INTRODUCCION

La gripe es una infeccin vrica que afecta el sistema respiratorio y se contagia

fcilmente. Generalmente ocurre una epidemia estacional invernal cada ao, y
constituye una pandemia en el mundo cada 20 o 30 aos, acompaada de un alto
ndice de morbilidad y mortalidad.
Existen tres tipos de virus que producen la gripe (A, B y C) pertenecientes a la
familia Orthomyxoviridae, por lo que la siguiente investigacin, profundizar sobre
estos: breve historia y evolucin, definiciones, epidemiologa y pandemias,
sntomas y signos, tratamiento, complicaciones y prevencin, siendo estos temas
de mucho inters para cumplir con el objetivo de este trabajo de dar a conocer y
prevenir su contagio y propagacin.

1.- HISTORIA

Aunque la gripe es una de las enfermedades ms antiguas y comunes que se

conocen, no se dispone de datos para situar su origen histrico. Hay autores que
han encontrado indicios sobre ella en algunos jeroglficos del antiguo Egipto, pero
ser Hipcrates quien, en el ao 412 a.C., de la poblacin expuesta.
La pandemia ms letal y conocida fue la denominada gripe espaola (virus A,
subtipo H1N1), que dur desde 1918 a 1919. Se denomina as porque Espaa era
el pas que publicaba ms datos sobre el desastre sanitario que estaba
ocasionando pues muchos los censuraban con motivo de la primera guerra
mundial en la cual estaban inmersos. Esta pandemia ha sido descrita como el
describa sus sntomas y apunte por primera vez la idea de las epidemias de
gripe.
Desde entonces el virus ha causado, adems de la epidemia anual, numerosas
pandemias. Los datos histricos sobre la gripe son difciles de interpretar porque
los sntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades, como la difteria,
la neumona, el dengue o el tifus. Desde 1510 se han descrito unas 31 pandemias.
El primer registro detallado de una pandemia gripal seprodujo en 1850. Comenz
en Asia y se extendi a Europa y a frica. Las pandemias se sucedieron durante
los siglos XVII y XVIII, siendo la de 18301833 especialmente virulenta y de
gran morbilidad, ya que infect aproximadamente una cuarta parte mayor
holocausto mdico de la historia, y caus al menos tantos muertos como la peste

negra. Valga como comparacin que el virus del sida ha causado esa misma
cantidad

de

muertes

en

sus

primeros

25

aos

de

existencia.

Las pandemias posteriores de gripe (la gripe asitica (tipo A, subtipo H2N2) y la
de 1968 o gripe de Hong Kong (tipo A, subtipo H3N2) no han sido tan
devastadoras pero tambin provocaron millones de muerte. En las ltimas
pandemias, la disponibilidad de antibiticos ha servido para controlar las
infecciones oportunistas y esto ha ayudado a reducir la tasa de mortalidad en las
recientes infecciones.

2.-LA GRIPE
La gripe es una enfermedad del aparato respiratorio producida por el virus de la
influenza. Si algo caracteriza a este microorganismo es su capacidad de contagio.
El virus pasa con mucha facilidad de una persona a otra a travs de las gotitas de
saliva que se expulsan al hablar, toser o estornudar. El contacto con manos u
objetos

contaminados

tambin

supone

una

va

de

infeccin.

Todos los aos se producen epidemias de enfermedades respiratorias causadas

por la gripe durante el final del otoo o el comienzo del invierno. A pesar de que
muchos virus respiratorios pueden causar sntomas de gripe, los virus A y B de la
gripe suelen ser responsables de las epidemias hacia el final del otoo o el
invierno. En el hemisferio norte, la gripe aparece todos los aos entre los meses

de noviembre y abril, siendo ms agresivo de diciembre a marzo. En cambio, en el

sur, el virus aparece en el periodo de mayo a octubre.

2.1.-Tipos de gripe.
El virus de la gripe se divide en tres tipos: A, B y C. Los virus A y B son los
responsables de las epidemias de gripe que suelen ocurrir cada invierno. La
infeccin con el virus C produce sntomas muy leves o no produce sntomas en
absoluto.Tampoco produce epidemias.

El virus de la gripe es un virus mutante; es decir, cambia constantemente. Estos

cambios le permiten volver a invadir una y otra vez al mismo husped sin que el
sistema inmunitario lo reconozca. Es decir, una persona infectada con el virus de
la gripe desarrolla anticuerpos contra ese virus. Sin embargo, cuando el virus
cambia, el anticuerpo no lo reconoce, de modo que se vuelve a producir una
infeccin. No obstante, el antiguo anticuerpo puede ofrecer una proteccin parcial.
2.1.1.-Influenza virus A
Este gnero posee una especie, el Influenza A virus. Las aves acuticas salvajes
son los huspedes naturales de sus muchos subtipos. En ocasiones los virus
pueden transmitirse a otras especies lo que puede provocar graves epidemias en
la poblacin de aves para consumo humano, o saltar directamente al hombre con
la consiguiente pandemia.(3) Los virus de tipo A son los patgenos ms agresivos

de los tres gneros que pueden provocar la enfermedad. En funcin

del anticuerpo dominante pueden ser divididos en varios serotipos diferentes.(4)
Los serotipos que han sido confirmados en humanos son:

H1N1, causante de la gripe espaola en 1918

H1N2, endmico en humanos y cerdos.

H2N2, responsable de la gripe asitica en 1957

H3N2, que caus la gripe de Hong Kong en 1968

H5N1, responsable de gripe aviar y de la amenaza de pandemia en 2007

08.

H7N7 responsable de gripe aviar, puede afectar a otros animales,

incluyendo el hombre.(5)

H7N2, provoca gripe aviar y excepcionalmente afectacin humana.

H7N3, causa gripe aviar y raramente afecta al hombre.(6)

H9N2, provoca gripe aviar y puede afectar a humanos y cerdos. (7)

H10N7, causa gripe aviar y en muy pocas ocasiones enfermedad en

humanos en contacto con aves.(8)

2.1.2.- Influenza virus B

Este gnero comprende a la especie Influenza B virus. Infecta casi en exclusiva a
humanos y es menos frecuente y menos agresivo que el tipo A. Adems del
hombre, el nico animal susceptible de ser infectado por este tipo de virus es
la foca.(9)
Este virus tiene una tasa de mutacin de 2 a 3 veces ms baja que el tipo A por lo
que es genticamente menos diverso a consecuencia de esta carencia de
variabilidad antignica un cierto grado de inmunidad frente a este tipo se adquiere
normalmente desde la infancia. Esta reducida tasa de cambios antignicos, en
combinacin con su limitado rango de huspedes posibles determina la
inexistencia de pandemias de virus tipo B.

2.1.3.- Influenzavirus C

Este gnero posee una especie: el Influenza C virus, que infecta a humanos y a

cerdos, y quepuede causar cuadros graves y epidemias locales en animales. El

tipo C es menos frecuente que los otros dos tipos, y parece ser responsable con
cierta frecuencia de cuadros banales en nios.

GRIPE TIPO A | GRIPE TIPO B | GRIPE TIPO C |

* Tipo ms grave del virus | * Menos grave que el tipo A | * Forma ms benigna del
virus |
* Normalmente se observan epidemias cada 2-3 aos | * Tiende a afectar a nios
que no han tenido nunca anteriormente exposicin al virus | * Sntomas similares a
un resfriado comn |
* Muta con facilidad para producir una nueva cepa | * Provoca brotes menores del
virus | |
* Sntomas graves con fiebre alta | * Se desarrolla inmunidad tras la infeccin | |
* Puede producir la muerte, especialmente en pacientes vulnerables | * Muta
raramente, de modo que hay un riesgo pequeo de infectarse ms de una vez | |
3.-ETIOPATOGENIA
Varios tipos de celulas en diferentes tejidos expresan receptores para los virus
Influenza, pero la infeccin humana tiende a localizarse solo en el epitelio del
tracto respiratorio.
La infeccin por los virus Influenza desencadena una respuesta inmunitaria. Las
glicopoteinas de la envoltura estimulan de manera preferente la respuesta

humoral. Se producen anticuerpos IgA localizados en las mucosas, ademas de los

IgG sericos. Los masimportantes son los dirigidos contra la hemoglutinina, porque
tienen capacidad para neutralizar la infectividad viral y son responsables de la
resistencia a la reinfeccion por la misma cepa. Como se ha sealado previamente,
las modificaciones en la molcula HA invalidan o limitan la capacidad neutralizante
de los anticuerpos preexistentes.
En cuanto a la inmunidad celular, los virus Influenza son eliminados del tracto
respiratorio por linfocitos T CD8+ especialmente dirigidos contra algunos de los
antigenos. El mas potente desencadenante de la actividad de los linfocitos CD8+
es la nucleoproteina NP exhibida en la superficie de las celulas infectadas en
asociacin con molculas HLA de clase I. Los linfocitos T CD4+ no son tan
eficaces en este cometido, pero su presencia es necesaria para que se produzcan
anticuerpos. Es probable que sean en parte responsables de la consolidacin
pulmonar en los casos de neumonitis viral.
Otras celulas del sistema inmunitario, como los macrofagos y las celulas NK
desempean tambien un importante papel en la lucha contra la infeccin y
contribuyen adermas a limitar la deseminacion del virus liberando interferon. Las
deficencias en la inmunidad celular y humoral son en parte reponsables de la
eventual gravedad de la enfermedad en ancianos y otros grupos de pacientes.
3.1.-Las mutaciones en el virus de la Gripe
La capacidad de mutacin de las glicoprotenas es la responsable de la
variabilidad antignica de los virus gripales, especialmente en el caso delas cepas

