hipofisaria que produce
un estado de hipogonadismo hipogonadotropo que se mantiene hasta que se suprime
su administracin y que imposibilita la aparicin de un pico espontneo de LH, evi-

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tando as las ovulaciones intempestivas. En otras palabras, la hipfisis se ve imposibilitada para liberar al torrente circulatorio la LH necesaria para que se produzca la
ovulacin, como ocurre en el ciclo natural.
No podemos, en el marco de esta exposicin, entrar en detalles acerca de este
importante aspecto del desarrollo de la fecundacin in vitro pero es justo sealar que
la introduccin de los agonistas de GnRH en el manejo endocrino del ovario para la
prctica de la fecundacin in vitro supuso un hito y marc un antes y un despus en
esta teraputica.
En la actualidad se ha introducido tambin el uso de los antagonistas de
GnRH, frmacos de efecto similar al de los agonistas, con la diferencia de que,
siendo su mecanismo de accin competitivo y no desensibilizador, son activos desde
el momento de su administracin y no provocan la descarga inicial de gonadotrofinas antes citada y conocida como flare up (8). Todava su uso es minoritario respecto al de los agonistas, aunque ofrecen ventajas econmicas (disminuyen la necesidad de gonadotrofinas) y acortan el tiempo de tratamiento, lo que supone mayor
comodidad para las mujeres (9).
Disponer de mltiples ovocitos mejor sustancialmente el pronstico del tratamiento, en trminos de tasa de gestacin y, con ello, la tcnica se generaliz notablemente. Sin embargo, en otros aspectos dio lugar a problemas:
la estimulacin ovrica multifolicular facilit la aparicin del sndrome de hiperestimulacin ovrica como efecto secundario o complicacin de la fecundacin in vitro; esta complicacin, que ser tratada
ms tarde, es potencialmente mortal y debe, en consecuencia, ser
tenida muy en cuenta (10).
la existencia de mltiples ovocitos dio lugar a la disponibilidad de ms
de un embrin en cada ciclo de tratamiento y de ello se deriv la transferencia de ms de un embrin. Como resultado aumentaron las tasas
de gestacin pero tambin las de las gestaciones mltiples (11), de las
que ms tarde trataremos, y la necesidad de criopreservar embriones.
Esto ltimo como consecuencia de la exquisitez con que, desde el
punto de vista de la biotica, han sido siempre tomadas las decisiones
en la prctica de la reproduccin asistida.
Durante aos, numerosos casos de esterilidad en los que un dficit severo de
espermatozoides estaba presente no podan ser tratados mediante fecundacin in
vitro porque el resultado era siempre el fallo de la fecundacin. Tras algunos intentos para resolver estos problemas de fecundacin (que no vamos a describir porque
fueron abandonados), se desarroll la microinyeccin espermtica, conocida como
ICSI (12). En pocas palabras, esta tcnica consiste en:
denudar al ovocito, dejando la zona pelcida al descubierto y fijarlo
mediante una pipeta
capturar un espermatozoide de aspecto normal, introducindolo en otra
pipeta que actuar como inyectora
con la pipeta inyectora atravesar las cubiertas del vulo (zona pelcida

300

y membrana citoplasmtica) para terminar depositando el espermatozoide en el citoplasma del ovocito.

Es lo que se ha llamado tambin, sin xito, fecundacin asistida.
Una vez demostrado que la ICSI permita la fecundacin de un ovocito con
un nico espermatozoide microinyectado y que de los embriones as obtenidos se
derivaban nios normales al nacimiento, se pudo llevar a la prctica la ICSI con
espermatozoides obtenidos del eyaculado en oligozoospermias extremas o en fallos
de fecundacin y con espermatozoides obtenidos de epiddimo (en azoospermias
obstructivas), de testculo en criptozoospermias secretoras o de la orina, en los casos
de eyaculacin retrgrada (13).
En definitiva, lo importante es que, en la actualidad, son pocos los casos de
alteraciones seminales que no pueden ser resueltos mediante microinyeccin intracitoplsmica de espermatozoides.
Entre los problemas reproductivos no slo deben ser consideradas las situaciones patolgicas (oligozoospermia, obstruccin tubrica bilateral, etc) que hacen
imposible o dificultan la reproduccin dando lugar a la esterilidad de la pareja. Parejas sin problemas de este tipo, es decir, parejas que podran reproducirse sin dificultades no lo hacen porque son conscientes de que su descendencia podra correr riesgos no asumibles: son las parejas en las que uno de sus miembros (o los dos) se sabe
portador de virus transmisibles (como HIV) o de alteraciones cromosmicas (como
una translocacin) o genticas (como la hemofilia) (14, 15)
La reproduccin asistida ha aportado la solucin a las parejas con varones
seropositivos mediante el empleo del lavado seminal y a las parejas con trastornos
cromosmicos o genticos mediante el diagnstico gentico preimplantatorio.
La Unidad de Reproduccin Asistida del Hospital Universitari La Fe ha sido
pionera entre los centros pblicos espaoles en la aplicacin de las tcnicas de lavado
seminal desarrolladas por Semprini en Italia (14) y por Simn Marina en Espaa
(16). Esta tcnica consiste en realizar un cuidadoso lavado de los espermatozoides
suspendidos en medio de cultivo y, posteriormente, valorar, mediante PCR, la presencia de partculas virales en la muestra lavada. En caso de ausencia de virus, los
espermatozoides lavados pueden ser utilizados para una tcnica de reproduccin
asistida. En nuestro centro, mediante microinyeccin espermtica, han sido obtenidos hasta la fecha 6 embarazos de padres seropositivos, de los que ya han nacido 4
nios sanos, sin que stos (contaminacin vertical) ni sus madres (contaminacin
horizontal) hayan resultado seropositivos en el control postparto.
En resumen, hasta la fecha, como ya ha sido sealado, la reproduccin asistida ha permitido que la prctica totalidad de parejas con problemas reproductivos
tenga la posibilidad de reproducirse mediante alguna de las tcnicas antes descritas
(fecundacin in vitro clsica, microinyeccin espermtica, extraccin de espermatozoides mediante procedimientos invasivos, donacin de ovocitos, etc), que parejas
portadoras de virus y que parejas portadoras de enfermedades genticamente transmisibles puedan reproducirse sin el riesgo de transmitir virus ni defectos genticos a
su descendencia.

