Guia de Accid Ofidicos

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL
DIRECCION GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD

Direccin de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
SOBRE
ACCIDENTES OFIDICOS
ASUNCION - PARAGUAY
2008
Publicacin auspiciada por la Representacin en Paraguay de la

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial
de la Salud - OPS/OMS.
Aclaracin:
Los puntos de vista expresados en este documento son de exclusiva
responsabilidad de los autores y no comprometen a las instituciones
a las que estn vinculadas, ni significa acuerdo o posicin oficial de
OPS/OMS. Se puede reproducir total o parcialmente el texto siempre
que se indiquen los autores y la fuente.
AUTORIDADES
Dr. OSCAR MARTINEZ DOLDAN

Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social
Dr. ANTONIO BARRIOS

Vice Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social
Dr. GUALBERTO PIANEZ

Director General de Vigilancia de la Salud
Dra. GRACIELA GAMARRA DE CACERES

Directora de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles
Dr. ARNALDO JAVIER VERA MORINIGO

Coordinador de Accidentes Ofdicos
Dra. CARMEN ROSA SERRANO

Representante
Dra. ISABEL SANCHEZ SOTO

Consultora de Salud Pblica Veterinaria
EDICIN GENERAL
Dra. GRACIELA GAMARRA DE CACERES
Coordinadora del Grupo de Trabajo, MSP y BS
Dr. ARNALDO JAVIER VERA MORINIGO

Coordinador de Accidentes Ofdicos, MSP y BS
COMIT EDITOR
Prof. Dra. CRISTINA SAN MIGUEL DE VERA
Jefa de Zoonosis, Instituto de Medicina Tropical
Dr. GUSTAVO BENITEZ ESTIGARRIBIA

Jefe de Servicio, Sala de Adultos, Instituto de Medicina Tropical
Dr. HERNAN RODRIGUEZ

Mdico de Consultorio, Instituto de Medicina Tropical
Dr. GERARDO LEYNAUD

Universidad Nacional de Crdoba, Argentina
Dr. JOSE MARIA GUTIERREZ

Instituto Cloromido Picado, Universidad de Costa Rica
San Jos, Costa Rica
Dr. JORGE GIUBI BOBEDA

Mdico Agregado - Guardia II CCQ, Hospital de Clnicas
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
PRESENTACIN
Los accidentes ofdicos representan, as como en otros pases de Amrica
Latina, un gran problema de salud pblica considerando la morbilidad que produce,
el grupo de personas afectadas y el costo de los sueros Antiofdicos.
La necesidad de contar con un material de consulta actualizado, que sirva a
los trabajadores de la salud (mdicos, enfermeros, encargados de puestos de salud)
y estudiantes, ha motivado a la Coordinacin de Accidentes Ofdicos a realizar el
presente trabajo. Adems de tener un consenso, con conceptos claros, en todos los
servicios de salud del pas sobre el diagnstico, cuadro clnico y las normas de
tratamiento, principalmente la sueroterapia. En este punto se ha identificado un
notorio desconocimiento o criterios dispares de los profesionales de la salud.
En este material ofrecemos a los lectores datos epidemiolgicos sobre casos
notificados por ficha epidemiolgica, biologa de las serpientes de nuestra regin,
caractersticas y tipos de sueros, cuadro clnico, tratamiento de los casos y sus
complicaciones.
Agradecemos el apoyo permanente de los Asesores de la OPS - OMS a la
Coordinacin del Grupo de Trabajo y la bsqueda del consenso en los distintos
niveles tanto regional como local y sobre todo en la elaboracin de un instrumento
trascendental especialmente para aquellos servicios de salud ms distantes de
nuestro pas.
Esperamos que este manual ayude a mejorar la formacin de los profesionales
de la salud y a un manejo adecuado de los casos de accidentes ofdicos.
Los Autores

Coordinacin de Accidentes Ofdicos - MSP y BS
INDICE
INTRODUCCIN
Consideraciones Generales
Caractersticas de las Serpientes
Clasificacin
Generalidades del Veneno
9
9
9
12
14
EPIDEMIOLOGA
15
ACCIDENTES OFDICOS
ACCIDENTE BOTROPICO
17
ACCIDENTE CROTALICO
20
ACCIDENTE ELAPIDICO
23
CONDUCTA INMEDIATA Y TRATAMIENTO GENERAL

Conducta Inmediata
Tratamiento General
25
25
25
MTODOS DIAGNSTICOS
Diagnstico Clnico
Laboratorio
27
27
28
SUERO ANTIOFDICO
Conceptos Generales
Presentacin
Prueba de Sensibilidad
Administracin
Reacciones al Suero Antiofdico
Manejo del Shock Anafilctico
29
29
29
29
30
30
31
ANEXO
31
BIBLIOGRAFA
32

INTRODUCCIN
CONSIDERACIONES GENERALES.
Ms de 2700 especies de ofidios han sido reconocidas en el mundo, pero slo
alrededor de 450 de ellas poseen dientes frontales que las hacen capaces de inyectar
veneno durante la picadura.
Se define como ofidismo al sndrome resultante de la inoculacin de sustancias
venenosas por parte de las serpientes. Su evolucin y gravedad depende de las
caractersticas del veneno, el inculo, as como del tratamiento adecuado y oportuno.
En los ltimos aos se han reportado a nivel mundial alrededor de 30.000
muertes por ofidismo. Las picaduras de serpiente constituyen eventos muy frecuentes
en pases tropicales como el nuestro y habitualmente motivan consultas e internaciones.
CARACTERSTICAS DE LAS SERPIENTES.

