E Book 7 O Trabalho em Saúde

CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES)
DIREO NACIONAL (GESTO 2011-2013)

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EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR
Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)
EDITORA EXECUTIVA / EXECUTIVE EDITOR
N778i
Cecilio, Luiz Carlos de Oliveira;

O trabalho em sade / Luiz Carlos de Oliveira, Francisco Antonio de
Castro Lacaz. Rio de Janeiro: Cebes, 2012.
74p.; 14 x 21 cm.
ISBN
1.Sade pblica Histria. 2. Poltica de Sade SUS. I.LACAZ, Francisco Antonio de

Castro. II. Ttulo
CDD - 362.10981
O TRABALHO EM SADE
Luiz Carlos de Oliveira Cecilio

Francisco Antonio de Castro Lacaz
projeto
FORMAO EM CIDADANIA PARA SUDE:
TEMAS FUNDAMENTAIS DA REFORMA SANITRIA
O TRABALHO EM SADE
Rio de janeiro
2012
SUMRIO
Introduo | 7
Sobre as mltiplas dimenses da gesto do cuidado em
sade | 23
Sobre a singularidade das organizaes de sade | 35
Sobre a Sade do Trabalhador e suas contribuies para o
estudo e a reflexo do trabalho em sade | 51
A noo da Qualidade [de Vida] n(do) Trabalho e Sade
dos Trabalhadores da Sade | 55
Referncias | 67
O TRABALHO EM SADE
Luiz Carlos de Oliveira Cecilio*
Francisco Antonio de Castro Lacaz**
INTRODUO
conceito de trabalho em sade poderia ser sintetizado em uma nica palavra que lhe confere singularidade e grandeza: cuidar. O trabalho em sade produz o
cuidado que as pessoas necessitam em algum momento da
vida. Como j foi dito, cuidar, diminuir sofrimento, salvar
vidas, contribuir na construo de uma vida produtiva e
feliz funciona como o cimento simblico das organizaes
de sade. Independentemente de estarmos trabalhando em
* Livre-docente pela Universidade de So Paulo So Paulo (SP), Brasil.
** Ps-Doutor pela Universidade Autnoma de Barcelona Barcelona, Espanha.
LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ
uma organizao muito complexa como um hospital de

ensino, ou atuando em uma equipe de sade da famlia, o
que nos d a identidade de trabalhadores de sade o fato
de que, de um modo ou de outro, nosso trabalho resulta
em cuidado.
Para avanar nessa primeira definio, necessrio
reconhecer que o trabalho em sade, na perspectiva adotada no texto, vem passando por profundas transformaes,
das quais nos interessa destacar duas:
s A primeira e mais conhecida transformao o extraordinrio processo de especializao e fragmentao das prticas profissionais que vem ocorrendo
desde a segunda metade do sculo passado. Tal fenmeno tem resultado em crescente diviso tcnica e social do trabalho em sade, e coloca novas e
complexas tarefas para se obter um cuidado mais
integral para as pessoas, muito em particular a coordenao do trabalho multiprofissional;
s A segunda mudana bastante conhecida no mundo
do trabalho diz respeito sua institucionalizao
crescente, isso , ser desenvolvido cada vez mais em
instituies de sade, elas prprias passando por
importantes processos de transformao nos ltimos anos. So transformaes marcadas tanto pelo
acelerado processo de transferncia dos servios de
sade para a gesto privada, como pela precarizao
das relaes de trabalho no prprio setor pblico e,
ainda, pela introduo de estratgias racionalizado-
I N T R O D U O A O E S T U D O D O C A P I TA L N O S S E R V I O S D E S A D E
ras da vida organizacional, com forte impacto na

autonomia dos trabalhadores.
este cenrio de mudanas que nos direciona utilizao de um conjunto de conceitos e reflexes que, de
algum modo, possam contribuir para uma melhor compreenso dos desafios para a construo da poltica de sade e,
em particular, a consolidao do Sistema nico de Sade
(SUS) no nosso pas.
O texto est organizado em blocos temticos que se
articulam entre si. No primeiro, busca-se desenvolver uma
cartografia das necessidades em sade, de fcil manejo e
compreenso pelos trabalhadores da rea. O objetivo propiciar dilogos e entendimentos acerca da complexidade do
trabalho em sade, este tem como maior finalidade justamente atender, do modo mais completo possvel, s necessidades de sade da populao. No segundo, procura-se
mostrar como o trabalho em sade se realiza em mltiplas
dimenses, cada uma delas com seus atores, suas lgicas,
seus interesses, mas sempre interligadas. O trabalho em
sade no pode ser realizado plenamente sem levar em conta a interpenetrao de todas essas dimenses. No terceiro
bloco, so apresentadas anotaes terico-conceituais sobre
as caractersticas das organizaes de sade, numa perspectiva crtica ao paradigma estrutural-funcionalista hegemnico nas abordagens organizacionais. No quarto e ltimo,
so apresentados conceitos oriundos do campo da Sade
do Trabalhador que podem iluminar questes contemporneas do trabalho em sade.
Ao final de cada bloco so apresentadas questes que

podero ser utilizadas para discusses em grupo.
SOBRE AS NECESSIDADES DE SADE
10
No causa muita polmica afirmarmos que os servios de

sade existem para atender s necessidades de sade das pessoas. Tambm possvel conseguir, rapidamente, um consenso, em qualquer discusso, de que as necessidades de sade no se resumem a consultas mdicas, realizao de exames
e consumo de medicamentos. Com isto, implicitamente, assume-se uma definio de sade-doena, e por tabela, de necessidades de sade, que vai muito alm da simples presenaausncia de doenas. Na prtica, as coisas no so to simples
assim, pois boa parte do trabalho em sade ainda se pauta
exatamente por uma concepo bastante simplificada do que
estar doente e o que estar saudvel, embora haja todo um
discurso bastante aceito de que as coisas so mais complexas. Na verdade, o trabalho em sade realizado a partir de
tais concepes simplificadas encontra forte ressonncia no
imaginrio das pessoas de um modo geral, principalmente
quando percebem que h algo que no vai bem em suas vidas. Nessas situaes, quando nos sentimos doentes, o que
buscamos mesmo so os servios de sade e, de preferncia,
para sermos atendidos por mdicos especialistas e sairmos de
uma consulta com solicitao de exames e uma prescrio de
medicamentos em mos.
Trabalhar o tema das necessidades de sade dever,

pois, dar conta dessa dupla contingncia: de um lado, h
um conhecimento social de que as necessidades de sade
so mais amplas que o atendimento mdico e seus desdobramentos; do outro, e na prtica, h uma demanda sem
fim exatamente pelo que a medicina tecnolgica oferece.
Se considerarmos, como apontamos antes, que os prprios
profissionais de sade trabalham nesta perspectiva, vamos
aceitar o desafio de fazer uma discusso mais ampliada sobre necessidades de sade que consiga dois resultados ao
mesmo tempo. Primeiro, produzir certa cartografia (PASSOS; KASTRUP; ESCSSIA, 2009) das necessidades de
sade que permita mostrar a complexidade que inerente ao tema. Segundo, que tal cartografia possa funcionar
como uma espcie de guia de ao para o trabalho em sade. Guia de ao para facilitar a comunicao dentro da
equipe e a formulao de estratgias de trabalho que resultem num modo mais integral de escuta do que as pessoas
trazem como necessidade para os servios de sade.
O que primeiro pode ser dito sobre as necessidades
de sade que elas so social e historicamente construdas, isso , no h necessidades de sade universais, que
existiram desde sempre e do mesmo modo. Cada poca e
cada sociedade produzem suas necessidades, tendo em vista, entre outras coisas, as prprias possibilidades de reconhec-las, ou seja, nome-las como necessidades e, como
desdobramento, atend-las. Por isso que se diz que
as necessidades de sade so histrica e socialmente
construdas, como reconhecido em alguns estudos funda-
11
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dores do campo da Sade Coletiva (DONNANGELO;

PEREIRA, 1979; LAURELL, 1982; BUSS, 2000). Ao
mesmo tempo, podemos afirmar que tais necessidades s
podem produzir sentido, em toda a sua radicalidade, e na
perspectiva do trabalho em sade, na sua encarnao em
indivduos singulares, mesmo quando sua leitura seja feita
em um coletivo. Um bom exemplo atual seria a AIDS. No
temos dvida do seu carter histrico e social, pois podemos caracterizar sua evoluo no tempo, sua incidncia e
prevalncia na populao em geral, identificar os agrupamentos sociais mais vulnerveis e relacion-la com os modos de vida contemporneos. Tambm podemos avaliar o
impacto das aes de sade, como, por exemplo, a poltica
de distribuio dos antirretrovirais. No entanto, a relao
com a doena, que pode resultar em maior ou menor sucesso da assistncia prestada, tendo por consequncia uma
catstrofe individual ou a possibilidade de seguir com uma
vida produtiva e feliz, realiza-se numa esfera individual irredutvel. o espao de encontro entre o(s) trabalhador(es)
de sade e o portador do HIV que se constitui, em princpio, no territrio propcio para a escuta das necessidades
de sade de forma mais ampliada, transformando-se em
espao de mais ou menos potncia de ao. A escuta das
necessidades de sade , por isso, a chave do trabalho em
sade.
Como dissemos antes, vamos nos utilizar de uma
cartografia como uma espcie de mapa provisrio a ser
sempre completado, para seguirmos nossa discusso sobre
as necessidades de sade. Comecemos, intencionalmente,
pelo primeiro quadrante do nosso mapa, aquele que fala

das boas condies de vida, pois vamos levar em conta
o forte consenso, at mesmo no senso comum, de que o
modo como vivemos determinante na maneira como
adoecemos e morremos.
A Medicina Social como desenvolvida na Frana no
sculo XVIII, ou a Sade Pblica desenvolvida na Inglaterra do sculo XIX, foram movimentos que se pautaram pela
compreenso de que as condies de vida, os cuidados com
o saneamento e a ocupao dos espaos urbanos, ou seja,
as medidas mais gerais de higiene, tinham maior impacto
sobre os indicadores de sade que as prticas mdicas propriamente ditas. interessante lembrar que grandes reformadores sociais daqueles movimentos foram mdicos e que
eles prprios se engajavam nas grandes lutas polticas e sociais de seu tempo (DONNANGELO; PEREIRA, 1979).
O sculo XIX assistiu consolidao da medicina
moderna, com as caractersticas que sobrevivem at os nossos dias. E que caractersticas so essas? A principal e mais
profunda refere-se verdadeira ruptura que o pensamento
mdico faz em relao ao pensamento mdico dos sculos anteriores. Segundo o filsofo francs Michel Foucault
(2004), uma ruptura e no uma evoluo do pensamento
mdico. Com a medicina moderna, a doena passa a ser
enunciada, localizada na materialidade dos corpos, mais
exatamente ao nvel dos rgos e tecidos. A doena adquire uma nova visibilidade para os mdicos. Tal mudana
de paradigma, uma verdadeira revoluo no pensamento
mdico ocidental, j vinha sendo gestada desde a Renas-
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cena, quando os homens comearam a dissecar cadveres

