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Professora associada do
Instituto de Sade Coletiva da
UFBA. Ps-doutora em Cincias
Sociais. Endereo eletrnico:
trad@ufba.br
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Introduo
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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor
medico (RHODES, 1999), colocando o doente sob suspeio, visto que sua
dor desacreditada e descartada do escopo do cuidado mdico; a inevitabilidade
(KOTARBA, 1981) ou permanncia da dor crnica como doena incurvel, o
que impe o retorno do doente procura da ateno mdica, mesmo sabendo
da possibilidade de rejeio; a incomunicabilidade (SCARRY, 1985) da dor e a
tentativa de expresso por meio da metfora do adormecimento do corpo como
percepo incorporada do sofrimento.
Pretende-se discutir o que, exatamente, esses jovens mdicos identificam e
batizam de circuloterapia. A descontrao daquele momento permitiu que no
ficassem apenas na constatao das dificuldades trazidas pela dor, mas que tentassem
esboar uma soluo ou um caminho. Para Roberto, circular significa ser atendido
pelos vrios profissionais presentes na clnica de dor, alguns rapidamente nomeados
por ele. Ele pode no saber por que estes doentes melhoram, mas tem certeza no
s da melhora, como, sobretudo, da importncia da circulao para esse resultado.
Trata-se de uma teraputica pautada na dinmica do doente entre profissionais de
sade, mas que, nesse contexto especfico, permite no s que o doente v, mas que
ele volte e, portanto, circule, para que o tratamento possa funcionar.
A ideia da circuloterapia poderia ser discutida sob vrios aspectos: a garantia
do retorno do paciente como estratgia mercadolgica e forma de assegurar o
cliente no consultrio; como evidncia de certo descanso do mdico enquanto
o paciente est circulando, j que implica distribuio da responsabilidade entre
profissionais frente a um problema to complexo, considerando-se o fato de
que nenhum desses profissionais, isoladamente, tem condio, competncia e
habilidade suficientes para resolver o problema.
Se, por um lado, o reconhecimento da eficcia dessa circuloterapia mostra
que a tecnologia mdica sozinha no suficiente para melhorar o sofrimento
do doente, apontando, assim, para a perda da onipotncia do mdico, por outro
revela o quanto ainda so desconhecidos para ele os mecanismos pelos quais essa
circulao melhora a condio do doente e qual o papel dos demais profissionais
de sade na concretizao do tratamento.
A etnografia realizada foi dirigida tanto para a escuta dos textos produzidos
pelos terapeutas na prtica clnica cotidiana sobre dor e sobre o sujeito que sofre
de dor, quanto para o olhar sobre as dinmicas presentes na circulao de doentes
e terapeutas nesse espao de tratamento dentro da escola mdica.
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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor
Recortando os espaos e
descrevendo a dinmica da circulao
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anterior hoje ela vai ser vista pelo mdico, pela psico e pela fisioterapia. A
atendente responsvel por iniciar o atendimento e orientar o fluxo que se segue.
Na sala de espera, uma televiso permanece ligada o tempo todo, mas nem
por isso observada. Enquanto esperam, os doentes conversam entre si. Existe,
por um lado, a expectativa dos que esperam a triagem ou a primeira consulta,
mas o que se observa, entre a maioria, a troca de informaes sobre os mdicos
e tratamentos. Na sala de espera da acupuntura, duas pacientes comentam sobre
Dra. Laura, ela usa acupuntura para tudo, lembra daquela menina com sinusite,
com nariz entupido? Botava a agulha e desentupia tudo! (DC 21/01/2003). Neste
espao, a troca de informaes contribui para preparar as escolhas e conforma a
participao dos doentes no seu itinerrio teraputico dentro da clnica de dor.
A dor, neste espao, acentua o desconforto da espera, gerando irritabilidade
e aumentando a expectativa frente ao tratamento. Por outro lado, motiva as
trocas e o aprendizado entre os doentes sobre a sua dor e sobre as dinmicas
presentes na clnica de dor. O campo semntico da palavra espera agrega,
ao ato de esperar, a esperana, assim como a demora, a dilatao, o adiamento
(FERREIRA, 1988). H uma espera ontolgica para estes doentes. Na busca
do cuidado, os doentes com dor ou com incapacidade aprendem a esperar, fato
que se confirma pela presena de listas de espera no tratamento da dor em todo
o mundo (BERKER et al., 1998; 2000).
