HISTORIA CLNICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIN
NUMERO DE CAMA: 9
NOMBRE:MARTHA JACQUELINE VALDIVIEZO VILLACRES
EDAD: 42 AOS
SEXO:FEMENINO
RAZA: MESTIZA
RELIGION:CATLICA
RESIDENCIA:PASAJE
PROCEDENCIA:PASAJE
CUANTOS HIJOS TIENE:4 HIJOS
E.CIVIL: CASADA
OCUPACION: AMA DE CASA
INSTRUCCIN: PRIMARIA
REMISION: HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL
INICIATIVA PARA LA CONSULTA: VOLUNTARIA
FECHA DE NACIMIENTO: 25 DE ABRIL DE 1970
EN QUE LUGAR HA VIVIDO ANTES: NINGUNO
FECHA DE ELABORACIN: 01/08/2015 A LAS 09:00 am
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 01 /07/2015
NOMBRE DEL REGISTRADOR: GUSTAVO ADRIAN YUMBLA GALVEZ

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

PIELONEFRITIS AGUDA

3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace mas o menos tres semanas presenta dolor tipo
opresivo y corriente en la regin lumbar que se erradica a flancos e
hipocondrio derecho acompaado de vomito por 1 ocasin para lo cual se
automedic ( no recuerda frmaco ) . paciente refiere que 4 das de su
ingreso cada da se siente con dolor lumbar que no sede estando en
posicin decbito .

4.- REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

Durante la revisin de aparatos y sistemas no se refiri ninguna alteracin.

5.- ANTECEDENTES NO PATOLGICOS PERSONAS

Nacida de parto normal. se alimenta bien , pose una buena dieta
balanceada , come las tres veces al da . Adems refiere que si consume
condimentos ( salsa de tomate , mayonesa , etc ) su alimentacin es
variada.
No bebe , no consume tabaco , no se dorga y tampoco hace ejercicio ; y si
duerme bien a la hora normal .

6.- ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Prenatales : no recuerda
Perinatales: no recuerda
Posnatales: ninguno de importancia
Infancia:a las edad de 7 aos presenta varicela
Adulto: ninguno de importancia
Quirrgico: niega ciruga de cualquier tipo.
Hospitalizaciones: refiere que esta es su primera vez en ser ingresado
al hospital.
Intoxicaciones : no recuerda
Alrgicos: niega alergias a animales , alimentos o algn tipo de
medicina

7.- ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Refiere que su padre falleci y no recuerda el motivo de su fallecimiento.
Indica que ninguno de sus familiares ha tenido la misma enfermedad que
ella tiene.

8.-CONDICIONES SOCIOCULTURALES ECONMICA

Se lleva bien con su esposo y parientes.
Medio ambiente: en su casa viven 5 personas , ella , su esposo y tres de los
cuatro hijos , su casa es propia hecha de cemento armado con techo de zinc
, 4 cuartos: cosina sala , bao y una habitacin posee todos los servicios
bsicos ( luz , agua y alcantarillado ) : tiene un perro , gato y gallinas que
duermen en el patio.
Historia laboral. El esposo mantiene a la familia con $100 a la semana, gana
$25 diarios , se lleva bien con sus compaeros de trabajo y le gusta su
trabajo .

9.-ESTILO DE VIDA.
La paciente es una persona amable, estable y colaboradora.

10.-PUNTO DE VISTA PRESENTE FUTURO.

Optimista , plantea recuperarse y ver a su familia.

11.-FUENTE.
DIRECTA.

12.-EXAMEN FISICO:
DESCRIPCION GENERAL: Paciente de aparencia general regular,
consciente, alerta , orientado en tiempo , espacio y persona , cuya edad
aparente concuerda con la edad cronolgica; en posicin decbito dorsal ,
biotipo constitucional endomrfico , sin alteracin en el estado musculo
nutricional y esqueltico , con lenguaje coherente y fluido.

SIGNOS VITALES:
PULSO: 61/min
TENSION ARTERIAL: 110 / 70 mmhg
RESPIRACIN : 20X
TEMPERATURA:36.5 c
PRESION SISTLICA:160 / 150
PRESION DIASTOLICA: 80/ 90
La frecuencia del pulso se encuentra dentro del rango normal , rtmico y
sincrnico de tono blando y amplitud normal . El pulso tomado se lo realizo
con el paciente en actitud decbito dorsal.

