APUNTES DE PATOLOGIA PULPAR Y PERIAPICAL.

La pulpa dental es un tejido conjuntivo el cual se encuentra rodeado de dentina en toda su

extensin excepto en el foramen apical. A su vez la dentina se encuentra rodeada por el
Esmalte en su parte coronal y el cemento en su parte radicular, La perdida de estas capas
protectoras del diente, ya sea por caries, traumatismos, abrasin etc., dejan la dentina
expuesta a los agentes irritantes externos.
Cules son los agentes etiologicos principales que causan enfermedad pulpar?
Los principales causas de enfermedad pulpar son:
1.-Caries dentales que no son atendidas a traves de las cuales los microorganismos pentran
hacia el tejido pulpar provocando inflamacin pulpar.
2.-Procedimientos operatorios inadecuados (sin refrigeracin)
3.-Curetaje periodontal profundo
4.-Traumatismos
5.-Movimientos ortodonticos bruscos
6.-Sustancias irritantes presentes en los materiales de obturacin.
1.-La caries dental es el agente etilogico mas comun de enfermedad pulpar. A travez de
una caries los microorganismos y sus toxinas avanzan a travez de los tubulos dentinarios
provocando la mayoria de los casos una respuesta inflamatoria del tejido pulpar. (Fig. 1)

Fig. 1 Penetracion de bacterias a travez de una caries

No es requisito que exista una comunicacin pulpar para que exista inflamacin pulpar.
Cuando las caries son de un avanze lento da oprtunidad para que el tejido pulpar se
defienda y la manera de defenderse del tejido pulpar es produciendo un tipo de dentina
denominada dentina terciaria o reparativa, cuya funcion es la de proteger al tejido pulpar.
La presencia de microorganismos como lactobacilos, streptococos mutans, actinomyces etc,
y sus toxinas que penetran a travez de los tubulos dentinarios provoca una reaccion
inflamatoria, apareciendo en el tejido pulpar celulas inflamatorias.
Cuando existen caries profundas o incluso comunicacin pulpar, la pulpa se inflama de una
manera aguda en el sitio de la exposicin contando con la presencia de celulas inflamatorias
como los leucocitos polimorfonucleares (PMN) formandose un area de necrosis localizada

al sitio de la lesion (Fig. 2)

Fig. 2 Caries profunda con exposicin pulpar

Poco a poca esta area de inflamacin se va extendiendo a todo el tejido pulpar y a su vez
este tejido pulpar se va necrosando, en ocasiones de una manera lenta o en ocasiones de una
manera muy rapida dependiendo esto de la virulencia y patogenicidad de las bacterias.
2.-Procedimientos operatorios inadecuados._ Las preparaciones de cavidades o para
coronas, si no se toman las precauciones adecuadas pueden daar la capa de odontoblastos.
En cuanto mayor cantidad de dentina se elimine y mayor sea la profundidad habra mayor
riesgo de provocar una lesion pulpar. L a mayoria de las veces esta lesion se produce por el
calientamento que se produce durante la friccion de las fresas cuando no se utiliza una
refrigeracin adecuada. Es por esto que deberemos siempre utilizar bastante irrigacion y
aislamiento con dique de hule durante los procedimientos operatorios (Fig. 3)

Fig 3
3.-Curetaje periodontal profundo.-El curetaje periodontal profundo pueden lesionar las
vasos y nervios apicales produciendo dao pulpar. Asimismo durante el curetaje que se
realiza para erradicar bolsas periodontales se puede perder la capa de cemento que cubre la
dentina radicular dejando los tubulos dentinarios expuestos pudiendose iniciar una reaccion

inflamatoria pulpar
4.-Traumatismos.-Los impactos traumaticos ya sea con fractura coronaria o sin ella
producen dao pulpar. Dependiendo de la intensidad del traumatismo sera la respuesta
inflamatoria. En ocasiones a causa del traumatismo hay una ruptura del paquete
vasculonervioso que entra por el foramen apical produciendose una necrosis inmediata.
En ocasiones existe una fractura de la corona con exposicin pulpar la cual se contaminara
si no se protege adecuadamente de una manera rapida o en su defecto esa pulpa debera de
ser extirpada(Fig. 4)