301

Estas y el nacimiento de miles de nios y nias sanos en la mayor parte de

pases son las luces de un procedimiento teraputico de extraordinario desarrollo.
II. Las Sombras
A pesar de la brillante y vertiginosa evolucin de las tcnicas de reproduccin
asistida, el panorama de las mismas no deja de tener algunas sombras, sombras en
sus aspectos clnicos y en sus aspectos sociales o ticos.
Estas sombras deben ser cuidadosamente analizadas para que este anlisis
contribuya a la mejora continua de los procedimientos.
No es posible, en el marco de este curso, tratar los distintos aspectos que constituyen aquello que entendemos como sombras de la reproduccin asistida y nos
limitaremos a comentar slo alguno de ellos: a) hiperestimulacin ovrica, b) embarazo mltiple, y c) parejas homosexuales.
Hiperestimulacin ovrica
La mayor parte de mujeres que son tratadas mediante fecundacin in vitro
desarrollan una hiperestimulacin ovrica sin la cual, como antes qued dicho, no
sera posible obtener varios ovocitos maduros para la FIV. Es lo que se conoce como
hiperestimulacin ovrica controlada, que debe ser claramente diferenciado del
sndrome de hiperestimulacin ovrica.
Este sndrome representa una exageracin de los fenmenos biolgicos que
permiten la ovulacin y la formacin del cuerpo lteo, dando lugar a una situacin
patolgica que puede tener graves consecuencias y llegar a ser mortal.
En el ciclo natural, el cuerpo lteo en una estructura de actividad endocrina
que se forma en el lugar en el que estuvo el folculo maduro que se rompi en la ovulacin. Desde el punto de vista de su substrato anatmico, se produce la transformacin de las clulas granulosas en clulas lteas y, desde el punto de vista funcional,
se incrementa enormemente en l la produccin de progesterona, hormona que debe
actuar produciendo la decidualizacin del endometrio, lo que hace posible la implantacin; adems, el cuerpo lteo produce el efecto hormonal de mantener la gestacin
hasta que la placenta es funcionalmente activa.
Para que todo ello sea posible debe producirse un fenmeno peculiar: siendo
la capa granulosa del folculo ovrico un espacio avascular, debe producirse en ella,
muy rpidamente, una extraordinaria proliferacin de capilares sanguneos.
Los cambios que conducen a la luteinizacin del folculo maduro son inducidos por la accin de la hormona LH en el ciclo natural y por la hCG administrada en
el ciclo inducido con gonadotrofinas. Esta es la razn de que, prcticamente, no se
observe caso alguno de sndrome de hiperestimulacin sin que medie la accin de
estas hormonas.
Por otra parte, como quiera que, en el ciclo natural, existen mecanismos intraovricos de regulacin que consiguen que slo un folculo alcance la maduracin
completa (el resto de folculos desarrollados desarrollan fenmenos apotticos) el

302

sndrome de hiperestimulacin ovrica es una situacin patolgica que, prcticamente slo se observa en ciclos estimulados; en estos ciclos numerosos folculos
(Figura 4) alcanzan la luteinizacin, con lo que los efectos biolgicos necesarios para
la misma se intesifican extraordinariamente desarrollando efectos secundarios muy
peligrosos para la salud.

Figura 4. Imagen ecogrfica de ovario hiperestimulado

Por estmulo de la hCG (17) se produce la liberacin local de un factor angiognico extraordinariamente activo, el vascular endotelial growth factor (VEGF) que
estimula muy poderosamente el desarrollo y la permeabilidad vasculares (18). Como
quiera que el VEGF se produce en la clula granulosa luteinizada (19), su produccin est muy aumentada en las mujeres cuya maduracin folicular ha sido estimulada para FIV, en las que existen numerosos folculos maduros (la estimulacin con
gonadotrofinas a dosis suprafisiolgicas anula los mecanismos intraovricos de regulacin) y, en consecuencia, una gran masa ltea.
Es, probablemente, la exageracin de los efectos de este factor la responsable
de la aparicin del sndrome de hiperestimulacin: la exagerada permeabilidad vascular tiene como consecuencia que se produzca una gran extravasacin de lquido,
que pasa del espacio vascular al espacio extravascular (Figura 5). De esta forma, se
puede observar, en funcin de la gravedad del cuadro clnico ascitis, derrame pleural, derrame pericrdico, etc (10).
La ascitis, que puede llegar a estar a gran tensin provoca distensin abdominal ms o menos dolorosas, molestias digestivas y respiratorias. Estas se ven agravadas si se produce derrame pleural y ms an si se produce un derrame pericrdico;
en este caso tambin pueden aparecer trastornos circulatorios.

