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Etudes et Travaux

n101

Assa diarra
Avec la collaboration de fati diould & Mahaman Moha

La prise en charge
de laccouchement
dans trois communes au niger
Say, balleyara et guidanroumji

Avril 2012

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Sommaire

LISTE DES SIGLES...............................................................................................................3


INTRODUCTION ................................................................................................................5

I. LE DISPOSITIF OFFICIEL DE PRISE EN CHARGE DE LACCOUCHEMENT......................7


LES SERVICES PUBLICS DE PRISE EN CHARGE DE LACCOUCHEMENT ...............................................7
LA STRATEGIE DES SOU ............................................................................................................................ 7

A la base de la pyramide, les cases de sant ................................................................. 8


Les CSI ............................................................................................................................ 8
Les hpitaux de district .................................................................................................. 8
Les CHR et les CHN......................................................................................................... 9

LIMPLICATION DES AUTORITES LOCALES ................................................................................9


II. LACCOUCHEMENT MEDICALISE TEL QUE PERU PAR LES
PERSONNELS DE SANTE .............................................................................................. 10
DES DEFENSEURS NATURELS DE LACCOUCHEMENT MEDICALISE ............................................. 10
TOUTEFOIS QUELQUES ECUEILS QUILS RECONNAISSENT ..................................................... 11
LINDISPONIBILITE DE CERTAINS EQUIPEMENTS ET INTRANTS .................................................................. 11
LABSENCE DE BANQUE DE SANG ............................................................................................................. 12
LES DYSFONCTIONNEMENTS ORGANISATIONNELS DES SERVICES DE SANTE .............................................. 13

Des ASC entre dsertion et non respect de lautorit sanitaire .................................. 13


Le district sanitaire de Guidan Roumji entre le poids de lautorit chefferiale et les
dysfonctionnements internes aux services.................................................................. 14
Des gardes non assures par les sages-femmes de la maternit au CSI de Balleyara. 18
LE MANQUE DE RESSOURCES HUMAINES .................................................................................................. 19

Les ASC des cases de sant .......................................................................................... 19


Les infirmiers et les sages-femmes des CSI.................................................................. 19
Les anesthsistes et les aides chirurgiens.................................................................... 23

LE PROBLEME DES EVACUATIONS ............................................................................................................ 24

Zoom sur les ambulanciers .......................................................................................... 24


Les motifs des vacuations .......................................................................................... 24
La dcision de lvacuation .......................................................................................... 25
Le choix de la structure................................................................................................ 25
La procdure ................................................................................................................ 27

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III. LACCOUCHEMENT MEDICALISE TEL QUE PERU PAR LES FEMMES


ET LEURS FAMILLES ................................................................................................... 33
LES CPN ET LACCOUCHEMENT MEDICALISE VALORISES ........................................................33
MAIS ......................................................................................................................33
DE LONGUES ATTENTES, DE MAUVAIS TRAITEMENTS ET DES RACKETS,..................................................... 33
DES DIFFICULTES DACCES AU SERVICE DE REFERENCE ET DES DEPENSES ELEVEES EN
CAS DEVACUATION ................................................................................................................................. 36
IV. LACCOUCHEMENT A DOMICILE ........................................................................... 41
LES PERCEPTIONS AUTOUR DE LACCOUCHEMENT A DOMICILE ................................................... 41
LACHARNEMENT VAIN DES SOIGNANTS ET DES AUTORITES LOCALES CONTRE LA
PRATIQUE DE LACCOUCHEMENT A DOMICILE .......................................................................................... 41
LES PERCEPTIONS DES FEMMES ET DE LEURS FAMILLES ............................................................................ 44

La prfrence pour certaines femmes accoucher domicile si tout se passe bien 44


Des risques en cas de complication .............................................................................45

LES PRINCIPAUX ACTEURS DE LACCOUCHEMENT A DOMICILE .................................................... 45

La parturiente comme principale actrice.....................................................................45

LES ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES ET LES MATRONES ...................................................................... 46

Lentre dans le mtier


47
Les formations..............................................................................................................50
Les pratiques ................................................................................................................52
Les avantages et les inconvnients du mtier .............................................................61
LA NORME DU MANQUE DE TOUT ....................................................................................................... 64
UN SYSTEME DE SANTE FICELE PAR LA POLITIQUE ET LAUTORITE CHEFFERIALE...................................... 64
LA PRATIQUE DE LACCOUCHEMENT A DOMICILE, UN CONTREPOIDS DE TAILLE ....................................... 65
DES INNOVATIONS LOCALES A TRAVERS LE SYSTEME DES CENTIMES ADDITIONNELS ........................ 65
ET LA MONTEE EN FORCE DES MATRONES ET DES ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES.......................... 65
V. CONCLUSION .......................................................................................................... 68
ANNEXE 1 TABLEAU SYNTHETIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DE LACCOUCHEMENT DANS
LES TROIS COMMUNES ....................................................................................................... 66
ANNEXE 2 GROUPES STRATEGIQUES ET ENTRETIENS ................................................................. 68
ANNEXE 3 LIEUX DENQUETE .............................................................................................69

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Liste des sigles


AG : assemble gnrale
AMIU : aspiration manuelle intra utrine
ASC : agent de sant communautaire
CCD : capacit chirurgie de district
CHN : centre hospitalier national
CHR : centre hospitalier rgional
CPN : consultations prnatales
CPNR : consultations prnatales recentres
CSI : centre de sant intgr
ECD : quipe cadre de district
FAD : fond daide au dveloppement
GATPA : gestion active de la troisime phase de laccouchement
HD : hpital de district
IDE : infirmier diplm dEtat
JNV : journes nationales de vaccination
MCD : mdecin chef de district
MCDA : mdecin chef de district adjoint
ONG : organisation non gouvernementale
PTME : prvention de la transmission de la mre lenfant du VIH
SOU : soins obsttricaux durgence
SOUB : soins obsttricaux durgence de base
SOUC : soins obsttricaux durgence complets

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La prise en charge de laccouchement


dans trois communes du niger :
say, balleyara et Guidan Roumji
Assa DIARRA

Introduction
Ce texte est le rsultat dune recherche mene dans le cadre des activits du
groupe de recherche gouvernance locale du programme Pouvoir et Politique
en Afrique (APPP)1 du LASDEL financ par le Dpartement du Ministre du
dveloppement international du Royaume-Uni (DFID) et par le Ministre des
Affaires Etrangres Irlandais (Irish Aid).
Depuis une dcennie, le leitmotiv des dcideurs politiques est la gnralisation de
laccouchement mdicalement assist dans toutes les contres du pays. Mais dans
les faits, les femmes enceintes et leurs familles nont pas pour seuls option de se
rendre dans les structures de sant. Bien souvent laccouchement se passe
domicile. Cest pourquoi notre recherche vise tudier la fois la prise en charge
de laccouchement mdicalement assist et de celui qui se passe domicile.
Autrement dit, la prise en charge de laccouchement, considre comme une
dlivrance de bien public, inclut aussi bien les dispositifs officiels publics, mais
galement les modes locaux daccouchement labores au sein de la communaut.
Notre travail est essentiellement qualitatif, sattachant dcrire et analyser, au
sein de chacun des groupes stratgiques dacteurs, les manires de dire et de faire
autour de laccouchement. Nos enqutes se sont droules dans trois communes
du Niger : Say, Balleyara et Guidan Roumji.
Une enqute ECRIS ralise Balleyara a permis de relever quelques lments de
rflexions importants et des pistes de recherche qui nous ont servi pour laborer la
suite des enqutes. Nous avons men nos enqutes en deux phases. La premire
phase a t mene par notre enqutrice auprs des autorits et au sein de la
population des trois communes. La deuxime phase a t mene par nous mme
assiste de lenqutrice, pour des enqutes concernant la fois les structures de
sant, les autorits locales et la communaut. Dans chaque site nous avons
enqut lHpital de District (HD), au Centre de sant Intgr (CSI) de la ville.
Puis nous avons slectionn dans chaque commune un CSI et une case de sant

http://www.institutions-africa.org/

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en fonction de leur distance par rapport lHD et des difficults (enclavement,


quipement, ressources humaines) auxquelles les soignants et les populations de la
localit sont confronts (cf. annexe 1).
Au total 88 entretiens ont t raliss auprs de trois groupes stratgiques
dacteurs : le groupe des personnels de la sant, celui des autorits locales et enfin
celui des usagers (cf. annexe 2). Nous avons galement procd des observations
au sein des structures de sant, au domicile de certains usagers et lors des runions
des soignants Guidan Roumji (assemble gnrale et atelier de restitution)
Le prsent rapport est structur en cinq parties :

la premire partie prsente brivement le dispositif officiel de prise


en charge de laccouchement en insistant sur la politique en
vigueur et son dispositif de mise en uvre dans le systme de
sant ;

la deuxime et la troisime partie reviennent sur les perceptions


des acteurs, soignants et usagers, sur la dlivrance des soins
obsttricaux ;

la quatrime partie nous emmne dans le champ de


laccouchement domicile, sur les pratiques et les stratgies de
leurs acteurs principaux.

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I.

Le dispositif officiel de prise en charge de


laccouchement

Les services publics de prise en charge de laccouchement


La politique nationale dans le domaine particulier de la sant maternelle est
dassurer dans un moindre risque la prise en charge de la grossesse et de
laccouchement dans les structures publiques de sant. Elle est base sur les Soins
Obsttricaux dUrgence (SOU) qui sappuie sur la notion de dcs maternel
vitable puisquon en connat les causes mdicales : hmorragie, infections,
hypertension artrielle, dystocies, avortement. La prise en charge mdicale est
alors didentifier ces complications et de les traiter en urgence. Cette stratgie des
SOU est applique dans nos trois sites, Say, Balleyara et Guidan Roumji comme
sur tout le territoire national. Dans les lignes qui suivent nous ferons une revue
rapide du dispositif labore autour de ses composantes et des structures de sant
qui sont les supports de sa mise en uvre.

La stratgie des SOU


Les SOU incluent dune part les Soins Obsttricaux dUrgence de Base (SOUB)
qui comprennent les composantes suivantes :

lassistance laccouchement par voie basse ;

la tenue du partogramme ;

le retrait manuel en cas de rtention placentaire et lvacuation


manuelle aussi des autres tissus pour la prvention de linfection ;

lapprovisionnement en antibiotiques et leur administration pour


prvenir linfection ;

la prvention de lhmorragie post-partum par la gestion active de


la troisime phase de laccouchement (GATPA) ;

laspiration manuelle intra utrine (AMIU) pour les soins aprs


avortement ;

lvacuation de la parturiente en cas de complication obsttricale.

Dautre part, ils incluent les Soins Obsttricaux dUrgence Complets (SOUC) qui
comprennent la csarienne, la transfusion sanguine ainsi que dautres
composantes.

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Les services de dlivrance des SOU et leurs acteurs


La mise en uvre de la stratgie SOU, lchelle des structures de sant, varie en
fonction des diffrents niveaux de la pyramide sanitaire. Ainsi globalement les
SOUB sont accomplis dans les structures de sant dpourvues de salle dopration
que sont les cases de sant et les CSI. Les SOUC sont offerts dans les structures
qui comprennent une salle dopration, il sagit des HD, des centres hospitaliers
rgionaux (CHR) et des centres hospitaliers nationaux (CHN).
A la base de la pyramide, les cases de sant
Elles servent de premier contact des populations avec les structures de sant. Elles
sont gnralement cres dans les villages dpourvus de CSI pour assurer la
dlivrance de soins simples de premire ncessit. Mais les femmes peuvent aussi
les frquenter pour les consultations pr-natales (CPN) et pour y accoucher. Un
agent de sant communautaire assist dau moins une matrone, y exercent sous le
contrle des membres dun comit de gestion de sant du village. La structure se
rduit au strict minimum : une pice pour les consultations, une deuxime pour
les pansements et une troisime pour les accouchements.
Les CSI
Ils servent de rfrence pour les cases de sant et les populations environnantes
peuvent directement les utiliser. Ils supervisent les activits des cases de sant qui
leur sont rattaches. Nous avons deux types de CSI, ceux de type I sont tenus par
un infirmier certifi et offrent les services suivants : soins curatifs, soins prventifs
(consultations nourrissons sains, vaccinations, consultations foraines, CPN) et
accouchement eutociques. Les CSI de type II quant eux, sont tenus par un
infirmier diplm dtat (IDE) avec un ou plusieurs autres infirmiers et des filles
de salle. Ils offrent tous les soins proposs par les cases de sant ainsi que les CSI
de type I, mais un niveau suprieur puisquils comprennent en plus un
laboratoire, une maternit tenue par au minimum une sage-femme assiste par
une ou plusieurs matrones. Dans tous les CSI il y a toujours un percepteur qui
soccupe de la gestion des mdicaments.
Les hpitaux de district
Ils servent de rfrence tous les CSI faisant partie de leur aire de sant. Ils ont
chacun leur tte une quipe Cadre de District (ECD) qui comprend un mdecin
chef de district (MCD) qui est le responsable, un communicateur, un
pidmiologiste, un point focal de la Sant de la Reproduction (SR). Cette quipe
a pour tche de grer lHD, dassurer la supervision de tous les CSI de laire de
sant du district. Elle sert aussi de liaison entre le district sanitaire et la Direction
Rgionale de la Sant Publique (DRSP). Leur plateau technique offre des soins

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curatifs travers les services suivants : les urgences ; la maternit pour des
accouchements la fois eutociques et dystociques ; un bloc opratoire prenant en
charge les csariennes, les grossesses extra utrines (GEU) et la petite chirurgie ;
une pharmacie ; la mdecine interne, la pdiatrie; un laboratoire, une radiologie.
Comme personnel de sant on y compte : un mdecin chef; un mdecin chef
adjoint; un anesthsiste, un aide chirurgien, un laborantin, un radiologue, des
sages-femmes, des infirmiers, des filles de salle, des matrones, un ambulancier, des
manuvres.
Les CHR et les CHN
Chaque Centre Hospitalier Rgionale (CHR) sert de rfrence tous les HD dune
rgion donne. Les Centres Hospitaliers Nationaux (CHN) se retrouvent au
sommet de la pyramide sanitaire et sont au nombre de trois, soit un Zinder et les
deux autres Niamey. Ces CHN assurent la prise en charge de toutes les
rfrences provenant des CHR. Ces structures de dernire rfrence comprennent
bien videmment un bloc chirurgical, un personnel auxiliaire complet, des
mdecins, des spcialistes notamment en gynco-obsttriques, en chographie
pour ce qui concerne le volet soins obsttrical.
Il convient dajouter parmi ces acteurs des structures de sant le rle particulier
des matrones. En effet, celles-ci tout en oprant en milieu mdical interviennent
galement en population, en contact direct avec les parturientes et leurs familles
dans lenvironnement social.

Limplication des autorits locales


Les autorits locales sont au second rang derrire les personnels de sant pour
lapplication des SOU. Ils y participent donc distance travers des comits
runissant tous les acteurs de la sant. Dune part, il y a le comit communal de la
sant qui comprend les reprsentants de la mairie (le maire ou un de ses conseills,
les structures de sant gnralement un chef CSI), la communaut ( travers les
Coges et Cosa). Dautre part, il y a le comit dpartemental de la sant qui
comprend en plus des acteurs sus-cits les reprsentants de la prfecture. Les chefs
de village sont parfois consults loccasion dassembles gnrales lorsquil y a
des dcisions importantes prendre. Ils sont par ailleurs impliqus tout comme la
prfecture, dans le choix et lintgration de certains agents dans les structures de
sant, tels que les matrones.

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II. Laccouchement mdicalis


tel que peru par les personnels de sant

Des dfenseurs naturels de laccouchement mdicalis


Bien videmment, le personnel de sant trouve que laccouchement dans leur
structure est le plus sr pour les femmes par comparaison celui qui se passe
domicile o les femmes, selon eux, courent dnormes risques. Cest dailleurs
grce eux que la plupart des complications, survenant lors des accouchements
domicile, sont traites. La majorit des personnels de sant trouvent que la
Consultation Prnatale Recentre (CPNR)2 en soi est apprcie par les femmes.
En effet, la dure plus longue de la consultation par rapport lancienne CPN et le
fait quil leur soit pos beaucoup plus de questions sont perus par les femmes
comme un signe dintrt des soignants sur leur personne. Une sage-femme de la
maternit dun CSI urbain nous dit :
Les femmes apprcient la CPNR, elles disent quenfin on sintresse elles.
[Sage-femme, CSI urbain, Balleyara]

De plus les soignants constatent que la CPNR est un moyen daugmenter le taux
de frquentation des structures de sant par les femmes pour les accouchements.
Une sage-femme dun CSI type rduit3 tmoigne que depuis quelle a commenc
utiliser les fiches de CPNR, elle reoit beaucoup plus de femmes qui viennent
accoucher :
Dans ce trimestre jai fait 14 accouchements grce la CPNR, alors qu mon
arrive quand je faisais lancienne CPN, javais peine 4 accouchements dans le
trimestre. [Sage-femme, CSI type rduit, Guidan Roumji]

Cest une nouvelle approche qui consiste non seulement dceler chez les femmes enceintes les
signes de prvoir que la grossesse/laccouchement prsenteront des difficults mais aussi
apprendre ces femms remarquer et consulter quand quelque chose ne va pas. (Ministre de la
Sant, 2008 : 21)
il faut passer de lapproche du risque qui essaye de prdire les complications obsttricales aux soins
prnatals recentrs qui dtectent et prennent en charge une condition existante ou une
complication. (Ministre de la Sant, 2008 : 21)
3

Une case de sant transforme en CSI dans le cadre du Programme spcial du Prsident .

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toutefois quelques cueils quils reconnaissent


Si les personnels de sant sont de fait les dfenseurs naturels de laccouchement
assist, ils trouvent quils ont cependant dnormes difficults pour assurer sa
dlivrance auprs des populations.

Lindisponibilit de certains quipements et intrants


Le problme du manque dquipement et de matriels mdicaux est souvent
dcri par les soignants. Par ci par l, ils nous ont frquemment droul la liste des
manques. Par exemple Say, la maternit du CSI urbain ne dispose pas de
strilisateur, la sage-femme responsable nous confie quelle prfre couper le
cordon avec une lame de rasoir plutt que dexposer les patientes et les nouveaux
ns aux risques dinfections. En plus dun strilisateur, elle souhaiterait avoir une
lampe sciatique et un aspirateur. A lHD, la sage-femme matresse nous signale
que la ventouse ne marche pas. Toujours dans la mme commune, mais plus loin
dans un CSI rural de type 1 au village de Tchentchergo, il y a une rupture des
nouvelles fiches pour la CPNR, ce qui fait que cette activit est interrompue et
cest le retour aux anciennes fiches (donc la CPN simplement). De plus, dans ce
CSI labsence de salle daccouchement pose aussi des problmes. Linfirmire
certifie qui fait la fois les CPN et les accouchements est oblige dutiliser la
mme pice pour ces deux activits. Lorsquil y a un accouchement au moment
des CPN, les femmes enceintes doivent attendre ou alors elles reviennent une
autre fois. A Balleyara, au CSI urbain, la sage-femme nous signale que pour les
consultations prnatales, elle est retourne aux anciennes fiches et ne fait donc
plus de CPNR. Certains CSI dans cette commune nont mme pas de tensiomtre
selon le tmoignage dune sage-femme de lHD Filingu. A Guidan Roumji, on
ne nous a pas fait part dune rupture de fiches de CPNR. Mais partout, dans cette
dernire commune, comme dans les deux prcdentes, le dnuement des
laboratoires, lorsquils existent, est notoire. Et bien souvent, dans les CSI, les
bandelettes pour mesurer lalbumine et le sucre ne sont pas disponibles. Partout, il
manque des intrants notamment pour les csariennes dans les HD dont la pratique
est pourtant soutenue par la dlivrance gratuite de kit dans le cadre de la politique
de gratuit des soins. Ce kit est souvent incomplet et parfois aussi inadapt. En
fait, la subvention de lEtat nest que partielle, les structures de sant sont
gnralement approvisionnes en kit par le canal des organismes internationaux
tels que lUNICEF et lUNFPA. Un anesthsiste nous a fait part des difficults
quil prouve dans sa pratique par manque de certains produits anesthsiques et de
linutilit de perfuseurs que les organismes leur dlivre en grand nombre.
En ralit les dons ne rpondent pas aux besoins. Surtout du ct anesthsie nous
sommes oublis. Dans le kit il ny a rien sauf la ktamine. Pour 1000 kit on na que 3
4 flacons de ktamine. Mme du ct chirurgical, cest pas conforme. Les ONG
nous font don des kits, mais les kits cest le nom seulement. Vous avez vu ces
cartons dans le couloir, 28 cartons de perfuseurs ! Quest ce quon va faire avec a

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car la plupart des soluts arrivent avec leur perfuseur. [Anesthsiste pratiquant
dans un HD]

La solution selon cet anesthsiste serait de payer les produits anesthsiques avec
les fonds de lInitiative de Bamako (IB) comme cest le cas chaque fois quil y a
des manques du ct du systme de gratuit des soins. Mais comme il le souligne,
ces produits sont trop chers, il est oblig de sen passer. Outre les intrants, toujours
dans le domaine de lanesthsie pour les csariennes, ce sont galement les
matriels qui font dfaut. Ils sont souvent inadquats et ceux provenant des dons
des Chinois tombent trop vite en panne et sont de surcrot, irrparables. Notre
anesthsiste nous affirme quen fait il ne travaille quavec un concentrateur
doxygne. De plus, il fait les anesthsies sans intubation ce qui est impensable
dans des conditions normales de pratique. La consquence de toutes ces
difficults lies la disponibilit des intrants et des matriels anesthsiques, cest
lobligation de ne faire que de lanesthsie lgre, lanesthsie lourde tant
pratiquement impossible faire. Il reconnat par ailleurs les rpercutions de cette
pratique dfaillante : la douleur des malades nest pas gre et ces derniers nont
dautre choix que de la subir ou de payer les analgsiques la pharmacie.

