A Influência Da Ingestão de Flavonóides Do Cacau

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMDICO
FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
PS-GRADUAO EM FISIOPATOLOGIA CLNICA E EXPERIMENTAL FISCLINEX
Marcela Paranhos Knibel
A influncia da ingesto de flavonides do cacau sobre

o comportamento da presso arterial e da funo endotelial
em hipertensos primrios estgio I
Rio de Janeiro
2009
CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB-A
K69
Knibel, Marcela Paranhos.

A influncia da ingesto de flavonides do cacau sobre o comportamento da
presso arterial e da funo endotelial em hipertensos primrios estgio I /
Marcela Paranhos Knibel.- 2009.
xvii, 120f. : il.
Orientado : Antonio Felipe Sanjuliani.
Dissertao (Mestrado) Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Faculdade de Cincias Mdicas. Ps-Graduao em
Fisiopatologia Clnica e Experimental.
Bibliografia: f. 92-119.
1. Hipertenso - Tratamento alternativo - Teses. 2. Cacau - Uso
teraputico - Teses. 3. Chocolate - Uso Teraputico - Teses. 4. Endotlio Teses. 5. Presso arterial - Teses. 6. Flavonides - Teses. I. Sanjuliani,
Antonio Felipe. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade
de Cincias Mdicas. IV. Ttulo.
CDU 616.12-008.331-08
Autorizo apenas para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta tese.
_____________________________________________
Assinatura
_____________________
Data
A influncia da ingesto de flavonides do cacau sobre o

comportamento da presso arterial e da funo endotelial
em hipertensos primrios estgio I
Dissertao apresentada ao Curso de Ps-Graduao

em Fisiopatologia Clnica e Experimental (FISCLINEX)
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro para
obteno do grau de Mestre em Cincias
Orientador: Prof. Dr. Antonio Felipe Sanjuliani
Rio de Janeiro
2009
A influncia da ingesto de flavonides do cacau sobre o comportamento da

presso arterial e da funo endotelial em hipertensos primrios estgio I
Dissertao apresentada ao Curso de Ps-Graduao

em Fisiopatologia Clnica e Experimental (FISCLINEX)
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro para
obteno do grau de Mestre em Cincias
Aprovada em ________________________________________________________
Banca Examinadora:
__________________________________________________
Prof. Dr. Antonio Felipe Sanjuliani (Orientador)
Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ
__________________________________________________
Prof. Dr. Mario Fritsch Toros Neves
__________________________________________________
Virgnia Genelhu de Abreu
__________________________________________________
Profa. Dra. Glorimar Rosa
Instituto de Nutrio Josu de Castro - UFRJ
Suplentes:
Prof. Dr. Emlio Antonio Francischetti (UERJ)
Prof. Dr. Eduardo Tibiria (FIOCRUZ)
Rio de Janeiro
2009
DEDICATRIA
Aos meus pais Marcos e Mrcia, por serem quem so.

Aos meus irmos Frederico e Felipe, meus melhores amigos.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Professor Antonio Felipe Sanjuliani, pela confiana em

mim depositada, e por toda a sua ajuda para que eu pudesse realizar este trabalho.
s secretrias do Clinex Maria de Ftima Costa de Arajo e Eliane Soares

da Silva - que com pacincia e carinho muito me auxiliaram durante todo o
mestrado.
s bilogas Dbora Cristina Torres Valena e Maria de Lourdes Guimares

Rodrigues, pelo auxlio com a seleo e manipulao das amostras laboratoriais dos
pacientes.
A nutricionista Lvia de Paula Nogueira, que foi minha companheira desde o

incio.
A nutricionista Mrcia Simas, que com muita pacincia sempre me forneceu

orientaes valiosas ao longo do mestrado.
s nutricionistas Ana Rosa da Cunha Machado, Fernanda Medeiros, Marcela

de Abreu e Tatiane Ornellas que com pacincia e gentileza me ajudaram a realizar
uma etapa importante e essencial desta pesquisa.
Ao Professor Mario Fritsch, que sempre de maneira muito gentil me ajudou e

ensinou a realizar procedimentos importantes para realizao deste trabalho.
A secretria Amlia Gomes, pela infinita pacincia, e eficiente auxlio em

minhas dificuldades operacionais durante todo o curso de Mestrado.
Ao Laboratrio LabLip pelo auxlio em todas as anlises laboratoriais

realizadas ao longo desta pesquisa.
A FAPERJ, Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro,

pelo auxlio e apoio incondicional s nossas pesquisas.
A todos do CLINEX que de alguma forma me ajudaram na realizao desta

pesquisa.
RESUMO
KNIBEL, Marcela Paranhos. A influncia da ingesto de flavonides do cacau sobre
o comportamento da presso arterial e da funo endotelial em hipertensos
primrios estgio I. 2009. 136f. Dissertao (Mestrado em Fisiopatologia Clnica e
Experimental) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
1. Contexto: estima-se que aproximadamente 30 milhes de brasileiros sejam
portadores de hipertenso arterial e a despeito da grande quantidade de
hipotensores disponveis, acredita-se que apenas 2,7 milhes estejam sendo
tratados
adequadamente.
Recentemente
vrios
estudos
clnicos,
epidemiolgicos e experimentais tm mostrado uma associao entre o

consumo de alimentos ricos em cacau e a reduo da presso arterial assim
como relacionando este efeito a uma possvel ao dos flavonides do cacau
sobre a funo endotelial.
2. Objetivo: avaliar em pacientes hipertensos primrios, estgio I, o efeito da
administrao dos flavonides do cacau presentes no chocolate amargo 70%
sobre: a presso arterial; a funo endotelial; a velocidade da onda de pulso;
e as possveis correlaes entre as variaes da presso arterial e da funo
endotelial.
3. Tipo de estudo: experimental, clnico e aberto.
4. Casustica: 20 pacientes, sem distino de raa ou sexo, com hipertenso
arterial primria no estgio I, sem tratamento anti-hipertensivo prvio,
eutrficos, com sobrepeso ou obesos grau I, com idades entre 18 e 60 anos.
5. Local do estudo: Disciplina de Fisiopatologia Clnica e Experimental
Clinex. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
6. Variveis estudadas: presso arterial (mtodo oscilomtrico e MAPA), index
de hiperemia reativa (atravs de tonometria arterial perifrica por Endo-PAT
2000-Itamar), augmentation index (atravs de tonometria arterial perifrica por

Endo-PAT 2000-Itamar), velocidade da onda de pulso (atravs de COMPLIOR
SP), colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicrides, glicemia,
ndice de massa corporal, circunferncia de cintura, circunferncia de quadril,
relao cintura quadril e percentual de gordura corporal.
7. Resultados: o chocolate-cacau 70% reduziu de forma significativa a presso
arterial
avaliada
pelo
mtodo
oscilomtrico.
Atravs
deste
mtodo
observamos que a presso arterial sistlica reduziu de forma significativa

aps 4 semanas de tratamento, (V0: 146,50 1,28; V1: 140,40 3,02; V2:
138,50 2,44; V3: 140,60 2,50; V4: 136,90 2,60; V4 vs. V0, p<0,001)
enquanto a presso arterial diastlica apresentou reduo significativa a partir
de 2 semanas de tratamento e assim permanecendo at o final do estudo (V0:
93,2 0,74; V1: 87,50 1,8; V2: 86,05 1,67; V3: 88,35 1,48; V4: 87,45
1,78; V2 vs. V0, p< 0,05 e V4 vs. V0, p<0,03). A presso arterial avaliada pelo
mtodo de monitorizao ambulatorial da presso arterial durante 24h
(MAPA) no modificou de maneira significativa aps a interveno.
avaliao da funo endotelial atravs do index de hiperemia reativa mostrou

que o RHI se alterou de forma significativa aps o chocolate-cacau 70% (V0:
1,94 0,11; V4: 2,22 0,08; p=0,01). As demais variveis avaliadas no se
modificaram de forma significativa aps 4 semanas de consumo de chocolatecacau 70%.
8. Concluses: os resultados do presente estudo mostram que o chocolatecacau 70% tem efeito benfico sobre a funo endotelial e controverso em
relao ao comportamento da presso arterial.
ABSTRACT
KNIBEL, Marcela Paranhos. The influence of ingestion of cocoa flavonoids on the

behavior of blood pressure and endothelial function in essential hypertension stage I.
2009. 136f. Dissertao (Mestrado em Fisiopatologia Clnica e Experimental)
Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2009.
1. Background: it is estimated that approximately 30 million Brazilians are

suffering from hypertension and despite the large amount of hypotensive
available, it is believed that only 2.7 million are being treated properly.
Recently several clinical studies, epidemiological and experimental
studies have shown an association between the consumption of foods
rich in cocoa and lowering blood pressure as well as relating this effect
to a possible action of the cocoa flavonoids on endothelial function.
2. Objective: to evaluate in hypertensive patients, stage I, the effect of
administration of the cocoa flavonoids present in chocolate, 70% of:
blood pressure, endothelial function, the speed of the pulse wave, and
the relationship between variations in blood pressure and endothelial
function.
3. Type of the study: experimental, clinical and open.
4. Casuistic: 20 patients, without distinction of race or sex, with essential
hypertension stage I, without antihypertensive treatment prior normal weight,
overweight or obese grade I, aged between 18 and 60.
5. Local of study: Department of Clinical and Experimental Pathophysiology were enrolled. State University of Rio de Janeiro.
6. Variables studied: we studied blood pressure (oscillometric method and

by ambulatory blood pressure), index of reactive hyperemia (by
peripheral arterial tonometry by Endo-PAT 2000), augmentation index
(by peripheral arterial tonometry by Endo-PAT 2000), speed pulse wave
(through COMPLIOR SP), total cholesterol, LDL-cholesterol, HDLcholesterol, triglycerides, blood glucose, body mass index, waist
circumference, hip circumference, waist-hip ratio and body fat.
7. Results: the chocolate-cocoa 70% significantly reduced the blood
pressure measured by oscillometric method. Through this method we
observed that systolic blood pressure decreased significantly after 4
weeks of treatment, (V0: 146.50 1.28, V1: 140.40 3.02, V2: 138.50
2.44; V3: 140.60 2.50; V4: 136.90 2.60; vs V4. V0, p <0.001) while
diastolic blood pressure decreased significantly from 2 weeks of
treatment and remained so until the end the study (V0: 93.2 0.74, V1:
87.50 1.8, V2: 86.05 1.67, V3: 88.35 1.48; V4: 87.45 1 , 78; vs
V2. V0, p <0.05 and vs V4. V0, p <0.03). Blood pressure measured by
the method of ambulatory blood pressure during 24 hours by ambulatory
blood pressure did not change significantly after the intervention. The
assessment of endothelial function through the index of reactive
hyperemia showed that RHI has changed significantly after the
chocolate-cocoa 70% (V0: 1.94 0.11, V4: 2.22 0.08, p = 0.01). The
other variables assessed did not change significantly after 4 weeks of
consumption of chocolate-cocoa 70%.
8. Conclusions: the results of this study show that the chocolate-cocoa 70% has
a beneficial effect on endothelial function and controversial in relation to the
behavior of blood pressure.
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1- Estrutura e classificao hierrquica dos flavonides................................24
Figura 2 - Monmeros e procianidina isolados de chocolate....................................24
Figura 3 - Desenho do Estudo...................................................................................56
Figura 4 - Utilizao individual do EndoPat...............................................................62
Figura 5 - Representao esquemtica do fluxo de pacientes da avaliao preliminar
ao final (V4)do estudo...............................................................................67
Grfico 1 - Modificaes da PAS avaliadas pelo mtodo oscilomtrico....................69
Grfico 2 - Modificaes da PAD avaliadas pelo mtodo oscilomtrico...................69
Grfico 3 - Comportamento dos valores individuais (a) e mdios (b) do ndex de
hiperemia reativa (RHI) no incio (V0) e aps 4 semanas (V4) dos
participantes avaliados atravs do ENDOPAT2000.................................................................................................71
Grfico 4 - Correlao entre a variao da PA (mdodo oscilomtrico) e a variao
do index de hiperemia reativa RHI..........................................................72
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caractersticas dos pacientes no inicio do estudo....................................66

Tabela 2 - Valores mdios da massa corporal, ndice de massa corporal,
circunferncia de cintura, circunferncia de quadril e relao cintura quadril, dos
pacientes, no incio do estudo (V0) e aps 4 semanas de tratamento (V4)...............68
Tabela 3 - Valores mdios dos nveis de presso arterial e freqncia cardaca no
ncio (V0) e aps 4 semanas (V4) dos participantes observados atravs do mtodo
oscilomtrico...............................................................................................................69
Tabela 4 - Valores mdios dos nveis de presso arterial no incio (V0) e aps 4
semanas (V4) dos participantes observados atravs da MAPA................................70
Tabela 5 - Valores mdios da velocidade da onda de pulso cartida-radial, cartidafemoral e tolerncias correspondentes no incio (V0) e aps 4 semanas (V4) dos
participantes observados atravs do COMPLIORSP.................................................71
Tabela 6. Valores mdios do colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, VLDLcolesterol e triglicerdeos no incio (V0) e aps 4 semanas (V4) dos participantes...72
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAD
Doena da artria coronria
CC
Circunferncia de cintura
CE
Consultants Europe
CQ
Circunferncia do quadril
DCV
Doena cardiovascular
DNA
cido desoxirribonuclico
ECA
Enzima conversora de angiotensina
eNOS
xido ntrico sintase
FC
Freqncia cardaca
FDA
Food and Drug Administration
FMD
Dilatao fluxo-mediada
cGMP
Monofosfato guanosina cclica
HDL
High Density Lipoprotein
I-CAM
Molcula de adeso celular I
IL-6
Interleucina-6
IMC
ndice de massa corporal
Kcal
Kilocaloria
LDL
Low Density Lipoprotein
L-NAME
N-nitro-L-arginina metil ester
MAPA
Monitorizao ambulatorial da presso arterial
NCEP
National Cholesterol Education Program
NO
xido ntrico
OMS
Organizao Mundial da Sade
ORAC
Capacidade da absorvncia de radicais de oxignio
PAD
Presso arterial diastlica
PAM
Presso arterial mdia
PAS
Presso arterial sistlica
PAT
Tonometria arterial perifrica
PCR
Protena C reativa
PVA
Volume de pulso digital
RCQ
Relao cintura/quadril
RHI
Index de hiperemia reativa
ROS
Espcies reativas de oxignio
TCLE
Termo de consentimento livre e esclarecido
TGO
Transaminase oxaloactica
TGP
Transaminase pirvica
TNF-
Fator de necrose tumoral
TOTG
Teste oral de tolerncia glicose
USDA
United Satates Department of Agriculture
V-CAM
Molcula de adeso celular V
VET
Valor energtico total
VLDL
Very Low Density Lipoprotein
VOP
Velocidade da onda de pulso
WHO
World Health Organization
SUMRIO
INTRODUO..............................................................................................18
1.1
O cacau e o chocolate.................................................................................19
1.2
Evidncias epidemiolgicas.......................................................................22
1.3
Os flavonides do cacau............................................................................23
1.4
Biodisponibilidade dos flavonides do chocolate...................................26
1.5
O cido esterico do chocolate amargo....................................................28
1.6
Propriedades antioxidantes dos flavonides...........................................29
1.7
Sade vascular e flavanols do cacau........................................................32
1.8
Efeitos anti-hipertensivos do cacau..........................................................34
1.9
O endotlio vascular...................................................................................36
1.10
Ativao ou disfuno endotelial...............................................................41
1.11
Avaliao da funo endotelial..................................................................43
1.12
Tonometria arterial perifrica: Endo-Pat2000...........................................46
1.13
Avaliao da velocidade da onda de pulso (VOP): Complior SP...........47
JUSTIFICATIVA............................................................................................51
OBJETIVOS..................................................................................................51
3.1
Objetivo geral...............................................................................................51
3.2
Objetivo especfico......................................................................................52
CASUSTICA.................................................................................................53
4.1
Pacientes......................................................................................................54
4.2
Critrios de Incluso...................................................................................54
4.3
Critrios de Excluso..................................................................................54
PLANO DE TRABALHO E DESENHO DE ESTUDO...................................55
5.1
Plano de Trabalho........................................................................................56
5.2
Desenho do Estudo.....................................................................................57
MTODOS.....................................................................................................58
6.1
Avaliao do consumo alimentar...............................................................59
6.2
Avaliao antropomtrica...........................................................................60
6.3
Avaliao da presso arterial.....................................................................60
6.4
Avaliao da funo endotelial..................................................................61
6.5
Avaliao de velocidade da onda de onda de pulso (VOP).....................63
6.6
Avaliao laboratorial.................................................................................64
6.6.1
Avaliao do metabolismo lipdico............................................................64
6.6.2
Outras variveis avaliadas.........................................................................64
6.7
Anlise estatsticas dos dados..................................................................64
6.8
Questes ticas...........................................................................................65
RESULTADOS
7.1
Caracterizao da populao do estudo...................................................67
7.2
Avaliao da massa corporal, ndice de massa corporal, circunferncia
.......................................................................................66
de cintura, circunferncia de quadril e relao cintura quadril..............68

7.3
Avaliao do comportamento da presso arterial e da freqncia

cardaca atravs do mtodo oscilomtrico...............................................69
7.4
Avaliao da presso arterial atravs da monitorizao ambulatorial da

presso arterial - 24 horas (MAPA).........................................................71
7.5
Avaliao da funo endotelial: index de hiperemia reativa e

augmentation index atravs da Endo-Pat2000.........................................71
7.6
Avaliao da velocidade da onda de pulso atravs Complior SP..........72
7.7
Avaliao do metabolismo lipdico e da glicose......................................73
7.8
Correlaes entre o RHI e as variaes da presso arterial...................73
DISCUSSO.................................................................................................74
8.1
Avaliao antromtrica...............................................................................75
8.2
Presso arterial e freqncia cardaca......................................................77
8.3
Funo endotelial: index de hiperemia reativa e augmentation index...81
8.4
Velocidade da onda de pulso.....................................................................86
8.5
Metabolismo lipdico e glicose...................................................................87
CONCLUSES.............................................................................................90
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................................92
ANEXOS......................................................................................................120
A influncia da ingesto de flavonides do cacau sobre o comportamento da presso arterial...
18
1. INTRODUO
19
1. INTRODUO
1.1. O Cacau e o Chocolate
O chocolate era utilizado pelas civilizaes da antiguidade como remdio, e
tambm para promover a sade e o bem estar (Dillinger e cols, 2000). Atualmente tem
sido considerado como sendo um alimento potencialmente capaz de manter a sade,
ajudar a prevenir doenas e / ou tratar problemas de sade j existentes (Weisburger,
2001; Franco e cols., 2004).
Estudos clnicos tm demonstrado que o chocolate rico em cacau traz
benefcios sade como um todo, principalmente sade cardiovascular (Henderson e
cols., 2007).
Os Incas consideravam as bebidas preparadas com o cacau como a bebida
dos deuses, e esta associao deu origem ao nome cientfico da rvore de cacau,
Theobroma cacao, das palavras gregas theo (Deus) e broma (bebida) (Henderson e
cols., 2007). A palavra cacao espanhola adaptada da palavra olmec kakaw-ti
(Henderson e cols., 2007). O chocolate produzido pela mistura de extrato de
sementes de cacau (Theobroma cacao L., Famlia Sterculiaceae), originrio da Amrica
do Sul, com outros ingredientes, como o acar e o leite (Mathur, 2002). O primeiro
registro sobre o consumo diettico do cacau parece ter sido datado do perodo antes de
1600 a.c (Henderson e cols., 2007). Em Honduras foram encontrados por arquelogos
potes que parecem ter sido utilizados pelos astecas para o consumo de bebidas que
tinham como base o cacau h milhes de anos (Henderson e cols., 2007). No sculo
XVI, o imperador asteca Montezuma, chamava a bebida rica em cacau de bebida
divina, a qual era dada a responsabilidade de evitar a fadiga e melhorar a resistncia
dos homens nas guerras (Dillinger e cols., 2000). Um copo desta preciosa bebida
permitiria aos homens deste tempo caminhar um dia inteiro, sem precisar ingerir outro
tipo de alimento (Dillinger e cols., 2000). . Na lngua asteca a bebida chamava-se
chocolate (Dillinger e cols., 2000). Com a descoberta do novo mundo o cacau chegou
Europa neste mesmo sculo XVI (Dillinger e cols., 2000). Desde modo ento, a
moderna indstria do chocolate se desenvolveu e o cacau passou a ser processado
atravs de diferentes formas (Corti e cols., 2009).
At
recentemente
consumo
do
chocolate
estava
20
associado
ao
desenvolvimento das cries dentrias, da obesidade, da hipertenso arterial e do

diabetes mellitus (Corti e cols., 2009). Em funo das recentes descobertas
respaldadas por estudos cientficos, sobre os benefcios dos compostos fenlicos do
cacau, esta concepo anterior e depreciativa em relao ao chocolate vem sendo
modificada aos poucos (Corti e cols., 2009).
Mais pesquisas que relacionam o
consumo do chocolate ao processo de envelhecimento, regulao da presso arterial

e aterosclerose tm sido realizadas (Corti e cols., 2009).
O consumo anual de chocolate na Europa central no foi modificado de maneira
significativa nos ltimos anos, entretanto observado um contnuo e crescente
aumento no consumo do chocolate amargo e de alimentos que contm altos teores de
cacau (Thamke e cols, 2009). Os benefcios nutricionais do cacau vm sendo
estudados, e a importncia do seu consumo enfatizada, uma vez que as descobertas
cientficas tm sido positivas (Thamke e cols, 2009). A produo industrial do chocolate
amargo cresceu algo em torno de 23% entre os anos de 2005 e 2006 (Thamke e cols,
2009).
Diversas suposies sobre como o cacau pode interferir positivamente na
promoo da sade tm sido levantadas (Dillinger e cols., 2000). Os efeitos positivos
sobre a sade conseguidos partir do seu consumo diettico podem ser: melhora da
funo cardaca, melhora dos sintomas de angina pectoris, estmulo do sistema
nervoso, melhora da digesto e melhora da funo renal (Dillinger e cols., 2000). O
cacau tambm vem sendo utilizado no tratamento da anemia, fadiga mental,
tuberculose, febre, gota e litase renal (Dillinger e cols., 2000). O consumo de chocolate
amargo rico em cacau tem sido sugerido como um importante mtodo diettico
preventivo, que visa a melhora dos fatores de risco que propiciam a ocorrncia de
doena cardiovascular (DCV), em funo do seu alto contedo de flavonides
antioxidantes (Ding e cols., 2006). Apesar do debate ainda continuar, alguns
mecanismo potenciais atravs do qual o cacau pode exercer benefcios sobre a sade
cardiovascular tm sido propostos, como: ativao e liberao do xido ntrico (NO)
endotelial, ao antioxidante, efeito antiinflamatrio, efeito antiplaquetrio, melhora do
perfil lipdico, reduo da presso arterial, diminuio da resistncia insulnica e
21
reduo de eventuais desfechos clnicos (Ding e cols., 2006).

A cafena que uma metilxantina est presente em pequena quantidade no
chocolate, e sua ingesto contribui com 1,5% do total de cafena ingerida diariamente
por crianas americanas (USDA, 2004). A teobromina a metilxantina predominante no
chocolate (USDA, 2004). Esta metilxantina diferentemente da cafena estimula pouco o
sistema nervoso central humano (Weisburger, 2002), alm de suprimir a atividade do
nervo sensorial e a tosse (Kelly, 2005). A teobromina tem sido proposta para ajudar no
tratamento diettico da aterosclerose (Kelly, 2005), e pode contribuir positivamente para
o controle da presso arterial a partir do aumento no consumo do cacau e do chocolate
amargo (Kelly, 2005).
O cacau e o chocolate possuem naturalmente uma srie de minerais, incluindo
o cobre, o magnsio, o potssio e o clcio, os quais podem afetar positivamente o
controle da presso arterial e dos marcadores de risco cardiovascular (Aremu e Abara,
1992). A biodisponibilidade destes minerais boa, apesar do alto contedo de fitatos do
cacau e do chocolate (Harland e Oberleas, 1985; Aremu e Abara, 1992). A fermentao
dos gros de cacau e o seu processamento posterior ocasionam a sua hidrlise, fato
que propicia a separao dos minerais e dos fitatos facilitando a biodisponibilidade
destes minerais (Harland e Oberleas, 1985; Aremu e Abara, 1992). O chocolate e o
cacau foram os responsveis por 9,4% da ingesto diria de cobre no ano de 1990 (Joo
e cols., 1995). O cobre possui numerosas funes no organismo humano como:
aumento na absoro do ferro, participao na composio de enzimas que formam o
colgeno, converso da dopamina em epinefrina, e um componente da superxido
desmutase, um potente antioxidante endgeno (Harland e Oberleas, 1985; Aremu e
Abara, 1992). Durante os primeiros estgios de desenvolvimento de uma pessoa, a
deficincia de cobre pode resultar em anomalias cardiovasculares futuras (Klevay e
Milne, 2002; Geleijnse e cols., 2005). Adicionalmente, a baixa ingesto de cobre pode
contribuir para o desenvolvimento de doena vascular em uma fase mais avanada da
vida (Klevay e Milne, 2002; Geleijnse e cols., 2005). Estudos mostram que o magnsio
pode prevenir o aparecimento e melhorar o controle de uma srie de desordens
metablicas como: a resistncia insulina, o diabetes mellitus tipo 2, a DCV e a
hipertenso arterial (Simon e cols., 2005). Outras evidncias clnicas e epidemiolgicas
22
demonstram uma relao inversa entre a ingesto de potssio, presso arterial e

acidente vascular cerebral (Khaw e Barrett, 1987; Ascherio e cols., 1996; Whelton e
cols., 1997), assim como uma relao inversa entre presso arterial e ingesto de clcio
(McCarron e Reusser, 2001; Griffith e cols., 1999). Estas evidncias cientficas mostram
que todos estes minerais presentes no cacau e no chocolate, em conjunto com outros
nutrientes presentes em uma dieta balanceada e saudvel podem trazer inmeros
benefcios sade cardiovascular (Ascherio e cols., 1996; McCarron e cols., 1984;
Appel e cols., 1997). Estudos observacionais comprovam que uma dieta rica em
potssio, magnsio, clcio e outras substncias antioxidantes, presentes principalmente
em frutas e vegetais est associada a menor incidncia, e menor ndice de mortalidade
causada pela DCV (Tribble 1999; Berglind e cols. 2005).
Em cem gramas (g) de cacau em p observa-se a seguinte composio
nutricional: 365,1 kcal, 18g de glicdios, 21g de protenas, 23,24g de lipdios, 92g de
clcio, 455mg de fsforo e 2,7 mg de ferro e 1,0 mg de vitamina C (Franco, 2003).
1.2. Evidncias Epidemiolgicas

A primeira evidncia epidemiolgica mostrando o efeito protetor cardiovascular
do cacau, efeito este, j observado com o uso de outras plantas foi obtido a partir dos
estudos realizados com os ndios Kuna, nativos de ilhas da costa do Panam
(Hollenberg e cols., 1997). Os Kuna pertencem a uma das poucas culturas protegidas
contra o aumento da presso arterial que ocorre normalmente com o processo de
envelhecimento, e que conseqentemente desencadeia a hipertenso arterial
(Hollenberg e cols., 1997). Os Kuna consomem grandes quantidades de cacau por dia,
e muitas vezes, tambm preparaes ricas em cloreto de sdio (Hollenberg e cols.,
1997). Estudos clnicos mostram que os ndios Kuna apresentam menores valores de
presso arterial (Hollenberg e cols., 1997) e no apresentam declnio da funo renal
que normalmente ocorre com o envelhecimento (Hollenberg e cols., 1999). A
mortalidade decorrente de doena cardiovascular nesta populao menor do que em
outras civilizaes panamericanas (Bayard e cols., 2007). Os fatores envolvidos so
claramente os ambientais e no os genticos, j que esta proteo cardiovascular foi
23
perdida pelos ndios Kuna que migraram para a parte urbana da cidade do Panam,
onde o consumo de cacau substitudo por outros alimentos pobres em flavonides
(Hollenberg e cols., 1997).
Um estudo prospectivo que analisou 34.489 mulheres no perodo psmenopausa, livres de doena cardiovascular, em um seguimento de 16 anos e
chamado Estudo da Sade das Mulheres de Iowa, mostrou que uma dieta rica em
alimentos com altos teores de flavonides est associada reduo da mortalidade
causada por doena cardiovascular (Mink e cols., 2007). Foi tambm observada neste
estudo uma associao inversa entre o consumo aumentado de chocolate e
mortalidade cardiovascular aps o ajuste das multivariadas (Mink e cols., 2007).
O estudo holands Zutphen atravs de uma anlise transversal mostrou que o
consumo de cacau tinha uma correlao inversa com a presso arterial, e em uma
anlise prospectiva mostrou que a ingesto do cacau estava relacionada com a
reduo do risco de desenvolvimento de doena cardiovascular e de mortes por todas
as causas (Buijsse e cols., 2006).
O estudo Zutphen realizado com participantes idosos que contou com a
participao de 470 homens idosos livres de doenas crnicas, mostrou os efeitos
protetores conseguidos a partir da ingesto de cacau (Buijsse e cols., 2006). Depois
dos ajustes feitos para idade, ndice de massa corporal (IMC), fatores de estilo de vida,
utilizao de medicamentos, alimentos normalmente ingeridos e ingesto calrica
habitual, o risco de mortalidade cardiovascular para os homens no tercil mais elevado
de consumo de cacau foi reduzido em 50% quando comparado com o tercil mais baixo
de consumo de cacau (Buijsse e cols., 2006).
1.3. Os Flavonides do Cacau

