Proyectos de

ratamiento y Rehabilitacin

con perspectiva de gnero para mujeres

adultas con consumo problemtico de drogas

Las Buenas Prcticas

Area Tcnica en Tratamiento y Rehabilitacin

2006

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Proyecto de tratamiento y rehabilitacin con perspectiva

de gnero para mujeres adultas con consumo
problemtico de drogas
Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes
Ministerio del Interior
Gobierno de Chile
I.S.B.N. 956-7808-57-0
Registro de Propiedad Intelectual N 156.318
Area Tcnica en Tratamiento y Rehabilitacin
Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes 2005

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Diseo: www.controlzeta.cl
Impresin: www.androsimpresores.cl

ndice
I. Marco institucional

II. Introduccin

III. Principios y orientaciones

10

IV. Reflexiones

14

y sugerencias en torno a la Prctica Clnica

1. Constitucin de equipos

14

2. Asignacin de roles por estamento

16

3. Proceso de diagnstico y acogida

22

4. Proceso de estructuracin y tratamiento

45

5. La Inclusin de los hijos en el programa de tratamiento

60

6. Trabajo en red

65

7. Algunos indicadores de seguimiento sugeridos

67

8. Deserciones

69

9. Sistemas de registro

71

V. Bibliografa

74

VI. Anexos

76

1. Pauta de Supervisin a Proyectos de tratamiento y rehabilitacin

con perspectiva de gnero para mujeres adultas con consumo
problemtico de drogas 2005

76

2. Pauta de compromiso biopsicosocial para poblacin femenina

90

3. Escala de gnero

92

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I. Marco institucional

l Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE, organismo

de Gobierno encargado de formular y coordinar la poltica y las estrategias para
la reduccin de la oferta y la demanda del consumo de drogas en el pas, ha planteado como uno de sus objetivos estratgicos: Rehabilitar y reinsertar socialmente a personas afectadas por el consumo de drogas mediante oportunidades
de tratamiento y programas de reinsercin.

En este marco, desde el ao 2001, vienen desarrollndose diversas estrategias

que posibiliten el cumplimiento del objetivo anteriormente expuesto, desde el
diseo e implementacin de programas de tratamiento para poblacin general y
especfica que presenta consumo problemtico de drogas (poblacin penal adulta
y adolescente, poblacin infantoadolescente general y en situacin de vulnerabilidad social, poblacin femenina), capacitaciones continuas, elaboracin de
documentos y material de apoyo para los equipos ejecutores de programas de
tratamiento de centros pblicos y privados del pas.
En lo que se refiere al tratamiento de mujeres con consumo problemtico de
drogas, CONACE, a travs de su rea tcnica en tratamiento y rehabilitacin,
ha promovido el desarrollo de intervenciones teraputicas diferenciadas, de tal
manera de favorecer el acceso, la adherencia y los resultados de los programas
de tratamiento para poblacin femenina.
Durante el ao 2002 se convoc una mesa de trabajo con profesionales clnicos con experiencia en el abordaje teraputico de mujeres con problemas de
drogas, representantes del Ministerio de Salud, Servicio Nacional de la Mujer y
Gendarmera de Chile, que dio como resultado un documento con orientaciones
tcnicas para el tratamiento y rehabilitacin de mujeres desde una perspectiva
de gnero.
El ao 2004 se organiz un seminario a nivel nacional, Mujeres y consumo de
drogas. Desafos para su tratamiento, en el que se socializ el documento anteriormente mencionado, dando origen a la publicacin denominada Mujeres y
tratamiento de drogas, que contiene las orientaciones tcnicas para la incorporacin de la variable de gnero en el tratamiento y rehabilitacin de mujeres con problemas de drogas y que constituye el marco terico-prctico para la

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implementacin el ao 2005 de proyectos de tratamiento y rehabilitacin para

mujeres con consumo problemtico de drogas en modalidades de intervencin
ambulatorias bsica, intensiva y residencial en 7 centros pblicos y privados de
la Regin Metropolitana, Quinta y Sptima. Respectivamente:

Centro

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Regin

Modalidad

Nusuarias
mensuales

ONG Dianova

Metropolitana

Residencial

10

Hogares Crem

Metropolitana

Residencial

Clnica Rayencura

Metropolitana

Residencial

Hospital Peablanca
Servicio de Salud
Via-Quillota

Quinta

Residencial

ONG Dianova

Sptima

Residencial

10

Comunidad Teraputica
Talita Kum
Metropolitana

Ambulatorio

Intensivo

12

Comunidad Teraputica
Talita Kum

Metropolitana

Ambulatorio
Bsico

10

Hospital Padre Hurtado

Servicio de Salud
Metropolitano Sur Oriente

Metropolitana

Ambulatorio
Intensivo

Hospital Padre Hurtado

Servicio de Salud
Metropolitano Sur Oriente

Metropolitana

Ambulatorio
Bsico

10

Los proyectos, en cuestin, atendieron mujeres adultas con consumo problemtico de drogas, con y sin comorbilidad psiquitrica, embarazadas o no, en
un sistema que permite la incorporacin de los hijos menores de cinco aos al
programa residencial y facilita espacios fsicos y de contencin para el cuidado
de los hijos durante la permanencia de la mujer en las actividades teraputicas
de los programas ambulatorios.
El desarrollo del trabajo teraputico fue asesorado y supervisado por un equipo
de expertas: mdico psiquiatra y psiclogas, fortaleciendo con ello el mejoramiento de las prcticas clnicas en coherencia con las orientaciones tcnicas
previamente diseadas, evidenciando empricamente los procesos teraputicos,
las modificaciones requeridas y las posibilidades reales de implementacin en el
contexto del tratamiento y rehabilitacin del consumo de drogas en los centros
de la muestra.
El documento que a continuacin se presenta es el resultado del levantamiento
de informacin del rescate de las buenas prcticas que realiz el equipo asesor y
las orientaciones y sugerencias que surgen de la experiencia en terreno, como un
material de alta relevancia para ir avanzando en el desarrollo de intervenciones
teraputicas eficaces, con una poblacin que requiere no slo de la atencin por
su problema de consumo, sino que tambin de la incorporacin de una mirada
que d cuenta de las variables discriminatorias de gnero, que potencian y perpetan el problema en las mujeres.

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II. Introduccin

urante el ao 2005 CONACE apoy financieramente la implementacin de 9

proyectos de tratamiento y rehabilitacin en 7 centros de tratamiento (2 pblicos y 5 privados), con el fin de brindar una atencin especializada en poblacin
femenina con problemas de drogas, con un enfoque biopsicosocial y con perspectiva de gnero. El objetivo fue atender las necesidades y requerimientos
particulares de las mujeres, con equipos multiprofesionales y con un programa
teraputico con objetivos destinados a la recuperacin e integracin social de
las mujeres y sus familias.
Los objetivos definidos por el rea tcnica de tratamiento para estos proyectos
fueron:
Objetivo 1: Implementar cinco programas de tratamiento residencial, dos ambulatorio intensivo y dos ambulatorio bsico para el tratamiento y la rehabilitacin
de 80 mujeres con consumo problemtico de drogas, atendidas mensualmente
bajo un modelo que incorpore la perspectiva de gnero.
Objetivo 2: Constituir un equipo profesional, para el desarrollo del seguimiento,
monitoreo, supervisin y asesora permanente en terreno de cada uno de los
centros, en concordancia con las orientaciones tcnicas diseadas desde CONACE y para la organizacin y desarrollo de dos jornadas de reflexin en torno al
quehacer de los equipos de los proyectos en ejecucin.
La supervisin tuvo como objetivo observar las condiciones en las cuales se desarrolla cada programa de tratamiento y evaluar la concordancia de los mismos
con los trminos de referencia previamente diseados. Para tal efecto, se programaron visitas de supervisin en las que se aplic una Pauta de Supervisin1
que recogi informacin respecto del perfil sociodemogrfico de las mujeres en
tratamiento, cantidad y capacidad de atencin de los recursos humanos, estrategias de autocuidado, trabajo en red, anlisis de resultados, indicadores de
seguimiento y procedimientos clnicos.

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Ver anexo 1

Otro requerimiento del equipo fue apoyar a los centros de tratamiento en la

prestacin de una atencin de calidad a las mujeres beneficiarias, para lo cual
se realizaron actividades de asesora y apoyo tcnico en la gestin clnica con
los equipos ejecutores de los proyectos. Se programaron reuniones bimensuales
de asesora para todos los centros, visitas en las que se analizaron casos clnicos
que representaban alguna dificultad para el equipo, y se entrenaron destrezas
teraputicas para el trabajo con mujeres y sus hijos.
Asimismo, se realizaron reuniones por estamento, las que tuvieron por objeto
conocer el rol de cada uno de los miembros de los equipos, tcnicos y profesionales, y las principales dificultades y fortalezas de su trabajo.

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III. Principios

y orientaciones

continuacin se describen los principios y orientaciones que dieron el

marco al trabajo contemplado en los trminos de referencia de los proyectos, en
coherencia con las orientaciones tcnicas previamente diseadas.

Enfoque con perspectiva de gnero

Entregar atencin teraputica a travs de un programa personalizado y estructurado que considere: las particularidades del proceso de socializacin de las
mujeres; develar la relacin entre acontecimientos traumticos de la infancia
e historia familiar en la gnesis del abuso de drogas; el impacto de la identidad
de gnero femenina sobre su salud fsica y mental; la motivacin diferenciada
para el uso, abuso y dependencia de drogas, los factores asociados al consumo
de sustancias en mujeres; la comorbilidad diagnstica; sus motivaciones a tratamiento, y las estrategias teraputicas ms eficaces segn la evidencia clnica
actual. Estos objetivos deben estar presentes como marco terico a la base de
los distintos modelos teraputicos, y trascender las actividades teraputicas,
facilitando en las usuarias el reconocimiento de su problemtica personal, en un
contexto social y cultural donde la mujer ha adquirido pautas y comportamientos socialmente aceptados, pero no necesariamente afines a sus necesidades de
autonoma y desarrollo personal.

Enfoque biopsicosocial

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Abordar la problemtica biolgica, psicolgica y social de cada una de las usuarias en tratamiento, de forma integral y complementaria. En lo biolgico dar
cuenta de los problemas especficos asociados al consumo de sustancias en mujeres y potenciar el desarrollo de un estado de salud favorable. En lo psicolgico
trabajar con aspectos intrapsquicos, reparacin de duelos y traumas, resolucin de conflictos, desarrollo de habilidades y entrenamiento en destrezas sociales, autoestima y valoracin personal, autoimagen y relaciones vinculares. En lo
social, deber trabajar con una mirada que integre a la familia y que posibilite

el desempeo de roles con objetivos y propsitos personales definidos, con satisfaccin personal y en concordancia con los ambientes en que se desempea.

Enfoque en red
Integrar la atencin teraputica en el conjunto de planes y acciones sociosanitarias existentes para la poblacin general. Planificar el tratamiento y rehabilitacin de forma integral, contando con todos los recursos existentes, enlazndolos
y coordinndolos sin disociar funciones artificialmente y manteniendo un enfoque con perspectiva de gnero, que promocione la autonoma, la integracin
social y la construccin de un estilo de vida saludable.

Enfoque interdisciplinario
Asegura la participacin de varias disciplinas complementarias y sinrgicas entre
s, otorgando los espacios correspondientes para que cada tcnico y profesional
aporte desde su quehacer hacia una meta comn.
Este enfoque no acepta intervenciones reduccionistas, sino que trabaja con la
gran complejidad de la problemtica adictiva, mediante niveles interrelacionados (multidimensional). Adems, contribuye al logro de las metas teraputicas
desde diferentes marcos tericos (multiparadigmtico).
El enfoque interdisciplinario se caracteriza por:
Grupo de especialistas con objetivos y enfoques comunes.
Roles definidos y complementarios: la composicin del equipo est
orientada a dar respuesta a todos los mbitos de la vida de la usuaria.
Modelo democrtico y transversal de intercambio de informacin, con
mayor coordinacin interdisciplinar. Comunicacin horizontal y fluida
entre sus miembros.
Integracin de las terapias con un enfoque biopsicosocial.
El equipo de tratamiento comparte con la usuaria y su familia, el xito
teraputico.
Enfasis en el autocuidado.
Tratamiento integral, basado en la experiencia del equipo ms que en
la opinin individual.
Evaluacin peridica e integral de proceso y resultados.

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Algunas de las ventajas de incorporar un trabajo interdisciplinario son:

Permite entender la problemtica de cada usuaria de manera ms integral.
Dominio similar entre distintos miembros del equipo respecto del diagnstico, la estrategia teraputica y el grado de avance.
Coherencia en el modelo de tratamiento.
Contencin de la usuaria por un equipo clnico, ms que por individuos.
Esto protege la salud mental del equipo (autocuidado) y a la usuaria
frente a eventuales prdidas de miembros del equipo.
Facilita la contencin entre pares, sin cuestionar las jerarquas propias
y necesarias de toda institucin.
Tanto en adicciones como en otras problemticas de salud (dolor crnico, por ejemplo) este modelo permite, a largo plazo, disminuir costos y
tiempos de tratamiento tanto para el usuario como para el prestador.

Enfoque relacional
Diversos autores2 sealan que la motivacin principal de la mujer es su necesidad
de crear un sentido de enlace con los dems, y seala que la nocin de s misma y
de su propia vala se basan en esta vinculacin, dado que ellas asumen la responsabilidad de generar y conservar las relaciones afectivas. El inicio o disolucin de
relaciones, cumplen una funcin determinante en el consumo de sustancias en la
mujer. Muchas de estas mujeres mantienen relaciones que se han caracterizado
por los abusos, la violencia y el uso de drogas.
Esto es concordante con lo observado en los proyectos implementados durante
este ao: el 58% de las usuarias refieren como motivacin a iniciar tratamiento a
sus hijos, padres o pareja.
Una hiptesis es que las mujeres pueden consumir drogas para conservar estas
relaciones (por ejemplo, con una pareja que tambin lo hace), para llenar el vaco creado por una relacin insatisfactoria o malograda, o para soportar el dolor
de una relacin abusiva.

2 S.

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S Covington y J. Surrey The Relational Model of Womens Psychological development: Implications

for Substances abuse. Mayor informacin consultar en www.stephaniecovington.com.

Algunos enfoques de tratamiento han intencionado que la mujer rompa con vnculos disfuncionales, estrategia que hoy es cuestionable, por el aporte y desarrollo
de las teoras psicolgicas. El resultado de intervenciones que intencionan la
ruptura de estos vnculos en mujeres suele ser el abandono del tratamiento,
la conducta de volver con su pareja o familia por la necesidad vincular, lo cual
errneamente es interpretado como sabotaje al proceso teraputico.
Con la incorporacin de la teora relacional en las intervenciones con mujeres se
complejiza y enriquece la comprensin del fenmeno de consumo, respetando el
significado particular que tiene para cada mujer y su familia dicha dinmica de
relacin. Adems, se reconoce la importancia de los vnculos de la mujer con sus
hijos y la funcin que puede cumplir un slido apoyo social para que se recupere
de los problemas de consumo de sustancias.
Al incorporar esta mirada en los programas de tratamiento destinados a la mujer, comienzan a emerger sus relaciones anteriores y actuales, pudindose dar la
oportunidad de reparar y construir relaciones interpersonales ms saludables.
La teora relacional incorpora una mirada circular de la problemtica del consumo, lo cual es un paso ms adelante de las interpretaciones tericas lineales,
que explicaban la drogodependencia como un fenmeno centrado en la sustancia
y no en la relacin entre sustancia, persona y contexto.

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IV. Reflexiones

y sugerencias en torno a la prctica clnica

1.Constitucin de equipos
Para acoger y abordar las diversas problemticas que aquejan a las usuarias es
necesaria la presencia de terapeutas mujeres, principalmente en la etapa inicial
de tratamiento. Junto a esto, se sugiere que se incorporen varones en la ltima
etapa de tratamiento (reinsercin e integracin social).
Parecieran ser significativas dos caractersticas en los miembros del equipo de
tratamiento:
1 Tener cierta conciencia del propio proceso de socializacin de gnero, as como de los prejuicios asociados al ser mujer consumidora
de drogas.
2 Es fundamental la capacidad del terapeuta de modelar funciones
atribuidas al rol materno, como la contencin y sostn permanentes, que faciliten el desarrollo de la confianza bsica.
Sugerencias generales para la constitucin de equipos:

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Definicin de los roles y funciones de cada integrante del equipo en

relacin al objetivo general, a los objetivos especficos del programa y
a las experticias de cada integrante.
Considerar las habilidades y destrezas extra perfil de contratacin que
ayudan al enriquecimiento del cargo, del equipo y al bienestar propio
del funcionario.
Favorecer la expresin de la espontaneidad.
Respeto de las visiones interdisciplinarias, favoreciendo la complementariedad que enriquece lo teraputico.
Evitar la discriminacin en las funciones.
Considerar funciones tcnicas (teraputicas) y administrativas en la
jornada horaria de cada miembro del equipo. Es en el espacio administrativo donde se contemplan actividades como: reuniones de equipo,
autocuidado, registro de fichas, etc.

En este aspecto caben sealar las siguientes estrategias de autocuidado:

1. Espacios de reunin con la direccin de la Institucin para plantear
dudas, inquietudes, reclamos, necesidades, etc.
2. Actividades tcnicas de apoyo entre distintos miembros del equipo:
modelaje de experticias.
3. Revisin interna de casos clnicos y supervisiones externas.
4. Respeto de horarios de trabajo y turnos.
5. Espacios de catarsis en las reuniones de coordinacin, donde los
miembros del equipo pueden expresar las emociones y reacciones
que les van gatillando las usuarias a lo largo del proceso sin ser
juzgados.
6. Beneficios o premios asociados al cumplimiento de metas.
Respecto del funcionamiento normativo de los centros se sugiere mantener las
siguientes normas mnimas:
a) Para el personal:
Velar por derechos y deberes de la usuaria.
Relacin asimtrica terapeuta-usuaria.
No permitir relaciones amorosas de pareja.
No permitir el consumo de drogas ilegales.
b) Para las usuarias:
Respetar el autocuidado: no permitir el uso e ingreso de sustancias
ilegales al interior del centro, no permitir el uso de alcohol y restricciones al uso de tabaco, en especial en mujeres embarazadas.
Restricciones en el uso del dinero.
No permitir la violencia fsica o verbal al interior del centro.
No permitir el robo.
No permitir relaciones amorosas y/o sexuales al interior del centro.
Restricciones para visitas, salidas y comunicacin telefnica.
Cumplimiento de horarios y actividades diarias.
Cuidado de las instalaciones.
Respeto de normas de higiene personal.

