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03/06/2014
Codice
Regione
Medico SSN
Codice
180 ASL/AO
205
Codice struttura
ricovero
Libero professionista
DATI PROGNOSI
Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal
Trattasi di:
Visita:
Inizio
Ambulatoriale
Continuazione
Ricaduta
Domiciliare
08/06/2014
Pronto Soccorso
DATI DIAGNOSI
Cod. Nosologico
Note di diagnosi
OLIVA
08/05/1953
Nome GIOVANNI
a (Comune o Stato estero)
C.F.
REGGIO DI CALABRIA
LVOGNN53E08H224M
Provincia
RC
n.
CAP
25
Provincia
89131
RC
REPERIBILITA' DURANTE LA MALATTIA (dati dichiarati dal lavoratore - da indicare solo se diversi da quelli di residenza o domicilio abituale riportati sopra)
Nominativo indicato presso l'abitazione (se diverso dal proprio)
In via/piazza
Comune
n.
CAP
Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n. 150/2009
Provincia
03/06/2014
Codice
Regione
Medico SSN
Codice
180 ASL/AO
205
Codice struttura
ricovero
Libero professionista
DATI PROGNOSI
Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal
Trattasi di:
Visita:
Inizio
Ambulatoriale
Continuazione
Ricaduta
Domiciliare
08/06/2014
Pronto Soccorso
OLIVA
08/05/1953
Nome GIOVANNI
a (Comune o Stato estero)
C.F.
REGGIO DI CALABRIA
LVOGNN53E08H224M
Provincia
RC
n.
CAP
25
Provincia
89131
RC
REPERIBILITA' DURANTE LA MALATTIA (dati dichiarati dal lavoratore - da indicare solo se diversi da quelli di residenza o domicilio abituale riportati sopra)
Nominativo indicato presso l'abitazione (se diverso dal proprio)
In via/piazza
Comune
n.
CAP
Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n. 150/2009
Provincia