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Artculo especial
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Introduccin
Sin entrar en los detalles del desarrollo histrico de la
ciruga laparoscpica, el factor ms importante que facilit su aparicin fue, indudablemente, la evolucin de la
tecnologa necesaria para permitir este avance, as como
la visin de futuro de unos pocos cirujanos (los pioneros)
que capitalizaron dichos avances tecnolgicos. En este
sentido, la ciruga laparoscpica constituy la aplicacin
clnica inevitable de los progresos y avances graduales
que tuvieron lugar en las tcnicas de imagen entre 1950
y 1980. Participaron en este desarrollo varios cientficos
especializados en ptica de ambos lados del Atlntico,
pero la aportacin fundamental fue la realizada por el fsico britnico Profesor Harold Horace Hopkins y sus colaboradores sobre el sistema de lentes en tubo (pticas),
que transform todo lo relacionado con la ptica mdica.
A principios de 1960, Hopkins estableci una excelente
relacin de trabajo con la compaa del Dr. Karl Storz, en
Alemania, y la colaboracin acadmica e industrial que
se estableci entre ambos dio lugar al desarrollo de la
cmara con microprocesador que permiti la introduccin
de un abordaje quirrgico con acceso mnimo. Una vez
descrita y conocida, la ciruga laparoscpica se situ en
la primera lnea de los avances tecnolgicos que han facilitado la introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas.
Por tanto, su desarrollo sealaba un hito quirrgico histrico que abri la nueva era de la ciruga dependiente de
la tecnologa. Es difcil encontrar otro avance quirrgico
que haya inducido controversias, preocupaciones y planteamientos de tipo medicolegal de tanto calado como la
ciruga laparoscpica. A pesar de la controversia que
acompa a la introduccin de la ciruga laparoscpica,
esta tcnica ha modificado en tan slo dos decenios la
prctica quirrgica, hasta el punto de superar las expectativas que tenan los pioneros de sta. No hay ninguna
especialidad quirrgica que no haya recibido la influencia
de la ciruga laparoscpica, una tcnica que en la actualidad est firmemente establecida en la prctica quirrgica. La ciruga laparoscpica ha madurado en muchos
aspectos, pero todava hay algunas controversias importantes que no han sido resueltas.
Evolucin de los abordajes laparoscpicos
Desde su introduccin, la ciruga laparoscpica ha
evolucionado hasta abarcar varios tipos distintos de
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abordaje. El abordaje laparoscpico total mediante capnoperitoneo con presin positiva es el ms utilizado y el
que ofrece una mejor exposicin. El uso de instrumentos de 2-3 mm y de laparoscopios de 5 mm ha dado
lugar a una pequea mejora en el dolor y el aspecto esttico en el postoperatorio, a travs de la tcnica denominada ciruga laparoscpica de aguja. Sin embargo,
esta ventaja esttica marginal se acompaa de un incremento en las dificultades de ejecucin debido a la
flexibilidad inherente de estos finos instrumentos, en
comparacin con los instrumentos ms ortodoxos de 5
y 10 mm. El abordaje laparoscpico sin gas (ALSG) fue
introducido por razones diversas, por grupos distintos y
para diferentes indicaciones. Este trmino es incorrecto
desde un punto de vista cientfico debido a que en todas las tcnicas utilizadas se introduce aire en la cavidad peritoneal hasta que la presin intraabdominal se
iguala con la presin atmosfrica. Por tanto, el trmino
correcto sera el de abordaje laparoscpico isobrico
(ALIB) que, por desgracia, no se suele utilizar en la bibliografa quirrgica. El ALIB presenta varias ventajas,
entre las que se encuentran la ausencia de modificaciones hemodinmicas cardiovasculares adversas debidas
a la insuflacin con presin positiva, la ausencia de hipercapnia y de respuesta adrenrgica, y la desaparicin
del riesgo de embolia por CO2, especialmente en los
pacientes traumatolgicos. En los casos de ciruga programada, la indicacin ms habitual para la aplicacin
del ALIB es la correspondiente a las intervenciones que
se realizan en pacientes con cardiopata isqumica,
dado que estos pacientes pueden no tolerar la disminucin sbita del volumen de eyeccin y del ndice cardaco que acompaan a la ciruga laparoscpica con capnoperitoneo con presin positiva1.