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Adems, se sugiere considerar los siguientes aspectos en el desarrollo cotidiano

de los programas de tratamiento con mujeres:
Cuidar la conducta del equipo en funcin del modelaje de identidad y
de relacin que se ejerce.
Cuidar y observar el vnculo establecido con las usuarias: tener claridad
en el lmite relacional.
Velar por los derechos de los hijos de las usuarias.
Evitar violencia fsica, verbal y/o psicolgica hacia los nios propios o
ajenos.
Evitar que las mujeres se retiren del programa dejando al hijo al cuidado del centro.
En relacin a este punto, se destaca una experiencia denominada la mesa teraputica3. Esta instancia -que es una dinmica relacional del equipo multidisciplinario con las usuarias- decide ante peticiones de las usuarias y tambin frente
a una falta o conducta inapropiada. Ante una solicitud, la mesa teraputica
entrega alternativas y el usuario decide. Adems, esta modalidad de relacin favorece el desarrollo de otras habilidades como: reflexin, elaboracin, redaccin
y fundamentacin; control de impulsos y tolerancia a la frustracin, entre otras.
Cuando se ha cometido una falta, es tambin la usuaria quien debe plantear
formas de reparar el dao cometido.

2. Asignacin de roles por estamento

En el segundo semestre del ao de implementacin de los proyectos de tratamiento para mujeres con perspectiva de gnero, se observaron los roles y actividades que desempea cada miembro del equipo de tratamiento.

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Prctica rescatada de la Comunidad teraputica Talita Kum.

En el siguiente cuadro se enumeran las prestaciones que cada profesional es

responsable de brindar.

Actividades Psiquiatra Psiclogo

Consulta psiquitrica

Asistente
Social

Terapeuta
Tcnico en
Ocupacional Rehabilitacin

Psicoterapia Individual

Psicoterapia de grupo

Intervencin psicosocial
de grupo de pares

Psicodiagnstico

Consulta psicolgica
individual

Consulta psicolgica
familiar

Consulta de salud mental

individual

Intervencin psicosocial
de grupo familiar

Consulta de salud mental

familiar

Intervencin con nios

Visita de Salud Mental

Trabajo en Red

Reuniones clnicas

Funciones administrativas

En funcin de esto y de aquellas fortalezas observadas en cada estamento, se

establecen las siguientes definiciones de rol, sin desmedro de las diversas funciones que cada estamento puede cumplir en los distintos programas.

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2.1 Tcnico en rehabilitacin

El rol fundamental del tcnico en rehabilitacin es el acompaamiento teraputico, el cual tiene los siguientes objetivos:
Establecer vnculo con las usuarias, grupal e individualmente y ser el
nexo con los otros miembros del equipo de tratamiento.
Recolectar informacin de la familia y las actividades realizadas tanto
dentro como fuera del centro.
Acompaar a la usuaria durante todo el proceso, acogiendo las intervenciones que el resto de los profesionales realiz con ella.
Reforzar logros y avances obtenidos.
Monitorear la actividad cotidiana y actuar frente a situaciones emergentes (levantarse en la maana, cumplir horarios y actividades, baarse todos los das y usar lenguaje adecuado, etc.).
Este rol involucra acompaar a la usuaria en todo el proceso teraputico, ser
puente entre las distintas intervenciones de los profesionales y, en algunos casos, tambin con la familia. Implica recopilar informacin para entregarla a los
profesionales, respaldar sus intervenciones y contener el impacto de stas sobre
las usuarias. Las dems intervenciones estn estructuradas en el tiempo, por lo
que este acompaamiento teraputico podra ser el centro del vnculo con el
programa, en la medida que ellos estn presentes durante el tiempo libre, manejando situaciones cotidianas o administrando la rutina (comnmente planificada
por un terapeuta ocupacional).
En este acompaamiento resalta como til el uso de una bitcora diaria, de manera que cada terapeuta registre lo acontecido en el da y que todos los miembros del equipo puedan mantenerse informados.
Los tcnicos pueden ser los encargados de monitorear la asistencia a tratamiento
de la usuaria, de manera tal que si se ausenta realice las estrategias descritas en
el procedimiento de seguimiento.

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2.2 Psiclogo/a
El rol fundamental del psiclogo/a en los programas de tratamiento para mujeres
es promover la modificacin de los factores psicolgicos asociados al consumo
problemtico de sustancias. Su trabajo debiera centrarse fundamentalmente en
procesar y elaborar temticas presentes de la usuaria, sin desmedro del trabajo
teraputico de experiencias pasadas que afecten la vida actual.
En la psicoterapia se debiera tender a que la usuaria:
Descubra, reconozca y modifique los pensamientos, sentimientos y acciones de los que surgen problemas emocionales, conductuales, cognitivos, relacionales y sociales, con el fin de lograr mayor autocontrol.
Se centre en el desarrollo de recursos personales, en la elaboracin
de experiencias pasadas y presentes y en el desarrollo de proyectos
personales significativos.
Fortalezca su motivacin al cambio y trabaje sobre aspectos psicolgicos y/o familiares relacionados con el inicio y mantencin del consumo
de sustancias.
Otra funcin importante es la realizacin de Psicodiagnstico, a travs de la
aplicacin de instrumentos y/o entrevista clnica en estos casos ser til disponer de una batera de test. Los instrumentos utilizados con ms frecuencia
son Autorreporte de Eysenk, WAISS y Test de Roscharch. Es importante tener
presente que estas evaluaciones deben hacerse en etapas ms tardas, luego de
un perodo de desintoxicacin y estabilizacin emocional de la usuaria (mnimo
despus de 1 mes).
Finalmente, es frecuente que el psiclogo/a tenga adems a su cargo la coordinacin o direccin clnica del equipo. Esto implica: estructurar, guiar y promover
la discusin en torno al trabajo teraputico en las reuniones clnicas; supervisar
que la planificacin del trabajo cumpla con los objetivos del programa y, as,
mantener la coherencia en el tratamiento. En este punto se observa que cuando
la misma persona concentra la direccin clnica y la direccin administrativa
del programa, el riesgo de desgaste del profesional y confusin de roles para las
usuarias es mayor. En este punto, una buena prctica indica tener ambos roles
en figuras distintas.

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2.3 Mdico-Psiquiatra
El rol fundamental del psiquiatra es realizar el diagnstico psicopatolgico y
mdico general de cada usuaria. Adems, es responsable de la desintoxicacin,
el manejo del sndrome privacional, la estabilizacin medicamentosa de su patologa psiquitrica, la evaluacin de la farmacoterapia (ajuste de dosis, cambios
de frmacos, potenciacin, etc.) y la prevencin biolgica de recadas.
Otra funcin del psiquiatra debiera ser asesorar el diseo teraputico y el manejo de patologas ms complejas, as como tambin brindar contencin y psicoeducacin a la usuaria y su familia.
En relacin a la evaluacin integral de cada usuaria, sta debiera contemplar:
Registro de datos demogrficos.
Evaluacin de motivacin a tratamiento.
Historia de consumo: tipos de sustancias, frecuencia y cantidad de consumo, diagnstico adictivo, efectos reforzadores y sndromes privacionales.
Evaluacin de comorbilidad psiquitrica y fsica.
Historial de tratamientos anteriores.
Evaluacin de aspectos gananciales del tratamiento.
Alternativas de recompensa al consumo, consecuencias de la vida adictiva.
Estimacin de su red de apoyo y anlisis de fortalezas, oportunidades,
debilidades y amenazas (FODA).

2.4 Terapeuta Ocupacional

El rol del terapeuta ocupacional (TO) en planes de tratamiento de adicciones
est orientado a otorgar un objetivo y fundamento a la ocupacin de la usuaria.
Los programas han contado histricamente con una rutina estructurada, talleres
y actividades de reinsercin. En este contexto el TO se inserta para brindar especificidad en relacin a la ocupacin tanto en actividades instrumentales (aseo,
cocina, orden, etc.), asuncin de responsabilidades como en la estructuracin e
introduccin de un enfoque laboral y socioocupacional en los talleres.

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Su aporte radica en el reconocimiento de las habilidades e intereses que cada

usuaria tiene para la asignacin personalizada de cada actividad o responsabilidad. Otra tarea del TO es que las usuarias puedan entender el sentido que tiene
para ella cumplir con la rutina y las diversas actividades, o que puedan incorporar un estilo de vida saludable, a travs del aprendizaje de hbitos de higiene,
cuidado de sus hijos/as, cumplimiento de las tareas diarias de la casa. Esto se ve
favorecido si el TO est como mnimo media jornada o jornada completa, pues
le permite observar mejor la rutina diaria.
Es recomendable utilizar una pauta de programacin individual de actividades,
en la que cada usuaria complete su rutina diaria y de fin de semana. Este instrumento permite monitorear el que haya una rutina equilibrada fuera de la comunidad, as como tambin permite registrar informacin relevante para el equipo
de tratamiento. Adems es importante realizar un informe de diagnstico socioocupacional, el cual quede en la ficha de la usuaria y sea parte del diagnstico
integral. Algunos instrumentos de evaluacin utilizados son:
OPHIII4.
Listado de intereses.
Listado de roles.
Autoevaluacin ocupacional.
Ficha autoaplicada socioocupacional5.
El TO tambin estructura y desarrolla un taller de ergoterapia, cuyos objetivos
debieran orientarse a:
Desarrollar y reforzar habilidades laborales y sociales.
Mantener y desarrollar las capacidades cognitivas superiores y motoras.
Descubrir nuevas habilidades e intereses.
Fortalecer autoestima y autoeficacia.
Desarrollar capacidad de autogestin y responsabilidad.
Favorecer el desarrollo de la tolerancia a la frustracin.

Adaptacin de Gary Klinhofher de la Escala diseada desde la Terapia Ocupacional en el Modelo

de Ocupacin humana.

Adaptacin de CONACE de la Escala diseada en el Modelo de Ocupacin Humana, en programa

para la integracin socioocupacional de drogodependientes Abriendo Puertas.

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2.5 Asistente Social

El rol fundamental de la asistente social es promover la integracin familiar y
social de las usuarias. En este sentido, posterior al diagnstico integral, la asistente social debiera apoyar el desarrollo de la administracin autnoma de la
usuaria de la red de apoyo, sostenindola en este proceso. Esto implica dedicar
tiempo para acompaarla fsicamente (fuera del centro de tratamiento) en la
gestin de trmites asociados a sus necesidades sociales. Este acompaamiento
real favorecera la insercin y vnculo de las usuarias en la red sociosanitaria,
disminuyendo su aislamiento.
Otro aspecto clave es el trabajo con las familias, el cual, adems de incluir la
contencin, el reforzamiento de la adherencia y motivacin a participar en el
tratamiento de la usuaria, debiera sumar la implementacin de intervenciones
con las usuarias y sus familias de manera sistemtica, con el fin de promover la
generacin de dinmicas familiares saludables.

3. Etapa de diagnstico y acogida

En el primer semestre de implementacin de los proyectos de tratamiento para
mujeres con perspectiva de gnero, se observ en todos los centros que, en la
etapa de diagnstico, el nfasis est puesto en establecer las condiciones psiquitricas, psicolgicas y familiares de las usuarias. Es decir, realizar un diagnstico
integral del compromiso biopsicosocial. Un aspecto fundamental del diagnstico
integral ha sido la incorporacin de la evaluacin socioocupacional6.
El diagnstico de una mujer que consulta por problemas asociados al consumo
de drogas suele constituir el paso inicial de un proceso de tratamiento. Es de
inters motivar a los equipos a homologar la consignacin de los diagnsticos de
las usuarias sobre la base de los siguientes fundamentos:
Manejar un lenguaje de diagnstico comn, que permita dialogar fluida
y concienzudamente respecto de las usuarias, tanto de sus diagnsticos
como de las estrategias teraputicas desplegadas en relacin a ellos.

22
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Texto basado en el documento de Conace: Diagnstico, motivacin y alianza teraputica, 2004.

Asociar variables socioculturales con los diagnsticos consignados, de

manera de ir observando tendencias propias de las mujeres chilenas
consumidoras de drogas.
Participar en estudios multicntricos, ya sea de investigacin epidemiolgica como teraputica, cuyos resultados den luces a los especialistas respecto de las polticas necesarias a implementar y las buenas
prcticas clnicas.

El diagnstico integral de una mujer con consumo problemtico de drogas comprende los siguientes niveles de evaluacin:
1.
2.
3.
4.
5.

Diagnstico
Diagnstico
Diagnstico
Diagnstico
Diagnstico

clnico asociado al consumo de sustancias.

del compromiso biopsicosocial asociado.
de los trastornos psiquitricos asociados.
del estadio motivacional.
de identidad y rol de gnero.

Se pretende conocer la existencia de abuso o dependencia a drogas e identificar

los factores personales, familiares y sociales protectores y de riesgo asociados.

3.1 Diagnstico Clnico asociado al consumo de sustancias

El objetivo central del diagnstico clnico es identificar si existe o no un trastorno del consumo de drogas o alcohol, esto es, presencia de consumo perjudicial o
dependencia. Lo anterior se realiza a travs de entrevistas diagnsticas, a cargo
del mdico psiquiatra y psiclogo/a del equipo, utilizando como instrumento los
sistemas internacionales de clasificacin de las enfermedades mentales: CIE10
(Clasificacin Internacional de las Enfermedades, Trastornos Mentales y del Comportamiento) y DSMIV (Diagnstico Estadstico de los Desrdenes Mentales, en su
cuarta versin), reconocidos por la Organizacin Mundial de la Salud y validados
a nivel internacional para este fin.

Criterios diagnsticos de los trastornos mentales y comportamentales por

consumo de sustancias. Clasificacin Internacional de Enfermedades (C.I.E.
10), Organizacin Mundial de la Salud.

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a. Intoxicacin aguda
Estado transitorio, consecutivo al consumo de alcohol u otra sustancia psicoactiva, que provoca una alteracin en los niveles de la conciencia, cognitivo, perceptual, afectivo, conductual o en las funciones y respuestas psicofisiolgicas.
El grado de la intoxicacin generalmente depende de la dosis de sustancia psicoactiva consumida previamente, aunque algunas personas reaccionan en forma
desproporcionada.
La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo y la recuperacin generalmente es completa.
En algunos casos es importante descartar la presencia de hipoglicemia, traumatismos, coma, convulsiones y otras enfermedades fsicas.
Slo en el caso del alcohol existe una condicin llamada intoxicacin patolgica, donde con pequeas dosis de alcohol que no alcanzaran a producir intoxicacin, aparecen en el sujeto comportamientos no habituales en estado de
sobriedad, frecuentemente de carcter agresivo.

b. Consumo perjudicial (abuso)

Patrn de consumo de una sustancia que provoca daos a la salud fsica o psicolgica. Los daos (heptico, depresin) deben ser causados por la sustancia misma
(dao heptico por el alcohol), por las formas de uso (infecciones por uso de
drogas inyectables o por las consecuencias sobre el equilibrio psicolgico, tales
como depresin postprivacin de estimulantes o de alcohol).
Las personas con consumo perjudicial reciben a menudo crticas por ello y experimentan consecuencias sociales adversas de variados tipos. En todo caso, el solo
hecho que una forma de consumo sea criticada por el entorno en general, no es
por s mismo indicativo de consumo perjudicial.

c. Dependencia

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Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas que

demuestran que el consumo de una o ms sustancias adquiere, para la persona
afectada, una prioridad desproporcionada en relacin con otras conductas que
antes tenan alto valor.

La manifestacin caracterstica de la dependencia es el deseo imperioso (compulsin, craving) de ingerir la sustancia.

Adems, si la persona vuelve a consumir la sustancia luego de un perodo de
abstinencia, reaparecen rpidamente los diversos sntomas o manifestaciones de
la dependencia.
El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si, en algn momento durante
los doce meses previos o de un modo continuo, han estado presentes tres o ms
de las siguientes manifestaciones:
Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir la sustancia.
Las personas reconocen una menor capacidad para: controlar el comienzo del consumo de una sustancia, detener o disminuir la cantidad
consumida.
Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo
de la sustancia se reduce o cesa.
Se confirma porque los sntomas caractersticos se alivian al consumir
nuevamente la misma sustancia que los provoca.
Aumento de la tolerancia: se requiere de un aumento progresivo de la
dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto que originalmente se
produca con dosis ms bajas.
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversin, a causa del
consumo de la sustancia.
Aumento del tiempo necesario para obtener o administrarse la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
Persistencia en el consumo a pesar de las evidentes consecuencias perjudiciales, como daos somticos, estados de nimo depresivos consecutivos a perodos de consumo de alguna sustancia o deterioro cognitivo secundario.

d. Sndrome de privacin o abstinencia

Conjunto de sntomas de varios niveles de gravedad que se presentan cuando
hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un
consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas.
El comienzo y la evolucin del estado de abstinencia son limitados en el tiempo
y estn relacionados con el tipo de sustancia y las cantidades consumidas inmediatamente antes de la abstinencia.