Pertenecen al reino Animal, subreino Metazoa, phyllum Chordata, subphyllum
Vertebrata, superclase Tetrapoda, clase Reptilia, orden Squamata, suborden Serpentes
(ophidia). Las serpientes venenosas de importancia en nuestro pas se hallan dentro
de las familias Viperidae -gneros Bothrops y Crotalus- y Elapidae -gnero Micrurus-
Suborden
Caenophidia
Familia
Elapidae
Viperidae
Subfamilia
Elapidae
Subfamilia
Crotalinae
Gnero
Micrurus
Gnero
Bothrops
Gnero
Crotalus
Gnero
Lachesis
10

En Paraguay se describen 6 familias con aproximadamente 100 especies de

serpientes; de ellas slo 3 familias poseen glndulas venenosas, existiendo 3 gneros
con 10 especies como responsables de los accidentes ofdicos en nuestro pas.
(Distribucin de Serpientes por Regiones, ver Anexo pgina 31)
Como mencionamos anteriormente, los gneros de importancia mdica en
Paraguay por la frecuencia y la gravedad son:
Del gnero Bothrops hay cuatro especies de importancia en nuestro pas:
- Bothrops neuwiedi meridionalis o Kyryryo,
- Bothrops alternatus o Mbi kuatia,
- Bothrops jararaca o Jarara,
- Bothrops jararacusu o Jarara guasu.
Del gnero Crotalus hay una sola especie de relevancia:
- Crotalus durisuss terrificus o Vbora de cascabel o Mbi chini.
Del gneros Micrurus:
- Micrurus o Mbi chumbe.
Poseen un cuerpo cilndrico, carecen de extremidades, as como tambin de
cinturones seos; la caracterstica de su esqueleto les confieren una gran flexibilidad.
Tienen alrededor de 800 huesos, con ms de 200 vrtebras y slo en el crneo hay
43; la cabeza es aplanada. Se desplazan sobre placas escamosas ventrales anchas
y transversas que van desde la barbilla hasta el ano y una o ms series de la cola.
La piel est constituida por escamas lisas, provistas de quillas. Todas las
serpientes peridicamente renuevan su piel (mudan), la cual se enrolla progresivamente
de la cabeza a la cola, por donde se desprende.
La reproduccin es sexual, los machos poseen hemipenes. Se realiza en lugares
aislados, lejos de sus enemigos naturales. Algunas hembras expulsan sus huevos
(ovparos) y otras los mantienen dentro de su vientre (ovovivparos).
No sufren metamorfosis. Los viboreznos que nacen llevan desde el primer
momento una vida independiente, procuran su propio alimento y pueden inyectar
pequeas cantidades de veneno.
Respiran aire ambiente, tienen pulmones y su aparato respiratorio est bien
desarrollado.
Su principal rgano sensorial es la lengua, bfida y retrctil, que puede ser
protruida con la boca cerrada y posee funciones de rgano olfatorio.
No poseen conducto auditivo externo ni cavidad timpnica. Sin embargo,
pueden percibir las vibraciones del terreno, que son captadas por su mandbula al
arrastrarse, produciendo luego la estimulacin de un pequeo hueso llamado
columela, que une la mandbula al crneo.
11
El sentido de la vista no est muy
desarrollado, en general tienen poco alcance
visual. Los ojos carecen de prpados mviles
y se cubren con una membrana transparente
que cambia con las mudas.
Los gneros Bothrops y Crotalus

poseen el rgano de Jacobson, ubicados en
la base de la boca, consistente en un sistema
termorreceptor capaz de captar variaciones
Figura 1: Foseta Loreal.
de 0,2C. Ellas hacen que las serpientes
puedan percibir y localizar a sus presas en
la oscuridad y a una distancia considerable. La mayora de estas serpientes tienen
hbitos nocturnos, se mueven poco y se desplazan lentamente. Atacan cuando se
les aproxima mucho, son molestadas o pisadas.
Cuando adoptan la llamada posicin de ataque, enroscan los dos tercios
posteriores de su cuerpo a manera de base firme y mantienen erecto su tercio anterior,
con lo que consiguen una posicin dinmica que les permite proyectar su cabeza
fcilmente hacia el objetivo, volviendo rpidamente a su posicin inicial, a modo
de latigazo, con una velocidad de 2,5 metros por segundo.
En el caso de un accidente ofdico, la distancia a la vctima es de aproximadamente 60 centmetros, por lo que habra que reaccionar en menos de un
cuarto de segundo para evadir el ataque. Generalmente no pican ms arriba de las
rodillas, si la persona se encuentra parada y la serpiente se halla en el suelo.
Las vboras del gnero Bothrops son rpidas, agresivas y no hacen notar su
presencia. Los accidentes se producen en el campo, en la chacra o alrededor de las
casas, a las que se acercan en busca de roedores o batracios que les sirven de
alimento. Durante el da permanecen ocultas en cuevas, bajo la lea, etc. Prefieren
lugares hmedos y sombreados. Las mordeduras por las vboras de este gnero
representan ms del 90% de los casos de internacin por accidente ofdico en nuestro
pas.
Las vboras de cascabel prefieren ms bien lugares secos o ridos. Se las
encuentran especialmente en la Regin Occidental. Representan menos del 10% de
los casos de internacin por accidente ofdico.
Las vboras de coral son poco agresivas, poseen boca pequea y generalmente
se meten bajo tierra en lugares de arena blanda. En nuestro pas casi no hay accidentes
por estas serpientes. Se las encuentran ms en la frontera con el Brasil.
Es interesante mencionar que las serpientes beben agua y que todas son
capaces de nadar y sobrevivir en inundaciones.

12
Todas las serpientes, sin excepcin, son carnvoras. Entre sus presas favoritas
se encuentran los roedores, insectos, ranas, huevos y pequeas aves, las cuales son
inmovilizadas por la accin del veneno o por constriccin, siendo deglutidas enteras,
ya que no utilizan sus dientes para masticar ni triturar sus alimentos. Pueden
alimentarse de da o de noche, en forma espaciada y de acuerdo a los hbitos de
cada especie.
La boca puede abrirse en forma desmesurada por la gran elasticidad de las
articulaciones temporomaxilares.
Poseen dientes pequeos y numerosos, unidos a sus huesos maxilares. No
poseen races ni existen alveolos y en caso de desprendimientos son reemplazados
sin dificultad.
CLASIFICACIN (de acuerdo al tipo de denticin).