Labsence de banque de sang


Dans les HD des trois communes dtudes, labsence de banque de sang pose
problme lorsquil y a la ncessit de faire une transfusion sanguine soit la
parturiente soit la nouvelle accouche. Pour les soignants, le seul recours sur
place est de demander le sang des accompagnants de la femme. Mais cela nest
pas toujours vident, ceux-ci ntant pas parfois indiqus, selon les soignants, pour
donner leur sang. Parfois encore ce sont ces accompagnants qui refusent de
donner leur sang craignant pour leur propre vie. Une sage-femme tmoigne de ces
difficults :
Le plus souvent les accompagnantes sont des vieilles femmes, des femmes
enceintes et allaitantes et on ne peut pas prendre leur sang. Quant lhomme quand
on lui dit de donner son sang, il refuse, il dit quil va mourir. Il refuse mme si cest
sa parente.

Cest pourquoi lautre recours, le plus usit, est lvacuation de la patiente sur un
CHR.

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Les dysfonctionnements organisationnels des services de sant


Des ASC entre dsertion et non respect de lautorit sanitaire
Les cases de sant, comme soulign plus haut, sont tenues par les ASC 4. Avec le
programme spcial du Prsident voqu plus haut, des cases de sant ont t
trop rapidement construites un peu partout. Cette frnsie de cration de cases de
sant est soutenue par le slogan hautement politique : Opration 1000 cases de
sant ! . Les constructions sont faites sans tenir compte des critres qui jusque l
dterminaient la cration des cases de sant et parfois linsu des responsables
sanitaires locales (chefs CSI et ECD). Les chefs CSI se plaignent de ces cases de
sant qui poussent ainsi sur leur aire de sant sans quils en soient informs. Par
exemple un chef CSI nous dit :
Ce sont les malades qui minforment en gnral. Lautre jour un malade ma dit ha
il y a un nouveau likita maintenant dans notre village. Vous voyez ? Est-ce que cest
srieux a ? [Chef CSI, CSI rural Guidan Roumji]

Il faut ajouter que, outre le fait que ce programme ne respecte pas les critres
officiels de cration des cases de sant, il entre galement en contradiction avec le
plan stratgique du ministre de la sant, qui prvoit la disparition des cases de
sant pour que les CSI deviennent les seules units de bases dans la pyramide
sanitaire. Lors de lassemble gnrale du district sanitaire de Guidan Roumji
tenue le 28 octobre 2009, les participants ont abord ce problme des cases de
sant construites par le Programme spcial . Un des animateurs a soulign que :
ces cases de sant relvent beaucoup plus des autorits prfectorales que des autorits
sanitaires, mme si elles sont issues du programme spcial, leur cration ne doit pas tre
politique . Mais le reprsentant du prfet cette assemble a dgag toute
responsabilit de la prfecture en rpondant que : nous-mmes nous recevons des
instructions et nous excutons . De mme que les cases de sant sont construites
selon des critres politiques, de nombreux ASC sont aussi forms dans ces mmes
conditions travers le programme spcial du Prsident : une formation trop
rapide en quelques semaines seulement alors que la dure normale est de deux
ans. Les chefs CSI affirment avoir peu de contrle sur ces agents quils qualifient
dtre insuffisamment forms (certains ne savent pas excuter des actes simples tel
que le reprage des BCF (bruits du cur ftal) et qui font fi de leur autorit.

Ces units de base, connaissent un dysfonctionnement que nous avons dj relev dans dautres
localits du Niger dans nos rsultats de recherches antrieures (Ridde et Diarra, 2008).

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Le district sanitaire de Guidan Roumji entre le poids de lautorit chefferiale et les


dysfonctionnements internes aux services
Nous avons dj mentionn plus haut qu Guidan Roumji, le CSI urbain et lHD
se trouvent cte cte. Les soignants comme les patients peuvent passer de lun
lautre ce qui facilite les rfrences/vacuations du CSI lHD. Comme nous
lavons vu dans dautres districts prsentant cette configuration, les activits des
deux structures semmlent parfois si bien quon a du mal faire la distinction au
niveau des pratiques par rapport certaines activits de soins5. Par exemple, tous
les accouchements quils soient eutociques ou dystociques sont faits lHD alors
que officiellement, il ne devrait se charger que des cas compliqus le CSI ne
devant prendre en charge ceux qui ne le sont pas. Une sage-femme de lHD
considre comme un cas psychiatrique , sest retrouve au CSI pour assurer les
activits de CPN puisquelle ne peut participer aux gardes. En retour une sagefemme du CSI a pris sa place la maternit. Des arrangements sont ainsi effectus
dans la cohabitation entre les deux structures. Mais quon ne sy trompe pas, ces
arrangements ne se passent pas toujours dans un climat fusionnel, loin de l. Dans
les faits, la commune de Guidan Roumji est sous la coupe dune forte influence de
lautorit du chef de canton et de sa famille et cela dans tous les secteurs
administratifs. Dans le secteur particulier de la sant, la famille chefferiale
contrle lorganisation de structures notamment en ce qui concerne les
affectations des agents. Ce contrle est dautant plus facilit que cette autorit a
ses prolongements au sein de certaines structures travers quelques membres de la
famille du chef. Ainsi on les trouve lHD, au CSI urbain et dans un CSI rural. Il
sagit de la sur du chef de canton, de sa femme, de sa cousine, de ses frres et de
ses cousins occupant les postes suivants : infirmier, sage-femme, lectricien et
percepteur. Il faut galement ajouter la femme du prfet qui soccupe du tri. Ces
intouchables selon lexpression dun de nos interlocuteurs ont toujours gard
leur poste malgr le fait quils soient considrs par de nombreux soignants y
compris leurs suprieurs comme tant source de dysfonctionnements dans les
structures. Par exemple, un des frres, responsable dun CSI rural est contest par
la population quil couvre, de plus selon un de nos interlocuteurs un audit
extrieur a rvl quil prsente de faux chiffres concernant les activits de son
CSI. La sur qui est sage-femme responsable lHD et qui se fait appeler la
reine de Guidan Roumji 6, a refus que la PTME soit applique parce que selon
elle les soignantes sont trop charges7. En plus de cette autorit trop pesante, il

Nous avons constat le mme cas dans le district sanitaire de Keita (cf. Ridde & Diarra, 2008)

Nous tions dj informe par notre assistant de son statut particulier au sein de lHD, mais nous
avons men lentretien comme si nous ntions pas au courant de cette information. Aprs
lentretien, notre interlocutrice considrant certainement que certaines de nos questions avaient des
rponses videntes a demand lassistant sil ne nous a pas dit quelle est la reine de Guidan
Roumji .
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Une valuation sur tout le territoire national a rvl que Guidan Roundji fait partie des districts
sanitaires qui sont en retard dans lapplication de la PTME.

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

faut ajouter que la commune est aussi dchire entre les deux clans de la famille
chefferiale : il y a dun ct ceux qui sont les allis du chef et de lautre ses
opposants. Cest ainsi que lHD est dans les faits le territoire dune sur allie du
chef en la personne de la reine de Guidan Roumji tandis que le CSI est celui de
la cousine, une opposante. Les deux femmes se livrent mutuellement la guerre et
ont entran avec elles la plupart des agents de sant qui se retrouvent partags
entre les deux clans comme le souligne cet enqut :
Il y a un conflit de famille entre la sage femme responsable et linfirmire chef
CSI. Elle a voulu me mettre dedans. Elles sont toutes de la mme famille. Elles ne
sentendent pas si tu travaille la maternit le chef CSI ne tadresse jamais la parole.
Jai amen une malade, je lentendais. Moi je suis venu travailler je men fou. A
Guidan Roumji tout le monde est patron, chacun veut commander. [Un enqut]

Outre la majeure partie des agents de lHD, la reine de Guidan Roumji a dans
son camp au sein de la maternit sa belle-sur, la femme du chef de canton.
Celle-ci est en fait un ASC mais elle fait fonction de sage-femme sans avoir, bien
videmment, les comptences quil faut. Par exemple, elle ne sait pas ce quest la
GATPA ni la PTME. Elle napplique donc pas la GATPA et si elle fait par contre
la PTME, du moins les actes quelle a vu faire dans ce programme, ses
connaissances sont trs limites dans ce domaine, en tmoigne cet extrait
dentretien :
Q : Et la PTME ?
R : La PTM,
Q : Cest quoi la PTME ?
R : Je ne suis pas forme, je ne sais pas cest quoi la PTME. Mais je fais a ici. Je
fais toutes les femmes qui viennent accoucher.
Q : Comment tu fais ?
R : Avec le matriel de la PTME.
Q : Il y a-t-il un matriel pour la PTME ici ?
R : (Silence).
Q : De quoi est constitu le matriel ?
R : Le matriel (silence).

Les responsables savent quelle nest pas la hauteur de son poste de sage-femme,
mais elle est tolre parce quelle est la femme du chef et quelle est aussi sous la
protection de la reine de Guidan Roumji . Un agent en parle :

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Tout a, ce sont des obstacles. Bon la femme du chef, cest une contractuelle de
case de sant. Elle na pas quelques chose dire. Cest elle seule quils ont fait
exception pour lamener ici, ce nest pas en notre temps. Ils nous empchent de
prendre les agents de sant communataires pour les emmener ici, mais elle, le prfet
et autres ont lutt pour lamener ici en tant que contractuelle de case de sant pour
servir ici dans Guidan Roumji. Cest contradictoire. Quand eux ils veulent cest bon,
pour quelquun dautre ce nest pas bon ! [Un agent de sant, HD Guidan Roumji]

La reine rgne sur la maternit (ses responsables hirarchiques ont peu


dautorit sur elle) et de plus, elle tend son pourvoir au de-l de ce territoire dans
toute la structure. Un responsable de lHD nous a confi que cest elle qui est la
source des dysfonctionnements dans la structure, et que la solution serait de
laffecter ailleurs loin de la commune, l o elle ne pourrait user de son influence.
Mais il semble que son affectation soit impossible puisque selon certains de nos
interlocuteurs, un des prdcesseurs de lactuel MCD avait tent de laffecter mais
cest lui qui la plutt t, la reine ayant us de ses relations puisquelle a, selon
les dires, le bras long jusqu Niamey. La majorit de nos interlocuteurs nont
pas cach leur dsapprobation par rapport au poids de lautorit chefferiale quils
subissent. Lors de lAG tenue Guidan Roumji certains participants ont
publiquement dplor le systme de protectionnisme qui prvaut dans la
commune et qui pose des problmes de gestion de personnel. Nous y reviendrons
plus bas.
A lHD, nos interlocuteurs ont abord dautres problmes qui ne sont pas
ncessairement lis au poids de lautorit chefferiale. Il sagit de certains
comportements et mauvaises pratiques dans la structure. Cela concerne en
premier le MCD et son adjoint qui sont tous deux des mdecins comptence
chirurgicale. Ces deux mdecins se partagent les responsabilits de lHD suivant la
rgle suivante : le MCD doit employer 60% de son temps travail ladministration
et les 40% restant la pratique, tandis qu linverse son adjoint consacre 60% la
pratique et 40% ladministration. Mais cette rgle nest que thorique, car selon
deux de nos interlocuteurs, lactuel MCD (il a pris fonction en dbut de dbut de
lanne 2008) ne soccupe pas du moins pour le moment de la pratique,
notamment des oprations chirurgicales, son adjoint prenant en charge
lintgralit de ces actes.
Sur le papier, il y a deux comptence chirurgicale. Mais dans la pratique cest un
seul le mdecin chef adjoint. [Un soignant, HD Guidan Roumji]

Il nest pas le seul MCD sintresser peu la partie mdicale de ses fonctions, un
de nos interlocuteurs nous confie quen gnral ceux quil a vu passer dans cet HD
ont la mme attitude. Ils se disent trop dbords pour soccuper dautres choses
que des fonctions administratives et les rares fois o ils sintressent la partie
mdicale cest lorsquil y a la prsence de personnes extrieures susceptibles de les
juger :

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Ils viennent dans le service comme image seulement. Cest seulement quant il y a
des visites de personnes extrieures, ou bien quand il y a des accidents, parce quil y
a des gendarmes en ce moment, quils peuvent mettre une blouse. [Un soignant,
HD Guidan Roumji]

De mmoire de soignant, lHD na connu quun seul MCD qui na pas adhr
ce jeu de mise en scne. Celui-ci assumait toutes ses fonctions avec un contrle
exigeant sur les pratiques de ses subordonns, ce qui ntait pas apprci par
certains de ces derniers comme en tmoigne ce soignant :
Ca lui a cr un problme. On a pens quil est autoritaire comme il fait lui-mme
les visites. Il exige des explications quant il voit quelque chose qui ne marche pas.
[Un soignant, HD Guidan Roumji]

Les fonctions mdicales reposent en intgralit sur les paules du MCD adjoint et
de ses deux agents dappui que sont lun des deux anesthsistes et laide
chirurgien. On pourrait mme dire que lHD repose beaucoup plus sur ces deux
derniers que sur les MCD. En ralit en plus de leur travail officiel en salle
dopration, on les retrouve aussi en consultation mdicale et chirurgicale, la
maternit, en pdiatrie, aux urgences, en hospitalisation. Ils ont appris bon
nombre dactes au cours de diverses formations ou sur le tas auprs dautres
soignants. Par exemple laide-chirurgien a appris auprs dun infirmier qui luimme a appris avec un cooprant tranger. Comme ils le disent eux-mmes, ils
font tout :
Les mdecins ne font pas leur travail, ils sont toujours partis en formation,
runion. Ils sont souvent absents. Ce sont les techniciens que nous sommes qui
faisons marcher lHD. 80% des interventions, ce sont nous. Je suis anesthsiste
mais il y a peu dactes que je ne sais pas faire. [Un soignant, HD Guidan Roumji]

Et cest aussi la comptence mme des mdecins qui est mis en doute, car nos
interlocuteurs pensent que si le MCD nintervient pas en salle dopration depuis
quil a pris fonction, cest quil a certainement des insuffisances pratiques. Quant
au MCDA, lui non plus nest pas la hauteur :
Cest laide-chirurgien qui fait tout. Lors des csariennes, en prsence du MCDA,
cest laide qui est lavant. Cest nous qui somme dans la salle, on sait ce qui sy
passe en ralit. [Un soignant, HD Guidan Roumji]

Ils interviennent souvent dans les urgences obsttricales la maternit et font


beaucoup dactes la place des sages-femmes tels que les aspirations manuelles,
les ventouses, la ranimation des nouveau-ns, la dlivrance manuelle. Ils
considrent que mme si celles-ci ont reu la formation pour ces dits actes, la
pratique leur pose problme :
Il y a des sages-femmes, mais nous faisons tout cela leur place, et puis nous on le
fait avec plus de srieux. [Un soignant, HD Guidan Roumji]

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En fait, ils ont peu confiance aux autres agents de lHD. Par exemple
lanesthsiste fait des anesthsies lgres non seulement parce quil ne dispose pas
de produits adquats, mais aussi parce quil ne fait pas confiance aux infirmiers.
Il ny a pas de personnel de surveillance efficace, on fait lanesthsie la lgre. On
est oblig de faire lanesthsie lgre pour ne pas tre oblig de rester toute la nuit.
On ne peut pas avoir confiance au personnel de surveillance. Le malade peut
trpasser avant ton retour. [Un soignant, HD Guidan Roumji]

Il ne sagit pas seulement de pratique mdicale dont les MCD ne soccupent pas, il
sagit aussi de lensemble de lorganisation du travail dans les services. Comme le
souligne lun de nos deux techniciens, il y a une confusion dans les rles et ils
peuvent se retrouver partout puisquil ny a pas de responsable dans aucun
service. Et il y a aussi une confusion des services : la pdiatrie est confondue la
mdecine et celle-ci est confondue la chirurgie. Cest ainsi que lanesthsiste a eu
prendre la responsabilit du service des urgences sans la suggestion de ses
suprieurs. Mais il a fini par sen dcharger bout de force parce quil nest pas
parvenu instaurer dans ce service lordre et les bonnes pratiques.
Jai eu lide de men charger tout seul. Mais ce sont des gens qui ne faisaient pas
comme il faut. Ils reprennent les mmes erreurs. Par exemple, je met les matriels et
produits adquats, le lendemain tout disparat de larmoire et cest moi qui suis
responsable et doit rendre compte au percepteur qui me les avait remis. Aprs jai
du laisser par frustration. [Un soignant, HD Guidan Roumji]

Ainsi, lHD est cartel entre dun ct le poids du pouvoir cheffrial et de lautre
ct linsuffisance de responsabilit des MCD dans la gestion de lorganisation du
travail.
Des gardes non assures par les sages-femmes de la maternit au CSI de Balleyara
Au CSI de Balleyara, les sages-femmes sont au nombre de trois. Mais au moment
de notre deuxime phase denqute approfondie Balleyara, par le jeu des congs
annuels et des congs de maternit, le CSI ne comptait quune seule sage-femme,
cette dernire revenant elle-mme dun cong de maternit8. A la maternit, les
sages-femmes ne prennent pas la garde. Il semble quune tentative par le chef CSI
de les emmener la faire ait chou. Le sujet a mme t source de conflit entre la
sage-femme que nous avons rencontre lors de notre dernier passage et la sagefemme responsable. La premire a refus de faire la garde en disant quelle est
seule avec ses enfants qui sont trop petits pour quelle les laisse la nuit (son mari
est enseignent contractuel Niamey). Cest pourquoi la seconde a aussi refus de
la faire mme si elle est loge dans lenceinte du CSI. Au final, ce sont les
infirmires et les matrones qui assurent la garde la maternit. En fait, les

Elle sest alors retrouve assurer elle seule les CPN, la PF et les accouchements.

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infirmires assurent en priorit la garde au curatif et lorsquelles y sont dbordes


elles dlguent aux matrones alors que ces dernires ne sont pas autorises
officiellement faire les accouchements dans les maternits, nous y reviendrons
plus loin.

