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TUBERCULOSE UM CASO DE SADE PBLICA

Aluna: Luciana Hastenreiter Cavanellas

No dia 24 de maro de 1882, o mdico alemo Heinrich Hermann Robert Koch


anunciava a identificao do bacilo causador da tuberculose.

Robert Koch em seu laboratrio


ROBERT KOCH ANUNCIA DESCOBERTA!
O homem magro e de estatura mediana inicia sua apresentao lentamente, com
certa hesitao. Os convidados ouvem com ateno e, talvez, alguns j comecem a
suspeitar de que sero testemunhas de um marco na histria da cincia. O colega Robert
Koch, na poca com 38 anos, anuncia a descoberta do causador da tuberculose, batizado
por ele como bacilo da tuberculose.
___Em funo das minhas inmeras observaes, considero provado que em todos
os casos de tuberculose, em pessoas e animais, encontrado o que chamei de bacilo da
tuberculose. Um microorganismo que, atravs de suas caractersticas peculiares,
diferencia-se de todas as outras bactrias conhecidas.
Na poca, alm do fato de que era maligna e infecciosa, no se sabia muito mais
sobre a tuberculose. A doena tambm conhecida como tsica pulmonar podia
arrebatar um paciente em poucas semanas, outros sofriam durante anos antes de morrer.
Dos 50 milhes de alemes, um milho sofriam de tsica. Oitenta mil morriam todos os
anos da doena. E um em cada sete europeus perecia de tuberculose.
Robert Koch nasceu em 11 de dezembro de 1843 na Prssia, na cidade de
Clausthal-Zellerfeld. Foi o terceiro de 13 irmos.
Depois de terminar seus estudos escolares com brilhantismo, Koch estudou
medicina na Universidade de Gttingen, graduando-se em 1866 como mdico,na cidade
de Clausthal, Alemanha. Neste mesmo ano, casou-se com Emmy Fraats, me de sua
nica filha, Gerttrud.Heinrich Hermann Robert Koch foi um dos fundadores da
microbiologia e dos estudos relacionados epidemiologia das doenas transmissveis.
Faleceu em 27 de maio de 1910 em Baden-Baden,Imprio Alemo, devido a um ataque
cardaco, porm j haviam alguns anos que se sentia cansado devido ao excesso de
trabalho.

TRAJETRIA PROFISSIONAL
Sua vida profissional iniciou-se em 1862, aos 19 anos, quando estudou medicina na
Universidade de Gttinen.
Aps ter se formado em 1866, Koch foi para Berlim estudar qumica.
Em 1867 se estabeleceu como clnico geral, depois de um perodo como assistente
no Hospital Clnico em Hamburgo.
Em 1870, serviu na guerra Franco-Prussiana.
De 1872 a 1880 Koch foi mdico em Wollstein, aonde conduziu suas pesquisas que
resultaram em uma de suas grandes contribuies em 1876, quando o mdico alemo
demonstrou o ciclo de vida do Bacilo de Antraz, o primeiro agente microbiano cujos efeitos
patognicos foram comprovados pela bacteriologia.
Em 1882, Koch descobriu o bacilo da tuberculose, alm de cultiv-lo fora do
organismo humano, conseguiu provocar a doena em animais com o produto dessa
cultura, sendo assim, postulou as exigncias que julgava necessrias para a
demonstrao da etiologia bacteriana de qualquer doena: isolar o microrganismo em
culturas puras, inocul-lo em animais de experincia e produzir uma doena cujos
sintomas e leses fossem idnticas ou equiparveis s da doena tpica no homem.
Em 1883, Koch foi enviado para o Egito como lder da Comisso Alem da Clera
para investigar o aparecimento da doena naquele pas. L ele descobriu o vibrio e levou
culturas puras para a Alemanha.
Suas teses no aumentaram a expectativa de vida e melhoraram a sade da
populao apenas na Alemanha, mas continuam, at hoje, sendo consideradas
verdadeiros fundamentos da microbiologia moderna.
CARBNCULO E TUBERCULOSE
Naquela poca, no havia ainda microscpios eletrnicos e, desta forma, as bactrias
eram os menores agentes que podiam ser examinados atravs do microscpio. Koch
descobriu o agente bacteriano causador do carbnculo e descreveu, pela primeira vez,
como a transmisso da doena se d atravs dos esporos este foi seu primeiro grande
trabalho cientfico, publicado em 1876.
Com 270 tentativas antes de o bacilo aparecer, Robert Koch queria evidenciar o
causador da tsica atravs de testes com animais e anlise microscpica. Em agosto de
1881, iniciou suas pesquisas: infectou duas cobaias com material tuberculoso e esperou
que estas adoecessem. Paralelamente, preparava amostras, coloria e examinava-as no
microscpio.
Sempre trabalhando com tcnicas novas de colorao, Robert Koch procurava tornar
visvel o que ningum conseguira ver at ento. No 271 preparado, o pesquisador
encontrou o que tanto procurara: bacilos finos em forma de basto com sinuosidades e
espiralaes. Ele conseguiu desenvolver uma cultura desses microorganismos sobre
nutrientes. E encontrou, finalmente, a ltima prova de que precisava: a tal cultura, criada
fora dos hospedeiros, era a responsvel pela tuberculose.
Mais tarde, Koch foi chamado a Berlim para assumir a direo de um laboratrio
bacteriolgico recm-criado, onde conseguiu detectar o agente causador da tuberculose.
Com a Etiologia da Tuberculose, Koch conseguiu, pela primeira vez na histria,

identificar um micro-organismo patognico. Por este trabalho sobre a bactria da


tuberculose, ele recebeu o Prmio Nobel de Medicina em 1905.
VIAGENS E DESCOBERTAS
Robert Koch era, acima de tudo, um homem do seu tempo, que viveu em uma era de
muitas viagens de descobertas e novas pesquisas. Ele prprio viajou muito, a fim de
entender melhor os agentes causadores de doenas e suas vias de transmisso.
No Egito e na ndia, Koch pesquisou o causador do clera; na antiga Rodsia (hoje
Zimbbue), dedicou-se ao estudo da peste bovina e da febre aftosa; na Itlia, no leste da
frica e na Indonsia, realizou pesquisas sobre a malria.
Robert Koch reconhecido em todo o mundo como um dos pais da moderna
Medicina Tropical e da Microbiologia. Ele desenvolveu mtodos de cultivo de bactrias
que ainda hoje so aplicados na Microbiologia.
Acima de tudo, Koch ainda considerado o maior descobridor das pequenas bactrias.
As Naes Unidas declararam o 24 de maro como o Dia Internacional da Tuberculose:
neste dia, Robert Koch havia feito seu discurso explicando as formas atravs das quais
ele conseguiu descobrir o agente causador da doena pulmonar.
Cura era quase impossvel
No final do sculo 19, a tuberculose era to temida quanto o cncer e o enfarte de
corao atualmente", Uma doena popular, como se dizia na poca, e era tambm, com
certeza, consequncia das condies sociais. Estava diretamente ligada ao aparecimento
das grandes cidades. Muitas pessoas viviam comprimidas nos centros urbanos de
trabalho, onde faltavam moradias, saneamento e condies higinicas apropriadas.
Aos pacientes eram recomendados boa alimentao, tranquilidade e ar fresco
moradores dos bairros pobres mal podiam seguir tais advertncias mdicas. Os ricos iam,
s vezes, a clnicas de tratamento. Mas a cura era quase impossvel. J se sabia h muito
tempo que a tuberculose era infecciosa. Em 1865, um mdico do Exrcito francs
comprovou que a doena era transmitida de pessoas para coelhos.
A boa notcia propagou-se mais rpido que a doena
Robert Koch realizou um trabalho difcil e intenso antes de apresentar seus
resultados aos integrantes da Sociedade Berlinense de Fisiologia, em 24 de maro de
1882. Sua novidade revolucionria logo ganhou a mdia.
Com o telgrafo a notcia correu o globo. A imprensa do mundo todo anunciou que a
causa da tuberculose fora descoberta por um homem chamado Robert Koch", comenta
Peter Schneck. "De repente, o nome do cientista estava em todas as bocas. O que era
compreensvel, levando em considerao a propagao da doena. Seria como se
dissssemos hoje: encontramos a cura do cncer.
Com a descoberta do bacilo, Robert Koch desmascarou a tsica. Agora, os
especialistas no lidavam mais com algo indeterminado, mas sim com um parasita
concreto. A tuberculose, at ento to temida, comeava a tombar diante do avano da
cincia.
Hoje, o ento Instituto Real Prussiano de Doenas Infecciosas, criado para o
pesquisador, leva seu nome: Instituto Robert Koch, em Berlim.

ETIOLOGIA, TRANSMISSO E PATOGNESE

A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, chamada antigamente de


"peste cinzenta",e conhecida tambm em portugus como tsica pulmonar ou "doena
do peito", causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis,
tambm denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga atravs do ar, por meio de
gotculas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose (TB) pulmonar ao
tossir, espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotculas so inaladas por pessoas
sadias, provocam a infeco tuberculosa e o risco de desenvolver a doena. A
propagao da tuberculose est intimamente ligada s condies de vida da populao.
Prolifera, como todas as doenas infecciosas, em reas de grande concentrao humana,
com precrios servios de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitao, onde
coexistem a fome e a misria. Por isto, a sua incidncia maior nas periferias das
grandes cidades, podendo, porm, acometer qualquer pessoa mesmo em reas rurais. A
infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil
geralmente acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da
tuberculose se tornam infectadas. A probabilidade que a TB seja transmitida depende de
alguns fatores:
1. da contagiosidade do caso ndice (doente bacilfero fonte da infeco);
2. do tipo de ambiente em que a exposio ocorreu;
3. da durao da exposio.

Quando uma pessoa inala as gotculas contendo os bacilos de Koch, muitas delas
ficam no trato respiratrio superior (garganta e nariz), onde a infeco improvvel de
acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvolos a infeco pode se iniciar.

Os pulmes e os alvelos
Em primeiro lugar, os bacilos multiplicam-se nos alvolos e um pequeno nmero
entra na circulao sangnea disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10
semanas no entanto, o sistema imune usualmente intervem, impedindo que os bacilos
continuem a se multiplicar, prevenindo disseminao posterior. A infeco tuberculosa,
sem doena, significa que os bacilos esto no corpo da pessoa, mas o sistema imune os
est mantendo sob controle. O sistema imune faz isto produzindo clulas chamadas
macrfagos que fagocitam os bacilos e formam uma barreira, o granuloma, que mantm
os bacilos sob controle. A infeco tuberculosa detectada apenas pela prova
tuberculnica (ver mais adiante). As pessoas infectadas e que no esto doentes no
transmitem o bacilo. Granuloma tuberculoso

Na figura anterior, visualizam-se granulomas tuberculosos do pulmo, centrados por


necrose caseosa, reao linfocitria circunjacente acompanhada de clulas epiteliides e
de clulas gigantes, tipo Langhans, formando uma coroa. Uma vez infectada, a pessoa
pode desenvolver tuberculose doena em qualquer fase da vida. Isto acontece quando o
sistema imune no pode mais manter os bacilos sob controle e eles se multiplicam
rapidamente.
rgos mais freqentemente acometidos pela tuberculose doena

A tuberculose pulmonar a forma mais frequente e generalizada da doena. Porm, o


bacilo da tuberculose pode afetar tambm outras reas do nosso organismo, como, por
exemplo, laringe,[3] os ossos e as articulaes,[4] a pele (lpus vulgar), os glnglios
linfticos (escrfulo), os intestinos, os rins e o sistema nervoso. A tuberculose miliar
consiste num alastramento da infeo a diversas partes do organismo, por via sangunea.
Este tipo de tuberculose pode atingir as meninges (membranas que revestem a medula
espinhal e o encfalo), causando infeces graves denominadas de "meningite
tuberculosa".
Apenas em torno de 10% das pessoas infectadas adoecem, metade delas durante os
dois primeiros anos aps a infeco e a outra metade ao longo de sua vida. Esta
estimativa est correta se no existirem outras infeces ou doenas que debilitem o
sistema imunolgico da pessoa, como, por exemplo: Diabetes Mellitus (DM); infeco
pelo HIV; tratamento prolongado com corticosterodes; terapia imunossupressora;
doenas renais crnicas, entre outras; desnutrio calrico protica.
Nestes casos, o risco de progresso da infeco para a doena aumenta.

A tuberculose uma doena de notificao obrigatria (compulsria), ou seja, qualquer


caso confirmado tem que ser obrigatoriamente notificado.
Em diversos pases houve a ideia de que por volta de 2010 a doena estaria praticamente
controlada e inexistente. No entanto, o advento do HIV e da AIDS mudaram
drasticamente esta perspectiva. No ano de 1993, em decorrncia do nmero de casos da
doena, a Organizao Mundial da Sade (OMS) decretou estado de emergncia global e
props o DOTS (Tratamento Diretamente Supervisionado) como estratgia para o
controle da doena.
A DEFINIO DE CASO DE TUBERCULOSE
Denomina-se caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico confirmado por
baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados clnicoepidemiolgicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnstico de
tuberculose. Caso novo o doente com tuberculose que nunca se submeteu
quimioterapia antituberculosa, fez uso de tuberculostticos por menos de 30 dias, ou
submeteu-se ao tratamento para tuberculose h cinco anos ou mais.
- ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR
A histria clnica, ter tido contato, intradomiciliar ou no, com uma pessoa com
tuberculose; apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar tosse seca
ou produtiva por trs semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese
noturna, dor torcica, dispnia e astenia; histria de tratamento anterior para tuberculose;
presena de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doena (Infeco pelo HIV,
diabetes, cncer, etilismo).
Uma avaliao mdica completa para a tuberculose ativa inclui um histrico mdico,
um 1- exame fsico, 2- a baciloscopia de escarro, 3- uma radiografia do trax e 4- culturas

microbiolgicas. 5- A prova tuberculnica (tambm conhecida como teste tuberculnico ou


teste de Mantoux) est indicada para o diagnstico da infeco latente, mas tambm
auxilia no diagnstico da doena em situaes especiais, como no caso de crianas com
suspeita de tuberculose. Toda pessoa com tosse por trs semanas ou mais chamada
sintomtica respiratria (SR) e pode estar com tuberculose.

1- Exame fsico
Um exame fsico feito para avaliar a sade geral do paciente e descobrir outros
fatores que podem afetar o plano de tratamento da tuberculose. No pode ser usado
como diagnosticador da Tuberculose

2- Exame bacteriolgico
A baciloscopia direta do escarro mtodo fundamental porque permite descobrir as
fontes mais importantes de infeco os casos bacilferos. Esse exame, quando executado
corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma
comunidade. A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para: pacientes
adultos que procurem o servio de sade por apresentarem queixas respiratrias ou
qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de sade,
informem ter tosse e expectorao por trs ou mais semanas; pacientes que apresentem
alteraes pulmonares na radiografia de trax; contatos de casos de tuberculose
pulmonar bacilferos que apresentem queixas respiratrias.
Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por
ocasio da primeira consulta; a segunda, independente do resultado da primeira, na
manh do dia seguinte ao despertar.
A fase inicial do exame que compreende coleta, conservao e transporte do escarro
de responsabilidade do profissional da Unidade Bsica de Sade.
a. Primeira amostra: coletada quando o sintomtico respiratrio procura o atendimento na
unidade de sade, para aproveitar a presena dele e garantir a realizao do exame
laboratorial. No necessrio estar em jejum.
b. Segunda amostra: coletada na manh do dia seguinte, assim que o paciente despertar.
Essa amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque composta da
secreo acumulada na rvore brnquica por toda a noite. As unidades de sade devem
ter funcionrios capacitados para orientar o paciente, com informaes simples e claras
em relao coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma: entregar o
recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est
devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote);
orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar a
boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respirao por um
instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir essa operao at obter duas eliminaes

de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote; informar que o pote
deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima, cuidando para
que permanea nessa posio; orientar o paciente a lavar as mos aps esse
procedimento.
3- Radiografia do trax

A tuberculose cria cavidades visveis em radiografias como esta, na parte superior do


pulmo direito.
Uma radiografia postero-anterior do trax a tradicionalmente feita; outras vistas
(lateral ou lordtico) ou imagens de tomografia computadorizada podem ser necessrias.
Em tuberculose pulmonar ativa, infiltraes ou consolidaes e/ou cavidades so
freqentemente vistas na parte superior dos pulmes com ou sem linfadenopatia (doena
nos ndulos linfticos) mediastinal ou hilar. No entanto, leses podem aparecer em
qualquer lugar nos pulmes. Em pessoas com HIV e outras imuno-supresses, qualquer
anormalidade pode indicar a TB, ou o raio-x dos pulmes pode at mesmo parecer
inteiramente normal.
Em geral, a tuberculose anteriormente tratada aparece no raio-x como ndulos
pulmonares na rea hilar ou nos lbulos superiores, apresentando ou no marcas
fibrticas e perda de volume. Bronquiectastia (isto , dilatao dos brnquios com a
presena de catarro) e marcas pleurais podem estar presentes.
Ndulos e cicatrizes fibrticas podem conter bacilos de tuberculose em multiplicao
lenta, com potencial para progredirem para uma futura tuberculose ativa. Indivduos com
estas caractersticas em seus exames, se tiverem um teste positivo de reao subcutnea
tuberculina, devem ser consideradas candidatos de alta prioridade ao tratamento da
infeco latente, independente de sua idade. De modo oposto, leses granulares
calcificadas (granulomas calcificados) apresentam baixssimo risco de progresso para
uma tuberculose ativa.
Anormalidades detectadas em radiografias do trax podem sugerir, porm, nunca
so exatamente o diagnstico, de tuberculose. Entretanto, estas radiografias podem ser
usadas para descartar a possibilidade de tuberculose pulmonar numa pessoa que tenha
reao positiva ao teste de tuberculina mas que no tenha os sintomas da doena.
O exame radiolgico auxiliar no diagnstico da tuberculose justificando-se sua
utilizao, se possvel, nos casos suspeitos. sempre indispensvel realizar o exame
bacteriolgico para um diagnstico correto; O exame radiolgico permite a identificao
de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias;
O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal
a excluso de outra doena pulmonar associada que necessite de tratamento
concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes,
sobretudo naqueles que no responderam quimioterapia.