Una de las clasificaciones de los ofidios se basa en las caractersticas de las
piezas dentarias, siendo la pieza fundamental de la inoculacin del veneno:
AGLIFAS (1):
Tienen dientes macizos, todos del mismo tamao en ambas arcadas dentarias,
inclinndose levemente hacia atrs. Carecen de conductos, es decir, no tienen un
diente inoculador especializado. Son inofensivas para el hombre, difcilmente muerden
y si lo hicieren slo causaran algn dolor y ligero edema local. Se describen 34
especies, entre ellas: Mbi kapi'i, algunas akanina, algunas andurire, Mbi pe
guasu, uaso, una clase de Mbi hovy, algunas falsas corales o Mbi chumbe falsas,
Boa o Kuriju.
OPISTOGLIFAS (2):
Poseen un par de dientes inoculadores fijos, ms grandes que los dems,
situados en la parte posterior del maxilar superior, provistos de una ranura conectada
a glndulas venenosas. Dicha ubicacin es muy poco prctica para inocular veneno.
Se describen cerca de 30 especies, entre ellas: Mbi pyt, una akanina, Mbi pe mi,
muchas falsas corales o Mbi chumbe falsas, Mbi tuguy, varias Mbi hovy, algunas
andurire.
PROTEROGLIFAS (3):
Cuentan con un par de dientes inoculadores inmviles, con un canal
completamente cerrado, situado en la parte anterior del maxilar superior. Para morder
e inocular su veneno deben morder sostenidamente. En este grupo se encuentran
las vboras ms venenosas de Asia y frica (Cobras, Najas y Mambas).
13
Figura 2: Clasificacin
segn los tipos de
dientes (Instituto
Butantan).
En nuestro pas los representantes corresponden al gnero Micrurus de la

familia Elapidae y corresponden a las corales verdaderas o Mbi chumbe verdaderas
con 5 especies: corallinus, frontalis, lenmiscatus, iboboca y langsdorffi. Las vboras
de coral son de carcter ms bien tranquilas, tmidas, de boca pequea, con tendencia
a andar escondidas en cuevas o agujeros. Todas ellas poseen anillos rojos, blancos
y negros que, a diferencia de las falsas que tienen la regin ventral libre, se alternan
en su cuerpo rodendolo totalmente (los anillos negros se disponen en secuencia
de 3, alternando con 2 anillos de colores variados).
SOLENOGLIFAS (4):
El aparato inoculador est muy especializado. Presentan un par de dientes
anteriores, finos, largos, levemente curvos, muy mviles, que se repliegan con la
punta dirigida hacia atrs cuando la boca est cerrada y poseen un conducto central
(asemejndose a verdaderas agujas hipodrmicas) que se comunican a las glndulas
productoras de veneno, ubicadas en lo que seran las glndulas partidas humanas
(su ubicacin explica la forma triangular de la cabeza). En el momento de picar, estos
dientes se proyectan hacia delante. En este grupo se encuentran las serpientes ms
evolucionadas biolgicamente y las ms peligrosas de nuestro pas, correspondiendo
a los gneros Bothrops y Crotalus.
La mayora de estas serpientes son de
hbitos nocturnos, se mueven poco y se desplazan lentamente. Atacan cuando se les aproxima
mucho, son molestadas o pisadas.
Figura 3: Cascabel.
Las del gnero Crotalus poseen en su

extremo caudal un crepitalum, llamado tambin
cascabel o aguai, el cual produce un ruido caracterstico al moverse, cuando la serpiente se irrita.
14

GENERALIDADES DEL VENENO.

El veneno de las serpientes es una secrecin viscosa de tinte ligeramente
amarillento. Son complejos de sustancias proteicas, muchas de ellas con actividad
enzimtica. Tiene la funcin de inmovilizar y/o matar a la presa que le servir de
alimento. Acta, adems, como fermento digestivo. Habitualmente la serpiente no
inyecta todo su veneno de una vez y en ocasiones no lo inocula. La cantidad de
veneno y su toxicidad estn sujetas a varias condicionantes: Zona geogrfica, edad
de la serpiente, tamao de la serpiente, poca del ao, alimentacin previa o no de
la serpiente.
Actuando sobre sustratos diferentes estas enzimas pueden causar variadas
manifestaciones clnicas. Los venenos se pueden clasificar segn su efecto
predominante en:
Coagulantes.
Proteolticos o necrotizantes.
Hemolticos.
Neurotxicos.
Miolticos.
La composicin de los venenos vara de modo importante segn las familias,
a nivel de los gneros es menor la variacin y dentro de una misma especie slo
cambian las proporciones.
Las sustancias encontradas en los venenos se clasifican de acuerdo a
Zller en:
a. Las que se aislan en todos los venenos:
Hialuronidasa.
Fosfolipasa A.
5-nucleotidasa.
Fosfodiesterasa.
Adenosintrifosfatasa.
b. Las que se aislan en algunos venenos:
Colinesterasa.
Proteasa.
L-argininaesterhidrolasa.
Fosfomonoesterasa.
Desoxirribonucleasa.
L-aminoacidooxidasa.
Crotoxina.
Los venenos de las serpientes de nuestro pas de acuerdo a sus principales
acciones se clasifican en:
1. Botrpico: Proteoltico, Necrosante y Coagulante.
2. Crotlico: neurotxico y miotxico. Secundariamente coagulante.
3. Elapdico: neurotxico puro.
15
EPIDEMIOLOGA
Dr. Arnaldo Vera M.
En nuestro pas se dispuso la notificacin obligatoria de los accidentes ofdicos

recin a partir del ao 2005, mediante resolucin ministerial se exige a todos los
trabajadores de la salud la notificacin de los casos de ofidismo de toda la repblica,
para ello fue creado una ficha epidemiolgica donde se registran todos los antecedentes del accidente.
A travs de la Coordinacin de Accidentes Ofdicos, dependiente de la Direccin
de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles (DVENT) se ha logrado fortalecer
la vigilancia epidemiolgica de los accidentes ofdicos, implementando distintas
actividades como; 1) Monitoreo de los casos notificados por fichas epidemiolgicas
en todo el pas, 2) Estimacin de la necesidad de suero antiofdico para cada regin,
3) Distribucin de sueros Antiofdicos, 4) Distribucin de materiales educativos sobre
picadura de serpientes, 5) Capacitacin permanente del personal de salud en distintos
niveles, 6) Anlisis y publicacin de los datos recabados.
El propsito de la COORDINACIN DE ACCIDENTES OFIDICOS es la de disminuir
la letalidad de los emponzoamientos ofdicos, mediante el uso oportuno y adecuado
de la sueroterapia, disminuir el nmero de casos a travs de la educacin en Salud
y brindar una atencin de calidad a vctimas de picaduras de serpientes.
En un estudio realizado por Vera y col., donde se analizaron 357 casos de
accidentes ofdicos reportados en el 2004 en Paraguay, se aprecia una tasa de
incidencia de 6,2 casos por 100.000 habitantes a nivel nacional, se registraron 6
defunciones, dando una tasa de letalidad de 1,8% y de mortalidad de 0,1 x 100.000
habitantes. Los departamentos con mayor tasa de incidencia de la Regin Oriental
fueron: Concepcin, eembuc, Paraguar, Caazap y Guair, en la Regin Occidental
fue Presidente Hayes.
El grupo ms afectado fue el de los hombres, en edades comprendidas entre
10 a 59 aos. La zona del cuerpo ms frecuentemente afectada por la picadura fueron
los miembros inferiores, pero un nmero importante se registraron en la mano.
El gnero Bothrops, llamado Jarara, fue la serpiente ms comnmente
implicada en los casos de accidente ofdico en nuestra casustica.
La mayor cantidad de casos de picadura se observ entre los meses de Marzo,
Abril y Mayo coincidiendo con los das de mayor precipitacin pluvial, datos que
concuerdan con otras series. En este estudio se observ un aumento progresivo de
los casos desde el mes de Septiembre, para disminuir nuevamente en los meses
muy calurosos.