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El sndrome de abstinencia se presenta con sntomas psicofisiolgicos que varan

con las diversas sustancias. Entre los ms tpicos y comunes a todas las drogas est
la apetencia por la droga que con el tiempo se convierte en un deseo imperioso,
urgencia o craving por consumir una nueva dosis de la droga. Se acompaa de
ansiedad, intranquilidad motriz, alteracin de la capacidad de concentracin,
irritabilidad, insomnio y otras alteraciones del dormir. Los sntomas pueden aparecer en pocos minutos u horas luego de la ltima dosis. La pasta base presenta
esta caracterstica. Los consumidores relatan angustia, dolores abdominales y
una focalizacin marcada de la atencin y dedicacin exclusivamente a obtener
alivio con una nueva dosis.
En otros casos, los sntomas se presentan 1 a 2 das y hasta 30 das despus de
suspender la sustancia, y pueden ser gatillados por imgenes y recuerdos de situaciones de consumo anteriores. Tambin el sujeto experimenta en forma sbita o inmotivada la aparicin de sensaciones de urgencia e impulsos por consumir
o, al menos, acercarse a la droga, a los amigos con quienes consuma o a los
lugares donde la obtena habitualmente. Otras veces ello se asocia a estmulos
fsicos, sociales o puramente internos del usuario, que parecen evocar y despertar la urgencia o craving.
El consultante puede sealar adems, fallas de la atencin, concentracin y
cambios de humor que afectan su rendimiento en las tareas, as como disminucin de intereses, comportamientos errticos, nimo depresivo, temores y desconfianzas que luego enjuicia como absurdas. Entre los usuarios de cocana y/o
estimulantes anfetamnicos ser frecuente este tipo de privacin.
Finalmente, fenmenos similares pueden tambin presentarse semanas o meses
luego de haber suspendido el consumo activo. En este caso, generalmente tienen
un menor grado de intensidad, pero de todos modos resultan muy perturbadores,
si ocurren, por ejemplo, en medio de un proceso de rehabilitacin. Es el llamado
sndrome de privacin tardo o postergado.
Los sntomas en estas circunstancias son desencadenados por situaciones-estmulo, las que pueden ser evitadas o manejadas por los consultantes, con informacin y entrenamiento. Esta es una de las bases del tratamiento, la identificacin
de los estmulos desencadenantes de la apetencia y urgencia por consumir y
practicar una forma de convivir con ellos y resistir su efecto angustiante y presionante.

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El sndrome de abstinencia puede complicarse con:

d.1. Convulsiones,
d.2. Delirium o estados confusionales o de alteracin de la conciencia, en los que aparecen alteraciones conductuales y sntomas
psicticos (alucinaciones, ideas o interpretaciones delirantes de
la realidad).

e. Trastornos psiquitricos secundarios al consumo de drogas.

e.1. Trastorno psictico secundario a drogas
Se manifiesta por alucinaciones generalmente auditivas muy ntidas, falsos reconocimientos, ideas delirantes o de autoreferencia paranoideas, alteraciones
psicomotoras (excitacin o estados estuporosos) y una afectividad alterada (angustia, depresin, xtasis). Todo ello con claridad de la conciencia.
La recuperacin ocurre generalmente en un perodo entre 1 a 6 meses.
Incluye las psicosis anfetamnicas, las alucinosis, paranoia y celotipia alcohlicas, pero adems otros cuadros psicticos, de naturaleza ms transitoria y menos
sistematizados, que se presentan cuando las dosis y perodos de uso de cocana
son muy prolongados o con diversas sustancias cuando hay caractersticas de personalidad o de predisposicin de los sujetos que los hacen ms probables.
e.2. Sndrome amnstico secundario a drogas
Se caracteriza por la alteracin de la memoria para hechos recientes, con conservacin de la memoria remota. Son frecuentes la alteracin de la orientacin
en el tiempo y la dificultad de aprendizaje. Pueden haber confabulaciones, esto
es, llenar el vaco de los recuerdos por contenidos imaginados e improvisados
en el momento. Generalmente se agregan cambios de la personalidad, apata,
prdida de iniciativa, negligencia en el cuidado personal.
Este cuadro puede alcanzar grados progresivos hasta llegar a la demencia.
e.3. Trastornos residuales de personalidad, conductuales o afectivos
Se refieren a alteraciones en cuyo comienzo el consumo de una o ms sustancias
fue determinante, pero que persisten en el tiempo, a pesar de que ese consumo
ha cesado.

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Diagnstico de la dependencia por exmenes de laboratorio

a. Deteccin de daos secundarios al uso de alcohol7
Para la deteccin de consumo de alcohol en los ltimos tiempos existen marcadores de estado, que son pruebas biolgicas empleadas para confirmar los
datos obtenidos de la historia y exploracin del paciente, y cuyo objetivo no es
la deteccin precoz del consumo de alcohol ni tienen por s mismos validez diagnstica. Su utilizacin puede apoyar el diagnstico ante una actitud de negacin
o minimizacin, objetivar la intervencin sobre el alcoholismo en casos de patologa orgnica o para el seguimiento del tratamiento8.
Marcadores biolgicos de consumo crnico de alcohol
No existen en la actualidad tests de laboratorios especficos de dependencia
alcohlica, slo tests que dejan en manifiesto un consumo excesivo de esta sustancia. Las pruebas hepticas son tiles para evidenciar una alteracin funcional
u orgnica heptica debido a un consumo masivo o a largo plazo de alcohol. La
actividad enzimtica heptica microsomal est aumentada por induccin alcohlica.
La gamaglutamiltransferasa (GGT) es una de las enzimas hepticas ms sensibles (50% sensibilidad) y especficas (80%) para diagnosticar consumo de alcohol.
Esta enzima se encuentra elevada en un 75% de los alcohlicos/as sin mediar
dao heptico, sugiriendo nicamente consumo prolongado de alcohol, dado que
toma semanas que aumente o se normalice luego de la abstinencia de alcohol.
Sin embargo, esta enzima tambin podra estar aumentada sobre su nivel srico normal en usuarios/as de fenitona, barbitricos, moclobemida, disulfiram;
personas con enfermedades hepatobiliares, pancreticas, insuficiencia cardaca,
diabetes, obesidad, tabaquismo, y por cursar un embarazo, dado que la GGT
no es una enzima especfica del hgado, y puede hallarse en otros tejidos como
rin, pncreas e intestino delgado. Cabe sealar que los niveles de GGT no se
modifican con la ingesta aguda de alcohol.

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Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga. Julio 2000.

Chile. Manual SET de Alcoholismo. Sociedad Espaola de Toxicomanas. Editorial mdica Panamericana. Madrid, Espaa, 2003.

Santo-Domingo et al., 1997; Rodrguez-Martos et al., 1989; Santo-Domingo et al., 1997.

La transaminasa glutmico-oxalactica (SGOT) es una enzima intracelular cuya

actividad se puede encontrar en distintos tejidos: msculo estriado, rin e hgado, etc. Por lo mismo es bastante inespecfica, pudiendo estar alterada en
personas con afecciones musculares (miopatas, distrofias), IAM (infarto agudo
al miocardio), afecciones renales y hepatopatas agudas y crnicas de diversa
etiologa. Se altera en un 30 a 50% de los bebedores problema, siempre y cuando
sean consunidores/as de altas cantidades de alcohol, dado que es menos sensible
y especfica que la GGT.
La transaminasa glutmico-pirvica es una enzima intracelular cuya actividad es
casi exclusiva en el hgado. Su elevacin, por lo tanto, indica necrosis hepatocelular. Por lo general, est aumentada en procesos hepticos agudos y crnicos
de cualquier etiologa. En ocasiones no es un buen reflejo de hepatopata ni alcoholizacin, ya que en procesos crnicos puede dar valores normales dado que
la muerte celular se produjo hace mucho tiempo y ya slo resta tejido cicatricial
en hgado (fibrosis).
Los niveles alterados de la transaminasa glutamicopirvica (SGPT) son insuficientes por s solos para diagnosticar dao heptico por alcohol, excepto si se saca la
razn SGOT/SGPT, cuyo resultado mayor a 2 es un fuerte indicador del mismo.
Un examen de alta especificidad es la medicin de la transferrina carbohidrato
(CDT). La transferrina deficiente en carbohidratos es una forma de transferrina
con bajo contenido de hidratos de carbono, cuya concentracin aumenta conforme se incrementa el consumo de alcohol. An no est claro el mecanismo de este
fenmeno. Su aumento se correlaciona en un 70-99% con consumo significativo
de alcohol, mayor a 60-80 g por da durante al menos una semana (Stibler, 1991).
Tampoco mide consumo ocasional. Este examen es ms costoso y no se realiza
habitualmente. La determinacin conjunta de CDT ms GGT tiene una capacidad
predictiva del 100% en consumidores de ms de 60 g de etanol/da. Existen pacientes con consumo excesivo de alcohol y valores bajos de CDT (Stibler, 1991;
Jaakkola et al., 1994).
Otro elemento orientador de Alcoholismo o Consumo Problemtico de Alcohol es
un volumen corpuscular medio (VCM) aumentado en el hemograma. Esta alteracin hematolgica se condice con la accin txica directa del alcohol sobre los
eritroblastos, precursores de los eritrocitos. Su aumento traduce macrocitosis
con anemia o sin ella en consumidores de ms de 60 g de alcohol diarios por
perodos prolongados. Este elemento es un indicador de abuso de alcohol menos
sensible que la GGT, pero ms especfico (ver tabla). No es sensible a las fluc-

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tuaciones de la abstinencia. Tambin se alteran el cido rico, los triglicridos

y la urea.
Exmenes como EEG, TAC cerebral pueden evidenciar dao neurolgico por consumo crnico de alcohol. Sin embargo, lo ms probable es que este dao tambin
pueda evidenciarse al examen clnico. Los alcohlicos/as sufren una disminucin
del peso y volumen cerebral, principalmente por reduccin de la sustancia blanca, de la densidad neuronal, de la sustancia gris cortical, con prdidas selectivas
de neuronas de la corteza frontal superior. En mujeres estos cambios son ms
prematuros.
Tabla 1 : Rendimiento de las pruebas de laboratorio en bebedores excesivos

Test

Sensibilidad

GGT

35-90%

Especificidad
50-90%

Falsos Positivos

Comentarios

Enf. hepatobilia-

Se normaliza luego

res, insuficiencia

de 4-5 semanas

cardaca, diabetes,

de abstinencia (su

obesidad, tabaquis-

cada en 5 das es

mo, uso de frmacos patognomnica

inductores.

Santo-Domingo et
al., 1997).

VCM

20-40%

80-90%

Dficit de vitamina B Es menos sensible

o cido flico, enfer- que la GGT a las
medad heptica, uso fluctuaciones de la
de ciertos frmacos, abstinencia.
tabaquismo.

GOT

10-40%

Menos de 50% Afecciones muscu-

El cociente SGOT/

lares, infarto de

SGPT mayor de

miocardio, necrosis

2 es sugestivo de

tubular aguda, he-

consumo crnico.

patopatas.

CDT

69-100%

70-99%

Enfermedad he-

Durante la absti-

ptica avanzada,

nencia, el valor de

embarazo, sindrome CDT se normaliza

congnito, deficien- en unas 2 semanas.
cias en H de C, variaciones genticas

30
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de la transferrina.

Pruebas biolgicas recomendables en mujeres con dependencia a alcohol:

1. Hemograma completo y VHS.
2. Perfil bioqumico: Glicemia, creatininemia, uremia, uricemia.
ELP.
CPK.
Perfil lipdico.
Perfil heptico: SGOT, SGPT, GGT, fosfatasas alcalinas, bilirrubina total.
3. VDRL y VIH.
4. PAP.
5. Mamografa.

b. Deteccin de daos asociados al consumo de drogas9

En el caso de Adiccin a Drogas Va Parenteral (ADVP), situacin de muy baja
incidencia en nuestro pas, hay una serie de determinaciones biolgicas bsicas
para la deteccin de patologas asociadas:
Serologa de Hepatitis B, C y Delta. Se realiza una sola vez, excepto si
la persona mantiene las conductas de riesgo. En esas circunstancias,
deben realizarse peridicamente. La serologa para Hepatitis Delta se
usa slo cuando es positiva para Hepatitis B, dado que se presenta
como coinfeccin con el VHB o por sobreinfeccin en un portador crnico de VHB.
VIH. Siempre se requiere del consentimiento informado del paciente
para su realizacin y se debe asegurar confidencialidad de los resultados. Si el resultado es positivo, debe realizarse una confirmacin diagnstica con pruebas de mayor especificidad (Western Blot, IFI).
Serologa lutica, en especial en pacientes con prcticas sexuales de
riesgo. Precaucin con los falsos positivos en: Neumona neumoccica,
Endocarditis infecciosa, Tuberculosis, Mononucleosis infecciosa, Hepatitis, Lupus, Hepatopata crnica, ADVP y embarazo.

Consenso de la Sociedad espaola de Psiquiatra sobre diagnstico y tratamiento del alcoholismo y

otras adicciones. Octubre 2003.

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Prueba de Mantoux o PPD: prueba clave en usuarios/as ADVP, VIH positivo; excepto si estn recibiendo quimioprofilaxis secundaria o tratamiento tuberculosttico completo. Debe complementarse con baciloscopas en esputo y radiografa de trax.
Prueba de embarazo. Para realizar un diagnstico de embarazo lo ms
precoz posible y proteger al producto de la concepcin y su madre.
Pruebas biolgicas recomendables en mujeres con dependencia a drogas no
endovenosas:
1. Hemograma completo.
2. Perfil bioqumico general: Funcin heptica.

Funcin renal.

LDH.

Perfil lipdico completo.

Glicemia, creatininemia, uremia.
3. Anlisis de orina.
4. VHS (Velocidad de sedimentacin).
5. Serologa lutica (VDRL).
6. Radiografa de trax en usuarios/as de PBC.
7. PAP.
8. Mamografa.
9. Ecotomografa transvaginal.
Pruebas biolgicas recomendables en mujeres con ADVP:

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1. Hemograma completo.
2. Perfil bioqumico general: Funcin heptica.
Funcin renal.
LDH.
Perfil lipdico completo.
Glicemia, creatininemia, uremia.
3. Anlisis de orina.
4. VHS (Velocidad de sedimentacin).
5. Serologa lutica (VDRL).
6. Serologa Hepatitis B, C y Delta.
7. Determinacin de anticuerpos anti-HIV.
8. PAP.
9. Mamografa.
10. Ecotomografa transvaginal.

3.2 Diagnstico del compromiso biopsicosocial asociado

Se refiere a la presencia de problemas asociados al consumo de drogas en los
mbitos biolgico, psicolgico y social. Y van a determinar un plan teraputico
y un pronstico individualizado segn sea el nivel de severidad del compromiso.
En la medida que exista mayor severidad de problemas asociados, ya sea por la
frecuencia o la intensidad de ellos, la complejidad de la situacin requerir de
un tratamiento de mayor contencin.
La intervencin diagnstica en el plano biolgico es realizada por el/la profesional mdico/a general y/o psiquiatra e involucra el diagnstico con relacin al estado de salud fsica general de la usuaria (eje III del DSM IV), as como de hbitos
relacionados con la higiene, alimentacin, sueo, conducta sexual, etc.
La intervencin diagnstica psicolgica es efectuada por el/la profesional psiclogo/a o mdico/a con formacin psicoteraputica (psiquiatra, mdico/a familiar con formacin en terapia, adiccionlogo/a, etc.) mediante la utilizacin de
procedimientos y tcnicas relativas a su rea.
La intervencin diagnstica social es responsabilidad de los/as asistentes sociales.
Para realizar este diagnstico se sugiere utilizar la Pauta de Compromiso Biopsicosocial para Poblacin Femenina10 (Ver Anexos). Es necesario recordar que
este instrumento no est validado en nuestro pas, pero se ha utilizado en mltiples reas de intervencin diagnstica (convenio Conace-Fonasa, Gendarmera, Adolescentes, etc.) con bastantes buenos resultados. Recientemente se han
incorporado a la pauta original para poblacin general, temes especficos para
evaluar a mujeres incluyendo un enfoque con perspectiva de gnero.

10

Adaptacin de la original, realizada por el equipo asesor de proyectos de mujeres con consumo
problemtico de drogas, CONACE 2005.

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3.3 Diagnstico de los trastornos psiquitricos y mdicos asociados

Es necesario diagnosticar la presencia de alteraciones psiquitricas, trastornos
psicolgicos y/o mdicos concomitantes. Los cuadros ms frecuentemente relacionados a personas con problemas asociados al consumo de drogas son:
Sndromes depresivos.
Sndromes angustiosos y mixtos.
Trastornos de personalidad.
Trastornos alucinatorios que, en la generalidad de los casos, son de
carcter espordico, pero requieren de intervencin teraputica y/o
farmacolgica.

Para el diagnstico de los trastornos psiquitricos severos o no asociados deben

utilizarse las escalas CIE10 y/o DSM IV.
Trastorno psiquitrico severo: psicosis, trastornos afectivos graves, enfermedad bipolar descompensada, depresin mayor severa, ideacin e intentos suicidas actuales, psicopata estructural, trastorno de personalidad limtrofe.
Trastornos psiquitricos no severos: sndromes depresivos, sndromes ansiosos,
trastornos de personalidad leves-moderados y otros menos comunes.
Tambin se han subdividido estos diagnsticos en concurrente y recurrente, segn un criterio temporal. Diagnstico concurrente es aquel paralelo o gatillado
por el diagnstico principal. Por ejemplo: Trastorno Depresivo Mayor Reactivo,
Trastorno de Ansiedad Reactivo, Gastritis Aguda, Fractura de Tobillo, Trastorno
del Sueo Secundario (al consumo de SPAs11 o a un trastorno emocional, por
ejemplo). Y diagnstico recurrente es aquel que persiste en el tiempo, pero es
previo al diagnstico principal. Por ejemplo: Trastorno de Personalidad, Distimia, Trastorno Bipolar, Esquizofrenia, Diabetes, Hipertensin Arterial, Dislipidemia, Fibromialgia, etc.
Es importante recordar que no es conveniente realizar un diagnstico definitivo
de trastorno de personalidad antes de seis meses de abstinencia, dado que se ha

11

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Sustancias psicoactivas.

observado una disfuncin transitoria de la personalidad como producto del consumo de drogas, en especial, entre consumidores de Pasta Base de Cocana. Por
estos mismos motivos no es recomendable la aplicacin de test proyectivos en
esta etapa, ya que puede llevar a errores diagnsticos y a prdida de recursos.
Si bien la consignacin de caractersticas limtrofes (impulsividad, inestabilidad
emocional, difusin de identidad, autoagresiones, heteroagresiones, conducta manipulatoria, etc.) resultan relevantes para la comprensin diagnstica y
posterior tratamiento de las usuarias, es fundamental tener presente la distincin entre rasgos, estructuras y trastornos de personalidad. Cuando aparece una
usuaria con trastorno de personalidad, ste se debe consignar como diagnstico
recurrente. Frente a la duda diagnstica se deber consignar como observacin
de trastorno de personalidad y no como rasgos o estructura limtrofe.

