Mata Kuliah

Dosen

: Management Resiko

: Ibu Husni S.Kep. Ns. M.Kep

ASSESMENT RESIKO JATUH

OLEH :
KELOMPOK

: VI (Enam)

KELAS

:A

ANGGOTA

RINI INDRIANI

142 2011 0046

EKA SELVIANITA

142

2011 0087
ANITA FITRIAH M.

142 2011 0088

HARIANA

142 2011 0077

SUMIATI OHORELLA

142 2011 0037

MIRNAWATI DEWI

142 2011 0039

IRNAWATI RIANTO

142 2011 0015

DIAN HARZEYLA

142 2011 0031

TRI AJENG UTAMI

142 2011 0054

AIDA PARANE

142 2011 0071

FITRIANI SURYADI

142 2011 0091

PROGRAM STUDY KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR
2014

FALL RISK ASSESSMENT

I.

Definisi
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang
melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di
lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.
Fall risk assessment adalah penilaian faktor-faktor risiko yang menyebabkan pasien
jatuh.

II.

Penggunaan
Fall risk assessment di gunakan pada:

III.

Pasien yang akan dirawat inap di rumah sakit

Pasien yang akan dipindahkan dari satu unit ke unit yang lain

Pasien yang dirawat inap lebih dari 2 minggu, dilakukan secara regular

Pasien dengan riwayat jatuh sebelumnya

Pasien yang kondisinya berubah menjadi lebih buruk

Setelah pergantian perawat

Faktor Risiko
1. Faktor Intrinsik
a. Kelainan kognitif (termasuk depresi)
1) Delirium (hipoaktif dan hiperaktif)
2) Demensia
3) Proses berpikir lambat
4) Depresi (observasi tanda-tanda depresi, seperti: suasana perasaan yang
tertekan sepanjang hari (afek depresi), kehilangan minat dan gairah pada
hamper segala aktifitas yang dirasakan sepanjang hari, mudah lelah dan
aktivitas menurun, berkurangnya nafsu makan, dan lain-lain)
b. Riwayat jatuh sebelumnya
c. Penurunan atau gangguan penglihatan
d. Pasien dengan penyakit kronis (stroke, Parkinson, osteoporosis)
e. Mobilitas pasien yang terbatas
1) Kelemahan otot

2) Artritis
3) Gangguan keseimbangan dan gaya berjalan (gait)
4) Penggunaan alat bantu untuk berjalan
f. Peningkatan penggunaan toilet

Diare

Inkontinensia urin (sering BAK)

g. Usia lanjut (> 65 tahun atau usia 50-64 tahun dengan penyakit yang
menyebabkan risiko jatuh meningkat)
h. Penggunaan obat-obatan (4 atau lebih dari obat-obatan: Benzodiazepines, anti
konvulsan, anti psikotik, opioid, anti aritmia, anti hipertensi, anti histamin,
diuretik)
2.

Faktor Ekstrinsik
a) Pencahayaan yang kurang
b) Lantai yang licin atau tidak aman (karpet yang menggelembung atau kabel
yang berserakan)
c) Alas kaki yang tidak adekuat
d) Anak tangga yang tidak adekuat atau tanpa pengaman

3.

Risiko tinggi jatuh dengan injuri: ABCs

Age

: usia 85 tahun

Bones

: osteoporosis, riwayat fraktur, penggunaan

kortikosteroid jangka lama, metastase tulang

Coagulation abnormalities

: kelainan pembekuan darah, kondisi yang

menyebabkan

koagulopati,

penggunaan

antikoagulan
Surgery

: amputasi ekstemitas, operasi besar abdomen

atau thorax.

IV.

Yang Harus Diperhatikan

a. Usia
b. Riwayat Jatuh
c. Aktivitas ( ADL )
d. Defisit (Penglihatan, pendengaran )
e. Kognitif

f. Pola BAB dab BAK

g. Mobilitas /motorik
h. Pengobatan :

V.