16
Tabla N 1. Incidencia de casos de Accidentes Ofdicos por

Regiones Sanitarias. Paraguay, 2004.
Regiones Sanitarias
Casos
Tasa
x 100.00 htes.
Concepcin
71
35,9
San Pedro
27
7,6
Cordillera
24
9,4
Guair
31
15,9
Caaguaz
1,2
Caazap
21
13,9
Itapa
0,0
Misiones
6,3
Paraguar
52
22,0
10
Alto Paran
19
3,0
11
Central
28
1,7
12
eembuc
20
24,5
13
Amambay
11
8,8
14
Canindey
1,8
15
Pdte. Hayes
23
16,0
16
Alto Paraguay
8,2
17
Boquern
4,3
18
Asuncin
1,1
19
sd
0,0
TOTAL
357
Observacin: Poblacin Ao 2004: 5.760.056 habitantes.

s/d: sin datos.
Fuente:
Direccin de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles;
Direccin General de Vigilancia de la Salud - MSP y BS.
Perfil del paciente con ofidismo en el Paraguay:

Varn agricultor, joven, que es picado por una serpiente durante el da en
miembros inferiores mayoritariamente en los meses lluviosos de noviembre a abril,
que llega al hospital despus de las 6 horas presentando dolor, inflamacin, equimosis
y en algunos casos pequeas flictenas, acompaados de sntomas sistmicos como
incoagulabilidad sangunea, cefalea, gingivorragia, y que cursan con un cuadro
moderado y de escasa mortalidad luego de la aplicacin del suero antiofdico
endovenoso.
17
ACCIDENTES OFDICOS
ACCIDENTE BOTROPICO
ACCIN DEL VENENO:
1. ACCIN PROTEOLTICA.
Las proteasas, la fosfolipasa A
y las sustancias vasoactivas producen una degradacin proteica,
responsable de la lesin local,
que se traduce por:
Necrosis celular con destruccin de los tejidos (piel,
tejido adiposo y msculo).
Figura 4: Bothrops alternatus (Mbi kuatia)
(Gentileza de Dr. Gerardo C. Leynaud

Lesin del endotelio vascular,
Universidad Nacional de Crdoba).
originando una endovasculitis
necrotizante con trombos y
manifestaciones discrsicas de distinta magnitud (petequias, equimosis,
hematomas, flictenas) que se intensifican al asociarse a un trastorno de la
coagulacin sangunea. Estas alteraciones pueden comprometer seriamente
el sistema nervioso central y los riones, provocar la muerte o dejar secuelas
permanentes.
2. ACCIN COAGULANTE.
Activa el factor X que transforma la Protrombina en trombina y el fibringeno en
fibrina. As se desencadena la desfibrinacin y la coagulacin intravascular
diseminada que secundariamente produce una coagulopata de consumo con
manifestaciones hemorrgicas. Importantes experiencias demostraron que el
veneno tambin tiene actividad directa sobre el fibringeno, que no se inhibe con
heparina. (Muchos autores sostienen que el sndrome de desfibrinacin es detenido solamente con la administracin del suero antiofdico).
El estado de incoagulabilidad dura hasta que desaparezca el veneno de la circulacin
(espontneamente o por la accin del antiveneno especfico) y los factores de
coagulacin sean repuestos por el hgado.
18