Le manque de ressources humaines


Le manque de ressources humaines a t exprim tous les niveaux dans nos trois
sites. Allons du plus bas vers le haut de la pyramide.
Les ASC des cases de sant
Cest dans le rang des ASC forms travers le programme spcial et qui ont
t, en quelque sorte, parachuts dans les villages que lon compte le plus
dabsentisme, certains abandonnant carrment leur poste. Autrement dit, dans
leur cas, le problme du manque de ressources humaines se traduit plutt par
labsentisme ou labandon du poste. Les infirmiers affirment quils reoivent des
patients qui sont obligs de parcourir de longues distances pour recevoir au CSI
des soins quils pouvaient avoir la case de sant. Lors de nos enqutes, nous
avons visit une case de sant dans chacune des trois communes et chacune
dentre elles a rvl un dysfonctionnement li lASC. A Say, lASC, une
femme, tait absente de sa case de sant, elle ntait pas non plus dans le village.
A Balleyara, la case de sant tait ferme pour cause daffectation de lASC, les
villageois attendant depuis plusieurs semaines son remplaant. A Guidan Roumji,
lASC tait certes son poste, cependant nous avons constat quil a transform la
pice rserve aux accouchements en magasin dentrept de sacs de crales.
Les infirmiers et les sages-femmes des CSI
En gnral, les CSI de type 2 connaissent des problmes de ressources humaines,
mis part ceux qui sont Niamey ou trs proches des grandes villes comme
Maradi. Ces problmes se posent plus ou moins selon les localits. Ceux qui sont
en milieu rural connaissent une situation plus prcaire que ceux qui sont en milieu
urbain. Ainsi en milieu urbain le chef CSI dispose de plus de personnel que son
homologue du milieu rural. Autrement dit, plus on sloigne du centre urbain,
plus se pose le problme du manque de personnel dans les structures. Ainsi, les
CSI urbains peuvent comprendre une vingtaine de personnel, tandis quen milieu
rural il est rduit le plus souvent seulement quatre agents. De plus, on peut
mme trouver des cases de sant avec deux ASC tandis que certains CSI ne
comprennent quun seul infirmier. La concentration de personnels de sant dans
les grandes villes au dpend des zones recules a t plusieurs fois soulevs aussi
bien par lensemble des agents que par les responsables sanitaires. Si dans toutes
les trois communes de notre recherche, cette insuffisance de ressources humaines
est plusieurs fois ressortie dans les discours de nos interlocuteurs, il faut souligner

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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que le problme se pose beaucoup dans les communes de Say et de Guidan


Roumji, chacune selon ses caractristiques propres.
Dans la commune de Say, la principale caractristique qui fait quelle connat des
problmes de ressources humaines est sa trop grande proximit avec Niamey, la
dure du trajet ne faisant que 30 mn en vhicule. Cette proximit favorise les
dplacements rpts des soignants sur Niamey pour trois motifs.
Le premier motif est li au fait que la majorit des agents de sant que nous avons
rencontr dans la commune nen sont non seulement pas originaires, mais de plus,
ceux qui sont maris ont leur conjoints (es) et leurs enfants Niamey. Ainsi mme
si dans une structure il y a le nombre requis de personnel, ce sont souvent des
absences rptes pour aller voir les familles restes Niamey qui posent
problmes. Par exemple notre deuxime passage dans sa structure, la chef CSI
de Tientchergo devait aller Niamey o elle a son mari et ses enfants. A loppos,
son adjointe, parce que son mari rside beaucoup plus loin, Gaya, sabsente
moins, mais cherche nanmoins une permission de deux jours.
Le deuxime motif est dordre politique. Il concerne les soignants qui sont actifs
en politique. Lors des lections lgislatives, certains dentre eux se sont absents
de leur service pour les campagnes lectorales soit Niamey, soit dans dautres
localits. Cest le cas de lanesthsiste qui a pris selon un de nos interlocuteurs
deux semaines de congs pour aller faire les campagnes.
Le troisime motif relve du fait que, comme toute commune proximit de la
capitale, les affaires administratives sont souvent rgles Niamey. La
gestionnaire de lHD nous confie quelle a lhabitude dy aller plusieurs fois dans
la semaine soit pour suivre un dossier soit pour certaines demandes de
ravitaillement. Ces absences pour ces trois motifs que nous venons de prsenter
sont lgitimes par les soignants aussi bien travers leur discours que dans leur
pratique. Elles sont alors officialises par le biais des permissions octroyes par le
responsable de la structure.
Dans la commune de Guidan Roumji, la situation se prsente autrement. Lors de
lAG tenue le 28 octobre 2009, les participants ont dbattu de l insuffisance
notoire de personnel dans de nombreuses structures alors que selon eux, la seule
ville de Maradi concentre elle seule un nombre plthorique de personnel de la
rgion. Et cette plthore concerne surtout le personnel fminin qui fait 60%
Maradi ville. Il y a certes parfois des affectations sur les structures dficientes,
mais les participants lAG dplorent le fait que les soignants affects font recours
aux autorits politiques et chefferiales ou certains responsables de la sant,
court-circuitant leurs rpondants directs locaux. Cette procdure est en fait
gnralise dans la rgion ainsi que dans tout le pays et du tmoignage dune
soignante elle serait mme lgitime par le ministre :
En avril le MSP est venu ici. Le ministre a rpondu les ngociations cest partout,
mme Niamey cest comme a. [Une soignante, HD Guidan Roumji]]

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Parfois cest le refus mme de rejoindre le poste daffectation et cela concerne


beaucoup plus les femmes comme en tmoigne cet autre soignant :
Dernirement il y a eu une affectation de 35 femmes. Et celles-ci ont refus de
rejoindre leurs postes de travail. Et petit petit toutes ces femmes ont regagn leurs
postes davant. [Un soignant, CSI rural, Guidan Roumji]

Ce refus est tolr par nos interlocuteurs pour des raisons sociales :
Socialement elles ont raison. Elles ont leurs enfants et leurs maris Maradi. [Un
soignant, CSI rural, Guidan Roumji]
Ces sages-femmes qui sont affects, elles sont des mres et mme des grandsmres. Elles ont leurs enfants lcole au collgue au lyce, a l ce nest pas facile.
Ici il y a eu deux sages-femmes qui sont affectes (HD). Elles se sont arranges se
faire affecter Tibiri et aprs Maradi. Cest des ngociations au haut niveau. Le
prfet si on lappel du gouvernorat, il ne peut rien faire. [Une soignante, HD
Guidan Roumji]]

Toujours concernant les femmes, certaines dentre elles sont loppos trs
mobiles et cela dpend du poste de leurs poux. Selon une soignante ce sont
surtout les femmes de gendarmes qui ne restent pas longtemps dans le
service contrairement aux femmes de soignants et denseignants :
En gnral la sant et lenseignement, il ny a pas beaucoup daffectation si ce nest
pas sur demande. Ce sont les femmes des gendarmes qui bougent beaucoup. Elles
durent deux trois ans et elles suivent leurs maris. En 2003, jtais avec une sagefemme qui a son mari gendarme, elle et son mari ont boug 18 mois aprs. Cest
partout comme a, les femmes de gendarmes ne restent pas beaucoup.

Certains infirmiers ont exprim publiquement lors de lAG qu il faut arrter le


systme du protectionnisme, il faut dployer les agents l o il ny a quun seul agent, ne pas
considrer quun tel a le bras long.
De lavis gnral de tous les participants cet AG, il ne faudrait plus attendre, du
ct du ministre de la sant publique, une ventuelle affectation dagents pour les
structures dsertes. Selon eux, il faudrait plutt une solution locale base sur le
recrutement local. Ainsi comme laffirme un des animateurs tout CSI qui fait un
taux de recettes de 120% doit pouvoir recruter un personnel, le salaire ne doit pas dpasser
50 000FCFA.
Allons au plus concret en prenant pour exemple le cas du CSI de Mayki qui fait
partie des structures qui connaissent un problme crucial de ressources humaines.
Ce CSI de type 2 est situ 55 km du CSI urbain. Il ne comprend proprement
parler que dun seul infirmier, le chef CSI lui-mme avec un percepteur, une
matrone et un manuvre. Ce nombre rduit de personnel est disproportionnel par
rapport lenvergure de la structure qui est bti dans un grand espace ombrag.
En plus du bloc classique rserv aux soins curatifs et la perception, le CSI
comprend un btiment imposant rserv la maternit, mais une maternit sans

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sage-femme. Etant seul, il nous confie quil a fait deux jours sans faire ni CPN, ni
vaccinations. Et comme il le souligne aussi, il y a des CSI comme celui de Tchibiri
qui est 10km de Maradi et qui regorge tant dagents qui ne servent rien alors que je
suis seul.
Il a besoin dtre appuy par une sage-femme, mais il ne croit pas aux affectations
puisquil y a une qui lavait t sur son CSI mais elle refus de rejoindre son
poste :
Une fois jtais au CHR, quand la sage-femme qui avait t affecte mon CSI
ma vu, elle a pris la fuite pour se cacher. [Un soignant, CSI rural, Guidan Roumji]

Une telle structure, qui de surcrot couvre une trentaine de villages, impose pour
ce chef CSI de rorganiser les tches du petit nombre dagents dont il dispose.
Ainsi, le manuvre en plus du nettoyage fait le travail de tri pour les soins
curatifs, prend le poids et la taille des patients. Le percepteur, lorsquil nest pas
dans la gestion des mdicaments, fait les vaccinations. La matrone dont le travail
officiel la maternit est de juste soccuper de lhygine du matriel, dinstaller les
parturientes et de nettoyer les nouvelles accouches, pratique les accouchements
eutociques. Parfois, le chef CSI fait venir un ASC pour aider les jours de march.
Comme il le souligne, il se dbrouille pour essayer dtre la maternit :
Je me dbrouille, jessaie de finir vite avec les malades pour venir la maternit.
[Un soignant, CSI rural, Guidan Roumji]

Le temps est dautant plus charg pour lui que, avec la CPNR, il ne peut plus
prendre quun petit nombre de femmes enceintes :
Avant quand ctait la CPN de routine, mme si cest 30 femmes, il faudra me les
prendre, il faudra que je finisse. Maintenant avec la CPNR, je ne peux pas perdre
tout mon temps que pour le curatif. Cest pourquoi, je ne prends que 5 nouvelles
consultantes et les visites retour. Jai expliqu aux femmes que cest le travail qui a
chang.

La solution, selon lui doit tre locale et ne plus compter sur les responsables
sanitaires. Il faut soit voir du ct des ONG, soit faire un recrutement local en
passant par les chefs de village :
Nous avons cherch une solution locale pour rgler ce problme. Jai fait une
runion avec les chefs de village de mon aire de sant. Ils ont accept quon recrute
une sage-femme originaire de la commune et qui sera pay sur le recouvrement des
cots. Ainsi le problme va tre rgl. Sinon on peut voir aussi du ct des ONG
comme Help. [Un soignant, CSI rural, Guidan Roumji]

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Les anesthsistes et les aides chirurgiens


Souvent le rle de laide-chirurgien, nimporte quel infirmier peut le faire. Un
infirmier qui a dur dans le bloc peut bien jouer le rle de laide-chirurgien. [Aidechirurgien Guidan Roumji]

A travers cette affirmation, laide chirurgien de Guidan Roumji dfinit sa


profession comme non indispensable dans le fonctionnement dun HD. Le travail
qui lui est officiellement confi peut tre reproduit par des infirmiers. Mais, si
nous nous rfrons aux fonctions relles quil tient non seulement au sein de la
salle dopration et aussi dans les autres services (cf. supra) on comprend alors
lambivalence de la perception quil se fait de son travail lorsquil ajoute quil est
aussi le reprsentant en miniature du MCDA, puisquil appuie celui-ci dans
toutes ses activits (oprations chirurgicales, visites en chirurgie, mdecine,
consultations gynco-obsttriques) et quil le remplace mme lorsquil est absent.
Nous ne savons pas ce quil en est dans les autres structures qui comptent dans
leur personnel un aide-chirurgien. Toujours est-il que le nombre dagents dans
cette catgorie professionnelle est trs rduit, quand on sait quil ny a que quatre
aide-chirurgiens dans toute la rgion de Maradi. Deux sont des fonctionnaires de
lEtat dont celui de lHD de Guidan Roumji et celui du CHR. Les deux autres
sont des contractuels.
Si dune certaine manire les aide-chirurgiens peuvent tre remplacs par les
infirmiers, nous avons vu que ce nest pas le cas pour les anesthsistes. Des salles
doprations sont carrment fermes lorsquil n y a pas danesthsiste. Cest le cas
lHD de Say qui est rest longtemps sans anesthsiste avant davoir celui qui est
actuellement en fonction. Mais comme dj mentionn, ce dernier est souvent
absent soit pour des raisons de famille, soit de congs ou soit encore de politique.
Il faut ajouter quil est en instance daffectation, ce qui signifie quofficiellement
lHD naura bientt plus danesthsiste. Dans tous les cas, pour le moment
cause de ses absences frquentes, les patientes sont, la plupart du temps, vacues
sur Niamey. En fait comme nous le dit une sage-femme, lidal serait davoir deux
anesthsistes pour viter la fermeture de la salle dopration en cas dabsence. Les
HD de Fillingu et de Guidan Roumji ne connaissent pas ce problme de manque
danesthsiste puisquils en ont deux chacun.
Nous ne mentionnons pas ici le cas des mdecins capacit chirurgie de district
(CCD), puisque depuis quelques annes des formations ont permis leur
dploiement dans les HD. Il y en a deux aux HD de Say et de Guidan Roumji et
Filingu en compte mme trois.

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Le problme des vacuations


Zoom sur les ambulanciers
Les ambulanciers, appels parfois aussi chauffeurs, sont au cur des liaisons entre
les structures de sant. Ces liaisons sont faites loccasion des tournes de
supervision de lECD, des JNV, des tournes foraines, de lvacuation des
patients, de diverses courses. Pour ce qui concerne les urgences obsttricales qui
nous intressent ici, les ambulanciers sont trs frquemment mobiliss pour
assurer les vacuations soit dun CSI un HD, soit de lHD une autre structure
de rfrence suprieure (CHR, maternit centrale Issaka Gazobi). Dans certaines
structures, il ny a quun seul ambulancier (CSI Balleyara et HD Say) tandis que
dautres en ont deux (HD Guidan Roumji). Les ambulanciers disent quils sont
parfois trs chargs, surtout lorsque le bloc chirurgical nest pas fonctionnel pour
des causes que nous avons dj voques. Il leur arrive de faire jusqu quatre
vacuations dans la journe. Lambulancier du CSI de Balleyara couvre lui seul
tous les CSI de sa commune y compris certains CSI dune autre commune
(Tondikandia) soit au total onze CSI. Lambulancier de lHD de Say est un
bnvole. Il est pay en fonction des vacuations quil fait. Pour une vacuation, il
reoit 2000 FCFA sur largent que les familles paient. Il lui arrive davoir jusqu
8 000 FCFA lorsquil fait quatre vacuations dans la journe. Il est jeune et son
projet est davoir une immatriculation pour devenir salari de la fonction
publique. Quant aux autres, ceux du CSI de Balleyara et de lHD de Guidan
Roumji sont des salaris de la fonction publique. Celui de Balleyara nous confie
que depuis lanne dernire, son salaire a augment de 26 000 FCFA 80 000
FCFA actuellement. Proche de la retraite, il a commenc son travail au CSI
depuis 1981, son projet est de se faire remplacer par son fils qui laccompagne
parfois quand il fait les vacuations. Lun des deux ambulanciers de lHD de
Guidan Roumji travaille depuis 20 ans dans la structure et ne souhaite pas que ses
enfants prennent son relais, car selon lui son travail est peu rmunrateur. En
dehors du salaire quil reoit aprs une vacuation, nous navons mme pas 100 F pour
payer leau , nous affirme t-il. Il prfre que ses enfants fassent des tudes et
travaillent dans les bureaux .
Les motifs des vacuations
Les motifs des vacuations sont souvent lclampsie, le syndrome pr-rupture, les
hmorragies, les dystocies de dgagement, la dilatation stationnaire, la souffrance
ftale, la prsentation transverse, le placenta preavia. Parfois, les patientes
peuvent tre vacues pour ces diffrents motifs par une sage-femme, quil sagisse
dune vacuation dun CSI de type 2 un HD ou dun HD au CHR. En ralit, la
prise en charge des parturientes ne diffre gure parfois entre un CSI de type 2 et
un HD lorsque ce dernier manque de matriels (par exemple ventouses) ou si
lquipe de chirurgie nest pas complte (par exemple absence de lanesthsiste ou

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

du soignant qui fait lopration). La sage-femme matresse du CSI urbain de Say


en tmoigne :
Sur cinq femmes que jvacue sur lHD, toutes sont rfres sur Niamey pour
cause de csarienne. Si lquipe nest pas en place cest oblig quils vacuent l-bas
sur Niamey [sage-femme matresse CSI urbain Say]

La dcision de lvacuation
La dcision de lvacuation est le plus souvent prise par le soignant. Mais il nest
pas exclu que cette dcision rencontre parfois un refus de la part de la parturiente
et de sa famille, ces dernires craignant les cots supplmentaires quelles vont
devoir supporter non seulement dans le transport mais aussi une fois arrives dans
la structure de rfrence. A ce sujet, une sage-femme nous dit : Il y a beaucoup de
difficults, les femmes ne veulent pas tre vacues (Sage-femme CSI Balleyara). Par
contre on peut rencontrer des cas o ce sont plutt les familles qui demandent
imprativement lvacuation de la femme ce qui est considr par les soignants
comme un abus du systme des centimes additionnels , systme qui permet aux
usagers dtre transports gratuitement lors dune vacuation entre structures de
sant, nous y reviendrons plus bas.
Le choix de la structure
L aussi, gnralement cest le soignant qui choisit la structure sur laquelle il
vacue la patiente. Ce choix doit suivre la rgle de la rfrence-vacuation qui est
denvoyer la patiente la structure de rfrence conformment lorganisation
pyramidale des structures de sant (cf. supra). Mais en ralit, cela nest pas
toujours le cas. Nous avons constat qu Balleyara et comme presque tous les
CSI appartenant la commune de Tagazar, les patientes sont vacues sur
Niamey court-circuitant lHD qui se trouve Fillingu et qui est leur structure de
rfrence. Les raisons donnes par nos interlocuteurs sont dordre gographique et
social. En effet, pour ce qui concerne la raison gographique, il faut noter que les
CSI qui vacuent directement sur Niamey ont moins de difficults pour sy rendre
que daller lHD compte tenu de ltat de dlabrement des routes et du fait que
les distances entre par exemple Balleyara/Niamey et Balleyara/Fillingu sont
quasiment les mmes9. La raison sociale est lie au fait que ce sont les familles qui
demandent elles mmes lvacuation sur Niamey o ils ont des parents qui
pourront les aider et les loger. Ce non respect du systme de rfrence-vacuation
est devenue la rgle puisquelle est cautionne par les responsables notamment les
membres de lECD comme en tmoigne le MCD de lHD :

La distance Balleyara/Niamey fait 96 km et la distance Balleyara/Fillingu fait 85 km.

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

25

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Si on rfre ici cest mieux pour nous car le taux de csarienne pourra tre lev,
mais il sagit de sauver une vie humaine. Mais lHD assume. [MCD HD Fillingu]

Une troisime raison nous est cependant donne par lambulancier du CSI de
Balleyara qui se souvient quauparavant, la plupart des patientes qui taient
vacues sur lHD finissaient malgr tout leur parcours Niamey.
Au dbut de lHD on me disait demmener les patients Fillingu mais
gnralement aprs on me disait de les emmener Niamey. [Ambulancier CSI
urbain Balleyara]

La longue distance et la perte de temps qui en rsulte augmentait forcment les


risques pour les patientes10. On ne peut pas affirmer que la situation soit toujours
la mme lHD puisque, actuellement on y compte trois mdecins CCD, deux
anesthsistes et mme deux aide-anesthsistes, autrement dit une quipe complte
pour prendre en charge les urgences obsttricales tout moment. Mais le fait
demmener systmatiquement les patientes sur Niamey est certainement devenu
une habitude aussi bien pour les soignants que pour les usagers. Pour que les
complications obsttricales qui ne trouveraient pas leur solution dans les CSI
loigns de lHD soient rapidement prises en charge sans vacuation sur Niamey,
le MCD pense quil serait mieux douvrir un centre secondaire obsttrical, qui
serait en quelque sorte une structure intermdiaire entre les CSI et lHD sur la
pyramide sanitaire.
Les communes de Guidan Roumji et Say prsentent une situation similaire. Par
exemple, Guidan Roumji, au CSI type 2 de Mayiki, linfirmier prfre vacuer
ses patientes sur Maradi plutt que sur la ville de Guidan Roumji o se trouve
lHD. Pour cela il lui faut demander lambulance du CSI type 2 de Tchibiri
localis dans une autre commune du mme nom, mais qui se trouve seulement 7
Km de Maradi sur route goudronne. Le trajet Mayiki/Guidan Roumji distant de
55 Km est difficile du fait de la piste qui est dfonce par endroits. Mais le choix
du lieu sur lequel vacuer les femmes dpend parfois beaucoup plus de la
disponibilit de lambulance. Lorsquelle nest pas disponible Tchibiri,
linfirmier fait alors recours celle de lHD de Guidan Roumji o la patiente sera
alors vacue. Parfois aussi aucune ambulance nest disponible, dans ce cas les
familles cherchent un autre moyen de transport, soit un vhicule personnel, soit
un vhicule de transport en commun.
Dans la commune de Say, on note que le CSI de Kohan Garantch situ au Nord
de la commune est beaucoup plus proche de Niamey que de la ville de Say o se
trouve lHD. En effet, si les patientes devaient tre vacues lHD de Say elles
devront dabord passer par Niamey. Ainsi le bon sens fait quelles sont toutes
vacues sur Niamey.

10

Lorsque les patientes sont vacues lHD et que finalement elles doivent tre vacues une
deuxime fois Niamey, il leur faudra revenir Balleyara pour joindre Niamey.

