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Artculo especial

La ciruga laparoscpica en Europa:

hacia dnde vamos?
Alfred Cuschieri
Scuola Superiore SantAnna di Studi Universitari. Pisa. Italia.

Los factores ms importantes que han facilitado el

desarrollo de la ciruga laparoscpica han sido la
evolucin tecnolgica y la visin de futuro de unos
pocos cirujanos que capitalizaron estos avances tecnolgicos. Es difcil encontrar otro avance quirrgico
que haya inducido controversias, preocupaciones y
planteamientos de tipo medicolegal de tanto calado
como la ciruga laparoscpica. sta ha madurado en
muchos aspectos, pero todava hay algunas controversias importantes que no han sido resueltas y que
se revisan en el presente artculo:
1. Evolucin de los abordajes laparoscpicos:
abordaje laparoscpico total mediante capnoperitoneo con presin positiva, abordaje laparoscpico sin
gas, ciruga laparoscpica asistida con la mano o la
ciruga asistida por laparoscopia.
2. Clasificacin de las tecnologas instrumentales actuales en ciruga laparoscpica: a) de facilitacin (sistemas de diseccin ultrasnicos de alta potencia); b) de
capacitacin (dispositivos de endograpado y seccin lineal), y c) complementarias: sistema robtico Da Vinci.
3. Prctica quirrgica laparoscpica actual: a) intervenciones que mejoran de manera definitiva la evolucin del paciente (laparoscopia diagnstica y de estadificacin, colecistectoma, adrenalectoma, esplenectoma, ciruga antirreflujo, cardiomiotoma, ciruga baritrica, ciruga colnica laparoscpica, nefrectoma
en donante vivo); b) intervenciones que parecen ser
tiles para el paciente (ciruga pancretica distal, reseccin heptica izquierda laparoscpica, resecciones gstrica y esofgica, hernioplastia, y c) intervenciones con un efecto beneficioso incierto (hepatectoma derecha, pancreatoduodenectoma).
4. Lneas futuras de desarrollo: monitores de imagen en ciruga laparoscpica, ciruga intraluminal, ciruga robtica.
5. Problemas a los que se enfrenta la ciruga laparoscpica: garanta de la calidad en el tratamiento
Correspondencia: Prof. Sir A. Cuschieri.
Scuola Superiore SantAnna di Studi Universitari.
Pizza dei Martiri della Libert, 33. 56127 Pisa. Italia.
Manuscrito recibido el 15-9-2005 y aceptado el 27-9-2005.

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quirrgico laparoscpico, formacin de la prxima

generacin laparoscpica, dedicacin de los recursos suficientes y reajuste de la ciruga laparoscpica
y las subespecialidades quirrgicas.
Palabras clave: Ciruga laparoscpica. Revisin. Ciruga
mnimamente invasiva. Formacin. Controversias.

LAPAROSCOPIC SURGERY IN EUROPE. WHERE ARE

WE GOING?
The most important factors that have facilitated the
development of laparoscopic surgery (LS) are technological innovations and the vision of a small number of surgeons who took advantage of these advances. There are few surgical innovations that have
stimulated such controversies and concerns and
have raised so many medico-legal issues as LS. Although much progress has been made in LS, some
important controversies remain unresolved, which
are reviewed in the present article:
1. Evolution of the laparoscopic approach: total laparoscopic approach through positive-pressure capnoperitoneum, gasless laparoscopy, hand-assisted
laparoscopy, and laparoscopy-assisted surgery.
2. Classification of current instrumental technology
in laparoscopic surgery: a) facilitating instruments
(high-power ultrasonic dissection systems); b) enabling instruments (endostapling and linear dissection
devices), and c) complementary instruments: the Da
Vinci robotic system.
3. Current laparoscopic surgical practice: a) interventions that definitively improve the patients
outcome (diagnostic and staging laparoscopy, cholecystectomy, adrenalectomy, splenectomy, antireflux surgery, cardiomyotomy, bariatric surgery, laparoscopic colon surgery, living donor nephrectomy);
b) interventions that seem to be useful to the patient (distal pancreatic surgery, laparoscopic left
hepatic resection, gastric and esophageal resections, hernioplasty), and c) interventions with uncertain benefit (right hepatectomy, pancreatoduodenectomy).
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Cuschieri A. La ciruga laparoscpica en Europa: hacia dnde vamos?

4. Future lines of development: video monitors in

laparoscopic surgery, endoluminal surgery, robotic
surgery, and finally, 5. Problems faced by laparoscopic surgery: quality guarantees in laparoscopic surgery, training the future laparoscopic generation, and
allocation of sufficient material and human resources
to laparoscopic surgery and its subspecialties.
Key words: Laparoscopic surgery. Review. Minimally-invasive surgery.Training. Controversies.

Introduccin
Sin entrar en los detalles del desarrollo histrico de la
ciruga laparoscpica, el factor ms importante que facilit su aparicin fue, indudablemente, la evolucin de la
tecnologa necesaria para permitir este avance, as como
la visin de futuro de unos pocos cirujanos (los pioneros)
que capitalizaron dichos avances tecnolgicos. En este
sentido, la ciruga laparoscpica constituy la aplicacin
clnica inevitable de los progresos y avances graduales
que tuvieron lugar en las tcnicas de imagen entre 1950
y 1980. Participaron en este desarrollo varios cientficos
especializados en ptica de ambos lados del Atlntico,
pero la aportacin fundamental fue la realizada por el fsico britnico Profesor Harold Horace Hopkins y sus colaboradores sobre el sistema de lentes en tubo (pticas),
que transform todo lo relacionado con la ptica mdica.
A principios de 1960, Hopkins estableci una excelente
relacin de trabajo con la compaa del Dr. Karl Storz, en
Alemania, y la colaboracin acadmica e industrial que
se estableci entre ambos dio lugar al desarrollo de la
cmara con microprocesador que permiti la introduccin
de un abordaje quirrgico con acceso mnimo. Una vez
descrita y conocida, la ciruga laparoscpica se situ en
la primera lnea de los avances tecnolgicos que han facilitado la introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas.
Por tanto, su desarrollo sealaba un hito quirrgico histrico que abri la nueva era de la ciruga dependiente de
la tecnologa. Es difcil encontrar otro avance quirrgico
que haya inducido controversias, preocupaciones y planteamientos de tipo medicolegal de tanto calado como la
ciruga laparoscpica. A pesar de la controversia que
acompa a la introduccin de la ciruga laparoscpica,
esta tcnica ha modificado en tan slo dos decenios la
prctica quirrgica, hasta el punto de superar las expectativas que tenan los pioneros de sta. No hay ninguna
especialidad quirrgica que no haya recibido la influencia
de la ciruga laparoscpica, una tcnica que en la actualidad est firmemente establecida en la prctica quirrgica. La ciruga laparoscpica ha madurado en muchos
aspectos, pero todava hay algunas controversias importantes que no han sido resueltas.
Evolucin de los abordajes laparoscpicos
Desde su introduccin, la ciruga laparoscpica ha
evolucionado hasta abarcar varios tipos distintos de
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abordaje. El abordaje laparoscpico total mediante capnoperitoneo con presin positiva es el ms utilizado y el
que ofrece una mejor exposicin. El uso de instrumentos de 2-3 mm y de laparoscopios de 5 mm ha dado
lugar a una pequea mejora en el dolor y el aspecto esttico en el postoperatorio, a travs de la tcnica denominada ciruga laparoscpica de aguja. Sin embargo,
esta ventaja esttica marginal se acompaa de un incremento en las dificultades de ejecucin debido a la
flexibilidad inherente de estos finos instrumentos, en
comparacin con los instrumentos ms ortodoxos de 5
y 10 mm. El abordaje laparoscpico sin gas (ALSG) fue
introducido por razones diversas, por grupos distintos y
para diferentes indicaciones. Este trmino es incorrecto
desde un punto de vista cientfico debido a que en todas las tcnicas utilizadas se introduce aire en la cavidad peritoneal hasta que la presin intraabdominal se
iguala con la presin atmosfrica. Por tanto, el trmino
correcto sera el de abordaje laparoscpico isobrico
(ALIB) que, por desgracia, no se suele utilizar en la bibliografa quirrgica. El ALIB presenta varias ventajas,
entre las que se encuentran la ausencia de modificaciones hemodinmicas cardiovasculares adversas debidas
a la insuflacin con presin positiva, la ausencia de hipercapnia y de respuesta adrenrgica, y la desaparicin
del riesgo de embolia por CO2, especialmente en los
pacientes traumatolgicos. En los casos de ciruga programada, la indicacin ms habitual para la aplicacin
del ALIB es la correspondiente a las intervenciones que
se realizan en pacientes con cardiopata isqumica,
dado que estos pacientes pueden no tolerar la disminucin sbita del volumen de eyeccin y del ndice cardaco que acompaan a la ciruga laparoscpica con capnoperitoneo con presin positiva1.
Las tcnicas utilizadas en el ALIB se pueden clasificar
en cuatro tipos, segn la naturaleza de la mecnica de
la elevacin de la pared abdominal, que se puede definir
como puntual, lineal, curvilineal y planar. Los sistemas
de elevacin puntual y lineal de la pared abdominal (p.
ej., los sistemas Laparolift/Laparofan y Keckstein Storz)
tienen dos desventajas principales. En primer lugar, crean
un efecto de elevacin en cono con desviacin medial
de las paredes abdominales anterolaterales, sin distensin; por tanto, ofrecen una exposicin y un campo quirrgico limitados. En segundo lugar, estos dispositivos
se colocan intraperitonealmente y, al dar lugar a la elevacin de la pared abdominal, causan una compresin
prolongada y sostenida del peritoneo parietal de la pared abdominal anterior, con lesin isqumica de la zona
de elevacin2. Por el contrario, el dispositivo LaproLift
(Licini, Miln) permite una elevacin planar de la pared
abdominal mediante la introduccin por va subcutnea
de una serie de agujas curvilineales de diseo especial.
La evaluacin de esta tcnica mediante un ensayo clnico aleatorizado y controlado (ECAC), en el que se compar esta tcnica con el abordaje laparoscpico total
mediante capnoperitoneo con presin positiva, demostr
que este sistema no causaba lesiones cutneas ni aumento de las molestias durante el postoperatorio. No
obstante, haca ms difcil la ciruga debido al incremento en el nmero de movimientos que era necesario realizar a consecuencia de la peor exposicin3. Estas desCir Esp. 2006;79(1):10-21