para estudos mais completos de anatomia, contornando as
interdies religiosas da poca. Mas nos sculos XVIII
e XIX, com as grandes descobertas, como a descrio da
circulao sangunea por Harvey, a descoberta do microscpio, o triunfo da teoria microbiana das doenas, os avanos nas tcnicas de assepsia e anestesia propiciando uma
verdadeira revoluo na cirurgia, a descoberta de novos e
mais poderosos frmacos, bem como das vacinas, mas, fundamentalmente a formulao da teoria celular e dos tecidos e o incrvel avano nos fundamentos da fisiopatologia
e da farmacologia, que a medicina, tal qual a conhecemos,
hoje triunfa! Progressivamente, a medicina moderna foi
se firmando como campo poderoso de prticas e conhecimentos, capaz de dar respostas para males que afligiam a
humanidade h sculos. A medicina apresentava-se como
uma possibilidade de o homem controlar doenas, reduzir
os sofrimentos e dores e prolongar a vida. Podemos dizer
que tal perspectiva revelou-se acertada para vrias situaes. Podemos imputar ao avano da cirurgia, descoberta
de poderosos medicamentos e de cada vez mais diversificadas e eficazes vacinas, melhoria da assistncia ao parto e
dos cuidados hospitalares, entre tantas outras conquistas da
medicina, uma melhoria da qualidade e da perspectiva de
vida que vem se consolidando desde as primeiras dcadas
do sculo passado. Nunca o ser humano viveu tanto.
O outro lado desta moeda, o aspecto negativo desse triunfo da medicina, foi exatamente uma progressiva
desvalorizao da importncia das boas condies de vida
como fator central, determinante mesmo, no modo como

as pessoas so mais ou menos saudveis, vivem mais ou menos tempo. A medicina cientfica e tecnolgica ocupou gradualmente o lugar que a medicina social dos sculos XVIII
e XIX ocupava como estratgia de enfrentamento da doena, sofrimento e morte. No que a medicina ou os mdicos
tenham se esquecido da importncia das condies de vida
para a sade das pessoas; simplesmente houve a subordinao dessa compreenso, e suas estratgias de interveno
correspondentes, aos ditames e racionalidade da medicina
moderna (LUZ, 1988).
Desde a metade do sculo XX, em particular com o
surgimento da Medicina Preventiva nos EUA e sua posterior divulgao e adoo pelas escolas mdicas de vrios pases da Amrica Latina, incluindo o Brasil, a medicina tenta
reincorporar o social em seu discurso, de alguma forma
ampliando seu campo de atuao e normatizao da vida.
A noo de promoo da sade que, junto com a ideia de
preveno primria, secundria e terciria so conceitos essenciais no modelo da Histria Natural da Doena, seria
um modo de evidenciar o quanto as condies de vida contribuem para o processo de adoecimento. Na tradio da
Sade Coletiva brasileira e latino-americana, h uma crtica de que a noo do social trabalhada na Histria Natural
da Doena seria muito simplificada e ocultaria as relaes
sociais desiguais que atravessam a sociedade brasileira e
que seriam os verdadeiros determinantes dos modos como
adoecemos e morremos (AROUCA, 2003). Denomina-se
de medicalizao da sociedade ao fenmeno da medicina
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normatizar cada vez mais a vida, estabelecendo os parmetros do bom viver, valorizando uma responsabilidade
individual na manuteno da sade e, de alguma forma,
obscurecendo o peso que as caractersticas mais gerais da
sociedade em que vivemos tm sobre nosso modo de adoecer e morrer (BARROS, 2002). De qualquer forma, as
condies de vida dos pacientes invadem os consultrios, atravessam o encontro profissional-paciente. Saber
escut-las e, de alguma forma, inclu-las no projeto teraputico um grande desafio, alm de ser uma enorme
dificuldade vivida cotidianamente pelos profissionais de
sade.
Vamos agora para o segundo quadrante de nossa cartografia, aquele que fala da necessidade de consumo das
tecnologias de sade disponveis para melhorar e prolongar
a vida. Podemos dizer que, mesmo que vivamos em condies de vida bastante favorveis, ns em algum momento
da vida adoecemos, envelhecemos e, quanto mais velhos ficamos, mais adoecemos e mais perdemos funcionalidades.
a que o arsenal diagnstico e teraputico da medicina
tecnolgica entra pra valer e se legitima socialmente pela
produo de valores de uso para as pessoas que esto vivendo processos de adoecimento e sofrimento. Ele pode, sim,
ajudar muito em determinados momentos de nossa vida.
Ao falarmos da necessidade de consumo de tecnologias, duas distores devem ser apontadas. A primeira
quando o consumo de tecnologias de sade, em particular
atos mdicos e procedimentos de todo tipo, passam a ser
vistos como a principal estratgia para se ter sade, desvalorizando a centralidade das condies de vida. uma forma
de medicalizao da sociedade tambm.
A segunda distoro quando confundimos tecnologias de sade com a utilizao de equipamentos altamente sofisticados, tanto para diagnsticos, como para terapias.
Em geral, quando falamos em tecnologias de sade, logo
nos vm mente os hospitais de alta complexidade e seus
equipamentos de ltima gerao. Mas h outras tecnologias de sade que no dependem tanto de equipamentos,
mas dos saberes prprios das vrias profisses de sade. Se
bem pensado, so esses saberes saber fazer, saber diagnosticar, saber prescrever, saber cuidar as tecnologias que
os profissionais de sade mais utilizam no seu cotidiano,
ali nos consultrios, nas salas de acolhimento, nos blocos
cirrgicos, nos prontos-socorros. Tomemos o trabalho mdico anamnese, exame fsico, diagnstico e prescrio
como o tipo de tecnologia mais presente no cotidiano dos
servios, nem sempre fazendo uso de algum equipamento.
Na verdade, esse modelo do trabalho mdico , de uma
forma ou de outra, o padro bsico de trabalho de todas
as profisses, guardadas as suas especificidades. Mas h outra tecnologia de sade mais imaterial ainda, que aquela
tecnologia da escuta, da produo de formas singulares de
cuidado, aquela que se d no encontro do profissional com
cada usurio, a partir das necessidades que apresenta naquele momento singular de sua vida. Tecnologia de sade
que contm um elemento de improvisao ou de criao,
que dada mais pela experincia, quando a medicina, ou
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trabalho em sade, se revela como arte. A arte da escuta,

do encontro, da troca. Emerson Merhy (2002) um autor
que denomina de tecnologias duras de sade quelas ligadas aos equipamentos; de tecnologias leve-duras quelas ligadas aos saberes profissionais; de tecnologias leves quelas
tecnologias de encontro. Para ele, o ideal de bom funcionamento dos servios de sade seria que as tecnologias leves
comandassem todas as demais. Na prtica, sabemos que as
coisas so mais complicadas por vrias razes. Os usurios
so produtores ativos de sentidos para o cuidado que recebem, de modo que a mais dura tecnologia pode ser sentida
como cuidadora a depender do momento que est vivendo.
Depois de vencer todas as batalhas de dificuldade de acesso,
o usurio que submetido a uma tomografia, pura tecnologia dura, pode viver aquele momento como altamente
cuidador, mesmo que submetido dureza da mquina.
Por outro lado, no h uma separao ntida entre as vrias
formas de tecnologia, de modo que elas, na prtica podem
se apresentar de modo simultneo. O grande problema
quando h um esmagamento das tecnologias relacionais
pelas tecnologias duras ou mesmo leve-duras. O que se denomina de modelo de atendimento queixa-conduta que
prevalece em determinados servios um bom exemplo
disto: no h escuta, no h singularizao de necessidades,
mas a reproduo mecnica e serializada de procedimentos.
Podemos agora passar ao terceiro quadrante da nossa
cartografia, aquele que fala da necessidade de se ter vnculo
com algum profissional ou com alguma equipe de sade. O
vnculo tem muito a ver com as tecnologias leves, que ns
chamamos de relacionais. No objetivo do texto adotar

uma definio precisa ou preferencial de vnculo, nem fazer
uma reviso extensiva da literatura sobre o tema, em particular as contribuies que vm do campo da psicanlise ou
da psicologia social, por exemplo. Optamos por caracterizar, livremente, elementos constitutivos do vnculo que assumem pertinncia no trabalho em sade. E que elementos
so esses? O vnculo um encontro intersubjetivo encontro de sujeitos que sempre guardar um forte componente de espontaneidade, de empatia, de troca. O vnculo nem
sempre poder ocorrer no encontro profissional-paciente.
A responsabilizao de um profissional ou de uma equipe
por um paciente condio necessria, mas no suficiente
para a produo de um vnculo mais duradouro e profundo. A responsabilizao uma diretriz que o prprio Ministrio da Sade recomenda na organizao da rede bsica de
servios do SUS, mas ela no necessariamente vinculante.
O vnculo comporta, necessariamente, um componente
amoroso, afetivo e de confiana. O verdadeiro vnculo de
natureza teraputica, em particular quando ele favorecedor ou ajuda a produzir uma postura mais autnoma das
pessoas como veremos no prximo ponto. Podemos dizer
que um profissional que consegue estabelecer uma relao
vinculante com seus pacientes tem mais chance de obter
sucesso teraputico, em particular nas situaes de doenas
crnicas, que necessitam de adeso do doente, mudana de
hbitos, novos modos de cuidar de si. As pessoas produzem
mais de um vnculo dentro do sistema de sade, a depender de suas necessidades. Esses mltiplos vnculos so os
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rostos que o sistema de sade vai assumindo para cada

