Hepatitis crnica activa

sbado, 26 de enero de 2008

Hepatitis crnica activa (agresiva)
Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia heptica y
muerte. Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 aos. Aparte los tipos
viral, autoinmune, por drogas e idioptico, puede ser secundaria a drogas, alcohol,
enfermedad de Wilson o dficit de alfa-1-anti-tripsina.
Histologa
Se caracteriza por infiltracin linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y periportal con
necrosis en sacabocado, que puede avanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal
progresiva, fibrosis en puente porto-portal y porto-central y finalmente cirrosis. Cuando la
necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene una mortalidad de 50% a los 5
aos.
Como puede verse, los trminos persistente y activa convencionalmente designan en este
contexto, cuadros histopatolgicos diferentes, en propiedad son inadecuados puesto que
toda inflamacin crnica tiene una actividad que persiste.
Causas
Hepatitis B
Hepatitis crnica activa Ag-Hbe positivo. Formas evolutivas:
La hepatitis crnica por VHB resulta de una respuesta dbil o inexistente de los linfocitos T
citotxicos contra los hepatocitos infectados (13).
Se caracteriza por replicacin viral activa asociada a un espectro de lesin heptica que va
desde la hepatitis lobulillar a la cirrosis pasando por diversos grados de hepatitis crnica
activa (14), es decir, una situacin de destruccin permanente de hepatocitos.
Entre estos pacientes y en el rea mediterrnea se produce anualmente la seroconversin a
Ag-Hbe negativo con Ac-Hbe positivo en un 10 a 15% de los casos, con normalizacin de
las transaminasas y disminucin de la actividad inflamatoria (14,15,16). Una vez se ha
producido la seroconversin la evolucin de la lesin heptica es variable (
Figura

3).

Hepatitis crnica Ag-Hbe negativa: mutantes del virus B:

La infeccin por el virus B de larga evolucin se caracteriza por la presencia junto al virus
B salvaje de mutantes en la regin core y en la regin pre-core en porcentajes variables
como resultado de la presin inmunolgica.
Los virus B mutantes en la regin core inhiben la replicacin del virus B salvaje, son los
primeros eliminados cuando se produce una reconversin y no producen resistencia al
tratamiento con interfern-alfa (17).
Por su parte, los mutantes en la regin pre-core, Ag-Hbe negativo, no son capaces por si
solo de producir lesin heptica, no se trata de un virus distinto al salvaje sino una
mutacin producida en el curso de la infeccin crnica (14, 15, 18, 19), su aparicin
espontanea se acompaa de remisin de la inflamacin heptica. Durante el seguimiento de
70 pacientes con hepatitis crnica B el 50% seroconvirtieron espontneamente a Ag-Hbe
negativos al mismo tiempo que se producia una mejora de la lesin heptica.
Por lo anterior, consideramos primero aparecen mutantes en la regin core y pre-core,
durante el curso de la infeccin crnica por el virus B de larga evolucin debido a la
presin del sistema inmunolgico del sujeto; estos mutantes dificultaran la replicacin
eficaz del virus B, adems, los mutantes pre-core, que carecen del Ag-Hbe que induce
tolerancia inmune, provocaran una disminucin de esta tolerancia lo que dara lugar a una
reactivacin del sistema inmune que provocara la citolisis de los hepatocitos infectados y
elevacin de las transaminasas en una primera fase y a continuacin una disminucin de la
replicacin viral, disminucin del ADN-VHB en suero que puede hacerse indetectable y
disminucin de la citolisis y la lesin heptica (20). Esta situacin de equilibrio inestable es
lo que caracteriza a la situacin de portador crnico de virus B Ag-Hbe negativo en el curso
de una hepatitis crnica.
Formas evolutivas:
La evolucin de la hepatitis crnica B Ag-Hbe negativa depende del grado de lesin
heptica previa:
1. Si se encuentra en la fase de hepatitis crnica activa se puede producir una mejora
histolgica importante quedando solo lesiones residuales, por otra parte, puede
incluso producirse la eliminacin del virus B con negativizacin del Ag-HBs (15).
2. Si existe ya una cirrosis, esta pude permanecer inactiva desde el punto de vista
bioqumico y virolgico pero aparecern las complicaciones resultantes del grado de
insuficiencia heptica y de la hipertensin portal.
3. Despus de la seroconversin Ag-Hbe negativo y tras un periodo de inactividad en
el 30% de los casos se puede producir otra nueva reactivacin que en ocasiones
puede adquirir una forma explosiva acompandose de una necrosis grave (21,
22).Esta situacim se observa en un 30% de estos pacientes.