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TABLA 1. Indicaciones clnicas de la ciruga laparoscpica
con ayuda manual
Operaciones sobre masas de gran tamao, por ejemplo,
esplenonegalia masiva
Operaciones que requieren la extirpacin de mltiples rganos
Operaciones que requieren la extirpacin de un espcimen
intacto
Reseccin radical en tumores slidos de gran tamao
Operaciones que se consideran difciles por cualquier razn
Operaciones en pacientes cuyo estado obliga a una intervencin
rpida debido a la presencia de otras enfermedades
Como opcin alternativa a la conversin a ciruga abierta
en situaciones en las que aparecen dificultades durante
una operacin planificada como laparoscpica
En las situaciones en las que el cirujano tiene una experiencia
limitada en la realizacin de una intervencin laparoscpica
mayor, con objeto de garantizar una curva competencia-efecto
beneficioso segura

ventajas (1) se pueden superar mediante la insuflacin

de CO2 con presin baja (4-8 mmHg). El sistema curvilineal conlleva la aplicacin en el tejido subcutneo de la
parte anterolateral de la pared abdominal de varillas de
aleacin con memoria de configuracin; actualmente
est siendo sometido a evaluacin clnica.
La ciruga laparoscpica con ayuda manual (CLAM) es
una tcnica que se ha desarrollado durante los ltimos 1015 aos. El primer dispositivo fue comercializado en 19954.
Desde entonces, esta tecnologa ha progresado considerablemente y en la actualidad hay varios dispositivos
desechables de ayuda manual, aunque todos ellos presentan problemas; por ello, se sigue investigando para conseguir un mejor diseo. Estos dispositivos permiten
la introduccin de la mano del cirujano o del ayudante quirrgico en la cavidad peritoneal insuflada sin que se pierda
el capnoperitoneo con presin positiva. En varios estudios
se ha confirmado que la CLAM no reduce significativamente las ventajas de la ciruga laparoscpica total5-7. Desde
nuestro propio punto de vista, la CLAM se debe utilizar slo
en ciertas intervenciones en las que se acompaa de varias ventajas: a) incremento de la eficiencia de ejecucin
debido a la retraccin y la exposicin que se consiguen mediante la ayuda manual interna; b) control inmediato de
cualquier posible hemorragia importante que se pueda
producir; c) disminucin de las lesiones causadas por el
retractor, y d) mayor facilidad para la extraccin del espcimen quirrgico o el rgano extirpado. Las indicaciones
para la CLAM dependen de diversas variables clnicas (tabla 1). La CLAM presenta una serie de limitaciones: el cirujano debe permanecer al lado del paciente e inclinado sobre l mientras mantiene su mano interna a un nivel ms
bajo que la mano externa, especialmente cuando la segunda mano sujeta los instrumentos laparoscpicos de
longitud convencional. Adems, se produce una invasin
del campo quirrgico externo con una ocultacin de las localizaciones ideales y de los puertos de acceso del instrumental. Las implicaciones ergonmicas detalladas de la
CLAM se han descrito en otra publicacin8.
La ciruga asistida por laparoscopia est especialmente indicada en las intervenciones de reseccin de seg(1) N. del T.: advantages en el original.

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mentos del tracto gastrointestinal. La diseccin y la movilizacin del segmento gastrointestinal se lleva a cabo mediante el abordaje laparoscpico total, pero la reseccin y
el restablecimiento de la continuidad del tracto gastrointestinal se efectan a travs de una herida pequea (4-5
cm) localizada adecuadamente. Esta tcnica se utiliza
con mayor frecuencia en las resecciones colnicas.
Clasificacin de las tecnologas instrumentales
actuales en ciruga laparoscpica
En lo que se refiere a la ciruga de acceso mnimo en
general, y a la ciruga laparoscpica en particular, los
avances tecnolgicos instrumentales pertenecen a 3 categoras: a) de facilitacin; b) de capacitacin, y c) complementarias. Las tecnologas de facilitacin mejoran la
eficiencia en la realizacin del procedimiento, con una reduccin del grado de dificultad que conlleva su ejecucin
y sin disminuir necesariamente su seguridad. Son ejemplos de tecnologas de facilitacin los nuevos sistemas
de diseccin ultrasnicos de alta potencia (Ultracision y
Autosonix), los dispositivos de ayuda manual, y la seccin y coagulacin bipolar con control mediante impedancia (LigaSure). Estos sistemas de diseccin dependientes de energa facilitan la realizacin de intervenciones
quirrgicas laparoscpicas avanzadas al reducir la necesidad de recambio de los instrumentos debido a que
prcticamente slo se utiliza el instrumento dependiente
de energa para realizar la totalidad o la casi totalidad del
procedimiento, con ayuda de unas pinzas atraumticas
manejadas por el cirujano con su mano no dominante. A
menudo se asume que las tecnologas de facilitacin son
completamente seguras. Sin embargo, esta asuncin
slo es vlida si el cirujano conoce los fundamentos fsicos del funcionamiento del instrumento y, debido a ello,
no abusa de la tecnologa durante la ciruga laparoscpica. Un ejemplo pertinente de este tipo de tecnologa lo
ofrece la diseccin ultrasnica de alta potencia. La activacin continua a la potencia mxima durante 15 s o ms
genera temperaturas muy elevadas en la boca del instrumento (> 200 C) y temperaturas similares a una distancia de 1,0 cm de la punta de la boca del instrumento en
vibracin, lo que puede dar lugar a una lesin tisular
como efecto colateral9.
Las tecnologas de capacitacin facilitan la realizacin
de ciertos procedimientos quirrgicos cuya ejecucin sera extraordinariamente difcil o imposible sin ellas. Por
supuesto, las tecnologas de capacitacin estn relacionadas con las intervenciones especficas que es necesario efectuar. Son ejemplos de ello los dispositivos de radiofrecuencia trmicos y otros dispositivos fsicos de
ablacin tisular que se utilizan para la ablacin laparoscpica in situ de tumores hepticos, las bandas hinchables para la ciruga baritrica, los dispositivos de endograpado y diseccin lineal para la ciruga colorrectal y la
ciruga del tracto gastrointestinal superior.
Las tecnologas complementarias ofrecen una mayor
sofisticacin a la manipulacin quirrgica, pero no se
consideran esenciales; no obstante, son avances tecnolgicos que podran sustituir a los sistemas ya disponibles, aunque quiz no en el futuro prximo. Las tecnolo28