um. Um sistema (ou um servio de sade) que no produz vnculos um sistema sem rosto, impessoal. As pessoas
procuram ativamente produzir vnculos no sistema de sade, dando-lhe um rosto. Na busca do vnculo, a primeira
aproximao do usurio com o profissional quase sempre
instrumental, isso , aproxima-se do profissional para obter
algo, em geral o que julga poder satisfazer suas necessidades. Um profissional bem preparado poder aproveitar esta
instrumentalidade do(s) primeiro(s) encontro(s) para produzir uma relao mais vinculante e de confiana.
Vnculo , antes de qualquer coisa, uma relao de
confiana. O vnculo pode ser uma relao mais ou menos duradoura. Pode haver produo de vnculo mesmo
em uma curta estadia no hospital. Aquele vnculo, mesmo
que provisrio, elemento central para o bom cuidado, ou
melhor, para a pessoa se sentir cuidada. E ter uma evoluo melhor do seu quadro. Em qualquer circunstncia, o
vnculo teraputico. Temos vnculo com um profissional
quando lembramos imediatamente dele quando pensamos
em ir a um servio de sade, ou quando nos sentimos doentes. O vnculo pode ser produzido com qualquer profissional ou com mais de um profissional nos servios de
sade. Por isso tudo, podemos dizer que ter vnculo uma
necessidade de sade; sem vnculo no h bom cuidado
possvel e nossas necessidades de sade nunca sero bem
atendidas.
Vamos, ento, para o quarto e ltimo quadrante de
nossa cartografia, aquele que fala da necessidade de se ter
autonomia no nosso modo de andar na vida como uma necessidade de sade, quem sabe a mais importante de todas.
Por que seria a mais importante? Porque, para muitos autores, a prpria definio de sade se confundiria com a nossa
autonomia de sermos capazes, diante das adversidades, de
reconstruir nossos modos de viver, de termos autonomia
no nosso modo de andar a vida (CANGUILHEM, 2002).
Assim, o estar doente no apenas uma condio medida
laboratorialmente, atravs de parmetros biomdicos, mas
tem a ver com a nossa capacidade de nos recuperarmos,
recriarmos nossas vidas, retomarmos nossa vida cotidiana,
seja diante de problemas de sade corriqueiros, ou de adversidades como uma sequela de acidente, o diagnstico
de um cncer ou de uma doena cardiovascular grave.
uma nova maneira de pensarmos o binmio sade-doena.
Um exemplo: dois homens recebem, ambos com cinquenta
anos de idade e no mesmo dia, o diagnstico de diabetes.
O diagnstico mdico baseado em exames de glicemia
alterados. Daqui para frente, tero que se submeter a algum tipo de dieta, fazer uso de medicamentos, ter acompanhamentos regulares. Vamos dar um salto no tempo e
reencontrar esses dois homens 10 anos depois, agora com
60 anos de idade. Um deles est obeso, tem vrias complicaes decorrentes do diabetes, inclusive perda parcial de
viso e uma amputao de dedo do p, est aposentado e
recebe muito menos do que recebia enquanto trabalhava,
no consegue ter vida sexual satisfatria e transformou-se
em um homem amargurado e infeliz. J o outro, vamos
encontrar com o peso controlado, sem complicaes do
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diabetes, produtivo, vivendo uma relao afetiva prazerosa

com sua esposa, de bem com a vida. Ele aprendeu to bem
a lidar com sua glicemia alterada, que se d ao luxo de sair
da dieta nos aniversrios dos netos e tomar uma cerveja nos
finais de semana com os amigos, pois consegue controlar
bem sua glicemia e manejar de modo adequado o hipoglicemiante que o mdico lhe prescreveu. Ento, no estamos
diante de dois diabticos, mas de dois homens que, tendo
um distrbio metablico da glicose, detectado laboratorialmente, produzem sentidos diferentes para suas vidas. No
interessa discutir aqui exatamente o que explicaria a diferena entre eles, mas o que se quer destacar que h modos
diferentes de se encarar um diagnstico laboratorial, de se
produzir a vida. Ento, a maior ou menor autonomia no
modo de andar a vida pode ser considerada uma necessidade de sade sntese, pois ela vai depender, e muito, da
existncia de um vnculo com um profissional ou equipe,
de se ter acesso a todas as tecnologias de sade disponveis
para melhorar e prolongar a vida, como tambm das condies de vida.
por isso tudo que podemos dizer que o bom cuidado sempre ser resultado da combinao do atendimento
de todas as necessidades de sade. O grande desafio das
equipes de sade e de cada profissional de sade tentar
escutar e atender a necessidade que est mais posta em determinado momento. Um bom vnculo estabelecido j
meio caminho andado. Talvez a grande tragdia da medicina tecnolgica e institucionalizada seja exatamente a perda do vnculo, da capacidade de escuta dos profissionais,
da relao de confiana entre profissionais e usurios, de

modo que, exatamente por termos perdido a capacidade
de escuta singular de cada pessoa, damos como resposta
automtica e repetida, mais e mais consultas mdicas, mais
e mais exames. Uma assistncia cada vez mais cara e menos
resolutiva.
Questes para discusso no primeiro bloco temtico (as

necessidades de sade)
s De que necessidades de sade so portadoras as
pessoas que lotam os servios de sade? H algo
mais que poderia ser captado para alm da demanda por atendimento mdico?
s Seria possvel organizar nossos servios e o trabalho em sade de modo a identificar de forma mais
sensvel tais necessidades? Como? D exemplos.
s Uma vez identificadas, elas poderiam ser trabalhadas pelos servios?
s Como? D exemplos.
SOBRE AS MLTIPLAS DIMENSES DA GESTO
DO CUIDADO EM SADE
No bloco anterior, tentamos mostrar como a discusso ampliada das necessidades de sade matria prima do trabalho em sade nos ajuda a caracterizar a complexidade
23
24
e a especificidade do trabalho em sade. Neste segundo

bloco, vamos acrescentar novos elementos para uma melhor compreenso de como o trabalho em sade sempre
dependente de uma ampla rede de atores e servios para ser
realizado da forma mais adequada possvel.
Podemos definir a gesto do cuidado em sade como
o provimento ou a disponibilizao das tecnologias de sade, de acordo com as necessidades singulares de cada pessoa, em diferentes momentos de sua vida, visando seu bemestar, segurana e autonomia para seguir com uma vida
produtiva e feliz. Vamos trabalhar com a ideia de que a
gesto do cuidado em sade se realiza em mltiplas dimenses que, imanentes entre si, apresentam, todas e cada uma
delas, uma especificidade que pode ser reconhecida para
fins de reflexo, pesquisa e interveno. Dimenses que,
conquanto imanentes, mantm sua singularidade e irredutibilidade umas s outras, com importantes implicaes
tanto tico-polticas, como mais operacionais, ou seja, do
ponto de vista de quem se ocupa da gesto em sade.
Podemos pensar a gesto do cuidado em sade sendo realizada em cinco dimenses: a individual, a familiar,
a profissional, a organizacional, a sistmica e a societria,
como representado na figura I.
Na dimenso mais nuclear da figura est a dimenso
individual da gesto do cuidado em sade. O cuidar de si,
no sentido de que cada um de ns pode ou tem a potncia
de produzir um modo singular de andar a vida, fazendo
escolhas, fazendo da vida uma obra de arte, como apontado por Nietzsche (VAN BALEN, 1999) e, mais contempo-
raneamente, por Michel Foucault (2004). Para os autores

formuladores do modelo tecno-assistencial Em Defesa da
Vida, seria exatamente a concepo ampliada e radicalizada de autonomia que traduziria o verdadeiro sentido de
sade (SILVA JUNIOR, 1998), em contraposio s definies ainda caudatrias da biomedicina e do modelo ecolgico de sade-doena, em particular o clssico paradigma
da histria natural da doena, tal como formulado por
Leavell e Clark, h pouco mais de meio sculo. A crtica
elaborada por Arouca (2003), em O Dilema Preventivista, apontou centralmente o quanto a Medicina Preventiva,
operacionalizada a partir de tais conceitos, acabava atuando como linha auxiliar da Medicina, no conseguindo fazer
sua crtica e superao.
Estudos produzidos nas dcadas seguintes no campo
da Sade Coletiva, em particular no debate sobre modelos
tecno-assistenciais, adotaram o conceito de estar sadio ou
a sade como sinnimo de autonomia, no sentido apontado originalmente por Canguilhm (1982): estar sadio
a capacidade de, diante das adversidades da vida, produzir
novas normatividades, novos modos de viver, utilizando-se
da ideia de que a Vida permanentemente (re)instauradora
de normas. Enquanto estivermos vivos, estaremos em produo, fazendo escolhas, produzindo nosso modo de viver.
Neste texto, trabalha-se com a ideia de que o individual agenciado por um conjunto de foras, vetores e
condies concretas de vida a depender da insero de cada
pessoa nos circuitos de produo e de consumo de determinada sociedade e em determinado momento histrico. Para
25
Figura 1: as mltiplas dimenses do cuidado em sade
26
a construo das nossas reflexes, vamos considerar que a

dimenso individual da gesto do cuidado deve ser considerada em uma dupla lgica em permanente interpenetrao: ao mesmo tempo em que h elementos de determinao que pesam sobre os indivduos circunscrevendo seu
campo de possibilidades de opo e de construo de sua
autonomia, em funo do lugar que ocupam na sociedade,
possvel reconhecer uma esfera individual na qual seria
possvel escapar da mo pesada das determinaes, o que
se traduziria na conquista, em maior ou menor medida,
de graus ampliados de autonomia, de processos de cuidar
de si, de viver a vida de forma mais plena, como vimos no
bloco anterior ao tratarmos das necessidades de sade.
Os profissionais, as equipes e os servios de sade podem (ou no) contribuir para a produo de maiores graus
de autonomia das pessoas, a depender do modo como atuam, organizam seu processo de trabalho, fazem a escuta das
necessidades de sade e atuam a partir de tais princpios.
Isso nos convida a explorar as outras dimenses da gesto
do cuidado.
A dimenso familiar da gesto do cuidado aquela que assume importncias diferentes em virtude do momento da vida das pessoas. H fases da vida nas quais tal
dimenso apenas virtual, em particular quando se tem
bastante autonomia, possibilidades de se fazer escolhas e,
especialmente, de poder cuidar de si. No entanto, momentos h em que tal dimenso emerge com toda sua potencialidade, em particular em situaes de vulnerabilidade e
perda de autonomia. Trata-se de uma dimenso da gesto
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28
do cuidado localizada no mundo da vida, isto , tem como

seus atores privilegiados pessoas da famlia, os amigos e os
vizinhos. Dizer isso no imaginar um mundo sem dificuldades e contradies. Basta lembrar as relaes conflituosas
que se apresentam nesse campo, em particular aquelas entre cuidadores e cuidados, consequncia da complexidade
dos laos familiares, sobrecarga de trabalho para os cuidadores, exigncias permanentes para a realizao do cuidado
etc. Alm disso, essa dimenso tem sido crescentemente
colonizada por certas lgicas institucionais, em particular
na operacionalizao de programas de desospitalizao e
de atendimento domiciliar. J h estudos realizados com o
objetivo de caracterizar melhor o quanto as prticas substitutivas, entre as quais os programas de atendimento (PAD)
e internao hospitalar (PID), esto produzindo novas formas de cuidados, mais desinstitucionalizadas, ou esto
simplesmente reproduzindo a lgica das prticas presentes
nas outras dimenses que sero exploradas na sequncia,
em particular a sua forte hegemonizao pela biomedicina
(CARVALHO; FEUERWEKER; MERHY, 2007).
Como consequncia do envelhecimento acelerado
da populao brasileira, essa dimenso assumir crescente
importncia para os servios e os modos de se organizar o
cuidado.
A dimenso profissional do cuidado aquela que se
d no encontro entre profissionais e usurios, e nucleia o
territrio da micropoltica em sade. um encontro privado, que na sua forma mais tpica ocorre em espaos protegidos, de modo geral fora de qualquer olhar externo de
controle. Essa dimenso regida por trs elementos principais, que lhe conferem sua maior ou menor capacidade
de produzir o bom cuidado: a) a competncia tcnica do
profissional no seu ncleo profissional especfico, ou seja,
a capacidade que tem, por sua experincia e formao, de
dar respostas para o(s) problema(s) vivido(s) pelo usurio;
b) a postura tica do profissional, em particular o modo
como se dispe a mobilizar tudo o que sabe e tudo o que
pode fazer, em suas condies reais de trabalho, para atender da melhor forma possvel tais necessidades; c) como
consequncia da anterior, a sua capacidade de construir
vnculo com quem precisa de seus cuidados. Merhy (2002)
valoriza, nessa dimenso, elementos de uma micropoltica
onde se produz o cuidado em ato, no espao intercessor
trabalhador-usurio, operando principalmente tecnologias
leves, do tipo relacional. A micropoltica em sade seria,
ento, o territrio com potncia para a produo do singular, do inusitado, nessa interseo de necessidades trabalhador/usurio.
Essa uma dimenso que, historicamente, constituise em espao de muita autonomia para o trabalhador, sendo que o paradigma dessa autonomia o trabalho mdico.
No toa que essa a dimenso da gesto do cuidado que
tem sido o alvo preferencial das estratgias racionalizadoras
e controlistas em curso no setor de sade, tanto pblico,
como privado, como veremos adiante nos prximos blocos.
A dimenso organizacional do cuidado aquela que
se realiza nos servios de sade, marcada pela crescente
diviso tcnica e social do trabalho em sade e evidencia
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novos elementos como o trabalho em equipe, as atividades

