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ESCLEROSE MLTIPLA

E
IMAGEM
Profa. Dra. Cristiane Abbehusen
Doutora em Radiologia pela Universidade Federal de So Paulo/EPM
Pos-doc fellowship na Stanford University Califrnia/USA
Profa. da Universidade Federal da Bahia
Clnica Image Memorial

Setembro 2005

INTRODUO

9 Doena desmielinizante mais comum


2,5
2 5 milhes de pessoas (400
(400.000
000 nos EUA)

9 mais extensivamente estudada


30 milhes de dlares at 2010

9 Deteriorao neurolgica progressiva


9 Etiologia desconhecida

CURSO CLNICO
9Remitente recidivante (85%)
9Secundria progressiva (5 - 20 anos)
9Primria progressiva (10-20%)

CURSO CLNICO

CURSO CLNICO

RESSONNCIA MAGNTICA
9Critrios diagnsticos
Bartel et al (Neurology 1983: 3:149-59)
Possvel, provvel e definitivo
Lquor
Lq or e q
quadro
adro clnico de crises com remisses e
recidivas
Evidncia de leses anatomicamente separadas
RM
Exame clnico
Testes eletrofisiolgicos

CRITRIOS NA RM

CRITRIOS NA RM
9 American Journal of Neuroradiology
gy 2000;; 21:702-706
Estudo prospectivo
Critrios de Barkhof et al mais efetivo em prever converso
para EM clinicamente definida

CRITRIOS NA RM
9Critrios diagnsticos
RM no pode ser usada isoladamente
25% dos pacientes com diagnstico clnico tem RM
normal
Aparncia na RM inespecfica

RESSONNCIA MAGNTICA
9Protocolo bsico
T1 axial e sagital
T2 axial
FLAIR axial e sagital
Contraste

PROTOCOLO BSICO RM

T2

FLAIR

T1 pr

FLAIR

T1 ps

ACHADOS BSICOS NA RM
9 Leses focais com elevado sinal em T2 e FLAIR
9 Vrios tamanhos > leses confluentes
9 Ovides e perpendiculares s paredes ventriculares
9 Reduo das dimenses com o tempo

EVOLUO

DAS LESES

dia 0

dia 42

dia 70

dia 98

dia 126

dia 154

ACHADOS BSICOS NA RM
9Localizaes preferenciais
Substncia branca
Peri-ventricular
Peri entric lar (85%)
Co
Corpo
po ca
caloso
oso (50 90%) - interface
te ace caloso-septal
ca oso septa

Tronco cerebral e cerebelo (p


(pednculo cerebral))
Substncia cinzenta (10%)

DEDOS DE DAWSON

LESES CORTICAIS

NEURITE PTICA
9 Envolvimento do nervo ptico comum clinicamente e
em autpsia
9 Manifestao
inicial em 20%
9 Durante o curso da doena em 50%
9 45 80%: desenvolvimento de EM em ~ 15 anos
9 Reduo dos risco com tratamento (16 36%)

NEURITE PTICA

LESES MEDULARES

LESES MEDULARES
9 75%
9 usualmente em associao s leses cerebrais
9 5 24% achado isolado
9 Cervical
9 Realce varivel

LESES MEDULARES

OUTROS ACHADOS NA RM
9Relao entre leses cerebrais e quadro clnico
9Evoluo da doena
9Prognstico
g
9Acompanhamento teraputico

SEQNCIAS
Q
T2 E FLAIR
9 Baixa especificidade histopatolgica
I fl
Inflamao

Edema
Desmielinizao

Gliose
Perda neuronal

Sinal elevado

SEQNCIA
Q
T1
9 Sinal varivel
9 Maior especificidade que T2 e FLAIR
9 Baixo sinal com desmielinizao aumentada e perda neuronal
9 Mais leses hipointensas em T1 na forma SP
Brain 1998;121:687-697

9 black
black holes
holes > incapacidade
Neurology 1996; 47:1469-1476

BLACK HOLES

REALCE
9Quebra de barreira hemato-enceflica
9Leso aguda

EVOLUO

DAS LESES

dia 0

dia 23

dia 35

dia 105

dia 203

dia 238

EVOLUO

DAS LESES
*AJNR
AJNR 1995; 16:1481-91
16:1481 91

VOLUMETRIA
9 Radiology 1999; 213:395-399
8% d
de aumento
t d
das lleses

Sem correlao significativa


g
com os testes clnicos padres

VOLUMETRIA
9 Ausncia de
correlao com
EDSS e com
durao de
d
doena
(RR)

* Radiology 1999; 213:395-399

ATROFIA CEREBRAL
9 17,3 ml/ano RR
9 23,6
23 6 ml/ano SP
9 Correlao
da atrofia na SP
com EDSS
9 No houve correlao com
volumetria das leses em T2
para ambos
* Radiology 2000; 214:665-670