303

Figura 5. Fisopatologa del sndrome de hiperestimulacin ovrica

Junto con el lquido se produce el paso de protenas al espacio extravascular.

Como consecuencia, disminuye la presin onctica en el interior de los vasos y
aumenta en el espacio extravascular, lo que facilita la salida de ms lquido de los
vasos y dificulta su reabsorcin.
Se produce as una hemoconcentracin y aumenta la viscosidad sangunea.
El sndrome de hiperestimulacin ovrica es una especie de cascada de acontecimientos que conduce, en los casos ms graves al fracaso de la funcin renal por
disminucin de la perfusin del rion y a la aparicin de fenmenos tromboemblicos. Puede producirse tambin un fracaso de la funcin heptica.
Clnicamente, la situacin se manifiesta por existencia de ascitis, derrame
pleural o pericrdico, oliguria o anuria, hemoconcentracin (aumento del hematocrito), leucocituria, etc.
Existen distintas clasificaciones del sndrome de hiperestimulacin ovrica en
funcin de su gravedad pero, probablemente, la ms interesante, desde el punto de
vista clnico es la de Navot y cols (20), que se muestra en las tablas 1 y 2.

Tabla 1. Clasificacin segn Navot y cols de los cuadros clnicos de hiperestimulacin ovrica
en funcin de la gravedad de sus signos y sntomas

304

Tabla 2. Clasificacin , segn Navot y cols de los cuadros graves de hiperestimulacin ovrica

La aparicin del sndrome de hiperestimulacin ovrica puede ser precoz o

tarda. La forma de aparicin precoz, en los primeros das que siguen a la administracin de hCG es la ms genuina y est directamente relacionada con la estimulacin; es la ms grave, sobre todo si se complica con una gestacin. La forma de aparicin tarda (al menos una semana despus de la transferencia embrionaria) es
menos grave, est relacionada con la hCG de origen embrionario y es ms frecuente
en los casos de gestacin mltiple.
Afortunadamente, aunque las manifestaciones clnicas pueden llegar a ser
muy graves, en pocas ocasiones el desenlace llega a ser fatal porque el cuadro tiende
a remitir espontneamente, a medida que desaparece la hCG de la circulacin. En
este sentido, el cuadro tiende a remitir a partir de los diez das si no hay embarazo y
a partir de los 30 das si ste se ha producido.
Han sido descritas numerosas maniobras para prevenir la aparicin del sndrome (aplazar la administracin de hCG hasta que bajen los niveles circulantes de
estradiol, administrar albmina el da de la puncin folicular, ...) aunque la nica
realmente efectiva es suspender el tratamiento en los casos en que se sospecha que
puede producirse; en la prctica, clsicamente, si se quiere evitar el sndrome de
hiperestimulacin, ha sido aconsejado suspender el tratamiento, suspender la administracin de hCG y mantener la administracin de anlogos de GnRH (para evitar
un pico endgeno de LH) cuando los niveles de estradiol superan los 3.500 pg/mL.
Sin embargo, en ocasiones, el sndrome se produce con niveles de estradiol netamente inferiores y ello ha llevado a considerar la existencia de riesgo cuando el
nmero de folculos de dimetro superior a 14 mm es mayor de 20. Esta ha sido la
situacin en el caso clnico acaecido en nuestro servicio que se comenta y cuya complicacin tromboemblica se representa en la figura 6.
Caso clnico
Mujer de 35 aos e IMC de 21,6 a la que se trat mediante FIV
por esterilidad primaria. Habiendo preentado un nivel de
estradiol de 1823 pg/mL el da de hCG, le fueron extraidos 17
ovocitos. Posteriormente le fueron transferidos 3 embriones.
A los 9 das de la transferencia embrionaria present un cuadro de hiperestimulacin severa, que fue adecuadamente tra-

305

tado. Se diagnostic una gestacin gemelar dndose el alta

aldesaparecer la severidad del cuadro.
En la semana 9 de la gestacin, ingres por presentar edema
en esclavina, siendo diagnosticada y tratada por trombosis
yugular profunda (Figura 6).