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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor
primeiro tem que localizar essa dor, voc pode topografar essa dor? O que tem a que
poderia doer? Msculo? Pulmo, no . preciso pensar uma s causa. Eva lembra
a histria de cncer de mama (a paciente mencionou que uma irm teve e retirou a
mama). Paulo sugere que psicolgico. Eva concorda. Lcia (enfermeira) pergunta
voc descartou dor muscular? Eva responde prontamente No, sugere fazer uma
eletroneuromiografia, mas comenta que muito difcil conseguir... (DC 28/01/2003.)
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e a acupuntura, por sua vez, requerem tempo e repetio, ainda mais porque,
frequentemente, as 10 sesses padronizadas no so suficientes. Algumas vezes, no
prximo retorno ao mdico, o doente ainda no conseguiu cumprir outra fase do
tratamento que no a prpria medicao (mesmo esta, com muitas dificuldades).
O corredor tambm se configura enquanto espao no qual se tentam superar
essas dificuldades. Os terapeutas, mdicos e estudantes, conversam, discutem
rapidamente os casos, trocam ideias e agem no sentido de agilizar a sequncia
do tratamento, mobilizando-se frente necessidade urgente de um determinado
tipo de atendimento. Ir pessoalmente sala da acupuntura tentar uma vaga,
conversar com as psiclogas sobre a necessidade de algum doente, falar com a
osteopata ou mesmo ligar para o pessoal do pilates (como conhecido o grupo)
so movimentaes corriqueiras.
A dinmica observada viabilizada pela presena de todos na tera-feira,
seja em atendimento, seja nas discusses no final do dia. importante notar
o fato de que esse movimento ocorre numa via de mo-dupla, pois os demais
terapeutas, especialmente os da psicologia, tambm se mobilizam em direo aos
mdicos, seja para questionar o uso de determinadas medicaes, seja para relatar
a apreenso dos pacientes com relao a determinados procedimentos.
No corredor, a dor precisa de um diagnstico e da deciso sobre o sentido da
circulao do paciente no servio. Trata-se, assim, do local que permite viabilizar a
circulao do doente. A ponderao quanto s dimenses mais atingidas pela dor
(o corpo ou a mente) orienta a tomada de deciso sobre os recursos teraputicos
e a avaliao quanto priorizao de um doente com relao a outros. A suspeita
de doena psiquitrica como a depresso, por exemplo, mobiliza os terapeutas
mdicos e psiclogos no sentido de agilizar o atendimento necessrio.
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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor
A maioria se veste com um jaleco branco com seu nome bordado no bolso,
reproduzindo, assim, um hbito comum no meio mdico. Com o tempo,
observa-se que se tratam no s de mdicos, mas de estudantes de medicina,
enfermeiras e psiclogas. A diversidade realmente se observa com a chegada das
meninas do pilates, vestidas com roupas de ginstica, e que sempre chamam a
ateno de todos e da pesquisadora, especialmente, ao ver dentro do hospitalescola personagens to diferentes desse ambiente participando da discusso de
casos clnicos.
A massoterapeuta, a osteopata e, sobretudo, as psicanalistas, reforam esta
heterogeneidade que se confirma, posteriormente, nas falas e nos diferentes
olhares sobre o doente e a doena. A distribuio dos terapeutas na sala tambm
sugere uma dinmica, ainda mais pelo fato de que se trata de uma sala em forma
de auditrio, no qual as filas se dispem de forma ascendente, organizadas em
degraus. Posicionamo-nos, via de regra, na ltima fila, para obter uma melhor
visualizao do grupo.
Nas primeiras filas esto os de branco. Da terceira fila em diante acomodamse o grupo de pilates, trs ou quatro danarinas, a massoterapeuta e a osteopata.
O musicoterapeuta fica geralmente num canto, do lado direito ou esquerdo e fala
pouco (tambm quase no o vemos no ambulatrio). Ele se afasta do grupo logo
aps nossa chegada.
A acupuntura, representada pela mdica coordenadora e alguns estagirios,
no se distingue da maioria, pois o grupo tambm formado por mdicos. Sua
presena s se evidencia quando duas ou trs pessoas so agulhadas em plena
reunio: dores, cansao e desnimo desencadeiam pequenos atendimentos e
pequenos alvios.