NOVAS TCNICAS DE IMAGEM


9 Ausncia
A i de
d correlao
l entre
t os achados
h d na ressonncia
i
convencional e as manifestaes

clnicas de atividade de
doena
9 Hiptese: danos microestruturais
9 Novas tcnicas de imagem:
Melhor relao clnica e imagem
Progresso da doena ( reduz resposta teraputica)

TRANSFERNCIA DE MAGNETIZAO

9 Permuta
P
t da
d magnetizao
ti
d
dos prtons
t
entre
t
gua e
componentes sem gua
9 Melhora
M lh
d
deteco
t
d
de realce
l
9 Pode ser expresso por ndice de magnetizao
9 Avaliao mais difusa

TRANSFERNCIA DE MAGNETIZAO

TRANSFERNCIA DE MAGNETIZAO

DIFUSO
9Informao
Informao da viabilidade do tecido cerebral
9Seqncia rpida
9Movimentao molecular da gua

DIFUSO NAS LESES


SP

RR

AJNR 2000; 21:862-868

DIFUSO NAS LESES


SP

RR

AJNR 2000; 21:862-868

DIFUSO NA SBAN
9AJNR 2001; 22:1893-1900
Reduo da difuso na substncia branca adjacente s
leses e na substncia branca aparentemente normal

DIFUSO NA SBAN
realce
l
leses
eses

sban

DIFUSO
9Magn
Magn Reson Med. 1996; 36(3):393-400
36(3):393 400
Ausncia de relao com as diferentes formas
clnicas
Tambm com incapacidade

TENSOR DE DIFUSO
9 Tcnica recente
9 Demonstrao in vivo da microarquitetura cerebral
9 Medida da anisotropia fracional (FA)
Direo da difuso das molculas de gua
Integridade dos tratos de substncia branca
Tratos Intactos: intensa anisotropia devido a direo preferencial e
organizada pelas fibras de mielina:
Doena: perda da integridade> restrio da difuso das molculas de
gua > reduo da FA

TENSOR DE DIFUSO
9 Valores de FA reduzidos na substncia branca aparentemente
normal adjacentes s placas de EM
9 Tamanho das leses subestimados pelas tcnicas
convencionais
9 Radiology
gy 2005;236:615-620
;
Aumento significativo do tamanho das leses com o uso do tensor de
difuso

T2

DP

TD

TENSOR DE DIFUSO

* Radiology 2005;236:615-620

ESPECTROSCOPIA DE PRTONS
9 Mapa de metablitos
N-acetil aspartato
Colina
Creatina
Mioinositol
Lactato

9 Alterao nas leses e na substncia branca aparentemente


normal
9 Variao com a forma da doena e com a fase da leso

ESPECTROSCOPIA DE PRTONS
9 Leses: Naa/Cr remitente-recidivante ~ secundria
progressiva)

9 Substncia branca de aparncia normal: Naa/Cr >


secundria progressiva

ESPECTROSCOPIA DE PRTONS
TIPO CLNICO

EPRM

Secundria progressiva

1,63 0,23

Remitente recidivante

1,91 0,21

Controles

2,11 0,21
* Neurology
gy 1999;; 53(5):1091-99
( )

ESPECTROSCOPIA DE PRTONS
9 Naa/Cr
Transeco neuronal dentro ou adjacente
Degenerao walleriana
Patologia na substncia branca aparentemente normal
Disfuno metablica axonal crnica: sntese de Naa

ESPECTROSCOPIA DE PRTONS
9 Placas agudas:
colina,

li
mioinositol,
i i
it l lilipdios
di e llactato
t t
Naa varivel

9 Placas crnicas:
colina e mioinositol normais
Lactato e lipdios desaparecem
Naa
AJNR 1996; 17:1539-47

ESPECTROSCOPIA DE PRTONS
LESO AGUDA

ESPECTROSCOPIA DE PRTONS
NORMAL

LESO CRNICA

LESES CORTICAIS
9 Classicamente doena de substncia branca
9 Evidncias clnicas de comprometimento da substncia cinzenta
quadro motor e cognitivo

9 Incluso
I l de
d leses
l subcorticais
b ti i para o di
diagnstico
ti d
de EM
9 Investigao
I
ti
de
d d
danos microestruturais
i
t t i na substncia
b t i cinzenta
i
t
p
normal
aparentemente

ESPECTROSCOPIA DE PRTONS
9 No houve diferena significativa entre o volume de substncias
cinzenta e branca nos diferentes grupos

9 RR e SP no diferiram quanto ao volume de leso calculado em


FLAIR

9 Os dois grupos com EM demonstraram reduo de NAA total


quando comparado aos controles
* AJNR 2003;24:1941-1945

SUBSTNCIA CINZENTA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CONCLUSES
9 Os exames de imagem,
g , p
particularmente a RM,, so fundamentais
para o diagnstico de EM e fazem parte dos critrios diagnsticos
desta doena
9 O uso de tcnicas avanadas em RM tem demonstrado leses
microestrurais nas substncias branca e cinzenta aparentemente
p
normais
9 Novas tcnicas podem servir para o acompanhamento clnicoteraputico e avaliao de prognstico