Favorecen el sobrediagnstico y el sobretratamiento | 20 OCT 14

La intolerancia al error y la cultura de la culpa

La tolerancia cero para el error y la incertidumbre en medicina impulsa la cultura de sobrediagnstico y del sobretratamiento.
Autor: Jerome R Hoffman, professor emeritus of medicine, Hemal K Kanzaria, Robert Wood Johnson clinical scholar Fuente: BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5702 Intolerance of error and
culture of blame drive medical excess

Hay muchas razones por las que los mdicos realizan demasiados estudios y sobretratamiento. Mucho se ha hecho hincapi en los incentivos
financieros perversos que refuerzan ese comportamiento, as como en los esfuerzos de mercadeo comercial diseados para crear una demanda de
ms pruebas, diagnstico y tratamiento.1 2 3 4 5
Los mdicos por s mismos citan sobre todo el temor a las demandas judiciales por mala praxis como el motivo principal de esos excesos. Pero se
ha prestado menos atencin a otros factores6 7 , ya sea a nivel individual o de la sociedad mdica.
Creemos que la intolerancia hacia la incertidumbre y el error-entre los mdicos, en la cultura mdica, y en la cultura occidental en general- puede
ser la razn ms importante para que los mdicos participen en excesos en su prctica. Ambos elementos (incertidumbre y error) necesitan ser
enfrentados si queremos abordar el problema de los excesos de la llamada "demasiada medicina". 8 9

La negacin de la falibilidad mdica

La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia mdica es uno de una serie de mitos
"Errar es humano", y un mnimo de error en un proceso de toma de decisiones tan complejas como la medicina aguda es inevitable. La mejor
proteccin contra el dao del error es la bsqueda e identificacin de errores y "cuasi accidentes" para que podamos crear sistemas para detectarlos
o mitigarlos.10
La cultura mdica de la vergenza y la culpa, que puede conducir a los practicantes a negar y a ocultar los errores es, por lo tanto,
contraproducente. Sin embargo, esta cultura ha sido una parte fundamental de la formacin mdica occidental durante generaciones. Tambin ha
alimentado la pretensin de que la medicina moderna se basa en la ciencia perfeccionada, que a su vez implica que cualquier error, y de hecho
cualquier resultado adverso, representa un fracaso inaceptable. Esta pretensin tambin se le ha vendido al pblico.
La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia mdica es uno de una serie de mitos, tanto en la cultura mdica occidental moderna
como en la sociedad en general, que sustentan nuestra demanda de resultados perfectos y nuestra falta de tolerancia para la morbilidad y mortalidad
inevitables.
A los mdicos se les ensea desde muy temprano en su capacitacin a asumir la responsabilidad personal por cualquier "error" que se produzca,
mientras que el "error" en su mayora se ha redefinido como: "el resultado fue menos que ideal"; un mal resultado es por lo tanto algo que
normalmente asume como reflejo de un mal proceso. Por otra parte, estamos programados a travs de la socializacin repetida a sentirnos
culpables y avergonzados cuando nuestros pacientes se ven perjudicados.
Nuestra resultante es la ambicin de ser perfectos y la "bsqueda quijotesca de la certeza"11-ninguna de las cuales es remotamente posibleadems de otros dogmas de la sociedad en gran medida incuestionados pero ciertamente muy cuestionables como: "ms es mejor", "la informacin
es poder", "la tecnologa puede resolver todos nuestros problemas", y, en ltima instancia,"la muerte es opcional".