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Cuschieri A. La ciruga laparoscpica en Europa: hacia dnde vamos?

gas complementarias suelen ser caras y, por tanto, slo

se aplican en unos pocos centros. El mejor ejemplo de
estas tecnologas complementarias es el sistema Da Vinci, constituido por brazos robticos que sujetan los instrumentos quirrgicos y por una consola de operacin separada del robot y manejada por el cirujano. El potente
sistema informtico controla los brazos robticos, de manera que se pueden mover en la misma direccin que las
manos del cirujano (un dispositivo de manipulacin de
tipo maestro-esclavo), que realiza la intervencin desde
la consola visualizando la imagen tridimensional del campo quirrgico que aparece en el monitor de sta. Los instrumentos que sujetan los brazos robticos presentan articulaciones de mueca internas que reproducen los
movimientos de pronacin durante la sutura10. Todo este
conjunto de tcnicas se recoge bajo el concepto de ciruga telerrobtica ayudada por ordenador (CATS, computer-assisted telerobotic surgery) y permite realmente la
separacin fsica entre el cirujano y el paciente hasta distancias incluso transatlnticas, aunque todava hay dudas acerca de la idoneidad y la utilidad prctica de este
sistema. Las ventajas de la CATS son el mantenimiento
de una posicin ergonmica por parte del cirujano (que
permanece sentado ante la consola de operacin), con
disminucin de su fatiga; la visin estereoscpica (realmente es una visualizacin tridimensional, dado que la
visin estereoscpica slo es posible en situaciones de
visin normal); la destreza manual con movimientos de
carcter intuitivo similares a los de la mueca humana; el
escalado de los movimientos, y la eliminacin del temblor. Por tanto, la CATS representa una tecnologa complementaria avanzada que se podra considerar como la
primera generacin de una nueva era de ciruga especializada de alta precisin sin temblor.
Aproximacin a la prctica quirrgica laparoscpica
actual
Segn la prctica habitual y la evidencia publicada
(predominantemente, evidencia de niveles II y III, y raras
veces evidencia de nivel I), el espectro de intervenciones
efectuadas mediante abordaje laparoscpico se puede
clasificar como sigue:
1. Intervenciones de que mejoran de manera definitiva
la evolucin del paciente.
2. Intervenciones que parecen ser tiles para el paciente.
3. Intervenciones con un efecto beneficioso incierto.
Nuestro intento para asignar los distintos procedimientos laparoscpicos a estas tres categoras se recoge en la
tabla 2. La colecistectoma laparoscpica (CL) como tratamiento de los clculos biliares sintomticos es, sin duda,
la intervencin de referencia y ha sustituido virtualmente a
la colecistectoma abierta, aunque la morbilidad y la mortalidad (3-4%) que acompaan a la CL por colecistitis
aguda siguen siendo elevadas a pesar de la experiencia y
las mejoras en la tecnologa11. Persisten algunas controversias respecto a esta frecuente intervencin laparoscpica, como la necesidad de realizacin intraoperatoria sis29

TABLA 2. Clasificacin de las intervenciones quirrgicas

factibles por laparoscopia
Operaciones en las que el abordaje laparoscpico ha mejorado
de manera definitiva la evolucin de los pacientes
Laparoscopia diagnstica y de estadificacin
Colecistectoma y extraccin de clculos biliares
laparoscpicas
Adrenalectoma
Esplenectoma
Ciruga antirreflujo
Cardiomiotoma en la acalasia
Ciruga baritrica
Ciruga colnica laparoscpica
Nefrectoma en donante vivo
Operaciones laparoscpicas que parecen ser tiles para
el paciente
Ciruga laparoscpica sobre aneurisma abdominal
Ciruga pancretica distal y central laparoscpica
Reseccin heptica izquierda laparoscpica
Localizacin laparoscpica y enucleacin de insulinomas
benignos
Extirpacin laparoscpica de tejido necrtico pancretico
Resecciones gstrica y esofgica
Ciruga rectal laparoscpica (reseccin anterior)
Apendicectoma
Ciruga laparoscpica de las hernias
Operaciones en las que el efecto beneficioso actual es incierto
Hepatectoma derecha
Pancreatoduodenectoma

temtica de colangiografa radioscpica; no obstante, este

debate queda fuera del alcance del este artculo.
El tratamiento laparoscpico de los clculos en los
conductos biliares no ha tenido la aceptacin clnica que
merece a pesar de la evidencia adecuada que se ha obtenido al respecto, incluidos los resultados de un ECAC
multicntrico en el que se demostr que su eficacia y
morbilidad eran similares a las del mtodo quirrgico tradicional (tratamiento en dos fases con extraccin endoscpica preoperatoria de los clculos seguida de la CL),
pero con una duracin menor de la hospitalizacin (en
promedio, 3 das)12. Las razones de esta falta de aceptacin son complejas e incluyen la ausencia de la experiencia necesaria en ciruga biliar laparoscpica en los hospitales generales, el hecho de que en la mayor parte de los
pases la tcnica eficaz y segura de extraccin endoscpica de los clculos permanece firmemente en manos de
los gastroenterlogos (que difcilmente la van a abandonar) y, por ltimo, el factor sobrecarga representado por
la necesidad de un tiempo, un ajuste y un esfuerzo suplementarios para la extraccin laparoscpica de los clculos, que ha dejado fuera de este tipo de intervencin a
muchos cirujanos debido sobre todo a la eficacia y la disponibilidad demostradas de la extraccin endoscpica
preoperatoria de los clculos. Por tanto, desde nuestro
punto de vista, la escasa aceptacin del tratamiento en
un solo tiempo quirrgico (colecistectoma y extraccin
laparoscpica de los clculos) no se puede atribuir por
completo a que los gastroenterlogos sean reacios a remitir sus casos. Quiz deberamos disipar el error general de que los gastroenterlogos perderan todo su trabajo sobre los clculos ductales si se incrementara la
prctica de la intervencin en un solo tiempo quirrgico
mediante laparoscopia. Esta posibilidad est lejos de ser
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cierta si tenemos en cuenta que el tratamiento laparoscpico de los clculos de los conductos biliares est contraindicado en los pacientes con colangitis, en los que
presentan una pancreatitis biliar grave y en los pacientes
con enfermedad cardiorrespiratoria significativa. Adems,
incluso en manos experimentadas, la extraccin laparoscpica de los clculos biliares se acompaa de una tasa
de fracaso teraputico que oscila entre el 5 y el 10%.
En algunas intervenciones, como la adrenalectoma y
la esplenectoma, el efecto beneficioso en trminos de
disminucin de la morbilidad y aceleracin de la recuperacin es tan obvio y universalmente aceptado por la comunidad quirrgica que no es necesaria la realizacin de
ningn ECAC para su demostracin; en esta situacin, el
abordaje abierto slo es justificable en situaciones especficas como la esplenonegalia masiva y la presencia de
grandes tumores suprarrenales malignos. Hay algunas
pruebas que indican que la introduccin de la ciruga laparoscpica ha dado lugar a un aumento en el nmero
de intervenciones de adrenalectoma por tumores suprarrenales detectados de manera incidental en estudios de
imagen. Adems, no parece haber criterios uniformes
respecto al tamao que deben presentar estas masas
suprarrenales para que est justificada su extirpacin.
Otra excepcin es la que ha quedado subrayada en un
estudio publicado sobre la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de Cushing. Aunque los efectos beneficiosos que se obtienen con la adrenalectoma bilateral laparoscpica en los pacientes que presentan esta
enfermedad son reales (acelera la recuperacin, evita los
problemas en la curacin de las heridas y elimina los sntomas de la enfermedad de Cushing), estos pacientes siguen presentando problemas de salud (en comparacin
con la poblacin general) segn lo determinado mediante
el cuestionario de salud SF-36, tal como ocurre cuando
son intervenidos mediante ciruga abierta13.
La cardiomiotoma laparoscpica en casos de acalasia
y la ciruga antirreflujo laparoscpica se incluyen en la
misma categora de utilidad, aunque hay cierta controversia respecto a ambas intervenciones. La cardiomiotoma
laparoscpica ha sustituido a la ciruga abierta y a otras
formas de tratamiento endoscpico debido a que sus resultados son uniformemente excelentes y su morbilidad
muy baja. La controversia residual respecto a la cardiomiotoma laparoscpica en pacientes con acalasia se refiere al uso de la funduplicatura adicional. Muchos cirujanos defienden la realizacin de una funduplicatura de tipo
Dor anterior debido a que consideran que tras el procedimiento es inevitable el reflujo gastroesofgico. Esta consideracin es cierta en los casos en los que la movilizacin
gastroesofgica es completa y circunferencial. No obstante, si la tcnica aplicada conlleva nicamente la movilizacin anterior del tercio esofgico inferior y de la unin
esofagogstrica, con mantenimiento de las inserciones
esofgicas posteriores intactas, y si los pilares musculares de la miotoma se suturan en el pilar a ambos lados
(para que tenga lugar la separacin de los bordes de la
miotoma y la fijacin del esfago), la incidencia de reflujo
gastroesofgico tras esta tcnica de cardiomiotoma laparoscpica es de slo el 10%14. Dado que el cuerpo del
esfago no presenta movilidad en la acalasia clsica, la
funduplicatura puede impedir un buen resultado funcional.
14

