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Manuel sur le sida pdiatrique en Afrique

dit par le Rseau africain pour les soins aux enfants affects par le sida ANECCA

Deuxime dition
2013

diteurs

Denis Tindyebwa
Janet Kayita
Philippa Musoke
Brian Eley
Ruth Nduati
Nathan Tumwesigye
Charles Mwansambo
Dorothy MboriNgacha
Mary Pat Kieffer

2013 Rseau africain pour les soins aux enfants affects par le sida (ANECCA).
Tous droits rservs. Ce livre peut tre librement critiqu, cit, reproduit ou
traduit, en partie ou en intgralit, en indiquant toutefois la source. Ce livre ne
peut tre vendu ou utilis en aucune manire des fins commerciales.

Manuel sur le sida pdiatrique en Afrique


dit par le Rseau africain pour les soins aux enfants affects par le sida ANECCA

Deuxime dition
2013

diteurs

Denis Tindyebwa
Janet Kayita
Philippa Musoke
Brian Eley
Ruth Nduati
Nathan Tumwesigye
Charles Mwansambo
Dorothy Mbori-Ngacha
Mary Pat Kieffer

Contributeurs

Peter Arimi: MD, MSc; spcialiste rgional en matire de soins et de traitement. Regional Health and HIV/
AIDS Office, USAID, Afrique de lEst
Sabrina Bakeera-Kitaka: MBChB, Mmed; pdiatre, Mulago Hospital, Kampala, Ouganda
Henry Barigye: MBChB, MMed, DTMH; pdiatre, conseiller technique VIH/sida, Regional Center for
Quality of Health Care, Makerere University School of Public Health, Kampala, Ouganda
Brian Eley: MBChB, BSc, FC Paed (SA); mdecin-chef, Paediatric Infectious Diseases, Red Cross War
Memorial Childrens Hospital, et professeur associ, Department of Paediatrics and Child Health,
University of Cape Town, Afrique du Sud
Israel Kalyesubula: MBChB, MMed, DTCH; consultant pdiatre, Mulago hospital, Kampala,Ouganda
Cordelia Katureebe Mboijana: MBChB, Mmed; SUSTAIN, Ouganda
Janet Kayita: MBChB, MMed, MPH; chef du dpartement Children, HIV and AIDS. Bureau de lUNICEF au
Nigria, Abuja, Nigria
Mary Pat Kieffer: MSc; Directrice (PTME et prvention), Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
Augustine Massawe: MD, Mmed; Matre de Confrence, consultant nonatologiste, Muhimbili University
College of Health Sciences et Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzanie
Dorothy Mbori-Ngacha: MBChB, MMed, MPH; spcialiste VIH/sida (PTME et VIH chez lenfant), UNICEF
ESARO, Johannesburg, Afrique du Sud
Angela Munyika-Mushavi: MBChB, Mmed; pdiatre et coordinatrice nationale PTME et VIH chez
lenfant, Ministry of Health and Child Welfare, Zimbabwe
Victor Musiime: MBChB, Mmed; pdiatre et mdecin-chef, Department of Paediatrics, Joint Clinical
Research Centre, Kampala, Ouganda
Philippa Musoke: MBChB, FAAP; professeur de pdiatrie, Makerere University College of Health Sciences,
Kampala, Ouganda
Charles Mwansambo: MBChB, BSc, DCH, MRCP, FRCPCH; consultant pdiatre et Secrtaire permanent,
Ministry of Health, Malawi
Rose Nasaba: BA (SWASA), MA (SSPM), DIP HSA HIV Care and Management; spcialiste en pdiatrie et
soins et soutien psychosociaux chez ladolescent. Charge de programme,
RCQHC/ANECCA
Ruth Nduati: MBChB, MMed, MPH (Epi); professeur de pdiatrie et de sant infantile, et prsidente,
Department of Paediatrics and Child Health, School of Medicine, College of Health Sciences, University of
Nairobi, Nairobi, Kenya
Regina Oladokun: MBBS, FMCPaed, MPH; charge de cours et consultante, Department of Paediatrics,
University of Ibadan et University College Hospital, Ibadan, Nigria
Nathan Tumwesigye: MBChB, Mmed; responsable du projet Strengthening Ugandas Systems for
Treating AIDS Nationally (SUSTAIN)
Denis Tindyebwa: MBChB, Mmed; directeur, Pediatric Care and Treatment, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS
Foundation

Liste des participants de latelier de validation de la


version franaise (14-18 mai 2012, Sali, Sngal)

Nous tenons remercier les personnes suivantes qui ont valid la traduction de cet ouvrage lors de
latelier de Sali, dont lorganisation a t coordonne par Ngagne Mbaye et Alice Zoungrana-Kabor;
chacune dentre elles a pass beaucoup de temps sassurer que la version franaise de ce manuel
peut servir de guide clair et concis pour amliorer les soins, le soutien et le traitement de linfection
VIH pdiatrique en Afrique.
Adama Ndiour Fall: Assistante sociale, Coordonnatrice des activits de prise en charge
psychosociales, Synergie Pour lEnfance, Pikine, Sngal
Aissatou Traor Belemvire: Pdiatre, CHUP-CDG, Ouagadougou, Burkina Faso
Alice Zoungrana-Kabor: Pdiatre, CHUP-CDG, Ouagadougou, Burkina Faso
Aminata Ouattara: Pdiatre, coordonnatrice de la prise en charge de linfection VIH pdiatrique,
Service de Pdiatrie, Centre Hospitalier National Aristide Le Dantec, Dakar,Sngal
Carlos Brito: Mdecin, PO VIH et SIDA/Dpartement Contrle des Epidmies et des Maladies,
Organisation Ouest Africaine de la Sant, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso
Claudes Kamenga: Mdecin, spcialiste en Sant Publique, Conseiller Rgional VIH/SIDA, Unicef
WCARO, Dakar, Sngal
Denis Tindyebwa: Pdiatre, Directeur Excutif de ANECCA, Kampala, Uganda
Dogratias Niyungeko: Professeur de pdiatrie, Bujumbura, Universit du Burundi
Dinaba Kass: Chef du service de Pdiatrie Hpital National Donka, Conakry, Rpublique de Guine
Faustin Kitetele: Pdiatre, Unit des maladies infectieuses, Hpital Pdiatrique de Kalembelembe,
Rpublique Dmocratique du Congo
Haby Sy Signat: Professeur de Pdiatrie, Coordonnatrice de lUnit de prise en charge de
linfection VIH pdiatrique, Centre Hospitalier National dEnfants Albert Royer, Dakar,Sngal
Hadizatou Traor Coulibaly: Pdiatre, responsable de la prise en charge des enfants infects VIH
au centre dexcellence pdiatrique, CHU Gabriel Tour, Bamako, Mali
Hortense Aka Dago Akribi: Professeur de Psychologie clinique (Universit Cocody-Abidjan),
Dpartement de psychologie, UFR SHS, Cte dIvoire
Hubert Joseph Banguissa: Pdiatre, chef du Service de Pdiatrie, Hpital de Base de Ti-Ti,
Rpublique du Congo
Ida Penda Calixte: o Pdiatre, Coordonnateur du Centre de traitement des PVVIH Hpital
Laquintinie de Douala /Facult de mdecine et des sciences pharmaceutiques -Dpartement des
sciences cliniques, Universit de Douala, Cameroun
Jascent Tusuubira: Assistante de programme, Secrtariat de ANECCA, Kampala, Uganda
Jean Chrysostome Gody: Chef du Dpartement de Pdiatrie, Facult des Sciences de la Sant,
Bangui, Rpublique Centrafricaine
Khadidiatou Konar Dembl: Psychologue clinicienne, Hpital Principal de Dakar, Sngal
Koko Lawson-Evi: Pdiatre, Responsable de lUnit de Prise en Charge Pdiatrique des enfants
infects par le VIH dans le service de Pdiatrie, CHU Tokoin, Lom, Togo
Ludovic Kam: Professeur de Pdiatrie, UFR/SDS, Ouagadougou, Burkina Faso
Marie Kakicha Kapepela: Pdiatre, Chef de lunit de nonatologie, Clinique universitaire de
Kinshasa, Rpublique Dmocratique du Congo
Martha Mukaminega: Pdiatre de lUniversit Nationale du Rwanda Officier Mdical au niveau
rgional de Elisabeth Glaser Pediatric Aids Foundation (EGPAF), Kigali, Rwanda
Maty Diouf Sakho: Mdecin, coordonnatrice de la prise en charge des enfants vivant avec le VIH,
Unit Pdiatrique de Soins de jour et dAccompagnement (UPSA), District sanitaire de Gudiawaye,
Sngal

Mitterrand Katabuka: Pdiatre, Elisabeth Glaser Pediatric Aids Foundation/PROVIC, Rpublique


Dmocratique du Congo
Ngagne Mbaye: Pdiatre, Coordonnateur de lUnit Pdiatrique de Soins de jour et
dAccompagnement (UPSA), Synergie Pour lEnfance, Pikine, Sngal
Niakhalin Diakhaby Diop: Assistante de programme, Synergie Pour lEnfance, Pikine,Sngal
Philippe Gaillard: Pdiatre, pidmiologiste, Traducteur, Arusha, Tanzanie
Roubanatou Abdoulaye-Mamadou: Pdiatre, Prsidente du Comit Mdical Technique National de
Prise en charge pdiatrique du VIH, Niamey, Niger
Sikiratou Adothy Koumakpai: Professeur de Pdiatrie, Facult des Sciences de la Sant,
Coordonnatrice de la cellule de prise en charge de linfection VIH chez lenfant, Cotonou,Bnin
Solomie Deribessa: Pdiatre, charge du programme VIH/Sida, ANECCA, Kampala
Yawo Dzayisse Atakouma: Professeur de Pdiatrie, Chef du Dpartement de Pdiatrie, CHU-Tokoin,
Lom, Togo

Prface

La nouvelle dition du Manuel sur le sida pdiatrique en Afrique tombe point nomm pour rendre
compte des progrs raliss depuis la publication de la premire dition il y a presque dix ans. Elle fait
tat des connaissances acquises par les experts et les enseignants en Afrique et qui sont indispensables
la lutte contre lpidmie dinfection VIH sur ce continent. Le niveau de dcentralisation des
infrastructures varie dun pays en dveloppement un autre et ce manuel prend en compte les limites
logistiques qui en dcoulent. Ce manuel reconnat que les conditions conomiques, la prvalence de
linfection VIH et les politiques mises en place varient toutes dun pays lautre et ont une influence sur
le degr de russite des programmes valu selon des paramtres mesurables de lamlioration obtenue.
Dans chaque pays, le nombre de prestataires de soins de sant est limit, ce qui compromet le continuum
de soins. Certains pays manquent cruellement de mdecins; dautres manquent dassistants mdicaux;
et la plupart connaissent des pnuries de personnel infirmier, dassistants mdicaux, de sages-femmes,
ce qui limite les possibilits de prescription dantirtroviraux pour le traitement. Pour mener des actions
ayant un impact long terme, il faut comprendre les politiques existantes, rflchir aux moyens de
disposer de prestataires comptents et former davantage de prestataires tous les niveaux. Cest dans cet
esprit que ce manuel sadresse aux mdecins ainsi quau personnel infirmier et soignant, et quil contribue
amliorer les connaissances des prestataires actuellement en poste.
Il est fondamental damliorer la couverture des services de PTME pour prvenir au mieux les nouvelles
infections chez lenfant et traiter de manire approprie les femmes infectes.
Ce manuel fait allusion la faible proportion de femmes immunodprimes ayant besoin dun traitement
pour leur propre sant et le recevant dans les faits en comparaison de la proportion de femmes infectes
recevant une prophylaxie par antirtroviraux. Laccs au traitement doit tre largi la fois pour les
femmes enceintes afin damliorer leur propre sant et pour les nourrissons gs de moins de deux ans.
Dans les lignes directrices de lOMS de 2013, toutes les femes encenintes doivent faire le traitement
antiretroviral pour prevenir la transmission de linfection VIH a leur enfant, independement de leur statut
clinique ou imunologique. LOMS recomande ainsi quon nutilise pas le CD4 pour le debut du traitment,
mais pour le suivi des patients sous traitement. Chez le nourrisson, lOMS reconnat quun diagnostic
prsomptif dinfection VIH est suffisant pour commencer un traitement en labsence de diagnostic
optimal tabli par PCR. Lutilisation de cette pratique reste encore peu rpandue, mme comme mesure
provisoire. Si un nourrisson infect par le VIH vit au-del de son deuxime anniversaire, des mesures
doivent tre prises pour le mettre sous traitement antirtroviral. Si lon dcide dattendre que la technique
de diagnostic par PCR soit disponible, alors des millions de nourrissons privs de traitement continueront
mourir. Pour sauver des vies, il est possible dobtenir un diagnostic prcoce chez le nourrisson et de
lutiliser comme mesure provisoire.
Ce manuel propose des orientations pour amliorer la couverture des services pour les femmes, traiter de
manire approprie les femmes enceintes infectes par le VIH, et traiter les nourrissons.
Catherine M Wilfert, MD
Professeur mrite, Duke University

Remerciements
Comme dans ldition prcdente, nous tenons remercier le bureau de lUSAID en Afrique de lEst
(USAID/EA, Nairobi, Kenya) pour avoir financ llaboration de la prsente dition de ce manuel,
notamment les nombreuses runions entre auteurs et diteurs pour la mise jour et la prparation
des diffrents chapitres.
LUSAID/EA a financ cette activit par le biais du Regional Centre for Quality of Health Care (RCQHC)
(Makerere University), que nous tenons galement remercier.
Notre gratitude va aussi Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation (EGPAF), et en particulier au
Dr RJ Simonds, vice-prsident de Program Innovation and Policy, pour son examen technique des
diffrents chapitres et les commentaires utiles et perspicaces quil a apports. EGPAF a galement
fourni son appui pour limpression des premires copies et le lancement de cette deuxime dition.
Nous sommes galement reconnaissants envers lUSAID et le Gouvernement des tats-Unis
dAmrique (programme PEPFAR) qui financent le large ventail dactivits menes par ANECCA pour
amliorer la prise en charge des enfants affects ou infects par le VIH en Afrique.
Nous tenons remercier vivement lOrganisation Ouest Africaine de la Sant (West African Health
Organization), une agence de la Communaut conomique des Etats de lAfrique de lOuest (CEDEAO),
dont lappui financier a largement contribu assurer la tenue de latelier de validation de la prsente
version franaise du manuel. Ces remerciements sadressent aussi aux autorits du Sngal, pour
toutes les facilits administratives consenties lors de lorganisation de latelier qui sest tenu du 14 au
18 mai 2012 Saly.
Le Rseau africain pour les soins aux enfants affects par le sida (ANECCA) est une ONG et un rseau
dagents de sant et de spcialistes des sciences sociales dtermins trouver les moyens damliorer
la qualit de la prvention et de la prise en charge des enfants exposs au VIH. Selon les membres de
ce rseau, dimportantes donnes scientifiques et dexprience programmatique ont t accumules
depuis la prparation de la premire dition de ce manuel; mieux exploites, ces donnes pourraient
contribuer rapidement llimination des nouvelles infections VIH chez lenfant et la rduction
de la mortalit maternelle et infantile lie cette infection. Cest dans ce but que les membres
dANECCA ont, sur une base volontaire, consacr du temps prparer les diffrents lments de ce
manuel. Comme pour la prcdente dition, ils esprent que ce manuel connatra une large diffusion
et constituera un outil prcieux pour la prvention, la prise en charge et le traitement de linfection
VIH chez lenfant.
Dans la mesure du possible, et quand elles existaient, nous nous sommes efforcs de rester fidles aux
lignes directrices internationales de lOMS et de lUNICEF dont nous disposions; que ces organisations
en soient ici remercies.
Certains membres dANECCA ayant contribu la rdaction de ce manuel occupent aussi dans leur
pays respectif une place centrale au sein des groupes technique de travail sur la PTME et la prise
en charge du sida pdiatrique; certaines parties du manuel refltent ainsi le contenu des directives
nationales en cours dans leur pays. Nous sommes reconnaissants davoir pu disposer de ces directives
nationales et remercions les diffrents auteurs de nous les avoir fournies.
Enfin, nous saluons lexcellent travail prparatoire des traducteurs, Philippe Gaillard et David
Chomentowski, qui a beaucoup contribu la qualit du louvrage.
Les diteurs
Secrtariat dANECCA
P.O. Box 7484, Kampala, OUGANDA
Tlphone: +256 31 2516 266 Fax: +256 41 4530 876
Le manuel est disponible sur le site Internet dANECCA: www.anecca.org

Table des matires

Figures et tableaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Sigles et acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

Chapitre 1: Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Impact de lpidmie de sida sur les enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Progrs accomplis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Chapitre 2: Infection VIH: aspects virologiques, pathogense et histoire naturelle . 17
Infection VIH: aspects virologiques et pathogense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Traitement antirtroviral et vaccins anti-VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Histoire naturelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Facteurs pronostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Facteurs prdictifs de la mortalit chez lenfant infect par le VIH . . . . . . . . . . . . . 28
Chapitre 3: Prvention de linfection VIH chez lenfant . . . . . . . . . . . . . 31
Transmission mre-enfant du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Prvention de linfection VIH chez lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Prise en charge clinique des femmes enceintes vivant avec le VIH . . . . . . . . . . . . . 45
Chapitre 4: Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au
VIH ou infect par le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Prise en charge globale de linfection VIH chez lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Chapitre 5: Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH . . 77
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Classification des stades cliniques de linfection VIH et des maladies lies au VIH
chez lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Chapitre 6: Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant . . . 95
Diarrhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Malnutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Infections bactriennes invasives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Paludisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Anomalies hmatologiques associes linfection VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Co-infection par lhpatite B et le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Co-infection par lhpatite C et le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Manifestations neurologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Pathologies bucco-dentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Affections malignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Hypertrophie des parotides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Adnopathie gnralise persistante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Autres pathologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Chapitre 7: Pathologies pulmonaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Pneumonie bactrienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Pneumonie Pneumocystis jirovecii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique | vii

Pathologies pulmonaires chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pneumopathie interstitielle lymphode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bronchectasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pneumonie virale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres pathologies pulmonaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150
150
162
164
165
166

Chapitre 8: Traitement antirtroviral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169


Principes du TAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Opportunits et points dentre pour le TAR de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Quand commencer un TAR chez lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
TAR de premire intention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
TAR et traitement antituberculeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Suivi du TAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Indications pour changer de traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
vnements indsirables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Chapitre 9: Adolescents et infection VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Caractristiques et dveloppement de ladolescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Facteurs de risque dinfection VIH chez ladolescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Services lis au VIH et au sida pour les jeunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Annoncer ladolescent un diagnostic de sropositivit au VIH . . . . . . . . . . . . . . 219
Transition de la prise en charge pdiatrique vers la mdecine pour adulte . . . . . . . . 229
Chaptier 10: Communication, conseil et soutien psychosocial pour les enfants
infects par le VIH et leur famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Priodes de vulnrabilit psychosociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
valuation psychosociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Problmes traiter dans le cadre du soutien psychologique et social apport aux
enfants affects par le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Communiquer avec un enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Annonce de la sropositivit au VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Conseil lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Soutien psychosocial continu pour les enfants infects par le VIH recevant des soins . . 249
Chapitre 11: Nutrition et infection VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Facteurs de risque de malnutrition chez lenfant expos au VIH ou infect par le VIH . . 257
Modes dalimentation du nourrisson dans le contexte de linfection VIH . . . . . . . . 259
Surveillance de la croissance, valuation nutritionnelle et supplmentation
nutritionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Chapitre 12: Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH ou
prsentant un sida et leur famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Soins de longue dure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Soins palliatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Prise en charge de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Soins de fin de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

viii | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 13: Programmation de services de prvention, de soins et de traitement


complets et de qualit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Programmation dun ensemble complet et de qualit de services lis au VIH . . . . . . . 296
Cycle de gestion dun programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Activits cls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Tutorat et supervision de soutien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Amlioration du suivi-valuation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Annexe A: Essais cliniques valuant diffrents schmas dantirtroviraux pour la
prvention de la transmission mre-enfant du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Annexe B: valuation du risque lors dune exposition au VIH . . . . . . . . . . . . . . . 332
Annexe C: Prlvement, conditionnement et expdition des gouttes de sang sch
(DBS) sur papier buvard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Annexe D: Dterminer, en situation de ressources limites, la prsence dune infection
VIH chez le nourrisson ou lenfant de moins de 18 mois expos au VIH) . . . . . . . . . 335
Annexe E: Prise en charge de la malnutrition svre (Adaptation des Principes Gnraux
des Soins Courants: Dix tapes de lOMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Annexe F: Pese du nourrisson et de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Annexe G: Stades de Tanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Annexe H: valuation et prise en charge de la toxicit . . . . . . . . . . . . . . . . 353

Figures et tableaux
Figure 1.1

Nombre denfants vivant avec le VIH dans le monde entre 1990 et 2009

Figure 1.2

Nombre denfants nouvellement infects par le VIH dans les pays revenu faible ou
moyen entre 1990 et2009

Figure 1.3

Nombre de dcs denfants lis au sida entre 1990 et 2009

Figure 1.4

Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans attribuable linfection VIH en
Afrique subsaharienne entre 1990 et 2009

Figure 1.5

Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans attribuable linfection VIH dans
les diffrentes rgions dAfrique subsaharienne

Figure 2.1

Estimation de la prvalence des diffrents sous-types denveloppe (env) du VIH-1,


par rgion, en 2000

Figure 2.2

Structure du VIH

Figure 2.3

Cycle de rplication du VIH

Tableau 2.1 Particules virales (antignes/enzymes) prsentant une utilit dans le diagnostic ou
le traitement de linfection VIH
Figure 2.4

Mdiane de la charge virale plasmatique du VIH-1 chez le nourrisson et lenfant

Tableau 3.1 Estimation du taux absolu de transmission en fonction du moment de la


transmission
Figure 3.1

Taux de transmission chez les nourrissons ns de mre infecte par le VIH et allaits
par leur mre

Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique | ix

Tableau 3.2 Facteurs de risque pour la transmission mre-enfant du VIH chez les femmes
nayant jamais pris dARV
Tableau 3.3 Prise en charge intgre de la sant maternelle, nonatale et infantile
Tableau 3.4 Options recommandes de traitement antirtroviral chez les femmes enceintes
vivant avec le VIH qui remplissent les critres pour recevoir un TAR (OMS 2010)
Tableau 3.5 Posologie de la nvirapine chez le nourrisson
Tableau 3.6 Options recommandes de prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectes
par le VIH qui nont pas besoin de traitement pour leur propre sant (OMS 2010)
Tableau 4.1 Nourrissons et enfants ayant besoin dune prophylaxie au cotrimoxazole
(OMS 2006)
Tableau 4.2 Posologie du cotrimoxazole chez le nourrisson et lenfant (OMS 2006)
Tableau 4.3 Protocole de dsensibilisation au cotrimoxazole chez ladolescent et ladulte (OMS
2006)
Tableau 5.1 Signes cliniques et affections pouvant suggrer une infection VIH chez lenfant
Tableau 5.2 Critres diagnostiques pour le diagnostic prsomptif dinfection VIH svre chez
lenfant de moins de 18 mois (OMS 2010)
Tableau 5.3 Classification pdiatrique en stades cliniques de lOMS pour les nourrissons et les
enfants prsentant une infection VIH tablie (OMS 2010)
Tableau 5.4 Quest ce qui peut tre fait en fonction du niveau de ressources disponibles et de
diagnostic de certitude ?
Tableau 6.1 Classification de ltat nutritionnel chez lenfant
Tableau 6.2 Infections opportunistes du systme nerveux central
Tableau 6.2 Infections opportunistes du systme nerveux central (suite)
Tableau 6.3 Prsentation clinique des pathologies cutanes courantes : comparaison entre
lenfant infect par le VIH et lenfant non infect
Tableau 6.4 Manifestations cutanes courantes et traitement
Tableau 7.1 Causes des pathologies pulmonaires chez le nourrisson infect par le VIH
(<1an)
Tableau 7.2 Causes des pathologies pulmonaires chez lenfant infect par le VIH (de 1 an 14
ans)
Figure 7.1