gripales tipo A. En estos virus se producen dos tipos de mutaciones o cambios

antignicos denominadas drift o cambios antignicos menores (tambin llamados
deriva antignica) y shift o cambios antignicos mayores. Las mutaciones drift
o menores ocurren en los virus A y B y estos cambios son ms lentos en el B que
en el A.
Las mutaciones drift son mutaciones puntuales en las secuencias de nucletidos
que codifican los genes H y N, durante el ciclo de replicacin viral. Es decir, se
producen nuevas cepas en el mbito del mismo subtipo. Ocurren cada 2-5 aos.
Cada nueva cepa causa epidemias ms o menos grandes en las que ms del 20%
de la poblacin puede resultar afectada, ya que el patrimonio de anticuerpos
preexistentes es relativamente vlido. Las cepas con mutaciones menores (drift)
tienen los mismos subtipos H y N, pero tienen glicoprotenas diferentes en la
superficie, lo cual hace que una persona pueda infectarse ms de una vez y esto
explica que las vacuna deban adaptarse a las mutaciones menores que se
producen.
Las mutaciones shift o cambios antignicos mayores, solo se producen en el
virus A y dan lugar a distintos subtipos H y N, originando un nmero virus gripal
frente al cual la poblacin no est protegida. Se producen cada 11 aos. Esto
ocurre cuando virus de la gripe de los pjaros o del cerdo interaccionan con las
cepas humanas o desarrollan la capacidad de infectar directamente a los
humanos. Si estos virus con mutaciones mayores (shift) se trasmiten de persona a
persona, se producen las pandemias que afectan a millones de individuos, como

ya ha ocurrido a lo largo de la historia, ya que el patrimonio de anticuerpos

precedente resulta totalmente ineficaz.
Ciclo del virus en el interior de la clula husped.
El virus gripal se implanta y replica en las clulas epiteliales de las vas areas
superiores as como en otras del tracto respiratorio (clulas alveolares, glndulas
mucosas) y en los macrfagos Fijacin del virus gripal sobre la membrana de las
clulas husped.

3.2.- Ciclo de virus gripal en el interior de la celula huesped.

3.2.1.-Epidemiologia transmision y caracterictas epidemiologicas
generales
Los aerosoles producidos por los pacientes al toser y estornudar son los
principales responsables de la transmisin de virus gripales a las personas
susceptibles. El virus se multiplica en el epitelio del tracto respiratorio y
alcanza su mxima concentracin en las secreciones a los dos o tres das
de la infeccin. Deja de ser detectable despus de unos siete das, aunque
los nios afectados por primera vez pueden eliminarlo durante dos
semanas.

Dos tipos de epidemia se asociacin a la infeccin por virus gripal. Una son
las locales o menos extensas y suele presentarse a intervalos irregulares
de uno - tres aos. Otras son pandemias que pueden llegar a afectar en

pocos meses a una gran parte de la poblacin mundial a intervalos ms

largos, de 10- 40 aos. Los brotes epidmicos suelen aparecer
bruscamente y persistir durante algunos meses , para desaparecer tan
rpidamente como aparecieron.

La mayor morbilidad tiende a concentrarse en los menores de 20 aos, y ,

ms significativamente en los menores de 5 aos. A menudo, el inicio de
una epidemia coincide con el aumento de la incidencia de infecciones

respiratorias en nios.
Parece bastante probable que las pandemias estudiadas desde finales del
siglo XVIII hasta nuestros das pudieran tener su origen en China
El periodo de incubacin de la Gripe es de 1-4 das, seguidos de una rpida
aparicin de los sntomas y una persona tiene capacidad de infectar desde
un da antes hasta cinco das despus del comienzo de estos ltimos. Los
virus gripales tienen una extraordinaria capacidad de difusin.
3.1.2 .- Complicaciones de la gripe
Las complicaciones causadas por la gripe dependen del estado de salud
previo del paciente. En nios y jvenes puede producirse sinusitis y
otitis,tambin el llamado sndrome de Reye, (cuadro grave en el que se
producen lesiones en la piel como si fueran grandes quemaduras),
especialmente cuando se asocia a la utilizacin de aspirina, motivo por el
cual

este

frmaco

est

contraindicado

durante

la

infancia.

En los adultos, las complicaciones ms frecuentes son las respiratorias,

como la neumona bacteriana, la bronquitis y el agravamiento de la

insuficiencia respiratoria en los bronquticos crnicos. Otras complicaciones

son la deshidratacin y el empeoramiento de enfermedades crnicas, tales
como

la

insuficiencia

cardiaca,

el

asma

la

diabetes.

Diagnstico de la gripe.
Normalmente el diagnstico de la gripe se basa en los sntomas. La
presencia de un cuadro de fiebre, malestar general, cefalea y tos, con
secrecin nasal en la poca de la gripe, suelen ser los datos suficientes. La
necesidad de realizar estudios analticos, radiografas o cultivos, la
determina la existencia de sntomas propios de las posibles complicaciones
de la gripe.
Deben de consultar al mdico los pacientes con alto riesgo de sufrir
complicaciones debido a la gripe, como son las personas ms de 65 aos,
aquellas que tienen enfermedades crnicas, las mujeres embarazadas y los
nios pequeos, y siempre que el estado del paciente lo requiera.
3.1.3.- Propagacin de la gripe
Los virus de la gripe se transmiten de persona a persona a travs de gotitas
de secreciones respiratorias que se lanzan al ambiente al toser y al
estornudar. En ocasiones, es posible que una persona se infecte al tocar
objetos (pauelos, enseres de comida) que contienen los virus de la gripe
y luego tocarse la boca o la nariz. La mayora de los adultos sanos pueden
infectar a otras personas, desde 1-2 das antes del inicio de los sntomas,
hasta

5-6

das

despus

de

contraer

la

enfermedad.

Puede presentarse como casos aislados; en forma de brotes en colegios y

residencias y en forma de epidemias que llegan a afectar al 10-20% de la

poblacin y que duran de 4-6 semanas durante la estacin fra en las

regiones de clima templado. En Espaa la epidemia gripal se presenta en
los ltimos aos en el periodo enero-marzo, y afecta entre 1 y 4 millones de
personas cada ao.

3.1.4.- Prevencin de la gripe

La mejor manera de prevenir la gripe es vacunndose todos los aos en otoo.
En Espaa las vacunas contra la gripe utilizadas son vacunas inactivadas
(elaborada

con

habitualmente

virus
en

el

muertos)
brazo

que

se

(o

en

administran
el

muslo

mediante
en

los

inyeccin
bebs).

Aproximadamente dos semanas despus de recibir la vacuna, el cuerpo genera

los anticuerpos que protegen contra la infeccin por el virus de la gripe. Las
vacunas contra la gripe no protegen contra otras infecciones parecidas a la gripe
causadas por otros virus.
Adems, para disminuir la circulacin de los virus y por tanto la transmisin entre
personas, se aconsejan una serie de medidas de higiene:
Cubrirse la nariz y la boca con un pauelo desechable cuando se tose o se
estornuda, tirando el pauelo despus de usarlo.
Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabn, especialmente despus de
toser o estornudar.
Evitar acercarse a personas que estn enfermas.

No tocarse los ojos, la nariz ni la boca para evitar transmitirse los virus con las
manos.
El paciente con gripe debe de quedarse en casa y no ir al trabajo, la escuela o
centros pblicos para evitar transmitir la gripe y que otros enfermen.
Trate de no tocarse los ojos, la nariz ni la boca. sta es la manera como a menudo
se propagan los grmenes. (2)

4. SINTOMAS Y SIGNOS

La gripe o influenza al principio puede confundirse con el catarro comn, pero los
sntomas de la gripe suelen desarrollarse entre 1 y 4 das despus de que la
persona se exponga al virus de la gripe y suelen ser ms fuertes que los tpicos
estornudos y la nariz tapada, propios del catarro. En un momento la persona se
puede sentir bien y a la hora siguiente tener mucha fiebre.
4.1.-Los sntomas ms comunes son:
1. Escalofros y fiebre (con frecuencia de 101 a 103 grados F, 38 a 40 grados
C)
2.Sudor
3.Dolores musculares en la regin lumbar y extremidades
4.Dolor de cabeza.

5.Faringitis

con

ardor

de

garganta,

veces

ronquera

6.Nariz que gotea y congestin nasal (catarro nasal)

7.Tos seca
8.Dolor de garganta
9.Ojos sensibles a la luz.
10.Falta de apetito
11.Cansancio y debilidad corporal (fatiga)
Existe un cierto porcentaje de nios y adolescentes que sufren de gripe y se tratan
con cido acetilsaliclico (aspirina), un remedio que puede generar el Sndrome de
Reye, que es una complicacin que se conoce por la presencia de nuseas,
vmitos y problemas neurolgicos graves (confusin y delirio). (2)

4.2.- .Complicaciones.Las complicaciones causadas por la gripe dependen del estado de salud previo
del paciente. En nios y jvenes puede producirse sinusitis y otitis, tambin el
llamado sndrome de Reye, (cuadro grave en el que se producen lesiones en la
piel como si fueran grandes quemaduras), especialmente cuando se asocia a la
utilizacin de aspirina, motivo por el cual este frmaco est contraindicado
durante la infancia.