Papel de la medicina defensiva

Los mdicos suelen afirmar que la medicina defensiva -definida como una desviacin de la buena prctica mdica por temor a la responsabilidad
legal- es la principal causa de los excesos mdicos.6 7
En un estudio bien realizado de una muestra aleatoria estratificada de mdicos que ejercen en seis especialidades de alto riesgo, sobre 90% de los
824 mdicos de Estados Unidos reconoci la participacin en la medicina defensiva en su prctica.7 Esta perspectiva defensiva principalmente
involucra pruebas diagnsticas y procedimientos innecesarios (59%), que se prescriban ms medicamentos que lo indicado (33%), y que se deriven
en consulta a los pacientes con ms frecuencia de lo necesario (52%).7
En otro estudio reciente una encuesta entre mdicos de emergencia de Estados Unidos, el 97% de los encuestados admiti ordenar estudios de
imagen avanzados que ellos pensaban que eran mdicamente innecesarios, afirmando que el temor a los litigios y el temor de perder un diagnstico
de baja probabilidad fueron los motivos primarios.6
Reformar las leyes de mala praxis puede ser necesario si queremos reducir el sobrediagnstico y el sobretratamiento. Los sistemas mdico-legales
castigan los pecados de omisin con mucha ms frecuencia que cualquier otro tipo de "error", 12 lo que incentiva a "hacer ms", como una
estrategia para reducir el riesgo legal.
Existe evidencia sustancial, sin embargo, de que la reforma de las leyes de negligencia estara lejos de ser suficiente para impulsar este cambio. Los
estudios que evalan las reformas promulgadas en los EE.UU. para reducir el riesgo de litigios muestran que han tenido un efecto muy limitado en la
prctica de una medicina defensiva y en los costos.13 14 15 16 17 18
Una de las investigaciones ms ampliamente citadas en apoyo de la reforma encontr un 5-9% de reduccin en los gastos mdicos.19 Sin embargo,
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este estudio tiene un grado de generalizacin limitado, ya que se restringi a los pacientes hospitalizados de edad avanzada con enfermedad
cardaca grave a finales de 1980. Investigaciones posteriores con mayor validez externa han encontrado resultados contrarios. 17 18
Por otra parte, el temor de los mdicos a la mala praxis podra no disminuir aun cuando las reformas legales hagan que el riesgo de una demanda
sea objetivamente bajo.14 Adems, la medicina defensiva y los excesos mdicos existan claramente mucho antes de que la amenaza de la
demanda por mala prctica fuera tan poderosa como lo es hoy, y tambin existe en muchos pases en los que tal amenaza sigue siendo pequea,
incluso en pases como Nueva Zelanda, que tienen un sistema sin culpa.20
Esto no significa que no haya necesidad de cambiar el sistema de mala praxis en los pases como los Estados Unidos y otros con un enfoque
similar. Estos sistemas jurdicos promueven una cultura de la culpa, independientemente de su grado de contribucin a la subreutilizacin de
recursos mdicos.21
El riesgo proyectado de enfrentar una demanda por negligencia est lejos de ser trivial -es del 99% de los mdicos de Estados Unidos en las
especialidades de riesgo ms alto y del 75% para aquellos en las especialidades de riesgo ms bajo 22- y la conducta de los mdicos se ve
influenciada por el deseo de evitar esas dificultades y la carga emocional que se produce cuando se enfrenta una demanda judicial.
La carga financiera asociada con la medicina defensiva es tambin considerable. El estudio ms riguroso estima que todo el sistema de
responsabilidad mdica cuesta US$ 55.6bn (34bn libras; 43bn) al ao, la medicina defensiva contribuye a ms del 82% ($ 45 mil millones) de esta
cantidad, en comparacin con slo el 18% de los costos directos de la indemnizacin pagos, gastos legales, y tiempo perdido tiempo de trabajo
clnico. 23
A pesar de todo esto, el sistema estadounidense de negligencia mdica, entre otros, no alcanza ninguno de sus principales objetivos ni compensa
adecuadamente a los pacientes que se lesionan como resultado de la negligencia ni restringe rutinariamente la prctica de los mdicos que prestan
una asistencia negligente.21 23 24 25 26

