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SPILF 2014

Mise au point

DIAGNOSTIC ET ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS


URINAIRES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES
DE LADULTE
- cystite aigu simple
- cystite risque de complication
- cystite rcidivante
- pylonphrite aigu simple
- pylonphrite aigu risque de complication
- infection urinaire masculine

ARGUMENTAIRE

GROUPE DE TRAVAIL
Pr Franois CARON, Infectiologue, Rouen
Prsident du groupe, responsable du groupe de travail pylonphrites
Dr Tatiana GALPERINE, Infectiologue, Lille
Co-prsidente du groupe, responsable du groupe de travail cystites
Dr Manuel ETIENNE, Infectiologue, Rouen
Responsable du groupe de travail infections urinaires masculines
Pr Audrey MERENS, Microbiologiste, Saint-Mand
Responsable du groupe de travail microbiologie
Dr Clara FLATEAU, Infectiologue, Saint-Mand
Charge de projet
Dr Ren AZRIA, Gnraliste, Vtheuil
Dr Stphane BONACORSI, Microbiologiste, Paris
Pr Franck BRUYERE, Urologue, Tours
Dr Grard CARIOU, Urologue, Paris
Dr Robert COHEN, Pdiatre, Saint-Maur-des-Fosss
Dr Thanh DOCO-LECOMPTE, Infectiologue
Dr Elisabeth ELEFANT, Embryologiste, Paris
Dr Rmy GAUZIT, Anesthsiste-Ranimateur, Paris
Pr Gatan GAVAZZI, Griatre, Grenoble
Pr Laurent LEMAITRE, Radiologue, Lille
Dr Josette RAYMOND, Microbiologiste, Paris
Pr Eric SENNEVILLE, Infectiologue, Tourcoing
Pr Albert SOTTO, Infectiologue, Nmes
Dr Christophe TRIVALLE, Griatre, Villejuif

GROUPE DE RELECTURE
Dr Eric BONNET, Infectiologue, Toulouse
Dr Bernard CASTAN, Infectiologue, Ajaccio
Pr Emmanuel CHARTIER-KASTLER, Urologue, Paris
Dr Sylvain DIAMANTIS, Infectiologue, Melun
Pr Benot GUERY, Infectiologue, Lille
Dr Philippe LESPRIT, Infectiologue, Crteil
Dr Yves PEAN, Microbiologiste, Paris
Pr Lionel PIROTH, Infectiologue, Dijon
Pr Christian RABAUD, Infectiologue, Nancy
Dr Joseph-Alain RUIMY, Gnraliste, Paris
Pr Jean-Paul STAHL, Infectiologue, Grenoble
Dr Christophe STRADY, Infectiologue, Reims
Dr Emmanuelle VARON, Microbiologiste, Paris
Dr Fanny VUOTTO, Infectiologue, Lille
Dr Claire WINTERBERGER, Infectiologue, Grenoble

SOMMAIRE

METHODE GENERALE ................................................................................................................. 4


INTRODUCTION ............................................................................................................................ 6
I. TERMINOLOGIE ......................................................................................................................... 7
1. DEFINITIONS DES INFECTIONS URINAIRES........................................................................................ 7
2. COLONISATION URINAIRE ..................................................................................................................... 8

II. EPIDEMIOLOGIE ET RESISTANCE DE ESCHERICHIA COLI AUX ANTIBIOTIQUES .......... 10


1. GENERALITES ....................................................................................................................................... 10
2. ORIGINE DES DONNEES DE SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES ................................................... 10
3. RESISTANCE DE E.COLI AUX ANTIBIOTIQUES CHEZ L'ADULTE .................................................... 11
4. RESISTANCE DE E. COLI AUX ANTIBIOTIQUES CHEZ L'ENFANT ................................................... 15
5. E. COLI PRODUCTEURS DE BLSE IMPLIQUES DANS LES IU COMMUNAUTAIRES ..................... 15

III. OUTILS DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS URINAIRES .................................................. 22


1. GENERALITES ....................................................................................................................................... 22
2. EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU)............................................................... 22
3. BANDELETTES REACTIVES CHIMIQUES ........................................................................................... 24

IV. INFECTIONS URINAIRES DU SUJET AGE ........................................................................... 27


1. INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 27
3. SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC ............................................................................................................ 28
4. SPECIFICITES DU TRAITEMENT ......................................................................................................... 30

V. COLONISATION URINAIRE .................................................................................................... 34


1. DEFINITION ET PREVALENCE ............................................................................................................. 34
2. INDICATIONS DE DEPISTAGE ET DE TRAITEMENT .......................................................................... 34

VI. CYSTITES ............................................................................................................................... 36


1. CYSTITE AIGUE SIMPLE ....................................................................................................................... 36
2. CYSTITE AIGUE A RISQUE DE COMPLICATION ................................................................................ 44
3. CYSTITES AIGUES RECIDIVANTES .................................................................................................... 46

VII. PYELONEPHRITES AIGUES ................................................................................................ 61


1. PYLONPHRITE AIGUE SIMPLE, SANS SIGNE DE GRAVIT......................................................... 61
2. PYELONEPHRITE AIGUE, A RISQUE DE COMPLICATION, SANS SIGNE DE GRAVITE ................. 71
3. PYELONEPHRITE AIGUE GRAVE ........................................................................................................ 74

VIII. INFECTIONS URINAIRES MASCULINES ............................................................................ 84


1. DIAGNOSTIC .......................................................................................................................................... 84
2. TRAITEMENT ......................................................................................................................................... 85

Chapitre VIII : Algorithmes ......................................................................................................... 89


ANNEXE 1...................................................................................................................................... 93
ANNEXE 2...................................................................................................................................... 96

METHODE GENERALE
Les recommandations de bonne pratique et les rfrences mdicales dfinissent une stratgie mdicale
optimale en fonction de ltat actuel des connaissances. Elles rsultent de l'analyse des donnes de la
science issues de la littrature et prennent en compte les valuations ralises pour dlivrer lautorisation de
mise sur le march (AMM) des mdicaments concerns.
Les prcdentes recommandations dictes par la SPILF en 2008 ont t conserves lorsqu'aucune donne
nouvelle ne justifiait de modification. Les changements proposs rpondent donc des donnes
scientifiques nouvelles, telles que l'volution des rsistances aux antibiotiques, de nouvelles tudes de
pharmacovigilance, ou des publications scientifiques valuant de nouvelles stratgies diagnostiques et
thrapeutiques. Cette prise en compte des donnes scientifiques les plus rcentes a conduit formuler,
dans certaines situations, des propositions thrapeutiques dpassant le cadre des AMM.
La Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF), lAssociation Franaise dUrologie, le
Collge National des Gnralistes Enseignants, le Collge National des Gyncologues et Obsttriciens
Franais, la Socit Franaise de Pdiatrie, la Socit Franaise de Griatrie et Grontologie, la Socit
Franaise de Mdecine d'Urgence, la Socit Franaise de Radiologie, la Socit Franaise de
Microbiologie, le Centre de Rfrence des Agents Tratognes ont t consultes pour proposer des
reprsentants susceptibles de participer llaboration de cette recommandation.
Le groupe de travail a regroup des experts des disciplines concernes (infectiologie, urologie,
microbiologie, griatrie, gyncologie-obsttrique, mdecine gnrale, pdiatrie et radiologie), de mode
d'exercice (libral, hospitalo-universitaire ou hospitalier) et d'origine gographique divers. Avec laide dune
charge de projet, les experts ont analys la littrature et rdig le document sous la direction de deux
coordinateurs.
La recherche bibliographique a t ralise par interrogation manuelle des banques de donnes Medline et
Cochrane. Elle a identifi prfrentiellement les recommandations thrapeutiques, les confrences de
consensus, les essais cliniques, les mta-analyses et les revues de synthse, publis en langue franaise
ou anglaise partir de 2008 (date des dernires recommandations). Des donnes issues de congrs ou des
rfrences plus anciennes pertinentes ont galement t incluses dans ces recommandations.
Ces recommandations et leur argumentaire ont t tablis en accord avec la mthodologie de la Haute
Autorit de Sant (HAS) pour l'laboration de recommandations de bonnes pratiques [1]. Les grades A, B ou
C sont attribus aux recommandations en fonction du niveau de preuve scientifique des tudes sur
lesquelles elles reposent (cf. tableau infra). Lorsque les donnes de la littrature sont insuffisantes ou
incompltes, les recommandations rsultent d'un accord professionnel prenant en compte l'tat des
pratiques et les avis d'experts.
Le texte labor par les diffrents groupes de travail a ensuite t soumis un groupe de lecture. Les
experts de ce groupe ont apprci la qualit mthodologique et la validit scientifique des propositions, ainsi
que la lisibilit et l'applicabilit du texte.
Financement
Ces recommandations ont t finances par la SPILF.
Indpendance
Le comit dorganisation des recommandations de la SPILF a demand aux experts ayant particip
llaboration des ces recommandations de dclarer d'ventuels liens dintrts.
Diffusion
Largumentaire, le texte court des recommandations et le diaporama sont tlchargeables sur le site de la
SPILF.
Le rfrentiel fera lobjet dun numro spcial de la revue Mdecine et Maladies Infectieuses, paratre
lautomne 2014.

Niveau de preuve scientifique de la littrature et force des recommandations .


Niveau de preuve scientifique des tudes

Niveau 1 :
Essais comparatifs randomiss de forte puissance
Mta-analyse dessais comparatifs randomiss
Analyse de dcision base sur des tudes bien
menes
Niveau 2 :
Essais comparatifs randomiss de faible puissance
Etudes comparatives non randomises bien
menes
Etudes de cohorte
Niveau 3 :
Etudes cas-tmoin
Niveau 4 :
Etudes comparatives comportant des biais
importants
Etudes rtrospectives
Sries de cas
Etudes pidmiologiques descriptives (transversale,
longitudinale)

Force des recommandations


(grade)
A
Preuve scientifique tablie

B
Prsomption scientifique

C
Faible niveau de preuve
scientifique

1. Haute Autorit de Sant. Elaboration de recommandations de bonne pratique, Mthode Recommandations pour la pratique
clinique, Dcembre 2010.

LISTE DES ABREVIATIONS


Institutions et dispositions lgales
AFSSA : Agence franaise de scurit sanitaire des aliments
AFORCOPI-BIO : Association de formation continue en pathologie infectieuse des biologistes
AMM : Autorisation de mise sur le march
ANAES: Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
ANDEM : Agence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale
CA-SFM : Comit de l'antibiogramme de la socit franaise de microbiologie
EARSS: European antibiotic resistance surveillance system
EUCAST: European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing
ESCMID: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
EAU : European association of urology
HAS : Haute autorit de sant
InVS : Institut national de veille sanitaire
ONERBA : Observatoire national de lpidmiologie de la rsistance bactrienne
SFM : Socit Franaise de Microbiologie
SPILF: Socit de pathologie infectieuse de langue franaise
Termes mdicaux
BLSE: bta-lactamase spectre tendu
BU: bandelette urinaire
C3G: cphalosporine de troisime gnration
EBLSE: entrobactrie productrice de BLSE
ECBU: examen cyto-bactriologique des urines
EHPAD: tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes
IRM: imagerie par rsonance magntique
IU: infection urinaire
PNA: pylonphrite aigu
TDM: tomodensitomtrie
TMP-SMX: trimthoprime-sulfamthoxazole (ou cotrimoxazole)
UFC: units formant colonies
UIV: urographie intra-veineuse

INTRODUCTION
Lobjectif de ces recommandations est de proposer, partir de donnes ractualises, une prise en charge
optimale des patients ayant une IU communautaire, dans le contexte de modification de lpidmiologie de la
rsistance aux antibiotiques. Outre lefficacit et la tolrance, les critres de choix des antibiotiques incluent
l'effet collatral sur le microbiote intestinal (rservoir des bactries rsistantes) en conformit avec le rapport
de lANSM sur la caractrisation des antibiotiques considrs comme critiques [1].
Les candiduries, les urtrites, les infections de vessie neurologique, les cystites rcidivantes risque de
complications, les prostatites chroniques et les IU lies aux soins sont exclues du champ de ces
recommandations.
1. Caractrisation des antibiotiques considrs comme critiques, ANSM, Novembre 2013, http://ansm.sante.fr

I. TERMINOLOGIE
La terminologie la plus frquemment employe dans la littrature scientifique et les dossiers d'AMM
distingue les IU simples et les IU compliques. Cependant, les critres d'IU compliques peuvent
varier, conduisant inclure sous cette dnomination des situations trs htrognes.
Le groupe a propos de retenir deux catgories: les IU simples et les IU risque de complication. Ce
dernier terme est plus explicite que l'ancienne dnomination d'IU complique, et met mieux en valeur la
notion de facteur de risque li au terrain sous-jacent, qui est un lment essentiel pour guider la stratgie
diagnostique et thrapeutique. Les comorbidits considres comme facteurs de risque de complication,
ainsi que la dfinition du patient g ont t prcises (cf. dfinitions infra).
Outre le caractre simple ou risque de complication, la prise en charge initiale des pylonphrites (PNA) et
des IU masculines est conditionne par la prsence ou l'absence de signe de gravit clinique.
Enfin, le concept d'IU masculines permet de prendre en compte la diversit de prsentations cliniques
chez l'homme.
Ce qui est nouveau :
-le terme IU risque de complication remplaant le terme dIU complique.
-le concept dIU masculine.
-la nouvelle dfinition du sujet g.
1. DEFINITIONS DES INFECTIONS URINAIRES
1.1. Infections urinaires simples
Ce sont des IU survenant chez des patients sans facteur de risque de complication (voir ci-dessous).
1.2. Infections urinaires risque de complication
Ce sont des IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre linfection
plus grave et le traitement plus complexe.
Ces facteurs de risque de complication sont :
-

toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle quelle soit (rsidu vsical,
reflux, lithiase, tumeur, acte rcent ).
sexe masculin, du fait de la frquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes.
grossesse (voir chapitre spcifique).
sujet g : patient de plus de 65 ans avec > 3 critres de fragilit (critres de Fried, cf. ci-dessous),
ou patient de plus de 75 ans.
immunodpression grave
insuffisance rnale chronique svre (clairance < 30 ml/min).

Dfinition du sujet g (selon les critres de Fried) :


La dfinition du sujet g (voir chapitre spcifique) prend en compte la fois l'ge et la fragilit. Ce concept
griatrique de fragilit est dfini comme la prsence de > 3 critres, parmi :
- perte de poids involontaire au cours de la dernire anne,
- vitesse de marche lente,
- faible endurance,
- faiblesse/fatigue,
- activit physique rduite.
Au del de 75 ans, trs rares sont les sujets sans facteur de risque de complication.

Diabte
Le diabte, mme insulino-requrant, nest plus considr comme un facteur de risque de complication. En
effet, bien que les IU soient plus frquentes chez les patients diabtiques, la plupart des tudes ne mettent
pas en vidence de pronostic plus dfavorable des IU chez les patients diabtiques compars aux patients

non-diabtiques (Tableau bibliographique).


Immunodpression : Il nexiste pas dans littrature de donnes permettant de lister prcisment les
situations dimmunodpression associes un risque dvolution aggrav des IU.
Par accord professionnel, il est convenu que les immunodpressions graves peuvent tre associes un
risque de complication des IU (exemples : immuno-modulateurs, cirrhose, transplantation).

1.3. Infections urinaires graves


Quelle soit initialement simple ou risque de complication, une IU peut saccompagner d'un sepsis grave,
ou d'un choc septique.
L'indication dun drainage chirurgical ou interventionnel est galement un signe de gravit, car le sepsis peut
saggraver en pri-opratoire.
Les signes de gravit sont :
- sepsis grave
- choc septique
- indication de drainage chirurgical ou interventionnel
Sepsis grave

Sepsis + au moins un critre parmi


Lactates > 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale)
Hypotension artrielle systolique < 90 mmHg
ou baisse de 40 mmHg par rapport au chiffre de base,
ou moyenne < 65 mmHg,
ou PA diastolique <40 mm Hg.
Dysfonction d'organe (une seule suffit) :
Respiratoire :
PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90 % lair (a fortiori sous O2),
ou PaO2/FiO2 < 300,
ou baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade sous assistance
ventilatoire.
Rnale :
oligurie < 0,5 ml/kg par heure, persistante pendant 3 heures malgr le
remplissage
ou cratinine >177 mol/l (20 mg/l),
ou lvation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base.
Coagulation :
3
thrombopnie < 100 000/mm ou TP < 50 %,
ou chute de plus de 30 % des plaquettes ou du TP sur 2 prlvements
successifs.
Prsence d'une CIVD.
Hpatique : hyperbilirubinmie > 34 mol/l
Fonctions suprieures : encphalopathie ou syndrome confusionnel, qui
pourrait tre traduit par un score de Glasgow <14.
Choc septique
Persistance de lhypotension (PAs <90 ou PAm < 65 mmHg) ou de signes francs
dhypoperfusion (lactatmie 4 mmol/l, oligurie) malgr les manuvres initiales de
remplissage vasculaire au cours dun sepsis grave, ou demble chez un malade ayant des
signes dinfection.
Daprs : Groupe transversal sepsis. Prise en charge initiale des tats septiques graves de ladulte et de lenfant.
Ranimation 16 (2007) S1S21.

1.4. Cystites rcidivantes


Elles sont dfinies par la survenue d'au moins 4 pisodes durant une priode de 12 mois conscutifs.

2. COLONISATION URINAIRE
La colonisation urinaire (bactriurie asymptomatique) est la prsence dun micro-organisme dans les
urines sans manifestations cliniques associes. Il ny a pas de seuil de bactriurie, sauf chez la femme

enceinte, o un seuil de bactriurie 10 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie nintervient
pas dans la dfinition.
5

Ce qui est nouveau :


- rvision des comorbidits dfinissant les IU risque de complication
-le diabte, mme insulino-requrant, ne fait plus partie des facteurs de risque de complication
-l'indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un critre de gravit

II. EPIDEMIOLOGIE ET RESISTANCE DE ESCHERICHIA COLI AUX


ANTIBIOTIQUES
La capacit dinduire une infection nest pas identique pour toutes les espces bactriennes : cest le
concept de virulence bactrienne ou de pathognicit. Pour induire une IU, les bactries uropathognes
doivent vaincre les mcanismes de dfense naturelle de lhte (flux urinaire, molcules antibactriennes et
effecteurs de la rponse immunitaire) qui peuvent eux-mmes tre compromis par une obstruction des voies
urinaires ou un cathtrisme vsical.
Quelle que soit la prsentation clinique, E. coli est la bactrie la plus frquemment rencontre (70-95%)
dans les infections urinaires (IU) communautaires. Elle est suivie par les autres entrobactries (10-25% en
fonction du tableau clinique), particulirement Proteus spp. et Klebsiella spp. Staphylococcus
saprophyticus est presque exclusivement responsable de cystites, o il reprsente 1 7 % des cas en
France selon les tudes. Cest chez la femme de 15 30 ans que cette bactrie est le plus souvent isole.
Dans cette catgorie dge, elle peut reprsenter 10% des bactries isoles de cystites.

1. GENERALITES
Il existe, en France comme l'tranger, une augmentation de la rsistance bactrienne certains
antibiotiques couramment utiliss dans les IU communautaires. La prvalence des rsistances est marque
par une disparit gographique et des facteurs individuels.
Le principal facteur de risque de rsistance est l'exposition antrieure aux antibiotiques. En effet l'utilisation
d'un antibiotique ou d'une classe d'antibiotiques est la cause de la progression de la rsistance bactrienne
cet antibiotique, mais aussi parfois d'autres familles d'antibiotiques, en raison de mcanismes croiss ou
de transmission d'lments gntiques mobiles porteurs de plusieurs gnes de rsistance.
Ces rsistances bactriennes se dveloppent plus facilement dans le microbiote digestif en raison du grand
9
nombre de bactries (suprieur 10 bactries par gramme de selles) favorisant les contacts ainsi que
l'mergence de mutants rsistants. Les IU sont le plus souvent d'origine ascendante par contamination
partir de la flore prinale, elle-mme reflet de la flore digestive, cette pression de slection a donc un
retentissement clinique. Ainsi, un traitement par quinolones dans les 6 mois prcdant une IU augmente le
risque de dvelopper une infection avec une souche rsistante. D'autres tudes ont montr un risque
certes moindre - jusqu' un an. D'autres familles antibiotiques ont galement un impact sur le microbiote
digestif: les bta-lactamines large spectre comme les cphalosporines (en particulier les cphalosporines
me
gnration) et les associations pnicilline-inhibiteur de bta-lactamase, ainsi que le trimthoprimede 3
sulfamthoxazole (TMP-SMX). En revanche, la fosfomycine, le pivmcillinam et la nitrofurantone sont
considres comme ayant un effet sur le microbiote trs limit.
Seules seront abordes ici les rsistances acquises aux antibiotiques de E.coli, espce prdominante dans
les IU communautaires et pour laquelle ces rsistances voluent tout particulirement.
2. ORIGINE DES DONNEES DE SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES
L'tude de la rsistance aux antibiotiques se heurte un biais de recrutement. En effet, les donnes bases
sur l'tude in vitro de la sensibilit aux antibiotiques des bactries isoles en culture, ne se rapportent quaux
patients ayant bnfici d'un examen cytobactriologique des urines (ECBU). Les souches collectes sont
donc prfrentiellement mises en vidence chez des patients de plus de 65 ans ou ayant une infection
rcidivante ou une pathologie sous-jacente ou prsentant un chec d'antibiothrapie pralable. Les souches
responsables de cystites aigus simples sont sous-reprsentes dans les tudes.
Les donnes de sensibilit ici prsentes sont majoritairement extraites des donnes des rseaux de
l'Observatoire National de l'Epidmiologie de la Rsistance Bactrienne aux Antibiotiques (ONERBA) [1],
particulirement d'tudes multicentriques menes par les rseaux de laboratoires de ville (AFORCOPI-BIO,
MEDQUAL, EPIVILLE). Ces rseaux excluent toutes les souches isoles de patients hospitaliss, afin
d'avoir le meilleur reflet possible de l'pidmiologie de la rsistance dans les IU prises en charge "en ville".
Mme si ces donnes peuvent inclure quelques patients pris en charge en ville mais ayant frquent
rcemment un tablissement de sant, il s'agit des rares donnes multicentriques franaises permettant
d'estimer au mieux la rsistance bactrienne en milieu communautaire.
Afin de prendre galement en compte les isolats issus d'hmocultures positives dans le cas de
pylonphrites aigus (PNA) communautaires prises en charge l'hpital, les donnes issues de
bactrimies communautaires (souvent dorigine urinaire) sont intgres. Elles sont issues du rseau Ile-deFrance de l'ONERBA, rseau intgr dans la surveillance de l'European Antibiotic Resistance Surveillance
System (EARSS).

10

D'autres donnes de sensibilit manent dtudes cliniques multicentriques ou d'analyses rtrospectives de


bases de donnes (tudes ARESC, rseau SPHERES, rseau ACTIV).
Les donnes pdiatriques sont issues des laboratoires de microbiologie de centres hospitaliers, en prenant
en compte uniquement les prlvements provenant des services de consultations ou des urgences.
Enfin, quelques donnes sont issues du rseau REUSSIR de l'ONERBA regroupant un nombre trs
important de souches de E.coli mais qui ne sont pas exclusivement isoles d'IU.

3. RESISTANCE DE E.COLI AUX ANTIBIOTIQUES CHEZ L'ADULTE


E. coli est naturellement sensible l'ensemble des pnicillines (exceptes les pnicillines G et M), des
cphalosporines, des carbapnmes, des quinolones, des aminosides, la fosfomycine, la nitrofurantone
et au TMP-SMX.
La frquence des rsistances acquises est variable en fonction des familles d'antibiotiques et des molcules.
Le taux de rsistance acquise un antibiotique est un des critres pris en compte pour le choix des
antibiothrapies probabilistes.
Pour l'antibiothrapie probabiliste des cystites simples, pathologie bnigne dont le risque d'volution vers
une PNA est trs faible, les antibiotiques utilisables sont ceux dont le taux de rsistance est infrieur 20 %
dans la population cible.
Pour l'antibiothrapie probabiliste des autres IU (cystite risque de complication, cystite gravidique, PNA, IU
masculine), un taux de rsistance suprieur 10% n'est pas acceptable [2].
3.1. Amoxicilline
En France, la sensibilit de E. coli l'amoxicilline se situe aux alentours de 55%. En 2011, elle tait de 54,8
% pour le rseau AFORCOPI-BIO [3] et de 56,1 % pour le rseau MEDQUAL. Elle est stable depuis le dbut
des annes 2000. La frquence de la rsistance de E. coli vis--vis de l'amoxicilline explique que cette
molcule ne soit pas actuellement recommande en traitement probabiliste des IU communautaires.
3.2. Amoxicilline + acide clavulanique
En considrant les concentrations critiques recommandes par le CA-SFM jusquen 2013 (souche sensible
si < 4 mg/l et rsistant si >8 mg/l), la sensibilit de E. coli l'association amoxicilline + acide clavulanique se
situe entre 65 % et 75 % [4]. Elle tait de 71,1% et de 67,4 % dans les rseaux AFORCOPI-BIO [3] et
MEDQUAL en 2011, respectivement.
Il a parfois t suggr que ce chiffre lev de souches rendues non sensibles lamoxicilline-acide
clavulanique pourrait tre artificiellement major par une interprtation trop frquente dun rsultat brut
sensible en un rsultat intermdiaire lors de la lecture interprtative de lantibiogramme en prsence
de certains mcanismes de rsistance, au dtriment des recommandations du CA-SFM. L'analyse des
donnes brutes (diamtres d'inhibition l'antibiogramme) dans les bases de donnes REUSSIR de
l'ONERBA, avant toute lecture interprtative ventuelle de l'antibiogramme, retrouve un pourcentage
identique de souches non sensibles l'amoxicilline-acide clavulanique (souches intermdiaires et souches
rsistantes), compris entre 25 et 35%. Ceci permet de lever le doute sur une ventuelle interprtation
abusive d'un rsultat "sensible" en un rsultat "intermdiaire".
Ce pourcentage lev de souches non sensibles (R+I) n'est pas compatible avec l'utilisation de
l'amoxicilline-acide clavulanique en traitement probabiliste des IU communautaires.
A partir de 2014, les concentrations critiques de lamoxicilline-acide clavulanique adoptes par le CASFM/EUCAST sont modifies et modules selon le tableau clinique : pour les cystites exclusivement, la
souche sera rendue sensible si CMI 32mg/L ; pour les autres infections la concentration critique sera de 8
mg/L [5]. Ceci va entraner la suppression de la catgorisation intermdiaire pour lamoxicilline-acide
clavulanique dans la cystite. Laugmentation attendue du nombre de souches catgorises sensibles devrait
permettre de rediscuter ultrieurement le positionnement de lamoxicilline-acide clavulanique dans la cystite.

3.3. Pivmcillinam
Le pivmcillinam, bioprcurseur du mcillinam, est une bta-lactamine prsentant une affinit slective pour
la PLP2, la diffrence de la majorit des autres bta-lactamines. Cette molcule est largement utilise
dans les pays nordiques pour le traitement des cystites, avec des taux de rsistance qui demeurent faibles.

