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Rehabilitación vestibular
D Bouccara
A Smont
O Sterkers

en el conocimiento básico de la compensación vestibular han permiy desarrollar procedimientos de rehabilitación vestibular especializada. Tras un examen otoneurológico destinado a establecer el diagnóstico y determinar los mecanismos involucrados se efectúa una evaluación preterapéutica y se escogen las técnicas de rehabilitación más
adecuadas para cada caso: estimulaciones optocinéticas, butaca giratoria, plataforma dinámica, etc. Para aplicar la rehabilitación vestibular a la enfermedad de Méniére se debe realizar un
análisis preciso dado que sus síntomas son fluctuantes. En las personas de edad avanzada, es
esencial prevenir los riesgos de caída. Como en la mayor parte de las patologías que se tratan
con la rehabilitación vestibular, es importante que los pacientes de edad avanzada sean atendidos por un equipo multidisciplinario. Las escalas y cuestionarios sobre los síntomas y su repercusión permiten evaluar la gravedad de los trastornos y la eficacia de los tratamientos.

Resumen. - Los progresos

tido

crear

© 2003 Editions

Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,

Palabras clave:
ción vestibular,

compensación vestibular, cuestionario de evaluación, optocinética, rehabilitainestabilidad, enfermedad de Ménière, vértigo.

pa entonces de un enfoque multidisciplinario que considera,

ante todo, la presencia de un sndrome de omisin vestibu-

Introduccin
La rehabilitacin vestibular

se

aplica a pacientes con vrtigo

equilibrio de origen central o perifrico.

y/o
Previamente, es imprescindible realizar una cuidadosa evaluacin otoneurolgica para obtener un diagnstico preciso
y, si se trata de una afeccin perifrica, identificar el grado
de compensacin central. El kinesiterapeuta puede, entonces, evaluar las diferentes aferencias sensoriales (vestibular,
visual y propioceptiva) y determinar el esquema de organizacin sensorial propia del paciente. Cada una de las
diversas tcnicas de rehabilitacin vestibular (butaca giratoria, generador optocintico, plataforma dinmica, barra de
diodos, etc.) posee sus indicaciones. Con ayuda de cuestionarios y escalas de evaluacin se puede cuantificar la intensidad de los sntomas y su repercusin, y controlar los efectos de la rehabilitacin vestibular. En la enfermedad de
Mnire se necesita medir de manera muy exacta el nivel de
la disfuncin vestibular a fin de utilizar ejercicios de rehabilitacin perfectamente adecuados. En los vrtigos posicionales paroxsticos benignos, gracias al mejor conocimiento de
las diferentes formas clnicas se puede identificar el conducto semicircular afectado y escoger el tratamiento correspondiente. Los trastornos del equilibrio en las personas de edad
avanzada suponen un riesgo de cada, a veces grave, con
posibles complicaciones. La rehabilitacin vestibular particitrastornos

del

Didier Bouccara : Praticien hospitalier.

Olivier Sterkers : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.
0
Service oto-rhino-laryngologique, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110
Clichy, France.
Alain Smont : Kinsithrapeute.
vestibulaire, clinique des 5C1!!urs Augustines, 29, rue de la Sant, 75013 Paris, France.

R ducation

París. Todos los derechos reservados.

lar. En cada

una

de estas situaciones clnicas, el tratamiento

puede optimizarse mediante la colaboracin entre el mdico

ORL y el kinesiterapeuta.
Bases

fisiolgicas
y fisiopatolgicas
de la rehabilitacin vestibular
Las primeras experiencias de rehabilitacin vestibular se
realizaron entre 1944 y 1946 cuando Cawtthome ~6-- 81 y
Cooksey 1111 empezaron a prescribir ejercicios de movilizacin de la cabeza a pacientes con minusvalas de origen neurosensorial. En 1964, el equipo Portmann y Boussens [2.31,
diseñ tcnicas destinadas a trabajar el reflejo vestibuloespinal en los trastornos secuelares de las afecciones vestibulares. En ese momento, se comenzaron a utilizar las estimulaciones optocinticas para la rehabilitacin. La ciruga de los
neurinomas del acstico y tambin la de las enfermedades
de Mnire invalidantes por neurotoma que Jean Marc
Sterkers desarroll en la dcada de 1960 llev a concebir una
rehabilitacin neurosensorial especfica e individual: la rehabilitacin vestibular [27,33]. Desde entonces, las indicaciones de
sta se diversificaron y adaptaron a cada situacin clnica.
En la actualidad, es posible comprender mejor los mecanismos que intervienen en la rehabilitacin vestibular debido al
progreso de los conocimientos bsicos sobre la fisiologa del
equilibrio y las consecuencias fisiopatolgicas de las afecciones vestibulares perifricas y centrales. Michel Lacour ~9- 201

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trabaj especialmente sobre la neuroplasticidad.