de coordenao e comunicao, alm da funo gerencial
propriamente dita. Nela, assume centralidade a organizao do processo de trabalho, em particular a organizao
de fluxos e regras de atendimento e a adoo de dispositivos compartilhados por todos os profissionais, tais como
as agendas, protocolos nicos, reunies de equipe, planejamento, avaliao etc. Convivendo com o carter mais privado da dimenso anterior, agora se impem os espaos
mais pblicos de avaliao de um cuidado que depende
da ao cooperativa de vrios atores, a ser alcanada em
territrios marcados, frequentemente, pelo dissenso, pela
diferena, pelas disputas e pelas assimetrias de poder.
tambm territrio-alvo de estratgias racionalizadoras e
disciplinadoras, na perspectiva de funcionalizao, previsibilidade, homogeneizao, mirando modelos ideais de
servios. Na prtica, h uma verdadeira guerra de guerrilha
contra tais pretenses dos gestores e gerentes. Pode-se dizer
que uma produo de resistncias, alm de linhas de fuga
e modos alternativos de se fazer o cuidado pelos trabalhadores em seus espaos de autogovernos, nunca totalmente
capturados e sempre balizados pelos elementos que vimos
na dimenso profissional.
A dimenso sistmica da gesto do cuidado aquela
que trata de construir conexes formais, regulares e regulamentadas entre os servios de sade, compondo redes
ou linhas de cuidado, na perspectiva da construo da
integralidade do cuidado. Historicamente, foi trabalhada
como a imagem de uma pirmide constituda por servios
de complexidade crescente, interligados entre si atravs de

processos formais de referncia/contrarreferncia, que deveriam resultar em fluxos ascendentes/descendentes ordenados e racionalizados de usurios. O movimento real dos
usurios no sistema de sade, em particular o modo como
constroem itinerrios teraputicos que escapam racionalidade pretendida pelos gestores; a transversalidade que o
trabalho mdico produz ainda hoje no sistema de sade,
a despeito das estratgias crescentemente disciplinadoras a
que vem sendo submetido; a multiplicidade de portas de
entrada para o sistema, em particular nos servios do tipo
pronto-atendimento que desafiam o ideal da rede bsica
como porta de entrada da pirmide de servios. Tudo isso
tem obrigado gestores e pesquisadores da rea a trabalhar
com conceitos mais flexveis de redes de cuidado construdas a partir da ao de usurios, trabalhadores e gestores. A
despeito de tal complexidade e multiplicidade de atores e
movimentos, os gestores, ou seja, aqueles que ocupam cargos de direo nos sistemas locais de sade, tm uma responsabilidade intransfervel na gesto sistmica do cuidado
em sade, sendo essa normalmente sua atividade mais visvel e trabalhosa. Estamos em pleno domnio da construo
da relao pblico-privado, em particular a compra de servios, da programao oramentrio-financeira, de regulao da relao Estado/prestadores privados, da formulao
de polticas de prioridades, da poltica de investimentos
etc. As equipes gestoras ocupam parte importante de suas
agendas fazendo a gesto do cuidado nessa dimenso. Aqui
vale um rpido exemplo da imanncia das vrias dimenses
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da gesto do cuidado. No caso das doenas cardiovasculares, muito do tempo e dos recursos gastos para prover
consultas com cardiologistas, realizar de exames de mdia
e alta complexidade, provir leitos hospitalares cardiolgicos, poderiam ser redimensionados se houvesse uma boa
gesto do cuidado em todas as dimenses anteriores. Nesse
sentido que vale enfatizar que as dimenses da gesto
do cuidado devem ser vistas muito mais como um recurso
didtico, ou mesmo pedaggico, no trabalho com equipes
de sade, com conselheiros de sade, com estudantes, pois,
na realidade, mais do que crculos concntricos, elas deveriam ser representadas por figuras muito mais complexas
e multidimensionais. A representao em crculos concntricos seria devedora da representao atmica clssica; a
dinmica real de interpenetrao das vrias dimenses seria
mais bem pensada a partir dos conceitos da fsica quntica
ou mesmo de um rizoma.
Por fim, a dimenso societria da gesto do cuidado
em sade. Aqui estamos tratando de como em cada sociedade se produzem as polticas pblicas em geral, e a de
sade em particular, e como pensado o papel do Estado,
especialmente como formula e implementa suas polticas
sociais. a dimenso mais ampla da gesto do cuidado,
ou seja, nela que se aprecia como cada sociedade produz
cidadania, direito vida e acesso a toda forma de consumo
que contribua para uma vida melhor. a dimenso do encontro da Sociedade Civil, em sua heterogeneidade, com
o Estado, e a disputa de diferentes projetos societrios que
resultaro em melhores ou piores condies de vida para

amplos extratos da populao.
Reiterando, bom lembrar, portanto, que h mltiplas conexes entre as vrias dimenses, produzindo uma
complexa rede de pontos de contato, atalhos, caminhos
colaterais e possibilidades, mais ou menos visveis e/ou
controladas pelos trabalhadores e gestores, de modo que o
bom cuidado pode resultar de uma conexo direta entre a
dimenso individual com a societria, ou entre a organizacional e a familiar e outras infinitas possibilidades resultantes das necessidades e da ao humana.
por tudo isso que se faz necessria a anlise do
trabalho em sade tanto na sua especificidade, como nas
complexas relaes e pontos de contatos, e vai tendo necessariamente que produzir com o trabalho de outros atores.
Questes para discusso no segundo bloco temtico (as

mltiplas dimenses da gesto do cuidado em sade)
s#ONSIDERANDOQUEADIMENSOINDIVIDUALDAGESTO
do cuidado implica um cuidar de si, o que explica
que tal dimenso possa ser to diferente entre as vrias pessoas?
s$EXEMPLOSDESITUAESEMQUEADIMENSOFAMIliar da gesto do cuidado torna-se fundamental para
o sucesso do cuidado. Que elementos complicadores frequentemente esto presentes em tal dimenso?
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Figura 2: Elementos presentes nas vrias dimenses da

gesto do cuidado em sade
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sPOSSVELPARAQUEMFAZAGERNCIAOUAGESTO
avaliar e interferir na dimenso profissional da gesto
do cuidado? Como?
s#ONSIDERANDOAFORTEAUTONOMIADOSTRABALHADORES
de sade no desenvolvimento de seu trabalho e a tendncia especializao e fragmentao do trabalho
em sade, qual o grande desafio a ser enfrentado na
dimenso organizacional da gesto do cuidado?
s1UAISTMSIDOASGRANDESDIlCULDADESPARAAREgulao governamental do acesso e utilizao dos
servios de sade, considerada como o principal dispositivo operatrio da dimenso sistmica da gesto
do cuidado?
s4ENTE CARACTERIZAR QUE ELEMENTOS DO CONTEXTO Scio-econmico-poltico brasileiro mais recente poderiam ser apontados como componentes da dimenso
societria da gesto do cuidado com maior potencial
de impacto na sade das pessoas?
SOBRE A SINGULARIDADE DAS ORGANIZAES
DE SADE
Tentamos caracterizar, nos dois primeiros blocos, a complexidade do trabalho em sade, apontando como as necessidades de sade vo muito alm do simples atendimento
mdico e o quanto a gesto do cuidado se realiza em vrias
dimenses interdependentes, que nem sempre se conectam
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entre si, nem sempre so complementares. Alm do mais,

podemos dizer que o trabalho em sade altamente institucionalizado, isso , realiza-se em organizaes formais, o
que nos coloca o desafio de buscar elementos tericos que
nos possibilitem uma melhor compreenso dos cenrios
onde se d o trabalho em sade: as organizaes de sade.
O Departamento de Gesto em Educao na Sade
do Ministrio da Sade lanou, em 2003, a Educao Permanente (EP) como ambiciosa estratgia de formao de
trabalhadores e gestores para o SUS, tendo criado os Plos
de Educao Permanente como o dispositivo de implementao de tal poltica (CECCIN, 2005). A partir da,
vrias experincias de EP foram experimentadas pelo pas
afora. O que se apresenta, na sequncia, so reflexes suscitadas a partir da utilizao da EP como estratgia para formao de gerentes de uma Secretaria Municipal de Sade
durante cinco anos ininterruptos. Naquele momento, vivia-se um impasse que poderia ser assim formulado: porque passados cinco anos de EP com um conjunto amplo de
gerentes, em particular com os coordenadores de unidades
bsicas, tinha-se a sensao de que no havia uma capilarizao da EP, isso , havia dvida do quanto essa estratgia
pedaggica estaria conseguindo produzir mudanas efetivas no modo de trabalhar das equipes, em particular em
efetiva qualificao do cuidado. O desafio de produzir uma
reflexo sobre os impasses da EP serviu como mote para se
pensar sobre as caractersticas das organizaes de sade.
essa discusso que apresentamos na sequncia. Mesmo que
partindo de uma questo especfica, no caso a EP, ela nos
permite explorar algumas caractersticas das organizaes