11

La prvalence de la rsistance au pivmcillinam est peu documente en France, cet antibiotique tant
exceptionnellement utilis donc peu test par les laboratoires de bactriologie. L'tude des diamtres
d'inhibition sur l'antibiogramme de plus de 7000 souches de E. coli non redondantes isoles au sein du
rseau REUSSIR en 2009 et 2010 retrouve un taux de sensibilit de 85,5%. Dans une srie franaise de
cystites simples non rcidivantes ayant fait l'objet d'un ECBU en 2009-2010 (tude BACYST), le taux de
rsistance au pivmcillinam s'tablissait 12% pour E. coli (124/141) et 13% pour l'ensemble des bacilles
Gram ngatif (138/158) [6].
Cependant, l'tude multicentrique europenne ARESC mene entre 2003 et 2006, retrouvait un taux de
sensibilit au pivmcillinam bien plus lev (97,1%) pour une collection de 409 souches de E. coli isoles en
France partir de cystites communautaires non compliques chez la femme de 15 65 ans (absence
d'infection urinaire rcidivante, de grossesse, de diabte, d'antcdent urologique, de fivre ou de prise
d'antibiotiques dans les 15 jours) [7-8]. De mme l'tude europenne ECO-SENS II ralise en 2008 chez le
mme type de patientes, mais n'incluant pas la France, retrouvait un taux de sensibilit de 99,1% [9].
S. saprophyticus est naturellement rsistant au pivmcillinam (CMI 50 = 8 64 mg/l). Cependant, en raison
des fortes concentrations urinaires de cet antibiotique, le pivmcillinam est rapport comme efficace avec un
certain succs (70 90%) dans le traitement des cystites S. saprophyticus [10].
La sensibilit au pivmcillinam de E. coli dans les IU communautaires en France est globalement infrieure
celle observe dans les pays nordiques [11] mais compatible avec son utilisation dans le traitement
probabiliste des cystites simples.
3.4. Cphalosporines
Le principal mcanisme de rsistance aux cphalosporines de troisime gnration (C3G) de E. coli est
l'acquisition d'une bta-lactamase spectre tendu (BLSE) d'origine plasmidique. Le second mcanisme,
bien plus rare, est la prsence d'une cphalosporinase.
Au dbut des annes 2000, la rsistance de E. coli isoles d'IU communautaires aux C3G (cfotaxime ou
ceftriaxone tests) tait exceptionnelle (<1%) [12]. En 2006, la prvalence de ces BLSE parmi les E. coli
isols dans la communaut tait estime 1,1% lors de l'enqute trans-rseaux ONERBA [13]. En 2011 et
2012, leur prvalence en laboratoire de ville tait estime entre 4 et 4,5 % chez l'adulte (AFORCOPI-BIO,
MEDQUAL) [12]. Elle tait de 5,2% dans les bactrimies communautaires en 2011 (Rseau Ile de France).
En 2012, lors d'une enqute ONERBA dans 70 laboratoires de ville des 3 rseaux MEDQUAL, EPIVILLE et
AFORCOPI-BIO, rpartis sur 18 des 22 rgions franaises, la prvalence des E. coli producteurs de BLSE
dans les IU communautaires E. coli tait de 3,5% [14].
La rsistance de E.coli aux C3G dans les IU communautaires progresse et est actuellement proche
de 5%. La production d'une BLSE est le mcanisme de rsistance largement prdominant.
3.5. Trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX)
La prvalence de la rsistance avait largement augment entre les annes 80 et 90, mais est reste stable
dans les annes 2000. En 2011, elle tait de 23,5% dans le rseau AFORCOPI-BIO [3]. En 2012, 23,4%
des 16328 E. coli inclus dans l'enqute Transville ONERBA taient intermdiaires ou rsistants au TMPSMX [14]. Les donnes de l'tude BACYST retrouvent un taux de rsistance plus faible (13%) dans la cystite
simple non rcidivante [6]. Cependant, les donnes de cette seule tude ne sont pas suffisantes pour
proposer une rintroduction du TMP-SMX en traitement probabiliste des IU communautaires de l'adulte.
3.6. Quinolones
La rsistance acquise aux quinolones est essentiellement lie des mutations chromosomiques. La
prsence de mcanisme de rsistance de support plasmidique (qnr, aac6'(Ib)-cr, qep) confre
essentiellement une sensibilit diminue qui contribue la slection de mutants rsistants.
Les souches de E.coli sensibles l'acide nalidixique sont galement sensibles aux fluoroquinolones.
Les souches rsistantes l'acide nalidixique peuvent rester sensibles aux fluoroquinolones, mais tmoignent
dune mutation de premier niveau, facilitant l'volution vers une rsistance de haut niveau aux
fluoroquinolones.
La rsistance aux fluoroquinolones est croise entre les diffrentes molcules mais son niveau d'expression
peut varier pour chaque molcule.
Les dernires donnes montrent une progression significative de la rsistance aux quinolones des souches
communautaires se situant entre 10-15 % pour les fluoroquinolones et entre 16-20% pour les quinolones de

12

premire gnration (acide nalidixique).


Pour les souches de E. coli isoles d'ECBU prlevs en ville, et correspondant des IU communautaires,
qu'il s'agisse de cystites, d'IU masculines ou de PNA, la sensibilit la ciprofloxacine tait en 2011 de 89,3%
dans le rseau AFORCOPI-BIO [3] et de 90,4 % dans le rseau MEDQUAL. Lors de l'enqute Transville
ONERBA 2012, elle tait de 88% (70 laboratoires, 16328 E. coli d'origine urinaire) [14]. La sensibilit
l'acide nalidixique tait bien plus faible (83,7% pour AFORCOPI-BIO en 2011, 84% pour MEDQUAL en
2011; 77% lors de l'enqute Transville en 2012) [3,14], ce qui souligne les risques d'volution vers des
souches de haut niveau de rsistance aux fluoroquinolones.
La rsistance acquise aux fluoroquinolones est plus leve chez les femmes plus ges (sans qu'il soit
possible de dfinir un seuil d'ge) et chez les hommes [15-23]. Les principaux facteurs de risque
indpendants de rsistance aux fluoroquinolones sont la prise d'antibiotiques (en particulier de quinolones)
dans les 6 mois prcdents, l'existence d'une pathologie urologique sous-jacente et la prsence d'une sonde
demeure (tableau bibliographique). En revanche, chez la femme entre 15 et 65 ans, la rsistance aux
fluoroquinolones de E.coli reste proche de 5% [3] [6].
Le taux de rsistance global aux fluoroquinolones oscillant actuellement autour de 10% selon les
tudes, il est important dessayer de stratifier les taux de rsistance en fonction de la prsentation
clinique.
Ceci rvle des diffrences importantes :
- rsistance aux fluoroquinolones dans les cystites
Lobservatoire DRUTI (Drug Resistance in Community Urinary Tract Infections) sous lgide de lInVS a
analys, de janvier 2012 fvrier 2013, grce un rseau de 87 mdecins gnralistes rpartis sur le
territoire, les dossiers de toutes les femmes adultes non institutionnalises consultant pour infection
urinaire, lexclusion de celles traites par antibiotique dans les 7 derniers jours ; 393 sujets dont l'ECBU
tait positif ont t inclus; il sagissait de femmes jeunes (seulement 16 % dge suprieur 65 ans) avec
peu de comorbidits et peu dexposition aux antibiotiques (20 % dans les 3 derniers mois) ou
dhospitalisation (11 % dans la dernire anne). Sur 331 souches de E. coli, 3,3 % taient rsistantes aux
fluoroquinolones [24].
- rsistance aux fluoroquinolones dans les PNA et IU masculines
Une approche indirecte peut tre effectue grce aux donnes de sensibilit des souches isoles de
bactrimies communautaires : la sensibilit la ciprofloxacine tait de 85,4% en 2011 au sein du rseau
Ile-de-France.
Une tude multicentrique franaise, mene de mai juillet 2013, a collig 334 cas dIU hospitalises (dge
moyen de 59 ans), associant 143 cas de PNA simple (soit 43 % de la cohorte), 98 cas (29 %) de PNA
complique et 93 cas (28 %) de prostatite. E. coli tait lespce dominante (82 %) avec un taux de
rsistance de 10 % lofloxacine et de 7 % la ciprofloxacine [25]. Une autre tude franaise,
monocentrique, a analys dans un CHU lensemble des cas de PNA hospitalises de 2010 2012. Cette
srie tait marque par un ge moyen (66 ans) suprieur la prcdente, avec une dominance de PNA
compliques (64 %). Sur 129 souches de E. coli, le taux de souches non sensibles tait de 15 % pour
lofloxacine. La rsistance lofloxacine dpendait du terrain : de seulement 6 % pour les PNA simples 20
% pour les PNA compliques, avec une parfaite linarit selon le nombre de facteurs de risque de
complication (14 % de rsistance pour un facteur de risque, 19 % pour deux facteurs de risque, 25 % pour
trois facteurs de risque et plus) [26].
En rsum :
- la rsistance de E.coli aux fluoroquinolones a augment au cours des 10 dernires annes pour
atteindre aujourd'hui 3% 25% selon la prsentation clinique et le terrain.
- limpact cologique important des fluoroquinolones sur le microbiote intestinal rend obligatoire une
stratgie d'pargne et limite leur usage des indications spcifiques.
- la prescription d'une quinolone dans les 6 mois prcdents (quelle qu'en ait t l'indication) expose
au risque de slection de souches moins sensibles. Il faut donc veiller ne pas prescrire ces
antibiotiques de faon rpte chez un mme patient.
- pour les souches rsistantes aux quinolones de premire gnration (acide nalidixique, acide
pipmidique, flumquine), et sensibles aux fluoroquinolones, une alternative cette classe doit tre
si possible recherche compte tenu du risque dmergence de mutants rsistants de haut niveau.
- pour les souches sensibles aux fluoroquinolones, il nexiste pas de donnes microbiologiques, en
terme defficacit ou de pression de slection, pour prner une molcule plutt quune autre parmi
ciprofloxacine, lvofloxacine ou ofloxacine.

13

3.7. Fosfomycine-tromtamol

Le spectre de la fosfomycine-tromtamol englobe lessentiel de bactries responsables de cystites,


lexception de S. saprophyticus. Son effet collatral sur le microbiote est faible.
En Espagne, une augmentation notable de la rsistance a t rcemment observe [27].
En France, l'analyse d'tudes anciennes et rcentes rvle une stabilit de la rsistance la fosfomycinetromtamol, aussi bien en ville qu' l'hpital. Actuellement plus de 97% des souches de E. coli restent
sensibles la fosfomycine-tromtamol [3,7].
Ces taux de sensibilit trs levs sont compatibles avec une utilisation de la fosfomycine-tromtamol en
traitement probabiliste des cystites.
3.8. Nitrofurantone
Malgr plus de 30 annes d'utilisation, la frquence de la rsistance la nitrofurantone n'a pas augment.
Ceci s'explique par le fait que la molcule a des indications limites et des mcanismes de rsistance
particuliers, avec trs peu d'effet collatral sur le microbiote, et une grande diversit gntique des rares
isolats rsistants. Ainsi, en 2011, la sensibilit de E. coli la nitrofurantone tait de 98,15 % et de 98,7%
dans les rseaux AFORCOPI-BIO et MEDQUAL respectivement [3].
Il faut noter que les genres Proteus, Morganella et Providencia sont naturellement rsistants la
nitrofurantone.
Ces taux de sensibilit trs levs sont compatibles avec une utilisation de la nitrofurantone en traitement
probabiliste des cystites.
3.9. Aminosides
Les rsistances acquises aux aminosides sont actuellement rares, values 3 % pour lensemble des
souches de E.coli dinfection urinaire.
3.10. Rcapitulatif des donnes de rsistance de E. coli aux antibiotiques
Tableau 1 : Rsistance de E.coli aux antibiotiques dans les IU communautaires
Antibiotique
< 5%

Proche de 5%

10 20 %

> 20 %

Population spcifique

Souches non sensibles

Fosmomycinetromtamol

3%

Nitrofurantone

2%

CG3

4-5 %

Aztronam

5 %

Fluoroquinolones

cystite simple et ge <65


ans

3-5 %

Fluoroquinolones

IU risque de complication

10-25 %

Pivmcillinam

tous types d'IU confondus*

12-15%

Amoxicilline

45 %

Amoxicilline-acide
clavulanique**

25-35 %

TMP-SMX

23 %

* 3% pour les cystites aigus simples dans une tude, ARESC 2003-2006
** En appliquant les concentrations critiques du CA-SFM recommandes jusquen 2013 inclus.

14

4. RESISTANCE DE E. COLI AUX ANTIBIOTIQUES CHEZ L'ENFANT


Il existe peu de donnes sur la rsistance de E.coli dans les IU communautaires de l'enfant partir de
rseaux de surveillance de ville. Les taux de rsistance sont principalement valus partir de donnes des
services d'urgences pdiatriques de centres hospitaliers.
L'volution des pourcentages de rsistance de souches de E.coli isoles d'ECBU dans un service
durgences pdiatriques parisien entre 2008 et 2012 est rapporte dans le tableau 2. Les taux de rsistance
(souches I et R) l'amoxicilline, l'association amoxicilline - acide clavulanique et au TMP-SMX
(respectivement 56%, 29% et 35% en moyenne) sont rests stables durant cette priode. A contrario le taux
de rsistance aux C3G a t multipli par trois, et 4,3 % des souches de E. coli produisaient une BLSE en
2012. Le taux de rsistance aux fluoroquinolones a doubl durant cette mme priode pour atteindre prs
de 8%. Enfin parmi les aminosides, le taux de rsistance l'amikacine reste faible et stable 0,5%. Parmi
les 36 souches de E.coli producteur de BLSE isoles d'urines, 50% taient rsistantes au TMP-SMX, 42%
la ciprofloxacine, 44% la gentamicine et 11% l'amikacine. Aucune n'tait rsistante la fosfomycine.
Tableau 2 : Evolution des pourcentages de (rsistant+intermdiaire) aux antibiotiques de E. coli isols
d'urines aux urgences pdiatriques de l'hpital Robert Debr Paris de 2008 2012.
2012 (N=560)

2010 (N=530)

2008 (N=572)

Amoxicilline

58

58

58

Amoxicilline + acide clavulanique

28

28

30

Cfixime

5,1

3,4

1,9

Cfotaxime

4,3

2,5

1,4

TMP-SMX

34

34

37

Ciprofloxacine

7,9

4,7

3,1

Gentamicine

4,2

2,4

2,9

Amikacine

0,5

0,7

0,5

Fosfomycine

0,5

0,5

Dans une tude ralise en 2012 dans un autre service durgence parisien, sur 401 souches de E. coli
responsables de PNA, 16 (4%) taient productrices de BLSE (donnes non publies).
Une autre tude ralise auprs d'enfants consultant ou hospitaliss dans deux centres hospitaliers de
province retrouve des taux de rsistance de E. coli levs, et proches de ceux rapports chez l'adulte :
amoxicilline 60%, amoxicilline-acide clavulanique 35%, cfotaxime 5%, TMP-SMX 26%, acide nalidixique
9%, ciprofloxacine 7%, gentamicine 1%, nitrofurantone et fosfomycine 0% [28].

5. E. COLI PRODUCTEURS DE BLSE IMPLIQUES DANS LES IU COMMUNAUTAIRES


5.1. Gnralits sur les BLSE
Les BLSE sont des enzymes capables d'hydrolyser l'ensemble des bta-lactamines l'exception des
cphamycines (cfotixine, cfottan), du moxalactam et des carbapnmes. Elles sont inhibes
partiellement par les inhibiteurs de bta-lactamase (acide clavulanique, tazobactam, sulbactam), et portes
par des plasmides conjugatifs confrant le plus souvent de multiples rsistances associes (aminosides,
TMP-SMX, cyclines). Aussi les EBLSE sont des bactries multirsistantes.
Les BLSE (en particulier de type CTX-M) ont eu un fort succs pidmiologique et ont diffus dans le monde
entier [29]. Alors que les premires BLSE taient essentiellement retrouves en milieu hospitalier, les
nouvelles BLSE ont diffus en milieu communautaire.

15

5.2. Facteurs de risque de BLSE


5.2.1. Facteurs de risque de BLSE chez ladulte
Chez l'adulte, une tude mene en 2011 en Ile-de-France a retrouv une prvalence de portage digestif de
E. coli producteur de BLSE de 6%. Comparativement une tude similaire mene en 2006, le taux de
portage a t multipli par 10 [30]. Dans cette tude, aucun facteur de risque, notamment la prise
d'antibiotique, n'a pu tre associ au portage digestif des souches multi-rsistantes.
Or, plus la prvalence du portage digestif de E. coli producteur de BLSE augmente dans la communaut,
plus il sera difficile d'identifier des facteurs de risque indpendants prdictifs d'IU communautaire E. coli
BLSE. Dj en 2012, de nombreux patients porteurs ou infects par des E. coli producteurs de BLSE ne
prsentent aucun des facteurs de risque classiques.
A ce jour, de nombreuses tudes ralises l'tranger chez l'adulte permettent cependant d'individualiser
quelques facteurs de risque dIU EBLSE (tableau bibliographique) :
- la prise d'antibiotiques : dans plusieurs tudes, la prise rcente de pnicillines+inhibiteurs,
me
me
cphalosporines de 2
ou 3
gnration, fluoroquinolones, sont des facteurs de risque avec des
odd-ratio (OR) allant de 1,8 16. Le dlai retenu s'tend de 2 mois 1 an. Plus le dlai retenu est
court, plus les odd-ratio sont levs.
- un voyage rcent en zone d'endmie : ce critre est dcrit comme tant un facteur de risque
indpendant dans certaines tudes, avec des OR forts (10-20) en particulier en cas de voyage
rcent (6 semaines) ou en Inde.
- l'hospitalisation dans les 3 mois : OR de 2,63 8,95.
- le fait d'tre en structure de long sjour : OR de 2,4 15,5.
- la prsence d'une sonde demeure : OR de 3,1 5,92.
- d'autres facteurs de risques ont t plus rarement identifis : sexe masculin (OR de 2,4 9,2),
pathologie prostatique (OR 9,6), IU rcidivantes (OR 3-4).
L'impact de ces facteurs de risque est valu diffremment d'une tude l'autre, tandis que des patients
sans aucun facteur de risque thorique peuvent tre coloniss ou infects par de telles souches, preuve de
leur dissmination croissante dans la communaut. Certaines quipes trangres ont propos l'utilisation de
scores prdictifs afin de dterminer le risque d'tre infect par une EBLSE et d'adapter l'antibiothrapie
probabiliste [31]. Ce score n'a cependant pas prouv sa fiabilit sur une population de patients pris en
charge dans les tablissements franais [32].
Antcdent de colonisation digestive ou urinaire EBLSE et risque dIU EBLSE :
-la dure dune colonisation urinaire ou digestive EBLSE est incertaine, variable selon le terrain et
lexposition aux antibiotiques.
- un antcdent de colonisation urinaire ou dIU EBLSE a t considr par le groupe de travail comme un
facteur de risque dIU EBLSE ; cependant, les donnes de la littrature ne permettent pas de quantifier ce
risque dans le cadre des IU communautaires
- dans le contexte des IU communautaires, la connaissance dun antcdent de colonisation digestive
EBLSE est une situation rare. Dans cette situation le risque que cette IU soit due une EBLSE na pas t
tudi. Ce risque est possiblement corrl la densit dEBLSE dans les selles [33] et aux facteurs
duropathognicit de lentrobactrie porteuse de BLSE.

5.2.2. Facteurs de risque de BLSE chez lenfant


L'tude pdiatrique franaise sur la prvalence du portage fcal en ville de E. coli producteur de BLSE,
ralise par des pdiatres du groupe ACTIV [34] entre octobre 2010 et mars 2011, retrouvait la prsence
d'une colonisation par E. coli producteur de BLSE chez 4,3% des nourrissons de 6 24 mois. L'analyse des
facteurs de risque a montr que la prescription d'une C3G orale dans les 3 mois prcdents augmentait le
risque de portage d'un facteur 3,52 (IC 95% [1,06-11,66], p=0,04) avec un taux de portage de 11% dans
cette population risque. Une autre tude ralise chez des enfants consultant pour une diarrhe aux
urgences des hpitaux du Sud de la France retrouve un taux de portage fcal dEBLSE de 5,2% [35].
En pdiatrie, les facteurs de risque dIU communautaire EBLSE sont : hospitalisation dans les 3 mois
prcdents (OR, 4,8 3,2), anomalies du tractus urinaire (OR, 4,8), IU rcidivantes, et antibioprophylaxie
urinaire par cphalosporine (OR, 12,5) [36-39].

16

5.2.3. Quand prendre en compte le risque d'EBLSE pour l'antibiothrapie probabiliste ?


En l'absence de donnes permettant d'valuer le risque individuel d'IU EBLSE, il est recommand, pour
l'antibiothrapie probabiliste :
des IU sans signe de gravit : de ne pas prendre en compte la possibilit d'une EBLSE [Accord
professionnel].
des IU graves (hors choc septique) : de prendre en compte la possibilit d'une EBLSE, uniquement
chez les patients ayant prsent une colonisation urinaire ou une IU EBLSE dans les 6 mois
prcdents [Accord professionnel].
des IU avec choc septique : de prendre en compte la possibilit d'une EBLSE dans les cas suivants :
- colonisation urinaire ou IU EBLSE dans les 6 mois prcdents
me
me
- antibiothrapie par pnicilline+inhibiteur, cphalosporine de 2
ou 3
gnration, ou
fluoroquinolone dans les 6 mois prcdents
- voyage rcent en zone d'endmie d'EBLSE
- hospitalisation dans les 3 mois prcdents
- vie en tablissement de long-sjour
L'extrme gravit du choc septique justifie, contrairement aux autres situations, de prendre en compte
l'ensemble des facteurs de risque d'IU EBLSE dcrits dans la littrature [Accord professionnel]..
5.3. Rsistance aux antibiotiques de E.coli producteur de BLSE
L'augmentation de la prvalence de E.coli producteur de BLSE dans les IU communautaires expose au
risque d'une augmentation des prescriptions de carbapnmes. Cette classe d'antibiotiques devant tre au
maximum pargne, il est important de connatre les alternatives.
5.3.1 Bta-lactamines
Cphalosporines de troisime gnration
Jusqu'en 2011, la lecture interprtative de l'antibiogramme conduisait lors de la dtection d'une BLSE
rendre l'ensemble des cphalosporines (except les cphamycines) ainsi que l'aztronam "rsistants" quel
que soit le profil d'hydrolyse observ. Depuis 2011, suite la diminution des concentrations critiques des
C3G, permettant datteindre les objectifs pharmacocintiques et pharmacodynamiques (PK-PD) pour des
souches sensibles, et pour diminuer l'usage des carbapnmes, le CA-SFM recommande de ne plus faire
de lecture interprtative globale pour la catgorisation des souches d'EBLSE vis--vis des C3G et de
l'aztronam [40]. Cette attitude est galement celle prconise dans les recommandations europennes de
l'EUCAST [5].
Ainsi une EBLSE pourra tre considre sensible une des C3G parentrales en fonction de la lecture
directe de la CMI (CMI < 1 mg/l). En cas d'utilisation d'une C3G parentrale pour le traitement d'une infection
E. coli producteur de BLSE apparaissant "sensible" l'antibiogramme, il est prconis de dterminer la
CMI de cette C3G par une mthode approprie (gradient de diffusion en glose, microdilution en milieu
liquide, dilution en glose). En appliquant cette rgle, jusqu' 31 % des souches de E. coli productrices de
BLSE peuvent tre rendues sensibles au moins une C3G ou laztronam. Dans une tude franaise
portant sur 215 E. coli non redondants producteurs de BLSE, et aprs confirmation de la sensibilit par
dtermination de la CMI par mthode de gradient de diffusion par bandelette, les taux de sensibilit suivants
sont rapports : 3 % pour le cfotaxime, 10% pour laztronam, 17% pour le cfpime et 22% pour la
ceftazidime [41]. Une autre tude franaise portant sur 100 E. coli producteurs de BLSE retrouvait aprs
dtermination de la CMI par dilution en glose des taux de sensibilit de 23% pour le cfpime et 27% pour
la ceftazidime [42].
Bta-lactamines associes un inhibiteur de bta-lactamase
L'acide clavulanique ayant un rle d'inhibiteur vis--vis des BLSE, l'amoxicilline-acide clavulanique est
considrer dans les IU E. coli producteurs de BLSE sensibles cet antibiotique. L'amoxicilline-acide
clavulanique reste actif sur 40% des E. coli producteurs de BLSE [42]. Ladoption des nouvelles
concentrations critiques va augmenter le nombre de E. coli producteurs de BLSE sensibles l'amoxicillineacide clavulanique.
Le tazobactam ayant un rle d'inhibiteur vis--vis des BLSE, les E. coli producteurs de BLSE restent
sensibles la pipracilline-tazobactam dans 80 87,8% des cas (donnes REUSSIR). Selon les
recommandations 2014 de l'EUCAST, une souche est considre comme sensible la pipracillinetazobactam si la CMI est < 8 mg/l, et rsistante si elle est > 16 mg/l [5].

17

Les
recommandations
CA-SFM/EUCAST
2014
recommandent
une
catgorisation
sensible/intermdiaire/rsistant des EBLSE aux associations pnicillines/inhibiteurs sur la base des
mthodes standard dantibiogramme (diffusion, automate). Nanmoins, au vu de la mta-analyse de
Rodriguez-Bano et al. sintressant des patients bactrimiques traits par pnicillines+inhibiteurs, et
montrant un pronostic meilleur pour ceux infects par des souches pour lesquelles la CMI de lantibiotique
tait basse, le groupe de travail conseille de complter la documentation microbiologique par une
dtermination de la CMI (par gradient de diffusion en bandelette ou micro-dilution en milieu liquide) pour le
traitement des PNA et IU masculines.
Pivmcillinam
Le pivmcillinam est connu pour tre une bta-lactamine moins touche par l'hydrolyse provoque par les
BLSE. Cependant, les donnes franaises montrent que le pivmcillinam n'est pas systmatiquement
pargn lors de la prsence d'une BLSE. La sensibilit au pivmcillinam parmi les souches de E. coli
productrices de BLSE en France a t value 71% [43], 78% [44] et 90% [42].
Cfoxitine
Les cphamycines ne sont pas hydrolyses par les BLSE. En l'absence d'impermabilit ou de production
de cphalosporinase associes, un E. coli producteur de BLSE est donc sensible la cfoxitine. L'apparition
de souches devenant rsistantes la cfoxitine sous traitement par impermabilit est possible, ce
phnomne tant surtout observ chez K. pneumoniae.
Les recommandations CA-SFM/EUCAST 2014 ne prcisent pas la concentration critique de la molcule
(non applicable ) Dans lattente de nouvelles recommandations europennes, le groupe de travail
recommande le recours la concentration critique valide par le CA-SFM jusquen 2013 : souche sensible si
CMI 8 mg/L [4].
Tmocilline
La tmocilline est relativement stable vis vis des BLSE [45]. Dbut 2014, cet antibiotique est disponible en
France exclusivement en procdure d'ATU (pour le traitement des infections Burkholderia cepacia chez les
sujets atteints de mucoviscidose) alors que le produit est plus largement disponible en Grande-Bretagne et
en Belgique. En 2010, sur 100 souches de E. coli productrices de BLSE et isoles d'urine, 61% taient
sensibles en prenant une concentration critique 8 mg/L et 99% l'taient en utilisant une concentration
critique 32 mg/L [41]. Les concentrations critiques diffrent selon les pays et sont en cours dharmonisation
lchelon europen.
5.3.2. Autres familles d'antibiotiques
Les souches de E. coli productrices de BLSE sont rsistantes aux fluoroquinolones dans 60% des cas et au
TMP-SMX dans 60-65% des cas. Parmi les aminosides, l'amikacine est l'antibiotique le moins affect
(sensibilit proche de 90% chez les souches de E. coli BLSE), alors que la sensibilit de ces souches la
gentamicine est value seulement 65-70%. Ces donnes constates sur les souches de E. coli
productrices de BLSE au sein du rseau REUSSIR, sont confirmes par 2 tudes franaises retrouvant une
sensibilit lamikacine de 90% et 91% alors que la sensibilit la gentamicine tait seulement de 66% et
62% [41-42].
En revanche, ces souches prsentent des taux de rsistance faibles la nitrofurantone (<10%) et trs
faibles la fosfomycine-tromtamol (<2%).
Dans une tude rtrospective espagnole, la prvalence des souches dEBLSE rsistantes la fosfomycine a
augment de 4,4% 11,4% entre 2005 et 2009 correspondant une augmentation de la prescription de la
fosfomycine de 0,05 0,22 DDJ pour 1000 habitants entre 1997 et 2008 [27]. Des rsultats comparables
ont t rcemment rapports par une autre quipe espagnole [46].
Ceci souligne, dans un contexte daugmentation gnrale de prescription de cet antibiotique, limportance de
la surveillance de la rsistance bactrienne la fosfomycine.
Parmi les molcules disponibles en France en 2014, les antibiotiques actuellement actifs sur les souches de
E. coli productrices de BLSE sont : la fosfomycine-tromtamol (>98%), la nitrofurantone (>90%), l'amikacine
(90%), la cfoxitine (non hydrolyse par les BLSE) et un moindre degr, la pipracilline-tazobactam
(>80%), le pivmcillinam (70-90%), et lamoxicilline-acide clavulanique (40% de souches sensibles avec les
concentrations critiques retenues jusquen 2013 ; taux de sensibilit plus important attendu avec ladoption
de nouvelles concentrations critiques).

18

Ce qui est nouveau :


-laugmentation de la prvalence de E. coli producteur de BLSE dans les IU communautaires
-les donnes dtailles sur les taux de co-rsistance des EBLSE, permettant de discuter les
alternatives aux carbapnmes
-l'importante variation du pourcentage de rsistance aux fluoroquinolones, et du pourcentage
d'infection par une EBLSE selon les tableaux cliniques et le terrain
-la rvaluation du taux de sensibilit de E. coli au pivmcillinam (<20%) permettant son utilisation
pour le traitement des cystites aigus simples
-la modification en 2014 des concentrations critiques de lamoxicilline-acide clavulanique laissant
esprer une augmentation des taux de sensibilit, particulirement pour les souches isoles de
cystite
Ce qui est confirm :
-les taux de sensibilit stables de E. coli la fosfomycine-tromtamol, la nitrofurantone et aux
aminosides, mme pour les souches productrices de BLSE
Chapitre II : Rfrences
1. Observatoire national de l'pidmiologie de la rsistance bactrienne aux antibiotiques (ONERBA):
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21

III. OUTILS DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS URINAIRES


1. GENERALITES
Larbre urinaire est normalement strile, lexception des derniers centimtres de lurtre distal qui sont
coloniss par une flore diverse dorigine digestive (entrobactries, streptocoques, anarobies), cutane
(staphylocoques coagulase ngative, corynbactries) et gnitale (lactobacilles chez la femme).
Le diagnostic d'une colonisation urinaire repose sur l'absence de signe clinique, la prsence d'une
bactriurie considre comme significative, sans exigence sur un seuil de leucocyturie.
Le diagnostic d'une infection urinaire repose sur des signes cliniques vocateurs (variables selon la
localisation anatomique), l'existence d'une bactriurie et d'une leucocyturie considres comme
significatives.
En cas de discordance entre un tableau clinique vident d'IU et une bactriurie et/ou une leucocyturie
infrieure au seuil, le tableau clinique prime.

2. EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU)


2.1. Conditions de prlvement
Le prlvement doit tre prcd d'une hygine des mains (lavage l'eau et au savon ou friction avec un
produit hydro-alcoolique) et d'une toilette de la rgion urtrale ou vulvaire laide de savon ou de lingettes,
suivie dun rinage et de lapplication dun antiseptique (dun seul geste davant vers larrire chez la femme).
Le prlvement doit tre effectu si possible au moins 4 h aprs la miction prcdente pour permettre un
temps de stase suffisant dans la vessie.
La mthode de recueil la plus frquemment utilise est celle du milieu de jet: il sagit dliminer le premier
jet (20 ml d'urines) pour ne recueillir que les 20-30 ml suivants dans un flacon strile sans en toucher le bord
suprieur.
En ce qui concerne les patients sonds, le recueil se fait par ponction aprs dsinfection sur le site
spcifique du dispositif de sonde (et jamais partir du sac collecteur).
Chez le patient incontinent, le recueil se fait par sondage aller-retour chez la femme et par collecteur
pnien voire cathtrisme sus-pubien chez lhomme.
L'ECBU doit tre effectu avant toute antibiothrapie.
2.2. Conditions de transport et de conservation
Dans lidal, les urines recueillies dans un rcipient strile doivent tre ensemences dans les 20 minutes.
Elles ne doivent jamais tre conserves plus de 2 heures temprature ambiante ou, dfaut, conserves
+4C pour une dure maximale de 24 heures. Des milieux de transport contenant de lacide borique
permettent de conserver les urines temprature ambiante pendant 48 heures.
2.3. Interprtation de l'ECBU
Il est indispensable que toute demande d'ECBU soit accompagne des renseignements cliniques
ncessaires son interprtation : modalits de prlvements (milieu de jet, ponction sus-pubienne,
sondage), contexte de prescription (IU, bilan pr-interventionnel), terrain (antcdents, grossesse,
immunodpression grave), antibiothrapie rcente. Dans l'optique des antibiogrammes restreints , ces
renseignements cliniques seront galement ncessaires pour adapter la liste des antibiotiques tests
pertinents rendre aux prescripteurs.
2.3.1. Examen direct
Le dnombrement des lments figurs peut se faire manuellement ou par des mthodes automatises
(cytomtrie de flux). Cette technique permet d'objectiver et de quantifier une leucocyturie et de reconnatre
une bactriurie.
Leucocyturie
A ltat physiologique, lurine contient moins de 1000 leucocytes par mL. La leucocyturie traduit la rponse
inflammatoire la prsence dune infection du tractus urinaire. Elle est considre comme significative si

22

> 10 /mL (soit > 10/mm , cette unit ancienne, non reconnue internationalement, est encore utilise par
certains laboratoires).Ce seuil, valid depuis des annes pour des dterminations de la leucocyturie par des
techniques microscopiques peut actuellement varier lgrement en cas de lecture automatise par cytomtrie
de flux. Il convient de prendre en compte le seuil de leucocyturie quivalent mentionn dans le compte-rendu.
La leucocyturie peut cependant tre absente au cours dauthentiques IU, quand lECBU est ralis
prcocement (leucocyturie retarde de quelques heures), chez les patients neutropniques, ou si les urines
ne sont pas traites rapidement (lyse possible des leucocytes).
Une leucocyturie mme importante nest pas spcifique d'IU. En effet, il existe de nombreuses autres causes
pouvant tre lorigine dune leucocyturie (vulvo-vaginite, maladie inflammatoire dont le syndrome de
Kawasaki, urtrite, posthite [inflammation du prpuce], tuberculose...). Une leucocyturie isole peut aussi
traduire une IU ayant fait l'objet d'un ECBU aprs l'initiation d'une antibiothrapie (concept de l'infection
dcapite).
Au total, labsence de leucocyturie significative a une forte valeur prdictive ngative (VPN) (97%). En
revanche, la valeur prdictive positive (VPP) dune leucocyturie significative seule est faible (< 50%).
Bactries l'examen direct
5

La prsence de bactries lexamen direct correspond le plus souvent une bactriurie de lordre de 10
UFC/ml pour les urines non centrifuges. Un examen direct ngatif n'exclut donc pas le diagnostic d'IU.
La coloration de Gram peut aider orienter le traitement antibiotique en dcrivant les bactries observes
ou inciter refaire le prlvement selon le caractre mono- ou polymicrobien de la bactriurie.
Elle permet de plus d'objectiver la prsence de cellules pithliales qui, lorsqu'elles sont prsentes en
grande quantit, signent un prlvement de mauvaise qualit et s'accompagnent gnralement d'une
contamination par la flore pri-urtrale.

Une bactriurie sans leucocyturie doit faire voquer par ordre de frquence une contamination (mauvaises
conditions de prlvements), une colonisation urinaire, une IU dbutante, et plus rarement une IU chez le
patient neutropnique.
La coloration de Gram n'est pas actuellement ralise de faon systmatique sur tous les ECBU. Elle doit
tre systmatique en cas d'IU avec signe de gravit, et il est important qu'elle puisse tre effectue sur
demande du clinicien (tableau clinique atypique, bandelette urinaire douteuse...).

2.3.2. Culture
La culture a valeur de confirmation. Elle est toujours ncessaire pour prciser l'espce bactrienne,
quantifier la bactriurie et effectuer un antibiogramme. Au-del de deux types de colonies diffrentes,
l'analyse n'est pas poursuivie (sauf situation trs particulire, en concertation avec le clinicien).
En effet, les infections polymicrobiennes dorigine communautaires sont rares.
Les critres dune bactriurie significative ont volu avec le temps. La limite de quantification des bactries
2
et des levures urinaires par la mthode de culture usuelle est gale 10 UFC/ml. En labsence
3
dantibiothrapie en cours, une bactriurie infrieure 10 UFC/ml est en faveur dune absence dinfection
urinaire ou de colonisation.
Selon un groupe de microbiologistes europens [1], la dernire confrence de consensus [2], ainsi que le
rfrentiel europen de microbiologie de la SFM et de lESCMID [3], le caractre pathogne dun microorganisme et le seuil de bactriurie significative dpend du type de micro-organismes et de leur niveau
dimplication dans ltiologie des infections urinaires. Quatre groupes ont t dfinis:

- Groupe 1: comprend des bactries dotes de caractres particuliers de pathognicit pour le tractus
urinaire, et souvent isoles chez des patients ne prsentant pas d'uropathie. Ces bactries sont
3
considrer comme pathognes lorsqu'elles sont isoles mme en petite quantit, partir de 10 UFC/mL: il
s'agit de Escherichia coli et Staphylococcus saprophyticus. Ceci est valable quel que soit le tableau
clinique dIU (cystite, pylonphrite, IU masculine).
- Groupe 2: comprend l'essentiel des autres bactries uropathognes, qui peuvent tre responsables d'IU
communautaires (en particulier les entrobactries), mais sont plus habituellement impliques dans des IU
nosocomiales ou lorsquil existe des facteurs anatomiques ou iatrognes favorisants. Pour ces espces
bactriennes, le seuil de bactriurie considr comme significatif en culture monomicrobienne est

23

10 UFC/mL chez la femme et est abaiss 10 UFC/mL chez lhomme pour prendre en compte le cas dIU
masculine. Ce groupe comporte : Proteae, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp.,
Corynebacterium urealyticum, Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. On
notera, particulirement pour Enterococcus spp, que ces seuils sont bien tablis pour une culture
monomicrobienne [1]. En revanche, quand ce genre est retrouv en association avec E. coli, ce qui est
5
frquent en pratique clinique, le seuil est alors augment 10 UFC/mL [1]. Dans les cystites de la femme
non mnopause, Hooton et al ont rcemment clairement dmontr pour Enterococcus spp quune
5
bactriurie <10 UFC/mL dans lurine de milieu de jet en association avec E. coli ntait pas corrle la
concentration bactrienne rellement prsente dans lurine vsicale [4].
- Groupe 3, comprend les bactries dont limplication comme pathogne exige un niveau de bactriurie >
5
10 UFC/mL. Ce groupe comprend des espces coloration de Gram positive (Streptococcus agalactiae, les
staphylocoques coagulase ngative autre que Staphylococcus saprophyticus), coloration de Gram ngative
(Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, autres Pseudomonaceae) ou les Candida spp.
- Groupe 4: espces considres comme contaminantes qui appartiennent habituellement la flore urtrale ou
gnitale de proximit : lactobacilles, streptocoques alpha-hmolytiques, Gardnerella vaginalis, Bifidobacterium
spp., bacilles diphtrimorphes (sauf Corynebacterium urealyticum). Thoriquement, seul leur isolement partir
dune ponction sus-pubienne peut permettre de confirmer leur rle pathogne.
Leur isolement associ la prsence de cellules pithliales urinaires lexamen direct des urines
signe de faon quasi-certaine une contamination au moment du prlvement.
Par ailleurs, depuis le rfrentiel Afssaps 2008, diffrents travaux ont montr qu'il n'y avait plus lieu, espce
microbienne identique, de retenir chez la femme un seuil de bactriurie diffrent selon qu'il s'agisse d'une cystite
ou d'une PNA.
En pratique, les seuils de bactriurie considrs comme significatifs pour les espces bactriennes les plus
4
courantes, chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 /ml sont :
Espces bactriennes
E. coli, S. saprophyticus
Entrobactries
autres
E.coli, entrocoque,
C. urealyticum,
P. aeruginosa, S. aureus

Seuil de significativit

Sexe

Homme ou femme

que 10 UFC/ml

Homme

Femme

10 UFC/ml

10 UFC/ml

Interprtation de la bactriurie dans les cas particuliers :


- ECBU prlev par ponction sus-pubienne, le seuil de significativit est > 10 UFC/mL pour les bactries
des groupes 1 4.
3
- ECBU prlev par sondage simple, le seuil de significativit est > 10 UFC/ml, pour les bactries des
groupes 1 3.
Par ailleurs, le groupe r-affirme que le tableau clinique prime en cas de discordance entre un tableau clinique
vident d'IU et une bactriurie et/ou une leucocyturie infrieure au seuil.

3. BANDELETTES REACTIVES CHIMIQUES


3.1. Conditions de prlvement
Ces bandelettes, communment appeles bandelettes urinaires (BU) permettent de dtecter simultanment
et rapidement une leucocyturie et une bactriurie.
Comme pour l'ECBU, le prlvement d'urines doit tre ralis partir du deuxime jet urinaire. En revanche,
une toilette prinale pralable n'est pas ncessaire. La bandelette doit tre trempe dans des urines
frachement mises, dans un rcipient propre et sec mais non strile. La lecture doit se faire temprature
ambiante, 1 ou 2 minutes (selon les tests) aprs le trempage. L'utilisation de la BU suppose le respect des
dlais de premption et des conditions de conservation.
La performance du test de la bandelette dpend du respect strict des temps de lecture. Dans le but de
standardiser cette lecture, elle peut tre ralise par des automates. Ces derniers prsentent lavantage
dditer un rsultat sur papier qui permet davoir une trace crite du rsultat dans le dossier du patient.

24

3.2. Interprtation
Leucocytes
Les leucocytes sont mis en vidence grce la dtection dun leucocyte estrase provenant la fois des
leucocytes intacts et des leucocytes lyss, tmoignant d'une inflammation. Le seuil de dtection est
4
3
denviron 10 leucocytes par mm .
De faux-positifs sont possibles en cas de contamination par la flore vaginale ou de prsence de
Trichomonas.
De faux-ngatifs sont possibles en cas de forte glycosurie, ctonurie ou protinurie ou en prsence dacide
re
gnration, les
borique, dacide ascorbique ou dacide oxalique. Enfin les cphalosporines de 1
ttracyclines, la nitrofurantone et la gentamycine peuvent galement provoquer de faux-ngatifs [5].
Nitrites
Les bactries produisant une nitrate rductase sont dtectes par la recherche de nitrites. La principale
limite de ce test est quil ne peut dtecter que les entrobactries (toutes productrices de nitrate rductase)
et non les bactries Gram positif telles que les entrocoques et les staphylocoques. Le seuil de dtection
5
est de 10 UFC/mL. Toutefois ce seuil nest atteint que si les urines ont sjournes suffisamment longtemps
dans la vessie (> 4 heures) pour permettre aux bactries de convertir suffisamment de nitrates en nitrites
pour tre dtects. En pratique, il est recommand de tester les urines du matin.
De faux-ngatifs sont possibles en cas de bactriurie faible, de rgime restreint en nitrates, pH urinaire
acide, traitement diurtique, traitement par acide ascorbique [5].

3.3. Performances diagnostiques de la BU


Lassociation des deux tests (leucocytes et nitrites) pour la dtection des IU permet de pallier les dfauts de
sensibilit de chacun.
Cependant, les performances de la BU sont variables selon le terrain.
Chez la femme symptomatique, l'absence simultane de leucocytes et de nitrites prsente une trs bonne
valeur prdictive ngative (>95%) en l'absence d'immunodpression grave [6]. Une BU ngative permet
d'liminer le diagnostic d'IU et de ne pas raliser d'ECBU. Il convient alors de rechercher un autre
diagnostic.
Chez lhomme symptomatique, une BU positive pour les leucocytes ou les nitrites a une VPP de 90%. Si
les leucocytes et nitrites sont positifs la VPP est alors suprieur 90 %. A l'inverse, une IU est retrouve
chez 29% des hommes de moins de 60 ans prsentant une BU ngative [7-9]. Ainsi, chez l'homme, une BU
positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne VPP. En revanche, une BU ngative ne permet
pas d'liminer une IU.
Chez lenfant de moins de 2 ans, une tude [10] montre que lorsque le test est positif pour les nitrites, la
leucocyte estrase et la prsence de sang, sa spcificit est de 97 %. Un test ngatif pour les 3 paramtres
prsente une sensibilit de 97 %.
3.4. Indications de la BU dans le diagnostic d'IU
La BU est le seul examen recommand dans la cystite aigu simple.
Dans toutes les autres situations, elle ne sert que comme aide au diagnostic :
- chez la femme (en l'absence d'immunodpression grave), par sa bonne VPN, pour faire voquer un
autre diagnostic en cas de BU ngative.
- chez l'homme pour conforter l'orientation diagnostique clinique.
Dans ces situations, en cas de BU positive, la ralisation d'un ECBU est systmatique.
Ce qui est nouveau :
-simplification des seuils de bactriurie en fonction du sexe et des bactries en cause
-suppression de la diffrence de seuil de bactriurie entre cystite et PNA chez la femme
-mise en exergue de la forte valeur prdictive positive de la BU chez lhomme

25

Chapitre III: Rferences


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26

IV. INFECTIONS URINAIRES DU SUJET AGE


1. INTRODUCTION
Linfection urinaire (IU) est lun des problmes infectieux les plus frquents en griatrie, que ce soit en ville
ou en institution [1-2].
Les IU des personnes ges sont caractrises par laccumulation de facteurs favorisants, leur
symptomatologie volontiers atypique et leurs particularits thrapeutiques.
1.1. Dfinition du sujet g
La population ge prsente une trs grande htrognit. Ainsi, l'augmentation du risque infectieux
associ au vieillissement napparat quaprs 75 ans ou pour des populations particulires dites fragiles
selon les critres de Fried [2].
Cinq critres sont valus, permettant de calculer un score de fragilit:
Critres

Nombre de critres
0
1-2
>3

Perte de poids involontaire au cours de la dernire anne


Vitesse de marche lente
Faible endurance
Faiblesse, fatigue
Activit physique rduite
Etat de fragilit
Non fragile
Pr-fragile ou intermdiaire
Fragile

Ces populations ont un risque accru de dpendance pour les actes de la vie quotidienne et une plus grande
frquence des pathologies gnrales (diabte, noplasies, etc) et urinaires. Cela contribue majorer le
risque dIU chez ces patients [3].
Enfin les rsidents en tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) cumulent
le risque infectieux individuel et un risque li la vie en collectivit. Ce dernier explique laugmentation du
taux de rsistance de certains microorganismes (SARM, EBLSE, entrobactries rsistantes aux
fluoroquinolones) dans cette population, au sein des EHPAD comme lors de leur passage intra-hospitalier.
Ainsi, la limite de 75 ans peut actuellement tre retenue car augmentant beaucoup la prvalence de patients
de typologie fragile ou/et dpendante; il faut cependant garder lesprit que certains patients plus jeunes
avec fragilits peuvent tre dans un vieillissement prmatur qui les rend galement risque.
Sont considrs comme sujets gs les patients :
- dge suprieur 75 ans (au del de cet ge trs rares sont les sujets sans facteur de risque de
complication)
- ou dge suprieur 65 ans et fragiles (> 3 critres de Fried).
Ces patients ncessitent une dmarche diagnostique et thrapeutique diffrente des sujets jeunes.

1.2. Facteurs favorisants d'infections urinaires


La diminution de lautonomie fonctionnelle est fortement associe la survenue dIU [4-8]
Les autres facteurs favorisants dIU chez le sujet g sont :
- la stase urinaire du fait dune vidange vsicale incomplte avec rsidu vsical post mictionnel,
notamment li un obstacle urtral, prostatique ou un diverticule vsical
- le sondage urinaire demeure
- la prsence dune vessie neurologique
- le diabte de type II, dont la prvalence augmente avec lge, est un facteur de risque dIU,
particulirement sil est associ une vessie neuropathique
- des apports hydriques insuffisants
- la carence en oestrognes
- les mdicaments qui favorisent la stase urinaire : oxybutynine, hydroxyzine, chlorpromazine,
disopyramide

27

3. SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
3.1. Gnralits
Les brlures mictionnelles sont le symptme le plus souvent retrouv [10-12]. Les autres signes cliniques
observs avec une frquence variable sont : fivre, pollakiurie, impriosit mictionnelle, douleur du flanc,
sensibilit sus-pubienne et incontinence urinaire. Cependant mme des signes aussi typiques doivent tre
interprts avec prcaution car pouvant sobserver chez des patients gs en dehors de toute infection [13].
Une fivre avec ECBU positif ne serait rellement due une infection urinaire que dans moins de 10 % des
cas [14].
D'autre part, la symptomatologie d'IU est souvent fruste chez le patient g. Dans la PNA de la femme ge
par exemple, la fivre est moins leve que chez la femme jeune. Les signes vsicaux sont absents dans
prs de 80 % des cas, et les douleurs lombaires sont souvent remplaces par de vagues douleurs
abdominales [15].
Dans l'IU de l'homme g, la fivre est moins leve que chez ladulte jeune, voire absente, et la douleur
prostatique trs inconstante. Dautre part, les signes urinaires peuvent prexister en cas dadnome non
opr et cest la modification rcente de la symptomatologie qui doit alerter : accentuation de la pollakiurie,
rtention vsicale ou incontinence rcente. Un syndrome confusionnel aigu peut tre le mode dexpression
principal dune rtention vsicale sur prostatite [15].
Outre les signes urinaires peuvent sobserver des symptmes atypiques comme un tat confusionnel, une
anorexie, des nauses, des vomissements, des chutes rptition, une baisse des capacits fonctionnelles,
une hypotension orthostatique ou non [11-16].
Chez le sujet g :
- la colonisation urinaire est trs frquente, devant rendre prudente linterprtation dun ECBU positif
- l'IU est frquemment paucisymptomatique ou atypique, associant confusion, dpendance fonctionnelle,
chute...
Il nexiste pas de dfinition consensuelle de lIU chez le sujet de plus de 75 ans, fragile, dpendant ou polypathologique.
Diffrentes dfinitions ont t proposes, dont deux vise pidmiologique (chez des patients
institutionnaliss, avec majoritairement des infections lies aux soins) :
Critres de Loeb [17]
dysurie ou fivre > 37,9C ou augmentation de 1,5C ET 1 signe parmi
urgence mictionnelle,
pollakiurie,
hmaturie macroscopique,
douleur de la fosse lombaire ou douleur sus pubienne,
incontinence urinaire;
- et prsence dun ECBU positif.
Les performances de ces critres sont cependant mdiocres (VPP 60%, VPN 52%) [18].

Dfinition amricaine [19]


La dfinition dIU pour les patients de long sjour a t rvise aux Etats-Unis en 2012 [19]. Il sagit dune
dfinition utilise pour la surveillance pidmiologique, contrairement aux critres de Loeb qui sont une aide
au diagnostic clinique.
Le diagnostic dIU est retenu devant la prsence dau moins un critre clinique et un critre microbiologique.

28

Critres cliniques
Dysurie aigu, douleur aigu ou dme testiculaire, de lpididyme ou de la prostate
Fivre ou hyperleucocytose associe au moins un symptme parmi
Douleur lombaire
Douleur sus-pubienne
Hmaturie macroscopique
Apparition ou aggravation dune incontinence urinaire,
dimpriosits ou de pollakiurie
En labsence de fivre et dhyperleucocytose, prsence dau moins deux symptmes parmi
Douleur lombaire
Douleur sus-pubienne
Hmaturie macroscopique
Apparition ou aggravation dune incontinence urinaire,
dimpriosits ou de pollakiurie
Critres microbiologiques
5

ECBU sans sondage

> 10 UFC/ml de 1 ou 2 espces bactriennes

ECBU sondage aller-retour

> 10 UFC/ml de 1 ou plusieurs espces bactriennes

Dfinition franaise
En France, l'Inter-Clin griatrique de l'AP-HP propose comme dfinition pidmiologique de lIU un ECBU
positif associ au moins un des signes suivants:
- Temprature 38 ,5C ou hypothermie 36,5C
- Dysurie
- Pollakiurie
- Brlures mictionnelles
- Tension sus-pubienne
- Incontinence urinaire rcente
- Somnolence, apparition ou aggravation dune anorexie, dsorientation, dpendance.
3.2. Conduite tenir diagnostique

En l'absence de donnes suffisantes dans la littrature, la dmarche diagnostique et thrapeutique propose


rsulte d'un accord professionnel.
-

Sujet g < 75 ans, non fragile (< 3 critres de Fried): mmes critres diagnostiques que le sujet
jeune.
Sujet g > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (>3 critres de Fried): en prsence d'une bactriurie, sans
signe clinique d'infection urinaire mais avec symptmes aspcifiques (confusion, chutes...), une IU
est possible mais il faut liminer en premier lieu les autres tiologies potentiellement en cause.

29

Pour le diagnostic dIU chez le sujet g:


- la dmarche diagnostique est la mme que chez le sujet jeune pour les patients dge < 75 ans non
fragiles (< 3 critres de Fried)
- dans les autres situations, les formes atypiques sont frquentes.
- Il faut la fois savoir voquer une IU devant des symptmes atypiques, et ne pas traiter
abusivement les patients pour un ECBU positif qui peut correspondre une situation de
colonisation. Les dfinitions dIU proposes par les socits savantes de griatrie sont une aide au
diagnostic dans les situations de diagnostic difficile.

3. 3. Colonisation urinaire du sujet g


La spcificit principale du sujet g est la trs haute prvalence de la colonisation urinaire [20].
Le risque de colonisation augmente avec lge, le sexe fminin et la dpendance (rsidence en institution).
Chez les femmes autonomes vivant domicile, cette prvalence est de 10 % entre 70 et 80 ans, alors que
chez les sujets des deux sexes vivant en institution, elle varie de 20 50 % selon les tudes [21]. Au-del
de 80 ans, un tiers la moiti des femmes prsentent une colonisation urinaire, et un homme sur quatre.
La dernire enqute franaise montrait que 28% des ECBU avec bactriurie significative chez les patients
gs hospitaliss taient en fait des colonisations urinaires et non des IU [22].
Les colonisations ne doivent pas tre traites [9,20,23].
Le risque est de traiter tort une colonisation urinaire ou une suspicion dIU devant un sepsis dtiologie
indtermine, alors que linfection est dune autre origine (par ordre de frquence : pulmonaire, digestive,
cutane).
4. SPECIFICITES DU TRAITEMENT
- Sujet g < 75 ans, non fragile (< 3 critres de Fried) : mme traitement que le sujet jeune.
- Sujet g > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critres de Fried) : l'IU est risque de complication et
traite comme telle.
Parmi les situations risque de complication, seules les particularits de la personne ge sont
dveloppes ici.
Cystites
Une mta-analyse Cochrane de 2008 chez la femme ge, concluait que la dure de traitement optimale
tait entre 3 et 6 jours [24]. Les tudes sont trop limites chez la femme de plus de 75 ans pour autoriser un
traitement monodose. Les dures de traitement recommandes sont les mmes que pour les autres cystites
risque de complication (Accord professionnel).
IU masculines et pylonphrites
Les dures de traitement sont les mmes que pour les IU masculines et PNA risque de complication de
l'adulte jeune
Spcificits selon la classe d'antibiotique
Fluoroquinolones
Lutilisation en probabiliste des fluoroquinolones chez les patients gs fait lobjet de dbats. En effet, dans
la plupart des tudes, lge avanc et linstitutionnalisation sont des facteurs de risque de rsistance aux
fluoroquinolones.. Les donnes rcentes franaises sont divergentes, avec une rsistance dpassant ou non
le seuil des 10 % selon les sries [25].
La place des fluoroquinolones en traitement probabiliste des PNA et IU masculines chez les patients gs
est identique celle des autres situations risque de complication.
La tolrance du traitement et la survenue d'effets indsirables doivent tre surveills (tendinopathies,
troubles neuropsychiques plus frquents chez les sujets gs, allongement de l'espace QT).

30

Nitrofurantone
Le nombre datteintes hpatiques ou pulmonaires, quelles que soient les modalits du traitement est deux
fois plus lev chez les sujets d'ge suprieur 65 ans. Ce facteur ge est peut-tre en lien avec
linsuffisance rnale plus frquente dans cette population. Une clairance infrieure 40 ml/min est le seuil
au-dessous duquel la nitrofurantone est contre-indique sur la base dune tude rcente [26] ,de prfrence
au seuil de 60 ml/min retenu dans le rsum des caractristiques du produit (RCP) actuel

Aminosides
Les traitements en dose unique doivent tre privilgis, selon les modalits recommandes par l'Afssaps.
Dans les rares cas o un aminoside en monothrapie est indiqu, lestimation de la clairance de la cratinine
est indispensable pour calculer lespacement des doses. La dure du traitement ne doit alors pas dpasser
3-5 jours.

Mesures associes
Traitement de lpisode
Le traitement antibiotique doit tre accompagn dune prise en charge griatrique visant viter la perte
dautonomie. La personne ge doit tre incite au lever ds que possible. La prise alimentaire ncessite
une surveillance simple. Si celle-ci est infrieure la moiti de la quantit totale propose (environ 1600
kcal/jour) des supplments protido-nergtiques seront prescrits. De mme, les apports hydriques doivent
tre surveills et maintenus entre 1,5 et 2 litres par jour sauf en cas dhyponatrmie.
Traitement prventif
Outre l'hydratation frquente, la prise en charge de la constipation et une activit physique rgulire, le
traitement prventif des cystites peut faire appel une oestrognothrapie soit orale (oestriol faible dose),
soit locale sous forme de crme vulvaire. Les tudes valuant lefficacit dune prophylaxie spcifique chez
la femme de plus de 65 ans manquent. En cas de cystites rcidivantes malgr une bonne prvention, la
recherche dune uropathie doit tre systmatique.