En los adultos, las complicaciones ms frecuentes son las respiratorias, como la

neumona bacteriana, la bronquitis y el agravamiento de la insuficiencia
respiratoria

en

los

bronquticos

crnicos.

Otras

complicaciones

son

la

deshidratacin y el empeoramiento de enfermedades crnicas, tales como la

insuficiencia cardiaca, el asma y la diabetes.(2)

4.3.- PREVENCION.La mejor manera de prevenir la gripe es vacunndose todos los aos en otoo .En
Espaa las vacunas contra la gripe utilizadas son vacunas inactivadas (elaborada
con virus muertos) que se administran mediante inyeccin habitualmente en el
brazo (o en el muslo en los bebs).Aproximadamente dos semanas despus de
recibir la vacuna, el cuerpo genera los anticuerpos que protegen contra la
infeccin por el virus de la gripe. Las vacunas contra la gripe no protegen contra
otras infecciones parecidas a la gripe causadas por otros virus.Adems, para
disminuir la circulacin de los virus y por tanto la transmisin entre personas, se
aconsejan una serie de medidas de higiene:

* Cubrirse la nariz y la boca con un pauelo desechable cuando se tose o se

estornuda, tirando el pauelo despus de usarlo.
* Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabn, especialmente despus de
toser o estornudar.
* Evitaracercarse a personas que estn enfermas.

* No tocarse los ojos, la nariz ni la boca para evitar transmitirse los virus con las
manos.
* El paciente con gripe debe de quedarse en casa y no ir al trabajo, la escuela o
centros pblicos para evitar transmitir la gripe y que otros enfermen.
* Trate de no tocarse los ojos, la nariz ni la boca. sta es la manera como a
menudo se propagan los grmenes.(2)
5.- TRATAMIENTO DE LA GRIPE

Las medidas bsicas en el tratamiento de la gripe son el reposo en cama, la toma

de

abundantes

lquidos,

en

especial

infusiones

zumos

naturales.

SIEMPRE se debe de dejar defumar y no beber bebidas alcohlicas.

Adems,

suelen

ser

de

ayuda

los

tratamientos

sintomticos:

Analgsicos: alivian el malestar y el dolor muscular y de cabeza, y disminuyen la

fiebre. Ejemplos: acetaminofeno o paracetamol, aspirina, ibuprofeno, ketoprofeno
y naproxeno. Precaucin: los nios y adolescentes no deben tomar aspirina.
Antitusgenos: evitan el estmulo de la tos. No deben de utilizarse sin indicacin
mdica y, en especial, si existe tos productiva con abundantes secrecines, ya que
al

facilitar

la

retencin

de

las

secreciones,

stas

pueden

infectarse.

Expectorantes: ayudan a que el moco sea ms fluido y facilitan la expectoracin.

Descongestionantes nasales: disminuyen el grosor de la mucosa de las vas
nasales y reducen la congestin (1)

6.-CONCLUSION

Millones de personas alrededor del mundo con traen la gripe cada ao y la

mayora mejora al cabo de una o dos semanas.
Pero miles de personas con gripe contraen neumona o una infeccin cerebral y
necesitan hospitalizacin. Aproximadamente 36,000 personas mueren cada ao a
raz de problemas derivados de la gripe. Por lo que debemos tomar las medidas
necesarias con el fin de evitar contraer o propagar los diferentes tipos de virus de
gripe.

Bibliografa

1."la
gripe" BuenasTareas.com.
05
2013.
2013.
05
<http://www.buenastareas.com/ensayos/La-Gripe/26663645.html>.

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2.- ENCICLOPEDIA GRAN SOPENA. VOLUMEN VIII. AO 1991. ESPAA.

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2004. Consultado el 20 de octubre de 2007.

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Influenza B virus in seals. Science 288 (5468): 1051
3. doi:10.1126/science.288.5468.1051.PMID 10807575.
ARTICULO REFERENTE AL TEMA
Recomendaciones sobre el tratamiento de la gripe en Pediatra (2009
2010)
Recommendations for the management of influenza in pediatrics (20092010)
J. Marsb,

, C. Rodrigoa, D. Moreno-Preza,b, M.J. Cillerueloa,b, F. Barrioa,b, J.C.

Buuelc, M.P. Gonzlezc, J. Gonzlez de Diosc, M. Aparicioc, J. Arsteguia,b, T.

Hernndez-Sampelayoa
a

Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP), Espaa

Comit Asesor de Vacunas (CAV), Espaa

Grupo de Trabajo de Pediatra Basada en la Evidencia (GT PBE), Espaa

Resumen
Ante la actual situacin de pandemia de gripe causada por el virus A H1N1 2009,
se han definido planes de actuacin especficos desde distintas instituciones,
administraciones y sociedades cientficas. En este documento se definen las
recomendaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra para el tratamiento de la
gripe en la infancia para la estacin gripal 20092010. Para la gripe A H1N1 2009,
los factores de riesgo en edad peditrica, el curso clnico, la gravedad y las
complicaciones son similares a los de la gripe estacional. Adems, el diagnstico
de gripe ser, en la gran mayora de los casos, por sospecha clnica sin
diferenciacin del subtipo viral. Ante un paciente con gripe, los criterios de
derivacin e ingreso hospitalario se basarn globalmente en la presencia de
signos de gravedad clnica o de complicaciones, independientemente del virus
causante. Los nios con gripe sin signos de gravedad ni complicaciones no
requieren tratamiento con antivirales. Las medidas fsicas de higiene y el

aislamiento son fundamentales para reducir la transmisibilidad de la enfermedad.

La vacunacin antigripal en la infancia, tanto para gripe estacional como para gripe
A H1N1 2009, debe dirigirse de forma prioritaria a los pacientes con factores de
riesgo.
Abstract
Specific action plans from various institutions, governments and scientific societies
have been identified and implemented to combat the A H1N1 2009 influenza virus
pandemic. This document sets out the recommendations of the Spanish
Association of Pediatrics for the management of influenza in children for influenza
season 20092010. The risk factors for influenza A H1N1 2009 in pediatric
patients, the clinical course, severity and complications are similar to seasonal
influenza. In most cases, the diagnosis of influenza will be based on clinical
suspicion, without viral subtype differentiation. In a patient with influenza virus
infection, the criteria for referral and hospital admission will be based broadly on
the signs of clinical severity or complications, regardless of the causative virus.
Children with influenza but with no signs of clinical severity or complications do not
require antiviral treatment. Physical measures of hygiene and isolation are
essential to reduce the transmissibility of the disease. The influenza vaccines in
infancy, for both seasonal influenza and for influenza A H1N1 2009, should be
directed primarily at patients with risk factors.
Palabras clave
Gripe, Virus influenza A H1N1 2009, Pandemia, Antivirales, Vacuna antigripal
Keywords
Influenza, Influenza A H1N1 2009 virus, Pandemic, Antiviral drugs, Influenza
vaccine
Introduccin

Desde la declaracin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el 11 de junio

de 2009 de la situacin de pandemia por el virus de la gripe A H1N1 2009 se han
realizado peridicamente y por parte de distintas instituciones, pases,
administraciones pblicas y sociedades cientficas recomendaciones sobre el
protocolo diagnstico-teraputico, el tratamiento y la prevencin de esta
enfermedad1.
Los datos epidemiolgicos conocidos hasta la actualidad sobre el impacto de esta
gripe pandmica nos permiten afirmar que la gripe A H1N1 2009, a pesar de su
elevada contagiosidad, causa una enfermedad ms leve que la gripe estacional y
con una mortalidad inferior. Cabe esperar que en la gran mayora de las personas
(>95%) que contraigan la enfermedad en los prximos meses, sta sea leve y se
resuelva en pocos das sin necesidad de otras medidas que las habituales frente a
la gripe estacional de cada invierno2.
Los datos disponibles sealan que la transmisin del virus de la gripe A H1N1
2009 es ms elevada en nios en edad escolar y en adultos jvenes, al igual que
sucede en la gripe estacional, mientras que la mayora de las hospitalizaciones y
las formas graves de la enfermedad se han producido en mujeres embarazadas y
adultos con ciertas enfermedades de base14.
Para la gripe A H1N1 2009, los factores de riesgo en edad peditrica, el curso
clnico, la gravedad y las complicaciones son similares a los de la gripe
estacional2. Adems, el diagnstico de gripe ser, en la gran mayora de los casos,
por sospecha clnica sin posibilidad ni necesidad de diferenciar el subtipo viral. Por
tanto, es necesario definir unas recomendaciones generales y prcticas para el
enfoque global de la gripe en la edad peditrica para este nuevo perodo, y ste es
el objetivo del presente documento.
Diagnstico de la gripeDiagnstico clnico
El cuadro clnico de la gripe A H1N1 2009 no difiere de la gripe estacional, incluso
presenta una mayor tendencia a ser leve y autolimitado. A continuacin, se

proponen criterios clnicos para el diagnstico de sospecha del sndrome gripal en

la infancia, aunque la expresividad clnica ser variable en funcin de la edad del
paciente.
En nios mayores (ms de 6 aos de edad), los criterios que permiten una mejor
aproximacin a un diagnstico de sospecha de gripe son los siguientes:

1.
Aparicin sbita de los sntomas.

2.
Al menos 1 de los 4 sntomas generales siguientes: fiebre (38C), malestar
general, cefalea o dolores musculares.

3.
Y, adems, al menos 1 de estos 3 sntomas respiratorios: tos, dolor de
garganta o dificultad respiratoria.

4.
Ausencia de otra sospecha diagnstica.

En nios de 2 a 6 aos, la sintomatologa puede ser slo de fiebre (>38C)

asociada a sntomas respiratorios de vas altas o bajas, e indistinguible de
cualquier otro proceso viral. En menores de 2 aos es an ms inespecfica, en
ocasiones, con slo fiebre que puede ir acompaada de irritabilidad, llanto o
rechazo del alimento57.
A todas las edades pueden presentarse sntomas digestivos de diarrea y vmitos.
Se refuerza la sospecha si existe como antecedente epidemiolgico el contacto
estrecho con un caso de gripe en los 7 das anteriores al inicio del proceso.