4- A cultura do bacilo de Koch


A cultura para o M. tuberculosis indicada para: os suspeitos de tuberculose
pulmonar negativos ao exame direto do escarro; o diagnstico das formas
extrapulmonares como meningoenceflica, renal, pleural, ssea ou ganglionar; os
casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas quando deve ser realizado o teste
de sensibilidade; os casos de suspeita de infeco por micobacterias no-tuberculosas,
notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids quando dever ser realizada a
tipificao do bacilo.
Qualidade e quantidade da amostra Uma boa amostra de escarro a que provm da
arvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por
aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume
ideal est compreendido entre 5 a 10 ml. Quando o paciente referir que no tem
expectorao, o profissional deve orient-lo sobre como obter a amostra de escarro e
fazer que ele tente fornecer material para o exame. Caso obtenha xito, deve enviar a
amostra ao laboratrio para ser examinado, independentemente da qualidade e
quantidade.
O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintes caractersticas:
descartveis, com boca larga (50mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca de
40mm, capacidade entre 35 e 50 ml. A identificao (nome do paciente e data da coleta)
deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita gomada ou
caneta para retroprojetor.
Local da coleta As amostras devem ser coletadas em local aberto de preferncia ao ar
livre ou em sala bem arejada.
Conservao e transporte As amostras clnicas devem ser, preferencialmente, enviadas e
processadas no laboratrio imediatamente aps a coleta. Para aquelas amostras
coletadas fora da unidade de sade, esta dever receb-la em qualquer hora de seu
perodo de funcionamento e conserv-la, se possvel, sob refrigerao at o seu
processamento. Para o transporte de amostras, deve-se considerar duas condies
importantes: 1. proteo contra a luz solar; 2. acondicionamento adequado para que no
haja risco de derramamento.
Para transportar potes de escarro de uma Unidade Bsica de Sade para outra de maior
complexidade, para realizao da baciloscopia ou da cultura, as amostras de escarro
podero ficar em temperatura ambiente, protegidas da luz solar por um perodo mximo
de 24 horas. Se a demora para o envio ao laboratrio for no mximo de sete dias, as
amostras de escarro devero ser mantidas refrigeradas entre 2C e 8C em geladeira
exclusiva para armazenar material contaminado.
Nunca colocar a requisio de exame juntamente com o pote dentro do isopor. Com vistas
padronizao e, portanto, confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os
laboratrios, tanto pblicos como privados, devem estar credenciados pelo Laboratrio
Central de Sade Pblica (LACEN) do estado ou municpio e observar as instrues
relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes para as lminas
positivas), bem como ao controle de qualidade, tanto do esfregao como da microscopia.
Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriolgico
Manual Tcnico para o Controle da Tuberculose
Interpretao dos resultados do exame bacteriolgico e conduta

Nas Unidades Bsicas de Sade, em princpio, dever ser considerado para tratamento
imediato o paciente com diagnstico de tuberculose pulmonar bacilfera que estiver
enquadrado nos itens 1 e 2 descritos a seguir: 1 - Dever ser considerado como
tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar: duas baciloscopias diretas
positivas; uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; uma baciloscopia direta
positiva e imagem radiolgica sugestiva de TB. 2 - Se uma das amostras for positiva e a
outra negativa e no houver disponibilidade de Raios X de trax pelo SUS deve-se
realizar o exame de uma 3. amostra, com todo o cuidado para a obteno de material
adequado (escarro e no saliva). Se essa 3. amostra for positiva, deve-se proceder como
no item 1. Se for negativa, o paciente dever ser encaminhado para uma unidade de
referncia para investigao e diagnstico. Quando houver disponibilidade para
realizao de Raios X de trax pelo SUS, deve ser solicitado para investigao e
solicitao de parecer da unidade de referncia. 3 - Se as duas ou trs amostras forem
negativas, o paciente em pesquisa diagnstica de doena respiratria dever ser
encaminhado para consulta mdica na unidade de referncia. 4 - Os casos com suspeita
de TB extrapulmonar devem ser encaminhados para uma unidade de referncia para
investigao diagnstica e tratamento. 5 - Sero encaminhados consulta mdica ou de
enfermagem, os indivduos com sintomas respiratrios.
5- Prova tuberculnica (teste tuberculnico ou de Mantoux)

Dentre a gama de testes disponveis para avaliar a possibilidade de TB, o teste de


Mantoux envolve injeo intradrmica de tuberculina e a medio do tamanho da envurao
provocada aps 72 horas (48 a 96 horas).
O teste intradrmico de Mantoux usado no Brasil, nos Estados Unidos e no Canad. O
teste de Heaf usado no Reino Unido. Um resultado positivo indica que houve contato
com o bacilo (infeco latente da tuberculose), mas no indica doena, j que, aps o
contgio, o indivduo apresenta 5% de chances de desenvolver a doena nos primeiros 2
anos. Este teste utilizado para fins de controle epidemiolgico e profilaxia em
contactantes de pacientes com tuberculose. Em situaes especficas, como no caso do
diagnstico da doena em crianas, pode auxiliar no diagnstico.
O derivado de protena purificada (ou PPD), que um precipitado obtido de culturas
filtradas e esterilizadas, injetado de forma intradrmica (isto , dentro da pele) e a leitura
do exame feita entre 48 e 96 horas (idealmente 72 horas) aps a aplicao do PPD. Um
paciente que foi exposto bactria deve apresentar uma resposta imunolgica na pele, a
chamada "endurao".
Classificao da reao tuberculina
Os resultados so classificados como Reator Forte, Reator Fraco ou No Reator. Um
endurecimento de mais de 515 mm (dependendo dos fatores de risco da pessoa) a 10
unidades de Mantoux considerado um resultado positivo, indicando infeco pelo M.
tuberculosis.
5 mm ou mais de tamanho so positivos para a TB em:

pacientes positivos para o HIV


contatos com casos recentes de TB
pessoas com mudanas nodulares ou fibrticas em raios-x do trax,
consistentes com casos antigos de TB curada
Pacientes com rgos transplantados e outros pacientes imuno-suprimidos
10 mm ou mais positivo em:
Pessoas recm-chegadas (menos de 5 anos) de pases com alta incidncia
da doena (isso inclui quem mora no Brasil)
Utilizadores de drogas injetveis
Residentes e empregados de locais de aglomeraes de alto risco (ex.:
prises, enfermarias, hospitais, abrigos de sem-teto, etc.)
Pessoal de laboratrios onde se faa testes com Mycobacterium
Pessoas com condies clnicas de alto risco (ex.:, diabetes, terapias
prolongadas com corticosterides, leucemia, falncia renal, sndromes de malabsoro crnicas, reduzido peso corporal, etc)
Crianas com menos de 4 anos de idade, ou crianas e adolescentes
expostos a adultos nas categorias de alto risco
15 mm ou mais positivo em: (No utilizado no Brasil)
Pessoas sem fatores de risco conhecidos para a TB
(Nota: programas de testes cutneos normalmente so conduzidos entre
grupos de alto risco para a doena)
Um teste negativo no exclui tuberculose ativa, especialmente se o teste foi feito entre 6 e
8 semanas aps adquirir-se a infeco; se a infeco for intensa, ou se o paciente tiver
comprometimento imunolgico.
Um teste positivo no indica doena ativa, apenas que o indivduo teve contato com o
bacilo.
No h relao entre a eficcia da vacina BCG e um teste de Mantoux positivo.[11]
Uma BCG suficiente; a revacinao no til. Uma vacinao prvia por BCG d, por
vezes, resultados falso-positivos. Isto torna o teste de Mantoux pouco til em pessoas
vacinadas por BCG.
A fim de melhorar o Teste de Mantoux, outros testes esto sendo desenvolvidos. Um dos
considerados promissores observa a reao de linfcitos-T aos antgenos ESAT6 e
CFP10.
Teste de Heaf
O Teste de Heaf usado no Reino Unido, e tambm injeta a protena purificada (PPD) na
pele, observando-se a reao resultante.
Quando algum diagnosticado com tuberculose, todos os seus contatos prximos
devem ser investigados com um teste de Mantoux e, principalmente, radiografias de trax,
a critrio mdico.

Tratamento de tuberculose ativa


Todo tratamento da Tuberculose no Brasil feito atravs do Sistema nico de Sade, no

havendo tratamento na rede privada. Os tratamentos recentes para a tuberculose ativa


incluem uma combinao de drogas e remdios, s vezes num total de quatro, que so
reduzidas aps certo tempo, a critrio mdico. No se utiliza apenas uma droga, pois,
neste caso, todas as bactrias sensveis a ela morrem, e, trs meses depois, o paciente
sofrer infeco de bactrias que conseguiram resistir a esta primeira droga. Alguns
medicamentos matam a bactria, outros agem contra a bactria infiltrada em clulas, e
outros, ainda, impedem a sua multiplicao. Ressalve-se que o tratamento deve seguir
uma continuidade com acompanhamento mdico, e no suspenso pelo paciente aps
uma simples melhora. Com isto evita-se que cepas da bactria mais resistentes
sobrevivam no organismo, e retornem posteriormente com uma infeco mais difcil de
curar. O tratamento pode durar at 5 anos.
Preveno
A imunizao com vacina BCG d entre 50% a 80% de resistncia doena. Em reas
tropicais onde a incidncia de mycobactrias atpicas elevada (a exposio a algumas
"mycobacterias" no transmissoras de tuberculose d alguma proteo contra a TB), a
eficcia da BCG bem menor. No Reino Unido adolescentes de 15 anos so normalmente
vacinadas durante o perodo escolar.
Bacillus Calmette-Gurin (BCG) ou vacina contra a tuberculose uma vacina obtida
atravs da bactria Mycobacterium bovis, em estado atenuado.

Em 1925, as experincias no Instituto Pasteur, do microbilogo Albert Len Charles Calmette,


do como resultado uma substncia que se pode considerar como a primeira vacina do
sculo XX. Partiram pela base de que a imunidade contra a turbeculose s era possvel
quando havia no organismo bacilos turbeculosos. No princpio a vacina foi testada em
animais, e em 1921 se fez a primeira aplicao em um ser humano. Inicialmente
administrada via digestiva a crianas nos primeiros dias de vida em uma emulso de
glicerina.
indicada a partir do nascimento. Desde que no tenha sido administrada na unidade
neonatal, a vacina deve ser feita ao completar o primeiro ms de vida ou no primeiro
comparecimento unidade de sade. No recomendada a vacinao de indivduos
adultos, ainda que a BCG seja utilizada para determinados tratamentos que no a
vacinao na idade avanada.
A indicao se d principalmente para prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e
menngea) em crianas com menos de cinco anos de idade, mais freqentes em menores
de um ano. Est indicada, tambm, e o mais precocemente possvel, nas crianas HIVpositivas assintomticas e filhos de mes HIV-positivas. contra-indicada nos indivduos
HIV-positivos sintomticos.

Sobre alguns tuberculosos clebres


Os personagens que viveram antes de 1840, mencionados como portadores de
tuberculose,
eram na poca chamados "tsicos". O termo tuberculose s foi criado em 1839, por

Schoenlein,
que aproveitou a raiz "tubrculo", nome dado ao ndulo lesional por Sylvios Deleboe em
1680.
Tuberculosos clebres que figuram nas principais enciclopdias so: 16 reis e
imperadores, duas
rainhas, 53 com titulagem de nobreza, 101 escritores, 110 poetas, 40 cientistas, 8
filsofos,
16 msicos, 9 pintores e 9 santos catlicos. interessante destacar que grande nmero
desses
tsicos teve laringite como complicao do processo pulmonar, tendo muitos deles
morrido sufocados.
Esse pequeno grupo de 364 tsicos amalgamou a tuberculose histria cultural das
manifestaes criativas e dramaticidade da doena. Somente alguns casos so aqui
comentados.
2.1. Mdicos de renome internacional
Comeamos com mdicos famosos. Bichat, no incio do sculo 19, morreu tuberculoso
com laringite sufocante. Sua contribuio anatomopatolgica da doena foi importante,
sendo o primeiro a vincular definitivamente a laringite com a tsica.
Ren Jacinto Tefilo Laennec contraiu a tuberculose infectando-se durante os estudos
anatomopatolgicos, como se descrever mais adiante. Vindo da provncia, logo tornouse professor. Aprofundou seus estudos na clnica experimental e anatomopatologia,
entrando para a histria como um dos maiores tisilogos do sculo 19. Seu grande mrito
foi o de dar unidade s leses tuberculosas, demonstrando que as diferentes leses,
encontradas nos tsicos, eram todas manifestaes de uma nica doena, "equivalendo,
por exemplo, s diferenas aparentes de um mesmo fruto, quando verde e depois
maduro". Toda a sua demonstrao est condensada no Tratado de Auscultao Mediata,
ttulo relacionado com o estetoscpio que inventou. Na poca suas idias foram
submersas por Broussais, notvel orador, que sustentava a inflamao como geradora de
todas as doenas.
Levou mais de um sculo para se aceitar definitivamente a unidade das leses
tuberculosas. No final do sculo 19, dominava o conceito do prestigioso Wirchow,
pontificando que a tsica tinha uma dualidade, de um lado a componente pneumnica
caseosa e de outro o tubrculo, complicao gerando a expanso tuberculosa. Esse
disparate teve tal difuso, que Niemayer, eminente tisilogo, chegou a dizer: "o tsico
deve resguardar-se de no tornar-se tuberculoso"(!).
Laennec feriu-se no polegar esquerdo durante uma autpsia de tuberculoso; alguns dias
aps surgiu inflamao supurada e adenite axilar. H portanto evidncia de se tratar de
complexo primrio. Mais tarde desencadeou-se quadro clnico, com tosse, expectorao
s vezes hemopticas. de admirar que Laennec no tenha dado a importncia devida,
"aceitando" a tuberculose somente no perodo final quando voltou sua cidade natal.
Existe um nico quadro de Laennec, muito diferente dos divulgados; nele, ele est com o

semblante impressionantemente magro, enrugado, pescoo fino "nadando" dentro do


colarinho de celulide, o qual est no museu da Faculdade de Medicina de Paris.
Edward Livingston Trudeau, nos Estados Unidos, foi notvel tisilogo atingido pela
tuberculose, contagiado por seu irmo. Doente j antes da descoberta do bacilo da
tuberculose, foi viver em Andirondak Lake, onde, como recomendava-se naquela poca,
fazia longas galopadas dirias e caava nas matas, com estafantes caminhadas. Usou
um casaro, ncleo inicial do que seria o famoso Andirondak Cottage Sanitarium, no qual
foram tratados mais de 2.000 tsicos. Na frontada, em letras gradas, exibia-se o aforismo
de Hipcrates: "Curar s vezes, aliviar quando possvel, consolar sempre". Esse aforismo
foi tambm a mensagem dos primeiros congressos internacionais de tuberculose,
atestando a exigidade da teraputica da poca. Trudeau fundou o Saranac Laboratory to
Study of Tuberculosis que se tornou o mais famoso da Amrica. Os maiores nomes da
bacteriologia e patologia ali desenvolveram investigaes. Na escola de ps-graduao
que fundou formaram-se 600 especialistas. Na auto-biografia escreve que ao receber o
diagnstico de tuberculose pensou: "fiquei siderado. Pareceu-me que o mundo
subitamente ficou sombrio, o universo perdeu todo trao de luz. Estava atingido pela
tsica, doena das mais fatais que significava a morte sobre a qual jamais sonhei". No
obstante venceu a doena que se cronificou, com a qual conviveu at mais de 50 anos de
idade, com capacidade de trabalho e esprito cientfico para criar uma das maiores
organizaes de luta contra a tuberculose. Em sua homenagem fundou-se a American
Trudeau Society que por anos foi a editora da prestigiosa revista American Review of
Turberculosis.
Entre outros tisilogos ilustres que sofreram de tuberculose cite-se Georges Canetti, cuja
contribuio para o conhecimento da doena, de sua imunologia, fisiopatologia,
bacteriologia, clnica e epidemiologia, trouxe preciosa colaborao com suas pesquisas e
publicao de mltiplos artigos e livros tcnicos. Figura destacada em todos os
congressos e com altas funes em rgos de luta antituberculose, notadamente da
Unio Internacional Contra a Tuberculose, erigiu-se em um dos mais altos pilares da
moderna tisiologia. Foi o idealizador, com a cooperao de Rist e Grosset, do chamado
mtodo das propores para teste da sensibilidade do Mycobacterium tuberculosis,
difundido em todos os pases, e largamente empregado no Brasil.
Florence Nightingale, enfermeira, contraiu tuberculose aos 30 anos e no obstante
chegou aos 90 anos, trabalhando intensivamente. Conseguiu dar status profissional s
enfermeiras e tornar cientfica a enfermagem. Seu maior empreendimento foi humanizar
os hospitais onde os doentes viviam amontoados em condies srdidas. Teve importante
participao na luta contra a tuberculose na Europa e na construo de hospitais
especficos para os tsicos, divulgando nos diversos pases a concepo da cura
sanatorial, melhorando as condies de internao dos tuberculosos como poltica
governamental de sade pblica.
Tambm sofreram de tuberculose, Chevalier Jackson, pioneiro da broncoscopia, e Ramn
y Cajal, prmio Nobel pelos seus clssicos estudos de anatomia fina do crebro e da
degenerao das fibras nervosas.
2.2. Cientistas e literatos
Champollion - tsico - crnico, decifrou a pedra de Rosetta descoberta no Egito numa
expedio de Napoleo, podendo hoje ser admirada no Museu Britnico. Nela est
inscrito decreto de Ptolomeu V em grego, em caracteres demdicos e hierglifos. Essa

circunstncia facilitou a decifrao da escrita egpcia e o conhecimento de sua histria.


Os estudos consumiram 5 anos e historiadores dizem que a faculdade de anlise e
pacincia exaltada nos tuberculosos crnicos foi decisiva para o xito da decifrao.
Braille - cego, organista, contraiu a tuberculose e foi obrigado a permanente repouso que
lhe facultou a pacincia e o tempo para criar um alfabeto com pinos salientes para a
leitura dos cegos, universalmente adotado.
Priestley - na fase mais intensa de sua tsica acabou com a teoria do flogstico, descobriu
e isolou o oxignio. Morreu com a complicao da laringite.
Dos tuberculosos que suportaram hemoptises, febres, complicaes de laringite e outros
padecimentos, produzindo sem esmorecer obras para a posteridade, embora quase todos
sucumbindo precocemente, h uma lista infinda. Sintetizando lembraremos alguns:
Herbert Lawrence, celebrizou-se com "Os Amores de Lady Chatterley", romance que
causou escndalo, sendo processado. Franz Kafka, em dois dos seus romances imprime
conotaes simblicas com a tuberculose. "O Processo" no qual o personagem central
sofre a angstia de no saber de onde e como vem a acusao, incerteza que ocorre no
tsico com a inquietao ante a incgnita do futuro. "A Metamorfose", onde o personagem
se transforma numa forma de batrquio sem capacidade de reao, como o doente ante
a progresso inexorvel do mal. Kafka sofreu final dramtico, com intensa dispnia e
dores lacinantes; ao seu amigo Klopstok que dele cuidava, implorava injees de morfina
clamando: "se voc no me mata, voc um assassino". O'Neill realizou quase toda a
sua obra dramtica, convivendo com a tuberculose. Roland Barthes tem sua obra
pontilhada por surtos episdicos da tsica. Albert Camus no romance "A Peste" descreveu
a invaso de ratos que considerada crtica ao nazismo; para alguns analistas simboliza
a difuso da epidemia tuberculosa no norte da frica, onde se passa a ao. extensa a
galeria de escritores tuberculosos que em suas obras especularam sobre a doena
explicitamente ou simbolicamente ou pelos personagens que criaram: Maximo Gorki,
Prosper Merime, Somerset Maughan, Paul Eluard, Allan Poe, Edmond Rostand (notrio
pelo Cyrano de Bergerac e pelo L'Aiglon, filho de Napoleo, descrevendo a dramaticidade
de sua morte pela tuberculose), Alfred Musset, Henry Murger, Thomas Mann. Sobre os
trs ltimos, voltaremos nos itens 9 e 13.
Dos poetas de renome mundial, que sofreram de tuberculose, a lista tambm extensa,
mas bastar chamar a ateno para os quatro seguintes:
Shelley desesperava-se por consumir-se na tuberculose, vendo a alegria de viver dos
seus amigos.
E vs outros, ventos selvagens / Podeis dormir em calma / Enquanto to fortemente
palpita/ A tormenta em meu peito?
Schiller, no obstante rodo pela tuberculose que literalmente destruiu seus pulmes, com
otimismo exasperado cantou a "Ode alegria" que a sentia fugidia. Esses versos com
sua mensagem pela confraternizao universal foram usados por Beethoven no coral do
ltimo movimento da 9a. sinfonia.
Byron, poeta ingls que tanto influiu no romantismo, sobretudo da Frana, transfiguravase nos versos lricos. Alm de outros tratamentos extravagantes submeteu-se a
incontveis sangrias como um dos tratamentos hericos da tsica, ironizando os mdicos:

"no tendes outro remdio? Morre mais gente da lanceta dos mdicos que da lana dos
guerreiros". Seu amor com Tereza Aguacciole ser contado no item 13.
Antonio Nobre, congenitamente inspirado, afogava-se em hemoptises, tratando-se da ilha
da Madeira at Davos na Sua. Sempre enganado pelos mdicos, sabia de sua morte
prxima como deixa entrever nestes versos:
Poeta: Coveiro, meu amigo! Abre-me a cova / funda, to funda como o negro mar./ Eu
quero nessa recolhida cova / dormir, enfim, a noite milenar.
Coveiro: Plido moo, meu pequeno poeta! / Doce fantasia, mstica viso! / Dize: que
mgoa trgica e secreta / te roeu assim depressa o corao. / Que vens pedir-nos? Paz?
Consolao? / Olha que nada posso; eu sou um morto,/ Eu sou um vivo, morto de iluso.
Molire (Jean Baptiste Poquelin) no sculo 17 satirizava os costumes e sobretudo os
mdicos, estes naturalmente porque no aliviavam os padecimentos que a tsica lhe
infligia. A maior crtica sarcstica est contida em sua pea "Le malade imaginaire". A
espinafrao antolgica est na cena na qual cinco examinadores se revezavam argindo
o formando em medicina, sobre qual o tratamento da hidropisia, da hipocondria, dor de
cabea, dor no peito, etc., etc. A resposta do doutorando invariavelmente a mesma para
todos esses diferentes males, e os examinadores em coro do a sua aprovao. A
linguagem um misto de francs-latim grotesco. Assim para o tratamento da hidropesia a
resposta dada:
Clisterum donare / Postea seignare / En suita purgare.
Dizem os mestres examinadores:
Bene, bene, bene respondere/ Dignus est intrare / In nostro docto corpo
O exame continua, sempre com a mesma resposta para cada mal diferente, e o
candidato afirma no final:
Resseignare, repurgare et reclisterizare!
A banca examinadora aprova jubiliza exigindo um juramento:
Juras gardere statuta/ Per facultatem prescripta,/ Cum sensu et julgamento
Molire, ele prprio em cena representava o formando e ao dizer Juro! com toda a fora
de sua voz, tem uma hemoptise. O pblico cai na gargalhada imaginando tratar-se de
truque cnico. Carregado para a casa o clebre dramaturgo morreu trs dias, aps a
terceira representao da pea, vitimado pela tuberculose.
Ao passar a lista acima, ressalte-se que no h mais possibilidade de surgir um
tuberculoso que marque a histria da doena, como no passado. Exemplo: tivemos
recentemente a tuberculose de Nlson Mandela o grande lder contra o apartheid na
frica, que pela sua popularidade mundial, se fosse h um sculo antes, teria capitalizado
a doena aumentando-lhe a aurola. A poderosa trinca HRZ tirou-lhe essa chance...
Personagens clebres sobre os quais pairam dvidas quanto ao diagnstico de
tuberculose so: Goethe, Descartes, Kant, Mozart, Beethoven, Rousseau, Balzac, Ana
d'ustria Rainha da Frana, Henrique VIII da Inglaterra, Hadriano Imperador romano,

Ovdio Publio poeta da Roma antiga.


Afinal, a literatura mundial da segunda metade do sculo 19 e primeira deste, coincidindo
com suas fases romntica e realista, est impregnada de tuberculose. Escritores que no
foram tuberculosos, descreveram e analisaram personagens tuberculosos: os mais
proeminentes, Vitor Hugo, Zola, Flaubert, Dickens e Ea de Queiroz. No h descrio
mais realista de criana morrendo com meningite tuberculosa, como a de Aldous Huxley
no romance "Point counter point". A palavra meningite no pronunciada, porm dela
que se trata, pela invulgar capacidade eidtica do Autor, descrevendo o quadro com
nitidez e profundo realismo. Entre os modernistas, Boris Vian, francs, jazzista,
participante do movimento existencialista encabeado por Sartre, no seu romance
"L'ecume des jours", sem citar o termo tuberculose, descreve o progresso de um nenfar
que se desenvolve nos pulmes de uma jovem, cujos ramos e flores multicoloridas vo se
entranhando nos alvolos. A medida que o nenfar cresce os sintomas respiratrios
intensificam-se e o quarto se estreita, o teto se abaixa, tornando-se cada vez mais
exguo, como o tempo da vida da paciente que se encurta. De toda a literatura este
romance do maior lirismo e dramaticidade, descrevendo a tuberculose pulmonar, por
um ngulo surrealista.
3. A tuberculose, a potica e literatura no Brasil
A potica no Brasil por todo o tempo at o final da primeira metade deste sculo est
quase toda impregnada pela tuberculose. Passa de quarenta a relao dos vates
vitimados pela tuberculose, entre os notrios e os menos conhecidos. A imensa maioria
faleceu entre os 21 a 35 anos de idade. Eram jornalistas, advogados, rbulas,
funcionrios pblicos, todos bomios vivendo a noite nos bares, botequins, discutindo,
bebendo e fazendo versos. Poetas pr-romnticos, romnticos, parnasianos e
modernistas, conforme seu temperamento e evoluo da doena, extravasaram seus
sentimentos, uns sarcsticos, amargos, outros romantizando seus sofrimentos e outros
ainda, fleugmticos, ironizando sua sorte.
Castro Alves, baiano, com 23 anos comps estes dramticos versos, alta madrugada,
num bar do Largo So Francisco, em frente Faculdade de Direito, em So Paulo:
Eu sei que vou morrer... dentro do meu peito /um mal terrvel me devora a vida. / Triste
Assaverus, que no fim da estrada / s tem por braos uma cruz erguida. / Sou o cipreste
qu'inda mesmo florido / Sombra da morte no ramal encerra! / Vivo - que vaga entre o
cho dos mortos, / Morto - entre os vivos a vagar na Terra.
lvares de Azevedo sobre a vida que a tuberculose estava lhe roubando:
Descansem o meu leito solitrio / Na floresta dos homens esquecida / sombra de uma
cruz e escrevam nela: / Foi poeta, sonhou e amou a vida.
Casimiro de Abreu revelou a angstia do futuro que o esperava:
A febre me queima a fonte / E dos tmulos a aragem / Roa-me a plida face / Mas no
delrio e na febre / Sempre teu rosto contemplo.
Eu sofro; o corpo padece / E minh'alma se estremece / Ouvindo o dobrar de um sino.
Raymundo Correia, desesperado bradou:

Larga essa lira caqutica! / Ouve! E desculpa esta epstola! / Porque antes no curas
htica, / Pstula, escrfula e fstula? / Larga essa lira caqutica! / Ouve! E desculpa essa
epstola!
Nenhum poeta foi to amargo e sarcstico ante a tuberculose quanto Augusto dos Anjos.
Entre muitas de suas poesias no mesmo tom pattico destacam-se estas duas quadras:
Falar somente uma linguagem rouca, / Um portugus cansado e incompreensvel, /
Vomitar o pulmo na noite horrvel / Em que se deita sangue pela boca!
Expulsar aos bocados, a existncia / Numa bacia automata de barro / Alucinado, vendo
em cada escarro / O retrato da prpria conscincia...
Barbosa de Freitas, cearense, trabalhava na imprensa passando as noites na boemia.
Muito jovem e j tuberculoso internou-se como indigente na Santa Casa de Fortaleza. Ali
morreu abandonado, achando-se sob o lenol, longa poesia da qual pinamos estes
lancinantes versos:
cedo ainda, oh plidos coveiros! / Ainda quero beber venturas, enganos... / Quero
cantar a minha doce aurora / Que me sorri, aos meus vinte e dois anos ! cedo ainda, oh
plidos coveiros.
Este poeta plebeu teve seu nome perpetuado em aristocrtica rua de Fortaleza.
Martins Fontes nas tertlias bebia por horas seguidas. Tuberculoso, foi se tratar na Ilha
da Madeira onde em dramtica quadrinha lamentou-se:
Longe defronte do mar / Triste, saudoso, sozinho aqui estou / Vim Madeira buscar / A
sade que seu vinho me levou.
Nidoval Tom Reis, poeta modernista desconhecido, viveu em penses pobres de
Campos do Jordo, onde padeceu da doena e da misria; seus versos foram amargos:
Noite alta / Outros dormem venturosos / Eu tenso / Tusso e escarro sangue. / Os outros
so felizes! / Eu, caminhando para o fim da vida / Vou jogando pela boca afora / Esponjas
sanguinolentas / Dos meus apodrecidos pulmes...
Da longa galeria de poetas tuberculosos da qual destacamos uns poucos exemplos,
terminamos com Manoel Bandeira, que conviveu com uma tuberculose de surtos agudos
nos primeiros anos, para depois cronificar-se e viver por mais de 80 anos. o exemplo
da simbiose da tsica crnica com a vocao literria. Inicialmente tratou-se em sanatrio
da Sua, onde tambm esteve internado Antonio Nobre, e conviveu com Paul Eluard
notrio escritor. Produziu inmeras poesias, comentando a doena, as angstias,
incertezas do futuro, com tintas tristes pessimistas:
Minha respirao se faz como um gemido / J no entendo a vida e se mais a
aprofundo / Mais a descompreendo e no lhe acho sentido
'- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- Temo a monotonia e apreendo a mudana / Sinto que minha vida sem fim, sem objeto...
/ Ah, como di viver quando falta a esperana.
Aos trinta anos Manoel teve o ltimo surto, estabilizando-se depois a doena. Aos poucos
vai adquirindo mais confiana no futuro, e como ele mesmo disse, foi depois dos 50 anos

que seus horizontes se ampliaram. Embora a morte, quase sempre estivesse presente
em seus versos, passou a encarar a tuberculose com fleugma, at dela ironizando:
J fui sacudido, forte,/ De bom aspecto, sadio /Como os rapazes do esporte / Hoje sou
lvido e esguio / Quem me v pensa na morte.
O modo irnico e at humorstico para a tuberculose est bem explicitado em famoso
verso sobre o tratamento com o pneumotrax que ser abordado no item 8.
Vrios poetas no doentes, porm com familiares tuberculosos, transpuseram em versos
suas preocupaes com o mal. Jamil Almansur Haddad, poeta modernista com sade de
ferro ante os quadros que presenciou de tsicos, comps "Tuberculose galopante":
Noutros tempos a morte / Tinha asas e voava / Hoje ela me veio / Montando um cavalo /
E eu irei na garupa / Numa viagem veloz / Putupum, putupum /
- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - Onde eu compro a passagem / No meu leito de doente / Para o pas sossegado / Pas
louro da morte / Onde um pulmo escavado / Serve de passaporte, / Putupum, putupum
um pas sossegado / Que no tem hemoptise; / uma terra decente,/ Sem escarros no
cho,/ Putupum, putupum. Pas sem suores frios, / Sem cadeiras de lona, / Sem bacilos
de Koch / Putupum, putupum / E onde o vil pneumotrax / Por certo ignorado /
Putupum, putupum
Putupum.
A "Balada do Tsico" termina com simbolismos lembrando o romance de Boris Vian j
citado:
Senhor! Piedade! Meus pulmes negros / Sofrem agora angstias tamanhas / Que eles
no seu retiro nefando / Recordam duas torvas montanhas / Que o tnel da amargura vai
cavando.
No meu pulmo h jardineiros / Que, quando chega a primavera, / Cuidam dos trgicos
canteiros / Donde despontam papoulas fludicas,/ Vermelhas rosas liquefeitas.
Sangue que no te estancas! / Suor que no te enxugas! / Andam por meu pulmo
milhes de sanguessugas! / Vai prosseguindo o louco a cano otimista: / Pulmo!
Pulmo! meu triste pulmo! / Como se o desgraado tivesse pulmo...
Na fase anterior quimioterapia em que viveram os poetas mencionados, a epidemia
tuberculosa minava o Pas, e at os poetas da literatura de cordel dela se ocupavam,
cujos versos eram vendidos nas barracas de jornais; o exemplo abaixo citado ao acaso
entre dezenas:
No circo o pblico era multido / Nisso a linda trapezista despencou / Boca sangrando,
estatelada no cho. / O mdico que chamavam a examinou: / " tuberculose que feriu o
pulmo / Fazendo nele um extenso rendado / De cavernas, todo ornado".
No temos conhecimento de exemplo igual ao ocorrido no Brasil, onde dezenas de
poetas tuberculosos ou no, tenham se servido da tuberculose para meditar sobre sua
interferncia humana, seja de forma romntica, realista ou amarga.
Contrariamente do ocorrido com os poetas, poucos prosadores nacionais foram
tuberculosos. Jlio Ribeiro, popularizado pelo romance, "A carne" no se ocupa da
doena nos seus escritos. Paulo Setbal, notabilizado pelos livros histricos, escreveu

grande parte de sua obra em So Jos dos Campos, onde esteve em tratamento por
longo perodo. Agnstico que era, converteu-se ao catolicismo e contou-nos que isso
sucedeu durante uma semana de alta febre, tempo que levou para contar a
transformao no seu livro "Confiteor". Graciliano Ramos superou parcialmente a
tuberculose, tabagista inveterado, tinha tambm bronquite e enfisema e faleceu de cncer
broncognico. Nas "Memrias do Crcere" transfere suas reaes ante a tuberculose
para personagens tuberculosos com quem conviveu na priso.
Escassa nossa literatura de fico, que trata da tuberculose, destacando-se Dinah
Silveira de Queiroz, que tinha tuberculose na famlia e Paulo Dantas que era tuberculoso.
Ambos escreveram sobre Campos do Jordo como se menciona no item 9.

4. Interferncia da tuberculose na histria poltica


Foi sugerido que a tuberculose de Eduardo VI da Inglaterra, nos meados do sculo 16, foi
responsvel pela chamada guerra das rosas, porque o poder passou a ser exercido por
seu tio que exilou o futuro Henrique VII. Eduardo VI tuberculoso morreu com 16 anos; se
tivesse vivido e reinado efetivamente a guerra entre as casas de York e Lancaster, da
qual saiu arruinada toda a nobreza, no teria acontecido.
Na Frana sucedeu que Luis XIII e seu Primeiro Ministro Cardeal Richelieu eram
tuberculosos. O primeiro sofria episdios agudos que o prostravam e o retinham no leito.
Com tantas sangrias, purgativos e outros tratamentos danosos, com o ventre enorme
permanentemente inchado, relegou todas as obrigaes do reinado a seu ministro
Richelieu que vivia com sua tsica crnica. Especulase que o rei no teria feito a aliana
com potncias contrrias aos Habsbourg, como foi promovida pelo Ministro, alterando o
curso dos acontecimentos polticos da poca. Do mesmo modo argumenta-se que vrios
acordos e manobras com outras potncias no teriam se efetuado. Richelieu morreu
vrios meses antes de Luis XIII, no havendo tempo nem disposio, para este de alterar
o quadro poltico.
Historiadores tambm argumentam que no sculo 18, se o primognito Luis, filho de Luis
XV e pai do futuro Luis XVI no fosse tuberculoso, teria vivido para assumir o trono
governando de modo diferente; Maria Antonieta no teria sido rainha, seu destino no
seria trgico como o foi; e a Revoluo, se desencadeada, poderia ter curso diferente.
Analisese ainda outro ngulo. Com a morte do primognito de Luis XVI, seu segundo
filho, criana, foi entregue pela direo revolucionria, guarda de um sapateiro, sendo
depois proclamado Luis XVII pelo Conde de Provence. Eis que ele morreu de tuberculose
com 10 anos, em 1795. Embora persistam dvidas sobre sua identidade (que agora vo
ser derimidas pela anlise do DNA) especula-se que se o pequeno prncipe no tivesse
sido vitimado pela tuberculose, os acontecimentos ps Revoluo poderiam ter
obstaculizado a ascenso de Napoleo. Porm ainda perora-se que a Restaurao talvez
no tivesse ocorrido, se o filho de Napoleo, com o ttulo de Rei de Roma e proclamado
Napoleo II pela Cmara dos Cem Dias, no tivesse contrado tuberculose. Doente, foi
levado por sua me Maria Lusa, para a Corte de Viena, ficando vigiado e retido no
Castelo de Schnbrun, com o ttulo de Duque de Reichstadt, onde foi submetido a
tratamento contraproducente, como se ver adiante. Na prtica, foi assim mantido por
Metternich que manobrava para extinguir a dinastia napolenica. L'Aiglon, como o
apelidaram, foi vitimado por tuberculose caquetizante, morrendo sufocado devido a
traqueolaringite, aos 21 anos. Sua mscara morturia no quarto onde faleceu no Castelo

de Schnbrun, mostra um rosto magro apergaminhado como se fosse um octogenrio.


Se L'Aiglon no tivesse sido vitimado pela tuberculose, Luis Napoleo (Napoleo o
pequeno, como Victor Hugo o chamava) no teria implantado o 2. o Imprio. Assim a
tuberculose mudou a histria, na fase de sua maior transformao operada pela
Revoluo da Frana.
Na Amrica Latina, Simon Bolvar - "El libertador", considerado um gnio poltico-militar,
foi tuberculoso desde a juventude, quando fez vrias curas de repouso. Conseguiu
vencer a doena, e embrenhar-se nas lutas pela libertao dos pases sob domnio
espanhol. No final as leses quiescentes reativaram-se. Morreu em Santa Marta,
Colmbia. O laudo da autpsia registra: "grande cavidade no pulmo direito e extenso
foco em vias de calcificao esquerda". Pobre e abandonado, tiveram que procurar at
camisa para enterr-lo.
de interesse mencionar que San-Martin, outro grande lutador pela libertao da
Amrica espanhola, hoje venerado na Argentina, tambm teve implicaes com a
tuberculose, porm na pessoa de sua mulher que tratou-se na Frana, l morrendo

5. O toque da realeza nos escrofulosos


uma incgnita como nasceu a crena do poder real de curar escrfulas, com seu
cerimonial romntico-teatral.
H muita probabilidade dessa taumaturgia ter sido iniciada por Clovis, Rei dos Francos,
no final do sculo 6, aps converter-se ao cristianismo. Com a finalidade de angariar
maior apoio popular surgiu a idia de tocar com moeda de ouro as escrfulas dos
tuberculosos, por ser a nica leso exteriorizada da doena, muito disseminada na
Europa. O cerimonial resultou proveitoso, transformando-se em costume e difundindo-se
entre os monarcas cristos. Na Frana, no sculo 9 sob os reinados de Felipe e Luis VI,
quando se instituiu a frase "o Rei te toca e Deus te cura", essa prtica generalizou-se.
Carlos II da Inglaterra durante os 25 anos de reinado tocou 90.798 escrofulosos. Ali a
doena foi batizada King's evil e na Frana, mal du Roi. Esse cerimonial atingiu o apogeu
com Henrique IV na Frana, que lhe imprimiu um ritual teatral e Ricardo o Confessor, na
Inglaterra. Shakespeare na tragdia Macbeth (que reinou no sculo 12) menciona o poder
do Rei de curar as escrfulas, acentuando como mdicos estavam convictos disso, pela
afirmativa do personagem mdico, na cena 3a do ato 4o: "H uma multido de sofredores
esperando sua cura (pelo Rei); sua doena resiste a todas as tentativas da arte. Em troca
curam-se imediatamente, to sagrado o poder que Deus deps em suas mos".
A taumaturgia dos Reis com o toque da moeda, tinha alm de mgica, uma conotao da
aproximao do povo com o monarca, pois o doente, ltimo da escala social, era cuidado
diretamente pelo Rei que detinha a autoridade divina que Deus lhe concedia.
ngulo a ser ressaltado o enorme nmero de escrofulosos, refletindo a epidemia
tuberculosa, atingindo grandes contingentes da populao por toda a Europa, com formas
clnicas de primo-infeco, de disseminao linfohematognica em indivduos sem
resistncia, vivendo em precarssimas condies sociais. As peregrinaes para o toque
real constituam multides de criaturas com formas extensas da doena, esqulidas e
caquticas.