Figura 6. Imagen radiolgica de trombosis de la vena yugular y del seno transverso interno en
paciente hiperestimulada

La gestacin evolucion favorablemente, as como la trombosis, naciendo por cesrea, en la semana 34, dos varones sanos.
De acuerdo con lo expuesto cabe afirmar que la aparicin de un sndrome de
hiperestimulacin ovrica es, si no provocada, cuando menos, consentida.
El tratamiento del sndrome de hiperestimulacin ovrica consiste en la reposicin de la volemia mediante la administracin de:
- suero fisiolgico (no glucosado o similar) y de albmina o expansores del
plasma (cuya finalidad es reponer la volemia, disminuir la viscosidad sangunea y aumentar la presin onctica)
- diurticos en la medida que son necesarios para mantener la diuresis
- heparina de bajo peso molecular, con el fin de prevenir los fenmenos
tromboemblicos
Cuando la tensin de la ascitis es lo suficientemente importante como para
causar importante disconfort o distress respiratorio puede hacerse necesario evacuarla. No obstante, esta maniobra invasiva debe ser evitada, en la medida de lo posible, con el fin de evitar la prdida de protenas que conlleva.
En casos extremos, cuando peligra la vida de la mujer, es necesario recurrir a
la interrupcin del embarazo.
El problema de las gestaciones mltiples en reproduccin asistida
Ha sido comentado antes que la posibilidad de disponer de mltiples ovocitos
para fecundar y, en consecuencia, de mltiples embriones para transferir supuso un
mejora significativa de los resultados en fecundacin in vitro. Algo que aprendimos
rpidamente cuantos la practicamos es que, como muestra la tabla 3 (basada en la
experiencia del Hospital U. La Fe), la tasa de gestacin aumenta a medida que
aumenta el nmero de embriones transferidos .

306

Conviene sealar que los casos de transferencia de un solo embrin recogidos

en la tabla 3 corresponden a casos en los que slo se dispona de un embrin, no a
transferencias selectivas y, por lo tanto, se trata de casos de mal pronstico; cuando,
en el mismo centro, han sido recogidas las trasferencias de un embrin de buena calidad, la tasa de gestacin ha sido de 17% (datos no publicados).
Embriones transferidos
1 embrin (n= 186)
2 embriones (n=738)
3 embriones (n=1.419)
4 embriones (n= 517)

Tasa de gestacin
8,6%
28%
31,1%
40,2%

Tasa de mltiples
0%

Tabla 3. Porcentaje de gestacin en funcin del nmero de embriones transferidos

Obviamente, todos los centros que practican la fecundacin in vitro pretenden

obtener buenos resultados y, en consecuencia, en todos ellos, se ha practicado (y
todava se practica en demasiados) la transferencia de mltiples embriones.
Esto ha dado lugar a que se produzca en el mundo una autntica epidemia de
gestaciones mltiples porque, paralelamente al aumento de la tasa de embarazos, se
ha producido un aumento de la tasa de gestaciones mltiples, como se muestra en la
tabla 4.
Los centros de reproduccin asistida han tardado en ser conscientes de este
problema, de su magnitud y de sus consecuencias y han tenido que ser los obstetras
y los pediatras quienes llamen su atencin hacia esta situacin realmente daina.
En descarga de los reproductlogos hay que sealar alguna circunstancia:
Durante aos la calidad de los programas de reproduccin asistida se
ha medido en funcin de la tasa de embarazo por ciclo de tratamiento
La dispersin de las pacientes (debido al corto nmero de centros de
reproduccin), la duracin del embarazo y la inconsecuencia de las
parejas (a quienes se les pide informacin sobre los embarazos y no la
facilitan) ha hecho muy difcil recoger datos que permitan una visin
global.
Mejoras metodolgicas han ido incrementando la tasa de implantacin
(porcentaje de embriones implantados por embriones transferidos), lo
que ha aumentado la tasa de mltiples con mayor rapidez que la tasa
de embarazo.
Pais o centro/ao
USA/ 1999
Espaa/1999
H. U. La FE/2001

Sencillo
62,6%
68%
73,1%

Doble
29%
23,3%
17,7%

Triple
8,4%*
8,3%
5,2%

Cudruple
0,4%
0,5%

Tabla 4. Distribucin porcentual de las gestaciones tras FIV, en funcin del nmero de
embriones implantados. (*: incluye los embarazos cudruples)