31

Chapitre IV: Rfrences


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33

V. COLONISATION URINAIRE
1. DEFINITION ET PREVALENCE
La colonisation urinaire correspond une situation de portage, c'est--dire la mise en vidence dun microorganisme, lors dun prlvement urinaire correctement ralis, sans que ce micro-organisme ne gnre de
manifestations cliniques [1-2].
5
La grossesse est la seule situation o il est retenu un seuil 10 UFC /ml pour dfinir une colonisation
urinaire.
La leucocyturie nintervient pas dans la dfinition [1].
La colonisation est due des bactries commensales des muqueuses [3], qui auraient un rle protecteur
vis--vis de souches invasives.
Une tude prospective randomise a ainsi dmontr chez 673 femmes prsentant des IU rcidivantes que le
traitement des colonisations urinaires ne diminuait pas le nombre d'IU [4]. Le risque de rcidive tait mme
plus lev dans le groupe des patientes traites (76% des patientes non traites demeuraient
asymptomatiques un an contre seulement 17% dans le groupe trait).
La prvalence de la colonisation urinaire varie en fonction du sexe, de lge et de lexistence ou non dune
anomalie urologique sous-jacente.
Chez la femme, la prvalence augmente avec lactivit sexuelle et avec lge (1 5 % chez la femme jeune
contre 20 50 % aprs 80 ans), et est plus leve chez les patientes diabtiques (8 14 %). En revanche,
la grossesse n'augmente pas la frquence de la colonisation urinaire. Chez lhomme jeune, la colonisation
urinaire est rare ; la prvalence augmente aprs 60 ans. Contrairement la femme, la prvalence serait la
mme chez le patient diabtique et non diabtique. Dans les deux sexes, la prvalence est plus leve chez
les personnes ges vivant en institution (15 50 % des personnes) [5,6].
La colonisation urinaire (bactriurie asymptomatique) est la prsence dun micro-organisme dans les
urines sans manifestations cliniques associes. Il ny a pas de seuil de bactriurie, sauf chez la femme
5
enceinte, o un seuil de bactriurie 10 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie nintervient
pas dans la dfinition.
2. INDICATIONS DE DEPISTAGE ET DE TRAITEMENT
Les deux situations o un dpistage et un traitement sont indiqus sont :
- avant une procdure urologique invasive programme
me
mois (cf. recommandation chez la femme enceinte)
grossesse partir du 4
Il est recommand de ne pas dpister ni traiter les colonisations urinaires chez la femme en dehors de la
grossesse et chez lhomme. En effet, les colonisations urinaires voluent trs rarement vers des IU, et ny a
pas de consquences long terme sur la fonction rnale [7].
Patients diabtiques :
Dans une tude randomise, un traitement antibiotique de 14 jours des colonisations urinaires a t
compar au placebo chez 105 patientes diabtiques. Le traitement antibiotique ne permettait pas de
diminuer le risque d'IU symptomatique (suivi moyen de 27 mois) [8]. Par ailleurs, il a t galement
dmontr que la persistance dune colonisation urinaire ntait pas associe une dtrioration de la
fonction rnale [9].
Patientes ayant des IU rcidivantes :
Le traitement des colonisations augmentait le risque de rcidive dans ltude de Cai prcdemment cite [4].
Il nest donc pas recommande de traiter les colonisations chez les patients ayant des IU rcidivantes.
Chirurgie orthopdique
Le dpistage systmatique dune colonisation urinaire avant une chirurgie orthopdique avec mise en place
de matriel est source de controverse. Une seule tude randomise a compar un traitement antibiotique
des colonisations urinaires avant chirurgie sur prothse de hanche l'absence de traitement. Il sagit dune
tude ralise en Espagne entre 2009 et 2010 avec un suivi moyen de 10 mois ; 471 patients ont t inclus
(117 dans le bras traitement des colonisations, 126 dans le bras sans traitement), dont 46 avaient une

34

colonisation urinaire. Les patients ayant une IU ou un sondage lors de lintervention ont t exclus. Douze
patients (six dans chaque bras) ont prsent une infection sur matriel, due une bactrie diffrente de
celle isole dans les urines. Une autre tude non randomise sur 2497 patients conclut que le traitement des
colonisations urinaires avant pose de matriel en chirurgie orthopdique ne diminue pas le risque d'infection
sur matriel [10-11].
Il est donc recommand de ne pas dpister les colonisations urinaires avant pose de matriel.
Les colonisations urinaires ne sont dpister et traiter qu'avant une procdure urologique invasive
programme et chez les femmes enceintes

Chapitre V : Rfrences
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hip arthroplasty with asymptomatic bacteriuria? Seeding risk with/without treatment. Clin Orthop Relat Res.
2013 Dec;471(12):38229.
11. Sousa R, Muoz-Mahamud E, Quayle J, da Costa LD, Casals C, Scott P, et al. Is Asymptomatic
Bacteriuria a Risk Factor for Prosthetic Joint Infection? Clin Infect Dis. 2014 Apr 9.

35

VI. CYSTITES
1. CYSTITE AIGUE SIMPLE
1.1. Diagnostic clinique
Les signes cliniques de cystite aigu sont :
- brlures et douleurs la miction,
- pollakiurie (augmentation de la frquence des mictions),
- mictions imprieuses.
Ces signes peuvent survenir de faon plus ou moins brutale. Ils peuvent tre isols ou associs entre eux.
La prsence dune hmaturie macroscopique est frquente (environ 30 %) et ne constitue pas un signe de
gravit de linfection.
Dans une tude, la prsence de brlures et douleurs mictionnelles associes une pollakiurie chez une
femme adulte, en labsence de prurit et de pertes vaginales, a une VPP > 90 % [1]. A contrario, une mtaanalyse rcente souligne que ces signes cliniques seraient peu discriminants [2]. Ces derniers rsultats ne
permettent toutefois pas de remettre en cause les lments cliniques servant au diagnostic.
Le diagnostic clinique doit sassurer quil nexiste aucun facteur de risque de complication et quil ne sagit
pas dune pylonphrite aigu (PNA) de prsentation fruste (fbricule, lombalgie sourde).
La prsence de signes fonctionnels urinaires, en l'absence de vulvo-vaginite, est fortement
vocatrice de cystite (II-B).
1.2. Examens complmentaires
Seule la BU est recommande.
Il est recommand de ne pas raliser d'ECBU car l'pidmiologie microbienne des cystites simples est bien
connue, permettant de guider l'antibiothrapie probabiliste, tandis que le risque de rsistance dans cette
population est faible.
1.3. Traitement antibiotique
1.3.1. Bnfice du traitement antibiotique
En labsence de traitement antibiotique, lvolution clinique court terme peut tre spontanment favorable,
dans 25-45 % des cas environ. Ce pourcentage varie en fonction du moment o ce critre est valu
(prcocement aprs une semaine, ou tardivement aprs 5 semaines ou plus) [3-4]. Cependant, un
traitement antibiotique est indiqu dans les cystites aigus simples car il est suprieur au placebo pour
obtenir la gurison clinique et raccourcir la dure des symptmes [5-6].
Quelques complications type de PNA aprs une cystite aigu non traite ont t dcrites, mais il s'agit d'un
vnement trs rare, la physiopathologie des deux infections tant diffrente (les facteurs de virulence des
souches responsables de cystites tant diffrents de ceux des souches responsables de PNA).
L'objectif principal du traitement de la cystite aigu simple est de soulager les symptmes (I-A).
1.3.2. Antibiotiques proposs dans le traitement de la cystite aigu simple
Pour l'analyse des donnes de la littrature, le critre de jugement principal est le succs clinique.
L'radication microbiologique n'est qu'un critre secondaire.
Labsence de gravit des cystites permet de proposer en probabiliste des antibiotiques dont la prvalence de
la rsistance est infrieure 20% (contre 10% pour les autres IU). Ce seuil, arbitraire mais consensuel,
repose sur lexprience clinique et sur des modles mathmatiques [7-8].
Par ordre alphabtique:
1.3.2.a. Bta-lactamines et apparents

Amoxiciline

36

Lutilisation de lamoxicilline en traitement probabiliste n'est pas indique du fait de la frquence des
rsistances acquises (environ 40 % des souches de E. Coli).

Amoxicilline + acide clavulanique

Lassociation amoxicilline + acide clavulanique nest pas indique en traitement probabiliste en raison dun
pourcentage lev de souches rsistantes (25 30 % des souches de E. Coli), avec les critres du CA-SFM
2013, et de son impact sur le microbiote vaginal et digestif.
Cependant, lacide clavulanique contenu dans cette formulation pourrait tre intressant en association pour
le traitement de souches productrices de BLSE, sur les donnes de l'antibiogramme [9], dans des cas
particuliers o l'ECBU aurait t ralis.

Cphalosporines

Les cphalosporines par voie orale ou injectable (de 1re, 2me ou 3me gnration) nont pas dindication
dans la cystite, en raison de leur impact sur le microbiote.
L'amoxicilline, l'amoxicilline + acide clavulanique et les cphalosporines ne sont pas indiqus dans
le traitement de la cystite aigu simple.

Pivmcillinam

Cet antibiotique est largement prescrit dans la cystite aigu simple dans les pays nordiques [10-11]. En
France, il est utilis de faon marginale (5000 prescriptions en 2012). Deux raisons majeures expliquent
cette faible prescription. Dune part, la molcule tait non rembourse jusqu' lavis favorable linscription
sur la liste des spcialits remboursables aux assurs sociaux et collectivits par la commission de
transparence le 3 avril 2013. Dautre part, jusqu prsent les donnes pidmiologiques de rsistance des
entrobactries au pivmcillinam en France taient peu nombreuses. Ce dernier point vient dtre prcis
par deux tudes rcentes [12-13] qui dmontrent des taux de rsistance <15 % dans la cystite simple.
Essais thrapeutiques
Plusieurs essais cliniques (dont certains sont anciens) ont montr une efficacit clinique et bactriologique
satisfaisante du pivmcillinam :
- Nicolle et coll.[14] ont compar lefficacit clinique et microbiologique du pivmcillinam, en traitement de 3
jours et la dose de 400 mg 2 fois par jour celle de la norfloxacine 400 mg 2 fois par jour. Il sagissait
dune tude randomise, en double aveugle, effectue chez 955 patientes prsentant des symptmes de
cystite aigu depuis moins de 7 jours. Il ny avait pas de diffrence significative d'efficacit clinique entre les
2 traitements la fin du traitement et dans les 11 jours. L'radication bactrienne aprs arrt du traitement
tait obtenue chez 75 % des patientes sous pivmcillinam contre 91 % des patientes sous norfloxacine (p <
0,001).
- Dans une autre tude [10], Nicolle a compar deux schmas d'administration du pivmcillinam: 400 mg, 2
fois par jour, pendant 3 jours, et 200 mg 2 fois par jour pendant 7 jours. L'efficacit clinique du traitement
long tait significativement suprieure celle du traitement court. Lradication bactrienne a t obtenue
chez 79 % des patientes traites 3 jours contre 90 % des patientes traites 7 jours (p = 0,002), ltude
incluant les bactries rsistantes aux traitements tests. Les auteurs recommandaient dutiliser le
pivmcillinam en traitement de 7 jours.
- Une autre tude sudoise, randomise en double-aveugle, a compar sur 1143 femmes deux schmas
d'administration du pivmcillinam (400 mg X2/jour, pendant 3 jours, et 200 mg 2 ou 3 fois par jour pendant 7
jours) au placebo. Le traitement de 7 jours tait suprieur celui de 3 jours, tant sur l'efficacit clinique que
sur l'radication microbiologique [15].
- Plus rcemment, 175 patientes, ges de 18 65 ans sans pisode dIU dans les 3 mois prcdant
linclusion, sans traitement antibactrien au cours des 2 semaines prcdentes ont t randomise dans une
tude comparant le pivmcillinam (400 mg x3/j, pendant 3 jours) au sulfamthizole non commercialis en
France (1g x2/j, pendant 3 jours) dans la cystite aigu simple. Parmi les 175 patientes randomises, 167
ont t values pour la gurison clinique (86 dans le groupe pivmcillinam et 81 dans le groupe
sulfamthizole) et 123 pour l'radication microbiologique. La disparition des symptmes entre J7 et J10 tait

37

obtenue pour 95,2% des patients traites par pivmcillinam et 92,6% de celles traites par sulfamthizole
(diffrence 2,8% [IC95%: -4,5;10,0]). L'radication bactriologique tait obtenue dans 68,8% des cas dans le
groupe pivmcillinam, versus 77,9% dans le groupe sulfamthizole [16]. Les effectifs tant faibles, les
rsultats de cette tude doivent tre interprts avec prudence.
Modalits d'administration
Les traitements de 7 jours sont plus efficaces sur le critre clinique court terme que les traitements de 3
jours. La contrepartie est un traitement long, susceptible d'entraner des difficults dobservance et une
exposition aux antibiotiques plus importante. L'IDSA et l'ESCMID recommandent une dure de traitement de
5 jours sans que cela soit dmontr par un essai clinique [17]. Le groupe de travail propose donc l'utilisation
du pivmcillinam pendant 5 jours, une posologie de 400mg 2 fois par jour [Accord professionnel]..
Pivmcillinam et cystites entrobactries productrices de BLSE (EBLSE)
Le pivmcillinam connat un regain dintrt dans le contexte actuel daugmentation des rsistances chez E.
coli [18]. En effet, il constitue lune des alternatives pour le traitement des cystites EBLSE [19].
Cependant, une tude rcente portant sur 343 patients prsentant une IU communautaire traite par
pivmcillinam (sans distinction entre cystites simples, risque de complication, et IU masculines) invite
mieux valuer l'efficacit de la molcule dans cette indication. L'infection par une EBLSE tait associe un
risque d'chec de traitement 3 fois plus lev qu'en cas d'infection par une entrobactrie non productrice de
BLSE. Les souches d'EBLSE avaient des CMI pour le pivmcillinam plus leves (autre facteur de risque
indpendant d'chec dans cette tude), mais, CMI quivalente, le risque d'chec restait plus important
dans le groupe EBLSE que dans le groupe non-EBLSE [20]. Un effet inoculum permet dexpliquer ces
checs [21].
Effets indsirables
Les effets indsirables sont peu frquents dans les diffrentes tudes (<10%). Les principaux sont des
troubles digestifs, essentiellement des nauses [10].
Avantages et inconvnients du pivmcillinam dans le traitement des cystites aigus simples
Avantages
- taux de rsistance <15%
- peu deffets indsirables
- alternative pour le traitement des EBLSE
- impact cologique faible

Inconvnients
- Non recommand en traitement court de 3 jours, car moins efficace que le traitement de 7 jours.

Le pivmcillinam est indiqu dans le traitement de la cystite aigu simple (I-A) la posologie de
400mg 2 fois par jour pendant 5 jours [Accord professionnel].
Il n'est pas indiqu en traitement de 3 jours en raison d'une efficacit insuffisante (I-A).
Il prsente un intrt dans le traitement des cystites simples EBLSE (IV-C).
1.3.2.b. Fosfomycine-tromtamol
La fosfomycine-tromtamol a pour seule indication le traitement de la cystite. Il sagit dun traitement
monodose permettant une meilleure observance avec peu deffets secondaires ; aprs une dose de 3
grammes, le pic de concentration dans les urines est obtenu en 4 heures et persiste pendant 48 heures [2223]. La fosfomycine-tromtamol n'est pas efficace sur S. saprophyticus.
Elle est rpute avoir un impact cologique mineur, expliquant la stabilit des rsistances alors qu'elle est
largement utilise en France et dans d'autres pays dans le traitement de la cystite simple depuis des
annes. Cependant, l'exprience de l'Espagne, o les rsistances ont notablement augment paralllement
un usage large, incite surveiller lpidmiologie franaise [24].
Essais thrapeutiques
Lefficacit clinique est denviron 85 %, tandis que lradication bactrienne varie entre 75 % et 80 % selon
les tudes [25-26].

38

- Une mta-analyse rcente a t effectue sur 27 tudes randomises. Dans 6 tudes, lge des patientes
incluses tait suprieur 65 ans (75 80 ans). L'efficacit de la fosfomycine tait quivalente celle des
comparateurs pour les critres cliniques et microbiologiques. Contrairement aux donnes antrieures, le
traitement monodose par fosfomycine ntait pas infrieur aux traitements comparateurs de plus de 5 jours
[27].
- Une tude randomise comparant une dose unique de fosfomycine-tromtamol 5 jours de ciprofloxacine
montrait une efficacit quivalente. Cependant dans cette tude, le pourcentage de souches rsistantes aux
fluoroquinolones tait lev rendant les conclusions discutables [28].
Cystite E.BLSE et fosfomycine-tromtamol
- Les donnes des diffrentes tudes cliniques et microbiologiques montrent une bonne efficacit sur les
souches d'EBLSE [29]. Ces tudes mlangent pour certaines les populations ayant une cystite aigu simple,
risque de complication, et les infections lies aux soins et ne sont pas randomises. Dans cette indication,
la fosfomycine-tromtamol tait donne en multidoses. Ainsi, sur 52 patients ayant une cystite aigu traite
par 3 g de fosfomycine-tromtamol pendant 3 jours, le taux de succs clinique tait de 94,3% et lradication
bactrienne tait de 78,5% [30].
- Une tude espagnole, prospective non randomise, dans les cystites communautaires comparant la
fosfomycine-tromtamol en dose unique lamoxicilline-acide clavulanique confirme l'efficacit de la
fosfomycine- tromtamol avec 93% de gurison clinique [31].
Des essais thrapeutiques randomiss utilisant des schmas de fosfomycine-tromtamol multi-doses sont
en cours.
Effets indsirables
Les effets indsirables sont peu frquents (<10%), essentiellement des troubles digestifs. Des ractions
d'allergie grave (oedme de Quincke) ont t exceptionnellement dcrites, mais avec plusieurs cas
d'imputabilit incertaine.
Avantages et inconvnients de la fosfomycine-tromtamol dans le traitement des cystites aigus
simples
Avantages :
- Prvalence trs faible des rsistances acquises pour les entrobactries
- Prise unique facilitant lobservance thrapeutique
- Absence de rsistance croise avec les autres antibiotiques
- Bonne tolrance clinique et raret des effets indsirables graves
- Efficacit prouve dans la cystite simple EBLSE
- Impact cologique faible
Inconvnients :
- Inefficacit sur S. saprophyticus
- Epidmiologie de la rsistance surveiller en cas d'utilisation massive en France

La fosfomycine-tromtamol en dose unique de 3 grammes est indique dans le traitement de la


cystite aigu simple (I-A). Elle prsente un intrt dans le traitement des cystites aigus simples
EBLSE (IV-C).
1.3.2.c. Nitrofurantone
La nitrofurantone est un driv semi-synthtique utilis depuis plus de 50 ans. Chez ladulte, cette molcule
a pour seule indication le traitement curatif de la cystite documente germe sensible. La molcule existe
sous forme de glules (structure macrocristalline) ou de comprims (structure microcristalline).
Essais cliniques

Depuis les prcdentes recommandations de 2008, il ny a pas eu dessai thrapeutique notable avec cette
molcule. Il est tabli que la nitrofurantone prsente une efficacit quivalente aux diffrents comparateurs
sur lamlioration clinique en traitement de 7 jours, tandis qu'un traitement de 3 jours est insuffisant. Une
tude a galement confirm son efficacit en traitement de 5 jours [32].
La posologie recommande dans l'autorisation de mise sur le march (AMM) est de 50 mg 3 fois par jour
100 mg 3 fois par jour. Le groupe d'experts prconise un schma d'administration 100 mg 3 fois par jour

39

pendant 5 jours, dont l'efficacit et la tolrance sont confirmes par les donnes de la littrature.
La nitrofurantone est indique dans la cystite aigu simple, 100 mg 3 fois par jour pendant 5 jours
(I-A). Elle n'est pas indique en traitement de 3 jours.
Effets indsirables
Dans les tudes, les effets indsirables les plus frquents sont les nauses et vomissements (7 % 12 %)
[33].
Des effets indsirables graves mais rares sont rapports (cf tableau 1).
Tableau 1 : Effets indsirables de la nitrofurantone. Source : commission nationale de pharmacovigilance
(24/05/2012).
Type datteinte
Hpatiques, pulmonaires ou dhypersensibilit
Hpatiques
Pulmonaires
Hpatiques, pulmonaires ou dhypersensibilit avec traitement < 1 mois
Hpatiques ou pulmonaires avec traitement > 1 mois
Chroniques pulmonaires ou hpatiques avec traitement > 4 mois

Taux de notification
1 cas pour 20 551 prescriptions
1 cas pour 68 684 prescriptions
1 cas pour 49 245 prescriptions
1 cas pour 24 800 prescriptions
1 cas pour 7 666 prescriptions
1 cas pour 862 prescriptions

Lanalyse de la littrature et les donnes de pharmacovigilance rvlent que le principal facteur de risque de
complication est une prise prolonge (> 1 mois) de cette molcule. De manire arbitraire, mme si cela a t
prouv surtout pour des dures de traitement de plus dun mois, les traitements prolongs au del de 10
jours ne sont pas recommands [Accord professionnel]. A notre connaissance, seul un cas clinique avec
toxicit hpatique et pulmonaire a t publi aprs une prise unique [34]. Enfin, il nexiste pas de donnes
dans la littrature permettant d'valuer le risque potentiel deffets indsirables pour les traitements itratifs.
Outre la dure de prescription, le risque d'effets indsirables graves est li l'ge. En effet, le nombre
datteintes hpatiques ou pulmonaires, quelles que soient les modalits du traitement est deux fois plus
lev chez les sujets d'ge suprieur 65 ans. Ce facteur ge est peut-tre en lien avec linsuffisance rnale
plus frquente dans cette population. Selon une publication rcente, une insuffisance rnale dfinie par une
clairance infrieure 40 ml/min est le seuil utiliser pour contre-indiquer la molcule, de prfrence au seuil
de 60 ml/min retenu dans le rsum des caractristiques du produit (RCP) actuel [35].
La nitrofurantone a fait lobjet dune enqute nationale de pharmacovigilance en France dont les rsultats
ont conduit lAFSSAPS (actuelle ANSM), en dcembre 2006, puis en fvrier 2008 modifier le RCP pour
mentionner les atteintes hpatiques et pulmonaires potentielles et limiter les dures de traitement 5 8
jours. Lenqute officielle a t r-ouverte en juillet 2010 la suite de la notification de nouveaux cas
datteintes hpatiques ou pulmonaires graves, ayant conduit en 2012 une restriction dindication, appuye
par plusieurs lettres aux prescripteurs : En traitement curatif des cystites, la prescription des spcialits
base de nitrofurantone doit tre rserve la petite fille partir de 6 ans, ladolescente et la femme adulte
lorsque :- dune part, la cystite est documente due des germes sensibles ; - et dautre part lorsquaucun
autre antibiotique prsentant un meilleur rapport bnfice/risque ne peut tre utilis par voie orale. - Leur
utilisation peut nanmoins tre envisage en traitement probabiliste, si ltat de la patiente ncessite
dinstaurer un traitement en urgence et/ou daprs ses antcdents (en cas de cystites rcidivantes dues
des bactries multirsistantes). - En revanche, ces spcialits ne doivent plus tre utilises en traitement
prophylactique des infections urinaires rcidivantes (traitements continus ou intermittents).- Par ailleurs, en
raison du risque potentiel grave immuno-allergique, les traitements rpts doivent tre vits.
La nitrofurantone est contre-indique en cas d'insuffisance rnale connue (clairance de la cratinine
< 40 ml/min) (IV-C).
Les traitements prolongs par nitrofurantone (> 10 jours) et lantibioprophylaxie au long cours sont
contre-indiqus en raison du risque deffets indsirables graves, notamment hpatiques et
pulmonaires (IV-C).

En dehors de la France, les recommandations internationales et les publications rcentes de bon usage de
prise en charge des IU continuent recommander la nitrofurantone en premire intention sans message
dalerte de toxicit pour les traitements brefs [5,16]. En revanche, les experts des diffrents pays s'accordent

40

pour proscrire la nitrofurantone en traitement prolong, en particulier les schmas d'antibioprophylaxie au


long cours, qu'ils soient continus ou squentiels. Un nouveau point de pharmacovigilance est ncessaire
pour mieux prciser la toxicit de la nitrofurantone en traitement bref et ventuellement itratif.
Nitrofurantone et EBLSE
Il est indniable que la nitrofurantone demeure indispensable compte tenu de lvolution des rsistances
bactriennes, et l'augmentation des infections urinaires EBLSE, sur lesquelles la nitrofurantone reste le
plus souvent efficace.
La nitrofurantone prsente un intrt dans le traitement des cystites simples EBLSE (IV-C).
Avantages et inconvnients de la nitrofurantone dans le traitement des cystites aigus simples
Avantages
- Prvalence trs faible des rsistances acquises
- Absence de rsistance croise avec les autres antibiotiques
- Efficacit sur S. saprophyticus
- Alternative pour le traitement des EBLSE

Inconvnients
- Traitement long, avec un nombre lev de comprims et de prises quotidiennes
- Absence defficacit sur certaines entrobactries (Proteus, Morganella et Providencia)
- Effets indsirables graves dcrits (rares, essentiellement en cas de traitement prolong)
1.3.2. d. Quinolones

Quinolones de premire gnration


Il ny a plus de place pour les quinolones de premire gnration (acide pipmidique, flumquine) dans le
traitement des cystites aigus simples :
- elles ne peuvent tre prescrites en traitement court.
- elles favorisent lmergence de mutants de premier niveau capables de faire le lit de rsistances aux
fluoroquinolones par mutations supplmentaires [36-37].
Fluoroquinolones
Essais thrapeutiques
Depuis 2008, une seule tude notable a t publie. Il sagit dune tude randomise en double aveugle
comparant un traitement de 3 jours par cefpodoxime (100 mg deux fois par jour) 3 jours de ciprofloxacine
(250 mg deux fois par jour) chez 300 femmes. Dans cet essai, le bras cefpodoxime montrait une efficacit
moindre par rapport la ciprofloxacine (taux de gurison respectivement 82% versus 93% [diffrence de
11% IC95%: 3%-18%]). Lun des mcanismes voqu serait la moindre efficacit des bta-lactamines pour
lradication des E. coli dans la flore vaginale [38].
Inconvnients des fluoroquinolones
Si les fluoroquinolones ont une excellente activit sur les souches sensibles, il existe une augmentation de la
rsistance acquise et du risque de slection de souches EBLSE. Il est donc important davoir une stratgie
dpargne de cette classe dans cette indication.
D'autre part les fluoroquinolones en prise unique ne sont pas suffisamment actives sur les infections S.
saprophyticus [39].
Effets indsirables
Les principaux effets indsirables des fluoroquinolones sont des troubles gastro-intestinaux, des ruptions
cutanes, une photosensibilisation, des tendinites (parfois rupture tendineuse), des cas ayant t observs
mme avec des traitements courts.
Avantages et inconvnients des fluoroquinolones dans le traitement des cystites aigus simples

41

Avantages :
- Trs bonne efficacit clinique et bactriologique sur souche sensible
- Traitement court possible, en prise unique ou en traitement de 3 jours
- Peu deffets indsirables
Inconvnients :
- Evolution de la rsistance justifiant une pargne de cette classe thrapeutique
- Rle favorisant dans lmergence des EBLSE
- Faible efficacit des traitements en prise unique sur S. saprophyticus par rapport aux traitements de 3 jours
Modalits de prescription des fluoroquinolones dans la cystite aigu simple
Dans cette indication, le groupe de travail prconise d'utiliser uniquement les traitements en monodose
[Accord professionnel]. En effet, ils associent lavantage dune administration moins contraignante, et dune
moindre exposition aux antibiotiques
De plus, utiliser prfrentiellement les quinolones pour lesquelles les CMI sont les plus basses
(ciprofloxacine et ofloxacine versus norfloxacine et lomfloxacine) prsente l'avantage thorique de limiter le
risque de slection de rsistances. Parmi l'ofloxacine et la ciprofloxacine, il n'existe pas de donnes
permettant de privilgier l'une de ces molcules par rapport l'aute.
Enfin, la lvofloxacine n'a pas l'AMM dans le traitement de la cystite.
Les fluoroquinolones en monodose (ciprofloxacine ou ofloxacine) peuvent rester indiques dans un
nombre limit de cystites aigus simples (I-A).

1.3.2.e. Trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX)


Pendant de nombreuses annes, le TMP-SMX a t lune des molcules de premire intention dans le
traitement probabiliste des IU. Son efficacit en traitement de 3 jours est excellente sur les souches
sensibles (taux dradication compris entre 90 et 95 %) [40]. Cependant la frquence actuelle des
rsistances en France (> 20%) ne permet plus de lutiliser en traitement probabiliste.
Avantages et inconvnients du TMP-SMX dans le traitement des cystites aigus simples
Avantages
- Trs bonne efficacit clinique et bactriologique sur les souches sensibles
- Traitement court possible (3 jours)

Inconvnients
- Effets indsirables parfois svres (syndrome de Lyell, hmatotoxicit)
- Frquence des rsistances acquises leve ne permettant plus de lutiliser en traitement probabiliste
- Spectre large et pression de slection importante

Le trimthoprime seul, qui n'est pas disponible en France 2013, pourrait tre une alternative intressante au
TMP-SMX.
Le TMP-SMX n'est pas indiqu dans le traitement de la cystite aigu simple, en raison d'un taux de
rsistance trop lev et de leffet sur le microbiote digestif.
1.3.3. Quel choix pour le traitement antibiotique probabiliste des cystites aigus simples ?
Les principaux changements par rapport aux recommandations de 2008 concernent la place des
fluoroquinolones, de la nitrofurantone et du pivmcillinam.
1.3.3.a. Rationnel du positionnement des diffrents antibiotiques
Outre lefficacit clinique et le profil de tolrance, il convient de tenir compte de lvolution des rsistances
pour positionner chaque molcule.
Fluoroquinolones
Ces dernires annes, les proccupations en matire d'cologie bactrienne et de rduction de la pression

42

de slection, l'chelon individuel comme lchelon collectif, sont devenues plus fortes. A cet gard,
l'utilisation large des fluoroquinolones - antibiotiques prcieux pour traiter de nombreuses infections svres
suscite une attention particulire. Cette classe dantibiotiques doit tre prserve. La place des
fluoroquinolones dans le traitement des cystites aigus simples doit donc tre modifie malgr leur efficacit.
Les traitements en monodose, permettant de limiter l'exposition aux antibiotiques, sont privilgis.
Fosfomycine-tromtamol
En 2008, une mention de prudence sur lusage de la fosfomycine avait t introduite pour les jeunes femmes
dont la bandelette urinaire tait ngative pour les nitrites, dans lhypothse dune infection S.
saprophyticus, germe naturellement rsistant la fosfomycine-tromtamol. Depuis, une tude de pratiques
en mdecine gnrale [41] a montr que ces situations correspondaient en fait massivement des
infections entrobactrie faible densit, tandis que les infections S. saprophyticus ne sont pas
l'apanage de la jeune femme et qu'elles sont parfois associes des bandelettes positives pour les nitrites
(faux positif vraisemblablement dorigine alimentaire). Aussi, il n'apparat plus pertinent de conditionner
l'usage de la fosfomycine une raction positive pour les nitrites.
Nitrofurantone
Compte tenu de son efficacit, du faible niveau de rsistance, de son spectre troit, de son faible impact sur
le microbiote et des recommandations internationales rcentes la plaant en premire intention, il semble
difficile de l'liminer des traitements probabilistes. En revanche il faut renforcer linformation des
prescripteurs sur les possibles effets secondaires.
Pivmcillinam
La place du pivmcillinam en traitement probabiliste doit tre rvise en raison des dernires donnes
franaises sur le niveau relativement faible de rsistance, de son efficacit dmontre, de son faible impact
sur le microbiote et de son rcent remboursement.
Traitements non recommands
Les molcules suivantes demeurent non recommandes en traitement probabiliste:
- amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique,
- TMP-SMX.
- cphalosporines
Enfin, les antibiotiques par voie parentrale ne sont pas indiqus dans le traitement de la cystite aigu
simple.