Algunas orientaciones para la administracin de psicofrmacos en mujeres

En lo que se refiera a la prescripcin de antidepresivos para mujeres con consumo problemtico de drogas, se sugieren los ISRS12 por su posologa (monodosis),
su seguridad (en caso de sobredosis no pone en riesgo vital a la usuaria), e inicio
de accin ms rpido que los tricclicos (con excepcin de la fluoxetina).
Adems, dado que la serotonina parece estar implicada en la conducta compulsiva (de bsqueda de droga inducida por cocana y pasta base de cocana, los
atracones y vmitos compulsivos en la bulimia), el uso de ISRS reduce el comportamiento obsesivo-compulsivo, adems de bloquear la recaptacin de serotonina
e hiposensibilizar los receptores postsinpticos (down regulation) con el consecuente aumento del nimo.
No se debe olvidar que inicialmente la fluoxetina produce una disminucin del
apetito (durante 2 meses aproximadamente) y un aumento de la ansiedad.
La sertralina es la molcula ideal en mujeres embarazadas con un trastorno afectivo y consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Su uso est indicado en
Episodios Depresivos Mayores moderados a severos, con riesgo suicida; inclusive
durante el primer trimestre de embarazo. Tambin es el antidepresivo de eleccin en purperas en esta misma condicin, dado que slo un mnimo porcentaje
pasa a la leche materna.

12

Inhibidores de recaptacin de la serotonina.

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Estas recomendaciones deben seguirse en aquellas mujeres que no han respondido a psicoterapia de contencin y cuya sintomatologa las expone en cuanto a su
salud fsica y mental, as como tambin al feto y/o recin nacido.
La amitriptilina es una molcula muy bien tolerada a dosis bajas para alteraciones
del sueo y cuadros psicosomticos como: jaqueca mixta, colonpata funcional,
bruxismo, dorsolumbalgia, fibromialgia, etc. Los inconvenientes son sus efectos
adversos inducidos por el bloqueo de los receptores L1, H1 y M1, y la estimulacin
de receptores como consecuencia de la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y serotonina: sedacin, sequedad bucal, constipacin, diplopia, retencin
urinaria, hipotensin ortosttica, taquicardia, sudoracin, temblor, trastornos
cardacos, hipertensin arterial, convulsiones, disfuncin sexual, etc.
La trazodona es bien tolerada y no altera la arquitectura del sueo cuando se usa
como hipnoinductor.
Los ansiolticos deben usarse con gran precaucin en esta poblacin y por el menor tiempo posible. Para disminuir el riesgo de dependencia se sugiere el uso de
ansiolticos de vida media intermedia y/o larga, como clonazepam y diazepam,
y no exceder los 4 meses de tratamiento continuo.
Cuando se desarrolla tolerancia, aparece a las 2 semanas para el efecto sedante
y a las 4-5 semanas para el efecto hipntico. Otro efecto adverso del uso prolongado de benzodiazepinas es la alteracin de la memoria (reversible) y del sueo
(insomnio de rebote por aumento de la latencia del sueo No-REM, aumento del
tiempo de vigilia, fragmentacin y disminucin del horario total del sueo, y
aumento de la actividad onrica).
Su uso est recomendado para tratar el sndrome de privacin, en especial por
alcohol, as como tambin en comorbilidad diagnstica (T. de pnico, T. depresivo mayor con sntomas de angustia o crisis de pnico, T. ansioso generalizado,
Fobias, T. de personalidad, etc.).
En caso de insomnio, es preferible usar zopiclona y/o zolpidem. En especial esta
ltima, porque no altera la arquitectura del sueo. Y siempre deben asociarse
estrategias de higiene del sueo.
En el grupo de los neurolpticos la clorpromazina sigue siendo una muy buena
opcin para disminuir episodios micropsicticos y reducir la ansiedad en usuarias
con trastorno de personalidad limtrofe. Sin embargo, presenta muchos efectos
secundarios: aplanamiento afectivo, anergia psquica, sntomas extrapiramidales, sedacin, hipotensin ortosttica, aumento de peso, sequedad bucal, visin

36
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borrosa, constipacin, taquicardia, etc. La risperidona tiene menos efectos secundarios, pero puede ser muy activante en algunas mujeres.
Los tricclicos y tetracclicos (clomipramina, desipramina) y los duales (venlafaxina) tienen una mayor eficacia de accin, tanto sobre los sntomas depresivos
como ansiosos, y en estudios cientficos a largo plazo presentan una menor sintomatologa residual y recurrencia. Sin embargo, los duales tienen un mejor perfil
de tolerabilidad y, por lo tanto, mejoran la adherencia a tratamiento. Adems,
actan sobre los sntomas somticos de la depresin: dorsalgia, cefalea, sntomas gastrointestinales (pesadez, clicos, distensin abdominal).
Respecto a la sugerencia de gabapentina o pregabalina se puede decir que adems de disminuir el craving (deseo irrefrenable) a cocana, tienen un efecto
ansioltico dado su accin inhibidora del sistema glutamato. Tambin tienen acciones antiepilptica, eutimizante y facilitadora del control de impulsos.
Neurolpticos como quetiapina, flupentixol, en bajas dosis, son muy tiles en el
manejo del control de impulsos. Como estabilizadores del nimo y antiimpulsivos
se sugieren: gabapentina, lamotrigina. La segunda tiene, adems, un potente
efecto antidepresivo.
Para usuarias con mayor compromiso se sugiere agregar al arsenal farmacolgico
previamente sealado, algunos frmacos para manejo de situaciones de emergencia: clomipramina parenteral, lorazepam parenteral, diazepam parenteral,
midazolam parenteral, haloperidol parenteral, ziprazidona parenteral, olanzapina parenteral, y anticraving como naltrexona y/o acamprosato. El primero
reduce los consumos de alcohol y evita el craving a cocana. El acamprosato
se recomienda para reducir el deseo de beber alcohol y la disforia ligada a la
abstinencia.

3.4 Diagnstico del estadio motivacional

El estadio motivacional se refiere a un aspecto fundamental a considerar para
ayudar a una persona en la modificacin de una conducta adictiva y dice relacin
con un estado de mayor o menor disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede entenderse como un proceso dinmico que tiene una serie de etapas o fases.
Cada una de las etapas tiene ciertas caractersticas que es necesario reconocer
para determinar las acciones o conductas a seguir por parte del equipo en pos

37

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del cambio de la persona. Las etapas son: precontemplacin, contemplacin,

preparacin, actuacin y mantenimiento.
Prochaska y DiClemente13 elaboraron un modelo de etapas del cambio o modelo
transterico, del cambio en donde se reconoce que la disposicin de las personas
a modificar su comportamiento atraviesa distintas etapas, por lo que los terapeutas deben aplicar estrategias e intervenciones que se ajusten a la fase de
cambio de cada uno de ellos.
La entrevista motivacional tiene un enfoque de orientacin centrado en la persona y fue elaborada por Miller y Rollnick. La definieron como un estilo de entrevista acogedor, de escucha activo, centrado en la persona, y cuyo principal
objetivo es inducirla a cambios del comportamiento que faciliten la reflexin y
resolucin de sus problemas y ambigedades.
Las mujeres con problemas de consumo de sustancias tienen con frecuencia otras
dificultades complejas y urgentes que se deben tomar en cuenta en la planificacin del tratamiento. Brown14 y sus colegas ampliaron las etapas del modelo
de cambio anteriormente sealado, incorporando lo que definieron como fases
especficas para el cambio de la mujer. Estas fases abarcan cuatro aspectos de la
vida de las mujeres que han sido identificados como susceptibles de cambiar: la
violencia domstica, los comportamientos sexuales de riesgo, el uso indebido de
sustancias y los problemas emocionales.
Las mujeres con consumo problemtico de drogas que solicitan ayuda presentan
una disposicin a cambiar basada en la urgencia o inmediatez de resolver algunos de estos problemas que les son ms sensibles. Por ejemplo, su estudio indica
que algunas mujeres pueden estar dispuestas a cambiar aquello que las expone
a violencia domstica o su comportamiento sexual de riesgo, antes que cambiar
su conducta de consumo de sustancias.

38
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13

Modelo Transterico del Cambio.

14

V. Brown y otros. Womenstep of change and entry into drug abuse treatment: a multidimensional
stages of change model. Journal of substance abuse treatment, vol 18 nmero 3 ao 2000.

3.5 Diagnstico de identidad y rol de gnero

La identidad de gnero corresponde a una produccin cultural que se gesta a
partir de procesos de socializacin de hombres y mujeres a lo largo de sus vidas,
donde lo que se considera femenino y masculino es una idea construida culturalmente a partir del modo en que han sido percibidas las diferencias biolgicas.
El ordenamiento de gnero de cada sociedad determina un conjunto de percepciones y pautas de comportamiento obligadas, permitidas y prohibidas para
hombres y mujeres, que se transmiten a travs de los diferentes espacios de
socializacin, tales como la familia, la escuela, los medios de comunicacin, etc.
A partir de una evidencia biolgica (sexo) generamos una red de significados y
una trama de relaciones, significaciones de identidad y de funcin, jerarquas,
responsabilidades y construcciones ideolgicas15.
Histricamente, gran parte de las mujeres aprende a centrarse en los dems, sin
esperar valoracin por su aporte social y ubicndose en un lugar secundario. Su
identidad, por tanto, est puesta en las relaciones, en especial con su pareja e
hijos.
Esta modalidad de construccin de gnero impacta sobre la salud de las mujeres
y podra explicarse a travs de dos niveles fundamentales: individual y social.
En el nivel individual, a travs del efecto del proceso de socializacin, que reproduce paradigmas culturales de feminidad y masculinidad sexistas, a partir de
los cuales se promueven actitudes y comportamientos de riesgo diferentes para
la integridad fsica y mental de hombres y mujeres. En el nivel social, las condicionantes de gnero actan a travs de la divisin sexual del trabajo -practicada
por las instituciones econmicas, religiosas, familiares, educativas, sanitarias,
etc.- y la valoracin diferencial asignada a esas actividades en trminos de
prestigio y remuneracin. Esta valoracin diferencial se aplica, por extensin,
a las personas que las desempean y termina por traducirse en una asignacin
tambin diferencial, de acuerdo con el sexo, de los recursos familiares y sociales
necesarios para la promocin y proteccin de la calidad de vida y la salud de
cada persona.

15

Citado en Mujeres y Tratamiento de Drogas, CONACE 2004.

39

Pgina

El enfoque de gnero demanda reconocer la importancia de la cotidianeidad de

lo privado y lo familiar, donde transcurre gran parte de la vida de las mujeres
y una parte de la vida de los hombres, como un espacio donde tienen lugar las
prcticas de socializacin, de salud y de reproduccin social.
Dentro de este marco, las mujeres con problemas asociados al consumo de drogas, reciben del contexto micro y macrosocial una reprobacin y estigmatizacin
desde lo que se espera culturalmente de ellas -normas y roles de gnero-.
Mientras ms diferencia existe entre el rol de gnero adscrito al ser mujer y el
ejercicio y cumplimiento eficaz del mismo, mayor es el nivel de estrs que se
vive y, por tanto, mayor el riesgo de desarrollar trastornos que interfieran con su
salud. La autoimagen, autoestima y autoeficacia estarn entonces condicionadas
a la diferencia entre el rol de gnero esperado social y culturalmente y la vivencia del ejercicio de dicho rol.
Por lo tanto, dentro del diagnstico integral es preciso conocer cules son las
expectativas de roles de gnero, contrastndolas con las normas, comportamientos y conductas asociadas a ellas en cada mujer consultante, con el objetivo de
facilitar en el curso del tratamiento un desarrollo consciente de una identidad
de gnero que posibilite el desarrollo, el cambio y la autonoma, sin reproducir
estereotipos culposos y dependientes.
Para implementar lo sealado anteriormente, se sugiere incorporar preguntas
orientadas a indagar la historia familiar transgeneracional en el ejercicio de los
roles masculinos y femeninos, a modo de conocer la forma particular en que
estos determinan la conducta de la mujer consultante.
Se sugiere tambin aplicar la escala diseada por el equipo asesor de proyectos
de tratamiento y rehabilitacin con perspectiva de gnero, para mujeres adultas con problemas de drogas, ao 2005 (ver Anexos: Escala de Gnero), y que
posibilita visibilizar la articulacin, coherencia y distorsin de tres aspectos asociados a la identidad de gnero. El instrumento se construy en base a las tres
siguientes variables:
1. Estereotipos masculino y femenino.
2. Atribucin positiva o negativa otorgada al rol.
3. Vivencia del ejercicio del rol e intencin de cambio.

40
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Dado que este instrumento an no ha sido validado, no es susceptible de utilizacin cuantitativa. Consiste ms bien en un instrumento de apoyo clnico, para la
estructuracin de este aspecto en el plan de tratamiento.

3.6 Tiempos y roles

Generalmente, cada centro dispone de un perodo de tiempo distinto segn los
objetivos teraputicos especficos de su programa de tratamiento. No obstante,
es posible plantear tres niveles en la etapa de diagnstico y acogida:
Aproximacin diagnstica diferencial: debiera realizarse en el mnimo
tiempo posible, 1 a 3 das, pues est enfocada a establecer un diagnstico inicial que d cuenta del perfil de ingreso o derivacin. Esto es
especialmente crtico en tratamientos residenciales que requieren de
una rpida decisin frente a la usuaria.
Diagnstico integral: proceso ms largo en el cual participan la mayor
parte de los miembros del equipo con el fin de cumplir los estndares
diagnsticos descritos en el punto anterior. Requiere de la existencia
de reuniones de coordinacin entre los profesionales y tcnicos, situacin transversal a todos los programas.
Acogida: junto al diagnstico integral se desarrollan intervenciones
orientadas a motivar a la usuaria y su familia a tratamiento. En estas intervenciones o conversaciones participan todos los miembros del
equipo que toman contacto con la usuaria.
Toda la etapa de diagnstico integral y acogida debiera considerar una duracin
de dos meses.
Incorporando las caractersticas del diagnstico integral, durante el proceso
diagnstico los objetivos por profesional son los siguientes:
Psiquiatra: Evaluar las condiciones de salud fsica y mental de las usuarias, establecer un diagnstico psiquitrico, de nivel de severidad y
definir la farmacoterapia correspondiente. Dar acogida, contencin y
apoyo a la usuaria y su familia.
Psiclogo: Evaluar las condiciones psicolgicas y el compromiso biopsicosocial de las usuarias, establecer un diagnstico psicolgico. Adems, evaluar la situacin familiar y el estadio motivacional. Dar acogida, contencin y apoyo a la usuaria y su familia.

41

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Asistente Social: Evaluar las condiciones sociales, laborales y familiares

de la usuaria. Adems, evaluar la presencia de otras redes sociales de
apoyo y el funcionamiento familiar; dar acogida, contencin y apoyo
a la usuaria y a su familia, y establecer normas y compromisos con la
usuaria y su familia.
Terapeuta Ocupacional: Evaluar la historia laboral y ocupacional, explorar intereses y capacidades de desempeo en cuanto a habilidades,
potencialidades y debilidades personales. Incrementar la confianza de
las usuarias para enfrentar las demandas ambientales. Lograr una mayor organizacin de las rutinas diarias que mejoren la eficacia en el
manejo de las responsabilidades relacionadas con sus propios roles.
Tcnico en Rehabilitacin: Contener emocionalmente, observar conductas, potenciar la motivacin al cambio y la adherencia a tratamiento, reforzar normas y compromisos de las usuarias y sus familias con el
programa, abordar factores de riesgo y proteccin asociados al consumo de drogas, entregar apoyo y contencin a los familiares.

3.7 Contrato teraputico

Este instrumento facilita los procedimientos diagnsticos y teraputicos que la
institucin requiere realizar en pos de la salud de la persona que ingresa. Se firma luego que el profesional que acoge a la usuaria le ha informado verbalmente
sobre las caractersticas del tratamiento al cual est ingresando.
Sugerencias para el trabajo con mujeres:
El contrato teraputico es ms efectivo cuando se firma en un estadio
motivacional de accin16 y/o al finalizar la etapa de acogida.
Al ingreso al programa la usuaria puede firmar un contrato administrativo de respeto de normas mnimas del centro y/o un consentimiento
informado.

42
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16

Modelo Transterico del Cambio.

Se sugiere que el contrato teraputico tenga partes comunes a todas

las usuarias y partes que rescaten la individualidad de la motivacin a
tratamiento de cada usuaria.
Se sugiere que el contrato teraputico sea firmado por la usuaria, el
terapeuta y un familiar que viva o tenga relacin con la usuaria. Si est
en situacin de calle o no dispone de redes familiares disponibles, es
posible incluir inicialmente un tutor.
Se sugiere que incorpore todas las situaciones y procedimientos relacionados con la tenencia y cuidado de los hijos que ingresen con la
usuaria al programa.

3.8 Algunas experiencias de acogida

Quienes han tenido la experiencia de acoger mujeres durante el puerperio en la
maternidad17, refieren que estas usuarias necesitan ser escuchadas y contenidas.
Hay mujeres que han consumido durante todo el embarazo y es durante el puerperio, ante el contacto fsico con el beb, que surge la motivacin al cambio. Por
esto, el trabajo coordinado con Servicios de Maternidad es un recurso necesario
en la pesquisa de mujeres con consumo problemtico de drogas.
La motivacin a tratamiento se ver reforzada si la madre ha sido pesquisada
antes del parto y ha sido visitada por el programa de tratamiento durante su
embarazo. Esto necesariamente requiere un trabajo coordinado con la Matrona
o la Asistente Social del Servicio de Maternidad. Estos contactos iniciales puede
realizarlos un tcnico en rehabilitacin, quien evala la conducta de consumo
y el riesgo del hijo, para luego citar a entrevistas de evaluacin para iniciar el
diagnstico integral. Es importante tener presente que es probable que la motivacin inicial a tratamiento est anclada en evitar medidas de proteccin que
las pongan en riesgo de perder a su hijo/a, ser un desafo entonces incrementar
estrategias motivacionales con estas usuarias.
En estos contactos iniciales se observan como aspectos facilitadores del vnculo:
Escuchar sin cuestionamiento, permitindole vaciar su historia.