El espectro de entidades clnicas asociadas al virus de la gripe es muy amplio y

pueden observarse infecciones de vas altas, laringitis, bronquitis, bronquiolitis y
neumona viral (neumonitis), que pueden ser indistinguibles clnicamente de las
producidas por otros virus respiratorios.
Pruebas complementarias
Muestras: las muestras con mejor rendimiento diagnstico son el frotis
nasofarngeo o el aspirado nasofarngeo. Deben obtenerse idealmente al inicio del
cuadro (primeros 34 das), cuando la excrecin viral es mxima.
Tcnicas diagnsticas8:

1.
Test rpidos: debido a su baja sensibilidad no se recomienda su uso
habitual. No obstante, dada su alta especificidad, que permite confirmar el
diagnstico de gripe, pueden ser de utilidad en situaciones clnicas
concretas. Permiten identificar el serotipo viral A o B, pero no distinguen el
subtipo viral (H1N1 2009 o estacional, H3N2).

2.
RT-PCR a tiempo real del virus de la gripe: permite identificar el serotipo y
el subtipo viral y confirmar si se trata de gripe A H1N1 2009 u otro subtipo
de gripe estacional. Es un mtodo de alta sensibilidad y especificidad.

Recomendaciones para la toma de muestras y confirmacin diagnstica: no

existen unos criterios bien establecidos que definan las circunstancias clnicas
concretas en las que sea conveniente la toma de una muestra nasofarngea para
investigar la presencia del virus de la gripe. Esta decisin quedar a criterio del
facultativo en cada centro o institucin sanitaria 6,7,9,10. En general, se recomienda la
determinacin en:

Pacientes con sospecha de infeccin por virus de la gripe que requieran

ingreso hospitalario. En los pacientes que se controlen de forma
ambulatoria no es preciso realizar el estudio.

Pacientes con neumona que requieran ingreso hospitalario, especialmente

en la UCI.

Adems de estas indicaciones, puede contemplarse la realizacin de un test

diagnstico cuando a juicio clnico se considere relevante.
Actuacin en el paciente con diagnstico de sospecha o confirmadoGrupos
de riesgo de complicaciones
Se definen as determinadas situaciones y procesos mdicos de base que se
relacionan con un aumento del riesgo de presentar complicaciones en caso de
tener una infeccin por el virus de la gripe (tabla 1)1,4,7.
Tabla 1.
Factores de riesgo de complicaciones relacionadas con la infeccin por el virus
influenza
Sistema
respiratorio

Fibrosis qustica

Asma persistente moderada o grave segn los criterios

de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica

Displasia broncopulmonar

Neumopatas

otras

enfermedades

pulmonares

crnicas que produzcan hipoxia

Sistema
Cardiopatas con riesgo de descompensacin

cardiovascular

Sistema
metablico

Diabetes mellitus

Obesidad mrbida (IMC>3 desviaciones estndares

para su edad y sexo en nios)

Insuficiencia suprarrenal

Acidemias orgnicas

Enfermedades oncolgicas

Trasplante de rganos

Asplenia anatmica o funcional

Sistema
Inmunodeficiencias primarias o secundarias

inmunitario

Tratamiento crnico con corticoides sistmicos

Drepanocitosis

Infeccin por VIH

Sistema
nervioso

Enfermedades neuromusculares

Encefalopata moderada-grave

Lesin medular

Parlisis cerebral

Otras
situaciones

Hemoglobinopatas y anemias moderadas-graves

Tratamiento crnico con cido acetilsaliclico (en

enfermedades como la artritis crnica juvenil o la
enfermedad de Kawasaki)

Insuficiencia renal crnica moderada-grave

Hepatopata crnica

Enfermedad inflamatoria intestinal

Embarazo (adolescentes)

Gran prematuridad en el primer ao de vida

Cualquier otro proceso que comprometa la funcin

respiratoria o la eliminacin de secreciones respiratorias
o que aumente el riesgo de aspiracin (como disfuncin
cognitiva, trastornos convulsivos, etc.)

IMC: ndice de masa corporal; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Criterios de derivacin o ingreso hospitalario
Los criterios de derivacin al hospital son precisamente los criterios que plantean
la necesidad de ingreso hospitalario. No existe ningn criterio especfico de
ingreso hospitalario de la gripe A H1N1 2009 ni de la gripe estacional. Los criterios
orientativos, matizados segn los protocolos de cada comunidad autnoma y
centro sanitario, pueden ser los siguientes6,7,9,10:
Datos clnicos de gravedad

Afectacin del estado general (decaimiento, postracin o mala coloracin).

Estado sptico o hipotensin.

Dificultad respiratoria moderada/grave.

Hipoxemia (saturacin de Hb 94%) al respirar aire ambiente (si el paciente

es portador de enfermedad cardiopulmonar crnica, considerar valores
menores de saturacin).

Afectacin del sistema nervioso central (alteracin del nivel de conciencia,

agitacin o convulsiones).

Incapacidad para la ingesta oral o vmitos incoercibles.

Diarrea grave.

Deshidratacin moderada/grave.

Los nios pertenecientes a los grupos de riesgo de desarrollar formas graves de

gripe o complicaciones se valorarn de forma individualizada en funcin de la
situacin clnica de su enfermedad de base.
Paciente afectado de neumona que presenta

Antecedentes clnicos: factores de riesgo de complicaciones (tabla 1) y

sobre la base del juicio clnico del grado de riesgo.

Factores socioepidemiolgicos: edad menor de 6 meses o un entorno social

que impida un adecuado tratamiento ambulatorio.

Datos clnicos de gravedad o evolucin desfavorable.

Criterios radiolgicos: derrame pleural significativo (>1cm), absceso

pulmonar, neumatoceles, patrn intersticial grave o afectacin multifocal.

Tratamiento
Los criterios de profilaxis y de tratamiento establecidos previamente para la gripe
en los nios deben mantenerse en esta nueva situacin. Lo que era vlido para la
profilaxis y para el tratamiento de la gripe A y B de aos previos es vlido para la
gripe A H1N1 2009, pero con variacin del antiviral de primera eleccin en caso de
que estuviera indicado debido a la diferente sensibilidad antiviral de unas u otras
cepas (tabla 2)11.
Tabla 2.

Sensibilidades frente a los frmacos antivirales de las cepas de virus de la gripe

que se esperan que circulen durante la estacin gripal de 2009-2010
Cepa del virus de la gripe 20092010
Virus A (H1N1) estacional
(A/Brisbane/59/2007)
Virus A (H1N1) pandmico
(A/California/07/2009)
Virus A (H3N2) estacional
(A/Brisbane/10/2007

Adamantanos Oseltamivir Zanamivir

Susceptible

Resistente

Susceptible

Resistente

Susceptible

Susceptible

Resistente

Susceptible

Susceptible

Resistente

Susceptible

Susceptible

Virus B estacional
(B/Brisbane/60/2008, linaje
Victoria)

Amantadina y rimantadina.
Tratamiento sintomtico
Los frmacos antitrmicos deberan utilizarse prioritariamente para aliviar el
malestar y el dolorimiento propio de la gripe ms que para bajar la fiebre. Los
frmacos de eleccin son el paracetamol y el ibuprofeno en las dosis habituales.
Est contraindicada la aspirina por su supuesta relacin con el desarrollo del
sndrome de Reye2.
Los descongestionantes nasales, los antihistamnicos y los antigripales en
general no estn indicados en los nios. En los lactantes es importante aspirar las
secreciones nasales o nasofarngeas cuando dificultan la respiracin.