Como consecuencia de una afeccin vestibular unilateral se produce

un triple sndrome (posturolocomotor, oculomotor y perceptivo) que se observa en situacin esttica (persona en reposo) y en situacin dinmica (persona en movimiento).
Tambin se produce una compensacin vestibular que posibilita la regresin de estas deficiencias. Generalmente las
deficiencias estticas se compensan bastante rpido debido a
la restauracin de la actividad de reposo de las neuronas de
los ncleos vestibulares del lado de la lesin. La compensacin de las deficiencias dinmicas es ms lenta y, en la mayor
parte de los casos, incompleta. Se conoce la funcin que
desempeñan las diferentes estructuras del sistema nervioso
central (cerebelo, corteza cerebral, etc.) y la intervencin de
procesos sustitutivos sensoriales y funcionales de origen
visual y somestsico (estrategias sensoriales o conductuales
que suplen la deficiencia vestibular). Sin embargo, estos
mecanismos presentan grandes variaciones interindividuales. Algunas personas desarrollan mecanismos de sustitucin sensorial de tipo visual, otras de tipo propioceptivo o
incluso nuevos modos de control. La aplicacin de estos
conceptos a la rehabilitacin vestibular llev a promover el
uso de informaciones sensoriales de las que el paciente se
sirve poco o nada. Las rehabilitaciones deben realizarse
todo lo ms precoz y activamente que se pueda, sabiendo
que aun si la plasticidad del sistema nervioso central disminuye con la edad, nunca deja de existir y puede aprovecharse en la rehabilitacin vestibular.

Mtodos
para la rehabilitacin vestibular
MATERIAL

Se

emplean diferentes tcnicas: butaca rotatoria, generador

optocintico, barra de diodos, plataforma, etc.

Butaca rotatoria
Es un elemento imprescindible para la rehabilitacin vestibular. Su eje de rotacin pasa por el eje vertical de rotacin
de la cabeza. Las velocidades de rotacin varan de 10/seg
a 400/seg. Debe reducirse el rozamiento lo mximo posible
para limitar la energa necesaria y garantizar una rotacin
suave. La butaca, cmoda y segura para que el paciente no
sufra ningn desplazamiento mientras realiza los ejercicios,
cuenta con un apoyacabeza, un cinturn de seguridad y
soportes para los pies [28.29]. Por lo general, las butacas de este
tipo van montadas sobre una plataforma que les confiere
una estabilidad satisfactoria cualesquiera sean la velocidad
de rotacin, los impulsos o los cambios de posicin del
paciente durante las rotaciones. El objetivo de los ejercicios
que se realizan en la butaca rotatoria consiste en obtener respuestas simtricas.

Generador

optocintico
El reflejo optocintico se utiliza ampliamente en rehabilita-

cin vestibular. Se debe estimular el conjunto del campo

con el paciente de pie. En condiciones ideales, ste
debe situarse a una distancia mnima de 2 m de la pantalla o
la pared sobre la que se proyectan las estimulaciones luminosas y la sala debe estar a oscuras. El generador de luz o
planetario es una esfera metlica con agujeros perforados a
una distancia de 7 129,39] sujeto a un sistema de tres ejes que
permite combinar los desplazamientos de las fuentes luminosas en los tres planos del espacio. La velocidad de rotacin
del planetario vara desde unos grados por segundo hasta
120/seg. La sesin no debe durar ms de 15 minutos.

visual,

Barra de diodos
Se utiliza durante el trabajo de diagnstico para estudiar la
motricidad ocular. Consiste en una barra metlica que sostiene una hilera de diodos electroluminiscentes. El desplazamiento lumnico a lo largo de la barra, comandado por un
ordenador, permite reproducir diferentes tipos de movimientos oculares: movimientos de seguimiento cuya velocidad
vara de 10 a 90/seg, sacudidas cuyos tiempos y amplitudes
se determinan de modo aleatorio y rampas que son semise-

guimientos en uno u otro sentido, en seno o en tringulo.

Plataformas de rehabilitacin
La posturografa es una tcnica desarrollada desde hace
muchos años, especialmente por Baron y Gagey. Al comienbasaba en la realizacin de ejercicios sobre plataformas
estticas. Ms tarde se concibieron las plataformas dinmicas. Actualmente, se puede analizar la postura en situaciones
estticas y dinmicas y emplear, con fines de rehabilitacin,
algunas tcnicas de retroalimentacin (el paciente puede
visualizar los desplazamientos de su centro de presiones
podales). Nashner desarroll una plataforma de posturografa dinmica retrocontrolada por los movimientos propios
de la persona. La mquina integra todos sus desplazamientos y los reproduce fielmente cuando se moviliza la plataforma, de modo tal que se puede realizar una verdadera evaluacin de la organizacin neurosensorial de la persona. Se
cuantifica la eficacia de las diferentes vas que participan en
la funcin de equilibracin (propioceptiva, vestibular y
visual) con el objetivo de adaptar las tcnicas de rehabilitacin en cada caso.
zo se