Antihipertensi

Hiploglikemik

Antidepresan

Neurotropik

Sedatif, Diuretik

Laxative

Assesmen Resiko Jatuh

1. Memonitor pasien sejak masuk
2. Memonitor dengan ketat pada pasien yang mempunyai risiko tinggi : memberikan
tanda/ alert ( sesuai warna universal )
3. Libatkan pasien atau keluarga dalam upaya pencegahan risiko jatuh
4. Laporan peristiwa pasien jatuh
Contoh Assesment yang diberikan yaitu :

Self Assesment Resiko Jatuh.

VI.

Klasifikasi Tindakan Sesuai Skor Keparahan

a. Resiko Rendah (skor 0-5)
1. Pastikan bel mudah dijangkau oleh pasien
2. Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
3. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
b. Resiko Sedang (6-13)
1. Lakukan senua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
2. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda pasien resiko jatuh
3. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning)
4. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pint kamar pasien
c. Resko Tinggi (>= 14)
1) Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan sedang
2) Kunjungi dan monitor pasien setiap satu jam
3) Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika
memungkinkan

VII.

Alat Bantu Assessment

Pasien Dewasa Rawat Inap

1. Morse Fall Scale

2. Hendrich II Fall Risk Model

Pasien Dewasa Rawat Jalan

1. Anamnesa riwayat jatuh
2. Get Up and Go
3. Timed Get Up and Go
Observasi dan ukur waktu pasien berdiri dari kursi, berjalan sejauh 3m,
berputar dan kembali ke kursi lalu duduk kembali

Pasien Anak-Anak Rawat Inap

2. Schmid Little Schmidy

3.

Humpty Dumpty

VIII.

Pencegahan Pasien Jatuh

a. Mengevaluasi faktor risiko
b. Pencegahan standar:
1) Mengenalkan pasien dengan lingkungan sekitarnya
2) Menempatkan tombol panggilan di tempat yang mudah dijangkau pasien dan
mengajari pasien bagaimana cara menggunakannya
3) Meletakkan benda-benda penting yang dibutuhkan pasien di tempat yang
mudah dijangkau pasien
4) Tempat tidur pasien disiapkan dalam posisi rendah dan dalam keadaan
terkunci
5) Memastikan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin dan ukurannya
sesuai
6) Menyediakan pencahayaan yang cukup, terutama pada malam hari
7) Pastikan lantai dalam keadaan bersih dan kering
8) Sediakan pengaman (handrails) di kamar mandi dan kamar pasien, serta di
lorong rumah sakit
c. Pencegahan khusus:
1) Gunakan tanda visual untuk memberitahukan risiko jatuh (seperti: tanda yang
dipasang di pintu kamar pasien/di dalam kamar pasien, gelang penanda, kaos
kaki/selimut berwarna, tanda di berkas rekam medis pasien)
2) Dampingi pasien saat pasien ke kamar mandi
3) Tanyakan apakah pasien ingin ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (apabila
pasien dalam keadaan sadar)
4) Gunakan tempat tidur yang rendah
5) Bila diperlukan, observasi pasien secara berkala
d. Hourly Rounding

Meliputi 4P: Position, Pain assessment, Personal needs (BAK/BAB),

Placement

e. Tempat tidur yang rendah

f. Pemasangan alarm bila ada pasien yang jatuh
g. Observasi secara berkala
h. Komunikasi

Komunikasi visual (pada rekam medis pasien, gelang pasien diberi tanda fall
risk; pemberian kaos kaki atau selimut berwarna)

Komunikasi dengan pasien dan keluarga pasien

-

Jelaskan bahwa pasien memiliki risiko untuk jatuh

Jelaskan program pencegahan pasien jatuh yang dimiliki rumah sakit

Libatkan pasien dan keluarganya dalam program pencegahan dan beri

kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk memberi masukan.