de sade.
A questo que tem sido frequentemente colocada :
como conseguir a capilarizao da EP? Poderamos comear por a? Por que a insistente preocupao com a capilarizao como um ideal que nunca se realiza? Ento, outra
interrogao: o que queremos dizer com capilarizao? O
que capilarizao? Capilarizao/capilar: na anatomia, na
fisiologia, na histologia, capilar o mais fino, o mais distal,
o microscpico, a ponta, o lugar de trocas vitais de gases,
nutrientes, de trocas vitais para a vida! Capilarizao o
micro, o invisvel. Capilarizar alcanar este espao micro,
este espao vital.
Capilarizao da EP seria, ento, alcanar este espao
micro, este distante que fica sempre invisvel aos olhos dos
gestores. Quanto mais em cima na estrutura, mais distante
e menos visvel se torna este espao. Da o permanente desejo de se inventar dispositivos, microscpios cada vez mais
poderosos, instrumentos de avaliao e tudo o mais que
possa tornar visvel este espao to cheio de vida e troca que
micro, onde a instituio se capilariza.
Falar em capilarizar a EP parece-nos, traz um desejo
implcito de se alcanar este espao. Conseguir, atravs da
EP, fazer a gesto chegar l na ponta, na extremidade, lugar
vital de trocas, de vida, de pulsao, de encontros, mas que
sempre colocamos sob suspeita, como se algo ocorresse naqueles territrios distantes que nos escapasse.
Vamos, ento, tentar fazer algumas reflexes tericas,
deixando para trs a tentao de usar modelos biolgicos
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para explicar a vida social, em particular o espao micropoltico que so as unidades de sade, l onde se realiza o
cuidado. A concepo funcionalista-sistmica das organizaes, as organizaes vistas como seres vivos, um bom
exemplo da utilizao do modelo biolgico e da indesejada simplificao que traz para a construo de modelos de
gesto. As unidades de sade so uma construo social,
humana, histrica e, portanto, sua melhor compreenso s
pode ser buscada no campo das cincias humanas e no na
biologia e na fisiologia, embora estas cincias possibilitem
alguma aproximao do funcionamento dos centros de
sade. Deixemos de lado, portanto, a metfora biolgica
e lancemos mo dos conceitos que a filosofia e as cincias
sociais podem nos emprestar.
O que o micropoltico? Dizer que h um micro,
quase que imediatamente nos faz pensar em um macro.
Micro nos sugere, de sada, o pequeno, o infinitesimal, as
pequenas dimenses; macro, por oposio, nos faz pensar
no que grande, nas grandes dimenses, nas estruturas.
Vamos ento nos valer de autores que se utilizam dos conceitos de molecular e de molar para tratar da relao entre
micro/macro na perspectiva da sociedade. Para eles, o molecular lugar das mudanas, movimentos, fluxos, processos instituintes, inovao, mudana, criao de possibilidades e transformaes. Podemos dizer que o conceito de
molecular se aproxima ao conceito de micro. J o molar,
lugar das estruturas j estabilizadas, das instituies como
o Estado, a instituio Mdica e seus dispositivos e discurso
de poder, a Igreja, o Exrcito. Podemos dizer que o ma-
cro. O molar o lugar da estabilidade, da reproduo, da

conservao e do visvel, daquilo que institudo e codificado (BAREMBLITT, 1996).
Acontece que esses autores se encarregam de relativizar a oposio entre micro e macro, nos alertando para no
confundir o molecular com o bem, com coisas boas (ali
h mudanas, movimentos, novidades, transformao) e o
molar com o mal (ali h estruturas, h poder, h dominao, h reproduo). As coisas, para eles, seriam mais complexas por vrias razes, a comear pelo fato de que o molar
atravessa e constitui o molecular e que o molar, por sua vez,
tem o seu molecular, tem seus movimentos internos, suas
transformaes. O molar est presente no molecular e o
molar tambm tem seu molecular.
O molecular, por outro lado, no inocente, pois
tambm lugar de poder, de disputa, de violncia simblica. Ento, se j estamos pensando nas unidades bsicas de
sade como o micropoltico, o lugar para onde se pretende capilarizar, vamos adiantando que temos que pens-lo
tanto como lugar instituinte, de mudanas, de novidades,
mas tambm de reproduo do molar, do grande, das estruturas, das estabilidades, dos institudos, como o ainda
marcante poder mdico, s para dar um exemplo. Basta
um olhar nosso mais experiente e vivido para sabermos o
quanto de molar tem no molecular cotidiano das nossas
equipes.
Poderamos dizer que o molar se manifesta no micro
nas vrias formas de resistncia s propostas de mudanas,
naquilo que insiste em permanecer o mesmo por mais que
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a gente tente provocar mudanas. O molar no micro o

que resiste, o que reproduz. O molar so as regularidades
surpreendentes que vemos em equipes to diferentes, tanto
na mesma secretaria de um municpio, como em municpios diferentes; aquelas coisas que so espantosamente regulares apesar das diferenas marcantes de contexto. Um
exemplo: porque mdicos e enfermeiros se comportam, de
um modo geral, de maneira muito parecida, mesmo em
contextos institucionais muito diferentes? Um exerccio
seria a gente trabalhar com as regularidades, homogeneidades, as resistncias que vemos nos nossos servios de sade.
Fazer isto seria cartografar o macro no micro. (PASSOS;
KASTRUP; ESCSSIA, 2009).
Avanando um pouco, poderamos dizer que, com
esta discusso, estamos entrando no debate clssico, e nunca esgotado das cincias sociais, que a relao entre determinao e liberdade, entre a rigidez das estruturas e a
fluidez da ao humana, no fundo, no fundo, um grande
debate sobre o sujeito, sobre a liberdade humana, sobre
o livre-arbtrio. Somo atores/protagonistas ou somos marionetes manipuladas? Somos donos de nossas decises,
fazemos opes conscientes orientadas por valores ticos
ou somos apenas manipulados pelo Estado, pela Empresa,
pela Mdia?
Para irmos em frente, fiquemos com as tentativas de
sntese feitas por alguns autores como Bourdieu (1983) e
Gidenns (1978), s para dar alguns exemplos que vo nos
apresentar uma soluo para esta oposio entre estrutura
e agncia, determinao e liberdade. Para eles, as estruturas
constrangem, estabelecem limites mas, ao mesmo tempo,

podem ser apoio, podem dar suporte para ao humana. A
ao humana seria exatamente este mover-se entre os limites estruturais, buscando brechas e linhas de fuga, possibilidades de ao e inveno, em um processo de recriao
permanente das prprias estruturas. Uma relao dinmica
e dialtica entre estrutura e ao, determinao e liberdade. Esta seria uma forma de contornar tanto o pessimismo
de certo estruturalismo que teve muita influncia no pensamento crtico dos anos 1970, em particular no prprio
nascedouro da sade coletiva brasileira e latino-americana
(basta lembrar a morte do homem), como superar o que
considerada ingenuidade de certa fenomenologia que
pensa um homem livre, produtor de sentidos, que se move
por princpios, senhor e dono de seu arbtrio e decises.
No somos totalmente livres, como no existencialismo de
Sartre (somos condenados a ser livres, nem totalmente
marionetes, dominados pelas estruturas).
Se o pensamento crtico fundante do campo da Sade Coletiva privilegiou o peso das estruturas de dominao e reproduo, um pensamento-denncia, fato que
influenciou profundamente nossas formulaes e prticas e
propostas de interveno, o pensamento crtico hoje parece
destacar mais exatamente o que h de produo, de desejo,
de linhas de fuga, de espaos de movncia e de criao nos
interstcios dos dispositivos institucionais, tudo o que foge
aos determinismos, ao peso das estruturas. Embora longe
de ser hegemnico no campo do movimento sanitrio, tal giro
terico-poltico j se faz sentir, ou tem se feito sentir na formu-
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42
lao de novas estratgias de interveno e modelos de gesto

dos servios de sade, nos quais a nfase recai exatamente para
o que poderamos designar de explorao de possibilidades de
inveno, aposta na criao, abertura para o virtual e impensado, interrogao dos institudos, etc.
bom que se esclarea que, longe de tal giro significar um retorno puro e simples quele sujeito da fenomenologia, ela se filia a um referencial terico muito mais sofisticado que privilegia os agenciamentos de subjetivao,
novos modos coletivos de agir e pensar, onde a nfase
menos no sujeito individual, mas em certos modos de se
viver a vida em sociedade. Ou, nas organizaes. Novos
agenciamentos, novas institucionalidades. Novos modos
de viver a vida, as relaes, novas maneiras de se produzir
as organizaes, a sociedade.
A formulao e opo pela proposta da EP como estratgia pedaggica-gerencial preferencial do Ministrio da
Sade, desde a primeira gesto do governo Lula, para se
avanar na consolidao de um SUS de qualidade e orientado por um projeto radical de defesa da vida, pode ser enquadrada neste giro terico-poltico que apontamos. A EP traz
como ideia-fora a promoo de novos agenciamentos com
potncias para produzir novas institucionalidades no espao
micro. O micro o alvo, digamos assim, do projeto de EP.
Sendo assim, a provocao que fazemos que dizer capilarizao da EP um pleonasmo. A EP ou capilariza, alcanando o territrio micropoltico do cuidado, ou no EP!
Estamos, portanto, diante de uma charada: se, aps
cinco anos de EP, ainda temos que discutir a capilarizao

da EP, o que fizemos at agora ento? Onde que a EP
coagulou? Onde que a EP empacou? possvel fazer uma
EP com coordenadores e apoiadores que no abra caminho, com fora, at o micro? Estas parecem ser as questes
centrais a serem respondidas. Voltaremos a elas.
Sigamos em frente com outras reflexes. O atual momento da sociedade brasileira, o atual momento da construo do SUS, nos convida a refletir sobre o fato de que
a proposta poltico-pedaggica da EP um projeto ticopoltico de gesto em disputa com outros projetos ticopolticos.
O gerencialismo exemplo de outro projeto que est
na disputa e est bem prximo de ns. E, de alguma forma,
tem se apresentado como alternativa para nossas dificuldades.
E o que o gerencialismo? a importao para o
setor pblico-governamental de concepes e tecnologias
de gesto que so hegemnicas no setor privado (PAULA,
2005). O gerencialismo uma variante moderninha do
grande paradigma denominado de estrutural-funcionalismo (EF). Para simplificar o que o EF, podemos dizer que
ele simplifica tudo. A comear, de como o espao micropoltico pensado. No EF, o espao micro o espao das
funes bem definidas, das normas claras e suas respectivas
sanes e recompensas, mas , antes de tudo, o espao de
compartilhamento de valores. Para Talcott Parsons, o grande terico deste modelo, a sociedade e as organizaes da
sociedade se mantm, conseguem ter estabilidade e se reproduzir exatamente e principalmente porque haveria uma
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forte convergncia em torno de valores sociais compartilhados (ROCHER, 1976). Organizaes e sociedade sem
conflitos. E isso ns sabemos que no bem assim. Alis,
um das grandes foras da EP exatamente explorar o quanto este mundo um mundo de dissensos, de diferenas,
divergncias e de conflitos...
Na perspectiva do gerencialismo, as estratgias para
se alcanar o micro, para se capilarizar, chegar na intimidade do espao micropoltico, so razoavelmente simples:
definio clara de papis e responsabilidades, aprimoramento dos processos de seleo para incorporar pessoas que
se aproximem mais do perfil de trabalhador desejado pela
instituio, muita capacitao, muita sensibilizao dos
trabalhadores, mais um conjunto cada vez mais refinado
de estratgias, como ser desenvolvido no quarto e ltimo bloco. A nfase em contratos de gesto, apresentados
como a chave que abrir o micro e o tornar cada vez mais
visvel e modelvel pela direo, seja de uma empresa privada, seja de um governante, criando uma cultura de responsabilizao e accountability, no jargo gerencialista. Se
bem analisado, o recente Programa Nacional de Melhoria
do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (BRASIL,
2008), em boa medida, preso a tal paradigma, na medida
em que ele segue um contratualismo, operando uma lgica em que as equipes so avaliadas por metas e indicadores
bem definidos, por avaliadores externos, resultando em ganhos financeiros para o gestor municipal.
Sim, tal concepo de gesto est cada vez mais
presente no cenrio de governana pblica brasileira, em
particular acompanhando o processo de terceirizaes, privatizaes e demais movimentos que vo delegando funes antes governamentais para entes de direito privado.
Reparem bem como a tendncia de se valorizar ou apregoar
um modo de governar calcado em metas, racionalizao
no uso dos recursos, responsabilizao, profissionalizao
da gesto, tem tido destaque nas agendas dos governantes
e tem uma repercusso altamente positiva na mdia e na
sociedade.
Ento, a reflexo terico-conceitual sobre o que o
micro e como alcan-lo via estratgias de capilarizao
um tema mais do que atual. O micro o alvo; capilarizar
o movimento de alcan-lo. O debate tico-poltico central
hoje o como!
Poderamos dizer que, em contraposio ao gerencialismo, correntes do movimento sanitrio brasileiro tm
tentado opor um projeto de base emancipatria. O conceito de um projeto de base emancipatria retirado, em
boa medida, das formulaes de Habermas, filsofo alemo contemporneo, embora seja devedor de uma longa
trajetria histrica e poltica que remete aos movimentos
sociais libertrios que construram as sociedades modernas
ocidentais. Por emancipao, Habermas quer dizer um
processo pelo qual uma sociedade conquista autonomia,
tornando-se livre de coeres externas e internas, autnoma no controle e no governo de si mesma. Podemos resumir dizendo que emancipao o processo de conquista e
manuteno de autonomia (FIEDLER, 2006).
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46
Muito simplificadamente, podemos dizer a luta