As observaes epidemiolgicas sugerem a hiptese de que os benefcios para
a sade encontrados partir do consumo de plantas devem-se em parte aos
flavonides antioxidantes, que so um grande subgrupo do grupo heterogneo dos
polifenis (Manach e cols., 2004). Todos os flavonides possuem uma mesma estrutura
qumica: C6-C3-C6 (Manach e cols., 2004). Eles podem ser distinguidos em: flavonols,
24
flavonas, isoflavonas, flavanonas, antocianidinas e flavanols (Manach e cols., 2004). Os

flavanols, tambm chamados flavan-3-ols tm atrado particular interesse porque eles
podem ser encontrados em altas concentraes em algumas frutas e em alguns
vegetais (Miller e cols., 2006).
No contexto da nutrio humana, certos alimentos possuem grandes
quantidades de flavanols como os chs, suco de uva, vinho tinto, mirtilo, cereja, ma,
leguminosas, especiarias, frutas oleaginosas e especialmente o cacau (Miller e cols.,
2006). O chocolate ao leite contm um menor teor de flavanols, quando comparado ao
fruto do cacau e ao chocolate amargo (Miller e cols., 2006).
Diversos fatores podem influenciar o tipo e a quantidade de flavonides
presentes nos alimentos industrializados contendo cacau e chocolate, como: origem
geogrfica da produo do cacau, tipo de cultivo, as prticas de colheita, ps-colheita e
de processamento (Haslam, 1998). Hoje em dia, o principal interesse durante o
processamento do chocolate o de preservar os nutrientes que ocorrem naturalmente
nos gros de cacau (Haslam, 1998). Os mtodos de processamento dos alimentos
como a fermentao e o processo de assar podem diminuir o contedo final de
flavonides. Alm disto, a concentrao de flavanol depende da regio onde o cacau foi
cultivado (Counet e cols., 2004).
Diferentemente de outras bebidas e alimentos, o cacau e o chocolate podem
conter compostos de flavanols de vrios tamanhos (Hammerstone e cols., 1999; Prior e
cols., 2004). O grau de polimerizao dos flavanols pode afetar sua biodisponibilidade e
atividade biolgica (Mao e cols., 1999; Schewe e cols., 2001; Weisburger, 2001). Os
monmeros de flavanols so as catequinas e epicatequinas encontradas principalmente
nas frutas e no cacau (Arts e cols., 2000). Estes monmeros formam ligaes entre o
carbono 4 (C4) e o carbono 8 (C8), permitindo que eles formem dmeros, oligmeros e
polmeros de catequinas, as chamadas procianidinas (Adamson e cols., 1999). As
procianidinas so conhecidas como taninos condensados, que atravs da formao de
complexos com as protenas da saliva so responsveis pelo sabor amargo do cacau
(Manach e cols., 2004). As concentraes de flavanols (catequinas e epicatequinas)
encontradas em alguns alimentos em mg / Kg ou mg / L so as seguintes: chocolate
(460-610), feijo (350-550), damasco (100-250), cereja (50-220), pssego (50-140),
25
amora (130), ma (20-120), ch verde (100-1800), ch preto (60-500) e vinho tinto (80300) (Manach e cols., 2004). O percentual de flavonides por 100g de chocolate
amargo maior do que 100g de qualquer outro alimento com propriedades
antioxidantes j conhecidas (Ding e cols., 2006). Uma barra de 100g de chocolate ao
leite contm 170 mg de flavonides antioxidantes, procianidinas e flavanols (Steinberg,
2003). O chocolate a fonte alimentar com o maior percentual de procianidinas
ingeridas em pases ocidentais (18-20%) (Gu e cols., 2004; Arts e cols., 2001). O
contedo de procianidinas do chocolate amargo maior do que o encontrado em outra
fonte, muita rica neste tipo especfico de flavonide, que a ma (Hammerstone e
cols., 2000).
Figura 1: Estrutura e classificao hierrquica dos flavonides (Ding e cols., 2006)
Figura 2: Monmeros e procianidina isolados de chocolate (Zhu e cols., 2002).
26
1.4. Biodisponibilidade dos Flavonides do Chocolate

As concentraes de catequinas e epicatequinas plasmticas parecem
aumentar de maneira dose-dependente, aps o consumo de uma quantidade, que varia
entre 27g a 80g de chocolate amargo rico em flavanol (Richell e cols., 1999; Wang e
cols., 2000). A absoro das procianidinas, os flavanols oligmeros do cacau ainda
menos entendida do que a dos monmeros de flavanols (catequinas e epicatequinas),
mas tambm tem sido observada (Holt e cols., 2002). A epicatequina o principal
monmero de flavanol observado no plasma aps o consumo do chocolate rico no
cacau (Serafini e cols., 2003; Rein e cols., 2000). A meia-vida das concentraes de
epicatequina plasmtica relativamente curta (Serafini e cols., 2003; Rein e cols.,
2000). A maior concentrao de epicatequina obtida no plasma ocorre 2 3 horas
aps a ingesto de cacau dose-dependente (Serafini e cols., 2003; Rein e cols., 2000),
continuando alta aps 8 horas (Richell e cols., 1999). Quanto menor a molcula de
polifenol, maior a sua concentrao plasmtica aps a ingesto da bebida base de
cacau, ou aps o consumo do chocolate amargo rico em cacau (Cooper e cols., 2008).
Holt e colaboradores (2002) detectaram a presena de dmeros de procianidina no
plasma humano, 30 minutos aps o consumo de 26,4g de bebida base de cacau
(Holt, 2002). Acredita-se que os grandes oligmeros so degradados no intestino em
monmeros de epicatequina, que so ento absorvidos (Holt, 2002). Os estudos tm
demonstrado que aps o consumo de cacau ou de chocolate rico em flavanol h um
aumento plasmtico nas concentraes dos flavanols (Richell e cols., 1999; Wang e
cols., 2000; Holt e cols., 2002).
Estudos tambm demonstram que pequenos oligmeros, dmeros e trmeros,
podem ser transportados atravs das camadas de clulas intactos, alm da presena
de epicatequina em clulas endoteliais articas de modelos murinos (roedores),
provando que os flavanols podem promover benefcios intracelulares e extracelulares
(Schroeder e cols., 2003).
Alm do tamanho molecular, h outros importantes fatores que modulam a
eficcia in vivo dos polifenis e que devem ser considerados, tais como: sua converso
em metablitos nas clulas intestinais, fgado e outros tecidos; sua interao com as
27
protenas da dieta; seu acmulo nas clulas; e a sua taxa de eliminao urinria
(Schewe e cols., 2008).
Estudos precisam ser realizados j que os metablitos dos flavanols e suas
formas bioativas continuam ainda no to bem entendidas e conhecidas (Schramm e
cols., 2003). Tambm importante entender alm da biodisponibilidade e da
bioatividade dos flavanols, a sua interao no organismo com outros nutrientes
(Schramm e cols., 2003). Os carboidratos, por exemplo, poderiam aumentar a absoro
do flavanol (Schramm e cols., 2003). A interao do flavanol com as protenas continua
incerta (Serafini, 2003). A protena do leite, a casena, pode diminuir a absoro do
flavanol (Serafini, 2003). Um estudo clnico observou uma diferena na concentrao de
epicatequina plasmtica quando os participantes consumiram bebida de cacau base
de leite versus bebida de cacau base de gua (Schroeder e cols., 2003). Aps a
ingesto do cacau, tanto o contedo de flavanol, como a capacidade antioxidante total
no plasma, se elevam (Serafini e cols., 2003). Estes efeitos so reduzidos quando o
cacau consumido com leite ou quando o cacau ingerido na forma de chocolate ao
leite (Serafini e cols., 2003). O chocolate amargo contm mais flavonides
(principalmente as catequinas) do que o chocolate ao leite (Vinson e cols., 1999). Em
adio ao fato do chocolate amargo possuir maior quantidade de flavonides do que o
chocolate ao leite, o efeito biolgico destes flavonides presentes no chocolate amargo
pode ser melhor do que o analisado com o consumo do chocolate ao leite (Serafini e
cols., 2003). Exatamente porque o leite pode inibir a absoro intestinal dos flavonides
(Serafini e cols., 2003). De qualquer forma, estes achados so controversos (Roura e
cols., 2007; Schroeter e cols., 2003). H variao de um indivduo para outro no que diz
respeito absoro intestinal dos flavonides (Cooper e cols., 2008). Esta medida no
pode desta forma demonstrar realmente a biodisponibilidade do polifenol, servindo
somente como uma medida de verificao, o que limita sua eficcia como marcador
biolgico (Cooper e cols., 2008).
28
1.5. O cido Esterico do Chocolate Amargo

Apesar de ser criticado por conter gorduras saturadas, mas principalmente na
forma de longas cadeias de cido esterico, o chocolate amargo parece exercer uma
funo antioxidante (Ding e cols., 2006). No h at o momento estudos clnicos de
longo prazo que comprovem os reais efeitos do chocolate amargo na preveno da
ocorrncia de eventos cardiovasculares (Ding e cols., 2006). H estudos de curto prazo
sobre cacau e chocolate examinando os efeitos do seu consumo sobre os fatores de
risco cardiovascular, e alguns estudos epidemiolgicos que relacionam o consumo do
cido esterico e dos flavonides aos desfechos cardiovasculares (Ding e cols., 2006).
O tipo de gordura saturada encontrada no chocolate amargo conhecido pelo
nome de cido esterico (USDA, 2004). De maneira geral, sabido que a gordura
saturada contribui para a ocorrncia da aterosclerose, e consequentemente, eleva o
risco de ocorrncia da DCV (USDA, 2004). O cido esterico um tipo de gordura
saturada no aterognica (USDA, 2004). Ele um cido graxo saturado de cadeia
longa (18:0) encontrado em carnes e laticnios (USDA, 2004). A manteiga de cacau,
uma gordura derivada das plantas de cacau predominantemente encontrada no
chocolate amargo (USDA, 2004), e contm cidos graxos saturados e insaturados:
cido esterico (30-35%), palmtico (24-30%), mirstico (2-3%), olico (30-40%) e
linolico (2-4%) (USDA, 2004).
O total de gordura saturada de um alimento considerado o responsvel em
parte pelo aumento dos nveis de colesterol total e do LDL-c (Keys e cols., 1957), mas
alguns estudos demonstram que o cido esterico pode no prejudicar o perfil lipdico
do indivduo (Keys e cols., 1957; Hegsted e cols., 1965). Esta ao neutra do chocolate
sobre o colesterol pode ser explicada pela presena deste atpico cido graxo saturado
e pela presena dos cidos graxos insaturados (Judd e cols., 2002). Os estudos
observacionais so inconclusivos a respeito dos malefcios e benefcios do cido graxo
saturado esterico (Ding e cols., 2006).
29
1.6. Propriedades Antioxidantes dos Flavonides

Os flavonides dietticos suprimem a produo dos mediadores prinflamatrios e estimulam a produo do mediador antiinflamatrio, o xido ntrico (Sies
e cols., 2005). Inicialmente, acreditou-se que os flavanols do cacau diminuiriam os
compostos inflamatrios atravs da sua habilidade primordial de varrer os radicais
livres do organismo (Sies e cols., 2005). Agora diversos efeitos no antioxidantes tm
sido propostos (Sies e cols., 2005). O cacau, por exemplo, altera a razo dos
eicosanides atravs da reduo dos leucotrienos pr-inflamatrios (Rein e cols., 2000;
Holt e cols., 2002; Pearson e cols., 2002; Schramm e cols., 2001; Sies e cols., 2005).
Adicionalmente, os flavanols do cacau aumentam as espcies de xido ntrico
antiinflamatrias no plasma (Sies e cols., 2005).
Em adio s aes diretas sobre o endotlio, os flavanols potencialmente
reduzem o desenvolvimento de aterosclerose atravs das suas aes indiretas como
substncias antioxidantes (Steinberg e cols., 1989). Quando as partculas de LDL so
oxidadas, elas podem causar injrias s paredes das artrias, atraindo clulas
espumosas e desencadeando outras respostas imunolgicas, que conduzem
formao de placas de ateroma, fato que desencadeia o processo aterosclertico
(Steinberg e cols., 1989). Os flavanols do cacau protegem a LDL-colesterol da oxidao
(Wan e cols., 2001; Osakabe e cols., 2001).
Alguns indivduos saudveis ingerindo 37g de chocolate amargo rico em cacau,
ou 31g de cacau como bebida diariamente durante 5 semanas, tendo a sexta semana
de interveno como um perodo de wash-out. Aps este perodo, os grupos foram
invertidos. Ambos os grupos experimentaram um efeito protetor contra a oxidao da
LDL, evidenciada atravs do aumento no tempo de oxidao da LDL na presena do
radical livre iniciador (Mathur e cols., 2002). Um estudo anterior a este tambm
demonstrou uma diminuio dose-dependente na susceptibilidade de oxidao da LDL,
assim como uma melhora na capacidade antioxidante aps a ingesto respectiva de
27g, 53g e 80g de chocolate rico em procianidina (Wang e cols., 2000). Um estudo
experimental utilizando coelhos Kurosawa e Kusanagi-hipercolesterolmicos (KHC)
demonstrou o poder do cacau em no somente reduzir a susceptibilidade de oxidao,
30
como tambm o de suprimir o desenvolvimento de leses aterosclerticas (Kurosawa e

cols., 2005).
Estas
pesquisas
preliminares
utilizando
modelos
animais
so
muito
promissoras, indicando um potencial papel preventivo antioxidante do cacau (Gu e

cols., 2004). De qualquer maneira, estudos clnicos so necessrios para melhor
entender o impacto do cacau sobre o processo aterosclertico (Gu e cols., 2004).
Analisando-se a capacidade da absorvncia de radicais de oxignio (ORAC),
observa-se que o cacau e o chocolate possuem uma capacidade antioxidante potente,
especialmente em comparao aos outros alimentos contendo flavanol (Zhu e cols.,
2002). A ingesto de cacau aumenta a capacidade antioxidante total do plasma, e com
isto, diminui a susceptibilidade de oxidao das membranas celulares (Zhu e cols.,
2002).
O exerccio fsico extenuante gera no organismo o estresse oxidativo,
evidenciado pelo aumento do F(2)-isoprostanos (Zhu e cols., 2002). Pesquisas mostram
que quando h o consumo de bebida de cacau rica em flavanols aps o exerccio fsico
extenuante, os F(2)-isoprostanos plasmticos so reduzidos (Zhu e cols., 2002). Este
resultado indica que os flavanols so capazes de reduzir o estresse oxidativo induzido
pelo exerccio fsico (Zhu e cols., 2002). Um estudo conduzido com homens jogadores
de futebol mostrou que o consumo dirio de 105g de chocolate amargo por dia,
melhorou a presso arterial e os marcadores associados ao estresse oxidativo (Fraga e
cols., 2005).
Pesquisas tm demonstrado que o estresse oxidativo e a inflamao so os
maiores contribuintes para o declnio da funo cognitiva observado com o processo de
envelhecimento (Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). O sistema nervoso central
vulnervel aos efeitos do estresse oxidativo, especialmente em idades mais avanadas
(Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Em adio a isto, as reaes inflamatrias
envolvendo citocinas, parecem exercer um papel central no dano causado memria
(Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Os flavanols atuando como agentes
antioxidantes e antiinflamatrios poderiam manter a funo cognitiva adequada
(Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Apesar de existirem poucos estudos, alguns
dos quais realizados em modelos animais, esta possibilidade apresentada (Joseph,
31
Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Os compostos polifenlicos encontrados em frutas e

vegetais podem ser eficazes em reduzir os efeitos deletrios ao crebro que ocorrem
com a idade (Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Quando ratos recebem
suplemento de extrato de flavonide, observa-se uma melhora nos testes de labirinto
realizados na gua (Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Tambm h menor
concentrao das espcies reativas de oxignio no crebro dos animais tratados, do
que no grupo controle (Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Um estudo similar em
camundongos utilizando o suplemento de catequina do ch verde mostrou melhora na
funo da memria dos animais tratados e apresentando atrofia cerebral prvia (Unno,
Takabayashi e kishido, 2004).
As pesquisas recentes focam na correlao entre dieta e funo imune (Kubena
e Mcmurray, 1996). Doenas, como a doena celaca, so causadas ou agravadas com
a ingesto de certos alimentos que desencadeiam uma resposta imunolgica (Kubena e
Mcmurray, 1996). Adicionalmente, condies caracterizadas por uma hiperatividade do
sistema imune, como as doenas auto-imunes e as inflamatrias crnicas podem se
beneficiar com a introduo da dietoterapia (Kubena e Mcmurray, 1996). As
procianidinas do cacau podem influenciar a funo imune indiretamente atravs da sua
habilidade em atuarem como antioxidantes, inibindo a produo e a ao das espcies
reativas de oxignio, e diretamente por afetar a secreo de citocinas inflamatrias, que
so mediadores de reaes imunes (Ramiro e cols., 2005). Estudos in vitro tm
demonstrado que extratos de cacau, monmeros de flavanol e procianidinas modulam o
perfil das citocinas celulares (Ramiro e cols., 2005). As citocinas so centrais na
iniciao da inflamao em humanos (Ramiro e cols., 2005).
Alm dos efeitos diretos sobre a expresso e a atividade da NO sintase, os
flavanols do cacau e as procianidinas exercem forte efeito antioxidante in vitro. A
primeira evidncia veio de um experimento no qual foram extrados polifenis de cacau
comercial, que atrasaram a oxidao da LDL partcula pequena e densa (Waterhouse e
cols., 1996). Alguns estudos demonstraram a reduo na produo das espcies
reativas de oxignio em leuccitos ativados (Sanbongi e cols., 1997), e uma inibio da
oxidao do DNA induzida pelos raios ultravioleta (Ottaviani e cols., 2002).
Em humanos o cacau rico em flavonides contrabalana a peroxidao lipdica
32
e, portanto diminui os nveis plasmticos de F2-isoprostanos, que so marcadores de

peroxidao lipdica in vivo (Wiswedel e cols., 2004), e os nveis plasmticos de LDL
oxidada em pacientes hipercolesterolmicos (Baba e cols., 2007), alm de aumentar a
capacidade antioxidante total (Adamson e cols., 1999; Rein e cols., 2000). Em fumantes
jovens, o chocolate amargo comercilamente vendido, com 74% de cacau, mas no o
chocolate branco, melhora a vasodilatao fluxo-mediada e melhora o status
antioxidante plasmtico, sugerindo a induo da atividade da No sintase, e desta forma,
elevando os nveis de NO, e reduzindo a produo de espcies reativas de oxignio.
Todos estes fatores melhoram a funo endotelial (Hermann e cols., 2006). Os
antioxidantes do cacau tambm protegem contra a transformao do NO em
peroxinitrito, da vasoconstrico e do dano vascular (Wever e cols., 1998). O estresse
oxidativo e a reduo da defesa antioxidante exercem um papel crucial na patognese
da aterosclerose. Recentemente em um estudo randomizado duplo-cego, foi
comparado o efeito do uso so chocolate amargo rico em cacau na vasomotricidade
coronariana no trasplante cardaco, com pacientes que no efetuaram o uso do
chocolate rico em cacau. O consumo de 40g de chocolate amargo induziu a
vasodilatao coronariana, e reduziu a agregao plaquetria. Estes benefcios foram
devidos reduo do estresse oxidativo srico visto atravs da reduo dos
isoprostanos plasmticos e aumento das concentraes plasmticas de epicatequinas
(Flammer e cols., 2007). Sies (2007) mostrou que uma dieta rica em frutas e vegetais
contm vrios macronutrientes e micronutrientes, e que em adio aos flavanols do
cacau podem diretamente afetar a capacidade antioxidante total do plasma. Aps o
consumo de alimentos ricos em flavanols h aumento da capacidade antioxidante total
do plasma (Lotito e Frei, 2006).
1.7. Sade Vascular e Flavanols do Cacau

Os benefcios do cacau e do chocolate para a sade vascular tm sido
investigados nos ltimos 15 anos (Pearson e cols., 2005). Estudos tm demonstrado a
habilidade dos flavanols em reduzir a ativao de plaquetas, melhorar a funo
endotelial e aumentar o status antioxidante do plasma (Pearson e cols., 2005). Os
33
resultados de alguns estudos sugerem que o cacau e o chocolate podem influenciar

positivamente vrios mecanismos que afetam a sade vascular, o que beneficia o
sistema cardiovascular, o controle da presso arterial, a sade renal, a cognio, a
funo imunolgica, o controle ou a preveno do diabetes mellitus, e mais
recentemente, a sade geral e o bem estar (Hertog e cols., 1993; Arts e cols., 2001). As
pesquisas com o chocolate tm focado no impacto dos flavanols sobre a sade
cardiovascular (Hertog e cols., 1993; Arts e cols., 2001). Estudos epidemiolgicos
mostram que as dietas ricas em flavonides esto associadas a um decrscimo no risco
de desenvolvimento de doena cardaca e acidente vascular enceflico (Hertog e cols.,
1993; Arts e cols., 2001).
A doena cardiovascular como um grupo de doenas responsvel pela maior
causa de mortes nos Estados Unidos (Ding e cols, 2006), e no mundo de acordo com a
Organizao Mundial da Sade (OMS), ela foi a responsvel por mais de 16,7 milhes
de mortes registradas em 2002 (Ding e cols, 2006).
Estudos sugerem que a doena cardiovascular pode ser prevenida atravs de
modificaes no estilo de vida, com a adoo da prtica regular de exerccios fsicos e
nutrio adequada (Hu and Willet, 2002; Stampfer e cols., 2000). A American Heart
Association, a American Diabetes Association, e o U.S Preventive Services Task Force
tm indicado a grande importncia exercida pela dieta na preveno da doena
cardiovascular (Eyre e cols., 2004). Dados epidemiolgicos demonstram que consumir
alimentos e bebidas derivadas de plantas reduz o risco de desenvolvimento da doena
da artria coronria (Hertog e cols., 1995; Joshipura e cols., 2001) e de acidente
vascular cerebral (Keli e cols., 1996), alm de estar inversamente associado ao risco de
desenvolvimento de doena cardiovascular (Joshipura e cols., 2001).
Os flavanols poderiam reduzir a tendncia da agregao de plaquetas (Pearson
e cols., 2005; Rein e cols., 2000; Murphy e cols., 2003; Holt e cols., 2002). A reatividade
e a agregao de plaquetas podem conduzir trombose, contribuindo para o
desenvolvimento de doena cardiovascular, incluindo infarto do miocrdio, acidente
vascular enceflico e doena vascular perifrica (Pearson e cols., 2002). A habilidade
dos flavanols do cacau em modular a reatividade das plaquetas pode ser similar ao
observado aos benefcios de tomar diariamente a aspirina infantil (Pearson e cols.,
34
2002). De fato, um estudo comparando a funo das plaquetas, 2 horas e seis horas
aps a ingesto de um comprimido de aspirina infantil, bebida base de cacau rica em
flavanol, ou a combinao dos dois mostrou que o cacau possui os mesmos efeitos
sobre as plaquetas do que os observados com a aspirina infantil (Pearson e cols.,
2002). A combinao dos dois resultou no melhor resultado de reduo da reatividade
das plaquetas (Pearson e cols., 2002). Diversos estudos sugerem que, uma dieta rica
em flavanol afeta a funo das plaquetas atravs de diversos caminhos (Pearson e
cols., 2005; Rein e cols., 2000; Murphy e cols., 2003). Um mecanismo potencial em
reduzir a agregao plaquetria seria a habilidade do chocolate em alterar
favoravelmente a sntese de eicosanides (Schramm e cols., 2001).
Um estudo clnico demonstrou que aps a ingesto de 37g de uma barra de
chocolate rica em flavanol comercializada, houve uma alterao favorvel da razo dos
leucotrienos (agentes vasoconstrictores, pr-inflamatrios e estimulantes da agregao
plaquetria)
das
prostaciclinas
(agentes
vasodilatadores
anti-agregante
plaquetrios) (Schramm e cols., 2001). Holt e cols. (2002) demonstrou efeito similar
sobre a razo dos eicosanides com uma reduo no estmulo de reatividade
plaquetria quando os participantes ingeriram pedaos de chocolate meio-amargo (Holt
e cols., 2002). O consumo de uma pequena quantidade de chocolate rico em flavanol
pode exercer efeitos positivos de curto prazo sobre a funo plaquetria e
consequentemente para a sade vascular, contribuindo para a preveno da doena
cardiovascular (Pearson e cols., 2002; Murphy e cols., 2003; Holt e cols., 2002).
1.8. Efeitos Anti-Hipertensivos do Cacau

A hipertenso arterial um grave problema de sade pblica em diversas
regies do mundo, em funo da sua alta prevalncia (Whelton e cols., 2004). Este fato
eleva o risco de desenvolvimento de doena cardaca, cerebral e renal (Whelton e cols.,
2004).
Uma recente anlise mundial realizada em diferentes regies mostrou que o
nmero total de adultos hipertensos no ano 2000 era de 972 milhes, dos quais 333
milhes pertencentes a pases de economia estvel, e 639 milhes pertencentes a
35
pases de economicamente em desenvolvimento (Kearney e cols., 2005). O nmero de

adultos hipertensos ir crescer 24% nos pases em desenvolvimento e 80% nos pases
desenvolvidos (Kearney e cols., 2005). No ano de 2025 haver 1,56 bilhes de
hipertensos no mundo aproximadamente (Kearney e cols., 2005). A magnitude do
crescimento
da
hipertenso
arterial
prediz
epidemia
mundial
da
doena
cardiovascular (Murray e Lopez, 1994).

A hipertenso arterial frequentemente cursa com a presena de outros fatores
de risco cardiometablicos incluindo sobrepeso, obesidade, resistncia insulina,
diabetes melllitus e dislipidemia (Murray e Lopez, 1994).
A Sociedade Brasileira de Hipertenso estima que 30 milhes de brasileiros
sejam hipertensos, cerca de 30% da populao adulta, e que somente 2,7 milhes
estejam sendo adequadadamente tratados (V Diretrizes Brasileiras de e Hipertenso,
2006). Cerca de 300 mil pessoas por ano so mortas direta ou indiretamente pela
hipertenso arterial mal controlada (V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, 2006).
Os estudos referentes populao de Framingham mostraram que doenas
como acidente vascular cerebral, doena da artria coronria e doena arterial
perifrica, ocorreram com freqncia duas a trs vezes maiores em hipertensos quando
comparados com normotensos da mesma idade (Kannel, Wolf e cols., 1981). Muitos
tratamentos tm sido propostos para o controle e preveno da hipertenso arterial (V
Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, 2006). Entre os diversos estudos referentes aos
tratamentos no farmacolgicos, destaca-se a necessidade da mudana de estilo de
vida com a incluso da prtica de exerccios fsicos regulares e hbitos alimentares
saudveis (V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, 2006).
O controle da presso arterial exerce um papel crucial na manuteno da
funo renal normal (Grassi e cols., 2005). De fato, a hipertenso arterial pode ser um
sinal de possvel dano funo renal. O rim normal deve regular o volume sanguneo,
eliminar "lixo" orgncio e manter em equilbrio os eletrlitos (Grassi e cols., 2005). De
qualquer maneira, quando os vasos sanguneos do rim sofrem dano endotelial,
similarmente ao dano que ocorre aos vasos que irrigam o corao, mas neste caso, a
disfuno renal e o desbalano eletroltico podem desencadear ou exacerbar a
hipertenso arterial (Grassi e cols., 2005). Os inibidores da enzima conversora de
36
angiotensina (ECA) prescritos no tratamento da hipertenso arterial protegem os rins

atravs do controle pressrico (Grassi e cols., 2005). Neste mesmo caminho, seguir
uma dieta rica em alimentos que ajudam a controlar a presso arterial, indiretamente
pode ajudar na manuteno da funo renal adequada (Grassi e cols., 2005). Os
flavanols do cacau reduzem a presso arterial em hipertensos leves e em normotensos,
tendo como mecanismo de ao principal a vasodilatao dependente da liberao do
xido ntrico endotelial (Grassi e cols., 2005). Um estudo in vitro avaliou a atividade da
ECA na presena de alimentos ricos em flavanol, como os extratos de chocolate (ActisGoretta, Ottaviani e Fraga, 2006). Os pesquisadores acharam uma inibio na atividade
da ECA atravs do uso de alimentos ricos em flavanols, como o extrato de chocolate
rico nas procianidinas (Actis-Goretta, Ottaviani e Fraga, 2006). A ocorrncia deste fato
precisa ser mais estudada, mas mostra a possvel capacidade do chocolate rico em
flavanol em controlar a presso arterial, e consequentemente manter a funo renal
adequada (Actis-Goretta, Ottaviani e Fraga, 2006).
1.9. O Endotlio Vascular

Apesar de o endotlio vascular saudvel ser somente uma monocamada
relativamente simples de clulas que durante anos foi considerada no mais do que
uma barreira semi-permevel que revestia a vasculatura, atualmente est bem claro o
seu papel essencial para as funes de manuteno da homeostase vascular
(Celemajer, 2008).
O endotlio exposto a uma variedade de sinais transmitidos pelo sangue e por
agentes intravasculares que promovem o estresse, respondendo a estes estmulos
atravs da secreo ou modificao de uma srie de fatores que regulam o tnus
vascular, a trombo- resistncia, e a adeso celular (Celemajer, 2008).
Ele traduz, por
exemplo, o estmulo do aumento do shear stress em uma resposta de vasorelaxamento,
facilitando
um
dos
mais
bsicos
mecanismos
homeostticos
cardiovasculares de dilatao fluxo-mediada (Celemajer, 2008).