Las tcnicas utilizadas en el ALIB se pueden clasificar
en cuatro tipos, segn la naturaleza de la mecnica de
la elevacin de la pared abdominal, que se puede definir
como puntual, lineal, curvilineal y planar. Los sistemas
de elevacin puntual y lineal de la pared abdominal (p.
ej., los sistemas Laparolift/Laparofan y Keckstein Storz)
tienen dos desventajas principales. En primer lugar, crean
un efecto de elevacin en cono con desviacin medial
de las paredes abdominales anterolaterales, sin distensin; por tanto, ofrecen una exposicin y un campo quirrgico limitados. En segundo lugar, estos dispositivos
se colocan intraperitonealmente y, al dar lugar a la elevacin de la pared abdominal, causan una compresin
prolongada y sostenida del peritoneo parietal de la pared abdominal anterior, con lesin isqumica de la zona
de elevacin2. Por el contrario, el dispositivo LaproLift
(Licini, Miln) permite una elevacin planar de la pared
abdominal mediante la introduccin por va subcutnea
de una serie de agujas curvilineales de diseo especial.
La evaluacin de esta tcnica mediante un ensayo clnico aleatorizado y controlado (ECAC), en el que se compar esta tcnica con el abordaje laparoscpico total
mediante capnoperitoneo con presin positiva, demostr
que este sistema no causaba lesiones cutneas ni aumento de las molestias durante el postoperatorio. No
obstante, haca ms difcil la ciruga debido al incremento en el nmero de movimientos que era necesario realizar a consecuencia de la peor exposicin3. Estas desCir Esp. 2006;79(1):10-21
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mentos del tracto gastrointestinal. La diseccin y la movilizacin del segmento gastrointestinal se lleva a cabo mediante el abordaje laparoscpico total, pero la reseccin y
el restablecimiento de la continuidad del tracto gastrointestinal se efectan a travs de una herida pequea (4-5
cm) localizada adecuadamente. Esta tcnica se utiliza
con mayor frecuencia en las resecciones colnicas.
Clasificacin de las tecnologas instrumentales
actuales en ciruga laparoscpica
En lo que se refiere a la ciruga de acceso mnimo en
general, y a la ciruga laparoscpica en particular, los
avances tecnolgicos instrumentales pertenecen a 3 categoras: a) de facilitacin; b) de capacitacin, y c) complementarias. Las tecnologas de facilitacin mejoran la
eficiencia en la realizacin del procedimiento, con una reduccin del grado de dificultad que conlleva su ejecucin
y sin disminuir necesariamente su seguridad. Son ejemplos de tecnologas de facilitacin los nuevos sistemas
de diseccin ultrasnicos de alta potencia (Ultracision y
Autosonix), los dispositivos de ayuda manual, y la seccin y coagulacin bipolar con control mediante impedancia (LigaSure). Estos sistemas de diseccin dependientes de energa facilitan la realizacin de intervenciones
quirrgicas laparoscpicas avanzadas al reducir la necesidad de recambio de los instrumentos debido a que
prcticamente slo se utiliza el instrumento dependiente
de energa para realizar la totalidad o la casi totalidad del
procedimiento, con ayuda de unas pinzas atraumticas
manejadas por el cirujano con su mano no dominante. A
menudo se asume que las tecnologas de facilitacin son
completamente seguras. Sin embargo, esta asuncin
slo es vlida si el cirujano conoce los fundamentos fsicos del funcionamiento del instrumento y, debido a ello,
no abusa de la tecnologa durante la ciruga laparoscpica. Un ejemplo pertinente de este tipo de tecnologa lo
ofrece la diseccin ultrasnica de alta potencia. La activacin continua a la potencia mxima durante 15 s o ms
genera temperaturas muy elevadas en la boca del instrumento (> 200 C) y temperaturas similares a una distancia de 1,0 cm de la punta de la boca del instrumento en
vibracin, lo que puede dar lugar a una lesin tisular
como efecto colateral9.