Menace de la pneumonie Pneumocystis Pathologies dfinissant le stade sida


en fonction de lge au moment du diagnostic (cas de sida acquis au cours de la
priode prinatale) jusquen 1992, tats-Unis dAmrique

Tableau 7.3 valuation du nourrisson expos au VIH pour rechercher une tuberculose-maladie
Tableau 7.4 Impact de linfection VIH sur lapproche recommande pour le diagnostic de la
tuberculose chez lenfant
Tableau 7.5 Schmas thrapeutiques antituberculeux recommands chez lenfant
Tableau 7.6 Posologie recommande pour les antituberculeux de premire intention chez
lenfant

x | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Tableau 7.7 Posologie des mdicaments utiliss pour le traitement de la


tuberculose multirsistante
Tableau 7.8 Comparaison de la tuberculose miliaire avec la pneumopathie
interstitiellelymphode
Tableau 8.1 Aspects spcifiques prendre en compte quand un TAR est administr un enfant
infect par le VIH
Tableau 8.2 Recommandations mondiales pour commencer un TAR chez le nourrisson et lenfant
infects par le VIH
Tableau 8.3 Valeurs seuils des CD4 en fonction de lge pour commencer un TAR chez le
nourrisson et lenfant infects par le VIH
Tableau 8.4 Schmas thrapeutiques dARV de premire intention pour le nourrisson etlenfant
Tableau 8.5 Antirtroviraux en pratique pdiatrique
Tableau 8.6 Calendrier harmonis dadministration
Tableau 8.7 Schmas thrapeutiques de premire intention privilgier dans certaines
situations particulires
Tableau 8.8 Enfant ayant commenc un traitement antituberculeux contenant de la rifampicine
et nayant jamais reu dantirtroviraux: quand commencer le traitement
antirtroviral
Tableau 8.9 Calendrier recommand pour le suivi biologique de lenfant sous TAR (OMS2010)
Tableau 8.10 Conduite tenir devant des vnements cliniques nouveaux ou rcurrents
correspondants un stade 3 ou 4
Tableau 8.11 Dfinitions de lchec virologique
Tableau 8.12 Schmas thrapeutiques de deuxime intention pour le nourrisson et lenfant
Tableau 8.13 Signes cliniques, symptmes, suivi et prise en charge des symptmes des effets
indsirables graves lis au TAR et rendant ncessaire larrt de mdicaments
Tableau 9.1 Caractristiques gnrales du dveloppement de ladolescent
Tableau 9.2 Ensemble minimum de services recommand par lOMS pour les jeunes clients
Tableau 10.1 valuation psychosociale pour une adaptation anticipe de la famille
Tableau 10.2 Perceptions de la mort par lenfant et interventions possibles
Figure 11.1 Diagramme de croissance : poids pour lge
Figure 11.2 Diagramme de croissance montrant une cassure de la courbe de croissance
Tableau 11.1 Quantits alimentaires recommandes par 24 heures pour ladulte et lenfant
Tableau 11.2 Stratgies pour prvenir et traiter la malnutrition chez lenfant infect par le VIH ou
expos au VIH
Tableau 11.3 Prise en charge nutritionnelle de lenfant avec ou sans signes de malnutrition
Tableau 11.4 Exemples de portions daliments qui peuvent tre utilises pour augmenter la
teneur en nergie du rgime alimentaire pour lenfant, en fonction de son ge
Figure 12.1 Planification des soins de longue dure pour lenfant infect par le VIH

Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique | xi

Figure 12.2 Lchelle des visages de Wong-Baker


Figure 12.3 chelle analgsique de lOMS
Figure 13.1 Cycle de gestion de la programmation
Figure 13.2 Cascade typique des services de PTME montrant les opportunits manques
Tableau 13.1 Activits cls pour la prvention, la prise en charge et le traitement de linfection
VIH chez les nourrissons et les jeunes enfants
Tableau 13.2 Ensemble de services complet pour la femme avant et aprs laccouchement
Figure 13.3 Le cycle planifier-raliser-tudier-agir pour lamlioration de la qualit
Figure 13.4 Exemple de lutilisation de donnes systmatiques dun programme

Sigles et acronymes

3TC lamivudine
ABC abacavir
ADN acide dsoxyribonuclique
ALAT alanine aminotransfrase
ARN acide ribonuclique
ARV antirtroviral
ATPE aliment thrapeutique prt lemploi
AZT zidovudine
BCG bacille de Calmette-Gurin
CDC Centres de Lutte contre la Maladie
CDIP conseil et le dpistage linitiative du prestataire
CDV conseil et dpistage volontaire
CMV cytomgalovirus
CPN consultation prnatale
d4T stavudine
DBS gouttes de sang sch sur papier buvard (en anglais dried blood spot)
ddI didanosine
DEET diethyl-meta-toluamide
DOT directly observed therapy
EFV favirenz
EGPAF Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
ELISA titrage immuno-enzymatique (en anglais enzyme-linked
immunosorbent assay)
EMB thambutol
FHI Family Health International
FTC emtricitabine
INH isoniazide
INNTI inhibiteur non-nuclosidique de la transcriptase inverse
INTI inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse
IO infection opportuniste
IP inhibiteur de la protase
IRIS syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (en anglais immune
reconstitution inflammatory syndrome)
IRM imagerie par rsonance magntique

xii | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

IST infections sexuellement transmissibles


LCR liquide cphalorachidien
LPV/r lopinavir/ritonavir (lopinavir potentialis par du ritonavir)
MID moustiquaires imprgnation durable
NASBA amplification dune squence dacides nucliques (en anglais nucleic acid
sequence based amplification)
NFS numration formule sanguine
NFV nelfinavir
NVP nvirapine
NVP-du nvirapine en dose unique
OMS Organisation mondiale de la Sant
ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida
PACTG Pediatric AIDS Clinical Trials Group
PCIMAA prise en charge intgre des maladies de ladolescent et de ladulte
PCIME prise en charge intgre des maladies de lenfant
PCR amplification gnique (en anglais polymerase chain reaction)
PEPFAR Plan durgence du prsident des tats-Unis en matire de lutte contre le sida
PEV Programme largi de Vaccination
PPC pneumonie Pneumocystis jiroveci (anciennement appel Pneumocystis
carinii)
PPD driv protique purifi (en anglais purified protein derivative)
PPE prophylaxie post-exposition
PTME prvention de la transmission mre-enfant (du VIH)
PZA pyrazinamide
RTV ritonavir
sida syndrome dimmunodficience acquise
SMART prcis, mesurable, ralisable, raliste, limit dans le temps (en anglais
specific, measurable, achievable, realistic, time-bound)
SMI sant maternelle et infantile
SMNI sant maternelle, nonatale et infantile
SMNE sant de la mre, du nouveau-n et de lenfant
SNC systme nerveux central
SSR sant sexuelle et reproductive
TAR traitement antirtroviral
TDF tnofovir
TME transmission mre-enfant (du VIH)
TNF facteur de ncrose tumorale (en anglais tumour necrosis factor)
TPI traitement prventif intermittent (paludisme)
UI units internationales
UNGASS session extraordinaire de lAssemble gnrale des Nations Unies
(en anglais United Nations General Assembly Special Session)
UNICEF Fonds des Nations Unies pour lEnfance
USAID AID des tats-Unis dAmrique
VHB virus de lhpatite B
VHC virus de lhpatite C
VIH virus de limmunodficience humaine

Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique | xiii

xiv | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 1
Introduction

Chapitre 1Introduction| 1

2 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Introduction

En Afrique, linfection par le Virus de lImmunodficience Humaine


(VIH) et le Syndrome dImmunodficience Acquise (SIDA) sont des causes
importantes de mortalit et de morbidit chez le nourrisson et lenfant.
Selon les estimations de lONUSIDA, le nombre de nouvelles infections
chez lenfant est pass de 630 000 370 000 entre 2003 et 2009 dont 91%
vivaient en Afrique subsaharienne. Dans cette rgion, ce nombre reste
encore lev et est inacceptable.
En Afrique, le taux lev dinfections VIH chez lenfant est la
consquence directe du taux lev dinfections VIH chez les femmes en
ge de procrer, du taux lev de fcondit et du risque particulirement
lev de la transmission du VIH de la mre lenfant. Comme
chez ladulte, la prvalence de linfection VIH chez lenfant varie
considrablement dun pays lautre et dune rgion lautre en Afrique.
Toutefois, cette prvalence continue baisser grce aux interventions de
prvention de la transmission mre-enfant (PTME).
Ce manuel donne une vue densemble des connaissances scientifiques
actuelles sur linfection VIH ainsi que des technologies et des outils
utiliss pour prvenir cette infection, pour amliorer la qualit de vie des
personnes infectes et pour rduire les effets du VIH sur les enfants et leur
famille. Le manuel prsente aussi les stratgies ncessaires pour atteindre
les personnes ayant besoin de ces interventions et dfinit leurs normes.
Historique
Cest au dbut des annes 1980 que le sida, et en particulier le syndrome
de maladie de la maigreur, a t pour la premire fois dcrit chez
ladulte en Afrique. Les premiers cas dinfection VIH chez lenfant ont
t observs au milieu des annes 1980 dans des services cliniques en
Afrique de lEst.
Au Rwanda et en Rpublique dmocratique du Congo ( Kinshasa), les
premiers cas de sida chez lenfant ont t rapports en 19831984, dans
des services cliniques, puis plus tard dans des tudes de sroprvalence
et sur linfection au cours de la priode prinatale. En Ouganda, des cas
dinfection VIH chez lenfant ont t signals en 1985 et un service de
consultation spcialis a ouvert ses portes en1988.
Chapitre 1Introduction| 3

Pour analyser le taux de transmission mre-enfant (TME) et lhistoire


naturelle des enfants exposs au VIH ou infects par ce virus, des tudes
de cohortes longitudinales ont dmarr entre le milieu et la fin des annes
1980 dans un certain nombre de villes africaines, dont Kigali, Kampala,
Kinshasa, Nairobi et Blantyre.
Ampleur de lpidmie dinfection VIH et de sida chez lenfant en
Afrique subsaharienne
Sur prs de 33,4 millions de personnes vivant dans le monde avec le VIH
la fin de lanne 2008, 70% vivent en Afrique subsaharienne, o 60%
des personnes infectes sont des femmes. Pire encore, sur les quelques 5
millions de jeunes (gs de 15 24 ans) infects dans le monde, 4 millions
vivent en Afrique subsaharienne et 69% dentre eux sont des femmes.
Chaque anne, environ 1,4 million de femmes vivant avec le VIH tombent
enceintes. Parmi les femmes vues en consultation prnatale en Afrique
subsaharienne, la proportion de celles vivant avec le VIH oscille entre 1%
et 42%. Les femmes en ge de procrer infectes par le VIH constituent la
principale source de contamination chez les enfants.
Chez lenfant, linfection VIH peut le plus souvent tre vite. Dans les
pays industrialiss dAmrique du Nord et dEurope, linfection VIH a
t largement jugule chez lenfant. Dans ces pays, le dpistage du VIH
qui fait partie intgrante des soins prnatals de routine, lutilisation de
schmas associant plusieurs antirtroviraux (ARV), laccouchement par
csarienne programme et le fait dviter tout allaitement ont contribu
la rduction de la transmission verticale moins de 2%.
Malgr des avances considrables, laccs aux interventions actuellement
disponibles et faisables reste insuffisant en Afrique, ce qui se traduit par
un lourd fardeau de linfection VIH chez lenfant.

4 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Figure 1.1Nombre denfants vivant avec le VIH dans le monde entre 1990 et 2009
(ONUSIDA 2010)
3.5
3.0

Millions

2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Anne
Cette barre indique la fourchette encadrant lestimation

Chaque jour, et selon les estimations actuelles, 1000 enfants sont infects
dans les pays en dveloppement par le biais de la transmission mreenfant (Figure 1.2).
Figure 1.2Nombre denfants nouvellement infects par le VIH dans les pays
revenu faible ou moyen entre 1990 et2009 (ONUSIDA, 2010)
600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Anne
Cette barre indique la fourchette encadrant lestimation

Chapitre 1Introduction| 5

Impact de lpidmie de sida sur les enfants


Le sida a un effet dvastateur sur les enfants.

Selon les estimations, plus de 280 000 enfants de moins de 15 ans


sont morts du sida durant la seule anne 2008. La Figure 1.3 montre
globalement le nombre de dcs annuel li au sida chez les enfants dans
le monde. La mortalit des nourrissons et des jeunes enfants exposs au
VIH (enfant ns de mre VIH positives).
Figure 1.3Nombre de dcs denfants lis au sida entre 1990 et 2009
(ONUSIDA 2010)
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Anne
Cette barre indique la fourchette encadrant lestimation

En 2009, linfection VIH reprsentait environ 2,1% (1,23,0%) de la


mortalit chez les enfants de moins de cinq ans dans les pays revenu
faible ou moyen et 3,6% (2,55,0%) en Afrique subsaharienne, mme
si ce dernier chiffre est en dclin comme le montre la Figure1.4. Ce
dclin sexplique par une combinaison de facteurs que sont la rduction
de lincidence de linfection VIH dans la population gnrale, la mise
lchelle des programmes de PTME, des soins et du traitement pour
les enfants et leurs mres. Comme lindique la Figure1.5, le niveau de
rduction a vari selon les rgions dAfrique, la rgion australe tant la
plus svrement touche.

6 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Figure 1.4Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans attribuable linfection
VIH en Afrique subsaharienne entre 1990 et 2009
8
7
6
5
% 4
3
2
1
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Anne
Estimation hausse et
estimation basse

Estimation

Source: Stanecki K et al. Sex Transm Infection, 2010: 86; ii56ii61.

Figure 1.5Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans attribuable linfection
VIH dans les diffrentes rgions dAfrique subsaharienne
AFRIQUE CENTRALE

AFRIQUE DE LEST

10

2
1

6
4
2

0
1990

1995

2000

2005

2009

1990

1995

2000

2005

2009

Chapitre 1Introduction| 7

AFRIQUE AUSTRALE

AFRIQUE DE LOUEST

20

5
4

15

% 10

3
2

0
1990

1995

2000

2005

2009

Estimation

1990

1995

2000

2005

2009

Estimation hausse et
estimation basse

Source: Stanecki K et al. Sex Transm Infection, 2010: 86; ii56ii61

En 2007, on comptait selon les estimations dans le monde 15 millions


dorphelins ayant perdu un parent ou les deux cause du sida, dont
presque 12 millions en Afrique subsaharienne. Toutefois, les ripostes au
niveau national en faveur des orphelins et autres enfants vulnrables ont
progress depuis les annes 1990.
Limpact du sida sur les familles et les communauts affecte aussi les
enfants qui ne sont pas orphelins. Les enfants sont les premiers ptir de
laggravation de la pauvret conscutive la maladie ou au dcs de leurs
parents. Ils souffrent de dtresse psychique, psychologique et sociale, et
dune aggravation de leurs difficults matrielles. Parfois, les enfants sont
les seules personnes qui soccupent de leurs parents malades ou mourants;
ils abandonnent ou interrompent leur scolarit et sont exposs au risque
de discrimination, de violences physiques et de svices sexuels.
Modes de transmission du VIH aux enfants
Il existe plusieurs modes potentiels de transmission du VIH aux enfants,
notamment la TME, la transmission sexuelle chez ladolescent, les svices
sexuels perptrs contre les enfants, la transfusion de sang ou de produits
sanguins contamins, la non-application du principe dasepsie lors des
injections et la scarification.
En Afrique, plus de 95% des nourrissons infects par le VIH ont
t contamins par leur mre pendant la grossesse, au moment de
laccouchement, ou aprs la naissance par lallaitement. En labsence de
8 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

toute intervention, entre 30% et 40% des femmes qui vivent avec le VIH
et allaitent leur enfant transmettent le VIH leur nouveau-n. Les facteurs
de risque qui aggravent la TME sont dtaills dans le Chapitre3.
Chez les adolescents, la transmission sexuelle, y compris les rapports
sexuels intergnrationnels, est un mode de transmission important.
Les adolescentes sont particulirement vulnrables aux rapports sexuels
transactionnels (rapports sexuels en change de biens, y compris dobjets
mineurs comme un tlphone portable). Le Chapitre3 traite de certaines
approches qui associent plusieurs mthodes de prvention et qui peuvent
se rvler efficaces pour prvenir linfection VIH parmi les adolescents.
Le rle des svices sexuels perptrs chez lenfant comme source
dinfection par le VIH dans cette population na pas t suffisamment
dcrit. Cependant ce mode de transmission est particulirement inquitant
dans les pays o linfection VIH et les svices sexuels lencontre
des enfants sont deux proccupations majeures de sant publique. Les
orphelins sont particulirement vulnrables aux svicessexuels.
La transfusion de sang ou de produits sanguins contamins constitue
une autre source possible dinfection par le VIH chez lenfant. Ce mode
de transmission a toutefois t considrablement rduit grce aux
programmes nationaux de scurit transfusionnelle et lamlioration des
services de transfusion sanguine.
Linfection VIH peut aussi tre transmise lenfant par des aiguilles
non striles du fait de la non-application du principe dasepsie lors des
injections, ce qui est rare, mme en Afrique. LOrganisation mondiale de la
Sant (OMS) estime que les injections risque sont responsables denviron
2,5% des infections VIH chez ladulte et lenfant.
La scarification par des tradipraticiens peut aussi tre une source
dinfection chez lenfant. Des signes de scarification sont parfois plus
frquents chez les enfants infects par le VIH que chez ceux qui ne le
sont pas. Cela pourrait plutt reprsenter des tentatives dsespres des
mres ou des tuteurs de traiter les maladies rcurrentes chez lenfant
que la source elle-mme de linfection par le VIH. Cependant, les rituels
communautaires traditionnels et les procds thrapeutiques entranant
des saignements constituent des modes potentiels de contamination, et

Chapitre 1Introduction| 9

les communauts doivent tre sensibilises sur les dangers que peuvent
reprsenter ces pratiques.

Progrs accomplis

En Afrique, des avances considrables ont t obtenues chez lenfant


au cours de ces six dernires annes en termes de prvention, de soins
et de traitement de linfection VIH. Les travaux de recherche effectus
en Afrique et lexprience programmatique ont largement contribu
amliorer les connaissances en gnral, faire diminuer davantage les
nouvelles infections et faire reculer la mortalit chez les enfants infects
par le VIH ou exposs ce virus.
Avances obtenues chez lenfant en termes de prvention, de soins et de
traitement de linfection VIH
En Afrique de lEst et en Afrique australe, rgions o la prvalence de linfection
VIH est la plus forte, le taux de conseil et de dpistage du VIH chez les femmes
enceintes tait seulement de 50% en 2009, contre 43% en 2008 ; alors que en
Afrique de lOuest et en Afrique centrale, ce taux est pass de 16% en 2008 21%
en 2009.
En Afrique subsaharienne, 54% (4084%) des 1,2 million de femmes enceintes
vivant avec le VIH et ayant besoin dARV pour la PTME ont reus ces ARV. Des
variations importantes ont t observes entre les rgions avec en moyenne 68%
(53%>95%) en Afrique de lEst et en Afrique australe et 23% (1644%) en
Afrique de lOuest et en Afrique centrale.
Entre 2007 et 2009, la proportion de femmes recevant de la nvirapine en dose
unique (NVP-du) a baiss, passant de 49% 30%, et la proportion de femmes
recevant les combinaisons dARV les plus efficaces a augment, passant de 33%
54%.
En 2009, quatre pays seulement (Afrique du Sud, Botswana, Namibie et Swaziland)
avaient atteint lobjectif cibl fix la session extraordinaire de lAssemble
gnrale des Nations Unies (UNGASS) sur le VIH/sida, savoir administrer des
ARV pour rduire le risque de TME du VIH 80% des femmes enceintes qui en
ontbesoin.

10 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

lchelle mondiale, 51% des femmes enceintes testes sropositives au VIH ont
bnfici dune valuation pour dterminer si elles remplissaient les critres pour
recevoir des ARV pour leur propre sant, contre 34% en 2008.
La couverture de la prophylaxie antirtrovirale chez le nourrisson a lgrement
augment entre 2008 et 2009, passant de 32% (2640%) 35% (2653%).
Le nombre denfants infects par le VIH recevant un traitement pour cette infection
a galement augment au cours des annes, mais la couverture du traitement
antirtroviral (TAR) chez lenfant est plus faible que chez ladulte.
lchelle mondiale, le nombre denfants de moins de 15 ans infects par le VIH
et recevant un TAR a augment entre 2008 et 2009, passant de 275 350 356
400. En Afrique subsaharienne, 26% (1942%) des enfants vivant avec le VIH, soit
296000 enfants, recevaient un TAR en 2009, contre 224 000 ou 20% (1532%)
en2008.

La prvalence de linfection VIH dans la population gnrale a baiss


dans de nombreux pays, et les femmes enceintes infectes par le VIH
sont plus nombreuses recevoir des services de PTME fournis par les
programmes nationaux, ainsi quun traitement pour leur propre maladie
ou celle de leur famille.
Les donnes du rapport 2010 OMS/ONUSIDA/UNICEF (encadr ci-dessus)
confirment les avances obtenues dans la rgion.
Dans le domaine de la prise en charge de linfection VIH chez lenfant,
les avances technologiques les plus importantes en Afrique ont sans
doute t obtenues en matire de diagnostic prcoce de linfection VIH
chez le nourrisson. Alors que la ralisation dun test par amplification
gnique (PCR) semblait impossible en dehors des centres de recherche
cinq ans plus tt pour la plupart des enfants exposs au VIH en Afrique,
la technique de prlvement du sang sur papier buvard (gouttes de sang
sch, en anglais Dry Blood Spot [DBS]) a rvolutionn et radicalement
amlior laccs sur place des enfants ce test. Grce des procdures
relativement simples de prlvement et de stockage des chantillons, des
nourrissons exposs au VIH vivant dans des zones rurales recules ont pu
avoir accs au test par PCR.