De modo geral, a reunio de toda a equipe, nas teras noite, o espao
para discusso de dois tipos de caso: o difcil, aquele que ningum ainda
conseguiu resolver, e tambm o que deu certo, no qual o doente que apresenta
melhora devido conduta assumida. Os casos so apresentados atravs de um
esquema ordenado de apresentao mdica: a queixa, a histria clnica, o exame
fsico, exames complementares e o diagnstico. Em um segundo momento,
apresentado o que foi feito por cada terapeuta e a evoluo do doente descrita.
A seguir, apresentamos um exemplo de cada tipo de caso e seus desdobramentos.
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2 Caso: um caso com mltiplas abordagens e uma boa evoluo. Para Jos
Francisco, a dor na coluna lombar o tortura h muito tempo. Diferentemente de
Dolores, Jos foi acompanhado pelo mdico, psicloga e pelo grupo de pilates.
Tem uma melhora grande e j possvel pensar em alta. A dor permanece, mas
os ganhos foram muito grandes. A alta no fcil tambm para os terapeutas.
Arthur apresenta o caso clnico, descreve sintomatologia, exames, suspeita diagnstica, tratamento e faz uma breve reviso da literatura, lembrando outras patologias.
Lara (psicloga) - apresenta o mesmo caso. Comea tambm falando de sua experincia com esse paciente. Ele no conseguia falar. Fiquei sobrecarregada, fiquei muito angustiada. Relata sua experincia de aproximao com esse doente. Ele trocava
pneus de caminho sozinho. Ele dizia: o trabalho prejudicou muito.
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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor
da paciente. Nem sempre uma soluo alcanada ao final de uma discusso como
essa, no entanto, vrios aspectos que emergem nesse momento merecem ateno.
O caso apresentado e discutido, sobretudo pelo grupo de profissionais da
psicologia e psicanlise, que so, no caso, as vozes autorizadas. Por outro lado,
quando se configura uma doena, a depresso, o mdico, nesse caso o psiquiatra,
passa a ocupar o papel central na interveno. O coordenador do grupo tenta
interferir, nesse momento, citando outra clnica de dor que no admitiria essa
doente, mas a psicanalista responde e chama pela responsabilidade tica com a
paciente, o que aceito pelo grupo, determinando a necessidade de continuidade
do trabalho da psicologia como alternativa adequada ao tratamento. Nesse caso,
a dor adquire o sentido do sofrimento psquico ou da doena mental. Aps a
avaliao do mdico, da psicloga e da fisioterapeuta, observa-se que todos ficam
como que paralisados diante de Dolores, de sua dor e sua rebeldia. No caso
dela, a equipe concorda que a dor est ao lado da depresso, ou a mesma coisa,
ningum sabe direito.
O fato posto para esses terapeutas que, diante de um diagnstico, preciso
agir. Nesse caso, ainda que a recusa do doente os imobilize, a deciso por manter
os atendimentos que aliviam a dor uma deciso bsica e fundamental para
que se continue uma estratgia de persuaso que tem, como objetivo principal,
a continuidade do tratamento na aceitao, pela paciente, da abordagem
psiquitrica. Sendo assim, a palavra final, e portanto, mais autorizada, no
tratamento de Dolores, da psicologia e da psicanlise. Os demais profissionais
devero dar suporte a essa voz.
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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor
mltiplas abordagens orientadas para o corpo, para a mente e para alguns espaos
sociais (como a famlia e a seguradora de sade), cabe reconhecer o lugar do
doente enquanto objeto da interveno teraputica e como construtor de seu
prprio itinerrio teraputico dentro da clnica de dor. Nesse sentido, observase, na figura do doente, um sujeito nem to passivo, nem to paciente, como
habitualmente se observa nos doentes com dor aguda dentro da instituio
mdica. No caso da dor crnica, os doentes se posicionam, aprendem e se tornam
aptos a identificar os tratamentos adequados ou no para a melhora de suas dores.
A doena crnica reposiciona o doente no centro do trabalho mdico,
como prope Isabelle Baszanger (1989),1 pois parte da assuno de que sem a
participao pela cooperao no possvel fazer nada pelo doente. Sendo assim,
a tcnica central que deve ser explorada pelo mdico e pelos demais profissionais
de sade a persuaso, para que este doente aceite entrar em um espao onde
cada um deles poder trabalhar em diferentes perspectivas incluindo o corpo, o
comportamento, a subjetividade.