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Los resultados de la funduplicatura laparoscpica han

sido uniformemente buenos y en la actualidad se han publicado numerosos estudios en los que se demuestra
que su eficacia se mantiene a los 5 aos. En ensayos clnicos de pequea envergadura efectuados con asignacin aleatoria parece que la cobertura parcial tiene una
cierta utilidad para reducir la incidencia de sntomas adversos, tal como la disfagia. Por el contrario, los resultados obtenidos en estudios con tratamiento laparoscpico
de hernias hiatales gigantes (tipo III) no han sido tan
buenos. Hay consenso general entre los cirujanos laparoscpicos del tracto gastrointestinal superior expertos
respecto a que el tratamiento quirrgico de la hernia hiatal gigante debe incluir los componentes siguientes: a) reduccin y escisin completas del saco herniario mediastnico, de manera que el estmago se mantenga por s
mismo incluido por completo en el abdomen; b) reparacin con malla del defecto diafragmtico; c) funduplicatura, y d) gastropexia anterior. A estos componentes, nosotros aadiramos el drenaje del mediastino para impedir
la formacin de un seroma mediastnico tras la ciruga,
dado que la reparacin del diafragma y la funduplicatura
impiden el drenaje hacia el abdomen del lquido mediastnico acumulado. La gastropexia anterior (en la pared
abdominal) persigue la disminucin de la incidencia de la
recidiva en estos pacientes, que ha llegado a ser de hasta el 30%; no obstante, la mayor parte de los cuadros de
recidiva tiene una intensidad escasa y slo el 3-5% de
los pacientes presenta una sintomatologa suficientemente grave como para obligar a la reintervencin15.
Para la reparacin con malla del defecto hiatal se han
utilizado muchas tcnicas, que se pueden incluir genricamente en dos categoras: a) utilizacin de la malla
como fuerza de apoyo de superposicin de la reparacin
de los pilares mediante puntos de sutura aislados, y b)
utilizacin de la malla para el cierre del defecto alrededor
del esfago, sin intento de aproximacin de los pilares.
No se han efectuado estudios sobre la eficacia comparativa de ambas tcnicas, pero nosotros nos oponemos firmemente a la primera categora en las hernias grandes
debido a que el cierre de los pilares slo se puede conseguir aplicando una gran tensin, que en ocasiones da
lugar a la divisin obvia de los fascculos musculares longitudinales de los pilares con la formacin de grandes
orificios a cada lado de las suturas. Por otra parte, el cierre mediante malla del defecto que rodea al esfago crea
una reparacin sin tensin, que no se va a alterar con la
tos o los vmitos durante el perodo postoperatorio.
La epidemia mundial de sobrepeso, obesidad y obesidad mrbida afecta a 1.700 millones de personas. Aunque la ciruga baritrica representa el nico tratamiento
efectivo de la obesidad mrbida, este tratamiento slo se
aplica en aproximadamente el 1% de los pacientes. En
un estudio reciente efectuado mediante una encuesta realizada a travs de correo electrnico16 relativa a la ciruga baritrica realizada durante el perodo 2002-2003, la
conclusin fue que se haban efectuado 146.301 operaciones de este tipo, 103.000 de ellas en Estados Unidos
y Canad. En esta encuesta internacional, el 63% de las
operaciones se realiz por va laparoscpica y el 37%
mediante ciruga abierta. Las 6 intervenciones ms populares fueron: la derivacin gstrica laparoscpica (26%),
30

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Cuschieri A. La ciruga laparoscpica en Europa: hacia dnde vamos?

la aplicacin laparoscpica de bandas gstricas ajustables (24%), la derivacin gstrica mediante ciruga abierta (23%), la derivacin gstrica laparoscpica con segmento largo (9%), la derivacin gstrica mediante ciruga
abierta con segmento largo (7%) y la gastroplastia vertical abierta con banda (4%). Estos datos confirman el hecho de que la ciruga baritrica laparoscpica ha sustituido en gran medida a la ciruga abierta en los pacientes
con obesidad mrbida debido a que reduce la morbilidad
de manera espectacular (predominantemente, pulmonar), inevitable en los pacientes que reciben una laparotoma extensa.
El abordaje laparoscpico tambin ha dado lugar a la
introduccin de nuevas intervenciones quirrgicas frente
a la obesidad con aplicacin de bandas, que tienen la indudable ventaja de su facilidad de reversin y que, adems, no modifican las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del tracto gastrointestinal superior. En un estudio
efectuado sobre la calidad de vida (CDV) especfica respecto a la enfermedad que presentaban los pacientes intervenidos mediante ciruga laparoscpica con bandas
se demostr una mejora significativa a los 12 meses de
seguimiento, con un mantenimiento de sta tras un
seguimiento medio de 28 meses despus de la intervencin17. La tecnologa de las bandas ha evolucionado hacia la introduccin de dispositivos estrechos y de presin
baja. La tcnica de la aplicacin de las bandas ha mejorado a lo largo de los 10 ltimos aos, de manera que la
tcnica sobre la parte flcida ha sustituido a la tcnica
perigstrica inicial debido a que parece reducir la tasa de
deslizamiento. Recientemente, la localizacin precisa de
la banda se ha desplazado en direccin craneal desde la
distancia de 1,0-2,0 cm por debajo de la unin esofagogstrica hasta la propia unin. Sin embargo, la prdida
de peso que presentan los pacientes tras la intervencin
laparoscpica con bandas no es tan pronunciada como
la que tiene lugar tras la derivacin gstrica laparoscpica18. Nuestra preocupacin respecto a este procedimiento est en relacin con las secuelas a largo plazo que
conlleva esta operacin antifisiolgica. Las consecuencias sobre la salud a largo plazo de estos pacientes son
incluso ms problemticas con el procedimiento de derivacin biliopancretico con sustitucin duodenal, que induce un cuadro de malabsorcin masiva y crecimiento
bacteriano excesivo. La gastroplastia laparoscpica vertical con bandas es otra intervencin posible, pero slo se
realiza en algunos centros y sus resultados son equivalentes a los de la tcnica de bandas gstricas19. En un
estudio reciente se ofrece informacin til respecto a la
necesidad de la CL durante la ciruga laparoscpica en la
obesidad mrbida20. Dado que en este estudio se demostr una incidencia relativamente baja de clculos sintomticos tras la ciruga, no se considera indicada la CL
sistemtica en los pacientes con clculos biliares demostrados en el momento de la ciruga baritrica, aunque parece aconsejable la quimioprofilaxis con cido ursodesoxiclico.
Durante muchos aos, la ciruga colorrectal laparoscpica ha tenido poco predicamento entre los cirujanos especializados en cncer colorrectal; sin embargo, actualmente los problemas que rodeaban a esta intervencin
han sido desechados por los resultados obtenidos en en31