Fig. 4 Traumatismo con fractura de la corona y exposicin pulpar

5.-Movimientos Ortodonticos bruscos.-Los movimientos ortodonticos bruscos mas alla
de la tolerancia fisiologica del ligamento periodontal oproducen un transtorno en la
nutricion sanguinea y nerviosa del tejido pulpar. Asimismo se puede iniciar una resorcion
del apice radicular pudiendose perder la vitalidad del diente.
6.-Sustancias irritantes presentes en los materiales de obturacin.-Algunos componentes de
los cementos de obturacin temporal o permanente pueden ser citotoxicos como por
ejemplo el eugenol cuando no es bien dosificado al mezclarlo con el oxido de zinc es
irritante al tejido pulpar. Materiales acidos utilizados para grabar esmalte y dentina deben
ser utilizados y luego eliminados para no dejar residuos que nos provoquen una irritacion
pulpar. El sellado marginal probablemente sea lo mas importante de las obturaciones ya que
de existir un buen sellado se dara incio con la filtracin bacteriana la cual tarde o temprano
originara una reaccion inflamatoria pulpar.
Ante cualquier irritante la pulpa reacciona como cualquier tejido conectivo, es decir, la
lesion pulpar causa muerte celular seguida de inflamacin. Esta reaccion inflamatoria es
proporcional a la intensidad del dao, es decir, una caries incipiente produciria una reaccion
muy leve de la pulpa en cambio una caries profunda produciria una reaccion mas grave del
tejido pulpar. Entonces dependiendo de la gravedad de la agresin y la capacidad defensiva
del husped tendremos reacciones pulpares moderadas como una pulpitis incipiente hasta
una pulpitis irreversible y por ultimo una necrosis pulpar
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PULPARES
Existe en la actualidad un buen numero de clasificaciones de enfermedades propuestas por

diferentes autores, de estas clasificaciones, la mayoria se basa en los sntomas y hallazgos

clinicos. Es por eso que utilizamos la clasificacion clinica utilizada por diferentes autores:
1.-Pulpitis reversible
2.-Pulpitis irreversible:
a).-Aguda
b).-Cronica
3.-Pulpitis Hiperplasica
Cambios en el tejido duro provocado por la inflamacin pulpar
4.-Calcificacion pulpar
5.-Reabsorcion dentinaria interna
Por ultimo:
6.-Necrosis pulpar

1.-PULPITIS REVERSIBLE.Definicin.-Es una inflamacin de la pulpa que no es grave; si se elimina la causa, la

inflamacin se revierte y la pulpa vuelve a la normalidad
Cusas.-Caries incipientes, erosion cervical, atriccion oclusal, procedimientos de operatoria,
obturaciones defectuosas, raspados periodontales y fracturas de esmalte con exposicin de
tubulos dentinarios
Sntomas.-Dolor a los cambios termicos el cual es agudo y transitorio que se quita al retirar
el estimulo. No hay dolor espontaneo
Pruebas termicas.-Responde con dolor que se quita al retirar el estimulo
Percusin.-No sensible
Papacion.-No sensible
Examen Radiografico.-Estructuras periapicales de apariencia normal
Tratamiento.-Eliminar la causa ej: si el paciente tiene caries realizar la obturacin
correspondiente
En la Fig. 5 observamos en el diente 1 y 2 erocion cervical y en el diente 3 caries cervical
incipiente siendo estas una de las causas de pulptis irreversible

Fig. 5 Erosion cervical y caries incipiente

2.-PULPITIS IRREVERSIBLE.Definicin.-Es una inflamacin grave de la pulpa la cual no vuelve a la normalidad aunque
se elimine la causa y progresa de una manera lenta o rapido hacia la necrosis.
Causas.-Pulpitis reversible no tratada o casos de eliminacin excesiva de tejido dentinario
durante las preparacin de operatoria o preparaciones para coronas, traumatismos, caries
profundas con exposicin pulpar.
Dividimos esta patologa en: Pulpitis irreversible aguda y cronica
Pulpitis irreversible aguda.Sntomas.-Dolor espontaneo de moderado a severo, dolor nocturno, dolor agudo a los
cambios termicos el cual no se quita al retirar el estimulo, en ocasiones dolor a la percusin
esto se debe a que la inflamacin pulpar comienza a afectar al ligamento periodontal, el
paciente tiene necesidad de tomar analgesicos.
Pruebas termicas.-Responde con dolor el cual puede persistir aunque se retire el estimulo
Percusin.-Ocasionalmente sensible a la percusin
Palpacion.-No sensible
Examen radiografico.-Estructuras periapicales normales o en ocasiones se podra observar
un engrosamiento del espacio del ligamento periodontal apical
Tratamiento.-Extirpacion pulpar total (Biopulpectomia total), en casos de dientes con
apices incompletamente desarrollados se realizara una Pulpotomia y en caso de no poder
realizarce ninguna de las dos se indica la extraccuion dental.
En la figura 6 vemos una pieza dental con caries muy avanzada y sntomas de dolor
espontaneo severo, el paciente tiene que estar tomando analgesicos cada 4 hrs., dolor a los
cambios termicos y al masticar A la palpacion no hay sensibilidad. Estos sntomas, aunados
al examen radiografico nos dan un diagnostico de pulpitis irreversible aguda. En la fig 7
observamos la imagen radiografica donde se observa la profundidad de la caries y la
cercania del fondo de la cavidad de caries con el techo de la camara pulpar. Las estructuras
periapicales se observan normales.