Material para observacin del nistagmo

Praticando ciertos exmenes, el kinesiterapeuta obtiene signos que le permiten evaluar el estado del paciente al principio y en el transcurso de la rehabilitacin. Entre los signos
objetivos, ocupa un lugar central el anlisis del nistagmo
espontneo o provocado mediante la observacin con gafas
de Frenzel o, ms precisamente, por medio de unas cmaras
infrarrojas de videonistagmoscopia, de las que se comercializan varios modelos.

EVALUACIN PRETERAPUTICA
Tiene una importancia capital. Representa el vnculo entre el
mdico prescriptor, el kinesiterapeuta y el paciente. ste se
presenta a la consulta con sus sntomas y con los resultados

de exploraciones vestibulares, a veces practicadas mucho

tiempo atrs. Antes de cualquier rehabilitacin vestibular es
imprescindible realizar una evaluacin otoneurolgica que
eventualmente comprende un estudio por imgenes y establece un diagnstico lo ms preciso posible de la patologa
en cuestin. Algunos autores sugirieron elaborar un documento de comunicacin entre el mdico prescriptor y el
kinesiterapeuta. Este documento tendra la ventaja de considerar la evaluacin inicial de las deficiencias observadas, el
protocolo teraputico prescrito (actos y tcnicas con su duracin) y una evaluacin evolutiva.
a

Anamnesis

Mediante una anamnesis centrada en el sntoma del paciente, el mdico trata de precisar las caractersticas del vrtigo
y/o de los trastornos del equilibrio, buscando la existencia
de un factor desencadenante (en particular ciertos movimientos de la cabeza). Debe determinar asimismo la duracin de las crisis, los signos de acompañamiento, los episodios de inestabilidad intercrtica y la eventual presencia de
signos visuales y/o oscilopsias asociadas.

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Otorrinolaringologa

Rehabilitacin1 vestibular

Mediante el uso de unas escalas especiales, se pueden evaluar los sntomas y su repercusin. De este modo, se consigue precisar mejor cules son las caractersticas de los trastornos en cada paciente y cmo repercuten en su vida diaria.
Entre estas escalas existen unos cuestionarios de autoevaluacin y de heteroevaluacin. En los ltimos, el mdico cuantifica los sntomas tal y como el paciente los presenta en la

primera anamnesis. Los principales cuestionarios provienen

de publicaciones anglosajonas. Algunos de ellos se refieren a
la calidad de vida y a la minusvala provocada por los trastornos del equilibrio; otros, se hallan ms dirigidos hacia los
sntomas y, por ltimo, existen cuestionarios que integran
ambos tipos de informaciones. El Dizziness Handicap
Inventory (DHI), uno de los cuestionarios ms utilizados,
contiene 25 apartados en los que se evalan los aspectos funcional, emocional y fsico de los trastornos del equilibrio &dquo;1.
El cuestionario Vestibular Disorders of Daily Living Scale
(VADL) [10], desarrollado en pacientes que se hallaban en
rehabilitacin vestibular, mide el impacto de los trastornos
sobre las actividades de la vida diaria. El cuestionario
toma en cuenta el
temor a las cadas en las personas de edad avanzada [40]. Los
tres exploran la minusvala ocasionada por los sntomas.
Existen dos cuestionarios centrados en los sntomas y su
intensidad: la Vertigo Symptom Scale (VSS) [421 y la escala
European Evaluation of Vertigo (EEV) 123]. Esta ltima es una
heteroevaluacin concebida recientemente en la que el mdico debe cuantificar entre 0 y 4 la aparicin de cinco sntomas
durante la semana precedente: ilusin de movimiento, duracin de la ilusin, intolerancia al movimiento, signos neurovegetativos e inestabilidad. Los resultados se ilustran
mediante una representacin grfica. Por ltimo, existen las
llamadas escalas mixtas que renen a la vez informaciones
sobre los sntomas y sobre su repercusin. Se destacan entre
ellas: Uertigo, Dizziness, Imbalance Questionnaire (VDI) [26] y
UCLA Dizziness Questionnaire (UCLA-DQ) [17].
Algunos cuestionarios han sido especficamente concebidos
para la enfermedad de Mnire, como el Mnires DiseasePatient Oriented Severity Index (MD-POSI) [241 o las recomendaciones de la American Academy of ORL [11].
Se escoge una escala u otra segn las posibilidades de uso:
adaptacin y validacin en la lengua local, consideracin de
una cantidad suficiente de dimensiones para la patologa en
cuestin, uso fcil y reproducible.
Uno de los parmetros que sirven para apreciar la eficacia de
la rehabilitacin vestibular es la repeticin de las evaluaciones a lo largo de todo el tratamiento.