A primeira abordagem na descoberta e na avaliao da funo endotelial
estava
focada
na
anlise
da
resposta
endotlio-dependente
aos
agentes
37
farmacolgicos como a acetilcolina (Furchgot, 1993). O endotlio saudvel est

otimamente localizado, sendo capaz em responder a sinais fsicos e qumicos atravs
da produo de uma ampla gama de fatores que regulam o tnus vascular, a adeso
celular, a trombo-resistncia, a proliferao de clulas da musculatura lisa, e a
inflamao da parede do vaso (Schechter e Gladwin, 2003). A importncia do endotlio
veio primeiramente partir do reconhecimento dos seus efeitos sobre o tnus vascular
(Schechter e Gladwin, 2003). Diversas molculas vasoativas que relaxam e constrigem
os vasos so produzidas e liberadas pelo endotlio, em resposta uma modificao
nos mediadores vasoativos como a trombina e a bradicinina (Schechter e Gladwin,
2003). Esta vasomotricidade exerce um papel direto no suprimento de oxignio e
demandas metablicas aos tecidos, atravs da regulao do tnus e do dimetro do
vaso (Schechter e Gladwin, 2003). Ela tambm est envolvida na remodelao da
estrutura vascular e na perfuso do rgo em longo-prazo (Schechter e Gladwin, 2003).
Os experimentos pioneiros de Furchgott e Zawadzki demonstraram um fator de
relaxamento derivado do endotlio, o xido ntrico (NO) (Furchgott e Zawadzki, 1980). O
NO gerado partir da L-arginina atravs da ao da NO sintase endotelial (eNOS), na
presena de co-fatores como a tetrahidrobioterina (Forstermann e Munzel, 2006). Este
gs difundido para as clulas musculares lisas e ativam a guanilato ciclase, que
conduz vasodilatao mediada pelo cGMP (Forstermann e Munzel, 2006). O shear
stress exerce um papel chave na ativao da eNOS na fisiologia normal, e esta
adaptao de perfuso do rgo se deve s mudanas no dbito cardaco
(Forstermann e Munzel, 2006). A enzima pode ser ativada atravs da sinalizao de
molculas como a bradicinina, adenosina, fator de crescimento vascular endotelial (em
resposta hipoxia) e serotonina (liberada durante a agregao plaquetria) (Govers e
Rabelink, 2001). O endotlio tambm media a hiperpolarizao das clulas da
musculatura lisa vascular atravs de um caminho NO-independente, o qual aumenta a
conduntncia do potssio e propagao da despolarizao das clulas musculares
lisas, para manuteno do tnus vascular (Busse, 2002). O fator hiperpolarizante
derivado do endotlio pode compensar a diminuio da vasodilatao mediada pelo
NO, particularmente na microcirculao, o que muito importante quando h
diminuio na biodisponibilidade do NO (Halcox, 2001). A prostaciclina derivada do
38
sistema da cicloxigenase um outro vasodilatador derivado do endotlio, que funciona

de
maneira
independente
do
NO
(Moncada,
1977).
endotlio
regula
vasomotricidade, no somente atravs de substncias vasodilatadoras, mas tambm

atravs do aumento do tnus constrictor via gerao de prostanides vasoconstrictores
e endoteliais, como a via de converso da angiotensina I em angiotensina II na
superfcie endotelial (Kinlay, 2001). Estes agentes vasoconstrictores agem localmente,
mas possuem efeitos sitmicos e influenciam a estrutura e remodelao vascular
(Kinlay, 2001).
Algumas molculas secretadas pelo endotlio saudvel exercem uma funo
principal na defesa contra a aterosclerose, incluindo importantes molculas antiproliferativas e anti-trombticas, como o xido ntrico (NO) e a prostaciclina (Celemajer,
2008). O NO no atua somente na promoo da vasodilatao, mas tambm inibe a
agregao plaquetria, a adeso de moncitos nas clulas endoteliais, e a anormal
proliferao das clulas musculares lisas, o que o torna um importante agente antiaterognico (Cooke e Tsao, 1994). O processo de dilatao dependente do endotlio
altamente complexo, e inclui uma srie de mediadores como: NO, prostanides
vasodilatadores e vasoconstrictores, alm de fatores hiperpolarizantes derivados do
endotlio (Cohen, 2005). Um diferente balano entre as substncias dilatadoras e
constrictoras derivadas do endotlio podem significar a perda da homeostase vascular
(Celemajer, 2008).
O endotlio o principal regulador da homeostase da parede vascular (Vane,
Anggard e Botting, 1990). Fisiologicamente, as clulas endoteliais mantm o
relaxamento do tnus vascular e baixos nveis de estresse oxidativo, em parte atravs
da liberao de mediadores que incluem o NO, as prostaciclinas (PGI2), e a endotelina
(ET-1), alm do controle da atividade da angiotensina II (Vane, Anggard e Botting,
1990). O endotlio regula a permeabilidade vascular para os constituintes do plasma, a
agregao e a adeso de plaquetas, e a liberao de agentes trombolticos (Vane,
Anggard e Botting, 1990). Este estado de regulao equilibrada do endotlio sobre a
funo dos vasos sanguneos pode ser alterada por uma srie de condies (Drexler,
1997). Em resposta a uma variedade de estmulos nocivos, o endotlio sofre uma
modulao fenotpica para um estado no adaptativo, a chamada disfuno endotelial,
39
caracterizada pela perda ou desregulao do mecanismo de homeostase funcionante

em clulas endoteliais saudveis (Drexler, 1997). Esta condio fisiopatolgica est
associada com o aumento da expresso de molculas de adeso, aumento na sntese
de fatores pr-inflamatrios e pr-trombticos, aumento do estresse oxidativo, e
anormal modulao do tnus vascular, o qual pode conduzir a diferentes manifestaes
funcionais, que incluem o comprometimento da vasodilatao endotlio-dependente
(Drexler, 1997).
Evidncias cientficas sugerem que a disfuno endotelial ocorre no incio do
processo de aterognese e contribui para a formao, progresso e complicaes
decorrentes da placa aterosclertica (Ross, 1999). Diversos estudos mostram que
pacientes apresentando diversos fatores de risco cardiovascular, mas no evidncias
clnicas de aterosclerose tm disfuno endotelial, indicada por uma resposta diminuda
a agentes vasodilatadores endoteliais, como a acetilcolina e a bradicinina (Panza,
1997). A disfuno endotelial o mecanismo comum entre os fatores de risco
cardiovascular e o desenvolvimento da aterosclerose (Halcox e cols., 2002). Ela um
preditor independente de possvel futuro evento cardiovascular, em pacientes com
fatores de risco aterosclertico (Halcox e Quyyumi, 2001; Perticone e cols., 2001), em
pacientes com doena cardaca isqumica estvel (Halcox e cols., 2002), e em
pacientes com sndrome aguda da artria coronria (Fichtlscherer, Breuer e Zeiher,
2004). A disfuno endotelial parece ser um processo sistmico vascular que no
apenas media o desenvolvimento da placa aterosclertica, mas tambm modula seu
curso clnico (Modena e cols., 2002).
Em pacientes hipertensos a melhora da funo vasodilatadora endotelial com
terapia anti-hipertensiva, se correlaciona com um prognstico mais favorvel, sugerindo
que a funo endotelial pode ser utilizada para avaliar a eficcia dos tratamentos que
visam reduzir o risco aterosclertico (Modena e cols., 2002).
A ingesto habitual de bebidas base de cacau esteve inversamente associada
com a hipertenso arterial, a mortalidade por doena cardiovascular e por todas as
causas (Buijsse e cols., 2006). Estudos clnicos mostram os potenciais mecanismos de
ao dos flavanols sobre a sade cardiovascular (Buijsse e cols., 2006). Os efeitos
multifatoriais dos flavanols contra vrios fatores de risco associados doena
40
cardiovascular inclui a melhora da funo endotelial (Buijsse e cols., 2006).

Estudos observacionais sugerem que o consumo diettico de flavonides
diminui o risco de morte por doena arterial coronariana, cncer (Hertog e cols., 1995) e
infarto do miocrdio (Sirving e cols., 1996). Estudos recentes em humanos, nos quais
se avaliou os efeitos dos flavonides do cacau sobre a presso arterial, demonstraram
um aumento na expresso da xido ntrico sintase (Karim e cols., 2000) sugerindo uma
ao vasodilatadora endotlio-dependente. Adultos saudveis ao ingerirem bebidas
ricas em flavonides do cacau tiveram aumento da vasodilatao dependente do xidontrico em artrias dos membros superiores (Fisher e cols., 2003) e a ingesto de
chocolate preto rico em flavonides melhorou a dilatao fluxo-mediada em artrias
braquiais assim como induziu o aumento de epicatequina plasmtica, porm no se
observou melhora do perfil lipdico, presso arterial e ndice de massa corporal (Engler
e cols., 2004).
O comprometimento da vasodilatao dependente do xido ntrico tambm
contribui para a elevao da presso arterial (Panza e cols., 1993) e diminuio da
secreo de insulina mediada pelo aumento da glicose (Clark e cols., 2003). Por outro
lado, o aumento na expresso da xido ntrico sintase melhora a disfuno endotelial
podendo contribuir para a diminuio da presso arterial, alm de melhorar a
sensibilidade insulina e retardar o processo aterognico (Panza e cols., 1993).
Grassi e colaboradores em 2005 constataram que em hipertensos primrios, h
melhora da funo endotelial, da sensibilidade insulina, reduo da presso arterial e
do LDL colesterol aps ingesto de chocolate preto.
O efeito dos flavanols sobre a funo endotelial, circulao e aterosclerose
pode potencialmente beneficiar aqueles com danos vasculares e circulatrios causados
pelo diabetes mellitus (Grassi e cols., 2005; Grassi e cols., 2004). Os flavanols do cacau
podem exercer efeitos benficos sobre a sensibilidade insulnica e controle do diabetes
(Grassi e cols., 2005; Grassi e cols., 2004). A sensibilidade insulnica em parte
dependente da liberao do xido ntrico, e desta forma, os flavanols podem diminuir a
resistncia insulnica atravs do aumento da liberao e biodisponibilidade de xido
ntrico. Estudos pilotos mediram a sensibilidade insulnica via teste oral de tolerncia
glicose (TOTG) aps a ingesto de 15g de chocolate rico no flavanol (Grassi e cols.,
41
2005; Grassi e cols., 2004). Ao comparar os dados finais com os basais, os nveis de
glicemia de jejum e de insulina estavam significativamente menores aps o perodo de
tratamento (Grassi e cols., 2005; Grassi e cols., 2004).
1.10. Ativao ou Disfuno Endotelial

A disfuno endotelial exerce papel chave no desenvolvimento da aterosclerose
e contribui para o desenvolvimento da doena cardiovascular (Widlansky e cols., 2003).
Na presena de fatores de risco vasculares, as clulas endoteliais sofrem mudanas
fenotpicas que resultam na diminuio da biodisponibilidade NO, e posteriormente
agem promovendo vasoconstrico, inflamao e trombose (Hamburg e Vita, 2006). Em
estudos realizados em humanos, os fatores de risco para doena vascular tm sido
associados com alterao na funo vasomotora e com o aumento da taxa de eventos
cardiovasculares (Gokce e cols., 2002).
A aterosclerose se inicia na infncia, progride silenciosamente durante estgios
pr-clnicos, e eventualmente se manifesta clinicamente na meia idade (Ross, 1999).
Nos ltimos 30 anos, ficou claro que a iniciao, a progresso da doena, e a sua tardia
ativao aumentam o risco de morbidade, alm de dependerem de mudanas
dinmicas profundas na biologia vascular (Ross, 1999). O endotlio tido como o
regulador principal da homeostase vascular, que pode influenciar o fentipo das
paredes dos vasos (Ross, 1999). Alteraes na funo endotelial precedem o
desenvolvimento das mudanas morfolgicas vistas na aterosclerose, podendo tambm
contribuir para o desenvolvimento da leso e para as complicaes clnicas tardias
(Ross, 1993). A disfuno endotelial representa um estgio precoce da doena da
artria coronria (CAD) (Ross, 1999). A presena da disfuno endotelial da artria
coronria ou de vasos perifricos representa um preditor independente para ocorrncia
de eventos cardiovasculares (Ross, 1999).
O que geralmente descrito como disfuno endotelial poderia ser mais
apropriadamente, chamado de ativao endotelial, que pode vir a contribuir para o
desenvolvimento da doena arterial (Gokce e cols., 2002). A maior parte dos fatores de
risco cardiovascular ativa a maquinaria molecular do endotlio, o que resulta na
42
expresso de citocinas e molculas de adeso (Gokce e cols., 2002). Estas duas

interagem com leuccitos e plaquetas desencadeando a inflamao de tecidos
especficos (Gokce e cols., 2002).
Paralelamente ativao endotelial, ocorre as sinalizaes redoxes, que pode
ser descrita da seguinte maneira: as espcies reativas de oxignio (ROS) na presena
da superxido dismutase, geram o perxido de hidrognio, que assim como o NO,
rapidamente difundido atravs das clulas, reagindo com o grupo cistena da protena
e desta maneira, alterando as funes normais das clulas (Gokce e cols., 2002). Isto
resulta na fosforilao dos fatores de transcrio, induo da remodelao da cromatina
nuclear e da transcrio de genes, alm de ativao da protease (Forstermann e
Munzel, 2006). A ativao endotelial faz parte do sistema de defesa fisiolgica e normal
do organismo (Celemajer e cols., 1994). Para diferenciar o que defesa normal do
processo pr-aterognico preciso saber a natureza, a extenso, a durao e a
combinao dos estmulos inflamatrios (Celemajer e cols., 1994). Pode haver, por
exemplo, uma diminuio da dilatao endotlio-dependente durante uma infeco
pontual e comum na infncia (Celemajer e cols., 1994). Este processo exemplifica algo
que pode ser considerado adaptativo e no pr-aterognico (Celemajer e cols., 1994).
Se por outro lado, outros fatores de riscos ambientais estiverem presentes
concomitantemente,
como
hipertenso
arterial,
diabetes
mellitus
hipercolesterolemia, o processo adaptativo pode transformar-se em pr-aterognico,

induzindo a desregulao crnica da liberao do NO e da produo de ROS
(Celemajer e cols., 1994).
Em certas circunstncias a produo crnica de ROS pode exceder a
capacidade antioxidante enzimtica e no-enzimtica do organismo, o que contribui
para o desenvolvimento da doena vascular atravs da induo contnua e mantida de
ativao endotelial (Forstermann e Munzel, 2006). Uma importante fonte de ROS a
mitocndria (Forstermann e Munzel, 2006). A produo de ROS mitocondrial e a
capacidade antioxidante da superoxido dismutase esto em equilbrio durante a
fosforilao oxidativa, para produo de enrgia (Forstermann e Munzel, 2006). Esta
etapa ser alterada na hipxia e em condies de desordens metablicas associadas
obesidade, na hiperglicemia do diabetes mellitus tipo 2 e no aumento dos cidos graxos
43
livres circulantes (Forstermann e Munzel, 2006). Outra importante fonte originria do

estresse oxidativo localizado no endotlio so as nicotinamida adenina dinucleotdeo
fosfato oxidases, como a xantina oxidase, que parecem ter atividade aumentada nas
artrias de pacientes com doena da artria coronria (Forstermann e Munzel, 2006).
A interao entre ROS e NO configura um ciclo vicioso que resulta na ativao
endotelial e no desenvolvimento do processo inflamatrio orgnico (Celemajer e cols.,
1994). Prolongada e / ou repetida, a exposio aos fatores de risco cardiovascular pode
exaurir o sistema de proteo antiinflamatria endgena dentro das clulas endoteliais
(Celemajer e cols., 1994). H a ocorrncia da disfuno ou ativao endotelial neste
caso, mas tambm h perda da integridade das clulas endoteliais. Isto pode ser
observado na doena aterosclertica perifrica e da artria coronria, assim como em
outras condies inflamatrias associadas com o aumento do risco vascular, como a
artrite reumatide (Celemajer e cols., 1994).
1.11. Avaliao da Funo Endotelial

Como o endotlio exerce um papel principal para sade e para a funo
vascular normal, mas tambm como a disfuno endotelial considerada o evento
precoce da aterognese, a importncia da anlise da funo endotelial para a
estratificao do risco cardiovascular facilmente compreendida (Celermajer, 2008).
O primeiro teste de funo endotelial invasivo realizado utilizou o estmulo da
acetilcolina (Celemajer e cols., 1992), e o primeiro teste no invasivo da funo
endotelial utilizou o estmulo do shear-stress (Celemajer e cols., 1992). Em ambos os
resultados houve a predominncia da liberao do NO (Celemajer e cols., 1992). A
utilizao de testes que permitam acessar o grau de dilatao arterial induzida pelo NO
pode fornecer um excelente resultado sobre a sade arterial do indivduo (Celemajer,
2008). Os testes que acessam a funo endotelial, para avaliar a habilidade do
endotlio em liberar o NO, e tambm a sua implicao contra o processo aterognico,
tm sido realizados em alguns estudos transversais que investigam o impacto dos
fatores de risco sobre os vasos sanguneos (Celemajer e cols., 1994), e a habilidade de
uma srie de potenciais intervenes que beneficiem a reverso do dano arterial
44
precoce (Woo e cols., 2004).

Os estudos sobre as propriedades vasomotoras endotlio-dependentes (e
tambm dependentes do msculo liso), da vasculatura tanto na sade, quanto na
patologia tambm serve para destacar um outro importante conceito na fisiopatologia
cardiovascular: a de que a funo vascular pode exercer um papel muito importante em
determinar o risco cardiovascular, melhor do que o risco veiculado pelo impedimento
estrutural do fluxo sanguneo, como o que ocorre com a presena da grande placa
aterosclertica (Lerman, 2005). De fato, o tamanho da placa (e o mnimo dimetro do
lmen) relativamente pobres preditores do risco cardiovascular, enquanto que a
funo dos vasos, particularmente a propenso dos vasos em se constrair ao invs de
se dilatar durante condies de estresse fsico e / ou mental, parecem ser um mais
importante risco fisiopatolgico para a ocorrncia de evento vascular agudo (Lerman,
2005). Por estas razes os testes que acessem a funo endotelial, que meam a
dilatao dependente do endotlio, podem detectar anormalidades arteriais precoces e
reversveis, alm de poderem determinar o risco cardiovascular do indivduo (Celemajer
e cols., 1992; Celemajer e cols., 1994).
Com o melhor entendimento dos inmeros papis exercidos pelo endotlio,
diversas novas tcnicas tm sido propostas para avaliar a funo endotelial (Anderson
e cols., 1995). Estes novos mtodos possibilitam uma anlise mais detalhada da funo
endotelial de pacientes que apresentam risco cardiovascular aumentado (Anderson e
cols., 1995). Um conhecimento mais aprofundado da funo endotelial e da
metodologia utilizada para efetuar sua avaliao de suma importncia, para o
entendimento da fisiopatologia vascular e de suas implicaes clnicas (Anderson e
cols., 1995).
A avaliao da funo endotelial da artria coronria considerada o teste
padro-ouro para este tipo de anlise, e constitui um mtodo invasivo (Anderson e
cols., 1995). O acesso da vasoreatividade da artria coronria realizado atravs da
angiografia da artria (ou cateterizao), que detecta a presena de doena da artria
coronria, um estgio patolgico mais avanado, como tambm avalia as medidas do
fluxo de reserva da artria coronria endotlio-dependentes (em resposta infuso de
acetilcolina) e endotlio-independentes (em resposta infuso de nitroglicerina)
45
(Anderson e cols., 1995; Al Suwaidi e cols., 2000). De acordo com estudos prvios a
funo endotelial considerada normal da artria coronria foi definida como um
aumento de fluxo sanguneo da artria coronria maior do que 50% em resposta dose
mxima de acetilcolina infundida (Al Suwaidi e cols., 2000).
Este teste no possui aplicabilidade em larga escala por ser um teste invasivo,
e ser somente realizado em indivduos sintomticos (ex: com dor no peito), excluindo
aqueles assintomticos, como nos adultos jovens sem dor no peito, mas que podem
apresentar fatores de risco para aterosclerose (Celemajer, 2008).
As investigaes sobre tcnicas que permitissem acessar a funo endotelial
de maneira no invasiva foram primeiramente descritas em 1992 (Celemajer e cols.,
1992). Estes testes obtiveram a medida do dimetro de uma artria atravs do uso de
ultra-som no invasivo antes e aps o shear stress (fornecido atravs da hiperemia
reativa) (Joannides e cols., 1995). A liberao do NO pelo endotlio vascular seria em
grande parte a responsvel pelo grau de dilatao arterial observada (Joannides e
cols., 1995).
Os resultados obtidos com a medida no invasiva da dilatao fluxo-mediada
(FMD) da artria braquial realizada com ultra-som, se correlacionam positivamente com
os resultados encontrados com a utilizao do teste invasivo de anlise da funo
endotelial atravs da angiografia da artria coronria (Anderson e cols., 1995).
utilizao da tcnica no invasiva de anlise da funo endotelial atravs da dilatao

fluxo-mediada da artria braquial requer treinamento especfico, alm de ser sensvel a
uma srie de fatores que podem influenciar a funo vascular, mas que no possuem
importncia em longo prazo para o aumento do risco de desenvolvimento da
aterosclerose (Celemajer, 2008). Por exemplo, a FMD pode estar reduzida na presena
de patologia viral ou debilitada transitoriamente aps uma grande refeio (Celemajer,
2008). J h padronizao de utilizao desta tcnica no invasiva de acesso da
funo endotelial perifrica (Corretti e cols., 2002).
Uma srie de outras novas tcnicas tm sido recentemente propostas como
ferramentas de rastreamento de presena de disfuno endotelial em humanos
(Celemajer, 2008). O teste deve obedecer algumas regras para que seu uso seja vivel
em larga escala: ser simples, no invasivo, aplicvel na pratica clnica, reprodutvel,
46
apresentar baixo ndice de erros entre observadores, ter padronizao entre

laboratrios, ser de fcil interpretao, ser capaz de predizer risco cardiovascular e
mostrar um diagnstico preciso que seja capaz de reduzir o risco cardiovascular do
indviduo (Celemajer, 2008).
Candidatos para a anlise vascular no invasiva tm sido propostos
recentemente como: a anlise da onda de pulso, a medida da velocidade da onda de
pulso e a tonometria arterial perifrica (PAT) (Celemajer, 2008). O teste da funo
vasomotora endotelial aps a hiperemia reativa atravs do PAT (RHI-PAT), medida nos
dedos foi primeiramente analisada em um estudo realizado por Hamburg e
colaboradores (Hamburg e cols., 2008).
1.12. Tonometria Arterial Perifrica: Endo-PAT2000

Como a disfuno endotelial no restrita s artrias coronrias, tcnicas
menos invasivas de acesso da funo endotelial vascular perifrica tm sido
desenvolvidas e propostas (Anderson e cols., 1995; Andreson, 1999). Tcnicas que
possibilitem um fcil e rpido acesso da funo endotelial so necessrias, e j vem
sendo utilizadas em estudos cientficos e poderiam ser utilizadas na prtica clnica
(Bonetti e cols., 2003; Anderson, 1999). O teste de funo endotelial no invasivo pode
ser utilizado para selecionar indivduos com risco cardiovascular aumentado, como o
Endo-PAT2000 ou Tonometria Arterial Perifrica durante a hiperemia reativa (Bonetti e
cols., 2003). Esta uma tcnica no invasiva para acessar a funo endotelial
microvascular perifrica atravs da medida das mudanas no volume de pulso digital
durante a hiperemia reativa (Bonetti e cols., 2003; Gerhard-Herman e cols., 2002). A
medida digital da hiperemia reativa em parte mediada pelo NO derivado do endotlio
vascular (Meredith e cols., 1996). A excelente correlao entre a resposta do fluxo
sanguineo no brao hiperemia reativa e do fluxo sanguineo do brao infuso intraarterial de acetilcolina foi demonstrado (Meredith e cols., 1996).
O Endo-PAT2000 um dispositivo mdico para anlise da funo endotelial
no-invasiva. O aparelho autorizado para uso pelo Food and Drugs Administration
(FDA), certificado pelo Consultants Europe (CE), e utilizado por instituies clnicas,
47
centros de pesquisas e em estudos clnicos farmacuticos em mais de 40 pases. Ele j

foi utilizado em diversos estudos populacionais e multicntricos (Bonetti e cols., 2004;
Kuvin e cols., 2003; Rubinshtein e cols., 2009). O Endo-PAT j foi validado para uso em
100 artigos cientficos, e est comeando a ser utilizado como metodologia padro de
anlise da funo endotelial (Bonetti e cols., 2004; Kuvin e cols., 2003; Rubinshtein e
cols., 2009).
1.13. Avaliao da Velocidade da Onda de Pulso (VOP): COMPLIOR SP

As artrias tm a funo de transportar o sangue e todos os seus componentes
sob alta presso a partir do corao at os tecidos, onde haver as trocas de
nutrientes, de hormnios e de outras substncias, alm de facilitar a remoo do
dixido de carbono e de outros produtos do metabolismo produzidos nas clulas e nos
tecidos (Fardy e cols., 1998). Muito embora a propriedade mecnica dos grandes vasos
arteriais seja importante para determinao da fisiologia circulatria na sade e na
doena, o estudo da dinmica das grandes artrias dificultado devido natureza
pulstil do fluxo sanguneo, complexa estrutura da parede vascular, e alterao
contnua do tnus da musculatura lisa (Asmar e cols., 1995).
A medida da velocidade de onda de pulso (VOP), que relacionada
inversamente distensibilidade da parede arterial, oferece uma abordagem simples e
til (ORourke, 1995). Informaes quantitativas sobre grandes artrias podem ser
facilmente obtidas pela determinao da VOP, que permite avaliar indiretamente a
distensibilidade e a rigidez arterial (Asmar, 1999). O pulso de presso gerado pela
ejeo ventricular propagado atravs da rvore arterial a uma velocidade que
determinada pelas propriedades elsticas e geomtricas da parede arterial, e tambm
da densidade sangunea (Izzo e Shykoff, 2001). Quanto maior a VOP menor ser a
distensibilidade arterial (Izzo e Shykoff, 2001).
Vrias causas tm sido relacionadas ao aumento da VOP, como a calcificao
da camada mdia causando assim perda gradativa da elasticidade (Asmar e cols.,
1995). O aumento da VOP dentro do sistema arterial uma alterao bem
documentada em humanos, e se relaciona ao processo de envelhecimento (Braunwald,
48
1999). Um estudo realizado em uma populao sem indcios ou poucos indcios de

aterosclerose, foi identificado um aumento da VOP, o que indica que a diminuio da
complacncia arterial no est associada aterosclerose (Lakatta e Levy, 2003). O
aumento da VOP geralmente se correlaciona a trs fatores de risco: aumento da
presso arterial, aumento da presso de pulso, alm de alterao das paredes
vasculares e suas propriedades, sendo que, destes trs fatores, a hipertenso arterial
sistmica a que mais contribui para o enrijecimento arterial quando associado idade
principalmente (Lakatta e Levy, 2003).
Existem alguns mtodos que avaliam a onda de pulso, e que permitem a
gravao do volume da onda de pulso (Millasseau e cols., 2000). A onda de presso de
pulso formada partir da combinao da onda incidente (ou onda de presso gerada
pelo ventrculo esquerdo em sstole), e as ondas refletidas partir da periferia
(Vlachopoulo e cols., 2000). A onda de presso de pulso detectada com a colocao
de probes nas artrias (Vlachopoulo e cols., 2000). A artria comprimida entre o
sensor e as estruturas subjacentes, e desta forma, a presso de pulso intra-arterial
transmitida da parede arterial para o sensor (Vlachopoulo e cols., 2000). Esta onda de
presso ento digitalizada, e pode ser observada na tela do computador (Vlachopoulo
e cols., 2000).
A forma da onda de presso de pulso apresenta variao nos diferentes vasos
de um mesmo indivduo, e dependente: das propriedades visco-elsticas das artrias
(que causa amplificao da onda que parte da mais elstica artria central para as mais
endurecidas artrias perifricas); da viscosidade do sangue; da reflexo da onda; e da
disperso da onda (Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997; Fetics e cols., 1999).
O software do aparelho permite o clculo da presso artica central e da forma da onda
da presso de pulso carotdeo-radial e carotdeo-femoral (Karamanoglu e cols.,1993;
Chen e cols., 1997; Fetics e cols., 1999).
Quando a onda incidente que parte do ventrculo esquerdo em direo
periferia chega aos vasos de maior impedncia, eles agem como um espelho,
refletindo-a de volta artria aorta (Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997;
Fetics e cols., 1999). A presso resultante da aorta a soma da onda incidente e da
onda refletida (Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997; Fetics e cols., 1999). O
49
tempo de chegada da onda refletida depende da velocidade da onda de pulso, que

determinada pela rigidez da vasculatura (Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997;
Fetics e cols., 1999). A VOP aumenta com o aumento da rigidez dos vasos
(Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997; Fetics e cols., 1999). Quanto mais
elevada a VOP, maior a rigidez vascular observada e provavelmente maior propenso
aterosclerose (Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997; Fetics e cols., 1999).
Como a VOP se relaciona rigidez arterial, o ndice de aumento (AI) tem sido
correlacionado VOP (Yasmin, 1999), e tem sido proposto como um marcador de
rigidez arterial (O'Rourke e Mancia,1999; Wilkinson e cols., 1998). O ndice de aumento
uma medida do efeito da reflexo das ondas no segundo pico sistlico (O'Rourke e
Mancia,1999; Wilkinson e cols., 1998). Ele calculado como o incremento do primeiro
ombro da onda de presso da aorta ascendente para o pico desta onda, e expresso em
percentagem (O'Rourke e Mancia,1999; Wilkinson e cols., 1998). A relao entre AI e
VOP mais forte quando h um aumento da rigidez vascular, principalmente da artria
aorta (Kelly e cols., 2001).
A tcnica simples, havendo boa reprodutibilidade, intra-operadores (Wilkinson
e cols., 1998). Medies similares em duas ocasies distintas tm sido relatadas (Liang
e cols., 1998). Entretanto no existem orientaes publicadas para ajudar a padronizar
as condies de medio e reduzir a variao longitudinal na medio da VOP (Van
Bortel e cols., 2002).
A anlise da VOP pode ser realizada em diferentes locais, como: VOP
carotdeo-radial e VOP carotdeo-femoral (Wilkinson e cols., 1998). A tcnica no
invasiva de avaliao da VOP so a da tonometria de aplanao e a da pletismografia
transcutnea (Wilkinson e cols., 1998). Entretanto no h estudos que comparem o
mtodo de avaliao no invasiva de tonometria de aplanao ao mtodo de avaliao
invasiva da VOP (Loukogeorgakis e cols., 2002). Os resultados de VOP obtidos atravs
da tcnica de pletismografia transcutnea no se correlacionam bem com aqueles
obtidos com a tcnica invasiva de anlise da VOP (Loukogeorgakis e cols., 2002).
50
2. JUSTIFICATIVA
3. OBJETIVOS
51
2. JUSTIFICATIVA
Na dieta americana, por exemplo, as frutas, as hortalias A e B, os chs, o
vinho e o chocolate amargo so as maiores fontes dietticas de substncias
antioxidantes que tm sido mostradas por seus potenciais efeitos protetores contra o
desenvolvimento de doena cardiovascular (Kris-Etherton e cols., 2002; Steinberg e
cols., 2002). Os flavonides comumente achados nestes alimentos esto atraindo o
interesse por serem potencialmente capazes de melhorar os fatores de risco que
predispem ao desenvolvimento da doena cardiovascular (Steinberg e cols., 2002; Lee
e cols, 2003). Os produtos contendo cacau possuem uma melhor capacidade
antioxidante e maiores quantidades de flavonides por poro, do que todos os chs e
o vinho tinto (Steinberg e cols., 2002; Lee e cols, 2003), e este fato mostra a
importncia de se pesquisar os efeitos benficos potenciais do chocolate amargo (Ding
e cols, 2006).
Estudos adicionais so ento necessrios para avaliar a possvel associao
entre a ingesto de cacau com: presso arterial, modificao do tnus vascular e
funo endotelial em hipertensos primrios estgio I.
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral:

Avaliar em pacientes hipertensos primrios, estgio I (V Diretrizes Brasileiras de
Hipertenso Arterial, 2006), o efeito da administrao dos flavonides do chocolate
amargo 70% de cacau sobre a:
Presso arterial.
Funo endotelial.
52
3.2. Objetivo Especfico:

Avaliar em pacientes hipertensos primrios estgio I, o efeito da administrao dos
flavonides do chocolate amargo 70% de cacau sobre a:
Velocidade da onda de pulso.
As possveis correlaes entre as variaes da presso arterial e da funo

endotelial.
As possveis correlaes entre as variaes da presso arterial e da velocidade

da onda de pulso.
As possveis correlaes entre a funo endotelial e a velocidade da onda de

pulso.
53
4. CASUSTICA
54
4. CASUSTICA
4.1. Pacientes
Aps a avaliao inicial de 550 pacientes, foram includos no presente estudo
20 pacientes, sem distino de raa ou sexo, com hipertenso arterial primria no
estgio I e sem tratamento anti-hipertensivo prvio.
4.2. Critrios de Incluso

Os pacientes includos no estudo preenchiam os seguintes critrios de incluso:
1. Homens ou mulheres entre 18 e 60 anos;
2. Presso arterial sistlica entre 140 a 159 mmHg e / ou presso arterial diastlica
entre 90 a 99 mmHg;
3. ndice de Massa Corporal (IMC) entre 18,5 e 35,0 Kg / m2 para ambos os sexos;
4. Terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) antes de
serem submetidos a qualquer procedimento.
4.3. Critrios de Excluso

Foram excludos do estudo os pacientes:
1. Em uso de qualquer suplemento diettico;
2. Gestantes e lactantes;
3. Fumantes e ex-fumantes (com menos de 2 anos de cessao do tabagismo);
4. Portadores de diabetes mellitus; hipertenso arterial primria no estgio I em
tratamento anti-hipertensivo prvio; hipertenso arterial sistmica estgio II e III;
com histrico de infarto agudo do miocrdio ou acidente vascular enceflico;
angina instvel; insuficincia cardaca; nveis de creatinina srica superiores a
1,3 mg/dl ou clearance de creatinina 60 ml/min.; hipotireoidismo; dislipidemia
em uso de drogas, ou dislipidemia detectada mas ainda no tratada e disfuno
heptica.
55
5. PLANO DE TRABALHO E DESENHO DE ESTUDO
56
5. Plano de Trabalho e Desenho do Estudo
5.1. Plano de Trabalho

Na visita V-2 os pacientes foram pr-selecionados de acordo com os critrios
clnicos de incluso e excluso. Os pacientes que estavam dentro de tais critrios foram
encaminhados visita V-1. Na visita V-1 eles foram informados sobre os objetivos e
metodologia do estudo, e aqueles que desejaram participar, assinaram o TCLE aps o
lerem. Em seguida foi realizada avaliao clnica e laboratorial para confirmao dos
critrios de incluso e excluso que incluiram: hemograma completo, glicose,
triglicrides, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, uria, creatinina, cido
rico, sdio, potssio, TGO, TGP, fosfatase alcalina e Gama Glutamil Transpeptidase.
Aps a coleta de sangue os pacientes foram orientados a permanecer durante uma
semana (sete dias) sem consumir alimentos ricos em cacau e manter sua dieta e
atividade fsica habitual. Na visita V0, aps avaliao dos exames colhidos na visita V1, os pacientes que prenchiam os critrios de incluso e excluso foram submetidos
avaliao clnica, nutricional, da funo endotelial, da presso arterial e da velocidade
da onda de pulso. Ao final dessa visita foi instalado a MAPA (monitorizao
ambulatorial da presso arterial).
Na visita V0A, 24h aps a visita V0 foi retirado a MAPA e os pacientes
receberam ento 350g de chocolate amargo 70% de cacau, sendo orientados a
consumir 50g por dia, 25g na colao e 25g no lanche, at o dia da prxima visita. A
quantidade de polifenis totais do chocolate 70% de cacau utilizado no presente estudo
foi de 42,7 mg por grama de chocolate, segundo anlise realizada atravs de
espectofotometria no laboratrio de farmacologia da UERJ. O intervalo entre as visitas
foi de 7dias e a durao total do estudo de 4 semanas.
Nas visitas V1, V2 e V3 os pacientes receberam mais 350g de chocolate
amargo em cada visita, sendo orientados a consumir 50g por dia do chocolate. Nessas
visitas os pacientes fizeram a avaliao clnica e a avaliao nutricional. Na visita V4,
que correspondeu ao final do estudo, os pacientes foram submetidos nova avaliao
clnica, nutricional, da funo endotelial, da presso arterial (mtodo oscilomtrico:
57
casual e MAPA) e da velocidade da onda de pulso. Na visita V4A foi retirado a MAPA
instalado na visita V4. A figura 3 apresenta esquematicamente o desenho do estudo
Durante todo o tratamento ativo com cacau, os pacientes foram orientados a
subtrair da sua dieta habitual 300kcal / dia, que correspondia a quantidade de calorias
contidas no chocolate ingerido. A subtrao dessas calorias se fez preferencialmente
atravs
da
retirada
dos
cidos
graxos
monoinsaturados
cidos
graxos
poliinsaturados. Durante o estudo, todos os pacientes foram orientados a retirar da sua

dieta alguns alimentos ricos em flavonides: chs (principalmente o verde, o branco, o
vermelho e o preto), vinho tinto, frutas vermelhas (como por exemplo: uva vermelha,
cereja, morango e amora), soja e derivados. A ingesto diria habitual de sal foi
mantida.
5.2 Desenho do Estudo

Figura 3. Desenho do Estudo
Seleo
7 dias
V-2
Tratamento ativo
7 dias
V-1
1 dia
V0 V0A
7 dias
7 dias
V1
7 dias
V2
7 dias
V3
V: Visita
Pr-seleo => V-2
Seleo => V-1
Avaliao clnica e nutricional => V-1 / V0 / V1 / V2 / V3 / V4
Avaliao laboratorial => V-1 / V0 / V4
MAPA; marcadores de funo endotelial e bioimpedncia => V0 / V4
1 dia
V4 V4A
58
6. MTODOS
59
6. MTODOS
6.1. Avaliao do consumo alimentar
O registro alimentar de trs dias

A avaliao do consumo alimentar foi realizada atravs do registro alimentar de trs
dias. Todos os pacientes receberam o registro alimentar de trs dias em branco para
ser preenchido entre as visitas V-1 e V0. O registro alimentar de trs dias um mtodo
de avaliao diettica que documenta a ingesto alimentar a medida que ela ocorre. Os
pacientes informaram por escrito o tipo e a quantidade de todos os alimentos ingeridos
em cada refeio realizada diariamente, durante o perodo de trs dias. Foram includos
dois dias durante a semana (segunda-feira sexta-feira) considerados dias tpicos da
rotina alimentar dos pacientes, e um dia de final de semana ou feriado, considerado um
dia atpico da rotina alimentar dos pacientes. O registro alimentar foi avaliado utilizandose o software Nutwin.
O consumo alimentar habitual de cidos graxos monoinsaturados e cidos

graxos poliinsaturados
O consumo habitual de cidos graxos monoinsaturados e cidos graxos
poliinsaturados foi estimado com o objetivo de substituir 300 Kcal da dieta habitual
pelos 50g dirios de chocolate amargo 70% de cacau, sem que houvesse acrscimo no
valor energtico total (VET) da dieta habitual.
O consumo alimentar habitual de sdio

O consumo habitual de sdio foi mantido.
60
6.2. Avaliao Antropomtrica

A avaliao antropomtrica foi realizada nas visitas V-2, V-1, V0, V1, V2, V3 e
V4, atravs das seguintes medidas: massa corporal (quilogramas); estatura
(centmetros); circunferncia da cintura e circunferncia do quadril (centmetros).
Massa corporal, estatura e ndice de massa corporal

As mensuraes de massa corporal (preciso de 0,1 kg) e estatura (preciso de
0,5 cm) foram realizadas em balana antropomtrica da marca Filizola, estando os
pacientes em jejum, sem sapatos e vestindo roupas leves. O IMC foi calculado
dividindo-se a massa corporal (kg) pela estatura ao quadrado (m2) (WHO, 2000).
Circunferncia da cintura, circunferncia do quadril e relao cintura quadril

As circunferncias da cintura e do quadril foram mensuradas estando os
pacientes em p e com o auxlio de uma fita mtrica inextensvel. A circunferncia da
cintura foi determinada no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca, mantendo
a fita paralela ao cho, sem comprimir a pele, ao final de uma expirao normal e com o
abdmen relaxado (WHO, 2000). A circunferncia do quadril foi medida na maior
circunferncia na extenso posterior das ndegas. A relao cintura quadril (RCQ) foi
obtida pela diviso da circunferncia da cintura pela circunferncia do quadril.
Adiposidade corporal
A avaliao da adiposidade corporal e da massa magra foi realizada atravs da
bioimpedncia eltrica, utilizando-se o aparelho Biodynamics modelo 450.
6.3. Avaliao da Presso Arterial

A presso arterial foi avaliada nas visitas V-2, V-1, V0, V1, V2, V3 e V4, atravs
61
do mtodo automatizado oscilomtrico atravs do aparelho OMRON, modelo HEM

705cp, atravs da mdia de 3 medidas consecutivas, e pela MAPA nas visitas V0 e V4,
por mtodo, oscilomtrico, tambm automtico de medida indireta e intermitente da
presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades
rotineiras, inclusive durante o sono.
A MAPA foi utilizada para a mensurao da presso arterial sistlica (PAS), da
presso arterial diastlica (PAD) e da presso arterial mdia (PAM). A durao do
exame foi de 24 horas, aceitando-se como vlidos os exames cujo percentual de
sucesso das medidas tivesse sido igual ou superior a 85%, e / ou com 3 medidas
vlidas por hora de exame. Foram utilizados equipamentos SpaceLabs 90207. A
anlise dos dados coletados foi feita usando-se a interface SpaceLabs ABP90204.
Foram avaliadas as seguintes variveis:
1. mdias da PAS, PAD e PAM de 24 horas;
2. mdias das PAS, PAD e PAM durante os perodos de viglia e sono;
3. variabilidade pressrica;
4. descenso noturno;
5. mdias da freqncia cardaca de 24 horas, dos perodos de viglia e de sono.
6.4. Avaliao da Funo Endotelial

A funo endotelial foi avaliada nas visitas V0 e V4 atravs da tcnica de
tonometria arterial perifrica utilizando-se o equipamento Endo-PAT2000 (ItamarMedical). Este mtodo foi aprovado pelo Food and Drug Administration para uso como
um auxlio diagnstico em pacientes com sinais e sintomas de doena isqumica da
artria coronria (Barac e cols, 2007). A tonometria arterial perifrica uma tcnica no
invasiva utilizada para avaliar a funo endotelial microvascular perifrica, mensurando
as modificaes no volume de pulso arterial digital durante a hiperemia reativa (Bonetti
e cols, 2003).
O aparelho de fcil manejo, uso independente e imediato, e seus resultados
so calculados automaticamente. O aparelho fornece uma anlise da funo endotelial
em 15 minutos. Ele mede as mudanas mediadas pelo endotlio no tnus vascular da
62
ponta dos dedos atravs de bio-sensores. Estas mudanas no tnus so

desencadeadas aps uma ocluso padro da artria braquial por 5 minutos, criando
uma resposta de hiperemia reativa. As medidas do outro brao so utilizadas como
controle para as mudanas no-dependentes de endotlio no tnus vascular. A relao
calculada automaticamente e h o fornecimento de um ndice de funo endotelial
(RHI). A tonometria arterial perifrica uma nova ferramenta de tecnologia no-invasiva
para medir mudanas no tnus vascular em artria perifrica. O sinal PAT medido na
ponta do dedo por gravao das mudanas no volume pulstil arterial do dedo.
Baseado na tecnologia PAT, o sistema Endo-PAT2000 no-invasivo compreende um
aparato de medidas que oferece suporte a um par de bio-sensores baseados na
pletismografia.
O sinal PAT simultaneamente gravado em ambos os braos, e o prprio
indivduo funciona como o seu controle. Enquanto a funo endotelial testada em um
brao, o brao contra-lateral utilizado para monitorar mudanas como as modificaes
no tnus autonmico. Isto habilita o aparelho a corrigir mudanas espontneas que
ocorrem durante o curso da medio e que inerentemente tambm afetam o brao
testado. O caminho mais comum que estimula a resposta do endotlio vascular de
maneira no-invasiva atravs da induo da isquemia do brao por 5 minutos. A
isquemia realizada ao inflar um manguito de presso arterial acima da presso arterial
sistlica, causando a ocluso do fluxo sanguneo no brao. Em alguns casos a
completa ocluso no ocorre permitindo uma passagem de sangue residual que
perfunde os tecidos das extremidades, no permitindo a falta de oxignio necessria
para a obteno a plena resposta endotelial.
Em sntese, o mtodo registra as modificaes no tnus vascular em 3 fases
distintas: perodo basal (durante 5 minutos); perodo de ocluso arterial (durante 5
minutos); e perodo ps ocluso.
Os dados obtidos com a utilizao deste equipamento foram analisados em um
computador de forma independente de operador, e os resultados foram fornecidos
automaticamente (Bonetti e cols, 2003). A figura 3 mostra de forma sintesizada os
componentes do aparelho e sua utilizao.
63
Figura 4. Utilizao individual do EndoPat
6.5. Avaliao da Velocidade da Onda de Pulso (VOP)
Velocidade da Onda de Pulso

Um aumento da Velocidade de Onda de Pulso (VOP) reflete o enrijecimento
arterial resultante de mudanas estruturais e funcionais do sistema vascular (O'Rourke e
Mancia, 1999).
As
ondas
de
pulso
de
todos
os
pacientes
foram
obtidas
transcutaneamente pelo aparelho COMPLIOR SP (Artech Medical) nas visitas 1 e 4, por

meio de transdutores colocados sobre a cartida comum e ao mesmo tempo sobre a
artria radial direita (VOP perifrica) e sobre a artria femoral direita (VOP central). A
relao entre a distncia (d) entre os transdutores e o intervalo de tempo (t) entre cada
curva determina a VOP.
Para validao do exame, o mesmo dever ser repetido pelo menos mais uma
vez e no deve haver uma diferena maior do que 20% entre os valores de VOP
64
encontrados. Alm disto, o exame pode ser considerado validado quando a tolerncia
obtida no momento da determinao da VOP for de 5%.
6.6. Avaliao Laboratorial
6.6.1 Avaliao do metabolismo lipdico

O colesterol total, o HDL-colesterol e os triglicrides foram dosados por tcnica
automatizada. O LDL-colesterol e o VLDL-colesterol foram estimados utilizando-se a
frmula de Friedwald, quando os valores dos triglicerdeos eram inferiores a 400mg/dl:
colesterol total - (HDL-colesterol + triglicerdeos/5) (Friedwald e cols., 1972). O ndice de
Castelli I foi determinado atravs da razo entre o colesterol total e o HDL-colesterol, e
o ndice de Castelli II foi determinado atravs da razo entre o LDL-colesterol e o HDLcolesterol.
6.6.2. Outras variveis avaliadas

A glicemia, a uria, o cido rico, a creatinina, as protenas totais e a albumina
foram determinados por tcnica automatizada.
A determinao da globulina foi
realizada atravs da subtrao das protenas totais pela albumina. A TGO, a TGP, a
fosfatase alcalina total e a gama glutamil transpeptidase foram determinados por
tcnica automatizada. O sdio, o potssio e o cloro foram dosados utilizando-se o
aparelho AVL 9180 Electrolyte Analyzer e kit Fluid Pack 9180 da Roche. O hemograma
completo foi determinado por tcnica automatizada. O EAS foi analisado por mtodo
manual com a utilizao de fita reagente da marca Choice Line 10 (Roche).
6.7. Anlise Estatstica dos Dados

Foram utilizados para a descrio das variveis contnuas, as mdias
aritmticas e seus respectivos erros padres. A diferena entre as variveis estudadas
no incio e no final do estudo foi analisada pelo teste t de student pareado, quando
essas variveis aleatrias possuiam distribuio normal. Quando no foi possvel fazer
65
essa associao, foi utilizado o teste no paramtrico de Wilcoxon. As mltiplas

comparaes da presso arterial foram analisadas por ANOVA de medidas repetidas.
Comparaes post hoc foram feitas pelo teste de Tukey. As medidas de correlao que
foram usadas para avaliar as relaes entre as variveis contnuas foram os
coeficientes de Pearson ou de Spearman quando apropriados. A anlise estatstica foi
realizada com o software PRISM.
Embora a anlise de vrios estudos a respeito do efeito do cacau sobre a
presso arterial no sejam plenamente conclusivos (Actis-Goretta, Ottaviani e Fraga,
2006; Grassi e cols., 2005), para fins de planejamento desta investigao, o tamanho
da amostra foi calculado para detectar-se uma diferena mnima da PAS e da PAD de
5% ps efeito da interveno, com um erro tipo I de 0,05 e tipo II de 0,20. Nessas
condies o tamanho mnimo da amostra poderia assumir valores entre 20 e 25
pacientes.
6.8. Questes ticas

O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto (HUPE) (1931-CEP / HUPE), antes do incio da sua
realizao (26/07/2007). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (anexo 8), aps esclarecimento sobre objetivos e mtodos do estudo,
e antes de qualquer procedimento do mesmo.
66
7. RESULTADOS
67
7. RESULTADOS
7.1. Caracterizao da populao do estudo

As principais caractersticas dos pacientes no incio do estudo (V0) esto apresentadas
na Tabela 1.
Tabela 1. Caractersticas dos pacientes no inicio do estudo
Variveis
V0 (incio)
Raa
5 (B) / 15 (NB)
Sexo
10 (F) / 10 (M)
Idade (anos)
44,00 2,87
Peso corporal (kg)
84,80 3,88
% Gordura corporal
36,14 2,16
2
ndice de massa corporal (kg / m )
31,29 1,16
Circunferncia da cintura (cm)
94,30 2,73
Circunferncia do quadril (cm)
110,70 2,50
Relao cintura quadril
0,85 0,14
PAS (mmHg)
146,50 1,28
PAD (mmHg)
93,20 0,74
PAM (mmHg)
110,9
FC (bpm)
76,80 2,72
Colesterol total (mg/dl)
199,00 7,41
HDL-colesterol (mg/dl)
50,85 2,31
LDL-colesterol (mg/dl)
122,15 6,71
VLDL-colesterol (mg/dl)
Triglicerdeos (mg/dl)
26,50 2,26
132,80 11,18
Glicose (mg/dl)
90,60 2,60
Uria (mg/dl)
26,85 1,66
Creatinina (mg/dl)
0,86 0,03
Protenas totais (mg/dl)
7,23 0,08
Albumina (mg/dl)
3,96 0,07
Globulina (mg/dl)
3,26 0,08
Fosfatase alcalina (mg/dl)
89,85 5,76
Gama Glutamil Transpeptidase (mg/dl)
37,75 4,41
Clcio (mg/dl)
9,36 0,13
Potssio (mg/dl)
4,55 0,08
Sdio (mg/dl)
137,85 0,33
Transaminase Oxaloactica (mg/dl)
22,10 1,33
Transaminase Pirvica (mg/dl)
25,15 2,40
Os valores so expressos como mdia erro padro da mdia.

PAS = presso arterial sistlica, PAD = presso arterial diastlica, PAM = presso arterial mdia.
FC = frequncia cardaca. HDL = lipoprotena de alta densidade, LDL = lipoprotena de baixa densidade, VLDL =
lipoprotena de muito baixa densidade.
B = branco, NB = no branco, F = feminino, M = masculino.
68
Foram avaliados para o screening 550 pacientes, 22 preenchiam plenamente os

critrios de incluso e excluso, destes apenas 20 completaram as 4 semanas de
tratamento (Figura 5). O motivo para a excluso dos 2 pacientes
foi o aumento
excessivo da presso arterial observada atravs do mtodo oscilomtrico, e a

necessidade ento de incio de tratamento com frmacos anti-hipertensivos, para
controle adequado da presso arterial
Figura 5. Representao esquemtica do fluxo de pacientes da avaliao preliminar ao final (V4)
do estudo.
Avaliao preliminar
n = 550
No preencheram os critrios
para incluso e excluso
n = 520
Visita V -1
n = 30
n=8
Visita V0 (inicio)
n = 22
n=2
Visita V4 (final)
n = 20
7.2. Avaliao da massa corporal, ndice de massa corporal, circunferncia

de cintura e relao cintura quadril
No foram observadas redues significativas na massa corporal, no ndice de
massa corporal, na circunferncia de cintura, circunferncia de quadril e na relao
cintura quadril. A tabela 2 mostra os valores mdios destas variveis.
69
Tabela 2. Valores mdios da massa corporal, ndice de massa corporal, circunferncia de cintura,
circunferncia de quadril e relao cintura quadril, dos pacientes, no incio do estudo (V0) e aps
4 semanas de tratamento (V4).
Valor
Variveis
V0 (incio)
V4 (final)
p
Massa corporal (kg)
84,80 3,88
84,63 3,91
0,55
ndice de massa corporal (kg/m2)
31,29 1,16
31,26 1,19
0,83
Circunferncia de cintura (cm)
94,30 2,73
94,07 2,83
0,59
Circunferncia de quadril (cm)
110,70 2,50
110,65 2,49
0,85
Relao cintura quadril
0,85 0,14
0,85 0,15
0,79
7.3. Avaliao do comportamento da presso arterial e da freqncia cardaca

atravs do mtodo oscilomtrico casual
Aps 4 semanas de utilizao de chocolate-cacau 70% observamos redues
significativas das presses arterial sistlica, diastlica e mdia (Tabela 3, e grfico 1 e
2). No constatamos modificaes significativas na freqncia cardaca (Tabela 3).
Foram registradas queda de -9,6 1,94 mmHg (p<0,001), -5,75 1,26 mmHg
(p<0,002), -7,02 1,2 mmHg (p<000,5) nas PAS, PAD e PAM respectivamente.
Em relao ao comportamento da PA durante o estudo, pudemos observar que a
PAS somente reduziu de forma significativa aps 4 semanas de tratamento, (V0: 146,50
1,28; V1: 140,40 3,02; V2: 138,50 2,44; V3: 140,60 2,50; V4: 136,90 2,60;
p<0,001) enquanto a PAD j apresentou reduo significativa a partir de 2 semanas de
utilizao do chocolate-cacau 70% e assim permanecendo at o final do estudo (V0:
93,2 0,74; V1: 87,50 1,8; V2: 86,05 1,67; V3: 88,35 1,48; V4: 87,45 1,78;
p<0,028), a figura 2 mostra o comportamento da PAS e da PAD durante o estudo.
A anlise individual dos pacientes mostrou que 10 pacientes (50%) tiveram sua
PA controlada (PA inferior a 140/90 mmHg) ao final da interveno.
70
Tabela 3. Valores mdios dos nveis de presso arterial e freqncia cardaca no incio (V0) e aps
4 semanas (V4) dos participantes observados atravs do mtodo oscilomtrico casual.
Valor
Variveis
V0 (incio)
V4 (final)
p
PAS (mmHg)
146,50 1,28
136,90 2,60
0,001
PAD (mmHg)
93,20 0,74
87,45 1,79
0,028
PAM (mmHg)
110,97 0,70
103,95 1,79
0,005
FC (bpm)
76,80 2,72
74,55 2,00
0,22
FC = frequncia cardaca, bpm = batimentos por minuto.
Grfico 1: Modificaes da PAS e da PAD avaliadas pelo mtodo oscilomtrico casual

PAS
160
PAD
* p=0,001 vs PAS V0
150
# p=0,028 vs PAD V0
140
mmHg
130
120
110
100
90
80
70
60
V0-inicio
V4-final
Fase do estudo
Grfico 2: Comportamento da PAS e da PAD durante o estudo

PAS
160
PAD
150
mmHg
140
130
120
110
* p<0,009 vs V0
100
90
80
70
V0
V1
V2
Fase do estudo
V3
V4
# p<0,05 vs V0
71
7.4. Avaliao da presso arterial atravs da monitorizao ambulatorial da

presso arterial - 24 horas - (MAPA)
No foram observadas redues significativas (V0 vs V4) nas mdias de presso
arterial sistlica de 24 horas, presso arterial sistlica diurna, presso arterial sistlica
noturna, presso arterial diastlica de 24 horas, presso arterial diastlica diurna,
presso arterial diastlica noturna, presso arterial mdia de 24 horas, presso arterial
mdia diurna e presso arterial mdia noturna. Tabela 4.
Tabela 4. Valores mdios dos nveis de presso arterial no incio (V0) e aps 4 semanas (V4) dos
participantes observados atravs da MAPA.
Valor
Variveis
V0 (incio)
V4 (final)
p
PAS 24horas (mmHg)
132,20 2,45
132,70 2,60
0,42
PAS diurna (mmHg)
139,40 2,42
137,30 2,59
0,71
PAS noturna (mmHg)
125,00 2,95
124,10 3,27
0,92
PAD 24horas (mmHg)
84,00 1,87
82,81 2,54
0,90
PAD diurna (mmHg)
88,94 1,82
87,69 2,52
0,84
PAD noturna (mmHg)
75,63 2,02
74,00 3,00
0,78
PAM 24horas (mmHg)
101,20 1,69
99,31 2,28
0,58
PAM diurna (mmHg)
106,20 1,59
103,90 2,16
0,40
PAM noturna (mmHg)
92,19 2,13
90,31 3,00
0,68
7.5. Avaliao da funo endotelial: index de hiperemia reativa e augmentation

index atravs do ENDO-PAT2000
A avaliao da funo endotelial atravs do index de hiperemia reativa revelou
que o RHI se alterou de forma significativa aps o chocolate-cacau 70% (V0: 1,94
0,11; V4: 2,22 0,08; p=0,01). O augmentation index avaliado atravs do EndoPAT2000 embora tenha reduzido de forma expressiva, no houve significncia
estatstica ao final do estudo (V0: 19,32 4,11; V4: 14,26 4,10; p=0,06) (Grfico 3a e
3b).
72
Grfico 3. Comportamento dos valores individuais (a) e mdios (b) do ndex de hiperemia reativa
(RHI) no incio (V0) e aps 4 semanas (V4) dos participantes avaliados atravs do ENDO-PAT2000.
a. Comportamento individual do RHI
RHI
b. Valores mdios do RHI
RHI
2,5
2,5
1,5
1,5
0,5
0,5
V0-inicio
V4-final
V0-inicio
Fase do estudo
V4-final
Fase do estudo
7.6. Avaliao da velocidade da onda de pulso atravs do COMPLIOR SP

As velocidades da onda de pulso cartida-radial (VOP CR) e cartida-femoral
(VOP CF), e suas tolerncias correspondentes no se alteraram de forma significativa
aps o chocolate-cacau 70% (VOP CR - V0: 10,44 0,32; V4: 9,98 0,50; p=0,32; e
VOP CF - V0: 9,98 0,26; V4: 10,31 0,59; p=0,53) (Tabela 5).
Tabela 5. Valores mdios da velocidade da onda de pulso cartida-radial, cartida-femoral e
tolerncias correspondentes no incio (V0) e aps 4 semanas (V4) dos participantes observados
atravs do COMPLIORSP.
Valor
Variveis
V0 (incio)
V4 (final)
p
Velocidade da Onda de Pulso Cartida-Radial
10,44 0,32
9,98 0,50
0,32
Tolerncia Cartida-Radial
3,25 0,45
3,21 0,17
0,94
Velocidade da Onda de Pulso Cartida-Femoral
9,98 0,26
10,31 0,59
0,53
Tolerncia Cartida-Femoral
3,83 0,38
3,46 0,18
0,44
73
7.7. Avaliao do metabolismo lipdico e da glicose

No foram observadas redues significativas no colesterol total, no LDL-colesterol,
no HDL-colesterol, no VLDL-colesterol, nos triglicerdeos e na glicose.
A tabela 6
mostra os valores mdios destas variveis.