Fig. 6

Fig 7

Tambien en dientes de pacientes adultos y con sntomas de pulpitis irreversible aguda se

podra realizar una pulpotomia de urgencia. En este procedimiento bastara con realizar el
acceso y eliminar toda la pulpa cameral, posteriormente se coloca una medicacion de
corticoesteroide-antibiotica sobre el remanente pulpar radicular y se rellena
provisionalmente con un material de obturacin temporal.
Pulpitis irreversible cronica.- En algunas ocasiones la pulpa dental se mantiene en una
etapa de cronicidad, principalmente cuando exisste comunicacin pulpar a travez de una
caries o un traumatismo.
Sntomas.-Por lo general es asintomtico o presenta sntomas muy ligeros, clinicanmente
podriamos observar una caries muy profunda donde se observa un punto rojo (Fig. 8) que
corresoponderia a una macroexposicion, debido a esta comunicacin estos dientes son
asintomticos o duelen ocasionalmente a la masticacion, esto hace que los exudados
inflamatorios tengan una via de salida . Cabe mencionar que en ocasiones existen
microexposiciones las cuales no se pueden observar clnicamente

Fig. 8.-Molar con exposicin pulpar

Pruebas termicas.-Responde
Percusin.- No sensible
Palpacion.- No sensible
Examen radiografico.- Estructuras periapicales normales
Tratamiento.-Extirpacion pulpar total (Biopulpectomia Total), en casos de pacientes
jvenes con formacin radicular incompleta (Apices abiertos), se realizara una Pulpotomia
y por ultimo la extraccin en caso de no poder realizarze la Biopulpectomia o la
Pulpotomia
3.-PULPITIS HIPERPLASICA.- Tambien llamada polipo pulpar, es una variedad de una
pulpitis irreversible cronica la cual por sus caractersticas clinicas tan especiales se
menciona aparte.
Sntomas.- Es asintomtico aunque el paciente suele sentir dolor a la masticacin por la
presion de los alimentos sobre el tejido pulpar expuesto. Clnicamente se observa en la
cavidad de caries el tejido pulpar agrandado ocupando el espacio de la cavidad pulpar
dando la apariencia de un pedacito de encia en la cavidad. (Fig 9) Por lo general este tipo
de pulpitis se presenta en pacientes jvenes.

Fig. 9 Polipo pulpar

Pruebas termicas.- Responde
Percusin.- No sensible
Palpacion.- No responde
Examen radiografico.- Se observan estructuras periapicales normales
Tratamiento.- Biopulpectomia total, pulpotomia o extraccin
4.-CALCIFICACION PULPAR.Definicion.- Es la obliteracin parcial o total de la camara pulpar o el conducto radicular

por tejido duro.

Causas.- La calcificacion se da como una respuesta del tejido pulpar a traumatismos,
caries, enfermedad pulpar, restauraciones profundas y otros irritantes. Tambien se produce
calcificacion pulpar por envejecimiento como un proceso fisiologico normal
Sntomas.-Por lo general es asintomtico. Se puede observar una corona clinica de color
amarillento.
Pruebas termicas.- Por la misma calcificacion puede no haber respuesdta
Percusin.- No sensible
Palpacion.- No responde
Examen Radiografico.- Cuando la calcificacion es total se observa obliteracin de la
cavidad pulpar. No se observa la luz del conducto radical, (Fig. 10). Cuando la obliteracin
es parcial por ejemplo en el caso de molares se puede observar la camara pulpar calcificada
y los conductos radiculares muy estrechos
Tratamiento.-En caso de no existir sintomatologa no requiere tratamiento

Fig. 10 Calcificacion pulpar del Segundo premolar

5.-REABSORCION DENTINARIA INTERNA.Definicin.- Es la reabsorcin de la dentina radicular por el tejido pulpar inflamado el cual
tiene actividad dentinoclastica.
Causas.-Traumatismos, piezas con Pulpotomias y piezas dentales con inflamacin pulpar
Sntomas.- Es asintomtico, en ocasiones cuando la reabsorcin esta a nivel del tercio
cervical del conducto radicular y abarca a la camera pulpar el diente se observa color
rosado y se le conoce como diente de mancha rosa (Pink spot)
Pruebas termicas.- Responde
Percusin.- No sensible
Palpacion.- No responde
Examen radiografico.- La radiografia nos revela un area radiolucia de aspecto circular
situada en el tercio cervical, medio o apical del conducto radicular (Fig. 11)

