Problemas relacionados con la seguridad del paciente:

Bombas de infusin
Las bombas de infusin son algunos de los dispositivos mdicos ms utilizados en los hospitales.
Tambin uno de los ms problemticos. De los tres problemas de seguridad del paciente
mencionados:
Errores de medicacin debido a la dosis incorrecta o al tipo de drogas,
Conexiones incorrectas de lneas de tubera - infusin, catteres, aire, etc.,
La complejidad de los dispositivos de infusin debido al nmero de controles, canales y/o un mal
diseo.
Elija uno y describa los aspectos ms importantes de la seguridad para el paciente y opine sobre
las mejoras que podran implementarse.

La investigacin a realizar ser sobre las conexiones incorrectas de lneas de

tubera infusin.
Preparado por: Fernando Lpez
La investigacin para este tipo de equipo amerita que se defina el mismo y se
identifiquen los diferentes tipos que aparecen en el mercado, para as poder
apreciar el alcance de lo investigado, as que encontr, las dos cosas, en un
artculo escrito por C. Calata Valle, y S. Hernndez Hernndez (2003) 1.
Una bomba de infusin es un dispositivo electrnico capaz de suministrar,
mediante su programacin y de manera controlada, una determinada sustancia
por va intravenosa a pacientes que por su condicin as lo requieran.
Existen diferentes tipos de bombas de infusin:
Las bombas proporcionan mayor exactitud y seguridad en la infusin de frmacos
que los mtodos tradicionales del control del flujo (controladores), son capaces de
sobrepasar pequeas presiones de oclusin, pueden superar la resistencia que
oponen a la infusin los filtros antibacterianos y las lneas arteriales y pueden
infundir frmacos con gran precisin a velocidades muy bajas.
Se pueden clasificar de la siguiente forma:
Por su mecanismo de funcionamiento: Volumtricas, de jeringa
y elastomtricas.
Por la forma de liberar el frmaco: Continua, intermitente, en bolos y mixtas.
1

http://proton.ucting.udg.mx/expodec/oct2003/ice13/index.html

Por las soluciones que liberan al mismo tiempo: Una solucin, mltiples
soluciones.
Por su aplicacin: PCA, de insulina, nutricin parenteral o enteral, de
antibiticos, etc.
Por su lugar de uso: hospitalario, domiciliario o ambulatorio.
Por la localizacin respecto al paciente: externas o implantables.

La importancia de la bomba de infusin, est relacionado tanto a la variedad de

aplicaciones y a que no se produzcan fallas de algn tipo en el equipo; segn ha
explicado Jeffrey Shuren, director del Centro de la FDA Estas bombas
proporcionan a menudo los fluidos crticos para los pacientes de alto riesgo, as
que los fallos tienen implicaciones significativas a lo que aadi Es hora de
adoptar un enfoque ms global que hemos tomado hasta la fecha.2

Su uso en los pacientes crticos amerita un conocimiento a profundidad de la

aplicacin en los hospitales, por tanto existen referencias de las fallas de este tipo
de equipos, como se muestran a continuacin:
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
(NCCMERP)3 define los errores de medicacin como: Cualquier incidente
prevenible que puede causar dao al paciente o dar lugar a una utilizacin
inapropiada de los medicamentos, cuando estos estn bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor donde estos incidentes
estn relacionados con la prctica profesional. Donde se continua explicando que:
La Food and Drug Administration FDA, report, cerca de 56,000 eventos
adversos asociados con el uso de bombas de infusin1, donde se describen
diferentes tipos de fallas, pero no se indica o induce que existi una falla debido a
conexiones incorrectas, a menos que no estn incluidas en errores de los usuarios
o en interfase de usuarios.
Las conexiones incorrectas deben estar enmarcadas como error humano por
tanto para la solucin de este tipo de fallas relacionadas con la bomba de infusin,
debe haber un entrenamiento intenso en el uso de la misma. Pero parece que esta
solucin requiere de un complemento del tipo tcnico tal y como lo expresa, para
el tipo de bomba de infusin de nutricin parenteral o enteral, el artculo del
Hospital.com (2013). Los 10 mayores riesgos de la tecnologa para el ao 2012
(Parte 3)

http://farmacovigilancia.tv/blog/la-fda-intenta-reducir-los-riesgos-de-la-bomba-de-infusion/
http://issuu.com/escalabiomedica/docs/boletin6_vol2_

En el 2005, un estndar voluntario, el Estndar Nacional Americano ANSI/AAMI

ID54:1996/(R) 2005, Adaptadores y Conectores para Sets de Alimentacin
Enteral, fue introducido para reducir el riesgo de que los sets de administracin
enteral sean conectados, de manera inadvertida, a lneas mdicas que empleen
una conexin Luer hembra.
Desafortunadamente, este estndar no ha tenido un mayor impacto en la
prevencin de las conexiones incorrectas. Una de las razones es que, como
estndar voluntario, no puede en efecto prohibir el uso de adaptadores (los cuales
pueden permitir que se conecten dos lneas que no deberan estar conectadas).
La FDA puso en evidencia los riesgos asociados a conexiones incorrectas de
tubos de alimentacin enteral, en una carta de julio 9 de 2010, dirigida a los
fabricantes, los profesionales de la salud y los departamentos de compras (FDA
2010). La FDA exhort a los fabricantes a implementar salvaguardas tales como
cdigos de colores y a incorporar la incompatibilidad por diseo en sus
productos, con el fin de ayudar a reducir o prevenir las conexiones incorrectas.
En este momento, la Organizacin Internacional para la Estandarizacin (ISO, por
su sigla en ingls) est trabajando en un conector enteral estandarizado. El grupo
tiene algunas propuestas de diseo sobre la mesa. Sin embargo, despus de que
un diseo es seleccionado, debe pasar por el banco de pruebas y por pruebas
clnicas. Por lo tanto no estar disponible durante algn tiempo 4.
Por lo poco arriba expuesto, los aspectos ms importantes de la seguridad para el
paciente estn relacionado a que las personas que operen este equipo tengan el
conocimiento requerido, basado en un buen entrenamiento, que no sobreestimen
su conocimiento al momento de la conexin. Ver un video previo o tener un
diagrama de conexin anexo con indicaciones numricas y colores, puede ayudar
a reducir estas fallas de conectividad operativa, pero no las eliminara del todo.
Ahora bien, si la ISO, se est involucrando en la estandarizacin de los
dispositivos de conexin, entiendo que se reducira an ms el problema, pero si
se deja sin un nuevo diseo, seguirn aumentando las estadsticas al respecto.
Mi opinin sobre las mejoras que podran implementarse, estaran dirigidas a un
cambio radical de las conexiones mismas, quizs es lo que est trabajando la ISO,
pero entiendo que debe ser global y basado en un compromiso de todos los
actores relacionados a este no deseado evento; porque radical por que debe ser
a prueba de cualquier error de conexion, por ejemplo, las conexiones deben
4

http://www.elhospital.com/temas/Los-10-mayores-riesgos-de-la-tecnologia-para-el-ano-2012-Parte-3

tener formas diferentes una roscada y la otra del tipo de conector rpido, la cual
tendr sus fallas, por escape; pero me gusta ms las conexiones rpidas una ms
larga que la otra y de dimetros y colores diferentes, aprobadas por la ISO, y
estandarizadas para todo tipo de bombas de infusin.