307

Se hace necesario comentar que, en cierta medida y, quizs, por una defectuosa informacin (los mdicos dedicados a la fecundacin in vitro no hemos transmitido la informacin adecuada) las parejas en tratamiento ha contribuido a que esta
situacin se produzca: En efecto, quienes ha sufrido los inconvenientes de uno o ms
intentos de FIV para conseguir un embarazo, cuando lo consiguen y llegan a saber
que es una gestacin mltiple, reciben satisfechos la noticia: con una sola gestacin
van a completar la familia y no sern necesarios ms desvelos. En este sentido, una
encuesta llevada a cabo por Gleicher y cols (21) mostr que el 64% de las parejas no
perciben el embarazo mltiple como un riesgo: no se hacen conscientes que la gestacin mltiple lleva aparejados numerosos y potencialmente graves inconvenientes
que, en la mayor parte de ocasiones, se asocian a la prematuridad o inmadurez de los
nios que nacen antes del trmino de la gestacin.
Aun cuando el problema perinatal es mucho ms importante, tambin la gestacin mltiple tiene como consecuencia la aparicin de problemas maternos durante
la gestacin.
Durante los ltimos aos, la comunidad cientfica ha ido tomando conciencia
no slo de la gran cantidad de embarazos mltiples que se estn observando en el
mundo sino tambin de que la inmensa mayora de los mismos estn vinculados a la
estimulacin ovrica, para la aplicacin o no de tcnicas de reproduccin asistida
(tambin para tratamientos covencionales de la esterilidad). Ello ha llevado a que los
distintos equipos de trabajo analicen sus resultados desde este punto de vista y a que
se vayan levantando voces sealando la necesidad urgente de erradicar las gestaciones mltiples.
En efecto, voces muy autorizadas del mundo de la reproduccin asistida, entre
las que no han faltado voces de cientficos espaoles, propugnan que se abandone la
tasa de gestacin como ndice de la calidad de un centro de reproduccin y se utilice,
en su lugar, la tasa de recin nacido sano. Se ha llegado as a que, en la actualidad,
se considere la gestacin mltiple una complicacin y se seale que el objetivo de la
reproduccin asistida es el nacimiento de un solo nio a trmino por tratamiento.
Sin embargo este ha sido un proceso de autoanlisis y autocrtica que ha
durado aos, como veremos al comentar la evolucin de la conducta clnica en la
Unidad de Reproduccin Asistida del Hospital U. La Fe y que, probablemente toda
va durar algunos aos ms.
Complicaciones maternas de la gestacin mltiple
La gestacin de dos o ms fetos tiene como consecuencia un incremento significativo de determinadas complicaciones, que han sido analizadas en nuestro centro por el Dr. Rdenas en su Tesis Doctoral (22).
En resumen, aumenta la tasa de diabetes, hidramnios, hipertensin, preeclampsia, trabajo prematuro de parto, anemia, cesreas y hemorragias del alumbramiento.

308

Complicaciones fetales de la gestacin mltiple

Aunque algunos autores lo han discutido (23), existe el acuerdo prcticamente
general en que, como consecuencia de la aplicacin de las tcnicas de reproduccin
asistida se incrementa significativamente la tasa de gestaciones mltiples, que ronda
el 30% y que, como consecuencia, aumenta la tasa de parto pretrmino y de prematuridad o inmadurez fetal.
Unes tudio llevado a cabo en Suiza (24) mostr una mortalidad perinatal de
6% para los trillizos nacidos y de 19% para los cudruples y que elsndrome de distrs respiratorio era la causa ms importante de morbilidad perinatal: 52% para los
triples y 81% para los cudruples. Tambin se ha sealado como complicaciones frecuentes el retardo de crecimiento intrauterino (25) y la parlisis cerebral (26). El
estudio de Rdenas (22), llevado a cabo en nuestro centro, confirm plenamente
estos aspectos, es decir, un incremento de determinados riesgos maternos y fetales.
Concienciados del problema, se procedi a analizar la evolucin de los embarazos mltiples que se haban producido en el hospital U. La Fe como consecuencia
de la fecundacin in vitro: se pudo recoger 117 gestaciones triples y 13 gestaciones
cudruples.
En resumen, la evolucin de las 117 gestaciones triples fue la siguiente:
Veintiocho de ellas terminaron en aborto
en el 9% de los casos las gestantes solicitaron una reduccin embrionaria instrumental, que les fue practicada, en el 29% de los casos se
produjo una reduccin embrionaria espontnea y slo el 62% de los
casos evolucion hasta el parto como gestacin triple (Figura 7)

Figura 7. Distribucin de las gestaciones triples en funcin de que se practicara o produjera

una reduccin embrionaria o la evolucin a trmino fuera triple

se produjo un 20% de prdidas embrio-fetales

se practic la cesrea en el 93,8% de los casos
un 20% de los nacidos mostr bajo peso al nacimiento

309

Del mismo modo, la evolucin de las 13 gestaciones cudruples fue la siguiente:

Una de ellas termin en aborto
en el 36% de los casos fue solicitada una reduccin embrionaria instrumental, que fue practicada, en el 50% de los casos se produjo una
evanescencia embrionaria y slo el 14 % de los casos evolucionaron
como cudruples hasta el parto (Figura 9)

Figura 9. Distribucin de las gestaciones cudruples en funcin de que se practicara o produjera una reduccin embrionaria o la evolucin a trmino fuera cudruple

se produjo un 44% de prdidas embrio-fetales

se practic la cesrea en el 100% de los casos
un 79% de los nacidos mostr bajo peso al nacimiento
Verosmilmente estos resultados estn directamente relacionados con la prematuridad, tal como se muestra grficamente en las figuras 8 y 10

