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SPILF 2014

Mise au point
Texte court

Diagnostic et antibiothrapie
des infections urinaires bactriennes
communautaires de ladulte

GROUPE DE TRAVAIL
Pr Franois CARON, Infectiologue, Rouen
Prsident du groupe, responsable du groupe de travail pylonphrites
Dr Tatiana GALPERINE, Infectiologue, Lille
Co-prsidente du groupe, responsable du groupe de travail cystites
Dr Manuel ETIENNE, Infectiologue, Rouen
Responsable du groupe de travail infections urinaires masculines
Pr Audrey MERENS, Microbiologiste, Saint-Mand
Responsable du groupe de travail microbiologie
Dr Clara FLATEAU, Infectiologue, Saint-Mand
Charge de projet
Dr Ren AZRIA, Gnraliste, Vtheuil
Dr Stphane BONACORSI, Microbiologiste, Paris
Pr Franck BRUYERE, Urologue, Tours
Dr Grard CARIOU, Urologue, Paris
Dr Robert COHEN, Pdiatre, Saint-Maur-des-Fosss
Dr Thanh DOCO-LECOMPTE, Infectiologue
Dr Elisabeth ELEFANT, Embryologiste, Paris
Dr Rmy GAUZIT, Anesthsiste-Ranimateur, Paris
Pr Gatan GAVAZZI, Griatre, Grenoble
Pr Laurent LEMAITRE, Radiologue, Lille
Dr Josette RAYMOND, Microbiologiste, Paris
Pr Eric SENNEVILLE, Infectiologue, Tourcoing
Pr Albert SOTTO, Infectiologue, Nmes
Dr Christophe TRIVALLE, Griatre, Villejuif

GROUPE DE RELECTURE
Dr Eric BONNET, Infectiologue, Toulouse
Dr Bernard CASTAN, Infectiologue, Ajaccio
Pr Emmanuel CHARTIER-KASTLER, Urologue, Paris
Dr Sylvain DIAMANTIS, Infectiologue, Melun
Pr Benot GUERY, Infectiologue, Lille
Dr Philippe LESPRIT, Infectiologue, Crteil
Dr Yves PEAN, Microbiologiste, Paris
Pr Lionel PIROTH, Infectiologue, Dijon
Pr Christian RABAUD, Infectiologue, Nancy
Dr Joseph-Alain RUIMY, Gnraliste, Paris
Pr Jean-Paul STAHL, Infectiologue, Grenoble
Dr Christophe STRADY, Infectiologue, Reims
Dr Emmanuelle VARON, Microbiologiste, Paris
Dr Fanny VUOTTO, Infectiologue, Lille
Dr Claire WINTERBERGER, Infectiologue, Grenoble

LISTE DES ABREVIATIONS

Institutions et dispositions lgales


AFSSA : Agence franaise de scurit sanitaire des aliments
AFORCOPI-BIO : Association de formation continue en pathologie infectieuse des biologistes
AMM : Autorisation de mise sur le march
ANAES: Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
ANDEM : Agence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale
CA-SFM : Comit de l'antibiogramme de la socit franaise de microbiologie
EARSS: European antibiotic resistance surveillance system
EUCAST: European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing
ESCMID: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
EAU : European association of urology
HAS : Haute autorit de sant
InVS : Institut national de veille sanitaire
ONERBA : Observatoire national de lpidmiologie de la rsistance bactrienne
SFM : Socit Franaise de Microbiologie
SPILF: Socit de pathologie infectieuse de langue franaise

Termes mdicaux
BLSE: bta-lactamase spectre tendu
BU: bandelette urinaire
C3G: cphalosporine de troisime gnration
EBLSE: entrobactrie productrice de BLSE
ECBU: examen cyto-bactriologique des urines
EHPAD: tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes
IRM: imagerie par rsonance magntique
IU: infection urinaire
PNA: pylonphrite aigu
TDM: tomodensitomtrie
TMP-SMX: trimthoprime-sulfamthoxazole (ou cotrimoxazole)
UFC: units formant colonies
UIV: urographie intra-veineuse

SOMMAIRE
METHODE GENERALE ................................................................................................................................................ 5
INTRODUCTION ............................................................................................................................................................. 5
I. TERMINOLOGIE......................................................................................................................................................... 6
1. Dfinitions des infections urinaires ................................................................................................................... 6
2. Colonisation urinaire ......................................................................................................................................... 7
II. EPIDEMIOLOGIE ET RESISTANCE DE ESCHERICHIA COLI AUX ............................................................... 8
ANTIBIOTIQUES ............................................................................................................................................................ 8
1. Seuils d'antibiorsistance admissibles pour les choix probabilistes ............................................................... 8
2. Rsistance aux fluoroquinolones ....................................................................................................................... 8
3. Epidmiologie des E. coli producteurs de BLSE .............................................................................................. 8
4. Rsistances de E. coli : synthse ........................................................................................................................ 9
III. OUTILS DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS URINAIRES......................................................................... 10
1. Examen cytobactriologique des urines (ECBU) ........................................................................................... 10
2. Bandelette urinaire (BU).................................................................................................................................. 10
IV. INFECTIONS URINAIRES DU SUJET AGE ....................................................................................................... 11
1. Spcificits du diagnostic d'IU chez le sujet g ............................................................................................ 11
2. Conduite tenir diagnostique ......................................................................................................................... 11
3. Conduite tenir thrapeutique ....................................................................................................................... 11
V. CYSTITES .................................................................................................................................................................. 12
1. Cystite aigu simple .......................................................................................................................................... 12
2. Cystite aigu risque de complication ........................................................................................................... 13
3. Cystite aigu rcidivante .................................................................................................................................. 14
4. Algorithmes ....................................................................................................................................................... 16
VI. PYELONEPHRITES AIGUES ............................................................................................................................... 18
1. PNA simple, sans signe de gravit ................................................................................................................... 18
2. PNA risque de complication, sans signe de gravit ..................................................................................... 21
3. PNA grave (Algorithme 1 et 3).......................................................................................................................... 22
4. Algorithmes ....................................................................................................................................................... 24
VII. INFECTIONS URINAIRES MASCULINES ....................................................................................................... 27
1. Diagnostic .......................................................................................................................................................... 27
1.1. Diagnostic clinique ........................................................................................................................................ 27
1.2. Diagnostic biologique .................................................................................................................................... 27
1.3. Imagerie initiale ........................................................................................................................................... 27
2. Traitement ......................................................................................................................................................... 28
2.1. Hospitalisation ou traitement ambulatoire ? .............................................................................................. 28
2.3. Traitement urologique .................................................................................................................................. 29
2.4. Bilan ultrieur ............................................................................................................................................... 29
3. Algorithmes ....................................................................................................................................................... 30
ANNEXE 1 ....................................................................................................................................................................... 31
ANNEXE 2 ....................................................................................................................................................................... 34

METHODE GENERALE
Cette actualisation des recommandations de prise en charge des infections urinaires (IU) bactriennes
communautaires de l'adulte a t ralise sous l'gide de la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue
Franaise (SPILF). Le groupe de travail comprenait des experts des disciplines concernes: infectiologie,
microbiologie, urologie, mdecine gnrale, griatrie et radiologie. Le texte labor par les diffrents groupes de
travail a ensuite t soumis un groupe de lecture.

Les prcdentes recommandations dictes par la SPILF en 2008 ont t conserves lorsqu'aucune donne
nouvelle ne justifiait de modification. Les changements proposs rpondent donc des donnes scientifiques
nouvelles, telles que l'volution des rsistances aux antibiotiques, de nouvelles tudes de pharmacovigilance, ou
des publications scientifiques valuant de nouvelles stratgies diagnostiques et thrapeutiques. Cette prise en
compte des donnes scientifiques les plus rcentes a conduit formuler, dans certaines situations, des
propositions thrapeutiques dpassant le cadre des AMM.

L'argumentaire et les recommandations de ce travail ont t tablis par le groupe en accord avec la
mthodologie de la HAS pour l'laboration de recommandations de bonnes pratiques: les grades A, B ou C sont
attribus aux recommandations en fonction du niveau de preuve scientifique attribu aux tudes sur lesquelles
elles reposent; lorsque les donnes de la littrature sont insuffisantes ou incompltes, les recommandations sont
bases sur un accord professionnel pour prendre en compte l'tat des pratiques et les opinions d'experts.

INTRODUCTION
Lobjectif de ce travail est de proposer, partir de donnes ractualises, une prise en charge optimise des
patients ayant une IU communautaire, dans le contexte de modification de lpidmiologie de la rsistance aux
antibiotiques. Outre lefficacit et la tolrance, les critres de choix des antibiotiques incluent leffet collatral
sur le microbiote intestinal (rservoir des bactries rsistantes), en conformit avec le rapport de lANSM sur la
caractrisation des antibiotiques considrs comme critiques.
(Caractrisation des antibiotiques considrs comme critiques, ANSM, Novembre 2013, http://ansm.sante.fr )
Les candiduries, les urtrites, les infections de vessie neurologique, les cystites rcidivantes risque de
complication, les prostatites chroniques et les IU lies aux soins sont exclues du champ de ces recommandations.