ANTROPOMETRIA:
PESO: 132 lb (60 kg )
TALLA: 1.61 m
IMC : 23.15 kg/m2

Piel y faneras:
A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se notan lneas de acentuacin facial.
Se aprecian lesiones cutneas,tales como mculas hipopigmentadas en piel del rostro;
fibromaslaxos, hipercrmicos a nivel de la regin superior del trax, en nmero de
nueve, y atrofia fisiologa de la piel con prdida de la humectacin normal.Cabello con
abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpacin,piel normotrmica de
textura gruesa y cabello de buena implantacin.

Cabeza y cuello:
A la inspeccin se observa normoceflica,simtrica, sin lesiones en piel y cuero
cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la
inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones primarias ni
secundarias de la piel, ni abombamientos,hundimientos, nodulaciones. A la palpacin de
la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni
hundimientos craneanos, cabello de buena implantacin, puntos dolorosos deValleix
ausentes. A la palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones, atrofias drmicas
ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Adems por medio de maniobras de
palpacin del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalas. A la
auscultacin de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que ala del cuello, se
aprecian soplo laringotraqueal y brnquiconormales.

Organos de los sentidos

Ojos:
A la inspeccin no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la regin
palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio,
pinguecula,enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin, xeroftalmia, epifora,no se
palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y

Jaeger, pues no se dispona de estas, por lo que se utilizaron elementos de la zona de la

sala como letreros y textos para su realizacin, los resultados fueron alteracin en la
visin cercana, hallndose hipermetropa. Prueba de confrontacin por campimetra, sin
alteraciones en la acomodacin. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual
positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala.

Oidos:
A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como
fornculos, laceraciones ni foliculitis. Pormedio de otoscopia, conductos auditivos
externos permeables,con visualizacin de la membrana timpnica, de color gris
perla,presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesin, perforacin y/o
cicatrizacin. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos odos.Nariz: A la
inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las
regiones del dorso, raz, cuerpo y a las nasales. Por medio de rinoscopia anterior,
presencia de vibrizas,mucosa no congestiva de color rosado, con pequeas cantidades
de moco, cornetes de tamao y forma normal, sin signos de epixtasis.

Boca:
A la inspeccin externa se observan labios con signos de xerostoma y palidez,
comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea.
Internamente, encas no congestivas y lengua lisa en regin dorsal. Ausencia de
gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia.
Amgdalas grado 1 y vula normal.

Torax:
A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o depresiones, visualizacin
de puntos de referencia como clavculas, costillas, esternn, ngulo de Lewis,
mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en lnea esternal, que va desde regin
inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apndice xifoides, de
aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspeccin activa, se observa respiracin
normal, con buena expansibilidad.No se visualiza el PMI. A la palpacin, PMI,
localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular del
mismo lado. Buena elasticidad tanto en pices, regiones medias como en bases
pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault,Lowenberg y basal respectivamente.
De igual manera la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos
los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores,laterales y posteriores de
ambos hemitrax. Puntos dolorosos deValleix ausentes, en regiones anterior, lateral y
posterior del trax. Ala percusin, claro pulmonar en hemitrax derecho del primer al
quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez heptica a nivel del sexto espacio
intercostal, en la regin anterior y lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la
regin posterior. Enhemitrax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio
intercostal, marcndose la matidez cardiaca en la regin precordial hasta el quinto
espacio intercostal. A la auscultacin,murmullo vesicular presente normal en ambos
campos pulmonares,sin presencia de ruidos sobre agregados. Vibraciones vocales
normales (broncofona), sin presencia de egofona, pectoriloquia ni pectoriloquia fona.
Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms audible en los focos de la punta y concordante
con el pulso, y R2 ms audible en los de la base, ambos rtmicos, de frecuencia
eintensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura,clicks, extrasstoles,
ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia edema grado 2 en miembros inferiores,
que deja fvea,ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparicin vespertina.