sayos clnicos efectuados con asignacin aleatoria21-23,

de manera que se reconocen los efectos beneficiosos de
esta intervencin en la evolucin de los pacientes. De
todas maneras, incluso en los pases en los que la
coloproctologa est reconocida como una especialidad
quirrgica bien diferenciada son pocos los cirujanos especializados con formacin en sta. Las ventajas demostradas de la ciruga colorrectal laparoscpica frente a la
tcnica abierta son la mejor preservacin de la funcin
pulmonar, la disminucin del dolor durante el postoperatorio (especialmente, al toser), la reduccin del perodo
necesario para el restablecimiento de la funcin gastrointestinal y la disminucin de la hospitalizacin. En el ensayo clnico COST se ha confirmado actualmente que no
hay efectos adversos en forma de recidiva local o distante22. Este y otros estudios han eliminado la preocupacin
relativa a las metstasis en los puertos de acceso que se
observaron en alguno de los primeros estudios y que actualmente se consideran complicaciones debidas a la
realizacin de una tcnica defectuosa. As, en algunos
estudios se han obtenido datos que indican que la ciruga laparoscpica aplicada sobre el cncer colorrectal
puede incrementar la supervivencia sin enfermedad en
pacientes con las fases ms avanzadas del proceso. En
el lado negativo es necesario considerar el coste econmico extra de la ciruga laparoscpica del cncer colorrectal detectado por el grupo sueco que particip en el
ensayo clnico COLOR24. El problema al que se enfrenta
la expansin de la ciruga laparoscpica del cncer colorrectal en Europa representa un arma de dos filos: a) es
capaz la generacin actual de especialistas en ciruga
colorrectal de adquirir la experiencia necesaria para realizar la intervencin laparoscpica de manera competente?, y b) podemos aportar los recursos adicionales necesarios para la intervencin laparoscpica?
En el campo del trasplante, la nefrectoma laparoscpica del donante vivo ha constituido un avance significativo. En primer lugar, ha reducido la morbilidad y la hospitalizacin del donante sin comprometer la funcin del
rin trasplantado25. Por esta razn, ha dado lugar a un
incremento significativo en las donaciones de rin por
parte de donantes vivos, debido a que ha facilitado la recuperacin temprana del donante y ha incrementado su
calidad de vida.
La localizacin laparoscpica de los insulinomas confirmados bioqumicamente mediante el estudio ecogrfico
de contacto del pncreas debe contemplarse como un
avance importante en el tratamiento de estos tumores
infrecuentes23, aunque no elimina la necesidad de su localizacin preoperatoria mediante tomografa computarizada (TC) helicoidal y estudio ecogrfico endoscpico.
Asimismo, el tratamiento de estos tumores mediante enucleacin laparoscpica o reseccin de insulinomas benignos (de 3,0 cm) es una tcnica bien establecida pero que
parece acompaarse de un aumento en la incidencia de
fstulas pancreticas leves (volumen bajo), que generalmente desaparecen de manera espontnea. La hemipancreatectoma distal laparoscpica realizada en casos de
insulinomas de gran tamao, de tumores de los islotes no
secretores y de cistoadenoma/cistoadenocarcinoma, es
una tcnica segura. La pancreatectoma distal con preservacin del bazo est facilitada por el abordaje lapaCir Esp. 2006;79(1):10-21

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Cuschieri A. La ciruga laparoscpica en Europa: hacia dnde vamos?

roscpico27. Siempre que sea posible, se debe preservar

el bazo sin sacrificar los vasos esplnicos, mejor que la
tcnica de Warshaw (en la que la circulacin esplnica
se mantiene a travs de los vasos gstricos cortas), dado
que con esta ltima tcnica se han observado casos de
infarto esplnico focal y masivo.
Durante los ltimos 10 aos se ha tendido a tratar las
complicaciones de la pancreatitis grave mediante los
abordajes endoscpico, radiolgico intervencionista y laparoscpico. Los seudoquistes son relativamente frecuentes y se pueden tratar mediante la colocacin endoscpica de endoprtesis entre la luz gstrica y la
cavidad del quiste; adems, este abordaje parece que es
eficaz en la mayor parte de los casos no infectados en
los que los restos necrticos son mnimos. La tcnica alternativa del drenaje laparoscpico de estos seudoquistes parece tener un carcter ms definitivo y se lleva a
cabo mediante dos abordajes: a) cistogastrostoma transgstrica con uso de dispositivos de grapado y seccin
endolineal, y b) cistoenterostoma infraclica a travs de
una ventana avascular realizada en el mesocolon transversal, en la parte izquierda de la arteria clica media (la
tcnica preferida por nosotros)28,29.
Con cualquiera de estas tcnicas, el drenaje laparoscpico de los seudoquistes pancreticos se asocia a una
morbilidad postoperatoria baja y con un resultado permanente eficaz, debido a que este abordaje bsicamente
quirrgico elimina el riesgo de hemorragia y crea una comunicacin amplia que facilita el desbridamiento del contenido del quiste y, por tanto, minimiza el riesgo de infeccin o recidiva. La experiencia ms limitada con la
extirpacin laparoscpica endoscpica del tejido necrtico en los cuadros de necrosis pancretica infectada sugiere un aumento de la supervivencia en estos pacientes
graves, aunque no se han realizado estudios con diseo
caso-control acerca de ello. La experiencia obtenida en
Dundee y Eindhoven se refiere al uso del abordaje laparoscpico infraclico al saco menor. La extirpacin del tejido necrtico se realiza mediante la eliminacin del secuestro infectado a travs de una tcnica de irrigacin
del saco menor, con eliminacin de los fragmentos del tejido necrtico con unas pinzas coaxiales curvadas. La extirpacin del tejido necrtico se contina con la irrigacin
cerrada del saco menor mediante dializado hipertnico,
segn la tcnica de Beger.
La reseccin de los tumores de la estroma gstrica
(GIST) mediante un abordaje laparoscpico es una tcnica bien documentada para la que se han propuesto varios abordajes30. Indudablemente, los tumores de la estroma se pueden extirpar de manera sencilla y segura
mediante laparoscopia. Sin embargo, los tumores de la
estroma gstrico localizados en las cercanas de la unin
esofagogstrica o en el antro pilrico cerca del duodeno,
as como las lesiones de la pared posterior, pueden dar
lugar a problemas tcnicos cuando se intenta su extirpacin por medios laparoscpicos. En estos casos, se recomienda la reseccin en cua, ms que la enucleacin. La
reseccin gstrica en el cncer gstrico precoz es una
tcnica segura que parece ofrecer ventajas al paciente
en trminos de una recuperacin ms temprana y sin reducir las tasas de curacin31. Hay menos certeza respecto a la resecciones D2 amplias en pacientes con cncer
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gstrico y gastroesofgico avanzado. Sin duda, se facilita

