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QualidadeemServiosdeSade
AgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria Anvisa
Outubro/2013
ALIANAMUNDIALPARAA
SEGURANADOPACIENTE
DesafiosGlobaisparaaSeguranadoPaciente
2005 Primeiro Desafio Global Uma assistncia limpa uma assistncia
mais segura
2008 Segundo Desafio Global Cirurgias seguras salvam vidas
Previso para o Terceiro Desafio Global Preveno da Resistncia
Microbiana aos antimicrobianos.
ORIENTAESPARAHIGIENIZAODASMOS
EMSERVIOSDESADE
RDCN.42,de25deoutubrode2010
Dispe sobre a obrigatoriedade de disponibilizao de
preparao alcolica para frico antissptica das mos, pelos
servios de sade do Pas.
Art. 5 obrigatria a disponibilizao de preparao alcolica para
frico antissptica das mos:
I - nos pontos de assistncia e tratamento de todos os servios de
sade do pas;
II - nas salas de triagem, de pronto atendimento, unidades de
urgncia e emergncia, ambulatrios, unidades de internao,
unidades de terapia intensiva, clnicas e consultrios de servios de
sade;
III - nos servios de atendimento mvel; e
IV - nos locais em que so realizados quaisquer procedimentos
invasivos.
RDCN.63,de25denovembrode2011
RDCN.63,de25denovembrode2011
Seo II
Da Segurana do Paciente
Art. 8 O servio de sade deve estabelecer estratgias e aes voltadas para
Segurana do Paciente, tais como:
I. Mecanismos de identificao do paciente;
II. Orientaes para a higienizao das mos;
III. Aes de preveno e controle de eventos adversos relacionada
assistncia sade;
IV. Mecanismos para garantir segurana cirrgica;
V. Orientaes para administrao segura de medicamentos, sangue e
hemocomponentes;
VI. Mecanismos para preveno de quedas dos pacientes;
VII. Mecanismos para a preveno de lceras por presso;
VIII. Orientaes para estimular a participao do paciente na assistncia
prestada.
PORTARIAN.1443,de11deoutubrode2012
GTDESEGURANADOPACIENTE ANVISA
PROGRAMANACIONALDESEGURANADOPACIENTE
2013 Plano de Ao para a Implementao do Programa:
MINISTRIO DA SADE E ANVISA
EIXO:Normatizao
PublicaodePortaria MS
PublicaodeRDC ANVISA
EIXO:ImplementaodoPrograma:CIPNSP
EIXO:DisseminaodoPrograma
EIXO:Capacitao
H1
Slide 15
H1
ConsultaPblicaAnvisa:CPn09/2013
Ementa: RDC que institui aes para a segurana do
paciente em servios de sade
Data de Publicao (DOU): 02/04/2013
Prazo para recebimento de contribuies: 30 dias
Data de Encerramento: 08/05/2013
ConsultaPblicaAnvisa:CPn09/2013
ConsultaPblicaAnvisa:CPn09/2013
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
Art. 6 O NSP deve adotar os seguintes princpios e diretrizes:
I A melhoria contnua dos processos de cuidado e do uso de
tecnologias da sade;
II A disseminao sistemtica da cultura de segurana; III A
articulao e a integrao dos processos de gesto de risco;
IV A garantia das boas prticas de funcionamento do servio de
sade.