17

Prctica rescatada de Hospital de Peablanca y Hospital Padre Hurtado.

43

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Ser tcnico mujer, pues se producira una empata de gnero en un

encuentro en el cual son respetadas y validadas.
Hablar en un lenguaje ms cercano y coloquial.
Permitir el contacto fsico (tocar o dar un abrazo).
Mostrar cuidado (ofrecer agua, dejar que llore).
Esta entrevista puede durar entre 30 y 40 minutos y puede requerir hasta 3 intervenciones.
Otra experiencia constructiva18 ha sido la adaptacin de la etapa de acogida
para mujeres en un plan ambulatorio, buscando incorporar la flexibilidad. Se ha
observado como obstaculizador para iniciar tratamiento, la necesidad de cumplir
con requerimientos o responsabilidades que no desean o no es posible delegar
(cocinar, asistir a reuniones de colegio, por ejemplo). Concretamente, las usuarias hacen preguntas durante las entrevistas iniciales, respecto del tiempo y
horario del tratamiento. Frente a esto se tom la idea de uno de los Centros de
Tratamiento, que dise un horario en blanco -adjunto a la ficha de acogidapara recoger la rutina diaria y semanal de la usuaria, con el fin de definir previamente sus responsabilidades (asociadas al rol de madre fundamentalmente) y los
tiempos en los cuales un programa de intervencin se puede insertar. Teniendo
esta informacin, el equipo clnico puede flexibilizar el plan de tratamiento,
adaptndolo a las necesidades de la usuaria, sin desatender la estructuracin de
un plan de calidad.

44
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18

Prctica rescatada de CT Talita Kum.

4. Etapa de estructuracin y tratamiento

En esta etapa los objetivos teraputicos pueden ser ordenados en dos grandes
grupos:
(a) Promover el autoconocimiento, con el fin de desarrollar un mejor
autoconcepto, mejorar sus estrategias de resolucin de problemas,
tomar consciencia de problemticas intrapsquicas y relacionales,
mejorar el control y expresin de emociones.
(b) Potenciar el autocuidado a travs de la prevencin de recadas y de
la adquisicin de una rutina y un estilo de vida saludables. La mayora de los centros tambin incorpora el desarrollo de habilidades
socioocupacionales. Si bien varios centros tienen actividades con la
familia de las usuarias, slo 3 explicitan objetivos teraputicos en
la esfera familiar.
Cada grupo debe ser desglosado en objetivos especficos en las distintas reas
del tratamiento integral.

4.1 Tiempos y roles

La duracin de esta etapa es variable de acuerdo a las caractersticas propias de
cada centro, pero debiera considerarse como referencia: 4 meses para planes
ambulatorios bsicos, 5 meses para planes ambulatorios intensivos y 7 meses
para planes residenciales.
En este punto ha resultado relevante el ejercicio de la flexibilidad, especialmente en programas residenciales, en los cuales existen usuarias que pueden no
beneficiarse de un perodo de internacin limitado a un ao (proceso completo),
por los niveles de regresin que emergen -en especial en usuarias con trastornos
de personalidad graves-19. En este sentido, los perodos ms breves de tratamiento (3 meses aproximadamente) pueden constituirse en procesos de trnsito

19

Prctica rescatada de Clnica Rayencura.

45

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hacia programas ambulatorios, donde se continuara la etapa de estructuracin

e integracin social hasta lograr las metas individuales de tratamiento.

Durante el proceso de estructuracin o tratamiento, los objetivos por profesional

son los siguientes:
Psiquiatra: Evaluar el diagnstico principal y comrbido y dar tratamiento farmacolgico. Diagnstico y tratamiento de patologa intercurrente (anamnesis, exploracin fsica, anlisis de laboratorio y otros).
Coordinacin con asistente social para derivacin asistida a dispositivo
de salud correspondiente. Reuniones con familiares de la usuaria de
psicoeducacin y orientacin. Entrega de pautas de manejo del paciente y pronstico clnico.
Psiclogo: Realizar psicodiagnstico cuando es requerido, profundizar
en procesos individuales acorde a los objetivos de la etapa, a travs
de psicoterapia individual, consulta psicolgica individual, atencin
de familias (en algunos casos) y de la dupla madre-hijo; desarrollar
las habilidades interpersonales para el autocuidado y la prevencin de
recadas en intervenciones individuales o grupales, y realizar la coordinacin con el psiquiatra.
Asistente Social: Realizar visitas domiciliarias de acuerdo a las necesidades del proceso, seguimiento de las usuarias cuando dejan de asistir;
desarrollo de habilidades individuales de interaccin familiar, a travs
de intervenciones psicosociales de grupo. Contacto e insercin asistida
en redes de apoyo.
Terapeuta Ocupacional: Desarrollar habilidades ocupacionales de las
usuarias, a travs de ergoterapia; incrementar la confianza para enfrentar las demandas del contexto y lograr una mejor organizacin y
administracin de sus rutinas.
Tcnico en Rehabilitacin: Promover el logro de objetivos de autocuidado, potenciar la motivacin al cambio y la adherencia a tratamiento,
entregar apoyo y contencin a los familiares, a travs de consultas de
salud mental, acompaamiento cotidiano o intervenciones psicosociales de grupo: grupos de autoayuda o grupos psicoeducativos.

46
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Educador de Prvulos: Disear e implementar actividades cotidianas

con los hijos de las usuarias.
Auxiliar de Prvulos: Apoyar el trabajo de la educadora de prvulos.
Otros miembros del equipo que participan en esta etapa: monitores,
profesores o voluntarios a cargo de intervenciones psicosociales de grupo (talleres), bajo la supervisin del equipo tcnico profesional.

4.2 Intervenciones grupales con mujeres

La psicoterapia de grupo corresponde a sesiones semanales en las que participan todas las usuarias, su duracin es entre 90 y 120 minutos y debiera estar a
cargo de un psiclogo, pudiendo ser acompaado por otro miembro del equipo
(coterapia). Si bien las temticas pueden ser similares entre las intervenciones
psicosociales de grupo y la psicoterapia de grupo, la diferencia debiera estar en
la tcnica teraputica utilizada.
Las psicoterapias grupales debieran focalizarse en temticas ms emergentes
que psicoeducativas, tanto de eventos individuales como de dinmicas grupales.
Algunos ejemplos son:
Trabajar sobre un evento particular en la vida de una usuaria.
Abordar un problema de convivencia.
Analizar conflictos interaccionales familiares.
Analizar cadenas de conducta.
Analizar la dinmica grupal.
Validar percepciones de s misma y de otros.
Prevencin de recadas.

La intervencin psicosocial de grupo involucra una serie de actividades habituales en los programas de tratamiento en adicciones, entre las que se encuentran:
grupos de autoayuda, grupos motivacionales al inicio y al trmino de la jornada,
actividades recreativas y deportivas, talleres psicoeducativos, talleres de relajacin y talleres temticos. El nfasis al trabajar con mujeres est dado por los
contenidos interaccionales y los temas que aparecen (dinmica grupal, la presen-

47

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cia de los hijos, etc.). Algunos ejemplos son: autoconcepto y autoestima, cuerpo
y autocuidado, sexualidad femenina, comunicacin y expresin de sentimientos,
desarrollo de habilidades interpersonales, cosmetologa, repostera, historia de
vida20. Los objetivos de este tipo de intervenciones debieran considerar siempre:
reforzar adherencia al tratamiento, incentivar comportamientos de autoayuda y
habilidades psicosociales.
Los tcnicos en rehabilitacin pueden dirigir estos grupos de manera autnoma,
cuando es una intervencin psicoeducativa especfica en drogas y cuando tienen
un grado adecuado de experticia en el tema a abordar y en manejo grupal.
Respecto al manejo de las intervenciones grupales se plantea la complejidad
en la identificacin del lmite de la intervencin entre el tcnico y el psiclogo.
Algunas experiencias en relacin a esto muestran la necesidad de respetar la
consigna no abrir lo que no puedo cerrar, sobre todo frente a temticas complejas, tal como traumas o duelos. En estas situaciones es til observar en las
usuarias indicadores tales como: la imposibilidad de verbalizar lo que le sucede
(la mujer se queda callada, mostrndose tensa, por ejemplo); o la imposibilidad de descentrarse de la temtica y continuar con la dinmica grupal21. Estas
conductas podran dar cuenta de la necesidad de intervenir individualmente,
indicando la derivacin a atencin psicolgica.
Respecto del trabajo de los terapeutas ocupacionales, ste debiera comenzar
con la generacin de vnculo para la aplicacin de pautas de evaluacin para
orientar y motivar la participacin en talleres. Aplicar pautas permite hacer un
buen diagnstico y enfocar mejor qu se busca desarrollar en cada persona que
est en taller. Por ejemplo, un dficit en organizacin implica que se le den
tareas relacionadas con estas falencias. Luego se sugiere iniciar la participacin
en talleres a travs de trabajos breves y que no requieran destrezas complejas.
Esto dado que al inicio pueden estar en abstinencia o con alto nmero de medicamentos.
En este aspecto se rescata la experiencia de un centro, en el cual se comienza
por hacer un adorno para la pieza de la usuaria, pues es un espacio crtico de
adaptacin y as se puede promover la apropiacin del espacio donde va a vivir.
Tambin se puede incorporar la elaboracin de juguetes o juegos didcticos para
sus hijos, lo cual favorece la vinculacin y la atencin de la usuaria en las necesidades especficas de ellos22.

20

Prctica rescatada de Comunidad teraputica Hogares CREM.

Prctica rescatada de ONG Dianova.
22 Prctica rescatada de Hospital de Peablanca, ONG Dianova y Comunidad Teraputica Talita Kum.
21

48
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Los patrones adictivos que se observan en el uso de materiales son: devorar,

necesidad de inmediatez, dificultad para dividir por etapas en distintas sesiones, dificultad para persistir en algo planificado. Si bien la usuaria puede tener
dificultad para esperar hasta obtener un buen resultado, el modelo de terapia
ocupacional integra esto como una exploracin, de manera que pueda aprender
de la experiencia. Esto a veces no lo sustenta la disponibilidad de recursos, pero
es favorable que se permita en la medida de lo posible.
Respecto de los talleres deportivos, se ha observado que el ftbol puede tener
una acogida favorable entre mujeres, ya que la cancha del barrio es un espacio de socializacin presente y validado en la vida de vecindario.
Finalmente, se describirn a modo de ejemplo 3 experiencias clnicas interesantes, observadas en las visitas de asesora. Estos relatos no pueden estar descontextualizados del modelo de tratamiento del centro y de la forma como se
ide esta actividad, as como tampoco se pueden desligar del significado que las
usuarias y el equipo le asignan dentro del proceso de tratamiento.

a. Taller de Manualidades23
Asisten 10 usuarias al Taller de Manualidades (otras 4 estn alimentando a sus
hijos), donde trabajan en la decoracin de la comunidad para la prxima fiesta
del Da del Nio. Utilizan papeles, telas, alambres y adornos varios para construir juguetes, guirnaldas, mscaras, etc. Realizarn una fiesta que incluye la
acogida de 15 familias con sus nios. Cada nio recibir un peluche fabricado por
las manos de ellas. Es interesante como algunas usuarias antes de partir el taller se vean a s mismas como incapaces de terminar algo, y ahora se sienten
muy felices al ver el juguete listo para ser regalado. La terapeuta ocupacional
que dirige el taller las coordina y gua en el uso correcto de los materiales, pero
sin intervenir mayormente en la dinmica que se va dando. En privado comparte
con la asesora las caractersticas de personalidad de las asistentes al taller y las
metas con cada una de ellas, segn sus caractersticas psicolgicas. Impresiona
un espacio amable, acogedor, con lmites contenedores pero no rgidos.
Una de las usuarias cuenta, mientras trabaja con los materiales, que adems
harn una obra de teatro para los nios, que consiste en una adaptacin de Los
Tres Chanchitos. En la obra han incorporado a los padres de los tres chanchi-

23

Experiencia tomada de ONG Dianova San Bernardo.

49

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tos, al restaurant McDonald y a un lobo que finalmente decide convertirse en

un amigo de los chanchitos, tema posible de interpretar como el intento de las
usuarias de incorporar los aspectos oscuros de ellas mismas.
Respecto del uso de los materiales y aseo de la sala, la terapeuta ocupacional
refiere que las usuarias son cuidadosas, y que el aseo se reparte entre todas al
final del segundo bloque de trabajo despus de almuerzo.

b. Taller de Tejido24
Lo primero que aparece son palillos de madera hechos por las mismas mujeres,
lo que les permite escoger el tamao que quieran. Tambin pueden elegir las
lanas a su gusto. Comienzan a urdir y tejer una bufanda. A medida que tejen,
se inicia la conversacin. Dos de ellas muestran claramente sus habilidades para
hermosearse, una es estilista y la otra modista. Hablan de cmo ayudan a otros
a verse mejor. Es bellsimo cmo ven y hablan de los cambios de estas personas
(considerando al cliente y a ellas mismas en su visin de belleza). Otras dos se
ofrecen de modelos.
En el curso de la actividad tambin aparecen las diferencias; a unas el tejido las
relaja y a otras las tensiona, unas hacen y otras deshacen: yo siempre soy as,
nunca termino nada, etc. Hablan de los colores y sus preferencias. Mientras
una silenciosa intenta urdir ayudada por la terapeuta, que apoya, observa, ensea y corrige; otra -que es muy expansiva- ha urdido demasiados puntos y el
tejido ya no parece una bufanda. La terapeuta le sugiere deshacerlo, con lo que
comienza una nueva conversacin que pasa a una segunda temtica.
En medio de la sesin aparece una usuaria mayor que saluda y saca su tejido:
una bufanda casi terminada. Todas ren y bromean; ella dice que est para cerrar el tejido, ante lo que la terapeuta sugiere alargarla un poco; ella acepta
silenciosa.
El tema familiar ocupa prcticamente todo el resto de la hora. Hablan de sus
dificultades con sus parejas, hijos e hijas adolescentes, de los reecuentros y
desencuentros, culpas, proyectos y miedos. Es una vorgine de informacin que
fluye junto con el tejido.
Al final de la sesin saca la voz una muchacha silenciosa, dice: mi madre me
tuvo a los 5 meses, luego ella enloqueci, me dej en el hospital, tir mi ropa y

50
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24

Experiencia tomada de Comunidad Teraputica Talita Kum.

se fue, estuve en incubadora y despus de 15 das me volvi a buscar. El grupo

en esta oportunidad no interacta verbalmente, slo sigue tejiendo. La terapeuta asesora interviene dicindole que sus padres la hicieron muy fuerte porque
vivi, cuando a esa edad pudo morir. La mujer silenciosa sonre y dice s, soy
fuerte. El grupo la apoya.

c. Taller de Cosmetologa25
El Taller de Cosmetologa ha sido otra instancia muy bien recibida por las usuarias. El equipo menciona que esta actividad mejora la autoestima y el nimo,
y es una preparacin para la salida de fin de semana y/o la visita de sus seres
queridos.
Nos incorporamos al taller en el que estn participando 10 usuarias del total
de las residentes actuales. Las mujeres se presentan dando su nombre, edad y
tiempo de permanencia en la comunidad. Observamos que sus edades fluctan
entre 20 y 45 aos de edad aproximadamente y que el tiempo de permanencia
es variable, siendo 5 meses la de mayor estada. Ellas se encuentran sentadas en
torno a una mesa cubierta de distintos materiales y herramientas para maquillarse. Nos invitan a sentarnos a su lado y a participar de este rito de belleza,
que dirigen a libre albedro. Observamos cmo las residentes utilizan con cuidado los distintos materiales y los comparten generosamente entre ellas. En este
clima de respeto y armona, los comentarios fluyen espontneamente en torno
al cuidado de la piel, del pelo y de las diferencias que existen entre estar arreglada y no estar arreglada. Algunas hacen comentarios sobre las diferencias
positivas que han tenido entre el momento que ingresaron y el actual. Relatan
cmo sus familias se asombran positivamente los fines de semana, cuando llegan
maquilladas a sus casas (padres, parejas, hijos) y bromean respecto de que una
de ellas va a casarse con razn si va tan bonita.
Durante toda la sesin est presente una psicloga de la comunidad, quien en
esta actividad participa maquillando y enseando a maquillarse a las residentes,
mientras hablan de temas relacionados con lo que estn haciendo en la sesin
(marcas de productos, colores, tonos, etc.).
Durante la hora y media que participamos en el taller se dan relaciones positivas
entre las residentes, sin evidenciarse conflictos interpersonales entre pares o

25

Experiencia tomada de Hogares CREM.

51

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hacia el equipo. Es un ambiente muy agradable, en el cual cada una participa

espontneamente.

4.3 Intervenciones individuales

La psicoterapia se realiza una vez por semana con una duracin entre 45 y 60
minutos en sesiones individuales. Los enfoques o modelos tericos pueden ser variados, pero tal como se ha dicho antes, resulta fundamental que stos sean coherentes con los objetivos generales y especficos del programa de tratamiento,
as como tambin resulten coherentes con las dems intervenciones del equipo
clnico. Algunos modelos usados son: psicoterapia de apoyo, enfoque cognitivoconductual, modelo integrativo de adicciones, enfoque constructivista, modelo
integrativo supraparadigmtico de psicoterapia26 y terapia dialctica comportamental27.
Se describir brevemente la Terapia Dialctica Comportamental (Marsha Linehan) por su aporte tcnico en el manejo de trastornos de personalidad.
Las tcnicas usadas son:
Validacin como estrategia teraputica: se valida su percepcin de otras
personas, de s misma, de su familia, sus propuestas y sus metas.
Reforzar comportamientos prosociales: ignorar o sancionar comportamientos asociales y perjudiciales para ella y los dems.
Anlisis de cadena de conducta: construccin grfica (ficha clnica, hoja
de la usuaria o pizarra) de los pasos que la llevaron a un pensamiento,
sentimiento o recada determinados.
Anlisis de conductas que interfieren en el tratamiento como imposibilidad de recibir ayuda.
Las temticas abordadas con ms frecuencia en los programas de tratamiento
con mujeres son:
Sentimientos de culpa asociados al consumo de drogas y otras conductas transgresoras.
Relaciones vinculares: pareja y redes sociales.
26

52
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27

ONG Dianova.
Clnica Rayencura.