A ligao das escrfulas com a tuberculose foi desconhecida at Sylvius Deleboe que em
1680, a identificou aps ter batizado de tubrculo o ndulo encontrado nos pulmes dos
tsicos.
Com o tempo o toque real nos escrofulosos foi perdendo a mstica. No sculo 17,
Guilherme reinando no Principado de Orange, agnstico, no acreditava nessa
taumaturgia. Pela presso do povo, dos nobres e de mdicos teve de realizar a
cerimnia, alterando porm a frmula por: "Deus te d melhor sade e mais senso
comum". Aos poucos as moedas de ouro, muito caras, foram sendo substitudas por
outras de prata e por fim de cobre, perdendo seu encanto.
A crena da cura das escrfulas pelo toque real durou 12 sculos e, em 1825, fez-se o
ltimo cerimonial no dia da coroao de Carlos X que tocou 130 escrofulosos trazidos por
Dupuitren, clebre cirurgio, amigo de Laennec.

6. A tortuosa trajetria do tratamento da tuberculose, quando no havia tratamento


Este captulo no sobre a histria da teraputica da tuberculose. So apenas citados
aspectos peculiares dos tratamentos propostos at a descoberta do bacilo da
tuberculose. Desta, at a era quimioterpica, aborda-se tambm alguns ngulos do
pneumotrax e da cura sanatorial, pela universalidade que tiveram.
Por quase 3 milnios, desde as primeiras referncias sobre tratamento da tsica
(civilizaes hindu e persa) passando por Hipcrates, as escolas de Cs e Cnide na
Grcia, depois Alexandria, Galeno em Roma, Salermo, Montpellier, a Renascena at a
primeira metade do sculo 20, recomendou-se repouso e alimentao, enfeixados
modernamente sob a denominao regime higienodiettico. Climas amenos foram
recomendados, crescendo nos ltimos cem anos do perodo considerado, a mstica do ar
das montanhas. No final aumentaram as indicaes de helioterapia, que j vinham sendo
feitas, sobretudo para as formas sseas.
O tratamento de sintomas hemopticos perde-se na noite dos tempos. As primeiras
recomendaes so de infuso de repolho, de p de casca de caranguejo, de pulmo de
raposa e de fgado de lobo em vinho tinto... O grande Avicena, mais romntico, receitava
infuso de rosas vermelhas em mel, administrada por via traqueal! Para as hemoptises
graves Erasistrato e Europhilus aplicavam garrotes nos braos e coxas, prtica que ainda
eventualmente se usa para diminuir o volume de sangue de retorno. estranho e mesmo
inexplicvel como esses mdicos tiveram essa idia, visto que no se conhecia a
circulao descoberta por Harvey no incio do sculo 17.
Para melhorar a respirao e a tosse crnica h receitas persas de comer crocodilo
cozido e hindus de pele de burro.
Por volta de 75 D.C., Diascoride resolveu empregar resina de mmias egpcias
emulsionadas quase sempre em mel. Esse tratamento, s para pacientes muito ricos, foi
empregado por sculos. Luis XIII e o primognito de Luis XV, foram assim tratados.
Sete tipos de tratamentos, constituindo o "septeto da panacea", porque eram indicados
para todos os males, foram: sangria, purgativos, ventosas, vesicatrios, emticos,
sanguessugas e clisteres. Os seis primeiros constavam do "armamento antituberculoso",

de todos os centros mdicos. A sangria, cuja tcnica de aplicao foi estipulada por
Galeno, foi fartamente praticada at quase o final do sculo 19. Indicavam-se at para os
doentes hemopticos, imaginando-se que retirando sangue do paciente diminuiriam as
hemoptises. Com isso os doentes tornavam-se anmicos, debilitando-se mais ainda. Sua
voga era to larga que foi satirizada notadamente por Molire e Byron, como exposto em
outros itens.
Desde Bayle e Sydenham, que se recomendava alterar o repouso com atividades fsicas,
exerccios, cavalgadas por longas horas e os doentes extenuavam-se. Livingston Trudeau
fazia extensas galopadas, com caadas. Luis XIII da Frana, debilitado, com seu enorme
ventre, promovia essa cavalgada que o cansava, precisando permanecer no leito por
dias. L'Aiglon, filho de Napoleo, mantido vigiado no Castelo de Schnbrun, como dito
atrs, era obrigado a montar a cavalo por muitas horas; esse estafante exerccio
terminava com um banho em emulso de tripas de porco!
A Marquesa de Pompadour, favorita de Luis XV, na realidade, era um encanto de mulher,
como se comprova pelo magnfico retrato pintado por Natier (Museu do Louvre). Seu
mdico, Renait, lhe infringia tratamentos cruis submetendo-a a exerccios violentos e
sangrias sucessivas; mais ameno era o leite de jumenta como se ver adiante. Com a
morte do Rei (varola), espalhou-se a notcia de seus freqentes escarros de sangue,
sendo enxotada de Versalhes. Seu quadro complicou-se com laringite, ficando afnica.
Como era hbito, no dia de sua morte, ainda sofreu uma sangria. Finou-se em dia
chuvoso, e no enterro, alm do sacerdote, uns trs amigos fiis. Assim finou-se a outra
poderosa quando detinha poder nas mos.
Na Alemanha, em 1650, aps cem anos da chegada do tabaco Europa, Jean Neander,
clebre mdico-filsofo, publicou alentado tratado "Tabacologia", traduzido em vrias
lnguas, no qual so tratadas com sucesso quase quatro dezenas de doenas por efeito
do fumo. Para a tsica recomendou tabaco emulsionado em mel.
Nota a parte foram os tratamentos romnticos, alguns com conotaes lricas e outros
erticos. Avicena e Averroes mandavam secar rosas vermelhas, moer e espalh-las no
quarto do tsico. Outra receita do primeiro consistia em forrar o cho com ptalas de
rosas, sempre vermelhas, e ramos de plantas aromticas, sobre os quais o tsico deveria
passear o maior tempo possvel. Galeno props aos tsicos viverem em quarto
subterrneo, de temperatura amena, sendo o assoalho coberto de rosas vermelhas e
pendurados no teto ramos de palmeiras misturados com ervas coloridas aromticas. Na
renascena, mdicos romanos recomendavam temporadas em Veneza, com passeios
dirios de gndola, devendo o barqueiro cantar canes erticas. Evidente, esses
tratamentos romnticos eram para tsicos abastados. Nessa linha integrou-se o leite, cuja
recomendao e uso permaneceram por quase 3 mil anos, desde as civilizaes antigas
da Prsia e Hindus at o sculo 19; o preferido era o de jumenta, mas tambm indicou-se
leite de cabra, de fmea de elefante e de camelo. Para Avicena, os homens tsicos
deveriam tomar leite de mulher jovem e bela, e na Renascena, Petrus Forestus
explicava que o leite de mulher deveria ser o mais fresco possvel, e portanto sugado
diretamente da mama, razo porque ela deveria dormir com o doente. Para isso, o tsico sempre muito rico - tinha que contratar uma jovem lactante, o que no era muito fcil;
custava os olhos da cara. Porm no havia nada mais ertico - romntico! J se
mencionou a tuberculose da Marquesa de Pompadour; esta, durante sua doena, ingeriu
centenas de gales de leite de jumenta e de camelo; carssimo, que sua condio de
favorita do Rei, lhe permitia consumir.

Uma idia mais pormenorizada de como se tratava a tuberculose em meados do sculo


19 nos chega pelos registros das receitas formuladas para a Dama das Camlias e
Chopin: opicios (xaropes e injees de morfina), ferruginosos, creosoto, pomada de
iodeto de potssio nas axilas, exerccios (dana para a primeira), sanguessugas,
sangrias, blsamo de Peru e musgo da Islndia. interessante que aps a descoberta da
estreptomicina, estudaram-se muitos musgos, entre eles o da Islndia, do qual se isolou
um antibitico com certo poder bactericida "in vitro" sobre o Mycobacterium tuberculosis.

7. O desastre do tratamento com a tuberculina de Koch


Os tratamentos da tuberculose no passar dos sculos, incuos na maioria, muitos
brbaros e nocivos, e alguns romnticos, no causaram a mortandade, que por ironia da
histria, foi provocada pelo prprio Koch com sua tuberculina. No XI Congresso Mdico
Internacional, Berlim 1890, Robert Koch soltou a segunda bomba ao anunciar ter
descoberto uma substncia que se difunde nos meios lquidos de cultura do bacilo da
tuberculose (que chamou de "linfa"), a qual "insensibiliza animais de laboratrio
inoculao de bacilos tuberculosos, e capaz de deter o processo tuberculoso nos j
infectados, sendo provavelmente de utilidade no tratamento da tsica humana". Em 1891,
Koch publicou o histrico artigo "Sobre um remdio para a cura da tuberculose", que
ulteriormente recebeu o nome de tuberculina (proposto por Pohl Pincus). A notcia
espalhou-se como rastilho de plvora por toda a Europa e nos Estados Unidos, sendo
logo a tuberculina considerada o medicamento milagroso. Em toda a histria da medicina,
no h exemplo de maior noticirio sensacionalista pela imprensa mundial quanto foi o da
tuberculina. Seu preo tornou-se altssimo, e nos Estados Unidos cobrava-se 1.000
dlares por centmetro cbico. Na Europa, as passagens nos vages dormitrios dos
trens esgotaram-se por vrios meses, tal era o afluxo de doentes Berlim para se tratar
com a tuberculina de Koch. No tardou muito para que a euforia internacional se
transformasse em cruel desencanto. Com as elevadas doses de tuberculina, ento
usadas, desencadearam-se, nos tsicos, intensas reaes sistmicas e graves
progresses lesionais, com grandes destruies pulmonares e generalizao da doena,
levando rapidamente morte. Embora no existam dados seguros, estimou-se que em
Berlim morreram vrias centenas de doentes, os quais, somados com os vitimados em
outros pases, devem ter totalizado milhares.
Koch foi acerbamente criticado pela sua precipitao, inexplicvel num cientista do seu
padro. Desculpou-se por no ter resistido presso dos centros mdicos especializados
e do governo alemo, para que divulgasse sua descoberta, sem perda de tempo,
aumentando o prestgio da cincia germnica na corrida internacional na luta contra a
epidemia tuberculosa.
A tuberculina foi abandonada at 1908, quando Von Pirquet, demonstrou seu valor
diagnstico na infeco tuberculosa, sendo hoje uma das mais importantes armas para o
estudo epidemiolgico da tuberculose.

8. Pneumotrax - primeiro tratamento racional da longa era anterior moderna


quimioterapia
Em 1882, Carlo Forlanini, da Itlia, consolidando idias esparsas anteriores, e com suas

fundamentais investigaes, criou a colapsoterapia mdica pelo pneumotrax artificial. A


introduo de ar, no espao intrapleural, faculta ao pulmo, cujo volume menor que o
da caixa torcica, a permanecer como lhe permite sua elasticidade, ocupando seu volume
real, propiciando-lhe o que se chamou de repouso fisiolgico. Desse modo, as leses
tuberculosas no sofrem o traumatismo provocado pela respirao, pela tosse e outros
fatores desfavorveis, tendo condies para sua regresso. Conforme a capacidade de
reabsoro da pleura, as insuflaes de ar faziam-se trs, duas ou uma vez por semana.
Os aparelhos com manmetro para medir a presso intrapleural, que devia ser
subatmosfrica, eram de diversos modelos, sendo o mais utilizado o original de
Forlalinini. A manuteno do pneumotrax era no mnimo de 2 anos, indo a 5 e at 8 anos
em casos especiais. Tinha porm indicaes precisas: leses recentes, cavernas frescas,
elsticas, localizao nos andares superiores do pulmo; leses contralaterais, se
existentes, no extensas, havendo casos de indicao de pneumotrax bilateral
simultneo.
Criou-se uma literatura especializada. Discutiram-se equaes matemticas sobre a
elasticidade do pulmo, conforme a altura do segmento pulmonar, sobre o peso do
pulmo, partindo do pice para a base, as diferenas potenciais elsticas dos segmentos,
as variaes de presses intrapleurais subatmosfricas e todo um complexo arrazoado,
beirando metafsica para explicar as vantagens do repouso fisiolgico. O livro mais
manuseado sobre o assunto foi "Fisiomecnica pulmonar" de Parodi.
Os tisilogos, preocupados com esses intrincados problemas, chamavam de
"insufladores" os mdicos que s praticavam a rotina do pneumotrax. A colapsoterapia
mdica foi a fase urea em termos econmicos para os mdicos que tratavam a
tuberculose em sua clnica particular.
A prtica do pneumotrax artificial disseminou-se por todos os pases, constituindo-se no
tratamento herico at o incio da dcada dos anos 50, quando surgiram as drogas
antituberculosas.
Nos pases desenvolvidos, com menos tuberculosos, o pneumotrax era aplicado com
um certo ritual. Nos Estados Unidos, uma insuflao era verdadeiramente teatral; o
paciente era coberto com campos esterilizados, deixando-se um pequeno espao
intercostal, com rigorosa assepsia, para introduo da agulha. No Brasil, a prtica do
pneumotrax simplificou-se. Nos dispensrios, os pacientes faziam longas filas. A medida
que chegavam, iam tirando a camisa, deitando-se com o brao sobre a cabea. Rpida
passada de algodo embebido em lcool e a agulha era espetada; mal o paciente se
erguia, e j outro se deitava. Havia dispensrios, como por exemplo o do Instituto
Clemente Ferreira, de So Paulo, e o Dispensrio Escola da Rua do Rezende, no Rio de
Janeiro, entre outros, com filas de 100 a 150 doentes, diariamente, atendidos por vrios
mdicos. O controle radioscpico, aps a insuflao, realizava-se por grupos de uns 20
pacientes que iam passando rapidamente pelo ecram. Na dcada dos anos 30, os
clebres Rist e Sergent por aqui passaram, ficando surpresos com o que chamaram
"democratizao do pneumotrax". O primeiro escreveu a respeito interessante artigo na
ento Revue de la Tuberculose.
No obstante sua universalidade, o pneumotrax teve rendimento relativo. As melhores
estatsticas consignaram 60% de curas clnicas, as demais entre 40% a 50%. Alm disso,
havia o bice que s 40% a 50% dos doentes tinham indicao e/ou pleura livre, sem
snfises extensas.

Nesses casos havia opes, nenhuma ideal. Havia o pneumotrax extrapleural, pelo
descolamento cirrgico da faixa endotorcica, criando espao que era mantido com
insuflaes peridicas de ar, com presses atmosfricas positivas. A frenicectomia,
cortando o nervo frnico no trajeto pr-escalnico e arrancamento da maior poro
inferior possvel, elevando o hemidiafrgma; indicava-se de preferncia nas cavernas
situadas na base do pulmo. Para estas era freqente tambm a indicao do
pneumoperitneo. Para as cavernas elsticas com snfise pleural, teve muita voga a
drenagem endocavitria de Monaldi, atingindo a caverna com trocate e sonda atravs da
parede torcica e mantendo sistema de aspirao constante at o seu fechamento. Nos
casos antigos, fibrosados, de cavernas com paredes rgidas cabia a toracoplastia, cujo
pioneiro foi Sauerbruch, com resseco de nmero varivel de costelas. No incio essa
cirurgia foi aplicada tambm em jovens, que com o crescimento do hemitrax oposto
encurvava a coluna criando monstruosas deformaes torcicas. Outras intervenes
preenchiam o espao, - para manter o pulmo colapsado, com leo, msculo, bolas de
lucite e outros materiais. As resseces pulmonares (lobectomias e pneumectomias)
pelas freqentes reativaes focais e disseminaes no pulmo oposto, s foram
largamente empregadas com o advento da quimioterapia, dando cobertura protegendo
contra essa sria complicao(*). Seu apogeu foi nos anos 50 e 60, at que terminou o
estoque de doentes crnicos, com leses extensas ou pulmo destrudo.
Todos os procedimentos citados eram graves, com grande freqncia de complicaes
srias, sendo que a cura clnica, em mdia, mal passava dos 40%.
Dessa forma, a impossibilidade do tratamento com o pneumotrax intrapleural
representava para o doente sria decepo, uma sentena negra com a triste perspectiva
de tratamentos graves, complicados, pouco eficazes e perda de esperana de cura. No
h melhor descrio e mais crua dessa frustrao, que a de Manoel Bandeira, que com
ironia e humor negro descreve o impacto quando o mdico anunciava a impossibilidade
de indicar o pneumotrax:
Febre, hemoptise, dispnia e suores noturnos, / A vida inteira que poderia ter sido e no
foi. / Tosse, tosse, tosse./ Mandou chamar o mdico./ Diga trinta e trs./ Trinta e trs...
trinta e trs... trinta e trs.../ Respire / O senhor tem uma escavao no pulmo
esquerdo / e o pulmo direito infiltrado./ Ento doutor, no possvel tentar o
pneumotrax? / No. A nica coisa a fazer tocar um tango argentino.