Es conveniente que el nio ingiera alimentos suaves y bebidas que mejoren la

hidratacin de las mucosas, compensen las prdidas hdricas por la fiebre y
aporten caloras (agua, zumos o leche).
Debe evitarse el exceso de ropa cuando el paciente est febril; procurar un
ambiente confortable, moderar la calefaccin, no abrigar en exceso y airear con
frecuencia la habitacin. La utilizacin de paos fros o el bao en agua fra estn
contraindicados, ya que interfieren con los mecanismos fisiolgicos de produccin
y prdida de calor propios de la fiebre. No fumar en el entorno del paciente.
Utilizacin de antivirales
Los nios con un cuadro clnico de gripe sin signos de gravedad ni complicaciones
no requieren tratamiento antiviral2.
Las indicaciones de tratamiento recomendadas actualmente son aplicables tanto a
las cepas estacionales como a la nueva cepa pandmica, ya que las tasas de
morbimortalidad en la infancia de la gripe ocasionada por el virus A H1N1 2009 no
difieren sustancialmente de las provocadas por los virus gripales estacionales.
Las indicaciones de tratamiento antiviral no son estrictas, la decisin debe
fundamentarse en el criterio clnico y sobre la base de una ponderada valoracin
del beneficio/riesgo. Se recomienda considerar la instauracin de tratamiento en 11:

Nios con infeccin por virus de la gripe sospechada o confirmada y que

tienen factores de riesgo de mala evolucin o complicaciones (tabla 1),
independientemente de que se hayan vacunado o no. Debe tenerse en
cuenta el nivel de riesgo de la enfermedad de base y el grado de afectacin
del paciente, y es razonable optar por no tratar inicialmente a algunos de
estos pacientes si estn estables y su presentacin clnica es leve, con un
seguimiento evolutivo estrecho que permita reconsiderar la indicacin del
tratamiento en funcin del curso clnico.

Nios con infeccin por virus de la gripe sospechada o confirmada, con o

sin factores de riesgo, que presentan una forma grave o complicada de la
enfermedad que motivan su hospitalizacin.

Excepcionalmente podra plantearse en algn otro nio previamente sano con

infeccin por virus de la gripe, en el que por juicio clnico se considere importante
disminuir la duracin de la sintomatologa. Los antivirales reducen la duracin de
la sintomatologa de la gripe estacional en aproximadamente 0,51,5 das si el
tratamiento se instaura en las primeras 48h del inicio del proceso.
En la tabla 3 se exponen las pautas de tratamiento y de quimioprofilaxis con
oseltamivir y zanamivir actualmente recomendadas para la gripe A H1N1 2009. Si
se tratara de una gripe A H1N1 estacional, se puede usar el zanamivir en igual
dosis, o bien amantadina en la dosis de 2,5mg/kg cada 12h (mximo 150mg/da)
para nios de 1 a 9 aos de edad y de 100mg cada 12h a partir de los 10 aos (si
pesan menos de 40kg se mantiene la dosis de 5mg/kg cada 12h). En los casos en
que por criterios clnicos de gravedad estuviese indicado el tratamiento antiviral
pero se desconociese qu subtipo concreto de virus de la gripe A es el causante
de la enfermedad, debera valorarse administrar tanto amantadina como
oseltamivir11.
Tabla 3.
Recomendaciones de dosificacin de los frmacos antivricos usados en el
tratamiento y la quimioprofilaxis de la gripe causada por el virus A H1N1 2009
Frmaco
Oseltamivira
Nios 12
meses

Tratamiento (5 das)

Quimioprofilaxis (10 das)

Frmaco

Tratamiento (5 das)

Quimioprofilaxis (10 das)

15kg

30mg, 2 veces al da

30mg, una vez al da

>15 a 23kg

45mg, 2 veces al da

45mg, una vez al da

>23 a 40kg

60mg, 2 veces al da

60mg, una vez al da

>40kg

75mg, 2 veces al da

75mg, una vez al da

10mg (2 inhalaciones de

10mg (2 inhalaciones de 5mg),

5mg), 2 veces al da

una vez al da

Peso

Zanamivirb
Nios 5 aos
a
Tamiflu cpsulas de 30, 45 y 75mg y suspensin oral (12mg/ml). En la
formulacin de la suspensin oral preparada en farmacia hospitalaria la
concentracin suele ser de 15mg/ml.
b
Relenza. 1inh=5mg.
Tratamiento en nios menores de un ao
El oseltamivir se ha autorizado para uso de urgencia en lactantes cuando se
considere necesaria su prescripcin. Es aconsejable la hospitalizacin de los
menores de 3 meses en los que se indique tratamiento antiviral. En la tabla 4 se
exponen las dosis recomendadas segn la edad 12.
Tabla 4.
Recomendaciones

de

dosificacin

quimioprofilaxis antiviral en lactantes

de

oseltamivir

para

tratamiento

Edad

Tratamiento (5 das)

<3

12mg, 2 veces al da (2

meses

mg/kg, 2 veces al da)

35
meses

Quimioprofilaxis (10 das)

No recomendado. Empleo solo si se
considera imprescindible, debido a la
escasez de datos en esta edad

20mg, 2 veces al da
(2,5 mg/kg, 2 veces al

20mg, una vez al da

da)

611

25mg, 2 veces al da (3

meses

mg/kg, 2 veces al da)

25mg, una vez al da

Tratamiento de las complicaciones: neumona por virus de la gripe

El diagnstico de sospecha de neumona por el virus influenza se basa en la
existencia de fiebre o de sintomatologa respiratoria aguda asociados a infiltrados
nuevos en la radiografa de trax. Todo paciente con sospecha de neumona por
virus influenza debe ingresarse en el hospital en caso de pertenecer a algn grupo
de riesgo o de existir cualquiera de los criterios de ingreso hospitalario definidos
previamente. En todos los casos en que se decida el ingreso est indicada la
realizacin de RT-PCR de gripe para confirmar el diagnstico e identificar el
serotipo y el subtipo viral3,4,7.
Neumona que no requiere hospitalizacin
En los pacientes con gripe sospechada o confirmada afectados de una neumona
primaria indicativa de etiologa viral pero que no presentan criterios de derivacin
hospitalaria (ausencia de signos de gravedad y de factores de riesgo), no existe
evidencia del beneficio de un tratamiento antiviral. En estos pacientes deben
seguirse las recomendaciones establecidas para el tratamiento en atencin
primaria de la neumona comunitaria que no precisa hospitalizacin. En ellas no se
recomienda, en general, la utilizacin de antivirales y, en cambio, s debe
valorarse, segn los datos clnicos, radiolgicos y analticos, el inicio de un
tratamiento antibacteriano por va oral que ofrezca una cobertura adecuada frente
aStreptococcus pneumoniae.

Neumona que requiere hospitalizacin en planta

Medidas generales: oxigenoterapia, antitrmicos, fluidoterapia, etc.
Tratamiento antiviral: oseltamivir durante 5 das (si presenta un empeoramiento
progresivo, reconsiderar prolongar el tratamiento hasta la mejora). Indicado en
todos los pacientes que ingresan con sospecha de neumona por virus influenza A
H1N1, al menos hasta tener los resultados de la RT-PCR. Si se identifica un
subtipo viral distinto, deber ajustarse el antiviral a la sensibilidad de la cepa (tabla
2). Si el resultado es negativo, se suspender el frmaco.
Tratamiento antibitico: en aquellos pacientes con sospecha de infeccin por virus
influenza y neumona bacteriana como complicacin, debe iniciarse un tratamiento
antibitico que ofrezca cobertura adecuada frente a los principales agentes
etiolgicos asociados en este tipo de casos, como S. pneumoniae (el fundamental
en

nuestro

medio), Staphylococcus

aureus, Streptococcus

pyogenes e,

incluso, Haemophilus influenzae.

Neumona que requiere hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos
peditricos
Todo paciente que requiera asistencia mdica deber evaluarse respecto a la
posible existencia de insuficiencia respiratoria aguda y a la necesidad de ingreso
en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP). De igual manera, debe
evaluarse a los pacientes hospitalizados en planta respecto a la presencia de
datos evolutivos que indiquen la necesidad de su traslado a la UCIP. En estos
casos, adems del tratamiento antiviral contra el virus influenza, se proceder
segn los protocolos habituales de tratamiento en la UCIP de las neumonas
graves o complicadas.
Prevencin: medidas fsicas y farmacolgicas
Dada la gran contagiosidad de la gripe y la mayor susceptibilidad poblacional ante
el nuevo virus A N1H1 2009, las medidas preventivas son muy importantes para

reducir la transmisibilidad del virus y la expansin de la enfermedad en la

poblacin. Adems, son esenciales para proteger a los individuos pertenecientes a
los grupos de riesgo.
Medidas fsicas y aislamiento610

1.
Recomendaciones para adoptar en los nios con gripe sospechada o
confirmada.
o
Si un nio presenta sntomas indicativos de gripe debe permanecer
en su domicilio (sin asistir a la escuela, viajes, compras, eventos
sociales y reuniones pblicas) hasta al menos 24h despus de la
desaparicin de la fiebre (sin haber recibido tratamiento antitrmico).
o
Los nios podrn asistir de nuevo a la escuela cuando hayan
permanecido sin fiebre durante 24h y siempre que los padres
comprueben una evolucin favorable.
o
Se debe ensear y explicar a los nios mayores la importancia de
cubrirse la boca y la nariz con pauelos desechables cada vez que
tosan o estornuden.
o

Si se trata de un nio pequeo, se utilizarn pauelos desechables

que aplicar su familiar o cuidador, quien realizar la limpieza y la
aspiracin de secreciones por los procedimientos habituales.
o
Los nios mayores se lavarn las manos con agua y jabn (durante
1520s) y con frecuencia durante todo el da. El familiar encargado o
el cuidador deber lavar a los nios ms pequeos.
o
Los utensilios de comida de los pacientes enfermos (vajilla,
cubiertos, etc.) no se compartirn con los dems miembros familiares
o cuidadores. Su limpieza debe ser la habitual y apropiada
(lavavajillas con agua caliente) y no precisan separarse de los del
resto de la familia.
o
Se utilizarn toallas y ropa distintas del resto de los convivientes. El
lavado de ropa no necesita un tratamiento especial ni precisa lavarse
de forma separada a la del resto de la familia.
o
Durante el perodo de duracin de la enfermedad deben observarse
y vigilarse la presencia de signos y sntomas que pudieran indicar
complicaciones o mayor gravedad, y prestar una vigilancia especial a
los cambios de temperatura y de la tos. Si aparecen signos de
gravedad, deben contactarse con los servicios sanitarios.