Las tecnologas de capacitacin facilitan la realizacin
de ciertos procedimientos quirrgicos cuya ejecucin sera extraordinariamente difcil o imposible sin ellas. Por
supuesto, las tecnologas de capacitacin estn relacionadas con las intervenciones especficas que es necesario efectuar. Son ejemplos de ello los dispositivos de radiofrecuencia trmicos y otros dispositivos fsicos de
ablacin tisular que se utilizan para la ablacin laparoscpica in situ de tumores hepticos, las bandas hinchables para la ciruga baritrica, los dispositivos de endograpado y diseccin lineal para la ciruga colorrectal y la
ciruga del tracto gastrointestinal superior.
Las tecnologas complementarias ofrecen una mayor
sofisticacin a la manipulacin quirrgica, pero no se
consideran esenciales; no obstante, son avances tecnolgicos que podran sustituir a los sistemas ya disponibles, aunque quiz no en el futuro prximo. Las tecnolo28
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cierta si tenemos en cuenta que el tratamiento laparoscpico de los clculos de los conductos biliares est contraindicado en los pacientes con colangitis, en los que
presentan una pancreatitis biliar grave y en los pacientes
con enfermedad cardiorrespiratoria significativa. Adems,
incluso en manos experimentadas, la extraccin laparoscpica de los clculos biliares se acompaa de una tasa
de fracaso teraputico que oscila entre el 5 y el 10%.
En algunas intervenciones, como la adrenalectoma y
la esplenectoma, el efecto beneficioso en trminos de
disminucin de la morbilidad y aceleracin de la recuperacin es tan obvio y universalmente aceptado por la comunidad quirrgica que no es necesaria la realizacin de
ningn ECAC para su demostracin; en esta situacin, el
abordaje abierto slo es justificable en situaciones especficas como la esplenonegalia masiva y la presencia de
grandes tumores suprarrenales malignos. Hay algunas
pruebas que indican que la introduccin de la ciruga laparoscpica ha dado lugar a un aumento en el nmero
de intervenciones de adrenalectoma por tumores suprarrenales detectados de manera incidental en estudios de
imagen. Adems, no parece haber criterios uniformes
respecto al tamao que deben presentar estas masas
suprarrenales para que est justificada su extirpacin.
Otra excepcin es la que ha quedado subrayada en un
estudio publicado sobre la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de Cushing. Aunque los efectos beneficiosos que se obtienen con la adrenalectoma bilateral laparoscpica en los pacientes que presentan esta
enfermedad son reales (acelera la recuperacin, evita los
problemas en la curacin de las heridas y elimina los sntomas de la enfermedad de Cushing), estos pacientes siguen presentando problemas de salud (en comparacin
con la poblacin general) segn lo determinado mediante
el cuestionario de salud SF-36, tal como ocurre cuando
son intervenidos mediante ciruga abierta13.