CONTOH KASUS :
Ny. S umur 72 tahun datang ke RS. Ibnu Sina pada tanggal 19 september 2014 pukul
09.40 WITA dengan keluhan penglihatannya kabur seperti ada kabut. Ny. S diantar oleh
cucunya yang masih duduk di bangku SMA. Ny. S mengatakan mulai merasakan
penglihatannya kabur sejak 7 bulan yang lalu. Awalnya, Ny. S hanya merasakan kabur
pada mata kirinya saja, namun 5 bulan kemudian Ia mulai merasakan mata kanannya juga
sudah mulai kabur seperti berkabut. Cucu Ny. S mengatakan bahwa 2 hari yang lalu
neneknya pernah terjatuh di dapur.
Dari Hasil pemeriksaan fisik yang di lakukan Ns. R, di dapatkan TTV: TD; 150/90
mmHg, N: 74 x/mt, P: 16x/mt. Pada hasil Pemeriksaan Visus di dapatkan VOD : 4/60 ,
VOS : 2/60, ke dua mata, kiri maupun kanan sudah tertutupi selaput berwarna putih.
Namun mata kiri hampir keseluruhan tertutupi lapisan berwarna putih. Dokter
menyarankan Ny. S untuk Operasi Katarak, agar dapat mengangkat lapisan putih yang
menutupi pandangan matanya. Ny. S dan cucunya mulai berdiskusi mengenai saran yang
di berikan dokter. Ny. S kemudian menyutujui saran yang diberikan dokter untuk operasi
katarak
Dokter mengatakan bahwa Ny. S di rencanakan Operasi pada hari Selasa, tanggal 23
September 2014. Ns. R memberikan penjelasan mengenai prosedur yang akan di lalui Ny.
S. Ns. R menyarankan agar Ny. S masuk RS. pada hari senin, agar dapat di kontrol
sebelum operasi dilakukan.
Ny. S masuk ke ruang Rawat Inap Mawar Kamar 3 RS. Ibnu Sina pada tanggal 22
September 2014 pukul 11.10 WITA dan di rencanakan untuk operasi katarak.
Ns. A masuk ke kamar 3.

Ns. A

: (Mengucapkan Salam) Permisi Ibu (sambil menghampiri pasien), Atas Nama

syapa bu??

Ny. S

: Ibu Siti (sambil tersenyum ke perawat)

Ns. A

: Oh, Ibu Siti (Membalas senyum Pasien). Ibu yang kemarin direncanakan dr.
Noro untuk operasi katarak, yah??

Ny. S

: Iya sus..

Ns. A

: Bu, saya perawat yang bertugas pagi ini, Nama Saya Ns. Ayu.
(memperkenalkan diri).

Ny. S

: Oh Iya suster.

Ns. A

: (Mendekati Tempat tidur Pasien) Permisi Ibu, Saya tensi dulu, yah. (sambil
memasangkan manset ditangan Pasien).

Ny. S

: Iya, Sus.. Silahkan (sambil berbaring di tempat tidurnya)

Ns. A

: Pernah kita tensi sebelumnya bu?

Ny. S

: Pernah, terakhir itu saya tensi, tekanan darah ku sekitar 150/90 mmHg
(sambil menatap perawat)

Ns. A

: Oh, iya Bu. Saya Tensi dulu ibu di (sambil mengukur Tekanan Darah
pasien). Bu, Tekanan Darah ta sekarang 140/80 mmHg.

Ny. S

: (Bertanya ke perawat). Bagus ji itu suster???

Ns. A

: Iya Bu, Normal itu Bu.

Ny. S

: (sambil menghela nafas) Alhamdulillah.

Ns. A

: Bu, jangan kita terlalu stress fikirkan operasi ta itu, karena kalau kita stress
nanti naik Tekanan Darah ta..(sambil menjelaskan ke pasien)
Ibu berdoa saja, mudah-mudahan Operasinya nanti berjalan Lancar, dan ibu
bisa melihat dengan baik lagi (Memberi Dukungan Pada Pasien)

Ny. S

: Iya Suster. Amin Semoga Lancar

Ns. A

: Bu, ada keluarga yang menemani?? (klien tampak sendirian di dalam kamar)

Ny. S

: Ada suster, Cucu saya. Tapi, lagi pulang dulu ambil Sarung, sus.