Do ponto de vista do paciente, entrar neste espao mais do que se deslocar
no espao fsico, significa estar aberto a experimentar em si os efeitos de mltiplas
linguagens, aprendendo sobre si prprio atravs delas. Nesse processo necessrio
de persuaso, vrios elementos podero facilitar ou dificultar a adeso do doente
ao tratamento: a expectativa do doente sobre a teraputica, o grau de informao
que ele possui sobre a abordagem ou sobre um terapeuta em particular, a empatia
estabelecida com o terapeuta e a possibilidade de manuteno da teraputica fora
do espao da clnica.
Na clnica de dor, a movimentao dos doentes entre as teraputicas no
uma deciso puramente mdica, apesar de a figura mdica ser a responsvel por
definir o prximo passo no tratamento e por monitorar o conjunto dos recursos
teraputicos utilizados por cada doente. A circulao entre as diversas prticas
parece constituir um grande atrativo entre os doentes, como demonstra esse breve
dilogo entre duas pacientes na sala de espera: J fiz tudo aqui, acupuntura,
osteopatia, hipnose, musicoterapia, psicologia... O que mais gostei foi o pilates
[...] tenho que conseguir voltar (DC 18/03/2003). No dia da avaliao mdica
dessa paciente, provavelmente, este tema retornar.
Percebe-se, no mesmo sentido, que a prpria limitao de cada teraputica a 10
ou 12 sesses no constitui um posicionamento rigoroso, especialmente nos casos
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em que o doente j passou por vrias prticas e consegue reconhecer sua melhora
a partir, especificamente, de uma delas. Sendo assim, esse aprendizado do doente
sobre as respostas de sua dor s diferentes teraputicas facilita o trabalho mdico.
Por outro lado, a viabilidade em manter um atendimento sem limite de tempo
dentro da clnica de dor representa um dos principais desafios enfrentados pelo
servio, tendo em vista a cronicidade dos casos e a presso que se estabelece pela
constante demanda de novos doentes.
Observa-se que as teraputicas no-convencionais tm um atrativo especial,
medida que so reconhecidas pela maioria dos doentes como uma importante
fonte de alvio. No caso especfico da acupuntura, alguns tm dificuldade com
as agulhas, sentindo-se, assim, mais atrados pelas prticas manuais e atividades
fsicas. Por conta disso, o servio de acupuntura tem capacidade de receber um
grupo maior de doentes toda tarde. Os procedimentos costumam ser rpidos
e, aps responder um roteiro sinttico de perguntas padronizadas, o doente
agulhado, devendo aguardar alguns minutos, deitado ou sentado, enquanto
o mdico atende outros doentes. No retorno do mdico, quando o paciente
perguntado sobre o alvio, respondendo afirmativamente na maioria das vezes,
as agulhas so retiradas e o doente ento liberado.
De maneira geral, o final da srie de acupuntura marcado pelo pedido de
continuidade. Em um primeiro momento, os doentes tentam diretamente com
o grupo da acupuntura, que algumas vezes cede e amplia o tratamento. Outras
vezes, tentam com a pessoa responsvel pela marcao, como fala Maria Jos
(tcnica de enfermagem): as pacientes no querem deixar de fazer acupuntura,
elas querem continuar fazendo sem limite (DC 21/01/03, Zez, tcnica de
enfermagem). Em uma tentativa de padronizao da rotina do servio, o grupo,
em reunio administrativa, decidiu tornar mais rigoroso o acesso reavaliao
que se d no retorno ao mdico assistente.
A dificuldade em aceitar o uso contnuo das medicaes outro motivo que
pode ser atribudo para a preferncia pelas prticas no-convencionais. No trecho
a seguir, duas terapeutas manuais (osteopata e massoterapeuta) conversam sobre
os pacientes VIPs e a relao destas com as teraputicas no-convencionais:
Clarice fala de Maria das Graas, paciente de 60 anos. ela VIP, acha timo os recursos alternativos a custo zero, ela tem resistncia de usar medicao. Clarice fala de
uma paciente que quer passar por todas as teraputicas, diz ela fashion, quer tudo.
Considera que preciso um trabalho educativo paralelo s intervenes teraputicas.