La cardiomiotoma laparoscpica en casos de acalasia
y la ciruga antirreflujo laparoscpica se incluyen en la
misma categora de utilidad, aunque hay cierta controversia respecto a ambas intervenciones. La cardiomiotoma
laparoscpica ha sustituido a la ciruga abierta y a otras
formas de tratamiento endoscpico debido a que sus resultados son uniformemente excelentes y su morbilidad
muy baja. La controversia residual respecto a la cardiomiotoma laparoscpica en pacientes con acalasia se refiere al uso de la funduplicatura adicional. Muchos cirujanos defienden la realizacin de una funduplicatura de tipo
Dor anterior debido a que consideran que tras el procedimiento es inevitable el reflujo gastroesofgico. Esta consideracin es cierta en los casos en los que la movilizacin
gastroesofgica es completa y circunferencial. No obstante, si la tcnica aplicada conlleva nicamente la movilizacin anterior del tercio esofgico inferior y de la unin
esofagogstrica, con mantenimiento de las inserciones
esofgicas posteriores intactas, y si los pilares musculares de la miotoma se suturan en el pilar a ambos lados
(para que tenga lugar la separacin de los bordes de la
miotoma y la fijacin del esfago), la incidencia de reflujo
gastroesofgico tras esta tcnica de cardiomiotoma laparoscpica es de slo el 10%14. Dado que el cuerpo del
esfago no presenta movilidad en la acalasia clsica, la
funduplicatura puede impedir un buen resultado funcional.
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la aplicacin laparoscpica de bandas gstricas ajustables (24%), la derivacin gstrica mediante ciruga abierta (23%), la derivacin gstrica laparoscpica con segmento largo (9%), la derivacin gstrica mediante ciruga
abierta con segmento largo (7%) y la gastroplastia vertical abierta con banda (4%). Estos datos confirman el hecho de que la ciruga baritrica laparoscpica ha sustituido en gran medida a la ciruga abierta en los pacientes
con obesidad mrbida debido a que reduce la morbilidad
de manera espectacular (predominantemente, pulmonar), inevitable en los pacientes que reciben una laparotoma extensa.
El abordaje laparoscpico tambin ha dado lugar a la
introduccin de nuevas intervenciones quirrgicas frente
a la obesidad con aplicacin de bandas, que tienen la indudable ventaja de su facilidad de reversin y que, adems, no modifican las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del tracto gastrointestinal superior. En un estudio
efectuado sobre la calidad de vida (CDV) especfica respecto a la enfermedad que presentaban los pacientes intervenidos mediante ciruga laparoscpica con bandas
se demostr una mejora significativa a los 12 meses de
seguimiento, con un mantenimiento de sta tras un
seguimiento medio de 28 meses despus de la intervencin17. La tecnologa de las bandas ha evolucionado hacia la introduccin de dispositivos estrechos y de presin
baja. La tcnica de la aplicacin de las bandas ha mejorado a lo largo de los 10 ltimos aos, de manera que la
tcnica sobre la parte flcida ha sustituido a la tcnica
perigstrica inicial debido a que parece reducir la tasa de
deslizamiento. Recientemente, la localizacin precisa de
la banda se ha desplazado en direccin craneal desde la
distancia de 1,0-2,0 cm por debajo de la unin esofagogstrica hasta la propia unin. Sin embargo, la prdida
de peso que presentan los pacientes tras la intervencin
laparoscpica con bandas no es tan pronunciada como
la que tiene lugar tras la derivacin gstrica laparoscpica18. Nuestra preocupacin respecto a este procedimiento est en relacin con las secuelas a largo plazo que
conlleva esta operacin antifisiolgica. Las consecuencias sobre la salud a largo plazo de estos pacientes son
incluso ms problemticas con el procedimiento de derivacin biliopancretico con sustitucin duodenal, que induce un cuadro de malabsorcin masiva y crecimiento
bacteriano excesivo. La gastroplastia laparoscpica vertical con bandas es otra intervencin posible, pero slo se
realiza en algunos centros y sus resultados son equivalentes a los de la tcnica de bandas gstricas19. En un
estudio reciente se ofrece informacin til respecto a la
necesidad de la CL durante la ciruga laparoscpica en la
obesidad mrbida20. Dado que en este estudio se demostr una incidencia relativamente baja de clculos sintomticos tras la ciruga, no se considera indicada la CL
sistemtica en los pacientes con clculos biliares demostrados en el momento de la ciruga baritrica, aunque parece aconsejable la quimioprofilaxis con cido ursodesoxiclico.