pela construo do SUS, com suas generosas diretrizes
de universalidade, equidade, cidadania e defesa da vida
a grande bandeira do movimento sanitrio brasileiro
sempre caminhou junto da formulao de propostas de
gesto de base claramente emancipatria.
E quais os elementos de tal projeto? A defesa da
gesto colegiada em todos os nveis do sistema de sade,
a valorizao do controle social, a defesa da construo
de relaes mais horizontais e solidrias entre os trabalhadores, abrindo espao para um radical questionamento das relaes de dominao e violncia presentes
no cotidiano das organizaes. O projeto emancipatrio, por sua natureza, valoriza prticas pedaggicas de
base construcionista, nas quais a vida real, o cotidiano,
o protagonismo e a experincia dos trabalhadores so valorizados. No toa que Paulo Freire sempre foi uma
referncia na construo deste projeto.
O projeto emancipatrio queria produzir o SUS
e, ao mesmo tempo, um novo trabalhador de sade, a
nova equipe de sade. Construir o SUS e seus sujeitos
emancipados, desalienados, autnomos, produtivos e
militantes em defesa da vida em todas as suas dimenses. A luta antimanicomial brasileira um bom exemplo do forte carter emancipatrio presente na tradio
do movimento sanitrio.
A proposta tico-poltica de EP, como estratgia de
formao de trabalhadores e de gesto da sade, no seu
projeto inicial, tem fortes marcas de um projeto eman-
cipatrio. A questo : o projeto emancipatrio ainda

faz sentido no atual contexto de governana pblica que
vem se impondo no Brasil? Por que tem sido to difcil
defender este projeto? O projeto em si se assenta em
bases tico-polticas pelas quais vale a pena defender e
batalhar? H atores sociais que possam abra-lo? Ele
encontra eco na sociedade brasileira neste momento?
Este parece ser o ponto crucial no debate sobre a
capilarizao da EP. O grande debate terico-tico-poltico de fundo. Reiterando: o modo de se pensar o micro bastante diferente, em termos terico-conceituais
e prticos, conforme se filie a uma ou outra perspectiva,
o EF ou o projeto emancipatrio, em particular a viso
do que seja o trabalhador de sade.
Se no EF o trabalhador algum que quase se confunde com o cumprimento adequado de certas funes,
papis do cargo, por outro lado o projeto emancipatrio
projeta um trabalhador consciente, comprometido com
a construo do SUS, com a produo do cuidado, com
a dialogia, com a escuta. Um trabalhador a ser conquistado, produzido em processos pedaggicos-gerenciais de
base comunicativa e dialgica, produtores de consensos.
Um projeto de base emancipatria parte da concepo de que o territrio micropoltico no um territrio vazio, esperando ser inoculado pelas propostas,
diretrizes, orientaes, projetos e programas dos dirigentes, seja no setor pblico ou privado, mas territrio
densamente povoado (CECILIO, 2007). O micro povoado por atores protagonistas, constitudo fortemente
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pelos autogovernos dos trabalhadores e que, para o bem

e para o mal, funciona como uma mquina produtiva,
independentemente do governante de planto. Como
vimos antes, para os dirigentes, gestores, o micro sempre um espao a ser conquistado.
Voltando ento ao nosso tema, capilarizar a EP
teria, ento, que considerar a materialidade deste espao que micro, molecular, produtivo, em permanente
mudana, instituinte, mas ao mesmo tempo, atravessado
pelo molar, pelas grandes instituies, por grandes vetores
que lhe do certos modos homogneos de funcionamento, de reproduo, de conservadorismo. Capilarizar a EP
seria conseguir abrir caminhos por dentro desse campo,
interrogando-o em seu funcionamento, em sua lgica.
Os problemas para se capilarizar a EP na perspectiva emancipatria so os seguintes: a) nossas cabeas
so formatadas na perspectiva EF. O EF um agenciamento, um modo de olhar o mundo, de pensar e de agir.
Um modo de pensar o outro ainda muito instrumental:
modelar o comportamento do outro para agir de acordo
com o que pensamos ser o mais correto, seja aumentar
a eficincia da empresa privada, seja para implementar
as diretrizes do SUS; b) A EP como estratgia ticopoltica de gesto adotada por determinado governo ,
por natureza, governamental, isso , busca uma institucionalizao que vir, inevitavelmente, contaminada por
relaes de hierarquia e poder (vide o caso dos apoiadores). A EP uma tecnologia poltica por natureza; c) por
ser governamental, ser uma estratgia sempre abalada

pelas mudanas de governo e no garantia de processos
que so necessariamente de longo tempo de maturao;
d) por ltimo, mas no menos importante, os agentes da
EP so formadores e formados ao mesmo tempo. Ningum nunca est pronto de vez. A EP exige um processo permanente de formao que no tem um lado de
fora, digamos assim, pois estamos todos dentro do seu
processo. E tal fato implicaria num desvestir permanente de papis bem definidos, de relaes de hierarquia, de
certeza, o que no muito fcil, convenhamos.
O fato que no sabemos o que se passa, na realidade, no micro, no espao da micropoltica, espao de autogovernos dos trabalhadores. Ele sempre nos parece obscuro, de modo que quase sempre fazemos suposies que as
coisas no andam to bem como deveriam andar, suspeita
que se alimenta com queixas de usurios, com alguns indicadores como excesso de encaminhamentos, diagnsticos
tardios etc. Mas isso, pela EP, ns teramos que descobrir
juntos com os trabalhadores e com os usurios, incorporando suas perspectivas, suas vivncias, suas carncias, suas
dificuldades. Capilarizar isso, essa descoberta, essa construo. Capilarizar a EP seria esse processo sem fim de produo de conversas, encontros, experimentaes.
O grande impasse do movimento emancipatrio
brasileiro, na sua vertente sanitria, digamos assim, exatamente saber o quanto poderemos continuar batalhando
esta perspectiva num mundo dominado pelo individualis-
49
mo, pela disputa, pela racionalizao crescente da sociedade, pela busca imediata de resultados.
Questes para discusso do terceiro bloco temtico (a

educao permanente e as caractersticas das organizaes de sade)
Quais as principais caractersticas do paradigma denominado de estrutural-funcionalismo quando aplicado s organizaes de sade?
50
Por que podemos dizer que ele insuficiente para se

pensar as organizaes de sade?
Como pode ser definido o gerencialismo?
Quais as caractersticas do projeto denominado de
emancipatrio que se contrapem ao gerencialismo?
Qual a diferena entre molar e molecular quando
se pensa as organizaes de sade? Quais elementos
molares poderiam ser reconhecidos nas organizaes de sade?
Segundo o texto, qual o grande alvo de todas as estratgias de gesto? Por qu?
Na sua opinio, faz sentido batalhar por um projeto de base emancipatria para se pensar a gesto do
SUS? Que atores poderiam se comprometer com tal
projeto? De onde poderiam partir resistncias?
SOBRE A SADE DO TRABALHADOR E SUAS

CONTRIBUIES PARA O ESTUDO E A
REFLEXO DO TRABALHO EM SADE
Pode-se dizer que do ponto de vista do estudo e da
compreenso das relaes entre Trabalho e Sade, o campo
de prticas e saberes denominado Sade do Trabalhador
(ST) (LACAZ, 1996) traz importante contribuio terico-metodolgica. Trata-se de apontar o aporte trazido pelo
campo quando desenvolve uma forma de compreender
tais relaes ao adotar o conceito de processo de trabalho,
num contexto voltado para a investigao daquelas relaes
ao nvel do trabalho industrial (LAUREL, 1993). Assim,
entende-se processo de trabalho como o modo pelo qual
o Capital organiza o processo de produo para obter cada
vez mais lucro via aumento da produtividade e explorao
da mais-valia nos trabalhos diretamente produtivos, conforme postulado por Marx (1980).
Nos dias que correm, com o aumento do trabalho no
setor tercirio da economia, que, como se sabe, engloba o
setor de servios, autores filiados Sade Coletiva, apontam que um dos maiores desafios que o campo ST enfrenta como utilizar o conceito de processo de trabalho nos
estudos e investigaes que envolvem justamente o setor
tercirio ou de servios (MINAYO-GOMEZ; THEDIMCOSTA, 2003) e, em particular, o trabalho em sade. Depara-se, pois, com a necessidade de apropriar-se dos processos de trabalho do setor de servios, at porque neste
espao que est alocado, hoje, o maior contingente da fora
51
de trabalho no Brasil. Tal apropriao ser instrumental e