la exposicin de la parte superior del estmago y del hiato. La radicalidad de la intervencin y la evolucin clnica
de estos pacientes a corto plazo parecen ser similares a
las que acompaan a las resecciones abiertas, pero en
la mayor parte de las series de casos publicadas el seguimiento ha sido significativamente menor de 5 aos32.
Se pueden aplicar las mismas consideraciones a la esofagectoma, respecto a la cual los estudios de gran envergadura ms recientes demuestran una reduccin de la
morbilidad pulmonar postoperatoria y de la necesidad de
aplicacin de cuidados intensivos.
Las resecciones hepticas laparoscpicas tambin
se han realizado en algunos centros y sus resultados han
sido uniformemente favorables, en especial en lo relativo
a la lobectoma izquierda y a las resecciones de segmentos mltiples, aunque tambin se ha realizado la hepatectoma derecha mediante un abordaje con ayuda laparoscpica o mediante CLAM. Los efectos beneficiosos observados con mayor frecuencia han sido la reduccin de
la prdida de sangre, la disminucin de las dificultades
durante el postoperatorio en pacientes con hepatopata y
la reduccin de la hospitalizacin postoperatoria. La lobectoma lateral izquierda laparoscpica (bisegmentectoma 2-3) por tumores se puede realizar con una sencillez
y seguridad relativas. En un estudio reciente efectuado
con diseo caso-control33 se compararon 60 de estas intervenciones de reseccin laparoscpica con intervenciones de lobectoma lateral izquierda abierta efectuadas en
pacientes con caractersticas similares seleccionados a
travs de una base de datos de reseccin heptica mediante ciruga abierta. Los resultados de este estudio
demostraron que, en comparacin con las resecciones
hepticas abiertas equivalentes, las intervenciones de lobectoma lateral izquierda laparoscpica se acompaaron
de un tiempo quirrgico y un tiempo de clampado de la
trada portal ms prolongados, aunque con una prdida
de sangre menor. No se produjeron fallecimientos en ninguno de los dos grupos. Las tasas de morbilidad fueron
comparables (11% en el grupo laparoscpico y 15% en el
grupo de ciruga abierta). Sin embargo, a diferencia de lo
ocurrido con las resecciones hepticas abiertas, tras las
resecciones hepticas laparoscpicas no se detectaron
complicaciones postoperatorias importantes.
Actualmente, entre los procedimientos en los que se
considera que el efecto beneficioso es incierto se encuentran la pancreatoduodenectoma y la hepatectoma
derecha laparoscpica. Incluso con la tecnologa actual,
el abordaje laparoscpico total para estas intervenciones
es tcnicamente difcil, aunque la tcnica CLAM es ciertamente ms sencilla y reduce el tiempo quirrgico. La
viabilidad de estas intervenciones realizadas por cirujanos laparoscpicos experimentados queda fuera de toda
duda, pero sus ventajas sobre el abordaje quirrgico
abierto no estn del todo claras si se consideran el incremento del esfuerzo quirrgico, del estrs y del tiempo
operatorio. Indudablemente, estos procedimientos slo
deben realizarse en centros especializados y por parte
de cirujanos con una experiencia considerable en ciruga
laparoscpica avanzada y especializados en intervenciones de reseccin heptica mayor y de reseccin pancretica proximal.
32

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Cuschieri A. La ciruga laparoscpica en Europa: hacia dnde vamos?

Lneas futuras de desarrollo

Es difcil predecir el futuro con precisin. Es indudable
que se van a producir avances tecnolgicos que modificarn la prctica quirrgica. Concretamente, hay tres
avances que merecen una consideracin especial a la
vista de su gran inters y su importancia prctica.
Monitores de imagen en ciruga laparoscpica
La importancia clave de la visualizacin de la imagen
del campo quirrgico en un monitor CRT (cathode ray
tube) o LCD (liquid crystal display) de alta resolucin radica en el hecho de que en la ciruga laparoscpica el
monitor representa el nico vnculo entre la anatoma interna y el cirujano. Obviamente, la calidad de la imagen
(resolucin, brillo y equilibrio de colores) tiene una enorme importancia debido a que facilita la visualizacin ptima y, por tanto, la interpretacin correcta de la anatoma
que se muestra en el monitor. Actualmente, hay datos
adecuados que demuestran que la interpretacin errnea
de la anatoma que se muestra en el monitor (tanto en
forma de una interpretacin excesiva como de una interpretacin insuficiente por parte del cirujano) constituye la
causa ms importante de lesin iatrgena de los conductos biliares durante la ciruga laparoscpica34. Sin embargo, la calidad de la imagen no lo es todo. La ubicacin
poco adecuada del monitor puede dar lugar a estrs ocular con irritacin, visin borrosa y cefaleas. Hay varias
consideraciones que se deben tener en cuenta respecto
a la distancia de visualizacin ptima entre los ojos del
cirujano y el monitor: distancias de visualizacin prxima
(de detalle) y mxima, ngulo o postura de visualizacin
de los ojos, inclinacin del monitor, etc. Aunque estos
factores han sido estudiados en relacin con el uso de
los monitores de ordenador por parte de trabajadores del
rea administrativa35, hay poca informacin publicada
respecto a la ciruga laparoscpica.
En reposo, la lnea normal de la mirada implica que los
ojos se mantienen paralelos entre s y con una inclinacin hacia abajo de aproximadamente 15-30 por debajo
de la horizontal. Las dificultades de visualizacin y el estrs ocular se convierten en un problema en situaciones
de visualizacin prxima (como ocurre en la ciruga laparoscpica) debido a que es necesario que los ojos presenten acomodacin (cambio de foco) y convergencia, y
para evitar la diplopa. Dado que la distancia de visualizacin es ms corta, se requiere una contraccin mayor de
los msculos ciliares (acomodacin) y orbitarios (convergencia), lo que facilita una tendencia mayor al estrs ocular36. Los ojos humanos presentan distancias por defecto
respecto a la acomodacin (punto en reposo de la acomodacin [RPA, resting point of accommodation]) y para
la convergencia (punto en reposo de la convergencia
[RPV, resting point of vergence])37. Ambas instancias son
variables y, aunque similares, no son idnticas (RPA =
75-85 cm, y RPV = 80-100 cm). Obviamente, la acomodacin y la convergencia no son necesarias ms all de
los 100 cm, y las personas que tienen una visin perfecta
o corregida no muestran ninguna forma de estrs ocular
con estas distancias de visualizacin, siempre y cuando
33

realicen descansos del enfoque sobre la pantalla durante las intervenciones prolongadas38. Estos descansos estratgicos son importantes debido a que las pulsaciones
del fsforo de la pantalla degradan los movimientos musculares oculares responsables de la fijacin39. Por otra
parte, hay una distancia concreta de alejamiento del monitor a la que el detalle de la imagen todava es percibido
adecuadamente por el observador. La distancia ptima
de trabajo a la que debe permanecer el monitor (MOWD,
monitor optimal working distance) en la ciruga laparoscpica es la que permite al cirujano visualizar los detalles
ms finos de la anatoma que aparece en el propio monitor sin sufrir estrs ocular. En un estudio reciente se ha
demostrado que la MOWD en la mayora de los cirujanos
que realizan la operacin con un monitor diagonal de 14
pulgadas oscila ampliamente entre 1,4 y 3 m. Es importante subrayar el hecho de que la MOWD vara no solamente en funcin del cirujano que realiza la intervencin
sino tambin en funcin del tamao del monitor. El lmite
para la visin de detalle sin que aparezcan parpadeo ni
degradacin de la imagen es de 90 cm40.
Hay otros factores humanos importantes relativos a la
visualizacin e interpretacin de las imgenes que no
han sido investigados con respecto a la ciruga laparoscpica. Algunos de estos factores han sido poco apreciados, tal como el ngulo de visualizacin (la postura de
los ojos). Las directrices previas respecto a la visualizacin recomiendan que el centro de la pantalla del monitor
se mantenga al mismo nivel que el punto ocular geomtrico del cirujano con objeto de que se pueda mantener la
mirada ms confortable correspondiente a la posicin de
reposo de los globos oculares, es decir, 15 por debajo
de la horizontal. En estudios posteriores se ha demostrado que esta recomendacin slo se aplica a la visualizacin a distancia. En la visualizacin prxima hay evidencia en la actualidad de que el ngulo de visualizacin
ideal es de 20-50 por debajo de la lnea horizontal de la
mirada41, una recomendacin que ha sido recogida por la
International Standards Organization. En la mayora de
las personas, la mirada en direccin inferior incrementa
la capacidad de acomodacin y de convergencia para la
visin prxima42, y se ha sealado que reduce sustancialmente la incidencia de cefaleas y estrs ocular. En la ciruga laparoscpica hay pruebas que indican que la mirada en direccin inferior aumenta tanto la eficiencia en la
tarea realizada como la calidad de sta43. Otro factor humano que ha sido pasado por alto en lo relativo a las caractersticas ergonmicas de la visualizacin de la imagen en ciruga laparoscpica es el grado de inclinacin
del monitor. Actualmente, el monitor utilizado en ciruga
laparoscpica se coloca sobre una plataforma que no
presenta ningn tipo de inclinacin. Para el trabajo con
un ordenador, el monitor se inclina de manera que su
borde superior quede por detrs de su borde inferior.
Esta recomendacin est basada en estudios de la fisiologa de la mirada normal, que demuestran que los objetos situados en la parte superior del campo visual perifrico constituyen generalmente el fondo de los objetos
que son visualizados por el observador. No sabemos si
este hecho tambin se puede aplicar a la ciruga laparoscpica y, en caso de que as fuera, tampoco sabemos
qu grado debe tener la inclinacin. Todas estas consiCir Esp. 2006;79(1):10-21