Durante muchos aos, la ciruga colorrectal laparoscpica ha tenido poco predicamento entre los cirujanos especializados en cncer colorrectal; sin embargo, actualmente los problemas que rodeaban a esta intervencin
han sido desechados por los resultados obtenidos en en31
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realicen descansos del enfoque sobre la pantalla durante las intervenciones prolongadas38. Estos descansos estratgicos son importantes debido a que las pulsaciones
del fsforo de la pantalla degradan los movimientos musculares oculares responsables de la fijacin39. Por otra
parte, hay una distancia concreta de alejamiento del monitor a la que el detalle de la imagen todava es percibido
adecuadamente por el observador. La distancia ptima
de trabajo a la que debe permanecer el monitor (MOWD,
monitor optimal working distance) en la ciruga laparoscpica es la que permite al cirujano visualizar los detalles
ms finos de la anatoma que aparece en el propio monitor sin sufrir estrs ocular. En un estudio reciente se ha
demostrado que la MOWD en la mayora de los cirujanos
que realizan la operacin con un monitor diagonal de 14
pulgadas oscila ampliamente entre 1,4 y 3 m. Es importante subrayar el hecho de que la MOWD vara no solamente en funcin del cirujano que realiza la intervencin
sino tambin en funcin del tamao del monitor. El lmite
para la visin de detalle sin que aparezcan parpadeo ni
degradacin de la imagen es de 90 cm40.
Hay otros factores humanos importantes relativos a la
visualizacin e interpretacin de las imgenes que no
han sido investigados con respecto a la ciruga laparoscpica. Algunos de estos factores han sido poco apreciados, tal como el ngulo de visualizacin (la postura de
los ojos). Las directrices previas respecto a la visualizacin recomiendan que el centro de la pantalla del monitor
se mantenga al mismo nivel que el punto ocular geomtrico del cirujano con objeto de que se pueda mantener la
mirada ms confortable correspondiente a la posicin de
reposo de los globos oculares, es decir, 15 por debajo
de la horizontal. En estudios posteriores se ha demostrado que esta recomendacin slo se aplica a la visualizacin a distancia. En la visualizacin prxima hay evidencia en la actualidad de que el ngulo de visualizacin
ideal es de 20-50 por debajo de la lnea horizontal de la
mirada41, una recomendacin que ha sido recogida por la
International Standards Organization. En la mayora de
las personas, la mirada en direccin inferior incrementa
la capacidad de acomodacin y de convergencia para la
visin prxima42, y se ha sealado que reduce sustancialmente la incidencia de cefaleas y estrs ocular. En la ciruga laparoscpica hay pruebas que indican que la mirada en direccin inferior aumenta tanto la eficiencia en la
tarea realizada como la calidad de sta43. Otro factor humano que ha sido pasado por alto en lo relativo a las caractersticas ergonmicas de la visualizacin de la imagen en ciruga laparoscpica es el grado de inclinacin
del monitor. Actualmente, el monitor utilizado en ciruga
laparoscpica se coloca sobre una plataforma que no
presenta ningn tipo de inclinacin. Para el trabajo con
un ordenador, el monitor se inclina de manera que su
borde superior quede por detrs de su borde inferior.
Esta recomendacin est basada en estudios de la fisiologa de la mirada normal, que demuestran que los objetos situados en la parte superior del campo visual perifrico constituyen generalmente el fondo de los objetos
que son visualizados por el observador. No sabemos si
este hecho tambin se puede aplicar a la ciruga laparoscpica y, en caso de que as fuera, tampoco sabemos
qu grado debe tener la inclinacin. Todas estas consiCir Esp. 2006;79(1):10-21
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deraciones indican que an no se ha desarrollado un sistema ideal de visualizacin de la imagen para la ciruga
laparoscpica (en contraste con la disponibilidad de monitores de imagen de alta calidad).