Figura 8. Distribucin de las gestaciones triples mayores de 20 semanas, en funcin de

la semana de parto

Figura 10. Distribucin de las gestaciones

cudruples mayores de 20 semanas, en funcin de la semana de parto

310

Alternativas posibles para disminuir la tasa de gestaciones mltiples

Cuando se llega al convencimiento de que es necesario disminuir la tasa de
mltiples, un equipo de trabajo slo tiene dos alternativas:
practicar la reduccin embrionaria instrumental
disminuir el nmero de embriones en la transferencia
La reduccin embrionaria consiste en la eliminacin de uno o ms embriones
implantados, con el fin de transformar la gestacin mltiple en una gestacin de uno
o dos embriones. En principio se trata de una intervencin sencilla que, para algunos
profesionales han defendido y han practicado con relativa frecuencia (27).
Para ello basta con realizar una puncin guiada por ecografa de la regin cardiaca de los embriones en exceso, instilando o no cloruro potsico. La ecografa permite comprobar que los corazones de los embriones a eliminar han dejado de latir.
Sin embargo, no est exenta de problemas:
Ante todo, plantea problemas ticos. Todos los grupos de trabajo hemos
tenido problemas al practicarla. Es cierto que se lleva a cabo por una
buena causa pero tambin es cierto que el fin no justifica los medios y
que no deja de eliminarse un embrin vivo y, posiblemente, sano.
Ocupara muchos folios comentar este aspecto con la minuciosidad
que, desde el punto de vista de la tica requiere y no es posible hacerlo
dentro de los lmites de este escrito.
Probablemente resulta suficiente sealar que el clnico no puede adoptar la conducta de seguir transfiriendo un nmero elevado de embriones pensando que realizar una reduccin embrionaria cuando sea
necesario, slo por mantener su prestigio con una elevada tasa de gestacin. Sobre todo porque la reduccin embrionaria no est exenta de
riesgos.
La reduccin embrionaria supone la puncin bajo control ecogrfico
de uno o ms embriones para darles muerte. Se trata, en consecuencia,
de una maniobra invasiva cuyos riesgos pueden resumirse en la prdida de la gestacin (aborto), un accidente hemorrgico, una infeccin
(que puede llegar a causar la prdida del tero y, en consecuencia, la
esterilidad irreversible) o el fracaso de la intervencin y la necesidad
de volver a empezar.
Para la gestante es una situacin de autntica esquizofrenia. A una
mujer que ha conseguido el embarazo que lleva aos buscando hay que
pedirle que autorice la reduccin, sabiendo que puede perder el embarazo, perder el tero, etc... Hay que entender que exclame Qu me
est diciendo, doctor?

311

Evolucin de la conducta clnica en el Hospital U. La Fe

Debido a la presin econmica o administrativa, cualquier centro de reproduccin siente pavor cuando algo amenaza su eficiencia y, sin lugar a dudas, si se
pretende eliminar la posibilidad de que se produzcan embarazos triples o de mayor
ordeno se acepta la prctica sistemtica de la reduccin embrionaria instrumental o
se limita el nmero de embriones en la transferencia. No existe una tercera va para
resolver este problema.
En nuestro grupo de trabajo, como probablemente en muchos otros, la conducta actual se perfil gradualmente (Tabla 4): inicialmente, a finales de 2001, se
decidi limitar el nmero de embriones transferibles a 3 (debe tenerse en cuenta que
cuatro embriones eran los transferidos habitualmente en aquella poca en la generalidad de los centros).
A partir de este momento, no volvieron a producirse gestaciones cudruples y
la tasa de gestaciones triples disminuy ligeramente, de 7% a 5%. La tasa de gestacin disminuy un 2%, aproximadamente.
Ms tarde, en septiembre de 2002, fue tomada la decisin de no transferir ms
de dos embriones. Como resultado desaparecieron las gestaciones triples y la tasa de
gestacin volvi a reducirse algo ms de cuatro puntos. Es el precio a pagar por la
erradicacin de las gestaciones triples.
Ao

97

98

99

00

01

02

03

04

05

n TRF

%G

23,1

25,5

28

33,3

34,7

33,4

29,6

26,5

29,5

%1

76,5

73,2

65,8

65,9

68,6

70,3

76,3

74,2

73,8

%2

10,2

20,5

21,7

21,7

23,7

24,7

23,7

26,5

29,5

%3

10,2

5,5

11,2

10,4

%4

1,1

0,8

1,2

1,9

0,7

Tabla 4. Nmero de embriones transferidos (n TRF), tasa de gestacin por ciclo iniciado
(% G) y porcentaje de gestaciones con un saco (% 1), dos sacos (% 2), tras sacos (%
3) y cuatro sacos (% 4) implantados a lo largo de los aos.

Esta es la conducta que se ha mantenido hasta el momento de redactar este

escrito. Somos conscientes de que las tendencias actuales, al menos en el norte de
Europa es la de transferir un solo embrin, con el fin de obtener siempre gestaciones
nicas.
Hemos revisado la evolucin de las gestaciones gemelares que se han producido en nuestro centro y el resultado de este estudio ha mostrado:
Tras FIV, la rasa de gestaciones dobles alcanza niveles superiores al
30%, siendo slo de 6,5% en gestaciones espontneas
En las gestaciones dobles se observa un porcentaje significativamente
elevado de parto pretrmino