2.

Recomendaciones para los contactos familiares y cuidadores.

o
Las personas que pertenezcan a los grupos definidos de riesgo
deben evitar, en lo posible, el contacto prximo (distancia<1m) con
enfermos de gripe.
o
Los familiares con factores de riesgo no deberan encargarse de los
cuidados de un nio u otro familiar afectado. En caso de que fuera
inevitable, se recomienda que utilicen proteccin con mascarilla o
preferiblemente equipos de proteccin respiratoria (ver ms adelante
el uso de mascarillas).
o
Debe evitarse que una mujer embarazada cuide a un paciente con
sospecha de gripe.
o
Los familiares que cuiden al nio enfermo debern permanecer el
menor tiempo posible en compaa de ste (de forma razonable y
adecuada a la edad y situacin del nio) y siempre que sea posible a
una distancia mayor de 1m.
o
Debe evitarse la exposicin prxima y cara a cara con el nio
siempre que sea posible.
o

Deben lavarse las manos con agua y jabn (o con soluciones

hidroalcohlicas) cada vez que se limpien secreciones, manipulen o
cambien paales al nio y cuando se toquen objetos manipulados
por ste. El lavado debe ser frecuente, cuantas ms veces, mejor.

3.
Recomendaciones para la proteccin respiratoria: uso de mascarillas y
equipos de proteccin respiratoria.
Puede ser recomendable su utilizacin en condiciones concretas, en las
que se considera un alto riesgo de contagio y, de forma especial, para
proteger a individuos pertenecientes a los grupos de riesgo.
Existen en el mercado 2 tipos de protectores respiratorios para evitar la
transmisin del virus de la gripe pandmica: las mascarillas quirrgicas
habituales, que filtran el aire inspirado y espirado (pueden utilizarse en
enfermos y en individuos sanos), y los protectores respiratorios de
partculas (FFP2, FFP3, N95, etc.), con mucha mayor capacidad de filtrado
pero que, al disponer de vlvula inspiratoria, no dejan pasar partculas
virales cuando se inspira, pero s lo permiten al espirar (no deben utilizarse
en enfermos).
Recomendaciones para los enfermos y contactos en el domicilio y en la
comunidad.
o
Aunque se ha recomendado la utilizacin de mascarillas quirrgicas
en personas enfermas y en sus contactos en el propio domicilio, su
efectividad en el entorno familiar es controvertida dada la dificultad
de un cumplimiento estricto y persistente, y su uso resulta poco
prctico.

o
Los cuidadores afectados de enfermedades crnicas (grupos de
riesgo para gripe) debern emplear mascarilla quirrgica o
preferiblemente equipos de proteccin respiratoria si no pueden
abstenerse de cuidar a familiares con gripe.
o
Tambin es recomendable su uso cuando se lleven a cabo traslados
de pacientes con gripe sospechada o confirmada a centros
sanitarios, hospitales o desde la propia escuela hasta su trasladado
al domicilio.

4.
Recomendaciones preventivas en los centros sanitarios.
Medidas preventivas en centros de atencin primaria y en servicios de
urgencias
o
Ante la deteccin de un caso sospechoso de gripe debern utilizarse
medidas de proteccin y de aislamiento frente a los dems nios en
las salas de espera. Debern habilitarse, si es posible, 2 salas de
espera (una para los casos sospechosos y otra para el resto de las
enfermedades). Los nios con sntomas indicativos de gripe
deberan utilizar, si es factible, la mascarilla quirrgica.
o
El personal sanitario adoptar las medidas de higiene habituales y
debera utilizar mascarilla quirrgica como medida de proteccin. Es

recomendable el uso de guantes de exploracin no estriles, si cabe

la posibilidad de contacto con secreciones del paciente (toma de
muestras, aspiracin de secreciones, etc.).
o
Si el paciente requiere cuidados que generen aerosoles (tratamiento
con

nebulizador/inhaladores)

tcnicas

ms

intensivas

(broncoscopias, intubacin naso u orotraqueal, etc.), el personal

sanitario debe utilizar protectores respiratorios de partculas, guantes
de exploracin no estriles y gafas protectoras.
Medidas preventivas en situacin de hospitalizacin
o
Aislamiento respiratorio estricto o el recomendado segn su
enfermedad de base (inmunodeficiencias, transplantados, etc.).
o
Habitacin individual, si es posible, o habitaciones compartidas con
pacientes con un mismo diagnstico, con una distancia de al menos
1m o ms entre las cunas/camas.
o
Limitar las visitas a un solo familiar. Deber lavarse las manos al
entrar y al salir de la habitacin y cada vez que est en contacto con
el paciente. Debe utilizar proteccin respiratoria con mascarilla
quirrgica.
o

El personal sanitario y no sanitario (servicios generales) en contacto

con el enfermo utilizar mascarilla quirrgica, guantes desechables
no estriles, bata desechable de manga larga y se lavar las manos
al entrar y al salir de la habitacin.
o
El personal encargado de la limpieza llevar mascarilla quirrgica
cuando entre en la habitacin del enfermo.
o
El personal sanitario que pertenezca a los grupos de riesgo o
mujeres embarazadas no debern atender a los pacientes con gripe
sospechada o confirmada.
Profilaxis farmacolgica
Ante la situacin actual de gripe pandmica deben seguirse las mismas
recomendaciones de quimioprofilaxis establecidas para la gripe estacional: no se
recomienda el uso generalizado de antivirales para la profilaxis de la infeccin
gripal2. Debe valorarse en cada caso la relacin beneficio/riesgo. En personas con
factores de alto riesgo de complicaciones se valorar individualmente su empleo
en funcin del grado de riesgo, el momento y el nivel de exposicin (contactos
cercanos) y el grado de certeza del diagnstico del contacto. La profilaxis podra
estar indicada en algunas situaciones, cuando un individuo presenta una
exposicin con riesgo de contagio de gripe y pertenece a uno de los siguientes
grupos11:

Nios en situacin de alto riesgo no vacunados, o durante las 2 semanas

siguientes a la vacunacin, o cuando est contraindicada la vacunacin de

la gripe, o, adems de la vacunacin, en algunos inmunodeprimidos que

podran no responder adecuadamente a la vacuna.

Familiares no inmunizados que van a tener una exposicin estrecha con

nios no vacunados de alto riesgo.

Nios no vacunados de un centro institucional cerrado con residentes

peditricos de alto riesgo para controlar un brote de gripe.

Debido a la alta tasa de resistencias a amantadina y a rimantadina que presentan

las cepas del virus de la gripe A H3N2, el nuevo virus A H1N1 2009 y los virus B, y
la resistencia del virus de la gripe A H1N1 estacional al oseltamivir, las
recomendaciones de pautas quimioprofilcticas dependern de los virus
circulantes segn los patrones de sensibilidad (tabla 2)11.
En las tablas 3 y 4 se exponen las pautas de quimioprofilaxis con oseltamivir y
zanamivir actualmente recomendadas para la gripe A H1N1 2009.
Prevencin: vacunacin antigripalVacunacin frente a la gripe estacional
La vacunacin antigripal frente a la gripe estacional es una estrategia
especialmente efectiva cuando se dirige a los nios con procesos de base que
condicionan un mayor riesgo de complicaciones cuando tienen una infeccin por el
virus de la gripe3. Las recomendaciones de vacunacin en la infancia deben
dirigirse a:

1.
Nios mayores de 6 meses y adolescentes pertenecientes a los grupos con
factores de riesgo de complicaciones (tabla 1).

2.
Nios mayores de 6 meses y adolescentes que son contactos domiciliarios
(convivientes) de pacientes (nios o adultos) pertenecientes a grupos de
riesgo.