9. A cura sanatorial. o hominis sanatorialis


No sculo 19, surge a idia do tratamento dos tsicos em estabelecimentos fechados,
onde deviam permanecer e receber alimentao adequada. Esse conceito foi
considerado absurdo por ser a anttese do recomendado durante sculos, o repouso
entremeado com exerccios, galopadas a cavalo e outras extravagncias. As primeiras
sugestes sobre o sanatrio foram de Brehmer, mas as bases cientficas foram
propagadas por Dettweiller, que lutou durante 20 anos para, em 1860, afinal, impor suas
concepes. A maior responsabilidade pela estruturao prtica dos sanatrios devido
a enfermeira Florence Nightingale, que conviveu com sua tsica crnica (item 2.1).
Sanatrio e regime higienodiettico foi a simbiose fundamental para a cura da
tuberculose, entrando por toda a primeira metade do sculo 20, at o advento da era da
moderna quimioterapia. O sanatrio foi associado mstica do ar da montanha. Aos

poucos, o conceito climtico foi se diluindo e os hospitais para tuberculosos passaram a


ser localizados nas cidades com qualquer clima.
A fase dos sanatrios, com sua tonalidade dramtica e romntica, muito contribuiu para
impregnar a literatura e a dramaturgia. Ressalte-se, novamente, que essa literatura foi
sustentada pelos tuberculosos ricos em cultura, ou em finanas, enfim, pela classe mais
elevada. Dessa forma, o arqutipo da obra literria condensando a vida sanatorial sem
dvida o notvel romance Zauberberg (Montanha Mgica) de Thomas Mann, tambm
tuberculoso e prmio Nobel. A ao se passa no luxuoso sanatrio Berghof - Davos, na
Sua. O personagem central, Ans Casptor, vem visitar o primo em tratamento, quando
descobre que tambm est doente. Porm, a ao extrapola para todos os demais
internados, com seus comportamentos conforme suas personalidades e seus dramas
ntimos. O microcosmos social resulta de um universo fechado com as deformaes
decorrentes da falta de influncia exterior. H uma dissimulao do contedo dramtico
da doena. O sanatrio tornase para o tsico um campo progressivamente ampliado da
expresso da tuberculose, provocando uma espcie de ressonncia s suas alternativas,
ora de esperana, ora de desencorajamento, e seus dramas. A segregao sufocante da
vontade, a uniformizao ritual dos internados, e acentuada por uma hierarquia rigorosa,
dirigida no se sabe por quem, cria um ambiente semelhante ao "Castelo" de Kafka, com
sua opresso sutil, cruel e demonaca. Descreve-se o ritual a que o doente est
acorrentado, a obsessiva anotao da temperatura, a ansiedade a cada nova radiografia,
as 6 refeies dirias religiosamente a horas certas, agem como oposto ociosidade
forada e dicotomizam o tempo. Este se torna infinito, dentro de um universo finito em
funo do espao confinado. Se o tempo funo do espao como dispe a teoria da
relatividade, a medida do tempo circular, fechado sobre si mesmo e o terrvel presente
repete-se sem cessar por anos. O paradoxo que surgem duas alternativas: o abandono
do pensar, caindo no vcuo vazio, ou a reao mental, acentuando a dramaticidade.
Todos esses ngulos e outros so questionados pelos diversos personagens ali
internados, empresrios, socilogos, telogos, polticos e anarquistas. Descrevem-se
casos de acelerada reao mental, propiciando a criao intelectual. Na realidade, isso
sucedeu com vrios intelectuais como so os exemplos de Eugene O'Neill, Roland
Barthes, que escreveram toda a sua obra no sanatrio, e de Paul Eluard e Albert Camus,
que internados por vrias vezes, mais produziram quando estavam nos sanatrios. Alis,
j na Grcia havia a expresso "spes phtisica" para descrever a energia que muitos
tsicos forjavam, dirigindo-a para uma criatividade especial.
Quanto ao comportamento geral dos tuberculosos, por anos internados nos sanatrios,
Rist forneceu a definio em poucas linhas. As longas separaes, pela lentido da cura,
destruam os vnculos com os familiares. Esposas e maridos infiis, famlias
desinteressadas ou pouco preocupadas com a sorte do paciente internado, noivados e
casamentos desfeitos, aumentavam a solido, o doente sentia-se exilado, desorientandose a vida psquica. Privado de seus alimentos essenciais, como a profisso, o trabalho, a
famlia, a incerteza da cura sempre demorada, produzia sensao de viver num fosso
profundo onde a luz no penetrava. Alm disso, o tuberculoso convivia por anos numa
sociedade de contrastes: introvertidos e exuberantes, msticos e racionalistas, bons e
maus, delicados e brutais, resignados e revoltados, inteligentes e pobres de esprito,
enfim uma comunidade de heterogneos condenados a um convvio execrvel.
Todos esses fatores criaram um tipo de personalidade sui generis que Dumarest chamou
de Hominis sanatorialis, que era fruto da incerteza pelo temor do inesperado, fosse a
chegada da morte, fosse a cura clnica, aps anos e anos de internamento. No sanatrio,
o doente, com o tempo, incorporava a ociosidade; organizava-se nela como numa

profisso, compenetrando-se dos fins indefinidos a que sua doena expunha,


desaparecendo do resto do mundo ante essa preocupao. Em resumo, a personalidade
do Hominis sanatorialis negativava-se com a longa espera da negativao do escarro,
que podia levar at 10 anos!
Descreveram-se, em muitos tsicos internados, exacerbao da libido, fomentando
paixes, atingindo em alguns, comportamentos mrbidos.
Para contar a vida dos tuberculosos nos nossos sanatrios e nas estncias climticas,
destaca-se o romance de Dinah Silveira de Queiroz, "Floradas na serra", passado em
Campos do Jordo; aborda as reaes e dramas dos doentes nos sanatrios, a angstia
face doena, ao abandono e afastamento dos familiares. Episdios amorosos com
internados, a dificuldade da readaptao vida normal. Uma jovem adiciona doena o
sofrimento que lhe ocasiona a paixo por seu mdico assistente. A autora contou-nos que
o personagem Dr. Celso, na vida real tornou-se notrio tisilogo. "Floradas na serra" fez
sucesso no cinema e em novela de televiso.
Se so abundantes os relatos dos tuberculosos das classes sociais mais elevadas
economicamente, escassa a literatura dos doentes indigentes. Importante pelo vigor de
sua denncia o escrito de Maxence Van Der Merch, Prmio Goncourt na Frana, sobre
as misrias ocorridas com os tsicos nos hospitais pblicos, mesmo nos pases ricos.
Entre ns, Paulo Dantas, que foi tuberculoso e com dificuldades econmicas, descreve
de forma crua as tragdias dos doentes pobres em "Cidade enferma" e "As guas no
dormem" aprofundando os dramas vividos pelos doentes abandonados em Campos do
Jordo.
9.1. A estncia climatrica de So Jos dos Campos
A nosso ver, seria de interesse histrico um relato mais aprofundado da estrutura das
estncias climatricas do Brasil, como por exemplo, So Jos dos Campos, Campos do
Jordo, Correas, Palmira e outras congneres, sua organizao e sua assimilao da
populao tuberculosa. Por exemplo, So Jos dos Campos era uma cidade que em
1930 tinha 8.000 habitantes autctones e albergava cerca de 2.000 tuberculosos,
distribudos em 4 sanatrios (3 beneficentes com doentes pagantes e indigentes, e um
particular de propriedade de um mdico), dezenas de penses e muitas "repblicas". Os
donos de penses eram tuberculosos ou doentes curados. Poucos desses
estabelecimentos eram idneos. A maioria, com instalaes precrias, mantinha 2 a 4
doentes em cada quarto. Geralmente havia uma s privada com chuveiro. Forneciam 3
refeies por dia. Tinham agentes aliciadores (tambm doentes) que disputavam os
tsicos recm-chegados, na estao ferroviria e terminais de nibus. Nas penses
mistas, eram comuns os casos amorosos. Mulheres, solteiras ou casadas, engravidavam.
Em certas ocasies, instituiu-se a indstria do aborto por curetagem, sem anestesia,
praticados por pessoas com algumas tintas de enfermagem. Vrios casos de perfurao
do tero ocorreram. Nas "repblicas", montadas por grupos de doentes associados,
moravam at meia dezena de doentes em um quarto. Havia beliches. Empregava-se uma
domstica bronca, geralmente proveniente "da roa", que mal sabia cozinhar feijo. Era
comum comer em marmitas fornecidas por penses ou famlias que exploravam esse
comrcio. Havia carncia de tudo, de higiene e outros recursos. Doentes miserveis
recebiam assistncia de mdicos abnegados. Registravam-se casos de doentes
injetarem morfina na veia de agonizante, no para praticar a eutansia, mas para se
livrarem do moribundo no beliche ou na cama ao lado.

Certa ocasio, prostituta tuberculosa instalou um bordel com mulheres tambm


tuberculosas, cuja freguesia era de tsicos (chamado sanatorinho da Zefa) e que
funcionou por alguns anos, extinguindo-se com a morte ou cura das prostitutas.
Doentes com profisses definidas empregavam-se, trabalhavam enquanto se tratavam
(geralmente com pneumotrax) ou, conforme os recursos econmicos, instalavam seus
prprios negcios: alfaiatarias, sapatarias, barbearias, lojas de armarinhos, bares, etc.
Alguns, intelectualizados, movimentavam o jornalismo, montavam peas de teatro e,
conforme os dotes artsticos, davam recitais pagos. Muitos deles constituam famlia,
casando-se com habitante local. Alguns ingressavam na poltica, vrios se elegeram
vereadores e um chegou prefeito da estncia; tinha episdios hemopticos, e quando
um deles surgia, o chefe de gabinete informava:"o senhor prefeito est hoje de bandeira
vermelha e as audincias esto canceladas". A estncia crescia assim, com tuberculosos
assimilados, integrados na comunidade. Era relativamente alto o nmero de autctones
que se infectavam e desenvolviam tuberculose ativa: empregados nas casas com
tuberculosos, moas e rapazes da estncia que viviam em promiscuidade com doentes.
Na Semana Santa, as irmandades que desfilavam (Filhas de Maria, Sagrado Corao,
So Benedito, etc.) contavam com a integrao de inmeros tsicos. No Sanatrio
Vicentina Aranha, pertencente Santa Casa de So Paulo, havia uma internada
permanente, soprano lrico, que desfilava como Vernica, com vu e longo vestido preto,
desenrolando em cada esquina um pergaminho com a efgie de Cristo, e cantando uma
litania que terminava: "Pater noster dolor meus". No final da dcada de 20, aportou So
Jos, um violinista que tinha sido "spala" da orquestra de companhia lrica italiana, que se
dissolveu no Rio de Janeiro. Nome pomposo, Enrico Della Rosa. Tratando-se com
pneumotrax, abriu uma sorveteria e ensinava piano s mooilas para sobreviver. Reuniu
vrios msicos e fundou a Banda Filarmnica Euterpe. Nas procisses do enterro, na
Semana Santa, encerrava o cortejo, e aps o canto da Vernica, executava os primeiros
compassos da marcha fnebre da 3a. sinfonia - Eroica - de Beethoven. Aos domingos, no
coreto "belle epoque" da praa, a banda Della Rosa embalava os namorados, a maioria
tuberculosos que faziam o chamado "footing", com suas melodiosas valsas de Strauss e
operetas de Lehar. Esses encantamentos faziam esquecer a triste realidade da doena,
criando um toque romntico - terno e repousante naquela cidade enferma.
9.2. A carncia dos leitos na fase prquimioterpica
A carncia de leitos para tuberculosos, at meados do sculo 20, foi geral, devido a
dimenso da epidemia tuberculosa, na fase em que no havia tratamento eficaz. O
problema evidentemente era mais grave nos pases subdesenvolvidos e em
desenvolvimento. A demanda de leitos era enorme pela gravidade das formas clnicas da
tuberculose e as precarssimas condies econmico-sociais da imensa maioria dos
doentes.
No Brasil, a falta de leitos era aguda. Nos anos 20 e 30, os rgos oficiais do Rio de
Janeiro lanaram mo dos chamados abrigos, que eram casares alugados nos bairros
populares, onde se albergavam tuberculosos, porque os leitos hospitalares eram
absolutamente insuficientes. Nas estncias climatricas, a situao atingia propores
dramticas. Doentes, em estado grave e de indigncia, eram "despachados" por
delegados de polcia e funcionrios municipais das cidades de origem com apenas a
passagem no bolso. Chegavam por exemplo em Campos do Jordo, onde permaneciam
na Estao, no cho, deitados em colches improvisados sem terem onde se internar.
Sanatrios repletos, penses recusando-os, eles ali ficavam e alguns morriam. Quadro

dantesco.
Na fase considerada, esforos foram despendidos pelos governos estaduais, pela
Campanha Nacional Contra a Tuberculose do Ministrio da Sade e pelas Ligas
Assistenciais Contra a Tuberculose, para a construo de hospitais para tuberculosos,
minorando parcialmente a situao.
Em suma, o leito para o tsico foi uma contingncia dramtica na fase em que no havia a
quimioterapia, e os tratamentos consumiam anos. Isso tornou sem sentido a discusso
ento travada sobre a poltica da hospitalizao, no importando saber se a razo estava
com os que advogavam a generalizao dos leitos nos programas, por motivos tcnicocientficos do tratamento, ou com os que questionavam essa finalidade por considerar
precrias as teraputicas vigentes, sendo que o objetivo prioritrio no era curar o
doente, mas assegurar o seu isolamento, protegendo a coletividade.

9.3. O tisilogo brasileiro da fase pr-quimioterpica


Os tisilogos de todos os pases que labutaram contra a tuberculose, na fase comentada
nos itens anteriores, foram heris especiais, porque sua luta foi de mos vazias,
sustentada apenas por um ideal humanstico.
Do tisilogo brasileiro quase nada se escreveu na nossa literatura. Eles encaravam a
tuberculose, de forma romntica, no sentido de que no se via a luz do tnel de um
gravssimo problema de sade pblica. Eram movidos to somente pela sua f e ideal
que lhes davam foras para um trabalho persistente, desgastante. Pelo longo tempo de
convvio com os pacientes, integravam-se nas suas vidas, partilhando dos seus dramas,
tragdias e angstias. Aconselhavam, eram rbitros para dirimir as discrdias e
abandonos familiares. Mdicos sacerdotes. Paralelamente, muitos deles dedicaram-se
luta no plano geral. Organizavam e promoviam cursos de divulgao, atualizao e de
especializao, fizeram escola, e quando em 1946 foram oficialmente criadas as ctedras
de tisiologia, por meio de memorveis concursos, tornaram-se catedrticos universitrios.
Participaram e assumiram a direo de rgos oficias de sade de controle da
tuberculose, nos mbitos nacional e estaduais. Alguns destacaram-se como tcnicos em
rgos internacionais de controle da tuberculose. Enriqueceram a literatura cientfica,
com livros e artigos publicados. Em suma, na histria da luta contra a tuberculose, muito
se deve a esses tisilogos, que alm de tcnicos atuando com a viso de sade pblica,
ou embrenhados na clnica, bacteriologia, fisiopatologia e outros ngulos da complexa
problemtica da tuberculose, agiam junto aos doentes com romantismo e at lirismo, para
minorar seus sofrimentos fsicos e psquicos, transmitindo-lhes alvio e esperana,
embora sofrendo tambm, por saber que esse lenitivo quase sempre era ilusrio, ante a
realidade fatal na maioria das vezes.

10. A histeria contra o escarro


Com a descoberta do bacilo da tuberculose, Koch afinal comprovou o que Pierrre Dasault
afirmou em 1733 que a tuberculose se transmitia pelo escarro, e alertou da necessidade
de esteriliz-lo, "para torn-lo inofensivo, suprimindo o contgio".

De incio todos os mdicos tuberculosos ou suspeitos de sofrerem da doena


apressaram-se a examinar sua expectorao, que era neles freqente, pois a maioria
fumava cachimbo. Caso dramtico foi de Herlich, ideador das cadeias laterais e
descobridor do Salvarsan 606 para tratamento da sfilis. Amigo de Koch, pediu a este
uma cultura do bacilo para estudar novo processo tintoreal. Entre os escarros que
examinou incluiu o de sadios, para controle, inclusive o seu. Sua triste surpresa foi
constatar que estava marchetado de bastonetes vermelhos, fazendo assim diagnstico
de sua tuberculose. Livingston Trudeau (item 2.1), que se julgava curado de sua
tuberculose, teve a surpresa de constatar que sua expectorao era bacilfera. Como
disse em sua autobiografia, se ao receber o diagnstico de sua doena, ficou siderado e
o mundo se tornou sombrio, muito mais agoniado e como que paralisado, por ainda estar
doente quando pensava estar curado.
Com as constataes de Koch da transmisso da doena pelo escarro e com as
pesquisas de Pflgge, que obtinha culturas do bacilo da tuberculose nas placas
distribudas nos recantos dos quartos onde viviam tsicos, pelas gotculas produzidas pela
tosse e pelas poeiras de material dessecado que nelas se depunham, desencadeou-se
verdadeira histeria contra o escarro pelas campanhas alarmantes das instituies
mdicas e rgos de sade pblica. Cartazes afixados em todos os locais, nos
transportes coletivos, e folhetos distribudos s populaes, alertavam sobre a
transmisso da tuberculose pelo escarro e poeiras, com advertncia da proibio de
escarrar no cho. A comercializao imediatamente entrou em cena. Anunciavam-se
escarradeiras prprias para hospitais, escritrios, fbricas, restaurantes, teatros,
transportes coletivos, etc. A empresa Truette em Paris fazia propaganda de escarradeiras
de bolso; Lutcia vendia bolsas, "pochetes", porta-lenos com antisspticos e
descartveis. Em Berlim inventaram um preparado aderente para colar nas solas dos
sapatos, que matava os bacilos; seus usurios desse "modo no os traziam para a casa".
Houve impermeabilizadores de assoalhos com substncias bactericidas. A empresa
internacional Simmons apurou grandes rendas com seus colches e travesseiros com
antisspticos que matavam os bacilos. Entre ns, nos anos 1930 a 35, mdico do Rio
Grande do Sul inventou e anunciava travesseiro "com propriedades esterilizantes
antituberculosas".
Nos Estados Unidos, o Departamento de Sade promulgou portaria, proibindo escarrar
nos assoalhos, plataformas das estaes e viaturas pblicas. Os contraventores eram
multados em 25 dlares, ou conforme o caso, 10 dias de priso. Os denunciantes dos
infratores recebiam metade do valor das multas. Vrias cidades norteamericanas
aprovaram resolues semelhantes com multas atingindo at 500 dlares. Em Viena, a
multa ia de 2 a 200 coroas com priso de 6 horas at 20 dias. Hotis de primeira
categoria, na Europa, ofereciam apartamentos sem tapetes e sem cortinas protegendo os
hspedes das "poeiras transmissoras da tuberculose. O London National and Military
Gazette acolheu artigos de mdicos, que recomendavam aos homens usar bigodes para
proteo contra as poeiras nos locais de trabalho, que poderiam estar impregnadas com
bacilos da tuberculose. O mais inusitado ainda foi a portaria da Secretaria de Sade de
Paris, proibindo e multando as mulheres que usassem saias longas, arrastando-se pelo
cho, "levantando poeiras e espalhando pelos ares o bacilo da tuberculose".