312

 El peso y el ndice de Apgar son significativamente menores en los

nacidos de gestaciones dobles
La prevalencia de hipertensin y de hemorragias est significativamente elevada en las gestaciones dobles
La mortalidad perinatal es significativamente elevada
Por todas estas razones, que coinciden con las observaciones de otros autores,
como luego veremos, consideramos que la conducta deseable es la de transferir un
solo embrin. En efecto, estudios llevados a cabo por Vilska y cols (28) mostraron
que, si bien la tasa de gestacin fue de 29,7% al transferir un embrin seleccionado,
cuando se considera las gestaciones obtenidas tras la transferencia de los embriones
congelados a estas mismas pacientes, la tasa de gestacin sube a 47,3%. Un estudio
randomizado ms reciente permiti a Kjellberg y cols (29) obtener tasas de gestacin
de 38,8% tras transferir un embrin seleccionado a mujeres menores de 36 aos en
su primer o segundo intento. Para estos mismos autores, la tasa de gestacin tras la
transferencia de dos embriones fue de 42,9% y observaron significativamente mayor
incidencia de complicaciones maternas y fetales en este grupo, con un gran incremento de costes mdicos y sociales.
En nuestro centro, cuando revisamos 156 casos en los que se transfiri un
nico embrin de buena calidad, se comprob que la tasa de gestacin en estos casos
fue de 18% y consideramos que una disminucin de la tasa de gestacin que ronda
el 50% no puede ser asumida.
No renunciamos a desarrollar esta conducta pero consideramos que, para ello,
es necesario mejorar el programa de congelacin de embriones y el desarrollo de
blastocistos. Cuando esto se consiga, sin duda evolucionaremos en este sentido aunque, probablemente, la transferencia de un solo embrin deba reservarse a mujeres
seleccionadas, como en el caso de Kjellberg. En este mismo sentido, Von Monfoort
y cols (30) han establecido que transferir un embrin a mujeres seleccionadas mantiene una tasa de gestaciones dobles de 12,9%.
La reproduccin asistida en parejas homosexuales
En este apartado no haremos referencia a los hombres homosexuales puesto
que, a pesar de los avances en reproduccin asistida, hoy por hoy, no es posible que
dos hombres desarrollen un embarazo.
Existe una realidad social que no puede ser ignorada y que qued bien plasmada en el estudio de Smith y cols (31) tras analizar una encuesta practicada a 10.173
hombres y 9.134 mujeres de 16 a 59 aos:
Respecto a su identidad sexual, 0,8% de mujeres se declaran homosexuales y 1,4 de ellas bisexuales.
Respecto a la atraccin sexual, 15,1% de mujeres sienten atraccin
homosexual.
Muy verosmilmente, estos resultados son extrapolables a cualquier colectivo
humano, independientemente de su localizacin geogrfica y de sus connotaciones
culturales.

313

Existe una realidad legal que puede ser distinta de unos pases a otros; en
nuestro pas, se caracteriza por los siguientes aspectos:
Se especifica en la Ley de Reproduccin Asistida que las tcnicas son
aplicables para tratar la esterilidad y prevenir enfermedades congnitas
La Ley de Reproduccin Asistida acepta el tratamiento de mujeres
solas, es decir, sin pareja.
Podra interpretarse que, en el caso de que la mujer sola no presente, adems,
una causa de esterilidad o el riesgo de transmitir una enfermedad congnita, las tcnicas de reproduccin asistida no podran ser aplicadas dentro del marco legal. Sin
embargo,
La legislacin en materia de reproduccin asistida no condiciona la
aplicacin de las tcnicas al matrimonio ni hace mencin al tipo de
pareja, heterosexual o no.
En nuestro pas el matrimonio homosexual es amparado por la legislacin.
La pareja de hecho es equiparable a la pareja matrimonial.
Por otra parte, existe otra realidad que no puede ser ignorada: una mujer
homosexual, sino padece algn trastorno que dificulte o imposibilite su embarazo,
puede reproducirse siempre que lo desee, bien manteniendo relaciones sexuales con
un hombre, bien practicndose una inseminacin artificial con semen de algn hombre que se preste a darle su semen.
Antes de seguir tratando este tema conviene sealar ciertos aspectos:
Recurrir a mantener una relacin coital con un hombre, conocido o no,
supone un acto contra natura para la mujer homosexual y, adems,
puede introducir situaciones mal aceptadas por la pareja, cuando sta
existe.
Aunque, al parecer, entre las mujeres solas o las lesbianas se ha utilizado el semen de un donante conocido para la reproduccin mediante
autoinseminacin, esta conducta est en clara desventaja frente a la
inseminacin artificial clnicamente controlada porque, desde el punto
de vista de la mujer, evita admitir una paternidad por muy pactada
que estuviera la autoinseminacin (la vida es muy larga) y porque el
semen procedente de un banco de semen est clnicamente testado y,
hasta donde es posible, garantiza que no va a ser el vehculo de ninguna enfermedad para la descendencia.
En uno u otro supuesto, coito o autoinseminacin, si el hombre llega a
saber que tiene un hijo biolgico, puede plantear problemas a la mujer,
alegando su paternidad.
Finalmente, puede darse la situacin de una mujer sin pareja o con pareja
homosexual que se vea en la necesidad de recurrir a tcnicas de reproduccin asistida porque, independientemente de su situacin social, presenta alteraciones que
dificultan o impiden su embarazo, como la anovulacin o la endometriosis.