I. TERMINOLOGIE
Le groupe a propos de retenir deux catgories: les IU simples et les IU risque de complication. Ce
dernier terme est plus explicite que l'ancienne dnomination d'IU complique, et met mieux en valeur la notion
de facteur de risque li au terrain sous-jacent, qui est un lment essentiel pour guider la stratgie diagnostique et
thrapeutique. Les comorbidits considres comme facteurs de risque de complication, ainsi que la dfinition
du patient g ont t prcises (cf. dfinitions infra).
Outre le caractre simple ou risque de complication, la prise en charge initiale des pylonphrites (PNA) et des
IU masculines est conditionne par la prsence ou l'absence de signe de gravit clinique.
Enfin, le concept d'IU masculines permet de prendre en compte la diversit de prsentations cliniques chez
l'homme.
Ce qui est nouveau :
-le terme dIU risque de complication remplaant le terme dIU complique
-le concept dIU masculine,
-la nouvelle dfinition du sujet g

1. Dfinitions des infections urinaires


1.1. Infections urinaires simples
Ce sont des IU survenant chez des patients sans facteur de risque de complication (voir ci-dessous).

1.2. Infections urinaires risque de complication


Ce sont des IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre linfection plus
grave et le traitement plus complexe.
Ces facteurs de risque de complication sont :
-

toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle quelle soit (rsidu vsical, reflux,
lithiase, tumeur, acte rcent).
sexe masculin, du fait de la frquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes.
grossesse (voir chapitre spcifique).
sujet g : patient de plus de 65 ans avec > 3 critres de fragilit (critres de Fried, cf. ci-dessous), ou
patient de plus de 75 ans.
immunodpression grave
insuffisance rnale chronique svre (clairance < 30 ml/min).

* Critres de Fried :
-perte de poids involontaire au cours de la dernire anne
-vitesse de marche lente
-faible endurance
-faiblesse/fatigue
-activit physique rduite
Au del de 75 ans, trs rares sont les sujets sans facteur de risque de complication.

Le diabte, mme insulino-requrant, nest plus considr comme un facteur de risque de complication; bien que
les IU soient plus frquentes chez les patients diabtiques, les donnes de la littrature sont contradictoires en ce
qui concerne leur gravit.
Il nexiste pas dans littrature de donnes permettant de lister prcisment les situations dimmunodpression
associes un risque dvolution aggrav des IU. Par accord professionnel, il est convenu que les
immunodpressions graves peuvent tre associes un risque de complication des IU (exemple : immunomodulateurs, cirrhose, transplantation).

1.3. Infections urinaires graves


Ce sont les PNA et les IU masculines associes :
un sepsis grave,
un choc septique,
une indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en priopratoire).
Sepsis grave

Sepsis + au moins un critre parmi


Lactates > 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale)
Hypotension artrielle systolique < 90 mmHg
ou baisse de 40 mmHg par rapport au chiffre de base,
ou moyenne < 65 mmHg,
ou PA diastolique <40 mm Hg.
Dysfonction d'organe (une seule suffit) :
Respiratoire :
PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90 % lair (a fortiori sous O2),
ou PaO2/FiO2 < 300,
ou baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade sous assistance
ventilatoire.
Rnale :
oligurie < 0,5 ml/kg par heure, persistante pendant 3 heures malgr le remplissage
ou cratinine >177 mol/l (20 mg/l),
ou lvation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base.
Coagulation :
thrombopnie < 100 000/mm3 ou TP < 50 %,
ou chute de plus de 30 % des plaquettes ou du TP sur 2 prlvements successifs.
Prsence d'une CIVD.
Hpatique : hyperbilirubinmie > 34 mol/l
Fonctions suprieures : encphalopathie ou syndrome confusionnel, qui pourrait
tre traduit par un score de Glasgow <14.
Persistance de lhypotension (PAs <90 ou PAm < 65 mmHg) ou de signes francs dhypoperfusion
Choc septique
(lactatmie 4 mmol/l, oligurie) malgr les manuvres initiales de remplissage vasculaire au
cours dun sepsis grave, ou demble chez un malade ayant des signes dinfection.
Daprs : Groupe transversal sepsis. Prise en charge initiale des tats septiques graves de ladulte et de lenfant.
Ranimation 16 (2007) S1S21.

1.4. Cystites rcidivantes


Elles sont dfinies par la survenue d'au moins 4 pisodes pendant 12 mois conscutifs.

2. Colonisation urinaire
La colonisation urinaire (bactriurie asymptomatique) est la prsence dun micro-organisme dans les urines
sans manifestations cliniques associes. Il ny a pas de seuil de bactriurie, sauf chez la femme enceinte, o
un seuil de bactriurie 105 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie nintervient pas dans la
dfinition.

Les deux seules situations consensuelles pour le dpistage et le traitement des colonisations urinaires sont :
- avant une procdure urologique invasive programme
- grossesse partir du 4me mois (cf. recommandation spcifique chez la femme enceinte)

Ce qui est nouveau :


- rvision des comorbidits dfinissant les IU risque de complication
- le diabte, mme insulino-requrant, ne fait plus partie des facteurs de risque de complication
- l'indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un critre de gravit

II. EPIDEMIOLOGIE ET RESISTANCE DE ESCHERICHIA COLI AUX


ANTIBIOTIQUES
Lvolution permanente des rsistantes (notamment vis--vis des fluoroquinolones et des cphalosporines) et la
ncessit de privilgier les antibiotiques ayant limpact le plus faible sur le microbiote intestinal rendent
ncessaire lactualisation de ces recommandations.

1. Seuils d'antibiorsistance admissibles pour les choix probabilistes


Pour l'antibiothrapie probabiliste des cystites simples, pathologie bnigne dont le risque d'volution vers une
PNA est trs faible, les antibiotiques utilisables sont ceux dont le taux de rsistance est < 20 % dans la
population cible.
Pour l'antibiothrapie probabiliste des autres IU (cystite risque de complication, cystite gravidique, PNA, IU
masculine), un taux de rsistance > 10% n'est pas acceptable [Accord professionnel].

2. Rsistance aux fluoroquinolones


La rsistance de E. coli aux fluoroquinolones a nettement augment au cours des 10 dernires annes mais est
trs variable selon le terrain: 3% 25% aujourd'hui en France, selon la prsentation clinique et le terrain. Chez la
femme entre 15 et 65 ans, la rsistance reste proche de 5%.
Un traitement par quinolones dans les 6 mois prcdents expose au risque de slection de souches moins
sensibles. Il faut donc viter les prescriptions rptes de fluoroquinolones chez un mme patient et ne pas les
utiliser en traitement probabiliste chez un patient dj trait par quinolones dans les 6 mois prcdents (quelle
qu'en ait t l'indication).
L'impact cologique important des fluoroquinolones sur le microbiote intestinal rend obligatoire une stratgie
d'pargne et limite leur usage des indications spcifiques.

3. Epidmiologie des E. coli producteurs de BLSE


La rsistance de E. coli aux cphalosporines des 3me gnration (C3G) injectables dans les IU communautaires
progresse et est actuellement proche de 5%, avec une grande variabilit selon la prsentation clinique, le terrain
et d'une rgion l'autre. La production d'une bta-lactamase spectre tendu (BLSE) est le principal mcanisme
de rsistance. Dbut 2014 en France, il n'existe pas de donnes publies sur les facteurs de risque d'infection par
une souche productrice de BLSE dans le cadre spcifique des IU communautaires E. coli.
En l'absence de donnes permettant d'valuer ce risque individuel d'IU entrobactrie productrice de BLSE
(EBLSE), il est recommand, pour l'antibiothrapie probabiliste :

des IU sans signe de gravit : de ne pas prendre en compte la possibilit d'une EBLSE [Accord
professionnel].
des IU graves , hors choc septique: de prendre en compte la possibilit d'une EBLSE, uniquement chez les
patients ayant prsent une colonisation urinaire ou une IU EBLSE dans les 6 mois prcdents
[Accord professionnel]. Lexistence dun antcdent de colonisation urinaire ou dIU EBLSE est
considr comme un facteur de risque d'IU EBLSE mme si les donnes manquent dans la littrature
pour le confirmer [Accord professionnel].

des IU avec choc septique : de prendre en compte la possibilit d'une EBLSE dans les cas suivants :
- colonisation urinaire ou IU EBLSE dans les 6 mois prcdents
me
- antibiothrapie par pnicilline+inhibiteur, cphalosporine de 2
ou 3me gnration, ou fluoroquinolone

dans les 6 mois prcdents

- voyage rcent en zone d'endmie d'EBLSE


- hospitalisation dans les 3 mois prcdents
- vie en tablissement de long-sjour

L'extrme gravit du choc septique justifie, contrairement aux autres situations, de prendre en compte l'ensemble
des facteurs de risque d'IU EBLSE dcrits dans la littrature [Accord professionnel].
L'augmentation de la prvalence de E. coli producteur de BLSE dans les IU communautaires expose au risque
d'une augmentation des prescriptions de carbapnmes. Cette classe d'antibiotiques devant tre prserve, il faut
privilgier les alternatives.
Les antibiotiques actuellement actifs sur les souches de E. coli productrices de BLSE sont la fosfomycinetromtamol (sensibilit > 98 %), la nitrofurantone (>90%), les aminosides, la cfoxitine (non hydrolys par les
BLSE), la pipracilline-tazobactam (>80%) et le pivmcillinam (70-90%).
Parmi les aminosides, l'amikacine conserve le taux de sensibilit le plus lev (proche de 90%, contre 65-70 %
pour la gentamicine).