Ciruga intraluminal
El siguiente avance importante que posiblemente va a
tener lugar se refiere a la ciruga intraluminal, ejemplificada por las numerosas tecnologas que se estn evaluando para el tratamiento mediante endoscopio flexible de la
enfermedad por reflujo gastroesofgico. Actualmente, los
mejores resultados obtenidos en estudios de fase II se
han conseguido con las tcnicas de plicatura, con un
control del reflujo en el 70-80% de los casos a los 12 meses. Si en ECAC de mayor envergadura y con seguimiento a largo plazo se confirmaran los favorables resultados
preliminares conseguidos hasta el momento, la plicatura
endoluminal transesofgica podra sustituir a la ciruga
laparoscpica antirreflujo como tratamiento de intervencin de primera lnea, siempre y cuando el tratamiento
farmacolgico antisecretor ya no se considerara apropiado.
Aunque esta y otras formas de ciruga intraluminal mediante endoscopia flexible, laparoscopia o equipos dedicados como el proctoscopio quirrgico para la microciruga endoscpica transanal (META) propuesto por Buess,
as como la endoprtesis metlica intraluminal, se pueden considerar claramente como un progreso significativo hacia la mejora del tratamiento quirrgico con acceso
mnimo, hay otros avances ms recientes en este campo
que no son tan convincentes y que, bajo nuestro punto
de vista, pueden ser bastante preocupantes. Es difcil
justificar el riesgo potencial de complicaciones, incluidas
las infecciones intraabdominales con el acceso intraperitoneal transgstrico con el endoscopio flexible con el objeto de extirpar la vescula biliar o el apndice, tal como
se ha realizado experimentalmente. ste no es, en realidad, un avance, sino ms bien un intento de desviar la
atencin de los aspectos realmente cientficos.
tivo especfico de que la teleciruga permitiera realizar intervenciones quirrgicas remotas para el tratamiento de
soldados heridos en combate. Es cierto que los endoefectores de mueca facilitan en gran medida la sutura endoscpica y que el escalado del movimiento facilitado por
el ordenador reduce el temblor; sin embargo, parece que
la nica intervencin quirrgica en la que el robot Da Vinci ha tenido ventajas ha sido la prostatectoma radical laparoscpica.
En ciruga laparoscpica son necesarios los robots quirrgicos (MME) para las tareas que requieren una gran
precisin. Indudablemente, a medida que avanza la tecnologa van desapareciendo las limitaciones de los sistemas actuales, de manera que se producirn una aceptacin y mejora cada vez mayores, con disminucin de los
costes econmicos de inversin y mantenimiento. Actualmente se estn explorando dos opciones para los nuevos
sistemas. La primera es la de los MME manuales utilizados junto con reposamanos inteligentes. La segunda
(mucho ms avanzada y, por tanto, con perspectivas a
largo plazo) es un sistema de minirrobots controlables
programados para la realizacin de tareas quirrgicas
concretas (diseccin, aproximacin tisular, etc.) y que se
introducen a travs de los puertos laparoscpicos. Incluso se estn desarrollando microrrobots y nanorrobots
con aplicaciones diagnsticas y de deteccin44,45. Un
ejemplo de ello disponible en Europa es el sistema ARES
(sistema quirrgico intraluminal con ensamblaje y reconfiguracin [assembling re-configurating endoluminal surgical system] desarrollado en el contexto del programa de
investigacin europeo NEST y coordinado por el Prof. Paolo Dario para el diagnstico y el tratamiento del cncer
gastrointestinal precoz. Los mdulos que componen este
sistema son deglutidos como si fueran cpsulas y se reconfiguran o ensamblan para formar el robot en el interior
del estmago del paciente. El sistema ya ensamblado es
capaz de desplazarse independientemente hacia arriba y
abajo en el tracto gastrointestinal.