Chapitre 1Introduction| 11

Les dfis relever


Malgr les avances obtenues, beaucoup de dfis restent relever. Sur
les 22 pays comptant le plus grand nombre de femmes enceintes vivant
avec le VIH, vingt et un se trouvent en Afrique, et le nombre de femmes
recevant lensemble de services complet pour la PTME est loin dtre
satisfaisant. La qualit de la plupart des programmes de PTME nest
pas optimale, le nombre de femmes diminuant dramatiquement entre le
premier contact et la dispensation de lensemble des services. Par ailleurs,
de nombreuses femmes nont toujours aucun contact avec le systme
de sant. Le suivi du couple mre-enfant aprs le dpistage du VIH est
encore trs faible dans la plupart des cas en Afrique, avec des taux faibles
daccouchement dans une structure de sant et des liens insuffisants avec
les services de soins et de traitement.
Le diagnostic prcoce de linfection VIH par PCR chez le nourrisson
continue poser dimportantes difficults. Dans les 54 pays ayant
transmis des donnes en 2009, un test de dpistage du VIH avant lge de
deux mois na t ralis que chez 15% des enfants ns de mre infecte
par le VIH. Ce rsultat sexplique par le manque de suivi du couple mreenfant, dintgration des services et de liens entre les services, mais aussi
par la pitre qualit du conseil reu par les mres et par le faible niveau de
connaissance dans la population en gnral sur les avantages du dpistage
prcoce des enfants exposs au VIH.
Un temps considrable scoule entre le moment du prlvement
dchantillon chez lenfant et le retour des rsultats du test sa mre
ou la personne qui soccupe de lui. Pour cette raison, et parce que
les prestataires de services ne sont pas habitus et hsitent traiter les
nourrissons, le traitement de ces derniers ne commence pas assez tt pour
rduire la forte mortalit lie au VIH dans ce groupe dge.
Le conseil et le dpistage linitiative du prestataire (CDIP) pour
tout enfant entrant en contact avec le systme de sant sont peu
courants alors quils sont recommands sur le plan international
pour les zones prvalence leve (prvalence de linfection VIH
suprieure 1% chez les femmes enceintes). Cela sexplique en partie
par le manque de prestataires de services qualifis, connaissant bien

12 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

ces concept et suffisamment laise, et par la faiblesse des systmes


dapprovisionnement pour les fournitures de laboratoires.
Seulement 26% des enfants vivant avec le VIH et remplissant les critres
pour commencer un TAR recevaient ce traitement en 2008; cela tient
principalement linsuffisance de lidentification des enfants infects par
le VIH.
Autres dfis relever en matire de soins et de traitement pour les enfants
infects par le VIH :








Mdicaments et autres fournitures fiables;


Formulations dARV adaptes lenfant;
Schmas dARV simplifis;
Options de schmas dARV de deuxime intention pour lenfant;
Personnel ayant reu une formation (et restant suffisamment
longtemps en poste), notamment en matire de comptences sur le
conseil destin aux enfants;
Services ciblant les adolescents, avec leur participation la
planification des services qui leur sont destins;
Transition planifie des adolescents vers les services pour adultes;
Prestataires de services utilisant les donnes, notamment les
donnes de leur formation sanitaire, pour lamlioration des
services et de la qualit;
Renforcement de la sensibilisation et de lengagement de la
communaut, et notamment limplication des personnes vivant
avec le VIH.

Lavenir
Selon les donnes scientifiques et programmatiques en provenance
dAfrique, llimination virtuelle de linfection VIH chez lenfant est
possible et la communaut internationale sest engage raliser cet
objectif. Les actions entreprises en ce sens au niveau mondial et national
doivent tre soutenues afin que toutes les femmes, surtout les femmes
enceintes, aient accs pour elles-mmes et pour leurs enfants aux services
susceptibles de leur sauver la vie. Ces services doivent tre de grande
qualit, que ce soit pour les soins ou le traitement de linfection VIH.

Chapitre 1Introduction| 13

Compte tenu du taux de progression rapide de linfection VIH ainsi


que de la morbidit et de la mortalit leves chez le nourrisson et
lenfant contamins par le VIH pendant la priode prinatale, il est
particulirement urgent didentifier ces enfants et de les inclure dans les
programmes de prise en charge. Nombre de ces enfants meurent souvent
en bas ge ou au cours de la petite enfance dinfections opportunistes (IO)
ou de maladies infantiles courantes qui peuvent tre vites ou traites; la
priode o il est possible dagir est cependant trs courte.
Dans la plupart des pays dAfrique subsaharienne, les systmes de sant
restent encore faibles. La qualit et la prennit des services de sant
dpendent de la solidit et du bon fonctionnement des systmes de sant,
qui doivent par consquent faire lobjet de mesures pour tre renforcs
tous les niveaux. Le renforcement des systmes de sant nest pas trait
dans ce prsent document, mais les programmes de prvention, de soins
et de traitement de linfection VIH chez lenfant doivent participer au
plaidoyer et mobiliser des ressources pour un renforcement plus large des
systmes de sant. Le dveloppement de comptences en encadrement et
en gestion de programme dans lensemble du systme de sant amliorera
la capacit de chaque pays construire des programmes complets de
qualit, permettant de raliser lobjectif dlimination de linfection VIH
chez lenfant.
Cette dition a t toffe dun nouveau chapitre, le chapitre 13, consacr
la programmation de services complets de qualit pour la prvention,
les soins et le traitement de linfection VIH chez lenfant, toujours
lintention des prestataires de services au niveau des formations sanitaires.
Cet ajout tient compte du fait que ces prestataires de services sont les
principaux producteurs des rsultats et des ralisations des programmes
alors quils sont pourtant trs peu impliqus dans la programmation, celleci tant laisse aux administrateurs des programmes lchelon national
ou du district. Au niveau des formations sanitaires, trs peu de donnes
ont t utilises pour amliorer la qualit des services. Nous esprons que
laddition de ce Chapitre 13 incitera les prestataires de services utiliser
de faon rgulire et systmatique les donnes en leur possession pour
amliorer de faon continue la qualit des services quils fournissent. Il
sera alors possible dliminer virtuellement linfection VIH chez lenfant
en Afrique.
14 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Le futur est prometteur et lavnement de nouvelles technologies


lectroniques devrait ouvrir de nombreuses possibilits pour amliorer
les services de sant, comme cela a dj t le cas avec lutilisation du
tlphone portable, des imprimantes pour SMS, des bases de donnes
de patients et des quipements utiliser sur les lieux de soins. Par
consquent, il faut souvrir ces progrs technologiques et participer
lutilisation et/ou lvaluation de ces outils qui pourraient permettre de
fournir aux enfants des services de prvention, de soins et de traitement
qui soient de qualit.
Ce manuel est destin en premier lieu aux prestataires de services au
niveau des formations sanitaires (cliniciens et personnel infirmier), aux
tudiants en mdecine et aux tudiants infirmiers et leurs enseignants,
ainsi quaux agents de sant communautaires en situation de ressources
limites et de lourd fardeau dinfection VIH.

Chapitre 1Introduction| 15

16 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 2

Infection VIH: aspects


virologiques, pathogense et
histoire naturelle
Rsume
Le cycle de vie du VIH dans la cellule hte peut tre divis en
plusieurs tapes: fixation, fusion, entre, transcription, intgration,
rplication, bourgeonnement et maturation.
Il faut bien connatre la structure du VIH pour comprendre les
bases du diagnostic de linfection VIH et les mcanismes daction
des ARV.
Les ARV actuels agissent principalement en bloquant diffrentes
enzymes du VIH ncessaires la rplication virale.
.

Chapitre 2 Infection VIH: aspects virologiques, pathogense et histoire naturelle | 17

18 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Infection VIH: aspects virologiques et pathogense


Aspects virologiques
Il existe deux types de VIH: le VIH-1, que lon retrouve sur tous les
continents et qui est responsable de la pandmie, et le VIH-2, que lon
retrouve principalement en Afrique de lOuest, au Mozambique et en
Angola. Le VIH-2 est moins pathogne que le VIH-1, et contribue trs
peu ou pas du tout au sida chez lenfant. Toutes les informations du
prsent manuel se rapportent au VIH-1.
Le VIH-1 compte de nombreux sous-types variant dans leur
transmissibilit, leur virulence et dautres caractristiques. Les
principaux sous-types observs en Afrique sont les suivants: A et D
(Afrique de lEst et centrale), C (Afrique australe), et recombinants A
(Afrique de lOuest). Le sous-type C est responsable de plus de 90% des
infections en Afrique australe.
Au fur et mesure de lvolution de lpidmie, il est de plus en plus
frquent dobserver des infections doubles avec diffrents sous-types
et des virus recombinants (contenant plusieurs sous-types). La gestion
du traitement et la mise au point de vaccins peuvent tre compliques
par la prolifration de ces formes plus complexes du virus.
Figure 2.1Estimation de la prvalence des diffrents sous-types denveloppe (env)
du VIH-1, par rgion, en 2000 (Osmanov et al, 2002)

3.2% E
5.3% D

47.2% C

Autres 5%

(F, G, H, J, NT)

A 27%

B 12.3%

A
E

E stimation de la
distribution mondiale et de
la propagation rgionale
des diffrents sous-types
env de VIH-1 en 2000

B A
B

DA
B
C

Chapitre 2 Infection VIH: aspects virologiques, pathogense et histoire naturelle | 19

Structure du VIH
Le VIH est une particule virale dacide ribonuclique (ARN), de
forme sphrique, dont le diamtre oscille entre 80 et 100 nanomtres
(Figure2.2). Cette particule prsente une double couche lipidique
externe provenant de la membrane de la cellule hte. Au sein de cette
couche lipidique se trouvent la glycoprotine denveloppe (gp120) et la
protine transmembranaire (gp41) qui facilitent lentre du virus dans
la cellule hte.
La capside est constitue de plusieurs protines: p24 (protine de
capside), p17, p9 et p7. lintrieur de cette capside se trouvent deux
simples brins identiques dARN, qui constituent le matriel gntique
du virus (virion). Le virion contient un certain nombre denzymes,
les plus importantes tant la transcriptase inverse, la protase et
lintgrase.
Figure 2.2 Structure du VIH
Glycoprotine
transmembranaire
(gp41)

Nuclocapside (p17)

Spicule de la
glycoprotine
denveloppe
(gp120)
Protase
Intgrase
Protine
de la
cellule hte

ARN entour de
protine (p7/p9)

Protine
ribonuclique
(p24)

Transcriptase
inverse

20 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Couche
lipidique

Cycle de vie du VIH


Le cycle de vie du VIH dans la cellule hte peut tre divis en
plusieurs tapes (Figure 2.3): fixation, fusion, entre, transcription,
intgration, rplication, bourgeonnement et maturation.
Fixation. Le VIH se fixe aux cellules par une interaction entre la
glycoprotine denveloppe du VIH (gp120), les rcepteurs de la
cellule hte (molcule CD4) et des co-rcepteurs. Les rcepteurs sont
lantigne CD4 se trouvant la surface de certains types de cellules:
lymphocytes T, macrophages, monocytes, cellules gliales du cerveau
et cellules de Langerhans. Les principaux co-rcepteurs sont CCR5 et
CXCR4. Ces rcepteurs et co-rcepteurs dterminent quelles cellules
le virus peut infecter. Les souches de VIH qui utilisent le co-rcepteur
CCR5 sont associes une maladie progression rapide.
Figure 2.3 Cycle de rplication du VIH
Rcepteur CD4
ADN viral intgr dans
lADN de la cellule hte
Noyau de la
cellule

Intgrase
ADN
ARN

Adsorption
du VIH un
rcepteur
spcifique

Transcription inverse

Virus sans
enveloppe
Viral mRNA

Transcription
Copie
de lARN
viral

Transformation
Traduction
Protase

Assemblage de la
capside

Protines virales

Fusion. La protine denveloppe du VIH (gp120) se fixe aux rcepteurs


de la cellule hte et aux co-rcepteurs la surface de la cellule.
Celaconduit linsertion de la glycoprotine transmembranaire
(gp41)dans la membrane cellulaire de la cellule hte et la fusion des
deux membranes.
Chapitre 2 Infection VIH: aspects virologiques, pathogense et histoire naturelle | 21

Entre. La particule virale se dbarrasse de sa membrane et la capside


du virus est alors libre dans le cytoplasme de la cellule hte. Les
enzymes de la cellule hte interagissent avec la capside du virus, ce
qui entrane la libration denzymes virales.
Transcription inverse. Pour que le virus puisse se multiplier, lARN
viral (simple brin) doit tre converti en acide dsoxyribonuclique
(ADN) (double brin). Cette opration est ralise par une enzyme
virale, la transcriptase inverse, qui convertit lARN simple brin en ADN
doublebrin.
Intgration et rplication. LADN viral est alors mme de pntrer le
noyau de la cellule hte; et il est intgr dans lADN de cette cellule
par lintgrase virale. Ce processus porte le nom dintgration. Une fois
infecte, la cellule reste infecte vie, le matriel gntique viral tant
intgr lADN de cette cellule. La machinerie de la cellule CD4 hte
produit des protines et de lARN viral; ceux-ci sont assembls dans
le cytoplasme de la cellule pour former de nouvelles particules virales
immatures (rplication).
Bourgeonnement. Les particules virales immatures nouvellement
formes se rassemblent proximit de la membrane des cellules CD4,
avancent par bourgeonnement travers cette membrane, entranant
avec elles une double couche lipidique; elles sont alors prtes former
de nouvelles particules virales.
Maturation. Lenzyme protase scinde la gp160 incorpore dans la
membrane cellulaire en gp41 et gp120 fonctionnelles, aboutissant
ainsi un virus mature prt infecter une nouvelle cellule.
Le tableau 2.1 montre comment diffrentes particules virales sont
utilises dans le diagnostic et le traitement de linfection VIH.
Tableau 2.1 Particules virales (antignes/enzymes) prsentant une utilit dans le
diagnostic ou le traitement de linfection VIH
Particule virale

Test diagnostique/Cible pour laction des


antirtroviraux

ADN viral

Recherche dADN par PCR

ARN viral

Recherche dARN par PCR (charge virale)

22 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Particule virale

Test diagnostique/Cible pour laction des


antirtroviraux

Antigne p24 (protine


de capside du VIH)

Dtection de lantigne p24

Transcriptase inversee

Cible pour les inhibiteurs nuclosidiques de la


transcriptase inverse (INTI), par ex. la zidovudine (ZDV
ou AZT)

Cible pour les inhibiteurs non-nuclosidiques de la
transcriptase inverse (INNTI), par ex. la nvirapine
(NVP)

Intgrase

Cible pour les inhibiteurs de lintgrase, par ex. le


raltgravir

Protase

Cible pour les inhibiteurs de la protase (IP), par ex. le


lopinavir (LPV)

Rcepteur CCR5/CXCR4

Cible pour les inhibiteurs de lentre, par ex. le maraviroc

Rplication du VIH chez le nourrisson et lenfant


Au cours des phases initiales de linfection VIH chez ladulte, le
systme immunitaire est en mesure de limiter la rplication virale. La
PCR permet de dtecter soit lADN viral, soit lARN viral, et de rvler
la prsence du VIH dans le sang de personnes infectes au cours de
ces phases prcoces. Diffrentes mthodes peuvent tre utilises pour
quantifier lARN du VIH. Les tests les plus frquemment utiliss ont
une limite infrieure de dtection de 50 copies/ml.
Lvolution de la charge virale chez le nourrisson infect au cours de
la priode prinatale diffre de celle observe chez ladulte infect. Le
taux dARN atteint des valeurs leves (>100 000 copies/ml) lge de
deux mois, valeurs qui demeurent leves pendant les douze premiers
mois de vie puis diminuent progressivement les annes suivantes.
Cette volution traduit probablement lincapacit du systme
immunitaire immature du nourrisson limiter la rplication virale, et
ventuellement le nombre lev de cellules susceptibles dtre infectes
par le VIH

Chapitre 2 Infection VIH: aspects virologiques, pathogense et histoire naturelle | 23

Figure 2.4Mdiane de la charge virale plasmatique du VIH-1 chez le nourrisson et


lenfant (Shearer et al, 1997)
102

Mdiane de lARN du VIH1 (copies/ml)

102

Progression rapide

102
Progression non rapide

102

102

102
0 1 2

12

15

18

24

ge (mois)

Effets sur le systme immunitaire


Les principaux effets du VIH sur le systme immunitaire sont la
diminution du nombre de cellules CD4 et un dysfonctionnement
de ces cellules. Les anomalies fonctionnelles peuvent survenir
avant la diminution du nombre de cellules. Dautres anomalies
immunologiques dues au VIH peuvent tre observes: destruction
dutissu lymphode, dysfonctionnement des cellules CD8, anomalies
des lymphocytes B, dysfonctionnement thymique et anomalies
auto-immunes.
Chez le nourrisson ou le jeune enfant qui nest pas infect par le
VIH, le nombre de CD4 est habituellement suprieur celui observ
chez ladulte. Le nombre normal de CD4 varie en fonction de lge
et atteint le niveau retrouv chez ladulte lge denviron cinq ou
six ans. Du fait de ces variations du nombre normal de CD4, il est
24 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

difficile dinterprter les changements du nombre absolu de CD4 lis


linfection VIH. Le pourcentage de lymphocytes T CD4 ne change
pas en fonction de lge et permet de dfinir diffrentes catgories
immunologiques: le pourcentage normal est suprieur 25%, un
pourcentage infrieur 15% dfinit une immunodpression svre. Le
pourcentage de CD4 est donc le marqueur immunologique de choix
pour suivre lvolution de la maladie chez le jeune enfant.
Mcanismes provoquant la diminution du nombre de CD4
Divers mcanismes participent la diminution du nombre de CD4,
notamment:
La diminution du nombre de lymphocytes T CD4 se fait travers
la mort cellulaire due laccumulation de lADN du VIH dans la
cellule et linhibition de certaines fonctions cellulaires.
La fusion des membranes des cellules infectes avec celles des
cellules non infectes (induction de formation de syncytium), qui
produit des cellules gantes multinucles aisment dtruites par le
systme immunitaire.
La mort cellulaire programme (apoptose) contribue galement
la diminution du nombre de lymphocytes T. Selon une hypothse,
une liaison croise de la molcule CD4 avec des complexes immuns
gp120/anti-gp120 programme la mort de la cellule sans que celle-ci
soit directement infecte par le VIH.
Les lymphocytes T cytotoxiques (lymphocytes CD8) spcifiques
du VIH jouent galement un rle dans la destruction des cellules
infectes par le VIH
Ces vnements contribuent la chute du nombre de cellules CD4 et
une dgradation du systme immunitaire.
Selon une dcouverte rcente, des anticorps neutralisant induits par
la prsence du VIH (VRC01 et VRC02) sattachent au site de fixation
CD4 du VIH et semblent empcher le virus de sattacher sur les
lymphocytes T et de les infecter. Ce type danticorps pourrait donc tre
un candidat pour un futur vaccin prventif.

Chapitre 2 Infection VIH: aspects virologiques, pathogense et histoire naturelle | 25

Traitement antirtroviral et vaccins anti-VIH

Le TAR amliore la qualit de vie des personnes infectes par le


VIH en rduisant la charge virale, mais il ne permet pas de gurir
de linfection. Le VIH infecte les cellules du systme immunitaire
et dploie des stratgies trs efficaces pour se soustraire aux deux
principaux modes de fonctionnement du systme immunitaire
adaptatif: limmunit humorale (par le biais danticorps) et limmunit
mdiation cellulaire (par le biais des lymphocytes T). En outre, le
virus compte de nombreux sous-types prsentant de fortes divergences
sur le plan gntique.
Le meilleur moyen de rduire la propagation de la pandmie de
sida serait de mettre au point un vaccin qui protge les personnes
de linfection, y compris les nourrissons et les enfants. Cependant,
aprs des annes de recherche, le VIH reste une cible difficile
neutraliser pour un vaccin, car ce virus est sujet de trs nombreuses
mutations et a volu en de nombreuses souches divergentes. De
nombreux essais sont en cours chez ladulte; trs peu ont impliqu des
enfants alors quun vaccin efficace leur serait galement profitable.
Cependant, lutilisation des nouveaux schmas dARV et les nouveaux
programmes de PTME permettent maintenant de prvenir 98% des
infections de la mre lenfant.

Histoire naturelle
volution clinique de linfection
Lvolution de la maladie est fondamentalement diffrente chez
lenfant de chez ladulte. Ces diffrences sont largement lies au fait
que le systme immunitaire de lenfant est immature (mais en cours de
dveloppement) et moins efficace que celui de ladulte. Chez lenfant,
la maladie volue donc beaucoup plus rapidement et chaque stade
dure nettement moins longtemps.
Le pronostic dune infection VIH acquise au cours de la priode
prinatale est beaucoup plus sombre en Afrique que dans les pays
industrialiss. Le taux plus lev de mortalit observ chez les enfants
infects par le VIH en Afrique rsulte des infections intercurrentes, de
la malnutrition, de labsence de diagnostic de certitude ou au retard
26 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

pour obtenir celui-ci. Cela est d galement laccs insuffisant aux


soins de sant primaire, y compris ceux lis au VIH et au TAR.
En Afrique, si les nourrissons infects par le VIH au cours de la
priode prinatale ne reoivent aucune intervention, la majorit
dentre eux dvelopperont des symptmes lis au VIH ds lge de
six mois et, la maladie progressant rapidement, jusqu 50% de ces
enfants atteindront le stade sida et mourront au cours de leurs deux
premires annes de vie.
Il existe peu de donnes sur les indicateurs cliniques et biologiques
de la progression de la maladie chez lenfant infect par le VIH en
Afrique. Selon quelques observations et lexprience clinique, les
enfants infects en priode prinatale peuvent tre classs en trois
catgories prsentes ci-dessous.
1re catgorie (25% 30%): les progresseurs rapides, qui meurent
avant lge dun an et qui ont probablement acquis linfection in
utero ou au cours de la priode prinatale prcoce.
2me catgorie (50% 60%): les enfants qui dveloppent des
symptmes de manire prcoce suivis dune dgradation, et qui
meurent entre trois et cinq ans.
3me catgorie (5% 25%): les survivants long terme, qui vivent
au del de lge de huit ans.

Facteurs pronostiques

Les facteurs utiliss pour tablir un pronostic ont principalement t


dtermins partir dtudes effectues dans des pays industrialiss;
ces facteurs sont cependant utiles dans le contexte africain. Lors de
la prise en charge clinique dun enfant infect par le VIH, la mesure
de lARN du VIH et la mesure du pourcentage de CD4 fournissent
des informations complmentaires et indpendantes permettant de
dterminer son pronostic et sa rponse au TAR.
Chez lenfant infect par le VIH, le risque de progression de linfection
augmente si la dose infectante de virus (charge virale maternelle au
moment de laccouchement) est leve ou si lenfant est infect avant
lge de quatre mois. La progression rapide de linfection est galement
associe un pic de virmie lev chez le nourrisson avec diminution
Chapitre 2 Infection VIH: aspects virologiques, pathogense et histoire naturelle | 27

lente du nombre et du pourcentage de CD4, une diminution rapide


du nombre de CD4, la prsence dun sida clinique et la dtection
de lantigne p24 dans le sang.
Le stade de linfection chez la mre affecte aussi le pronostic de
linfection chez le nourrisson. La progression vers le dcs est plus
rapide chez le nourrisson n de mre ayant une charge virale leve
au moment de laccouchement, un nombre de CD4 <350 cellules/mm3
ou chez qui linfection progresse rapidement. Quil soit ou non infect
par le VIH, le risque de mortalit infantile est deux cinq fois plus
lev chez un nourrisson dont la mre est dcde.