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deraciones indican que an no se ha desarrollado un sistema ideal de visualizacin de la imagen para la ciruga
laparoscpica (en contraste con la disponibilidad de monitores de imagen de alta calidad).
Ciruga intraluminal
El siguiente avance importante que posiblemente va a
tener lugar se refiere a la ciruga intraluminal, ejemplificada por las numerosas tecnologas que se estn evaluando para el tratamiento mediante endoscopio flexible de la
enfermedad por reflujo gastroesofgico. Actualmente, los
mejores resultados obtenidos en estudios de fase II se
han conseguido con las tcnicas de plicatura, con un
control del reflujo en el 70-80% de los casos a los 12 meses. Si en ECAC de mayor envergadura y con seguimiento a largo plazo se confirmaran los favorables resultados
preliminares conseguidos hasta el momento, la plicatura
endoluminal transesofgica podra sustituir a la ciruga
laparoscpica antirreflujo como tratamiento de intervencin de primera lnea, siempre y cuando el tratamiento
farmacolgico antisecretor ya no se considerara apropiado.
Aunque esta y otras formas de ciruga intraluminal mediante endoscopia flexible, laparoscopia o equipos dedicados como el proctoscopio quirrgico para la microciruga endoscpica transanal (META) propuesto por Buess,
as como la endoprtesis metlica intraluminal, se pueden considerar claramente como un progreso significativo hacia la mejora del tratamiento quirrgico con acceso
mnimo, hay otros avances ms recientes en este campo
que no son tan convincentes y que, bajo nuestro punto
de vista, pueden ser bastante preocupantes. Es difcil
justificar el riesgo potencial de complicaciones, incluidas
las infecciones intraabdominales con el acceso intraperitoneal transgstrico con el endoscopio flexible con el objeto de extirpar la vescula biliar o el apndice, tal como
se ha realizado experimentalmente. ste no es, en realidad, un avance, sino ms bien un intento de desviar la
atencin de los aspectos realmente cientficos.

tivo especfico de que la teleciruga permitiera realizar intervenciones quirrgicas remotas para el tratamiento de
soldados heridos en combate. Es cierto que los endoefectores de mueca facilitan en gran medida la sutura endoscpica y que el escalado del movimiento facilitado por
el ordenador reduce el temblor; sin embargo, parece que
la nica intervencin quirrgica en la que el robot Da Vinci ha tenido ventajas ha sido la prostatectoma radical laparoscpica.
En ciruga laparoscpica son necesarios los robots quirrgicos (MME) para las tareas que requieren una gran
precisin. Indudablemente, a medida que avanza la tecnologa van desapareciendo las limitaciones de los sistemas actuales, de manera que se producirn una aceptacin y mejora cada vez mayores, con disminucin de los
costes econmicos de inversin y mantenimiento. Actualmente se estn explorando dos opciones para los nuevos
sistemas. La primera es la de los MME manuales utilizados junto con reposamanos inteligentes. La segunda
(mucho ms avanzada y, por tanto, con perspectivas a
largo plazo) es un sistema de minirrobots controlables
programados para la realizacin de tareas quirrgicas
concretas (diseccin, aproximacin tisular, etc.) y que se
introducen a travs de los puertos laparoscpicos. Incluso se estn desarrollando microrrobots y nanorrobots
con aplicaciones diagnsticas y de deteccin44,45. Un
ejemplo de ello disponible en Europa es el sistema ARES
(sistema quirrgico intraluminal con ensamblaje y reconfiguracin [assembling re-configurating endoluminal surgical system] desarrollado en el contexto del programa de
investigacin europeo NEST y coordinado por el Prof. Paolo Dario para el diagnstico y el tratamiento del cncer
gastrointestinal precoz. Los mdulos que componen este
sistema son deglutidos como si fueran cpsulas y se reconfiguran o ensamblan para formar el robot en el interior
del estmago del paciente. El sistema ya ensamblado es
capaz de desplazarse independientemente hacia arriba y
abajo en el tracto gastrointestinal.
El bosque no nos deja ver los rboles: abordaje
de los problemas a los que se enfrenta la ciruga
laparoscpica

Ciruga robtica
Parece probable que la generacin actual de robots
quirrgicos, ejemplificada por el sistema Da Vinci (el sistema Zeus parece que ya no se va a comercializar) y
constituida realmente por dispositivos de manipulacin
de tipo maestro-esclavo (MME) basados en prototipos industriales ya disponibles, vaya a ser sustituida por una
segunda generacin que cumpla con mayor precisin los
requerimientos concretos de la ciruga laparoscpica. Estos dispositivos robticos presentan varias limitaciones,
entre las que se encuentran el coste importante del equipo y de los elementos desechables (de manera que son
pocos los centros que pueden soportarlos), el aumento
del tiempo operatorio, la ocupacin del espacio del quirfano y el distanciamiento fsico entre el cirujano y el paciente. No se ha tenido en cuenta que el sistema Da Vinci
se desarroll a travs de un proyecto financiado por el
ejrcito estadounidense a travs de DARPA, con el obje18

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Finalmente, es importante abordar los problemas a los

que se enfrenta la ciruga laparoscpica, dado que nuestro objetivo principal debe ser el de facilitar el bienestar
de los pacientes que atendemos y el de la mejora de su
evolucin clnica, con independencia de todo este entusiasmo por el progreso y los avances: corremos el riesgo
de que el bosque no nos deje ver los rboles. Como cirujanos asistenciales, estamos obligados a servir a nuestros pacientes.
Garanta de la calidad en el tratamiento quirrgico
laparoscpico
A lo largo de los aos, los importantes efectos beneficiosos de la ciruga laparoscpica se han echado a perder por las lesiones iatrgenas que, desgraciadamente,
todava se siguen produciendo a pesar de los avances
34

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Cuschieri A. La ciruga laparoscpica en Europa: hacia dnde vamos?

