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Q.

CAT DEVANT UNE PERITONITE AIGUE GENERALISEE


Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

PLAN :
INTRODUCTION
PHYSIOPATHOLOGIE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE :
I- Diagnostic positif :
A- Clinique du Sd pritonal
B- Examens complmentaires :
1- Biologie
2- Radiologie

II- Diagnostic diffrentiel


III- Diagnostic tiologique :
A- Pritonite appendiculaire
B- Pritonite par perforation dulcre GD (PPU):
C- Pritonite biliaire
D- Perforation sigmodienne
E- Pritonite gyncologique

IV- Formes cliniques :


A- Forme toxique
B- Forme asthnique

PEC THERAPEUTIQUE :
I- Principes gnraux :
A- Mise en condition
B- Traitement mdical
C- Traitement chirurgical

II- Traitement tiologique


CONCLUSION

CAT DEVANT UNE PERITONITE AIGUE GENERALISEE


Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

INTRODUCTION :
- Dfinition : inflammation ou infection du pritoine.
- Causes diffrentes : perforation du TD (appendicite ; ulcre gastrique ; cholcystite) ou origine
gyncologiqueetc.
- Cest une urgence chirurgicale qui doit saccompagner dune ranimation intensive.
- Linfection pritonale peut se faire :
Par effraction de la paroi digestive ou rupture dun abcs.
Par propagation de linfection de proche en proche ou par voie hmatogne.
- Ces mcanismes st svt associs.

PHYSIOPATHOLOGIE :
Agression sreuse pritonale

Inflammation pritonale

Exsudation intrapritonale
Douleur ; panchement ; ilus paralytique.

Abcs multiples si autodfense pritonale suffisante.

- Fausses membranes
Rsorption des germes et de
Toxine.

Cloisonnement

Sepsis gnralis et dfaillance multiviscrale si insuffisance des dfenses.

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE :
I- Diagnostic positif :
- Indpendamment de ltiologie ; la symptomatologie commune est celle dun sd pritonal :

A- Clinique du Sd pritonal :
1- Signes fonctionnels :
a- Dl abdominale :
- Violente ; dbut brutal ; en coup de poignard ; diffuse rapidement tout labdomen.
- Le sige et lirradiation de la dl ont une valeur localisatrice.
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b- Vomissements :
- Inconstants ; alimentaires ; bilieux puis fcalodes ; tmoignent de la diffusion de la
pritonite.
c- Arrt du transit :
- Peut tre contemporain au sd douloureux ; ou sinstaller progressivement.

2- ATCD :
- Linterrogatoire permet dorienter vers ltiologie : pass ulcreux ; dl localise ; infection
gyncologique ; affection cardiovasculaire ; prise mdicamenteuse.etc.

3- Signes physiques :
- Contracture : visible et palpable abdomen en bois.
- Certains signes peuvent au dbut remplacer la contracture : la douleur la percussion et la
dfense.
- A la percussion ;
Tympanisme global : ilus ;
Matit des flancs ;
Disparition de la matit pr hpatique : pneumopritoine.
- Touchers pelviens (cri de Douglas) : orientent la cause : appendicite ; sigmodite ; salpingite.

4- Signes gnraux :
- Rapidement installs ;
- Facis altr ; teint gris ; marbrures cutanes ; fivre ; pouls acclr ; hypotension ; oligurie.

B- Examens complmentaires :
1- Biologie :
- NFS : hyperleucocytose avec PNN ; leucopnie un stade ultime.
- VS acclr et CRP ;
- Ionogramme (bilan de retentissement) : acidose mtabolique ; hyperkalimie ; hyponatrmie.
Le bilan guide la ranimation propratoire et a un intrt pronostique et volutif.

2- Radiologie :
a- ASP de face ; debout et couch :
- Grisaille diffuse ;
- Niveau HA ;
- Elargissement de lespace interanse ;
- Pneumopritoine : croissant gazeux (Rx de poumon).
b- Echographie : panchement mme minime+++.
c- TDM : examen de choix pour dtecter les petites quantits dair ; signes dinflammation
(densification de la graisse msentrique).

II- Diagnostic diffrentiel :

Affections chirurgicales : infarctus msentrique ; pancratite aigue.


Affections mdicales : infarctus du myocarde ; infection dascite ; colique nphrtique ;
maladie priodique.

III- Diagnostic tiologique :


A- Pritonite appendiculaire :
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- Tableau dappendicite non traite (mconnue ; mal diagnostique ; mal traite).


- Gnralisation secondaire de la douleur avec contracture.
- Signes gnraux accentus !!!

B- Pritonite par perforation dulcre GD (PPU):


- Contexte : homme de 20-50 ans ; anxieux ; fumeur ; ATCD dulcre ; prise mdicamenteuse
(AINS ; corticodes).
- Douleur en coup de poignard pigastrique puis diffusion avec aggravation.
- Syncope vagale (par la douleur).
- Temprature normale : au dbut pritonite chimique puis infectieuse.
- Dfense /contracture pigastrique.
- Croissant gazeux.