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0

un nistagmo fisiolgico (respuesta a un movimiento

de cabeza o al simple hecho de sentarse en la butaca de examen). La maniobra de head shaking test, que consiste en sacudir pasivamente la cabeza del paciente mientras ste mantiene los ojos cerrados, a veces revela un nistagmo latente
cuando los abre.
La funcin otoltica se explora mediante el estudio de la contrarrotacin ocular al inclinar la cabeza. Solicitndole al
paciente que incline la cabeza de lado (hacia uno de los hombros) a una velocidad inferior a 30/seg, el examinador observa un movimiento de contrarrotacin ocular, especialmente
en videonistagmoscopia. Por otra parte, con esta misma tcnica se puede verificar, al final de la inclinacin de la cabeza, en
reposo, que el ojo mantiene su posicin en contrarrotacin.
Esta componente esttica de la contrarrotacin es de origen
otoltico puro. Al volver a la posicin vertical, un movimiento de compensacin devuelve el globo ocular a su posicin de reposo. Efectuando la misma prueba del otro lado por
inclinacin lateral hacia el otro hombro, se puede detectar una
eventual asimetra, potencialmente de origen otoltico.

cuenta
i

Activities-specific Balance Confidence (ABC)

Evaluacin

kinesiteraputica

Se evala la funcin global de equilibracin, considerando

en cada paciente, por un lado, la presencia de signos vestibulares espontneos y, por otro, las funciones respectivas de
las informaciones propioceptivas, vestibulares y visuales.
Por ltimo, se estudia la organizacin neurosensorial global.
Adems, el kinesiterapeuta evala la influencia de las patologas asociadas: neurolgicas, osteoarticulares, etc., particularmente en los pacientes de edad avanzada. Esta evaluacin
kinesiteraputica se basa en pruebas derivadas de las que se
utilizan en el examen diagnstico otoneurolgico de los trastornos del equilibrio. Su rasgo especfico son las estimulaciones vestibulares a velocidades superiores, que pueden
alcanzar los 600/seg para los movimientos de la cabeza [211.

Evaluacin de las informaciones vestibulares

Las pruebas en butaca rotatoria a alta velocidad (400/seg)
permiten medir las respuestas iniciales (variables de una
persona a otra y segn la patologa en cuestin) y su evolucin en el tiempo. El movimiento de la butaca (aceleracin,
velocidad de giro, detencin brusca) debe ser idntico en
ambos sentidos. Durante las rotaciones, el paciente mantiene los ojos cerrados. Al detenerse el movimiento pueden
efectuarse tres tipos de mediciones:
solicitndole al paciente que abra los ojos y mire fijamente un blanco situado delante de l se puede medir el tiempo
-

blanco inmvil. Esta medida es

subjetiva pero corresponde a la percepcin del paciente. Lo
que se mide es el tiempo de fijacin para las rotaciones horaria y antihoraria;
solicitndole al paciente que mantenga los ojos cerrados
cuando se detiene la butaca, se cronometra la duracin de la
sensacin de veccin circular posrotatoria (impresin de
movimiento en sentido inverso);
por ltimo, solicitndole al paciente que abra los ojos al
detenerse la butaca, se mide la cantidad de sacudidas nistgmicas posrotatorias con gafas de Frenzel o videonistag-

necesario para que

vea ese

moscopio.
Estas tres pruebas se practican sucesivamente, en rotacin
horaria y antihoraria.
La prueba de impulso constituye un medio de evaluacin y
seguimiento de la funcin ductal. El paciente est sentado en
la butaca rotatoria, con los ojos abiertos. El observador mide
el nmero de sacudidas nistgmicas en cuatro fases sucesivas:
rotacin horaria de una amplitud de 180 a velocidad
constante de 20/seg;
observacin posrotatoria durante 10 segundos;
rotacin antihoraria en las mismas condiciones que la rotacin horaria;
perodo posrotatorio de 10 segundos.
Esta prueba, desarrollada por autores como Smont y
Courtat ~3~, se utiliza especialmente para controlar la evolucin de la compensacin central en algunas afecciones vestibulares perifricas.
-

Evaluacin de las informaciones visuales

Bsqueda de signos vestibulares espontneos

El nistagmo espontneo se busca con gafas de Frenzel o
videonistagmoscopio, primero para la mirada de frente y
luego para todas las posiciones de la mirada. Es preciso respetar un plazo de observacin mnimo a fin de no tomar en

El estudio de los movimientos oculares horizontales y verticales sirve para verificar la normalidad de la motricidad ocular. El kinesiterapeuta puede solicitar al paciente, por un
lado, que siga los desplazamientos sinusoidales de un blanco en la barra de diodos y, por otro, utilizar un puntero peri3