11. A onda de charlatanismo na tuberculose


Com a descoberta do agente causal da tuberculose, aps o desastre da teraputica

tuberculnica e outras decepes com a soroterapia, antigenoterapia e de outros produtos


biolgicos extrados do bacilo, por uns tempos, at os anos 20 deste sculo, abriu-se
vazio propcio proliferao do charlatanismo. Paradoxalmente, repetiu-se, guardadas as
propores e peculiaridades, o quadro imperante na Roma antiga, que Plnio "O Velho"
fustigou clamando contra o "amontoado incrvel de receitas as mais bizarras, absurdas e
monstruosas, que deviam suportar os pobres tsicos". No incio do sculo 20, laboratrios
e mdicos anunciavam a cura da tuberculose com o Xarope Pantauberge. Hemoglobina
Dalloz, contra as formas ganglionares, era vendida em toda a Europa. "Eminente
especialista, da Faculdade de Medicina de Paris, anunciava ter descoberto "remdio que
cura a tuberculose em menos de um ms". E mencionava o endereo: Proves Higienique
Rue de Rvoli, 4, Paris. Dr. Bernay, vedete da tisiologia de Lyon, tinha um "mtodo
embolgeno cataltico", consistindo na tomada de "medicamentos base de
biocatalizadores susceptveis de regular as reaes qumicas eletrnicas da srie de
Mendeleiev sobre o bacilo da tuberculose", levando cura da tuberculose. Outro
tisilogo, Victor Simon, curava a tsica com injees nos msculos do trax, de leo
extrado de uma folha de palmeira rica em fibras. Foi tambm muito difundido um remdio
"milagroso", o Vinho Saint Courflor, base de planta das Antilhas, preparado pelo
"eminente" Dr. Acard. A pasta dentifrcia Sarte e o sabo Dalloz matavam os bacilos da
tuberculose em minutos. Em 1918, logo aps o trmino da grande guerra, fez grande
estardalhao em todo o Continente Europeu o tratamento da tuberculose com injeo, na
regio gltea, de preparado especial em soluo concentrada de certo acar
cristalizado. O Diretor de Higiene de Paris publicou portaria obrigando os militares
tuberculosos, que eram dezenas de milhares, e civis dependentes do servio de sade, a
se "submeterem metdica e rigorosamente" s referidas injees, muito dolorosas. No
Congresso Internacional de Actinologia, em Berlim, 1929, apresentou-se com grande
repercusso o "mtodo Dangerfield", constante de "raio molecular" que destrua os
bacilos da tuberculose "em menos de 2 minutos", baseado nas "propriedades bactericidas
da energia cientfica vibratria por heterodinao actnica" (!); verdadeiro jargo esotrico
incompreensvel. Nessa onda, os fabricantes de queijos e outros produtos laticnios
anunciavam "Camembert preparado com leite antituberculoso"; produtos preparados com
leite de estbulos indenes de tuberculose, a Nestl vendia um "leite bactericida" e
chocolate confeccionado com "leite de vaca indene de tuberculose". Em vrios pases,
empresas faziam propaganda de "leite antituberculoso".
Foi criada uma sociedade, com sede Rua du Coq 60, em Marselha, para demonstrar a
"estupefaciente atividade do remdio Radiol, produto biolgico, na tuberculose no
cavernosa", com convites para presenciar os seus efeitos. A lista charlatanesca era
infinda. Uma organizao poltica, o Partido Social da Sade Pblica da Frana,
aproveitou a corrente elaborando, em 1910, programa do qual constava o "seguro
obrigatrio contra o desemprego, garantindo melhor qualidade de vida, diminuindo a
tuberculose no pas".
A Alemanha, atravs da Liga de Pesquisas Sobre a Tuberculose, promoveu a mais larga
operao de marketing que se tem notcia sobre tratamentos, com a chamada vacina de
Friedmann, preparada com micobactria isolada da tartaruga, incua para os animais de
sangue quente. A propaganda estendeu-se por toda a Europa nos anos 20 e 30. Foi
remetida, em 1936, a Arlindo de Assis, sendo a micobactria cultivada no laboratrio do
Hospital So Sebastio, no Rio de Janeiro, onde constatou que a "vacina" no exercia
nenhuma proteo contra a infeco tuberculosa experimental em animais de laboratrio.
A propaganda da Sade Pblica da Alemanha garantia a obteno de curas clnicas de
tuberculosos, embora os protocolos dos casos jamais tivessem sido divulgados. A vacina
Friedmann foi largamente usada em vrios pases. Por fim, estudos controlados

realizados em diversos centros tisiolgicos europeus, no constataram qualquer


modificao favorvel nas leses tuberculosas dos doentes tratados. Em conseqncia, a
vacina foi interditada em vrios pases, inclusive na Frana, provocando enormes
controvrsias. Foi to intensa a propaganda popular da vacina de Friedmann, que os
doentes dos sanatrios rebelaram-se, exigindo serem tratados com ela, e em um deles a
revolta foi com depredao das instalaes, inclusive de aparelhos radiolgicos.

12. Smbolos anti-tuberculose. A tuberculose na luta contra o nazismo


O selo antituberculose nasceu na Dinamarca em 1904, quando Einar Hollboel,
empregado nos correios, teve a idia de colar, em todos os envelopes, uma etiqueta com
frases alertando do perigo da tuberculose. Logo foi editado um selo com a efgie da
Rainha, que era tuberculosa. A seguir foi lanado em Portugal o selo da Associao
Nacional de Tuberculose com o retrato da Rainha D. Amlia, que tambm era tsica.
Inicialmente vendido no Natal, teve difuso mundial pelas Ligas e Associaes de luta e
de assistncia. Mais de 60 pases editaram selos oficiais de correio, a maioria com
edies anuais, tornando-se especializao dos filatelistas. Na dcada dos anos 40, a
Repblica Dominicana editou um selo com mensagem dupla contra a tuberculose e o
impaludismo. Retratava um sanatrio encimado por enorme anfeles; por certo tempo,
professores de escolas primrias ensinaram s crianas que a tuberculose se transmitia
pelos mosquitos...
Aqui no Brasil, todas as ligas assistenciais de luta antituberculose editaram selos, alguns
artsticos e at romnticos. Nos anos 30, entidade fantasma, criada por espertalhes,
arrecadou boa soma, vendendo por "um mil ris" selo com a frase "tudo pela luta
antitubercular".
Em 1902, Sendon, mdico relativamente obscuro, props ao Bureau Internacional de
Preveno da Tuberculose, em Berlim, que a cruzada contra a tuberculose tivesse como
smbolo mundial, a cruz vermelha de duplo brao, hasteada na Baslica do Santo
Sepulcro em Jerusalm, em 1099, pela 1a. cruzada, ento chefiada por Godofredo de
Bouillon. Em 1920, esse smbolo foi adotado pela Unio Internacional Contra a
Tuberculose, sendo oficializado para todos os pases no 6o. Congresso Internacional de
Tuberculose, Roma, 1928.
O selo e a cruz antituberculose erigiram-se em smbolos de maior curso internacional de
toda a histria da medicina.
No se esperava que a cruz de brao duplo criasse incidente diplomtico religioso com os
pases muulmanos, cujas organizaes antituberculose negaram-se a adot-la. O
impasse durou at 1959, havendo acordo no Congresso da Unio Internacional Contra a
Tuberculose, no Cairo: os pases com crena maometana passaram a usar o quarto
crescente como smbolo antituberculose, ficando optativa a representao simultnea da
cruz.
Na segunda guerra mundial (1939-1945), a luta e a resistncia contra o nazismo na
Frana adotou a cruz, smbolo da tuberculose, de modo a confundi-la com a cruz de
Lorena, por sua vez, mensageira da libertao. Assim, a conclamao ao povo pela
resistncia contra o nazismo realizou-se atravs da campanha antituberculose. Milhes
de panfletos foram periodicamente difundidos nas reas ocupadas pelos alemes, sem

maiores problemas. Com a dupla cruz encimando a mensagem, a proclamao do


Comit de Defesa Contra a Tuberculose dizia "a tuberculose um risco de guerra.
Pensem nos soldados vitimados pelos carrascos bacilos da tuberculose. A vitria s se
conquista com um exrcito que defende a Ptria, e uma Ptria que sabe se defender.
Temos esperana de cura e vitria nessa guerra".
Alm da cruz referida, o pneumotrax e o BCG foram eficientes auxiliares para salvar
inmeros militantes da deportao para trabalhos forados nas indstrias alems,
explorando o grande temor que o exrcito de ocupao tinha da tuberculose. Nas
vsperas da apresentao, mdicos da resistncia instalavam um pneumotrax e davam
ao convocado uma cpsula contendo suspenso de BCG, que na boca era esmagada,
tornando a expectorao rica de bastonetes lcool-acido resistentes. Pneumotrax,
evidenciado na radioscopia e escarro positivo, constitua passaporte seguro para a
rejeio do convocado. Fato singular que por muito tempo esse estratagema no foi
descoberto pelos mdicos do exrcito alemo.
Entre os mdicos militantes da resistncia antinazista, destacou-se o tisilogo Jacques
Arnaud, tuberculoso crnico, diretor de um dos principais sanatrios da Frana, que
mantinha como internados, com pneumotrax, elementos da resistncia, que noite
saiam para aes de proselitismo e sabotagem. Afinal, descoberta a trama, Arnaud foi
preso pela Gestapo e fuzilado.

13. O romantismo incorporado turberculose


O auge da fase, chamada romntica, da tuberculose ocorreu no sculo 19, dos meados
para o fim, com manifestaes anteriores e ulteriores.
Na renascena, Rafael, que era tuberculoso, no deixou, em suas telas, traos sobre a
doena. Boticelli produziu alegoria indiretamente relacionada com a tuberculose. O
modelo preferido pelo pintor, que posou para todas as madonas, foi a linda Simoneta
Vespucci, tuberculosa cuidada por notveis mdicos. Lorenzo, o Magnfico por ela
arrastou a asa. Nas clebres telas, Alegoria Primavera e Nascimento de Vnus (Galleria
degli Uffizi - Florena) ela resplandece, alta, esguia, loura, de face macilenta, olhar
distante. Foi consumida pela tuberculose aos 23 anos. Pintores tuberculosos foram
Rembrandt, Watteau. Na fase mais intensa do romantismo, temos Gauguin, sabendo-se
hoje que abandonou a mulher e filhos, no para libertar o gnio de pintura, mas devido
tuberculose; refugiando-se no Haiti, muitas das nativas que pintou tm o olhar triste do
seu prprio sofrimento. Dessa fase, outro tuberculoso, Delacroix, transferiu para a face de
Chopin, a sua amargura expressa nos olhos e na contratura do rosto (Louvre).
Modernamente, Modegliani, consumido pela doena e o lcool, deixou legado triste e
dramtico. Mais profundo, porm o dramatismo de Munch (no quadro "O Grito") e a
doente visitada pelo mdico, da fase rosa da juventude de Picasso.
Dos msicos, temos Paganini, violinista exmio, encantando toda a Europa, que
executava as mais difceis composies, inclusive o seu Moto Perpetuo, quando era
acometido pelos violentos acessos de febre da tsica que o consumiu.
Pergolesi, tsico, morreu aos 26 anos, e todo o seu sofrimento est estampado nas suas
obras sacras, sobretudo no Stabat Mater, que traduzem com profunda sensibilidade o seu

sofrimento.
Compositores tuberculosos, com grande participao na expresso romntica da msica,
so Pursell, Bocherini (fenomenal violoncelista) Grieg, Weber. Este, com seu famoso Der
Freischutz e a pera Oberon, comps a cantata Natur un Liebe (Natureza e Amor), com
melodias de pungente dramaticidade; deixou um dirio com anotaes de seus
padecimentos at o dia da morte. Stravinsky teve tsica crnica que lhe permitiu longa
existncia. Sua msica, inclusive com incurses dodecafnicas, serviu para as maiores
manifestaes coreogrficas do Bal Bolshoi, em Paris, influindo no romantismo da "belle
epoque".
Com Napoleo e aps este, a Frana mergulhou no mais profundo romantismo. J se viu
que seu filho L'Aiglon faleceu muito jovem com granulia tuberculosa. Sua irm, Paulina
(magnfica escultura de Casanova, Galeria Borghese, Roma), ficou tuberculosa, dizem,
por excesso sexual; mencionada como exemplo de exaltao da libido pela
tuberculose.
O auge do romantismo, devido concentrao de intelectuais em Paris, fenmeno que se
acentuou a partir de 1820, quando Laennec ainda pontificava, devido a apenas cerca
de 6.000 pessoas, que eram escritores, cientistas, msicos, pintores, crticos literrios,
jornalistas, que produziam suas obras, faziam conferncias, davam concertos,
freqentavam os espetculos, os restaurantes, os sales intelectuais e clubes noturnos.
Paris tornou-se assim o palco onde se desenvolveu toda a representao do romantismo.
Alguns estrangeiros como Byron, poeta, tuberculoso, exerceram influncia literria no
romantismo francs. Na sua poca, o romantismo da tuberculose (esta era a doena da
moda!) estava to disseminado na intelectualidade, que uma aura lrica envolvia os
tsicos. Byron escreveu: "gostarei de morrer tsico porque as jovens tm a maior
compaixo quando vem um doente no leito de morte". Atrada pelo seu porte elegante e
provavelmente tambm pela sua tsica, a jovem Tereza Aguacciole por ele se apaixonou:
ao sentir que estava perdendo seu amante, fingiu-se de tuberculosa para nele despertar
compaixo. Aps separaes e reencontros, num destes, passeando de gndola em
Veneza, surge srio desentendimento e Byron passa a agred-la, s parando ante
hemoptise que a acometeu. Afinal, para felicidade mtua, ela tambm estava tsica e no
sabia.
Nessa poca surge Musset, o poeta lrico, precoce, considerado o mais autntico do
romantismo. Em muitas passagens, seus versos refletem a angstia ntima devido
tuberculose que o devorou, superando-se insuficincia cardaca que lhe facultou autoobservar-se descrevendo o sinal que nas semiologias levam o seu nome. Os versos
seguintes so os mais eloqentes, quando o poeta antevia seu final prximo:
LHeure de ma mort...
Lheure de ma mort, depouis dix-huit mois, / De tous les cots sonne me oreilles, /
Depouis dix-ouit mois dennuis et de veilles,/ Partoux je la sens, partous je la vois.
Plus je me dbat contre la misre, / Plus sveille en mois linstinct du malheur, / Et, ds
que je veux faire un pas sur terre,/ Je sens tous coup senfler mon coeur.
Jusqua repos, tout est un combat; / Et, comme un coursier bris de fatigue, /Mon
courage teint chancelle et sabat.
Henry Murger, escritor, apesar de tuberculoso, consumia sua vida nas noites dos clubes
galantes de Paris. Nas noitadas alegres, apaixonou-se pela famosa vedete Maria Cristina
Roux. Por fim, cansado de suas infidelidades, abandonou-a e ela tambm terminou seus

dias consumida pela tuberculose, esquecida numa enxerga na Piti. Murger fez da Mimi
(nome de guerra da Maria Cristina) o personagem central no livro "Cenas da vida bomia"
que causou sensao em toda a Europa. Puccini gostou tanto da estria que a aproveitou
para a sua pera "La Boheme". Puccini tocou as rias cantadas pela Mimi, para grupos
de doentes de um sanatrio, para dizerem se sentiam nelas expresses sobre a
tuberculose.
Alexandre Dumas Filho, defensor de teses sociais causando escndalo como o da
emancipao da mulher, o divrcio, o direito das prostitutas, no foi tuberculoso, mas tem
seu nome ligado indissoluvelmente tuberculose. A estria comea na provncia onde
nasceu Alphonsina Duplessis cujo pai, um devasso, alcolatra, a entrega aos 14 anos a
um velho libidinoso. Depois leva-a a Paris onde a deixa empregada em um bar. A passa
a comercializar seu corpo. Falando o patois e quase analfabeta do francs, porm bela e
graciosa, freqentando os bailes populares conhece o aristocrata Agenor de Guiche,
dndi badalado da alta sociedade e filho do Duque de Gramont; com vestidos caros e
coberta de jias faz sucesso nos sales e clubes da elite, at que o Duque impe um final
a essa ligao. Alphonsine une-se ento ao Conde de Perregault, neto do gerente do
Banco de Frana. Troca seu nome para Maria, aprende a falar e escrever corretamente o
francs e estuda piano. Em 1842, com 21 anos, liga-se ao Duque Narbon-Pelet e instalase por tempos em seu castelo. Cronistas sociais a introduzem em suas colunas nos
jornais. quando passa a usar um ramo de camlias vermelhas no decote; quando
deseja aceitar um novo amante, d o sinal com camlias brancas. Plida, com tosse seca
permanente, numa festa do Caf Anglais, tem uma hemoptise. Dumas Filho que a
acompanhava e por ela se apaixonou, chama Davaine, mdico famoso por ter descoberto
o bacilo do carbnculo. Este tornou-se um de seus mdicos e por ela tambm se
apaixonou. Com a tuberculose progredindo, tem longo caso com o Conde de Stackelberg,
russo riqussimo, que lhe presenteia com uma carruagem com 8 cavalos, casa, jias e
centenas de vestidos. Entre festas, episdios hemopticos e febre tica, conhece Teofilo
Gautier, Prust, Balzac, Musset, Dumas o pai, e Liszt, tendo com este um caso amoroso
durante os trs meses de sua temporada em Paris. O compositor dedicou-lhe as "Valsas
Esquecidas" e a "Valsa Triste", e parece que este foi o nico que Maria Duplessis
verdadeiramente amou. H um episdio complicado do seu casamento com o Conde de
Perregault, realizado em Londres, sem validade na Frana. Com a sade cada vez mais
abalada, emagrecimento extremo, hemoptise e febre, confina-se abandonada por todos.
Para pagar os mdicos e sobreviver, vende quase tudo que tem, desfazendo-se de suas
jias, carruagem, mveis e casas. O tratamento que recebeu foi mencionado no item 6.
No dia anterior sua morte, com 23 anos, Davaine chama Dumas Filho, que recebe
enorme choque ao ver aquela runa, um feixe de pele e ossos, quadro dantesco da
caquexia tuberculosa. O que se sabe ao certo que se Maria Duplessis tivesse se
casado com Agenor de Guiche, seu primeiro amor, teria tido destino muito diverso. No
conseguiu mudar sua vida pelas presses que sofreu em contrrio. impressionante
como uma menina analfabeta, em pouco mais de 5 anos, tornou-se letrada, centro das
atraes da aristocracia e intelectualidade de Paris. Dumas Filho resolve escrever sua
biografia publicando o celebrrimo romance "A dama das camlias". Transformando
Maria em Marguerite Gautier, prostituta de bons sentimentos, impedida de se regenerar
no amor, face aos preconceitos sociais. Escreveu tambm um drama teatral representado
com sucesso no Teatro Vaudeville, que Maria tanto freqentou. As maiores intrpretes
dramticas da Dama das Camlias foram Sara Bernhardt, Eleonora Duse e Cecile Sorel,
as trs tambm tuberculosas. Verdi serviu-se do tema na pera "Traviata"; o preldio do
ato final uma das composies musicais mais pungentes. Na estria, porm, a soprano
Donatelli no papel de Violetta (que a dama das camlias) gordissima, com todo o seu
peso corporal, ao lanar o grito da agonia "la tisi non le accorda que poche ore", provocou

uma onda de gargalhadas. No correr dos anos at hoje, com sopranos magras e gordas,
a Traviata uma das peras que mais sucesso alcana. Tanto no teatro como na pera,
massas de expectadores choram at hoje, mas oceanos de lgrimas foram e so
provocados pela Greta Garbo no filme dirigido por George Cukor. No h filmoteca no
mundo que no tenha cpia dessa fita, que continua comovendo multides. Sem dvida,
o fenmeno Maria Duplessis (Dama das Camlias) constitui o acme do romantismo,
impulsionado pela tuberculose.
Quase todos os personagens tuberculosos do auge do romantismo esto enterrados no
cemitrio Pre Lachaise, em Paris. Este cemitrio "sui generis", porque praticamente
no tem mortos; a imensa maioria dos que ali dormem est viva na histria e nossa
cultura: Molire, La Fontaine, Claude Bernard, Augusto Comte, Champolion, Gay Lussac,
Musset, Oscar Wilde, Lavoisier, Balzac, Proust, Alan Kardec, Bichat, Rossini, Dieulafoy,
Dumas Filho e tantos outros. Andando por uma da alas centrais, cujas copas de rvores
se entrelaam, encontra-se uma lpide branca, simples, coberta por um choro com
longos ramos pendentes que, balanando-se, difundem sons harmoniosos,
enternecedores e envolventes. Estamos diante de Chopin. Seguramente ningum, como
este poeta da msica, vinculou tanto sua capacidade criadora para nos contar sua
tragdia. Quando Frederic Chopin chegou em Paris com 20 anos, era moo, esguio e
plido. Com o crescer de sua notoriedade, sua palidez virou moda e os aristocratas
empoavam mais e mais suas faces para imit-lo, e porque a tuberculose estava na moda.
Tmido, externava, porm, plena conscincia da grandeza do seu destino. No obstante,
a nostalgia do seu primeiro amor adolescente - Constanza Gladkovska - no primeiro
encontro com George Sand, descreveu-a como mulher simptica, inteligente, irradiante.
Todavia, nos seus retratos, elaborados por Delacroix e Charpentier (Museu Carnavalet),
delineiam-se traos srios e at duros. Aurora Dupin, Baronesa Dedavant (pseudnimo
George Sand), caracterizou-se pelas teses de independncia da mulher, que a levaram a
separar-se do marido. Teve uma ligao com Musset (tuberculoso, como vimos) e por fim,
com Chopin. Compreendeu logo que ia ligar-se a um dos maiores gnios artsticos. Com
a sade de Chopin declinando paulatinamente, comeam as peregrinaes a regies de
climas amenos, sem melhoras substanciais. Mais de trs dezenas de mdicos, a maioria
professores das Faculdades de Medicina da Europa, o examinaram, constataram a tsica
e receitaram-lhe as barbaridades da poca. Entre eles, Clark, mdico da Rainha da
Inglaterra, Trousseau, apologista dos ferruginosos, Koreff (que foi tambm mdico da
Dama das Camlias), Remer, Cruveilhier, Louis (que foi discpulo de Laennec), Malfatti
que assistiu Beethoven nos ltimos dias. Prescreveram-lhe revulsivos, vesicatrios,
banhos sulfurosos, sangrias, sanguessugas, exerccios fsicos exaustivos. S Detweiller,
em Berlim, que ento propagava a doutrina do repouso em sanatrio (ento considerada
um absurdo), aconselhou-o inatividade absoluta, que evidentemente no foi seguido. Da
temporada na Ilha Majorca, h uma carta de Sand, queixando-se que eram "tratados
como galinha. Um mdico disse que Chopin no era tuberculoso, outro diagnosticou
tsica crnica e um terceiro prognosticou a morte em breve". O patro da pequena casa,
que conseguiram alugar, quis process-los, exigindo de acordo com a lei local que fosse
lavada com desinfetantes, e em Barcelona, o senhorio exigiu pagamento pelo colcho no
qual Chopin dormiu, pois deveria ser queimado por exigncia da sade pblica. Um
parntesis para registrar como em vrios pases e na Frana o conceito do contgio da
tuberculose estava arraigado na populao, pois Chopin, voltando a Paris, no encontrou
hospedaria que quisesse aceit-lo(**). A vida sexual com George Sand teve breve
durao; Chopin no era o homem ardente sonhado por Sand e esta no lhe dava o afeto
que necessitava. H a crua declarao em carta de Sand a uma amiga: "tenho a
sensao de deitar-me com um cadver". Separaram-se um ano antes de sua morte. Nos
ltimos anos, os sintomas intensificaram-se: episdios hemopticos, por fim dispnia