1.3.3.b. Traitement probabiliste de la cystite aigu simple


Algorithme 1
- 1re intention
Fosfomycine-tromtamol en dose unique
trs peu de rsistance acquise
bons coefficients dradication clinique et microbiologique
bonne tolrance
monoprise favorisant lobservance
effet ngligeable sur le microbiote
- 2eme intention
Pivmcillinam pendant 5 jours
taux de rsistance faible dans cette population (<15%)
trs bonne tolrance

effet ngligeable sur le microbiote


- 3me intention (en dernier recours)
Fluoroquinolone en prise unique: ciprofloxacine ou ofloxacine
peu de rsistance

43

forte pression de slection

Nitrofurantone pendant 5 jours


peu de rsistance
risque trs faible de toxicit grave
effet ngligeable sur le microbiote

1.3.3.c. Surveillance
Il est recommand de ne pas prvoir de consultation, de BU ou d'ECBU de contrle.
La patiente doit tre informe que les symptmes peuvent persister pendant 2 3 jours aprs le dbut du
traitement.
Un ECBU ne sera ralis quen cas dvolution dfavorable (persistance des signes cliniques aprs 3 jours)
ou de rcidive prcoce dans les deux semaines.
Si cet ECBU est positif E. coli producteur de BLSE, il est possible dutiliser en plus des antibiotiques cits
ci-dessus et selon les donnes de lantibiogramme :
- Amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 7 jours.
- Trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX) pendant 3 jours.

En cas d'chec et retraitement, ou en cas de cystite EBLSE, la dure de traitement n'est pas modifie.

Ce qui est nouveau :


-la place du pivmcillinam (dsormais rembours)
-la position de la nitrofurantone en troisime intention pour des raisons de rare toxicit
-la position des fluoroquinolones en troisime intention pour des raisons cologiques
-les propositions thrapeutiques en cas de cystite simple documente EBLSE aprs chec dun
traitement probabiliste

2. CYSTITE AIGUE A RISQUE DE COMPLICATION

2.1. Diagnostic clinique


En plus des signes de cystite, il peut galement exister des signes cliniques tmoignant dune anomalie
urologique sous-jacente (dysurie).
2.2. Examens complmentaires
Une BU est recommande. En cas de ngativit (sauf immunodpression grave), un diagnostic diffrentiel
doit tre voqu.
Un ECBU doit tre systmatiquement ralis.
Un bilan tiologique sera discut au cas par cas en fonction du facteur de risque de complication.
En cas de suspicion de rtention aigu durine, une mesure simplifie du rsidu vsical post-mictionnel par
TM
ultrason (exemple : Bladder-scan ) doit tre ralise ou, dfaut, une chographie de lappareil urinaire.
[42-43]. Cette mesure est particulirement utile chez les personnes ges.
2.3. Traitement antibiotique (Algorithme 2)
Les tudes dans la cystite risque de complication sont peu nombreuses et de faible niveau de preuve. Les
populations tudies sont trs htrognes en raison des diffrentes dfinitions utilises. Les propositions
thrapeutiques rsultent d'accord professionnel.
Le traitement de la cystite risque de complication doit prendre en compte les rsultats de lECBU et le(s)
facteur(s) de complication.
Le principe fondamental est de diffrer chaque fois que possible lantibiothrapie pour un traitement
demble adapt lantibiogramme. En effet, sur ce terrain, le risque d'antibiorsistance est beaucoup

44

plus lev que dans la cystite simple, du fait de la pathologie urinaire pouvant ncessiter des traitements
antibiotiques rpts. Eviter la prescription d'un antibiotique large spectre, mme pendant une dure
courte, permet de prserver l'cologie bactrienne de ces patientes, et de faciliter le traitement des pisodes
ultrieurs en vitant la slection de bactries multi-rsistantes.
Deux situations sont possibles:

Dans une majorit de cas, le traitement peut tre diffr avec laide dun traitement uniquement
symptomatique (antalgiques, cure de diurse) et lantibiothrapie sera instaure en fonction des
rsultats de lantibiogramme. En effet, le risque dvolution dfavorable en cas de traitement diffr
nest pas avr.
Dans une minorit de cas, le traitement ne peut tre diffr, notamment pour les patientes qui
auraient dj connu une cystite risque de complication voluant vers une PNA (en raison d'une
uropathie sous-jacente), ou du fait de comorbidits (ex: immunodpression grave), ou encore pour
des raisons logistiques (long dlai prvisible de rendu de l'antibiogramme). Un traitement
probabiliste doit alors tre instaur. Ce traitement devra systmatiquement tre rvalu en fonction
des rsultats de l'antibiogramme.
2.3.1. Traitement antibiotique diffr, adapt l'antibiogramme

Il convient de choisir la molcule la pression de slection la plus faible possible.


Le traitement recommand, par ordre de prfrence, selon l'antibiogramme, est :
1re intention
- Amoxicilline, 7 jours (IV-C)
spectre troit
bonne tolrance
faible impact sur le microbiote

2me intention
- Pivmcillinam, 7 jours (IV-C)
spectre troit
trs bonne tolrance
trs faible impact sur le microbiote
efficacit dans des sries rcentes incluant des cystites risque de complication, ayant
permis de prciser le schma posologique [20]
3me intention
- Nitrofurantone, 7 jours (IV-C)
peu de rsistances
spectre troit
trs faible impact sur le microbiote
effets indsirables graves, mais rares en traitement court
4me intention
Par ordre alphabtique (IV-C):
- Amoxicilline - acide clavulanique
- Cfixime
- Fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- TMP-SMX
Pendant 7 jours, sauf fluoroquinolones et TMP-SMX (5 jours).
Pour toutes ces molcules:

Inconvnient: impact sur le microbiote

Choix de la molcule en fonction de la sensibilit et des contre-indications ventuelles

5me intention
- Fosfomycine-tromtamol (IV-C)

En dernire intention, car cette molcule n'a pas l'AMM dans la cystite risque de

45

complication
Intrt dans la cystite EBLSE, mais absence de schma thrapeutique bien valid
dans cette indication (quelques cas et sries publis, avec des schmas monodose, ou
3 doses 48 heures d'intervalle)

2.3.2. Traitement antibiotique probabiliste


Lorsque le traitement antibiotique ne peut tre diffr, ce qui doit rester rare, le traitement probabiliste
recommand est:
1re intention
- Nitrofurantone (IV-C)

Peu de rsistance, en particulier sensibilit des EBLSE

Rvaluation systmatique aprs rception de l'antibiogramme, permettant un


changement de molcule pour limiter les risques de toxicit

Dure de traitement, si poursuite de la nitrofurantone: 7 jours


2me intention
En cas de contre-indication la nitrofurantone
Par ordre alphabtique (IV-C):
- Cfixime
- Fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)
Pour ces molcules:

Impact important sur le microbiote

Risque de rsistance plus important que pour la nitrofurantone (en particulier pour les
fluoroquinolones)

Rvaluation systmatique aprs rsultat de l'antibiogramme

Dure de traitement, si poursuite du cfixime : 7 jours, ou d'une fluoroquinolone: 5 jours


La fosfomycine-tromtamol n'est pas recommande en traitement probabiliste de la cystite risque de
complication :
- en termes de spectre, la molcule satisfait aux exigences, puisque le taux de rsistance (toutes espces
confondues) est faible (< 5%).
- cependant les donnes d'activit sont insuffisantes dans la cystite risque de complication, l'essentiel des
sries portant sur des cystites simples.
- quelques donnes rcentes de cystites risque de complication traites par fosfomycine-tromtamol, en
monodose ou en schma de 3 doses pourraient, si elles sont confirmes, amener modifier le
positionnement de cette molcule.
Le pivmcillinam n'est pas recommand en traitement probabiliste de la cystite risque de complication, les
donnes de la littrature tant insuffisantes dans cette indication.
2.4. Surveillance
Il est recommand de ne pas prvoir de consultation, de BU ou d'ECBU de contrle.
Un ECBU ne sera ralis quen cas dvolution dfavorable (dfinie par la persistance des signes cliniques
aprs 72 heures) ou de rcidive prcoce dans les deux semaines.
Ce qui est confirm:
-le message du traitement diffr pour tre d'embl adapt aux rsultats de lantibiogramme est
ritr
-dans les rares situations o une antibiothrapie probabiliste est ncessaire, la nitrofurantone reste
re
le traitement de 1 intention devant lvolution de la rsistance

3. CYSTITES AIGUES RECIDIVANTES


Une cystite est considre arbitrairement comme rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes pendant une

46

priode de 12 mois [44]. Une rcidive survient chez 20% 30% environ des patientes ayant prsent une
cystite aigu [45].
3.1. Physiopathologie et facteurs de risque
3.1.1. Physiopathologie
De nombreuses tudes rcentes ont permis de mieux comprendre la physiopathologie des rcidives des
cystites. Lune des explications est la capacit des E.coli uropathognes (UPEC) dexprimer des pili de type
1 servant adhrer et envahir les cellules superficielles de l'epithelium vsical. Dans le compartiment
intracellulaire, les bactries se divisent rapidement et forment une volumineuse poche dendocytose dans
laquelle elles expriment des fonctions retrouves au sein des biofilms, en particulier le Quorum Sensing. Ce
mcanisme permet, outre la persistance dun rservoir bactrien ( court terme), dchapper aux dfenses
de lhte et laction de lantibiothrapie [46-47].
3.1.2. Facteurs gntiques
Depuis les prcdentes recommandations, les facteurs gntiques lis lhte ont t mieux identifis, sans
implication thrapeutique pour le moment [48].
3.1.3. Autres facteurs de risque
Diffrents facteurs favorisants ont t identifis chez la jeune femme et la femme mnopause [49-50].
Chez la femme jeune, la frquence des rapports sexuels est le facteur de risque prpondrant [51].
Sont aussi incrimins lutilisation de spermicides, une premire IU avant lge de 15 ans et des antcdents
dIU chez la mre. Ce facteur familial a t rcemment confirm dans une tude cas-tmoin sur 1261
patientes ges de 18 49 ans. Les patientes qui avaient dans la famille au premier degr (mre, fille,
sur) une ou deux personnes avec antcdents dIU avaient un risque plus important de cystites
rcidivantes par rapport aux tmoins (respectivement OR 3,1, IC 95% [2,1-4.7] et 5.0 [3,1-8,1]) [52]. Un tel
constat suggre une composante gntique, sans permettre d'exclure des lments comportementaux
reproduits au sein d'une mme famille.
Une tude ralise chez des femmes mnopauses [50] a identifi des facteurs de risque supplmentaires
dans cette population: prolapsus vsical, incontinence urinaire, rsidu vsical post-mictionnel. Le dficit en
oestrognes entranant des modifications de flore avec diminution des Lactobacillus et augmentation de la
colonisation par E.coli semble jouer un rle important [53].
Enfin, une tude rcente a montr une augmentation significative du risque dIU chez lobse (indice de
masse corporelle suprieur 30) [54].
Facteurs favorisant les cystites rcidivantes (II-B):
- activit sexuelle
- utilisation de spermicides
- premire IU avant lge de 15 ans
- antcdent d'IU dans la famille au premier degr (mre, sur, fille)
Facteurs supplmentaires chez les femmes mnopauses (II-B):
- prolapsus vsical
- incontinence urinaire
- rsidu vsical post-mictionnel
- dficit en oestrognes
3.2. Diagnostic clinique
Linterrogatoire doit rechercher :
- antcdents familiaux d'IU, antcdents personnels de PNA, lithiases, incontinence urinaire, toutes
pathologies urologiques, chirurgie abdominale ou pelvienne, diabte...
- symptmes
- frquence (nombre de cystites dans lanne)
- mnopause
- relations sexuelles et corrlation avec la survenue des cystites
- nombre de partenaires
- contraception dont utilisation de spermicides
- antibiothrapie antrieure [55-56]

L'examen clinique doit comporter un examen pelvien avec recherche de prolapsus et examen de lurtre.

47

3.3. Examens complmentaires


La ralisation dune bandelette urinaire (BU) la recherche de nitrites et de leucocytes est recommande.
Chez des patientes slectionnes, les BU peuvent tre utilises dans le cadre dun traitement gr par la
patiente elle-mme.
Lors des premires rcidives, le bilan complmentaire comportera systmatiquement un ECBU, la
recherche de bactries diffrentes d'un pisode l'autre, en faveur de re-contaminations et donc
d'authentiques cystites rcidivantes [57]. Inversement, des rechutes la mme souche doivent faire
rechercher une cystite risque de complication mconnue sous-jacente : par exemple plusieurs pisodes
successifs Proteus mirabilis sont vocateurs d'une lithiase mconnue (bactrie lithogne ).
Ensuite l'ECBU nest plus ncessaire chaque pisode, et tre rserv aux situations o l'infection ne
rpond pas au traitement probabiliste [68].
Aucune investigation complmentaire n'est ncessaire chez la femme non mnopause, sans antcdents
et avec examen clinique normal [57]. En effet, dans cette population, les anomalies urologiques organiques
ou fonctionnelles sont trs rares [59-61].
Dans les autres situations, en particulier lorsque sont prsents des facteurs de risque de complication
(tableau 1), des investigations doivent tre propose au cas par cas. Parmi celles-ci, une mesure du rsidu
post-mictionnel et une dbimtrie urinaire, un uroscanner (ou dfaut une chographie) et une cystoscopie
sont les examens discuter de faon multidisciplinaire, en association avec une valuation gyncologique.
Les principales indications pour la ralisation dexamens complmentaires sont rsumes dans le tableau 2.
Cette liste nest pas exhaustive.
Au terme de ce bilan, il sera possible de classer les patientes en IU rcidivantes sans risque de complication
et en IU rcidivantes risque de complication. Ces dernires relvent dune prise en charge spcialise.
Une autre indication pour une consultation spcialise est lexistence dun doute diagnostique, notamment
lorsque le diagnostic dIU rcidivante en tant que cause des symptmes ne semble pas clairement tabli.

Tableau 1. Facteurs lis lhte permettant de reconnatre une IU rcidivante risque de complication
(daprs [62])
Complication
Anomalie anatomique
Iatrogne
Dysfonction mictionnelle
Obstruction des voies urinaires
Autres

Exemples
Cystocle, fistule
Chirurgie, infection en relation avec les soins
Reflux, vessie neurologique, dysfonction des muscles
du plancher pelvien, volume rsiduel post-mictionnel,
incontinence
Stnose urtrale, obstruction de la jonction pylourtrale
Urolithiase, diabte, immunodpression

Tableau 2. Indications pour la ralisation dexamens complmentaires dans les IU rcidivantes (daprs [62])
Chirurgie ou traumatismes des voies urinaires
Hmaturie macroscopique ou microscopique aprs rsolution de linfection
Antcdents de calculs vsicaux ou rnaux
Symptomatologie vocatrice dun obstacle: miction force, retard la miction
Tumeur abdomino-pelvienne
Diabte
Immunodpression
Pneumaturie, fcalurie, diverticulite
Pylonphrite rcidivante

Toutes les cystites rcidivantes ncessitent initialement la ralisation dau moins un ECBU (IV-C).
Il est recommand de ne pas faire d'investigations complmentaires systmatiques chez la femme

48

non mnopause avec examen clinique normal (en particulier pelvien et urtral) (II-B).
Les indications de bilan (mesure du rsidu post-mictionnel, dbimtrie urinaire, uroscanner ou
dfaut chographie, cystoscopie, cystographie, valuation gyncologique) doivent tre discutes au
cas par cas aprs valuation clinique dans les autres situations (IV-C).
3.4. Prise en charge
Seules les IU rcidivantes sans facteur de risque de complication sont abordes ici. Les autres situations
relvent d'une prise en charge multidisciplinaire, associant infectiologue, urologue, gyncologue et
radiologue.
3.4.1. Traitement antibiotique curatif
Le traitement curatif dun pisode de cystite rcidivante est similaire celui dune cystite simple.
Traitement sur prescription mdicale gr par la patiente
La prise dun traitement, gre par la patiente elle-mme aprs ralisation dune BU (une ordonnance est
remise lavance la patiente pour dlivrance de BU et dun traitement antibiotique), a t value dans
plusieurs tudes [63-64]. Les rsultats ont montr la satisfaction des patientes et lefficacit de la mthode
qui prsente plusieurs avantages:
- la patiente peut se traiter ds les premiers symptmes et rduire ainsi son temps d'inconfort,
puisquelle conomise les dlais de consultation mdicale et de dlivrance pharmaceutique,
- les antibioprophylaxies au long cours et les risques d'une exposition prolonge aux antibiotiques
sont limits.
Linconvnient de la mthode est que certaines patientes pourraient tre amenes rpter les traitements
antibiotiques au moindre symptme, la ralisation de la BU pouvant tre alatoire.
Un traitement prescrit et auto-administr peut tre propos au cas par cas, aprs slection et
ducation des patientes, sous rserve dune rvaluation priodique de la procdure au moins 2 fois
par an (II-B).
3.4.2. Traitement prophylactique
3.4.2.a. Traitement prophylactique non antibiotique
Mesures hygino-dittiques
Les mesures hygino-dittiques classiquement recommandes sont des apports hydriques suffisants, des
mictions non retenues, une rgularisation du transit intestinal, et des mictions post-cotales lorsque les
cystites sont lies aux rapports sexuels. Ces mesures nont jamais t valides scientifiquement, mais
peuvent nanmoins tre proposes (IV-C).
Canneberge
Depuis les prcdentes recommandations, deux essais randomiss ont t publis. Ces essais nont pas
mis en vidence de rduction significative des rcidives sous canneberge [65-66]. De mme, la dernire
mta-analyse Cochrane de 2012 ne permet pas de conclure lefficacit de ce traitement [67]. Labsence de
dmonstration de son efficacit dans les essais pourrait tre due des biais mthodologiques, une
observance faible et des dosages du compos actif insuffisant [68].
Dautres essais sont donc ncessaires. La canneberge peut toutefois tre propose conformment aux
recommandations europennes durologie dans la prvention des cystites rcidivantes E. coli [57]
condition dutiliser des formulations comportant 36 mg de proanthocyanidine.
La canneberge peut tre propose en prvention des cystites rcidivantes E. coli, la dose de 36
mg/jour de proanthocyanidine (IV-C).

Probiotiques

49

Une tude randomise de phase II rcente a compar sur 100 femmes ges de 18 40 ans ayant des
8
cystites rcidivantes, un traitement par Lactobacillus crispatus (10 CFU/ml) en suppositoire par voie intravaginale (une dose par jour pendant 5 jours puis une fois par semaine pendant 10 semaines) un placebo.
A 10 semaines, il y avait une rduction non-significative des IU dans le groupe trait par L. crispatus par
rapport au groupe placebo (RR 0,5. IC 95% (0,2-1,2). Dautres tudes sont en cours pour associer ce
probiotique un oestrogne par voie vaginale chez la femme mnopause [69].

Vaccins
Diffrentes approches vaccinales ont t labores par voie systmique, ou sous forme locale par
suppositoire ou ovule vaginal. Rcemment, lOM-89 (Uro-Vaxom), vaccination par voie orale, a t valide
dans les dernires recommandations europennes durologie sur la base dessais randomiss et dune
mta-analyse [70-71]. Les tudes dmontraient une diminution significative du nombre dIU dans le bras
vaccin lors de son utilisation quotidienne par rapport au placebo avec 6 mois de recul. Il ny a pas eu de
comparaison avec un traitement antibiotique prophylactique.
Les vaccins par voie muqueuse ont t particulirement dvelopps. Lobjectif de ces vaccins est
daugmenter localement les immunoglobulines A (IgA) et G (IgG) afin de diminuer une ventuelle
colonisation vaginale et vsicale par les uropathognes. Ils ne sont pas disponibles actuellement en France.
Le dveloppement du vaccin Urovac est bien avanc. Il sagit dun vaccin par voie muqueuse sous forme
de suppositoire vaginal comportant 10 souches diffrentes de bactries uropathognes inactives par la
chaleur. Soixante-quinze femmes ayant des cystites rcidivantes sans facteur de risque de complication ont
t incluses dans un essai randomise en double aveugle et contre placebo de phase II. Il y avait trois bras
de traitement: un bras placebo (6 suppositoires), un bras immunisation sans rappel (1 dose vaccinale
hebdomadaire pendant 3 semaines puis 3 doses placebo) et un bras avec immunisation et rappel (1 dose
vaccinale hebdomadaire pendant 3 semaines suivie de trois doses mensuelles). Les patientes taient
suivies cliniquement pendant 6 mois avec dosages des anticorps dans les urines et dans les secrtions
vaginales. Les rsultats ont montr une diminution significative des IU rcidivantes dans les deux bras
vaccination compars au bras placebo. Cette diffrence tait significativement suprieure pour le bras
vaccination avec rappel. En analyse de sous-groupes, le bnfice de la vaccination tait maximal dans le
sous-groupe de femmes de 20 50 ans sexuellement actives, non hystrectomises et qui avaient des IU
frquentes (>6 par an) par rapport aux femmes plus ges. En revanche, il ntait pas montr de diffrence
significative entre les trois bras sur le taux des anticorps [72]. Des tudes de phase III sont ncessaires.
Dautres cibles vaccinales sont en cours dtude sur des modles animaux [73-75].
En conclusion, lapproche vaccinale semble prometteuse. A ce jour, ces vaccins ne sont pas disponibles en
France.
Oestrognes chez les femmes mnopauses
En 2008, une revue Cochrane a t publie sur lintrt des oestrognes en application locale ou par voie
gnrale dans la prvention des IU rcidivantes chez la femme mnopause. Neuf tudes randomises ont
t analyses, incluant 3345 femmes. Deux petites tudes randomises contre placebo ont montr une
diminution significative des IU avec lutilisation doestrogne par voie intra-vaginale en comparaison au
placebo [76-77]. La voie orale avait peu dintrt et tait associe un plus grand nombre deffets
secondaires.
Lhtrognit entre les tudes ne permettait pas de faire une comparaison entre lutilisation des
oestrognes par voie vaginale et lantibioprophylaxie.
Les oestrognes en application locale peuvent tre proposs en prvention des cystites rcidivantes
chez les femmes mnopauses, aprs avis gyncologique (IV-C).
Autres perspectives de traitement
Des molcules bloquant les facteurs duropathognicit lis ladhsion sont en dveloppement sur des
modles murins [78].

Arrt des spermicides

50

Dans les cystites post-cotales, l'arrt des spermicides qui peuvent dsquilibrer la flore vaginale normale et
favoriser une colonisation par E. coli a dmontr son intrt [79].
L'arrt des spermicides est recommand en cas de cystites rcidivantes (III-C).
3.4.2.b. Traitement prophylactique antibiotique
Si des IU rcidivantes persistent malgr les diffrentes mesures voques ci-dessus, une antibioprophylaxie
peut tre propose [45]. A ce jour, aucune molcule na dAMM spcifique pour cette indication.
La mise en place dune antibioprophylaxie doit tre analyse au cas par cas. La dcision doit tenir compte:
- de la frquence des cystites
- de la svrit des symptmes
- du rapport bnfice /risque
- des facteurs de risque de rcidive
- des rsistances bactriennes
- des effets indsirables potentiels
Du fait de son impact cologique individuel et collectif potentiel, une antibioprophylaxie ne doit tre
propose que chez les patientes prsentant au moins une cystite par mois, lorsque les autres mesures ont
chou [Accord professionnel]. Ce seuil arbitraire correspond la frquence pour laquelle le traitement de
chaque pisode entrane une exposition aux antibiotiques presque quivalente la prise de
l'antibioprophylaxie au long cours. La patiente doit tre informe des effets indsirables potentiels de
lantibioprophylaxie.
Il est recommand de ne pas raliser dECBU en labsence de symptmes.sous antibioprophylaxie.
En cas de survenue de symptmes de cystite, un ECBU est en revanche recommand pour guider le
traitement antibiotique adapt. Lantibioprophylaxie doit tre interrompue pour traiter la cystite, et reprise au
dcours de lpisode.
Du fait de son impact cologique individuel et collectif potentiel, une antibioprophylaxie ne doit tre
propose que chez les patientes prsentant au moins une cystite par mois, lorsque les autres
mesures ont chou (IV-C).

Etudes cliniques
Diffrentes molcules et divers schmas d'administration ont t valus dans cette indication : traitement
quotidien au long cours, traitement en prise squentielle (par semaine, par mois, post-cotale) ou traitement
gr par la patiente elle-mme. Ce dernier protocole nest pas proprement parler une antibioprophylaxie.
Tous ces schmas ont fait lobjet dtudes cliniques.
L'objectif du traitement prophylactique est de limiter la frquence des pisodes de cystites, ce qui n'implique
pas ncessairement de striliser les urines. En effet, la prise pisodique d'antibiotiques peut tre efficace en
limitant l'adhsion bactrienne. Les IU survenant malgr l'antibioprophylaxie sont frquemment dues des
souches rsistantes, il faut donc viter en prophylaxie les familles d'antibiotiques prcieuses pour le
traitement des IU symptomatiques (cystites mais aussi PNA).
Quelle que soit la population tudie, lantibioprophylaxie permet de diminuer significativement le nombre de
rcidives dIU au prix dune frquence leve (parfois >20%) deffets indsirables (nauses, allergie,
candidose vaginale). Les dures de suivi sont variables, de 6 mois plusieurs annes [45].
Un essai randomis en double aveugle a compar la fosfomycine-tromtamol un placebo. Cette tude
incluait 317 femmes non-enceintes, avec IU rcidivantes. La fosfomycine-tromtamol tait administre la
posologie de 3 grammes tous les 10 jours pendant 6 mois. Le nombre dIU par patient-anne tait de 0,14
dans le bras antibiotique contre 2,97 dans le bras placebo (p<0,001). La tolrance tait satisfaisante sur une
dure de suivi de 6 mois [80].

Enfin il faut souligner que lantibioprophylaxie n'est que suspensive : larrt du traitement entrane le plus
souvent la reprise des IU rcidivantes [45].

51

- La prise dune antibioprophylaxie continue ou discontinue permet une diminution de la frquence


des cystites (I-A).
- Lantibioprophylaxie post-cotale est aussi efficace quun traitement quotidien lorsque les rapports
sexuels sont en cause (I-A).
- L'antibioprophylaxie n'est que suspensive (I-A).
Antibiotiques recommands
En 2008, deux molcules avaient t retenues pour les schmas d'antibioprophylaxie des cystites
rcidivantes, la nitrofurantone et le TMP-SMX.
Compte tenu des donnes de la pharmacovigilance, la nitrofurantone ne doit plus tre prescrite en
antibioprophylaxie. En effet, le risque dvnement indsirable parfois grave hpatique et pulmonaire est trs
nettement augment lors de prescription prolonge.
Le TMP-SMX reste recommand, malgr le taux de rsistance relativement lev chez E. coli, puisque dans
cette stratgie de prophylaxie il ne s'agit pas d'obtenir des urines striles mais de limiter l'adhsion
bactrienne et les symptmes. Cependant, le TMP-SMX est responsable d'effets indsirables rares mais
pouvant tre graves (hmatotoxicit, toxidermie, jusqu'au syndrome de Lyell). Aussi la prescription doit tre
associe une information de la patiente sur les effets indsirables potentiels.
La toxicit du TMP-SMX tant surtout lie la composante sulfamide (SMX), le TMP seul serait une option
thrapeutique trs attractive dans cette indication, pour laquelle existe une littrature ancienne solide.
Cependant le TMP nest pas disponible actuellement en France.
La fosfomycine-tromtamol, malgr le faible nombre dtudes, prsente un profil favorable en termes de
tolrance et defficacit. Les patientes doivent tre informes de l'existence d'exceptionnels phnomnes
allergiques.Lpidmiologie de la rsistance la fosfomycine devra tre surveille dans les prochaines
annes, aprs cette extension dusage de la molcule.
Malgr des tudes ayant montr leur efficacit, les fluoroquinolones et les cphalosporines ne sont pas
recommandes en antibioprophylaxie en raison du risque de slection de rsistances acquises.
Les antibiotiques recommands en prophylaxie des IU rcidivantes sont le TMP-SMX et la
fosfomycine-tromtamol (I-A).
L'utilisation de nitrofurantone dans cette indication est formellement contre-indique (IV-C).