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ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Pour ce qui concerne les vacuations faites partir des cases de sant, il faut
souligner que les ASC doivent les faire sur leur CSI de rattachement. Mais nous
avons eu des tmoignages de soignants qui nous apprennent quil arrive
frquemment que certaines matrones pratiquant dans les cases de sant vacuent
directement sur lHD, dans ces cas lambulance nest pas demande, ce sont les
familles qui cherchent un autre moyen de transport.
Lorsque les patientes sont vacues sur Niamey, pour ce qui concerne Say et
Balleyara, deux possibilits existent : soit elles sont emmenes la maternit
centrale Issaka Gazobi (maternit de rfrence nationale), soit la maternit du
CHR Poudrire. Le choix est souvent port sur la maternit centrale, mais il faut
souligner que cette maternit est parfois dborde et il arrive que les patientes
passent 48 heures sans bnficier de traitement adquat. Cest pourquoi certaines
femmes se retrouvent la maternit du CHR. A Guidan Roumji les patientes sont
vacues sur le CHR de Maradi.
La procdure
La procdure nest pas la mme selon la gratuit ou non des vacuations avec
lambulance, avec la mise en uvre du systme des centimes additionnels dans
la commune, la provenance de lambulance, et enfin selon les moyens de transport
utiliss en dehors de lambulance, soit un vhicule de transport en commun, soit le
vhicule dune autorit locale.
La dcision de ladhsion au systme des centimes additionnels est prise lors
dune AG dpartementale qui runie toutes les autorits dpartementales (prfet,
maires, chefs de santon, chefs de villages, les membres de lECD, les reprsentants
des populations savoir les Coges et les Cosa. Il faut noter que ce systme tant
se gnraliser sur tout le territoire national. Le systme est bas sur les cotisations
que font les usagers chaque fois quils utilisent les services de sant lors dun
pisode de maladie. Il sagit de tous les usagers, petits et grands, mme ceux qui
sont bnficiaires des mesures dexemption de paiement pour certains soins de
sant : les enfants de 0 5 ans et les femmes enceintes. Ainsi, pour toutes les
catgories, une somme de 100 FCFA est demande aux patients dans toutes les
structures, de lHD aux cases de sant en passant par les CSI. Mais les
vacuations ne deviennent gratuites quaprs quelques mois de collecte quand il y
a suffisamment de fonds qui permettent le dmarrage. Si le systme a commenc
dans toutes les communes dtudes par les cotisations des usagers, Say et
Balleyara la gratuit des vacuations na pas encore dmarr. A Say la collecte a
commenc en aot 2009, Balleyara en fvrier 2009. Seule la commune de
Guidan Roumji a commenc vacuer les patientes gratuitement il y a de cela
dj 1 an, la collecte ayant commenc depuis 2007.
Quelques dtails sont ncessaires pour dcrire la structuration de la gestion de ce
fond. Chaque CSI dtient une caisse dans laquelle il garde ses centimes
additionnels y compris ceux des cases de sant qui dpendent de lui. Puis les
fonds des CSI sont rassembls au niveau du CSI du chef lieu de la commune.

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Ensuite ce fond commun est vers dans un compte communal, ouvert cet effet.
Enfin les fonds de toutes les communes se retrouvent dans le compte
dpartemental. Pour ce qui concerne la gestion des fonds, il y a un comit
communal de la sant constitu par le maire qui en est le prsident, le chef CSI du
chef lieu de la commune qui est le secrtaire gnral, des membres des Coges pour
tenir les postes de trsorier et de commissaires au compte. Au niveau
dpartemental, cest le prfet qui assure la prsidence. Les fonds collects au
niveau dpartemental servent lHD pour assurer toutes les dpenses concernant
les vacuations : la vidange du vhicule, la rparation ou lachat de pneus, la
rparation chez un garagiste lorsquil y a une panne, lachat de carburant.
Balleyara prsente quelques spcificits par rapport aux autres communes. En
effet, dans cette commune, ce nest pas lintgralit des fonds des centimes
additionnels qui arrivent dans le compte dpartemental. Seulement 40% y sont
verss et le reste 60% est gard dans le compte communal pour assurer le
paiement des factures dlectricit, les rparations ventuelles au sein des CSI. De
plus, il est prvu que toutes les vacuations des CSI soient dsormais faites sur
lHD Fillingu et non plus Niamey. Mais sil arrive nanmoins que certaines
patientes soient directement vacues sur Niamey, une ponction sera faite sur le
compte dpartemental puisque cest ce compte qui sert pour toutes les
vacuations.
Lorsque la gratuit des vacuations est amorce, comme cest le cas Guidan
Roumji, les malades ne paient rien. Mais, Say et Balleyara, les malades
continuent payer le prix du carburant. Le cot des vacuations est fix par une
assemble gnrale dpartementale avec une tarification en fonction de la distance
entre la structure de dpart et la structure de rfrence et parfois en fonction aussi
du prix du litre du carburant en cours la station.
A Balleyara, le tarif est fait sur la base de 20 L par Km et le tarif reste le mme
quelque soit le prix du litre de lessence en cours. Pour une vacuation sur Niamey
laller/retour correspond 25 000 F CFA. Si cest un autre CSI situ plus loin
comme celui de Tabla qui est 7 km de Balleyara, pour laller/retour entre Tabla
et Niamey il faut 45 L ce qui cote aux usagers 27 500 FCFA. Le plein de
lambulance est de 145 L mais lambulancier met juste le carburant suivant les
distances. Cela se passe de la manire suivante : lessence est stocke dans des
bidons de 20 L quil utilise et il remplit les bidons vides avec largent du malade
une fois Niamey.
A Say, lorsquil sagit dune vacuation de lHD sur Niamey, une somme de
15 000 FCFA est remise par les familles pour les frais de carburant, mais ce
montant varie suivant le cot du litre de lessence en cours, actuellement ce cot
est en baisse, ce qui ramne le tarif 12 000 FCFA. Avant de prendre la route
pour Niamey il prend dabord lessence la station avec largent remis par la
famille. Pour les vacuations dun CSI lHD, l aussi le prix nest pas fixe,
lambulancier nous dit que si cest 20 Km il faut 10 L dont le prix sera donn la
station. Il nest fait appel lambulance que si le chef CSI a entre les mains
largent remis par la famille pour le prix du carburant. Dans ce cas, lambulancier

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

prend le carburant la station avant de se rendre au CSI. Lappel lambulance se


fait par tlphone lHD. Dans les CSI, il se fait par RAC lorsque cet appareil
existe dans la structure et dans ce cas il est souvent en panne. Cest pourquoi,
dune manire gnrale, lappel se fait par tlphone portable. Dans toutes les trois
communes, les infirmiers nous ont dit, quauparavant, ce sont eux qui payaient
lappel de leur propre poche, mais actuellement ce sont les familles qui paient.
Dans tous les cas, la communication est trs brve et peut tre renouvele
plusieurs fois lorsque lambulance tarde venir ou lorsquil faut faire recours
lambulance dune autre structure. Par exemple la sage-femme dun CSI type
rduit Guidan Roumji nous confie quelle envoie ses appels de la manire
suivante :
All, all, CSI El Kolta, on a besoin dune ambulance. [Sage-femme El Kolta,
Guidan Roumji]

Lambulance peut provenir dune part du programme spcial du Prsident et


dautre part des dons de lEtat et de certaines ONG.
Limplication du programme spcial du Prsident dans le secteur de la sant ne
se limite pas seulement la construction de cases de sant. Ce programme a dot
bon nombre de structures dune ambulance. Ainsi, nous avons not que le CSI de
Balleyara et lHD de Guidan Roumji sont dots chacun dune ambulance du
programme, Say nen possde plus depuis trois ans. Contrairement aux autres
ambulances qui proviennent des dons de lEtat et de certaines ONG, la
maintenance et les dpannages de lambulance du programme sont assurs au
garage de la prsidence. Il nest pas exclu que la mairie et certaines autorits
locales participent au dpannage. Ainsi la mairie prend en charge la vidange, le
maire a fait don de deux roues, le colonel de douane a fait don de quatre roues et
dune batterie. Mais il arrive quune ambulance en panne reste longtemps sans
tre rpare, cest le cas Balleyara o lunique ambulance qui est celle du
programme est gare depuis plusieurs semaines. Lorsquil n y a pas dvacuation,
lambulance est toujours stationne au poste de gendarmerie sous la responsabilit
du chef de poste. Dans ces conditions, les vacuations suivent une procdure
particulire. En effet, pour le dplacement de lambulance, il faut : la signature du
prfet, aller chercher le garde qui doit assurer la garde du vhicule durant
lvacuation, prendre le carburant, aller chercher le soignant qui doit accompagner
les patients. Lorsquil ny a pas de chauffeur disponible lHD de Guidan
Roumji, cest le prfet qui dlgue un autre chauffeur sa place.
Laccompagnement se fait tour de rle entre les soignants et nest jamais celui
qui fait la garde. Par exemple au CSI de Balleyara, les deux infirmires et laide
soignante se relaient. A lHD de Say ce sont des sages-femmes qui accompagnent.
A Guidan Roumji, cela se passe entre sages-femmes et infirmires. Selon les
agents, la procdure avec lambulance du programme est longue, en tmoignent
une sage-femme et un ambulancier :
Avec tous ces protocoles, lambulance prend du retard pour venir prendre la
femme. [Sage-femme CSI type rduit El Kolta, Guidan Roumji]

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say, balleyara et guidan roumji

Il y a toujours des retards quand le garde suit lambulance du Prsident.


[Ambulanicer HD Guidan Roumji]

Avec lambulance provenant des dons de lEtat et parfois de certaines ONG, la


procdure est simplifie. Une fois que la demande arrive auprs de lambulancier,
celui-ci na dautre chose faire que de prendre lessence et daller chercher le
soignant qui accompagne avant de prendre la route. Il faut souligner que certaines
structures nont quune seule ambulance, qui est soit du programme (cas du CSI
de Balleyara) soit un don de lEtat (cas de lHD de Say travers le programme du
Fond dAide au Dveloppement (FAD))11. Dautres en ont deux comme cest le
cas lHD de Guidan Roumji qui compte une ambulance du programme et une
autre de lEtat. Le dpannage et la maintenance sont pris en charge sur le fond du
recouvrement des cots. Parfois les autorits locales participent cette charge.
Les autres moyens de transport pour les vacuations en dehors de lambulance,
sont les vhicules de transport en commun et les vhicules personnels des autorits
locales. Les parturientes sont vacues par un vhicule de transport en commun
lorsquil ny a aucune ambulance disponible soit parce quil y a une autre
vacuation en cours soit parce quil y a une panne. Parfois, il peut sagir dun refus
de la famille de prendre lambulance prfrant se rabattre sur les vhicules de
transport en commun qui leur paraissent moins chers. Toutefois certains soignants
trouvent que ce nest quen cas de force majeur quil faut recourir ces vhicules
qui ne permettent pas de runir les conditions ncessaires pour une vacuation.
En effet, la parturiente et ses accompagnants voyagent avec dautres passagers et
aucun soignant ne les accompagne dans ces conditions. De plus si lvacuation est
sur Niamey, il faut prendre un taxi pour se rendre la structure de rfrence
(maternit centrale Issaka Gazobi ou maternit du CHR Poudrire). Ils trouvent
par ailleurs que lorsque le vhicule est lou par la famille (donc sans aucun autre
passager) le cot du transport revient plus cher quavec lambulance. Une
vacuation avec lambulance du CSI de Balleyara Niamey revient 25 000
FCFA alors que pour un vhicule de transport en commun 19 places , laller
simple fait 38 000 FCFA12.
Parfois, lorsque la famille na aucun moyen pour payer lvacuation, les agents de
sant cotisent entre eux ou alors ils font recours aux vhicules personnels des
autorits locales : soit le maire, le chef de canton, le chef de poste ou une autre
personnalit locale. Bien videmment dans ces conditions les familles ne paient
rien.
Il faut ajouter ces diffrents moyens de transport que nous venons de
mentionner, les charrettes pour vacuer les patientes. Les charrettes comme

11

Au moment o il y avait lambulance du programme spcial, un garde suivait toujours


lambulance mais celui-ci a t envoy au CSI de Tamou commune rurale du dpartement de Say.
12

Le prix du billet pour une personne est de 2000 FCFA, ce qui fait 2000 FCFA x 19 places =
38 000 FCFA.

30

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

moyen de transport sont habituellement utilises par les familles pour les
vacuations du domicile au CSI et trs rarement entre structures de sant. Ainsi
Say, nous avons constat que les vacuations du CSI urbain sur lHD se font par
charrette. Il nest pas fait appel lambulance puisquen fait la distance qui spare
les deux structures nest que de quelques mtres. Nous avons remarqu une petite
station de charrettes sur une portion de la route principale sur laquelle donne le
CSI.

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


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III.

Laccouchement mdicalis
tel que peru par les femmes
et leurs familles

Les CPN et laccouchement mdicalis valoriss


Les femmes et leurs familles, dans leur quasi majorit ont une perception positive
sur les consultations prnatales. Voici ce que certaines nous en disent :
Elle permet de vrifier la grossesse, de voir si lenfant est dans la position
normale. Femme peuhle hameau / Say]
Cest important, on peut voir ltat de sant de la femme et de lenfant. On
explique la femme le rgime suivre. Lorsquon a les pieds enfls, au centre de
sant on tinterdit le sel, on te donne des mdicaments, des vaccins et autres. Avec
le centre de sant les malaises sont dsormais traits. [femmes ges peuhles
Tchantchargou]

Dautres trouvent aussi quil y a des avantages daccoucher la maternit car :


Sur le champ on vrifie ltat de sant de la mre et de lenfant et on traite si
ncessaire, on distribue des moustiquaires et des comprims [femmes ges
peuhles Tchantchargou]

mais
de longues attentes, de mauvais traitements et des rackets,
Si toutes les femmes interroges ont un avis favorable sur lutilit des CPN,
certaines trouvent nanmoins que les attentes sont trop longues. De plus les agents
les rudoient ce qui fait que ce nest pas rgulirement quelles suivent les CPN.
Pour les accouchements, elles affirment quelles sont souvent victimes de mauvais
accueils comme en tmoigne cette femme :
Les sages-femmes sont svres ton gard, mme si cest ton enfant qui est
malade, elles disent que tu ne ten occupes pas. [Femme ayant accouch, Balleyara]

La plupart des femmes parlent galement du manque de patience de certains


soignants qui les obligent retourner chez elles lorsquils estiment que ce nest pas
encore le moment de laccouchement. Lorsque la parturiente et ses
accompagnants ne sont pas de la localit o se trouve la structure, ils sont obligs
soit de camper sur place sous les arbres, soit sils y ont des parents daller loger
chez ces derniers. Ce dernier cas a t celui dune femme que nous avons

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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say, balleyara et guidan roumji

rencontre lHD de Guidan Roumji qui avait parmi ses accompagnants une
vieille femme qui a lexprience dassister les parturientes. Cette dernire nous
raconte :
Lorsque nous tions arrivs, on nous a dit quil reste encore un temps pour quelle
accouche. On nous a donn un carnet. Nous tions parties en ville passer la nuit.
Tt le matin nous sommes revenues ici. Si nous somme restes la nuit cest parce
quil faisait dj nuit et les charretiers taient dj rentrs. En tant que vieille,
comme je savais que laccouchement est imminent, jai prfr quon ne sloigne
pas, vu que nous avons fait la prire du Magrib ici. [Accompagnante dune
nouvelle accouche, Guidan Roumji]

Mais dans bien dautres cas, lorsque les parturientes sont renvoyes, elles finissent
par accoucher domicile, ce qui leur vaut des rprimandes par la suite de la part
de ces soignants.
Les femmes ne partent plus aux consultations, elles se plaignent du mauvais
accueil, des grves et le pire cest lorsquon dit de retourner la maison, elle nest
pas proche de laccouchement au lieu de patienter un peu jusqu ce quelle
accouche. Et il suffit quelle retourne chez elle, pour quelle accouche. [Femme
dge mr responsable dun groupement fminin, Say]

Voici le cas dune femme qui est retourne chez elle sur demande du major et qui
a accouch domicile avant le moment quil lui a indiqu pour retourner au CSI.
Fatim a 24 ans et habite dans un village dans la commune de Guidan Roumji.
Elle a fait quatre grossesses dont une avorte. Elle se rappelle que pour sa
deuxime, le travail a commenc dans la nuit, mais elle a prfr n informer
personne. Ce nest que le matin quelle informa son mari qi li dit de se rendre au
CSI du village. Mais elle nest pas parti cqar elle estimait que le travail ntait
pas encore intense. Ce nest quau moment du crpuscule quelle se rendit se
rendit au CSI o le major lui dit de retourner chez elle car ce ntait pas encore
le moment de laccouchement, et lui demanda de revenir le matin. Il la fit
accompagner par la matrone qui devait rester avec elle domicile. Mais celle-ci
a d sabsenter lorsquon linforma que son petit-fils est malade. Elle nest plus
revenue auprs de la parturiente qui accoucha seule 1h du matin dans sa
chambre.

Non seulement la femme na pas bnfici dune assistance mdicale lors de son
accouchement, elle na pas non plus t assiste par la matrone qui tait cense la
ramener au CSI au moment opportun.
Un responsable dune association Guidan Roumji interrog sur ce problme de
comportement des soignants vis--vis des femmes, nous livre galement son
tmoignage :
Par rapport la sant maternelle, il y a tellement de plaintes surtout au niveau de la
maternit. Moi je me rappelle, jtais venu ici en 2006, juste je crois une semaine

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

aprs Madame tait sur le point daccoucher. Elle a t amene la maternit. A ma


grande surprise 2h 3h du matin ils nous ont rfr Maradi, mais jai dit que a ne
va pas. Mme si je ne connais pas le contenu de la sant de la reproduction, je sais
que a ne va pas. On a t rfr Maradi, et arriv l bas, je crois 30 minutes aprs
Madame avait accouch, voil pourquoi je dis dici il y a beaucoup de problmes. Il
y a un problme de sant maternelle Guidan Roumji, ils ont un problme de
personnel. [Responsable dune association, Guidan Roumji]

Et cest ce problme de personnel qui fait que, selon ce responsable, les risques de
laccouchement la maternit tant les mmes que ceux encourus par les femmes
lorsquelles accouchent domicile, sont parfois mal grs :
Ce sont les mmes risques, seulement la diffrence est que l-bas ( domicile) il n y
a pas dassistance. A la maternit cest surtout sur la gestion de ces risques l quil y
a problme. Je ne sais pas sils le font. Comme je lai dit ils ont un problme de
personnel et des fois ils sont dbords. Des fois le personnel est suffisant mais tu
narrives pas comprendre pourquoi ils ne le font pas. [Responsable dune
association locale, Guidan Roumji]

Parfois les plaintes portent aussi sur le fait que les agents font payer aux usagers
des soins censs tre gratuits et parfois ce sont des sur-tarifications.
Ils ont dit que cest gratuit, mais souvent quand les gens arrivent lhpital ou le
CSI, cest autre chose. [Femme, responsable dune association locale, Guidan
Roumji]

On constate que ce ne sont pas tous les usagers qui sont victimes de racket, ceux
qui ont des relations au sein des structures de sant arrivent contourner cette
difficult comme cest le cas de ce responsable dassociation prcdemment cit :
Bon, moi jai utilis mes relations puisque jai des amis l bas lhpital. Donc, je
nai rien donn. Jai vu seulement les syndicalistes, ils mont appuys. [Responsable
dune association locale, Guidan Roumji]

A Balleyara, des reprsentantes de groupements fminins ont soulev ce problme


des mauvais traitements et du racket dont les femmes sont victimes auprs des
membres du Coges. Lors dune assemble communale de la sant, il a t constat
que malgr la gratuit des soins, il y a une baisse de la frquentation du CSI par
les femmes. Le chef CSI de Balleyara interrog, nous dit quil a dj fait une
runion ce sujet avec ses agents et quil les a mis en garde. Il nous confie quil
reste vigilant par rapport ce problme :
Ils ont reconnu les faits, ils ranonnaient les malades. Ils mont dit quils vont
arrter. Mais moi, je reste vigilant, je mne de temps autre ma petite enqute.
[Chef CSI Balleyara]

A Say, une baisse de la frquentation des femmes a t galement constate. Le


problme a t lobjet dune runion laquelle des femmes ont t invites

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

sexprimer en prsence des agents de sant. Une de nos interlocutrices en


tmoigne :
Nous avons t la runion et les femmes se sont plaints du mauvais
comportement des agents qui fait quelles ont cess de frquenter les formations
sanitaires pour les CPN et les accouchements. Les agents nous ont dit de faire table
rase du pass et que chacun doit sassumer dsormais. [Femme venue pour une
CPN au CSI de Say]

des difficults daccs au service de rfrence et des dpenses leves en


cas dvacuation
Il n y a pas que les mauvais traitements et rackets que les femmes et leurs familles
soulvent comme problme dans les services de sant, il y a aussi celui des
vacuations lorsquune fois arrive au centre de sant les soignants dcident
dvacuer la parturiente vers une structure de rfrence. Laccs cette structure
de rfrence est parfois difficile du fait de lindisponibilit de lambulance. Il faut
de longues attentes avant son arrive et parfois il faut renoncer lattendre et
trouver un autre moyen pour transporter la parturiente. Or, les problmes de
transport sont rcurrents lintrieur du pays, particulirement dans les localits
loignes des routes goudronnes. Les familles doivent se rabattre sur les vhicules
de transport en commun. Ces vhicules sillonnent les villages les jours de march
et elles en profitent pour joindre la structure de rfrence. Soit les parturientes sont
vacues par un vhicule dans lequel voyagent dautres personnes. Soit les
familles dcident, si elles en ont les moyens, de louer le vhicule et dans ce cas les
femmes sont vacues seules en compagnie de leurs familles. En dehors des jours
de march, les vhicules se font rares ce qui fait que les familles sont parfois
obliges de louer le vhicule dun particulier. Ltude de cas suivant retrace les
difficults de transport que peuvent prouver certaines pour joindre la structure de
rfrence.
Koro a 26 ans, elle habite dans un village dot dun CSI dans la commune de
Guidan Roumji. Un matin 7 h, elle sest rendue au CSI pour laccouchement
de sa quatrime grossesse. Aprs examen, le major linforma quil va appeler
lambulance pour quelle soit vacue sur Maradi. Au bout dune longue attente,
lambulance ntait toujours pas l et il ny avait aucun vhicule de transport en
commun dans le village. Le lendemain, tait le jour de march du village, mais
aucun vhicule de transport ne partait sur Maradi. La famille fut oblige de faire
partir la parturiente dans un vhicule qui partait dans un autre village appel
Tiadowa. Le but tait, une fois dans ce village, de reprendre un autre vhicule
pour se rendre Maradi. Ce nest que tard dans la nuit quelle est arrive enfin
Maradi accompagne dune de ses copouses, sa tante et son mari.