Tambin deben vacunarse frente a la gripe estacional los adultos que son
contactos domiciliarios (convivientes o cuidadores) de nios, adolescentes o
adultos que pertenecen a los grupos de riesgo. Es especialmente importante la
vacunacin del entorno familiar cuando existen lactantes menores de 6 meses de
edad con factores de riesgo, ya que stos no pueden recibir la vacuna 11.
Los nios mayores de 6 meses no pertenecientes a los grupos de riesgo pueden
vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o si su pediatra lo
considera oportuno.
Las vacunas disponibles son trivalentes, con 2 cepas de serotipo A (subtipos H1N1
y H3N2) y una de serotipo B, y la composicin de cada serotipo se modifica
anualmente segn las recomendaciones de la OMS para cada campaa vacunal
antigripal. La vacuna est autorizada para individuos a partir de 6 meses de edad
y debe administrarse anualmente preferiblemente entre los meses de septiembre a
noviembre. La pauta de administracin se esquematiza en la tabla 5.
Tabla 5.
Pauta de administracin de la vacuna antigripal estacional en la infancia
Edad

Volumen

Va

N.o de dosis

Tipo de vacuna

6 a 35 meses

0,25ml

i.m.

12

Virus fraccionadoso

3 a 8 aos

0,5ml

i.m.

12

subunidadeso

Mayores de 9 aos

0,5ml

i.m.

virosomales

i.m.: intramuscular.


Dos dosis separadas durante 3-4 semanas el primer ao de vacunacin. Se
requiere solo una dosis en los aos siguientes.

Los tres tipos de vacuna indicados son adecuados para todos los grupos de edad.
Vacunacin frente al virus de la gripe A H1N1 2009Justificacin de la
vacunacin
Es muy importante definir una adecuada estrategia sobre el uso de la vacunacin
frente al virus A H1N1 2009 y priorizar cuidadosamente los distintos grupos de
poblacin a los que va a dirigirse. Los beneficios que ofrezca la vacunacin deben
ser siempre claramente superiores a los riesgos potenciales, especialmente en
individuos sanos en los que la enfermedad se presenta de forma benigna.
Es necesario analizar de forma crtica mltiples factores a la hora de decidir los
grupos prioritarios de vacunacin.
Estrategia de la vacunacin
Basndose en los datos epidemiolgicos, clnicos y farmacolgicos actualmente
disponibles, en las guas establecidas por el European Centre for Disease
Prevention and Control y por la OMS, el 25 de agosto de 2009 el European Union
Health

Security

Committee

propuso

la

Comisin

Europea

las

siguientes recomendaciones de vacunacin frente a la gripe pandmica 3:

1. Primeros grupos prioritarios: las primeras personas que deberan vacunarse:

Mayores de 6 meses de edad con enfermedades de base que incrementan

el riesgo de desarrollar enfermedad grave (tabla 1).

El grupo de edad de 0 a 6 meses se excluye porque no puede vacunarse y

debe protegerse mediante otras medidas.

Mujeres embarazadas.

Personal sanitario.

2. Grupos diana posteriores: cada Estado Miembro continuar vacunando a su

poblacin segn estrategias nacionales hasta cubrir sus objetivos. Debe
considerarse de forma especial a los individuos que conviven con personas en las
que la vacuna puede resultar menos eficaz (inmunodeprimidos de cualquier
origen) o que no pueden vacunarse (menores de 6 meses, grupo en el que las
vacunas de la gripe no estn aprobadas por falta de datos sobre inmunogenicidad
y seguridad).
La vacunacin de los grupos prioritarios debe iniciarse en cuanto la vacuna est
disponible y posteriormente se continuar con los grupos diana.
Vacunas disponibles en Europa frente al virus de la gripe A H1N1 2009: la
Comisin Europea y la EMEA han establecido 3 posibles procedimientos para el
desarrollo y la autorizacin de nuevas vacunas frente al virus A H1N1 2009 3,5:
1. A partir de vacunas pandmicas prototipo (mock-up vaccines) para la gripe
pandmica ya registradas
Son vacunas prototipo desarrolladas y registradas antes del inicio de la pandemia
actual y que utilizaron como antgeno la cepa H5N1 para su desarrollo. Los
ensayos clnicos para el registro de estas vacunas incluyeron a ms de 6.000
sujetos, incluidos nios y adultos, y permitieron obtener datos de seguridad e
inmunogenicidad de stas. En el momento en que se declara oficialmente la

pandemia con el virus A H1N1 2009, las compaas fabricantes slo deben
reemplazar la cepa de virus gripal de la vacuna modelo por la actual, ya que los
datos de seguridad e inmunogenicidad son extrapolables. Adems, deben
documentarse todos los requerimientos de calidad sobre el proceso de fabricacin
de la formulacin definitiva para obtener la aprobacin final de la EMEA y, en
ltima instancia, de la Comisin Europea, que se autorizan bajo circunstancias
excepcionales, como es una situacin de pandemia, y sobre la base de una
estricta valoracin del cociente beneficio/riesgo. Las 3 vacunas recientemente
autorizadas en Europa se basan en vacunas pandmicas prototipo.
2. Nuevas vacunas autorizadas por proceso de emergencia
Es un procedimiento de registro acelerado para nuevas vacunas frente al virus
influenza A H1N1 2009 que permite reducir el perodo de registro dada la situacin
de emergencia. No obstante, se requieren datos completos de la nueva vacuna
(fabricacin, seguridad e inmunogenicidad), lo que implica un proceso ms
prolongado que el requerido para las vacunas prototipo. No existe ninguna vacuna
autorizada mediante este proceso actualmente, aunque 2 compaas fabricantes
estn desarrollando nuevas vacunas para su registro en Europa.
3. Modificacin de las vacunas antigripales estacionales
Existe la posibilidad de que se desarrollen en un futuro vacunas para la gripe
estacional que incorporen la cepa frente A H1N1 2009. No existe ningn
procedimiento de autorizacin acelerado para esta modificacin y el registro de
estas vacunas debe seguir el procedimiento habitual de las vacunas estacionales.
No existe actualmente ninguna vacuna autorizada ni en desarrollo con esta
estrategia en Europa.
Vacunas autorizadas (actualizacin del 17 de noviembre de 2009) 5
Existen 3 vacunas autorizadas en Europa frente a la gripe A H1N1 2009, todas
ellas basadas en vacunas pandmicas prototipo registradas: Focetria , Novartis;

Pandemrix, GlaxoSmithKline y Celvapan, Baxter. Difieren en su composicin y

en su estrategia de desarrollo: Focetria y Pandemrix contienen adyuvante
(emulsin de aceite en agua) que potencia la respuesta inmunitaria y permite
reducir la dosis de antgeno, y ambas se desarrollan en huevos embrionados.
Celvapan no contiene adyuvante y se desarrolla en cultivos celulares de clulas
Vero (no contiene protenas de huevo).
Aunque los datos clnicos de estas vacunas en nios son an limitados, sobre la
base de stos y de toda la experiencia previa con las distintas vacunas frente a la
gripe estacional, la EMEA ha autorizado estas 3 vacunas para su utilizacin en
adultos, mujeres embarazadas y nios a partir de los 6 meses de edad.
En Espaa, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
concedi el 14 de noviembre de 2009 la autorizacin de comercializacin a otra
nueva vacuna denominada Panenza , Sanofi Pasteur13. Esta autorizacin se ha
realizado por un procedimiento descentralizado (no a travs de la EMEA) y
mediante mutuo acuerdo de las Agencias Sanitarias reguladoras de varios pases
de Europa. Se trata de una vacuna no adyuvada, desarrollada en huevos
embrionados. Esta vacuna ser la que, segn las recomendaciones oficiales de
vacunacin, se utilice en mujeres embarazadas en Espaa. En la tabla 6 se detalla
la composicin y la pauta de administracin de todas estas vacunas.
Tabla 6.
Composicin y posologa de las vacunas monovalentes frente a la gripe A H1N1
2009 autorizadas en Europa

Inter
valo

N.o

Tipo
de

Nombre

Hemagluti

Adyu

Propa

Volume

de

vacun

comercial

nina/dosis

vante gacin n/dosis

do

sis

mni
mo
entre
dosi
s

6 meses
a9
Virus
fraccio
nados

Pandemrix,aGl 3,75mcg/0,
axoSmithKline

5ml

Huevos
AS03

de
gallina

aos:
0,25ml

(1/2 vial) 2b
>10

i.

m sem
.

anas

i.

aos: 0,
5ml
Subuni
dades
virales

Focetria,cNova 7,5mcg/0,5
rtis

ml

Huevos
MF59 de
gallina

0,5ml
(todas

las

2b

edades)

m sem
.

anas

i.

6 a 35
Virus
fraccio
nados

Panenza,dSan

15mcg/0,5

ofi Pasteur

ml

Huevos
No

de
gallina

meses
0,25ml

(1/2 vial) 2b
>3 aos:

m sem
.

anas

i.