Facteurs prdictifs de la mortalit chez lenfant infect


par le VIH

Une tude ralise en situation de ressources limites a montr que,


en labsence de traitement, les facteurs prdictifs les plus puissants de
la mortalit chez lenfant infect par le VIH taient un faible nombre
de CD4 et un faible pourcentage de CD4. Un faible poids pour lge
et un faible taux dhmoglobine taient dautres facteurs prdictifs
importants de la mortalit chez lenfant infect. La mortalit tait
particulirement forte chez les jeunes enfants, notamment ceux gs
de un deux ans, atteints la fois de malnutrition svre et danmie,
mme lorsque le nombre de CD4 tait lev. Dautre part, le nombre
total de lymphocytes nest pas un bon facteur prdictif de dcs chez
ces enfants.
En raison de ces difficults et des taux levs de mortalit, lOMS
recommande dsormais de commencer un TAR chez tout enfant
infect par le VIH g de moins de 6O mois, quel que soit son stade
clinique et son statut immunologique.
Lacunes dans les connaissances
En Afrique et dans dautres situations de ressources limites, il existe
peu de donnes publies sur lhistoire naturelle de linfection VIH
chez lenfant au-del des trois premires annes de vie.

28 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Lectures recommandes
Cross Continents Collaboration for Kids (3Cs4kids) Analysis and
Writing Committee. Markers for predicting mortality in untreated
HIV-infected children in resource-limited settings: a meta-analysis.
AIDS 2008, 22: 97105.
Essex M. et al. AIDS in Africa. Kluwer Academic Publishers, 2002.
Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, Rollins N, Gaillard P,
Dabis F, for the Ghent International AIDS Society (IAS) Working
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infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in
Africa: a pooled analysis. Lancet 2004, 364: 12361243.
Obimbo EM, Mbori-Ngacha DA, Ochieng JO, et al. Predictors of
early mortality in a cohort of human immunodeficiency virus type
1-infected African children. Pediatric Infectious Diseases Journal
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Osmanov S, Pattou C, Walker N, et al. Estimated global distribution
and regional spread of HIV-1 genetic subtypes in the year 2000.
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Infection in Infants, Children and Adolescents. Williams &
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Shearer WT, Quinn TC, LaRussa P, Lew JF, Mofenson L, Almy
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Kalish LA. Women and Infants Transmission Study Group. Viral
load and disease progression in infants infected with human
immunodeficiency virus type 1. New England Journal of Medicine
1997, 336: 13371342.
Violari A, Cotton MF, Gibb DM, Babiker AG, Steyn J, Madhi SA,
Jean-Philippe P, McIntyre JA, for the CHER Study Team. Early
antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants.
New England Journal of Medicine 2008, 359: 22332244.

Chapitre 2 Infection VIH: aspects virologiques, pathogense et histoire naturelle | 29

30 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 3

Prvention de linfection VIH


chez lenfant
Rsum
En Afrique subsaharienne, la TME du VIH est responsable de
plus de 95 % des infections de lenfant. Les avances rcemment
obtenues donnent penser que llimination de linfection VIH
chez lenfant est prsent du domaine du possible, mme dans les
pays revenu faible ou moyen.
Toutes les femmes enceintes ou allaitantes, infectes par le
VIH, doivent recevoir un TAR en priorit, quel que soit lge
gestationnel.
Le TAR ou la prophylaxie antirtrovirale pour la mre et/ou pour le
nourrisson empche la transmission du VIH par le lait maternel et
permet au nourrisson de bnficier des avantages de lallaitement.
Les programmes de PTME offrent la possibilit dun diagnostic
prcoce de linfection VIH chez le nourrisson et dune mise sous
TAR au moment opportun chez lenfant de moins de 24 mois.
Lintgration de la PTME dans les services de sant maternelle,
nonatale et infantile (SMNI), aussi appels services de sant de
la mre, du nouveau-n et de lenfant (SMNE), permet de prvenir
les dcs maternels ds aux complications lies la grossesse ou
laccouchement et ceux ds linfection VIH. Les complications
lies la grossesse ou laccouchement et linfection VIH
constituent les deux principales causes de dcs en Afrique
subsaharienne chez la femme en ge de procrer.
Des programmes complets de PTME offrent des possibilits uniques
de contact avec les femmes en ge de procrer et leurs partenaires
pour la prvention primaire de linfection VIH.
Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 31

Lintgration systmatique des services de planification familiale


dans les services de prise en charge de linfection VIH (conseil
et dpistage du VIH, soins et TAR), et vice-versa, amliore
considrablement lefficacit des programmes de PTME.

32 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Transmission mre-enfant du VIH

En Afrique subsaharienne, la TME du VIH est responsable de plus de


95% des infections chez lenfant. Les nourrissons sont contamins par
leur mre au cours de la grossesse, du travail et de laccouchement ou
aprs la naissance par lallaitement. Le risque absolu de transmission
est prsent dans le Tableau 3.1; les pourcentages de transmission et
le risque attribuable chez les nourrissons allaits par leur mre sont
prsents dans la Figure 3.1.
Tableau 3.1 Estimation du taux absolu de transmission en fonction du moment de
la transmission
Moment de la transmission

Taux absolu de transmission (%)

Au cours de la grossesse

510

Au cours du travail et de laccouchement

1020

Au cours de lallaitement

520

Cumul hors allaitement

1530

Cumul avec allaitement jusqu 6 mois

2535

Cumul avec allaitement pendant 18 24 mois

3045

Source: Decock et al, JAMA, 2000, 283:1175-1182.

Figure 3.1 Taux de transmission chez les nourrissons ns de mre infecte par le VIH
et allaits par leur mre
Pourcentages de
transmission

En labsence dintervention
Risque attribuable
Grossesse
&
accouchement
20%

Non infects 66%

Allaitement
14%

Dnominateur: tous les nourrissons


ns de mre infecte par le VIH
Source: Adapt de Kuhn et al, Journal of the IAS, 2009, 12: 36.

Grossesse
Allaitement
&
accouche- 41%
ment
59%

Dnominateur:
nourrissons infects par
le VIH

Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 33

Les femmes prsentant une immunodpression svre (nombre de CD4


<350 cellules/mm3) ont un risque accru de transmettre le VIH leur
nourrisson. De mme, les femmes nouvellement infectes au cours
de la grossesse ou de la lactation ont une probabilit beaucoup plus
forte de transmettre le VIH leur nourrisson en raison dune charge
virale trs leve quand linfection est encore rcente. Les autres
facteurs augmentant le risque de TME du VIH sont prsents dans le
Tableau3.2.
Tableau 3.2 Facteurs de risque pour la transmission mre-enfant du VIH chez les
femmes nayant jamais pris dARV
Facteurs maternels et nonatals qui peuvent augmenter le risque de
transmission du VIH
Grossesse

Travail et accouchement

Allaitement

Charge virale maternelle leve (nouvelle infection ou stade de


sida avanc)
Faible nombre de CD4 indpendamment de la charge virale
Infection VIH voluant rapidement
Infections virales,
bactriennes, ou
parasitaires du
placenta, comme le
paludisme
Infections sexuellement
transmissibles (IST)
Prsence ou
antcdents de
partenaires sexuels
multiples

Rupture des
membranes pendant
plus de quatre heures
Procdures
invasives pendant
laccouchement
augmentant les
contacts avec le sang
infect ou les liquides
biologiques infects de
la mre (pisiotomie,
rupture artificielle des
membranes)
Chorioamniotite
(suite une IST non
traite ou une autre
infection non traite)
Prmaturit
Faible poids de
naissance

Toute exposition au
lait maternel
Dure de lallaitement
Alimentation mixte
(donner de leau,
dautres liquides ou
des aliments solides en
plus de lallaitement)
Abcs au sein, fissures
du mamelon, mastite
Pathologie buccale
chez le nourrisson
(muguet ou ulcration
buccale)

Adapt de: OMS, CDC, Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Generic Training Package, juillet 2008.

34 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Prvention de linfection VIH chez lenfant

Lapproche des Nations Unies en quatre piliers demeure le cadre pour


la prvention de linfection VIH chez lenfant. Les programmes ont
souvent tendance concentrer leurs efforts autour des piliers 3 et 4
alors quils devraient tenir compte de tous les quatre piliers afin de
fournir des services complets aux femmes enceintes et commencer
progresser vers llimination de linfection VIH chez lenfant.
Les quatre piliers de la PTME
1er pilier: prvention primaire de linfection VIH
2me pilier:prvention des grossesses non dsires chez les femmes infectes par
le VIH
3me pilier:prvention de la transmission mre-enfant du VIH chez la femme
enceinte
4me pilier:soins et soutien aux femmes infectes par le VIH, leur nourrisson et
leur famille

1er pilier: Prvention primaire de linfection VIH


La majorit des femmes vues dans les services de PTME sont
srongatives au VIH. Il faut continuer mener des actions pour aider
ces femmes et leur partenaire demeurer srongatifs.
Dans les pays o lpidmie est gnralise, la majorit des nouvelles
infections surviennent dans la population gnrale par transmission
htrosexuelle soit par le fait de plusieurs partenaires sexuels en
parallle, soit au sein de couples discordants stables. En Afrique, le
pourcentage de couples discordants o les partenaires sont maris ou
en concubinage oscille entre 3% et 20% dans la population gnrale et
entre 20% et 35% quand lun des partenaires est pris en charge pour
une infection VIH. Il faut donc renforcer le dpistage et le conseil de
couple ainsi que la participation des hommes dans les consultations
dePTME.
Il y a dsormais consensus pour associer plusieurs mthodes de
prvention, les diffrentes approches inclure en cas dpidmie
gnralise tant prsentes dans lencadr ci-dessous.
Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 35

Les diffrentes approches inclure dans lassociation de plusieurs mthodes


deprvention:
Changement de comportements afin de rduire la multiplicit des partenaires
sexuels en parallle, augmenter lutilisation du prservatif et repousser lge du
premier rapport sexuel;
Stratgies biomdicales, comme la circoncision masculine mdicale, le dpistage
du partenaire, la fourniture de services aux couples discordants, la PTME, la
prophylaxie post-exposition (PPE) et lutilisation de microbicides;
Traitement de linfection VIH, des infections par dautres virus et des IST;
Approches structurelles portant sur les facteurs sociaux, conomiques,
politiques, environnementaux et juridiques qui ont une influence directe sur le
risque dinfection par le VIH et sur la vulnrabilit cette infection.

Mesures concrtes pour prvenir linfection VIH dans le contexte de


laPTME
La contribution des programmes de PTME peut tre significative en se
focalisant sur les points explicits ci-dessous
1 Adolescentes et jeunes femmes
a
Il convient de prter une attention particulire aux jeunes mres
(srongatives et sropositives), et notamment de fournir un
conseil de couple. Certains programmes ont mis en place un
appui supplmentaire aux jeunes mres.
b
Le maintien des jeunes femmes en milieu scolaire est une
stratgie efficace pour retarder le premier rapport sexuel et leur
donner les moyens de faire des choix plus srs.
2 ducation en matire de prvention la fois pour les personnes
srongatives et les personnes sropositive au VIH
aLes programmes dducation dans les structures de SMNI/SMNE
et de Sant sexuelle et reproductive (SSR) doivent tre renforcs
pour semployer prvenir linfection VIH, en insistant sur la
prvention des relations sexuelles avec plusieurs partenaires en
parallle et sur lutilisation du prservatif.
bLa prvention par les personnes sropositives est importante
pour les femmes sropositives au VIH et leur partenaire, dans la
36 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

mesure o les personnes sropositives sont souvent exclues des


conseils importants de prvention.
3 Conseil et dpistage linitiative du prestataire
Le CDIP doit tre recommand comme norme de soins pour les
femmes et leur partenaire dans les services de consultations
prnatales, au moment de laccouchement et pendant la priode
post-partum, et tre suivi dune prise en charge correspondant au
statut srologique:
aChaque femme doit bnficier dun conseil et dun dpistage
du VIH puis dinterventions qui correspondent son statut
srologique et celui de son partenaire.
bLe conseil et le dpistage de couple ou du partenaire permettent
didentifier les partenaires srongatifs des partenaires
sropositifs, les premiers tant particulirement exposs au risque
dinfection VIH.
cLabsence dinterventions chez les femmes et les partenaires
dont le test VIH est ngatif est une opportunit manque pour la
prvention (voir ci-dessous).
dLes femmes dont le test VIH est ngatif doivent refaire un test
plus tard pendant la grossesse, au moment de laccouchement
et au cours de lallaitement, en particulier dans les pays o la
prvalence de linfection VIH est leve. Cela permet la mise en
place de mesures de PTME chez les femmes chez qui le risque de
TME est important.
4 Implication du partenaire masculin
aLa participation des partenaires masculins est associe une
utilisation accrue des interventions de PTME et du prservatif
avec un partenaire rgulier. Les partenaires masculins peuvent
tre amens prendre part aux programmes de SMNI/SMNE, de
SSR ou de lutte contre le VIH par des activits innovatrices et de
sensibilisation, par exemple par le biais dune lettre les invitant
se rendre la consultation de SMNI/SMNE avec leur partenaire.
bDes services lintention des partenaires masculins doivent
tre planifis et leur tre fournis, quils soient srongatifs ou
sropositifs au VIH. La majorit des hommes ayant un emploi
Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 37

instable ou prcaire, il faut viter que les heures de consultation


concident avec les heures de travail.
c
Les programmes de PTME peuvent fournir des services de
circoncision masculine mdicale pour les partenaires et les
nourrissons de sexe masculin ou rfrer ceux-ci vers de tels
services.
dLes prservatifs (masculins et fminins) ainsi que dautres
fournitures doivent tre disponibles, et les agents de sant
doivent promouvoir leur utilisation correcte et rgulire.
5 Mobilisation de la communaut
aLa coopration entre structures de soins et communauts
est importante pour que les personnes impliques puissent
sapproprier les services, pour promouvoir ces services et pour
crer un espace o les membres des communauts puissent
mener un dialogue continu sur les dterminants de lpidmie
dinfection VIH et sur les mesures prendre cet gard.
bDes activits de prvention de linfection VIH existent dans
de nombreuses communauts, menes par des organisations
communautaires, des groupes confessionnels et des organisations
non gouvernementales (ONG) locales. Ces actions touchent
souvent un segment trs large de la population. Elles ne
rpondent toutefois pas toujours de faon adquate aux besoins
des femmes et des enfants en matire de prvention de linfection
VIH. Le fait dtablir des liens et une coopration efficaces
avec ces organisations et ces groupes ainsi quavec les rseaux
en place peut avoir un effet multiplicateur sur les rsultats en
matire de prvention des programmes de PTME.
2me pilier. Prvention des grossesses non dsires chez les femmes
infectes par le VIH
Dans les pays portant un lourd fardeau dinfection VIH, une
grande partie des besoins en matire de planification familiale ne
sont galement pas satisfaits, la couverture et lutilisation de ces
services tant insuffisantes. Un grand nombre de femmes restent donc
exposes un risque lev de grossesses non dsires et dinfection

38 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

VIH dans ces pays, ce qui contribue augmenter encore le nombre


denfants infects par ce virus.
mesure que les programmes de PTME se dveloppent, un nombre
croissant de femmes vivant avec le VIH dont linfection a dj
t diagnostique se prsentent dans les services de consultations
prnatales pour une nouvelle grossesse. Si certaines de ces grossesses
sont planifies et dsires, beaucoup ne le sont pas. En Afrique, on
estime que 51% 91% des grossesses chez les femmes vivant avec le
VIH ne sont pas dsires.
Les contraceptifs hormonaux sont la mthode la plus efficace de
planification familiale. Ils peuvent toutefois aggraver la vulnrabilit
des femmes aux IST virales et bactriennes et augmenter lexcrtion
gnitale du VIH chez les femmes infectes par ce virus, ce qui
augmente leurs chances dinfecter leur partenaire sexuel. Par
consquent, une protection efficace contre les grossesses non dsires
ainsi que contre les IST, y compris contre linfection VIH, passe
par lassociation dune mthode hormonale et dune mthode locale
(double protection).

Actions spcifiques pour intgrer les services de prise en charge de


linfection VIH aux services de SSR/panification familiale dans le
contexte de la PTME et tablir des liens entre ces services
1 Utiliser les services de prise en charge de linfection VIH (conseil
et dpistage du VIH, soins, TAR) pour fournir aux hommes et aux
femmes des informations sur la planification familiale et assurer les
services correspondants.
2 Utiliser les services de planification familiale pour fournir aux
femmes et leur partenaire des services lis au VIH, y compris le
conseil et le dpistage de cette infection.
3 Sassurer que les prestataires travaillant dans les services lis au
VIH et dans les services de SSR/planification familiale disposent
des connaissances et des comptences ncessaires pour fournir des
services lis au VIH et des services de SSR/planification familiale,
y compris la promotion et la dmonstration actives de lutilisation
correcte et rgulire du prservatif pour une double protection.

Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 39

4 L o la prestation de services de planification familiale nest pas


possible au point o sont dispenss les services lis au VIH, et viceversa, les services doivent se concerter pour convenir de la manire
de rfrer les patients dun service vers lautre et la planifier.
5 Le matriel et les fournitures, notamment pour la planification
familiale, doivent tre planifis et disponibles la fois dans les
services lis au VIH et dans les services de planification familiale.
6 Le partage des tches doit tre mis en place avec une formation
approprie des agents de sant vulgarisateurs et du personnel nonspcialiste, y compris de patients experts dans le domaine de la
SSR et de linfection VIH.
3me pilier. Prvention de la transmission mre-enfant du VIH des
femmes enceintes vivant avec le VIH leur nourrisson
En Afrique subsaharienne, la prestation de services de SMNI/SMNE
doit inclure des services de PTME si lon veut sassurer que les soins
dispenss sont de qualit suffisante. Le Tableau 3.3 ci-dessous prsente
un exemple dintgration des soins lis au VIH dans les services de
SMNI/SMNE dans les structures de soins, en ambulatoire et dans la
communaut.

Mettre laccent sur les soins prnatals


Les programmes de PTME permettent de renforcer et damliorer
la qualit des soins prnatals cibls, ainsi que la qualit des soins
dispenss pendant le travail, laccouchement et en priode postnatale
pour toutes les femmes. Lapproche des soins prnatals cibls met
laccent sur la qualit des soins et des tests diagnostiques (y compris
le conseil et le dpistage du VIH) dont il est prouv quils apportent de
nombreux avantages pour la sant. LOMS recommande quatre visites
prnatales pendant la grossesse. Pour avoir accs la prophylaxie par
ARV pour la PTME, une femme infecte par le VIH devra cependant
effectuer un plus grand nombre de visites.

40 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Soins prnatals cibls


Promotion de la sant et prvention des maladies
Identification des pathologies prexistantes
Dtection prcoce des complications
Dpistage et traitement des IST
Dpistage de lanmie
Conseil et dpistage du VIH
Prophylaxie des carences en micronutriments (fer, folate et multivitamines)
Dpistage des IO telle que la tuberculose
Prophylaxie au cotrimoxazole (qui permet aussi de prvenir le paludisme)
Moustiquaires imprgnes dinsecticide (MII), en utilisant de prfrence les
moustiquaires imprgnation durable (MID)
Vaccination contre le ttanos
Planification des naissances, planification pour tre prt en cas de complication
Alimentation du nourrisson et du jeune enfant et conseil en la matire.

Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 41

L o du personnel
qualifi nest pas
disponible pour
la prestation de
soins, envisager un
accouchement propre et
des soins immdiats au
nouveau-n, y compris
hygine, rchauffer
et dbut prcoce de
lallaitement

SOINS DURGENCE DU NOURRISSON


ET DE LENFANT
vaccination, nutrition, par ex. vitamine
A & surveillance de la croissance
TPI et MID contre le paludisme
soins de linfection VIH chez
lenfant, y compris la prophylaxie au
cotrimoxazole
valuation et soins de premier niveau
des maladies de lenfant (prise en
charge intgre des maladies de
lenfant [PCIME])

Soins domicile favorisant la sant, notamment:


soins au nouveau-n (hygine, rchauffer)
nutrition, y compris lallaitement maternel exclusif et une
alimentation de complment approprie
consulter pour des soins prventifs appropris
reconnatre les signes de danger et se comporter positivement face
la ncessit de consulter en cas de maladie
SRO pour la prvention de la dshydratation en cas de diarrhe
l o les patients ne peuvent tre rfrs vers un autre service,
envisager de soigner sur place les cas de pneumonie, de paludisme et
de septicmie nonatale

SOINS POSNATALS
promotion des
comportements sains
dtection prcoce des
maladies et mcanismes
pour rfrer rapidement
les patients vers le
service appropri
soins supplmentaires
en cas de faible poids de
naissance
PTME

NONATAL/POST NATAL ENFANCE


SOINS DURGENCE DU NOURRISSON ET DE LENFANT
soins en milieu hospitalier des maladies nonatales et infantiles, y
compris de linfection VIH
soins supplmentaires des prmaturs, y compris la mthode mre
kangourou
soins durgence des nouveau-ns malades

IntersectorielAmlioration des conditions de vie et des conditions de travail logement, eau et assainissement, nutrition Sensibilisation et
autonomisation

Conseil et prparation
concernant les soins
nonatals, lallaitement,
prparation
laccouchement et aux
situations durgence

INTERVENTIONS

SOINS PRNATALS
ensemble ax sur 4
visites
traitement prventif
intermittent (TPI)
et MID contre le
paludisme
PTME

SOINS DE SANT
REPRODUCTIVE
planification
familiale
prvention et prise
en charge des IST et
de linfection VIH
supplmentation en
acide folique avant
la conception

nutrition des
adolescents et
avant la grossesse
sensibilisation
prvention des IST
et de linfection
VIH

GROSSESSE ACCOUCHEMENT
SOINS PENDANT LACCOUCHEMENT
soins obsttricaux durgence
soins obsttricaux et soins immdiats au
nouveau-n par du personnel qualifi (hygine,
rchauffer, allaitement) et ranimation
PTME

AVANT GROSSESSE
soins postavortement,
interruption de
grossesse lorsque
celle-ci est
autorise par la loi
prise en charge des
cas dIST

Tableau 3.3 Prise en charge intgre de la sant maternelle, nonatale et infantile

Service clinique

Services de proximit/
bulatoires

Famille/communaut

42 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Conseil et dpistage du VIH


Un CDIP est recommand comme norme de soins pour toutes les
femmes ayant recours aux soins pendant la grossesse dans le cadre des
soins prnatals cibls, au cours du travail et de laccouchement, et en
post-partum. Il est essentiel que les partenaires masculins participent
au conseil et au dpistage du VIH et se voient proposer ce service.
Pour faciliter lidentification dautres femmes (rcemment infectes
par le VIH ou qui nont pas t vues auparavant en consultation)
qui pourraient bnficier de soins, dun traitement et de mesures
de prvention de la transmission de linfection leur nourrisson,
le dpistage du VIH doit tre rpt en fin de grossesse, pendant le
travail ou laccouchement, ou au cours de lallaitement, conformment
aux directives nationales. Lorsque le dernier test VIH date de plus de
deux mois et que son rsultat tait ngatif, il est prfrable de refaire
un test lorsque la femme se prsente au moment du travail.
Conseil pour les femmes srongatives et leur partenaire srongatif
auVIH
Sensibiliser et conseiller sur les pratiques sexuelles moindre
risque, y compris la promotion de lutilisation correcte et rgulire
du prservatif, la fourniture de prservatifs (masculins et fminins,
selon les cas), en particulier pendant la grossesse et lallaitement.
Ces informations sont capitales, car les donnes montrent que les
taux les plus levs de TME du VIH sont observs chez les femmes
contamines par le VIH (ou qui ont fait une sroconversion)
tardivement au cours de la grossesse;
Promouvoir le conseil et le dpistage du VIH auprs du partenaire
masculin et linviter venir dans la structure de soins pour obtenir
des informations, recevoir un conseil et un dpistage du VIH, ou
tre circoncis, selon les cas;
Informer sur limportance de rpter le test de dpistage du VIH
et en faire la promotion, dans les pays o cette pratique est
recommande.

Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 43

Conseil pour les femmes et leur partenaire apprenant leur sropositivit


au VIH
Rendre les rsultats de test de manire claire et laisser du temps
pour digrer linformation;
Offrir un soutien psychologique pour faire face la situation
immdiate;
Fournir un conseil post-test (lequel inclura la prvention de la
transmission par les personnes sropositives au VIH, le conseil et
le dpistage du VIH pour le partenaire, la circoncision masculine
mdicale, selon les cas);
Rpondre aussitt aux autres questions poses;
Indiquer les structures et les systmes de soutien disponibles,
(assistance tlphonique, services de conseil sur place, groupes de
soutien par les pairs) et donner leurs coordonnes;
Aborder la question du partage du statut et voir si le client a besoin
de soutien et dassistance pour partager son statut avec un tiers;
Expliquer aux patients quelles seront les prochaines tapes:
valuation clinique, diagnostics biologiques, mise sous ARV,
prophylaxie au cotrimoxazole;
Prendre un rendez-vous de suivi de conseil et/ou expliquer la
politique de conseil sur simple demande;
Un conseil supplmentaire par des pairs conseillers le jour du
diagnostic peut aider les personnes voir que la vie continue aprs
un diagnostic de sropositivit.
Conseil pour les femmes dont la sropositivit au VIH est dj connue
lorsquelles se prsentent en consultation prnatale
Vrifier le statut par rapport au traitement et la date du dernier test
de numration des CD4;
Conseiller les femmes remplissant les critres pour commencer un
TAR sur limportance de ce traitement et conseiller les femmes sous
traitement ou sous prophylaxie sur limportance de lobservance au
cours de la grossesse et de lallaitement;
Dterminer le statut du partenaire par rapport au VIH; proposer un
test si ce statut nest pas connu ou proposer de refaire un test si le
dernier rsultat de test ngatif est trop ancien;

44 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Expliquer aux patients quelles seront les prochaines tapes:


valuation clinique, diagnostics biologiques, mise sous ARV,
prophylaxie au cotrimoxazole.

Prise en charge clinique des femmes enceintes vivant avec


le VIH
1Utilisation des antirtroviraux pour traiter les femmes enceintes et
prvenir linfection VIH chez les nourrissons
En 1994, le Groupe dessais cliniques sur le sida chez lenfant
(Pediatric AIDS Clinical Trials Group [PACTG]) des tats-Unis
dAmrique et lAgence Nationale de Recherches sur le Sida et les
hpatites (ANRS) ont publi le premier essai contrl randomis
montrant quune prophylaxie par ARV pouvait rduire la transmission
prinatale du VIH. Dans ltude PACTG 076/ANRS 024, un schma
prophylactique dAZT intensif dbut la fin du premier trimestre
chez la mre et pris pendant six semaines chez le nourrisson ds
la naissance permettait de rduire le taux de transmission de
25,5% 8,3%. Depuis, plusieurs essais mens avec succs dont
dernirement ltude Kesho Bora et ltude Mma Bana ont montr
que lassociation de plusieurs interventions pouvait conduire une
rduction significative des taux de transmission. Un aperu des essais
africains dont les rsultats ont t publis est prsent dans lannexe A.
Ans les recommandations OMS 2013, deux approches fondamentales
sont recommandes pour la prvention de la transmission au
nourrisson, en fonction du stade de linfection VIH chez la mre.
Elles sont prsentes ci-dessous.
1 Chez les femmes enceintes ou allaitantes infectes par le VIH: TAR
vie plus prophylaxie donne leur nourrisson pendant 4 6
semaines. Cette option, dite B+, est loption de premier choix dans
les programmes nationaux
2 Chez les femmes enceintes infectes par le VIH nayant pas besoin
dun traitement pour leur propre sant: trithrapie pendant la
grossesse et laccouchement, plus prophylaxie donne leur
nourrisson en fonction du type dalimentation pendant au
minimum 4 6 semaines aprs la naissance. En cas dallaitement,
Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 45

donner une prophylaxie par ARV la mre ou au nourrisson


jusqu une semaine aprs larrt complet de tout allaitement.
Loption de traiter vie toutes les femmes enceintes ou allaitantes
infectes par le VIH, quels que soient leur stade clinique et leur taux
de CD4 est dj adopte ou est entrain de ltre dans la plupart des
pays dAfrique. Cette option devra permettre de:
prendre en charge plus de femmes, en particulier celle qui nont pas
pu bnficier dun dosage des CD4 ou dune classification clinique,
prvenir plus dinfections chez lenfant (surtout ceux exposs
lallaitement prolong)
prvient la transmission de linfection entre conjoints, en cas de
srodiffrence). Elle permet aussi dviter les arrts et reprises du
TAR dans les population fort taux de fertilit.
Certains pays, qui ont une pidmie de type concentr, un bon accs
au dosage des CD4 et un taux de fertilit bas, peuvent choisir loption
de limiter le TAR la priode dexposition de lenfant au risque de
linfection VIH (grossesse et allaitement) lorsque la mre na pas
besoin de traitement pour elle mme.
Dans les deux options, le dosage des CD4, bien qutant un outil
ncessaire, ne doit pas tre un obstacle linitiation du TAR.
En plus, le TAR doit tre dbut quel que soit lge gestationnel, y
compris pendant le premier trimestre de grossesse.
Les deux options favorisent lintgration du TAR avec la SMNE, et
permettent aux agents de sant la base de traiter plus tt les femmes
enceintes et allaitantes vivant avec le VIH. Cel acclrera le passage
lchelle des services en vue dune atteinte plus rapide de leTME.
Le nourrisson doit recevoir de la NVP une fois par jour ou de lAZT
deux fois par jour, partir de la naissance et jusqu lge de 4 6
semaines (Tableau3.4). Le nourrisson doit recevoir un allaitement
maternel exclusif; des aliments de complment seront introduits de
faon approprie lge de six mois, lenfant continuant tre allait
jusqu lge de 12 mois (Chapitre 12).

46 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Tableau 3.4 Options recommandes de traitement antirtroviral chez les femmes


enceintes vivant avec le VIH (OMS2013)

TAR de la mre + prophylaxie du nourrisson


Mre
TAR pris tous les jours par la mre avant laccouchement, commenc le plus tt
possible, quel que soit lge gestationnel, et continu tout au long de la grossesse, de
laccouchement et par la suite.
Les schmas recommands sont les suivants:
Une prise quotidienne dune CDF de TDF + 3TC (ou FTC) + EFV, aussi bien pour
loption B+ que pour loption B.
Si ce schma est contre-indiqu ou indisponible, lune des combinaisons suivantes
est recommandes:
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
Cette approche requiert une pharmacovigilance accrue en ce qui est de la toxicit
pour le foetus, pour le nouveau-n et pour la mre exposs aux ARV.
Nourrisson
NVP une fois par jour ou AZT deux fois par jour, partir de la naissance et jusqu
lge de 4 6 semaines (quel que soit le mode dalimentation du nourrisson)
AZT = zidovudine; 3TC = lamivudine; NVP = nvirapine; EFV = favirenz;
TDF = tnofovir; FTC = emtricitabine
Tableau 3.5 Posologie de la nvirapine chez le nourrisson
Poids et/ou ge

Posologie orale

< 2 000 grammes

Consulter un clinicien expriment


Dose de dpart: 2 mg/kg/jour
(ou 0,2 ml/kg/jour)

la naissance et jusqu 6 semaines


2 2,5 kg
> 2,5 kg

10 mg/jour (ou 1 ml/jour)


15 mg/jour (ou 1,5 ml/jour)

6 semaines < 6 mois

20 mg/jour (ou 2 ml/jour)

6 < 9 mois

30 mg/jour (ou 3 ml/jour)

9 mois jusqu larrt complet de lallaitement

40 mg/jour (ou 4 ml/jour)

Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 47

2 Prvention des infections opportunistes pendant la grossesse


Les femmes vivant avec le VIH sont vulnrables aux IO. Lvaluation
pendant la grossesse doit inclure une valuation cible la
recherchedIO.
Paludisme et VIH: le paludisme pendant la grossesse est une des
causes les plus courantes de faible poids du nourrisson la naissance.
La double infection par le VIH et le paludisme est associe un risque
accru de dcs maternel, de dcs prinatal et de dcs prcoce du
nourrisson, compar aux risques associs chacune de ces infections
prises sparment. Contrairement aux femmes srongatives au VIH
qui acquirent une immunit placentaire contre le paludisme, les
femmes infectes par le VIH continuent tre menaces par ce risque.
La chorioamniotite lie linfection palustre a t associe une
augmentation du risque de TME.
Les IST augmentent lexcrtion gnitale du VIH, prcipitent
laccouchement avant terme, et augmentent le risque dinfection VIH
chez le nourrisson.
Tuberculose: des donnes concernant lAfrique du Sud suggrent que
la tuberculose maternelle pourrait tre un facteur de risque important
associ la TME du VIH. Par ailleurs, le dpistage de la tuberculose
linitiative du prestataire chez les femmes enceintes infectes
par le VIH en Afrique du Sud, pays connaissant la fois une grave
pidmie dinfection VIH et une grave pidmie de tuberculose, est
une intervention qui a permis didentifier un grand nombre de femmes
galement atteinte de tuberculose et dont beaucoup ont besoin
dunTAR.
Pneumonie Pneumocystis jirovecii (anciennement appel
Pneumocystis carinii - PPC): cette pneumonie dapparition rapide a un
taux lev de ltalit et a t associe laccouchement avant terme,
conduisant une augmentation du risque de transmission du VIH
au nourrisson. La prophylaxie au cotrimoxazole, qui protge aussi
contre dautres infections bactriennes, doit tre fournie aux femmes
enceintes infectes par le VIH conformment aux directives nationales.

48 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Les dispositions suivantes doivent tre prises:


Tuberculose: dpistage clinique de la tuberculose conformment
aux protocoles nationaux. Il comprendra gnralement une
recherche dantcdents pertinents de toux, fivre, perte de poids et
sueurs nocturne dapparition rcente.
Paludisme: promotion de lutilisation et fourniture de MII, de
prfrence de MID. Traitement prventif intermittent du paludisme,
conformment aux directives nationales, chez les femmes ne
recevant pas encore de cotrimoxazole. Le TPI du paludisme pendant
la grossesse rduit considrablement les issues dfavorables lies
au paludisme. ( noter que les femmes sous prophylaxie au
cotrimoxazole sont protges du paludisme et nont pas besoin
deTPI).
IST et infections des voies urinaires: rechercher activement les
symptmes en relevant les antcdents cliniques et en ralisant un
examen gnital (car les IST sont souvent asymptomatiques chez les
femmes). Faire un dpistage systmatique de la syphilis.
Traitement prventif au cotrimoxazole: mise sous prophylaxie
conformment aux directives nationales (elle remplace le TPI dans
les zones dendmie palustre).
3ducation nutritionnelle et soutien nutritionnel (voir aussi le
Chapitre 11)
Lducation nutritionnelle et le soutien nutritionnel (y compris une
supplmentation en multivitamines) sont associs une diminution
de lincidence du faible poids de naissance et des malformations
congnitales, ce qui amliore lissue de la grossesse chez les
femmes vivant avec le VIH. Les femmes vivant avec le VIH ont une
augmentation des besoins en calories qui varie en fonction du stade de
leur infection. Il ny a pas dindication pour augmenter les apports en
protines et en vitamines au-dessus de lapport journalier recommand
(AJR). Fournir:
Une supplmentation en micronutriments (hors vitamine A)
pendant la grossesse et la lactation. Comme chez toute femme
enceinte, une supplmentation martiale doit tre administre pour

Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 49

prvenir lanmie maternelle et garantir des rserves adquates chez


la mre et le nourrisson;
Un apport supplmentaire en calories. Par rapport aux femmes
srongatives au VIH, une femme infecte par le VIH qui se porte
relativement bien a besoin de 10% de calories en plus; en prsence
dune IO, elle a besoin de 30% 40% de calories en plus.
4 Conseil sur lalimentation du nourrisson (voir aussi le Chapitre 11)
Lalimentation du nourrisson est un lment important de la PTME
en raison de linfluence dcisive que joue le mode dalimentation
sur la survie de lenfant. Lallaitement par une mre vivant avec
le VIH augmente le risque de transmission du VIH de 10% 20%;
toutefois, labsence dallaitement accrot le risque de malnutrition, de
survenue dautres maladies infectieuses (autres que linfection VIH)
et dedcs.
Pour une mre infecte par le VIH, le mode dalimentation de son
nourrisson doit contribuer aux meilleures chances de survie sans
VIH de ce nourrisson et ne pas nuire la sant de la mre. Avec les
technologies actuellement disponibles, ladministration dARV la
mre ou son nourrisson tout au long de la priode de lallaitement
vite de faon substantielle la TME par lallaitement.
Lefficacit des ARV dans la rduction de la transmission du VIH,
combine avec les avantages connus de lallaitement pour rduire
la mortalit imputable dautres causes, justifie une approche
recommandant fortement lallaitement maternel exclusif avec
couverture par ARV en tant que stratgie susceptible de donner les
meilleures chances de survie sans VIH aux nourrissons ns de mre
infecte par ce virus.
Les programmes nationaux de PTME et les services de SMNI/SMNE
doivent sefforcer dinstitutionnaliser lappui lallaitement maternel
exclusif et la nutrition du jeune enfant (cet appui doit faire partie
intgrante de la prise en charge de toute femme enceinte et de toute
femme qui allaite) travers les moyens suivants:
Garantir que linfection VIH et lalimentation du nourrisson
sont systmatiquement pris en compte dans la planification,
50 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

la budgtisation, le financement, la mise en uvre, le suivi et


lvaluation de la PTME au niveau national;
Garantir que linfection VIH et lalimentation du nourrisson sont
incluses dans les modules de formation sur la PTME;
Garantir que le conseil sur lalimentation du nourrisson et lappui
au mode optimal dalimentation du nourrisson sont une norme
desoins;
Utiliser les systmes de distribution dARV au cours de la priode
postnatale pour fournir un appui lallaitement maternel exclusif;
Faire en sorte que de bonnes pratiques de sevrage soient utilises,
avec introduction daliments de complment nutritifs.

5Pratiques daccouchement moindre risque et soins du post-partum


immdiat
La transmission du VIH survient le plus souvent autour du travail et
de laccouchement. Mme avec une prophylaxie par ARV, le risque de
transmission augmente en cas de rupture prolonge des membranes,
de procdures invasives ou de prmaturit.
La csarienne programme (avant le dbut du travail et avant la
rupture des membranes) pourrait rduire le risque de TME. Toutefois,
la csarienne nest pas prconise pour la PTME dans les contextes o
sa faisabilit en toute scurit nest pas certaine. Chez les femmes sous
TAR, il est probable que la csarienne ne soit indique quau cas o la
charge virale est dtectable.
Il a t dmontr que le lavage vaginal la chlorhexidine rduit
lincidence de certaines infections nonatales et maternelles, mais pas
la transmission du VIH, moins que la rupture des membranes ait
dur plus de quatre heures.
Les mesures suivantes sont recommandes pendant laccouchement et
les soins postnatals:
Dconseiller les procdures obsttricales invasives telles que la
rupture artificielle des membranes avant dilatation complte, la
surveillance ftale au moyen dune lectrode pose sur le scalp,
lextraction par ventouse et lpisiotomie;

Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 51

Instituer des pratiques normatives en matire de soins immdiats


pour le nouveau-n, notamment essuyer le nouveau-n, le
maintenir au chaud par contact corporel avec la mre et le mettre
rapidement au sein;
viter toute aspiration trop nergique du nouveau-n (si la
procdure daspiration est ncessaire);
Clarifier avec la mre toute question en suspens relative
lallaitement ou lalimentation de substitution;
Aider la mre commencer lallaitement maternel exclusif dans les
30 minutes qui suivent la naissance, notamment en donnant des
instructions sur la technique de prise du sein et en aidant mettre
en place cette technique;
Soutenir et assister les mres qui choisissent dutiliser une
alimentation de substitution en leur montrant comment prparer
correctement les aliments de substitution;
Fournir un conseil aux mres sur lhygine alimentaire et
sur lhygine personnelle, ainsi que sur les questions lies
ltablissement de liens affectifs entre la mre et son nourrisson,
particulirement pour celles dont lenfant reoit une alimentation
de substitution;
Fournir un conseil sur lobservance des ARV pendant lallaitement;
confirmer le rendez-vous de suivi dans les services de sant
postnatale/de sant infantile;
Chez les mres sropositives au VIH se prsentant tardivement en
consultation avec leur nourrisson, vrifier le nombre de CD4 chez
la mre, prlever un chantillon de sang chez le nourrisson g de
4 6 semaines en utilisant la technique des DBS, et commencer
une prophylaxie par ARV conformment aux lignes directrices en
cas dallaitement.
4me pilier. Soins et soutien aux femmes infectes par le VIH, leur
nourrisson et leur famille
Les femmes infectes par le VIH, leur nourrisson et leur famille
doivent tre inscrits dans des programmes de prise en charge et se
voir proposer un TAR et dautres formes de soins en fonction de
leurs besoins. Des informations supplmentaires se trouvent dans le
Chapitre 4.
52 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Transmission horizontale du VIH aux enfants


Lenfant peut aussi tre contamin par le VIH via dautres modes de
transmission que la transmission mre-enfant, notamment:
Les svices sexuels perptrs par une personne sropositive au VIH;
La transfusion par du sang ou des produits sanguins contamins;
La transmission nosocomiale survenant par le biais dinstruments
contamins ou insuffisamment striliss;
Lingestion de lait maternel infect par le VIH, par exemple par les
banques de lait lhpital ou par lallaitement par une autre femme
infecte par le VIH;
La prmastication (cest--dire mcher des aliments ou des
mdicaments avant de les donner lenfant) par une personne
infecte par le VIH;
Les pratiques traditionnelles qui consistent faire des incisions
dans la peau de lenfant avec du matriel non strilis et dj
utilis sur dautres personnes;
Pour un petit nombre de nourrissons dont les parents sont
srongatifs, le mode de transmission ne peut pas tre dtermin
avec certitude.

Svices sexuels
Par rapport la TME, les svices sexuels ne sont responsables dans le
monde que dune faible proportion dinfections VIH chez lenfant.
Toutefois, plusieurs facteurs contribuent sous-estimer les infections
survenant suite des svices sexuels:
1 Les svices sexuels sont rarement signals;
2 Leurs auteurs sont souvent des membres de la famille;
3 Ceux qui sont particulirement vulnrables aux svices, par
exemple les orphelins, sont souvent dans une situation telle de
fragilit quils ne les signalent pas et ne vont pas consulter;
4 Chez le grand enfant, il est souvent difficile de savoir sil a t
infect pendant la priode prinatale ou la suite de svices
sexuels.
Les besoins que prsentent les personnes qui survivent des svices
sexuels sont particulirement complexes au regard de ltat des
systmes de prestation de sant en situation de ressources limites.
Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 53

En plus du risque dinfection par le VIH et dautres IST, les svices


sexuels peuvent aussi tre lorigine de graves blessures physiques,
deprofonds traumatismes psychologiques et de grossesses non
dsires. Le but ultime est de parvenir prvenir les svices sexuels
chez lenfant.
Composantes de soins complets pour un enfant ayant subi des
svicessexuels:
Conseil (conseil aprs traumatisme, conseil pr- et post-test VIH,
conseil juridique, conseil sur lobservance le cas chant, conseil
desuivi);
Orientation juridique et mdico-lgale;
Traitement et prise en charge des blessures;
Traitement prsomptif des IST conformment aux directives
nationales. Collecter les preuves mdico-lgales appropries,
y compris des prlvements prinaux par couvillonnage
conformment aux directives locales;
PPE au VIH par trois ARV, avec soins et traitement pour ceux qui
sont dj sropositifs au VIH;
Prvention de lhpatite B;
Prvention de la grossesse, contraception durgence pour les filles
suffisamment ges qui ont atteint la pubert ou qui montrent des
caractres sexuels secondaires. Il est important de noter quun test
de grossesse de rfrence doit tre propos quand cela est faisable,
et que la contraception durgence gagne en efficacit quand elle
est donne de faon prcoce et dans tous les cas dans les 72 heures
aprs les svices.

Transfusion de produits sanguins


En Afrique, les transfusions chez lenfant sont frquentes du fait
danmies svres, en particulier dans les zones dendmie palustre.
Ledpistage systmatique des donneurs a limin dans une large
mesure la transmission via lutilisation de produits sanguins. Toutefois,
un petit nombre de cas de transmission de ce type survient quand
lapprovisionnement en sang nest pas scuris ou quand linfection
VIH nest pas dtecte alors que le donneur se trouve dans la
fentresrologique.
54 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Prvention des autres modes de transmission horizontale


Mthodes pour prvenir les autres modes de transmission du VIH:
Mettre en place des mesures de lutte contre les infections
lhpital, comme le port de vtements de protection (notamment
gants et protection des yeux), lutilisation de techniques dasepsie,
la strilisation du matriel et des quipements, et des systmes
appropris de stockage et dvacuation des dchets;
Contrler rgulirement les mesures de lutte contre les infections
afin de minimiser le risque dinfection nosocomiale. tre attentif
aux pratiques spcifiques chaque discipline clinique, par exemple
supprimer progressivement les pingles pour couches pouvant
faciliter la transmission de plusieurs virus, y compris le VIH;
Ne jamais rutiliser daiguilles ou de seringues;
Faire particulirement attention en administrant du lait maternel
exprim. Les tire-laits ne doivent jamais tre utiliss par plusieurs
personnes. Mettre le lait exprim dans des flacons tiquets et
contrler ces tiquettes avant de donner le lait au nourrisson.
Lectures recommandes
Srie consacre par The Lancet la prvention de linfection VIH,
2008.
FHI. Family Planning and HIV Integration: Approaching
the Tipping Point. FHI. Disponible sur le site: http:
// www.fhi360.org / NR / rdonlyres / e44cbk4yuosqp
f36xtzzk62hb34gpn7n fu76wkc6z3wmovp423ck /
e44cbk4yuosqp f36xtzzk62hb34gpn7n e44cbk4yuosqp
f36xtzzk62hb34gpn7n fu76wkc6z3wmovp e44cbk4yuosqp
f36xtzzk62hb34gpn7nf e44cbk4yuosqp f36xtzzk62hb34gpn7n
fu76wkc6z3wmovp423ck6szbcnisaxqgkt4ztd4ybfltqh /
FFPHIVoverview1.pdf, consult en ligne le 10 avril 2012
OMS. Guide du conseil et du dpistage du VIH linitiative du
soignant dans les tablissements de sant. Disponible sur le site:
whqlibdoc.who.int/ publications / 2007 / 9789241595568_eng.pdf,
consult en ligne le 10 avril 2012.

Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 55

OMS.Consolidated Guidelines on the use of Antiretrovirals for the


treatment and prevention of HIV.Recommendations for a public
health approach.World Health Organization, July 2013 OMS.
Guidelines on HIV and infant feeding 2010. Principles and
recommendations for infant feeding in the context of HIV and a
summary of evidence. Disponible sur le site: http://www.who.int /
child_adolescent_health / documents/9789241599535 / en/, version
septembre 2010, consult en ligne le 10 avril 2012.
Abdool-Karim Q, AbouZahr C, Dehne K. HIV and maternal mortality:
turning the tide. Lancet 2010, 375: 1948-1949.
Kilonzo N, Theobald SJ, Nyamato E, et al. Delivering post-rape care
services: Kenyas experience in developing integrated services.
Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant 2009, 87: 555559.
Gupta GR, Parkhurst JO, Ogden JA, et al. Structural approaches to
HIV prevention. Lancet 2008, 372: 764-775. Publication en ligne
du 5 aot 2008.

56 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 4

Approche pour une prise en charge


adapte de lenfant expos au VIH
ou infect par le VIH
Rsum
Une prise en charge globale de lenfant expos au VIH comprenant
la PTME, un conseil nutritionnel, la prvention des infections et la
surveillance de la croissance, est faisable en situation de ressources
limites et amliore considrablement la survie de lenfant.
Un diagnostic prcoce permet un traitement et linscription dans un
programme de TAR en temps opportun.
Tout enfant infect par le VIH g de moins de cinq ans doit tre
mis sous TAR pour rduire la morbidit et la mortalit.
La mise en place de services de suivi et dun systme appropri
rfrer vers les services requis les enfants exposs au VIH et leur
famille est un lment essentiel de leur prise en charge.
Garantir la survie des mres infectes par le VIH par la prestation
de soins et dun traitement appropris est essentiel la survie de
leur enfant.
Lextension de la prise en charge aux autres membres de la famille
a pour effet de crer un rseau de soutien pour lenfant affect et
amliore sa survie.
Une communication claire avec la personne qui soccupe de
lenfant affect et avec cet enfant, comprenant une planification
participative des soins de longue dure, augmente les chances de
succs du traitement.

Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 57

58 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Introduction

Lexpansion du diagnostic prcoce de linfection VIH chez le


nourrisson et du CDIP pour les enfants a permis de mieux identifier
les nourrissons et les enfants infects. Le TAR pour enfant est devenu
de plus en plus accessible et abordable sur le plan financier. Avec la
publication des lignes directrices de 2013 de lOMS et avec lexpansion
des services de PTME, les prestataires de soins de sant africains ont
prsent les outils et les possibilits de prvenir la grande majorit des
infections VIH chez lenfant et de fournir des services complets de
haute qualit ceux qui sont infects. Malgr ces progrs, linfection
VIH continue tre diagnostique un stade tardif de la maladie ou
pas diagnostique du tout chez un nombre trop important denfants
infects par le VIH. Il reste encore beaucoup faire pour acclrer
lintensification du conseil et du dpistage du VIH et lexpansion des
services de PTME.
Ce chapitre prsente une approche pour des soins et un traitement
complets rpondant aux besoins des enfants exposs au VIH ou
infects par le VIH, de leur mre et de leur famille, dans le contexte
plus large des services destins aux enfants affects par linfection
VIH. Les questions lies la programmation sont traites dans le
Chapitre 13.

Prise en charge globale de linfection VIH chez lenfant

Un ensemble complet de soins, prsent ci-dessous, doit tre fourni


tout enfant expos au VIH ou infect par le VIH dans le contexte
plus large des autres stratgies visant amliorer la sant de lenfant.
Lencadr prsente les dix points de lapproche pour une prise en
charge globale de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH.

Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 59

Les dix points de lapproche pour une prise en charge globale de lenfant expos
au VIH ou infect par le VIH
1Dterminer au premier contact le statut par rapport au VIH.
2Fournir un conseil et un soutien la mre et la famille sur le mode le
plus appropri dalimentation du nourrisson et surveiller la croissance et le
dveloppement de lenfant.
3Administrer les prophylaxies par antirtroviraux, au cotrimoxazole, par
isoniazide conformment aux directives nationales, le cas chant.
4Sassurer que les vaccinations ont t dbutes et que toutes celles
recommandes par les directives nationales ont t administres.
5Veiller ce que les infections soient recherches et traites de faon prcoce.
6Administrer un TAR tout enfant infect par le VIH de moins de 60 mois.
7Assurer un suivi rgulier des paramtres cliniques et biologiques et de
lobservance; rfrer si ncessaire vers un niveau plus lev de soins spcialiss
dans le systme de sant.
8Informer la personne qui soccupe de lenfant et la famille sur tous les aspects
de la prise en charge de lenfant.
9Fournir un soutien psychosocial continu la famille et lenfant, et rfrer si
ncessaire vers des programmes de soutien base communautaire.
10Sassurer que la mre et les membres de la famille reoivent les soins, le
soutien et le traitement appropris.

1 Dterminer au premier contact le statut par rapport au VIH


Linfection VIH progresse rapidement chez le nourrisson et
chez lenfant et le diagnostic dinfection VIH est une premire
tape capitalepour garantir laccs des soins et un traitement
appropris.Les agents de sant doivent sentretenir avec la mre/la
personne qui soccupe de lenfant de la possibilit que son enfant soit
infect par le VIH et de limportance du dpistage de cette infection au
premier contact.
Dans de nombreux pays, le statut par rapport lexposition au VIH peut
tre indiqu sur la fiche de sant de lenfant, mais cette information est
souvent absente et il faut dterminer lexposition par une recherche des
anticorps lors dune consultation de puriculture ou dans un centre de
vaccination. La ralisation dun test rapide de recherche des anticorps
60 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

anti-VIH chez la mre o lenfant g de moins de 18 mois permet de


dterminer si lenfant a t expos auVIH.
Chez les nourrissons exposs au VIH et allaits, ladministration dune
prophylaxie par ARV peut prsent dbuter nimporte quel moment
de lallaitement dans les consultations pour enfants de moins de cinq
ans ou les consultations de puriculture, ce qui rend plus ncessaire
encore le renforcement du conseil et du dpistage du VIH chaque
point de contact avec ce type de nourrissons. Les prestataires doivent
identifier tous les nourrissons exposs, en particulier ceux dont la mre
na pas reu de services de PTME ou a t rcemment infecte depuis la
grossesse.
Les tests bass sur la recherche danticorps (par exemple: tests rapides
du VIH, titrage immuno-enzymatique [ELISA] [en anglais enzyme-linked
immunosorbent assay]) sont utiles pour dterminer le statut par rapport
lexposition au VIH chez lenfant g de moins de 18 mois et pour
faire un diagnostic de certitude chez lenfant plus g. Il est recommand
dutiliser un test damplification de lADN par PCR pour tablir un
diagnostic de certitude chez lenfant de moins de 18 mois (Chapitre 5).
Des soins et un traitement appropris doivent dbuter ds que le statut
par rapport lexposition au VIH ou linfection VIH a t tabli.
Pour assurer un suivi adquat de la prise en charge des nourrissons
exposs, le meilleur moyen est que la mre soit bien informe quun
chantillon de sang doit tre prlev chez son enfant pour faire un test
par PCR sur DBS et quil faudra faire une recherche des anticorps antiVIH lge de 18 mois. Mme sans examens biologiques, le clinicien
doit toujours tre vigilant et peut utiliser les critres cliniques pour faire
un diagnostic prsomptif dinfection VIH (Chapitre 5) chez un enfant
malade. Le diagnostic clinique doit tre confirm ds que possible par un
examen biologique appropri.
Quand il nest pas connu ou incertain, le statut par rapport lexposition
au VIH doit tre tabli laide dun test rapide chez tout nourrisson vu
dans une formation sanitaire au moment ou autour de la naissance, ou
la premire visite postnatale ou toute autre visite (en gnral lge
de quatre six semaines). Un test par PCR doit tre ralis lge de six
semaines ou le plus tt possible par la suite chez tout nourrisson connu
pour avoir t expos au VIH.
Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 61

Le dpistage du VIH doit tre effectu en priorit chez les enfants des
catgories suivantes:





Enfants ns de femme infecte par le VIH


Enfants prsentant des symptmes vocateurs dun sida
Enfants atteints de tuberculose
Enfants hospitaliss
Enfants en centres dalimentation thrapeutique
Enfants dont un membre de la famille est infect par le VIH et/ou
atteint de tuberculose
Enfants orphelins du sida.
Les agents de sant qui dispensent des soins aux adultes infects par le
VIH ou aux adultes atteints de tuberculose, ou encore aux personnes qui
soccupent dorphelins, doivent demander aux patients damener leurs
enfants pour un test de dpistage.
En zone de forte prvalence, les prestataires doivent systmatiquement
recommander le conseil et le dpistage du VIH pour tout enfant vu dans
un service de sant.
2Fournir un conseil et un soutien la mre et la famille sur le
mode le plus appropri dalimentation du nourrisson et surveiller la
croissance et le dveloppement de lenfant
Il est capital que toute femme infecte par le VIH reoive pendant
la grossesse et le post-partum un conseil complet et rpt sur
limportance de lallaitement maternel exclusif pendant les six
premiers mois avec par la suite des aliments de complment
appropris.
Lors des consultations, des prestataires forms peuvent expliquer et
accompagner lallaitement maternel exclusif. Pour pouvoir encourager
et soutenir les mres afin quelles utilisent un mode appropri
dalimentation du nourrisson, les formations sanitaires ont besoin de
disposer des ressources adquates en termes de ressources humaines
et financires, despace, de soutien, dencadrement et de temps. Les
femmes doivent tre encourages inviter leur partenaire ou un autre
membre de la famille les accompagner pour assister au conseil sur
lalimentation du nourrisson afin de sassurer que ce sujet est clair
pour toutes les personnes concernes. Des informations dtailles
62 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

sur lalimentation et la nutrition du nourrisson se trouvent dans le


Chapitre 11.
Fournir des services spcifiquement conus pour aider les mres sur
lalimentation approprie du nourrisson
Afin de promouvoir la survie sans VIH des nourrissons, toute femme enceinte et
toute mre devraient bnficier dun conseil et dun soutien adapt sur les modes
dalimentation du nourrisson et lutilisation des ARV.
Source: Guidelines on HIV and infant feeding, WHO, 2010

La surveillance et la promotion de la croissance et du dveloppement


sont des stratgies fondamentales pour la survie de lenfant. Un
ralentissement de la croissance et une rgression dans les tapes
dj acquises du dveloppement peuvent tre les premiers signes
dune infection VIH chez lenfant. La surveillance de la croissance
et du dveloppement permet didentifier un enfant vulnrable et
constitue une intervention importante pour surveiller les effets du TAR
(Chapitre11).
tapes suivre par les prestataires pour prvenir la malnutrition et
promouvoir une bonne nutrition:
Fournir des informations prcises et un soutien appropri aux
mres et aux autres personnes responsables de lalimentation des
nourrissons et des jeunes enfants;
Garantir un apport adquat en nutriments en utilisant les aliments
disponibles localement; et administrer une supplmentation
universelle en vitamine A ainsi quune supplmentation cible en
micronutriments et en minraux (par exemple en fer, folate, zinc);
Administrer des aliments enrichis et une supplmentation en
nutriments aux plus vulnrables;
Administrer sans retard un traitement prcoce des infections
courantes et des IO (par exemple une candidose oropharynge);
Maintenir en bonne sant et dans un bon tat nutritionnel les
femmes et les autres personnes qui soccupent des nourrissons et
des jeunes enfants.

Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 63

3Administrer les prophylaxies par antirtroviraux, au


cotrimoxazole, par isoniazide conformment aux directives
nationales, le cas chant

Prophylaxie par ARV chez le nourrisson


Tout enfant n de mre infecte par le VIH doit recevoir une
prophylaxie par NVP ou par AZT partir de la naissance et jusqu
lge de six semaines, conformment aux directives nationales. Pour
assurer le suivi des nourrissons exposs au VIH, il est essentiel que
les activits des services de consultations prnatales et des services de
maternit soient coordonnes afin que les prestataires soient alerts
quand un nourrisson doit recevoir une prophylaxie.
Les recommandations de 2013 de lOMS prconisent lutilisation dune
prophylaxie par ARV afin que les femmes infectes par le VIH puissent
allaiter moindre risque (Chapitre 3). Cette intervention ncessite une
surveillance accrue de la femme et de lenfant pour sassurer que la
prophylaxie est administre, que la mre administre la dose exacte
(pour elle-mme ou pour le nourrisson) et que lapprovisionnement est
suffisant pour toute la dure de lallaitement.
Une prophylaxie par ARV doit aussi tre dbute chez la mre ou
chez le nourrisson, quand celui-ci est allait et quil est tabli au
cours dune consultation pour enfant de moins de cinq ans ou de
puriculture que lenfant est expos au VIH. Un test VIH appropri
doit tre ralis chez le nourrisson pour confirmer que celui-ci nest
pas dj contamin par le VIH.

Prophylaxie contre les infections opportunistes


En Afrique, la pneumonie Pneumocystis est une cause importante de
morbidit et de mortalit chez le jeune nourrisson infect par le VIH.
La prophylaxie au cotrimoxazole rduit sensiblement lincidence et la
gravit de la pneumonie Pneumocystis. Les avantages supplmentaires
du cotrimoxazole sont entre autres une protection contre les infections
bactriennes courantes, la toxoplasmose et le paludisme. Dans lessai
CHAP (Children with HIV Antibiotic Prophylaxis) men en Zambie,
la mortalit tait globalement rduite de 45% chez les enfants
infects par le VIH qui recevaient une prophylaxie au cotrimoxazole,
indpendamment de leur nombre de CD4. Tout enfant n de mre
infecte par le VIH doit recevoir une prophylaxie au cotrimoxazole, ds
64 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

lge de six semaines, et tout au long de sa premire anne de vie, ou


jusqu ce quil soit dmontr quil nest pas infect (Tableau 4.1). LOMS
recommande que tout enfant infect par le VIH continue recevoir du
cotrimoxazole indfiniment.
Tableau 4.1 Nourrissons et enfants ayant besoin dune prophylaxie au cotrimoxazole
(OMS 2006)
Situation
Nourrissons et enfants
exposs au VIHa
Prophylaxie au
cotrimoxazole indique
de manire universelle,
commencer 4 6
semaines aprs la
naissance et poursuivie
jusqu la fin du risque
de transmission du
VIH et lexclusion du
diagnostic dinfection
VIH

Nourrissons et enfants chez lesquels linfection


VIH est confirmeb
5 ans

<1 an

1an 4 ans

Prophylaxie au
cotrimoxazole
indique quel
que soit le
pourcentage
de CD4 et ltat
cliniquec

Suivre les
Stades cliniques
2, 3 et 4 de lOMS recommandations
pour ladulte
quel que soit le
pourcentage de
CD4
OU
Quel que soit le
stade de lOMS et
CD4 <25%

Option universelle: prophylaxie pour tout nourrisson ou enfant n de mre chez qui
une infection VIH est confirme ou suspecte. Cette stratgie peut tre envisage
dans les contextes de forte prvalence de linfection VIH, de forte mortalit infantile
due des maladies infectieuses et o les infrastructures sanitaire sont limites.
Enfant n dune mre vivant avec le VIH ou enfant allait par une mre vivant avec le
VIH, jusqu six semaines aprs arrt complet de lallaitement et avoir exclu une infection
par le VIH.
b
Chez lenfant de moins de 18 mois, linfection VIH ne peut tre confirme que par un
test virologique.
c
Une fois lenfant sous prophylaxie au cotrimoxazole, celle-ci doit tre poursuivie jusqu
lge de cinq ans indpendamment des symptmes cliniques et du pourcentage de CD4.
Ainsi, un nourrisson qui commence la prophylaxie au cotrimoxazole avant lge dun
an et qui ensuite reste asymptomatique et/ou a un pourcentage de CD4 25% doit
continuer prendre le cotrimoxazole jusqu lge de cinq ans.
a

Ds laccouchement, les cliniciens doivent clairement informer


les mres infectes par le VIH que leur enfant aura besoin dune
prophylaxie au cotrimoxazole ds lge de six semaines et jusqu ce
quil soit tabli quil nest pas infect par le VIH. Un moyen pratique
pour informer la mre et les agents de sant est de noter la naissance
Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 65

Certains pays utilisent des fourchettes de poids pour dterminer la posologie. Les fourchettes de poids correspondant aux
groupes dge sont bases sur lessai CHAP.
b
Le fractionnement des comprims en quarts nest pas considr comme une bonne pratique. On ne doit y recourir que
lorsquon ne dispose pas de sirop.
c
Les enfants de ces groupes dge (6 mois14 ans) peuvent avaler des comprims crass

comprim

Comprim adulte
double dose
(800 mg/160 mg)

de lenfant sur sa carte de vaccination: Administration quotidienne de


cotrimoxazole par voie orale ds lge de 6 semaines.
1 comprim

Les doses de cotrimoxazole pour la prophylaxie en fonction de lge


du nourrisson ou de lenfant sont indiques dans le Tableau 4.2.

comprim; peut
tre mlang
des alimentsb

Comprim adulte
simple dose
(400 mg/80 mg)

Mdicaments de substitution en cas de contre-indication au


cotrimoxazole:
2 comprims

1 comprim

comprim

Dapsone (enfant >1 mois): 2 mg/kg/24 heures (jusqu 100 mg) par
voie orale en une prise.

4 comprims

2 comprims

Comprim
pdiatrique
(100mg/20 mg)

Tableau 4.2 Posologie du cotrimoxazole chez le nourrisson et lenfant (OMS 2006)

En cas de contre-indication au cotrimoxazole et la dapsone


(par exemple chez les enfants souffrant dun dficit en G6PD, le
cotrimoxazole et la dapsone peuvent entraner une hmolyse), il faut
alors utiliser:
Frquence: une fois par jour

1 comprim

Pentamidine (enfants >5 ans): 4 mg/kg/dose toutes les 2 4


semaines IM/IV; 300 mg dans 6 ml deau par inhalation une fois
par mois; une dose plus leve de 45 mg/kg/jour est donne de
lge de 3 24 mois;
Suspension
(5ml de sirop
200mg/40 mg)

Tovaquone: 30 mg/kg/jour; une dose plus leve de 45 mg/kg/jour


est donne de lge de 3 24 mois.

800 mg de
sulfamthoxazole/
160 mg de trimthoprime
>14 ans

66 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

400 mg de
sulfamthoxazole/
80 g de trimthoprime
6-14 ans
(15-30 kg)

200 mg de
sulfamthoxazole/
40 mg de trimthoprime

6 mois
5ans
(5-15 kg)

10 mlc

100 mg de
sulfamthoxazole/
20 mg de trimthoprime
<6 mois
(<5 kg)

5 mlc

Dose quotidienne
recommandea
ge
(poids)

2,5 ml

Si ces mdicaments de substitution ne sont pas disponibles, le


prestataire de soins de sant doit valuer les risques par rapport aux
avantages de donner le cotrimoxazole. Chez certains enfants ayant
une allergie au cotrimoxazole, il est possible de faire avec succs une
dsensibilisation ce mdicament; celle-ci doit par consquent tre
tente. Toutefois, il ne faut jamais pratiquer une dsensibilisation chez
une personne ayant des antcdents de raction indsirable de grade
4 au cotrimoxazole ou dautres mdicaments contenant un driv
de sulfamides. La dsensibilisation doit tre pratique en suivant le
protocole prsent dans le Tableau 4.3.

Tableau 4.3 Protocole de dsensibilisation au cotrimoxazole chez ladolescent et


ladulte (OMS 2006)
Palier

Dose

Jour 1

80 mg sulfamthoxazole + 16 mg trimthoprime (2 ml de suspension buvablea)

Jour 2

160 mg sulfamthoxazole + 32 mg trimthoprime (4 ml de suspension buvableaa)

Jour 3

240 mg sulfamthoxazole + 48 mg trimthoprime (6 ml de suspension buvableaa)

Jour 4

320 mg sulfamthoxazole + 64 mg trimthoprime (8 ml de suspension buvableaa)

Jour 5

Un comprim de sulfamthoxazole-trimthoprime dose simple


(400 mg sulfamthoxazole + 80 mg trimthoprime)

Jour 6 et
au-del

Deux comprims de sulfamthoxazole-trimthoprime simple dose ou un


comprim double dose (800 mg sulfamthoxazole + 160 mg trimthoprime)

La suspension buvable de cotrimoxazole contient 40 mg de trimthoprime + 200 mg de


sulfamthoxazole par 5 ml.

LOMS recommande de ne pas interrompre la prophylaxie


au cotrimoxazole chez lenfant infect par le VIH dans les
environnements o les infections bactriennes et le paludisme
sont rpandus. Des tudes sont en cours pour dterminer si le
cotrimoxazole peut tre arrt chez lenfant sous TAR une fois obtenue
la restauration immunitaire.

Traitement prventif lisoniazide pour la prvention de la tuberculose


Recommandations de lOMS de 2010 sur la tuberculose et linfection
VIH:
Un dpistage de la tuberculose doit tre ralis chez tout enfant
quel que soit son ge aprs exposition un cas de tuberculose;
Si une tuberculose est exclue:

Tout enfant de moins de cinq ans (quel que soit son statut par
rapport au VIH) qui a t en contact avec un cas de tuberculose
doit recevoir un traitement prventif lisoniazide (INH)
(10mg/kg/jour) dune dure de six mois avec un suivi rgulier;

Tous enfant infect par le VIH, quel que soit son ge, qui a
t en contact avec un cas de tuberculose doit recevoir un
traitement prventif lINH (10 mg/kg/jour) dune dure de six
mois avec un suivi rgulier.
Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 67

BCG pour la prvention de la tuberculose dans les zones o linfection


VIH est endmique
LOMS recommandait en 2007 de ne pas administrer la vaccination par
le bacille de Calmette-Gurin (BCG) aux nourrissons et aux enfants
dont linfection VIH est connue. Une telle recommandation est
difficile appliquer dans la mesure o linfection VIH ne peut pas
tre dtermine de faon fiable la naissance et o la majorit des
nourrissons ns de mre infecte par le VIH ne seront pas contamins
par ce virus. Les nourrissons exposs au VIH mais non infects par
ce virus, qui ne sont pas risque de bcgite gnralise, auront un
risque lev de tuberculose dissmine sils ne sont pas vaccins par
le BCG. Dans un environnement o la tuberculose et linfection VIH
sont endmiques, il faut donc continuer administrer le BCG la
naissance tout nourrisson n de mre infecte par le VIH, moins
quil soit confirm que le nourrisson est infect par le VIH.
Prvention du paludisme
Daprs une tude mene chez des enfants infects par le VIH et
dautres non infects par ce virus, lincidence du paludisme tait
rduite de 43% en cas dutilisation de MII seule et de 97% en cas
dutilisation combine de MII et de cotrimoxazole.
Dans les zones dendmie palustre, il est par consquent recommand
que tout enfant infect par le VIH utilise de manire combine une MII
et du cotrimoxazole.
4Sassurer que les vaccinations ont t dbutes et que toutes celles
recommandes par les directives nationales ont t administres
Les enfants infects par le VIH sont plus vulnrables aux maladies
prvention vaccinale que les enfants non infects. Par consquent, il
est capital quils reoivent lensemble des vaccins recommands du
Programme largi de Vaccination (PEV) de lOMS.
Chez lenfant expos au VIH ou infect par le VIH, la rponse
la vaccination par diffrents antignes peut tre altre. Malgr
cela, ces enfants doivent recevoir lensemble des vaccins en
prenant particulirement en compte les points suivants/avec les
modificationssuivantes:
68 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Au cas o une vaccination par le BCG est envisage un ge plus


avanc (revaccination en labsence de cicatrice vaccinale ou de
vaccination antrieure), une infection symptomatique VIH devra
dabord tre exclue.
Ne pas vacciner contre la fivre jaune les enfants infects par le
VIH qui sont symptomatiques; dans les zones endmiques, les
enfants asymptomatiques devront cependant tre vaccins lge
de neuf mois.
Vacciner les enfants contre la rougeole six mois et neuf mois,
mme sils prsentent des symptmes de linfection VIH. Des
tudes menes en Ouganda indiquent que les enfants souffrent
dune forme svre de rougeole sil sagit dune infection par le
virus sauvage, risque qui dpasse largement celui associ aux
troubles moins graves causs par le vaccin.
Les enfants infects par le VIH peuvent recevoir en prophylaxie des
immunoglobulines spcifiques contre la rougeole (0,5 ml/kg, 15 ml
au maximum) dans les six jours suivant un exposition ce virus.
Il est conseill dadministrer des immunoglobulines contre la
varicelle (0,15 ml/kg) dans les trois jours suivant une exposition
ce virus.
Faire le vaccin antipneumococcique sil est disponible.
Envisager dajouter le vaccin antirotavirus: des tudes menes en
Afrique du Sud et au Malawi ont montr que ce vaccin tait sr
et efficace chez les enfants infects par le VIH et il a t introduit
dans les pratiques cliniques de ces deux pays.
5Veiller ce que les infections soient recherches et traites de
faon prcoce
Les enfants exposs au VIH ou infects par le VIH sont vulnrables
aux infections courantes et aux IO. Un test de dpistage du VIH doit
donc tre ralis chez tout nourrisson dont lexposition au VIH ou
linfection ce virus nest pas connue et qui prsente des infections
frquentes et/ou graves. Il est essentiel de bien conseiller aux
personnes qui soccupent de nourrissons de consulter sans tarder afin
que ceux-ci puissent recevoir les soins et le traitement appropris.

Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 69

La frquence des infections courantes devrait considrablement baisser


avec lextension de laccs au TAR. Lincidence, la prsentation et la
rponse au traitement conventionnel de ces infections courantes, si
elles surviennent, peuvent toutefois tre modifies en cas dinfection
VIH. Une tude approfondie des antcdents et un examen clinique
dtaill doivent tre raliss chaque visite pour dtecter et traiter les
infections le plus tt possible. Les checs thrapeutiques tant plus
frquents chez lenfant infect par le VIH, il sera parfois ncessaire
dutiliser des traitements plus nergiques et plus longs.
La tuberculose tant rpandue dans la plupart des pays africains, sa
prsence devra tre recherche systmatiquement (Chapitres 7).
Chez lenfant infect par le VIH, les maladies courantes de lenfance,
comme la fivre ou la diarrhe, peuvent rapidement devenir graves
et parfois mortelles. Chez un enfant infect par le VIH, le prestataire
de soins doit par consquent activement rechercher les maladies de
lenfance et les traiter de faon nergique le cas chant (dtails dans
les Chapitres 6 et 7).
Pour la prise en charge de ces pathologies, il est recommand de
suivre la prise en charge intgre des maladies de lenfant (PCIME) et
la prise en charge intgre des maladies de ladolescent et de ladulte
(PCIMAA) dfinies par lOMS.
6Administrer un TAR tout enfant infect par le VIH de moins de
60mois
Le TAR sauve des vies et est une intervention de plus en plus
accessible partout en Afrique. Sans traitement appropri, la moiti des
enfants infects par le VIH meurent avant lge de deux ans. Une fois
le diagnostic dinfection par le VIH pos, il est trs important que le
nourrisson infect soit mis rapidement sous TAR (de prfrence dans
les deux semaines qui suivent ce diagnostic). Les recommandations
de lOMS de 2013 prconisent de commencer un TAR le plus tt
possible chez tout enfant de moins de 60 mois chez qui le diagnostic
dinfection par le VIH a t pos, quel que soit le statut clinique et/
ou la svrit du dficit immunologique (Chapitre 8). Le diagnostic
prcoce de linfection VIH chez le nourrisson et le traitement prcoce

70 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

de cette infection doivent tre troitement lis dans les programmes


nationaux pour garantir que les enfants sont rapidement mis sous
TAR. Dans les structures de sant, le rendu des rsultats du test de
recherche de lADN du VIH par PCR la famille et la participation
de celle-ci une discussion sur la mise sous TAR du nourrisson
doivent tre considrs comme des urgences. Chez lenfant plus g,
les critres remplir pour recevoir un TAR sont valus dans le cadre
des soins de longue dure et par le suivi de lvolution de linfection
(Chapitre 8).
Les familles sont parfois rticentes commencer un traitement vie
chez un enfant. Si tel est le cas, il faut dployer des stratgies et un
soutien supplmentaires, tre patient et laisser agir le temps pour
tenter de fournir la meilleure prise en charge possible lenfant.
De nombreux pays doivent faire face un manque de personnel
mdical qualifi pour traiter les enfants et un manque de personnes
comptentes pour fournir un conseil aux parents et aux enfants.
Ces deux problmes peuvent tre surmonts par la formation et
lencadrement des prestataires en vue de satisfaire les besoins des
enfants infects par le VIH et de leur famille (Chapitre 12). Il est
conseill aussi de consulter le programme de formation en conseil
dANECCA, disponible sur le site www.anecca.org.
7 Assurer un suivi rgulier des paramtres cliniques et biologiques et
de lobservance; rfrer si ncessaire vers un niveau plus lev de soins
spcialiss dans le systme de sant
Un suivi rgulier est la base de la prise en charge des enfants exposs
au VIH ou infects par le VIH et garantit des soins de sant et un
soutien psychosocial optimaux la famille. Lencadr ci-dessous
prsente les recommandations sur la frquence des visites de suivi
pour les enfants exposs au VIH. Il sagit dun nombre minimum de
visites; des contacts plus frquents avec le systme de sant sont
indiqus chez les enfants infects, particulirement sils sont sous TAR

Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 71

Visites recommandes pour le suivi dun enfant expos au VIH


la naissance (pour les naissances domicile)
 lge de 1 2 semaines (principalement pour le conseil sur lalimentation du
nourrisson)
 lge de 6 semaines, faire un test de recherche de lADN par PCR et
commencer la prophylaxie au cotrimoxazole
 lge de 6, 10 et 14 semaines (pour les vaccinations et le conseil sur
lalimentation du nourrisson)
Aprs lge de 14 semaines, tous les mois jusqu 12 mois
lge de 12 mois, envisager darrter lallaitement
Aprs lge de 12 mois, tous les 3 mois jusqu 24 mois
 lge de 18 mois, faire un test de confirmation de linfection par le VIH
lorsque cela est ncessaire
 tout moment au cours du suivi, rfrer les enfants infects par le VIH pour
une prise en charge, et rfrer si ncessaire vers un niveau plus lev de soins
spcialiss dans le systme de sant.

Aprs lge de 24 mois et jusqu lge de 5 ans, les enfants infects


par le VIH doivent tre suivis au minimum tous les 6 mois sils sont
asymptomatiques. Les enfants symptomatiques seront suivis plus
frquemment, en fonction des besoins.
8Informer la personne qui soccupe de lenfant et la famille sur tous
les aspects de la prise en charge de lenfant
tablir une relation privilgie avec la personne qui soccupe de
lenfant est un aspect important de loffre de prise en charge et de
soutien de lenfant. Les parents et/ou les personnes qui soccupent de
lenfant doivent participer la prise de dcisions et la planification
des soins appropris pour lenfant, notamment aux dcisions portant
sur le traitement et sur le lieu o lenfant recevra les soins. cet
gard, les agents de sant doivent veiller communiquer clairement
avec la famille sur ce qui lattend et sur la faon de prendre soin de
lenfant. Les personnes qui soccupent de lenfant peuvent devenir
des partenaires dans la prestation de soins, en renforant leur
72 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

capacit sur certains aspects cls de la prise en charge domicile de


lenfant,notamment:
Comment dispenser prophylaxie et traitement, maintenir
lobservance et respecter le calendrier de suivi (Chapitre 8);
Avoir une bonne hygine personnelle et une bonne hygine
alimentaire pour prvenir les infections courantes (Chapitre 11);
Consulter rapidement pour obtenir un traitement en cas dinfection
ou de tout autre problme de sant (Chapitre 6).
Chez le jeune enfant, la prophylaxie et les autres mdicaments sont
souvent donns sous forme de sirop. Il est possible damliorer les
rsultats cliniques et de rduire le niveau de stress de la personne
charge des soins domicile en sassurant que les familles sont laise
pour administrer les mdicaments et en leur fournissant des outils
pour aider garantir lobservance du traitement au fil du temps.
Il est important davoir une bonne hygine personnelle et une
bonne hygine alimentaire pour rester en bonne sant; ce point est
encore plus crucial dans les familles affectes par le VIH. Certaines
formations sanitaires ont mis en place un lieu ddi la nutrition pour
fournir des informations et donner des instructions aux personnes
qui soccupent des enfants. Il peut aussi tre utile dencourager les
organisations communautaires inclure dans leur programme ce
genre dactivits.
Les personnes qui soccupent des enfants doivent tre averties des
symptmes qui exigent demmener durgence lenfant consulter et
de ceux qui doivent tre signals dans la discussion lors du prochain
rendez-vous. Chez lenfant infect par le VIH, les maladies courantes
de lenfance, comme la fivre ou la diarrhe, peuvent rapidement
devenir graves, voire mortelles.
Pour les familles, il est toujours utile de recevoir des informations sur
les besoins des enfants en cas de maladie et sur les moyens que les
personnes charges des soins domicile peuvent utiliser pour soulager
la douleur, donner une alimentation approprie et prendre en charge
dautres symptmes. Par ailleurs, ces personnes peuvent fournir des
informations importantes sur ltat de lenfant, informations qui

Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 73

ne seront pas forcment obtenues facilement lors dune valuation


deroutine.
9Fournir un soutien psychosocial continu la famille et lenfant,
et rfrer si ncessaire vers des programmes de soutien base
communautaire
Le soutien psychosocial fait partie intgrante de la prise en charge
de lenfant infect par le VIH et de sa famille car les affections ou
les dcs lis au VIH et au sida dans la famille peuvent provoquer,
chez lenfant et dans sa famille, diffrents problmes dordre mental,
psychologique et social.
Parmi les diffrentes approches pour le soutien psychosocial, on
peutciter:
Le conseil et le soutien pour lenfant et la famille
Laccompagnement de la famille pour prparer lenfant au partage
du statut
Le recours aux groupes de soutien par les pairs
Les activits de soutien base communautaire.
Des informations supplmentaires se trouvent dans le Chapitre 12.
10Sassurer que la mre et les membres de la famille reoivent les
soins, le soutien et le traitement appropris
Pos chez un enfant, un diagnostic dinfection par le VIH a de
multiples implications sur les autres membres de la famille. De mme,
linfection VIH maternelle a des consquences directes sur le bientre de son enfant, mme si celui-ci nest pas infect par le VIH.
Pour la sant dun enfant, le plus important est que sa mre soit en
bonne sant. Dans de nombreux contextes, les femmes vont consulter
pour leurs enfants alors que souvent elles ne vont pas consulter pour
elles-mmes. Les prestataires doivent saisir chaque opportunit pour
veiller ce que la famille, particulirement la mre, reoive une
prise en charge en termes de diagnostic, de soins et de traitement ou
soit rfre vers ces services. Une simple question la mre sur sa
sant est parfois le catalyseur dont la mre a besoin pour chercher
consulter. Une analyse partir dun arbre gnalogique ou dun
74 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

tableau rsumant la situation pour les diffrents membres de la famille


peut tre place dans le dossier de chaque enfant.
Autres services de soins et de soutien pouvant tre disponibles dans
les centres de SMI et les autres structures de sant:
Conseil et dpistage du VIH pour la mre, son partenaire et les
autres enfants
Conseil et soutien en matire de SSR, y compris des services de
planification familiale
Prvention et traitement des infections de lappareil reproducteur et
des IST
Soins et soutien en sant mentale, soutien psychosocial
Dpistage et traitement de la tuberculose
Services de soins et de soutien nutritionnels
Prophylaxie et traitement des infections et affections lies au VIH
TAR pour les membres de la famille qui remplissent les critres
pour recevoir ce traitement.
Si la mre et lenfant reoivent des soins, ou si dautres membres de
la famille en reoivent, leurs rendez-vous de consultation doivent tre
pris pour le mme jour.
Les coordonnes de la famille doivent tre obtenues et indiques
sur la carte/fiche de lenfant conserve sur le lieu de soins. On peut
galement y noter les coordonnes de la personne principale qui
soccupe de lenfant ainsi que celles ayant galement lenfant en
charge. Il faut essayer de dterminer le statut par rapport au VIH et
par rapport aux soins pour chacune de ces personnes et prendre les
mesures appropries.
Lacunes dans les connaissances
Quels sont les modles les mieux adapts de prise en charge de la
famille?
Quels sont les mcanismes les meilleurs et les plus performants
pour tendre le TAR chez ladulte et lenfant en situation de
ressources limites?

Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 75

Lectures recommandes
OMS. Sexual and Reproductive Health of women living with HIV/
AIDS: Guidelines on HIV-Related Care, Treatment, and Support for
HIV-Infected Women and Their Children in Resource-Constrained
Settings. Organisation mondiale de la Sant 2006.
ONUSIDA, UNICEF, USAID. Les enfants au bord du gouffre 2004:
rapport commun sur les nouvelles estimations du nombre
dorphelins et cadre daction. ONUSIDA, UNICEF, USAID, juillet
2004.
Health services for children with HIV/AIDS in resource constrained
settings: Background Paper for the Global Partners Forum on
Orphans and Vulnerable Children. Londres 9-10 fvrier 2006.
OMS. Directives sur lutilisation du cotrimoxazole pour la prophylaxie
des infections lies au VIH chez lenfant, ladolescent et ladulte:
recommandations pour une approche de sant publique.
Organisation mondiale de la Sant 2007.
Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies
Respiratoires. Guidance for national tuberculosis and HIV
programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected
children: Recommendations for a public health approach. Union
Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires
2010. Disponible sur le site: http://www.theunion.org/index.
php/en/resources/scientific-publications/item/759-guidance-fornational-tuberculosis-and-hiv-programmes-on-the-managementof-tuberculosis-in-hiv-infected-children-recommendations-fora-public-health-approach.
Kamya MR, Gasasira AF, Achan J, et al. Effects of trimethoprimsulfamethoxazole and insecticide-treated bednets on malaria
among HIV-infected Ugandan children. AIDS 2007, 21: 2059-2066.

76 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 5

Diagnostic et classification des


stades cliniques de linfection
VIH
Rsum
Lorsque lexposition au VIH chez un nourrisson nest pas connue
ou est incertaine, elle doit tre tablie laide dun test rapide ds
la naissance, la premire visite postnatale (en gnral lge de
quatre six semaines) ou toute autre visite dans un service de
soins le plus tt possible aprs cette date.
Les tests virologiques peuvent tre effectus sur DBS, dont la
collecte, le stockage et lanalyse sont plus simples que pour le sang
total, et dont lutilisation convient particulirement aux formations
sanitaires de niveau primaires du systme de sant notamment en
situation de ressources limites.
Les tests srologiques appropris pour la dtection des anticorps
anti-VIH chez ladulte ne peuvent pas tre utiliss de faon fiable
pour le diagnostic de confirmation dune infection VIH chez le
nourrisson. En effet, linterprtation dun rsultat positif ces tests
est complique par le fait que les anticorps anti-VIH maternels
peuvent persister pendant 18 mois (bien que ceux-ci disparaissent
gnralement lge de 9 12 mois).
Le rsultat ngatif dun test srologique VIH indique que le
nourrisson na pas t expos et/ou nest pas infect. Cependant
en cas dallaitement, le risque de contamination par le VIH persiste
pendant toute la dure de lallaitement.

Chapitre 5 Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH| 77

Lutilisation combine de critres cliniques et biologiques pour


dterminer le stade de linfection VIH permet de commencer en
temps opportun et de manire rationnelle les soins, le traitement
et un conseil appropri. Les algorithmes cliniques ne sont pas
fiables et ont une faible valeur prdictive chez le jeune enfant,
particulirement pendant la premire anne de vie.

78 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Introduction
Pourquoi est-il important de faire un diagnostic prcoce de linfection
VIH chez lenfant?
Linfection VIH est frquente chez lenfant en Afrique subsaharienne
et contribue de manire significative la morbidit et la mortalit
du nourrisson et de lenfant. Plus de la moiti des enfants infects par
le VIH meurent avant leur deuxime anniversaire.
Seule la ralisation systmatique dun test diagnostique, de prfrence
dans les services de PTME ou dans les services de SMNI/SMNE,
permet didentifier les enfants infects avant quils ne commencent
prsenter des signes dinfection.
Le diagnostic de linfection VIH:
Permet aux prestataires doffrir aux enfants infects par le VIH
des soins de qualit et un traitement optimal, daider la prise de
dcisions concernant lalimentation du nourrisson et dviter un
stress inutile aux mres et aux familles;
Facilite laccs aux interventions efficaces actuellement
disponibles,ce qui permet de rduire la morbidit et la mortalit
lies cette infection;
Facilite laccs aux interventions ncessaires pour dautres
membresaffects de la famille. Le diagnostic de linfection VIH
chez un enfant est souvent le premier indice de linfection chez les
autres membres de la famille et offre la possibilit de prodiguer des
soins, un traitement et un soutien aux parents et aux frres et/ou
aux surs;
Facilite laccs un soutien social et psychologique pour lenfant et
sa famille;
Facilite la planification ncessaire des soins de sant et de laide
sociale lchelle nationale, rgionale et locale.
Approche diagnostique
Dans les contextes de forte prvalence de linfection VIH (>1%), un
dpistage systmatique du VIH doit tre envisag pour tout nourrisson
ou enfant dont le statut par rapport cette infection nest pas connu
ds son premier contact avec un service de sant.
Chapitre 5 Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH| 79

Lidentification des nourrissons exposs est primordiale, car elle est


ltape prcdant la ralisation dun test de recherche dADN du VIH
sur DBS, technologie actuellement de plus en plus disponible.
Lidentification de ces nourrissons peut se faire en reprant les
mres vivant avec le VIH et au niveau dautres points dentre dans
les structures de soins, notamment les services de SMNI/SMNE, de
pdiatrie, de consultations externes, de nutrition et de prise en charge
de la tuberculose.
Certains examens biologiques spcifiques du VIH peuvent fournir un
diagnostic de certitude, renforcer un diagnostic clinique (par exemple
en confirmant lexposition au VIH) ou aider activement exclure le
diagnostic de maladie lie au VIH, permettant ainsi aux cliniciens
de rechercher dautres causes aux signes prsents par lenfant
(diagnostics diffrentiels).
Une autre approche pour le diagnostic de linfection VIH chez
lenfant est davoir recours du personnel de sant ayant de
bonnes connaissances et comptences, et capable de suspecter, de
diagnostiquer et de prendre en charge linfection VIH chez lenfant.
Une infection VIH/un sida doit tre suspect chez tout enfant
prsentant des signes cliniques vocateurs ou des affections lies au
VIH (Tableau 5.1).
Il est essentiel que le personnel de sant dispose de comptences de
base en communication lui permettant dexpliquer lenfant et ses
parents en quoi consiste le dpistage du VIH et de leur proposer le test.
Le personnel de sant doit aussi tablir ce diagnostic chez les enfants
victimes dagression sexuelle et chez ceux ayant t exposs des
liquides biologiques potentiellement infects.
Examens biologiques
Les examens biologiques permettent de suspecter ou de confirmer
la prsence dune infection VIH. Il existe deux types dexamens
biologiques:
Tests srologiques: le dpistage du VIH au moyen du test ELISA, de
tests rapides et du test de Western Blot;
80 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Tests virologiques: la dtection de lADN du virus par PCR, la


dtection de lARN comprenant la charge virale et la recherche du
complexe immun dissoci de lantigne p24.

Tests srologiques
Les tests srologiques sont les tests de dpistage du VIH les plus
utiliss et apportent une preuve fiable de linfection VIH chez
ladulte et chez lenfant de plus de 18 mois. Le dpistage danticorps
anti-VIH est moins fiable chez les nourrissons de moins de 18 mois
qui peuvent encore tre porteurs danticorps anti-VIH spcifiques
acquis de la mre in utero. Les anticorps dune mre sropositive pour
le VIH sont limins de lorganisme du nourrisson (srorversion)
pendant une dure pouvant aller jusqu 18 mois. Chez la majorit des
enfants non infects et non allaits, la srorversion se fait au 15me
mois, mais chez un petit nombre (1% 18% selon les tudes), elle ne
se fera pas avant le 18me mois. Dans de rares cas, les nouveaux tests
srologiques ultrasensibles peuvent dtecter des quantits infimes
danticorps maternels au-del de lge de 18 mois. Tout enfant infect
dveloppe des anticorps que les examens biologiques existants
ne peuvent diffrencier des anticorps maternels. Initialement, un
nourrisson allait peut ne pas tre infect mais tre sropositif du fait
de la prsence des anticorps maternels. Puis il peut devenir srongatif
en perdant les anticorps maternels transmis. Cependant, sil est infect,
il produira ses propres anticorps et redeviendra sropositif.
Tests virologiques
Pour poser un diagnostic de certitude dinfection VIH chez un
nourrisson de moins de 18 mois, il est indispensable dutiliser lun
des tests qui dtectent le virus lui-mme ou lun de ses composants
(tests virologiques). Les tests recommands sont les suivants: test
damplification de lADN du VIH par PCR, test damplification de
lARN du VIH par PCR et test de recherche de lantigne p24 par la
mthode ultrasensible.

Tests damplification de lADN du VIH par PCR


Les analyses dADN par PCR amplifient les squences de lADN
proviral du VIH prsent dans les cellules mononuclaires circulant
Chapitre 5 Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH| 81

dans le sang priphrique. Dans les pays dvelopps, les rsultats de ce


type danalyses reprsentent la norme accepte pour le diagnostic de
linfection VIH au cours de lenfance. Ces tests peuvent tre raliss
sur sang total ou sur DBS.
La sensibilit du test de dtection de lADN viral par PCR est faible au
cours des deux premires semaines de vie. Ce test ne peut dtecter des
niveaux trs bas dADN viral chez des nourrissons infects quelques
minutes/heures/jours auparavant, au cours de laccouchement ou de
lallaitement. Aprs les premires quatre six semaines, la sensibilit
et la spcificit des tests de dtection de lADN viral par PCR
approchent les 100%, sauf chez les nourrissons encore exposs au VIH
par lallaitement.
Les chantillons DBS sont plus faciles collecter, stocker et analyser,
car ils ne ncessitent pas de ponction veineuse et peuvent tre
obtenus partir dune simple piqre au niveau du doigt ou du talon
(AnnexeC). Les chantillons de ce type sont stables temprature
ambiante pendant de longues priodes et faciles transporter, ce qui
permet de raliser des tests dans un laboratoire centralis. Lutilisation
des DBS est trs pratique pour le dpistage chez les nourrissons
exposs au VIH vus dans les services de sant de niveau primaire; elle
doit tre rpandue pour amliorer laccs au diagnostic de linfection
VIH dans les contextes ressources limites.
Bien que le rsultat du test puisse tre disponible en lespace
dune journe, les chantillons de sang de plusieurs patients sont
frquemment tests en lots ce qui permet de rduire les cots, mais
retarde lannonce des rsultats. Les tests de dtection de lADN viral
par PCR ncessitent un quipement de laboratoire spcialis et un
personnel qualifi et ils sont coteux. Les chantillons pourront
galement se contaminer au contact de lADN du VIH venant
dautressources.
De nouvelles technologies, telles que les technologies par PCR en
temps rel, pourraient reprsenter une alternative satisfaisante, car
elles sont rapides, simples, bon march et sadaptent diffrentes
souches de VIH. Leur utilit est en cours dvaluation.