La maternidad y el desempeo del rol de madre.

Diario de vida: procesamiento diario de sucesos.
Elaboracin de traumas: abuso sexual y maltrato.
Respecto de la elaboracin de traumas, stos deben ser abordados de manera
cuidadosa, cuando la usuaria est compensada, y en la medida que el psiclogo
est capacitado para hacerlo. Ser necesario evaluar en la usuaria la necesidad
de derivar el tratamiento de experiencias de abusos, duelos u otros traumas a
atencin psicolgica especializada en estos temas. En estos casos ser recomendable contener, priorizando su situacin actual, sin prejuicio que estos temas
sean abordados al egreso del tratamiento.
Por otra parte, existe acuerdo en que es importante mantener el foco de la intervencin, pues es probable que emerjan numerosas problemticas y al mismo
tiempo relevantes, sobre todo en usuarias con alta vulnerabilidad psicosocial.
Una situacin frecuente en todos los programas de tratamiento es la existencia
de conversaciones informales o intervenciones no programadas con las usuarias, las cuales debieran ser consideradas como consultas de salud mental, dado
que en ellas, generalmente, se hace una evaluacin del estado global de la usuaria y se pesquisan elementos catalizadores u obstaculizadores del proceso teraputico que no se hayan observado en las intervenciones programadas.

4.4 El trabajo con mujeres madres y embarazadas

Como conclusiones de lo observado en las supervisiones y asesoras se podra
relevar lo siguiente28:
a) Importancia de lo observado:
Las mujeres expresan como motivacin al cambio el estar con o recuperar a sus hijos.
La presencia de mujeres embarazadas y de mujeres con sus hijos en un
centro de tratamiento para dependencias tiene un impacto emocional

28

Prctica rescatada de Hospital Peablanca y Hospital Padre Hurtado.

53

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removedor en todos los integrantes del proceso: usuarias, terapeutas y

todo el equipo que all trabaja.
Las mujeres aparecen muy desconectadas de redes familiares, laborales y sociales en general. Ingresan adems con problemas legales,
econmicos y familiares.
b) Evidencia y literatura descrita
b.1 El tipo de apego que se produzca entre la madre y el beb depender de lo que cada uno aporte a la relacin y tender a establecerse como el tipo de vnculo creado. Estos patrones pueden cambiar en funcin de acontecimientos que activen la conducta de los
individuos que forman parte de la relacin de apego. Por ejemplo,
por la posibilidad de sostn dada por la familia o por el centro que
ayuda a contener la dada.
b.2 Los procesos de cambio estudiados por la Psicologa de la Salud,
muestran que slo alrededor de los 5 aos puede lograrse una calidad de vida saludable.
Prochaska plantea en el estudio de los procesos de cambio de las
conductas adictivas que entre 3 y 5 aos podra lograrse la estabilizacin del cambio.
El Dr. Mauricio Troncoso, en su libro de Abordaje Multifamiliar en
dependencia, plantea que el cambio de estilo de vida requiere
de una descontaminacin familiar, territorial y cultural, que podra
lograrse en no menos de 5 aos.
b.3 En el embarazo se reviven relaciones con las propias figuras parentales, especialmente con la madre y es un momento de crisis donde
es posible el cambio o el riesgo de perpetuarse en la conducta destructiva (M. Langer, F. Molinat).

c) Coherencia en los modelos de intervencin

54
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Es fundamental que exista coherencia entre lo observado, la evidencia y la literatura existente y el sistema de tratamiento, de tal modo que las intervenciones
y actividades sean sinrgicas y eficientes.

Desde el modelo biopsicosocial propuesto, resulta imprescindible intensificar el

trabajo en el mbito de lo social, el que por lo observado aun aparece menos
desarrollado que los otros aspectos: (biolgico y psicolgico).

4.5 Aspectos a considerar en situaciones especficas

en la intervencin con mujeres con y sin hijos.
a) Si hay abandono en la red familiar:
Contactos con la familia desde la primera entrevista. Incorporndola al
contrato teraputico.
Reencuandre de la familia, de tal manera que su rol no sea slo como
acompaante, sino tambin como participante del proceso.
Sesiones con una frecuencia semanal con los familiares.
Utilizacin de contactos tales como correos electrnicos, cartas, telfonos, adems de visitas domiciliarias.
Articulacin de redes territoriales.
Lograr acuerdos con la familia desde un comienzo respecto a la situacin de los hijos (proteccin y cuidado).

b) Si hay situaciones legales:

Indagarlas y explicitarlas desde el comienzo, delimitando funciones,
para no confundir y perturbar tanto los procedimientos legales como
los psicoteraputicos.
Establecer todas las coordinaciones necesarias y pertinentes con los organismos correspondientes (Corporacin de Asistencia judicial, SENAME
Municipio, etc.).
c) Si la red social es precaria
Explorar e intencionar acercamiento a toda posibilidad de grupo de
autoayuda o grupo social organizado donde pueda asistir la usuaria y/o
su familia, durante y postratamiento.

55

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4.6 Aspectos a considerar en la intervencin

con mujeres embarazadas
a) En lo biolgico:
Establecer en forma inmediata los contactos y coordinaciones con la
red de salud correspondiente (controles mdicos, matronas).
Prestar especial atencin a la alimentacin y cuidados generales.
b) En lo psicolgico:
Priorizar su cualidad de mujer embarazada por sobre la de consumidora problemtica de drogas (F. Molinat).
Escuchar sin enjuiciar, ni devaluar.
Contener, apoyar.
Permitir la expresin de emociones y sentimientos sin ahondar en sus
conflictos y problemticas que tendern a aparecer (transparencia psquica) para trabajarlos y profundizar posteriormente a su estado de
embarazo.
c) En lo social:
Establecer contactos con la familia, trabajando desde un comienzo su
incorporacin al proceso de tratamiento.
Fomentar la participacin en grupo de embarazadas.
Fomentar e intencionar la participacin en grupos de autoayuda (contar con un catastro y facilitar el contacto).

4.7 Aspectos a considerar en la intervencin

con mujeres y sus hijos
a) En lo biolgico:
Establecer contacto inmediato con la red de salud correspondiente
(Control Nio Sano, Programa de Vacunacin, etc.).
Especial atencin a la alimentacin y cuidados en general.
Derivacin al servicio que corresponda cuando se detecten problemas
especficos de salud.

56
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b) En lo psicolgico:
Incluir la contencin de los hijos (a travs de la incorporacin en el
contrato teraputico de las normas, horarios, etc.).

Apoyar a travs de la creacin de un ambiente que permita desplegar

las funciones de cuidado materno, sin invalidar, trabajando las dificultades y ensayando soluciones con las otras madres en tratamiento.
Facilitar el apego a travs del contacto fsico y a travs de canciones,
juegos y cuidados de bebs, reafirmando vnculos y relaciones de apego
seguros.
c) En lo social
Acompaarlas fsicamente a realizar contactos iniciales con organismos
judiciales y trmites legales cuando corresponda.
Acompaarlas fsicamente a realizar los contactos iniciales con jardines infantiles y guarderas cuando corresponda.
Incentivarlas a participar de grupos de madres, escuela para padres,
grupos de autoayuda, etc.
Conectarlas con los padres de sus hijos, a travs de sesiones realizadas
en el centro, actividades conjuntas, juegos, cartas, llamadas telefnicas, de tal manera de posibilitar la relacin de apego con el padre,
factor preponderante en la prevencin de trastornos de salud mental
en los hijos.
La incorporacin de la familia desde el comienzo es el mejor elemento
protector de los nios durante el proceso de tratamiento, por lo que su
insistencia y perseverancia en obtener su participacin en el trabajo,
es primordial.

4.8 Aspectos a considerar en violencia

Se ha observado que un amplio porcentaje de mujeres en tratamiento presenta
historia de violencia, siendo mayor la proporcin de mujeres agredidas que de
aquellas que han estado en el rol de agresoras. En el grupo de mujeres en tratamiento seguido durante el ao 2005 se observ que ms de un cuarto de las mujeres eran vctimas actuales de violencia, especialmente de sus padres o parejas,
y menos de la mitad ejerce violencia, especialmente sobre sus hijos. Ms de un
tercio de las mujeres fueron violentadas sexualmente.
Estos antecedentes obligan a considerar la presencia de dinmicas violentas en
los vnculos de las usuarias. Si bien muchas situaciones de violencia requieren
intervenciones orientadas a elaborar traumas, es importante indagar en estos

57

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antecedentes a medida que se profundiza en el proceso diagnstico, con el fin de

estar preparados a la hora que estos emerjan en el proceso de tratamiento.
Las experiencias traumticas deben ser abordadas de manera cuidadosa y siempre ser necesario evaluar la necesidad de derivar el tratamiento de experiencias de abusos a atencin psicolgica especializada.
Sin embargo, existen algunas sugerencias29 a considerar por el equipo de tratamiento:
Reconocer el problema como relevante en salud pblica.
El abuso implica conectarse con el horror, cuya particularidad es que
se instala sobre la dinmica del secreto en un estado de conciencia denominado hechizo. El equipo es quien protege y sostiene la tendencia
a renegar o desmentir el horror.
Su abordaje requiere de mltiples modelos el ecosistmico, de redes,
coaccional, control social, familiar, perspectiva del trauma, etc. Siendo siempre fundamental definir 3 crculos: el macrosistema (creencias
y valores), el exosistema (instituciones) y el microsistema (familia).
Frente a la posibilidad de denunciar, la puesta de lmites en el actuar de los
equipos genera sentimientos encontrados y se requiere de una proteccin jurdica y social que reinstale la norma. Se ha visto que en equipos especializados en
abuso, la claridad en las funciones le ofrece a la vctima una realidad definida y
predecible. Por ejemplo, ha sido central que la funcin del abogado no se mezcle
con la de psicoterapeuta y que ste a su vez no sea intrusivo a travs de indagar
ms que de comprender y ampliar las significaciones del abuso.
La denuncia es importante, se trata de un delito, sin embargo existen modos de
ejercer el control social a travs de crear contextos de sospecha (citaciones a
pediatra, evaluaciones sicolgicas, etc.). Se requiere de ductilidad, puesto que
habr circunstancias en la que ser necesario realizar un abordaje individual y
otras familiar.

29

58
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Algunas sugerencias que aqu aparecen estn tomadas del artculo Los sentidos psicolgicos y
ticos de la reparacin de abuso sexual en nios y adolescentes. Ps. Karla lvarez K.

Finalmente, es fundamental promover la proteccin de las madres sobre sus hijos abusados. La capacidad de proteger no es una condicin sino que se construye, se refuerza, se repara y se reconstruye. Si bien cualquier familiar o conocido
puede hacer la denuncia de una situacin de abuso, si es hecha por la madre el
valor reparatorio y protector de su rol se potencia. Por otra parte, invertir en
este trabajo y lograr resultados satisfactorios permitir actuar preventivamente
sobre los posibles trastornos que los hijos puedan desarrollar.

59

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5. La inclusin de los hijos

en el Programa de Tratamiento

Un desafo relevante para los equipos de tratamiento de mujeres en los proyectos asesorados fue la incorporacin del trabajo con los hijos de las usuarias. En
esta rea se busca lograr:
Incorporar y/o reforzar la mirada relacional en el trabajo teraputico.
Valorar y comprender las relaciones madre-hijo, aun cuando el hijo no
est presente.
Disear actividades para los nios en el centro de tratamiento.
Redefinir roles terapeuta-usuaria, usuaria-hijos, terapeuta-hijos.
Esta modalidad de trabajo que busca incluir la maternidad y el trabajo con hijos
en el tratamiento y rehabilitacin de mujeres, surge a partir de una revisin
prctico-terica del quehacer teraputico en usuarias consumidoras problemticas de drogas (ao 2002 mesa de trabajo mujeres en CONACE), en donde se
observaron dos lneas de accin: una, la de escuchar a las madres dependientes
que planteaban no poder hacerse un tratamiento por no querer o no poder dejar
a sus hijos, y otra, la necesidad de los hijos de estar con sus madres, especialmente en sus primeros aos.
La inclusin de los nios plantea un desafo y consecuencias tanto desde el punto
de vista terico como prctico en el trabajo teraputico con mujeres. El reconocimiento de que la participacin de los hijos de las usuarias en su proceso de
rehabilitacin reporta un beneficio tanto para ellas como para sus hijos (prevencin terciaria y primaria respectivamente), ha motivado la promocin de cambios en las intervenciones tradicionales.

Desde el punto de vista prctico30

Inicialmente la incorporacin de los hijos a los proyectos moviliz altas resistencias en los distintos equipos teraputicos, quienes acostumbrados histricamente a dejar a los nios afuera, no haban tenido que enfrentarse a la necesidad
de desarrollar las estrategias inclusivas pertinentes.

60
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30

Experiencia de todos los proyectos 2005.

Se observaba el temor y el miedo de incluirlos y, por lo tanto, tambin la resistencia a hacerlo. Esta resistencia se evidenci de distintas maneras, siendo el
factor comn que se produca de manera inconsciente. Este periodo dur aproximadamente 3 meses en la mayora de los centros.
El continuo trabajo de equipo ms la incorporacin real de los primeros nios
permiti traspasar la barrera inicial del temor fantasmtico y avanzar hacia la
etapa de resolucin de problemas reales como: enfermedades fsicas de los nios, estrategias de resolucin de conflictos entre las madres por los nios y/o
entre los nios, gestin de traslados y coordinaciones con consultorios de atencin primaria, jardines infantiles y con otras redes como SENAME -en el caso de
los nios que estn con medida de proteccin simple- entre otras.
Con todo esto se dio inicio a un trabajo ms intenso con el concepto de red,
amplindolo ms all de lo que habitualmente se hace con las personas con consumo problemtico de drogas e incorporando organismos tales como: jardines
infantiles, colegios, escuelas de lenguaje, etc.
Fue necesario asesorar respecto de espacios y actividades que permitieran la
incorporacin de los nios en conjunto con las usuarias.
Como resultado de esta experiencia se sugieren algunas recomendaciones como
buenas prcticas con los nios:
Si los nios estn en un centro residencial se requiere su cuidado y
proteccin segn normas sanitarias existentes.
Permitir que se desarrollen en el ambiente lo ms cercano a su contexto natural y con el mximo de contacto con su familia.
Realizar evaluaciones de equipo basadas en la observacin y caractersticas y edad de cada nio.
Usar las redes de salud habituales.
En caso de aparecer comportamientos no esperados a su edad, observar
y usar los criterios de frecuencia, intensidad y edad, para consultar
sin dejar pasar situaciones preocupantes pero tampoco diagnosticar y
patologizar cualquier conducta.

61

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Permitir y favorecer la actividad ms natural y autosanatoria que es el

jugar, proporcionando los espacios y condiciones para que se exprese.
El indicador ms severo de alteraciones en el desarrollo es que un nio
en forma habitual no juegue.

Desde el punto de vista terico
La inclusin de los nios ha llevado a extender el horizonte de tratamiento,
desde una mirada que slo tomaba a un individuo, a una mirada que aborda la
relacin ms primaria y conmovedora que es la de madre-hijo. Inclusive ha situado el vnculo que ocurre antes del nacimiento, a travs de la incorporacin de
mujeres embarazadas en algunos de los centros.
Ver a una madre y sus hijos es conmovedor en s mismo y esto trasciende cualquier punto de vista terico que se tenga. Es una experiencia removedora para
los/as terapeutas,las usuarias madres y las otras que estn en tratamiento. Surge
as el primer elemento a trabajar, el impacto de observar a una madre y su
beb en terreno.
Como consecuencia de este impacto se tiene una conmocin emocional, irrefrenable en cuanto a las asociaciones directas que surgen con las propias historias
infantiles. Surgen con mayor facilidad temas tales como abusos sexuales, maltrato, abandonos, adopciones, hijos perdidos, abandonados, muertos o no tenidos;
todo lo cual obliga a los terapeutas (profesionales y tcnicos) a estar ms capacitados y dispuestos a trabajar estas problemticas. Esta apertura a distintas
temticas profundas del ser humano, plantea el segundo elemento que emerge
con la incorporacin de los hijos: trabajar con los elementos que las usuarias
entregan en el aqu y el ahora.
El abordaje clnico se hace necesario, aunque claramente hay que respetar los
distintos niveles posibles de materializacin segn la persona especfica que sea
la usuaria y el grupo particular en el que se encuentra en el centro.
Al ampliarse las conversaciones en los diferentes espacios teraputicos, aparece un tercer elemento a trabajar: la familia31. En algunos centros se trabaja

31 En

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este sentido, el modelo ecolgico social multifamiliar ya haba incorporado a los nios en un trabajo integrado en la primera comunidad teraputica chilena dirigida por el Dr. Mauricio Troncoso,
formado en la escuela de Zagreb, en 1972, en el Instituto Psiquitrico J. Horwitz, realizndose as
la prevencin primaria, secundaria y terciara en forma conjunta.

con la familia, sin embargo en esta experiencia resulta mucho ms prioritario, ya

que los permisos, visitas, planificacin del cuidado de los nios no son posibles
de hacer considerando slo a las madres, sino que tambin se debe invitar a los
padres, abuelos y otros cuidadores. Una buena integracin familiar significa trabajar con todos los actores.
Aparece insuficiente el concepto de codependencia, el cual es ms bien lineal
y apunta a un trabajo prioritario de psicoeducacin por sobre la relacin propiamente tal entre los individuos de un sistema familiar. Aparece la importancia de
considerar a la familia como un sistema, y esto es igualmente vlido, aunque se
trabaje con uno o dos miembros de ella. Lo importante es considerar que forman
parte de un todo que se articula e influye.
En los casos que esto parezca abrumador para los equipos es central reconsiderar
un cuarto elemento, la amplificacin de la red, vale decir, poder conectarse
con grupos de autoayuda o grupos de la comunidad que alimenten y mantengan
procesos ms amplios de apoyo a la familia de la usuaria. En estos espacios externos a los centros de tratamiento se dan tiempos ms prolongados de apoyo
familiar que los previstos en los tratamientos habituales.
La Dra. Francoise Molnat32 hace alusin a ejemplos variados de familias que
sin intencionalidad mantienen estilos relacionales dependientes, un ejemplo de
esto, son las abuelas que no confan en sus hijas para el cuidado de sus nietos.
Un elemento tcnico que se ha sealado, es la importancia de ir generando confianzas entre todos los actores del proceso teraputico.
Tambin se menciona la necesidad de incluir a los padres y/o al resto de la familia como un factor protector del maltrato infantil y de la prevencin del consumo
de sustancias en el total de la misma familia. Asimismo, es necesario sealar que
el derecho del nio a vincularse con sus progenitores no slo es un tema teraputico, sino que est constituido legalmente.
Respecto de la necesidad de incorporar a la familia al tratamiento de la usuaria
es importante consignar que se requiere flexibilizar horarios de atencin compatibles con las jornadas laborales de los familiares.
Para los padres es altamente significativo participar en un vnculo ms cercano
con sus hijos, desde donde surge el tema de la transmisin transgeneracional,
como quinto elemento que no se puede obviar.
32

Conferencia dictada en el Seminario de Salud Mental Perinatal, realizado en Santiago (28, 29 y 30

de julio 2005).