Tabela 6. Valores mdios do colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, VLDL-colesterol e
triglicerdeos no incio (V0) e aps 4 semanas (V4) dos participantes.
Variveis
V0 (inicial)
V4 (final)

199,00 7,41
195,15 9,25
50,85 2,31
48,75 2,64
122,15 6,71
122,00 9,24
VLDL-colesterol (mg/dl)
26,50 2,26
24,42 2,34
Triglicerdeos (mg/dl)
132,80 11,18
122,55 11,77
Glicose (mg/dl)
90,60 2,60
88,65 2,75
HDL = lipoprotena de alta densidade, LDL = lipoprotena de baixa densidade, VLDL = lipoprotena de
muito baixa densidade.
7.8. Correlaes entre o RHI e as variaes da presso arterial

A despeito da queda da presso arterial registrada pelo mtodo oscilomtrico
aos a utilizao do chocolate cacau-70% no registramos correlaes entre as
redues da presso arterial sistlica e/ou diastlica e o aumento do RHI (Grfico 4).
Tambm no registramos correloe entre as variaes da PA avaliadas pela MAPA e
as modificaes no RHI.
Grfico 4. Correlao entre a variao da PA (mdodo oscilomtrico) e a variao do RHI
r = -0,18
p = 0,09
10
-1.5
-1.0
-0.5
-5
0.5
-20
-35
-50
Variao do RHI
1.0
r = -0,14
0 = 0,09
10
1.5
Variao PAD (mmHg)
Variao PAS (mmHg)
25
-1.5
-1.0
-0.5
-5
0.5
-10
-15
-20
Variao RHI
1.0
1.5
74
8. DISCUSSO
75
8. DISCUSSO
Admitindo-se que os flavonides encontrados no chocolate-cacau 70% estejam
atraindo o interesse por serem potencialmente capazes de melhorar os fatores de risco
que predispem desenvolvimento da doena cardiovascular (Steinberg e cols., 2002;
Lee e cols, 2003), este fato mostra a importncia de se pesquisar os efeitos benficos
potenciais do cacau sobre a sade cardiovascular (Ding e cols, 2006). Deste modo,
avaliamos as possveis associaes entre a ingesto de chocolate-cacau 70% com:
presso arterial, funo endotelial e velocidade da onda de pulso em hipertensos
primrios estgio I.
Os principais achados deste estudo foram: 1) aps 4 semanas de consumo de
chocolate-cacau 70% houve melhora da funo endotelial observada atravs do
aumento significativo do index de hiperemia reativa; 2) em relao ao comportamento
da presso arterial durante o estudo, pudemos observar que a presso arterial sistlica
reduziu de forma significativa aps 4 semanas de tratamento, e a presso arterial
diastlica apresentou reduo significativa a partir da segunda semana de utilizao do
chocolate-cacau 70% e assim permanecendo at o final do estudo.
No presente estudo, 91% dos participantes completaram a interveno de 4
semanas.
8.1. Avaliao antropomtrica

No presente estudo, aps o tratamento de 4 semanas com chocolate cacau70% no foram observadas redues significativas na massa corporal (V0: 31,29
1,16; V4: 31,26 1,19), no ndice de massa corporal (V0: 84,80 3,88; V4: 84,63
3,91), na circunferncia de cintura (V0: 94,30 2,730 ; V4: 94,07 2,83), circunferncia
de quadril (V0: 110,70 2,50; V4: 110,65 2,49) e na relao cintura quadril (V0: 0,85
0,14; V4: 0,85 0,15).
A incidncia crescente do sobrepeso, da obesidade e de suas complicaes de
sade associadas claramente um grave problema de sade pblica mundial, e
algumas pesquisas tm demonstrado que a ingesto energtica tem aumentado nos
ltimos 25 anos (Seligson, 2005). Recentes diretrizes dietticas enfatizam a importncia
76
da ingesto de uma alimentao balanceada acoplada prtica regular de exerccios

fsicos para a manuteno de uma massa corporal dentro dos parmetros de
normalidade (Seligson, 2005). O chocolate e outros alimentos palatveis so
geralmente eliminados das dietas que visam o controle da massa corporal (Seligson,
2005). Quando o prazer em se alimentar eliminado com a adoo de dietas
hipocalricas ou normocalricas de controle de massa corporal, a falta de adeso ao
tratamento diettico normalmente grande (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller, 2002).
As taxas de abandono em estudos nos quais so utilizadas intervenes
dietticas para induzir perda ponderal so elevadas, podendo atingir 50% dos
participantes, em estudos com durao de 12 meses (Foster e cols., 2003).
Um elemento crucial, em qualquer dieta a incluso dos alimentos favoritos, e
a eliminao do sentimento de privao (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller, 2002). O
manejo do tratamento clnico que visa a manuteno ou a obteno de uma massa
corporal considerada mais prxima normalidade deve incluir uma poro de
exerccios fsicos regulares juntamente uma dieta saudvel que inclua todos os
alimentos com moderao (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller, 2002). O chocolate
amargo rico em cacau um alimento que pode ser includo na dieta nutricionalmente
balanceada, talvez ajudando a propiciar um ndice de adeso maior ao tratamento
diettico, de acordo com pesquisas cientficas (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller,
2002).
Uma nova rea de interesse na nutrio a resposta glicmica ingesto de
certos alimentos, ou seja, de que forma estes alimentos propiciam saciedade e o seu
papel na manuteno da massa corporal adequada (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller,
2002). O chocolate amargo possui baixo mdio ndice glicmico (Foster-Powell, Holt e
Brand-Miller, 2002). Na teoria, alimentos com mdios e / ou baixos ndices glicmicos
causam uma equilibrada alterao glicmica, fato que ajuda na promoo da saciedade
precoce e prolongada (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller, 2002). Intervenes
preliminares em animais mostraram a possibilidade de que o cacau pode afetar
diretamente a massa gorda (Kamel, Yoshikawa e Hashizime, 2003). Estudos realizados
com ratos mostraram que adicionando cacau dieta, pode haver uma reduo do
tecido adiposo visceral (Kamel, Yoshikawa e Hashizime, 2003).
77
Em um estudo experimental, os pesquisadores ofereceram aos animais uma

dieta hiperlipdica rica em cacau e outra, hiperlipdica sem o cacau (Kamel, Yoshikawa e
Hashizime, 2003). Os resultados mostraram que a ingesto de cacau suprime o ganho
de massa corporal, que por sua vez foi observada nos ratos controles, que consumiram
uma dieta hiperlipdica sem cacau (Kamel, Yoshikawa e Hashizime, 2003). Observandose os ensaios de DNA, mostrou-se que o cacau diminui a expresso de genes
responsveis pela produo de compostos envolvidos no transporte e na sntese de
cidos graxos (Kamel, Yoshikawa e Hashizime, 2003).
Os nossos achados vm de encontro com estes estudos apresentados,
apontando para uma ausncia da interferncia do chocolate-cacau 70%, sobre o peso
corpreo, administrado nas condies do presente estudo.
8.2. Presso arterial e frequncia cardaca

No presente estudo, o chocolate-cacau 70% reduziu de forma significativa e com a
mesma magnitude as presses arteriais sistlica, diastlica e mdia observadas atravs
do mtodo oscilomtrico casual. No constatamos modificaes significativas na
freqncia cardaca observada por este mesmo mtodo.
Observamos reduo mdia significativa da presso arterial sistlica e diastlica de
-9,6 1,94 e -5,75 1,26 mmHg, respectivamente, e da presso arterial mdia de -7,02
1,2 mmHg, aps a utilizao de chocolate-cacau 70% durante 4 semanas. A eficcia
do chocolate-cacau 70% em reduzir a presso arterial, tambm foi constatada atravs
do percentual de pacientes que tiveram sua PA controlada (PAS inferior a 140 mmHg e
PAD inferior a 90 mmHg) onde registramos que aps 4 semanas de tratamento, 50%
dos pacientes tiveram sua PA controlada.
Apesar das observaes iniciais dos ndios Kuna, o suporte epidemiolgico que
demonstrou a capacidade do chocolate em reduzir a presso arterial vem do Zutphen
Elderly Study, um estudo de coorte com 470 participantes do sexo masculino, onde a
ingesto de cacau foi inversamente correlacionada com a presso arterial (Buijsse e
cols., 2006). Aps os ajustes das multivariadas a presso arterial sistlica mdia foi de
3,8 mmHg mais baixa no tercil mais elevado de ingesto de cacau, quando comparada
78
com o tercil mais baixo de ingesto de cacau (Buijsse e cols., 2006).

Em um estudo de Alonso e colaboradores, avaliou-se a associao entre o
consumo de chocolate e hipertenso arterial recm diagnosticada em uma coorte com
estudantes de graduao universitria, mas nenhuma proteo do cacau foi observada
(Alonso e cols., 2005).
Evidncias do potencial anti-hipertensivo do cacau vm de um recente estudo
publicado que comparou os efeitos de longo prazo do chocolate amargo rico em cacau,
com o consumo de chocolate branco em pacientes pr-hipertensos ou com hipertenso
arterial estgio I (Taubert e cols., 2007). Uma pequena poro de chocolate amargo
(6g) fornecida diariamente foi consumida ao incio da noite, e reduziu a presso arterial
sistlica em 2,9 1,6 mmHg e a presso arterial diastlica em 1,9 1,0 mmHg, sem
promover mudanas na massa corporal, nveis de lipdios plasmticos e glicose de
jejum (Taubert e cols., 2007).
J foram bem relatadas as evidncias epidemiolgicas com os ndios Kuna do
Panam sugerindo potenciais benefcios anti-hipertensivos dos flavanols do cacau
(Taubert e cols., 2003; Grassi e cols., 2005; Fraga e cols., 2005). Medidas diretas da
presso arterial mostram que o chocolate amargo rico em flavanol pode reduzir a
presso arterial sistlica e diastlica em indivduos saudveis e em hipertensos
(Taubert e cols., 2003; Grassi e cols., 2005; Fraga e cols., 2005). Em dois estudos
clnicos que testaram o consumo de cacau em indivduos hipertensos houve diminuio
da presso arterial sistlica e diastlica aps a ingesto de cacau rico em flavanol
durante 10 dias (Taubert e cols., 2003). Um outro estudo clnico encontrou resultados
similares aps 15 dias de ingesto de chocolate amargo (Grassi e cols., 2005). Em
outra pesquisa observou-se que a ingesto de cacau e de chocolate amargo melhora a
presso arterial em indivduos normotensos (Grassi e cols., 2004). Foi analisada a
presso arterial aps a ingesto de chocolate amargo e de chocolate branco, somente
aqueles que ingeriram o chocolate amargo apresentaram reduo da presso arterial
(Grassi e cols., 2004). . Os participantes que ingeriram ambos os tipos de chocolate
mantiveram os mesmos valores de normalidade iniciais (Grassi e cols., 2004).
Em uma amostra de homens saudveis jogadores de futebol observou-se a
reduo da presso arterial diastlica e da mdia da presso arterial em todos os que
79
consumiram 105g por dia de chocolate amargo rico em flavanol, em um seguimento de

14 dias. A reduo na presso arterial atribuda habilidade dos flavanols em
aumentar a vasodilatao endotlio-dependente, via aumento da produo do NO
(Fraga e cols., 2005).
Apesar do aumento da atividade da NO sintase, outro mecanismo pode
contribuir para os efeitos anti-hipertensivos do cacau. Os flavanols isolados ou
provenientes de alimentos inibem a atividade da enzima conversora de angiotensina in
vitro. In vivo estas anlises precisam ser avaliadas (Actis-Goretta e cols., 2006).
O cido esterico ou a teobromina do cacau podem contribuir para estes efeitos
hipotensores (Kelly, 2005). Um estudo transversal com anlise de regreso linear
encontrou que os nveis de cido esterico esto inversamente associados presso
arterial diastlica (Taubert e cols., 2003). Independentemente do mecanismo
responsvel, vrios estudos de pequeno porte indicam que o chocolate rico em cacau
possui efeitos anti-hipertensivos (Kelly, 2005). No estudo de Taubert e colaboradores
mostrou-se a reduo na presso arterial sistlica e presso arterial diastlica em
idosos hipertensos (Taubert e cols., 2003).
O efeito do chocolate-cacau 70% sobre a PA avaliada atravs da monitorizao
ambulatorial da presso arterial no propiciou uma reduo significativa ao
compararmos os valores iniciais e ao final de 4 semanas de tratamento nas mdias de
presso arterial sistlica de 24 horas, presso arterial sistlica diurna, presso arterial
sistlica noturna, presso arterial diastlica de 24 horas, presso arterial diastlica
diurna, presso arterial diastlica noturna, presso arterial mdia de 24 horas, presso
arterial mdia diurna e presso arterial mdia noturna.
Um estudo de Grassi e colaboradores mostra a reduo da presso arterial
diurna e noturna, observadas atravs da MAPA aps a ingesto de 100g de chocolate
amargo rico em flavonides por 2 semanas (Grassi e cols., 2005). Neste estudo, a
mdia da presso arterial sistlica diminuiu 12 mmHg aps o consumo de chocolate
amargo, efeito no observado com o consumo de chocolate branco (Grassi e cols.,
2005). Alguns estudos no mostram, entretanto, efeitos do consumo do chocolate
amargo sobre a presso arterial (Fisher e cols., 2003; Engler e cols., 2004). Estes dois
estudos, porm, foram realizados com um nmero pequeno de participantes
80
normotensos, ingerindo baixa dose de chocolate amargo e foram de curta durao

(Fisher e cols., 2003; Engler e cols., 2004). Em funo do desenho de estudo, os
achados anti-hipertensivos destes estudos no foram importantes (Fisher e cols., 2003).
Em uma recente metanlise de estudos controlados randomizados que
administraram o cacau confirmaram uma significativa reduo na presso arterial
sistlica e presso arterial distlica de 4,7 mmHg (p = 0,002) e 2,8 mmHg (p = 0,006)
respectivamente (Taubert e cols., 2007). Estes achados mostram os mesmos efeitos
anti-hipertensivos do chocolate como os observados em estudos que utilizaram drogas
anti-hipertensivas (Conti e cols., 2009).
A anlise do comportamento da PA dos pacientes do nosso estudo mostrou que
o chocolate-cacau 70% capaz de reduzir de forma significativa a PAS e a PAD
quando avaliados pelo mtodo oscilomtrico casual a semelhana de outros estudos
que mostram a reduo da PA (Taubert e cols., 2003; Actis-Goretta e cols., 2006;
Taubert e cols., 2007).
Quando analisamos o comportamento da PA avaliada atravs da MAPA, no
constatamos reduo significativa da PA a semelhana do estudo de Grassi e
colaboradores (2005). Uma possibilidade para justificar este achado pode ser
decorrente do fato das presses sistlicas e sobretudo a diastlicas quando avaliadas
por este mtodo e individualmente, na visita V0 inicial, tm um status que sugerem a
pr-hipertenso ou a hipertenso arterial normal-alta. Outra possibilidade seria que a
ausncia da reduo pela MAPA efetivamente pode representar a realidade biolgica ,
ou seja, a ausncia de reduo significativa da PA o que poderia ser justificado em
parte, pelo pouco tempo de utilizao do chocolate-cacau 70%, mas que parece no
invalidar o efeito benfico do cacau, uma vez que houve melhora expressiva e
significativa da funo endotelial avaliada atravs do RHI. Ou seja, possvel que
alteraes benficas e precoces sobre o endotlio se desenvolvam antes da reduo
da PA em pacientes com estas caractersticas. Oque tambm pode ser ratificado pela
ausncia de correlao entre a melhora da funo endotelial e a reduo da PA
observada pelo mtodo oscilomtrico.
A discrepncia entre os resultados da PA avaliada pelos diferentes mtodos no
presente estudo, pode tambm ser justificada pela possibilidade dos pacientes
81
avaliados pelo mtodo oscilomtrico terem apresentado um efeito do jaleco branco , e

as redues da PA podem ser decorrentes deste efeito, e no em resposta ao cacau,
uma vez que no foi observado alteraes significativas no comportamento da PA pela
MAPA.
8 .3. Funo endotelial: index de hiperemia reativa e augmentation index

No presente estudo, a avaliao da funo endotelial atravs do index de
hiperemia reativa revelou que o RHI se alterou de forma benfica e significativa aps o
consumo de chocolate-cacau 70% durante 4 semanas (V0: 1,94 2,18; V4: 2,22 0,08;
p=0,01).
O augmentation index avaliado atravs do Endo-PAT2000 embora tenha
reduzido de forma expressiva, no houve significncia estatstica ao final do estudo (V0:
19,32 4,11; V4: 14,26 4,10).
O endotlio vascular uma superfcie contnua, lisa e no-trombognica de
todos os vasos, que sintetiza e libera uma srie de substncias vasoativas (Palmer e
cols., 1988). Danos funcionais ocorrem no endotlio vascular tempos antes do
desenvolvimento das mudanas estruturais aterosclerticas (Palmer e cols., 1988). O
NO sintetizado pela NO sintase partir da L-arginina (Palmer e cols., 1988), na
presena do cofator tetrahidrobioterina, sendo liberado das clulas do endotlio
principalmente em resposta ao sheer stress suscitado pela circulao sanguinea ou
pelo receptor operado por substncias como a acetilcolina, serotonina, ou bradicinina
(Joannides e cols, 1995). A meia-vida do NO in vivo curta, dura alguns segundos e
ele rapidamente atravessa as membranas biolgicas (Joannides e cols, 1995). Depois
da difuso do endotlio para as clulas do msculo liso vascular, o NO aumenta as
concentraes de cGMP intracelular, induzindo o relaxamento das clulas do msculo
liso vascular (Joannides e cols, 1995). Alm de propiciar a vasodilatao o NO tambm
previne a adeso e migrao de leuccitos, proliferao de clulas musculares lisas,
adeso e agregao plaquetria (Oemar e cols., 1998).
Reduzida expresso da NO sintase e / ou da biodisponibilidade do NO se
associa disfuno endotelial e eventual presena de doena aterosclertica (Oemar e
82
cols., 1998). Ela est associada doena cardiovascular (Anderson e cols., 1995), e se
correlaciona com disfuno vascular da artria coronria e preditiva de futuros
eventos cardiovasculares (Anderson e cols., 1995; Suwaidi e cols., 2000). Em pacientes
com
doena
da
artria
coronria,
consumir
alimentos
ricos
em
flavanols,
particularmente o consumo de curto e longo prazo de ch preto (Duffy e cols., 2001), e

vinho tinto (Karatzi e cols., 2004; Whelan e cols., 2004), melhoram a funo endotelial.
Em fumantes saudveis o ch verde desempenha efeito similar (Nagaya e cols., 2004).
Na mesma linha destes achados, o cacau induz vasodilatao NO-dependente na
artria aorta de camundongos (Karim e cols., 2000), mas tambm em pessoas
saudveis (Karim e cols, 2000; Fisher e cols., 2003; Schroeter e cols., 2006), ou
pacientes com fatores de risco cardiovascular, incluindo o diabetes mellitus (Heiss e
cols., 2003; Hermann e cols., 2006; Grassi e cols., 2005; Heiss e cols., 2005; Balzer e
cols., 2008).
Um estudo experimental utilizando procianidinas derivadas do cacau, e
analisando imediatamente a artria aorta de camundongos observou um relaxamento
derivado de endotlio partir da ativao da NO sintase (Karim e cols., 2000). Fischer e
colaboradores (2003) em uma interveno de 5 dias, utilizaram 821 mg de cacau rico
em flavanol por dia prescrito para 27 indivduos. Neste mesmo estudo os resultados
mostraram vasodilatao de artrias perifricas e melhora na resposta vasodilatadora
partir da isquemia observada pela amplitude da onda de pulso do dedo (Fisher e cols.,
2003). Observou-se melhora e uma correlao da vasodilatao fluxo-mediada da
artria braquial, com os nveis plasmticos de epicatequinas aps uso de chocolate rico
em flavonides (213 mg de procianidinas e 46 mg de epicatequinas) versus chocolate
pobre em flavonides, em um estudo que durou 2 semanas, com 21 participantes
saudveis (Fisher e cols., 2003). Schroeder e colaboradores (2006) observaram aps
um estudo realizado com 16 indivduos saudveis, que ingeriram bebida rica em
flavonides, melhora na vasodilatao mediada pelo fluxo com o aumento dos
flavonides no plasma e tambm que uma dieta rica em flavonides aumenta a
excreo urinria de metablitos do NO.
Heiss e colaboradores (2003) estudando 26 pessoas que apresentavam ao
menos 1 fator de risco cardiovascular encontraram os seguintes resultados 2 horas
83
aps a ingesto de 100 ml de bebida achocolatada rica em flavanol: melhora na

vasodilatao fluxo-mediada e aumento nos nveis de espcies derivadas de NO.
Um aumento na vasodilatao fluxo-mediada da artria braquial, melhora na
funo antioxidante e na funo plaquetria, foram os achados observados em 20
indivduos fumantes saudveis, 2 horas aps o consumo de 40g de chocolate amargo
versus consumo de chocolate branco (Hermann e cols., 2006). Grassi e colaboradores
(2005), em um estudo crossover que contou com a participao de 20 indivduos com
hipertenso essencial no tratada, aps 15 dias de interveno (100g de chocolate
amargo rico em catequinas e epicatequinas, ou chocolate branco livre de flavanols),
observaram aumento na vasodilatao fluxo-mediada da artria braquial, diminuio da
presso arterial e do LDL-colesterol, alm da melhora da sensibilidade insulnica. Em
um estudo crossover com 11 fumantes, observou-se a melhora na vasodilatao fluxomediada, no pool de NO circulante e aumento dos metablitos dos flavanols, aps
ingesto de 100 ml de bebida rica em cacau com alta concentrao ou baixa
concentrao de flavanol (176 mg ou < 11 mg) (Heiss e cols., 2005). Aps 4 semanas
consumindo bebida rica em flavanol, 41 pacientes diabticos apresentaram melhora
aguda e crnica na vasodilatao fluxo-mediada, mas os reais mecanismos, entretanto
continuam no elucidados (Balzer e cols., 2008).
In vivo, em pacientes com fatores de risco cardiovascular, incluindo fumo, a
bebida de cacau rica em flavanol (176 a 185 mg) rapidamente melhora o pool de NO
bioativo circulante em mais de um tero, o que por sua vez, aumenta a vasodilatao
fluxo-mediada (Heiss e cols., 2003; Heiss e cols., 2005). A infuso de NG-monomethylL-arginine, um inibidor da sntese de NO, reverte o aumento do NO, e a melhora da
funo endotelial associada ingesto do cacau, enquanto que a infuso de cido
ascrbico no produz estes efeitos (Heiss e cols., 2005). Similarmente, em anis
articos isolados, concentraes de flavonides comparveis s que ocorrem no
plasma aps a ingesto de cacau induzem relaxamento endotlio-dependente, e o
consumo crnico de uma dieta rica em flavanol est associada com alta excreo
urinria de metablitos de NO, o que se traduz em um aumento da produo de NO ou
degradao diminuda (Schroeter e cols., 2006). Em humanos, a epicatequina imita os
efeitos vasculares do cacau rico em flavanol, o que sugere que ela representa o
84
principal mediador dos efeitos benficos do flavanol do cacau sobre a funo vascular
(Schroeter e cols., 2006).
Em nvel molecular, parece que em clulas endoteliais os efeitos de curto-prazo
da epicatequina se devem principalmente diminuio da inativao do NO pelos
radicais livres, atravs da inibio da NADPH oxidase por metablitos de epicatequina,
ao passo que, um aumento na gerao do NO como conseqncia do aumento da
expresso da protena NO sintase est relacionado aos efeitos de longo-prazo (Schewe
e cols., 2008; Steffen e cols., 2007). A ingesto de epicatequina pura aumenta no s a
biodisponibilidade do NO como tambm agudamente reduz os nveis plasmticos da
endotelina-1, um potente vasoconstrictor derivado de endotlio em homens saudveis
(Duffy e cols., 2001).
Um estudo transversal de Hamburg e colaboradores (Hamburg e cols., 2008)
mostrou que o Endo-PAT pode ser utilizado como um teste no invasivo que possibilita
a anlise da funo endotelial em indivduos assintomticos. A amplitude do pulso
digital foi acessada em 2000 indviduos no estudo de coorte da Terceira Gerao
Framingham, que apresentou uma correlao positiva significante entre o ndex de
hiperemia reativa fornecido pelo PAT e mltiplos fatores metablicos de risco
cardiovascular bem conhecidos (Celemajer, 2008). O estudo mostrou uma correlao
significativa entre hipertenso arterial e resposta vasomotora digital, alm de apresentar
uma relao pequena mas paradoxalmente positiva entre idade avanada e ndex de
hiperemia reativa (Celemajer, 2008).
O papel do NO derivado do endotlio na resposta RHI PAT foi investigado em
estudo preliminar no qual o teste do RHI PAT foi realizado antes e durante a infuso
do L-NAME (N-nitro-L-arginina metil ester) na artria braquial, e um inibidor da sntese
de NO em voluntrios saudveis (Gerhard-Herman e cols., 2002). Neste estudo o LNAME reduziu o RHI PAT de maneira significativa em 61 % (Gerhard-Herman e cols.,
2002).
Bonetti e colaboradores. (2004) mostraram que pacientes com disfuno
endotelial microvascular da artria coronria tm menor resposta hipermica perifrica,
medida atravs do ndex de hiperemia reativa fornecido pela tonometria arterial
perifrica (RHI PAT) do que aqueles com funo endotelial da artria coronria
85
normal o que sugere o RHI PAT como um teste no invasivo potencialmente capaz de
identificar indivduos com disfuno endotelial da artria coronria. Anderson e cols.
(1995) acharam correlao significativa entre o RHI PAT e a resposta do fluxo
sanguineo da artria coronria acetilcolina.
A medida da amplitude do volume de pulso digital (PVA) durante a hiperemia
reativa (RH) est sendo utilizado como um teste simples de funo endotelial e anlise
da biodisponibilidade do xido ntrico (Bonetti e cols., 2003; Kuvin e cols., 2003;
Rozanski e cols., 2001). . O fluxo venoso da mo interrompido pela inflao do
manguito de presso arterial colocado na regio superior do brao (Bonetti e cols.,
2003; Kuvin e cols., 2003; Rozanski e cols., 2001). . A hiperemia reativa pode ento ser
estimulada e seus efeitos vasculares observados (Bonetti e cols., 2003; Kuvin e cols.,
2003; Rozanski e cols., 2001). Assim como em outras regies circulatrias, o aumento
do fluxo sanguineo que ocorre durante a hiperemia reativa ps-ocluso pode estimular
a produo e a liberao de xido ntrico derivado do endotlio, o que causa a
vasodilatao (Joannides e cols., 1995; Lieberman e cols., 1996). De qualquer maneira,
at o momento a relao entre a PVARH e o xido ntrico ainda presumida. Esta
correlao
baseada
em
observaes
de
que
doenas
que
reduzem
biodisponibilidade do xido ntrico tambm tendem a diminuir a PVA-RH (Bonetti e cols.,