estratgica para o maior conhecimento do que ocorre tanto
no trabalho em sade como em educao.
Ainda do ponto de vista conceitual, a base terica para a investigao sobre a sade dos trabalhadores da
sade, nos dias que correm, deve situar-se nos marcos da
reorganizao do trabalho de cunho neoliberal qual so
submetidos hospitais e outros servios de sade e que tem
como marca um
52
(...) novo paradigma (...) de reorganizao flexvel do trabalho. (...) iniciado nos anos 80 como resultado
do projeto poltico neoliberal e de
suas mximas de desregulamentao,
liberalizao e privatizao, [o que]
implicou na colonizao mercantil
de diversas organizaes (hospital,
universidade etc.) tradicionalmente
autnomas em relao economia
poltica de mercado, tica do negcio, pragmtica da gesto flexvel do
trabalho, retrica da produtividade,
competitividade e rentabilidade, ao
clculo de custo-benefcio e axiologia da livre concorrncia, da qualidade
total, do lucro individual e do negcio privado. (BLANCH; STECHER,
2009, p. 1, grifos nossos).
Aqui, o conceito de capitalismo organizacional ajuda a dar conta de outros aspectos envolvidos na relao
Trabalho-Sade, como os processos de subjetivao e objetivao no trabalho em servios de sade, quando se busca analisar a reorganizao de tais espaos sob a influncia
do novo modelo de gesto da coisa pblica (BLANCH;
STECHER, 2009). Baseado nestes autores e considerando a gesto do trabalho no nvel micro, entendemos como
objetivao o processo de institucionalizao de um novo
modelo organizacional mercantil, ou seja, a colocao em
prtica, pelo new management, de uma pliade de dispositivos, cdigos, normas, procedimentos, tecnologias e prticas
estruturais nas organizaes de sade e educao o que vem
acompanhado de sua naturalizao, ou seja, a construo,
atravs do discurso gerencial, de um novo modelo de organizao que pertencente ordem da natural e, portanto,
apresenta-se como uma realidade necessria, imutvel e inquestionvel.
Ainda segundo aqueles autores, entende-se por subjetivao processos de construo de subjetividades em que a
experincia de trabalho, tanto na sade como na educao,
agora so reorganizados de maneira empresarial incutindo
nos trabalhadores formas diversas de pensar, sentir e atuar
com relao a si mesmo, s demais pessoas e ao mundo. Isso
cria uma dinmica pela qual cada indivduo constitui-se num
tipo particular de sujeito mediante sua insero, sujeio e
mesmo submisso a um modo especfico de ordenamento
scio-simblico. Ou seja, o indivduo se submete a uma
forma particular de configurao histrica de relaes saberpoder, atingindo tambm sua atividade individual e coletiva
53
54
no que se refere apropriao reflexiva, ressignificao e

sua capacidade de resistncia para com as determinaes
que, no final das contas, o constituem por viver em sociedade. Trata-se de impregnar nas subjetividades pressupostos de
que todos tm os mesmos objetivos, os quais coincidem com
os da organizao, agora vista como uma empresa.
Assim, ao buscar-se transpor a categoria processo de
trabalho para o estudo e a compreenso do que representa
o trabalho no setor de servios e, particularmente, do trabalho em sade, alguns alinhamentos conceituais devem
ser feitos, adotando-se reformulaes tericas para se pensar como se do as relaes entre Trabalho e Sade nas atividades de sade.
Em primeiro lugar, necessrio considerar que a organizao do trabalho no setor de servios apresenta algumas caractersticas que a identificam por relao ao trabalho industrial. So estas: a simultaneidade, a co-produo
e co-presena (MEIRELES, 2006). Tais caractersticas so
particularmente marcantes no trabalho em sade.
A noo de simultaneidade pode ser uma ferramenta
central para o entendimento e a abordagem do trabalho
em servios, mediante estudos empricos, na sua relao
com a sade, dado que ocorre o consumo do cuidado e das
aes de sade ao mesmo tempo em que so produzidos,
colocando diretamente em contato trabalhador de sade e
o consumidor/clientela, conformando aquilo que chamado de co-presena, o que pode exercer presso no tempo de
produo de tais aes e servios, como se observa na fila
dos caixas de bancos ou dos servios de sade, por exemplo.
Da deriva outro conceito importante para refletir

acerca daquela relao, o de coproduo, j que na produo flexvel o que importa no mais a produo em escala,
caracterstica do fordismo/taylorismo, mas sim a produo
acoplada s demandas e necessidades da clientela, situao
esta que, no caso dos servios, depende basicamente da
postura do cliente/consumidor e de como o trabalhador
lida com essa premncia.
Frise-se que a coproduo tem como subproduto o
autosservio em que o consumidor/cliente age sobre (no)
processo de trabalho, o que traz como consequncia a queda do nmero de postos de trabalho, sendo que no caso
dos servios de sade, o chamado autocuidado ou corresponsabilizao pelo cuidado uma das expresses desta realidade. importante tambm salientar que nos servios
interfere sobremaneira a emoo e sua administrao, o
que traz importantes efeitos para a sade mental dos trabalhadores dos servios de sade. (LACAZ; SATO, 2006).
A NOO DE QUALIDADE [DE VIDA] N(DO)

TRABALHO E SADE DOS TRABALHADORES
DA SADE
A discusso sobre a sade dos trabalhadores dos servios de
sade , de certa forma, recente, podendo ser situada nos
anos 1990.
Sabe-se que a perda da sade dos trabalhadores que
atuam em hospitais decorrente da impotncia diante de
55
56
uma estrutura hierrquica centralizadora e da alienao

pela dificuldade, ou at mesmo impossibilidade, de atuar
de forma criativa nas relaes de trabalho do cotidiano. Isso
consequncia dos limites restritos que a organizao do
trabalho impe utilizao de seu saber, Causando sofrimento e desgaste, o que j foi relacionado no bloco anterior por referncia micropoltica. Ademais, a sobrecarga
de trabalho, particularmente por parte dos enfermeiros,
expressa no alto absentismo, desdobra-se no aumento de
horas extras, criando um crculo vicioso de maior desgaste.
A isto se soma o papel dos Servios de Medicina do Trabalho existentes nos servios de sade, que atuam de forma
curativa e individual, abstraindo a verdadeira causalidade
dos problemas de sade, tendo uma atuao apenas paliativa, no interferindo determinao e hierarquizao de suas
reais causas.
Alm disso, a precariedade das informaes sobre os
agravos sade dos trabalhadores em sade e a no existncia de registros apropriados, o que uma marca dos servios pblicos de sade, contribui para colocar uma cortina
de fumaa sobre o conhecimento dessa realidade, o que
leva, na maioria das vezes, tomada de decises e aes que
causam pouco impacto a tais organizaes.
Finalmente, importante contextualizar a discusso,
atentando para uma questo intimamente relacionada temtica: em tempos de reestruturao produtiva neoliberal
globalizada, o no cumprimento de regras de proteo social ao trabalho um elemento cada vez mais observado e
que deve ser ressaltado. Pode-se afirmar que tal realidade
mais presente no setor secundrio da economia, mas tambm observada no setor de servios, inclusive de sade.
E, aqui, configura-se uma contradio, particularmente no
caso do SUS, no qual a flexibilizao e a precarizao de direitos e vnculos no se exprime atravs do desemprego estrutural, na medida em que tal sistema um forte indutor
de emprego, apesar de que uma parte importante da fora
de trabalho que atua no SUS entre 30 e 50% dos empregados no coberta por esses direitos, o que mostra uma
realidade perversa criada e sustentada pela administrao
pblica (NOGUEIRA; BARALDI; RODRIGUES, 2005)
e ainda pouco conhecida da sociedade.
importante ressaltar que estudo realizado pelo Ministrio da Sade em 2001/2002 mostrou percentagem
ainda maior de precarizao, que chegava a 80%, particularmente de algumas categorias profissionais que atuavam
no Programa de Sade da Famlia (PSF) (BRASIL, 2003).
Diante disso, pode-se dizer que, potencialmente,
os agentes do trabalho em sade, representados nas vrias
categorias profissionais que compem a multi-profissionalidade bem como os aportes terico-metodolgicos interdisciplinares, ao serem operados por tais agentes pela mediao dos diversos saberes, podero construir outros saberes que possibilitem o exerccio da intersubjetividade na
interao entre profissionais e tambm entre estes e a populao usuria dos servios de sade (MERHY, 2002). A
multiprofissionalidade aqui tomada como um conjunto
de profissionais envolvidos no processo de trabalho em sade, isto , no exerccio do trabalho cotidiano, constituindo
57
58
uma equipe. Para entender sua atividade, ela deve ser apreendida como uma interao entre os vrios profissionais
com o objeto, os instrumentos e o trabalho em sade em
si, com uma direcionalidade que dada pelo processo de
trabalho. Diante disso, na abordagem/estudo do papel da
equipe multiprofissional, como j foi dito anteriormente,
necessrio considerar a diviso social e a diviso tcnica
do trabalho, a valorizao dos trabalhos especializados, a
autonomia tcnica dos profissionais e a responsabilizao
pelas atividades clnicas individuais e de sade coletiva, aos
projetos dos profissionais da equipe e a interao/comunicao entre eles e deles com os usurios dos servios. A isso
se agregam as relaes de poder entre os diversos profissionais inseridos na produo de cuidados em sade, as quais
permeiam e compem tais relaes.
Considerando-se, ento, as dimenses da organizao do trabalho em sade e buscando dialogar com o
espao da micro e da macro polticas, assumem relevncia para a sade dos trabalhadores em sade a questo da
hierarquia, da autonomia de deciso, da responsabilidade,
da sobrecarga e das relaes de poder dentro da equipe que
podem ou no propiciar o surgimento de relaes intersubjetivas protetoras ou nocivas sade desses trabalhadores,
o que se expressaria no alcance da qualidade de vida no
trabalho ou no (LACAZ, 2000).
Aqui, pertinente apontar que esta abordagem da
Qualidade de Vida no Trabalho (QVT) comporta vrias
definies do termo. Ora associa-se s caractersticas intrnsecas das tecnologias introduzidas e ao seu impacto;
ora aos aspectos econmicos, como o salrio, incentivos,

abonos; ora a fatores de sade fsica e mental e segurana e, em geral, ao bem estar daqueles que trabalham. Em
outros casos, considera-se que pode ser influenciada por
aspectos psicolgicos como j foi dito, tais como o grau de
criatividade, de autonomia, de que os trabalhadores podem
desfrutar, ou, ainda, de elementos organizativos e polticos
que envolvem a quantidade de controle pessoal sobre o seu
prprio posto de trabalho ou a quantidade de poder que os
trabalhadores podem exercer no ambiente de trabalho em
que atuam.
Numa realidade em que o trabalho dito de carter imaterial, como o caso do trabalho em sade, em
que as relaes intersubjetivas exigem grande doao seja
clientela, seja para garantir harmonia de trabalho entre
as equipes, quando tais requisitos se rompem ou no so
atingidos, prevalece o adoecimento relacionado esfera
mental, s doenas cardiocirculatrias, psicossomticas e
gastroclicas, cuja causalidade mais complexa e de difcil
determinao; ao lado de agravos relacionados ao esforo e
postura como lombalgias, varizes, alm dos acidentes do
trabalho com instrumentos perfurocortantes.
Neste sentido, para Dejours (1987), o trabalho
torna-se estressante quando interfere nas necessidades individuais de satisfao e realizao, da a importncia dos
elementos psicossociais e a forma como podem influir no
bem-estar fsico e mental dos trabalhadores. Em geral os
elementos geradores de estresse patolgico no trabalho
compem trs categorias: exigncias do trabalho/atividade;
59
60
fatores organizacionais e condies do ambiente de trabalho. No que se refere s exigncias, importante considerar
os trabalhos pesados e que duram longas horas (associadas
s doenas coronarianas), bem como as mudanas de turno
que se associam aos distrbios do sono, gastrointestinais,
emocionais e maior frequncia de acidentes do trabalho.
O mesmo deve ser dito quanto aos elementos organizacionais
que se relacionam complexidade e responsabilidade exigida
pelo trabalho, ao significado das tarefas e postura das chefias,
o que inclui a possibilidade de participao dos trabalhadores
nas decises e influenciado pela falta de apoio e reconhecimento dos superiores, pela ausncia de reconhecimento e de
promoes, pelas incertezas sobre o futuro de trabalho e pelas
relaes intersubjetivas fracas, seja com os colegas da equipe
de trabalho, seja com os superiores e subordinados. (LACAZ
et al., 2010)
Quando se procura articular QVT com a gesto do trabalho, assumem relevncia as tecnologias e seu impacto para
a sade; o bem-estar no trabalho que se relaciona diretamente com o nvel salarial; criatividade e autonomia, ou seja, o
grau de controle e poder que o coletivo de trabalhadores tem
sobre as condies, ambientes e organizao de seu prprio
trabalho. A isso se soma a possibilidade de gesto participativa
real que est vinculada a espaos negociais entre trabalhadores
e gestores; discusso democrtica e coletiva visando superar a
abordagem de cunho individual dos programas de qualidade
de vida no trabalho e a gesto participativa de iniciativa da
gerncia ligada intensificao do trabalho; precarizao dos
contratos, relaes e direitos no trabalho.
Do ponto de vista da gesto do trabalho em sade no

