SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE FUNCIONAMIENTO DE OBRAS DE

SISTEMAS PARTICULARES DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE

Y/O TRATAMIENTO DE AGUAS SERVIDAS DOMSTICAS
N de Solicitud :
I- ANTECEDENTES
Nombre del Propietario y/o Razn Social:
Direccin
Sector o poblacin
RUT:

Telfonos:

Nombre del Representante legal

RUT:

Telfonos:

Nombre del Proyectista

RUT:

Telfonos:

0BRA DE AGUA POTABLE

0BRA DE AGUAS SERVIDAS DOMSTICAS

(D.S. 735/69)

(D.S.236/26, D.S. MOP 50/03)

Vivienda

Vivienda

Actividad econmica

Actividad econmica

Loteo/Condominio

Loteo/Condominio

Establecimiento Educacional

Establecimiento Educacional

Camping o Piscina

Camping o Piscina

Microempresa

Microempresa

II- DOCUMENTOS REQUERIDOS

(
(
(
(

) Copia simple de la Resolucin de Aprobacin del Proyecto

) Documento oficial que da cuenta de la Autorizacin de descarga a curso o masa de agua superficial, si corresponde
) Una copia de los planos aprobados por la Autoridad Sanitaria.
) Adjuntar documentacin exigida en Resolucin de Aprobacin de Proyecto, si corresponde.

III- DECLARACIN
DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General
3. Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud, no corresponden a la realidad, sta ser
rechazada. La aprobacin posterior slo ser posible reingresando la Solicitud, con todos los antecedentes requeridos
y la correspondiente cancelacin del arancel.

Firma Propietario o Representante Legal

IV -USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA
FECHA RECEPCIN SOLICITUD:

LOCAL NUEVO
AMPLIACIN
CON VISITA
SIN VISITA
APROBADO

RECHAZADO:

Firma de Recepcin
MOTIVO DEL RECHAZO

RAS DE
OTABLE

Solicitud :

Comuna:
email:
email:

email:
DOMSTICAS

50/03)

cional

, si corresponde

idad, sta ser

ntes requeridos

resentante Legal

de Recepcin