4. Rsistances de E. coli : synthse


Les dernires donnes dont nous disposons dans les IU communautaires montrent pour E. coli les taux de
rsistance suivants, valus dans certaines populations spcifiques:
Antibiotique
< 5%

Proche de 5%

10 20 %

> 20 %

Population spcifique

Souches non sensibles

Fosmomycine-tromtamol

3%

Nitrofurantone

2%

CG3

4-5 %

Aztronam

5 %

Fluoroquinolones

cystite simple et ge <65


ans

3-5 %

Fluoroquinolones

IU risque de complication

10-25 %

Pivmcillinam

tous types d'IU confondus*

12-15%

Amoxicilline

45 %

Amoxicilline-acide
clavulanique**

25-35 %

TMP-SMX

23 %

* 3% pour les cystites aigus simples dans une tude, ARESC 2003-2006
** En appliquant les concentrations critiques du CA-SFM recommandes jusquen 2013 inclus.
Ce qui est nouveau :
-laugmentation de la prvalence de E. coli producteur de BLSE dans les IU communautaires
- les donnes dtailles sur les taux de co-rsistance des EBLSE, permettant de discuter les alternatives
aux carbapnmes
-l'importante variation du pourcentage de rsistance aux fluoroquinolones et du pourcentage d'infection
par une EBLSE selon les tableaux cliniques et le terrain
-la rvaluation du taux de sensibilit de E. coli au pivmcillinam (<20%) permettant son utilisation pour
le traitement des cystites aigus simples
-la modification en 2014 des concentrations critiques recommandes par le CA-SFM/EUCAST pour
lamoxicilline-acide clavulanique, laissant esprer une augmentation des taux de sensibilit,
particulirement pour les souches isoles de cystite.
Ce qui est confirm :
-les taux de sensibilit stables de E. coli la fosfomycine-tromtamol, la nitrofurantone et aux
aminosides, mme pour les souches productrices de BLSE

III. OUTILS DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS URINAIRES


1. Examen cytobactriologique des urines (ECBU)
Un ECBU est indiqu devant toute suspicion clinique d'IU, l'exception des cystites simples. La prsence de
renseignements cliniques accompagnant la prescription est indispensable.
Il est recommand de ne pas faire d'ECBU de contrle dans le suivi des IU masculines et des PNA si lvolution
clinique est satisfaisante.
Le seuil de leucocyturie est inchang, > 104 /ml.
Le seuil de bactriurie significative dpend de l'espce bactrienne en cause et du sexe du patient. Pour la femme, il n'y
a plus de distinction de seuil selon qu'il s'agit d'une cystite ou d'une PNA.
Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 104 UFC/ml, les seuils de bactriurie sont :
Espces bactriennes
E. coli, S. saprophyticus

Seuil de significativit
3

10 UFC/ml

Sexe
Homme ou femme

Entrobactries autres que E.coli, 10 UFC/ml


Homme
entrocoque,
4
10 UFC/ml
Femme
C. urealyticum,
P. aeruginosa, S. aureus
* E. coli : responsable de 90 % des IU communautaires
**P. aeruginosa, S. aureus : rarement responsables d'IU communautaires.
En cas de discordance entre un tableau clinique vident d'IU et une bactriurie et/ou une leucocyturie infrieure
au seuil, le tableau clinique prime.

2. Bandelette urinaire (BU)


2.1. Interprtation
Chez la femme symptomatique, l'absence simultane de leucocytes et de nitrites prsente une trs bonne valeur
prdictive ngative (VPN) (>95%) en l'absence d'immunodpression grave. Une BU ngative doit faire
rechercher un autre diagnostic.
Chez lhomme, une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne valeur prdictive positive
(VPP) (>90%). En revanche, une BU ngative ne permet pas d'liminer une IU.

2.2. Indications de la BU dans le diagnostic d'infection urinaire


La BU seule est recommande dans la cystite aigu simple.
Dans toutes les autres situations, elle ne sert que comme aide au diagnostic :
- chez la femme (en l'absence d'immunodpression grave), par sa bonne VPN, pour faire voquer un autre
diagnostic en cas de BU ngative.
- chez l'homme pour conforter l'orientation diagnostique clinique.
Dans ces situations, en cas de BU positive, la ralisation d'un ECBU est systmatique.
Ce qui est nouveau :
-simplification des seuils de bactriurie en fonction du sexe et des bactries en cause
-suppression de la diffrence de seuil de bactriurie entre cystite et PNA chez la femme
-mise en exergue de la forte valeur prdictive positive de la BU chez lhomme
-suppression de l'ECBU de contrle en cas d'volution clinique favorable dans les PNA et les IU
masculines

10

IV. INFECTIONS URINAIRES DU SUJET AGE


L'augmentation du risque infectieux n'apparat que chez les sujets gs dfinis ainsi:
ge suprieur 75 ans (au del de cet ge trs rares sont les sujets sans facteur de risque de
complication)
ou ge suprieur 65 ans, et fragiles (> 3 critres de Fried*)
* Critres de Fried :
-perte de poids involontaire au cours de la dernire anne,
-vitesse de marche lente,
-faible endurance,
-faiblesse/fatigue,
-activit physique rduite

1. Spcificits du diagnostic d'IU chez le sujet g


Chez le patient g, la symptomatologie d'IU est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, dcompensation
dune comorbidit). De plus, la colonisation urinaire est frquente. Il n'existe pas de dfinition consensuelle de
lIU chez le sujet g. En l'absence de donnes suffisantes dans la littrature, la dmarche diagnostique et
thrapeutique propose rsulte d'un accord professionnel.

2. Conduite tenir diagnostique

Sujet g < 75 ans, non fragile (< 3 critres de Fried): mmes critres diagnostiques que le sujet jeune

Sujet g > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (>3 critres de Fried):


en prsence d'une bactriurie, sans signe clinique d'infection urinaire mais avec symptmes aspcifiques
(confusion, chutes...), une IU est possible mais il faut liminer en premier lieu les autres tiologies
potentiellement en cause.
3. Conduite tenir thrapeutique

Sujet g < 75 ans, non fragile (< 3 critres de Fried): mme traitement que le sujet jeune

Sujet ag > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critres de Fried) : l'IU est risque de complication et
traite comme telle.

Les spcificits du traitement sont :


- pour les fluoroquinolones :
surveillance toute particulire des effets indsirables (tendinopathies, troubles neuropsychiques plus frquents
chez les sujets gs, allongement de l'espace QT).
- pour les aminosides:
traitements en monodose quotidienne privilgier, selon les recommandations de l'Afssaps ( Mise au point sur le

bon usage des aminosides administrs par voie injectable : gentamicine, tobramycine, ntilmicine, amikacine, Assaps, Mars
2011). Dans les rares cas o un aminoside en monothrapie est indiqu, lestimation de la clairance de la

cratinine est indispensable pour dterminer lespacement des doses. La dure du traitement ne doit pas dpasser
3-5 jours.
- pour la nitrofurantone :
respecter la contre-indication en cas dinsuffisance rnale avec clairance de la cratinine < 40 ml/min.

11

V. CYSTITES
1. Cystite aigu simple
1.1. Diagnostic
La BU est le seul examen paraclinique recommand.
1.2. Traitement
L'objectif du traitement est lamlioration des symptmes, et non la prvention d'une PNA (lvolution d'une
cystite simple vers une PNA est un vnement trs rare). Malgr une volution spontanment favorable dans 2545% des cas, un traitement par antibiotique est indiqu dans les cystites aigus simples car il est suprieur au
placebo pour obtenir la gurison clinique (I-A).
Le traitement probabiliste recommand est (Algorithme 1):
En 1re intention : Fosfomycine-tromtamol en dose unique (I-A)

trs peu de rsistance acquise


bons coefficients dradication clinique et microbiologique
bonne tolrance
monoprise favorisant lobservance
effet ngligeable sur le microbiote

En 2eme intention : Pivmcillinam pendant 5 jours (I-A), pour les mmes raisons hormis la dure de
traitement, et un taux de rsistance moins favorable mais restant acceptable.
En 3me intention :

Fluoroquinolone en prise unique: ciprofloxacine ou ofloxacine (I-A) (peu de rsistance mais


ncessit d'pargner cette classe prcieuse pour d'autres indications plus graves).

Nitrofurantone pendant 5 jours (I-A) (peu de rsistances mais rares cas deffets indsirables
graves dans cette indication).

Sont non-indiqus:
-l'amoxicilline, du fait d'un taux de rsistance lev
-l'amoxicilline + acide clavulanique et le TMP-SMX du fait d'un taux de rsistance trop lev et d'un impact sur
le microbiote
-les C3G du fait de leur impact sur le microbiote.
La nitrofurantone est contre-indique en cas d'insuffisance rnale connue avec clairance de la cratinine < 40
ml/min (IV-C).
1.3. Surveillance
Il est recommand de ne pas prvoir de consultation, de BU ou d'ECBU de contrle.
Un ECBU ne sera ralis quen cas dvolution dfavorable (persistance des signes cliniques aprs 3 jours) ou de
rcidive prcoce dans les deux semaines.
Si cet ECBU est positif E. coli producteur de BLSE, il est possible dutiliser en plus des antibiotiques cits cidessus et selon les donnes de lantibiogramme :
amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 7 jours.
trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX) pendant 3 jours.

En cas d'chec et retraitement, ou en cas de cystite EBLSE, la dure de traitement n'est pas modifie.

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Ce qui est nouveau :


-la place du pivmcillinam (dsormais rembours)
-la position de la nitrofurantone en troisime intention pour des raisons de rare toxicit
-la position des fluoroquinolones en troisime intention pour des raisons cologiques
-les propositions thrapeutiques en cas de cystite simple documente EBLSE aprs chec dun
traitement probabiliste

2. Cystite aigu risque de complication


2.1. Diagnostic
Une BU est recommande. En cas de ngativit (sauf immunodpression grave, pouvant entraner de fauxngatifs), un diagnostic diffrentiel doit tre voqu.
Un ECBU doit tre systmatiquement ralis.
Un bilan tiologique sera discut au cas par cas en fonction du facteur de risque de complication.
En cas de suspicion de rtention aigu durine, une mesure simplifie du rsidu vsical post-mictionnel par
ultrason (exemple : Bladder-scanTM) doit tre ralise ou, dfaut, une chographie de lappareil urinaire.
2.2. Traitement
Les tudes sur les cystites risque de complication sont peu nombreuses et de faible niveau de preuve. Les
propositions thrapeutiques rsultent d'accord professionnel.
Le principe fondamental est de diffrer chaque fois que possible lantibiothrapie pour prescrire un traitement
demble adapt lantibiogramme et avec la pression de slection la plus faible possible. En effet, c'est dans
cette population que le risque de rsistance est le plus lev.
Traitement antibiotique diffr, adapt l'antibiogramme (Algorithme 2)
Le traitement recommand, par ordre de prfrence, selon l'antibiogramme, est :
- amoxicilline, 7 jours (IV-C)
- pivmcillinam, 7 jours (IV-C)
- nitrofurantone, 7 jours (IV-C)
-puis par ordre alphabtique : amoxicilline-acide clavulanique ou cfixime ou fluoroquinolone (ciprofloxacine
ou ofloxacine) ou TMP-SMX pendant 7 jours, sauf pour les fluoroquinolones et le TMP-SMX (5 jours) (IV-C)
- fosfomycine-tromtamol sur avis d'expert (IV-C)
Les fluoroquinolones sont en 4me choix malgr un traitement plus court que les autres schmas thrapeutiques
en raison de leur impact cologique.
La fosfomycine-tromtamol est propose en dernier recours car les donnes de la littrature sont limites dans
cette indication, avec une incertitude sur la meilleure modalit d'administration (monodose ou 3 doses espaces
chacune de 48 h).
Traitement antibiotique probabiliste (Algorithme 2)
Dans le cas o il est difficile de diffrer le traitement (patiente trs symptomatique, terrain particulier) cette
situation devant rester rare, la nitrofurantone est retenue comme traitement de 1re intention, pour les raisons
suivantes :
un avantage microbiologique et une efficacit clinique, notamment sur les EBLSE.
Rvaluation systmatique aprs rception de l'antibiogramme, permettant un changement de
molcule pour limiter les risques de toxicit
Le cfixime et les fluoroquinolones sont positionns en seconde intention en cas de stratgie probabiliste, du fait
de leur impact cologique et d'une prvalence de la rsistance sur ce terrain nettement plus leve que pour la
nitrofurantone (en particulier pour les fluoroquinolones).

13

Les donnes sont, pour linstant, trop parcellaires pour recommander la fosfomycine-tromtamol ou le
pivmcillinam dans le traitement probabiliste des cystites risque de complication.
Le traitement probabiliste de la cystite risque de complication (dans les rares cas o un traitement diffr est
impossible) est :

en 1re intention : Nitrofurantone (IV-C)

en 2me intention :

Par ordre alphabtique (IV-C):


- cfixime
- fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine)
L'adaptation de l'antibiothrapie l'antibiogramme est systmatique.
Les dures de traitement sont les mmes que dans l'antibiothrapie d'emble adapte l'antibiogramme.
2.3. Surveillance
Il est recommand de ne pas prvoir de consultation, de BU ou d'ECBU de contrle.
Un ECBU ne sera ralis quen cas dvolution dfavorable (persistance des signes cliniques aprs 3 jours) ou de
rcidive prcoce dans les deux semaines.
Ce qui est confirm:
-le message du traitement diffr pour tre d'embl adapt aux rsultats de lantibiogramme est ritr
-dans les rares situations o une antibiothrapie probabiliste est ncessaire, la nitrofurantone reste le
traitement de 1re intention devant lvolution de la rsistance

3. Cystite aigu rcidivante


Une cystite est considre arbitrairement comme rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes pendant une priode
de 12 mois. Seules les cystites rcidivantes sans facteurs de risque de complication sont abordes ici. Les autres
situations relvent d'une prise en charge multidisciplinaire, associant infectiologue, urologue, gyncologue et
radiologue.
3.1. Bilan tiologique
Pour les premiers pisodes de rcidive, un ECBU est indiqu (pour exclure une cystite chronique rechute, et
faire la preuve d'infections itratives germes diffrents) (IV-C).
Il est recommand de ne pas faire d'investigations complmentaires systmatiques chez la femme non
mnopause avec examen clinique normal (en particulier pelvien et urtral) (II-B).
Les indications de bilan (mesure du rsidu post-mictionnel, dbimtrie urinaire, uroscanner ou dfaut
chographie, cystoscopie, cystographie, valuation gyncologique) doivent tre discutes au cas par cas aprs
valuation clinique dans les autres situations (IV-C).
3.2. Traitement des pisodes de cystites
Le traitement curatif dun pisode de cystite rcidivante est similaire celui dune cystite simple.
Un traitement prescrit et auto-administr (aprs ralisation d'une BU par la patiente) peut tre propos au cas par
cas, aprs slection et ducation des patientes, sous rserve dune rvaluation priodique de la procdure au
moins 2 fois par an (II-B).

14

3.3. Prvention des rcidives


Traitement prophylactique non antibiotique
Des mesures peuvent tre proposes, bien que leur efficacit ne soit pas dmontre :
des apports hydriques suffisants, des mictions non-retenues et une rgularisation du transit
intestinal (IV-C).
l'arrt des spermicides s'il y a lieu (III-C).

La canneberge peut tre propose en prvention des cystites rcidivantes E. coli la dose de 36 mg/jour de
proanthocyanidine (IV-C).
Les strognes en application locale peuvent tre proposs en prvention des cystites rcidivantes chez les
femmes mnopauses aprs avis gyncologique (IV-C).
Antibioprophylaxie
Du fait de son impact cologique individuel et collectif potentiel, une antibioprophylaxie ne doit tre propose
que chez les patientes prsentant au moins une cystite par mois, lorsque les autres mesures ont chou (IV-C).
Un ECBU doit tre ralis au plus tard une deux semaines avant le dbut de l'antibioprophylaxie (IV-C). Celuici doit tre ngatif avant de dbuter la prophylaxie.
La prise dune antibioprophylaxie continue ou discontinue permet une diminution de la frquence des cystites (IA). Lantibioprophylaxie post-cotale est aussi efficace quun traitement quotidien lorsque les rapports sexuels
sont en cause (I-A). L'antibioprophylaxie n'est que suspensive (I-A).
Les antibiotiques recommands en prophylaxie des IU rcidivantes sont le TMP-SMX et la fosfomycinetromtamol (I-A).
L'utilisation de nitrofurantone dans cette indication est formellement contre-indique (IV-C).
Fluroquinolones et bta-lactamines doivent tre vites dans cette indication en raison du risque de slection de
rsistance.
IU post-cotales
Deux schmas sont proposs, sans dpasser le rythme de la prophylaxie continue :
TMP-SMX (dosage adulte, 400 mg de SMX + 80 mg de TMP), un comprim dans les 2 heures
prcdant ou suivant le rapport sexuel (administration une fois par jour au maximum),
fosfomycine-tromtamol, 3 grammes en prise unique dans les 2 heures prcdant ou suivant le rapport
sexuel (administration tous les 7 jours au maximum, en raison de l'effet prolong de la prise unique).

IU trs frquentes (au moins une par mois)


Une antibioprophylaxie continue peut tre propose.
Les schmas recommands en antibioprophylaxie sont :
- TMP-SMX (dosage adulte, 400 mg de SMX + 80 mg de TMP) 1 comprim par jour,
- fosfomycine-tromtamol (3 g tous les 7 jours).
La dure de traitement lors dune antibioprophylaxie continue est controverse. En pratique, elle est dau moins
6 mois. Lantibioprophylaxie doit tre rvalue au moins 2 fois par an.
Les patientes doivent tre informes des risques deffets indsirables rares mais graves avec ces molcules et de
la disparition de l'effet prophylactique larrt du traitement.

IU moins frquentes (moins d'une par mois)


Il faut prfrer l'antibioprophylaxie au long cours le traitement de chaque pisode, certaines patientes grant
elles-mmes ce traitement aprs ralisation dune bandelette urinaire. Le traitement est similaire la prise en
charge des cystites aigus simples, lexception de la nitrofurantone qui ne doit pas tre prescrite dans cette
indication.