tecnolgicos y del establecimiento de laboratorios de formacin. En la actualidad es imprescindible la aplicacin

de programas de garanta de la calidad en la prctica de
la ciruga laparoscpica mediante la estandarizacin de
tcnicas y procedimientos, la implantacin de programas
de formacin y el establecimiento de normas de competencia en la ciruga laparoscpica. El concepto de control
de la calidad requiere que los cirujanos posean informacin sobre los resultados esperados en los tratamientos
especficos (estndares externos), para la comparacin
con sus propios resultados clnicos tras el tratamiento.
Por desgracia, en las intervenciones laparoscpicas no
hay resultados esperados (estndares externos), por
ejemplo, los resultados de morbilidad y funcionales esperados tras la ciruga laparoscpica antirreflujo, los resultados tras la ciruga laparoscpica del cncer colorrectal,
etc. Estos estndares externos constituyen en ciruga laparoscpica un requisito imprescindible para la garanta
de calidad. En lo que se refiere a la ciruga laparoscpica, estamos todava muy lejos de alcanzar este objetivo
necesario y las asociaciones nacionales y europeas de
ciruga laparoscpica deberan abordar esta cuestin
como fundamento nico para el otorgamiento vlido del
certificado de competencia del cirujano respecto a intervenciones especficas.
Sospechamos que hay un cierto grado de complacencia en el sentido de que la mejora en la formacin y en
los avances tecnolgicos de la ciruga laparoscpica han
hecho que queden atrs las malas pocas. Al tiempo que
se ha reducido la incidencia de problemas iatrgenos importantes, la iatrogenia sigue estando presente y hace
que todava tenga lugar el fallecimiento de pacientes jvenes a consecuencia de la ciruga laparoscpica realizada por procesos benignos. El problema real subyacente a estas lesiones que se producen durante la ciruga
laparoscpica es que a menudo son pasadas por alto,
una situacin que no se suele plantear durante la ciruga
abierta.
Formacin de la prxima generacin de especialistas
en ciruga laparoscpica
La formacin en ciruga laparoscpica sigue siendo un
problema real en toda Europa y parece todava ms problemtica despus del informe European Working Time
Directive (EWTD) revisado en el que actualmente se consideran los mdicos en fase de formacin. En agosto de
2004 se estableci legalmente en 58 h semanales la carga mxima de trabajo, y para agosto de 2009 esta carga
de trabajo se reducir a un mximo de 48 h semanales.
Estas disposiciones legales han dado lugar a una gran
consternacin en el Reino Unido debido a que el Junior
Doctors Committee ha calculado que el nmero de horas
de mdico en formacin que se van a perder cada semana a consecuencia de la implementacin de la EWTD va
a ser de 213.000, es decir, una cifra equivalente a 3.700
mdicos en formacin trabajando segn la normativa
EWTD durante 58 h semanales. Con la reduccin prevista
a 48 h semanales en 2009, las horas de mdico en formacin que se van a perder semanalmente van a oscilar
entre 208.296 y 476.638, es decir, un equivalente a 4.30035

9.900 mdicos en formacin. Nuestro punto de vista es

que los cirujanos que ejercen en los Estados miembro de
Europa no tienen alternativa a la aceptacin de esta normativa y que, ms que exponer pblicamente los puntos
de vista negativos sobre los efectos adversos que va a tener respecto a la asistencia de los pacientes, la participacin de los mdicos en formacin y, especialmente, la formacin de los cirujanos, lo que en realidad es necesario
es la modificacin de nuestra forma de prctica asistencial y de los programas de formacin de nuestros residentes. Bsicamente, la prctica hospitalaria departamental
aislada a la que nos hemos acostumbrado durante mucho
tiempo va a ser sustituida por equipos hospitalarios multidisciplinarios que atiendan a la asistencia programada y
de urgencia, de manera que nuestra formacin tiene que
cambiar de acuerdo con todo ello, posiblemente para mejor. En el informe del proyecto preliminar Hospital at Night
propuesto por el Department of Health y basado en una
evaluacin externa y objetiva se rechazan ciertamente todos los supuestos efectos adversos negativos de la
EWTD46. Siempre y cuando el sistema conlleve la participacin de un equipo bien coordinado, este informe confirma que la carga de trabajo de 58 h propuesta en la
EWTD ser bien recibida por los profesionales implicados, sin duda mejorar la calidad de la asistencia de los
pacientes y tambin la formacin de los mdicos (o, al
menos, no la empeorar).
La formacin de los especialistas tiene una gran importancia pero, con una frecuencia cada vez mayor, implica
tambin una serie de aspectos de carcter humano y de
trabajo en equipo que generalmente han sido pasados
por alto en los programas de formacin quirrgica implementados hasta el momento. Con independencia de las
restricciones propuestas por la EWTD, la poca de la formacin quirrgica realizada exclusivamente a travs del
sistema clnico de aprendizaje ya ha finalizado, en especial si tenemos en cuenta la aparicin de los laboratorios
de formacin quirrgica. Parece probable (y es realmente
nuestro propio punto de vista) que los mdicos en formacin vayan a tener que adquirir sus habilidades quirrgicas bsicas en sus laboratorios utilizando simuladores fsicos y de realidad virtual, antes de que se les permita
participar en las intervenciones quirrgicas bajo supervisin, tal como ocurra en el antiguo sistema de aprendizaje. En los estudios que se han realizado sobre la adquisicin de las habilidades quirrgicas relativas a la
ciruga laparoscpica se ha subrayado el hecho de que
los mdicos en formacin adquieren estas habilidades a
velocidades distintas y que, por tanto, la formacin impartida en estos laboratorios debe ser flexible e individualizada.
La prctica de la especialidad en ciruga laparoscpica
En algunos pases europeos (p. ej., Reino Unido), la formacin actual se ha orientado hacia la creacin de dos tipos de cirujanos: el cirujano general que ejerce en hospitales generales y el cirujano especialista que forma parte
de un equipo multidisciplinario y que ejerce en centros de
referencia. Inevitablemente, esta distincin se va a traducir en una prctica laparoscpica quirrgica de dos niveCir Esp. 2006;79(1):10-21

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Cuschieri A. La ciruga laparoscpica en Europa: hacia dnde vamos?

les: la general y la especializada (ms importante). El problema que conlleva esta diferenciacin es que hasta el
momento en muchos pases europeos (especialmente, en
Reino Unido) los cirujanos especialistas (p. ej., del tracto
gastrointestinal superior, hepatobiliares, pancreticos, torcicos y vasculares) han rechazado, con pocas y notables excepciones, la implicacin o la formacin en ciruga
laparoscpica avanzada. Si esta valoracin es correcta,
de dnde provendr la prxima generacin de cirujanos
laparoscpicos avanzados especializdos en esta tcnica?
Adems, con mayor concrecin, quin los va a formar?
Hay una cuestin relacionada que se refiere a la especialidad en s misma. Nuestro propio punto de vista ha
sido que la ciruga laparoscpica es simplemente un
abordaje quirrgico, no una especialidad en s misma.
Esta consideracin tiene sentido si las especialidades
quirrgicas principales reconocidas, tal como las conocemos, adoptan esta tcnica. Tras casi dos decenios de desarrollo, son pocos los centros especializados en ciruga
hepatobiliar, pancretica y vascular en los que se ha
adoptado firmemente el abordaje laparoscpico. sta es
una situacin de tipo kafkiano debido a que en estos centros se est formando la generacin siguiente de cirujanos hepticos, pancreticos y vasculares. La alternativa
es el reconocimiento de los cirujanos laparoscpicos
avanzados que ejercen en los centros principales y que
pueden realizar intervenciones correspondientes a distintas especialidades quirrgicas. Sin embargo, sta es una
direccin contraria a la de la especializacin, respecto a
la cual todos tenemos que reconocer que ha desempeado un papel clave en la mejora de la asistencia quirrgica a lo largo de los ltimos 50-60 aos. En ciruga, tenemos que solucionar este callejn sin salida.
Dedicacin de los recursos suficientes y reajuste
de la ciruga laparoscpica
Por ltimo, es necesaria la provisin de recursos suficientes para el establecimiento de quirfanos dedicados a
la ciruga laparoscpica. El cumplimiento de los requerimientos ergonmicos de la ciruga laparoscpica obliga a
que estos quirfanos tengan un diseo ptimo que no es
necesariamente pase a la ciruga general abierta. Como
cirujanos laparoscpicos, ya no debemos aceptar los carros de equipo laparoscpico en los quirfanos de propsito general. Tambin es importante que estos quirfanos
dedicados a intervenciones laparoscpicas sean atendidos por un personal de enfermera y tcnico permanente
dado que, tal como ocurre con cualquier otra actividad quirrgica, el espritu de equipo y la capacidad tcnica de
ste slo se alcanzan cuando se mantiene establemente
todo el grupo que puede llevar a cabo de manera constante intervenciones laparoscpicas, seguras y fiables.

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