intensa que no lhe d descanso, febre tica, dores agudas que o torturaram. Finou-se
em 1849 com apenas 39 anos. Apesar de jovem, aps os 30 anos parece um velho como
transparece no retrato pintado por Delacroix, que tambm tuberculoso, soube, como j
dito, imprimir no rosto do gnio sofrimento com o qual convivia.
Quanto composio musical, a potncia criadora de Chopin parece crescer com a
destruio dos seus pulmes, e suas obras so reflexo de suas torturas. Durante a
temporada de Liszt em Paris, dos contatos prolongados dos dois gnios, embora de
temperamentos diferentes, introvertido o primeiro e extrovertido o segundo, o esprito
agudo deste nos deixou uma anlise realstica quanto a influncia da doena na obra de
Chopin. Afirmou que em todas as produes de Chopin, desde Majorca at o final,
encontram-se os sofrimentos agudos que o torturam, e por isso, sua msica divina,
impregnada de ternura e melancolia.
Ainda no dizer de Liszt, a primeira grande manifestao desse infortnio est no famoso
preldio em R Bemol Maior. Considerou tambm que os 29 preldios op. 28, compostos
em Majorca, refletem no s as exploses de suas reaes, como s vezes a euforia que
precede morte. Em verdade, nos momentos mais agudos do amargo cortejo
sintomatolgico, Chopin munia-se de foras atingindo o clmax da criao. Da a
maravilha dos seus improvisos que brotavam em borbotes sob influxo da febre para em
seguida cair extenuado, como descreveu George Sand. Quanta msica sublime, no
anotada, se perdeu, a qual ningum mais ouviu. Em suma, esse mago que fez do piano
uma verdadeira orquestra, para este transferiu as sonatas, baladas, noturnos e preldios,
seus estados de alma, com tons ora lricos, alegres, esperanosos, ora melanclicos,
amargos e trgicos. Estranho paradoxo: o bacilo de Koch, ao mesmo tempo que destruiu
seu corpo, exaltou-lhe a inspirao e a criao de arte sublime que se tornou eterna.

14. O vilo responsvel pela saga


O responsvel pelo exposto at aqui pertence ao microcosmos, tm duas a cinco micra
de comprimento e 0,2 a 0,3 dcimos do mcron de espessura, protegido por forte e
espessa carapaa cero-lipdica. Seu genoma contm 4.000 genes, dos quais 3.924 j
decodificados e 4.411.529 pares de bases nucleotdeas. Diariamente identificam-se novas
funes dos genes e novos eptopos. Esses conhecimentos, aps 120 anos de sua
descoberta, abrem-se enfim melhores perspectivas para enfrent-lo e destru-lo.
Por enquanto continua vitimando milhes de seres humanos, sendo o maior responsvel
pela mortalidade nos adultos, e configura-se como o maior agente isolado de morte entre
as doenas infecciosas.
Entretanto, a estratgia para barrar sua propagao simples e do menor custo entre as
aes de sade, que o DOTS (Directly Observed Treatment Short Course), a qual,
todavia, no est tendo sua implantao efetuada com a rapidez necessria. Para obviar
esse bice, criou-se a "Stop TB iniciative", congregando a Organizao Mundial de
Sade, a Unio Internacional Contra a Tuberculose e Doenas Pulmonares, a Real
Associao Holandesa de Tuberculose, a Associao Americana de Pulmo, o Centro de
Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos (CDC-P) e o Banco Mundial. A
prioridade da aplicao da estratgia DOTS ser nos 22 pases que concentram 80% dos
casos de tuberculose do mundo, em cujo grupo o Brasil est inserido. Em dezembro de
1999 o Ministrio da Sade instituiu o Plano Nacional de Controle da Tuberculose, no

qual est includa a estratgia DOTS.


A Organizao Mundial de Sade enfatiza que para o controle da tuberculose impe-se a
descoberta intensiva dos casos novos, submetendo-os imediatamente quimioterapia
correta pela sua administrao diretamente supervisionada (DOTS); esta impede a
multidrogarresistncia e reduzir a mortalidade, evitando 70 milhes de bitos por
tuberculose que, sem essa estratgia, ocorrero at o ano 2020.
Germe to malfico, no entanto nos campos do microscpio, do escarro corado pela
tcnica de Ziehl-Neelsen, apresenta-se como traos e vrgulas num emaranhado de
trabculas de fibrina e mucina, encantando os olhos qual quadro abstrato romntico,
transmitindo harmonia e tranqilidade da mesma forma que uma tela abstrata de Jackson
Pollock. Paradoxalmente ambos tm poder semelhante de abstrao, como se v nas
figuras aqui estampadas.

EPIDEMIOLOGIA - MUNDO E BRASIL


O informe de 2006 da OMS estima em aproximadamente nove milhes de casos a
incidncia anual esperada em todo o mundo. Isto corresponde a um coeficiente de
incidncia de 140/100.000 habitantes. Efetivamente, em 2004, ltimo ano que se tem
dados consolidados disponveis, foram notificados 4.805.000 casos. Isto pode estar
refletindo subdiagnstico, subnotificao ou superestimativa. Provavelmente devam estar
ocorrendo as trs situaes.
A OMS priorizou 22 pases onde se concentram 80% dos casos estimados. Em ordem
decrescente os pases que tm os maiores nmeros de casos estimados so: ndia,
China, Indonsia, Nigria, frica do Sul, Bangladesh, Paquisto, Etipia, Filipinas,
Qunia, Congo, Rssia, Vietn, Tanznia, Uganda, Brasil, Afeganisto, Tailndia,
Moambique, Zimbbue, Mianmar e Camboja. A frica do Sul o pas que tem a maior
taxa de incidncia da doena.

Se considerarmos o nmero de casos estimados, o Brasil encontra-se no 16o lugar,


porm tem o menor coeficiente de incidncia esperado entre os 22 pases - de 60/100.000
habitantes. Entre todos os pases do mundo o Brasil tem coeficiente de incidncia prximo
do centsimo lugar.

Nas Amricas, o Brasil o pas que mais notifica casos - em torno de 80 a 90 mil
casos novos anuais e cerca de 15 mil casos de recidiva ou reingresso aps
abandono de tratamento. Brasil e Peru contribuem com 50% de todos os casos da
regio.

A srie histrica do Brasil vem mostrando declnio desde os anos 80 quando foi
introduzido no Pas o esquema de curta durao com rifampicina, isoniazida e
pirazinamida. Nos anos 90 houve reduo na velocidade de queda provavelmente
influenciada pela epidemia de AIDS (Fig.1.1).

Figura 1.1. Evoluo da situa situao da tu berculos e, Brasi l, 1993-2004*.

A maioria dos casos est concentrada na regio Sudeste, onde So Paulo contribui
com o maior nmero seguido, pela ordem, do Rio de Janeiro, da Bahia, Minas
Gerais, Rio Grande do Sul e Pernambuco. Estes estados correspondem a 63% de
todos os casos (Fig.1.2). No entanto, o estado de maior coeficiente de incidncia
no Brasil, que expressa a fora da doena sobre a populao, o Rio de Janeiro.
Porm, em todos os estados existem municpios com altssimos coeficientes de
incidncia. Isto motivou que fossem priorizados 315 municpios onde se
concentram 70% de todos os casos notificados. Estes municpios so geralmente
as capitais de todos os estados e os das reas metropolitanas. Dentro desses
municpios existem situaes diversas e algumas populaes tm situaes muito
piores, como as albergadas, em situao de rua, presidirios e indgenas.

Figura 1.2. Distribuio de Casos Novos de Tuberculose, Brasil e Unidades


Federativas, 2004. (Ver Anexo Imagens Coloridas)

A forma clnica pulmonar com baciloscopia positiva a que mais ocorre - em torno
de 60% dos casos - seguida por 25% de pulmonares sem confirmao
bacteriolgica e 15% de formas extrapulmonares. O sexo predominante o
masculino, com dois teros dos casos. Por faixa etria o maior nmero fica entre
os adultos jovens, mas, medida por coeficiente de incidncia, a tuberculose
tambm vem acometendo com a mesma fora os mais idosos.
A associao com o HIV vem determinando mudana da histria natural da doena
em vrios pases. No Brasil, onde a estimativa de que existam cerca de 600.000
pessoas infectadas com o vrus, a associao de casos de tuberculose que esto
infectados com o HIV de 8%. Este percentual varivel por estado, sendo o Rio
Grande do Sul o que tem o maior - em torno de 20%. J entre os pacientes
convivendo com AIDS o percentual de 20% de associao com a tuberculose, no
momento da notificao da doena AIDS. Estes nmeros so obtidos atravs da
notificao, devendo estar inferior realidade. Devido importncia dessa
associao, recomenda-se a realizao de testagem para o HIV em todos os
pacientes com tuberculose.
Alm da associao com o HIV, outra ameaa para o controle da tuberculose a
resistncia aos frmacos habitualmente usados nos esquemas teraputicos. Existe
grande preocupao com a multirresistncia - resistncia conjunta a isoniazida e
rifampicina. A OMS, em conjunto com a Unio Internacional Contra Tuberculose e
Doenas do Pulmo (IUATLD), vem promovendo desde 1994 inquritos nacionais
para determinar, de forma padronizada, os nveis de multirresistcia.
O Brasil realizou o primeiro inqurito conduzido pelo Centro de Referncia Prof.
Hlio Fraga, de 1995 a 1997, evidenciando baixa multirresistncia primria, ou
seja, aquela de pacientes nunca tratados de 1,1%. A multirresistncia adquirida (de
pacientes tratados anteriormente) teve um percentual maior, como esperado, de
7,9%. Avaliando-se conjuntamente as duas resistncias chegamos ao percentual

de uma multirresistncia combinada de 2,2%, considerada baixa. Novo inqurito


nacional vem sendo conduzido atualmente devendo-se ter resultados a partir de
2007.
A mortalidade por tuberculose que j vinha reduzindo secularmente sofreu drstica
reduo com a disponibilizao de quimioterpicos a partir da dcada dos 40 do
sculo XX. Esta reduo no nosso meio foi marcante, tambm, a partir da
introduo do esquema de curta durao com rifampicina, isoniazida e
pirazinamida. Esta reduo foi de aproximadamente 50% da dcada de 70 para a
de 80 e desde ento se estabilizou, atribuindo-se esta estabilizao epidemia da
AIDS. Aproximadamente 6.000 pessoas com tuberculose morrem anualmente no
Brasil, correspondendo a um coeficiente de mortalidade de 3,07 por 100.000 hab.
em 2002. Existem situaes diferenciadas por estados e municpios e o Rio de
Janeiro e Pernambuco tm os maiores coeficientes e Santa Catarina e Distrito
Federal, os menores.

CONTROLE
1. Histria
A busca do controle da tuberculose tem sido incessante - desde as primeiras
iniciativas de Hipcrates recomendando descanso, ar fresco e alimentao
prdiga, passando pelas sangrias, leite de cabra, viagens martimas e tantas
outras medidas, at as normas atuais que recomendam os programas de controle.
Difcil mesmo explicar que uma doena curvel e to antiga, em pleno sculo XXI,
teima em desafiar a comunidade cientfica e os gestores de sade pblica,
impossibilitando sua erradicao.
De pocas passadas, desde a Antigidade, a maior informao que nos chega
sobre as vtimas da tuberculose relativa s camadas sociais mais altas. Como
disse Marx, a histria da humanidade a histria das classes dominantes. Por
isso, em relao tuberculose, sabemos muito mais dos dramas e
comportamentos dos doentes mais destacados e sua repercusso social na poca
considerada. Dos milhes de desvalidos que morreram consumidos pela

tuberculose, tanto no passado como na modernidade, praticamente nenhuma


notcia se tem relativamente aos seus sofrimentos e dramas. Nada de lirismo,
pobre no tem possibilidades de ser romntico.
Assim, desde a Antigidade, como por exemplo o Egito, quase tudo que se sabe
da tuberculose refere-se aos faras e altos sacerdotes. Pela datao com o
carbono 14, esqueletos com leses sseas compatveis com a tuberculose tm
sido encontrados em vrias regies, sendo o mais antigo de cerca de 5.000 A.C.
No h todavia certeza etiolgica, porque, mesmo em casos com presena de
micobactrias, pode tratar-se de germes que se desenvolvem nos solos. A
primeira evidncia mais segura de tuberculose constatou-se em 44 mmias bem
preservadas, datando de 3.700 a 1.000 A.C., todas em Tebas; a maioria da 21a
dinastia do Egito. Em muitas, as destruies e snfises de vrtebras so
compatveis com mal de Pott. Uma mmia tinha o pulmo preservado, com leses
pleuropulmonares e sangue na traquia. Esses achados revelam que muitos
faras foram tuberculosos e morreram extremamente jovens. Amenophis IV e sua
linda esposa Nefertiti, cujo busto de ouro macio a maior atrao do museu
egpcio de Berlim, morreram de tuberculose em torno de 1.300 A.C.
A primeira mmia plebia com tuberculose foi identificada em ndia do Peru, com
tcnicas de biologia molecular. de jovem inca, cujo corpo se mumificou
espontaneamente devido s condies peculiares do terreno. No pulmo direito
havia volumoso ndulo hilar, contendo bacilos com o DNA conservado. Com a
ampliao da PCR, identificaram-se seqncias RFLP da insero IS 6110
especfica do complexo Mycobacterium tuberculosis, no sendo possvel saber se
era o bacilo humano ou bovino. A datao constatou que a ndia viveu h 1.100
A.C.; o primeiro diagnstico bacteriolgico de certeza em mmia milenar,
comprovando a existncia da tuberculose na Amrica, na era pr-colombiana.
Dos ltimos sculos bem se conhecem as repercusses da tuberculose nas
classes sociais mais altas e os dramas de indivduos que pela sua posio e
notoriedade fizeram histria. Deles falaremos adiante. Em contraposio, das
multides populares que sofreram a tuberculose, em condies muitas vezes
abaixo da dignidade humana, quase nada foi descrito. Temos apenas ndices
estatsticos cujos dados so sempre abaixo da realidade.
Hordas de tuberculosos existiram, na idade mdia, por quase toda a Europa. Se
temos conhecimento delas somente porque, nesse quadro epidemiolgico,
foram implicados os monarcas cristos, a quem por superstio religiosa
atriburam-se poder de cura. S por isso sabemos que, naquela fase medieval,
havia multides de tuberculosos, com formas graves disseminadas da primoinfeco, com manifestaes linfoganglionares fistulizadas, as escrfulas, que
acorriam em massa, muitos, caquticos, para receber o toque encantado da
medalha real (Item 5).
Mais tarde, entre o final do sculo 18 e incio do 19, efetuou-se a revoluo
industrial na Inglaterra, estendendo-se pela Europa. Multides operrias
concentraram-se nos maiores centros urbanos; adultos e crianas, laborando 15 e
mais horas por dia, amontoados em mansardas, subalimentados, vivendo abaixo

da condio humana, foram vitimados aos magotes pela tuberculose, cuja


mortalidade atingiu a 800 por 100.000, e em Londres, o elevado coeficiente de
1.100 por 100.000.
Em meados do sculo 19, operaram-se em Paris grandes reformas urbanas,
promovidas pelo Baro de Haussmann, sob o governo de Luis Napoleo
Bonaparte. A cidade foi embelezada com imensos jardins e largas avenidas, que
hoje se admiram. Extensos quarteires de casas populares foram demolidos.
Multides imensas de trabalhadores pobres (1 em 8 parisienses estava registrado
na Agncia de Indigentes) foram jogadas para a periferia nas piores condies
imaginveis, em cortios improvisados, geralmente com uma nica privada, sem
esgoto, para mais de 100 pessoas. Adultos e crianas, na maior promiscuidade,
dormiam amontoados no cho. Nessa massa humana, os bitos por tuberculose
atingiam a 80% da mortalidade geral. Na segunda metade do sculo 19, a
mortalidade tuberculosa nas capitais europias ia de 400 a 600 por 100 mil,
atingindo a 30% da mortalidade geral.
Na primeira guerra mundial (1914-18), na Frana e na Alemanha, contraram
tuberculose ativa, respectivamente, 80.000 e 50.000 combatentes, muitos dos
quais perambulavam pelas ruas por no haver mnimas condies de
hospitalizao. Grande mortandade tuberculosa atingiu os pretos senegaleses,
recrutados pela Frana para lutarem contra os alemes. Estes contaminaram-se
em massa nas trincheiras e foram dizimados, com quadros graves de primoinfeco, com mltiplas adenomegalias caseosas, torcicas e abdominais, das
quais Borrel fez estudo que se tornou clssico. Ante tantos casos ele exclamou: "il
neige tuberculose".
Em toda a histria das conquistas territoriais, das colonizaes, onde o homem
civilizado chegou, levou tambm o bacilo da tuberculose, contaminando os
nativos, os quais, sem defesas imunitrias, tiveram grandes contingentes
dizimados. Descreveram-se episdios semelhantes na colonizao dos pases da
frica, sia, Amrica, e Polinsia. Ante esse quadro repetido de forma montona,
Webb desenvolveu a tese de que "ante a terrvel mortandade provocada pela
tuberculose nessas populaes expostas, essa doena foi um dos pontos
cardeais, como maior aliado dos civilizados nas conquistas dos povos
aborgenes".
Um parntesis para lembrar que na colonizao do Brasil vieram jesutas e
colonos, na maioria tuberculosos, para c atrados e destacados pelos "benefcios
do clima ameno". Eles contaminaram os ndios, tuberculisando-os em massa, na
primeira fase da colonizao. Em cartas de Incio de Loyola (1555) e de Anchieta
(1583) dirigidas ao Reino, est descrito que "os ndios, ao serem catequisados,
adoecem na maior parte com escarro, tosse e febre, muitos cuspindo sangue, a
maioria morrendo com desero das aldeias".
Na atualidade, na dcada dos anos 1990, morreram de tuberculose no mundo 30
a 35 milhes de pessoas, no obstante a quimioterapia, sendo que quase todas,
como foi dito atrs, nos pases em desenvolvimento (98,8%).