En plus des difficults de transport, cest surtout les cots levs que les familles
craignent en cas dvacuation. A Balleyara un groupe de chefs de village en
tmoigne :

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ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

De Balleyara Niamey, il faut payer 25 000 FCFA pour lambulance, quand la


personne na pas dpens, elle dpense 25 000 FCFA, cest le minimum. [Focus
groupe chefs de village, Balleyara]

Mais il est souvent difficile de revenir en dtail avec les femmes sur les dpenses
effectues. En effet, la plupart dentre elles nest pas toujours au courant de ce qui
a t dpens car selon elles, cet aspect financier ne concerne que les hommes et
que, il y a des hommes qui dvoilent ce qui sest pass alors que dautres nen parlent pas .
Parfois, les accompagnantes, elles non plus, ne savent pas les montants pays,
lune dentre elles estime que leur travail consiste seulement soccuper la
femme :
Ce sont les hommes qui savent entre eux. Nous, notre travail cest de nous
occuper de la nouvelle accouche, nous ne savons pas qui a particip quoi.
[Accompagnante, Guidan Roumji]

En fait, il est difficile davoir le tmoignage des hommes car ils sont souvent
absents au moment des entretiens. Nous avons tout de mme pu avoir avec
quelques femmes une ide de ce que pourrait tre le montant des dpenses lors
dune vacuation. Deux cas nous serviront dillustration.

Une femme de la commune de Balleyara vacue sur Niamey


Binta ge de 29 ans est arrive au CSI de Tabla vers 16H accompagne de sa
belle-sur, son beau frre, son frre et un voisin. Elle est sa septime
grossesse, une grossesse gmellaire. Avant son vacuation au CSI elle avait
ressenti de vifs maux de tte, elle vomissait et cest par la suite quelle accoucha
du premier jumeau vivant. Au CSI, elle expulsa le deuxime jumeau, un mort-n.
Mais elle fut vacue sur Niamey et sur sa fiche dhospitalisation il est marqu
quelle faisait une crise dclampsie. Selon elle, elle t vacue parce quelle
manquait de sang et deau. A Niamey, la maternit centrale, elle a t
hospitalise durant 19 jours et le jumeau vivant a t mis en observation pendant
9 jours. Pour les cots il faut compter celui de lvacuation, lhospitalisation, les
traitements, les ordonnances, la restauration (les accompagnants taient au
nombre de quatre). Son mari tait parti en exode, mais il avait laiss une somme
de 100 000 FCFA pour acheter des animaux. Cet argent fut utilis pour assurer
les frais. Mais cette somme ne suffisait pas, il a fallu que son beau-frre qui
gardait largent de son mari prenne crdit une autre somme de 100 000 FCFA.
Au total ils ont dpens 200 000 FCFA pour tous les frais occasionns par son
vacuation.

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

37

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Une femme de la commune de Say vacue sur Niamey


Djikor est ge de 38 ans et habite dans le hameau de Lowa. Elle a sept enfants
dont quatre garons et trois filles. Elle a accouch tous ses six premiers enfants
domicile. Cest le septime quelle a accouch la maternit centrale
Niamey. Pour Djikor et son mari, ce dernier accouchement leur a cot cher.
Elle a du se rendre au centre de sant lorsquelle a constat quelle tardait
expulser lenfant contrairement ses prcdents accouchements. Elle est arrive
au CSI de Tchantchargo avec deux vieilles femmes de son hameau, son beaufrre et son mari. Elle nous raconte que lagent de sant voyant quelle
naccouchait toujours pas aprs quelques moments, dcida de lvacuer sur
lHD de Say. Comme lambulance ntait pas disponible, les hommes dcidrent
de louer le vhicule dun particulier 25 000FCFA pour aller du CSI lHD
(distance xx km). De lHD on dcida une deuxime fois de lvacuer. Cette foisci lvacuation fut faite par ambulance pour une csarienne la maternit
centrale Niamey. Ce transport par ambulance leur cota 15 000 FCFA.
Djikor ne sait pas combien son mari a dpens lors de son hospitalisation
Niamey. Par contre elle se souvient que pour le retour de la maternit centrale
son village, ils ont pay pour le taxi la somme de 50 000 FCFA. Il faut ajouter
quelle a du se rendre une fois Niamey pour une visite de contrle. Elle
considre quils ont pay beaucoup dargent lors de ce dernier accouchement.
Ils ont du vendre des animaux ce qui fait que leur richesse a diminu.

Ces deux cas montrent quel point les familles se dpouillent de leurs conomies
pour faire face aux dpenses de lvacuation. Notons que la part des dpenses
destine aux transports et aux repas pour les accompagnants nest pas ngligeable,
dautant plus que cest parfois plusieurs personnes qui accompagnent les
parturientes sans compter ceux qui viennent en visite et quil va falloir nourrir au
moment des repas. Par exemple, dans le premier cas, Binta tait accompagne de
sa premire copouse, de sa cousine, de sa tante et de son mari. Les trois femmes
restaient en permanence avec elle au CHR y compris la nuit. Quant au mari, il
passait la nuit avec sa deuxime femme qui rside Maradi et qui tait charge de
prparer manger pour tout ce monde.
Pour cette autre femme qui venait daccoucher lHD de Guidan Roumji, elle
tait accompagne de quatre femmes sans compter son mari. Une de ses
accompagnantes tmoigne :
Nous sommes quatre, celle-ci habite dans cette ville, elle est simplement venue
nous voir, elle nous a apport le manger, cest la petite sur de sa mre. Lautre
cest la petite sur de la femme de son pre, celle-l cest la petite sur de son pre,
celle-l aussi cest une autre petite sur de son pre, et moi je suis la mre de son
pre.

Nous avons nanmoins rencontr un homme qui a pu nous donner plus


dinformations sur les dpenses quil a effectues lors de lvacuation de sa femme

38

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

et de la manire dont il sest dbrouill pour runir les sommes requises. Il tait
auprs de celle-ci, elle venait dtre csarise. Voici ce quil nous a racont :
Cest aux environs du Azahar que le sang a commenc couler. Quand jai t
inform, je lui ai dit va dire ta mre. Quand elle a dit sa mre, je ne lai mme pas
attendu. Jai pris ma femme et nous sommes partis vite. Cest seulement la nuit
quand on a dj pris ma femme pour lemmener la salle dopration que sa mre
est arrive. Jai pass Halbawa pour venir avec la sur de mon pre. Quant Hadji
(sa mre), elle est partie directement de Hamou Doukou Doukou pour trouver un
vhicule. Elle nest pas passe par Halbawa. Nous sommes arrivs Halbawa quand
les gens taient en train de se prparer pour faire la prire de Asar. Le major a fait
de son mieux, il a awnawa (examin) et il nous a dit de venir ici Guidan Roumji.
Ce qui a retard, il fallait partir lui chercher la carte tlphonique pour quil appelle
lambulance. Mais ds quil la examine, il nous a dit que cest un problme de sang
et surtout quon lui a fait une csarienne, il faudra continuer Guidan Roumji
urgemment. Il ma dit daller vite au village lui acheter une carte tlphonique. Ds
que je lui ai apport la carte, il a tlphon pour appeler lambulance. Jai pris une
carte tlphonique de 500 FCFA. Lambulance est arrive aux environs de 17H.
Nous sommes arrivs ici aux environs du Magreb (19h30). Quand nous sommes
arrivs ici, la sage-femme a tout fait, elle ma demand daller acheter une carte
tlphonique. Elle ma dit que la chose la dpasse, il faudra quelle appelle ses
suprieurs. Donc je suis all acheter une carte de 500 FCFA. Je nai pas pay
lambulance, mais linfirmier de Halbawa a pris avec moi 2 250 FCFA. Je ne sais pas
pourquoi, avec largent de la carte, a fait 2 750 FCFA. Je ne sais pas si cest pour
lambulance parce quon ne lui a pas fait de magani (mdicaments, soins) l-bas. Il la
juste examin et envoye Guidan Roumji. Ici pour le moment, cest seulement les
500 FCFA de la carte et le manuvre qui la transporte de lambulance pour
lemmener dans la salle daccouchement, il a dit quon donne 1500 FCFA et jai pris
pour lui donner. Il y a aussi la matrone qui a dit quon lui donne deux morceaux de
savon avec 500 FCFA. Jai dj achet les deux savons, il reste maintenant de lui
donner. Quand je vais aller chercher le petit djeuner, je vais avoir la monnaie et lui
donner ses savons et ses 500 FCFA. Cest avec ma charrette quon est all
Halbawa. Les bufs et la charrette mappartiennent, cest a seulement quon na
pas pay. Quand on a appel lambulance, il y a avait les enfants de ma grande sur
avec moi, je leur ai remis la charrette quil la ramne la maison. Au moment de
quitter la maison, je navais rien. Je suis rentr dans le village me dbrouiller. Je nai
pas revendu quelque chose. Quand tu es press, si tu amnes quelque chose au
march tu risques de bazarder, cest pourquoi jai emprunt de largent avec les
amis. Quand on retourne la maison, cest un animal quon va revendre. Pour ce
qui est des produits de lagriculture, cette anne ce quon a eu ne suffit pas pour
manger plus forte raison en revendre. Mais devant cette situation mme dans cette
petite quantit l on peut prendre pour revendre parce que la sant est devant tout.
Jai fait 70 bottes cette anne, mais jai trois femmes, sept enfants et moi. Jai une
grande famille. Je fais de llevage, jai trois brebis, sept chvres et deux bufs. Les
chvres l quand nous sommes dans des difficults, cest a que je vends pour rgler
les problmes. Je nai pas une autre activit, sauf lagriculture. Avant pendant le rami
(saison sche), je travaille comme maon, je gagnais un peu.

Certes ce rcit est long, mais il nous rvle quil y a bien dautres types de
dpenses que nous navons pas trouvs dans les tmoignages des interlocuteurs
prcdents. Il sagit du paiement des appels tlphoniques soit pour faire venir

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say, balleyara et guidan roumji

lambulance, soit pour joindre des soignants. Il faut aussi compter la part de la
matrone, du manuvre, ainsi que la somme remise au major (somme plus leve
que le cot dun accouchement pratiqu dans un CSI qui est de 800 FCFA) qui
na en fait donn aucun soin la parturiente. Si le transport par ambulance a t
gratuit cest parce que, rappelons-le, le systme des centimes additionnels
fonctionne intgralement dans la commune de Guidan Roumji. Le tableau
suivant rcapitule les dpenses que le mari nous a dit avoir faites. Il nest que
partiel car il ne tient pas compte des cots de la restauration et des factures qui lui
seront ventuellement prsentes leur sortie de la maternit.

Tableau1 : Rcapitulatif partiel des dpenses loccasion dune vacuation pour csarienne
Dsignation

Cot

Transport Hamou/Halbawa = charrette


personnelle

Carte tlphonique Halbawa

500 FCFA

CSI Halbawa

2 250 FCFA

Carte tlphonique HD Guidan Roumji

500 FCFA

Manuvre

1 500 FCFA

Matrone

500 FCFA (2 savons) + 500 FCFA

Total

5 750 FCFA

Il faut rappeler ici que la csarienne fait partie des services officiellement gratuits
pour les usagers. Toutefois, de manire marginale, diverses dpenses apparaissent
autour de cet acte gratuit, comme celles qui sont situes dans laccs au service de
rfrence mais aussi lintrieur mme du service. Cette situation de semi gratuit
qui ne dit pas son nom pour les csariennes fait dire un de nos interlocuteurs
interrog sur le sujet de la gratuit des soins que : cest bien si cest presque
gratuit .

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

IV.

Laccouchement domicile

Les perceptions autour de laccouchement domicile


Lacharnement vain des soignants et des autorits locales contre la pratique
de laccouchement domicile
Mme si les chiffres montrent quil y a une hausse de laccouchement
mdicalement assist, celle-ci reste trs timide, la pratique de laccouchement
domicile tant largement gnralise sur le plan national. A Guidan Roumji, lors
de lAG le MCD adjoint dclarait que laccouchement assist est pass de 12% en
2008 20% en 2009, un chiffre qui a certes augment mais qui natteint pas la
moiti des accouchements.
Dans leur discours, conformment la politique officielle, les soignants ont une
perception ngative de laccouchement domicile. Ils constatent que
laccouchement domicile est largement pratiqu par les femmes :
Dans le trimestre je ne dpasse pas 14 accouchements. Elles ne viennent que
quand il y a complication. Elles accouchent gnralement domicile. [Sagefemme, CSI de la commune de Guidan Roumji]

Ils voquent souvent les cas de complications que prsentent certaines femmes qui
accouchent domicile et qui finissent par se rendre la structure de sant. Ces
complications selon eux sont dues dune part aux mauvaises pratiques domicile
et dautre part, en cas de complication, au long temps mis par la famille pour
emmener la femme la structure de sant. Les complications quils citent sont le
plus souvent des rtentions placentaires, des dchirures pelviennes, des
hmorragies. Ils imputent la pratique de laccouchement domicile lignorance
des femmes comme nous le dit cette sage-femme :
Cest lignorance qui fait que les femmes accouchent domicile. Elles nont pas
compris les risques de laccouchement domicile et les avantages de
laccouchement la maternit. [Sage-femme, Say]

Une sage-femme nous dit avoir essay de comprendre lampleur de


laccouchement domicile dans les villages couverts par son CSI, mais elle na eu
en face delle que des hommes et des femmes qui se rejettent mutuellement la
faute :
Lorsque je demande aux hommes pourquoi leurs femmes ne viennent pas ils
rpondent quils ne savent mme pas quand les femmes sont en travail. Les femmes
disent que ce sont les hommes qui ne veulent gaspiller largent. [Sage-femme, CSI
de la commune de Guidan Roumji]

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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say, balleyara et guidan roumji

Les autorits locales tiennent peu prs le mme discours que les soignants mme
si elles reconnaissent en creux la part de responsabilit des soignants dans le refus
des femmes accoucher la maternit. Ils trouvent galement que bien souvent,
les femmes ne choisissent pas daccoucher chez elles, cest cause de leur charge
de travail qui fait que laccouchement les surprend en pleine activit :
Laccouchement domicile est frquent, si cest pas difficile, elles ne vont pas la
maternit, elles sont toujours dans les travaux mnagers. Cest au cours de ces
travaux que le travail les prend, elles accouchement alors sur place. Cest pas une
option, a les surprend. [Focus groupe chefs de village, Balleyara]

Certains de nos interlocuteurs nous affirment quil y a une diffrence de frquence


entre la ville et les villages. En effet, ils estiment que ce sont surtout les femmes
des villages qui optent pour laccouchement domicile. Ainsi, une sage-femme
nous dit :
Si tu vois une femme du village venir la maternit, dis-toi quelle a un pied ici et
lautre dans lau-del. [Sage-femme Balleyara]
Si tu les vois cest parce quelles ont fait deux jours de travail, ou le placenta nest
pas sorti. [Une matrone du CSI de Balleyara]

Dautres linverse trouvent que ce sont surtout les femmes des villes qui font
laccouchement domicile. Les rares femmes de la ville qui vont accoucher la
maternit seraient des fonctionnaires ou des femmes de fonctionnaires :
Maintenant les femmes rurales comprennent mieux que les femmes de la ville. Ca
vous pouvez demander la sant. Consultations prnatales, consultations
nourrissons, si vous trouvez dix femmes la maternit soyez srs que six sept
sont des femmes rurales. On a ce problme Guidan Roumji. Si cest
laccouchement domicile, dans cette ville 80% de femmes prfrent accoucher la
maison. Ce sont les femmes fonctionnaires, les femmes des fonctionnaires, ce sont
elles que vous voyez la maternit. Mais sinon les autres non. [Responsable dune
association locale Guidan Roumji]

Il faut souligner quil y a des mesures officiellement prises contre la pratique de


laccouchement domicile. Dun point de vue administratif, un dispositif
dincitation laccouchement mdicalis est mis en place notamment travers la
stratgie des CPNR. Cette stratgie vise expliquer aux femmes la ncessit
davoir un plan leur permettant de faire face aux vnements ventuels qui se
prsenteront au cours de la grossesse et au moment de laccouchement. Elle vise
galement emmener les femmes chercher se faire assister au moment de
laccouchement par une personne qualifie, que laccouchement se passe
domicile ou au centre de sant. Les fiches de CPNR servent par ailleurs de
support pour sensibiliser sur, dun ct les avantages de laccouchement
mdicalis et de lautre ct les inconvnients de laccouchement domicile sans
assistance mdicale.

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


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Les autorits locales quelles soient de la mairie, de la prfecture, des chefs de


village ou de canton, des reprsentants des communauts, participent elles aussi
de leur ct au dispositif de lutte pour laccouchement mdicalis. Ils plaident
pour cette cause lors dassembles gnrales, dans leur discours lendroit des
populations, dans les campagnes de sensibilisation.
Tous les trois mois nous sortons vers les populations pour les tenir informes,
pour les sensibiliser sur les divers volets de la vie et notamment dans ce volet il y a
la frquentation des maternits et mme des cases de sant pour les accouchements,
pour lensemble de soins. [Vice maire, commune de Guidan Roumji]

Ils participent au choix et lintgration des matrones et des femmes relais dans le
dispositif, de concert avec les soignants. Ainsi Balleyara, cest le chef de village
qui choisit les matrones qui vont suivre une formation. Et cest au chef de canton
que revient la dcision en dernire instance de donner la permission une
matrone de travailler au CSI.
Quant aux ONG, la plupart ont des activits de formation dont bnficient des
femmes choisies dans la communaut pour en faire des matrones. Elles
participent galement aux missions radiophoniques traitant du sujet.
Des mesures de sanction auxquelles prennent part les autorits locales ont t
prises lencontre des femmes qui accouchent domicile. Ainsi Say il a t
dcid par les Coges, la mairie et les responsables sanitaires locaux, que toute
femme qui accouche domicile doit payer 2 000 FCFA. [Sage-femme Say]. De plus,
elle est retenue la maternit durant deux jours. A Guidan Roumji, la somme
verser est variable, et la nouvelle accouche est garde plus longtemps qu Say,
elle est relche aprs le jour du baptme :
Les mesures, cest que toute femme qui accouche la maison si le chef de quartier
ou bien une des femmes du comit mis en place ont vu et quon vrifie que la
femme na pas accouch la maternit, cette dernire sera garde la maternit
jusquaprs le baptme et le mari sera tax. Si elle accouche aujourdhui la maison,
aujourdhui nous sommes mardi, normalement mardi prochain cest le baptme,
donc elle va rester jusquau mercredi matin avant dtre relche. Quant au mari, ce
sont les chefs de quartier qui vont lui imposer un montant quil peut payer et a
cest entre eux et puis la mairie. [Responsable dune association locale, Guidan
Roumji]

Une autre mesure a t la baisse du cot de laccouchement. Cette baisse a t


faite lHD de Guidan Roumji pour les accouchements eutociques 13. Ainsi le
cot est pass de 3000 FCFA 1000 FCFA pour rendre laccouchement la
maternit accessible un plus grand nombre de femmes.

13

Rappelons cette organisation particulire Guidan Roumji qui est le partage des activits de soins
maternels entre le CSI et lHD : lHD prend en charge tous les types daccouchement tandis que le
CSI ne soccupe que des CPN.

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Afin de faciliter les vacuations du domicile la structure de sant, la mairie de


Say avec laide dun projet de dveloppement (nous navons pas pu identifier ce
projet), voudrait dans un avenir proche, mettre la disposition de certains villages
des charrettes. Ainsi comme le souligne un conseill membre de la commissions
communale pour la sant :
Ds que quelquun tombe malade ou est sur le point daccoucher, il se rend
directement l o se trouve la charrette sanitaire et on lvacue

Mais les sensibilisations, les sanctions et la baisse du cot de laccouchement


nont pas empch la majorit des femmes continuer accoucher domicile
comme le souligne ce responsable dassociation :
On a fait des sensibilisations, on a pris des mesures mais cest comme zro !

Le recours aux matrones et aux femmes relais na pas non plus vritablement
chang la situation. En effet, les matrones et les femmes relais servent de pont
entre le domicile et les structures de sant. Autrement dit leur rle dans le
dispositif de lutte contre laccouchement non assiste est demmener les femmes
immdiatement la maternit ds quon leur fait appel. Mais une matrone Say
nous informe quelle a rarement loccasion demmener les parturientes la
maternit car elle nest gnralement pas appele par les femmes au moment du
travail. Celles-ci prfrent se faire assister par des femmes ges qui ne sont pas
reconnues comme matrones, et laccouchement dans ce cas se passe le plus
souvent domicile.
Il y a prs de huit dix ans que les gens ne se font plus assister par une matrone
lors de leur accouchement.