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mtrico para evaluar los movimientos de vergencia. Este

puntero se desplaza con una velocidad del orden de los
40/seg, con una amplitud (para el ojo) de 40 respecto de la
posicin central. Los movimientos voluntarios de seguimiento se estudian primero en visin monocular y luego en
visin binocular. De esta ltima, que es la ms importante, se
debe precisar: si es armoniosa, si existen sacudidas y si el
seguimiento est alterado por un nistagmo espontneo. El
estudio del seguimiento monocular aporta informaciones
sobre la calidad de la agudeza visual de cada ojo (291.
Evaluacin de las informaciones somatosensoriales
Se puede buscar una desviacin segmentaria mediante las
pruebas vestibuloespinales: pruebas de los ndices, de
Romberg, de Fukuda y de la marcha en estrella. Para interpretarlas, se debe considerar la eventual asociacin de afecciones del aparato locomotor (gonartrosis, trastorno de la
esttica de

origen neuromuscular, etc.).

Evaluacin de la

organizacin neurosensorial del paciente

Esta evaluacin considera los resultados de las pruebas precedentes. Mediante la

plataforma de posturografa dinmica

posible medir de modo preciso las diferentes aferencias. Se utiliza para realizar protocolos de rehabilitacin neuromotora (desplazamientos de blancos que el
paciente debe situar con ayuda de un cursor mientras desplaza su cuerpo en diferentes direcciones) o protocolos de
rehabilitacin neurosensorial (paciente con los ojos cerrados
con

retrocontrol,

mientras

es

la

desplaza plataforma). Esta rehabilitacin neurosensorial tambin puede practicarse creando situaciones
de conflicto sensorial: movimientos aleatorios sincrnicos
y/o disociados de la plataforma y el ambiente visual.
se

Afecciones asociadas
Se integran las diferentes patologas eventualmente asociadas a los trastornos del equilibrio (trastornos visuales, afecciones cardiovasculares, neurolgicas u osteoarticulares)
que a veces limitan la posibilidad de ejecutar algunos ejercicios de rehabilitacin.