3.4.2.c. Stratgie de prise en charge des IU rcidivantes (Algorithme 3)


La recherche et la prise en charge des facteurs de risque dinfection sont un pralable la mise en place
dune antibioprophylaxie.
Infections urinaires survenant aprs des rapports sexuels
Une prophylaxie antibiotique post-cotale peut tre propose lorsquil y a un lien vident entre la survenue
des cystites et les rapports sexuels, et que la miction post-cotale systmatique ne suffit pas viter les
infections [45]. Une tude a montr quune prophylaxie post-cotale tait aussi efficace quune prophylaxie
continue tout en permettant de rduire de 2/3 la consommation dantibiotiques [81].
Deux schmas sont proposs, sans dpasser le rythme de la prophylaxie continue :
- TMP-SMX (dosage adulte, 400 mg de SMX + 80 mg de TMP), un comprim dans les 2 heures
prcdant ou suivant le rapport sexuel (administration une fois par jour au maximum).
- Fosfomycine-tromtamol, 3 grammes en prise unique dans les 2 heures prcdant ou suivant le
rapport sexuel (tous les 7 jours au maximum, en raison de l'effet prolong de la prise unique).
Infections urinaires trs frquentes (au moins une par mois)
Une antibioprophylaxie continue peut tre propose.

52

Les schmas recommands en antibioprophylaxie sont :


- TMP-SMX (dosage adulte, 400 mg de SMX + 80 mg de TMP) 1 comprim par jour
- Fosfomycine-tromtamol (3 g tous les 7 jours),

La dure de traitement lors dune antibioprophylaxie continue est controverse. En pratique, elle est dau
moins 6 mois. L'antibioprophylaxie doit tre rvalue au moins 2 fois par an.
Les patientes doivent tre informes des risques deffets indsirables rares mais graves avec ces molcules
et de la disparition de l'effet prophylactique larrt du traitement.
Infections urinaires moins frquentes (moins d'une par mois)
Il faut prfrer l'antibioprophylaxie au long cours le traitement de chaque pisode, certaines patientes
grant elles-mmes ce traitement aprs ralisation dune BU. Le traitement est similaire la prise en charge
des cystites aigus simples sauf pour la nitrofurantone qui ne doit pas tre prescrite dans cette indication.

53

Chapitre VI : ALGORITHMES

Algorithme 1: antibiothrapie de la cystite simple


BU positive

Traitement de 1

re

intention : fosfomycine-tromtamol en dose unique

me

Traitement de 2
intention
- pivmcillinam pendant 5 jours,

me

Traitement de 3
intention (en dernier recours)
- fluoroquinolone : dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- nitrofurantone : pendant 5 jours

Algorithme 2 : antibiothrapie de la cystite risque de complications

BU positive ECBU

Traitement pouvant tre diffr


Antibiotique selon les rsultats de lantibiogramme :

amoxicilline

pivmcillinam

nitrofurantone

amoxicilline-acide clavulanique
ou cfixime
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) 5 jours
ou TMP-SMX 5 jours

fosfomycine-tromtamol sur avis dexpert


Dure totale : 7 jours,
sauf fluoroquinolones et TMP-SMX (5 jours) et
fosfomycine-tromtamol

Traitement ne pouvant tre diffr


re

Traitement de 1
- nitrofurantone

intention:

me

Traitement de 2
intention si contre
indication la nitrofurantone :
- cfixime
- ou fluoroquinolone
Adaptation l'antibiogramme
systmatique
Dure totale : 7 jours
sauf fluoroquinolones : 5 jours

54

Algorithme 3: prise en charge des cystites rcidivantes


Cystite rcidivante

Traitement au cas par cas:


idem cystite simple

Traitement prophylactique non antibiotique

Si au moins un pisode / mois:


antibioprophylaxie

Cystite post-cotale
- TMP-SMX (80mg/400mg),
1 cp dans les 2 heures prcdant ou suivant le
rapport sexuel (une fois par jour au maximum)

Autres situations
- TMP-SMX (80mg/400mg) 1 cp/ jour
- Fosfomycine-tromtamol 3 g tous les 7 jours

- Fosfomycine-tromtamol,
3 grammes en prise unique dans les 2 heures
prcdant ou suivant le rapport sexuel (tous les
7 jours au maximum, en raison de l'effet prolong
de la prise unique)

55

Chapitre VI: Rfrences


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60

VII. PYELONEPHRITES AIGUES


La prise en charge dune pylonphrite aigu (PNA) dpend de deux paramtres :
- le caractre simple ou risque de complication, lui-mme dpendant du terrain
- l'existence ou non de signes de gravit.
De surcrot, le risque dinfection EBLSE doit tre dsormais pris en compte, mais de faon gradue selon
le contexte et la svrit clinique. La survenue dune PNA chez lhomme renvoie au chapitre IU masculine.

1. PYLONPHRITE AIGUE SIMPLE, SANS SIGNE DE GRAVIT


(Algorithmes de prise en charge: 1 et 2)
- simple : de la femme non enceinte, sans anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire,
sans immunodpression grave et sans insuffisance rnale chronique svre
- sans signe de gravit : sans sepsis grave ni choc septique, ni indication de drainage chirurgical ou
interventionnel des voies urinaires
1.1. Clinique
La prsentation clinique typique associe, de faon inconstante, des signes de cystite souvent discrets et des
signes tmoignant dune atteinte parenchymateuse rnale :
- fivre, frissons,
- douleurs de la fosse lombaire, typiquement unilatrales, irradiation descendante vers les organes
gnitaux, spontanes ou provoques par la palpation ou la percussion de la fosse lombaire, avec
ventuellement un emptement la palpation.
Des signes digestifs (vomissements, diarrhe, mtorisme abdominal) peuvent tre prsents, parfois au
premier plan.
Il existe des formes frustes avec simple fbricule et lombalgie uniquement provoque, do limportance de
systmatiquement rechercher ces symptmes chez une patiente consultant pour un tableau vocateur de
cystite.
Il faut souligner que les essais cliniques nutilisent pas tous les mmes critres pour le diagnostic clinique de
PNA (notamment quant au critre de fivre) [1].
1.2. Examens complmentaires
1.2.1. Examens biologiques
Bandelette urinaire et ECBU
Devant toute suspicion clinique de PNA :
- une BU est conseille pour conforter lorientation diagnostique devant un test positif (prsence de
leucocytes ou de nitrites), tandis quun test ngatif (absence de leucocytes et de nitrites) doit faire voquer
un autre diagnostic.
- un ECBU (avec antibiogramme) doit tre systmatiquement ralis avant tout traitement antibiotique. En
effet les infections non documentes reprsentent une perte de chance, que leur volution soit favorable (en
me
labsence dun rsultat dantibiogramme, le schma antibiotique ne pourra pas tre simplifi la 48-72
heure) ou dfavorable (difficults proposer une alternative en cas de mauvaise rponse au traitement de
premire ligne). Par ailleurs, compte-tenu de la concentration urinaire leve des diffrentes molcules
utilises en traitement probabiliste, une seule dose dantibiotique peut suffire ngativer luroculture, mme
en cas de souche intermdiaire ou rsistante (les concentrations antibiotiques dans les urines dpassant les
concentrations critiques retenues vise sanguine et dfinissant la sensibilit).
4
3
Chez la femme, le diagnostic de PNA est retenu en cas de leucocyturie >10 /ml avec bactriurie >10 UFC
4
/ml pour E. coli, et >10 UFC /ml pour les autres entrobactries.

61

Devant une suspicion clinique de PNA simple sans signe de gravit, la ralisation d'une BU, qui a
une valeur d'orientation diagnostique, est conseille (IV-C).
Le diagnostic doit tre confirm par un ECBU avec antibiogramme (II-C).
4
3
Le diagnostic de PNA est retenu en cas de leucocyturie >10 /ml avec bactriurie >10 UFC /ml pour
4
E. coli, et >10 UFC /ml pour les autres entrobactries (II-C).
Hmocultures
La prsence dune bactrimie entrobactrie (retrouve chez 10 20% des femmes hospitalises pour
PNA simple dans les tudes) ne modifie ni le pronostic, ni le choix et la dure du traitement antibiotique (IVC).
Il n'est donc pas ncessaire de raliser des hmocultures devant une PNA simple dont la prsentation est
typique, mais seulement en cas de doute diagnostique
Autres examens biologiques
Ils nont pas de place dans le bilan initial dune PNA simple sans signe de gravit.
Le seul examen biologique recommand devant une PNA simple sans signe de gravit est un ECBU
avec antibiogramme, en veillant faire le prlvement avant tout traitement antibiotique.
Une bandelette urinaire est conseille pour orienter le diagnostic.

1.2.2. Examens dimagerie

Lchographie rnale permet d'liminer un obstacle ou une dilatation sur les voies urinaires qui imposerait un
drainage chirurgical ou interventionnel en urgence. .
er
Elle nest pas recommande titre systmatique lors d'un 1 pisode de PNA simple sans signe de gravit,
car dans cette population le risque danomalie chographique est trs faible (IV-C)[Accord professionnel].
Elle reste indique dans les 24h en cas de PNA hyper-algique, ou en cas dvolution dfavorable 72h (IVC) [Accord professionnel]
Luroscanner est lexamen de rfrence pour le diagnostic dabcs ou de collection pri-nphrtique [2-4].Il
nest pas recommand en premire intention. Il doit tre envisag en cas de doute diagnostique ou
dvolution dfavorable (abcs par exemple), ou pour prciser une anomalie dpiste lchographie.
La mise en vidence dun obstacle avec indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un
critre de gravit, en raison du risque d'volution dfavorable en l'absence de drainage, et du risque
daggravation septique en pri-opratoire ; la prise en charge doit alors se rfrer au chapitre PNA
grave .

En cas de PNA rcidivantes, un uroscanner est indiqu la recherche dune uropathie. Une cystographie
doit tre discute la recherche dun reflux aprs avis spcialis (ralise une fois les urines strilises)
er

Aucun examen morphologique initial n'est recommand lors d'un 1 pisode de PNA simple, sans
signe de gravit, non hyper-algique (IV-C).
Une chographie rnale prcoce (< 24h) est indique en de PNA hyper-algique (IV-C).
En cas d'volution dfavorable 72h d'antibiothrapie, il est recommand d'effectuer une
chographie rnale (en cas de suspicion de lithiase) ou un uroscanner (en cas de suspicion d'abcs
rnal) (IV-C).

1.3. Traitement de la PNA simple, sans signe de gravit


1.3.1. Traitement ambulatoire ou hospitalier?
Dans la plupart des cas, le traitement est ambulatoire [5-8].
Certaines situations requirent une hospitalisation :
- PNA hyperalgique,

62

doute diagnostique,
vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
conditions socio-conomiques dfavorables,
doutes concernant lobservance du traitement
traitement par antibiotiques prescription hospitalire (rares situations de polyallergie...).

Le traitement d'une PNA simple sans signe de gravit est le plus souvent ambulatoire (II-B).

1.3.2. Traitement mdical


Le but du traitement est de gurir linfection en strilisant le parenchyme rnal et dviter les complications
aigus, ainsi que les rcidives infectieuses et les lsions squellaires (cicatrices corticales).
Une antibiothrapie probabiliste doit tre dbute ds l'ECBU ralis. Elle sera adapte secondairement, en
choisissant une molcule spectre le plus troit possible, en fonction de lantibiogramme.
Les donnes de la littrature sont en effet insuffisantes pour proposer un traitement diffr dans les PNA,
mme simples. Les tudes sur le sujet sont essentiellement pdiatriques, et montrent des rsultats
discordants sur le risque de cicatrices rnales en cas de traitement diffr [9-11].
Une seule tude chez ladulte, rtrospective, portant sur 58 femmes, na pas montr de risque accru de
cicatrices rnales en cas de traitement diffr [12]. En revanche, il est bien dmontr quune antibiothrapie
initiale inadapte entrane un retard de rponse clinique initiale (dans les PNA avec bactrimie) [13].
Ces donnes incitent conserver lindication formelle de traitement antibiotique probabiliste.
Les antibiotiques recommands dans les PNA doivent tre bactricides et efficaces sur les bactries
prsumes responsables, en tenant compte de lvolution des rsistances acquises in vitro des bactries le
plus souvent en cause. Ils doivent avoir une concentration leve dans le parenchyme rnal, avec un pic
srique prcoce et suffisamment lev lorsquils sont administrs par voie orale.
Dans la PNA simple sans signe de gravit, un traitement antibiotique probabiliste doit tre dbut
immdiatement aprs la ralisation de l'ECBU (II-B).
Il doit tre adapt ds que les donnes de l'antibiogramme sont disponibles (habituellement en 48
heures), en choisissant une molcule au spectre le plus troit possible, bonne diffusion rnale (IVC).

1.3.2.a. Antibiothrapie probabiliste


Pour l'antibiothrapie probabiliste des PNA, un taux de rsistance > 10% n'est pas acceptable [Accord
professionnel]. Les antibiotiques suivants ne sont donc pas recommands en traitement probabiliste du fait
de leur taux de rsistance : amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique et TMP-SMX.
Les faibles concentrations sriques de la nitrofurantone et la fosfomycine-tromtamol ne permettent pas
denvisager leur utilisation dans les infections parenchymateuses.
La frquence des rsistances de E. coli lamoxicilline, lamoxicilline - acide clavulanique et au TMPSMX ne permettent pas de recommander ces molcules en traitement probabiliste des PNA (II-B).
Le traitement probabiliste des PNA simples sans signe de gravit repose essentiellement sur deux familles
dantibiotiques: les fluoroquinolones et les cphalosporines de troisime gnration (C3G). Les aminosides
en monothrapie et laztronam peuvent tre utiliss en traitement de deuxime intention dans des
situations particulires.
En l'absence de signe de gravit, il est propos de ne pas prendre en compte le risque individuel dIU
EBLSE pour l'antibiothrapie probabiliste des PNA [Accord professionnel].
Fluoroquinolones
Leur efficacit dans la PNA simple souche sensible est bien dmontre [14-16]. Elle rsulte de leur spectre
antibactrien et leurs caractristiques pharmacologiques, entranant des concentrations leves dans le
parenchyme rnal [17]. Cette classe dispose galement dune excellente biodisponibilit permettant un
traitement par voie orale trs prcoce, demble dans les formes non graves [5].
Diffrentes fluoroquinolones sont disponibles sur le march franais. La pfloxacine a t carte du fait

63

dun sur-risque de toxicit tendineuse.


La lomfloxacine et la norfloxacine ne sont pas retenues malgr leur AMM du fait de caractristiques
pharmacocintiques et pharmacodynamiques moins favorables dans cette indication que les autres
fluoroquinolones, avec un ratio de concentration active comparativement aux CMI plus faible [18] [Accord
professionnel].
Ainsi, seules trois fluoroquinolones peuvent se concevoir dans le traitement de la PNA simple, par ordre
alphabtique : ciprofloxacine, lvofloxacine et ofloxacine. Toutes trois disposent de donnes bibliographies
solides, travers les essais initiaux ayant conduit leur enregistrement, puis des sries ultrieures (ces
dernires essentiellement avec ciprofloxacine et lvofloxacine) [19-20]. Aucune de ces trois molcules na
montr de supriorit en terme defficacit sur les PNA entrobactries sensibles, avec pour toutes des
coefficients d'radication trs levs, tant cliniques que microbiologiques, sous rserve pour lofloxacine,
dadapter les posologies au poids (600 voire 800 mg/jour).
La littrature ne permet pas de hirarchiser ces trois antibiotiques en termes dimpact cologique.
Par consquent, le groupe dexperts a retenu la possibilit dune prescription des trois molcules les
positionnant par ordre alphabtique en labsence de recommandation prfrentielle.
Les fluoroquinolones recommandes en traitement probabiliste des PNA simples sont par ordre
alphabtique (I-A) :
- ciprofloxacine,
- lvofloxacine,
- ofloxacine.
Les autres quinolones ne sont pas indiques.
La voie orale doit tre utilise demble chaque fois que possible (I-A).

Cphalosporines de troisime gnration


Compte tenu de lvolution des rsistances et des rsultats des essais cliniques, seules les cphalosporines
de troisime gnration sont recommandes au sein de cette classe [7].
- C3G par voie parentrale:
Parmi les C3G parentrales, le choix probabiliste doit sorienter vers le cfotaxime ou la ceftriaxone.
Il existe pour le cfotaxime et la ceftriaxone des donnes cliniques trs convaincantes en faveur de leur
efficacit dans le traitement des PNA, notamment simples.
En termes de tolrance lchelon individuel, aucune diffrence notable ne se dgage entre les molcules.
Limpact sur le microbiote intestinal est dbattu : la ceftriaxone, de par son excrtion digestive, aurait un plus
fort impact. Une rcente tude franaise porte par le rseau RAISIN, ayant mis en parallle les
consommations antibiotiques et lantibiorsistance dans 701 tablissements de sant, a identifi une
corrlation entre lusage de ceftriaxone et non celle de cfotaxime- et lincidence des E. coli rsistants aux
C3G [21]. Ces donnes ont t reprises sur la note de lANSM au sujet des antibiotiques considrs
comme critiques en listant parmi les molcules particulirement gnratrices de rsistances bactriennes
lassociation amoxicilline-acide clavulanique, les fluoroquinolones, les cphalosporines avec pour ces
dernires une plus grande proccupation pour les spcialits administres par voie orale que par voie
injectable, une plus grande proccupation pour les C3G C4G, et une proccupation pour la ceftriaxone
[22].
La ceftriaxone prsente comparativement des avantages pour le traitement des PNA, notamment simples :
disponibilit en ville, administration en une fois par jour, y compris par voie-sous-cutane.
Aussi cfotaxime et ceftriaxone sont renues pour le traitement de premire intention, en tant listes par
ordre alphabtique [Accord professionnel].
Les C3G par voie parentrale recommandes dans le traitement probabiliste des PNA simples sont
(par ordre alphabtique) :
- le cfotaxime (voie IV ou IM)
- ou la ceftriaxone (voie IV, IM ou SC).

- C3G par voie orale


Parmi les C3G orales disponibles en France, seul le cfixime a une AMM dans cette indication de la PNA.

64

La place des C3G orales dans le traitement dattaque des PNA reste trs discute. En France, le cfixime a
lAMM dans cette indication chez ladulte. Cependant de longue date, la recommandation tait de nutiliser la
molcule quen traitement de relais, du fait de caractristiques pharmacocintiques/pharmacodynamiques
nettement moins favorables quavec les C3G orales. En effet, si les CMI vis--vis des entrobactries sont
comparables entre C3G orales et parentrales, les concentrations sriques sont considrablement
infrieures pour la voie orale (pic srique 3 mg/L pour cfixime aprs 200 mg per os versus 150 mg/L
aprs ceftriaxone 1 g IV) de sorte que les ratios defficacit sont trs en dfaveur de la voie orale pour cette
classe thrapeutique (alors quils sont comparables pour les fluoroquinolones du fait de leur excellente
biodisponibilit).
Cependant, de rares donnes cliniques, essentiellement pdiatriques, suggrent que certaines PNA
pourraient tre traites demble par C3G orales. Ainsi N. Bocquet et al [23] ont montr lquivalence
d'efficacit en termes de risques de rechute ou de cicatrice rnale entre un traitement de 10 jours de
cfixime donn d'emble et un traitement de 4 jours de ceftriaxone ensuite relay par 6 jours de cfixime,
dans une srie de 171 petits enfants (1 36 mois). Le rfrentiel des urologues europens de 2012 autorise
un traitement par C3G orale demble pour les PNA simples non graves tout en soulignant que cette classe
a montr la preuve seulement dune quivalence clinique et non microbiologique comparativement aux
fluoroquinolones. Par contre, le rfrentiel international sous lgide de lIDSA et de lECSMID [24] prne
pour les PNA simples lorsque le choix se porte vers une C3G orale dinitier le traitement par une dose de
ceftriaxone.
Aussi, le groupe considre que les donnes sont insuffisantes pour positionner le cfixime en traitement
dattaque des PNA, mme dans les formes simples et sans signe de gravit [accord professionnel].
A contrario, il existe de nombreuses donnes convaincantes de lefficacit des C3G orales en relais dune
C3G parentrale dans le traitement des PNA.
Le cfixime, seule C3G orale ayant lAMM dans linfection urinaire en France, ne peut tre utilis
quen traitement de relais des PNA, mme simples et sans signe de gravit (II-B).
Choix entre fluoroquinolone et C3G
Pour lantibiothrapie probabiliste des PNA simples sans signe de gravit, le choix porte essentiellement sur
une fluoroquinolone ou une C3G parentrale, les autres possibilits (monothrapie daminoside ou
monobactam) ayant une indication marginale (cf infra).
Pour ce cadre pathologique, le groupe de travail a retenu lordre suivant, volontairement non alphabtique :
"fluoroquinolone (sauf traitement par cette classe dans les 6 mois) ou C3G parentrale" [accord
professionnel].
Les justifications sont les suivantes :
- Les fluoroquinolones ont lavantage dune bien meilleure maniabilit, tant administrables demble
par voie orale, facilitant le traitement ambulatoire;
- Si le taux de rsistance globale de E. coli en France avoisine les 15 %, il apparait infrieur 10 %
dans ce sous-groupe de patientes, ainsi que lont montr plusieurs sries franaises rcentes (cf
dtail au chapitre microbiologie) ;
- Lefficacit sur les PNA germe sensible est remarquable, autorisant un raccourcissement de la
dure de traitement 7 jours (cf infra) ;
- Continuer prescrire cette classe vite la prescription systmatique de C3G, particulirement,
pourvoyeuse de rsistance ;
- En revanche la prescription de fluorquinolones doit tre vite lorsque cette classe thrapeutique a
t utilise, pour quelque raison que ce soit, dans les 6 mois antrieurs, puisque ceci accrot le
risque dIU entrobactrie rsistante aux fluoroquinolones ; ce seuil de 6 mois a t conserv par
le groupe de travail, car cest celui qui a fait lobjet dune majorit dtudes, mme si quelques
donnes sont en faveur dun risque (mais moindre) au-del de ce dlai.
- Les C3G injectables peuvent aussi utilises dans cette indication, avec pour avantage un risque de
rsistance encore plus faible, mais la limite dune maniabilit moins grande.
Les fluorquinolones gardent une place dans lantibiothrapie probabiliste des PNA simples sans
signe de gravit, tout en vitant leur prescription en cas de traitement par cette mme classe dans
les 6 mois antrieurs, et pour quelque raison que ce soit.

65

Aminosides
- Aminosides en bithrapie
La bithrapie avec un aminoside napporte pas de bnfice dans les PNA simples sans signe de gravit en
termes de pourcentage d'radication et de rapidit de gurison clinique ou microbiologique [25-26].
Lassociation dun aminoside une molcule de rfrence (C3G ou fluoroquinolone) nest donc pas
recommande dans cette situation.
Ladjonction dun aminoside au traitement initial dune PNA simple sans signe de gravit napporte
pas de bnfice et nest donc pas recommande (II-B).
- Aminosides en monothrapie
Les aminosides prsentent les conditions requises pour tre proposs en traitement probabiliste des PNA:
des paramtres pharmacocintiques et pharmacodynamiques favorables, et un taux de rsistance faible
(<3%).
Un traitement dattaque par aminoside est une option possible dans les PNA simples comme cela a t
montr dans un essai randomis comparant plusieurs doses de gentamicine, le relais tant pris par de la
ciprofloxacine [27]. Les donnes defficacit de la monothrapie daminoside dans les PNA reposent sur des
tudes anciennes, avec des populations de patients htrognes et des protocoles dadministration
diffrents de ceux recommands actuellement (tableau bibliographique). Ces donnes sont cependant
suffisantes pour proposer une monothrapie daminosides chez les patients prsentant une allergie aux
bta-lactamines, lorsque les fluoroquinolones ne peuvent tre proposes en traitement probabiliste.
Une administration en dose unique quotidienne chez les sujets fonction rnale normale est bien taye,
tant en termes defficacit que de scurit demploi. Ce mode dadministration doit tre privilgi, lefficacit
obtenue tant au moins comparable celle obtenue avec dautres modes dadministration plus
conventionnels (2 ou 3 injections quotidiennes) [27-28]. Les modalits dadministration et de surveillance
sont celles recommandes par le rfrentiel de lAfssaps de mars 2011 [29].
Cependant, lusage de cette classe reste limit par le risque de toxicit (rnale et cochlo-vestibulaire)
[Accord professionnel].

Lorsquun traitement par C3G ou fluoroquinolone est impossible, un aminoside (amikacine,


gentamicine ou tobramycine) en une injection quotidienne peut tre propos (II-B).
Aztronam
L'efficacit de l'aztronam dans cette indication est dmontre [30-31]. Ses limites sont l'administration
exclusivement parentrale (IV ou IM) et la prescription hospitalire. Aussi, ce traitement est rserver des
cas particuliers, essentiellement type de poly-allergies. En particulier le risque dallergie croise entre
aztronam (monobactam) et autre bta-lactamine (cphalosporine, pnicilline, carbapnme) est faible.
Dans cette indication, les donnes de la littrature ne permettent pas de privilgier les aminosides
comparativement un monobactam ou inversement ; aussi les deux solutions sont-elles listes par ordre
alphabtique [accord professionnel].

1.3.2.b. Traitement de relais aprs obtention de lantibiogramme


Infection par une bactrie autre quEBLSE
Ladaptation de lantibiothrapie 48h en fonction des donnes de lantibiogramme est systmatique.
Les molcules recommandes sont par ordre alphabtique:
- amoxicilline ( privilgier sur souche sensible),
- amoxicilline + acide clavulanique,
- cfixime,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine, lvofloxacine ou ofloxacine),

66

- TMP-SMX.
Les donnes de la littrature sont trs pauvres dans ce domaine du traitement de relais des PNA, lessentiel
des sries cliniques portant sur des molcules appliques tout au long du traitement, sans stratgie de
simplification.
En particulier, pour le traitement de relais des PNA E. coli sauvage (cest dire sans rsistance acquise
aux diffrents antibiotiques), situation frquente (environ 50 % des cas), les donnes manquent pour
privilgier lamoxicilline (spectre relativement troit), le cfixime (quotients inhibiteurs meilleurs du fait de CMI
trs basses, mais risque non ngligeable chez ladulte de diarrhe C. difficile) ou une fluoroquinolone
(permettant de limiter la dure totale de traitement 7 jours : cf infra). Dans la stratgie globale de limitation
des antibiothrapie large spectre, et en particulier des "antibiotiques considrs comme critiques",
privilgier l'amoxicilline est souhaitable [accord professionnel]. En effet, mme si le traitement initial (par
fluoroquinolone ou C3G) a dj exerc une pression de slection, il semble logique de chercher
restreindre le spectre et dviter en relais les antibiotiques considrs comme critiques.
Par ailleurs, ni les cphalosporines, ni la ciprofloxacine, ni lofloxacine ne sont actives sur les entrocoques.
La lvofloxacine possde une activit in vitro sur Enterococcus faecalis mais pas sur Enterococcus faecium.
Le traitement de rfrence des PNA entrocoque est lamoxicilline.
Les fluoroquinolones permettent un traitement court de 7 jours dans les PNA simples sans signe de gravit.
Lefficacit dun traitement de 7 jours de ciprofloxacine a en effet t dmontre par Talan et coll. [16], par
comparaison avec un traitement de 14 jours de TMP-SMX. Dans cet essai, le pourcentage de gurison 4
11 jours aprs la fin du traitement tait 99 % pour les femmes traites par 7 jours de ciprofloxacine contre
85% pour celles traites par 14 jours de TMP-SMX (p = 0,004). La rsistance au traitement reu n'tait pas
un motif d'arrt et tait significativement infrieure dans le groupe ciprofloxacine (0 %) par rapport au groupe
TMP-SMX (18 %).
Une tude prospective, randomise, en double-aveugle a compar deux dures de traitement (7 et 14 jours)
par ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour dans la PNA communautaire de la femme. Cette tude a montr la
non-infriorit du traitement de 7 jours en terme de gurison clinique court (97% versus 96%) et long
terme (93% dans les deux groupes) [32].
Une tude a mme t publie en faveur de lquivalence de lvofloxacine 5 jours versus ciprofloxacine 10
jours dans le traitement de la PNA [33] mais ce travail nest pas dnu de limites : des critres de dfinition
inusuels de la PNA (avec possibilit dinclusion de formes non fbriles) et une posologie de lvofloxacine
(750 mg/jour) suprieure celle de lAMM franaise.
Ds lors le groupe a retenu une dure de 7 jours pour les PNA traites par fluoroquinolone (aussi bien
ciprofloxaxine, lvofloxaxine quofloxacine).
Bien quil nexiste pas dtude sur les traitements courts par fluoroquinolones lorsque lantibiothrapie a t
dbute par une C3G par voie parentrale, il est recommand dans cette situation que la dure de totale de
traitement (incluant les C3G) soit de 7 jours (par exemple, 2 jours de C3G parentrale suivis de 5 jours de
fluoroquinolone) [Accord professionnel].
Par ailleurs, bien quil nait pas t retrouv dtude clinique validant le traitement de 7 jours pour les PNA
initialement traites par bta-lactamine parentrale avec relais par fluoroquinolone, les paramtres
pharmacocintiques/pharmacodynamiques trs favorables tout au long du traitement permettent dautoriser
cette mme dure de 7 jours [Accord professionnel].
Toujours par analogie, une dure de 7 jours apparait galement suffisante lorsque le traitement fait appel
une bta-lactamine injectable tout au long du schma (exemple de laztronam chez un sujet polyallergique)
[Accord professionnel].
Enfin pour les aminosides, les donnes de la littrature valident des dures de 5 7 jours.
Aprs obtention de lantibiogramme, en labsence dEBLSE, lantibiotique recommand par voie
orale est (par ordre alphabtique) [Accord professionnel] :
- amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
- amoxicilline + acide clavulanique,
- cfixime,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine, lvofloxacine ou ofloxacine),
- TMP-SMX
La dure de traitement est de 10 14 jours dans la plupart des cas (II-B).
En cas de traitement par fluoroquinolone (d'emble ou en relais) (I-A), ou de traitement poursuivi par
bta-lactamine injectable (IV-C), la dure totale de traitement est de 7 jours.
En cas de monothrapie par aminoside, la dure est de 5 7 jours.