Fig. 11 Insicivo central superior donde se observa una

Reabsorcin dentinaria interna a nivel del tercio cervical
y medio la cual es una area radiolucida de aspecto circular
Tratamiento.-Extirpacion pulpar completa (Biopulpectomia total) inmediata ya que de no
hacerla la reabsorcin puede seguir hasta hasta niveles de destruccin mas severa que
comprometeria la estancia del diente. En la fig. 12 se observa un diente con una reabsorcin
interrna muy avanzada

Fig. 12 Reabsorcion dentinaria inTerna muy avanzada

6.-NECROSIS PULPAR
Definicin.- Es la muerte del tejido pulpar con la consiguiente interupcion de todos sus
procesos metabolicos
Causas.- Traumatismos, procedimientos operatorios sin refrigeracin, Pulpitis irreversible
no tratada
Sntomas.- Cuando la necrosis pulpar es total por lo general es asintomtico, sin embargo
cuando la necrosis es parcial suele ser acompaada de sntomas de dolor. Clnicamente en
ocasiones se puede observar un oscurecimiento de la corona clinica, sobre todo cuando
existen antecedentes de traumatismos. Cuano hay una cavidad profunda y comunicamos a
la camara pulpar no hay sangrado
Pruebas termicas.- No responde
Percusin.- Puede haber sensibilidad
Palpacion.- Puede habeer sensibilidad
Examen radiografico.- Puede haber estructuras normales o en ocasiones un ligero
engrosamiento del espacio del ligamento periodontal
Tratamiento.- Extirpacin completa del tejido pulpar necrotico (Necropulpectomia)
En la figura 17 se observa la realizacin de un tratamiento de Endodoncia en un molar
inferior con diagnostico de necrosis pulpar

Fig. 17 Necropulpectomia en in molar inferior

ENFERMEDADES PERIAPICALES.-Cuando se establece una irritacion y

posteriormente una muerte pulpar, esta se encuentra invadida por una gran cantidad de
microorganismos los cuales establecen su habitat en el conducto radicular ya que en el
encuentran las condiciones ideales para su subsistencia como por ejemplo temperatura,
sustrato y humedad. Estos microorganismos principalmente cocos, bacilos y espiroquetas se
ncuentran alojados en el conducto radicular pero sus toxinas poco a poco invaden la region
periapical, por lo que los sistemas defensivos del organismo se activan a travez del
mecanismo de la inflamacin. Se establece de esta manera una especie de guerra entre los
microorganismos y los sistemas defensivos del organismo de los cuales se activan celulas
como los Leucocitos polimorfo nucleares y los macrofagos. Con la invasin de los tejidos
periapicales se establecen las enfermedades periapicales.
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PERIAPICALES
1.-Periodontitis apical aguda
2.-Periodontitis apical cronica
3.-Periodontitis apical cronica supurativa
4.-Absceso apical agudo
5.-Absceso fnix
6.-Osteitis condensante
1.-Periodontitis apical aguda.-(PAA)
Definicin.-Es un proceso inflamatorio agudo localizado alrededor del apice.
Causas.- Cuando existe una inflamacin pulpar los irritantes o mediadores inflamatorios
invaden los tejidos periapicales desencadenando la Periodontitis apical aguda. El paso de
toxinas y microorganismos de una pulpa necrotica pueden desencadenar tambien un
periodontitis apical aguda, los irrigantes de conductos radiculares cuando se pasan mas alla
del foramen, la sobreinstrumentacion del conducto radicular y la sobreobturacion de
materiales mas alla del foramen apical tambien ocasionan la periodontitis.
Las obturaciones altas tambien desencadenas la Periodontitis aunque en estos casos el
diente vuelve a la normalidad con el ajuste de la oclusion.
Sntomas.- Dolor espontaneo de moderado a severo, dolor a la masticacin o contacto
oclusal, sensacin de diente extruido.
Pruebas termicas.- Si la PAA es debida a la extensin periapical de una pulpitis si hay
respuesta. Si la PAA es debida a la extensin periapical de una necrosis no habra respuesta
Percusin.- Muy sensible a las pruebas de percusin por lo que se haran estas pruebas con
mucho cuidado y de preferencia con el dedo en vez de con instrumentos metalicos
Palpacion.- Puede haber sensibilidad a la palpacion
Examen radiografico.- Es caracterstico un engrosamiento del espacio del ligamento
periodontal.
Tratamiento.-En caso de PAA ocasionada por una obturacin mal ajustada oclusalmente,
bastara con la eliminacin de contactos prematuros.
En caso de una PAA asociada a una pulpitis su eliminacin sera suficiente y en casos de la
invasin bacteriana de una pulpa necrotica, la eliminacin de esta pulpa y la liberacin del