2004; Kuvin e cols., 2003). Redues da PVA-RH se relacionam com disfuno
endotelial na artria coronria (Bonetti e cols., 2004) e artrias braquiais (Kuvin e cols.,
2003) de indivduos com aterosclerose ou fatores de risco cardiovascular. A vasculatura
digital anatomicamente complexa, consistindo em dupla circulao composta por:
anastomoses arteriovenosas e vasos nutritivos (Bonetti e cols., 2004). Anastomoses
arteriovenosas so abundantes nas pontas dos dedos e podem alterar positivamente a
quantidade de fluxo sanguneo digital. O tnus vascular das
anastomoses
arteriovenosas primariamente regulado pelo Sistema Nervoso Simptico, e o xido

ntrico desempenha um papel mnimo na regulao do fluxo sanguineo digital no
repouso. Estudos ainda investigam se o xido ntrico responsvel por mudanas na
amplitude do volume de pulso digital visto com a hiperemia reativa (Coffman, 1994;
Noon e cols., 1996).
Gerhard e colaboradores mostraram que 60% da resposta de hiperemia reativa
86
observada aravs da tonometria arterial perifrica mediada pela liberao do NO

(Nohria e cols., 2006). Estudos que utilizaram o Endo-PAT demonstraram alterao na
funa endotelial em crianas com risco cardiovascular em funo da presena do
diabetes mellitus tipo 1 (Haller e cols., 2007 ), e tambm mostraram resposta de
hiperemia reativa alterada em pacientes com disfuno endotelial microvascular da
artria coronria medida in vivo (Bonetti e cols., 2004), e no caso de Fisher e
colaboradores foi proposta a reverso da disfuno endotelial perifrica com a
utilizao dos flavonides do cacau (Fisher e cols., 2003).
De acordo com os inmeros estudos clnicos (Bonetti e cols., 2003; Kuvin e
cols., 2003; Rozanski e cols., 2001; Gerhard-Herman e cols., 2002), epidemiolgicos
(Framingham) e experimentais citados anteriormente, a tcnica de avaliao da funo
endotelial atravs da anlise da amplitude do volume de pulso digital durante a
hiperemia reativa valida o mtodo de anlise o que faz com que os nossos achados
referentes a funo endotelial podem ser interpretados de forma muito confiveis.
Os nossos achados mostram claramente, que aps o consumo do chocolatecacau 70% uma melhora da funo endotelial avaliada atravs da tonometria arterial
digital o que provavelmente acorre em funo de uma maior disponibilidade e produo
de NO, reduo de citocinas inflamatrias (TNF-, PCR e IL-6), reduo da LDL
oxidada, bem como reduo das espcies reativas de oxignio e reduo das
molculas de adeso celular (I-CAM, V-CAM e E-selectin). Estes dados vm de
encontro aos j citados que mostram melhora da funo endotelial atravs do consumo
do cacau, muito embora atravs de uma diferente avaliao da funo endotelial. Nos
parece que a grande vantagem do presente estudo, a de apresentar os efeitos do
cacau sobre a funo endotelial atravs de um mtodo simples e no invasivo.
8.4. Velocidade da onda de pulso

As velocidades da onda de pulso cartida-radial (VOP CR) e cartida-femoral
(VOP CF), e suas tolerncias correspondentes no se alteraram de forma significativa
aps a interveno de 4 semanas do presente estudo com o chocolate-cacau 70%
(VOP CR - V0: 10,44 0,32; V4: 9,98 0,50; e VOP CF - V0: 9,98 0,26; V4: 10,31
87
0,59).
No encontramos na literatura estudos que tenham feito uma interveno com o
cacau, e avaliado a velocidade a onda de pulso antes e aps o perodo de
acompanhamento.
Provavelmente as alteraes da VOP so decorrentes de alteraes estruturais
dos vasos e uma interveno em to pouco tempo (1 ms) pouca interferncia poderia
produzir a nvel anatmico nestes vasos.
8.5 Metabolismo lipdico e glicose

A utilizao no presente estudo, do chocolate-cacau 70%, durante 4 semanas,
no reduziu de forma significativa o colesterol total (V0: 199,007,41; V4: 195,159,25),
os triglicerdeos (V0:132,811,18; V4: 122,5511,77), o LDL-c (V0: 122,156,71; V4:
122,009,24), a glicose de jejum e no aumentou de forma significativa (V0:90,62,60;
V4: 88,652,75), e o HDL-c no se alterou de maneira estatisticamente significativa
(50,852,31; V4: 48,752,64).
A hipertenso arterial freqentemente acompanhada de alteraes no
metabolismo dos carboidratos e dos lipdios, o que acentua o risco cardiovascular
(Reaven e cols., 1996).
A manteiga de cacau, uma gordura derivada das plantas de cacau encontrada
predominantemente
no
chocolate
amargo,
contm
cido
graxo
olico
monoinsaturado e o cido graxo esterico (Bonanome e cols., 1988; Mensink e cols.,

2003). Em geral, plantas ricas em cido esterico nodiminuem o HDL-c, no
aumentam o LDL-c e colesterol total (Bonanome e cols., 1988; Mensink e cols., 2003).
Um estudo realizado com indivduos jovens e saudveis, que consumiram uma barra de
46g de chocolate amargo encontrou-se um aumento no HDL-c e reduo dos
triglicrides, sem afetar o LDL-c apesar do aumento de gorduras totais da dieta
(Mensink e cols., 2003). Em pacientes hipertensos, o consumo dirio de 100g de
chocolate rico em flavonides por 2 semanas reduziu em 12% os nveis sricos de
colesterol total e LDL-c (Kondo e cols., 1996). Em indivduos saudveis o consumo
dirio de 75g de chocolate amargo rico em polifenis por 3 semanas aumentou o HDL-c
88
em 14% e inibiu a peroxidao lpidica (Mursu e cols., 2004). Um estudo japons

demonstrou que em pacientes hipercolesterolmicos, o cacau rico em flavanol reduz os
nveis plasmticos de LDL-c e da LDL oxidada, alm de aumentar as concentraes
sricas de HDL-c (Baba e cols., 2007).
Em uma metanlise que analisou 60 estudos controlados mostrou-se que o
cido esterico no diminui o HDL-c, e no aumenta o LDL-c e / ou o colesterol total
(Bonanome e Grundy, 1988; Storm e cols., 1997). A metanlise tambm estimou que
uma reposio isocalrica de alimentos ricos em carboidratos por alimentos ricos em
cido esterico, pode ocasionar diminuio dos triglicrides (Mensink e cols., 2003). Um
recente ensaio clnico tambm mostrou que os efeitos positivos do cido esterico
sobre os lipdios sricos podem ser semelhantes aos conseguidos com o uso regular
dos cidos insaturados olico e linolico (Thijssen e Mensink, 2005). O cido esterico
pode no afetar negativamente o colesterol total, o LDL-c e / ou o HDL-c, e ainda se
mostra capaz em reduzir os triglicrides (Ding e cols., 2006).
Estudos atuais tm tentado explicar o fato de o cido esterico exercer uma
ao neutra sobre o colesterol srico (Dougherty e cols., 1995; Denke e Grundy, 1991).
Um mecanismo proposto seria a menor absoro intestinal do cido esterico quando
comparada com a de outros cidos graxos saturados, observada em alguns modelos
animais e humanos (Dougherty e cols., 1995; Denke e Grundy, 1991), embora
minimamente em outros estudos (Bonanome e Grundy, 1989; Emken e cols., 1993). A
absoro do cido esterico vindo do cacau pode ser diferente daquele derivado de
fontes animais (Dougherty e cols., 1995). Alguns ensaios com alimentos acharam uma
menor absoro da manteiga de cacau quando comparada com a do leo de milho
(Mitchell e cols., 1989), embora no em outros ensaios (Shahkhalili e cols., 2000).
Finalmente
outro
mecanismo
de
proteo
fortemente
apoiado
referem-se
percentagem relativamente elevada de dessaturao do cido esterico para o cido

graxo monoinsaturado olico (Emken e cols., 1993; Grundy, 1994; Bonanome, 1992),
uma gordura considerada hipocolesterolmica (Yu, 1997) e protetora contra o
desenvolvimento de doena cardiovascular (Hu e Willett, 2002). O cido esterico um
cido graxo saturado com 18 carbonos similar ao cido graxo olico e linolico no que
diz respeito ao tamanho da cadeia (Steinberg e cols., 2003). Ele parece ser realmente
89
dessaturado no fgado em cido graxo olico. Estes fatores podem explicar o porqu do
cido esterico exercer uma ao distinta dos cidos graxos saturados de maneira
geral, sobre vrios marcadores que elevam o risco de desenvolvimento de doena
cardiovascular (Steinberg e cols., 2003). Estudos comparando a ao do cido graxo
saturado esterico, do cido monoinsaturado olico e do cido graxo poliinsaturado
linolico, no mostraram diferenas entre as aes dos 3 cidos graxos sobre o perfil
lipdico dos participantes (Rivellese e cols., 2003; Thijssen e cols., 2005; Bonanome e
Grundy, 1988). Adicionalmente, estudos recentes mostram que o cido esterico possui
efeito similar ao observado com o olico e o linolico sobre os marcadores de trombose,
e isto pode ser considerado um benefcio (Kelly e cols., 2001; Thijssen e Mensink,
2005; Tholstrup e cols., 1994).
Em um estudo de Kris-Etherton e colaboradores (1993), os participantes
consumiram
uma
dieta
caloricamente
nutricionalmente
controlada,
com
suplementao de 10 ounces de chocolate / dia, durante 1 ms. A gordura saturada

representou 20% do valor energtico total da dieta (Judd e cols., 2002). Quando
comparado com o grupo no suplementado com chocolate, no qual a gordura saturada
representava 14% do valor energtico total da dieta, no foram observadas diferenas
significativas entre os dois grupos na concentrao do colesterol srico (Judd e cols.,
2002). Um estudo subseqente que incluiu uma substituio diria de snacks ricos em
carboidratos, por 1,6 ounces de bebida achocolatada, como parte do Programa
Nacional da Associao Americana de Cardiologia de educao passo 1, para o
controle do colesterol atravs da dieta (NCEP/AHA Step 1 Diet), mostrou que a
introduo do chocolate na dieta em substituio ao carboidrato, no alterou
adversamente a concentrao srica de LDL-c (Judd e cols., 2002)
Os efeitos do chocolate e de seus componentes sobre os lipdios sricos no
so conclusivos, o que sugere a necessidade de realizao de um grande estudo
controlado (Conti e cols., 2009). Vale lembrar que muitos tipos de chocolates
comercializados podem conter leite e gorduras processadas como o leo de palma.
Este efeito do chocolate processado sobre os lipdios sricos no conhecido e podem
ser menos favorveis (Conti e cols., 2009).
90
9. CONCLUSES
91
9. CONCLUSES
O consumo do chocolate-cacau 70%, durante 4 semanas, realizado em indivduos
hipertensos primrios estgio I que no utilizavam frmacos anti-hipertensivos sugere:
1. H controvrsia em relao ao efeito hipotensor, uma vez que houve reduo
significativa da PA avaliada atravs do mtodo oscilomtrico casual e ausncia
do efeito hipotensor atravs do MAPA.
2. Houve melhora significativa da funo endotelial avaliada atravs do RHI.
3. A despeito da avaliao da funo endoltelial dos pacientes apresentarem
valores dentro da normalidade, ainda assim registramos melhora significativa da
funo endotelial
4. provvel que os dados conflitantes em relao ao efeito hipotensor sejam
decorrentes do efeito do jaleco branco ou do tempo de utilizao do chocolate,
uma vez j ser observado melhora na funo endotelial neste perodo.
5. No foram observadas alteraes significativas na massa corporal, no ndice de
massa corporal, na circunferncia de cintura, circunferncia de quadril e na
relao cintura quadril ao final do estudo.
6. No foram observadas redues significativas no colesterol total, no LDLcolesterol, no HDL-colesterol, no VLDL-colesterol, nos triglicerdeos e na glicose
ao final do estudo.
92
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
Actis-Goretta L, Ottaviani JI, Fraga CG. Inhibition of angiotensin convertingenzyme activity by
flavanol-rich foods. J Agric Food Chem. 2006;54: 229234.
Adamson GE, Lazarus SA, Mitchell AE, Prior RL, Cao G, Jacobs PH, Kremers BG,
Hammerstone JF, Rucker RB, Ritter KA, Schmitz HH. HPLC method for the quantification of
procyanidins in cocoa and chocolate samples and correlation to total antioxidant capacity. J
Agric Food Chem. 1999;47:41844188.
Alonso A, de la Fuente C, Beunza JJ, Sanchez-Villegas A, Martinez-Gonzalez MA. Chocolate
consumption and incidence of hypertension.Hypertension. 2005;46:2122.
American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics: 2004 Update. Dallas, TX ,
American Heart Association; 2003.
Anderson TJ, Uehata A, Gerhard MD, Meredith IT, Knab S, DelagrangeD, Lieberman EH, Ganz
P, Creager MA, Yeung AC, Selwyn AP. Close relation of endothelial function in the human
coronary and peripheral circulations. J Am Coll Cardiol. 1995;26:12351241.
Appel L, Moore F, Obarzanek E, Vollmer WN, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler
JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood
pressure. N Eng J Med 1997;1117-24.
Aremu CY, Abara AE. Hydrocyanate, oxalate, phytate, calcium and zinc in selected brands of
Nigerian cocoa beverage. Plant Foods Human Nutr 1992;42:231-7.
Arts IC, Hollman PC, Feskens EJ, Bueno de Mesquita HB, Kromhout D: Catechin intake and
associated dietary and lifestyle factors in a representative sample of Dutch men and women. Eur
J Clin Nutr 2001, 55(2):76-81.
Arts IC, Hollman PC, Kromhout D: Chocolate as a source of tea flavonoids. Lancet 1999,
354(9177):488.
93
Arts IC, Jacobs DRJ, Harnack LJ, Gross M, Folsom AR: Dietary catechins in relation to coronary
heart disease death among postmenopausal women. Epidemiology 2001, 12(6):668-675.
Arts IC, van de Putte B, Hollman PC. Catechin contents of foods commonly consumed in The
Netherlands, 1: fruits, vegetables, staple foods, and processed foods. J Agric Food Chem.
2000;48:1746 1751.
Ascherio A, Hennekens C, Willett WC, Sacks M, Rosner B, Manson J, Witteman J, Stampfer MJ.
Prospective study of nutritional factors, blood pressure and hypertension among US women.
Hypertension 1996;27:1065-72.
Asmar R, Benetos A, Topouchian 1. J, Laurent P, Pannier B, Brisac A, e cols. Assessment of
arterial
distensibility
by
automatic
pulse
wave
velocity
measurement.
Hypertension.
1995;26(3):485-90.
Baba S, Natsume M, Yasuda A, Nakamura Y, Tamura T, Osakabe N, Kanegae M, Kondo K.
Plasma LDL and HDL cholesterol and oxidized LDL concentrations are altered in normo- and
hypercholesterolemic humans after intake of different levels of cocoa powder. J Nutr. 2007;
137:1436 1441.
Baba S, Osakabe N, Kato Y, Natsume M, Yasuda A, Kido T, Fukuda K, Muto Y, Kondo K.
Continuous intake of polyphenolic compounds containing cocoa powder reduces LDL oxidative
susceptibility and has beneficial effects on plasma HDL-cholesterol concentrations in humans.
Am J Clin Nutr. 2007;85:709 717.
Balzer J, Rassaf T, Heiss C, Kleinbongard P, Lauer T, Merx M, Heussen N, Gross HB, Keen CL,
Schroeter H, Kelm M. Sustained benefits in vascular function through flavanol-containing cocoa
in medicated diabetic patients a double-masked, randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol.
2008;51:21412149.
Barac A, Campia U, Panza JA. Methods for evaluating endothelial function in humans.
Hypertension. 2007; 49:748-760.
Bayard V, Chamorro F, Motta J, Hollenberg NK. Does flavanol intake influence mortality from
94
nitric oxide-dependent processes? Ischemic heart disease, stroke, diabetes mellitus, and cancer
in Panama. Int J Med Sci. 2007;4:5358.
Bonanome A, Bennett M, Grundy SM: Metabolic effects of dietary stearic acid in mice: changes
in the fatty acid composition of triglycerides and phospholipids in various tissues. Atherosclerosis
1992, 94(2-3):119-127.
Bonanome A, Grundy SM: Effect of dietary stearic acid on plasma cholesterol and lipoprotein
levels. N Engl J Med 1988, 318(19):1244-1248.
Bonanome A, Grundy SM: Intestinal absorption of stearic acid after consumption of high fat
meals in humans. J Nutr 1989, 119(11):1556-1560.
Bonetti PO, Barsness GW, Keelan PC, Schnell TI, Pumper GM, Kuvin JT, Schnall RP, Holmes
DR, Higano ST, Lerman A. Enhanced external counterpulsation improves endothelial function in
patients with symptomatic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1761-1768.
Bonetti PO, Pumper GM, Higano ST, Holmes DR Jr, Kuvin JT, Lerman A. Noninvasive
identification of patients with early coronary atherosclerosis by assessment of digital reactive
hyperemia. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 21372141.
Buijsse B, Feskens EJ, Kok FJ, Kromhout D. Cocoa intake, blood pressure, and cardiovascular
mortality: the Zutphen Elderly Study. Arch Intern Med. 2006;166:411 417.
Busse R, Edwards G, Feletou M, Fleming I, Vanhoutte PM, Weston AH. EDHF: bringing the
concepts together. Trends Pharmacol Sci. 2002;3:374380.
Celermajer DS, Sorensen KE, Bull C, Robinson J, Deanfield JE. Endothelium- dependent
dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and
their interaction. J Am Coll Cardiol. 1994;24:1468 1474.
Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, Spiegelhalter DJ, Miller OI, Sullivan ID, Lloyd JK,
Deanfield JE. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of
atherosclerosis. Lancet. 1992;340:11111115.
95
Chen CH, Nevo E, Fetics B, Pak PH, Yin FC, Maughan WL, e cols. Estimation of central aortic
pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometry pressure. Validation of
generalized transfer function. Circulation 1997; 95:18271836.
Clark MG, Wallis MG, Barrett EJ, Vincent MA, Richards SM, Clerk LH, Rattigan S. Blood flow
and muscle metabolism: a focus on insulin action. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003;
284:E241E258.
Cohen RA. The endothelium-derived hyperpolarizing factor puzzle: a mechanism without a
mediator? Circulation. 2005;111:724 727.
Cooke JP, Tsao PS. Is NO an endogenous anti-atherogenic molecule? Arterioscler Thromb.
1994:653 655.
Cooper KA, Donovan JL, Waterhouse AL, Williamson G. Cocoa and health: a decade of
research. Br J Nutr. 2008;99:111.
Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer DS, Charbonneau F, Creager MA,
Deanfield J, Drexler H, Gerhard-Herman M, Herrington D, Vallance P, Vita J, Vogel R;
International Brachial Artery Reactivity Task Force. Guidelines for the ultrasound assessment
ofendothelial dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the
International brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol. 2002;39:257265.
Corti R, Lammer A, Hollenberg NK, Luscher TF. Cocoa and Cardiovascular Helth. Circulation.
2009;119:1433-1441.
Counet C, Ouwerx C, Rosoux D, Collin S. Relationship between procyanidin and flavor contents
of cocoa liquors from different origins. J Agric Food Chem. 2004;52:6243 6249.
Denke MA, Grundy SM: Effects of fats high in stearic acid on lipid and lipoprotein concentrations
in men. Am J Clin Nutr 1991, 54(6):1036-1040.
Dillinger, TL, Barriga, P, Escrcega, S, Jimenez, M, Lowe, DS, Grivetti, LE. Food of the gods:
96
cure for humanity? A cultural history of the medicinal and ritual use of chocolate. The Journal of
Nutrition, v. 130, supl. 8, p. 2057S-2072S, 2000.
Ding, EL, Hutfless, SM, Ding, X, Girotra, S. Chocolate and prevention of cardiovascular disease:
a systematic review. Nutrition and Metabolism, (Lond), p. 3-2, 2006.
Dougherty RM, Allman MA, Iacono JM: Effects of diets containing high or low amounts of stearic
acid on plasma lipoprotein fractions and fecal fatty acid excretion of men. Am J Clin Nutr 1995,
61(5):1120-1128.
Drexler H. Endothelial dysfunction: clinical implications. Prog Cardiovasc Dis. 1997;39:287324.
Duffy SJ, Keaney JF Jr, Holbrook M, Gokce N, Swerdloff PL, Frei B, Vita JA. Short- and longterm black tea consumption reverses endothelial dysfunction in patients with coronary artery
disease. Circulation. 2001;104:151156.
Emken EA, Adlof RO, Rohwedder WK, Gulley RM: Influence of linoleic acid on desaturation and
uptake of deuteriumlabeled palmitic and stearic acids in humans. Biochim Biophys Acta 1993,
1170(2):173-181.
Engler MB, Engler MM, Chen CY, Malloy MJ, Browne A, Chiu EY, Kwak HK, Milbury P, Paul
SM, Blumberg J, Mietus-Snyder ML. Flavonoid-rich dark chocolate improves endothelial function
and increases plasma epicatechin concentrations in healthy adults. J Am Coll Nutr. 2004; 3:197
204.
Eric L Ding, Susan M Hutfless, Xin Ding and Saket Girotra. Chocolate and prevention o
cardiovascular
disease:
systematic
review.
Nutrition
&
Metabolism
2006,
3:2
doi:10.1186/1743-7075-3-2
Eyre H, Kahn R, Robertson RM, Clark NG, Doyle C, Hong Y, Gansler T, Glynn T, Smith RA,
Taubert K, Thun MJ: Preventing cancer, cardiovascular disease, and diabetes: a common
agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American
Heart Association. Stroke 2004, 35(8):1999-2010.
97
Fetics B, Nevo E, Chen CH, Kass DA. Parametric model derivation of transfer function for
noninvasive estimation of aortic pressure by radial tonometry. IEEE Trans Biomed Eng 1999;
46:698706.
Fichtlscherer S, Breuer S, Zeiher AM. Prognostic value of systemic nendothelial dysfunction in
patients with acute coronary syndromes: further evidence for the existence of the vulnerable
patient. Circulation. 2004;110:1926 1932.
Fisher ND, Hughes M, Gerhard-Herman M, Hollenberg NK. Flavanol-rich cocoa induces nitricoxide-dependent vasodilation in healthy humans. J Hypertens. 2003; 21:22812286.
Flammer AJ, Hermann F, Sudano I, Spieker L, Hermann M, Cooper KA, Serafini M, Luscher TF,
Ruschitzka F, Noll G, Corti R. Dark chocolate improves coronary vasomotion and reduces
platelet reactivity. Circulation. 2007;116:2376 2382.
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium,
Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press
1999.
Forstermann U, Munzel T. Endothelial nitric oxide synthase in vascular disease: from marvel to
menace. Circulation. 2006;113:1708 1714.
Foster-Powell K, Holt SHA, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic
load values: 2002. Am J Nutr 2002;76(1):5-56.
Fraga CG, Actis-Goretta L, Ottaviani JI, Carrasquedo F, Lotito SB, Lazarus S, Schmitz HH,
Keen CL: Regular consumption of a flavanol- rich chocolate can improve oxidant stress in young
soccer players. Clin Dev Immunol 2005, 12(1):11-17.
Franco, G. Tabela de Composio de Alimentos. 9 ed. So Paulo: Atheneu, 2003.
Friedewald WT, Levy RI, Frederickson DS. Estimation of low-density lipoprotein cholesterol in
plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972; 18:499-502.
Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial
98
smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980;288:373376.

Furchgott RF. The discovery of endothelium-dependent relaxation. Circulation. 1993;87(suppl
5):V3V8.
Geleijnse JM, Grobbee DE, Kok FJ. Impact of dietary and lifestyle factors on the prevalence of
hypertension in Western populations. J Hum Hypertens 2005 Dec;19 Suppl 3:S1-4.
Geleijnse JM, Grobbee DE, Kok FJ. Impact of dietary and lifestyle factors on the prevalence of
hypertension in Western populations. J Hum Hypertens 2005 Dec;19 Suppl 3:S1-4.
Gokce N, Keaney JF Jr, Menzoian JO, Watkins M, Hunter L, Duffy SJ, Vita JA. Risk stratification
for postoperative cardiovascular events via noninvasive assessment of endothelial function.
Circulation. 2002;105: 15671572.
Govers R, Rabelink TJ. Cellular regulation of endothelial nitric oxide synthase. Am J Physiol
Renal Physiol. 2001;280:F193F206.
Grassi D, Desideri G, Necozione S, Lippi C, Casale R, Properzi G, Blumberg JB, Ferri C. Blood
pressure is reduced and insulin sensitivity increased in glucose-intolerant, hypertensive subjects
after 15 days of consuming high-polyphenol dark chocolate. J Nutr. 2008;138: 16711676.
Grassi D, Lippi C, Necozione S, Desideri G, Ferri C: Short-term administration of dark chocolate
is followed by a significant increase in insulin sensitivity and a decrease in blood pressure in
healthy persons. Am J Clin Nutr 2004; 81(3):611-614.
Grassi D, Necozione S, Lippi C, Croce G, Valeri L, Pasqualetti P, Desideri G, Blumberg JB, Ferri
C. Cocoa reduces blood pressure and insulin resistance and improves endothelium-dependent
vasodilation in hypertensives. Hypertension. 2005; 46(2):398-405.
Griffith L, Guyatt GH, Cook RJ, Bucher HC, Cook DJ. The influence of dietary and nondietary
calcium supplementation on blood pressure: an updated metaanalysis of randomized clinical
trials. Am J Hypertens 1999;12:84-92.
99
Grundy SM: Influence of stearic acid on cholesterol metabolism relative to other long-chain fatty
acids. Am J Clin Nutr 1994, 60(6 Suppl):986S-990S.
Gu L, Kelm MA, Hammerstone JF, Beecher G, Holden J, Haytowitz D, Gebhardt S, Prior RL:
Concentrations of proanthocyanidins in common foods and estimations of normal consumption.
J Nutr 2004, 134(3):613-617.
Halcox JP, Narayanan S, Cramer-Joyce L, Mincemoyer R, Quyyumi AA. Characterization of
endothelium-derived hyperpolarizing factor in the human forearm microcirculation. Am J Physiol
Heart Circ Physiol 2001;280:H2470H2477.
Halcox JP, Quyyumi AA. Coronary vascular endothelial function and myocardial ischemia: why
should we worry about endothelial dysfunction? Coron Artery Dis. 2001;12:475 484.
Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, Mincemoyer R, Prasad A, Waclawiw MA, Nour KR, Quyyumi
AA. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction. Circulation. 2002;106:653
658.
Haller MJ, Stein J, Shuster J, Theriaque D, Silverstein J, Schatz DA, Earing MG, Lerman A,
Mahmud FH. Peripheral artery tonometry demonstrates altered endothelial function in children
with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2007;8:193-198.
Halliwell B. Dietary polyphenols: good, bad, or indifferent for your health? Cardiovasc Res.
2007;73:341347.
Hamburg NM, Keyes MJ, Larson MG, Vasan RS, Schnabel R, Pryde MM, Mitchell GF, Sheffy J,
Vita JA, Benjamin EJ. Cross-sectional relations of digital vascular function to cardiovascular risk
factors in the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117:24672474.
Hammerstone JF, Lazarus S, Mitchell A, Rucker R, Schmitz HH. Identification of procyanidins in
cocoa (Theobroma cacao) and chocolate using high-performance liquid chromatography/mass
spectometry. J Agric Food Chem 1999;47:490-6.
Hammerstone JF, Lazarus SA, Schmitz HH. Procyanidin content and variation in some
100
commonly consumedfoods. J Nutr. 2000; 130:2086S2092S