Ns. A

: Oh Iya Bu, saya pasangkan pengaman tempat tidurnya yah. (sambil menarik
pengaman).
Bu, kalau ada sesuatu yang Ibu perlukan, Ibu bisa menekan tombol di samping
tempat tidur, sehingga Perawat bisa mengetahui dan segera membantu
(Memberi Penjelasan kepada Klien)

Ny. S

: Iya suster. (sambil menganggukkan kepala)

Ns. A

: Bu, Saya mau sampaikan, bahwa saya hari ini bertugas hanya sampai siang
saja, Jadi sebentar akan ada perawat lainnya yang akan bertugas menggantikan
saya. Jadi, jika ibu memerlukan bantuan, perawat yang bertugas akan
membantu ibu.

Ny. S

: Oh, Iya Sus..

Ns. A

: Baiklah Bu, Ibu bisa Istirahat (sambil menarik selimut pasien). Saya Permisi
dulu yah Bu..

Ny S

: Iya, Suster.. Terima Kasih Banyak.

Pergantian Shift Pagi dengan Shift Siang.

Pukul 15.10 WITA, Tiba-tiba Bel di ruang Perawatan Ny. S berbunyi :
Ns. H

: Dek.. (memanggil mahasiswa praktek) Tolong periksa dulu kamar 3, apa

yang pasien butuhkan (sambil menunjuk kamar 3)

Mahasiswa

: Iye Kak. (sambil berjalan menuju kamar 3).

Mahasiswa menuju kamar 3 tempat Ny. S berada

Mahasiswa

: (sampai di depan pintu kamar 3). Permisi Bu, ada yang bisa di
bantu?? (menghampiri pasien)

Ny. S

: Iya, sus.. Saya mau buang air kecil, Bisa kita bantu ke Toilet?? (klien duduk
di tempat tidur)

Mahasiswa: Oh, Iya Bu, Mari saya Bantu (sambil membantu klien turun dari tempat tidur
dan menuju ke Toilet)
Klien masuk ke Toilet. Namun, tanpa di duga mahasiswa meninggalkan klien sendirian di
dalam kamar mandi. Beberapa menit kemudian, klien keluar dari kamar mandi, dan
berjalan sendirian menuju tempat tidurnya. Perawat melihat klien berjalan sendirian ke
Tempat tidurnya, dan langsung masuk membantu klien.
Ns. H

: (berjalan menuju pasien) Bu, Mari sini saya bantu ibu ke tempat tidurnya
(memegang tangan klien)

Ny. S

: Oh, Iya suster (sambil memegang erat tangan perawat dank lien naik ke
tempat tidurnya)

Ns. H

: Bu, bukan kah tadi ada mahasiswa yang membantu ibu?? (sambil merapikan
selimut pasien)

Ny. S

: Iya, tadi ada mahasiswa yang membantu saya, tapi sepertinya dia keluar
(menyandarkan kepalanya ke bantal)

Ns. H

: Oh, Iya Bu.. Jika Nanti ibu ingin keluar kamar, ibu bisa memencet bel
disamping tempat tidur, sehingga perawat bisa membantu ibu, dan ada pula
pegangan di depan tembok yang mengelilingi kamar ibu, ibu bisa memegang
dan mengikuti jalur sampai ke tempat tidur ibu atau ke pintu keluar (sambil
memperagakan contohnya ke pasien).

Ny. S

: Oh iya suster.. (sambil melihat kembali tempat yang di tunjukkan perawat)

Ns. H

: Baiklah ibu, saya permisi dulu

Ny. S

: Iya suster, Terima Kasih atas bantuannya.

Ns. H

: (Menuju ke pintu, dan keluar kamar pasien)

Ns. H kembali ke Nurse Station dan memanggil mahasiswa yang tadi membantu Ny. S
Ns. H

: Ade.. (memanggil mahasiswa yang ke kamar Ny. S tadi) kesini dulu dek??

Mahasiswa : (menghampiri kakak perawat) Iye kak..

Ns. H

: Dek, Kamu tadi yang bantu Ny. S ke kamar mandi?

Mahasiswa: (dengan wajah tertunduk) Iya kak, saya tadi yang membantu Ny. S ke kamar
mandi.
Ns. H
Mahasiswa

: Kenapa tadi kamu tinggalkan Ny. S sendirian di kamar mandi?