exudado a travez de una apertutra aliviara los sntomas dolorosos. Es decir realizamos la
Bio o Necropulpectomia.
En caso de no poder realizarce el tratamiento de Endodoncia se indica la extraccion
2.-Periodontitis apical cronica.-(PAC)
Definicin.-Es una lesion de larga duracion la cual suele acompaarse de resorcion apical
osea visible radiograficamente
Causas.- Es consecuencia de la necrosis pulpar o de una periodontitis apical aguda
Sntomas.- Es asintomtico o muy ligera molestia
Pruebas termicas.-No responde
Percusin.- No sensible o una ligera molestia
Palpacion.-No sensible o ligera molestia
Examen radiografico.-Como caracterstica radiografica de la PAC existe la presencia de
un area radiolucida periapical la cual puede ser pequea, mediana o muy extensa (Fig. 18)

Fig. 18 Periodontitis apical cronica

Tratamiento.-La eliminacin del tejido pulpar infectado y la obturacin hermetica del
conducto radicular por lo general es suficiente para la resolucion de la PAC.
En caso de no poder realizarce la Endodocia se indica la extraccin.
3.-Periodontitis apical cronica supurativa.Definicin.-Es el resultado de una lesion de larga estancia que produce un absceso que
derena a la superficie
Causas.- Se origina de una pulpa necrotica en la cual las toxinas y productos de
degradacion encuentran una via de salida a travez de un trayecto fistulozo el cual drena en
la encia
Sntomas.-Es asintomtico, la caracterstica clinica principal es la presencia de la fistula
(Fig.19)

Fig. 19 Periodontitis Apical Cronica Supurativa

Prueba termica.- No responde
Percusin.- No sensible o ligeramente
Palpacion.- No sensible o ligeramente sensible
Examen Radiografico.- Igual caracterstica que la PAC, es decir, presencia de un area
radiolucida rodeando el periapice
Tratamiento.- Limpieza del o los conductos y sellado hermetico
4.-Absceso apical agudo(AAA)
Definicin.- Es una lesion localizada o difusa que destruye los tejidos perirradiculares y es
una respuesta inflamatoria grave a los irritantes microbianos de una pulpa necrotica.
Causas.- Se origina por la invasin masiva de bacterias y toxinas a los tejidos periapicales
Sntomas.- El paciente puede tener dolor de moderado a severo, ademas inflamacin
tambien de moderada a grave. Ademas puede haber manifestaciones sistemicas, como
fiebre y malestar general.. La caracterstica clinica principal es el edema inflamatorio y
tumefaccin.
Pruebas termica.- No reponde
Percusin.- Sensible
Palpacion.- Sensible
Examen radiografico.- Se puede observar un engrosamiento del ligamento periodontal o
un area radiolucida bien definida
Tratamiento.- Drenaje del exudado purulento por via mucosa o por el conducto radicular y
posteriormente tratamiento de conductos.
En la figura 20 se observan las caractersticas clinicas y radiograficas (21) de un caso de
AAA ocasionado por un primer premolar superior

Fig. 20 Absceso Apical Agudo

Fig. 21 Premolar causante del AAA

5.-Absceso Fnix.- Se le llama Absceso fnix a una variedad del AAA, el cual se origina de
una Periodontitis Apical Cronica preexistente y que en situaciones especiales pasa de la
cronicidad a la agudizacion
Las caractersticas clinicas son semejantes al AAA con la diferencia que en el examen
radiografico nos encontramos con la presencia de un area radiolucida periapical
6.-Osteoesclerosis periapical (Osteitis Condensante)
Definicin.-La osteitis condensante representa un aumento en la densidad del hueso
trabecular como respuesta a un irritacion persistente. Se encuentra esta patologa con mas
frecuencia en molares inferiores. Se puede presentar en dientes con pulpitis o necrosis
Sntomas.- Se puede presentar con dolor o asintomtico
Pruebas termicas.- Dependen del estado pulpar
Percusin.-Sensible o no sensible
Palpacion.- Sensible o no sensible
Examen radiografico.- La Presencia de un area radiopaca alrededor de la raiz es el signo
patognomonico. (FIG. 22)
Tratamiento.-Se realiza tratamiento Endodontico cuando esta indicado

Fig. 22 Osteoesclerosis Periapical