Indicaciones de la rehabilitacin
vestibular
Las indicaciones de la rehabilitacin vestibular han ido
amplindose progresivamente. Fuera del vrtigo posicional
paroxstico benigno, que se trata mediante una maniobra
liberatoria, el principio del tratamiento por rehabilitacin
vestibular consiste en actuar sobre la respuesta vestibular
para obtener una respuesta simtrica. Se debe considerar el
carcter potencialmente evolutivo y fluctuante de las afecciones vestibulares, que puede llevar a adecuar las medidas

~~~~w~.~r

lado

sano.

mvrrcrmumryvwyu

Con la rehabilitacin

se

trata de disminuir la res-

puesta ms intensa (lado sano) mientras se detecta una posi-

ble recuperacin del lado afectado

ritis vestibulares).

(por ejemplo, en las neu-

Butaca rotatoria
La butaca gira en series de tres vueltas, a 400/seg, en el
mismo sentido. La tolerancia al ejercicio vara de una persona a otra. Tambin vara la respuesta al tratamiento, es decir,
la reduccin del nistagmo en fijacin posrotatoria. Deben
tomarse en consideracin los eventuales trastornos que el
paciente puede presentar entre dos sesiones de este tipo:
sensaciones mal definidas de malestar y pesadez de la cabeza que, si son intensas, pueden llevar a modificar los
ejercicios. A medida que se realizan ms sesiones, el nistagmo
espontneo desaparece e, incluso, se invierte 1&dquo;. Cuando las
respuestas se vuelven simtricas y muy francamente inferiores a 5 segundos en las series de diez vueltas, se
suspende el
tratamiento por butaca rotatoria. Deben considerarse las respuestas en veccin, que tambin deben ser simtricas para
interrumpir el tratamiento. En ese caso, se vuelve a ver al
paciente una semana ms tarde y, luego, al cabo de un mes
para verificar la ausencia de sntomas. Cuando tras una serie
de sesiones de rehabilitacin vestibular en butaca rotatoria
persisten o recidivan las molestias, se indican las estimulaciones optocinticas.

Estimulaciones

optocinticas

Se practican con el fin de reducir la influencia de la entrada

visual y transferirla hacia la entrada somatosensorial. Dado
que la butaca rotatoria utiliza principalmente las estimulaciones visuales, es preciso separar claramente ambos procedimientos en el tiempo a fin de evitar conflictos sensoriales. Por ello, el protocolo de rehabilitacin comprende
estimulaciones optocinticas inicialmente horizontales a
40/seg (fig. 1). El kinesiterapeuta solicita al paciente que
mire desfilar pasivamente los puntos luminosos en el muro
que tiene delante. Al cabo de un plazo ms o menos breve
aparece una desviacin postural ipsolateral con respecto a la
direccin del estmulo. El examen de los ojos confirma la
participacin del reflejo optocintico. La inversin del sentido del estmulo vuelve a la persona a la posicin vertical.
Estudiando las reacciones provocadas por estmulos en diferentes direcciones (primero horizontales, despus verticales)
se confirma de qu lado es ms marcada la desviacin postural. Luego la sesin se desarrolla por repeticin de los estmulos con el fin de obtener una disminucin de la desviacin postural. El tratamiento optocintico concluye una vez
que el paciente se ha vuelto totalmente indiferente a los estmulos de cualquier velocidad y direccin. Si persisten sntomas, como puede ocurrir en las antiguas afecciones vestibulares unilaterales, se indica una rehabilitacin basada en la
propiocepcin (preferiblemente con una plataforma dinmica con

retrocontrol).

teraputicas.
CASO PARTICULAR: ENFERMEDAD DE
COMPROMISO VESTIBULAR UNILATERAL

Se trata de afecciones unilaterales sbitas (neuritis vestibulares, fracturas del peñasco) o progresivas (neurinomas del
acstico y otros tumores del ngulo pontocerebeloso, antes o
despus de la operacin). Mediante la rehabilitacin vestibular se procura lograr una compensacin central satisfactoria de este compromiso unilateral. Otras veces se trata de
descompensaciones secundarias de una afeccin vestibular,
a veces antigua, que hasta entonces estaba
compensada. Al
principio del tratamiento, la medida de referencia se obtiene
en fijacin posrotatoria: la duracin del
nistagmo que late
del lado de la afeccin es ms breve que la del que late del

MENIRE

La rehabilitacin vestibular aplicada a la enfermedad de

Mnire da lugar a numerosas preguntas. Se trata de una
afeccin fluctuante, cuyos perfiles evolutivos varan de un
paciente a otro. En lugar de una rehabilitacin propiamente

dicha se prefiere indicar medidas teraputicas adecuadas

para los sntomas del paciente: vrtigos o inestabilidad [301.
Los pacientes afectados presentan trastornos del equilibrio
invalidantes aunque realicen correctamente un tratamiento
mdico. En los estudios preteraputicos por lo comn se
encuentra una hipovalencia de fijacin tras la rotacin del
lado afectado y una respuesta en veccin circular superior
del lado del odo afectado con respecto a la del otro lado.

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2 Plataforma de
posturografa di-

1 Generador optocintico de

tipo planetario (Simpson

et

nmica.

al, 1981).

Con el

trabajo

de rehabilitacin

se

procura reducir la

res-

puesta del odo sano para llevarla a un valor prximo e,

incluso, inferior al del odo enfermo. Las rotaciones aumen-

progresivamente de tres a cinco, despus a siete y hasta

diez vueltas, con los ojos cerrados y fijacin de la mirada al
detener la butaca. Debe prestarse atencin a la manera en
que los sntomas evolucionan y fluctan a lo largo de toda la
rehabilitacin. Se desaconsejan las rotaciones a gran velocidad cerca de una crisis. Al cabo de 10 o 12 sesiones, por lo