CUADRO CLNICO.
MANIFESTACIONES LOCALES.
1. Dolor y tumefaccin de instalacin rpida y progresiva (por liberacin de
sustancias activas como histamina, serotonina, bradiquinina, as como
mediadores del proceso inflamatorio).
2. Linfoadenopata regional.
3. Equimosis en el trayecto de los vasos regionales.
4. Sangrados a travs de la(s) herida(s) de la picadura o a travs de incisiones
hechas.
5. Flictenas o ampollas de tamao y contenido variable (seroso o serohemtico).
MANIFESTACIONES SISTMICAS.
Son de carcter hematolgico y consisten en discrasias.
1. Por coagulopata de consumo: Hemorragias a diferentes niveles.
2. Por fibrinolisis secundaria: Igualmente sangrados a diferentes niveles.
Esta situacin es menos frecuente y se presenta luego de 8 a 10 das de la
picadura. El fibringeno vuelve a ser consumido despus de que la crasis se
haya llegado a normalizar. La causa se debe a un desequilibrio en la homeostasis
interna.
LABORATORIO.
TIEMPO DE COAGULACIN.
Es el parmetro ms importante para inicio del Suero Antiofdico. Se considera
que la sangre es incoagulable si no coagula a los 15 minutos o lo hace parcialmente
y luego el cogulo nuevamente se lisa.
En forma prctica, se procede a extraer sangre de una vena y se la coloca en un
tubo de ensayo de vidrio, el cual se mantiene en el hueco de la mano a la
temperatura corporal (con el puo cerrado). Se va controlando cada 1 minuto si
ocurre o no la coagulacin (Se considera normal hasta 10 minutos).
HEMOGRAMA - VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR.
Puede haber leucocitosis y neutrofilia debido al cuadro inflamatorio. Igualmente
anemia si hay sangrado importante.
CRASIS SANGUNEA.
Los hallazgos clsicos de una coagulacin intravascular diseminada: Hipoprotrombinemia, plaquetopenia, hipofibrinogenemia, Tiempo de Tromboplastina
Parcial Activada prolongado, hemates fragmentados, etc. Si se presenta fibrinlisis
secundaria todos los parmetros estn normales, salvo el fibringeno disminuido.
19
UREA - CREATININA.
Pueden estar ambos elevados si se presenta Insuficiencia Renal Aguda (IRA).
ELECTROLITOS.
Si se instala IRA realizar control de Potasio, que tiende a elevarse por oligoanuria.
ESQUEMA TERAPUTICO.
1. Administrar SAO si la sangre no coagula y/o el coagulograma est alterado o
si presenta otras manifestaciones de envenenamiento (edema pronunciado,
sangrado local o sistmico).
2. Administrar 150 mg. como mnimo de SAO * No reducir la dosis de SAO en
los nios.
3. Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO: Controlar el Tiempo de
Coagulacin y eventualmente un nuevo coagulograma.
4. Si la sangre no coagula, o el coagulograma contina alterado, repetir SAO la
misma dosis.
5. Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO (suero adicional): Controlar
el Tiempo de Coagulacin y un nuevo coagulograma.
6. Si la sangre no coagula y el coagulograma contina alterado. Repetir SAO
misma dosis o si persiste la incoagulabilidad sangunea a pesar del tratamiento
instituido pensar en la posibilidad de una Hiperfibrinlisis secundaria. No seguir
administrando SAO.
8. Si hay gran flogosis o un sndrome compartimental usar corticoides (prednisona
1 mg/kg/da) por 3 a 4 das, no est indicado en forma profilctica.
9. No usar antimicrobiano profilctico (la sobreinfeccin es menos de 8%).
10. Insistir en la Hidratacin generosa del Paciente, con suero fisiolgico, mnimo
3 litros por da.
*
(Segn experiencia en el Instituto de Medicina Tropical (IMT) y trabajo presentado

en el Congreso de Infectologia, ao 2007).
COMPLICACIONES.
LOCALES.
1. Infeccin.
2. Dficit funcional por el edema y/o la necrosis.
3. Sndrome compartimental. Ocurre cuando la comprensin del paquete vasculonervioso es importante, causando gran edema en el miembro afectado,
produciendo isquemia de extremidades.
4. Necrosis y gangrena (muy relacionado al uso de torniquete).

20
GENERALES.
1. Choque, debido a la liberacin de sustancias vasoactivas, hemorragias o

secuestro de lquido en un tercer espacio.
2. Coagulacin intravascular diseminada (CID).
3. Insuficiencia Renal Aguda por necrosis tubular, pudiendo deberse a diversas
causas como: Dao renal directo por la fraccin proteoltica del veneno, dao
tubular secundario a microtrombos por la CID o isquemia renal secundaria a
hipovolemia relativa y vasoconstriccin de arteriolas aferentes a nivel glomerular.
4. Accidente Vascular Cerebral (ACV).
ACCIDENTE CROTALICO
ACCIN DEL VENENO:
1. ACCIN NEUROTXICA.
Figura 5: Crotalus durissus var. terrificus

(Mbi chini)
(Gentileza de Dr. Gerardo C. Leynaud
Universidad Nacional de Crdoba).
La fraccin neurotxica del veneno

acta a nivel de la sinapsis
neuromuscular, inhibiendo la
liberacin de la acetilcolina por
los impulsos nerviosos. Este hecho
es responsable del bloqueo
neuromuscular y por tanto de las
parlisis motoras y respiratorias
observadas.
2. ACCIN MIOTXICA.
El veneno crotlico tiene la capacidad

de producir lesiones en el tejido
muscular esqueltico. En la microscopa ptica se observan fibras necrticas con
intensidad variable.
3. ACCIN COAGULANTE.
El proceso es similar al encontrado en el gnero Bothrops, es capaz de prolongar
el tiempo de coagulacin (TC). En este proceso hay consumo de fibringeno que
es transformado en fibrina, pudiendo llegar a la afibrinogenemia.
21
CUADRO CLNICO.
1. Dolor o inflamacin en el sitio de la picadura, muy discreto o ausente.
2. Puede haber parestesia.
3. No hay manifestaciones hemorrgicas.
1. Neurolgicas:
Diplopa, disminucin de la agudeza visual,
trastornos de la acomodacin.
Oftalmopleja tarda (despus de algunas horas).
Ptosis palpebral (facies miastnica).
Flacidez de los musculos faciales, dificultad para
la articulacin de las palabras.
Fasciculaciones musculares.
Parlisis de pares craneales, manifestndose
por parlisis del velo del paladar, disfagia,
disfona, sialorrea.
Figura 6: Ptosis Palpebral

(CEVAP, Botucatu)
Paresia de las extremidades, los msculos

intercostales y el diafragma (pudiendo progresar a parlisis llevando a una
insuficiencia respiratoria grave).
2. Hematolgicas:
Hemorragias a diferentes niveles, debido a una lesin endotelial de los vasos
sanguneos linfticos.
Hemlisis.
3. Musculares:
La accin miotxica del veneno se manifiesta por mioglobinuria.
LABORATORIO.
HEMOGRAMA.
Anemia hemoltica. Reticulocitosis. Hemates fragmentados.
22