Na histria das medidas adotadas para enfrentar a tuberculose, destaca-se a


iniciativa, no sculo XIX, do mdico Hermann Brechmer que construiu em
Gorbersdorf uma instituio para doentes que eram bem alimentados e expostos
ao ar fresco contnuo. Ela serviu de base para a construo dos sanatrios que
preconizavam o regime de repouso e boa alimentao. Esta estratgia foi
amplamente utilizada para cura e isolamento dos pacientes. No final do sculo XIX,
Forlanini, desenvolve o pneumotrax que era a injeo intrapleural de gs ou ar
filtrado visando comprimir o pulmo afetado deixando-o em repouso.
Posteriormente, tambm se utilizou a toracoplastia que consistia na retirada de
costelas visando o colapso permanente de reas comprometidas do pulmo.
Outras intervenes cirrgicas, com retirada parcial ou total de um pulmo,
tambm tiveram papel importante na busca da cura.
A grande revoluo no tratamento da tuberculose comea com a estreptomicina,
descoberta em 1944 que teve seu poder teraputico demonstrado em humanos. A
ela se seguiram a utilizao do cido paraaminossaliclico, a isoniazida, a
pirazinamida, a ciclosserina , o etambutol e, em 1963, a principal droga hoje
utilizada que a rifampicina.
Desde cedo, com a ocorrncia de cepas resistentes ao uso isolado de
estreptomicina, constatou-se a necessidade de uso combinado de drogas.
Desde quando Robert Koch, em 24 de maro de 1882, anunciou a descoberta do
bacilo causador da tuberculose, o mtodo baciloscpico utilizando o mtodo de
B.A.A.R. vem sendo utilizado em conjunto com as culturas para confirmao
diagnstica. Os Raios X tambm vm desempenhando papel importante na
identificao de casos suspeitos de tuberculose, especialmente em populaes de
alto risco.
No campo da preveno, a vacina BCG (bacilo de Calmette-Gurin) que foi
utilizada pela primeira vez em humanos em 1921, constitui-se em motivo de eterna
polmica quanto a sua eficcia, pois estudos com diferentes cepas mostraram
resultados muito diferentes. Um fato consenso: a efetividade da vacina em
prevenir formas graves especialmente em crianas.
A organizao da luta contra a tuberculose no Brasil passa inicialmente, no final do
sculo XIX, pelas Santas Casas de Misericrdia que albergavam os doentes, na
sua maioria carentes. As Ligas Contra a Tuberculose que foram sendo criadas
desde 1900 tiveram importante papel no governamental. Com o lanamento do
"Plano de combate Tuberculose no RJ" por Plcido Barbosa em 1917 e
posteriormente, em 1920, a criao por Carlos Chagas da Inspetoria de Profilaxia
da Tuberculose, foram esboadas as primeiras aes governamentais
sistematizadas. Mas foi somente em 1941, com a criao do Servio Nacional de
Tuberculose e da Campanha Nacional Contra a Tuberculose - CNCT - que o
Estado assume efetivamente as aes de controle.
Um destaque deve ser feito criao da Comisso Tcnica da CNCT cujos

membros eram importantes figuras do cenrio cientfico nacional - Hlio Fraga,


Poppe de Figueiredo, Jesse Teixeira, Milton Fontes Magaro, Machado Filho,
Antonio Pereira Campos e Newton Bethlem. Esta comisso produziu notas
tcnicas orientadoras para o controle da tuberculose, constituindo-se no que se
transformaria na prtica, que at hoje se perpetua, de produo de diretrizes e
normas nacionais atravs dos comits consultivos de peritos.
O primeiro esquema padronizado no Brasil, em 1964, foi o standard com
estreptomicina, isoniazida e PAS. Este esquema foi substitudo, em 1974 por outro
que continha isoniazida, estreptomicina e tiacetazona. O etambutol, a rifampicina e
estreptomicina ficavam restritos a pacientes resistentes. Esses esquemas tinham a
durao de pelo menos 12 meses e eram causa de intolerncias e abandonos de
tratamento. No final da dcada de 70, o Brasil, de forma pioneira, padronizou o
esquema de curta durao de seis meses para todo o territrio nacional com a
rifampicina, pirazinamida e isoniazida. Esquemas para retratamentos e falncia
tambm foram padronizados naquela poca e praticamente so os mesmos
utilizados at hoje. Todos os tratamentos so fornecidos gratuitamente pelo
Governo Federal.

2. Diretrizes e Normas Nacionais


O objetivo do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) , principalmente,
reduzir as fontes de infeco, atravs da identificao de sintomticos respiratrios
e pacientes bacilferos, submetendo-os a tratamento adequado, reduzindo assim o
nmero de casos, levando a diminuio da incidncia e da prevalncia, e
finalmente a diminuio da mortalidade especfica por tuberculose. Para isso fazse necessria a identificao de casos com procedimentos diagnsticos e
teraputicos padronizados. Para a profilaxia preconiza-se a vacinao BCG e a
quimioprofilaxia para grupos com maior risco de adoecimento.
Em nvel mundial, a OMS preconiza uma estratgia chamada Stop TB Strategy.
Ela preconiza seis pontos fundamentais: 1) fortalecimento da antiga estratgia
DOTS que se mostrou insuficiente para controle se usada isoladamente
(compromisso poltico das autoridades com o programa, rede de laboratrios
acessvel, garantia de medicamentos, normas atualizadas, registro e notificao de
casos que permita o acompanhamento adequado e por fim o tratamento
supervisionado); 2) combater outros desafios como: TB/HIV, TBMR, TB em
populaes em risco como favelados, prisioneiros, migrantes , usurios de drogas,
albergados e vivendo em situao de rua e diabticos; 3) fortalecer o sistema de
sade; 4) integrar o setor pblico e o privado; 5) mobilizao social e
empoderamento; 6) promoo de pesquisas.
No Brasil, as principais metas do Programa Nacional de Controle da Tuberculose
so: 1) descobrir, pelo menos, 70% dos casos estimados; 2) curar, pelo menos,
85% dos casos notificados; 3) reduzir o abandono de tratamento; 4) expandir a
cobertura do tratamento supervisionado para os 315 municpios prioritrios com

maior carga de tuberculose; 5) ter informao do resultado do tratamento em 100%


dos casos diagnosticados; 6) disponibilizar teste anti-HIV para 100% dos adultos
com TB.
As principais diretrizes do controle da tuberculose no Brasil buscam:
tratar a maioria dos casos em Unidade Bsicas de baixa
complexidade, com profissionais generalistas, articulados s
Equipes de Sade da Famlia e ao Programa de Agentes
Comunitrios de Sade; dispor regionalmente de Unidades de
Referncia mais complexas com recursos hospitalares mais
sofisticados e especialistas para ampliar o atendimento;
garantir o acesso dos pacientes necessitados aos recursos mais
complexos.

A estrutura do controle operacional do PCT no Brasil conta, ao nvel nacional, com


uma coordenao vinculada ao Departamento de Vigilncia Epidemiolgica e ao
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga, ambos da Secretaria de Vigilncia em
Sade do Ministrio da Sade. Nas Secretarias Estaduais de Sade e Municipais
de Sade das Capitais existem equipes responsveis pelo PCT. Nos restantes dos
municpios, dependendo da magnitude do problema, podem existir equipes
especficas ou um responsvel para o controle da tuberculose.
As tcnicas e estratgias essenciais utilizadas no controle da tuberculose e a
estrutura e operacionalizao do PCT nos diferentes nveis da rede de servios do
Sistema nico de Sade so detalhadas no Guia de Vigilncia Epidemiolgica da
Tuberculose editado pelo Ministrio da Sade.
PERSPECTITIVAS
A tecnologia hoje disponvel para o controle da tuberculose, tanto para diagnstico,
teraputica e preveno no conseguiu conter de forma suficiente esta doena em
nvel mundial. Em tese, se todos os recursos disponveis fossem disponibilizados
para as populaes necessitadas o quadro epidemiolgico seria muito melhor.
No Brasil, ainda no se atingiram todas as metas preconizadas. A cura de 85% em
todo o Pas nunca foi atingida, principalmente pelo abandono de tratamento que se
mantm h muitos anos em torno de 12%. Tambm, o teste para deteco do HIV
ainda no realizado por todos os pacientes conforme norma nacional. Isto reflete
que os servios de sade ainda esto insuficientemente organizados para garantir
a adeso do paciente ao tratamento. O envolvimento de todos os servios e
profissionais de sade na luta contra a tuberculose fundamental num pas, como
o Brasil, que ainda tem alta incidncia da doena. O envolvimento da sociedade
civil com consolidao de parcerias e apoio poltico das autoridades deve ser
tambm permanentemente buscado.

Alm da necessidade de melhor utilizao da tecnologia disponvel, fica clara a


necessidade de pesquisas que desenvolvam novos mtodos diagnsticos,
teraputicos e profilticos. No campo social, a busca pela abolio das iniquidades
em sade entre grupos e indivduos, com erradicao da pobreza e a fome a
esperana de um combate efetivo de vrias doenas, incluindo a tuberculose.

Ameaa escondida
Pesquisa internacional liderada por brasileiro mostra que a bactria causadora da
tuberculose pode ficar escondida nas clulas-tronco da medula ssea mesmo
depois de tratamento e voltar a provocar sintomas. A descoberta abre caminho
para novas estratgias de combate doena.
Por: Sofia Moutinho
Publicado em 01/02/2013 | Atualizado em 01/02/2013

O bacilo de Koch, bactria que causa tuberculose (na foto), se esconde nas
clulas-tronco da medula ssea, onde fica longe das clulas de defesa do corpo e
protegido contra antibiticos. (imagem: NIAID)
O tratamento existe, mas a tuberculose ainda infecta cerca de dois bilhes de
pessoas pelo mundo e acarreta 1,7 milho de mortes por ano, segundo a
Organizao Mundial de Sade (OMS). Estudo liderado por um brasileiro ajuda a
entender por que a doena to resistente: mesmo aps tratamento, a bactria da
tuberculose pode ficar escondida por anos na medula ssea e possivelmente voltar

atividade, provocando o reaparecimento dos sintomas.


A constatao foi feita depois de inmeros testes em laboratrio com culturas de
clulas humanas de medula e camundongos infectados com a doena e depois
tratados. Tambm foram conduzidos estudos clnicos com seis pacientes indianos
sem sintomas e supostamente curados com antibiticos. Em todos os casos, a
equipe de pesquisadores observou a presena da bactria Mycobacterium
tuberculosis (bacilo de Koch) nas clulas-tronco da medula ssea.
Essas clulas funcionam como o esconderijo ideal para a bactria, pois so quase
invisveis para o sistema de defesa do corpo. O imunologista lder do estudo
Antnio Campos-Neto, do laboratrio norte-americano Forsyth, explica que as
principais clulas do sistema imune, os linfcitos e macrfagos, no tm acesso s
clulas da medula. Estas, por sua vez, no possuem em sua superfcie as
molculas necessrias para ativar o mecanismo de defesa.
As clulas-tronco funcionam como esconderijo ideal para a bactria, pois so
quase invisveis para o sistema de defesa do corpo
Alm disso, as clulas-tronco da medula tm a capacidade de impedir a entrada de
medicamentos em seu interior, o que explicaria o fato de, mesmo tendo passado
pelo tratamento com antibiticos, os pacientes ainda apresentarem o bacilo.
A adaptao evolucionria da bactria da tuberculose com as clulas-tronco
humanas exemplifica um relacionamento perfeito entre um micrbio e seu
hospedeiro, comenta Campos-Neto sobre o estudo publicado esta semana na
revista Science Translational Medicine.
Sorrateira e traioeira
Atualmente, o tratamento da tuberculose feito a base de antibiticos
administrados por cerca de seis meses. Mas mesmo quem segue a terapia risca
pode voltar a desenvolver a doena. Os pesquisadores acreditam que a presena
da bactria na medula possa explicar parte dessa reincidncia, que chega a 40%
dos casos no norte da ndia, onde os estudos clnicos foram feitos.
Eles sugerem que a bactria possa ficar em estado latente nas clulas-tronco da
medula e voltar atividade durante uma queda de imunidade. Tambm possvel
que o bacilo fique hospedado nas clulas de quem teve contato com a doena e
no chegou a desenvolver sintomas.

As clulas-tronco da medula ssea so o esconderijo perfeito para a bactria


da tuberculose. (foto: Bob Galindo/ Wikimedia Commons)
O bilogo molecular Paulo Redner, do Centro de Referncia Professor Hlio Fraga
da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), acredita na possibilidade, mas lembra que
existem outras explicaes para as reincidncias.
J existia a ideia de que pudesse haver stios de dormncia onde a bactria ficaria
escondida, mas a reincidncia tambm atribuda a novas exposies ao bacilo e
ao abandono ou inconstncia no tratamento, diz. Por ser um tratamento muito
longo, no raro que a pessoa no tome os antibiticos conforme recomendado e
os sintomas voltem.
O mdico Bikul Das, da Universidade de Stanford (EUA) e coautor da pesquisa,
ressalta que mais estudos so necessrios para saber tambm se a bactria da
tuberculose se esconde na medula de todos os doentes ou s em alguns casos.
A descoberta deixa ainda dvidas sobre a segurana dos transplantes de medula
ssea nos casos em que o doador j teve tuberculose
A descoberta deixa ainda dvidas sobre a segurana dos transplantes de medula
ssea nos casos em que o doador j teve tuberculose. Existe uma grande chance
de que a tuberculose latente nas clulas-tronco possa ser passada para outra
pessoa durante um transplante, mas temos que considerar tambm que o
transplante envolve uma forte reao imune que pode matar a bactria, diz Das.
Novas estratgias
Campos-Neto acredita que a pesquisa abre perspectiva para tratamentos mais
eficazes que mirem as bactrias escondidas na medula ssea. As novas
estratgias de desenvolvimento de novas drogas para tratar tuberculose precisam
no somente combater diretamente a bactria, mas iludir os mecanismos de
excluso de drogas que as clulas-tronco possuem, comenta.
Outro autor da pesquisa, o mdico Dean Fesher, da Universidade de Stanford,
conta que j foi iniciado um estudo para saber como a bactria se instala nas
clulas da medula. A compreenso desse mecanismo pode ajudar no
desenvolvimento de novos medicamentos.

Tratamentos mais eficazes viriam a calhar no Brasil que, segundo a OMS, o


nico pas das Amricas a figurar entre os 22 responsveis por 80% dos casos de
tuberculose no mundo. Aqui, 71 mil novos casos da doena so registrados a cada
ano.
Paulo Redner alerta, porm, que, por enquanto, o estudo no tem efeitos na
prtica mdica. Os testes de tuberculose disponveis hoje se baseiam na anlise
do escarro e no so capazes de detectar a presena da bactria dormente nas
clulas-tronco, comenta. Para detectar a bactria dormente na medula seria
preciso uma bipsia, um procedimento invasivo. Ento o mais indicado ainda
acompanhar o paciente.
FDA APROVA MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
MULTIRESSISTENTE

O rgo americano responsvel pelo controle de alimentos e produtos medicinais,


o FDA (Food and Drug Administration), aprovou um medicamento pioneiro para o
tratamento da tuberculose multirresistente. O Sirturo (bedaquilina) vai ser includo
como parte do coquetel de frmacos utilizados em adultos e a ao esperada do
medicamento que ele iniba que uma enzima necessria para que a bactria se
replique e se espalhe pelo corpo. Seu uso, entretanto, traz riscos de morte ao
paciente e sua utilizao deve ser restrita aos pacientes que no reagem
positivamente ao outros tipos de tratamento.
A tuberculose multirresistente, ou MDR-TB, uma doena fatal que afeta cerca de
630 mil pessoas em todo o mundo e que no pode ser curada com as terapias j
existentes. Ele tem se espalhado principalmente entre a populao de pases
pobres.
Entre os efeitos adversos, a droga pode causar nusea, dor de cabea e dores nas
articulaes e ainda afetar a atividade eltrica do corao, provocando um ritmo
cardaco anormal e potencialmente fatal. A Janssen Therapeutics, fabricante do
medicamento, vai fornecer materiais educativos para ajudar na melhor utilizao
dele.Os riscos potenciais da medicao incluem um aumento do risco de morte, o
que levantou preocupaes entre alguns membros do FDA. A agncia vai exigir
que seja colocado um aviso em destaque, informando os consumidores que as
estatsticas indicam que os pacientes que tomaram o Sirturo mostraram um
aumento das taxas de mortes em ensaios clnicos. Cerca de 11,4% dos pacientes
que usaram a medicao morreram durante os ensaios clnicos, em comparao
com 2,5% que receberam placebo.
O FDA concedeu a aprovao do Sirturo de forma acelerada. Este um tipo de
aprovao temporria liberada para doenas que no tm opes viveis de
tratamento. A aprovao foi baseada em dados de dois estudos nos quais os
doentes no grupo de tratamento apresentaram 77,6% de sucesso teraputico aps
24 semanas, em comparao com 57,6% dos indivduos no grupo de placeboPara

o diretor do Escritrio de Produtos Antimicrobianos do Centro de Avaliao e


Pesquisa de Drogas do FDA, Edward Cox, devido grave ameaa sade em
todo mundo que a tuberculose multirresistente, o Sirturo surge como um
tratamento bastante necessrio a quem no tem outras opes teraputicas
disponveis. No entanto, por conta das ameaas sade que a droga causa, os
mdicos devem us-la apenas em pacientes que no possuem alternativa
medicamentosa, afirma Edward Cox.
Somente em 2011, cerca de 9 milhes de pessoas foram infectadas pela bactria
no mundo, de acordo com os Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC
na sigla em ingls). No Brasil, segundo o Ministrio da Sade, foram registrados
71.337 novos casos da doena em 2011. Em 2010, 4.600 pessoas morreram
devido doena no pas.

Bedaquilina
Alerta sobre risco sade

Nome
IUPAC

(1R,2S)-1-(6-Bromo-2methoxy-3-quinolyl)-4dimethylamino-2-(1naphthyl)-1-phenyl-butan2-ol

Outros
nomes

TMC207; R207910;
AIDS222089
Identificadores

Nmero
CAS

654653-81-3

PubChem 5746640
ChemSpid 4534966

er
Propriedades
Frmula
qumica

C32H31BrN2O2

Massa
molar

555.49 g mol-1

Object 1

Bibliografia
Http://www.amazon.com/Hist%C3%B3ria-social-tuberculose-tuberculoso-Portugueseebook/dp/B00M4ITWLO#reader_B00M4ITWLO
Object 2

http://cienciahoje.uol.com.br/noticias/2013/02/ameaca-escondida
http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=228
http://pt.wikipedia.org/wiki/Tuberculose
http://www.dw.de/robert-koch-grande-descobridor-de-pequenas-bact
%C3%A9rias/a-5606377

http://www.dw.de/1882-descoberto-bacilo-da-tuberculose/a-1525086
http://pt.wikipedia.org/wiki/Bacillus_Calmette-Gu%C3%A9rin
http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?pid=S0103460X1999000200002&script=sci_arttext
http://blog.farmasupply.com.br/category/medicamentos/sirturobedaquilina/