Acciones para cambiar las actitudes

Debido a que las creencias que impulsan los excesos mdicos son casi fundacionales en la sociedad occidental moderna, no va a ser fcil de
cambiar el comportamiento profesional. Ciertamente, sin embargo, debemos tratar de cambiar tanto los incentivos que actualmente premian el
sobrediagnstico y el sobretratamiento y los desincentivos de vergenza pblica y posibles demandas legales cada vez que un diagnstico se
"perdi" o un posible tratamiento no fue indicado.
Pero dada la evidencia de que la reforma de las leyes de mala praxis por s sola no es probable que atene el sobrediagnstico, tambin tenemos que
examinar otras maneras de superar los motivos que facilitan una conducta de excesos mdicos. Afortunadamente, varios de estos esfuerzos ya
estn en marcha.27
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE) en el Reino Unido encabez los esfuerzos iniciales, la formacin de una lista de "no
hacer" que consta de ms de 950 prcticas que deberan abandonarse por completo o no utilizarlas de forma rutinaria.28 29
El Consejo Americano de Medicina Interna ms recientemente iniciado la campaa Elegir con prudencia o sabiamente (Choosing Wisely) y ms de
60 sociedades de distintas especialidades ya han identificado cada una una lista de las cinco principales pruebas de bajo valor, tratamientos o
servicios comunes en su disciplina.30
Un grupo del departamento del gobierno australiano de salud ha identificado de manera similar 156 prcticas potencialmente inseguras, ineficaces o
inadecuadas que cotizan en los beneficios de Medicare del pas.31
Aunque estas iniciativas no tratan especficamente con la intolerancia a la incertidumbre, son un primer paso hacia la reduccin encomiable del
uso excesivo derivado de las demandas culturales de perfeccin en la prctica mdica.
Otros intentos para integrar estos esfuerzos en medidas de rendimiento para los mdicos podran aumentar su efectividad.32 Los esfuerzos de
difusin de las revistas mdicas, incluyendo la campaa Menos es Ms (Less is more) de JAMA Medicina Interna y la campaa Demasiada
medicina (Too Much Medicine) del BMJ (http://www.bmj.com/too-much-medicine), as como las conferencias Prevenir el Sobrediagnstico
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recientemente iniciadas (www.preventingoverdiagnosis.net), tambin ayudarn en este sentido.

Involucrar a los pacientes

Otro enfoque para ayudar al cambio en la conducta de los mdicos ha sido involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones mdicas.
Aunque el objetivo principal de la toma de decisiones compartida es la de incorporar los valores y preferencias del paciente en las decisiones de
salud, esto requiere del paciente la capacidad para comprender la incertidumbre inherente a cada perfil de dao / beneficio.33
Varios estudios han demostrado que las ayudas en la decisin conjunta y los programas de toma de decisiones compartidas puede producir
menores costos de salud y mantener una atencin de alta calidad, por ejemplo reduciendo la eleccin de la ciruga discrecional y agresiva para los
pacientes con dolor de pecho.34 35 36

Cambiar una cultura

Pero tenemos que ir ms all de estas ideas y empezar a cambiar la cultura de la medicina, e incluso la cultura ms amplia de la sociedad. Esto
nos exige ser ms abiertos acerca de la inevitabilidad del fracaso, e incluso del error, y el fomento hacia la profesin y al pblico de reconocer y
empezar a definir un tipo de "error aceptable".
Los mdicos han disfrutado durante mucho tiempo un enorme respeto por parte de los pblicos y, a pesar de nuestras protestas en contrario, han
disfrutado de ser considerados casi como un dios, hasta el momento en que nos preguntamos por qu se nos acusa de no ser capaces de hacer
milagros.
Aunque hay que estar realmente dispuestos a renunciar a pretensiones de omnipotencia, debemos seguir dando la bienvenida a la autoridad
moral que nuestra sociedad contina depositando sobre nosotros y utilizarla para educar a los dems y al pblico acerca de que:
Poner un hombre en la luna es mucho ms fcil que prevenir el quiebre del cuerpo humano.
La "informacin" fuera de un contexto clnico apropiado, o la informacin que no entendemos, es ms probable que cause dao que beneficio.
La "deteccin temprana de la enfermedad" no siempre se traduce en mejores resultados orientados al paciente.
MS, ciertamente no es siempre MEJOR.

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