general, se logran respuestas inferiores a 5 segundos de
ambos lados para rotaciones que pueden alcanzar diez vueltas. Esta disminucin de las respuestas en la butaca rotatoria
es un testimonio del efecto que producen las sesiones de
rehabilitacin, sabiendo que deben tomarse en cuenta otros
parmetros, como la evolucin natural de la enfermedad y el
efecto psicolgico potencialmente favorable de la rehabilitacin vestibular a raz de la relacin creada entre el paciente
y el terapeuta. Mediante una estrecha colaboracin entre el
mdico ORL y el kinesiterapeuta, y analizando cuidadosamente la evolucin de los sntomas y del nistagmo espontneo, se puede indicar una rehabilitacin vestibular adecuada
para los pacientes que sufren de la enfermedad de Mnire.
tan

COMPROMISO VESTIBULAR BILATERAL

En las afecciones con arreflexia bilateral, sean ellas de origen

txico, tumoral (neurinoma del acstico bilateral en la neurofibromatosis de tipo 2) o traumtico, corresponde emplear
la rehabilitacin por estimulaciones optocinticas y no los
ejercicios en butaca rotatoria, que resultan ineficaces. Se utiliza un estmulo complejo, de tipo rotatorio [34]. El procedimiento debe adecuarse a cada caso, empezando por estimulaciones laterales a 60/seg hasta obtener la que ocasione la
mxima perturbacin en el paciente (veccin y desviacin
postural). Se invierte el sentido de la estimulacin para posibilitar el reajuste postural y as sucesivamente hasta que el
paciente permanezca inmvil durante la estimulacin.
Luego se efecta el mismo protocolo para estimulaciones
verticales que, a veces, son ms desestabilizantes, en particular en modo ascendente. Si los sntomas persisten, puede
ser til utilizar la plataforma dinmica (fig. 2) o practicar
ejercicios con la barra de diodos si el paciente se queja de

oscilopsias.
AFECCIONES CENTRALES

Se caracterizan por las respuestas excesivas. En las pruebas

calrica y rotatoria generalmente se observa una hiperreflexia que impide el uso de la butaca rotatoria a alta velocidad.
Se aplican rotaciones a baja velocidad (de 45 a 90 de amplitud, a una velocidad de 60/seg) solicitndole al paciente que

mire fijamente un puntero perimtrico. La velocidad de rotacin de la butaca se adecua a las respuestas observadas (sacudidas nistgmicas posrotatorias). Adems de estos movimientos de rotacin de la butaca pueden emplearse otros
ejercicios de rehabilitacin: movimientos de flexin/extensin y de inclinaciones laterales de la cabeza mientras el
paciente mira fijamente el puntero perimtrico, estimulaciones optocinticas e, incluso, si los trastornos persisten, rehabilitacin en plataforma dinmica retrocontrolada.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE LAS PERSONAS
DE EDAD AVANZADA

En las personas de edad avanzada, la rehabilitacin vestibular se inscribe dentro del marco ms amplio del tratamiento
de los trastornos del equilibrio. Por lo tanto, sirve para prevenir los riesgos de cada y sus eventuales complicaciones
traumticas como, por ejemplo, las fracturas del cuello del
fmur que a veces comprometen el pronstico vital. En los

pacientes que sufren de una afeccin vestibular, el riesgo de

cada aumenta con la edad [15]. El examen inicial comprende
una evaluacin funcional cuantificada (Tinetti test, timed get
up and go test, etc.), evaluaciones de la visin, de la propiocepcin y del sistema motor postural y neurolgico, pruebas
vestibulares y una evaluacin nutricional ~3~.
El sndrome de omisin vestibular que describi Freyss i~l
corresponde a una no-utilizacin del sistema vestibular
por las personas de edad avanzada, acompañada de trastornos del equilibrio que pueden exacerbarse en ciertas circunstancias (sobre todo cuando se solicitan fuertemente las
funciones visual o propioceptiva, que se hallan disminuidas). Se identific este sndrome en pacientes afectados por
trastornos del equilibrio con resultados normales en la evaluacin otoneurolgica convencional (pruebas calricas,
estudio de la oculomotricidad, potenciales provocados auditivos) pero con muy bajo score vestibular en el Equitest. La
rehabilitacin vestibular con generador optocintico da buenos resultados utilizando estmulos horizontales, verticales
o complejos. Se instala al paciente en el centro del cuarto
oscuro y se proyectan los puntos luminosos en el suelo, el
cielorraso y las paredes.
Algunos autores indican un entrenamiento progresivo y
adecuado para cada paciente, con diferentes tipos de ejerci5

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vw

cios que ste practica en su domicilio (aprender a levantarse despus de una cada, ejercicios de marcha y de mejora
de la motricidad y la estabilidad oculares) y en la sala de readaptacin (marcha sobre elementos de espuma, trampo-

ln, escalera, posturografa, etc.) [36,37J.

VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO
BENIGNO (VPPB)

Para la mayora de los autores, el VPPB es la causa ms frecuente de vrtigos ll. Clnicamente se define como un vrtigo de breve duracin (unos segundos) desencadenado (en
una misma persona) por un movimiento estereotipado que

generalmente comprende una puesta en decbito dorsal o

lateral con la cabeza en hiperextensin. Se acompaña de un
nistagmo que aparece con una latencia ms o menos larga
(generalmente, unos segundos). El diagnstico se basa en la
anamnesis, la ausencia de signos asociados, la respuesta a las
maniobras de provocacin (el paciente repite el movimiento