Harland BF, Oberleas D. Phytate and zinc contents of coffees, cocoas, and teas. J Food Sci
1985;50:832-3, 42.
Haslam E. Quinone tanning and oxidative polymerization. In: Haslam E. Practical Polyphenolics:
From strutucture to molecular recognition and physiological action. Cambridge, MA: Cambridge
University Press, 1998:335-73.
He, K., K. Liu, e cols. (2006). "Magnesium intake and incidence of metabolic syndrome among
young adults." Circulation 113(13): 1675-82.
Hegsted DM, McGandy RB, Myers ML, Stare FJ: Quantitative effects of dietary fat on serum
cholesterol in man. Am J Clin Nutr 1965, 17(5):281-295.
Heiss C, Dejam A, Kleinbongard P, Schewe T, Sies H, Kelm M: Vascular effects of cocoa rich in
flavan-3-ols. JAMA 2003, 290(8):1030-1031.
Heiss C, Kleinbongard P, Dejam A, Perre S, Schroeter H, Sies H, Kelm M. Acute consumption of
flavanol-rich cocoa and the reversal of endothelial dysfunction in smokers. J Am Coll Cardiol.
2005;46:1276 1283.
Henderson JS, Joyce RA, Hall GR, Hurst WJ, McGovern PE. Chemical and archaeological
evidence for the earliest cacao beverages. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104:1893718940.
Hermann F, Spieker LE, Ruschitzka F, Sudano I, Hermann M, Binggeli C, Luscher TF, Riesen
W, Noll G, Corti R. Dark chocolate improves endothelial and platelet function. Heart.
2006;92:119 120.
Hertog MG, Feskens EJ, Hollman PC, Katan MB, Kromhout D: Dietary antioxidant flavonoids
and risk of coronary heart disease: the Zutphen Elderly Study. Lancet 1993, 342(8878):10071011.
Hertog MG, Kromhout D, Aravanis C, Blackburn H, Buzina R, Fidanza F, Giampaoli S, Jansen
101
A, Menotti A, Nedeljkovic S, Pekkarinen M, Simic BS, Toshima H, Feskens EJ, Hollman PC,
Katan MB. Flavonoid intake and long-term risk of coronary heart disease and cancer in the
Seven Countries Study. Arch Intern Med. 1995; 155:381386
Hertog MG, Sweetnam PM, Fehily AM, Elwood PC, Kromhout D: Antioxidant flavonols and
ischemic heart disease in a Welsh population of men: the Caerphilly Study. Am J Clin Nutr 1997,
65(5):1489-1494.
Hirai N, Kawano H, Hirashima O, Motoyama T, Moriyama Y, Sakamoto T, Kugiyama K, Ogawa
H, Nakao K, Yasue H. Insulin resistance and endothelial dysfunction in smokers: effects of
vitamin C. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2000;279:H1172H1178.
Hirvonen T, Pietinen P, Virtanen M, Ovaskainen ML, Hakkinen S, Albanes D, Virtamo J: Intake
of flavonols and flavones and risk of coronary heart disease in male smokers. Epidemiology
2001, 12(1):62-67
Hollenberg NK, Martinez G, McCullough M, Meinking T, Passan D, Preston M, Rivera A, Taplin
D, Vicaria-Clement M. Aging, acculturation, salt intake, and hypertension in the Kuna of
Panama. Hypertension. 1997; 29:171176.
Hollenberg NK, Rivera A, Meinking T, Martinez G, McCullough M, Passan D, Preston M, Taplin
D, Vicaria-Clement M. Age, renal perfusion and function in island-dwelling indigenous Kuna
Amerinds of Panama. Nephron. 1999;82:131138.
Holt RR, Lazarus SA,, Sullards MC, Zhu QY, Schramm DD, Hammerstone JF, Fraga CG,
Schmitz HH, Keen CL. Procyanidin dimmer B2 (epicatechin-4beta-8-epicatechin) in human
plasma after the consumption of a flavanol-rich cocoa. Am J Clin Nutr 2002:76:798-804.
Holt RR, Schramm DD, Keen CL, Lazarus SA, Schmitz HH: Chocolate consumption and platelet
function. Jama 2002, 287(17):2212-2213.
Hu FB, Manson JE, Willett WC: Types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a critical
review. J Am Coll Nutr 2001, 20(1):5-19.
102
Hu FB, Willett WC: Optimal diets for prevention of coronary heart disease. JAMA 2002,
288(20):2569-2578.
Huxley RR, Neil HA: The relation between dietary flavonol intake and coronary heart disease
mortality: a meta-analysi of prospective cohort studies. Eur J Clin Nutr 2003, 57(8):904-908.
Innes AJ, Kennedy G, McLaren M, Bancroft AJ, Belch JJ: Dark chocolate inhibits platelet
aggregation in healthy volunteers.Platelets 2003, 14(5):325-327.
Izzo Jr JL, Shykoff BE. Arterial stiffness: clinical relevance, measurement, and treatment. Rev
Cardiovasc Med. 2001;2(1):29-40.
Joannides R, Haefeli WE, Linder L, Richard V, Bakkali EH, Thuillez C, Lscher TF. Nitric oxide
is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit arteries in vivo.
Circulation. 1995;91:13141319.
Joannides R, Richard V, Haefeli WE, Linder L, Luscher TF, Thuillez C. Role of basal and
stimulated release of nitric oxide in the regulation of radial artery caliber in humans.
Hypertension. 1995;26:327331.
Joo S, Kies C, Schnepf M. Chocolate and chocolate-like products: impact on copper status of
humans. J Appl Nutr 1995;47:67-77. 14.
Joo S, Kies C, Schnepf M. Chocolate and chocolate-like products: impact on copper status of
humans. J Appl Nutr 1995;47:67-77.
Joseph JA, Shukitt-Hale B, Casadesus G. Reversing the deleterious effects of aging on neuronal
comunication and behavior: beneficial properties of fruit polyphenolic compounds. Am J Clin
Nutr 2005 Jan;81(1 Suppl):313S-6S.
Joshipura KJ, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, Colditz G, Ascherio A,
Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. The effect of fruit and vegetable intake on risk for coronary
heart disease. Ann Intern Med. 2001;134:1106 1114.
103
Judd JT, Baer DJ, Clevidence BA, Kris- Etherton P, Muesing RA, Iwane M. Dietary cis and trans
monounsaturated and saturated FA and plasma lipids and lipoproteins in men. Lipids 2002
Feb;37(2):123-31.
Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N, Black HR, Grimm RH Jr,
Messerli FH, Oparil S, Schork MA. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensinreceptor blocker. N Engl J Med. 2006;354:16851697.
kamei M, Yoshikawa M, Hashizime S. New application of cocoa to mitigation of peripheral
intolerance to cold. Food Ind Food Sci J 2003;300:4-13.
Kannel, W. B., P. A. Wolf, e cols. (1981). "Systolic blood pressure, arterial rigidity, and risk of
stroke. The Framingham study." Jama 245(12): 1225-9.
Karamanoglu M, ORourke MF, Avolio AP, Kelly RP. An analysis of the relationship between
central aortic and peripheral upper limb pressure waves in man. Eur Heart J 1993; 14:160167.
Karatzi K, Papamichael C, Aznaouridis K, Karatzis E, Lekakis J, Matsouka C, Boskou G, Chiou
A, Sitara M, Feliou G, Kontoyiannis D, Zampelas A, Mavrikakis M. Constituents of red wine other
than alcohol improve endothelial function in patients with coronary artery disease. Coron Artery
Dis. 2004;15:485 490.
Karim M, McCormick K, Kappagoda CT. Effects of cocoa extracts on endothelium-dependent
relaxation. J Nutr. 2000; 130:2105S2108S
Kearney PM, Whelton M, Reynolds K e cols. Global burden of hypertension: analysis of
worldwide data. Lancet 2005; 365, 217-223.
Keen CL, Holt RR, Oteiza PI, Fraga CG, Schmitz HH. Cocoa antioxidants cardiovascular health.
Am J Clin Nutr. 2005;81: 298S303S.
Keen CL. Chocolate: food as medicine / mmedicine as food. Am J Clin Nutr 2001; 20(5 suppl):
436S-439S, 440S-442S
104
Keli SO, Hertog MG, Feskens EJ, Kromhout D: Dietary flavonoids, antioxidant vitamins, and
incidence of stroke: the Zutphen study. Arch Intern Med 1996, 156(6):637-642.
Kelly CJ. Effects of theobromine should be considered in future studies. Am J Clin Nutr 2005
Aug:82(2):486-7.
Kelly FD, Sinclair AJ, Mann NJ, Turner AH, Abedin L, Li D. A stearic acid-rich diet improves
thrombogenic and atherogenic risk factor profiles in healthy males. Eur J Clin Nutr 2001;55:8896.
Kelly FD, Sinclair AJ, Mann NJ, Turner AH, Raffin FL, Blandford MV, Pike MJ: Short-term diets
enriched in stearic or palmitic acids do not alter plasma lipids, platelet aggregation or platelet
activation status. Eur J Clin Nutr 2002, 56(6):490-499.
Kelly RP, Millasseau SC, Ritter JM, Chowienczyk PJ. Vasoactive drugs influence aortic
augmentation index independently of pulse-wave velocity in healthy men. Hypertension 2001;
37:14291433.
Keys A, Anderson JT, Grande F: Prediction of serum-cholesterol responses of man to changes
in fats in the diet. Lancet 1957, 273(7003):959-966.
Khaw K-T, Barrett-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality. N Engl J Med
1987;316:235-40.
Kinlay S, Behrendt D, Wainstein M, Beltrame J, Fang JC, Creager MA, Selwyn AP, Ganz P.
Role of endothelin-1 in the active constriction of human atherosclerotic coronary arteries.
Circulation. 2001;104:11141118.
Klevay LM, Milne DB. Low dietary magnesium increases supraventricular ectopy. Am J Clin Nutr
2002;75:550-4.
Knekt P, Kumpulainen J, Jarvinen R, Rissanen H, Heliovaara M, Reunanen A, Hakulinen T,
Aromaa A: Flavonoid intake and risk of chronic diseases. Am J Clin Nutr 2002, 76(3):560-568.
105
Kondo K, Hirano R, Matsumoto A, Igarashi O, Itakura H. Inhibition of LDL oxidation by cocoa.

Lancet. 1996;348:1514.
Kris-Etherton PM, Derr JA, Mitchell DC. The role of fatty acid saturation on plasma lipids,
lipoproteins and apoliproteins. Effects of whole food diets high in cocoa butter, olive oil, soybean
oil, dairy butter and milk chocolate on the plasma lipids of young men. Metabolism 1993;42:1304.
Kris-Etherton PM, Derr JA, Mustad VA, Seligson FH, Pearson TA. Effects of a milk chocolate bar
per day substituted for a highcarbohydrate snack in young men on an NCEP/AHA Step 1 Diet.
Am J Clin Nutr. 1994;60:1037S1042S.
Kris-Etherton PM, Keen CL: Evidence that the antioxidant flavonoids in tea and cocoa are
beneficial for cardiovascular health. Curr Opin Lipidol 2002, 13(1):41-49.
Kris-Etherton PM, Yu S: Individual fatty acid effects on plasma lipids and lipoproteins: human
studies. Am J Clin Nutr 1997, 65(5 Suppl):1628S-1644S
Kubena KS and McMurray DN. Nutrition and the immune system: A review of nutrient-nutrient
interactions, J Am Diet Assoc 1996;96:1156-64.
Kurlandsky SB, Stote KS. Cardioprotective effects of chocolate and almond consumption in
healthy women. Nutr Res. 2006;26:509 516.
Kurosawa T, Itoh F, Nosaki A, Nakano Y, Katsuda S, Osakabe N, Tsubone H, Kondo K, Itakura
H. Supressive effect of cocoa powder on atherosclerose in Kurosawa and Kusanagihypercholesterolemic rabbits. J Atherosclr Thromb 2005;12(1):20-8.
Kuvin JT, Patel AR, Sliney KA, Pandian NG, Sheffy J, Schnall RP, Karas RH, Udelson JE.
Assessment of peripheral vascular endothelial function with finger arterial pulse wave amplitude.
Am Heart J 2003;146:168-174.
Kuvin JT. Assessment of peripheral vascular endothelial function in the ambulatory setting.
Vascular Medicine 2007; 12:13-16
106
Kwak HK, Milbury P, Paul SM, Blumberg J, Mietus-Snyder ML: Flavonoid- rich dark chocolate
improves endothelial function and increases plasma epicatechin concentrations in healthy
adults. J Am Coll Nutr 2004, 23(3):197-204.
Lakatta LG, Levy D. Arterial cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease
enterprises, part I: aging arteries: a set up for vascular disease. Circulation. 2003;107:139-46.
Lazarus SA, Hammerstone JF, Schmitz HH: Chocolate contains additional flavonoids not found
in tea. Lancet 1999, 354(9192):1825.
Lean ME, Noroozi M, Kelly I, Burns J, Talwar D, Sattar N, Crozier A: Dietary flavonols protect
diabetic human lymphocytes against oxidative damage to DNA. Diabetes 1999, 48(1):176-181.
Lee KW, Kim YJ, Lee HJ, Lee CY: Cocoa has more phenolic phytochemicals and a higher
antioxidant capacity than teas and red wine. J Agric Food Chem 2003, 51(25):7292-7295.
Lerman A, Zeiher AM. Endothelial function: cardiac events. Circulation. 2005;111:363368.
Li D: Relationship between the concentrations of plasma phospholipid stearic acid and plasma
lipoprotein lipids in healthy men. Clin Sci (Lond) 2001, 100(1):25-32.
Liang YL, Teede H, Kotsopoulos D, Shiel L, Cameron JD, Dart AM, e cols. Non-invasive
measurements of arterial structure and function: repeatability, interrelationships and trial sample
size. Clin Sci (Lond) 1998; 95:669679.
Lotito SB, Frei B. Consumption of flavonoid-rich foods and increased plasma antioxidant
capacity in humans: cause, consequence, or epiphenomenon? Free Radic Biol Med.
2006;41:17271746.
Loukogeorgakis S, Dawson R, Phillips N, Martyn CN, Greenwald SE. Validation of a device to
measure arterial pulse wave velocity by photoplethysmographic method. Physiol Meas 2002;
23:581596.
107
Luscher TF. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit
arteries in vivo. Circulation. 1995;91:13141319.
Manach C, Scalbert A, Morand C, Remesy C, Jimenez L. Polyphenols: food sources and
bioavailability. Am J Clin Nutr. 2004;79:727747.
Mao TK, Powell J, Van de Water J, Keen CL, Schmitz HH, Hammerstone JF, Gershwin ME. The
influence of cocoa procyanidins on the transcription of interleukin-2 in peripheral blood
mononuclear cells. Int J Immunol 1999;15(1):23-9.
Mao TK, Van De Water J, Keen CL, Schmitz HH, Gershwin ME: Cocoa flavonols and
procyanidins promote transforming growth factor-beta1 homeostasis in peripheral blood
mononuclear cells. Exp Biol Med (Maywood) 2003, 228(1):93-99.
Mathur S, Devaraj S, Grundy SM, Jialal I: Cocoa products decrease low density lipoprotein
oxidative susceptibility but do not affect biomarkers of inflammation in humans. J Nutr 2002,
132(12):3663-3667.
Mathur, S, Devaraj, S, Grundy, SM, Jialal, I. Cocoa products decrease low density lipoprotein
oxidative susceptibility but do not affect biomarkers of inflammation in humans. The Journal of
Nutrition, v. 132, n.12, p. 3663-3667, 2002.
Matsui N, Ito R, Nishimura E, Yoshikawa M, Kato M, kamel M, Shibata H, Matsomoto I, Abe K,
Hashizume S. Ingested cocoa can prevent high-fat diet-induced obesity by regulating the
expression of genes for fatty acid metabolism. Nutrition 2005 May;21(5):594-601.
McCarron DA, Morris CD, Henry HJ, Stanton J. Blood pressure and nutrient intake in the United
States. Science 1984;224:1392-98.
McCarron DA, Reusser ME. Are low intakes of calcium and potassium important causes of
cardiovascular disease? Am J Hypertens 2001;14:206S-12S.
Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB: Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on
the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-
108
analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003, 77(5):1146-1155

Millasseau SC, Guigui FG, Kelly RP, Prasad K, Cockcroft JR, Ritter JM, e cols. Noninvasive
assessment of the digital volume pulse. Comparison with the peripheral pressure pulse.
Hypertension 2000; 36:952956.
Miller KB, Stuart DA, Smith NL, Lee CY, McHale NL, Flanagan JA, Ou B, Hurst WJ. Antioxidant
activity and polyphenol and procyanidin contents of selected commercially available cocoacontaining and chocolate products in the United States. J Agric Food Chem. 2006;54: 4062
4068
Mink PJ, Scrafford CG, Barraj LM, Harnack L, Hong CP, Nettleton JA, Jacobs DR Jr. Flavonoid
intake and cardiovascular disease mortality: a prospective study in postmenopausal women. Am
J Clin Nutr. 2007;85: 895909.
Mitchell DC, McMahon KE, Shively CA, Apgar JL, Kris-Etherton PM: Digestibility of cocoa butter
and corn oil in human subjects: a preliminary study. Am J Clin Nutr 1989, 50(5):983-986.
Modena MG, Bonetti L, Coppi F, Bursi F, Rossi R. Prognostic role of reversible endothelial
dysfunction in hypertensive postmenopausal women. J Am Coll Cardiol. 2002;40:505510.
Moncada S, Higgs EA, Vane JR. Human arterial and venous tissues generate prostacyclin
(prostaglandin x), a potent inhibitor of platelet aggregation. Lancet. 1977;1:18 20.
Murphy KJ, Chronopoulos AK, Singh I, Francis MA, Moriarty H, Pike MJ, Turner AH, Mann NJ,
Sinclair AJ: Dietary flavanols and procyanidin oligomers from cocoa (Theobroma cacao) inhibit
platelet function. Am J Clin Nutr 2003, 77(6):1466-1473.
Mursu J, Voutilainen S, Nurmi T, Rissanen TH, Virtanen JK, Kaikkonen J, Nyyssonen K,
Salonen JT: Dark Chocolate Consumption Increases HDL Cholesterol Concentration and
Chocolate Fatty Acids May Inhibit Lipid Peroxidation in Healthy Humans. Free Radic Biol Med
2004, 37(9):1351-1359.
Nagaya N, Yamamoto H, Uematsu M, Itoh T, Nakagawa K, Miyazawa T, Kangawa K, Miyatake
109
K. Green tea reverses endothelial dysfunction in healthy smokers. Heart. 2004;90:14851486.

Natsume M, Osakabe N, Yamagishi M, Takizawa T, Nakamura T, Miyatake H, Hatano T,
Yoshida T: Analyses of polyphenols in cacao liquor, cocoa, and chocolate by normal-phase and
reversedphase HPLC. Biosci Biotechnol Biochem 2000, 64(12):2581-2587.
Nohria A, Gerhard-Herman M, Creager MA, Hurley S, Mitra D, Ganz P. Role of nitric oxide in the
regulation of digital pulse volume amplitude in humans. J Appl Physiol.2006; 101:545-548.
ORourke M. Mechanical principles in arterial disease. Hypertesion. 1995;26(1):2-9.
ORourke MF, Mancia G. Arterial stiffness. J Hypertens 1999; 17:14.
Oemar BS, Tschudi MR, Godoy N, Brovkovich V, Malinski T, Luscher TF. Reduced endothelial
nitric oxide synthase expression and production in human atherosclerosis. Circulation.
1998;97:2494 2498.
Osakabe N, Baba S, Yasuda A, Iwamoto T, Kamiyama M, Takizawa T, Itakura H, Kondo K. Dily
cocoa intake reduces the susceptibility of low-density lipoprotein to oxidation as demonstrated in
healthy human volunteers. Free Radic Res 2001;34:93-99.
Osakabe N, Yasuda A, Natsume M, Takizawa T, Terao J, Kondo K: Catechins and their
oligomers linked by C4 --> C8 bonds are major cacao polyphenols and protect low-density
lipoprotein from oxidation in vitro. Exp Biol Med (Maywood) 2002, 227(1):51-56.
Ottaviani JI, Carrasquedo F, Keen CL, Lazarus SA, Schmitz HH, Fraga CG. Influence of flavan3-ols and procyanidins on UVC-mediated formation of 8-oxo-7,8-dihydro-2_-deoxyguanosine in
isolated DNA. Arch Biochem Biophys. 2002;406:203208.
Palmer RM, Ashton DS, Moncada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from Larginine. Nature. 1988;333:664666.
Panza JA, Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA. Role of endothelium-derived nitric oxide in the
abnormal endothelium-dependent vascular relaxation of patients with essential hypertension.
110
Circulation. 1993; 87:14681474.

Panza JA. Endothelial dysfunction in essential hypertension. Clin Cardiol. 1997;20(suppl 2):II26
II33.
Pearson DA, Holt RR, Rein D, Paglieroni T, Schmitz HH, Keen CL. Flavanols and platelet
reactivity. Clin Dev Immunol 2005 Mar;12(1):1-9.
Pearson DA, Paglieroni TG, Rein D, Wun T, Schramm DD, Wang JF, Holt RR, Gosselin R,
Schmitz HH, Keen CL: The effects of flavanol- rich cocoa and aspirin on ex vivo platelet function.
Thromb Res 2002, 106(4-5):191-197
Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, Ventura G, Iacopino S, Scozzafava A, Ferraro A, Chello M,
Mastroroberto P, Verdecchia P, Schillaci G. Prognostic significance of endothelial dysfunction in
hypertensive patients. Circulation. 2001;104:191196.
Prior R, Liwei G, Johnson C, kelm M, Hammerstone J, Schmitz H, Bhagwat, Holden J. Flavanol
and procyanidin composition of cocoa, chocolate and other plant foods. Presented at XXII
International Conference on Polyphenols, 25-28 Aug 2004; Helsinki, Finland. Q J Med 1999;
92:595600.
Ramiro E, Franch A, Catellote C, Andres-Lacueva C, Izquierdo-Pulido , Castell M. Effect of
theobroma cacao flavonoids on immune activation of a lymphoid cell line. Br J Nutr 2005;93:866.
Rein D, Lotito S, Holt RR, Keen CL, Schmitz HH, Fraga CG. Epicatechin in human plasma: in
vivo determination and effect of chocolate consumption on plasma oxidation status. J Nutr.
2000;130: 2109S2114S
Rein D, Paglieroni TG, Pearson DA, Wun T, Schmitz HH, Gosselin R, Keen CL: Cocoa and wine
polyphenols modulate platelet activation and function. J Nutr 2000, 130(8S Suppl):2120S-6S.
Rein D, Paglieroni TG, Wun T, Pearson DA, Schmitz HH, Gosselin R, Keen CL: Cocoa inhibits
platelet activation and function. Am J Clin Nutr 2000, 72(1):30-35.
111
Richell M, Tavazzi I, Enslen M, Offord EA. Plasma kinetics in man of epicatechin from black
chocolate. Eur J Clin Nutr. 1999;53:2226.
Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N: C-reactive protein and other markers of
inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000,
342(12):836-843.
Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR: Comparison of Creactive protein and lowdensity lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J
Med 2002, 347(20):1557-1565.
Rimm EB, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC: Relation between Intake of
Flavonoids and Risk for Coronary Heart Disease in Male Health Professionals. Ann Intern Med
1996, 125(5):384-389.
Rivellese AA, Maffettone A, Vessby B, Uusitupe M, Hermansen K, Berglund L, Loureranta A,
Meyer BJ, Riccardi G. Effects of dietary saturated, monounsaturated and n-3 fatty acids on
fasting lipoproteins, LDL size and post-prandial lipid metabolism in healthy subjects.
Atherosclerosis 2003;167:149-58.
Rosenlund, M., N. Berglind, e cols. (2005). "Daily intake of magnesium and calcium from
drinking water in relation to myocardial infarction. Epidemiology 16(4) 570-6.
Ross JA, Kasum CM: Dietary flavonoids: bioavailability, metabolic effects, and safety. Annu Rev
Nutr 2002, 22:19-34.
Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:1928 1929
Ross R. Atherosclerosisan inflammatory disease. N Engl J Med. 1999.
Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature.
1993;362:801 809.
O'Rourke, M.F. and G. Mancia, Arterial stiffness. J Hypertens, 1999. 17(1): p. 1-4.
112
Roura E, Andres-Lacueva C, Estruch R, Mata-Bilbao ML, Izquierdo- Pulido M, Waterhouse AL,

Lamuela-Raventos RM. Milk does not affect the bioavailability of cocoa powder flavonoid in
healthy human. Ann Nutr Metab. 2007;51:493 498.
Rubinshtein R, Kuvin JT, Soffler M, Lennon RJ, Nelson RE, Pumper GM, Lerman LO, Lerman A.
Assessment of Endothelial Function by Peripheral Arterial Tonometry Predicts Cardiovascular
Events Beyond the Framingham Risk Score. JACC 2009; Suppl.
RW, Ganz P. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary
arteries. N Engl J Med. 1986;315:1046 1051.
Sabongi C, Suzuki N, Sakane T: Polyphenols in chocolate, which have antioxidant activity,
modulate immune functions in humans in vitro. Cell Immunol 1997, 177(2):129-136.
Saye JA, Singer HA, Peach MJ. Role of endothelium in conversion of angiotensin I to
angiotensin II in rabbit aorta. Hypertension. 1984;6:216221.
Schechter AN, Gladwin MT. Hemoglobin and the paracrine and endocrine functions of nitric
oxide. N Engl J Med. 2003;348:14831485.
Schewe T, Kuhn H, Sies H: Flavonoids of cocoa inhibit recombinant human 5-lipoxygenase. J
Nutr 2002, 132(7):1825-1829.
Schewe T, Sadik C, Klotz LO, Yoshimoto T, Kuhn H, Sies H: Polyphenols of cocoa: inhibition of
mammalian 15-lipoxygenase. Biol Chem 2001, 382(12):1687-1696.
Schewe T, Steffen Y, Sies H. How do dietary flavanols improve vascular function? A position
paper. Arch Biochem Biophys. 2008;476:102106.
Schnorr O, Brossette T, Momma TY, Kleinbongard P, Keen CL, Schroeter H, Sies H. Cocoa
flavanols lower vascular arginase activity in human endothelial cells in vitro and in erythrocytes
in vivo. Arch Biochem Biophys. 2008;476:211215.
Schramm DD, Karim M, Schrader HR, Holt RR, Kirkpatrick NJ, Polagruto JA, Ensunsa JL,
113
Schmitz HH, Keen CL. Food effects on the asortion and pharmacokinetics of cocoa flavanols.
Life Sciences 2003:73:857-69.
Schramm DD, Wang JF, Holt RR, Ensunsa JL, Gonsalves JL, Lazarus SA, Schmitz HH, German
JB, Keen CL: Chocolate procyanidins decrease the leukotriene-prostacyclin ratio in humans and
human aortic endothelial cells. Am J Clin Nutr 2001, 73(1):36-40
Schroeder P, Klotz LO, Sies H. Amphilphilic properties of epicatechin and their significance for
protection of cells against peroxynitrite. Biochem Biophys Rec Commun 2003; 307:69-73.
Schroeter H, Heiss C, Balzer J, Kleinbongard P, Keen CL, Hollenberg NK, Sies H, Kwik-Uribe C,
Schmitz HH, Kelm M. (-)-Epicatechin mediates beneficial effects of flavanol-rich cocoa on
vascular function in humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103:1024 1029.
Schroeter H, Holt RR, Orozco TJ, Schmitz HH, Keen CL. Nutrition: milk and absorption of dietary
flavanols. Nature. 2003;426:787788.
Seligson PH. U.S. candy consumption and contribution to calorie intake. Manufacturing
Confectioner 2005;85 (S.Suplement):1-11.
Serafini M, Bugianesi R, Maiani G, Valtuena S, De Santis S, Crozier A: Plasma antioxidants
from chocolate. Nature 2003, 424(6952):1013.
Sesso HD, Gaziano JM, Liu S, Buring JE: Flavonoid intake and the risk of cardiovascular
disease in women. Am J Clin Nutr 2003, 77(6):1400-1408.
Shahkhalili Y, Duruz E, Acheson K: Digestibility of cocoa butter from chocolate in humans: a
comparison with corn-oil. Eur J Clin Nutr 2000, 54(2):120-125.
Shahkhalili Y, Murset C, Meirim I, Duruz E, Guinchard S, Cavadini C, Acheson K: Calcium
supplementation of chocolate: effect on cocoa butter digestibility and blood lipids in humans. Am
J Clin Nutr 2001, 73(2):246-252.
Sies H. Total antioxidant capacity: appraisal of a concept. J Nutr. 2007;137:14931495.
114
Simon JA, Fong J, Bernert JTJ: Serum fatty acids and blood pressure. Hypertension 1996,
27(2):303-307.
Sirving OK, Hertog MG, Feskens EJM, Kromhout D. Dietary flavonoids, antioxidants vitamins
and incidence of stroke. Arch Intern Med. 1996; 154:637642.
Smit HJ, Faffan EA, Rogers PJ. Methylxanthines are the psycho-pharmaccologically active
constituents of chocolate. Psychopharmacology (Berl) 2004; 176:412-9.
Song Y, Ridker PM, Manson JE, Cook NR, Buring JE, Liu S. Magnesium intake, C-reactive
protein, and the prevalence of metabolic syndrome in middle-aged and older U.S. women.
Diabetes Care 2005 Jun;28(6):1438-44.
Song Y, Ridker PM, Manson JE, Cook NR, Buring JE, Liu S. Magnesium intake, C-reactive
protein, and the prevalence of metabolic syndrome in middle-aged and older U.S. women.
Diabetes Care 2005 Jun;28(6):1438-44.
Sorond FA, Lipsitz LA, Hollenberg NK, Fisher ND. Cerebral blood flow response to flavanol-rich
cocoa in healthy elderly humans. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4:433 440.
Stamler JS. S-nitrosothiols in the blood: roles, amounts, and methods ofanalysis. Circ Res.
2004;94:414417.
Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC: Primary prevention of coronary heart
disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med 2000, 343(1):16-22.
Steffen Y, Schewe T, Sies H. (-)-Epicatechin elevates nitric oxide in endothelial cells via
inhibition of NADPH oxidase. Biochem Biophys Res Commun. 2007;359:828833.
Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, Khoo JC, Witztum JL. Beyond cholesterol. Modifictios
of low-density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med 1989;320-915-24.
Steinberg FM, Bearden MM, Keen CL: Cocoa and chocolate flavonoids: implications for
115
cardiovascular health. J Am Diet Assoc 2003, 103(2):215-223.