0,5ml
Virus
entero
s

0,5ml
Celvapan,eBax 7,5mcg/0,5
ter

i.m.: intramuscular.

ml

No

Clulas (todas
Verof

las
edades)

m sem
.

anas

a
Recomendada oficialmente en Espaa para la inmunizacin de personas de 18 a
60 aos de edad, excepto en embarazadas.
b
Los datos preliminares con la formulacin con virus de la gripe A H1N1 2009
indican, tanto en adultos como en nios, que puede ser suficiente una dosis. En
las actuales recomendaciones oficiales espaolas se recomienda una dosis nica
para todas las edades, aunque en los menores de 2 aos se valorar la necesidad
de una segunda dosis en funcin de la disponibilidad de nuevos datos.
c
Recomendada oficialmente en Espaa para la inmunizacin de nios y
adolescentes de 6 meses a 17 aos (presentacin en monodosis) y en adultos
mayores de 65 aos de edad.
d
Recomendada oficialmente en Espaa para la inmunizacin de mujeres
embarazadas.
e
No disponible en Espaa. No hay datos disponibles con el prototipo de esta
vacuna en nios y en adolescentes. Si se considera necesaria la vacunacin en
mayores de 6 meses a 17 aos de edad, se indica que se utilice la misma
dosificacin que en el adulto.
f
No contiene protenas de huevo.
Seguridad y reactogenicidad

Los datos de seguridad y reactogenicidad de las vacunas autorizadas por la EMEA

se basan en los datos evaluados para el registro de las vacunas prototipo que
contienen H5N1. Adems de los estudios en adultos, Focetria se ha evaluado en
nios y en adolescentes de 6 meses a 17 aos, y Pandemrix en nios de 3 a 9
aos. Panenza con H1N1 2009 se ha evaluado en un nmero reducido de nios
de 3 a 8 aos, en adolescentes de 9 a 17 aos y en adultos. Celvapan se ha
evaluado en adultos mayores de 18 aos y no tiene datos en nios. En los
estudios realizados, las vacunas se han mostrado seguras y con una
reactogenicidad similar a las vacunas antigripales estacionales, excepto para las
reacciones locales y especialmente el dolor local, ms frecuente en las vacunas
adyuvadas, aunque de intensidad leve y tolerable.
Contraindicaciones especficas
Contraindicada en menores de 6 meses.
Focetria, Pandemrix y Panenza estn contraindicadas en pacientes con
antecedentes de anafilaxia a las protenas del huevo.
Antecedentes de anafilaxia a alguno de sus componentes.
Coadministracin con otras vacunas
No existen estudios de coadministracin con otras vacunas. Por tratarse de
vacunas inactivadas, si se considera la necesidad de coadministracin con otras
vacunas del calendario de vacunaciones sistemticas, pueden administrase
simultneamente con otras vacunas, aunque en jeringuillas y en lugares
anatmicos distintos. En caso de administracin no simultnea, no es necesario
mantener ningn intervalo entre stas y otras vacunas del calendario. Existen
estudios que han evaluado la vacunacin simultnea de Focetria con vacunas no
adyuvadas frente a la gripe estacional, sin evidencia de interferencia inmunolgica
ni incremento de la reactogenicidad. Al tratarse de vacunas inactivadas, en caso
necesario, pueden coadministrarse simultneamente las vacunas frente a la gripe
A H1N1 2009 con las vacunas frente a la gripe estacional no adyuvadas en

lugares anatmicos distintos. En caso de administracin no simultnea, no es

necesario mantener ningn intervalo entre stas 5,12.
Intercambiabilidad de vacunas
No existen datos de intercambiabilidad entre las distintas presentaciones frente a
la gripe A pandmica y, por tanto, debe completarse la pauta posolgica con esta
presentacin comercial para la segunda dosis si esta se considera necesaria.
Recomendaciones de vacunacin en Espaa
Es potestad de las autoridades sanitarias definir las estrategias de vacunacin
para hacer frente a la pandemia. En Espaa, el Ministerio de Sanidad y Poltica
Social ha acordado seguir las directrices de la Comisin Europea en la
consideracin de los grupos prioritarios de vacunacin sealados anteriormente en
este captulo, incluyendo adems algunos colectivos esenciales del pas. Existe
disposicin por parte del Ministerio para ampliar estos grupos si existen nuevas
recomendaciones por parte de los grupos de expertos. En la reunin mantenida el
23 de octubre de 2009 entre el Ministerio de Sanidad y el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud se acord8 lo siguiente:

Iniciar la vacunacin frente a la gripe A H1N1 2009 a partir del 16 de

noviembre de 2009, con carcter voluntario.

Ratificar la recomendacin de vacunar a adultos y a nios mayores de 6

meses con enfermedades crnicas con riesgo de complicaciones (tabla 1),
mujeres embarazadas, trabajadores sanitarios y trabajadores de servicios
pblicos esenciales.

Recomendar una sola dosis para los adultos entre 18 y 60 aos incluidos
en los grupos de riesgo sobre la base de las recomendaciones de la
Agencia Espaola del Medicamento.
El 17 de noviembre de 2009, el Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha
establecido las recomendaciones oficiales para la campaa de vacunacin frente
al virus gripal pandmico en Espaa y ha definido los preparados comerciales y
las posologas para nios, adolescentes, adultos y mujeres embarazadas (tabla
6)8.
La evolucin de la pandemia, la disponibilidad de nuevas vacunas, y la ampliacin
de datos de la inmunogenicidad y seguridad de estas en nios y adultos permitirn
decidir la conveniencia o no de extender la vacunacin a nios sanos y a otros
grupos de poblacin, con la mxima seguridad y con un adecuado perfil de
beneficio/riesgo. El seguimiento de la evolucin de la enfermedad y su impacto en
nuestro pas ser clave para tomar esta decisin.
Recin nacido de madre con gripe A sospechada o confirmada
En el caso de que la madre contraiga la enfermedad o exista una sospecha
fundada, se recomienda extremar las medidas higinicas, y la madre y el resto de
los contactos afectados deben emplear mascarilla durante la estancia con el
neonato. Algunos organismos, como los Centers for Disease Control and
Prevention, abogan por una actitud mucho ms estricta y recomiendan separar al
nio de la madre hasta que aqulla haya recibido medicacin antiviral durante 48h,
no presente fiebre y pueda controlar la tos4,7,9.
Desde el momento en que la madre enferma conviva con el recin nacido, debe
llevar mascarilla facial, cambiarse de ropa, seguir las normas de lavado de manos
y cubrirse al toser. Estas medidas de precaucin deben realizarse hasta 7 das
despus del comienzo de la enfermedad.

Se desconoce si la gripe se transmite a travs de la leche materna; actualmente

no hay casos descritos. Como medida de carcter general, es aconsejable iniciar
la lactancia materna debido a los beneficios que se derivan para el nio, que debe
mantenerse aunque la madre contraiga la gripe o haya estado en contacto con
casos confirmados o sospechosos. En el caso de enfermedad grave de la madre
en que precise la separacin del nio, se recomienda extraer la leche con un
dispositivo extractor para su administracin posterior por parte de otra persona
asintomtica. El tratamiento o la quimioprofilaxis con antivirales no contraindican la
lactancia materna.
Debe vigilarse de cerca la aparicin de manifestaciones clnicas de gripe en el
recin nacido de una madre afectada. Si presenta sntomas se valorar, segn su
situacin clnica, la necesidad de derivacin hospitalaria, se enviar una muestra
para la deteccin viral por RT-PCR y, a juicio clnico, se considerar la indicacin
de tratamiento con oseltamivir. En el caso de iniciarse ste, se recomienda
realizarlo siempre en el hospital y monitorizar de cerca la posible aparicin de
efectos adversos. En general, no est recomendado realizar quimioprofilaxis con
oseltamivir en el recin nacido en estos casos.
Conflictos de intereses
J. Mars ha participado como investigador en ensayos clnicos promovidos por
GlaxoSmithKline y Wyeth, ha participado como ponente en eventos cientficos
esponsorizados por Sanofi Pasteur MSD, GlaxoSmithKline y Wyeth, y ha
participado como consultor en el Advisory Board de GSK, actividades por la que
ha percibido honorarios.
C. Rodrigo es miembro del Consell Asesor en Vacunacions y del Consell Asesor
de Grip Pandmica del Departament de Salut de la Generalitrat de Catalunya, ha
participado como investigador en ensayos clnicos promovidos por Pfizer,
GlaxoSmithKline y Sanofi Pastur MSD, ha participado como consultor en diversos
grupos asesores de Laboratorio Esteve, GSK Biogicals, Sanofi Pasteur MSD,
Novartis y Wyeth, y ha participado como ponente en actividades cientficas

patrocinadas por Pfizer, GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD y Wyeth por las
que, en ocasiones, ha percibido honorarios.
D. Moreno-Prez ha participado como investigador en ensayos clnicos
promovidos por GlaxoSmithKline, ha participado como ponente en eventos
cientficos esponsorizados por Sanofi Pasteur MSD, GlaxoSmithKline y Wyeth,
actividades por la que ha percibido honorarios.
M.J. Cilleruelo ha participado como investigador en ensayos clnicos promovidos
por GlaxoSmithKline y Wyeth, ha participado como ponente en eventos cientficos
esponsorizados por GlaxoSmithKline y Wyeth, actividades por la que ha percibido
honorarios.
F. Barrio ha participado como investigador principal en ensayos clnicos
promovidos por GlaxoSmithKline y ha colaborado como ponente en eventos
cientficos esponsorizados por GlaxoSmithKline, actividades por las que ha
percibido honorarios profesionales.
J. Arstegui ha participado como investigador en ensayos clnicos promovidos por
GlaxoSmithKline y Wyeth, ha participado como ponente en eventos cientficos
esponsorizados por GlaxoSmithKline y Wyeth, y ha participado como consultor en
el Advisory Board de GSK, actividades por la que ha percibido honorarios.
J.C. Buuel, J. Gonzlez de Dios, P. Gonzlez, M. Aparicio y T. Hernndez
Sampelayo declaran no presentar conflictos de intereses.

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