15

4. Algorithmes

Algorithme 1: antibiothrapie de la cystite simple


BU positive

Traitement de 1

re

intention : fosfomycine-tromtamol en dose unique

me

Traitement de 2
intention
- pivmcillinam pendant 5 jours,

me

Traitement de 3
intention (en dernier recours)
- fluoroquinolone : dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- nitrofurantone : pendant 5 jours

Algorithme 2 : antibiothrapie de la cystite risque de complication

BU positive ECBU

Traitement pouvant tre diffr


Antibiotique selon les rsultats de lantibiogramme :

amoxicilline

pivmcillinam

nitrofurantone

amoxicilline-acide clavulanique
ou cfixime
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) 5 jours
ou TMP-SMX 5 jours

fosfomycine-tromtamol sur avis dexpert


Dure totale : 7 jours,
sauf fluoroquinolones et TMP-SMX (5 jours) et
fosfomycine-tromtamol

16

Traitement ne pouvant tre diffr


re

Traitement de 1
- nitrofurantone

intention:

me

Traitement de 2
intention si contre
indication la nitrofurantone :
- cfixime
- ou fluoroquinolone
Adaptation l'antibiogramme
systmatique
Dure totale : 7 jours
sauf fluoroquinolones : 5 jours

Algorithme 3: prise en charge des cystites rcidivantes


Cystite rcidivante

Traitement au cas par cas:


idem cystite simple

Traitement prophylactique non antibiotique

Si au moins un pisode / mois:


antibioprophylaxie

Cystite post-cotale
- TMP-SMX (80mg/400mg),
1 cp dans les 2 heures prcdant ou suivant le
rapport sexuel (une fois par jour au maximum)

Autres situations
- TMP-SMX (80mg/400mg) 1 cp/ jour
- Fosfomycine-tromtamol 3 g tous les 7 jours

- Fosfomycine-tromtamol,
3 grammes en prise unique dans les 2 heures
prcdant ou suivant le rapport sexuel (tous les
7 jours au maximum, en raison de l'effet prolong
de la prise unique)

17

VI. PYELONEPHRITES AIGUES


La prise en charge dune pylonphrite aigu (PNA) dpend de deux paramtres :
- Le caractre simple ou risque de complication, lui-mme dpendant du terrain
- L'existence ou non de signes de gravit.
De surcrot, le risque dinfection EBLSE doit tre dsormais pris en compte, mais de faon gradue selon le
contexte et la svrit clinique. La survenue dune PNA chez lhomme renvoie au chapitre IU masculine.

1. PNA simple, sans signe de gravit (Algorithmes de prise en charge: 1 et 2)


1.1. Examens complmentaires
BU et ECBU
La ralisation d'une BU est conseille (IV-C). Sa ngativit doit faire voquer un autre diagnostic.
Le diagnostic doit tre confirm par un ECBU avec antibiogramme (II-C).
Le diagnostic de PNA est retenu en cas de leucocyturie >104 /ml avec bactriurie >103 UFC /ml pour E. coli , et
>104 UFC /ml pour les autres entrobactries (II-C).
Hmocultures
La prsence d'une bactrimie entrobactrie ne modifie ni le pronostic, ni le choix et la dure du traitement
antibiotique (IV-C).
Il n'est donc pas ncessaire de raliser des hmocultures pour une PNA simple dont la prsentation est typique,
mais seulement en cas de doute diagnostique.
Autres examens biologiques
Il est recommand de ne pas demander systmatiquement dautres examens biologiques (NFS, CRP, cratinine)
dans le bilan initial.
Imagerie
Une chographie rnale prcoce est indique dans les 24h en cas de PNA hyper-algique (IV-C) [Accord
professionnel].
Dans les autres situations, lchographie nest pas recommande systmatiquement lors d'un 1er pisode de PNA
simple sans signe de gravit avec volution favorable (IV-C).
En cas d'volution dfavorable 72h d'antibiothrapie, il est recommand d'effectuer une chographie rnale (en
cas de suspicion de lithiase) ou un uroscanner (en cas de suspicion d'abcs rnal) (IV-C).

1.2. Traitement (Algorithmes 1 et 2)


Le traitement d'une PNA simple sans signe de gravit est ambulatoire (II-B).
Les indications d'hospitalisation sont :
- PNA hyperalgique,
- doute diagnostique,
- vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
- conditions socio-conomiques dfavorables,
- doutes concernant lobservance du traitement
- traitement par antibiotiques prescription hospitalire (rares situations de polyallergie...).
Un traitement antibiotique probabiliste doit tre dbut immdiatement aprs la ralisation de l'ECBU (II-B).
Il doit tre adapt 48h en fonction des donnes de l'antibiogramme, en choisissant un antibiotique au spectre le
plus troit possible, bonne diffusion rnale (IV-C).

Traitement antibiotique probabiliste (Algorithme 2)


18

Le traitement probabiliste recommand pour une PNA simple sans signe de gravit est :
- C3G par voie parentrale (par ordre alphabtique) (II-B) :
- cfotaxime (IV ou IM)
- ceftriaxone (voie IV, IM ou SC)
Ou
- Fluoroquinolone, par voie orale d'emble chaque fois que possible (par ordre alphabtique) (I-A) :
- ciprofloxacine,
- lvofloxacine,
- ofloxacine.
Les frquences respectives des rsistances de E. coli lamoxicilline, lamoxicilline + acide clavulanique et au
TMP-SMX ne permettent pas de recommander ces molcules en traitement probabiliste des PNA (II-B).
Les fluoroquinolones prsentent pour principaux avantages une excellente biodisponibilit, un traitement par
voie orale d'emble et la possibilit d'un traitement court (7 jours), ainsi qu'un moindre effet sur la slection
d'EBLSE que les C3G. Les taux de rsistance sont trs htrognes selon la population considre et l'cologie
locale, sans qu'il soit possible d'valuer le risque individuel de rsistance. Aussi, le seul facteur pris en compte
pour contre-indiquer les fluoroquinolones en traitement probabiliste est un traitement par quinolone dans les 6
mois prcdents (facteur de risque de rsistance le mieux document).
En cas d'allergie : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztronam.
Traitement de relais
Le relais doit tre adapt aux rsultats de l'antibiogramme.
En l'absence de BLSE, les antibiotiques proposs sont (par ordre alphabtique) :
- amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
- amoxicilline + acide clavulanique,
- cfixime,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine, lvofloxacine ou ofloxacine),
-TMP-SMX.
En prsence de BLSE

1er choix
Les antibiotiques ayant le spectre le moins large seront choisis prfrentiellement.
Seront privilgis chaque fois que possible les fluoroquinolones (40 % de sensibilit des EBLSE, voie orale,
traitement de 7 jours possible) ou dfaut le TMP-SMX (35-40 % de sensibilit, voie orale).
Les associations bta-lactamine + inhibiteur de bta-lactamase (amoxicilline + acide clavulanique,
pipracilline+ tazobactam) et les C3G parentrales (cfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cfpime) sont une
alternative, sous rserve que la CMI (mesure par gradient de diffusion en bandelette, diffusion en glose ou
microdilution) soit infrieure au seuil (cf tableau).

2me choix
La cfoxitine, bien qu'il existe peu de donnes d'efficacit dans la littrature, peut tre propose dans les
infections E. coli (risque d'acquisition de rsistance sous traitement avec les autres entrobactries), sur les
souches sensibles.
La monothrapie d'aminoside, bien que peu documente, est considre comme efficace avec un faible risque
de slection de rsistance.
Les carbapnmes doivent tre rservs aux situations o il n'existe aucune alternative. L'imipnme et le
mropnme sont utilisables en traitement d'attaque, contrairement lertapnme (absence d'AMM dans cette
indication, pharmacocintique sous-optimale, possible risque de slection de rsistance pour les infections les
plus difficiles traiter).
En revanche, lorsqu'un carbapnme est indiqu, l'ertapnme est privilgi en traitement de relais, une fois
l'infection contrle, en raison de sa facilit d'administration.

19

Traitement d'une PNA simple documente EBLSE :


Antibiogramme
1er choix
Fluoroquinolones-S

Fluoroquinolone (ciprofloxacine, lvofloxacine, ofloxacine)

Fluoroquinolones-R
et TMP-SMX-S

TMP-SMX

Fluoroquinolones-R
et TMP-SMX-R

Amoxicilline+acide clavulanique

Si CMI < 8 mg/l

Pipracilline+tazobactam

Si CMI < 8 mg/l

Cfotaxime

Si CMI < 1 mg/l

Ceftriaxone

Si CMI < 1 mg/l

Ceftazidime

Si CMI < 1 mg/l

Cfpime

Si CMI < 1 mg/l

me

choix

Cfoxitine

Si souche sensible, et IU E. coli

Aminoside (amikacine, gentamicine, tobramycine)


3me choix (en labsence dalternative)
Carbapnme

Traitement d'attaque

Imipnme, mropnme

Traitement de relais

Ertapnmea

: risque de rsistance en cas de fort inoculum et espces autres que E.coli.

Dure de traitement
La pharmacocintique favorable des C3G injectables permet de proposer un traitement de 7 jours pour un
schma comportant successivement une C3G injectable puis une fluoroquinolone per os [Accord professionnel].
Pour la mme raison, 7 jours sont suffisants pour les traitements par bta-lactamines injectables (C3G,
aztronam, pnicilline +/- inhibiteur) lorsque la molcule est maintenue exclusivement par voie parentrale
(essentiellement dans des situations de multirsistance ou d'allergie grave relevant de l'aztronam) [Accord
professionnel].
Dans les rares cas o les aminosides sont prescrits en monothrapie, une dure de 5 7 jours est justifie par de
petites sries cliniques (IV-C).
En cas de traitement par fluoroquinolone (d'emble ou en relais) (I-A), ou de traitement poursuivi par btalactamine injectable, la dure totale de traitement est de 7 jours [Accord professionnel].
Dans les autres situations, la dure de traitement est de 10 14 jours (II-B).
Il n'est pas ncessaire de prolonger cette dure en cas d'infection par une EBLSE (IV-C).

1.3. Suivi
En cas d'volution clinique favorable, il est recommand de ne pas effectuer d'ECBU de contrle (IV-C).
Une volution dfavorable sous traitement (fivre aprs 72h) fait poser lindication:
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme sous traitement,
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) (IV-C).

