HISTORIA CLINICA

Autor:

Fecha:

Hospital:

Servicio:
Cama:

FICHA PATRONMICA
Apellidos:

Nombres:

Cedula:
Sexo:

Raza:
F. Nac.:

Edo. Civil:

Edad:
Telf.:

Lug. Nac.:
Ocupacin:

Religin:
Nacionalidad:

Direccin:
Fecha de Ingreso:
Contacto:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

DIAGNSTICO SINDROMTICO:

Hora:

Grado de Instruccin:
Parentesco:

Telf.:

1.- ANTECEDENTES
PERSONALES
Adenitis
Alergias
Amigdalitis
Anginas
Arritmia
Artritis
Asma
Bronquitis
Chagas
Dengue
Derrame
Pleural
Diabetes
Difteria
ECV
Endocarditis
EPOC
Gonorrea
Hansen
Hipertensin
Hipertiroidism
o
Hipotiroidismo
Infarto
Miocardio
Infeccin
Urinaria

Influenza
Lepra
Neoplasias
Neumona
Neumotrax
Otitis
Parkinson
Parsitos
Parotiditis
Paludismo
Poliomielitis
Quirrgicos
Rinofaringitis
Rubeola
Sfilis
Sida
Traumatismo
TBC
Transfusiones
Vacunaciones
VIH
VPH
Otros

2.- ANTECEDENTES
FAMILIARES
Alergia
Artritis
Cncer
Cardiovascular
Diabetes
Enf. Digestivas

Enf. Renales
Intoxicaciones
Neuromentales
Enf. Venreas.
TBC
Otros

3.- DATOS
PSICOBIOLGICOS
Alcohol
Caf
Deportes
Drogas
Mascotas
Ocupacin
Tabaquismo

T
Alimentacin
Religin
Sueo
Sexual
Preferencia
Sexual
Otros

4.- DATOS
EPIDEMIOLGICOS
Vivienda
Paredes
Techo
Piso
N
Habitaciones
Servicios

Viajes
Uso de Calzados
Contacto Chipo
Visitas a Cuevas
Criaderos
de
Palomas
Otros

EXAMEN FUNCIONAL
5.- GENERAL
Aumento de Peso
Disminucin
de
Peso
Fiebre

Diaforesis
Apetito
Temblores

Nutricin
Prdida de Peso

Disnea
Otros

6.- PIEL
Cianosis
Edema
Erupciones
Pigmentacin
Tumores

Prurito
Descamacin
Ulceraciones
Heridas
Otros

7.- CABEZA
Cada
del
Cabello
Cefalea
Lipotimia
Cervicalgia
Mareos

Sincope
Traumas
Vrtigo
Traumatismo
Otros

8.- OJOS
Amaurosis
Ambliopa
Estrabismo
Epifora
Anteojos
Prurito
Escotomas
Edema
Parpebral
Cansancio
Ocular
Daltonismo
Diplopa

Dolor
Congestin
Quemosis
Agudeza
Fotofobia
Secrecin
Xeroftalmia
Fotofobia
Hemorragia
Visin Borrosa
Otros

9.- OIDO
Dolor
Secreciones
Otalgia
Otorragia
Sordera

Tinitus
Vrtigo
Otorrea
Acufenos
Otros

10.- NARZ
Rinitis
Epistaxis
Traumatismo
Dolor
Parosmia
Obstrucciones

Rinorrea
Sinusitis
Anosmia
Hiposmia
Cacosmia
Otros

11.- BOCA
Dientes
Odontalgia
Edentula
Prtesis
Gingivitis
Dolor Lingual
Halitosis

Mucosa
Gingivorragia
Ageusia
Disgusia
Hipogeusia
Queilitis
Otros

12- GARGANTA
Disfagia
Odinofagia
Anafagia

Disfona
Parlisis Paladar
Otros

13.- RESPIRATORIO
Disnea
Dolor Torcico
Expectoracin
Esputos

Hemoptisis
Tos
Vmica
Otros

14.- OSTEOMUSCULAR
Artralgia
Astenia
Paresia
Parestesia
Parlisis
Rigidez
Artritis

Deformaciones
Mialgias
Atrofia
Artrosis
Fasciculaciones
Deformidades
Otros

15.- CARDIOVASCULAR
Angustias
Disnea
Dolor
Palpitacion
es
Taquicardia

Vrtigo
Claudicacin
Intermitente
Trastornos
Parestsicos
Varicosidades
Otros

16.GASTROINTESTINAL
Anorexia
Constipacin
Diarrea
Dolor
Deposiciones:
Heces:
Tipo,
Color
Consistencia
Mucosidad
Regurgitacin
Rectorragia
Eructos
Hematoquexia
Hipo
Hernias
Melena