Storm H, Thomsen C, Pedersen E, Rasmussen O, Christiansen C, Hermansen K: Comparison
of a carbohydrate-rich diet and diets rich in stearic or palmitic acid in NIDDM patients. Effects on
lipids, glycemic control, and diurnal blood pressure. Diabetes Care 1997, 20(12):1807-1813.
Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, Nishimura RA, Holmes DR Jr, Lerman A. Long-term
follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation.
2000;101:948 954.
Tapiero H, Tew KD, Ba GN, Mathe G: Polyphenols: do they play a role in the prevention of
human pathologies? Biomed Pharmacother 2002, 56(4):200-207.
Taubert D, Berkels R, Roesen R, Klaus W. Chocolate and Blood Pressure in Elderly Individuals
with isolated Systolic Hypretension. JAM 2003; 290 (8):1030-1031.
Taubert D, Roesen Roesen R, Schmig E. Effect of Cocoa and Tea Intake on Blood Pressure: A
Meta-analysis. Arch Intern Med. 2007; 167:626-634.
Thamke, I.; Durrschmid, K.; Rohm, H. Sensory description of dark chocolates by consumers.
Food Science Technology, v. 42, n.2 p. 534-539, 2009.
Thijssen MA, Hornstra G, Mensink RP. Stearic, oleic and linoleic acids have comparable effects
on markers of thrombotic tendency in healthy human subjects. J Nutr 2005;135:1805-11.
Thijssen MA, Mensink RP: Small differences in the effects of stearic acid, oleic acid, and linoleic
acid on the serum lipoprotein profile of humans. Am J Clin Nutr 2005, 82(3):510-516.
Tholstrup T, Marckmann P, Jespersen J, Sandstrom B. Fat high in stearic acid favourably affects
blood lipids and factor VII coagulant activity in comparison with fats high in palmitic acid or high
in myristic and lauric acids. Am J Clin Nut. 1994;59:371-7.
Tomaru M, Takano H, Osakabe N, Yasuda A, Inoue K, Yanagisawa R, Ohwatari T, Uematsu H.
Dietary supplementation with cacao liquor proanthocyanidins prevents elevation of blood
116
glucose levels in diabetic obese mice. Nutrition. 2007;23:351355.

Tribble, D. L. (1999). "AHA Science Advisory. Antioxidant consumption and risk of coronary
heart disease: emphasison vitamin C, vitamin E, and beta-carotene: A statement for healthcare
professionals from the American Heart Association. Circulation 99(4): 591-5.
Unno K, Takabayashi F, Kishido T, Oku N. Supressive effect of green tea catechins on
morphologic and functional regression on the brain in aged mice with accelerated senescence
(SAMP10). Ex Gerontol 2004 Jul:39(7):1027-34.
V
Diretrizes
Brasileiras
de
Hipertenso
Arterial,
2006.
Disponvel
http://www.sbn.org.br/Diretrizes/V_Diretrizes_Brasileiras_de_Hipertensao_Arterial.
em:
Acessado
em setembro de 2009.
Van Bortel LM, Duprez D, Starmans-Kool MJ, Safar ME, Giannattasio C, Cockcroft J, e cols.
Clinical applications of arterial stiffness, Task Force III: recommendations for user procedures.
Am J Hypertens 2002; 15:445452.
Vane JR, Anggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J
Med. 1990;323:2736.
Verstraeten SV, Hammerstone JF, Keen CL, Fraga CG, Oteiza PI. Antioxidant and membrane
effects of procyanidin dimers and trimers isolated from peanut cocoa. J Agric Food Chem 2005
Jun 15;53(12):5041-8.
Vinson JA, Proch J, Zubik L: Phenol antioxidant quantity and quality in foods: cocoa, dark
chocolate, and milk chocolate. J Agric Food Chem 1999, 47(12):4821-4824.
Vita JA, Keaney JF. Endothelial function: a barometer for cardiovascularrisk? Circulation.
2002;106:640642.
Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Alexopoulos N, Economou E, Andreadou I, Stefanadis C. Effect
of dark chocolate on arterial function in healthy individuals. Am J Hypertens 2005 Jun:18(6):78591.
117
Vlachopoulos C, ORourke M. Genesis of the normal and abnormal pulse. Curr Probl Cardiol
2000; 25:297368.
Wallerath T, Poleo D, Li H, Forstermann U. Red wine increases the expression of human
endothelial nitric oxide synthase: a mechanism that may contribute to its beneficial
cardiovascular effects. J Am Coll Cardiol. 2003;41:471 478.
Wan Y, Vinson JA, Etherton TD, Proch J, Lazarus S, Kris-Etherton P. Effects of cocoa powder
and dark chocolate on LDL oxidative susceptibility and prostaglendin concentrations in humans.
Am J Clin Nutr 2001;74:596-602.
Wang JF, Schramm DD, Holt RR, Ensunsa JL, Fraga CG, Schmitz HH, Keen CL: A doseresponse effect from chocolate consumption on plasma epicatechin and oxidative damage. J
Nutr 2000, 130(8S Suppl):2115S-9S.
Wang Y, Vinson JA, Etherton TD, Proch J, Lazarus SA, Kris-Etherton PM: Effects of cocoa
powder and dark chocolate on LDL oxidative susceptibility and prostaglandin concentrations in
humans. Am J Clin Nutr 2001, 74(5):596-602.
Waterhouse AL, Shirley JR, Donovan JL. Antioxidants in chocolate. Lancet. 1996;348:834.
Weisburger JH, Chung FL. Mechanisms of chronic disease causation by nutritional factors and
tabacco products and their prevention by tea polyphenols. Food Chem Toxicol 2002 Aug;
40(8):1145-54.
Weisburger JH: Chemopreventive effects of cocoa polyphenols on chronic diseases. Exp Biol
Med (Maywood) 2001, 226(10):891-897.
Wever RM, Luscher TF, Cosentino F, Rabelink TJ. Atherosclerosis and the two faces of
endothelial nitric oxide synthase. Circulation. 1998;97: 108112.
Whelan AP, Sutherland WH, McCormick MP, Yeoman DJ, de Jong SA, Williams MJ. Effects of
white and red wine on endothelial function in subjects with coronary artery disease. Intern Med
118
J. 2004;34:224 228.
Whelton PK, He J, Cutler JA, Bancati FL, Appel LJ, Follman D, Klag MJ. Effects of oral
potassium on blood pressure: meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA
1997;277:1624-32.
WHO - World health organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic.
Report of a WHO Consultation. WHO Techinical Report Series (894). Geneva, 2000.
Widlansky ME, Gokce N, Keaney JF Jr, Vita JA. The clinical implications of endothelial
dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2003;42:11491160.
Wilkinson IB, Cockcroft JR, Webb DJ. Pulse wave analysis and arterial stiffness. J Cardiovasc
Pharmacol 1998; 32 (suppl 3):S33S37.
Wilkinson IB, Fuchs SA, Jansen IM, Spratt JC, Murray GD, Cockcroft JR, e cols. Reproducibility
of pulse wave velocity and augmentation index measured by pulse wave analysis. J Hypertens
1998; 16:20792084.
Wiswedel I, Hirsch D, Kropf S, Gruending M, Pfister E, Schewe T, Sies H. Flavanol-rich cocoa
drink lowers plasma F(2)-isoprostane concentration in humans. Free Radic Biol Med 2004 Aug
1;37(3):411-21.
Woo KS, Chook P, Yu CW, Sung RY, Qiao M, Leung SS, Lam CW, Metreweli C, Celermajer DS.
Effects of diet and exercise on obesityrelated vascular dysfunction in children. Circulation.
2004;109: 19811986.
Xu JW, Ikeda K, Yamori Y. Upregulation of endothelial nitric oxide synthase by cyanidin-3glucoside, a typical anthocyanin pigment. Hypertension. 2004; 44:217222.
Yasmin, Brown MJ. Similarities and differences between augmentation index and pulse wave
velocity in the assessment of arterial stiffness. Yochum L, Kushi LH, Meyer K, Folsom AR:
Dietary flavonoid intake and risk of cardiovascular disease in postmenopausal women. Am J
Epidemiol 1999, 149(10):943-949.
119
Zhu, QY.; Holt RR., Lazarus SA., Orozco TJ., Keen CL. Inhibitory effects of cocoa flavanols and
procyanidin oligomers on free radical-induced erythrocyte hemolysis. Experimental Biology and
Medicine, v. 227, n. 5, p. 321-329, 2002.
Zock PL, Blijlevens RA, de Vries JH, Katan MB: Effects of stearic acid and trans fatty acids
versus linoleic acid on blood pressure in normotensive women and men. Eur J Clin Nutr 1993,
47(6):437-444.
120
Anexo 1
Programa de Ps-Graduao em Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX
Avaliao do efeito da ingesto de cacau sobre a presso arterial, funo endotelial, marcadores
inflamatrios, metabolismo glicdico e lipdico em pacientes com hipertenso arterial primria estgio I.
PR-SELEO (V-2)
Nome:____________________________________________________________ Data: ___/___/___
Endereo: ___________________________________________________Mat. HUPE____________
CEP: _______________ Tel prprio / Tel contato:________________/_______________
Data de Nascimento: __/__/__ Idade:____ Sexo:____Raa: _____Peso (Kg): _____ Altura (m): ___
IMC: _____ (Kg / m2) PA1:_____ PA2: _____ PA3: _____
Sim No Desconhece N/A

Idade < 18 ou > 60 anos
IMC < 18,5 ou > 29,9 kg/m2
Hipertenso arterial estgio III e IV
Hipertenso arterial estgio I e II com uso de medicamento
Utiliza algum suplemento diettico
Gestante ou lactante
Fumante
Diabetes mellitus
Histrico de IAM ou AVC
Angina instvel
Insuficincia Cardaca
IRC com Cr > 1,3 mg/dl ou ClCr 60 ml/min.
Hipotireoidismo e/ou Hipertireoidismo
Dislipidemia em uso de drogas
Doena heptica
J fez cirurgias no estmago ou intestino
Apresenta diarria freqentemente
Apresentou modificaes recentes (3 meses) no peso
corporal
Apresentou modificaes recentes (3 meses) na atividade
fsica
Apresentou modificaes recentes (3 meses) na dieta
Tem alguma intolerncia a chocolate amargo
Apresentou modificaes recentes (3 meses) na atividade
fsica
Apresentou modificaes recentes (3 meses) na dieta
Tem alguma intolerncia a chocolate amargo
Responder SIM a qualquer pergunta acima = excluso

Sim No
Tem interesse em participar do estudo e seguir as orientaes fornecidas
Disponibilidade para comparecer 1x / semana ao hospital durante 1 ms
Responder NO a qualquer pergunta acima = excluso
Excludo: SIM ( ) NO ( )
Data da V-1: ___/___/___
Orientado para retornar em V-1 em jejum de 12hs.
Orientado a no consumir alimentos ricos em flavonides.
121
122
Anexo 2
inflamatrios, metabolismo glicdico e lipdico em pacientes com hipertenso arterial primria estgio I.
SELEO (V-1)
Nome:_____________________________________________________ Mat. HUPE____________
Assinou o TCLE: SIM ( ) NO ( )
Houve alguma modificao relevante desde a ltima visita: SIM ( ) NO ( )
Caso SIM (especifique): ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Visita -1
Data
Peso Corporal (kg)
IMC (kg/m2)
Presso Arterial 1 (mmHg)
Mdia da Presso Arterial (mmHg)
Presso Arterial Mdia 1 (mmHg)
Freqncia Cardaca 1 (bpm)
Mdia da Freqncia Cardaca (bpm)
Colheu sangue em jejum para dosagem de: hemograma completo, glicose, triglicrides, colesterol total,
LDL-colesterol, HDL-colesterol, uria, creatinina, cido rico, sdio, potssio, TGO, TGP, fosfatase
alcalina e Gama Glutamil Transpeptidase s ___ horas.
Colheu urina para EAS.
Data da V0: ___/___/___
Orientado para retornar em V0 em jejum de 12hs.
Orientado a continuar sem consumir alimentos ricos em flavonides.
Orientado a manter a dieta habitual e os exerccios fsicos habituais.
Orientado a fazer um recordatrio alimentar de 3 dias.
Orientado a no consumir caf 24hs antes da V0.
123
Anexo 3
Avaliao do efeito da ingesto de cacau sobre a presso arterial, funo endotelial,

marcadores inflamatrios, metabolismo glicdico e lipdico em pacientes com hipertenso
arterial primria estgio I.
FICHA DE ACOMPANHAMENTO
Nome:______________________________________________ Mat. HUPE____________
Endereo: ___________________________________________CEP: _________________
Tel prprio / Tel contato:_____________/_____________Data de Nascimento: ___/___/___
Idade:_____
Sexo:________ Raa: _____ Altura (m): _____
Visita 0
Data
Peso Corporal (kg)
IMC (kg/m2)
Circ. Cintura (cm)
Circ. Quadril (cm)
RCQ
Mdia da Presso Arterial (mmHg)
Presso Arterial Mdia (mmHg) 1
Mdia da Freqncia Cardaca
(bpm)
Visita 1
Visita 2
Visita 3
Visita 4
EXAMES:
Data
Glicose (mg/dl)
Insulina (g/ml)
HOMA
Triglicrides (mg/dl)
Uria (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
cido rico (mg/dl)
Sdio (mmol/L)
Potssio (mmol/L)
Transaminase Glutmico Oxalactica (U/L)
Transaminase Glutmico Pirvica (U/L)
Fosfatase Alcalina (U/L)
Gama Glutamil Transpeptidade (U/L)
Hemograma:
Srie Vermelha
Hemcias (milhes/mcl)
Hemoglobina (g/dl)
Hematcrito (%)
VGM (fl)
HGM (pg)
CHGM (g/dl)
RDW SD (fl)
RDW CV (%)
Srie Branca
Leuccitos (mil/mcl)
Contagem Relativa
Linfcitos (%)
MXD-eosinfilos, basfilos e moncitos (%)
Neutrfilos (%)
Contagem Absoluta
Linfcitos (mil/mcl)
MXD-eosinfilos, basfilos e moncitos (mil/mcl)
Neutrfilos (mil/mcl)
Plaquetas (mil/mcl)
MPV - Volume Plaquetrio Mdio (fl)
Marcadores Inflamatrios:
Fator de Necrose Tumoral alfa (pg/ml)
Visita 0
Visita 4
-----
-----
---
---
---
---
---
---
---
---
124
Protena C reativa (mg/dl)

Adiponectina (ng/ml)
Atividade do xido Ntrico (mol/L)
Data
Ensaio Cometa (leso celular)
Sdio Intracelular (mEq/L)
Bioimpedncia:
ngulo de Fase (graus)
Capacitncia do corpo (pF)
Resistncia (ohms)
Reactncia (ohms)
Distribuio de Massa
Massa Celular Corporal (kg)
Massa Celular Corporal (%)
Massa Extracelular (kg)
Massa Extracelular (%)
Massa Magra (kg)
Massa Magra (%)
Massa Gorda (kg)
Massa Gorda (%)
Relao Massa Extracelular / Massa Celular Corporal
Taxa Metablica Basal (Kcal)
Compartimentos de gua
gua Intracelular (L)
gua Intracelular (%)
gua Extracelular (L)
gua Extracelular (%)
gua Corporal Total (L)
gua Corporal Total / Massa Magra
gua Corporal Total / Peso Total
MAPA:
Mdia da Presso Arterial Sistlica 24h (mmHg)
Mdia da Presso Arterial Sistlica diurna (mmHg)
Mdia da Presso Arterial Sistlica noturna (mmHg)
Mdia da Presso Arterial Diastlica 24h (mmHg)
Mdia da Presso Arterial Diastlica diurna (mmHg)
Mdia da Presso Arterial Diastlica noturna (mmHg)
Mdia da Freqncia Cardaca 24h (bpm)
Mdia da Freqncia Cardaca diurna (bpm)
Mdia da Freqncia Cardaca noturna (bpm)
Mdia da Presso Arterial Mdia 24h (mmHg)
Mdia da Presso Arterial Mdia diurna (mmHg)
Mdia da Presso Arterial Mdia noturna (mmHg)
Visita 0
Visita 4
---
---
---
---
---
---
125
126
EAS
CARACTERSTICAS E ELEMENTOS ANORMAIS
COR =
Amarelo Claro
Amarelo Claro
mbar
pH _____________
ASPECTO =
Lmpida
Lig. Turva
Turva
Densidade _______
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
Traos
Traos
Traos
Traos
Traos
Traos
Traos
Traos
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Glicose
Bilirrubina
Cetona
Sangue
Protena
Urobilina
Nitrito
Negativo
Leuccitos
SEDIMENTOSCOPIA (A 400 X)
Leuccitos m/cm ____________________ Picitos m/cm ______________________ Hemcias m/cm _____________________
Cilindros
Cristais
Clulas do epitlio
Hialino___________________ Ox. de clcio______________ Fosf. de clcio_____________ Inferior___________________
cido rico_______________ Fosf. triplo________________ Mdio____________________
Granuloso________________
Fosf. amorfos______________ Superior__________________
Outros___________________ Uratos amorfos____________
Obs.:
Preenche critrios de incluso e excluso: SIM ( ) NO ( )

Caso SIM, colocar o MAPA
Data da V0A: ___/___/___
Retirar MAPA.
Data da V1: ___/___/___
Data da V2: ___/___/___
Data da V3: ___/___/___
Solicitar recordatrio alimentar de 3 dias.
Orientar jejum de 12hs para V4.
Orientar a no consumir caf 24hs antes da V4.
Data da V4: ___/___/___
Colocar o MAPA e receber recordatrio.
Data da V4A: ___/___/___
Retirar MAPA.
Recordatrio de 3 dias (anexar):
resultado):Visita 0 / Visita 4
Funo Endotelial FMD (anexar

Visita 0 / Visita 4
127
Anexo 4
CENTRO BIOMDICO - FCM
Nome: ____________________________________________________________
REGISTRO ALIMENTAR DE 3 DIAS
Por favor, mantenha este registro dirio com voc durante todo o tempo e utilize-o
para registrar todos os alimentos que voc consumir durante todo o dia e noite na terafeira (___/___/2008), na quinta-feira (___/___/2008) e no sbado (___/___/2008).
Pedimos que voc fornea o mximo possvel de informaes, pois isso possibilitar
maior preciso na avaliao de sua dieta.
Sempre que possvel utilize pesos, medidas e marcas que constam nas embalagens
dos alimentos ou bebidas para indicar a quantidade de alimento/bebida que voc consumiu.
Utilize uma colher de sopa para medir o arroz, feijo, macarro, batata, aipim, farinha,
pur, piro, legumes, verduras; tambm podem ser usadas medidas como xcara e copo
(porm anote o volume ou tamanho dos mesmos).
Por favor, no altere seu consumo usual de alimentos ou bebidas a fim de que o
registro represente a sua dieta habitual.
A parte Comentrios, no final, serve para que voc possa registrar qualquer fato
relativo a seu consume que considere importante ou til.
Exemplo:
Dia: Segunda-feira
Hora Refeio
7:00 Caf
manh
Data: 16/09/2008
Lugar Alimento ou Bebida

da Casa
Po francs
Quantidade consumida
2 unidades
Margarina Qualy
Leite integral Parmalat
Caf
Acar
10:00 Lanche
Casa
Biscoito
Piraqu
Cream
13:00 Almoo
Casa
Arroz branco
Feijo
Pur de batata
2 pontas de faca ou 10g

Meio copo de requeijo
Meio copo de requeijo
1 colher de sopa cheia
Cracker 5 unidades
5 colheres de sopa ou 75g
6 colheres de sopa
5 colheres de sopa
Dia: Tera-feira
Hora Refeio
128
Data: ____/____/2008
Comentrios :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________
Dia: Quinta-feira
Hora Refeio
129
Data: ____/____/2008
Comentrios :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________
Dia: Sbado
Hora Refeio
130
Data: ____/____/2008
Comentrios :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________
131
Anexo 5
inflamatrios, metabolismo glicdico e lipdico em pacientes com hipertenso arterial primria
estgio I.
LISTA DE ALIMENTOS RICOS EM FLAVONIDES:
Evite o consumo destes alimentos listados abaixo, durante o perodo em que

voc estiver participando da pesquisa:
1.
2.
3.
4.
5.
Vinho tinto
Uva vermelha
Suco de uva
Chs
Soja e derivados
Evite o consumo de chocolate, at que a pesquisa tenha sido iniciada.
Anexo 6
CENTRO BIOMDICO - FCM
Laboratrio de Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX
LISTA DE TROCA DE ALIMENTOS

GRUPO 1 LEITE E DERIVADOS (1 PORO = 70 Kcal)
LEITE DESNATADO
Leite em p desnatado
Iogurte light
Queijo minas
Queijo prato
Ricota
Requeijo
Requeijo light
200 ml
20g
120 ml
30g
20 g
50 g
25 g
40 g
1 copo
2 colheres sopa cheias *
1 unidade pequena
1 fatia mdia
1 fatia mdia
1 fatia grossa
1 colher sopa rasa
1 colher sopa cheia *
GRUPO 2.1 CEREAIS E VEGETAL C (1 PORO = 40 Kcal)

ARROZ
Aipim cozido
Angu
Batata baroa cozida
Batata doce
Batata inglesa
Farinha mandioca
Inhame cozido
Macarro
Milho conserva
Piro
30 g
35 g
30 g
30 g
40 g
50 g
12 g
35 g
30 g
50 g
30 g
2 colheres de sopa *
2 colheres sopa rasa *
2 colheres sopa *
1 colher sopa rasa *
1 garfada pequena
2 colheres sopa cheias *
GRUPO 2.2 PES E FARINHAS (1 PORO = 70 Kcal)

PO FRANCS
Po de forma
Po integral
Po rabe
Torrada
Bolacha dgua
Cream Cracker
Aveia
Po tipo bisnaguinha
25 g
25 g
25 g
25 g
20g
15 g
15 g
20 g
20g
unidade
1 fatia
1 fatia
unidade
2 e unidades
2 unidades
2 unidades
1 colher de sopa cheia
1 unidade
132
GRUPO 3 LEGUMINOSAS (1 PORO = 40 Kcal)

FEIJO
Ervilha, conserva
Lentilha
Gro de bico
60 g
60 g
35 g
25 g
1 colheres de sopa cheia *
GRUPO 4 CARNES MAGRAS

Almondegas
Bife magro
Carne moda magra
Carne assada
Coxa de frango sem pele
Peito de frango sem pele
Peito de peru sem pele
Posta de peixe
Fil de peixe
Hamburguer de ave
Presunto de ave
Ovo cozido
Salsicha de ave
GRUPO 5 VEGETAL A VONTADE

Abbora
Abobrinha
Acelga
Agrio
Aipo
Alface
Aspargos
Bertalha
Brotos
Chicrea
Couve-flor
Espinafre
Palmito
Pepino
Rabanete
Repolho
Rcula
Tomate
GRUPO 6 VEGETAL B
Berinjela
Beterraba
Brcolis
Cebola
Cenoura
Chuchu
Couve
Pimento
Ervilha (v) Nabo
Jil
Quiabo
Vagem
GRUPO 7 FRUTAS (1 PORO = 50 Kcal)

ABACAXI
Acerola
Ameixa vermelha fresca
Ameixa preta seca
Banana prata
Caqui
Carambola
Cereja fresca
Damasco seco
Figo fresco
Goiaba fresca
100 g
150 g
90 g
21 g
55 g
70 g
150 g
70 g
20 g
70 g
100 g
1 fatia mdia
30 unidades mdias
3 unidades pequenas
3 unidades pequenas
1 unidade grande
1 unidade pequena
1 unidade grande
10 unidades mdias
3 unidades mdias
1 unidade mdia
1 unidade mdia
133
Jaca
Jabuticaba
Kiwi
Laranja
Ma
Manga
Mamo
Mamo papaia
Melancia
Melo
Morango
Pera
Pssego
Suco de laranja
Uva Itlia
Uva passa escura s/sem.
50 g
100 g
80 g
100 g
85 g
75 g
80 g
130 g
160 g
140 g
170 g
85 g
120 g
100 ml
70 g
15g
8 bagos
8 unidades mdias
1 unidade mdia
1 unidade pequena
1 unidade pequena
1 unidade mdia
1 fatia fina
unidade
1 fatia mdia
1 fatia mdia
17 unidades mdias
1 unidade pequena
1 unidade grande
copo
9 unidades mdias
30 unidades mdias
GRUPO 8 GORDURAS (1 PORO = 50 Kcal)

LEO VEGETAL
AZEITE (extra virgem)
Margarina
Maionese
6 ml
6 ml
5g
7g
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa nivelada
1 colher de sopa nivelada
134
135
Anexo 7
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Ttulo do Estudo: Avaliao do efeito da ingesto de cacau sobre a presso arterial,
funo endotelial, marcadores inflamatrios, metabolismo glicdico e lipdico em
pacientes com hipertenso arterial primria estgio I
Instituio: Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Local: Laboratrio de Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX
Pesquisadores: Marcela Paranhos Knibel
Antonio Felipe Sanjuliani
Nome do paciente: _________________________________________________________
RG: ___________________ Data de nascimento: _____/_____/_______ Sexo: _______
Endereo: ________________________________________________________________
Bairro: ___________________ Cidade: _____________ Cep: ___________
Tel: ______________
Eu, ____________________________________________________, estou ciente e
autorizo minha participao na pesquisa sobre os efeitos do cacau na presso arterial e
funo endotelial, do Laboratrio de Fisiopatologia Clnica e Experimental (CLINEX) da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, visando investigar se a ingesto de chocolate
rico em cacau capaz de reduzir a presso arterial e melhorar a funo endotelial.
Declaro tambm ter entendido que serei submetido avaliao clnica, nutricional e
da funo endotelial semanalmente alm de exames de sangue e urina. Os exames que
sero realizados no apresentam risco ao paciente, sendo que o exame de sangue ser
realizado com material descartvel e acompanhado pelo pesquisador responsvel.
Eu entendi que minha participao voluntria, sendo livre para interromp-la a
qualquer momento, sem que isso afete meu tratamento. Receberei todos os esclarecimentos
necessrios sobre este estudo antes e durante a pesquisa.
O sigilo e a confidencialidade das informaes coletadas sero preservadas, assim
como minha identidade no ser revelada. Cada amostra de material biolgico far parte de
um banco de dados identificados por cdigos especficos. Receberei informaes sobre os
resultados de todos os exames realizados e os mesmos sero utilizados com fins cientficos,
podendo ser publicados em revistas cientficas, estando os registros disponveis para uso da
pesquisa.
136
Declaro que li e entendi o que me foi explicado.
_______________________________________ ______________________________
Nome do paciente
Assinatura
Data ___/___/_____
_______________________________________ ______________________________
Nome do pesquisador
Assinatura
Data___/___/_____
_______________________________________ ______________________________
Nome da testemunha
Assinatura
Data ___/___/_____
Anexo 8
137

A Influência Da Ingestão de Flavonóides Do Cacau

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

A Influência Da Ingestão de Flavonóides Do Cacau

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Marcela Paranhos Knibel

A influncia da ingesto de flavonides do cacau sobre

Knibel, Marcela Paranhos.

Marcela Paranhos Knibel

A influncia da ingesto de flavonides do cacau sobre o

Dissertao apresentada ao Curso de Ps-Graduao

Orientador: Prof. Dr. Antonio Felipe Sanjuliani

Marcela Paranhos Knibel

A influncia da ingesto de flavonides do cacau sobre o comportamento da

Dissertao apresentada ao Curso de Ps-Graduao

Aos meus pais Marcos e Mrcia, por serem quem so.

Ao meu orientador, Professor Antonio Felipe Sanjuliani, pela confiana em

s secretrias do Clinex Maria de Ftima Costa de Arajo e Eliane Soares

s bilogas Dbora Cristina Torres Valena e Maria de Lourdes Guimares

A nutricionista Lvia de Paula Nogueira, que foi minha companheira desde o

A nutricionista Mrcia Simas, que com muita pacincia sempre me forneceu

s nutricionistas Ana Rosa da Cunha Machado, Fernanda Medeiros, Marcela

Ao Professor Mario Fritsch, que sempre de maneira muito gentil me ajudou e

A secretria Amlia Gomes, pela infinita pacincia, e eficiente auxlio em

Ao Laboratrio LabLip pelo auxlio em todas as anlises laboratoriais

A FAPERJ, Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro,

A todos do CLINEX que de alguma forma me ajudaram na realizao desta

epidemiolgicos e experimentais tm mostrado uma associao entre o

2000-Itamar), augmentation index (atravs de tonometria arterial perifrica por

observamos que a presso arterial sistlica reduziu de forma significativa

avaliao da funo endotelial atravs do index de hiperemia reativa mostrou

KNIBEL, Marcela Paranhos. The influence of ingestion of cocoa flavonoids on the

1. Background: it is estimated that approximately 30 million Brazilians are

6. Variables studied: we studied blood pressure (oscillometric method and

Tabela 1 - Caractersticas dos pacientes no inicio do estudo....................................66

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Doena da artria coronria

Enzima conversora de angiotensina

xido ntrico sintase

Food and Drug Administration

Monofosfato guanosina cclica

High Density Lipoprotein

Molcula de adeso celular I

ndice de massa corporal

Low Density Lipoprotein

N-nitro-L-arginina metil ester

Monitorizao ambulatorial da presso arterial

National Cholesterol Education Program

Organizao Mundial da Sade

Capacidade da absorvncia de radicais de oxignio

Presso arterial diastlica

Presso arterial mdia

Presso arterial sistlica

Tonometria arterial perifrica

Volume de pulso digital

Index de hiperemia reativa

Espcies reativas de oxignio

Termo de consentimento livre e esclarecido

Fator de necrose tumoral

Teste oral de tolerncia glicose

United Satates Department of Agriculture

Molcula de adeso celular V

Valor energtico total

Very Low Density Lipoprotein

Velocidade da onda de pulso

World Health Organization

Biodisponibilidade dos flavonides do chocolate...................................26

O cido esterico do chocolate amargo....................................................28