20

Ce qui est confirm:


- le maintien des fluoroquinolones en traitement probabiliste des PNA simples sans signe de gravit, et
sans exposition aux quinolones dans les 6 derniers mois
Ce qui est nouveau :
-l'absence d'chographie systmatique dans la PNA simple non hyperalgique
-les recommandations spcifiques de traitement en cas de PNA EBLSE
-l'antibiothrapie de 7 jours en cas de traitement complet par bta-lactamine parentrale
-l'absence d'ECBU de contrle systmatique

2. PNA risque de complication, sans signe de gravit


2.1. Examens complmentaires

Biologie
Outre la BU et l'ECBU avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est recommand: CRP, ure, cratinine
(IV-C).
Imagerie
Un uroscanner est indiqu, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24h (IV-C).
En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l'alternative est une chographie rnale
(IV-C).
2.2. Traitement
Les critres d'hospitalisation sont les mmes que dans la PNA simple sans signe de gravit.
Traitement antibiotique probabiliste (Algorithme 2)
Les antibiotiques recommands dans le traitement probabiliste des PNA risque de complication, sans signe de
gravit sont (I-A):
- les C3G par voie parentrale (cfotaxime ou ceftriaxone),
- les fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lvofloxacine ou ofloxacine).
Le risque de rsistance aux fluoroquinolones est plus lev dans cette population. En cas d'hospitalisation, il est
propos de privilgier les C3G parentrales [Accord professionnel].
Les fluoroquinolones doivent tre vites en cas de prescription rcente (moins de 6 mois) dune quinolone.
En cas d'allergie, un aminoside en monothrapie (amikacine, gentamicine ou tobramycine, par ordre
alphabtique) ou laztronam peuvent tre utiliss (IV-C).

Traitement de relais aprs antibiogramme (Algorithme 2)


En l'absence de BLSE, les antibiotiques recommands sont (par ordre alphabtique)
- amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
- amoxicilline + acide clavulanique,
- cfixime,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lvofloxacine ou ofloxacine),
- TMP-SMX.
En prsence de BLSE
Les choix antibiotiques sont les mmes que dans la PNA simple EBLSE.

Dure de traitement

21

La dure de traitement dune PNA risque de complication, sans signe de gravit, est de 10 14 jours selon les
tudes (II-B).
Pour les rares cas relevant d'un aminoside en monothrapie durant toute la dure du traitement, il est difficile de
prciser la dure sur la base des donnes de la littrature; un traitement de 7 jours pourrait tre propos (IV-C).
Il nest pas ncessaire de prolonger cette dure en cas dinfection par une EBLSE (IV-C).
En revanche, une dure > 21 jours est discuter dans certaines situations (abcs rnal par exemple) (IV-C).
2.3. Suivi
Le suivi est essentiellement clinique : une rvaluation clinique 72 heures est indispensable.
Il est recommand de ne pas prvoir dECBU de contrle sous et aprs traitement (II-B).
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72 h) fait poser lindication
(IV-C) :
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication).

Un ECBU aprs l'arrt du traitement peut rester indiqu dans certaines circonstances, notamment PNA sur
lithiase afin d'exclure une volution vers une PNA chronique.
Ce qui est nouveau :
-le fait de privilgier les C3G vis--vis des fluoroquinolones pour les PNA risque de complication sans
signe de gravit relevant d'une hospitalisation initiale
- les recommandations spcifiques de traitement en cas de PNA EBLSE
- l'absence d'ECBU de contrle systmatique

3. PNA grave (Algorithme 1 et 3)


3.1. Examens complmentaires

Biologie
Outre la BU et l'ECBU avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est recommand: NFS, CRP, ure,
cratinine (IV-C).
Les hmocultures sont systmatiques (IV-C).
Imagerie
Un uroscanner est indiqu, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24h (IV-C).
En cas de contre-indication, l'alternative est une chographie rnale (IV-C).
3.2. Traitement
L'hospitalisation est systmatique.
Le traitement comporte une antibiothrapie, initialement probabiliste, et un drainage chirurgical ou
interventionnel en urgence en cas dobstacle.
Traitement antibiotique probabiliste
Une association C3G parentrale + amikacine est recommande en premire intention (IV-C).
La bithrapie avec un aminoside la phase initiale est systmatique (bactricidie rapide, synergie avec les btalactamines, bonne diffusion intra-rnale).
La variabilit du taux de rsistance des entrobactries aux fluoroquinolones ne permet plus lusage de cette
classe en probabiliste dans les infections graves entrobactries.
Les C3G restent indiques en traitement probabiliste, except lorsqu'une IU EBLSE est suspecte.
Dans le cas particulier du choc septique, l'extrme gravit de l'infection justifie de prendre en compte le risque
d'IU EBLSE ds qu'un facteur de risque est prsent :
- colonisation urinaire ou IU EBLSE dans les 6 mois prcdents

22

- antibiothrapie par pnicilline+inhibiteur, cphalosporine de 2me ou 3me gnration, ou


fluoroquinolone dans les 6 mois prcdents
- voyage rcent en zone d'endmie d'EBLSE
- hospitalisation dans les 3 mois prcdents
- vie en tablissement de long-sjour
Dans le cas du sepsis grave ou de lindication de drainage chirurgical ou interventionnel, la possibilit dune
EBLSE doit tre prise en compte en cas de colonisation urinaire ou IU EBLSE dans les 6 mois prcdents.
L'antibiothrapie probabiliste des PNA graves repose donc sur l'association C3G parentrale (cfotaxime ou
ceftriaxone) + amikacine sauf dans les cas suivants :
En cas dallergie: aztronam + amikacine (IV-C).
En cas d'antcdent de colonisation urinaire ou IU EBLSE < 6 mois: carbapnme (imipnme ou
mropnme) + amikacine (I-A)
En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'IU EBLSE: carbapnme (imipnme ou
mropnme) + amikacine
Traitement de relais aprs rsultat de l'antibiogramme
Le traitement de relais par voie orale fait appel aux mmes molcules que pour les PNA sans signe de gravit.
En l'absence de BLSE, les antibiotiques recommands sont (par ordre alphabtique) :
- amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
- amoxicilline + acide clavulanique,
- cfixime,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lvofloxacine ou ofloxacine),
- TMP-SMX
En prsence de BLSE
Le traitement est le mme que pour les PNA sans signe de gravit EBLSE, avec adjonction systmatique d'un
aminoside la phase initiale.
Dure de traitement
La dure de traitement dune PNA grave est de 10 14 jours selon les tudes (II-B).
Il nest pas ncessaire de prolonger cette dure en cas dinfection par une EBLSE (IV-C).
En revanche, une dure > 21 jours est discuter dans certaines situations (abcs rnal par exemple) (IV-C).
3.4. Suivi
Le suivi est essentiellement clinique. Il est recommand de ne pas prvoir dECBU de contrle sous et aprs
traitement (II-B).
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72 h) fait poser lindication
(IV-C) :
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication).

Un ECBU aprs l'arrt du traitement peut rester indiqu dans certaines circonstances, notamment PNA sur
lithiase afin d'exclure une volution vers une PNA chronique.
Ce qui est nouveau :
-le retrait des fluoroquinolones en traitement probabiliste de la PNA grave
-la distinction entre le choc septique et les autres signes de gravit
-les recommandations spcifiques de traitement en cas de PNA grave EBLSE
-le positionnement des carbapnmes selon la gravit et le risque d'EBLSE
-l'absence d'ECBU de contrle systmatique

23

4. Algorithmes

Algorithme 1 : Stratgie gnrale devant une pylonphrite aigue


Pylonphrite aigu (PNA)
Oui
Homme ?

Cf. IU masculine

Non

Grossesse ?

Oui
Cf. PNA gravidique *

Non

Signe de gravit ?
(Sepsis grave, choc septique,
indication de drainage
urologique ou interventionnel
des voies urinaires)

Non

Cf. PNA sans signe de


gravit

* Recommandations venir

24

Oui

Cf. PNA grave

Algorithme 2 : Prise en charge dune pylonphrite aigu sans signe de gravit

PNA sans signe de gravit

non

Facteur de risque de complication ?


toute uropathie
immunodpression grave
insuffisance rnale svre (clairance < 30 ml/mn)
sujet g (> 75 ans, ou > 65 ans et au moins 3
critres de Fried*)

oui

Antibiothrapie probabiliste

FQ (sauf traitement par FQ< 6 mois)


ou
C3G parentrale

C3G parentrale privilgier si hospitalisation


ou
FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)

Si allergie : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztronam (hospitalisation)

Relais par voie orale adapt aux rsultats de lantibiogramme


(hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) :
amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
amoxicilline-acide clavulanique
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lvofloxacine)
cfixime
TMP-SMX
Dure totale du traitement
- 7 jours si FQ ou bta-lactamine parentrale
- 10 14 jours dans les autres cas

- 10-14 jours

Cas particulier : 5 7 jours si aminoside durant tout le traitement

25

Algorithme 3 : Prise en charge d'une pylonphrite aigu grave

PNA grave

Traitement probabiliste
C3G IV (cfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine
- si allergie :
aztronam + amikacine
- si antcdent de BLSE (IU ou colonisation urinaire < 6 mois)
carbapnme (imipnme, mropnme) + amikacine
en cas dallergie aux carbapnmes : aztronam + amikacine
- si choc septique, ET prsence d'au moins un facteur de risque d'EBLSE*

carbapnme (imipnme, mropnme) + amikacine

en cas dallergie aux carbapnmes : aztronam + amikacine

Relais par voie orale adapt aux rsultats de lantibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau
ad hoc) : par ordre alphabtique
amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
amoxicilline-acide clavulanique
cfixime
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lvofloxacine)
TMP-SMX
Dure totale de traitement
10 14 jours

* Facteurs de risque d'EBLSE : colonisation urinaire ou IU EBLSE < 6 mois, antibiothrapie par pnicilline+inhibiteur,
cphalosporine de 2me ou 3me gnration, ou fluoroquinolone< 6 mois, voyage rcent en zone d'endmie d'EBLSE,
hospitalisation < 3 mois, vie en long-sjour

26

VII. INFECTIONS URINAIRES MASCULINES


1. Diagnostic

1.1. Diagnostic clinique


Les IU masculines sont trs htrognes, des formes peu symptomatiques sans fivre jusqu'au choc septique.
Cette diversit justifie de moduler la prise en charge initiale en fonction des signes cliniques.
Cependant, aucun test diagnostique non invasif ne permet dcarter une infection prostatique, qui doit donc tre
prise en compte dans la prise en charge ultrieure (choix des antibiotiques, dure de traitement, bilan
urologique).