4. Finalmente, una minora de pacientes que seroconvierten continan con elevacin

de las transaminasas y replicacin viral con progresin de la lesin heptica (

Figura 4).
Hepatitis C
Pronstico
La hepatitis C es una de las causas ms comunes de enfermedad heptica crnica en los Estados Unidos en la actualidad. Al menos el 80% de los
pacientes con hepatitis C aguda desarrollan finalmente infeccin heptica crnica y entre un 20% y un 30% desarrollan cirrosis. Del 1% al 5% de
los pacientes pueden desarrollar cncer heptico. En este momento, la hepatitis C es la causa nmero 1 de trasplante de hgado en los Estados
Unidos.

Complicaciones

Hepatitis crnica

Cirrosis

La hepatitis C crnica
Una hepatitis C se vuelve crnica cuando el virus se queda en el organismo durante ms de
seis meses.
-Se habla de hepatitis crnica "persistente" cuando los sntomas son moderados y las
consecuencias sobre el hgado poco importantes. El mayor riesgo lo constituye la
transmisin del virus a otras personas.
-Se habla de hepatitis crnica "activa" cuando el virus sigue destruyendo el hgado por su
actividad. El riesgo es entonces la evolucin hacia la cirrosis del hgado al cabo de veinte a
treinta aos.
La cirrosis del hgado est ligada a la desaparicin de un nmero importante de clulas del
hgado que van siendo sustituidas por clulas menos eficaces y por tejido fibroso. Cuando
la cirrosis avanza, el hgado no puede cumplir correctamente su funcin y la siguiente fase
suele ser la evolucin hacia una cncer de hgado (en un 30% de los casos, despus de una
media de 10 aos de evolucin de la cirrosis). Hay que vigilar regularmente el hgado para
detectar un eventual cncer lo antes posible e intentar extirparlo con ciruga.
Cuantas ms causas originarias de hepatitis crnica se acumulen, ms rpida ser la
evolucin hacia la cirrosis: VHC ms virus de la hepatitis B, alcohol, medicamento txico
para el hgado, etc.
Hepatitis d

La hepatitis delta puede ser de curso limitado o evolucionar hasta volverse crnica. Los
virus de la hepatitis delta (VHD) y de la hepatitis B (VHB) pueden producir infeccin
coexistente, o la infeccin por el virus delta puede sobreaadirse a un estado de portador
del VHB. En este ltimo caso, la hepatitis delta a veces se diagnostica errneamente como
exacerbacin de la hepatitis B crnica. En varios estudios realizados en Europa y en los
Estados Unidos, del 25% al 50% de los casos de hepatitis fulminante se observa en el caso
de superinfecciones y no de infecciones concomitantes; la aparicin de un estado crnico
casi siempre es producto de la superinfeccin.
El diagnstico se hace por la demostracin del antgeno vrico en el suero o en el hgado, o
con mayor frecuencia, por la deteccin de anticuerpo total o IgM. Las tcnicas ms
adecuadas para el diagnstico son las de radioinmunoensayo o ELISA. El ARN vrico
puede detectarse por hibridacin del cido nucleico.
Hepatitis autoinmunitaria
Pronstico
Los resultados varan. La terapia con corticosteroides puede retrasar el progreso de la
enfermedad. Sin embargo, la hepatitis autoinmunitaria puede convertirse en cirrosis y
requerir transplante de hgado.
Complicaciones

Cirrosis

Insuficiencia hepatocelular

Carcinoma hepatocelular

Complicaciones relacionadas con el uso de esteroides y otros medicamentos

Hepatitis por medicamentos

Pronstico
Por lo general, los sntomas desaparecen cuando se suspende el medicamento causante de la
enfermedad.
Complicaciones
En raras ocasiones se puede presentar insuficiencia heptica, pero es una complicacin rara
de la hepatitis inducida por medicamentos.
Hepatitis idioptica crnica

- Ausencia de antecedentes de hepatitis viral o exposicin txica

- Hiperglobulinemia y autoanticuerpos
- 75% de los casos: mujeres con otros desrdenes autoinmunes
- Mejora con corticoesteroides