Les perceptions des femmes et de leurs familles


La prfrence pour certaines femmes accoucher domicile si tout se passe bien
Rares sont les femmes qui nous ont dit de manire explicite leur prfrence pour
laccouchement domicile alors quelles ont accouch chez elles la plupart de
leurs enfants. La raison la plus souvent avance est quelles ont t surprises par
laccouchement, ce qui fait quelles ont fini par accoucher domicile. Deux
femmes interroges nous ont toutefois confi quelles prfraient accoucher chez
elles.
La premire femme a fait sept grossesses et cest pour la dernire quelle a
accouch dans une structure de sant suite une complication. Sinon tous ses
accouchements prcdents se sont passs la maison. En fait nous avons eu un
entretien avec cette femme sur son priple lors de son vacuation de son village
Niamey en passant par le CSI qui se trouve dans un autre village (cf. tude de cas

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n3). Cette unique exprience daccouchement la maternit la conforte dans


son choix accoucher domicile. Voici ce quelle nous dit la fin de lentretien :
Pour les femmes qui habitent au village, le mieux cest daccoucher domicile.
[Femme ayant accouch, village Sansani, Balleyara]

La deuxime femme a connu elle aussi un parcours aussi chaotique que la


premire. Elle a fait sept grossesses dont un seul accouchement mdicalement
assist, le dernier. Cet accouchement entre les mains des soignants a t une
mauvaise exprience pour elle (cf. tude de cas n4). Elle aussi clame sa prfrence
pour laccouchement domicile :
Je prfre accoucher domicile. Au lieu de me dplacer, je prfre rester ici
cause du mauvais accueil des lokotoro et en plus je nai rien dpenser. [Femme
ayant accouch, hameau Lowa, Say]

Des risques en cas de complication


Laccouchement domicile peut comporter des risques, et cela mme ses adeptes
ont conscience de cela.
Tu sais accoucher domicile si la situation devient complique tu vois
[Femme ayant accouch rencontre lors des CPN]

La plupart des femmes disent que cest par contrainte quelles accouchent
domicile. Elles dplorent le fait que les agents de sant ne fassent pas leffort de
comprendre les raisons qui les poussent accoucher domicile. Ces derniers
nutilisent que des brimades qui les traumatisent comme le dit une femme :
Du temps de lamende, toute femme qui accouche domicile est retenue la
maternit pendant sept jours. Les femmes accouchaient en cours de route cause
de ces brimades. Elles accouchaient dans tous les coins de notre ruelle. Il fallait
utiliser une palissade comme enclos pour que les femmes accouchent de jour
comme de nuit. [Focus groupe, femmes ayant accouch]

Les principaux acteurs de laccouchement domicile


La parturiente comme principale actrice
Vous savez, partout ces femmes accouchent seules, cest seulement aprs quelles
appellent la vieille ou la matrone. Il y a mme des primipares qui accouchent
seules.

Ainsi sexprimait une sage-femme de la maternit de lHD de Guidan Roumji. Il


sagit en fait dun accouchement domicile sans lintervention de quiconque, la
parturiente accouchant seule dans un endroit quelle aura choisi. Ces femmes qui

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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say, balleyara et guidan roumji

accouchent seules navisent mme pas leur mre nous dit une matrone. Une autre
matrone nous dit :
Quand laccouchement nest pas difficile, elles saccroupissent,
accouchement elles appellent une femme [Matrone, HD Guidan Roumji]

aprs

Une femme ayant lhabitude daccoucher seule nous confirme :


Lorsque je sens le travail, je me retire dans ma chambre et jaccouche seule. Puis
jappelle une vieille pour couper le cordon. [Femme, village Sanasani, Say]

En fait, tout se passe dans la discrtion, de la bouche de la parturiente ne sort ni


plainte, ni cri. Les raisons avances pour expliquer le choix pour laccouchement
solitaire sont lie la notion de bravoure, comme le dit une femme interroge si
tu vas accoucher la maternit, les gens disent que tu nes pas courageuse. [Femme ayant
accouch, village de El Kolta]. Une autre accoucheuse traditionnelle nous dit que
ce nest pas une question de bravoure, cest le bon Dieu qui facilite. . On pourrait
ajouter cette notion de bravoure, la notion de honte qui nous a sembl tre la
raison pour laquelle certaines femmes accouchent seules. Lors de nos enqutes
Say, nous avions limpression que dans cette commune fortement habite par des
communauts peules, la discrtion et la honte taient en arrire plan dans les
discours.
La personne quon appelle pour couper le cordon peut tre une parente ge de la
femme, une accoucheuse traditionnelle ou une matrone. Ces personnes ne jouent
quun rle secondaire, car elles ninterviennent quaprs laccouchement.

Les accoucheuses traditionnelles et les matrones


Au pralable, une prcision est ncessaire sur la diffrence faite entre accoucheuse
traditionnelle et matrone.
Une accoucheuse traditionnelle est une femme dge mr et souvent mme assez
ge qui assiste les parturientes lors des accouchements domicile. Elle est
reconnue en tant que telle par toute la communaut, ce qui la diffrencie de
laccompagnante, une parente de la parturiente qui a peu de connaissances en
matire daccouchement. Mais ces accoucheuses sont aujourdhui appeles
couramment matrones . Certains de nos interlocuteurs ne font pas la diffrence
entre les deux type femmes qui assistent les parturientes les appelant toutes des
matrones quelque soient leurs connaissances et leurs pratiques.
Une matrone proprement dite est une femme qui a reu une formation mdicale
lgre sur laccouchement et qui travaille gnralement dans une structure de
sant. Une matrone peut tre une ancienne accoucheuse traditionnelle. On
rencontre dans ce groupe tous les ges de la trentaine 75 ans.
A Guidan Roumji, le nombre de matrones qui travaillent lHD est de six. Il
sagit de femmes dge avanc, en moyenne 70 ans. Quant aux accoucheuses

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

traditionnelles que lon retrouve dans les quartiers et les villages, elles sont
nombreuses, nous navons pas pu dterminer leur nombre exact auprs de nos
interlocutrices :
Je ne peux pas te dire leur nombre. Je sais quau tout dbut il y avait deux
matrones de ville et aujourdhui il y en a plein ! [Accoucheuse traditionnelle de la
ville de Guidan Roumji, quartier Dan Thomas]

A Balleyara, le nombre de matrone est de cinq la maternit du CSI. La plus


jeune a 32 ans et la plus ge a 60 ans. L aussi de nombreuses accoucheuses
traditionnelles sont dissmines travers les quartiers et les villages.
A Say, il existe peu de matrones, il y a une seule matrone dans chacune des deux
structures publiques de la ville (CSI et HD). Dans le village de Tienchergo situ
7 km de la ville, la matrone se rend rarement au CSI. Le chef CSI, une femme,
nous confie que depuis quelle a pris fonction elle ne la jamais vue. Quant aux
accoucheuses traditionnelles elles sont dans chaque quartier de la ville et dans les
villages. Il faut ajouter qu Say, contrairement aux deux autres communes, le
recours aux accoucheuses traditionnelles est rare, les femmes prfrant se faire
assister par une vieille parente.
Il existe diffrentes voies dentre dans le mtier daccoucheuse traditionnelle et de
matrone.
Lentre dans le mtier
Dans la catgorie des accoucheuses traditionnelles, nous avons not deux types
dentre dans le mtier : par hritage et par don.
Lentre dans le mtier par hritage se fait par lintermdiaire dune parente qui
exerce dj le mtier. Pour exemples, voici les tmoignages de deux accoucheuses
traditionnelles, la premire se trouve dans la ville de Say dans le quartier
Bolondjey et la deuxime opre dans la ville Guidan Roumji.
Moi si je suis devenue matrone (accoucheuse traditionnelle), cest parce que ma
grand-mre tait laccoucheuse traditionnelle dici et le chef de quartier ma mise
sa place. Du vivant de ma grand-mre, je lobservais et je lui posais des questions
auxquelles elle rpondait. Jai appris comment couper le cordon et quil ne faut pas
sloigner dune femme en travail. Jai t la novice de ma grand-mre ce que refuse
les enfants daujourdhui qui ne veulent pas assurer la relve. [Accoucheuse
traditionnelle, ville de Say]
Lorsque je suis arrive dans cette ville, jai dur dans la pratique du mtier
daccoucheuse traditionnelle. Depuis le village, la mre de mon mari qui est aussi ma
mre (tante) mappelle et me dit : viens voir, je vais te montrer comment assister
une femme accoucher. Tu apprendras le mtier comme a mme si je ne suis pas
l tu as acquis des connaissances et tu vas me remplacer. Ctait comme a quun
jour, il y a eu un accouchement alors que ma mre ntait pas l. Les gens se
demandaient comment faire ? Ca tranait. Cest aprs quon a dit : mais il y a sa fille,

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elle a lhabitude de lui dire comment faire. Et jai confirm queffectivement elle
ma montr. La maison tait remplie de toute la famille. Jai coup le cordon
ombilical, jai lav trs bien le placenta, ensuite lenfant que jai rendu sa mre qui
lallaita. Aprs jai rang le milieu proprement. Enfin jai pris le placenta, je lai
dpos dans un pagne, je lui ai demand pardon et je lui ai fait tout ce quon fait
une personne dcde, car le placenta est au dbut de tout et Dieu a voulu quon le
trane comme un humain. Je lai enterr. Lorsque ma mre est rentre je lui ai dit :
voil ton matriel. Elle me rpondit qu chaque fois quelle sera absente darranger
la femme qui accouche. Depuis lors je pratique cela. Ca fait longtemps puisque cest
lanne o je portais mon 6me enfant et je continue jusquaujourdhui. Mme si
cest la nuit, on part la rveiller, elle dit daller me voir, elle viendra la matine. Cest
cause de ses yeux quil a fallu oprer. Depuis que jai commenc ce mtier je lai
appris une autre. Elle est l, cest elle qui fait le travail, si tu me vois travailler
aujourdhui cest quelle est absente. Il y a une autre et je leur ai dit de bien faire leur
travail. [Accoucheuse traditionnelle, ville de Guidan Roumji]

Dans le premier tmoignage lapprentissage du mtier passe par une volont de


lapprenante qui va la recherche de connaissances pratiques. Alors que dans le
deuxime tmoignage, bien quil y ait une volont dapprendre, lapprentissage se
fait surtout par incitation de la tante par souci de la relve.
Lentre dans le mtier par don est assez particulire. Il faut noter que nous
navons rencontr quune seule personne dans ce cas. Il sagit dune femme ge
denviron 70 ans qui habite dans la ville de Balleyara. Voici son tmoignage :
Je suis esclave des targui. Jai commenc moccuper des femmes qui sont en
difficult pour accoucher au moment o moi-mme jaccouchais. Jexerais avant
mme quil n y ait de formation sanitaire. Ce sont des gnies qui maident.
Lorsquune femme entre en possession, il y a une danse quon organise. Au cours
de cette danse de possession, une femme est dsigne pour piler le mil pour les
gnies, jai jou ce rle. Les gnies chaque fois viennent causer avec moi et me
donnent des secrets. Ce sont les gnies qui mont donn ce pouvoir daider les
femmes en difficult. Je nai pas de formule, cest un verset coranique que je
prononce en mme temps je caresse le ventre de la femme. Cest un don qui reste,
tout est question de confiance, si la confiance est l, le don des gnies reste. Si cest
un cas qui ne va pas marcher, les gnies mavertissent. Certaines femmes ne
survivent pas laccouchement, les gnies me montrent cela en songe.
[Accoucheuse traditionnelle, Balleyara]

Cette femme rare dans son genre, a t sollicite par les agents de sant pour
travailler la maternit, proposition quelle a refuse en disant quelle est trop
occupe, nous y reviendrons plus loin.
Dans la catgorie des matrones, lentre dans le mtier est plus varie. Dabord,
on peut tre choisi par la communaut ou par le chef de village comme en
tmoignent ces deux femmes :
Je me trouvais Niamey o je passais quarante jours lorsque les femmes mont
choisie comme matrone, aprs quil leur a t demand de dsigner des matrones.
Le sous-prfet envoya quelquun dans une voiture pour me dire quil mappelle. Je

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me rendis chez lui o il me dit que les femmes mont choisies en tant que
reprsentante des femmes la Samariya (association de jeunes sous le rgime
militaire). Aprs le sarkin samari (chef de lassociation de jeunes), les autres mont
dsigne comme matrone de tous les cinq quartiers. Je mengageai faire ce travail
autant que jaurais la force. [Matrone 60 ans, maternit du CSI de Balleyara]
Cest notre chef de quartier quon a demand de fournir une matrone et il ma
dsigne. Ce qui fait depuis, lorsquune femme de notre quartier est en travail
daccouchement, on mappelle. [Maternit HD, 70 ans]

Ensuite, on peut entrer dans le mtier par lintermdiaire dun soignant, en


passant par une formation organise par un projet, en faisant la dmarche de
dposer son dossier une structure de sant, en passant par le mtier de fille de
salle. Nous allons voir ces modes dentre travers les trois tmoignages suivants :
Avant dtre matrone, jtais femme relais, nous tions avec Aminata et nous
partions de village en village faire des tournes foraines pour faire des injections, des
consultations prnatales, des consultations nourrisson, des vaccinations. Aprs le
dcs dune des collgues de cette femme-ci (dsigne une matrone assise ct), on
lui a cherch une remplaante comme cest une matrone. Donc Aminata ma
propose. Et a fait quinze ans que je suis matrone en remplacement de la
dfunte. [Matrone, maternit CSI de Balleyara]
Il fut un projet qui nous donna une formation de matrone et de secouriste. Jai
adhr ce projet par humanisme car une femme accouche et on manquera
quelquune pour lassister ou pour couper le cordon ombilical. Ctait en 1983, nous
avons t engages par le projet en tant que matrone car cest un centre qui
soccupe de la femme. Voil pourquoi on nous a enseign sur laccouchement.
Finalement on mappelle ds quune femme entre en travail. Le projet a dur 5ans,
jai travaill Kab, Sandir et Gao-Tawaye. A la fin du projet, comme nous avons
la carte de secouriste et la carte de matrone, on nous adit de les prsenter la ville
dans laquelle il y a une formation de les prsenter au mdecin ou au major qui te
permettront de prendre soin des femmes la maternit. Et cest comme cela que jai
commenc servir la maternit. [Matrone maternit CSI de Balleyara, 48 ans]
Nul nchappe son destin, lorsque jai quitt lcole pour insuffisance de travail,
je me suis dit que loisivet ne paye pas. Voil pourquoi je me suis mise dedans.
Auparavant le centre de sant tait l, on nous a laiss apprendre pendant 1 an la
suite de quoi je fus engage, ctait le 30 dcembre 1983. Il y avait un avis de
recrutement et jai dpos ma demande. [Matrone CSI urbain, Say]
Avant de venir ici jtais fille de salle vers Arlit et comme ici il ny a pas de fille de
salle, je suis matrone. Javais une tante sage-femme qui javais rendu visite, un jour
comme je ne faisais rien et quon cherchait des filles de salle, elle ma dit tu vois une
telle, loisivet est trs mauvaise, si ton mari est daccord je te trouverai une place de
fille de salle dans notre maternit. Mon mari ma donn la permission comme luimme est un agent de la fonction publique. Comme ctait Arlit, elle ma prsente
au mdecin et nous remes une formation. Pour le salaire a dpend des recettes
que les sages-femmes cumulent auprs du gestionnaire. Des fois cest 25 000F et
des fois on reoit 30 000F, cest largent des collectivits. Javais fait 7 ans en tant

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que fille de salle l bas. Mon mari a pris un dpart volontaire et nous sommes venus
ici. Avant de venir comme ma tante tait au courant elle mavait dit dinformer le
mdecin que mon mari a pris un dpart volontaire pour retourner Balleyara. Le
mdecin ma fait une attestation qui est valable partout au Niger, il suffit de la
montrer au mdecin, prouvant que jai travaill. [Matrone, CSI urbain, Balleyara]

Les voies dentre dans le mtier de matrone ne passent pas ncessairement par
une reconnaissance de la communaut contrairement au mtier daccoucheuse
traditionnelle. Les candidates accdent au mtier par des voies multiples. On peut
souligner notamment quon apprend sur le tas en liant des relations personnalises
avec une soignante et que lacquisition du statut de fille de salle est un dtour qui
permet daccder facilement celui de matrone. Nous avons galement appris que
certaines passent par des formations.
Les formations
Les formations sont parfois organises au sein des structures de sant linitiative
des responsables sanitaires locaux. Elles sont aussi proposes par des projets de
dveloppement. La dure de ces formations sont variables et vont dune journe
45 jours (cela concerne en gnral les formations donnes par les projets).
Certaines matrones disent navoir reu quune seule formation aprs de
nombreuses annes de pratiques, tandis que dautres en reoivent plusieurs.
Jai reu une seule fois une formation dune semaine, elle porte sur lhygine et la
propret, ctait par des gens qui sont venus sajouter aux agents de sant dici. [42
ans, matrone depuis 1983, CSI urbain, Say]
Chaque anne on avait une sage-femme qui nous formait soit Kon-Kaina soit
Hamdallaye. Cest Filingu que nous avons reu la formation de matrone et de
secouriste pendant 45 jours. [48 ans, matrone depuis 1983, CSI urbain, Balleyara]
Nous tions la maison lorsquon a fait appel nous pour suivre une formation
de 10 jours sur le dbut de laccouchement jusqu la fin. [70 ans, matrone depuis
10 ans environ, HD, Guidan Roumji]

Les formations sont trs demandes par les matrones, et celles qui nen ont jamais
eu, telles que les accoucheuses traditionnelles se plaignent dtre mises lcart :
Q : As-tu reu une formation ?
R : Non, mme une seule fois je nen ai reu en dpit des nombreuses annes dans
la pratique. [Accoucheuse traditionnelle, Village de Garin Kowa, Gidan Roumji]
Jamais je nai bnfici de formation, jamais, on se contente de nos propres
connaissances que nous avons depuis longtemps. [Accoucheuse traditionnelle,
Say]

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Lorsquon demande aux matrones ce quelles ont retenu de ces formations, les
rponses sont variables, allant de la gnralit des notions plus prcises.
A la formation on nous a dit de bien faire notre travail, de laver les mains et de
porter les gants cause du Sida. [Matrone, environ 70 ans, non scolarise, CSI
rural de Tabla, Balleyara]
Pendant la formation, on nous dit de protger, faire le travail avec propret. Porter
du lda (plastique) la main, faire attention au nouveau-n. Il faut faire attention
aussi avec le sida, faire attention avec une chose Tu sais que la formation pour
vieille a ne rentre pas bien. [Matrone, 80 ans, non scolarise, HD Guidan Roumji]
On nous a dit comment dceler une grossesse chez la femme. Dabord, la jeune
femme maigrit alors que ses seins grossissent et le visage devient rayonnant. Donc
au 3me mois elle doit partir faire les premires CPN ainsi quau 4 me, 8me et 9me
mois qi est le mois de laccouchement. On nous a dit quune femme qui atteint sa
7me 8me maternit, elle doit prendre des prcations car son col de lutrus est
lastique. Et si cest une petite fille qui na pas atteint lge de se marier, on doit la
laisser atteindre lge. Lorsquelle tombe enceinte on doit la conduire la maternit.
Si une femme ne peut pas accoucher on la conduit la csarienne. Nest ce pas ? Je
ne me suis pas trompe jusquici ? [Matrone, 65 ans, non scolarise, HD Guidan
Roumji]
Jai reu une formation sur laccouchement. On nous a expliqu et montr un
malade et un bien portant. On nous a galement montr un bassin troit. On nous a
dit quune femme qui entre en travail du matin jusqu vers 16 h il faut lamener
une formation sanitaire. Jai appris aussi lalimentation des nourrissons, la cuisson
des lgumes, la bouillie partir du 4me mois. Il y a aussi comment faire accoucher
une femme, elle doit se coucher sur le dos alors quau village cest accroupi quon
accouche. [Matrone, 56 ans, alphabtise, formation Filingu, Village de
Windintan, Balleyara]
Jai t forme par le projet pour former dautres matrones. Jai appris le mtier de
matrone et je connais les mdicaments donner, je traite quelques maladies, si une
femme entre en travail je lassiste. Jai appris faire les TV pour connatre ltat du
col. Je connais le placenta preavia. Les autres matrones ont t formes par les
sages-femmes dici, elles ne sont pas scolarises donc elles ne connaissent que des
choses simples. [Matrone 48 ans, scolarise jusquen CM2, formation Filingu
grce un projet, CSI urbain, Balleyara]

Il faut souligner quavec certaines matrones ges, le souvenir des enseignements


reus lors des formations est assez flou. Mais cest surtout le fait dtre scolarise
ou non qui fait la diffrence entre les enseignements retenus. Les scolarise
utilisent mme des termes mdicaux tels que placenta preavia ou TV .
Toutefois, pour bon nombre de nos interlocutrices, la formation nest pas
seulement thorique, elle est aussi dans la pratique au quotidien.