TIEMPO DE COAGULACIN.
En algunos casos se encuentra prolongado, por presencia de sustancia coagulante.
Este hallazgo no es constante.
HEPATOGRAMA.
Hiperbilirrubinemia, a expensas de bilirrubina directa. CPK, LDH, GOT y Aldolasa
aumentados debido a la milisis. Igualmente mioglobina srica aumentada por
la misma causa.
UREA - CREATININA - POTASIO.
En caso de IRA pueden estar elevados en la etapa oligoanrica, tanto es sangre
como en orina.
ACLARAMIENTO DE CREATININA.
En caso de IRA puede estar disminuido.
SEDIMENTO URINARIO.
Sirve para orientar sobre el tipo de insuficiencia renal.
La orina negruzca es tpica de mioglobinuria.
ESQUEMA TERAPUTICO.
1. Administrar 100 mg. de SAO. No reducir la dosis de SAO en los nios.
2. Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO: Controlar el Tiempo de
Coagulacin y un nuevo coagulograma.
3. Si la sangre no coagula, el coagulograma contina alterado o empeora el
cuadro clnico, sobre todo la dinmica ventilatoria y el cuadro neurolgico,
repetir SAO la misma dosis inicial.
COMPLICACIONES.
1. Insuficiencia Respiratoria Aguda grave por la afectacin de los msculos
respiratorios.
2. Accidente Vascular Cerebral hemorrgico de origen hemoltico.
3. Insuficiencia Renal Aguda por necrosis tubular aguda (debido a metahemoglobinuria y mioglobinuria).
4. Insuficiencia Renal Crnica por necrosis cortical (sobre todo si es bilateral).
23
ACCIDENTE ELAPIDICO
ACCIN DEL VENENO:
1. ACCIN NEUROTXICA.
El veneno posee accin
netamente neurotxico. Sus
componentes tienen un efecto
semejante a los del curare y
tambin contiene colinesterasa,
actuando de esta forma, tanto
a nivel de la sinapsis como a
nivel de los receptores perifricos de la acetilcolina.
Figura 7: Micrurus corallinus

(Instituto Butantan).
CUADRO CLNICO.
Parlisis progresiva de los msculos intercostales, diafragmticos, facies, rea
faringolarngea y reas oculares.
Son muy leves y se caracterizan por dolor, edema, eritema y parestesias con
progresin proximal.
1. Facies miastnica. Ptosis palpebral bilateral.
2. Diplopa, anisocoria y oftalmopleja.
3. Parlisis del velo del paladar. Crisis de sofocacin. Sialorrea.
4. Fasciculaciones, parlisis de los msculos torcicos intercostales, diafragmticos
y dificultad respiratoria.
24

ESQUEMA TERAPUTICO.
Administrar 150 mg de SAO.
Observacin: En vista de que no se halla en existencia en Paraguay, el nico
tratamiento teraputico a seguir consiste en cuidar que el paciente tenga una
buena dinmica respiratoria y est libre de secreciones hasta que finalice la accin
de la toxina.
COMPLICACIONES.
Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave por la afectacin de los msculos respiratorios.
25
CONDUCTA INMEDIATA Y
TRATAMIENTO GENERAL
CONDUCTA INMEDIATA.
A realizar lo antes posible:
1. Mantener a la persona en reposo.
2. Elevar la zona del cuerpo donde se produjo la picadura.
3. Acudir a un Centro Asistencial lo antes posible para recibir atencin mdica.
4. Hidratar al paciente por va endovenosa. Realizar control de balance hdrico,
prestando atencin a las caractersticas de la orina (cantidad y color).
5. Sueroterapia especfica.
No realizar:
1. No realizar incisin, puncin, descarga elctrica, cauterizacin ni congelacin
en la piel a nivel de la picadura.
2. No succionar ni presionar el lugar de la picadura intentando extraer el veneno.
3. No realizar torniquete.
4. No administrar por va oral ni aplicar en forma local sustancias como bebidas
alcohlicas, pcimas vegetales, combustible, creolina, insecticidas y otros.
5. No indicar ni realizar inyecciones por va intramuscular.
6. No indicar cido Acetil Saliclico.
7. No indicar Morfina.
TRATAMIENTO GENERAL.
ANTIBITICOS.
La administracin de antibiticos est indicada, si hay infecciones secundarias en
el sitio de la picadura. Se recomienda su utilizacin en forma profilctica, en
caso de haberse realizado incisiones o aplicacin de elementos contaminados en
el lugar de la picadura.
Los Microorganismos ms frecuentes son: Cocos Grampositivos aerobios y
anaerobios.
Indicacin de primera lnea: Amoxicilina con cido Clavulnico o Amoxicilina con
Sulbactn.

26
Indicacin de segunda lnea: Cefalosporina de 1 generacin (como Cefazolina,

Cefalexina) o Penicilina antiestafilocccica (como Oxacilina) + Metronidazol.
En caso de alergia a betalactmicos (Penicilinas y Cefalosporinas) utilizar
Ciprofloxacina.
ANALGSICOS y/o SEDANTES.
Son indicados para suprimir o mitigar el dolor dndole tranquilidad al paciente.
Se recomienda administrarlos por va endovenosa. Debido a la posibilidad de
depresin respiratoria en accidentes crotlicos y elapdicos, en estos casos se
recomienda precaucin.
ANTISPTICOS LOCALES.
Utilizar para limpieza de la piel.
CORTICOIDES.
Los corticoides estn indicados cuando debido al edema, hay riesgo de un sndrome
compartimental e isquemia secundaria.
Indicacin: Dexametasona (16 a 24 mg/da) o Prednisona (50 mg/da).
DIURTICOS.
Si la diuresis es escasa, a pesar de una hidratacin adecuada, se puede indicar:
Furosemida: 40 mg en adultos y 1 mg/Kg en nios, por 48 a 72 horas, ajustando

la dosis segn la respuesta renal y controlando el nivel srico de urea, creatinina
y potasio.
Si fuere necesario: Dopamina en goteo: de 0,5 a 2 microgramos/Kg/min,

intentando aumentar el filtrado glomerular.
Si fuere necesario Manitol al 20% por va endovenosa (100 ml en adultos y 5

ml/Kg en nios.
HEMODILISIS.
Cuando no hay respuesta a los diurticos a las 48 hs., y los niveles de urea,
creatinina, y K van en aumento, se restringir la hidratacin y se trasladar al
paciente a un Centro Asistencial donde se pueda realizar hemodilisis.
INMUNIZACIN ANTITETNICA.
Administrar Suero y Vacuna antitetnico en caso de que el paciente no est
inmunizado, al normalizarse el Tiempo de Coagulacin.
27
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS.
Se realizarn solamente si la coagulacin es normal.
Si hay tejido necrtico se proceder al desbridamiento.
En caso de necesidad la fasciotoma podra minimizar eventuales deficiencias

funcionales del miembro afecto.
CIDO YPSILON AMINO CAPROICO.