67

Infection documente par une EBLSE


Dans le contexte pidmiologique actuel, cette situation est trs rare pour le cadre des PNA sans facteur de
risque de complication, raison pour laquelle cette ventualit nest pas intgre dans le schma probabiliste
en labsence de signe de gravit
Pour les PNA EBLSE, les carbapnmes ont une efficacit bien dmontre dans la littrature [34] .
Cependant lmergence des entrobactries productrices de carbapnmase (EPC) conduit une stratgie
de mise en rserve, appuye par les recommandations nationales [36]. Cette stratgie dpargne est
dautant plus simple que, pour les IU communautaires, le plus souvent lentrobactrie BLSE est de
l'espce E. coli, avec un nombre non ngligeable de souches restant sensibles aux familles antibiotiques
usuelles. Do la stratgie suivante :
er

1 choix
Les antibiotiques les mieux valids dans le traitement des PNA et au spectre le moins large seront choisis
prfrentiellement :
Fluoroquinolones
Les souches de E. coli productrices de BLSE restent sensibles aux fluoroquinolones dans 40% des cas.
Cette classe est privilgier lorsque la souche est documente sensible lantibiogramme. Outre sa bonne
diffusion dans le parenchyme rnal, elle prsente l'avantage d'un traitement court (7 jours).
TMP-SMX
Le TMP-SMX est propos si la souche y est sensible (35-40% des souches de E. coli producteur de BLSE),.
Bta-lactamine + inhibiteur de bta-lactamase IV ou C3G IV.
En cas de souche rsistante aux fluoroquinolones et au TMP-SMX :
Amoxicilline-acide clavulanique, pipracilline-tazobactam
Environ 40 % des E. coli BLSE actuellement rencontrs en France, sont sensibles amoxicilline-acide
clavulanique (sur la base des concentrations critiques sriques, plus exigeantes que les urinaires, et ici
requises du fait du site de linfection) tandis qu'environ 80 % des isolats sont rendus sensibles
pipracilline-tazobactam (chapitre pidmiologie des rsistances).
La littrature apporte des donnes defficacit convaincantes. Ainsi, une mta-analyse a compar lefficacit
de trois traitements dans les bactrimies EBLSE: bta-lactamine + inhibiteur de bta-lactamase (BL/IBL),
carbapnme, autre traitement (C3G, fluoroquinolone ou autre). Cette mta-analyse incluait 21 tudes et
1584 patients. Le critre de jugement tait le risque relatif de dcs avec un traitement par carbapnme
compar aux deux alternatives (BL/IBL, autre antibiotique). Il nexistait pas de diffrence significative de
mortalit entre traitement par carbapnme et traitement par BL/IBL, que ce soit en traitement probabiliste
(risque relatif 0,91 [IC 95% 0,66-1,25]) ou dfinitif (RR 0,52 [IC95% 0,23-1,13]) [36].
La mesure des concentrations minimales inhibitrices (CMI) par une mthode approprie (gradient de
diffusion en glose, microdilution en milieu liquide, dilution en glose) est indispensable avant d'envisager un
traitement par association beta-lactamine + inhibiteur de beta-lactamase: la souche est considre
comme sensible en cas de CMI < 8 mg/l pour l'amoxicilline-acide clavulanique comme pour la pipracillinetazobactam, d'aprs les recommandations 2014 de l'EUCAST.

Cfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cfpime


Les C3G parentrales ne sont pas toutes hydrolyses de la mme faon par les EBLSE, expliquant un
pourcentage de souches sensibles un peu suprieur pour la ceftazidime et le cfpime comparativement au
cfotaxime et la ceftriaxone. Aussi, le groupe a retenu la possibilit dutiliser ces quatre molcules pour
lantibiothrapie des infections documentes EBLSE, sous rserve dune sensibilit documente par une
valeur de CMI infrieure ou gale 1 mg/L (ce mme seuil sappliquant aux quatre C3G).

68

2me choix
Cfoxitine
La cfoxitine est valide dans le traitement des PNA souches sensibles, sur la base d'tudes anciennes,
un moment o la prvalence des EBLSE tait trs faible [37]. In vitro, les cphamycines restent actives sur
l'essentiel des EBLSE. In vivo, les donnes de la littrature sont peu nombreuses Pour K. pneumoniae
producteur de BLSE, plusieurs cas dchec clinique ont t rapports, lis lacquisition de rsistance (par
un phnomne dimpermabilit surajout la production enzymatique [38-39]. Pour E. coli, le risque
semble plus faible ;.un modle murin est en faveur dune forte activit [40]. Des essais cliniques sont en
cours. Dores-et-dj, il existe une pratique dans certains services.
Ces donnes ont conduit le groupe dexperts considrer que la cfoxitine pouvait tre utilise dans le
traitement des infections E. coli producteur de BLSE en cas de souche bien documente comme sensible ;
il n'existe pas actuellement de la part de l'EUCAST de recommandation quant la concentration critique ;
dans lattente de recommandations europennes, le groupe de travail recommande le recours la
concentration critique valide par le CA-SFM jusquen 2013 : souche sensible si CMI 8 mg/L [Accord
professionnel].
Aminosides
Environ 90 % des E. coli producteurs de BLSE actuellement rencontrs en France sont sensibles
lamikacine, et environ 65 % la gentamicine. Pour une stratgie dantibiothrapie sur infection documente,
gentamicine et tobramycine peuvent senvisager si la souche y est sensible, dautant que leur prescription
est possible en ville (alors que lamikacine relve dune rtrocession hospitalire
Malgr le pourcentage lev de E. coli producteurs de BLSE sensibles aux aminosides et des donnes
defficacit, le groupe ne positionne cette classe quen second choix pour des raisons de toxicit [Accord
professionnel].
3me choix
Carbapnmes
Les carbapnmes reprsentent la classe thrapeutique de rfrence pour le traitement des infections par
EBLSE. Cependant, ils doivent tre rservs aux situations o il nexiste aucune alternative.
Limipnme est le carbapnme pour lequel lexprience clinique et les donnes de la littrature sont les
plus documentes. Le mropnme, bien que peu utilis dans cette indication, a lAMM dans les infections
urinaires des posologies plus faibles que dans les infections neuro-mninges ou dans la mucoviscidose.
L'imipnme et le mropnme sont utilisables en traitement d'attaque.
L'ertapnme nest pas recommand en traitement dattaque. En effet, il na pas lAMM dans cette
indication, sa pharmacocintique est sous-optimale (administr en une injection par jour alors que sa demivie est de 4 heures chez ladulte), et il existe un possible risque de slection de rsistance pour les infections
les plus difficiles traiter (fort inoculum, espces autres que E. coli).
Son efficacit a t tudie dans de petites sries de cas rtrospectives de PNA ou bactrimies EBLSE.
Ainsi, 47 patients prsentant une bactrimie entrobactrie rsistante aux C3G (dont 37 par production
de BLSE) ont t traits par ertapnme pour une dure moyenne de 11 jours. La porte dentre de la
bactrimie tait une infection urinaire dans 61% des cas, et 19% des patients taient en choc septique au
diagnostic. Quarante-trois patients ont prsent une volution clinique favorable (gurison ou amlioration)
[41].
Dans une autre srie, 25 patients prsentant une infection urinaire EBLSE (10 PNA, 13 prostatites, 2
cystites) ont reu de lertapnme (1 g par jour) pour une dure mdiane de 14 jours, permettant le succs
clinique dans tous les cas et lradication microbiologique chez les 12 patients pour lesquels ce critre tait
valuable [42].
Lorsquil ny a pas dalternative aux carbapnmes pour le traitement de relais dune PNA simple EBLSE,
le groupe de travail prconise donc de privilgier lertapnme par voie intra-veineuse (hors AMM), en raison
de sa facilit dadministration (une injection par jour), aprs mesure de la CMI. L'administration IM peut se
concevoir (hors AMM en France, contrairement d'autres pays comme les USA). Ladministration par voie
sous-cutane nest pas recommande, en raison du risque de biodisponibilit insuffisante.

69

Traitement d'une PNA simple documente EBLSE :


Antibiogramme
er

1 choix
Fluoroquinolones-S

Fluoroquinolone (ciprofloxacine, lvofloxacine, ofloxacine)

Fluoroquinolones-R
et TMP-SMX-S

TMP-SMX

Fluoroquinolones-R
et TMP-SMX-R

Amoxicilline+acide clavulanique

Si CMI < 8 mg/l

Pipracilline+tazobactam

Si CMI < 8 mg/l

Cfotaxime

Si CMI < 1 mg/l

Ceftriaxone

Si CMI < 1 mg/l

Ceftazidime

Si CMI < 1 mg/l

Cfpime

Si CMI < 1 mg/l

me

choix

Cfoxitine

Si souche sensible, et IU E. coli

Aminoside (amikacine, gentamicine, tobramycine)


me

choix (en labsence dalternative)

Carbapnme

Traitement d'attaque

Imipnme, mropnme

Traitement de relais

Ertapnme

: risque de rsistance en cas de fort inoculum et espces autres que E.coli.

Il n'est pas ncessaire de prolonger la dure de traitement en cas d'infection par une EBLSE (IV-C).
Perspectives:
La tmocilline, bta-lactamine restant stable en prsence de BLSE, n'est pas disponible en France en 2014
mais pourrait tre une alternative prometteuse aux carbapnmes [43]. Une tude de phase IV va dbuter
en France.
Lassociation cfixime + amoxicilline-acide clavulanique, bien quutilise en pdiatrie, nest pas propose en
raison de labsence de donnes defficacit spcifique chez ladulte (mme si une analogie peut tre
postule), et parce quil existe une incertitude en terme de tolrance et de pression de slection (ladulte,
mme jeune, est bien davantage expos que lenfant aux infections digestives Clostridium difficile ; or tant
le cfixime que lamoxicilline acide clavulanique sont pourvoyeurs de telles complications). De plus, il
nexiste pas lheure actuelle de recommandations du CA-SFM pour la mesure de CMI de cette association
in vitro.
1.4. Suivi d'une PNA simple sans signe de gravit
Le suivi sous traitement est essentiellement clinique. La fivre et les signes urinaires existants ont
gnralement disparu dans les 72 heures [15].
En cas dvolution favorable, il est recommand de ne pas effectuer dECBU de contrle, ni en cours de
traitement ni distance, le risque dchec microbiologique tant particulirement faible (IV-C).
De surcrot, une srie rcente [44] rvle que les rares patients asymptomatiques dont lECBU post
traitement savre positif sont trs faible risque de complication infectieuse ultrieure en labsence de
nouveau traitement.
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72h) fait poser

70

lindication:
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme sous traitement,
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) [14] (IV-C).
Ce qui est confirm:
- le maintien des fluoroquinolones en traitement probabiliste des PNA simples sans signe de gravit,
et sans exposition aux quinolones dans les 6 derniers mois
Ce qui est nouveau :
-l'absence d'chographie systmatique dans la PNA simple non hyperalgique
-les recommandations spcifiques de traitement en cas de PNA EBLSE
-l'antibiothrapie de 7 jours en cas de traitement complet par bta-lactamine parentrale
-l'absence d'ECBU de contrle systmatique

2. PYELONEPHRITE AIGUE, A RISQUE DE COMPLICATION, SANS SIGNE DE GRAVITE


(Algorithmes 1 et 2)
La prsentation clinique dcrite pour les PNA simples est galement valable pour les formes risque de
complication.
Une PNA chez un adulte est risque de complication ds quau moins un des critres suivants est prsent:
- toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle quelle soit (rsidu vsical,
reflux, lithiase, tumeur, acte rcent, )
- sexe masculin (voir chapitre IU masculines)
- grossesse (voir chapitre spcifique)
- sujet g : patient de plus de 65 ans avec > 3 critres de fragilit (critres de Fried), ou patient de
plus de 75 ans (au-del de 75 ans, trs rares sont les sujets sans facteur de risque de complication)
- immunodpression grave
- insuffisance rnale chronique svre (clairance < 30 ml/min)
2.1. Examens biologiques

Le bilan minimal raliser en urgence comprend les examens suivants (IV-C) :


- BU,
- ECBU avec antibiogramme,
- ure, cratininmie (sur ce terrain risque danomalie, initiale ou secondaire),
- CRP (pouvant aider suivre lvolution).
2.2. Examens dimagerie

La ralisation en urgence dun examen dimagerie est recommande, le plus rapidement possible, et au plus
tard dans les 24 h, afin d'exclure une infection sur obstacle ou un abcs.
L'uroscanner est l'examen de premire intention car il est plus sensible que l'chographie pour dtecter les
abcs rnaux et les collections pri-rnales. Cependant, il est parfois inutile (par exemple PNA du sujet g
sans autre facteur de risque de complication) ou dangereux (insuffisance rnale favorise par l'injection
d'iode, PNA gravidique).
A dfaut ou en cas de contre-indication luroscanner, une chographie des voies urinaires est ralise.
LUIV na plus dindication dans les PNA risque de complication depuis lutilisation de l'uroscanner.
Un avis urologique sera demand en cas de doute sur une infection sur obstacle.
Dans la PNA risque de complication, une imagerie rnale est indique, le plus souvent en urgence,
et au plus tard dans les 24h (IV-C).
L'uroscanner est l'examen de rfrence (IV-C).
En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l'alternative est une
chographie rnale (IV-C).
La mise en vidence dun obstacle avec indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un
signe de gravit, en raison du risque daggravation septique pri-opratoire. Pour la prise en charge
antibiotique initiale dans cette situation, se rfrer au chapitre PNA grave.

71

2.3. Traitement des PNA risque de complication, sans signe de gravit


Les patients prsentant une PNA risque de complication mais sans signe de gravit sont hospitalises
quand les comorbidits le justifient, ou en cas de vomissements itratifs, de PNA hyperalgique, ou de
ncessit de recourir des anti-infectieux prescription hospitalire..
Lhospitalisation nest pas systmatiquement recommande pour le traitement des PNA risque de
complication sans signe de gravit (IV-C).
2.3.1. Traitement antibiotique probabiliste des PNA risque de complication, sans
signe de gravit
Les tudes publies portant spcifiquement sur les PNA risque de complication sont rares. Il sagit le plus
souvent dessais thrapeutiques portant sur les IU et comportant dans leurs critres dinclusion des PNA
risque de complication.
Lantibiothrapie probabiliste des PNA risque de complication mais sans signe de gravit est globalement
proche de celle des PNA simples sans signe de gravit, dans la limite toutefois dun risque plus lev
dantibiorsistance, en particulier pour la classe des fluoroquinolones (cf infra).
En l'absence de donnes permettant d'valuer le risque individuel d'IU EBLSE, il est recommand, pour
l'antibiothrapie probabiliste de ne pas prendre en compte la possibilit d'une EBLSE dans ce cadre
particulier o il n'existe pas de signe de gravit [Accord professionnel].
Fluoroquinolones et cphalosporines de 3

me

gnration

Les fluoroquinolones ont une excellente efficacit dmontre dans les PNA risque de complication due
des souches sensibles [5, 45-47]. Pour lantibiothrapie probabiliste, leur place est toutefois limite par
lvolution de la rsistance avec, pour ce sous-groupe de patients, plusieurs sries franaises rcentes en
faveur dun taux de rsistance pouvant dpasser les 10 % (cf chapitre pidmiologie des rsistances).
Pour les C3G, dont lefficacit est aussi excellente [48-49], le risque de rsistance apparait galement un
peu suprieur celui des PNA simples, mais restant trs infrieur 10 %.
Aussi le groupe a-t-il retenu pour ce cadre lordre C3G, fluoroquinolones en soulignant que les C3G
parentrales sont privilgier en cas dhospitalisation [accord professionnel].
Le groupe a laiss une place aux fluoroquinolones, notamment pour la gestion ambulatoire ; les taux de
rsistance sont variables selon les sries (parfois infrieurs 10%); Leur usage est viter en cas
dexposition dans les 6 mois prcdents [accord professionnel].
Aminosides
Une PNA avec facteur de risque de complication mais sans signe de gravit nest pas une indication une
bithrapie avec aminoside.
En effet, du fait de la trs grande efficacit des fluoroquinolones et des C3G sur souches sensibles, le
bnfice thrapeutique de lajout d'un aminoside est modeste, tandis qu'il expose un risque de toxicit,
Lajout systmatique de laminoside, surtout si le choix se portait vers lamikacine, pourrait prsenter
lavantage de couvrir une ventuelle infection EBLSE qui serait rsistante la C3G ou la fluoroquinolone
retenue ; cependant, cette ventualit reste rare, et en labsence de signe de gravit, le groupe considre
quil y a davantage dinconvnients que de bnfices proposer une bithrapie systmatique [Accord
professionnel].
Comme pour les PNA simples sans signe de gravit, un aminoside en monothrapie ou l'aztronam peuvent
tre utiliss, en cas de contre-indication aux C3G et aux fluoroquinolones.
Les antibiotiques recommands dans le traitement probabiliste des PNA risque de complication,
sans signe de gravit sont (I-A):
- les C3G par voie parentrale (cfotaxime ou ceftriaxone), privilgier en cas d'hospitalisation
- les fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lvofloxacine ou ofloxacine), par voie orale d'emble
chaque fois que possible ( viter en cas de traitement par fluoroquinolones dans les 6 mois
prcdents) (II-B)
En cas d'allergie, un aminoside en monothrapie (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou
laztronam peut tre utilis (IV-C).

72

2.3.2. Traitement de relais par voie orale des PNA risque de complication (aprs
lobtention de lantibiogramme)
La rvaluation de lantibiothrapie 48h avec les donnes de lantibiogramme est systmatique.
En termes de choix dantibiotique, celui-ci est identique celui des PNA simples sans signe de gravit quil
sagisse ou non dune EBLSE.
Infection par une bactrie autre quEBLSE
Le traitement de relais par voie orale fait appel aux mmes molcules pour les PNA risque de complication
que pour les PNA simples.
Les antibiotiques recommands sont (par ordre alphabtique) :
- amoxicilline ( privilgier sur souche sensible),
- amoxicilline + acide clavulanique,
- cfixime,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lvofloxacine ou ofloxacine),
- TMP-SMX.

Infection par EBLSE

Le traitement est le mme que dans les PNA simples EBLSE.


Comme dans la PNA simple sans signe de gravit EBLSE, la mesure de la CMI (mesure par gradient de
diffusion en bandelette, diffusion en glose ou microdilution) est recommande avant de prescrire un
traitement par bta-lactamine + inhibiteur de bta-lactamase, une C3G IV ou la cfoxitine.
Dure de traitement
La dure de traitement des PNA risque de complication est de 10 14 jours dans la plupart des tudes (IIB), mais moduler au cas par cas car il existe des situations trs particulires pouvant ncessiter un
traitement davantage prolong, notamment en cas dabcs rnal (IV-C).
Les monothrapies daminosides font exception cette rgle des 10-14 jours, avec une dure pouvant tre
limite 7 jours compte-tenu dune part du phnomne daccumulation de la molcule dans le cortex rnal,
avec relarguage secondaire produisant des concentrations actives, et dautre part dun risque de toxicit
augmentant avec la dure du traitement.
La dure de traitement dune PNA risque de complication, sans signe de gravit, est de 10 14
jours (II-B). Il nest pas ncessaire de prolonger cette dure en cas dinfection par une EBLSE (IV-C).

2.4. Suivi
Une rvaluation clinique 72 heures est indispensable.
De mme que pour les PNA simples il est recommand de ne pas raliser systmatiquement dECBU de
contrle sous et aprs traitement (II-B) en cas d'volution clinique favorable. Cependant, un ECBU post
traitement peut rester indiqu dans certaines circonstances, notamment en cas de PNA sur lithiase afin
dexclure une volution vers une PNA chronique.
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72 h) fait poser
lindication (IV-C) :
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication).

73

Le suivi est essentiellement clinique. Il est recommand de ne pas raliser systmatiquement dECBU de
contrle sous et aprs traitement (II-B).
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72 h) fait poser
lindication (IV-C)
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication).
Ce qui est nouveau :
-le fait de privilgier les C3G vis--vis des fluoroquinolones pour les PNA risque de complication
sans signe de gravit relevant d'une hospitalisation initiale
- les recommandations spcifiques de traitement en cas de PNA EBLSE
- l'absence d'ECBU de contrle systmatique
3. PYELONEPHRITE AIGUE GRAVE
(Algorithmes 1 et 3)
Les critres de gravit sont :
- sepsis grave.
- choc septique.
- ncessit dun drainage chirurgical ou interventionnel (en raison de laggravation possible du sepsis
en pri-opratoire).
3.1. Examens biologiques
Le bilan minimal raliser en urgence comprend les examens suivants :
- bandelette urinaire,
- ECBU avec antibiogramme,
- ure, cratininmie,
- numration formule sanguine,
- CRP
- hmocultures
Comme dans toute infection bactrienne grave, la ralisation dhmocultures est systmatique.
Dans les PNA graves, outre la BU et l'ECBU avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est
recommand: NFS, CRP, ure, cratinine (IV-C).
Les hmocultures sont systmatiques (IV-C).
3.2. Examens dimagerie
La ralisation en urgence dun examen dimagerie est recommande, le plus rapidement possible, et au plus
tard dans les 24 heures, afin d'exclure ou de confirmer une infection sur obstacle. En cas dextrme gravit
(choc septique) limagerie doit tre ralise le plus rapidement possible.
L'uroscanner est l'examen de premire intention car il est plus sensible que l'chographie pour dtecter une
complication, en particulier la prsence dun abcs, dune collection pri-nphrtique ou dune PNA
emphysmateuse. A dfaut ou en cas de contre-indication luroscanner, une chographie des voies
urinaires sera ralise.
Un avis urologique sera demand en cas de doute sur une infection sur obstacle.
Dans la PNA grave, une imagerie rnale est indique, le plus souvent en urgence, et au plus tard
dans les 24h (IV-C).
L'uroscanner est l'examen de rfrence (IV-C).
En cas de contre-indication, l'alternative est une chographie rnale (IV-C).

74

3.3. Traitement des PNA graves


L'hospitalisation est systmatique, en service de mdecine, urologie ou ranimation selon les cas.
Le traitement comporte une antibiothrapie, initialement probabiliste, et un drainage chirurgical ou
interventionnel en urgence en cas dobstacle.

3.3.1. Traitement antibiotique probabiliste des PNA graves


Toutes les classes thrapeutiques envisages pralablement (C3G, fluoroquinolones, aminosides) ont fait la
preuve de leur efficacit dans le traitement des PNA graves souches sensibles.
Pour le choix probabiliste, toute la question est de limiter au maximum du possible le risque de rsistance la
souche en cause au schma retenu, le retard un traitement efficace ayant pour ces formes cliniques des
consquences graves, a fortiori pour les patients en situation de choc septique.
Les fluoroquinolones nont plus de place en traitement probabiliste des PNA graves du fait de la
grande variabilit du taux actuel de rsistance.
Une association C3G parentrale + amikacine est recommande en premire intention.
Le taux de rsistance aux C3G est de lordre de 5 % en population gnrale franaise.
Le bnfice dune bithrapie avec un aminoside la phase initiale est ici incontestable. En effet, les
aminosides sont rapidement bactricides, ont une excellente diffusion intra-rnale, et une synergie avec les
bta-lactamines.
De surcrot ils permettent dlargir le spectre, en particulier vis--vis des EBLSE,: ainsi, si peine 10 % des
E. coli producteurs de BLSE actuellement rencontrs en France restent sensibles au cfotaxime ou la
ceftriaxone, 90 % demeurent dans le spectre de lamikacine et 60 % dans celui de la gentamicine. Ce
bnfice en faveur de lamikacine justifie de privilgier cet aminoside pour toute PNA grave.
Lassociation C3G-amikacine ne permet pas toutefois de couvrir toutes les EBLSE. De plus, pour le
traitement des infections les plus graves, lefficacit des monothrapies daminosides reste dbattue, avec
diffrents arguments en faveur dune bithrapie dont chaque composante est active sur la souche en cause
[50-52].
Quand prendre en compte la probabilit dune infection EBLSE et prescrire un carbapnme
Une stratgie gradue selon la gravit est propose [Accord professionnel]..
Il est recommande de prescrire une association carbapnme (imipnme ou meropnme) + amikacine
dans les situations suivantes :
1-sepsis grave ou ncessit dun drainage interventionnel ou chirurgical avec antcdent de
colonisation ou dIU EBLSE dans les 6 mois prcdents
2- choc septique avec au moins un facteur de risque dIU EBLSE :
- colonisation urinaire ou IU EBLSE dans les 6 mois prcdents
me
me
- antibiothrapie par pnicilline+inhibiteur, cphalosporine de 2
ou 3
gnration, ou
fluoroquinolone dans les 6 mois prcdents
- voyage rcent en zone d'endmie d'EBLSE
- hospitalisation dans les 3 mois prcdents
- vie en tablissement de long-sjour
L'extrme gravit du choc septique justifie, contrairement aux autres situations, de prendre en compte
l'ensemble des facteurs de risque d'IU EBLSE dcrits dans la littrature.

Cette recommandation, qui donne pour la premire fois en France une place aux carbapnmes dans le
traitement de certaines formes dinfections communautaires, implique (a) une grande rigueur sur le respect
des critres dfinissant le choc septique, et (b) un suivi troit des pratiques afin dtre bien certain que la
prescription restera limite aux seules formes en relevant.

75

L'antibiothrapie probabiliste des PNA graves repose sur l'association C3G parentrale (cfotaxime ou
ceftriaxone) + amikacine (IV-C) sauf dans les cas suivants :
- En cas d'antcdent de colonisation urinaire ou IU EBLSE < 6 mois : carbapnme (imipnme ou
mropnme) + amikacine (I-A)
- En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'IU EBLSE: carbapnme (imipnme ou
mropnme) + amikacine
- En cas dallergie aux C3G ou aux carbapnmes : aztronam + amikacine.

La rvaluation de lantibiothrapie 48h aprs rception de lantibiogramme est indispensable, afin


de ne pas prolonger inutilement une antibiothrapie large spectre si des alternatives spectre plus troit
sont possibles ( dsescalade ).
3.3.2. Traitement de relais par voie orale des PNA graves (aprs lobtention de
lantibiogramme)
Infection par une bactrie autre quEBLSE
Le traitement de relais par voie orale fait appel aux mmes molcules que pour les PNA sans signe de
gravit.
Les antibiotiques recommands sont (par ordre alphabtique) :
- amoxicilline ( privilgier en cas de souche sensible),
- amoxicilline + acide clavulanique,
- cfixime,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lvofloxacine ou ofloxacine),
- TMP-SMX
Infection par EBLSE

Le traitement est le mme que pour les PNA sans signe de gravit, avec adjonction d'un aminoside la
phase initiale.
3.3.3. Dure de traitement
La dure de traitement des PNA graves est de 10 14 jours selon les tudes [53]. Il nexiste pas de
donnes nouvelles depuis les recommandations de 2008 permettant de raccourcir cette dure.
En particulier, le traitement court de 7 jours par fluoroquinolone ne sapplique pas ici.
Il nest pas ncessaire de prolonger cette dure en cas dinfection par une EBLSE (IV-C).
En revanche, une dure > 21 jours est discuter dans certaines situations (abcs rnal par exemple) (IV-C).
La dure de traitement dune PNA grave est de 10 14 jours selon les tudes (II-B).
Il nest pas ncessaire de prolonger cette dure en cas dinfection par une EBLSE (IV-C).
3.3.4. Suivi
Une rvaluation clinique 72 heures est indispensable.
Il est recommand de ne pas raliser systmatiquement dECBU de contrle sous et aprs traitement (II-B).
Un ECBU aprs l'arrt du traitement peut cependant rester indiqu dans certaines circonstances,
notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une volution vers une PNA chronique.
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72 h) fait poser
lindication (IV-C) :
-dun ECBU de contrle avec antibiogramme
-dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication).

76

Ce qui est nouveau :


-le retrait des fluoroquinolones en traitement probabiliste de la PNA grave
-la distinction entre le choc septique et les autres signes de gravit
-les recommandations spcifiques de traitement en cas de PNA grave EBLSE
-le positionnement des carbapnmes selon la gravit et le risque d'EBLSE
-l'absence d'ECBU de contrle systmatique

77

Chapitre VII: Algorithmes

Algorithme 1 : Stratgie gnrale devant une pylonphrite aigue

Pylonphrite aigu (PNA)


Oui
Homme ?