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
Art.7CompeteaoNSP:
I promover aes para a gesto de risco no servio de sade;
II desenvolver aes para a integrao e a articulao
multiprofissional no servio de sade;
III promover mecanismos para identificar e avaliar a existncia de no
conformidades nos processos e procedimentos realizados e na
utilizao de equipamentos, medicamentos e insumos propondo
aes preventivas e corretivas;
IV elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de
Segurana do Paciente em Servios de sade
V acompanhar as aes vinculadas ao Plano de Segurana do Paciente
em Servios de Sade;
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
Art.7 Compete ao NSP (Cont.):
VI - implantar os Protocolos de Segurana do Paciente e realizar o
monitoramento dos seus indicadores;
VII - estabelecer barreiras para a preveno de incidentes nos servios
de sade;
VIII - desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitao
em segurana do paciente e qualidade em servios de sade;
IX - analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos
decorrentes da prestao do servio de sade;
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
Art.7 Compete ao NSP (Cont.):
X - compartilhar e divulgar direo e aos profissionais do servio
de sade os resultados da anlise e avaliao dos dados sobre
incidentes e eventos adversos decorrentes da prestao do servio
de sade;
XI notificar ao Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria os
eventos adversos decorrentes da prestao do servio de sade;
XII- manter sob sua guarda e disponibilizar autoridade sanitria,
quando requisitado, as notificaes de eventos adversos;
XIII - acompanhar os alertas sanitrios e outras comunicaes de
risco divulgadas pelas autoridades sanitrias
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
Seo II
Do Plano de Segurana do Paciente em Servios de Sade
Art. 8 O Plano de Segurana do Paciente em Servios de Sade
(PSP), elaborado pelo NSP, deve estabelecer estratgias e aes de
gesto de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo servio de
sade para:
I - identificao, anlise, avaliao, monitoramento e comunicao dos
riscos no servio de sade, de forma sistemtica;
II - integrar os diferentes processos de gesto de risco desenvolvidos
nos servios de sade;
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
III - implementao de protocolos estabelecidos pelo Ministrio da Saude;
IV - identificao do paciente;
V - higiene das mos;
VI - segurana cirrgica;
VII - segurana na prescrio, uso e administrao de medicamentos;
VIII - segurana na prescrio, uso e administrao de sangue e
hemocomponentes;
IX - segurana no uso de equipamentos e materiais;
X - manter registro adequado do uso de rteses e prteses quando este
procedimento for realizado;
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
XI - preveno de quedas dos pacientes;
XII - preveno de lceras por presso;
XIII - preveno e controle de eventos adversos em servios de sade,
incluindo as infeces relacionadas assistncia sade;
XIV- segurana nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
XV - comunicao efetiva entre profissionais do servio de sade e entre
servios de sade;
XVI - estimular a participao do paciente e dos familiares na assistncia
prestada.
XVII - promoo do ambiente seguro
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
CAPTULO III
Da vigilncia, do monitoramento e
da notificao de eventos adversos
Art. 9 O monitoramento dos incidentes e eventos adversos ser
realizado pelo Ncleo de Segurana do Paciente - NSP.
Art. 10 A notificao dos eventos adversos, para fins desta
Resoluo, deve ser realizada mensalmente pelo NSP, at o 15
(dcimo quinto) dia til do ms subsequente ao ms de vigilncia,
por meio das ferramentas eletrnicas disponibilizadas pela Anvisa.
Pargrafo nico - Os eventos adversos que evolurem para bito
devem ser notificados em at 72 (setenta e duas) horas, a partir do
ocorrido.
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
Art. 11 Compete ANVISA, em articulao com o Sistema
Nacional de Vigilncia Sanitria:
I - monitorar os dados sobre eventos adversos notificados
pelos servios de sade;
II - divulgar relatrio anual sobre eventos adversos com a
anlise das notificaes realizadas pelos servios de sade;
III - acompanhar, junto s vigilncias sanitrias distrital,
estadual e municipal as investigaes sobre os eventos
adversos que evoluram para bito.
RDCN36,DE25DEJULHODE2013
CAPTULO IV
Das disposies finais e transitrias
Art. 12 Os servios de sade abrangidos por esta Resoluo tero
o prazo de 120 (cento e vinte) dias para a estruturao dos NSP e
elaborao do PSP e o prazo de 150 (cento e cinquenta) dias para
iniciar a notificao mensal dos eventos adversos, contados a
partir da data da publicao desta Resoluo.
Art. 13 O descumprimento das disposies contidas nesta
Resoluo constitui infrao sanitria, nos termos da Lei n. 6.437,
de 20 de agosto de 1977, sem prejuzo das responsabilidades civil,
administrativa e penal cabveis.
Art. 14 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao.
NOTIVISA
www.anvisa.gov.br
HOTSITEDESEGURANADOPACIENTE ANVISA
NOTIFICAODEEVENTOSADVERSOSASSOCIADOSASSISTNCIASADE
(PACIENTE/FAMILIAR/PROFISSIONALDESADE)
PropostaparanotificaodeIncidentes/EventosAdversos
(baseadanaClassificaoInternacionalsobreSeguranadoPacientedaOMS 2011)
1. Tipo de incidente *
2. Consequncias para o paciente *
3. Caractersticas do paciente *
4. Caractersticas do incidente *
5. Fatores contribuintes
6. Consequncias organizacionais
7. Deteco
8. Fatores atenuantes do dano
9. Aes de melhoria
10. Aes para reduzir o risco
* obrigatrio
OBRIGADA!
Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria
ANVISA
www.anvisa.gov.br
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