(DC 20/08/2002)
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Consideraes finais
No enfrentamento da dor crnica, so reconhecidas possibilidades que
emergem menos da rigidez da tcnica e mais da vitalidade da prtica de sujeitos,
terapeutas e doentes, no exerccio do cuidado da sade. A insubordinao da
dor objetivao e a ampliao do leque de racionalidades e tradies para o
seu cuidado criam condies singulares (para o exerccio do giro necessrio do
sucesso prtico (o que fazer) sobre o sucesso tcnico (como fazer) em direo
a um projeto de felicidade humana (AYRES, 2001, p. 71).
A construo de um ponto de vista sensibilizado pela polifonia da dor crnica,
disposto a explorar a possibilidade da multiplicidade de vozes presentes no drama
do sofredor e no exerccio do cuidado, poder ser um caminho para reorientar os
servios e as prticas de sade. Dessa forma, circular conhecer, pela experincia,
mais sobre o corpo, a mente, a vida sem dor e com dor, sobre si e sobre o outro;
conhecimento este construdo tanto pelo doente, quanto pelo terapeuta.
Inserem-se nessa tica a criao e a multiplicao de servios de sade organizados
a partir de equipe multiprofissional e abordagens flexveis em direo criao
de uma ambincia que permita mudar a perspectiva do olhar sobre o crculo em
direo espiral. Um movimento que leva o olhar do corte transversal, no qual se
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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor
Continuando com esta linha de raciocnio, propomos que a clnica de dor inclui,
nesse arsenal teraputico, todas as prticas presentes em seu espao, mas no como
prticas isoladas, mas como parte desta dinmica, a circuloterapia.
Se, por um lado, este artefato teraputico resiste a ser submetido rigidez
dos protocolos dentro do hospital-escola; por outro, ele exige flexibilidade em
vrios sentidos, desde a organizao do servio, a escolha e a prpria aplicao da
teraputica, como com relao ao que se pode esperar de seus resultados. Nesse
sentido, a dor em si no poder ser tomada como referncia, j que ela se recusa
a desaparecer, na maioria dos casos, exigindo que o olhar do terapeuta se dirija,
ento, ao cotidiano, integrao, prpria existncia do doente. A impotncia
diante da dor requer a aproximao dos profissionais experincia do doente,
no pela via da objetivao da dor e do sofrimento, mas pela decodificao da
sua prpria experincia a partir de necessidades e possibilidades trazidas pelo
horizonte lingustico do outro (AYRES, 2005, p. 557). Pode-se dizer, assim, que
a dor crnica impe a humanizao do terapeuta.
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Nota
As doenas crnicas tm sido consideradas o problema de sade de maior crescimento no mundo
contemporneo, constituindo uma categoria de doena para a qual no h perspectiva de cura a partir
do conhecimento mdico. Esta condio tem trazido inmeras questes para a Biomedicina tanto em
relao durao da doena que se mantm por meses, anos ou toda a vida; envolvendo mudanas
maiores ou menores para quem sofre e para os demais em seu entorno; assim como em relao ao seu
gerenciamento clnico. A condio do incurvel redireciona a meta teraputica do processo sintomadiagnstico-tratamento-cura para o gerenciamento cotidiano da doena (BASZANGER, 1989).
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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor
SCARRY, E. The body in pain. The making and unmaking of the world 1. ed. New York:
Oxford University Press, 1985.
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Abstract
Circle therapy: a metaphor for coping with
chronic pains in two pain clinics
This paper describes and analyzes the pain clinics
dynamics as a complex product of the biomedical
therapy system, exploring the many discussions about the
meaning of pain and the interdisciplinary collaboration in
the therapeutic daily routines of two pain clinics, located
in university hospitals in the cities Salvador and So
Paulo. An ethnographic approach guided by interpretative
anthropology was used to search for the description of
singular and expressive situations of the pain clinics
dynamics (considered as a service, established within
Biomedicine, intended for care of chronic pain). Such
situations express tensions and solutions created from the
confrontation of the chronic pain as a complex object
that imposes flexibility to all. This ethnography focuses
on four therapeutic spaces: the waiting-room, the hall,
the medical consultation and the clinical case discussion.
The resulting description enlightens the multiple voices
on pain and interdisciplinary collaboration in the clinics
daily routines. The directions of circulation within
therapeutic spaces guided this reflection around the limits
and possibilities of the establishment and operation of
this service.
Key words: Chronic pain, pain clinic, interdisciplinary
collaboration, heteroglossia.