1.2. Diagnostic biologique


BU et ECBU
La BU est conseille la phase initiale de la prise en charge [Accord professionnel].
Au cours des IU masculines, la dtection de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte valeur prdictive
positive (>85%) et conforte le diagnostic en prsence de signes cliniques vocateurs (II-B).
LECBU, prlev avant toute antibiothrapie, doit systmatiquement tre ralis : pour carter formellement le
diagnostic lorsque la BU ne dtecte ni leucocytes ni nitrites; pour documenter linfection lorsque la BU est
positive (IV-C).
Le seuil de bactriurie dans les IU masculines est fix 103 UFC/ml (IV-C).
Hmocultures
La ralisation dhmocultures, prleves avant toute antibiothrapie, nest recommande quen cas de fivre (IVC).
PSA
Le dosage de lantigne spcifique de la prostate (PSA) nest pas recommand pour le diagnostic initial (IV-C).

1.3. Imagerie initiale


Une chographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommande en urgence (< 24h) en cas de
douleur lombaire, lorsquune rtention aigu durine est suspecte, ou dans des contextes particuliers
(antcdent de lithiase des voies urinaires, sepsis grave) [Accord professionnel]. Lchographie par voie
endorectale est contre indique la phase aigue en raison de son caractre trs douloureux.
Lorsque lvolution est dfavorable aprs 72h de traitement antibiotique, (persistance de la fivre sans
amlioration clinique, apparition de signes de gravit), une imagerie est recommande pour rechercher une
complication (notamment abcs prostatique ou extension priprostatique), soit par IRM de la prostate soit par
chographie par voie endo-rectale si elle possible [Accord professionnel].
Le scanner est un examen moins performant par rapport lIRM pour lexamen de la prostate, mais prsente un
intrt pour lexploration du reste de lappareil urinaire.

27

2. Traitement (Algorithme 1)
2.1. Hospitalisation ou traitement ambulatoire ?
Une prise en charge hospitalire initiale est recommande en cas de signes de gravit (sepsis grave ou choc
septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel), de rtention aigu durines, ou
d'immunodpression grave. Elle peut parfois tre indique au cas par cas s'il existe des facteurs de risque de
complication surajouts (ge avanc, uropathie, dficit immunitaire non grave, insuffisance rnale grave avec
clairance <30 ml/min).
Comme pour les PNA, certaines situations requirent galement une hospitalisation :
- forme hyperalgique,
- doute diagnostique,
- vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
- conditions socio-conomiques dfavorables,
- doutes concernant lobservance du traitement
- traitement par antibiotiques prescription hospitalire (infection EBLSE, polyallergie...).

Dans les autres situations, une prise en charge ambulatoire est possible (IV-C).

2.2. Traitement antibiotique


Sagissant dune IU risque de complication, avec des taux de rsistance accrus, il est propos dans les formes
pauci-symptomatiques d'attendre le rsultat de l'ECBU pour dbuter l'antibiothrapie, afin de traiter une infection
documente demble (IV-C).
Dans les autres situations, une antibiothrapie probabiliste doit tre instaure ds les prlvements
bactriologiques raliss (Algorithme 1).

Traitement probabiliste

IU masculine fbrile, ou rtention aigu d'urine, ou terrain d'immunodpression grave


En raison du caractre trs symptomatique, ou dun terrain risque accru de complication, lantibiothrapie
probabiliste doit tre dbute sitt les prlvements bactriologiques raliss.
Lantibiothrapie probabiliste recommande est similaire celle des PNA (IV-C) :
dans la majorit des cas, identique aux PNA risque de complication
en cas de sepsis grave, choc septique, indication de drainage urologique ou interventionnel : identique
aux PNA graves.
IU masculine sans fivre ni rtention aigu d'urine, ni immunodpression grave
Le traitement antibiotique est diffrer autant que possible jusqu'au rsultat de lECBU, pour un traitement
document demble [Accord professionnel].
Lorsque le traitement antibiotique ne peut tre diffr, en raison par exemple dune mauvaise tolrance des
signes fonctionnels urinaires, lantibiothrapie peut tre probabiliste, dbute sitt l'ECBU ralis. Les modalits
sont similaires celles des PNA risque de complication sans signe de gravit (IV-C).

Traitement document

Fluoroquinolones
La ciprofloxacine, la lvofloxacine et lofloxacine (par ordre alphabtique) sont les molcules de rfrence pour
le traitement des IU masculines (II-B) : leur diffusion prostatique est excellente, et leur efficacit sur souche
sensible bien dmontre.

28

A la diffrence des IU de la femme, les fluoroquinolones sont privilgier pour le traitement des IU masculines
documentes bactrie sensible, mme lorsque dautres molcules spectre plus troit sont disponibles, en
raison de l'importance de la diffusion prostatique.
Trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX)
Le TMP-SMX est une alternative aux fluoroquinolones pour le traitement des IU masculines dues une bactrie
sensible (IV-C) : sa diffusion prostatique est trs bonne, mais les donnes cliniques defficacit sont moins
nombreuses.
Autres molcules / Infection documente EBLSE
Lorsque les fluoroquinolones ou le TMP-SMX ne peuvent tre utiliss (contre-indication, rsistance), le choix
est guid par l'antibiogramme et les donnes de diffusion prostatique [Accord professionnel].
Le cfixime, lamoxicilline acide clavulanique, la fosfomycine-tromtamol, la nitrofurantoine nont pas de
place dans le traitement des IU masculines en relais ou en traitement probabiliste, en raison dune diffusion
prostatique insuffisante.

Dure de traitement

Lchec thrapeutique peut tre favoris par une dure du traitement insuffisante, ou par labsence de correction
dun trouble urologique sous-jacent (IV-C).
Aucune donne ne permet ce jour de moduler la dure de traitement en fonction de la prsentation clinique
initiale.
Une dure de traitement minimale de 14 jours est recommande pour les infections traites par fluoroquinolones
ou TMP-SMX, mme chez les patients pauci-symptomatiques (IV-C).
Une dure de traitement dau moins 21 jours doit tre discute [Accord professionnel]:
- en cas de trouble urinaire sous-jacent prexistant ou ne rgressant pas sous traitement antibiotique.
- lorsque dautres facteurs de risque de complication sont associs (lithiase des voies urinaires,
immunodpression)
- lorsque le traitement fait appel dautres molcules que les fluoroquinolones ou le TMP-SMX.
2.3. Traitement urologique

En prsence dune rtention aigu durine, le drainage des urines est impratif. Il peut tre ralis par
cathtrisme sus-pubien ou par voie urtrale (IV-C).
En prsence dun abcs prostatique, le traitement antibiotique est lui seul le plus souvent efficace. Le drainage
chirurgical est discuter en cas dvolution dfavorable malgr une antibiothrapie adapte.
2.4. Bilan ultrieur
En cas d'volution favorable, il est recommand de ne pas prvoir d'ECBU de contrle systmatique, ni sous
traitement, ni distance de la fin du traitement, puisquune colonisation persistante ne serait pas traite [Accord
professionnel].
Un ECBU sous traitement antibiotique est recommand en cas dvolution dfavorable (en particulier,
persistance de la fivre au-del de 72 h malgr une antibiothrapie adapte) [Accord professionnel].
Lors dun premier pisode d'IU masculine aigu, linterrogatoire et lexamen clinique doivent tre dtaills pour
rechercher une anomalie anatomique et/ou fonctionnelle des voies urinaires (notamment vsico-prostatique):
pollakiurie, miction imprieuse, diminution de la force du jet, nycturie, dysurie, ou anomalie au toucher rectal
(IV-C).
Ds le deuxime pisode, ou si une anomalie des voies urinaires est suspecte (et notamment aprs 50 ans), une
chographie des voies urinaires avec quantification du rsidu post-mictionnel, une consultation d'urologie, et
selon les cas une dbimtrie urinaire sont recommandes [Accord professionnel].
29

Ce qui est nouveau :


-la place de la bandelette urinaire dans le diagnostic
-le traitement diffr des IU masculines pauci-symptomatiques
-la prcision des critres d'hospitalisation
-les recommandations spcifiques de traitement en cas d'IU masculine EBLSE
-l'absence d'ECBU de contrle systmatique
-les recommandations d'explorations urologiques complmentaires

3. Algorithmes
Algorithme 1: Prise en charge d'une infection urinaire masculine

30

ANNEXE 1
ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LADULTE HORS
EBLSE
(normo-rnal et normo-hpatique, en dehors de la femme enceinte)
Posologies et dures de traitement par voie orale (PO) ou injectable (IV ou IM ou SC)