: Maaf Kak, tadi saya kebetulan mau buang air besar, Jadi saya
langsung berlari keluar kamar Ny. S menuju ke Toilet (sambil menunduk)

Ns. H

: Itu dek, kalau ada keperluan yang seperti itu dan tidak bisa ditahan lagi,
sebaiknya panggil teman mahasiswa lainnya atau izin ke kakak perawat,
supaya ada yang menggantikan kamu ke kamar Ny. S. (memberi penjelasan ke
mahasiswa).

Mahasiswa: Iye Kak.. Maaf Sebelumnya

Ns. H

: (memberi penjelasan ke mahasiswa mengenai kondisi Ny. S sekarang ini)

Dek,. Ny. S itu termasuk pasien yang harus di jaga untuk menghindari resiko
jatuh. Ny. S memiliki penglihatan Kabur, umur yang sudah 72 tahun sehingga
sangat besar resiko untuk jatuh jika tidak di perhatikan dengan baik, yang
dimana dapat menimbulkan masalah baru nantinya. Apalagi Ny. S pernah
mengalami riwayat jatuh sebelumnya. Maka dari itu, Kamar Ny. S di
tempatkan di kamar khusus pasien yang beresiko jatuh dan kamar Ny. S
terdapat alat bantu Bel untuk memudahkan perawat mengetahui hal yang
dibutuhkan pasien. Selain itu, lantai kamar Ny. S itu harus selalu di pastikan
kering, tidak ada genangan air untuk menghindari resiko jatuh.

Mahasiswa : Oh, begitu kak (sambil mengangguk mengerti)

Ns. H

: (melanjutkan penjelasannya) selain itu, tempat tidur pasien itu harus

dipastikan terkunci, pengamannya harus terpasang, dan posisikan pasien ke
tempat terendah untuk menghindari resiko jatuh. Jadi, Jika pasien masuk
dengan resiko jatuh, maka pastikan untuk meminimalisir resiko tersebut
dengan melakukan tindakan tersebut.

Mahasiswa : Oh iye Kak.. Maaf sebelumnya.,.

Ns. H

: Lain kali jangan begitu yah dek, Nanti bisa membahayakan pasiennya.

Mahasiswa : Iya Kak.. Terima Kasih penjelasannya kak.. (sambil berjalan kembali ke
tempat duduknya).
Penjelasan:
Pasien dengan resiko jatuh sangat membutuhkan perhatian khusus guna menghindari
dan meminimalisir resiko jatuh yang dapat mengakibatkan kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) dan dapat mengancam keselamatan pasien. Tindakan untuk mencegah
hal tersebut sangat di butuhkan. Adapun metode pencegahan yang bisa di berikan pada
pasien dengan resiko jatuh di antaranya yaitu:
1) Mengevaluasi faktor risiko
2) Pencegahan standar:
a. Mengenalkan pasien dengan lingkungan sekitarnya
b. Menempatkan tombol panggilan di tempat yang mudah dijangkau pasien dan
mengajari pasien bagaimana cara menggunakannya
c. Meletakkan benda-benda penting yang dibutuhkan pasien di tempat yang
mudah dijangkau pasien
d. Tempat tidur pasien disiapkan dalam posisi rendah dan dalam keadaan
terkunci
e. Memastikan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin dan ukurannya
sesuai
f. Menyediakan pencahayaan yang cukup, terutama pada malam hari
g. Pastikan lantai dalam keadaan bersih dan kering
h. Sediakan pengaman (handrails) di kamar mandi dan kamar pasien, serta di
lorong rumah sakit.

i. Gunakan tanda visual untuk memberitahukan risiko jatuh (seperti: tanda yang
dipasang di pintu kamar pasien/di dalam kamar pasien, gelang penanda, kaos
kaki/selimut berwarna, tanda di berkas rekam medis pasien)
j. Dampingi pasien saat pasien ke kamar mandi. Tanyakan apakah pasien ingin
ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (apabila pasien dalam keadaan sadar)