El bosque no nos deja ver los rboles: abordaje
de los problemas a los que se enfrenta la ciruga
laparoscpica
Ciruga robtica
Parece probable que la generacin actual de robots
quirrgicos, ejemplificada por el sistema Da Vinci (el sistema Zeus parece que ya no se va a comercializar) y
constituida realmente por dispositivos de manipulacin
de tipo maestro-esclavo (MME) basados en prototipos industriales ya disponibles, vaya a ser sustituida por una
segunda generacin que cumpla con mayor precisin los
requerimientos concretos de la ciruga laparoscpica. Estos dispositivos robticos presentan varias limitaciones,
entre las que se encuentran el coste importante del equipo y de los elementos desechables (de manera que son
pocos los centros que pueden soportarlos), el aumento
del tiempo operatorio, la ocupacin del espacio del quirfano y el distanciamiento fsico entre el cirujano y el paciente. No se ha tenido en cuenta que el sistema Da Vinci
se desarroll a travs de un proyecto financiado por el
ejrcito estadounidense a travs de DARPA, con el obje18
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les: la general y la especializada (ms importante). El problema que conlleva esta diferenciacin es que hasta el
momento en muchos pases europeos (especialmente, en
Reino Unido) los cirujanos especialistas (p. ej., del tracto
gastrointestinal superior, hepatobiliares, pancreticos, torcicos y vasculares) han rechazado, con pocas y notables excepciones, la implicacin o la formacin en ciruga
laparoscpica avanzada. Si esta valoracin es correcta,
de dnde provendr la prxima generacin de cirujanos
laparoscpicos avanzados especializdos en esta tcnica?
Adems, con mayor concrecin, quin los va a formar?
Hay una cuestin relacionada que se refiere a la especialidad en s misma. Nuestro propio punto de vista ha
sido que la ciruga laparoscpica es simplemente un
abordaje quirrgico, no una especialidad en s misma.
Esta consideracin tiene sentido si las especialidades
quirrgicas principales reconocidas, tal como las conocemos, adoptan esta tcnica. Tras casi dos decenios de desarrollo, son pocos los centros especializados en ciruga
hepatobiliar, pancretica y vascular en los que se ha
adoptado firmemente el abordaje laparoscpico. sta es
una situacin de tipo kafkiano debido a que en estos centros se est formando la generacin siguiente de cirujanos hepticos, pancreticos y vasculares. La alternativa
es el reconocimiento de los cirujanos laparoscpicos
avanzados que ejercen en los centros principales y que
pueden realizar intervenciones correspondientes a distintas especialidades quirrgicas. Sin embargo, sta es una
direccin contraria a la de la especializacin, respecto a
la cual todos tenemos que reconocer que ha desempeado un papel clave en la mejora de la asistencia quirrgica a lo largo de los ltimos 50-60 aos. En ciruga, tenemos que solucionar este callejn sin salida.
Dedicacin de los recursos suficientes y reajuste
de la ciruga laparoscpica
Por ltimo, es necesaria la provisin de recursos suficientes para el establecimiento de quirfanos dedicados a
la ciruga laparoscpica. El cumplimiento de los requerimientos ergonmicos de la ciruga laparoscpica obliga a
que estos quirfanos tengan un diseo ptimo que no es
necesariamente pase a la ciruga general abierta. Como
cirujanos laparoscpicos, ya no debemos aceptar los carros de equipo laparoscpico en los quirfanos de propsito general. Tambin es importante que estos quirfanos
dedicados a intervenciones laparoscpicas sean atendidos por un personal de enfermera y tcnico permanente
dado que, tal como ocurre con cualquier otra actividad quirrgica, el espritu de equipo y la capacidad tcnica de
ste slo se alcanzan cuando se mantiene establemente
todo el grupo que puede llevar a cabo de manera constante intervenciones laparoscpicas, seguras y fiables.
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