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Les pratiques
Lorigine des pratiques du ct des accoucheuses traditionnelles provient de
longtemps. Ces pratiques sont transmises dune gnration lautre et peuvent
passer dans dautres familles par lobservation comme nous laffirme une
accoucheuse traditionnelle :
Nous mme cest comme a que nous avons vu faire celles qui ont trouv les
femmes de leur famille la faire. [Accoucheuse traditionnelle, village de Koudouss,
Guidan Roumji]

Les pratiques peuvent tre assez simples et ne commencent vritablement quaprs


lexpulsion de lenfant. Cest ce moment que le cordon est coup, des soins sont
apports la mre et lenfant, puis le placenta est enterr selon un rituel qui est
le mme partout. coutons ces deux accoucheuses traditionnelles :
Quand lenfant tombe je fais des incantations, puis jattache le cordon ombilical et
je demande quon me le tienne comme a et je le coupe. Aprs je lui confirme quil
est la mre donc le commencement de la vie et toutes invocations ncessaires.
Aprs je le dpose lcart. Je prends lenfant et lui donne les premiers soins et je
retourne vers la femme qui je donne les premiers soins. Enfin je me retourne vers
le placenta que je mets dans un morceau de tissu et je pars lenterrer dans un trou
que jai creus et les invocations accompagnent le rituel. On enterre le placenta
aprs avoir nettoy le lieu de laccouchement. Finalement je me lave en dernire
position. Voil comment je procde. [Accoucheuse traditionnelle, Say]
Nous lobservons sans paniquer, aprs avec laide de Dieu elle accouche. Aprs
nous appuyons sur son ventre pour que le placenta sorte, et nous faisons la prire
que nous connaissons. Nous coupons le cordon et dposons lenfant pour le laver.
Aprs nous dposons le placenta dans une calebasse et le lavons correctement.
Lorsque je vais enterrer le placenta que nous enveloppons dhabitude dans un linge
propre, en lenterrant sous une pierre je fais des incantations que lon rcite pour un
mort. Comme a mme lau-del, nous naurons pas de compte lui rendre.
[Accoucheuse traditionnelle, Guidan Roumji]

Autrement dit, ce ne sont pas des pratiques obsttricales proprement dites. Leur
seul rle en cas daccouchement dystocique est dinciter une vacuation rapide.
Ce sont surtout des pratiques de soins laccouche et au nouveau-n.
Parfois, lordre de succession des actes peut changer dune pratique lautre.
Ainsi, aprs avoir coup le cordon on peut avant tout soccuper dabord du
placenta comme on peut le faire en dernire position. Mais dans tous les cas un
grand soin est port au placenta appel le jumeau car comme elles le disent il
est au commencement de tout , certaines prvoient mme un second trou pour leau
qui a servi le laver.
A ct de cette pratique largement partage par toutes, il y a de petites pratiques
que chacune utilisera selon ses expriences et les changes avec les autres. Il y a
des amulettes quon donne la femme enceinte pour que laccouchement se passe

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bien. Des graines et des plantes dilues (gama dan guabara, akkara, garaouni) dans
leau sont aussi donnes la femme.
Nous utilisons la main de Fatchima pour faciliter laccouchement. Ds quon le
trempe dans leau, a souvre. Nous donnons aussi des amulettes pour que la femme
soit protge. Tu pars les emprunter lorsque tu approches de laccouchement. On
les prte et on les porte, ds quon entre en travail laccouchement suit
immdiatement. [Accoucheuse traditionnelle, Guidan Roumji]

Ces produits sont gnralement donns dans un but prventif. Et lorsque


laccouchement ne se droule pas normalement comme par exemple le fait que a
dure trop longtemps, ou un coulement de sang, il nest pas exclu quelles les
utilisent aussi titre curatif. Pour ce qui concerne le placenta qui tarde tre
expuls, elles cherchent des moyens pour faire ternuer la femme. En plus de cela,
il arrive quelles demandent laide des marabouts :
Nous avons de laide des marabouts. Ce nest pas seulement de leau que nous
leur faisons boire en plus de nos amulettes que nous avons hrites. Pour les
marabouts, nous demandons ceux qui connaissent et ils nous donnent quelque
chose quon attache la ceinture de la femme enceinte. [Accoucheuse
traditionnelle, Guidan Roumji]

Il faut toutefois noter qu ct de ce discours sur leur pratique de laccouchement


domicile, les accoucheuses traditionnelles disent quelles emmnent
systmatiquement une parturiente au centre de sant ds quon leur a fait appel,
ne faisant laccouchement domicile que si celle-ci est dj entrain dexpulser
(mais ce peut tre un discours officiel parce que la ralit peut tre diffrente) :
Tu sais, chaque accouchement est unique. Si nous voyons que a trane nous
lamenons au centre mme si a ne trane pas on la conduit au centre. Si toi la
matrone tu arrives et trouve que la tte de lenfant est dj sorti est ce que tu vas
conduire la femme ? Donc tu laides finir laccouchement, aprs lui a voir donn
les premiers soins tu la conduis elle et son enfant au centre o on les place en
observation. Si elle peut marcher on la conduit au centre aprs laccouchement.
[Accoucheuse traditionnelle, Say]

Leur proposition dvacuer la parturiente se heurte parfois celle de lentourage


qui peut dcider dattendre plus tard le moment de lvacuation. Le focus groupe
suivant illustre ce type de problme quelles rencontrent en population :
Une accoucheuse traditionnelle rurale : Au moment du travail, il faut quon appelle
une femme, une autre, telle autre encore, ce qui fait quune fois quelles sont sur
place si certaines sont pour le transfert au centre de sant, dautres diront dattendre
un peu, cest le fait dattendre un peu qui est la base de .
Une autre accoucheuse traditionnelle urbaine : nous, nous ne sommes pas au village
sauf vous qui tes au village qui tes confrontes au problme de faire appel
plusieurs femmes avec leurs avis divergents. Moi je me limite travailler avec les
femmes de la ville et ds linstant quon mappelle jordonne une fois en place de

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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say, balleyara et guidan roumji

faire vacuer le femme en travail au centre de sant sur une charrette. Mais la
femme en travail au village se voit bourrer deau ce qui fait quelle se retrouve avec
le ventre plein de produits et plantes traditionnels et comme on va tarder lamener
au centre, elle arrive finalement fatigue et nous sommes obliges de demander la
faire uriner en employant une louche. Et aprs tu vas voir que lenfant vient dans ce
monde sans vie juste parce quune certaine quantit deau a touff lenfant dans le
ventre de sa mre. [Focus groupe avec accoucheuses traditionnelle rencontres
lHD de Guidan Roumji]

La rfrence systmatique vient en fait des autorits sanitaires qui exigent que les
parturientes soient conduites immdiatement la structure de sant une fois
quelles entrent en travail. Il semble que cette consigne soit accepte et intgre
par les accoucheuses traditionnelles lorsque dune part, on sen tient leur
discours :
Pour moi, le reflexe dune accoucheuse traditionnelle, cest de conduire la femme
immdiatement au centre.
Q : Donc dans votre quartier toute femme qui entre en travail vient te voir ?
R : Oui. Ds que jarrive je lui dis de se lever pour quon parte la maternit.

Et dautre part, lorsquon se rfre au tmoignage dune sage-femme propos


dune accoucheuse traditionnelle :
Vous avez de la chance Madame (sadressant lenqutrice), celle-l cest une
ambulance, chaque fois elle amne les femmes ici [Une sage-femme, HD Guidan
Roumji]

Cette accoucheuse traditionnelle ambulance nous dit non sans une certaine
fiert le nombre lev de femmes quelle a lhabitude demmener lHD :
Moi de Maradi ici, peut tre que cest dans ce centre que je ne suis pas reste,
sinon au moins jai emmen neuf femmes pour une opration. A lhpital jai fait
deux fois, Guidan Raiza jai accompagn deux fois et Sangar trois fois. Je suis
mme reste trois mois au bloc des folles. Jai fait cinq fois lhpital de Galmi et
chaque fois jaccompagnais les malades hospitaliss. [Accoucheuse traditionnelle,
Guidan Rouji]

Le contact frquent avec les structures de sant, en y conduisant les parturientes, a


permis cette accoucheuse traditionnelle de nouer de bonnes relations avec les
soignants :
Quelque soit lhpital o je pars on me respecte. Que Dieu protge tous les agents
de sant. Aujourdhui ds que jentre lhpital de Maradi, tous me disent : voil
ma magobiri (matrone ou accoucheuse traditionnelle), ma magobiri est l !
[Accoucheuse traditionnelle, Guidan Rouji]

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Il lui arrive mme daider les soignantes la maternit lorsque celles-ci sont
dbordes. Ce qui nous amne aborder un autre type de relation entre
accoucheuse traditionnelle et soignants, comme le cas de laccoucheuse
traditionnelle de Balleyara qui a le don de faire accoucher les parturientes en
difficult. Comme dj dit, celle-ci a dj t sollicite par les soignants pour
travailler la maternit. Si elle a certes refus cette proposition, elle apporte son
aide aux soignants officieusement, puisquil arrive que ces derniers lui rfrent des
parturientes quils narrivent pas faire accoucher. Une fois, lorsquelle
accompagnait sa nice la maternit pour accoucher14, elle a trouv une femme
en difficult pour accoucher. Elle la examine et a dit la soignante de garde que
lenfant est mal plac. Puis avec des caresses elle a pu faire accoucher la
parturiente. Il faut prciser quelle fait toujours accoucher les femmes accroupies
et cela mme dans la salle daccouchement la structure de sant.
Cela dit, ce ne sont pas toutes les accoucheuses traditionnelles qui sont satisfaites
de leur rapport avec les soignants. Certaines ont le sentiment dtre dlaisses et
davoir peu de marge de manuvre dans la mesure o elles ne disposent pas de
matriel de travail pour pratiquer les accouchements qui leur tombe sur les
bras :
Je nai pas de matriel de travail. Notre vu cest que vous nous donniez du
matriel de travail. Cest indispensable par ce quil arrive des fois quon tappelle au
moment o la tte du nouveau-n est dj sortie. Donc sa mre ne peut plus
marcher il faut que laccouchement se fasse sur place. Si on na pas de trousseau, on
ne peut que faire a de manire traditionnelle. [Accoucheuse traditionnelle, Guidan
Roumji]

Parfois, cest aussi le sentiment de ntre quune accompagnante une fois quon
emmne une parturiente la maternit :
Q : Quels sont vos rapports avec les autres matrones ?
R : Je ne les provoque pas. Mon rle se limite cette porte, elles prennent la relve
aprs. [Accoucheuse traditionnelle, Guidan Roumji]

En fait, le statut de matrone apparat comme suprieur celui daccoucheuse


traditionnelle puisque le premier a le privilge dtre inscrit au centre de sant
et de pouvoir disposer de matriel de travail :
Nos navons pas de matriel de travail car nous ne sommes pas inscrites. Tu sais
ma fille (sadressant lenqutrice) fais tout pour nous procurer du matriel pour
que nous puissions faire notre travail convenablement. Cest le trousseau le centre
de notre mtier. [Matrone CSI urbain, Balleyara]

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Elle nous a expliqu que sa petite fille est clibataire et cest la raison pour laquelle elle na pas
voulu la faire accoucher elle-mme.

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Dans ces conditions les relations sont trs limites entre les deux catgories
professionnelles :
Q : Quels sont vos rapports vous les matrones des villes avec celles qui travaillent lhpital ?
R : Comment peux-tu ? Toi qui es ailleurs, peux-tu te runir avec des gens qui
travaillent ? Toi qui nes pas inscrite tu ne peux pas te comparer elles.
[Accoucheuse traditionnelle, Guidan Roumji]

Du ct des matrones, il faut souligner que, le fait quelles travaillent dans une
structure de sant les intgre dans certains modes dorganisations particulires
telle que la garde : elles assurent les gardes avec les soignantes. Lorsquelles sont
nombreuses comme lHD de Guidan Roumji o elles sont au nombre de six,
elles travaillent en groupe de deux. Elles font quatre jours la maison et au 5 me
jour elles prennent le service durant 24h. Elles sont en descente de garde 9h,
heure laquelle elles sont remplaces par deux autres collgues. A Balleyara o
elles sont au nombre cinq, chacune fait une garde de 48h, elles ont une dure de
garde plus longue qu lHD de Guidan Roumji. Mais la descente de la garde
elles ont jusqu huit jours de repos. Au CSI rural de Mayki Guidan Roumji il
ny a pratiquement quune seule matrone et celle-ci ne fait pas de garde, se faisant
appeler en cas de ncessit.
Leur pratique consiste globalement linstallation de la parturiente, la surveiller
et faire le mnage sur le lieu daccouchement :
Une fois quune femme entre en travail, nous laccueillons et la soutenons jusquau
lit de la salle daccouchement. Aprs que la sage-femme lait examin nous la
suivons jusqu laccouchement. Cest la sage-femme qui laide accoucher aprs
quoi nous lui faisons la garniture et lamenons sasseoir sur le lit. Nous arrangeons le
lieu daccouchement. Nous pesons le nouveau-n, si cest une matrone qui ne sait
pas faire la pese, la taille et autres, elle laisse larrive de la sage-femme. Si elle sait
faire, elle fait et mentionne sur un bout de papier quelle remettra lagent de sant
qui va remplir le registre. Nous navons pas le droit dcrire dans les registres.
[Matrone CSI urbain, Balleyara]
Ds quune femme accouche nous posons le nouveau-n sur le ventre de sa mre.
Aprs avoir coup le cordon ombilical du nouveau-n, nous le portons au sein de sa
mre afin quil boive le lait maternel. Enfin nous le posons dans son berceau. En
dehors de cela, nous lavons correctement le sang l o le femme a accouch avec
leau de javel. Nous nosons pas travailler sans porter de gants car nous conscience
que si une femme na pas le SIDA dautres en ont. Et ceci travers les rsultats des
examens demands par la sage-femme au cours des CPN. Et les sages-femmes ne
nous laissent pas travailler sans gants. [Matrone, HD Guidan Roumji]
Si nous voyons que le sang ne sarrte pas nous prvenons la sage-femme qui lui
fait une injection. Cest moi-mme qui arrange le lieu et le matriel. Si tu vois que je
demande laide des accompagnantes cest que je suis malade et mme l cest
seulement ce quon fait dehors que leur laisse faire. [Matrone CSI urbain,
Balleyara]

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Dabord je fais le mnage, je fais les courses et jassiste une femme en travail
jusqu ce quelle soit sur le point daccoucher, je pars appeler la sage-femme.
[Matrone CSI urbain, Say]

Une sage-femme de lHD de Guidan Roumji nous affirme que les tches des
matrones et des filles de salle sont bien distinctes puisque ce sont ces dernires qui
soccupe du mnage et de laver les matriels. Mais dans les faits, dans certains
services les tches des matrones se confondent celles des filles de salle. Par
exemple au CSI de Balleyara, une matrone anciennement fille de salle nous
affirme quil n y a pas de diffrence entre les deux :
Q : Depuis que tu as commenc le travail ici la maternit, le travail de matrone est le mme
que le travail de fille de salle ?
R : Ici on considre que ce sont les mmes.

A lHD de Guidan Roumji, les matrones affirment quelles font le mnage dans
toutes les salles de la maternit :
Nous faisons mme le nettoyage des chambres dhospitalisation. Maintenant nous
balayons six chambres. Nous lavons la salle daccouchement ainsi que le lavoir avec
du savon. Ensuite nous balayons leur bureau, la salle dattente, laccueil ainsi l o
nous sommes. Sil n y a pas de savon, nous enlevons de notre propre poche pour en
acheter. [Matrone, HD Guidan Roumji]

Outre ces pratiques, prcisons que les matrones font galement les accouchements
dans les structures de sant, mais elles ne lavouent pas explicitement. Mme
chose avec les soignants qui, la question de savoir si les matrones font les
accouchements dans les maternits, rpondent toujours systmatiquement que
cest interdit . Mais dans les faits cela nest pas le cas. Il arrive que certaines
matrones (elles sont rares) reconnaissent quelles font des accouchements la
place des soignants :
Si la sage-femme nest pas l et que nous sommes de garde, il y a linfirmire qui
fait laccouchement, mais sil arrive un cas en urgence linfirmerie, la matrone est
oblige daider la femme accoucher dans ce cas. [Matrone, CSI urbain Balleyara]

Le refus de reconnatre les faits vient en chos la rgle de laccouchement


mdicalement assist clam toutes les occasions (formations, assembles
gnrales) par les responsables sanitaires. Cest Say que les soignants sont les
plus svres quand cette rgle nest pas respecte.
Cest la mme raison qui fait que la plupart des matrones nous disent quelles ne
font pas daccouchement domicile. Elles disent rfrer toujours
systmatiquement la femme la maternit lorsquon leur fait appel :
Les femmes viennent delles-mmes la maternit et si une femme du quartier
mappelle je lui dis de grouiller pour venir la maternit [Matrone, CSI urbain Say]

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Et quel que soit ltat dans lequel elles trouvent la femme :


Si je trouve quelle a dj accouch, je marrange pour quelle et le nouveau-n
soient transports durgence la maternit. Si on mappelle et que je trouve que
lenfant commence sortir, je dois porter des gangs. Si la femme na pas de gants,
jutilise du plastique neuf pour cueillir lenfant dans un pagne propre et le met dans
la bassine. Je marrange faire une garniture la femme et je les transporte la
maternit o les sages-femmes donneront les premiers soins.

Certaines se sont si bien appropries de cette rgle systmatique de rfrer quelles


sont souvent sollicites par les femmes pour savoir si elles sont en travail ou pas,
ou encore si laccouchement est proche.
Il y a des femmes qui me trouvent chez moi ds quelles sentent des douleurs au
dos, au bas- ventre et elles me demandent de vrifier si cest un accouchement.
Quand je les examine, je leur dit daller directement la maternit si cest un
accouchement. Si a reste, je les informe aussi et aprs elles partent la maternit et
accouchent sans que je sache. [Matrone, CSI Balleyara]

Selon elles, elles ne font les accouchements domicile que lorsquelles y sont
obliges. Mais dans ce cas elles disent ne jamais couper le cordon ombilical et cela
pour deux raisons. La premire est que si elles coupent le cordon, les soignants les
accuseraient davoir sciemment fait laccouchement domicile. Elles sont alors
rprimandes avec des sanctions lencontre de la nouvelle accouche, cette
mesure concerne aussi les accoucheuses traditionnelles :
Si la femme na pas accouch tu la fais transporter trs vite. Si elle a dj accouch,
tu mets le placenta dans un pot avec couvercle, lenfant dans la bassine et la mre
sont transports au district pour un examen. [Matrone, Guidan Roumji]

Le fait de ne pas couper le cordon est une stratgie de contournement de la rgle


de la rfrence systmatique, lorsque laccouchement domicile est sciemment
fait :
Si nous coupons le cordon ombilical, les agents de sant penseront que la matrone
a laiss la femme accoucher exprs. Si nous ne coupons pas, cela permet la mre
et au nouveau-n de bnficier des premiers soins la maternit. Si on coupe le
cordon ombilical, la mre ne bnficiera pas de soins comme jai vu un jour, il a
fallu que son accompagnante explique quelle ne savait pas. Je crois que cest une
parente de la femme. Apparemment elle est une experte en accouchement, elle vient
de la zone qui est en haut et comme cest loin, voil pourquoi elle a coup le
cordon. Sinon, celles de Say ne le coupent jamais. [Accoucheuses traditionnelle,
Say]
Tu mets le placenta et le nouveau-n dans une grande tasse et tu les portes la
maternit en prtextant que cest sur la voie que lenfant est venue, voil pourquoi le
cordon na mme pas t coup. [Accoucheuse traditionnelle, Say]

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ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

La deuxime raison est que les matrones obissent une autre rgle qui est la leur
propre. En effet, lorsquon nest pas de garde et quon est appel auprs dune
parturiente domicile, on na pas le droit de couper le cordon et cela pour des
questions de rmunration. Cest toujours celle qui coupe le cordon que revient
la rmunration donne par la femme et sa famille.
Elle remit les 1000F et les 2 morceaux de savon la matrone de garde, cest
quelle doit donner et moi le jour du baptme elle me donna 500F et du mil. Mme
si cest 10 personnes qui font appel toi, ne coupe jamais le cordon ombilical. Ce
dernier sera coup par la matrone de garde. [Matrone, CSI urbain, Balleyara]

Par ailleurs, les matrones, notamment celles qui taient anciennement des
accoucheuses traditionnelles, trouvent que les formations ainsi que le fait de
travailler dans les structures de sant ont beaucoup modifi leurs pratiques. Lune
dentre elles nous confie les diffrences quelle constate entre ses pratiques davant
et celles de maintenant :
Lorsque je viens, on me donne une chaise ou une natte pour masseoir. Et
jattends car en ce temps on ne nous a appris ce systme de vrifier elle est tel
doigts. A la sortie de lenfant je le recueille dans mes mains et je demande quon me
donne une lame et du fil. Jattache lautre bout du cordon qui est lintrieur de la
mre et jattache celui du nouveau-n comme a et je coupe le cordon en deux. Je
lave lenfant et je reviens sur sa mre pour faire sortir le placenta. En ce temps, nous
ne savions pas quil faut mettre le bras lintrieur de lutrus pour faire sortir les
caillots de sang, nous nous contentions dattacher le ventre de la femme et
dappuyer le ventre et le sang coule. Quand le sang cesse de couler, je lui fais un
cache-sexe et elle shabille pour monter sur son lit. Je reprends le chemin de mon
domicile. [Matrone CSI Balleyara]

Pour terminer sur ce point, nous constatons que les pratiques des accoucheuses
traditionnelles et celles des matrones ne sont pas des vases clos, en fait elles
sinterpntrent, les unes ne sont pas fermes aux autres et inversement. Les
actrices les utilisent selon les situations dans lesquelles elles se trouvent.
Les accoucheuses traditionnelles aspirent une volution dans leurs pratiques.
Pour cela, elles souhaitent avoir les outils techniques mdicaux. On note quelques
modifications dans leurs pratiques allant dans ce sens. Ainsi, lutilisation des
lames de rasoir est dsormais gnralise partout. Les notions dhygine et de
transmissions du Sida sont passes, puisque certaines talent une nappe plastique
sur la natte avant dinstaller la parturiente, et enfilent des poches plastiques
dfaut de gants. Lors de leurs contacts avec les structures de sant lorsquelles
accompagnent les parturientes, elles disent avoir appris ne plus faire boire de
leau en grande quantit la parturiente, pour viter une vessie pleine, ce qui
poserait des problmes lors de lexpulsion de lenfant ou lors de la dlivrance.
Mme lorsque cest un mdicament liquide, nous ne mettons pas de leau, cest
juste une petite quantit deau quon utilise pour diluer le produit. Nous ne donnons

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

pas de leau la femme en travail car nous frquentons les centres de sant.
[Accoucheuse traditionnelle, Gidan Roumji]

Les matrones ne se contentent pas des enseignements reus lors des formations.
Dailleurs nous avons vu que certaines (surtout les plus ges) ne les assimilent
pas forcment. Et dans tous les cas on note que les pratiques traditionnelles,
quelles continuent de valoriser, ne sont pas absentes de leur travail.
Tu sais, il y a les branches de larbre des gens de lEst quon appelle El Moka, ds
que tu le trempe dans leau a souvre et cette deau est donne la femme en travail
en petite quantit. Tu sais quelle ne doit pas boire beaucoup deau. Ds quelle boit
de cette eau, avec laide de Dieu elle accouche immdiatement. Sil y a un marabout
qui sait faire les versets coraniques crites sur une tablette quon lave avec de leau,
on lui demande den faire la femme qui travaille. Cest cette dernire qui te diras
va chez un tel pour me chercher de laide. Grce Dieu et avec un peu de chance
ds quelle boit de cette eau, elle accouche. Il y en a qui boivent et senduisent le
corps, mais il faut venir lhpital.