63

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En el trabajo en terreno se observaron ejemplos de esto. Usuarias que tienen

padres consumidores de alcohol o drogas escogen parejas tambin consumidoras
y desde all se puede hipotetizar que hijos nacidos en este contexto podran repetir la experiencia de sus antecesores. La intencin de incorporar a los hijos de
las usuarias en el tratamiento y a los padres y otros significativos se asocia con la
idea de ser y hacer con la red familiar y social extensa, un nido que sustituya y
restaure en parte estas fracturas en la vida de las familias33.
Esta red lo ms amplia posible es una invitacin a los equipos de tratamiento
a trabajar con las redes formales e informales, de manera de distribuir la tarea
teraputica y compartir entre equipos las distintas experticias.
Un equipo bien constituido y articulado sirve de modelaje coherente y persistente en el tiempo para la mujer que est en tratamiento: la madre puede incorporar un modelo de articulacin con su propia familia y con la sociedad en general
(aprender a pedir ayuda a otros).
Incluir a los nios significa un cambio epistemolgico, una mirada diferente que
no necesariamente implica internacin con ellos. Los hijos estn en el discurso
de las madres y estarn en el de los trabajadores en este campo. Se sugiere
incluirlos desde el contrato teraputico o consentimiento informado, hasta las
sesiones grupales, individuales y/o familiares.
Finalmente se hace necesario crear registros para los nios y la familia en general, que permitan hacer un seguimiento y evaluacin de aquellos aspectos de las
intervenciones que son susceptibles de ser mejorados.

64
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33

Dra Francoise Molinat

6. Trabajo en red
En esta variable ha sido necesario poner nfasis en la destinacin de horas profesionales (asistente social) para buscar contactos en las redes sociocomunitarias
y de salud (sanitaria) de derivacin. Se constat que tanto el Encargado de Tratamiento de CONACE Regional como el Encargado de Salud Mental del Servicio
de Salud correspondiente son actores claves en esta labor. El primero apoya el
proceso de insercin del programa teraputico, entregando la informacin de
las redes que conoce, y el segundo difunde la existencia de los programas y los
conecta con las redes asistenciales.
No obstante lo anterior, tambin han resultado tiles los siguientes contactos:
Matrona del consultorio ms cercano.
Enfermera del programa de control del nio sano del consultorio.
Asistente social del consultorio.
Junta Nacional de Jardines Infantiles.
Juntas de vecinos.
Direccin de Desarrollo Comunitario de la Municipalidad.
Previene de la Comuna.
Conace Regional.
Servicio Nacional de Menores.
Corporacin de Asistencia Judicial.
En la etapa de sensibilizacin de la red ha resultado valioso que cada centro
cuente con un breve folleto de difusin que indique el nombre del programa,
ubicacin, horario de atencin, objetivos del programa, poblacin beneficiaria,
nombre y telfono de contacto.
As como se ha planteado que el trabajo en red debe tener destinadas horas profesionales, tambin es relevante realizar el trabajo en red de manera sistemtica. La sistematicidad estar dada por una calendarizacin de visitas a actores
clave, con objetivos claros, acuerdos de trabajo conjunto y cumplimiento de los
acuerdos.
Un instrumento til es el uso de un cuaderno de salud u hoja de interconsulta34
por cada usuaria, el que es llevado cada vez que ella asiste a alguna atencin de
34

Prctica rescatada de ONG Dianova y Hogares CREM.

65

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salud externa. Los profesionales externos escriben en el cuaderno o lo timbran.

Esto permite tener un instrumento de referencia y contrarreferencia para velar
por la obtencin de informacin de los profesionales que atienden a las usuarias
en interconsultas.
Otra experiencia observada en este campo ha sido la relacin con los Programas
Ambulatorio Comunitario, de CONACE, los cuales tambin son una fuente de derivacin de usuarias. En este sentido, es importante definir la relacin a establecer
entre ambos equipos profesionales. Existe el riesgo de confundir el rol del tutor
con el de un familiar, por el activo acompaamiento y apoyo emocional brindado a la usuaria. Es as como se deben aclarar y establecer -una vez derivada
la usuaria- las coordinaciones que se harn durante el proceso, la informacin
que se entregar y las responsabilidades de cada uno. Esto implica, por ejemplo,
que una vez que la usuaria haya sido derivada, el centro de tratamiento se debe
hacer cargo de sus medicamentos, de activar los vnculos con los dispositivos de
salud local y gestionar el traslado a dichos centros, si fuera necesario.
Un aspecto importante a considerar en lo observado en el trabajo en red tiene
relacin con las prdidas que se producen en el proceso de derivacin, en la
interfase que se genera entre que la mujer es derivada y efectivamente llega al
lugar de derivacin. Es recomendable anticiparse a establecer contacto con la
usuaria una vez anunciada su derivacin, y no slo esperar a que la usuaria aparezca. Esta prctica35 facilita la confianza y el establecimiento de vnculo con
la nueva institucin. El contacto puede hacerse telefnicamente, para transmitir
el mensaje la estamos esperando o, personalmente, yendo al centro de origen
a buscar a la usuaria.

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35

Prctica rescatada de Comunidad Teraputica Talita Kum.

7. Algunos indicadores

de seguimiento sugeridos

Es importante considerar estrategias de seguimiento tanto en la etapa posterior

al alta teraputica como tambin ante ausencias o deserciones, especialmente
en programas ambulatorios.

a) Indicadores de seguimiento postratamiento:

Luego del alta, realizar llamadas telefnicas a familiares y usuarias, visitas domiciliarias y entrevistas peridicas en el centro de tratamiento, por un tiempo
mnimo de tres meses. Adems, se puede realizar un seguimiento de tipo laboral
y social. Mientras ms especificado est el procedimiento (nmero de contactos,
encargado, periodicidad, aspectos a evaluar) mejores resultados tendr como
reforzador de los logros del tratamiento.
Los indicadores seran:
N de visitas domiciliarias.
N de contactos telefnicos con la usuaria y/o su familia.
N de entrevistas en el centro.
N de recadas.
Mantencin de logros del tratamiento (individual, familiar, social y laboral).
b) Indicadores de seguimiento ante ausencias:
Los programas ambulatorios deberan incorporar procedimientos frente a la ausencia consecutiva de una usuaria. Generalmente es el tcnico en rehabilitacin
y/o la asistente social el/la encargado/a de monitorear estas ausencias. Se sugiere realizar: llamado telefnico en el momento de producirse la ausencia y en
los das siguientes, tanto a la usuaria como a su familia. Si con esta estrategia no
se consigue la reincorporacin a tratamiento se realizar una visita domiciliaria
para intentar el rescate, a cargo de la asistente social, ms aquel miembro del
equipo que tenga mayor cercana con la usuaria. Esta visita debiera realizarse en
un plazo mximo de 15 das de producida la ausencia. Los indicadores sern los
mismos del punto anterior.

67

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Resulta interesante utilizar grupos de autoayuda como colaboradores en el seguimiento de las usuarias, ya que si se han incorporado a ellos tendran visitas
domiciliares en casos de ausencias o recadas, informacin fundamental para los
centros, que evitara tiempo y trabajo si se articula adecuadamente.

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8. Deserciones
Una situacin observada en los programas de tratamiento es que cerca de la
mitad de las usuarias que desertan lo hace por problemas de adaptacin a las
normas de funcionamiento del centro, problemas de convivencia y conflictos
con otras usuarias, lo cual lleva asociado situaciones de recada en el consumo.
La desercin coincide con usuarias con diagnsticos complejos y severos (mayor
compromiso biopsicosocial, trastornos de personalidad, conductas agresivas, entre otros).
La segunda causa de desercin, lo constituye la ausencia de conciencia de enfermedad o problema. Un porcentaje menor, pero no menos relevante deserta
porque no se adapta al rgimen residencial y extraa a su familia, ya sea padres,
pareja o hijos.
La sola presencia de estas razones que motivan desercin obliga a reforzar las
estrategias motivacionales durante todo el tratamiento, pero fundamentalmente durante los dos primeros meses, y a revisar la manera como se estn abordando los vnculos, la construccin relacional del sentido de s misma y el trabajo
con la familia. Tambin ponen el foco en la necesidad de evaluar las condiciones iniciales que facilitan o dificultan la adaptacin de una usuaria nueva a un
programa de tratamiento, en especial aquellas usuarias de mayor complejidad
diagnstica.
Cada equipo de tratamiento debe estar atento a analizar en profundidad y llevar un registro de todas las condiciones y contextos en torno a una desercin,
pues esta accin generar aprendizajes importantes para mejorar la calidad de
las intervenciones. Permitir al equipo contar con una fuente de retroalimentacin respecto del impacto de sus intervenciones y de aquellas reas que son
necesarias de reforzar o modificar, as como tambin permitir anticiparse a estas situaciones e implementar acciones tempranamente, ya sea para reforzar la
adherencia o iniciar un proceso de derivacin.
Es fundamental evitar la prdida de la usuaria en la red, ya que el poder hacer
seguimiento y evaluacin de su situacin luego de una desercin o derivacin,
nos permitir transmitirle la idea de que el proceso puede continuar. Esto permite dejar la puerta abierta a un proceso de recuperacin en el futuro, tal vez
cuando ella est dispuesta a (o se generen las condiciones para) reintentarlo.

69

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Por otra parte, la perspectiva de ver la familia como un sistema tiene como
consecuencia prctica que si una usuaria deserta de un tratamiento o recae y el
resto del sistema familiar contina su proceso o contacto con otro centro o en
grupos de autoayuda, la posibilidad de reintegracin de la usuaria es mayor y la
salud mental de la familia est ms protegida.

70
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9. Sistemas de registro

36

Se ha observado la importancia de que cada programa cuente con un adecuado

sistema de registro. Esto implica planificar la implementacin de un sistema
sencillo de recoleccin de informacin, orientada a facilitar la gestin tcnica
y administrativa. Esto requiere asignar tareas administrativas y horas profesionales para el registro de informacin y planificar una capacitacin al equipo o a
miembros nuevos en la que se defina qu y cmo se debe registrar, fundamentalmente distinguiendo tipos de prestaciones.
Un sistema de registro permite identificar las necesidades de las usuarias y realizar una intervencin oportuna, evaluar y reorientar recursos disponibles, evaluar el proceso y los resultados del proyecto, contar con una base de datos para
el anlisis, la interpretacin y la investigacin. En sntesis, permite garantizar
atenciones y cuidado de la usuaria, garantizar la calidad de la atencin y reportar las prestaciones entregadas.
Para esto se requiere contar, en primer lugar, con una ficha individual por usuaria que permita centralizar toda la informacin sobre ella, el proceso diagnstico
(pautas, test, exmenes, resmenes de entrevistas, interconsultas, informes de
evaluacin de distintos profesionales, etc.), el plan de tratamiento diseado (objetivos y metas individuales), las conclusiones a las que llega el equipo cuando su
caso es discutido en reunin y las diferentes intervenciones que se hacen.
Otro aspecto fundamental en este punto es la manera en que se consigna la
presencia de violencia en los vnculos de la usuaria. Durante el desarrollo de los
proyectos de tratamiento del ao 2005 se ha logrado construir la siguiente tabla
que permite identificar: tipo de violencia e historia de violencia v/s de situacin
actual de violencia.

36

Prctica rescatada de Hogares CREM, en la segunda Jornada de Capacitacin de Proyectos de

Tratamiento y Rehabilitacin con Perspectiva de Gnero.

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Pauta de Registro de Violencia

Ejerce violencia de tipo:

Sobre:

Fsica

Pareja

Psicolgica

Hijos

Verbal

Progenitor

Sexual

Otro:___________

Mixta
Es vctima de violencia de tipo:

SI
NO
Violencia histrica:
SI
NO

De parte de:

Actualmente activa
SI

Fsica

Pareja

Psicolgica

Hijos

Verbal

Progenitor

Sexual

Otro:___________

Mixta

Actualmente activa:

NO
Violencia histrica
SI
NO

En Hogares CREM han incorporado el registro del ciclo menstrual en una tabla
como la siguiente:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

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Menstruacin: 1 = escaso 2 = normal 3 = abundante

Situaciones especiales: O = He olvidado tomarme la pastilla M = Malestar general V = Vmito D = diarrea

C = Dolores de cabeza T = Tensin mamaria S = Sangrado irregular

Para optimizar el registro de actividades grupales se sugiere disponer de un

cuaderno para intervenciones psicosociales de grupo, en el que cada encargado
registre sesin a sesin: asistencia, un resumen de lo realizado e informacin
relevante que haya surgido. De manera especial, es importante registrar cualitativamente lo observado en las intervenciones con nios o de la dada madrehijo. As, tambin otros centros han implementado un cuaderno de salud que
acompaa a la usuaria en cada interconsulta y que puede estar en la ficha de
sta. Existen centros en donde existe un encargado de caso, el cual puede ser el
responsable de supervisar que los registros de su usuaria estn completos en los
tiempos estipulados, incorporar informacin resumida, registrar y actualizar el
plan de tratamiento individual, indicaciones y observaciones.
Es importante que cada tcnico o profesional que realiza una intervencin individual, planificada o no, haga un registro en la ficha de la usuaria en el que
especifique la fecha, breve descripcin de lo realizado (temas, acuerdos, etc.)
y nombre de quien realiza la intervencin.
Usar registros sistematizados permite disponer de informacin de la usuaria de
mejor calidad y en menos tiempo, disminuir la repeticin de informacin y analizar oportunamente la informacin nueva.

73

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V. Bibliografa
1. Abriendo Puertas Programa para la integracin socioocupacional de personas
drogodependientes. CONACE. Gobierno de Chile, 2004.
2. Estoy Agotada! Alejandra Parada Escribano: Santiago, Chile. Grupo Editorial
Norma, 2003.
3. Avances en Enfermedades del nimo. Pedro Retamal C. Ediciones Departamento de Psiquiatra. Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de
Chile, 2001.
4. Educacin y Salud de la mujer: reflexiones desde una perspectiva de gnero en salud pblica Campero-Cuenca. Acceso en www.insp.mx/salud/38/383-85
Mxico 38: 217- 222 1996.
5. Conversando con los padres: aciertos y errores en crianza de hijos. Donald
Winnicott. Buenos Aires, Argentina: Ed. Paids, 1993.
6. Depresin, diagnstico y tratamiento. Pedro Retamal C. Santiago, Chile:
Sonepsyn, 1992.
7. El nacimiento de una madre: cmo la experiencia de la maternidad te cambia para siempre. Daniel N Stern; Nadia; Bruschweiler-Stern, Alison. Freeland,
Barcelona, Espaa: Ediciones Paids Ibrica, 1999.
8. El nio y sus juegos. Arminda Aberastury. Buenos Aires, Argentina: Ed. Paids, 1973.
9. El Trastorno Bipolar y el Espectro de la Bipolaridad. Hernn Silva I. Monografas de Psiquiatra Biolgica. Volumen 1. CyC Aconcagua Divisin Editorial,
2004.
10. El vnculo afectivo. John Bowlby. Buenos Aires, Argentina: Ed. Paids, 1997.
11. Familia y separacin matrimonial. Dr. Arturo Roizblatt. Santiago, Chile:
Dolmen Ediciones, 1997.
12. La constelacin maternal: la psicoterapia en las relaciones entre padres e
hijos. Daniel Stern, 1997. Barcelona, Espaa: Ediciones Paids Ibrica, 1997.

74
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13. La Depresin. Una enfermedad desconocida: Sergio Zamora D. Santiago,

Chile.
14. La Inteligencia Emocional de los Nios. Lawrence Shapiro. Javier Vergara
Editor S.A., 1997.
15. La prdida afectiva: tristeza y depresin. John Bowlby. Buenos Aires, Argentina: Ed. Paids, 1993.
16. Mujeres y Tratamiento de drogas: Orientaciones tcnicas para la incorporacin de la variable gnero en el tratamiento y rehabilitacin de mujeres
con problemas de drogas. Santiago, Chile: CONACE. Gobierno de Chile, 2004.
17. Mujeres que consumen sustancias psicoactivas. Un estudio psicolgico, social y cultural sobre 627 casos. Milton Rojas Valero. Lima, Per: Cedro, 1999.
18. Psicologa del embarazo, parto y puerperio. Raquel Soifer. Buenos Aires,
Argentina: Ediciones Kargieman, 1977.
19. Psiconeuroinmunoendocrinologa. Aspectos epidemiolgicos,
teraputicos. Andrea Mrquez Lpez Mato. Editorial Polemos, 2002.

clnicos

20. Psicopatologa de la Mujer. Eduardo Correa Donoso, Enrique Jadresic. Santiago, Chile: Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga.
Serie Roja, 2000.
21. Psiquiatra Clnica. Ed. Andrs Heerlein L. Santiago, Chile: Ediciones Sonepsyn, 2000.
22. Salud y Gnero. Sojo, Diana; Cierra, Beatriz y Lpez, Irene, Mdicos del
Mundo. Madrid, 2002. Acceso en www.medicosdelmundo.org
23. Ternura y firmeza con los hijos. Alexander. Lyford-Pike Santiago, Chile:
Pontificia Universidad Catlica de Chile, 1997.
24. Tu hijo. Benjamn Spock. Ediciones Daimond Manuel Tamayo. Barcelona,
1971.
25. Una base segura: aplicaciones clnicas de una teora del apego. John Bowlby. Ediciones Barcelona, Espaa: Paids Ibrica, S.A., 1996.
26. www.mujereschile.cl

75

Pgina

V. Anexos
1. Pauta de Supervisin a Proyectos

de tratamiento y rehabilitacin con perspectiva de gnero para

mujeres adultas con consumo problemtico de drogas 2005
N visita: Supervisin

I. Caractersticas del Centro de Tratamiento

Nombre del Centro:
Nombre del director o directora:
Plan de Tratamiento otorgado:

PAB
PAI
Fecha visita:

PR

Duracin de la visita:

Asistentes:

II. Caracterizacin de la poblacin atendida en el centro

Informacin de cobertura, de acuerdo a los siguientes rangos
Rango 1: entre 12 y 19 aos37
Rango 3: entre 36 y 50 aos
Rango 2: entre 20 y 35 aos
Rango 4: 51 aos y ms

76
Pgina

37

Slo para embarazadas.

