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PUNCIN LUMBAR Y MEDICIN DE PRESIN DEL LQUIDO

CEFALORRAQUDEO
La puncin lumbar (PL) consiste en la introduccin de una aguja en el espacio
subaracnoideo del saco dural lumbar. Permite obtener lquido cefalorraqudeo
(LCR) con fines diagnsticos o la administracin de frmacos con fines
teraputicos. La introduccin de medios de contraste diagnsticos en el
espacio subaracnoideo ha cado en desuso con la disponibilidad de tcnicas de
imagen, como la resonancia magntica (RM).
Material recomendado
-

Guantes estriles.

Paos estriles.

Gasas estriles.

Mascarilla.

Desinfectante cutneo (povidona yodada al 10%).

Agujas de puncin lumbar con mandril, calibre 22G, de longitud distinta

Tubos estriles para recogida del LCR (mnimo 2, aconsejable 3).

Anestsico local para infiltrar (lidocana al 1%, sin epinefrina) o crema


anestsica tpica (EMLA).

Para medir la presin del LCR es necesario un manmetro de columna y,


de forma opcional, una llave de 3 pasos.

Procedimiento

Si no hay una urgencia inmediata para la


realizacin de la PL, se puede aplicar, 40-60
minutos antes, crema anestsica EMLA en la
lnea media lumbar de L1 a S1 y cubrir con un
apsito impermeable. La pre medicacin con
analgsicos en caso de malestar o irritabilidad
puede mejorar la colaboracin del paciente.
La colocacin correcta es preferible el decbito
lateral, con el plano de los hombros y la pelvis
perpendicular a la camilla (evitar rotacin de la
columna vertebral), la mxima flexin tolerable
de caderas, rodillas y tronco y una flexin
moderada de cuello. La hiperflexin excesiva
puede conllevar a un compromiso respiratorio.
Asepsia. Cubrir la zona con paos estriles, sobre todo entre la camilla y el
paciente encima de ste. Limpieza amplia de la zona lumbar con povidona
yodada al 10%, hasta ambas crestas ilacas, en crculos excntricos y al menos
dos veces.

Localizacin del sitio de puncin. Con los guantes estriles puestos


se localizan las espinas ilacas posterosuperiores; la lnea imaginaria que
une ambas espinas, perpendicular al eje longitudinal del nio, pasa por
el espacio intervertebral L4/L5. ste es el lugar usado habitualmente,
pero dado que la mdula espinal finaliza entre L1 y L2, los espacios

L3/L4 son los recomendables.


Analgesia. Infiltracin con lidocana al 1% o pomda anestsica de
EMLA. Infiltracin con lidocana de la piel, tejido subcutneo y ligamento
interespinoso,

aspirando frecuentemente para evitar introducir el

anestsico en un vaso o penetrar en el espacio subaracnoideo.


Introducir la aguja con mandril. Con el bisel hacia arriba en el
espacio intervertebral y con una leve angulacin (aproximadamente de
10) en direccin ceflica, para que discurra paralela a las apfisis
espinosas. Avanzar lentamente en direccin al ombligo.

Se apreciar cierta resistencia al atravesar


el ligamento amarillo y la duramadre y
una disminucin de resistencia al penetrar
en

el

espacio

subaracnoideo.

La

profundidad de introduccin de la aguja


depende de la superficie corporal y puede
ser estimada con la siguiente frmula:
Penetracin de la aguja (cm) = 0,77 + (2,56 x
superficie

corporal en m2;)
Medicin de la presin del LCR (en caso
de no proceder, pasar al punto siguiente).
Est indicada para confirmar el diagnstico
de hipertensin intracraneal benigna y como
tratamiento para "normalizar" la presin
intracraneal mediante la evacuacin de LCR.
Se medirn la presin de apertura y de cierre
tras la extraccin de LCR; El procedimiento es el siguiente: el paciente estar
colocado siempre en decbito lateral, con piernas, caderas y cuello flexionados,
pero

relajado

sin

realizar

maniobras

de

Valsalva, que elevaran la presin intrarraqudea.

Tras penetrar en el espacio subaracnoideo y


retirar el mandril, se conectar un manmetro,
directamente o a travs de una llave de 3 pasos,
a la aguja de puncin permitiendo que el LCR
suba a travs de la luz del manmetro de tipo
columna de agua (figs. B y C).

Retirar el mandril y recoger el LCR (en su caso, a travs de una de


las luces de la llave de 3 pasos). Se recogen 3 tubos estriles, con
aproximadamente

10

gotas

por

tubo,

para

la

mayora

de

las

determinaciones rutinarias (fig. 2D). El nmero de tubos y la cantidad de


LCR a recoger puede variar segn el proceso patolgico. La hemorragia
subaracnoidea y la puncin accidental de un vaso sanguneo pueden

producir un lquido sanguinolento. Para distinguirlas se recoger el LCR


en 3 tubos sucesivos: si todos estn teidos uniformemente se tratar
de hemorragia subaracnoidea y si se aclara en el tercer tubo se tratar
de puncin traumtica. En la prctica puede haber dudas; en este caso,
la presencia de xantocroma tras la centrifugacin orientara hacia una

hemorragia subaracnoidea.
Tras obtener el LCR, introducir el mandril y retirar la aguja. Colocar
apsito estril y compresivo; se

puede retirar a las 24 horas.


Reposo en decbito durante las 2
o 3 horas siguientes, para evitar la
cefalea

pospuncin

(utilidad

discutida). No obstante, parece


aconsejable el reposo y evitar
esfuerzos fsicos durante las 48

horas siguientes a la puncin.


Se debe determinar la glucemia

simultnea (obligatorio si se sospecha meningitis).


BIBLIOGRAFIA
Verda A., Cazorla M., Puncin lumbar y medicin de presin del lquido
cefalorraqudeo. Vol 2. Nm 1. Enero 2004.