C- Pritonite biliaire :
- Dbut : cholcystite puis diffusion de linfection ou perforation vsiculaire.
- Evolution insidieuse avec douleur maximale au niveau de lHCD.

D- Perforation sigmodienne :
- Pronostic rserv : pritonite stercorale ou purulente.
- Perforation diverticulaire.

E- Pritonite gyncologique :
- Perforation utrine.
- Rupture de pyosalpinx.
- Diffusion dune endomtrite ou salpingite.
- Maximum des signes au niveau de lhypogastre ; avec en plus des signes gyncologiques
(leucorrhes ; mtrorragie).

IV- Formes cliniques :


A- Forme toxique :
- Signes gnraux au premier plan et peu de signes locaux ;
- Grave+++.

B- Forme asthnique :
- Pritonite nglige.
- Demble chez un patient g ; immunodprim ; sous corticodes.
- Tableau docclusion fbrile.

PEC THERAPEUTIQUE :
- Le traitement ncessite une collaboration (pr ; per et post chirurgicale) mdicochirurgicale.

I- Principes gnraux :
A- Mise en condition :
- Voie veineuse ; oxygnothrapie ; sonde gastrique ; sonde vsicale ; traitement du choc

B- Traitement mdical :
- Remplissage ;
- Antibiothrapie : (contre anarobies ; BGN) ; adapter lantibiogramme ;
- Nutrition hypercalorique ;
- Maintien des grandes fonctions vitales : cardiaque ; neurologique ; rnale et pulmonaire.

C- Traitement chirurgical :
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- Voie dabord large ; adapte ;


- Exploration.
- Toilette ;
- Traitement de la cause ;
- Drainage large et ;
- Fermeture soigneuse.

II- Traitement tiologique :


A- PPU duodnal :
- Mise en condition : sonde gastrique et aspiration ; sonde vsicale ; voie veineuse ;
- Suture+ les IPP ou suture + vagotomie ;
- Pyloroplastie + vagotomie.

B- PPU gastrique :
- Suture + biopsie+ IPP
- Suture+ biopsie + vagotomie ;
- Surveillance endoscopique ultrieure ;
- Chirurgie classique ou coelioscopie.

C- Pritonite appendiculaire :
- Appendicectomie ;
- Pas denfouissement ;
- Voie dabord : laparotomie mdiane ou coelioscopie.

D- Pritonite colique :
- Jamais danastomose+++ : stomie :

1- Sigmodite : rsection + Hartmann (colostomie terminale sur moignon suprieur ;


fermeture du moignon infrieur)

2- Perforation tumorale :
- Rsection carcinologique ;
- Hartmann ou double stomie.

3- Perforation diastasique du coecum :


- Colectomie totale ou subtotale + ilostomie.

E- Pritonite biliaire :
- Cholcystite lithiasique : cholcystectomie.

F- Pritonite dorigine gnitale :


- Salpingite : traitement mdical+ drainage de Douglas.
- Endomtrite : idem.
- Rupture utrine : suture utrine ou hystrectomie.

G- Pritonite post traumatique :


- Pritonite au dbut ou perforation proximale : suture ; rsection ; anastomose ; et si plaie : SAT.
- Pritonite franche ou perforation distale : stomie / rsection double stomie.

CONCLUSION :
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Points forts comprendre :


 Il y a 3 groupes de pritonites : primaires (sans perforation digestive ; de traitement
mdical ; rares) ; secondaires (dues une perforation digestive ; de traitement chirurgical ;
frquentes) ; et tertiaires (dans le cadre dune immunodpression).
 La pritonite est une inflammation du pritoine secondaire le plus svt une infection mais
parfois une agression biochimique.
 Le pritoine a une superficie quivalente la surface corporelle ; mais nest pais que
dune couche cellulaire ; ce qui explique la gravit et la rapidit dvolution des
pritonites.
 Le pritoine est capable de lutter contre linfection ; mais si dpassement de ses
capacits Traitement.

Points forts retenir :


 Le diagnostic des pritonites est clinique ; le signe pathognomonique est la contracture.
 Les pritonites secondaires st des urgences chirurgicales ; seule une intervention permet
une gurison.
 Lintervention doit suivre certains principes : ouverture large de la cavit abdominale ;
toilette abondante ; radication des sources dinfection ; mise la peau de toutes les
solutions de continuit sauf exception ; ne pas raliser des sutures dans le pus et drainage
de la cavit pritonale.
 La ranimation ne permet la gurison si non associe un traitement chirurgical ; mais doit
combattre lhypovolmie et le choc ; et supporter les dfaillances viscrales.