La Hiperfibrinlisis secundaria es una entidad poco frecuente que se presenta
tardamente, generalmente a los 8 a 10 das del accidente ofdico. Slo se trata si
tiene traduccin clnica en forma de hemorragias. Se utiliza el cido Ypsilon Amino
Caproico a una dosis de 20 a 30 g en 24 hs. Se administra diluido y en goteo (el
pas no cuenta con la medicacin).
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECNICA.
En caso de presentarse una insuficiencia respiratoria aguda grave.
MTODOS DIAGNSTICOS
DIAGNSTICO CLNICO.
ANAMNESIS.
Se debe preguntar sobre:
a. Las caractersticas de la serpiente:
- Tamao.
- Colores.
- Presencia del cascabel en la cola.
b. La sintomatologa del paciente:
- Dolor.
- Hemorragias.
- Mareos.
- Nuseas y vmitos.
- Trastornos visuales.
- Dificultad respiratoria.
- Parestesia.
- Prdida de la conciencia.

28
EXAMEN FSICO.
Se debe poner atencin en:
a. La zona de la picadura buscando:

- Marcas de la impronta de los dientes.
- Sangrado.
- Edema.
- Eritema.
- Equimosis.
- Ampollas.
- Necrosis.
- Escasa reaccin.
b. El resto del cuerpo:
- Hemorragias.
- Petequias.
- Equimosis.
- Hematomas.
- Ptosis palpebral.
- Alteracin de la dinmica respiratoria.
- Zonas de hipoestesia y/o anestesia.
Si no se tiene la certeza acerca de la especie que produjo la picadura, podra
orientar el diagnstico la regin del pas en donde se produjo. Es importante tener
en cuenta que ms del 95% de los accidentes ofdicos son producidos por el gnero
Bothrops.
LABORATORIO.
1) Controlar el Tiempo de Coagulacin.
Extraer 1 a 2 ml de sangre y colocar en un tubo de ensayo de vidrio.
Si a los 15 minutos la sangre no coagula se administrar Suero Antiofdico
(SAO).
Si existen dudas, repetir el control del tiempo de coagulacin en dos horas,
o esperar el resultado del Coagulograma.
2) Anlisis de sangre (Hemograma, Velocidad de Sedimentacin Globular, Urea,
Creatinina, Coagulograma).
3) Anlisis de orina (Fsico, Qumico y Sedimento).
29
SUERO ANTIOFDICO
CONCEPTOS GENERALES.
El Suero Antiofdico (SAO) es una solucin purificada de inmunoglobulinas
o de fragmentos F(ab)2 de inmunoglobulinas, obtenida del plasma de caballos
inoculados con veneno de serpiente. De esta forma, el suero equino hiperinmune
contiene anticuerpos especficos contra el tipo de veneno que se utiliz para la
inoculacin y por eso es capaz de neutralizar sus efectos nocivos.
La dosis de SAO a ser administrada es independiente al peso o la edad del
paciente, por lo tanto los nios deben recibir la misma dosis que los adultos.
No todos los sueros tienen la potencia de neutralizar la misma cantidad de veneno
(relacin 1 mg de suero - 1 mg de veneno), la potencia de los sueros vara de acuerdo
al fabricante.
PRESENTACIN.
Con respecto a su composicin, teniendo en cuenta el tipo de veneno que se
utiliz para su sntesis:
SAO antibotrpico.
SAO anticrotlico.
SAO antielapdico.
Con respecto a la cantidad de tipos de SAO que contiene una ampolla:
Monovalente.
Polivalente.
Finalmente, existen diversas marcas de SAO con cantidades diferentes del
mismo. Por lo tanto, es muy importante fijarse en las concentraciones indicadas en
cada frasco.
PRUEBA DE SENSIBILIDAD.
Es importante antes de la administracin, investigar:
Antecedentes de haber recibido anteriormente suero heterlogo.
Investigar cuadros alrgicos en contacto con equinos, como rinitis, urticaria
u otras reacciones.

30
El test intradrmico o conjuntival, de acuerdo a muchos estudios se ha

demostrado que la prueba conjuntival no debe recomendarse porque puede acarrear
lesiones oculares. La prueba intradrmica tiene un poder predictivo muy pobre por
lo que en condiciones hospitalarias, no se recomienda efectuarlo.
ADMINISTRACIN.
La administracin del SAO debe realizarse lo antes posible.
El contenido de las ampollas de SAO se diluir ms o menos en 300 ml de
Solucin Glucosada al 5% o Solucin Salina al 0,9%. Puede administrarse previamente
un antihistamnico.
El SAO debe administrarse por va intravenosa, porque:
Permite una inmediata accin neutralizadora.
Es la va ms segura, porque en caso de una reaccin de hipersensibilidad
al SAO, se puede suspender la administracin de inmediato, utilizndose
la misma va endovenosa para el tratamiento de urgencia.
Inicialmente el goteo ser lento y luego se aumentar si no hay efectos
colaterales, de tal forma a ser administrado en 1 hora, aproximadamente.
REACCIONES AL SUERO ANTIOFDICO.

Pueden presentarse efectos colaterales leves, moderados o severos, en forma
inmediata o tarda.
Los cuadros leves o moderados de aparicin inmediata suelen ser: fiebre,
escalofros, urticaria, eritema, vmitos, etc. Se realiza tratamiento sintomtico con
antifebriles, antihistamnicos, antiemticos, etc. No hay razn para suspender la
administracin de SAO.
Cuadros ms severos y tambin de aparicin generalmente inmediata pueden
ser: Broncoespasmo, Edema de Glotis, Edema Angioneurtico o Shock Anafilctico
con colapso circulatorio y palidez o cianosis marcadas. Se suspende inmediatamente
la administracin de SAO y se instituye el tratamiento correspondiente.
Los efectos de aparicin tarda (generalmente entre 5 a 24 das) constituyen
fenmenos de hipersensibilidad tipo III, por activacin del complemento y formacin
de inmunocomplejos. Se manifiestan por febrculas, prurito, urticaria generalizada,
artralgias, linfoadenopata, edema periarticular y proteinuria. Las reacciones adversas
al suero se tratan con una combinacin de antihistamnicos y esteroides endovenosos,
en casos ms graves se utiliza adrenalina intramuscular o subcutnea.
31
MANEJO DEL SHOCK ANAFILCTICO.