Si certaines ne mobilisent ces pratiques traditionnelles que lors daccouchement


domicile, dautres reconnaissent en user mme en salle daccouchement, la
maternit :
Q : Est-ce quil y a des choses quon donne la femme pour quelle accouche rapidement ici sur le
plan traditionnel ?
R : Oui puisque nos voyons quon fait de leau de versets coranique ou bien on
amne une vieille femme quon nous dit saura faire des invocations pour que la
femme en travail accouche. [Matrone, CSI urbain Balleyara]

Mais, une matrone dplore le fait que la pratique traditionnelle qui est de protger
le prine pour viter les dchirures, ne soit pas faite par les soignants des
structures de sant. Elle nous explique :
Si cest une primipare la matrone se place derrire la femme accroupie et appuie
avec son genoux sur les fesses de celle-ci. Elle appuie fort pour viter la dchirure
entre le vagin et lanus, alors quau centre de sant on dchire15.

Par ailleurs, les matrones continuent soccuper du placenta comme il est dusage
dans les pratiques traditionnelles. Mais malgr cette diffusion des pratiques, les
matrones et les accoucheuses traditionnelles sont concurrentes, car comme le
souligne une matrone, les deux mtiers sont lucratifs, chacune des deux catgories
professionnelles cherchant sattirer le maximum de gain.

15

Il faut prciser que la technique de la contre-pression au niveau du prine pour viter la dchirure
sans faire lpisiotomie existe en milieu mdical, mais elle est fort peu utilise par les soignants qui
prfrent dchirer .

60

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Les avantages et les inconvnients du mtier


Les matrones et les accoucheuses traditionnelles disent quelles tirent beaucoup
davantage dans leur mtier. Dabord, elles pensent quelles sont respectes dans
la communaut :
Cest mme les gens qui te conseillent de ne pas abandonner ton travail, il y a du
respect et de la considration. [Matrone, CSI urbain Balleyara]

Ensuite leurs mtiers leur permettent de tisser de bonnes relations avec leur
entourage, notamment avec les soignants qui leur donne de largent parfois et les
soignent gratuitement en cas de maladie :
Les agents nous donnent des comprims. Avec les sages-femmes nous travaillons
en troite collaboration, elles ne mangent pas nous laisser, lorsque tu nas rien, elles
te remettent de largent, elles te donnent de largent pour faire ton petit djeuner. Et
quand tu rentres, elles te donnent de largent en te disant aujourdhui nous navons
pas eu daccouchement tu vas te contenter de ce peu. Elles nous prtent de largent
parfois. Tous les agents nous considrent et il y a de lestime entre nous. Ds que la
personne entre elle dit Eh, la matrone, a va ?

Elles profitent galement des dons (riz, mil, nib, sorgho, huile) faits la
structure par les ONG et qui sont distribus entre les agents de sant.
Mais leur mtier comporte galement des inconvnients. Au premier plan, nous
avons le problme de la rmunration. Pour ce qui concerne les accouchements
domicile, faits par une accoucheuse traditionnelle ou une matrone, elles reoivent
gnralement de la part des femmes et de leurs familles des dons : de largent, du
savon, des colas, la peau du mouton sacrifi le jour du baptme, des crales.
Mais elles constatent que ces dons ont considrablement diminu avec le temps :
Elles me donnaient 1000 FCFA et les deux morceaux de savon. Celle qui nen a
pas depuis la maternit me remet les 1000 FCFA le jour du baptme. Les annes
passrent et les femmes ajoutrent aux deux morceaux de savon et les 1000 FCFA,
du mil, du riz, du sucre. Mais ces derniers temps, comme il ny a pas suffisamment
manger, on a dcid de se limiter la peau du mouton du baptme avec les 1000
FCFA et de laisser le don de riz.

Il arrive que certaines femmes ne leur fassent pas ce don par manque de moyens.
Dans ce cas elles disent ne pas rclamer leur du, car elles considrent que cest
aussi pour Dieu quelles font ce travail.
Dans les maternits ce systme de rmunration existe aussi pour les matrones,
elles nont pas de salaires, et il faut noter que les sages-femmes aussi reoivent leur
part. Les rmunrations sont peu prs les mmes dans les trois communes
dtude. A Balleyara elles comprennent : 1000 FCFA, deux morceaux de savons,
les colas et la peau du mouton. A Guidan Roumji elles comprennent : 500 FCFA,
deux morceaux de savon et la peau du mouton. La part des sages-femmes peuvent
se limitent parfois deux morceaux de savon (Balleyara) avec 500 FCFA (Guidan

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Rouji). Cest seulement Say, au CSI urbain que la matrone nous apprend quelle
ne reoit pas de rmunrations et selon elle cest peut tre cause de son statut de
salari de ltat :
Il ny a pas cela ici. La matrone na pas droit largent, de la cola ou du savon. On
ne donne rien la matrone ici. Elles ne viennent mme pas aprs la quarantaine
pour te remercier. Elles nenvoient mme pas la peau ou les membres ou la tte du
mouton. Peut tre parce que je suis fonctionnaire [Matrone, CSI urbain Say]

Les revenus des matrones la maternit sont lis la frquence des


accouchements. Lorsquelles passent une garde sans accouchement, elles ne
reoivent rien. Cest pourquoi leur souhait est davoir un salaire.
Cest sur le plan salaire seulement quon a des problmes. Tu peux te retrouver
sans un sou. [Matrone CSI urbain, Balleyara]
Notre souhait le plus ardent est quon nous fasse un salaire. Ctait le vu que
javais mis le jour o je vous ai vu venir ici. Je me disais que certainement grce
vous nous aurons un salaire la fin du mois. [Matrone CSI urbain, Balleyara]
Ma petite fille (sadressant lenqutrice), le jour o il ny a pas daccouchement,
nous rentrons bredouille ! [Matrone HD, Guidan Roumji]

Dans ces conditions, certaines ne veulent pas entendre lventualit de la gratuit


de laccouchement dans les maternits, craignant de voir leur chapper les maigres
rmunrations quelles reoivent actuellement :
Je pense quen disant aux femmes de venir la maternit accoucher sans rien
payer, cest que nous qui y travaillons, on nous prendra certaines dispositions. Cest
mon point de vue. [Matrone CSI urbain, Balleyara]

Cette gratuit de laccouchement pourrait tre perue par les matrones comme
une rgression dans leur statut.

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ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

V.

Conclusion

On peut souligner quelques lments transversaux aux trois communes.

La norme du manque de tout


La logique du manque de tout est devenue une norme dans les structures de
sant et cela constitue un impact ngatif dans la dlivrance des soins obsttricaux.
On constate ce manque dans quatre domaines. Le premier concerne lintroduction
de la micro-rforme instaure travers les CPNR. Le manque de fiches de CPNR
fait que cette nouvelle rgle est plus ou moins suivie par les soignants qui sont
retourns pour la plupart aux anciennes fiches. Le deuxime concerne la
transfusion sanguine qui est pratiquement impossible dans les HD du fait de
linexistence de banque de sang alors que les hmorragies sont souvent des motifs
dvacuations sur ces structures de rfrences. La pratique systmatique de
lvacuation est souvent la rgle et il arrive que les parturientes soient vacues
deux fois, dune structure de rfrence une autre de niveau suprieure. Le
troisime concerne la pratique de la csarienne qui est non seulement frappe par
la norme du manque de tout mais aussi des dysfonctionnements que connat la
politique de la gratuit des soins. Enfin le quatrime domaine de manque est li
aux ressources humaines. Nous avons vu qu tous les niveaux le manque de
personnels de sant est fortement exprim par les soignants. Les affectations ne
sont pas dpersonnalises, bien au contraire la norme est surtout base sur
linterventionnisme parfois auprs des plus hauts responsables et la dsobissance
est en train de devenir la seconde rgle dans ce domaine.

Un systme de sant ficel par la politique et lautorit chefferiale


Le systme de sant est infiltr par la politique notamment par le biais des actions
de la mairie et du programme spcial du Prsident . A Balleyara, contrairement
aux deux autres communes la mairie se trouve au cur de la gestion du systme
des centimes additionnels , relayant au second plan les Coges qui se sentent
dpossds de cette gestion. Partout la prsence du programme spcial du
Prsident est trs visible notamment dans la construction des cases de sant, et la
dotation des structures de sant en ambulance. Cette prsence est source de
dysfonctionnement dans la politique de rpartition spatiale des cases de sant dans
laire de sant, elle discrdite lautorit des responsables sanitaires locaux. Et
mme si elle contribue dans la gestion des vacuations en faisant don des
ambulances, elle complique. Quant lautorit chefferiale, son immixtion est plus
pesante Guidan Roumji o elle gangrne le systme de sant. La chefferie
procde par la stratgie de linfiltration du systme par les membres de la famille

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ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

pour mieux le ficeler. Il faut considrer que ce double noyautage excessif,


politique et chefferial, trouve sa voie par la dfaillance de lEtat simposer dans
la gestion des vacuations et des affectations.

La pratique de laccouchement domicile, un contrepoids de taille


Laccouchement domicile est une pratique qui continue tre la rgle non
seulement dans les villes mais aussi dans les campagnes, presque imperturbable
par les nombreuses actions de sensibilisation et les sanctions. Quelques lments
en dfaveur de laccouchement mdicalis viennent le justifier aux yeux de ces
pratiquantes : le mauvais accueil de la part des soignants, les rackets, le cot lev
des soins, les sommes normes dpenser lors des vacuations.

Des innovations locales travers le systme des centimes additionnels


Le systme des centimes additionnels est linnovation la plus remarquable
venant den bas, cest--dire des populations de concert avec les autorits locales.
Ladhsion des usagers ce systme sest faite sans rsistance, puisquil est
prsent comme une des solutions aux problmes de lvacuation. Les cotisations
ont gnr un fond peu ngligeable qui ne sert pas seulement pour lvacuation
mais permet galement de payer les factures, les salaires de certains agents de
sant qui ne sont pas immatriculs la fonction publique, et contribue aussi la
rparation de lambulance en cas de panne. En fait ce systme vient en quelque
sorte se substituer au rle jusque-l tenu par le systme de lIB avec le
recouvrement des cots avant la politique de gratuit des soins. Autrement dit,
aprs avoir siphonn les fonds de lIB (les comptes en banque sont vides pour un
grand nombre de structures), la gratuit tend se maintenir en partie (il y a aussi
la contribution des partenaires internationaux en espce et en nature) par le
siphonage des centimes additionnels . Par consquent, dans les deux cas, cette
politique de lEtat compte en partie sur les revenus des mnages.

et la monte en force des matrones et des accoucheuses traditionnelles.


Les matrones et les accoucheuses traditionnelles sont ballottes au fil de lhistoire
par des politiques de sant qui les ont tantt mises lavant, tantt relgues au
second plan. Mais actuellement, elles apparaissent comme des actrices qui tendent
voluer dans leur statut et le stabiliser. Cela se passe en coulisse,
progressivement par des stratgies de contournements des rgles qui leur sont
imposes avec la complicit des femmes et leurs familles. Si elles cherchent
intgrer des pratiques obsttricales, elles continuent valoriser les pratiques
traditionnelles quelles ne manquent pas loccasion de pratiquer.

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Annexe 1
Tableau synthtique de la prise en charge de
laccouchement dans les trois communes

Elments
stratgiques

acteurs

infrastruct
ure

prise
charge

en

fonctionnem
ent
Accouchem
ent
domicile

matrone
accoucheu
se
traditionne
lle

Natte,
lame de
rasoir,
gants,
nappe
plastique

cadeaux
matrone

modes
locaux de
gouverna
nce
concerns

caractristiques

Gr par
les
femmes

prfr par les


femmes
(mais
problme
si
complications)

perue
localement

vacuation
vers CSI

vacuation

Matrone,
accoucheu
se
traditionne
lle, famille

Proposition de la
dcision
dvacuer
par
matrone/accouch
euse
traditionnelle,
mais dcision par
la famille en
dernire instance

Les
hommes

Charrette

accoucht

matrone

maternit

CSI

aidesoignante,
infirmire

CSI

sagefemme
dcision
vacuation
vers
HD,
CHR
ou
maternit

66

sagefemme
famille

Vlo,
mobylett
e

peu
coteux,
prserve
lintimit,

qualit
selon
technicie
ns
mauvai
se

soutien de
la famille

famille
dcision

qualit

Famille,
solidarit
au sein de
la
population

Timide
implicati
on des
ONG

prix
accouchem
ent
+
cadeaux
matrone
+ ??

Etat
local
(CSI)

Etat
local
(CSI)

Parfois
perue
comme
tardive par
matrone/
accoucheu
se
traditionn
elle

mauvai
se
(tardive
)

mauvaise

Trs
bonne

Problme
du
moyen
de
transport et du
cot,
disponibilit de
lambulance,
choix
de
la
structure
de
rfrence

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Evacuatio
n

ambulanci
er
garde
infirmire

Ambulanc
e, vhicule
dune
autorit
locale, un
particulier
ou
vhicule de
transport
en
commun

Frais
partags :
famille pour
essence +
chauffeur +
rparation,
Programm
e spcial
pour garde,
mairie pour
indigent

Etat local
(CSI ;
PA ;
programm
e spcial) ;
mairie

Systme des
centimes
additionnels

bonne,
mais
trop
coteuse

Parfois des
problmes
surtout
pour
pauvres

Etat local

Officielleme
nt gratuite
mais
des
cots tout de
mme pour
les familles

Bonne
mais au
bout du
compte
des cots
indirects
levs

Bonne, la
solution
finale tant
toujours
lvacuatio
n

Csarienn
e

MCD,
MCDA,
anesthsist
e,
aidechirurgien,
manoeuvre

Equipe
complte,
disponibilit

des
produits

HD
famille

Transfusio
n sanguine

Sagefemme,
infirmiers,
mdecin

Banque de
sang,
donneur

famille

Etat local
(HD)

Inexistence
de banque
de
sang,
refus
des
parents

donner leur
sang

Ngative

Ngative

CPNR

Sagefemme,
infirmiers

Fiches de
CPNR

CSI

Etat local
(CSI)

Manque de
fiches, donc
non
application
de
la
nouvelle
rgle

Attente
prolong
e mais
bien

Trop
temps
travail

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

et

(HD)

de
de

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La prise en charge de laccouchement dans trois communes du niger :


say, balleyara et guidan roumji

Annexe 2
groupes stratgiques et entretiens

Groupes stratgiques

Say

Balleyara

Guidan Roumji

Autorits locales

13

Accoucheuses
traditionnelles

Usagers

13

24

28

36

Mairie, chef de village

Personnels de sant
MCD, MCDA, gestionnaire,
infirmiers, sages-femmes,
ambulanciers, filles de salle,
manuvres,

Matrones
Matrones de ville et matrones
rurales

Parturientes, nouvelles
accouches, accompagnantes,
accompagnants, responsables
dassociations,

Nombre dentretiens par


commune

Nombre total dentretien

68

88

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say, balleyara et guidan roumji

Annexe 3
Lieux denqute

Communes

Localits

Distances

Say ville

50 km de Niamey

Village Tchantchargou

16 km de Say ville

Hameau Lowa

3 km de Tchantchargou
19 km de Say ville

Say

Village Dabr gati


Ville de Balleyara

8 Km de Tchantchargou
24 km de Say ville
96 km de Niamey

Balleyara
Ville de Filingu
Village Tabla

85 km de Ballayara
175 km de Niamey
9 km de Balayara
105 km de Niamey

Village Sansani

6 km de Tabla
102 km de Niamey
7 km de Balayara

Village Winditan
Guidan Roumji

Ville de Guidan Roumji


Village Mayki
Village El Kolta

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N101

89 km de Niamey
X km de Maradi
X km de Niamey
X km de Guidan Roumji
X km de Maradi
X km de Guidan Roumji
X km de Maradi

69

Ce rapport est issu de la recherche APPP (African Power and Politics Program),
coordonn par ODI (Overseas Development Institute)
et financ par leDpartement du Ministre du dveloppement international
du Royaume-Uni (DFID) et par le Ministre des Affaires Etrangres Irlandais (Irish Aid)

Le LASDEL (Laboratoire dtudes et de recherches sur les dynamiques sociales et le


dveloppement local) est un centre de recherche en sciences sociales implant au Niger et
au Bnin), dont les principaux axes de travail portent sur la dlivrance des services publics,
la mise en uvre des politiques publiques et les interactions avec les usagers (sant,
hydraulique, pastoralisme, ducation, justice, etc.), les pouvoirs locaux et la
dcentralisation, et lintervention des institutions de dveloppement. Le LASDEL recourt
des mthodes qualitatives fondes sur les enqutes de terrain approfondies. Il met la
disposition des chercheurs et doctorants son Centre de Documentation de Niamey. Il
contribue la formation de jeunes chercheurs, en particulier avec son Universit dt.

La collection Etudes et Travaux du LASDEL propose des rapports de recherche issus


des travaux mens par le LASDEL. Ils sont disponibles en ligne (www.lasdel.net) ou en
vente son secrtariat.
Derniers numros parus :
n97

La rfrence obsttricale au Bnin. Etude anthropologique, par Jean-Pierre Olivier de Sardan


et Nassirou Bako-Arifari (2001)

n98

Les pouvoirs locaux et le rle des femmes Namaro (tude de suivi an 4, 2008), par Younoussi
Issa (2011)

n99

Les retards de remboursements lis la politique de gratuit des soins au Niger ont des effets
nfastes sur la capacit financire des formations sanitaires, par Kafando Y., Mazou B,
Kouanda S., Ridde V. (2011)

n100 Le lasdel. Construire un ple africain de sciences sociales, par J.P. Olivier de Sardan et M/
Tidjani Alou (2012)

LASDEL
Laboratoire dtudes et recherches
sur les dynamiques sociales et le dveloppement local
BP 12 901, Niamey, Niger tl. (227) 20 72 37 80
BP 1 383, Parakou, Bnin tl. (229) 23 10 10 50
www.lasdel.net

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