Flatulencia
Hemorroides
Hernias
Dispepsia
Nausea
Parsitos
Pirepsia
vmitos
Hematemesis
Arcadas
Meteorismo
Tenesmo
Proctalgia
Prolapso Rectal
Otros

17.- URINARIO
Dolor
Neumaturia
Polaquiurea
Oliguria
Fecaluria
Enurepsia
Hematuria
Incontinencia
Micciones

Nicturia
Tenesmo Vesical
Oligoanuria
Proteinuria
Cristalurea
Poliurea
Disurea
Ulceras
Otros

18.- GINITAL FEMENINO

Menarquia
Abortos
Partos
Dispaneuria
Frigidez
Sexarquia
Dispaneuremia
Menopausia

Reglas: Tipo
Cantidad
Dolor
Ultima Regla
Flujo
DIU
FUR
Otros

19.- GENITAL MASCULINO

Fimosis
Epispadia
Hipospadia

Orquiepididimitis
Balanitis
Eczema

Criptorquidia
Varicocele
Impotencia
Priapismo

Tia
Hidrocele
Dolor
Otros

20.- NERVIOSO Y
MENTAL
Convulsiones
Esttica
Somnoliento
Obnubilado
Depresin
Estado
Emocional
Marcha
Disartria
Memoria
Mioclonas

Temblor
Tics
Coma
Afasia
Estupuroso
Personalidad
Plejas
Bladilalia
Paresias
Otros

EXAMEN FISICO
PESO:

TALLA:

IMC:

FASCIES:

BIOTIPO:

ACTITUD:

Frecuencia
Respiratori
a

Tipo:

Latidos
Minuto:

Por

MARCHA:

Amplitud:

(rpm)

Presin
Arterial

Posicin:

Brazo
Derecho

Brazo
Izquierdo

Pierna
Derecha

Pierna
Izquierda

Presin Arterial
Media

(mmHg)

Temperat
ura

Oral:

Axila
r:

Anal:

Otica
:

Grados:

(C)

Frecuen
cia
Cardaca

Latidos Por Minuto:

(Lt/min)

PULSOS
Tempor
al
Nasal
Auricul
ar
Carotid
eo
Subcla
vio
Axilar
Braquia
l
Humer

FRECUENC
IA (ppm)

SIMETRA

RITMO

TENSIN

AMPLITUD

FORMA

al
Radial
Cubital
Femora
l
Poplte
o
Pedio

PIEL
Color
Humedad
Temperatu
ra
Textura
Consistenc
ia
Sensibilida
d
Lesiones
Primarias
Lesiones
Secundaria
s

PELOS
Localizaci
n
Color
Textura
Consistenc
ia
Cantidad
Hidrataci
n

Tintes
Alteracion
es

UAS
Forma
Color
Consistenc
ia
Tamao
Alteracion
es

Examen fsico de la cabeza:

Examen del Crneo: ________________________________________________________
Forma:
ndice ceflico:
Movimientos Anormales:
Craneoestenosis:
Hidrocefalia:
Macrocefalia:
Microcefalia:
Anencefalia:
Tumoraciones:
Reblandecimiento:
Puntos dolorosos:
Maniobra del shampoo:

Examen de la Cara:
Simetra facial:
Color:
Presencia de Pliegues:

Examen de la regin supraorbitaria:

Simetra:
Cejas:
Prpados:
Pestaas:
Globo Ocular:

Examen ocular:
Esclertica:
Color:
Aspecto:
Manchas:
Ictericia:
Estafiloma:
Escleritis:
Iris:
Forma:
Color:
Bordes:
Simetra:
Conjuntiva Palpebral:
Color:
Aspecto:

Conjuntivitis:
Xeroftalmia:
Hemorragia Subconjuntival:
Ictericia:
Palidez:
Hiperemia:
Quemosis:
Pupila:

Crnea:
Color:
Aspecto:
Arco Senil:
Nubeculas:
Queratitis:
Estafiloma:
Examen de los pares II, III, IV y VI. Nervio ptico, oculomotor, troclear y abducens:
Reflejo fotomotor:
Reflejo consensual:
Reflejo de acomodacin:
Campimetra:
Agudeza Visual:
Visin de Colores:

Examen nasal:
Aspecto:
Simetra:
Desviacin:

Narinas:
Aleteo Nasal:
Pirmide nasal:
Fosas nasales:
Palpacin:
Presencia de Masas.
Temperatura:
Textura:
Examen del I par. Nervio olfatorio:
Mucosa:
Vestbulo:
Tabique:
Cornete:
Cuerpos Extraos:
Secrecin:
Percepcin de los olores: