[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Medicina
Interna

Universidad de La Frontera

Gastroenterologa

Edicin:
Dr. Alejandro Paredes C.
Fabin Gallegos B.

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Infeccin por Helicobacter pylori

Dr. Alejandro Paredes C.

Introduccin
El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria que ha revolucionado la Gastroenterologa en los ltimos 25
aos.
A mediados de los 80, la lcera duodenal (UD) era considerada una enfermedad asociada a una
hiperacidez, y la lcera gstrica a una alteracin de la barrera mucosa.
Al descubrirse su relacin con HP, la enfermedad ulcero-pptica pas a ser una enfermedad infecciosa
con un muy alto ndice de curacin, y una baja tasa de recurrencia.
Presenta alta prevalencia mundial y asociacin con mltiples patologas.
La gran mayora de los pacientes portadores de HP son asintomticos.

Microbiologa

Bacteria Gram negativa, espiralada, mvil, microaerfila, crecimiento lento y productora de ureasa
Encontrada en la superficie luminal del epitelio gstrico
Aislada en 1983 por Warren y Marshall (ganadores del Premio Nobel el ao 2005)
Induce inflamacin en la mucosa subyacente.
El microorganismo puede sobrevivir en el ambiente cido del estmago en parte debido a su alta
actividad productora de ureasa, que convierte la urea presente en el jugo gstrico a amoniaco(alcalino)
y dixido de carbono.
Infeccin adquirida en los primeros aos de vida y tiende a persistir en forma indefinida
Rol protagnico en el desarrollo de patologa gastrointestinal y extraintestinal.

Epidemiologa
Prevalencia aumenta con la edad avanzada y con bajo nivel socioeconmico durante la niez, variando
por lo tanto a nivel mundial.
Al menos el 50% de la poblacin humana del mundo tiene infeccin por H. pylori.

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Transmisin es fecal-oral y oral-oral.

Asociacin entre infeccin y desarrollo de enfermedad:
lcera gstrica y duodenal (1-10%)
Cncer gstrico (0.1 3%)
Linfoma MALT gstrico (< 0.01%)
Adultos

Nios

Fisiopatologa
La infeccin por HP generara los siguientes cambios fisiopatolgicos:
- incremento de la secrecin de cido
- metaplasia gstrica
- mayor respuesta inmune
- alteracin de los mecanismos de defensa de la mucosa.
En la mucosa gstrica no existen normalmente linfocitos como en el leon (placas de Peyer), a esto se llama
MALT (mucosa-associated-lymphoid-tissue), su aparicin en el estmago se debe a la presencia del HP.

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Cuadro clnico
La gran mayora de los pacientes con infeccin por H. pylori no tendr complicaciones clnicamente
significativas.
Asociacin a una serie de enfermedades y condiciones mdicas:
Enfermedad lcero-pptica
Cncer gstrico
Linfoma MALT gstrico
PTI
Anemia ferropriva
Otros

Enfermedad lcero-pptica
La ulceracin de la mucosa gstrica se cree que es debido a los daos causados de manera directa y/o
indirectamente por H. pylori. Al igual que con las lceras duodenales, la erradicacin de la infeccin por lo
general cura la enfermedad, en caso que la lcera gstrica no se debe a los AINEs.

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Existe asociacin de HP a lcera gstrica del orden de 70-75% y duodenal cercana al 100%
La erradicacin de la infeccin ofrece una curacin a largo plazo de las lceras duodenales en ms del
80% de aquellas que no se asocian con el uso de AINEs.
La ulceracin de la mucosa gstrica se cree que es debido a daos (directos e indirectos) sobre sta
causados por H. pylori.
AINEs son la principal causa de lceras en pacientes con pruebas negativos para HP.

Cncer Gstrico
Es la segunda causa de muerte por cncer en el mundo.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido al HP como un carcingeno tipo I.
Existe un riesgo ocho veces mayor de personas HP (+) para hacer un cncer gstrico en comparacin
con los HP (-).
Riesgo de cncer es mayor en aquellos que la infeccin induce inflamacin tanto de la mucosa antral
como fndica, provocando atrofia y metaplasia intestinal.

Gastritis
crnica
atrca

Metaplasia
intestinal

Displasia

Adenocarcinoma

Erradicacin de la infeccin por HP reduce la progresin de la gastritis atrfica, pero hay poca evidencia
de la reversin de la atrofia o metaplasia intestinal.
Las cepas HP cagA (+) son ms virulentas que las cagA(-) y tienden a inducir cambios moleculares que
facilitan la aparicin de cncer.
Existe una estrecha relacin entre infeccin por H. pylori y cncer gstrico no cardial.
En casos de LM gstrico se ha detectado cncer gstrico incipiente aos despus de haber sido tratado
y erradicado el HP.
Se postula que las alteraciones genticas inducidas por la bacteria pueden persistir en el tiempo y
mantener el riesgo de un adenocarcinoma.

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La disminucin en algunos pases de la presencia de HP se ha asociado a una disminucin del cncer

gstrico, aunque habra un incremento de los cnceres cardiales.
Chile ha presentado una curva decreciente en los ltimos aos, pese a ello se mantiene como el cncer
ms frecuente y siendo motivo de pesquisa permanente.

Linfoma MALT gstrico

Los LM se ven de preferencia despus de los 50 aos, por igual en ambos sexos.
Corresponden a un 7-8% de los linfomas no Hodgkin, representan slo un 4% de los tumores gstricos y
un 40% de los linfomas gstricos.
El HP induce respuestas humorales y celulares. Su presencia desencadena respuesta inmune T
inamatoria tipo TH1 que es predominantemente linfocitaria. Hay estimulacin de clulas B lo que
produce aumento de IgG, IgM e IgA, sin efecto protector de esta ltima. La interaccin permanente de
clulas presentadoras de antgenos y clulas T con antgenos bacterianos llevara a reclutamiento de
linfocitos a la mucosa gstrica; la persistencia de esto podra llevar a proliferacin de clulas B y
crecimiento clonal autnomo, de este modo aumentando el riesgo de linfoma MALT.
Una vez diagnosticado un LM gstrico HP (+) debe hacerse terapia antibitica con el mejor esquema
disponible.
La erradicacin de la bacteria debe ser conrmada en todos los casos tratados ya que es el factor
pronstico ms importante.
Prpura trombocitopnico idioptico
Algunos estudios sugieren que existe una mayor prevalencia de infeccin por H. pylori en pacientes con
PTI que en los controles.
Datos publicados al respecto, confirmaron que la terapia de erradicacin induce una respuesta positiva
significativa de plaquetas en una proporcin alta de pacientes con PTI.
Se recomend que debe buscarse y tratarse la infeccin por HP en pacientes con AF inexplicable y
aquellos con PTI.
Helicobacter pylori no tendra actualmente ningn papel demostrado en otras enfermedades
extraintestinales.

Anemia ferropriva
Dentro de los posibles mecanismos involucrados, se incluyen prdida de sangre oculta secundaria a
gastritis erosiva crnica, disminucin de la absorcin de hierro por hipo o aclorhidria, aumento de la
absorcin de hierro y su utilizacin por las bacterias.
El tratamiento de erradicacin para HP en combinacin con administracin de hierro es ms efectiva
que la administracin de hierro sola para el tratamiento de la AF.
La evidencia reciente ha demostrado que la terapia triple basada en Bismuto tiene una mejor respuesta
en trminos de aumento de hemoglobina y concentraciones de ferritina srica que aquella con IBP.

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En quienes buscar HP?

Pruebas de deteccin
La endoscopia es un mtodo invasivo que permite tomar muestras de mucosa gstrica en la deteccin
de HP.
Estas muestras pueden ser procesadas para investigar directamente a la bacteria a travs de tinciones
histolgicas o bien para detectar la presencia de ureasa.
Estos mtodos son bastante especcos y sensibles.
Los mtodos no invasivos no detectan directamente a la bacteria, sino pesquisan a sus antgenos,
miden anticuerpos dirigidos contra sta o detectan su capacidad de producir ureasa.
Existen test serolgicos, de deposiciones y test de aire espirado (breath test) con urea marcada en su
carbono.
En algunos casos el paciente debe dejar de tomar IBP y antibiticos, 2 y 4 semanas respectivamente,
antes de la prueba, para evitar alterar la sensibilidad de las mismas.

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Tratamiento de erradicacin
Varios regmenes de medicamentos se usan para tratar la infeccin por H. pylori.
La mayora incluyen dos antibiticos ms un inhibidor de la bomba de protones, o un preparado de
bismuto adicional.
El tratamiento inicial ms utilizado es la terapia triple que consiste en un inhibidor de la bomba de
protones ms claritromicina y amoxicilina durante 7 a 14 das.
La duracin recomendada de la terapia triple es tpicamente de 10 a 14 das en los Estados Unidos y 7
das en Europa.

Control post-erradicacin
Es importante confirmar la erradicacin del H. pylori en pacientes que hayan tenido una lcera
asociada a HP, linfoma MALT gstrico o sometidos a reseccin por cncer gstrico precoz.
Adems, para evitar una repeticin de tratamiento de pacientes cuyos sntomas no son atribuibles a
HP.
Todo paciente tratado debe ser controlado 4-6 semanas despus de concluido el tratamiento,
idealmente con test de aire espirado o antgeno monoclonal de HP en deposiciones, con el n de
comprobar si hubo realmente erradicacin de HP.
Tambin puede ser confirmada por las pruebas obtenidas durante la endoscopia en pacientes en los
que sta es necesaria.

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En caso de infeccin persisitente y antes de prescribir un segundo ciclo de terapia, es importante

confirmar que la infeccin todava est presente y considerar si el tratamiento antimicrobiano es el
ms adecuado.
Tener presente que la baja adherencia puede ser la base del fracaso de la terapia inicial.
El fracaso del tratamiento es a menudo relacionada con resistencia a claritromicina o metronidazol.
La claritromicina se debe evitar, como parte de terapia de segunda lnea a menos que las pruebas de
resistencia confirmen que la cepa de HP es susceptible a la droga.

Referencias
P Malfertheiner, F Megraud, C OMorain, F Bazzoli, E El-Omar, D Graham, R Hunt, T Rokkas, N Vakil, E J
Kuipers, The European Helicobacter Study Group (EHSG). Current concepts in the management of
Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report . Gut 2007;56:772-781
Chey WD, Wong BC; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection.
Am J Gastroenterol. 2007 Aug;102(8):1808-25.
Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori infection and the development of
gastric cancer. N Engl J Med 2001;345:784-789.
McColl KE. Helicobacter pylori Infection. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1597-604.
WGO Practice Guideline 2006: Helicobacter pylori in developing countries.