314

Cabe tambin la posibilidad de que la situacin de una mujer que no acepta la

colaboracin del hombre para conseguir el embarazo que desea se interprete como la
una mujer fecundable pero afecta de lo que podra calificarse de esterilidad psicosocial ( y debe quedar claro que, con ello, los autores no estn tratando de insinuar
que la homosexualidad femenina pueda ser equiparada a una alteracin psicolgica
o psiquitrica).
Hasta aqu el marco en que nos situamos al considerar la problemtica de las
mujeres solas, homosexuales o no, y las parejas de mujeres homosexuales que solicitan ayuda a un centro de reproduccin para conseguir descendencia. Lo cierto es
que, aunque no existe informacin fidedigna al respecto, la frecuencia con que este
tipo de demanda asistencial se produce es creciente.
No cabe duda alguna sobre el hecho de que la legislacin ampara este tipo de
tratamientos (otra cosa es que, en nuestro pas el tratamiento de estos tipo de mujeres deba ser considerado prestacin en la seguridad social).
Sin embargo, hay otra realidad: existen voces que discuten la legitimidad de
estos tratamientos y algunos centros se niegan a tratar a estas mujeres alegando razones ticas.
Los aspectos ticos de estos tratamientos deben ser considerados desde el
punto de vista de la mujer y desde el punto de vista de su descendencia.
Desde el punto de vista de la mujer no parece existir duda razonable alguna:
estn presentes, al tratarlas, los principios de autonoma (la mujer desea ser tratada y
lo expresa solicitando su tratamiento) y de beneficencia, puesto que la mujer que
solicita ser tratada considera un bien para ella tener un hijo; por otra parte, tambin
est presente el principio de no maleficencia, que, de no estarlo para las mujeres
solas, lesbianas o no, tampoco lo estara para las mujeres heterosexuales y, en ese
caso, las tcnicas de reproduccin asistida no seran aplicables para mujer alguna.
Tan solo parece necesario hacer algunas matizaciones, en funcin de los posibles escenarios:
Una mujer sola, homosexual o no, solicita ser tratada.
En este caso no parece plantearse problema alguno
Una pareja de mujeres homosexuales solicita que una de ellas sea tratada. Esta ser la madre biolgica y su pareja ser la madre social.
Tampoco, en este caso, parece haber problemas de carcter tico o
legal
Una pareja de lesbianas solicita tratamiento, de forma que una de ellas
acte como donante de ovocitos; los embriones obtenidos tras su
inseminacin con semen de donante deben ser transferidos a la pareja,
que actuar como receptora.
En este caso podra plantearse alguna controversia porque se producira una donacin de ovocitos de donante conocida y porque, siendo la
primera la madre biolgica por haber donado sus ovocitos, la madre
legal sera la segunda, de acuerdo con la legislacin espaola.

315

Ms delicado es el problema de los hijos de estas mujeres y, para analizarlo,

hay que tener presente, como principio fundamental, que el deseo de reproducirse
de los progenitores debe estar siempre supeditado al bienestar de su descendencia.
La problemtica de los nios nacidos en este contexto se deriva de la estructura familiar en la que se vean situados, de la educacin que reciban y de la integracin social de este ncleo familiar y, por ende, del nio.
Cuando, como resultado de la aplicacin de una tcnica de reproduccin asistida, una mujer lesbiana desarrolla una gestacin, pueden establecerse distintos
modelos de familia:
modelo monoparental o slo madre: la mujer va a vivir sola con su
hijo en el hogar familiar
modelo madre y compaero/a: similar al anterior pero con la figura
de un compaero o compaera que, desde fuera del hogar familiar,
asume algn papel y alguna responsabilidad en la crianza y educacin
del nio, para quien es algo parecido a un padrino.
modelo dos madres: la pareja de lesbianas comparte plenamente el
hogar familiar y las responsabilidades de la crianza y la educacin del
nio. Una de las dos ser la madre biolgica y la otra ser la madre
social.
En estos tres modelos de familia falta la figura del padre y esto tendr como
consecuencia que, en un momento u otro, el nio tendr que recibir explicaciones
acerca de esta ausencia. Tendr que serle dicho que les abandon, que muri, ... quizs cambiar la explicacin ms adelante ...
La ausencia de la figura del padre sirve de argumento para que algunos a estimen que la integracin del nio no ser adecuada. Por supuesto, la situacin ser ms
complicada en el modelo familiar de dos madres, resultando difcil hacer comprender al nio que es distinto a los dems teniendo dos madres en ligar de tener un
padre y una madre.
Por otra parte, son todava muchos quienes argumentan que las lesbianas presentan alteraciones psquicas que las incapacitan para dar a su descendencia una educacin normal.
Adems, se puede pensar que el entorno social va a desarrollar un rechazo
como consecuencia del cual el nio se ver discriminado.
La consecuencia de todo ello sera una dudosa educacin de la descendencia
(ausencia del modelo paterno y educacin por una mujer no normal) y una inadaptacin social.
En consecuencia, existen centros (en general pblicos) en los que se rechaza
el tratamiento a estos tipos de mujeres por todas las razones expuestas.
Sin embargo, puesto que la legislacin ampara el tratamiento de las mujeres
solas y de las parejas de lesbianas, parece oportuno apoyar la conducta clnica en evidencias cientficas y no en especulaciones ms o menos admitidas por los clnicos.

316