1. Liberar la va area.
2. Asegurar el acceso endovenoso.
3. Administrar oxgeno en mascarilla a 7 litros por minuto.
4. Administrar adrenalina: Diluir una ampolla* en 10 ml de solucin salina al
0,9%. De esta mezcla administrar 0,1 ml/Kg/dosis endovenoso rpido. Se puede
repetir hasta 3 veces cada 5 minutos. Se puede utilizar la va subcutnea con
adrenalina sin diluir, con dosis de 0,01 mg/Kg/dosis.
5. Administrar hidrocortisona: 10 mg/Kg/dosis endovenoso, repetir hasta 3 veces
cada 5 minutos.
*
1 ampolla de adrenalina (1 ml = 1 mg).
ANEXO
TABLA DE DISTRIBUCIN POR REGIONES DE
SERPIENTES VENENOSAS DEL PARAGUAY
Regin Oriental
ESPECIES
Micrurus baliocoryphus
Micrurus corallinus
Micrurus frontalis
Micrurus lemniscatus
Micrurus pyrrhocryptus
Bothrops alternatus
Bothrops diporus
Bothrops jararaca
Bothrops jararacusu
Bothrops mattogrossensis
Bothrops moojeni
Bothrops pauloensis
Crotalus durissus
Chaco
Planicie del
Rio Paraguay
Meseta del
Rio Paran
X
X
X
X*
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X **
X
X
X
X
X
* Muy al Norte de la Region Occidental.

** Solamente al Sur de la Regin Oriental.
Campell J.A, Lamar WW. Te Venomous Reptiles of the Western Hemisphere. Cornell University Press, Ithaca,
New York. 2004. p.86-7.
32

BIBLIOGRAFA
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Bustamante R. Comentarios Clnicos. 2 ed. Asuncin, Paraguay: Editorial Escuela

Tcnica Salesiana. 1981. p. 206-15.
2.
Ramrez Boettner, C. Enfermedades Infecciosas y Tropicales en el Paraguay.

Asuncin, Paraguay. Editorial EFACIM. 1986. p. 115-9.
3.
Campell J.A, Lamar WW. Te Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.

Cornell University Press, Ithaca, New York. 2004. p.86-7.
4.
Fundaao Nacional de Sade. Manual de Diagnostico e tratamento de Acidentes

por Animais Peonhentos. Brasilia, Brasil. 1998.
5.
Gutirrez J.M, Rojas G, Aymerich R. El envenenamiento por mordedura de

serpiente en Centroamrica. Instituto Cloromido Picado, Facultad de Microbiologa,
Universidad de Costa Rica, San Jos, Costa Rica. 2005.
6.
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Brasil. 1 ed. San Pablo, Brasil. 2003. p. 72-98.
7.
Bauab A, Junqueira G. Ofidismo diagnstico y clnica. 2 ed. Editorial Facultad de

Medicina de Catanduva, San Pablo, Brasil. 1994.
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Ministerio de Salud Pblica. Gua de Centros Antiponzoosos de la Repblica

Argentina. [Folleto]. Buenos Aires, Argentina. 2000. Disponibles en: 2005. Disponible en: www.msal.gov.ar/htm/site/pngcam/normas/2001_132.htm . Consultado
Agosto 09, 2005.
9.
Instituto Butantan. O Butantan e as Serpentes Brasileiras. [CD ROM]; San Pablo,

Brasil. 1996. Disponible en:http://www.butantan.gov.br/. Consultado Agosto 09,
2005.
10. Villanueva M, Maguia C, Cabada M, DE Marini C, Alvarez H, Gotuzzo E. Ofidismo

en la Provincia de Chanchamayo. Junn, Per. 200 [7 pginas]. Disponible
en:http://www.cetreria.com/foro/viewtopic.php?t=7815. Consultado Agosto 08,
2005.

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DIRECCION GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD

Publicacin auspiciada por la Representacin en Paraguay de la

Dr. OSCAR MARTINEZ DOLDAN

Dr. ANTONIO BARRIOS

Dr. GUALBERTO PIANEZ

Dra. GRACIELA GAMARRA DE CACERES

Dr. ARNALDO JAVIER VERA MORINIGO

Dra. CARMEN ROSA SERRANO

Dra. ISABEL SANCHEZ SOTO

Dr. ARNALDO JAVIER VERA MORINIGO

Dr. GUSTAVO BENITEZ ESTIGARRIBIA

Dr. HERNAN RODRIGUEZ

Dr. GERARDO LEYNAUD

Dr. JOSE MARIA GUTIERREZ

Dr. JORGE GIUBI BOBEDA

Direccin de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles

CONDUCTA INMEDIATA Y TRATAMIENTO GENERAL

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CARACTERSTICAS DE LAS SERPIENTES.

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En Paraguay se describen 6 familias con aproximadamente 100 especies de

Los gneros Bothrops y Crotalus

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CLASIFICACIN (de acuerdo al tipo de denticin).

En nuestro pas los representantes corresponden al gnero Micrurus de la

Las del gnero Crotalus poseen en su

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GENERALIDADES DEL VENENO.

En nuestro pas se dispuso la notificacin obligatoria de los accidentes ofdicos

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Tabla N 1. Incidencia de casos de Accidentes Ofdicos por

Observacin: Poblacin Ao 2004: 5.760.056 habitantes.

Perfil del paciente con ofidismo en el Paraguay:

Figura 4: Bothrops alternatus (Mbi kuatia)

(Gentileza de Dr. Gerardo C. Leynaud

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(Segn experiencia en el Instituto de Medicina Tropical (IMT) y trabajo presentado

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1. Choque, debido a la liberacin de sustancias vasoactivas, hemorragias o

Figura 5: Crotalus durissus var. terrificus

La fraccin neurotxica del veneno

El veneno crotlico tiene la capacidad

Figura 6: Ptosis Palpebral

Paresia de las extremidades, los msculos

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Figura 7: Micrurus corallinus

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Indicacin de segunda lnea: Cefalosporina de 1 generacin (como Cefazolina,

Furosemida: 40 mg en adultos y 1 mg/Kg en nios, por 48 a 72 horas, ajustando

Si fuere necesario: Dopamina en goteo: de 0,5 a 2 microgramos/Kg/min,

Si fuere necesario Manitol al 20% por va endovenosa (100 ml en adultos y 5

Se realizarn solamente si la coagulacin es normal.

Si hay tejido necrtico se proceder al desbridamiento.

En caso de necesidad la fasciotoma podra minimizar eventuales deficiencias

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1 ampolla de adrenalina (1 ml = 1 mg).