Mujeres que reciben atencin

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4

Total

Actualmente en tratamiento
(consultantes activos)
Total ingresos a tratamiento
desde el inicio del proyecto
Total de deserciones a tratamiento
desde el inicio del proyecto
Total de Altas a tratamiento
desde el inicio del proyecto
Total de derivaciones a otros
programas desde el inicio del proyecto

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (Droga principal)

Droga principal

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Alcohol
Marihuana
Pasta Base
Cocana
Anfetaminas
Tranquilizantes Benzodiazepinas
Sedativos
Analgsicos
Estimulantes sintticos
Chicota (Flunitrazepam)
Tonaril
Alcohol y otra droga (especifique)

77

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Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (Motivacin al consumo):

Motivacin al consumo

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4

Total

Estar a gusto, sentir placer

Aumentar capacidad de trabajo
Disminuir el estrs
Evitar estados emocionales
displacenteros (aburrimiento, soledad, vaco,
tristeza, dolor, frustracin, ansiedad, minusvala)

Aumentar sociabilidad /disminuir timidez

Ser aceptada o valorada por pareja
Acompaar a la pareja
Bajar de peso
Otro (especifique)

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (Motivacin inicial

a tratamiento):

Motivacin a tratamiento
Salud
Pareja
Padres
Hijos
Otro (especifique)

78
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Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (Edad de Inicio):

Edad de Inicio

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Antes de los 12 aos

Entre 12 y 19 aos
Entre 20 y 35 aos
Entre 36 y 50 aos
Despus de los 50 aos

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (hijos):

Mujeres con Hijos*

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Sin Hijos
Embarazada (sin hijos)
Hijos menores de 5 aos
Hijos mayores de 5 aos
Hijos menores y mayores de 5 aos
Embarazada con hijos
menores de 5 aos
Embarazada con hijos
mayores de 5 aos
Embarazada con hijos menores
y mayores de 5 aos
*Registrar el nmero de mujeres presentes en cada categora, diferenciadas por edad (rangos). No
registrar el nmero de hijos.

79

Pgina

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (pareja):

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4

Pareja

Total

En la actualidad con pareja

En la actualidad sin pareja

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (Trabajo):

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Trabajo
En la actualidad con trabajo
fuera de la casa
Duea de casa
En la actualidad sin trabajo
fuera de la casa

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (nivel de escolaridad)

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Hijos
Sin escolaridad
Bsica incompleta
Basica completa
Media incompleta
Media completa
Superior incompleta
Superior completa

80
Pgina

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual en Plan Residencial, cuyos hijos duermen en el centro de tratamiento:

Hijos

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

0 a 1 ao de edad
1 a 5 aos
Mayores de 5 aos

*Registrar el nmero de hijos presentes en cada categora, diferenciado por edad de la madre (rangos).

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual en Plan Ambulatorio, cuyos hijos participan en actividades en el centro de tratamiento:

Hijos

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4

Total

0 a 1 ao de edad
1 a 5 aos

Mayores de 5 aos

*Registrar el nmero de hijos presentes en cada categora, diferenciado por edad de la madre (rangos).

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (Lugar de residencia actual o al momento de ingresar al plan residencial):
Dnde vive
Casa de sus padres

Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

6

Casa propia
Arrienda

Allegada
Situacin de calle
Otra condicin cul?

81

Pgina

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (estado civil):

Rango 1 Rango 2 Rango 4 Rango 3

Estado Civil actual

Total

Soltera

Casada

Conviviendo

Separada
Viuda

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (circuitos de violencia):

Mujer Rango
de edad
1

6
7

VIF

Tipo de Violencia*

Quin**

Psicolgica Verbal Fsica Sexual Mixta Hijos Pareja Progenitor Otro

Ejerce
Vctima
Ejerce
Vctima
Ejerce
Vctima
Ejerce
Vctima
Ejerce
Vctima
Ejerce
Vctima
Ejerce
Vctima

*Marcar con una cruz (X).

**Consignar (marcando con una cruz) a la persona que ejerce violencia sobre la mujer o quin es
vctima de violencia por parte de la mujer.

82
Pgina

Perfil sociodemogrfico de mujeres en tratamiento actual (Comorbilidad )

Rango 1

Rango

Rango 3

38
39

Diagnstico
Diagnstico
Concurrente38 Recurrente 39

Diagnstico
Principal

Compromiso
Biopsicosocial

Diagnstico
Principal

Compromiso
Biopsicosocial

Diagnstico
Concurrente

Diagnstico
Principal

Compromiso
Biopsicosocial

Diagnstico
Concurrente

Diagnstico paralelo o gatillado por el diagnstico principal.

Diagnstico que persiste en el tiempo y es anterior al diagnstico principal.

Diagnstico
Recurrente

Diagnstico
Recurrente

83

Pgina

III. Recursos humanos

a) Cantidad y capacidad de atencin:

Profesionales o
Tcnicos
actualmente
en funciones

Horas semanales por recurso humano

Horas semanales
de actividad
teraputica
contratadas
por el proyecto

Horas semanales
de actividad
administrativa40
contratadas
por el proyecto

Horas semanales
de actividad
teraputica
contratadas
por el centro

Horas semanales
de actividad
administrativa41
contratadas
por el centro

Total

Psiquiatra
Psicloga/o
Asistente Social
Ed. Prvulos
Terapeuta
Ocupacional
Tcnico
Rehabilitacin
Auxiliar
Paramdico
Auxiliar
Prvulos
Personal
Administrativo
Otros
(especificar)

40

84
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41

Reuniones tcnicas, autocuidado del equipo, llenado de fichas, actividades de sistematizacin.

Reuniones tcnicas, autocuidado del equipo, llenado de fichas, actividades de sistematizacin.

IV.Trabajo en red

a) Flujo de atencin en la red: nmero de mujeres

Categoras

Nmero de mujeres referidas desde y hacia, segn categora

APS

PAB PAI PR

Red S. M.

PREVIENE

Otros
Grupos de Demanda
Autoayuda espontnea (*)

Ingreso desde42
Referencia
Asistida a
Interconsultas43

b) El centro participa en redes formales e informales:

S

Red convocada por

No

Objetivos

Frecuencia de
reuniones

42 Registrar

el dispositivo desde el cual es enviada la mujer al centro de tratamiento.

aquellos casos en los que el equipo ha requerido enviar a la usuaria a un dispositivo de
salud (sin derivarla), por ejemplo, consulta dental en un consultorio.

43 Registrar

85

Pgina

V. Anlisis de Resultados de avance del proceso de tratamiento

a) Diagnstico: Cuntos das en promedio dura el proceso diagnstico?

Qu miembros del equipo participan en el proceso diagnstico?:

Cargo

N de sesiones
(Promedio)

Objetivo

b) Asistencia: Cul es el promedio de asistencia mensual a actividades, del

total de mujeres en Plan de Tratamiento Ambulatorio? Exprese la asistencia
en porcentaje:

c) Reduccin del consumo de drogas: se responde en relacin a la droga principal, colocando las cifras en el numerador y denominador (numerador/denominador).
N de mujeres en tratamiento, que ha suprimido el consumo /
N total de mujeres en tratamiento
N de mujeres en tratamiento, que ha disminuido el consumo
/ N total de mujeres en tratamiento
N de mujeres en tratamiento, que no ha modificado el consumo / N total de mujeres en tratamiento

86
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d) Ajuste psicosocial:

Nde mujeres en tratamiento, que no se ajustan a las normas

de convivencia del programa / N total de mujeres en tratamiento
Nde mujeres en tratamiento, que han mejorado la relacin
con familiares / N total mujeres con familia en tratamiento

Nde mujeres en tratamiento, que han cumplido las metas

parciales individuales / N total de mujeres en tratamiento.

Nde mujeres que se han reintegrado a, o iniciado en, actividades laborales o educacionales, durante el perodo de tratamiento / N total de mujeres en tratamiento.

VI. Indicadores de seguimiento

Existen indicadores de seguimiento?
S

No

Cules?:

VII. Aspectos clnicos

a) Diagnstico clnico: qu sistema de clasificacin diagnstica se utiliza actualmente; registro del diagnstico clnico del problema de consumo en el
instrumento de evolucin individual.

87

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Sistema de
Clasificacin

S No

Observaciones

CIE 10
DSM IV
Otro, especificar

b) Diagnstico Compromiso Biopsicosocial: se emplean criterios de diagnstico

psicosocial del problema; qu tipos de instrumentos se utilizan para realizarlo.
Sistema de
Clasificacin

Observaciones

S No

Protocolo Norma
Tcnica Convenio
CONACE FONASA
Protocolo S. Salud
Propio del Centro
Otro, especificar

c) Reglamentos y protocolos en uso en el centro:

Instrumento
Orientaciones Tcnicas de
Tratamiento y Rehabilitacin,
MINSAL (1996)
Normas de Calidad de la Atencin,
MINSAL (1999)
Orientaciones tcnicas para
el tratamiento de mujeres
con consumo problemtico de
drogas CONACE
Normas internas de funcionamiento
del Programa
Programa Teraputico Escrito
Contrato Teraputico

88
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No

Observaciones

Procedimientos para el manejo

de problemas de salud especficos
o emergencias

VIII. Observaciones del equipo supervisor respecto del desarrollo de la implementacin del proyecto en el centro, de
acuerdo a todas las variables consideradas en este formulario

89

Pgina

2. Pauta de compromiso biopsicosocial

Variables
Biopsicosociales
1. Tipo y nmero de drogas.
Va de administracin.
Frecuencia de consumo.

Pgina

de Compromiso
Leve

Una sola sustancia.

Va oral o respiratoria.
En forma espordica.

2. Diagnstico de consumo de sustancias

CIE 10.

Consumo perjudicial.

3. Sndrome de abstinencia.

Ausente.

4. Patologa psiquitrica.

Descartada.

5. Percepcin de molestias fsicas asociadas.

Leves o ausentes.

6. Contexto del motivo de consulta.

90

Grado

Voluntario.

7. Motivacin al cambio.

Convincente en su propsito de iniciar

un proceso de cambio.

8. Tratamientos anteriores.

Ninguno.

9. Intentos de abstinencia
sin tratamiento.

6 o ms meses en los ltimos 3 aos.

10. Percepcin de autoeficacia.

Percepcin de obtencin de logros en resolucin

de problemas y actividades ocupacionales.

11. Actividades laborales o acadmicas.

Mantiene su trabajo, estudio o actividades

de casa.

12. Consumo y/o trfico en otros familiares.

Descartados ambos.

13. Violencia intrafamiliar.

Ausencia de VIF.

14. Problemas judiciales asociados.

Sin detenciones o demandas.

15. Red de apoyo familiar y social.

Presencia de red de apoyo.

para

ra poblacin femenina
Biopsicosocial en Poblacin Femenina
Severo

Moderado
2 o ms sustancias.
Va oral y/o respiratoria.
Uso semanal o fin de semana.

2 o ms sustancias.
Se suma la va inyectable.
Consumo en la semana y fines de semana,
con crisis de ingestin.

Consumo perjudicial o menos de 3

criterios para dependencia.

Ms de 3 criterios para dependencia.

Con molestias que puede controlar.

Requiere de ayuda para tolerar

las molestias.

Trastorno psiquitrico leve a moderado.

Con trastorno psiquitrico severo.

Presentes, pero no limitantes.

Presentes y limitantes.

Condicionado por familia u otros.

Obligado por demanda judicial.

Ambivalente y contradictoria
(etapa de contemplacin).

Muy contradictoria, dbil o ausente

(etapa precontemplativa).

1 a 3.

Ms de tres.

1 a 5 meses en los ltimos 3 aos.

Sin ningn perodo de abstinencia.

Percepcin de bajo control del medio

y de la conducta de consumo.

Autopercepcin de muy bajo control del medio

o absoluta ineficacia en el control del consumo.
Percepcin de fracasos en lo ocupacional.

Ha discontinuado su actividad o asiste en

forma intermitente.
Percibe dificultad para realizar labores de
casa.

Despidos laborales,
interrupcin de estudios, abandono de
actividades laborales. No puede realizar labores de casa.

Consumo, sin trfico.

Presente ambos, en uno o ms

de sus miembros.

Antecedentes de VIF (ejerce o es vctima).

Presencia actual de VIF (ejerce o es vctima).

Detenciones por porte de sustancias.

Detenciones por consumo y actos delictuales.

Precaria red de apoyo, dispuesta con reparos.

Ausente, con gran conflicto relacional.

91

Pgina

Variables
Biopsicosociales

Grado

de Compromiso
Leve

16. Relacin y cuidado de los hijos.

Mantencin y cuidado de los hijos sin cambios por el consumo.

17. Consumo durante embarazos.

No hay consumo en perodos gestacionales.

Espera el xito.
Acepta responsabilidades.
Ha realizado elecciones ocupacionales.
Organiza su tiempo libre.
Mantiene hbitos.

18. Desempeo ocupacional.

3. Escala de gnero
La siguiente escala ha sido construida en base a un listado de caractersticas reconocidas socialmente como las conductas deseables para el gnero masculino y
femenino. Se ha visto que algunas de estas conductas pueden ser dainas, cuando se instalan rgidamente en las personas y no les permiten la expresin variada
y espontnea de algunas conductas, emociones y/o pensamientos.
A continuacin le invitamos a usted a contestar la siguiente escala escogiendo
la caracterstica que ms se asemeja a su sentir y pensar habitual respecto de
s mismo.

N
1

92
Pgina

Pregunta
Me considero una mujer dulce

Es bueno que una mujer sea dulce

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) dulce

Me considero una mujer sensible

Es bueno que una mujer sea sensible

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) sensible

Me considero una mujer sumisa

S No

Biopsicosocial en Poblacin Femenina

Severo

Moderado
Descuidos o cuidado irregular de los
hijos por el consumo.

Franca negligencia o abandono de los hijos

por el consumo.

Disminucin del consumo en perodos

gestacionales.

Mantencin o aumento del consumo en

perodos gestacionales.

Dudosa capacidad para lograr el autocontrol.

Presenta dificultad para organizar
las rutinas diarias.

Incapacidad para lograr el autocontrol.

Gran inseguridad frente al xito.
Se frustra fcilmente al enfrentar desafos.
Percepcin de fracaso al organizar su rutina.
Mantiene un estilo de vida altamente
estresante.

Pregunta

S No

Es bueno que una mujer sea sumisa

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) sumisa

10

Me considero una mujer preocupada de la apariencia fsica

11

Es bueno que una mujer sea preocupada de la apariencia fsica

12

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) preocupada

de la apariencia fsica

13

Me considero una mujer complaciente

14

Es bueno que una mujer sea complaciente

15
16

17

18

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) complaciente

Me considero una mujer que renuncia a lo que le gusta en beneficio
de los otros
Es bueno que una mujer renuncie a lo que le gusta en beneficio
de los otros
Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) alguien
que renuncia a lo que le gusta en beneficio de los otros

19

Me considero una buena madre

20

Es bueno que la mujer sea una buena madre

21

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) buena madre

22

Me considero una mujer frgil

23

Es bueno que una mujer sea frgil

24

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) frgil

25

Me considero una mujer que llora delante de los otros

26

Es bueno que una mujer llore delante de los otros

93

Pgina

Pregunta

27

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser)

alguien que llora delante de los otros

28

Me considero una mujer que se queda callada cuando est enojada

29

Es bueno que una mujer se quede callada cuando est enojada

30

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) alguien

que se queda callada cuando est enojada.

31

Me considero una mujer fuerte

32

Es bueno que una mujer sea fuerte

33

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) fuerte

34

Me considero una mujer decidida

35

Es bueno que una mujer sea decidida

36

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) decidida

37

Me considero una mujer competitiva

38

Es bueno que una mujer sea competitiva

39

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) competitiva

40

Me considero una mujer autnoma

41

Es bueno que una mujer sea autnoma

42

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) autnoma

43

Me considero una mujer segura

44

Es bueno que una mujer sea segura

45

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) segura

46

Me considero una mujer arriesgada

47

Es bueno que una mujer sea arriesgada

48

Me gustara cambiar la caracterstica de ser (o no ser) arriesgada

Describen identidad de gnero:

1. Femenina
Las respuestas s en las preguntas 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28
Las respuestas no en las preguntas 31, 34, 37, 40, 43, 46
2. Masculina
Las respuestas no en las preguntas 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28
Las respuestas s en las preguntas 31, 34, 37, 40, 43, 46

94
Pgina

S No

Validacin de la identidad de gnero:

1. Femenina
Las respuestas s en las preguntas 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29
Las respuestas no en las preguntas 32, 35, 38, 41, 44, 47
2. Masculina
Las respuestas no en las preguntas 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29
Las respuestas s en las preguntas 32, 35, 38, 41, 44, 47
Necesidad percibida de cambiar la identidad de gnero:
Las respuestas s en las preguntas 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36,
39, 42, 45, 48
Las respuestas no en las preguntas 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36,
39, 42, 45, 48

95

Pgina