desencadenante, maniobra de Dix y Hallpike). En sentido
estricto, el tratamiento del VPPB no forma parte de la rehabilitacin vestibular puesto que casi siempre se trata de una
maniobra teraputica nica.
Por lo general, se trata de la forma del conducto semicircular posterior. La maniobra de provocacin desencadena un
nistagmo getropo que late hacia el odo ms bajo, indicando el lado afectado. Puede existir una discordancia entre la
intensidad de los sntomas que experimenta el paciente y la
del nistagmo que observa el examinador. Una vez que se ha
establecido clnicamente el diagnstico, se cuenta con varias

posibilidades teraputicas:
realizacin de la maniobra liberatoria de Smont ~3 321
tcnicas de habituacin: pueden emplearse cuando fracasa la maniobra liberatoria. Tambin se utilizan en los vrtigos
posicionales que no son VPPB. Se basan en el principio de
repetir los estmulos y reproducir las situaciones que desencadenan el vrtigo. Norr [251, Brandt y Daroff &dquo;.describieron
unos protocolos que incluyen diversos movimientos de flexin y extensin, y la repeticin de las posiciones desencadenantes del VPPB con el fin de obtener la habituacin;
la maniobra que describi Epley [141 comprende diferentes
series de movimientos con hiperextensiones de la columna
vertebral cervical.
Las formas clnicas de VPPB son:
VPPB del conducto horizontal: se describi a partir de
1985 [221. En algunos casos podra revelarse tras el tratamiento de un VPPB del conducto posterior [1.161. Se sospecha el
diagnstico mediante la maniobra de Dix y Hallpike que
desencadena un vrtigo a menudo violento y un nistagmo
de tipo horizontal, getropo o agetropo. Existen diferentes
-

va..mevw~m

vwr r r.rcmur rr ynvyu

Resultados de la rehabilitacin
vestibular
Los resultados de la rehabilitacin vestibular dependen
directamente de tres elementos: un diagnstico inicial preciso basado en una evaluacin funcional concordante, una tcnica de rehabilitacin adecuada y la evolucin de la patologa en cuestin, que puede variar de una persona a otra. El
kinesiterapeuta aprecia la respuesta al tratamiento a lo largo
de las sesiones, tanto con respecto a los sntomas que refiere
el paciente como a los signos objetivos. La falta de respuesta
puede llevar a poner en duda el diagnstico inicial y se debern realizar nuevamente los estudios otoneurolgicos. Los
resultados se evalan sobre la base de parmetros subjetivos
y objetivos. En un reciente anlisis de los datos referidos a
este tema, Withney y Rossi [41] encontraron una gran cantidad
de estudios publicados. Los mtodos de evaluacin de los
resultados varan segn las publicaciones, que consideran
los sntomas subjetivos, los signos observados (especialmente la persistencia de un nistagmo espontneo) o bien los scores obtenidos en los cuestionarios de evaluacin mencionados anteriormente. Cuando se trata de afecciones vestibulares unilaterales recientes (neuritis vestibular, neurinoma del
acstico operado, enfermedad de Mnire, etc.) los resultados muestran una mejora funcional del 85 % de los casos tratados mediante rehabilitaciones vestibulares. Se obtienen
resultados teraputicos semejantes en las afecciones vestibulares unilaterales que datan de mucho tiempo atrs (a veces
varios años) y se hallan sujetas a descompensaciones secundarias. En los pacientes que sufren de una afeccin bilateral
con ataxia, inestabilidad postural, etc., los resultados obtenidos muestran una mejora de la estabilidad y la locomocin.
A veces las afecciones centrales estn menos sistematizadas.
Ya se trate de trastornos del equilibrio como consecuencia de
un traumatismo craneal, de un accidente vascular o incluso
de una esclerosis en placas, la rehabilitacin vestibular puede
proporcionar una mejora funcional. Sin embargo, sta es
menos completa y se establece ms lentamente que en las
afecciones perifricas. Por ltimo, en las personas de edad
avanzada, la rehabilitacin vestibular se inscribe en el marco
de un tratamiento multisensorial principalmente destinado a mejorar la propiocepcin. Uno de los marcadores clnicos de su eficacia es la disminucin del nmero de cadas.

protocolos teraputicos;
VPPB bilaterales: su frecuencia, variable segn los autopuede llegar al 25 % de los casos [351. A menudo son de
origen traumtico.
Para diagnosticar y tratar los VPPB se necesita conocer estas
formas clnicas y encontrar los sntomas y signos tpicos. Las
-

res,

diferentes modalidades teraputicas deben ser compatibles

la edad del paciente y las patologas asociadas.

con

Cualquier referencia
Elsevier

SAS, Paris,

a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bouccara

tous droits rservs), Oto-rhino-Iaryngologie, 20-206-A-10, 2003, 8 p.

Conclusin
La rehabilitacin vestibular

es un

procedimiento teraputico

que se utiliza de modo sistemtico en las afecciones vestibulares

perifricas y centrales. Gracias al mejor conocimiento de los
mecanismos de compensacin de estas afecciones se ha confirmado la utilidad de las nuevas estrategias de equilibracin,
favorecidas por una rehabilitacin adecuada. La eficacia de los
tratamientos se basa en los datos clnicos (provenientes de la
observacin de los signos de examen y los resultados de las diferentes pruebas) y en la evaluacin de la intensidad y la repercusin de los sntomas mediante el uso de cuestionarios y escalas de evaluacin.

D, Smont A

et Sterkers 0.

Rducation vestibulaire.

2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 30/04/2010 par Montecinos Patricio (170327)

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