Famille
pharmacologique

Substance active

Posologie

Dure totale de traitement

CYSTITE AIGU SIMPLE : traitement probabiliste


Driv de lacide
fosfonique
Apparents aux lactamines
Nitrofuranes
Fluoroquinolones

Fosfomycine
tromtamol

3 g PO x 1/jour

Pivmcillinam

400 mg PO x 2 /jour

5 jours

Nitrofurantone
Ciprofloxacine
Ofloxacine

100 mg PO x 3/jour
500 mg PO x 1/jour
400 mg PO x 1/jour

5 jours
1 jour (traitement monodose)
1 jour (traitement monodose)

1 jour (traitement monodose)

CYSTITE A RISQUE DE COMPLICATION : traitement diffr selon antibiogramme ( privilgier)


-lactamines
pnicillines
Apparents aux lactamines
-lactamines
cphalosporines
Nitrofuranes
Fluoroquinolones

Amoxicilline
Amoxicillineac clavulanique

1 g PO x 3/jour

Pivmcillinam

400 mg PO x 2 /jour

Cfixime

200 mg PO x 2/jour

Nitrofurantone
Ciprofloxacine

100 mg PO x 3/jour
500 mg PO X2/jour
200 mg PO X2/jour (obses :
600-800 mg/jour)
Dosage forte (TMP 160 mg
+ SMX 800 mg) 1 cp X2/jour

7 jours

Ofloxacine
Trimthoprime +
sulfamide
Driv de lacide
fosfonique

1 g PO x 3/jour

Trimthoprimesulfamthoxazole
Fosfomycine
tromtamol

5 jours

3 g PO x 1/jour

Avis dexpert

CYSTITE A RISQUE DE COMPLICATION : traitement probabiliste (sil est impossible de diffrer le traitement)
Nitrofuranes

Nitrofurantone

100 mg PO x 3/jour

-lactamines
cphalosporines
Fluoroquinolones

Cfixime

200 mg PO x 2/jour

Ciprofloxacine
Ofloxacine

500 mg PO X2/jour
200 mg PO X2/jour (obses :
600-800 mg/jour)

7 jours (si poursuivi aprs


antibiogramme)
7 jours (si poursuivi aprs
antibiogramme)
5 jours (si poursuivi aprs
antibiogramme)

CYSTITE RECIDIVANTE : traitement prophylactique


Driv de lacide
fosfonique
Trimthoprime +
sulfamide

31

Fosfomycinetromtamol
Trimthoprimesulfamthoxazole

3 g PO x 1/jour
Dosage adulte (TMP 80 mg
+ SMX 400 mg) : 1 cp/jour

1 sachet (3g) tous les 7 jours, 6 mois


minimum
6 mois minimum

Famille
pharmacologique

Substance active

Posologie

Dure totale de traitement

CYSTITE AIGU SIMPLE : traitement probabiliste


PYELONEPHRITE AIGU SIMPLE OU A RISQUE DE COMPLICATION SANS SIGNE DE
GRAVITE : Traitement probabiliste
-lactamines
cphalosporines

Cfotaxime
Ceftriaxone

Fluoroquinolones

Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine

Monobactams

Aztronam

Aminosides
(monothrapie)

Amikacine
Gentamicine
Tobramycine

Voie injectable (IM ou IV) : 1 g


x 3/jour, voire 2 g x 3/jour
Voie injectable (IM ou IV ou SC)
: 1 g x1/jour, voire 2 g x1/jour
500 mg PO x 2/jour, si IV : 400
mg x 2 /jour
500 mg PO x1/jour, si IV mme
posologie
200 mg PO x2 /jour, si IV :
mme posologie
Patient obse : 600-800 mg/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 2 g
x 3/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 15
mg/kg X1/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 3
mg/kg x 1/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 3
mg/kg x 1/jour

Si le traitement probabiliste est


poursuivi aprs rsultats de
lantibiogramme :
PNA simple : 10-14 jours
(sauf fluoroquinolone ou lactamine parentrale : 7 jours)
PNA risque de complication :
10-14 jours

Si la monothrapie daminoside
est poursuivie aprs rsultats de
lantibiogramme :
5-7 jours

PYELONEPHRITE AIGU SIMPLE OU A RISQUE DE COMPLICATION, AVEC OU SANS SIGNE


DE GRAVITE : Autres traitements possibles en relais, aprs obtention de lantibiogramme
-lactamines

Trimthoprime +
sulfamide

Amoxicilline
Amoxicilline-ac
clavulanique
Cfixime
Trimthoprimesulfamthoxazole

1 g PO x 3/jour
1 g PO x 3/jour
200 mg PO x
2/jour
Dosage forte (TMP 160 mg +
SMX 800 mg) : 1 cp PO x 2/jour

PNA simple : 10-14 jours


PNA risque de complication : 10-14
jours

PYELONEPHRITE AIGUE GRAVE : Traitement probabiliste


-lactamines
cphalosporines
Monobactam
En association avec :
Aminoside

32

Cfotaxime
Ceftriaxone
Aztronam
Amikacine

Voie injectable (IV) : 2 g x


3/jour
Voie injectable (IV) : 2 g x 1/jour
Voie injectable (IV): 2 g x 3/jour
Voie injectable (IV) : 30 mg/kg
X1/jour

Relais par voie orale selon


antibiogramme
Dure totale de traitement : 10-14
jours
1 3 jours en bithrapie

Famille
pharmacologique

Substance active

Posologie

Dure totale de traitement

IU MASCULINE SANS SIGNE DE GRAVITE : Traitement probabiliste


-lactamines
cphalosporines

Cfotaxime

Ceftriaxone

Fluoroquinolones

Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine

Monobactams

Aztronam

Aminosides
(monothrapie)

Amikacine
Gentamicine
Tobramycine

Aminosides (si

Gentamicine

allergie ou intolrance
aux autres molcules)

Tobramycine
Amikacine

Voie injectable (IM ou


IV) : 1 g x 3/jour, voire 2
g x 3/jour
Voie injectable (IM ou IV
ou SC) : 1 g x1/jour, voire 2
g x1/jour
500 mg PO x 2/jour, si IV
: 400 mg x 2 /jour
500 mg PO x1/jour, si IV
mme posologie
200 mg PO x2 /jour, si
IV : mme posologie
Patient obse : 600-800
mg/jour
Voie injectable (IV ou
IM) : 1 g 2g x 3/jour
Voie injectable (IV ou
IM) : 15 mg/kg X1/jour
Voie injectable (IV ou IM)
: 3 mg/kg x 1/jour
Voie injectable (IV ou
IM) : 3 mg/kg x 1/jour
Voie injectable (IV ou IM)
: 3 mg/kg x 1/jour
3 mg/kg x 1/jour
Voie injectable (IV ou
IM) : 15 mg/kg x 1/jour

21 jours (si
poursuivi aprs
antibiogramme)

14 jours
21 jours si troubles
urinaires vsicoprostatique ou
autre facteur de
complication
associe
21 jours

Jusqu 5-7 jours en


monothrapie avant
relais par une autre
molcule selon
antibiogramme, dure
totale 21 jours

IU MASCULINE AVEC SIGNES DE GRAVITE : Traitement probabiliste


Idem + Aminosides

Amikacine

Voie injectable (IV ou IM)


: 30 mg/kg x 1/jour

1-3 jours en bithrapie avant relais par une autre


molcule selon antibiogramme,
dure totale 14 jours si fluoroquinolone ou TMPSMX,
21 jours si autre molcule, ou trouble urinaire
vsico-prostatique ou autre facteur de
complication associ

IU MASCULINE RELAIS : privilgier aprs obtention de lantibiogramme


Fluoroquinolones

Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine

Trimthoprime +
sulfamide

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Trimthoprimesulfamthoxazole

500 mg PO x 2/jour, si IV
: 400 mg x 2 /jour
500 mg PO x1/jour, si IV
mme posologie
200 mg PO x2 /jour, si
IV : mme posologie
Patient obse : 600-800
mg/jour
Dosage forte (TMP
160 mg + SMX 800 mg) :
1 cp PO x 2/jour

14 jours ;
21 jours si trouble urinaire vsico-prostatique ou
autre facteur de complication associ

ANNEXE 2
INFECTIONS URINAIRES : OUTILS POUR LE DEPISTAGE ET LE DIAGNOSTIC

BANDELETTES URINAIRES (BU)


Elles ncessitent un prlvement du 2me jet urinaire comme pour la ralisation dun ECBU (Accord professionnel), sur des
urines frachement mises dans un rcipient propre et sec mais non strile. Une toilette pralable nest pas ncessaire.
La lecture doit se faire temprature ambiante, aprs 1 ou 2 minutes selon les tests. Lutilisation de la bandelette suppose le
respect des dlais de premption et des conditions de conservation.
Une BU permet notamment la dtection dune leucocyturie (LE) et de nitrites (Ni) (Grade A). Elle ne se substitue pas
lECBU lorsque lidentification des bactries en cause et lantibiogramme sont ncessaires.
- Une BU ngative (Ni - et LE -) correctement ralise permet dexclure avec une excellente probabilit le diagnostic
dinfection urinaire (Grade A) chez la femme.
- Une BU positive (Ni + et /ou LE +) ne permet pas daffirmer le diagnostic dinfection urinaire mais elle a une excellente
valeur dorientation (Grade A) chez lhomme.

34