Sistema vascular perifrico:

Pulsos de buena amplitud, sinalteracin en la frecuencia, ritmo e intensidad,

concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formacin de placas
ateromatosas en vasos sanguneos (Trquea de pollo). Drenaje venoso y arterial sin
alteraciones, evaluado el primero con maniobras de Homans y Olows y el segundo con
maniobra deAllen, fragilidad y llenado capilar.
Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen simtrico, globoso por
panculo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulacin colateral, ni
alteraciones en la pilificacion. A la inspeccin pasiva dinmica, se aprecia respiracin de
predominio abdominal, sin alteracin en la frecuencia.Ausencia de latido abdominal
epigstrico visible y de movimientos peristlticos. A la inspeccin activa, no hay signos
de distasis de msculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la
auscultacin, se obtienen 2 borborigmos enhipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1
en hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca
izquierda.A la percusin, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda,
timpanismo en las dems regiones del abdomen,prevalente en mesogastrio. A la
palpacin superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en
general.Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal.A la
palpacin profunda, abdomen blando, depresible, sin signosde visceromegalias, no
doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrtico
duodenal, de McBurney yureterales negativos.

Sistema musculo-esqueltico:
A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas, ndulos,tofos ni alteraciones
anatmicas de las articulaciones. A la palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas
hipertrmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin. Motilidad
propiamente dicha: sin limitaciones.Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila
entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:-Miembro superior izquierdo: grado 4-Miembro
superior derecho: grado 4-Miembro inferior izquierdo: grado 4-Miembro inferior
derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular , ni hipo o hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias
de la piel.
Coordinacin: la paciente es capaz de coordinar los movimientos,as como de
realizarlos de forma alternada.Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la
marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningn tipo de movimientos anormales, tales
como temblores, convulsiones,mioclonias, balismo, corea, distona, tics, atetosis,
distonias,estereotipos, entre otros.
Movilidad articular
Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexin (60aproximadamente),
extensin 60, balanceo lateral 60 y rotacin.
Columna dorsal: se realizo movimiento de flexin, extensin ylateralizacin de 40 y la
rotacin de 75
Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue,dando ambas
negativo.
Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales(vertical, anterior y
posterior, y laterales)
Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexin 180,extensin 50,
abduccin de 180, aduccin de 50, rotacininterna 45 y la externa de 90.
Art Codo: abduccin 170, flexin 140, extensin 0 y aduccin de170
Art Mueca: flexin y extensin 60, abduccin 20 y aduccin 30

Art. Metacarpofalangicas: flexin 90 y extensin de 45

Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y la guerre dando todas
negativo.
Art Rodilla: flexin 130, rotacin 90, la extensin no se realizo por la limitante de la
paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteode la rotula, Mc Murray, signo del
cajn y del bostezo, dando todos negativos.
Art. Tobillo: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y movimiento de
lateralizacin.
Art. Pie: dorsiflexion 20, flexin 50inversion subastragalina.
Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros.

Sistema neurolgico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, setiene un paciente
consciente con una puntuacin de 15/15.
Examen mental
-Orientacin: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lgica
y adecuada.
-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,segn su nivel de
escolaridad sin dificultades.
-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad,maneja informacin
adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos
recientes.
-Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentesde diferentes objetos y
situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional,acorde con los
acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de afliccin a
consecuencia de su enfermedad.
-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,alucinaciones o
delusiones.
AgnosiaSin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia nianosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros
superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros superiores e inferiores.Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos nmeros
como 0,1 y 5, ste los identifica de forma ptima,en ambos hemicuerpos.Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciardos puntos que se
describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como una
lapicero o un borrador.

-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en
regiones simtricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (caf,
alcohol, fragancia dulce de un Splash). No haypresencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz
positivos. Reflejo de acomodacin presente normal. Test de campimetra por
confrontacin encontrado normal y agudeza visual disminuida para visin cercana.
Agudeza visualpara los colores encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,apertura palpebral
adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y fotomotor
conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada
sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial , el paciente es
capaz de silbar y soplar, as como de deflexionar la cabeza, y hacer mmicas como
elevar las cejas, fruncirel ceo, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evalu mediante la pruebade bisbiseo y voz
hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de
diapasn. La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.IX
PAR CRANEAL: Se encontr positivo el fenmeno de Vernet y el reflejo nauseoso o
farngeo.X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulacin
de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vulay el velo del paladar no
presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la mano del
examinador adecuada; es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de
la cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba
de fuerza muscular es positiva.Reflejos
Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++
Superficiales
-Cutneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
Patolgicos
-Babinski: -Hoffman: -