SUS e sua relao com a QVT, ganha importncia o estatuto
dos Planos de Carreiras, Cargos e Salrios (PCCS), os quais
preconizam a capacitao e educao permanente; mesas de
negociao para subsidiar o processo decisrio e de representao; formas de contratao e ingresso, progresso, fixao e
critrios de avaliao de desempenho (LACAZ et al., 2010).
Analisando-se a matriz abaixo (Quadro 1), na perspectiva de gesto pblica do trabalho em sade, v-se que incorpora aspectos fundamentais relacionados QVT, isto : forma
de ingresso mediante concurso pblico; gesto partilhada da
carreira entre gestores e trabalhadores; programa institucionalizado de qualificao na perspectiva da educao permanente;
programa de avaliao de desempenho; compromisso solidrio pela qualificao dos servios de sade; possibilidade de
equivalncia e mobilidade pelas trs esferas de governo; critrios de progresso e promoo e plano de desenvolvimento de
pessoal (BRASIL, 2006c).
Dos oito municpios estudados, apenas trs tinham
PCCS aprovados aps 2006, a saber: Campinas, Guarulhos
e So Paulo. Ademais, importante assinalar que, para assinatura do Pacto de Gesto, era exigncia que os municpios
tivessem PCCS para os trabalhadores da sade aprovados
(BRASIL, 2006c).
Se a potencialidade dos PCCS como instrumento de
regramento da vida funcional dos trabalhadores do SUS j era
preconizada na prpria Lei 8080/90, a pesquisa j citada de
por Lacaz e cols. (2010) demonstrou que tal estratgia no foi
61
adotada de forma cabal, na medida em que dos oito municpios analisados (So Paulo, Guarulhos, Campinas, Marlia,
Ribeiro Preto, Santos, So Jos dos Campos, Amparo) somente os trs primeiros adotaram tal procedimento, apesar
das vrias lacunas observadas na sua adoo.
Quadro 1. Diretrizes Nacionais para Instituio de PCCS

no mbito do SUS
62
Fonte: BRASIL, 2006c.
Considerando que as questes aqui colocadas tm

como pano de fundo a noo de Qualidade de Vida no
Trabalho (QVT) a partir de um vis que coloca como aspecto central para que seja atingida a referida qualidade
a noo de controle que os coletivos de trabalhadores devem ter sobre seus processos de trabalho (LACAZ; SATO,
2006), postula-se, ento, que tais referenciais e abordagens
podem fazer avanar a profundidade dos estudos nesta
rea, questo central para se entender, inclusive, os desafios
colocados para a qualidade da ateno na rede de servios
do SUS.
E, falando-se de QVT, importante considerar sua
historicidade quando se transita dos anos 60 do sculo passado aos anos 2000 do novo sculo. Na verdade, esta temtica surge com fora no final dos anos 1950, quando se
relaciona com as experincias de trabalho vivenciadas por
trabalhadores na perspectiva de uma produtividade por eles
regulada (LACAZ, 2000).
Mais recentemente, a discusso da QVT a partir dos
anos 1980 tambm se relaciona com a globalizao neoliberal, a qual passa a influenciar a viso da QVT, quando
busca dar conta de questes relacionadas produtividade,
mas agora articulada com a qualidade do produto, a competitividade, envolvendo a motivao e o pertencimento
empresa como algo intrnseco produo capitalista, ao
que se soma a sade no trabalho, envolvendo aspectos relativos a formas diferenciadas de organizao do trabalho e
a novas tecnologias de gesto do trabalho (LACAZ, 2000).
63
64
Esse enfoque vai ser a tnica tambm dos anos 1990

e 2000. A novidade desta abordagem relaciona-se com o
esgotamento da organizao do trabalho taylorista/fordista
que se associou ao aumento do absentesmo, ao mal-estar
no trabalho e a no aderncia dos trabalhadores s metas
definidas pela gerncia (ANTUNES, 1999). Agora, o modelo japons, calcado na experincia da Toyota, o toyotismo, o novo paradigma de organizao do trabalho a ser
implantado.
Saliente-se mais uma vez, que a QVT est intimamente relacionada questo de fundo eminentemente poltico que o controle que o trabalhador coletivo consegue
conquistar sobre seu prprio trabalho, e no por acaso
que esta viso foi incorporada pela prpria Organizao
Internacional do Trabalho (OIT) quando lanou no hoje
distante ano de 1976 o Programa Internacional de Melhoramento das Condies de Trabalho (PIACT). Historicamente, nos anos 1970 a noo de QVT relacionava-se com
a luta reivindicatria dos trabalhadores organizados pela
melhoria de condies, ambientes, organizao do trabalho, visando maior satisfao no trabalho, o que tambm
repercutia na produtividade. Esta postura foi influenciada
pelo movimento originado a partir do cho de fbrica especialmente na Europa, em que a gesto participativa e
a democracia industrial so ideais a serem perseguidos
e garantidos. Influenciado por esta realidade, em 1976, a
OIT lana o PIACT, o qual preconizava a melhoria geral de vida como aspirao da humanidade, melhoria esta
que no poderia ser barrada no porto da fbrica, o que
tinha como pressuposto a participao dos trabalhadores

nas decises relativas sua vida e s suas atividades profissionais (BAGNARA; BIOCCA; MAZZONIS, 1981;
ROUSTANG, 1983). Esta temtica vai se estender busca
da garantia das conquistas obtidas na luta pelo Estado de
Bem Estar Social, inclusive com reflexos at os dias atuais
nos pases da Europa como Frana, Alemanha e Inglaterra
e Itlia (BORN, 2000).
Questes para discusso do quarto bloco temtico (Sobre o trabalho em sade e Qualidade de Vida no Trabalho)
s#ONSIDERANDO A CATEGORIA PROCESSO DE TRABALHO
que aspectos so centrais para se pensar sua aplicao
ao estudo e compreenso do trabalho em sade?
s/QUESEENTENDEPORSIMULTANEIDADECO PRESENA
e coproduo e como podem impactar o trabalho em
sade e a sade dos trabalhadores?
s.OQUEDIZRESPEITOGESTODAFORADETRABALHO
so consideradas importantes mudanas as que atingem os estilos de direo, interferindo na hierarquia,
na participao nas decises, nos processos internos
de comunicao, na busca por favorecer um melhor
clima organizacional. De que forma estes aspectos
dialogam com a ideia de QVT aqui apontada?
s.ESTE SENTIDO COMO AVALIA MEDIDAS QUE BUSCAM
mudanas de estilos de vida dos trabalhadores e que
so adotadas como sinnimo de QVT?
65
s$OPONTODEVISTADEUMMAIORPROTAGONISMODOS
trabalhadores na gesto do trabalho em sade, o que
consideraria mais prioritrio numa ao coletiva a ser
colocada em prtica nos locais de trabalho pelos prprios trabalhadores?
s1UALPODERIASERACONTRIBUIODOSRGOSDEREpresentao nas lutas por condies de trabalho que
considerem as necessidades dos trabalhadores visando a preservao da sade e a QVT?
66
s1UALPODERIASEROPAPELDOS3ERVIOSDE-EDICIna do Trabalho na perspectiva da construo de uma

poltica de preveno de doenas relacionadas ao trabalho, inclusive buscando investigar sua causalidade
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E Book 7 O Trabalho em Saúde

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CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES)

DIREO NACIONAL (GESTO 2011-2013)

Marlia Fernanda de Souza Correia

SECRETRIO EDITORIAL / EDITORIAL SECRETARY

Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti

CONSELHO FISCAL / FISCAL COUNCIL

CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL

Ana Maria Costa

Mario Cesar Scheffer

EDITORA EXECUTIVA / EXECUTIVE EDITOR

Cecilio, Luiz Carlos de Oliveira;

1.Sade pblica Histria. 2. Poltica de Sade SUS. I.LACAZ, Francisco Antonio de

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

uma organizao muito complexa como um hospital de

ras da vida organizacional, com forte impacto na

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

Ao final de cada bloco so apresentadas questes que

SOBRE AS NECESSIDADES DE SADE

No causa muita polmica afirmarmos que os servios de

Trabalhar o tema das necessidades de sade dever,

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

dores do campo da Sade Coletiva (DONNANGELO;

pelo primeiro quadrante do nosso mapa, aquele que fala

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

cena, quando os homens comearam a dissecar cadveres

como fator central, determinante mesmo, no modo como

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

trabalho em sade, se revela como arte. A arte da escuta,

chamamos de relacionais. No objetivo do texto adotar

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

rostos que o sistema de sade vai assumindo para cada

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

diabetes, produtivo, vivendo uma relao afetiva prazerosa

da relao de confiana entre profissionais e usurios, de

Questes para discusso no primeiro bloco temtico (as

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

e a especificidade do trabalho em sade. Neste segundo

raneamente, por Michel Foucault (2004). Para os autores

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

Figura 1: as mltiplas dimenses do cuidado em sade

a construo das nossas reflexes, vamos considerar que a

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

do cuidado localizada no mundo da vida, isto , tem como

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

novos elementos como o trabalho em equipe, as atividades

de complexidade crescente, interligados entre si atravs de

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

resultaro em melhores ou piores condies de vida para

Questes para discusso no segundo bloco temtico (as

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

Figura 2: Elementos presentes nas vrias dimenses da

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

entre si, nem sempre so complementares. Alm do mais,

permite explorar algumas caractersticas das organizaes

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

cro. O molar o lugar da estabilidade, da reproduo, da

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

a gente tente provocar mudanas. O molar no micro o

constrangem, estabelecem limites mas, ao mesmo tempo,

LUIZ CARLOS CECLIO E FRANCISCO CA STRO LACAZ

lao de novas estratgias de interveno e modelos de gesto