Cf. IU masculine

Non

Grossesse ?

Oui
Cf. PNA gravidique *

Non

Signe de gravit ?
(Sepsis grave, choc
septique, indication de
drainage urologique ou
interventionnel des voies
urinaires)

Oui

Cf. PNA grave

Non

Cf. PNA sans signe de


gravit

* Recommandations venir

78

Algorithme 2 : Prise en charge dune pylonphrite aigu sans signe de gravit

PNA sans signe de gravit

non

Facteur de risque de complication ?


toute uropathie
immunodpression grave
insuffisance rnale svre (clairance < 30 ml/mn)
sujet g (> 75 ans, ou > 65 ans et au moins 3
critres de Fried*)

oui

Antibiothrapie probabiliste

FQ (sauf traitement par FQ< 6 mois)


ou
C3G parentrale

C3G parentrale privilgier si hospitalisation


ou
FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)

Si allergie : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztronam (hospitalisation)

Relais par voie orale adapt aux rsultats de lantibiogramme


(hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) :
amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
amoxicilline-acide clavulanique
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lvofloxacine)
cfixime
TMP-SMX
Dure totale du traitement
- 7 jours si FQ ou bta-lactamine parentrale
- 10 14 jours dans les autres cas

- 10-14 jours

Cas particulier : 5 7 jours si aminoside durant tout le traitement

79

Algorithme 3 : Prise en charge d'une pylonphrite aigu grave

PNA grave

Traitement probabiliste
C3G IV (cfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine
- si allergie :
aztronam + amikacine
- si antcdent de BLSE (IU ou colonisation urinaire < 6 mois)
carbapnme (imipnme, mropnme) + amikacine
en cas dallergie aux carbapnmes : aztronam + amikacine
- si choc septique, ET prsence d'au moins un facteur de risque d'EBLSE*

carbapnme (imipnme, mropnme) + amikacine

en cas dallergie aux carbapnmes : aztronam + amikacine

Relais par voie orale adapt aux rsultats de lantibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau
ad hoc) : par ordre alphabtique
amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
amoxicilline-acide clavulanique
cfixime
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lvofloxacine)
TMP-SMX
Dure totale de traitement
10 14 jours

* Facteurs de risque d'EBLSE : colonisation urinaire ou IU EBLSE < 6 mois, antibiothrapie par
me

pnicilline+inhibiteur, cphalosporine de 2

ou 3

me

gnration, ou fluoroquinolone< 6 mois, voyage rcent en zone

d'endmie d'EBLSE, hospitalisation < 3 mois, vie en long-sjour

80

Chapitre VII: Rfrences


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83

VIII. INFECTIONS URINAIRES MASCULINES


Le prsent texte traite des infections urinaires (IU) bactriennes aigus communautaires de lhomme adulte :
il sagit dinfections symptomatiques datant de moins de 3 mois. Les prostatites chroniques ne sont pas
abordes.
Du fait des particularits anatomiques de lappareil uro-gnital masculin et dune pidmiologie plus diverse
et associe des taux de rsistance accrus, les IU masculines ont longtemps t intgres au seul cadre
nosologique des prostatites aigus ( Toute infection urinaire masculine doit tre gre comme une
prostatite ). Du fait dun manque de donnes, les recommandations taient alors largement calques sur
celles des IU compliques de la femme, et seules les modalits de traitement diffraient.
Des donnes rcentes de la littrature permettent dsormais de considrer avec plus de prcision la
diversit des IU masculines et leurs spcificits, notamment en terme de prsentation clinique et de
diagnostic.
1. DIAGNOSTIC
1.1. Diagnostic clinique
Dans la population gnrale, la prvalence des IU masculines aigus est estime entre 1,5 et 9% [1-7].
Le diagnostic est le plus souvent voqu en raison de signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie,
brlures mictionnelles) auxquelles peuvent sajouter des douleurs pelviennes (spontanes ou provoques
par le toucher rectal qui ne doit pas tre appuy), une rtention aigu durines, et de la fivre.
Une grande variabilit est observe dans la prsentation clinique des IU masculines, de formes peu
symptomatiques sans fivre au sepsis avec signes de gravit.
Les sries hospitalires regroupent les formes les plus svres au cours desquelles latteinte prostatique est
probable (estime >80% des cas), du fait de la prsence de fivre (30-80%), et a fortiori dune rtention
durines par obstruction sous-vsicale (25%), ou de douleurs pelviennes spontanes ou provoques par le
toucher rectal (50-60%) [8-12]. Latteinte rnale est plus rare quau cours des IU de la femme, mais possible
[12,13] (IV-C).
Deux publications partir dune srie ambulatoire de 560 hommes adultes avec des signes fonctionnels
urinaires rapportent un tableau clinique pauci-symptomatique (ni fivre, ni rtention durine, ni douleur
lombaire) chez 423 dentre eux (76%) [14,15]. Latteinte prostatique au cours de ces formes paucisymptomatiques est incertaine, si bien que certains rfrentiels, et notamment les recommandations
thrapeutiques europennes durologie voquent le diagnostic dinfection urinaire non complique [16,17].
A lheure actuelle, il nexiste pas de test diagnostique non invasif fiable permettant dcarter une atteinte
prostatique, facteur de risque dchec des traitements antibiotiques et dvolution vers une forme
symptomatique chronique et invalidante [18,19]. Il est donc propos de moduler la prise en charge initiale en
fonction des signes cliniques. Cependant, les donnes de la littrature sont encore insuffisantes pour
saffranchir de la diffusion prostatique ou raccourcir les dures de traitement

1.2. Diagnostic biologique


1.2.1 Bandelette urinaire et ECBU
Au cours des IU masculines, la dtection de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte valeur
prdictive positive (>85%) et conforte le diagnostic en prsence de signes cliniques vocateurs [20-22]
(II-B). Ces performances sont inverses de celles dcrites pour les infections urinaires de la femme (forte
valeur prdictive ngative). La BU est une aide au diagnostic la phase initiale de la prise en charge
mais elle ne dispense pas de la ralisation dun ECBU [Accord professionnel].

LECBU, prlev avant toute antibiothrapie, doit systmatiquement tre ralis (IV-C). LECBU apporte le
diagnostic microbiologique dans 56 86% des cas [20,21,23].
3
Le seuil de bactriurie dans les prostatites aigus est fix 10 UFC /ml (IV-C).

84

1.2.2. Hmocultures
La ralisation dhmocultures, prleves avant toute antibiothrapie, nest recommande quen cas de
fivre. Positives dans 20% des cas, elles contribuent au diagnostic microbiologique pour environ 5% des
patients dont lECBU nest pas contributif [24,25] (IV-C).
1.2.3. Particularits microbiologiques des IU masculines
Peu dtudes ont t menes spcifiquement au cours des IU masculines communautaires. La rpartition
des espces et la prvalence de la rsistance semblent proches de celles dcrites au cours des autres IU
risque de complication (IV-C) : prdominance des entrobactries, mais avec une proportion moindre de E.
coli (45 70%), et une plus grande diversit dans la rpartition des espces. Pour les IU masculines
E.coli, les taux de rsistance aux fluoroquinolones sont trs variables suivant la population tudie se situant
entre 5 et 20% pour les fluoroquinolones [11,26-27].
1.2.4. PSA
Le dosage de lantigne spcifique de la prostate (PSA) nest pas recommand pour le diagnostic initial des
IU masculines [28] (IV-C).
Llvation des PSA au cours des IU masculines est inconstante (dans 60% 80% des cas), et peut
persister jusqu trois mois aprs traitement. Lorsquun adnome ou un cancer de la prostate prexistent, les
PSA peuvent tre levs sans que cela tmoigne dune infection prostatique [9,11, 28-30].

1.3. Imagerie initiale


Une chographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommande en urgence en prsence
dune douleur lombaire, lorsquune rtention aigu durines est suspecte, ou dans des contextes
particuliers (antcdent de lithiase des voies urinaires, sepsis grave) [22] [Accord professionnel].
Lchographie par voie endorectale est contre indique la phase aigue en raison de son caractre trs
douloureux.
Lorsque lvolution est dfavorable, dfinie par la persistance de la fivre sans amlioration clinique,
apparition de signes de gravit, aprs 72h de traitement antibiotique adapt, une imagerie est
recommande pour rechercher une complication et notamment un abcs prostatique ou une extension
priprostatique, soit par IRM de la prostate soit par chographie par voie endo-rectale si elle possible,
[Accord professionnel]. Le scanner est un examen moins performant par rapport lIRM pour lexamen de la
prostate, mais prsente un intrt pour lexploration du reste de lappareil urinaire.

2. TRAITEMENT
2.1. Hospitalisation ou traitement ambulatoire ?
Une prise en charge hospitalire initiale est recommande en cas de signes de gravit (sepsis grave ou
choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel), de rtention aigu durines, ou
d'immunodpression grave. Elle peut parfois tre indique au cas par cas s'il existe des facteurs de risque
de complication surajouts (ge avanc, uropathie, dficit immunitaire non grave, insuffisance rnale svre
avec clairance <30 ml/min).
Comme pour les PNA, certaines situations requirent galement une hospitalisation :
- forme hyperalgique,
- doute diagnostique,
- vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
- conditions socio-conomiques dfavorables,
- doutes concernant lobservance du traitement
- traitement par antibiotiques prescription hospitalire (infection EBLSE, polyallergie...).
Dans les autres situations, une prise en charge ambulatoire est possible (22,31) (IV-C).
2.2. Traitement mdical
Le traitement mdical repose sur lantibiothrapie. Sagissant dune infection urinaire risque de

85

complication, dtiologies bactriennes plus diverses, et avec des taux de rsistance accrus, il est propos
dans les formes pauci-symptomatiques d'attendre le rsultat de lECBU pour dbuter l'antibiothrapie, afin
de traiter une infection documente demble (IV-C).
Dans les autres situations, une antibiothrapie probabiliste doit tre instaure ds les prlvements
bactriologiques raliss (Algorithme 1).

2.2.1. Quels antibiotiques utiliser en traitement probabiliste et en traitement de


relais ?
A la phase initiale dune infection aigu, le contrle du sepsis prime pour les formes les plus graves, Il est
admis que limportance de la raction inflammatoire permet la diffusion des antibiotiques dans la prostate.
Passe la phase aigu, les caractristiques physiologiques (pH acide, capillaires non fentrs) de la
prostate limitent la diffusion des antibiotiques leur fraction non ionise liposoluble. Si bien que le nombre
de molcules diffusion prostatique est restreint [32].

Traitement probabiliste
IU masculine fbrile, ou avec rtention aigu d'urine, ou avec immunodpression grave
En raison du caractre trs symptomatique, ou d'un terrain risque accru de complication, lantibiothrapie
probabiliste doit tre dbute ds les prlvements raliss (ECBU, hmocultures).
Lantibiothrapie probabiliste recommande est similaire celle des PNA (IV-C) :
- dans la majorit des cas, identique aux PNA risque de complication
- en cas de sepsis grave, choc septique, indication de drainage urologique ou interventionnel : identique
aux PNA graves

IU masculine sans fivre ni rtention aigu d'urine, ni immunodpression grave


Le traitement antibiotique est diffrer autant que possible jusqu'au rsultat de lECBU, pour un
traitement document demble [33] [Accord professionnel].
Lorsque le traitement antibiotique ne peut tre diffr, en raison par exemple dune mauvaise tolrance des
signes fonctionnels urinaires, lantibiothrapie peut tre probabiliste, dbute sitt l'ECBU ralis. Les
modalits sont similaires celles des PNA risque de complication sans signe de gravit (IV-C).

Traitement document
Fluoroquinolones
La ciprofloxacine, la lvofloxacine et l'ofloxacine (par ordre alphabtique) sont les antibiotiques de rfrence
pour le traitement des IU masculines (II-B):
- par rapport au plasma, leur concentration est suprieure dans lurine et le parenchyme
prostatique, quivalente dans le liquide sminal, et de 40 70% dans les scrtions
prostatiques [32,34-37] ;
- des donnes cliniques defficacit portant sur une srie de prostatites aigus et plusieurs
sries dinfections chroniques sont disponibles [38-43].
De ce fait, la diffrence des IU de la femme, les fluoroquinolones sont privilgier pour le traitement des
IU masculines documentes bactrie sensible, mme lorsque dautres molcules spectre plus troit sont
disponibles.

Trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX)

Le TMP-SMX est une alternative aux fluoroquinolones pour le traitement des IU masculines germe
sensible (IV-C) :
- par rapport au plasma, les concentrations dans le parenchyme prostatique du TMP sont leves (>100%);
dans les autres compartiments (urines, liquide sminal, scrtions prostatiques) et pour le SMX, les
concentrations sont de lordre de 30% [37,44-48] ;

86

- en revanche, les donnes cliniques defficacit sont moins nombreuses [2,49].

Les fluoroquinolones (ciprofloxacine, lvofloxacine et ofloxacine) sont le traitement de 1re


intention des IU masculines documentes souche sensible (II-B).
L'alternative, en labsence de rsistance, est le TMP-SMX (IV-C).

Autres molcules / Infections documentes EBLSE

Il nexiste pas dtude clinique permettant dtablir de recommandations thrapeutiques spcifiques pour
dautres familles antibiotiques. Lorsque les fluoroquinolones ou le TMP-SMX ne peuvent tre utiliss (contreindication, rsistance), la diffusion prostatique est un des critres de choix parmi les molcules actives
lantibiogramme.
Les ratios de concentration prostate/srum dcrits dans la littrature partir de donnes cliniques ou
exprimentales sont les suivants : amoxicilline (75%), aztronam (25%), pivmcillinam (50%), cfotaxime
(50%), amikacine (25%), fosfomycine (50%), doxycycline (50%), clindamycine (100%), azithromycine
(500%) [37,50-52]. Lanalyse de cas cliniques ou de petites sries peut galement aider au choix, y compris
pour des molcules dont la diffusion prostatique nest pas connue [53-55].
La diffusion prostatique du cfixime n'est pas suffisante pour le proposer en traitement de relais en cas de
souche sensible aux C3G. De mme, lamoxicilline - acide clavulanique, la fosfomycine-tromtamol et la
nitrofurantone nont pas de place pour le traitement des IU masculines en ltat actuel des connaissances.
Le cfixime, lamoxicilline acide clavulanique, la fosfomycine-tromtamol, la nitrofurantoine nont
pas de place dans le traitement des IU masculines en relais ou en traitement probabiliste.
Dans le cas particulier des IU masculines documentes EBLSE, le traitement de relais est le mme que
pour les PNA, l'exception de l'amoxicilline-acide clavulanique, car les donnes sur la diffusion prostatique
de l'acide-clavulanique sont insuffisantes pour le proposer.

2.2.2. Dure du traitement antibiotique


Les principaux risques dchec thrapeutique dans la prostatite aigu bactrienne sont la rechute et le
passage la chronicit [18,19]. Ces risques peuvent tre lis une insuffisance de dure du traitement de la
phase aigu, ou labsence de correction dun trouble urologique sous-jacent [13] (IV-C).
Dans les sries rtrospectives et les rfrentiels, les dures de traitement sont trs variables, de sept jours
plus de six semaines [2, 11, 16, 17, 30, 56].
Il nexiste lheure actuelle pas de consensus sur la dure du traitement des IU masculines. Une seule
tude comparative prospective est publie ce jour [43]. Cette tude tait mene en milieu hospitalier chez
des patients dont latteinte prostatique tait dmontre. Elle comparait deux et quatre semaines de
traitement par ciprofloxacine. Deux semaines aprs la fin du traitement, les taux de succs microbiologique
(respectivement 89 et 97%) et clinique (respectivement 92 et 97%) taient comparables. Trois, six et douze
mois aprs la fin du traitement, le taux dchec microbiologique tait suprieur parmi les patients traits deux
semaines, groupe dans lequel la proportion de patients ncessitant le traitement chirurgical dune uropathie
tait plus importante. Ces rsultats sont donc difficiles interprter. La deuxime tude, pidmiologique,
rtrospective, a t mene chez des patients ambulatoires. Le critre diagnostique dinfection urinaire et/ou
de rechute tait alors un codage dinfection urinaire et la prescription dantibiotiques de la famille des
fluoroquinolones, des bta-lactamines, ou de TMP-SMX. Cette tude ne retrouvait pas de diffrence dans
les taux defficacit selon que les patients taient traits plus ou moins de sept jours [57]. Une tude
multicentrique franaise, randomise contre placebo est en cours, dont lobjectif est de comparer 14 et 21
jours de fluoroquinolones pour le traitement des infections urinaires masculines bactries sensibles (Essai
Prostashort).

Aucune donne ne permet ce jour de moduler la dure de traitement en fonction de la prsentation


clinique initiale [14]. Dans lattente dtudes portant sur la dure de traitement des IU masculines :

87

Une dure de traitement minimale de 14 jours est recommande pour les infections traites par
fluoroquinolones ou par TMP-SMX mme chez les patients pauci-symptomatiques (IV-C).
Une dure de traitement dau moins trois semaines doit tre discute [Accord professionnel]:
- en cas de trouble urinaire du bas appareil sous-jacent ou ne rgressant pas sous traitement
antibiotique ;
- lorsque dautres facteurs de risque de complication sont associs (lithiase des voies urinaires,
immunodpression)
- lorsque le traitement fait appel dautres molcules que les fluoroquinolones ou le TMP-SMX.

2.3. Traitement urologique


En prsence dune rtention aigu durine, le drainage des urines est impratif. Il peut tre ralis par
cathtrisme sus-pubien ou par voie urtrale sous rserve du respect des recommandations de bonne
pratique [58] (IV-C).
Le drainage des urines par cathtrisme urtral la phase aigu dune IU masculine a longtemps t
contre-indiqu, par crainte dinduire une bactrimie ou de favoriser la constitution dun abcs prostatique.
Ces craintes ne sont supportes par aucune donne de la littrature et plusieurs sries ne rapportent pas
dincidence accrue de complications chez des patients dont les urines ont t draines en phase aigu dIU
par cathtrisme urtral [11,23].
En prsence dun abcs prostatique, le traitement antibiotique est lui seul le plus souvent efficace. Le
drainage chirurgical est discuter en cas dvolution dfavorable malgr une antibiothrapie adapte.

2.4. Bilan ultrieur


En cas d'volution favorable, il est recommand de ne pas effectuer d'ECBU de contrle systmatique, ni
sous traitement, ni distance de la fin du traitement, puisquune colonisation persistante ne serait pas traite
[Accord professionnel].
Un ECBU sous traitement antibiotique doit tre effectu en cas dvolution dfavorable (persistance de la
fivre au-del de 72 h malgr une antibiothrapie adapte) [Accord professionnel].
LIU masculine aigu peut-tre le mode de rvlation dun trouble urinaire du bas appareil jusqu 30% des
cas, et notamment, chez lhomme de plus de 50 ans, dun cancer de la prostate [13,59].
Lors dun premier pisode d'IU masculine aigu, linterrogatoire et lexamen clinique doivent tre dtaills et
chercher mettre en vidence une anomalie anatomique et/ou fonctionnelle des voies urinaires (notamment
vsico-prostatique) : pollakiurie, miction imprieuse, diminution de la force du jet, nycturie, dysurie, ou
anomalie au toucher rectal (IV-C).
Ds le deuxime pisode, ou si une anomalie des voies urinaires est suspecte (et notamment aprs 50
ans), une chographie des voies urinaires avec quantification du rsidu post-mictionnel, une consultation
d'urologie, et selon les cas une dbimtrie urinaire sont recommandes [13] [Accord professionnel].
Ce qui est nouveau :
-la place de la bandelette urinaire dans le diagnostic.
-le traitement diffr des IU masculines pauci-symptomatiques.
-la prcision des critres d'hospitalisation.
-les recommandations spcifiques de traitement en cas d'IU masculine EBLSE.
-l'absence d'ECBU de contrle systmatique.
-les recommandations d'explorations urologiques complmentaires.

88

Chapitre VIII : Algorithmes


Algorithme 1: Prise en charge d'une infection urinaire masculine

Chapitre VIII : Rfrences :


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92

ANNEXE 1
ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LADULTE HORS EBLSE
(normo-rnal et normo-hpatique, en dehors de la femme enceinte)
Posologies et dures de traitement par voie orale (PO) ou injectable (IV ou IM ou SC)

Famille
pharmacologique

Substance active

Posologie

Dure totale de traitement

CYSTITE AIGU SIMPLE : traitement probabiliste


Driv de lacide
fosfonique
Apparents aux lactamines
Nitrofuranes
Fluoroquinolones

Fosfomycine
tromtamol

3 g PO x 1/jour

Pivmcillinam

400 mg PO x 2 /jour

5 jours

Nitrofurantone
Ciprofloxacine
Ofloxacine

100 mg PO x 3/jour
500 mg PO x 1/jour
400 mg PO x 1/jour

5 jours
1 jour (traitement monodose)
1 jour (traitement monodose)

1 jour (traitement monodose)

CYSTITE A RISQUE DE COMPLICATION : traitement diffr selon antibiogramme ( privilgier)


-lactamines
pnicillines
Apparents aux lactamines
-lactamines
cphalosporines
Nitrofuranes
Fluoroquinolones

Amoxicilline
Amoxicillineac clavulanique

1 g PO x 3/jour

Pivmcillinam

400 mg PO x 2 /jour

Cfixime

200 mg PO x 2/jour

Nitrofurantone
Ciprofloxacine

100 mg PO x 3/jour
500 mg PO X2/jour
200 mg PO X2/jour (obses : 600800 mg/jour)
Dosage forte (TMP 160 mg +
SMX 800 mg) 1 cp X2/jour

7 jours

Ofloxacine
Trimthoprime +
sulfamide
Driv de lacide
fosfonique

1 g PO x 3/jour

Trimthoprimesulfamthoxazole
Fosfomycine
tromtamol

5 jours

3 g PO x 1/jour

Avis dexpert

CYSTITE A RISQUE DE COMPLICATION : traitement probabiliste (sil est impossible de diffrer le traitement)
Nitrofuranes

Nitrofurantone

100 mg PO x 3/jour

-lactamines
cphalosporines
Fluoroquinolones

Cfixime

200 mg PO x 2/jour

Ciprofloxacine
Ofloxacine

500 mg PO X2/jour
200 mg PO X2/jour (obses : 600800 mg/jour)

7 jours (si poursuivi aprs


antibiogramme)
7 jours (si poursuivi aprs
antibiogramme)
5 jours (si poursuivi aprs
antibiogramme)

CYSTITE RECIDIVANTE : traitement prophylactique


Driv de lacide
fosfonique
Trimthoprime +
sulfamide

Fosfomycinetromtamol
Trimthoprimesulfamthoxazole

3 g PO x 1/jour
Dosage adulte (TMP 80 mg +
SMX 400 mg) : 1 cp/jour

1 sachet (3g) tous les 7 jours, 6 mois


minimum
6 mois minimum

93

Famille
pharmacologique

Substance active

Posologie

Dure totale de traitement

CYSTITE AIGU SIMPLE : traitement probabiliste


PYELONEPHRITE AIGU SIMPLE OU A RISQUE DE COMPLICATION SANS SIGNE DE
GRAVITE : Traitement probabiliste
-lactamines
cphalosporines

Cfotaxime
Ceftriaxone

Fluoroquinolones

Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine

Monobactams

Aztronam

Aminosides
(monothrapie)

Amikacine
Gentamicine
Tobramycine

Voie injectable (IM ou IV) : 1 g x


3/jour, voire 2 g x 3/jour
Voie injectable (IM ou IV ou SC) : 1
g x1/jour, voire 2 g x1/jour
500 mg PO x 2/jour, si IV : 400 mg
x 2 /jour
500 mg PO x1/jour, si IV mme
posologie
200 mg PO x2 /jour, si IV :
mme posologie
Patient obse : 600-800 mg/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 2 g x
3/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 15
mg/kg X1/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 3
mg/kg x 1/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 3
mg/kg x 1/jour

Si le traitement probabiliste est


poursuivi aprs rsultats de
lantibiogramme :
PNA simple : 10-14 jours
(sauf fluoroquinolone ou lactamine parentrale : 7 jours)
PNA risque de complication : 1014 jours

Si la monothrapie daminoside est


poursuivie aprs rsultats de
lantibiogramme :
5-7 jours

PYELONEPHRITE AIGU SIMPLE OU A RISQUE DE COMPLICATION, AVEC OU SANS SIGNE DE


GRAVITE : Autres traitements possibles en relais, aprs obtention de lantibiogramme
-lactamines

Trimthoprime +
sulfamide

Amoxicilline
Amoxicilline-ac
clavulanique
Cfixime
Trimthoprimesulfamthoxazole

1 g PO x 3/jour
1 g PO x 3/jour
200 mg PO x
2/jour
Dosage forte (TMP 160 mg +
SMX 800 mg) : 1 cp PO x 2/jour

PNA simple : 10-14 jours


PNA risque de complication : 10-14
jours

PYELONEPHRITE AIGUE GRAVE : Traitement probabiliste


-lactamines
cphalosporines
Monobactam
En association avec :
Aminoside

Cfotaxime

Voie injectable (IV) : 2 g x 3/jour

Ceftriaxone
Aztronam

Voie injectable (IV) : 2 g x 1/jour


Voie injectable (IV): 2 g x 3/jour

Amikacine

Voie injectable (IV) : 30 mg/kg


X1/jour

Relais par voie orale selon


antibiogramme
Dure totale de traitement : 10-14 jours

1 3 jours en bithrapie

94

Famille
pharmacologique

Substance active

Posologie

Dure totale de traitement

IU MASCULINE SANS SIGNE DE GRAVITE : Traitement probabiliste


-lactamines
cphalosporines

Cfotaxime
Ceftriaxone

Fluoroquinolones

Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine

Monobactams

Aztronam

Aminosides
(monothrapie)

Amikacine
Gentamicine
Tobramycine

Aminosides (si allergie


ou intolrance aux autres
molcules)

Gentamicine
Tobramycine
Amikacine

Voie injectable (IM ou IV) : 1


g x 3/jour, voire 2 g x 3/jour
Voie injectable (IM ou IV ou
SC) : 1 g x1/jour, voire 2 g
x1/jour
500 mg PO x 2/jour, si IV :
400 mg x 2 /jour
500 mg PO x1/jour, si IV
mme posologie
200 mg PO x2 /jour, si IV :
mme posologie
Patient obse : 600-800
mg/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 2
g x 3/jour
Voie injectable (IV ou IM) :
15 mg/kg X1/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 3
mg/kg x 1/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 3
mg/kg x 1/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 3
mg/kg x 1/jour
Voie injectable (IV ou IM) : 3
mg/kg x 1/jour
Voie injectable (IV ou IM) :
15 mg/kg x 1/jour

21 jours (si
poursuivi aprs
antibiogramme)
14 jours
21 jours si troubles
urinaires vsicoprostatique ou autre
facteur de
complication
associe
21 jours

Jusqu 5-7 jours en


monothrapie avant
relais par une autre
molcule selon
antibiogramme, dure
totale 21 jours

IU MASCULINE AVEC SIGNES DE GRAVITE : Traitement probabiliste


Idem + Aminosides

Amikacine

Voie injectable (IV ou IM) :


30 mg/kg x 1/jour

1-3 jours en bithrapie avant relais par une autre


molcule selon antibiogramme,
dure totale 14 jours si fluoroquinolone ou TMPSMX,
21 jours si autre molcule, ou trouble urinaire
vsico-prostatique ou autre facteur de
complication associ

IU MASCULINE RELAIS : privilgier aprs obtention de lantibiogramme


Fluoroquinolones

Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine

Trimthoprime +
sulfamide

Trimthoprimesulfamthoxazole

500 mg PO x 2/jour, si IV :
400 mg x 2 /jour
500 mg PO x1/jour, si IV
mme posologie
200 mg PO x2 /jour, si IV :
mme posologie
Patient obse : 600-800
mg/jour
Dosage forte (TMP 160 mg
+ SMX 800 mg) : 1 cp PO x
2/jour

14 jours ;
21 jours si trouble urinaire vsico-prostatique ou
autre facteur de complication associ

95

ANNEXE 2
INFECTIONS URINAIRES : OUTILS POUR LE DEPISTAGE ET LE DIAGNOSTIC

BANDELETTES URINAIRES (BU)


Elles ncessitent un prlvement du 2me jet urinaire comme pour la ralisation dun ECBU (Accord professionnel), sur des urines
frachement mises dans un rcipient propre et sec mais non strile. Une toilette pralable nest pas ncessaire.
La lecture doit se faire temprature ambiante, aprs 1 ou 2 minutes selon les tests. Lutilisation de la bandelette suppose le respect
des dlais de premption et des conditions de conservation.
Une BU permet notamment la dtection dune leucocyturie (LE) et de nitrites (Ni) (Grade A). Elle ne se substitue pas lECBU
lorsque lidentification des bactries en cause et lantibiogramme sont ncessaires.
- Une BU ngative (Ni - et LE -) correctement ralise permet dexclure avec une excellente probabilit le diagnostic dinfection
urinaire (Grade A) chez la femme.
- Une BU positive (Ni + et /ou LE +) ne permet pas daffirmer le diagnostic dinfection urinaire mais elle a une excellente valeur
dorientation (Grade A) chez lhomme.

96