82 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Tests damplification de lARN du VIH par PCR


Les tests damplification de lARN du VIH par PCR permettent de
dtecter lARN viral dans le plasma et dautres liquides corporels
en utilisant diffrentes mthodes: PCR aprs transcription inverse,
amplification in vitro du signal mis par des sondes dacides
nucliques (ADN chane ramifie) et amplification dune squence
dacides nucliques (nucleic acid sequence based amplification
[NASBA]). Les tests damplification de lARN du VIH peuvent tre
raliss sur du plasma ou sur DBS.
Les tests damplification de lARN ont une meilleure sensibilit que
les tests damplification de lADN pour la dtection dune infection
prcoce (au cours des deux premiers mois de vie).
Les tests de quantification de lARN (tests de la charge virale) servent
dcider du moment o commencer un TAR, suivre la rponse au
TAR et faire le diagnostic dchec thrapeutique. La charge virale
est lindicateur le plus sensible de lchec thrapeutique, mais sa
ralisation cote cher; en situation de ressources limites, elle est
donc peu utilise pour faire le suivi des patients et dcider du moment
o passer dun TAR de premire intention un TAR de deuxime
intention.

Test de recherche de lantigne p24 du VIH aprs dissociation des


complexes immuns
TLa protine p24 (antigne) est lune des protines de la capside du
virus (Chapitre 2). La dtection de lantigne p24 pose avec certitude le
diagnostic dinfection VIH. Les tests de recherche de lantigne p24
font appel des techniques pouvant tre ralises dans la plupart des
laboratoires quips pour le diagnostic de routine. Ils peuvent aussi tre
utiliss pour le diagnostic dinfection VIH chez lenfant de moins de
18 mois. Malgr la trs forte spcificit des tests de premire gnration,
leur sensibilit tait plus faible que celle des tests damplification
de lADN ou de dARN par PCR. Les nouveaux tests de recherche de
lantigne p24 par mthode ultrasensible sont plus fiables.
Moment o raliser un dpistage virologique prcoce
Quel que soit le type de technologie de test virologique utilis, les
lments suivants doivent tre pris en considration:
Chapitre 5 Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH| 83

La ralisation dun test virologique de dtection prcoce de


linfection VIH lge de six semaines ou par la suite chez tout
enfant expos au VIH permet didentifier la plupart des enfants
infects avant, pendant et immdiatement aprs laccouchement, et
donc la plupart de ceux chez qui linfection progressera rapidement
et qui auront besoin dun TAR capable de leur sauver la vie.
Quelle que soit la mthode utilise, un test virologique lge de
six semaines prsente une bonne sensibilit (>98%) et sa ralisation
est considre comme plus efficace dans le cadre des programmes.
Il est recommand de commencer sans attendre un TAR chez
tout nourrisson dont le rsultat dun premier test virologique est
positif, et de prlever au mme temps un deuxime chantillon
pour confirmer ce rsultat initial. La mise sous TAR ne doit pas tre
retarde par lattente du rsultat de ce test de confirmation.
Tout rsultat de test virologique ralis chez un nourrisson doit
tre retourn ds que possible dans le service en ayant fait la
demande ou sa mre/la personne qui soccupe de lui; le dlai
ne doit jamaisexcder quatre semaines aprs le prlvement. Un
rsultat positif doit tre rendu le plus rapidement possible sa
mre/la personne qui soccupe de lui pour permettre de commencer
rapidement un TAR.
La ralisation dun test de dtection de lADN ou de lARN avant
lge de six semaines peut permettre didentifier les nourrissons
infects in utero, mais elle nest pas recommande comme test de
routine dans les programmes nationaux.
Si le premier test virologique est ngatif, la ralisation du deuxime
test doit tre dtermine en tenant compte de lallaitement, le risque
de transmission de linfection VIH de la mre lenfant persistant
pendant toute la dure de lallaitement.
Un algorithme de dpistage a t labor par lOMS pour aider au
diagnostic de linfection VIH chez le nourrisson en prenant en
considration les pratiques en matire dallaitement (Annexe D).
L o laccs aux examens biologiques est possible
De plus, un conseil pr-test et un conseil post-test appropris doivent
aussi tre disponibles et (Chapitre 10). Il est galement important que

84 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

le personnel de sant propose aux parents un conseil et un dpistage


du VIH.
Le conseil pr-test doit comprendre des informations sur les limites
de lapproche du dpistage, les bnfices pour lenfant dun diagnostic
prcoce et les implications pour la famille dun rsultat positif au test
srologique recherchant des anticorps anti-VIH.

Interprtation des rsultats du test


Chez les enfants de plus de 18 mois:
Un rsultat positif un test srologique permet de confirmer une
infection VIH;
Un rsultat ngatif un test srologique permet dexclure une
infection VIH;
Chez un enfant expos au VIH et toujours allait, il faut administrer
une prophylaxie au cotrimoxazole et refaire un test au minimum
six semaines aprs larrt complet de cet allaitement avant de
pouvoir exclure une infection VIH. Il faut galement refaire un
test quel que soit le moment au cours de lallaitement au cas o
lenfant prsente des signes dinfection VIH.
Chez les enfants de moins de 18 mois:
Un rsultat positif un test srologique (chez la mre ou chez
lenfant) est une indication de test virologique.
Test virologique disponible:
Un rsultat ngatif au test chez un nourrisson qui nest pas allait
et g dau moins quatre six semaines exclut linfection VIH;
Un rsultat positif au test confirme linfection VIH;
Chez un nourrisson expos au VIH et toujours allait, il faut
administrer une prophylaxie au cotrimoxazole et refaire un test
au minimum six semaines aprs larrt complet de cet allaitement
avant de pouvoir exclure une infection VIH. Il faut galement
refaire un test quel que soit le moment au cours de lallaitement au
cas o le nourrisson prsente des signes dinfection VIH.

Chapitre 5 Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH| 85

Test virologique non disponible:


Une infection VIH est exclue chez un nourrisson ayant un rsultat
ngatif un test srologique (particulirement si le rsultat dun
prcdent test tait positif) et sil nest plus expos (compltement
sevr de lallaitement depuis au moins six semaines);
Le diagnostic dinfection VIH est probable chez un nourrisson
qui prsente des critres cliniques suggrant cette infection et un
rsultat positif un test srologique (voir le diagnostic prsomptif
prsent dans le Tableau 5.2). Le rsultat doit tre confirm par un
nouveau test srologique aprs lge de 18 mois;
Avant de pouvoir exclure une infection VIH chez un enfant
expos et toujours allait, il faut refaire un test au minimum six
semaines aprs larrt complet de lallaitement.
Diagnostic clinique
Linfection VIH se manifeste par des signes ou des affections que
lon retrouve frquemment aussi chez les enfants non infects. Il est
donc difficile de poser un diagnostic dinfection VIH sur la base des
seuls lments cliniques. Ces signes et ces affections sont prsents
dans le Tableau 5.1, classs selon quils sont courants la fois chez les
enfants infects et chez les enfants non infects par le VIH, courants
chez les enfants infects mais moins courants chez les enfants non
infects ou encore trs spcifiques de linfection VIH. La survenue
de ces signes cliniques et de ces pathologies peut suggrer la prsence
dune infection VIH chez un enfant. Elle doit alerter le personnel de
sant qui recherchera des informations supplmentaires pertinentes
dans les antcdents de lenfant (par exemple ltat de sant de sa
mre) et par des examens biologiques quand cela est possible.

86 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Tableau 5.1 Signes cliniques et affections pouvant suggrer une infection VIH
chezlenfant
Spcificit pour linfection VIH

Signes cliniques et pathologies

Signes cliniques et affections trs


spcifiques de linfection VIH

Pneumonie Pneumocystis
Candidose sophagienne
Cryptococcose extrapulmonaire
Infection invasive Salmonella
Pneumopathie interstitielle lymphode
Zona touchant plus dun dermatome
Sarcome de Kaposi
Lymphome
Encphalopathie multifocale progressive

Signes cliniques et affections


courants chez les enfants infects
par le VIH mais rares chez les enfants
non infects

Infections bactriennes svres,


particulirement si rcurrentes
Muguet persistant ou rcurrent
Hypertrophie bilatrale non douloureuse
des parotides
Adnopathies gnralise en dehors de la
rgion inguinale
Hpatosplnomgalie (en dehors des
zones dendmie palustre)
Fivre persistante et/ou rcurrente
Troubles neurologiques
Zona touchant un seul dermatome
Dermite gnralise persistante ne
rpondant pas au traitement

Signes cliniques et affections


courants la fois chez les enfants
infects par le VIH et chez les
enfants non infects

Otite chronique ou rcurrente avec


coulement de loreille
Diarrhe persistante ou rcurrente
Pneumonie svre
Tuberculose
Bronchectasie
Retard de croissance
Marasme

Chapitre 5 Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH| 87

Diagnostic de linfection VIH dans les situations o les possibilits de


diagnostic biologique sont limites
L o les tests virologiques ne sont pas disponibles, il peut tre
possible de faire un diagnostic prsomptif dinfection VIH chez
lenfant g de moins de 18 mois en utilisant la fois le rsultat
duntest srologique et les signes cliniques, comme indiqu dans le
Tableau 5.2.
Tableau 5.2 Critres diagnostiques pour le diagnostic prsomptif dinfection VIH
svre chez lenfant de moins de 18 mois (OMS 2010)
1Il est confirm que la
recherche danticorps
anti-VIH est positive chez
lenfant
ET

2aLenfant est symptomatique et prsente au


moins deux des affections suivantes::
Muguet
Pneumonie svre
Infection svre
OU
2bUne affection dfinissant un stade sida
est diagnostique, par ex. pneumonie
Pneumocystis, mningite cryptocoque,
maciation svre, malnutrition svre, sarcome
de Kaposi ou tuberculose extrapulmonaire

Chez un nourrisson sropositif au VIH, les autres informations en faveur dun


diagnostic dinfection VIH svre sont:
Dcs rcent de la mre li au VIH, ou infection VIH un stade avanc chez la
mre
% CD4 <20% chez lenfant
Le diagnostic de linfection VIH doit tre confirm le plus tt possible

Cet algorithme a t test par ANECCA dans une tude qui a montr
que son utilisation permettait didentifier correctement 68,9% des
enfants infects par le VIH, ce qui en fait un outil utile dans les
situations o laccs aux tests virologiques de confirmation est limit.

88 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Classification des stades cliniques de linfection VIH et


des maladies lies au VIH chez lenfant

La classification en stades est une mthode normalise pour valuer le


stade clinique et la progression de la maladie, et prendre des dcisions
relatives au traitement. Cette classification en stades chez un enfant
prsentant une infection VIH est importante car elle:
Permet de prciser le pronostic chez le patient;
Contribue dterminer le type dinterventions thrapeutiques
utiliser, donnant notamment des indications pour commencer ou
modifier le TAR.
La classification pdiatrique de lOMS en stades cliniques est le
systme international le plus couramment utilis qui classe en stades
cliniques la gravit de linfection VIH chez lenfant. La classification
de lOMS sapplique aux nourrissons et aux enfants et rpartit
linfection VIH en quatre catgories (Tableau 5.3).
Tableau 5.3 Classification pdiatrique en stades cliniques de lOMS pour les
nourrissons et les enfants prsentant une infection VIH tablie (OMS 2010)
Stade 1

Asymptomatique
Adnopathie gnralise persistante)

Stade 2 Hpatosplnomgalie persistante inexplique


Infection extensive par un virus responsable de lapparition de verrues
(au niveau du visage, couvrant plus de 5% de la surface du corps ou
responsable de modifications morphologiques disgracieuses)
ruptions papulaires prurigineuses
Infections mycosiques des ongles
rythme gingival linaire
Infection extensive virus du papillome humain ou molluscum
contagiosum (couvrant plus de 5% de la surface du corps ou au
niveau du visage)
Ulcrations buccales rcurrentes (plus de 2 pisodes en 6 mois)
Hypertrophie persistante et inexplique des parotides
Zona
Infections rcurrentes ou chroniques des voies respiratoires hautes:
otite moyenne, otorrhe, sinusite, angine (au moins un pisode au
cours des 6 derniers mois)

Chapitre 5 Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH| 89

Stade 3

Malnutrition modre inexplique (-2 DS ou -2 Z scores) ne


rpondant pas de faon satisfaisante au traitement habituel
Diarrhe persistante inexplique (14 jours ou plus)
Fivre persistante inexplique suprieure 37,5C (intermittente ou
constante) pendant plus de 1 mois
Candidose buccale persistante (aprs les 6 premires semaines de vie)
Leucoplasie chevelue de la bouche
Tuberculose ganglionnaire
Tuberculose pulmonaire
Pneumonies svres rcurrentes dorigine bactrienne prsume
(pisode en cours et au moins un autre pisode au cours des 6
derniers mois)
Gingivite/priodontite aigu ncrotique ulcrative
Pneumopathie interstitielle lymphode symptomatique
Pathologie pulmonaire chronique associe au VIH, y compris la
bronchiectasie
Anmie (<8 g/dl), neutropnie (<500 cellules/mm3) ou thrombopnie
(<50 000/mm3) inexplique

Stade 4

maciation svre inexplique ou malnutrition svre inexplique


(moins de 3 DS, selon la dfinition des lignes directrices de
lOMS sur la PCIME) ne rpondant pas de faon satisfaisante au
traitementhabituel
Pneumonie Pneumocystis
Infections svres rcurrentes dorigine bactrienne prsume,
par ex.: empyme, pyomyosite, infection osseuse ou articulaire,
mningite, mais ne comprenant pas les pneumonies (pisode en cours
et au moins un autre pisode au cours des 6 derniers mois)
Infection chronique par le virus de lherps oro-labiale, cutane ou
viscrale (quel que soit le site) (dune dure suprieure 1 mois)
Tuberculose extrapulmonaire
Sarcome de Kaposi
Candidose sophagienne (ou candidose trachale, bronchique
oupulmonaire)
Toxoplasmose du systme nerveux central (SNC) (aprs la
priodenonatale)
Encphalopathie VIH
Infection CMV; rtinite CMV ou infection CMV dun autre
organe, dbutant aprs lge de 1 mois
Cryptococcose extrapulmonaire, y compris la mningite

90 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Stade 4

Toute mycose endmique dissmine (histoplasmose extrapulmonaire,


coccidiomycose)
Cryptosporidiose chronique avec diarrhe
Isosporidiose chronique
Infection mycobactrienne non tuberculeuse dissmine
Fistule rectale acquise associe au VIH
Lymphome non Hodgkinien crbral ou cellules B
Leucoencphalopathie multifocale progressive
Cardiomyopathie ou nphropathie lie au VIH

Rationaliser les soins


Une fois le diagnostic pos et le stade de linfection tabli, un plan
de prise en charge appropri doit tre labor. Il faut se rappeler quil
est toujours possible de faire quelque chose pour un enfant, mme en
situation de ressources limites. Le Tableau 5.4 donne un aperu de la
dmarche suivre en fonction du contexte de prise en charge et de
soins disponibles.
Tableau 5.4 Quest ce qui peut tre fait en fonction du niveau de ressources
disponibles et de diagnostic de certitude?
Sil lon dispose:

et:

alor:

Daucune
infrastructure de
laboratoire

Linfection VIH est


suspecte partir de
signes cliniques

Surveiller la croissance et le
dveloppement
Prodiguer des soins et un soutien
nutritionnels
Lutter contre les infections
Administrer une prophylaxie de la
pneumonie Pneumocystis
Traiter les IO

Un stade sida est


suspect

Suivre la liste ci-dessus, et en plus


Rfrer pour un TAR

Chapitre 5 Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH| 91

De tests simples
(numration
formule sanguine
[NFS]) et que
la recherche
danticorps antiVIH est positive
chez lenfant

Linfection VIH est


suspecte chez un
enfant g de moins
de 18 mois

Surveiller la croissance et le
dveloppement
Prodiguer des soins et un soutien
nutritionnels
Lutter contre les infections
Administrer une prophylaxie de la
pneumonie Pneumocystis
Traiter les IO
Refaire un test 18 mois

Lenfant est g de
moins de 18 mois et
remplit les critres de
diagnostic prsomptif

Suivre la liste ci-dessus, et


administrer un TAR (Chapitre 8)
Refaire un test 18 mois

Linfection VIH est


confirme chez un
enfant g de plus de
18 mois

Suivre la liste ci-dessus, et


administrer un TAR si celui-ci < 60
mois, et selon le stade clinique et
le pourcentage et/ou le nombre de
CD4 si 60 mois

Linfection VIH est


De tests
virologiques (PCR, confirme
recherche de
lantigne p24)

Suivre la liste ci-dessus, et


administrer un TAR si indiqu
(Chapitre 8)

Dfis oprationnels
Amliorer laccs aux tests diagnostiques simples et peu coteux
pour les jeunes nourrissons tous les niveaux du systme de sant;
Promouvoir lutilisation chez le nourrisson et lenfant des tests
srologique (recherchant des anticorps anti-VIH) largement
disponibles, particulirement l o ces tests sont disponibles au
niveau des services de conseil et de dpistage volontaire (CDV) ne
sadressant pas habituellement aux enfants;
Amliorer les infrastructures de base permettant de raliser les
diagnostics biologiques afin dinclure le test de NFS au niveau des
soins de sant primaires ainsi que, autant que possible, le test de
numration des CD4, ce test devenant de plus en plus indispensable
pour prendre en charge les nourrissons exposs au VIH ou infects
par ce virus.
92 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Lectures recommandes
Inwani I, Mbori-Ngacha D, Nduati R, Obimbo E, Wamalwa D, JohnStewart G, Farquhar C. Performance of clinical algorithms for
HIV-1 diagnosis and antiretroviral initiation among HIV-1-exposed
children aged less than 18 months in Kenya. Journal of Acquired
Immune Deficiency Syndromes 2009, 50: 492-498.
Tumwesigye N, Kiwanuka J, Mwanga J, et al. Validation of the WHO
clinical criteria for presumptive diagnosis of severe HIV disease in
infants and children under 18 months requiring ART in situations
where virologic testing is not available. 17th conference on
retroviruses and opportunistic infections (CROI 2010), 16-19 fvrier
2010, San Francisco, CA., tats-Unis dAmrique.
OMS. Traitement antirtroviral de linfection VIH chez le nourrisson
et lenfant: vers un accs universel: recommandations pour une
approche de sant publique Mise jour 2010. Organisation
mondiale de la Sant 2010. Disponible sur le site: http://www.who.
int/hiv/pub/paediatric/infants2010/fr/index.html, consult en ligne
le 26 mars 2012.

Chapitre 5 Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH| 93

94 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 6

Pathologies courantes associes


linfection VIH chez lenfant
Rsum
Lenfant nat avec un systme immunitaire immature qui na
jamais t expos des antignes, ce qui le prdispose prsenter
avec une frquence accrue des infections bactriennes. Les effets
immunodpresseurs du VIH venant amoindrir encore ce systme
immunitaire immature, les nourrissons infects par le VIH sont
donc exposs un risque particulirement lev dinfections
bactriennes invasives.
Les infections et les pathologies infantiles courantes sont plus
frquentes chez les enfants infects par le VIH que chez les enfants
non infects, et leur taux de ltalit est plus lev. Parmi ces
affections, on retrouve notamment la diarrhe, les infections aigus
des voies respiratoires basses, lotite moyenne aigu suppure, la
sinusite et le retard de croissance.
La vaccination et la prophylaxie au cotrimoxazole permettent de
rduire significativement la frquence des infections bactriennes
invasives chez lenfant infect par le VIH.
La prise en charge des IO dorigine virale est trs problmatique car
les tests diagnostiques et les traitements sont rarement disponibles.
Le TAR permet une reconstitution immunitaire et constitue le
traitement le plus efficace pour la prvention des IO.
s.

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 95

96

| Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Introduction

Lenfant nat avec un systme immunitaire immature qui na jamais


t expos des antignes, ce qui le prdispose prsenter avec une
frquence accrue des infections bactriennes. La capacit laborer
une rponse aux germes pathognes et dautres antignes ainsi que
la capacit du systme immunitaire se souvenir dune exposition
antrieure sont diminues un stade trs prcoce de linfection
VIH.Les effets immunodpresseurs du VIH viennent amoindrir
encoreun systme immunitaire immature, ce qui explique que les
pathologies courantes associes linfection VIH soient souvent
dorigine infectieuse.
Les pathologies courantes prsentes par les enfants infects par
le VIH sont les suivantes: diarrhe, infections aigus des voies
respiratoires basses, septicmie, otite moyenne aigu suppure,
sinusite et retard de croissance. Chez le jeune nourrisson, les
signes etsymptmes cliniques les plus prcoce peuvent ne pas tre
spcifique, tels que le retard de croissance, les infections respiratoires
aigus et la diarrhe.
Il existe peu dtudes exhaustives qui rpertorient les agents
tiologiques des infections et les causes de dcs chez lenfant infect
par le VIH en Afrique. Les tudes publies sont frquemment de nature
transversale et ont tendance se focaliser sur une seule pathologie,
ou bien il sagit dtudes post-mortem biaises car ne concernant
que les formes trs svres de maladie ayant entran le dcs. Il est
donc difficile dobtenir une image globale des pathologies courantes
survenant au cours de linfection VIH.
Ltiologie des pathologies infectieuses change sensiblement au
cours des premires annes de vie, avec la maturation du systme
immunitaire du nourrisson. Par consquent, les tudes menes chez
lenfant plus g ne refltent pas ncessairement les aspects cliniques
observs chez le jeune enfant. Un bon exemple est la PPC, le plus
souvent observe chez le nourrisson en bas ge.

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 97

Diarrhe

Avant lge dun an, la diarrhe aigu est lune des causes les plus
courantes de morbidit et de mortalit chez lenfant infect par le
VIH. La diarrhe tend se prolonger et est souvent complique par
la dshydratation et la malnutrition. La diarrhe aigu est aussi plus
frquente chez lenfant non infect et expos au VIH dont la mre
prsente une infection VIH symptomatique, ou recevant de manire
prcoce des aliments de complment. Ceci est aussi valable si la mre
est dcde.
Les causes infectieuses de diarrhe chez lenfant infect par le VIH
sont les mmes que celles habituellement observes chez celui qui
nest pas infect. Les rotavirus sont la principale cause de diarrhe,
suivi des causes bactriennes (Enterobacter, Escherichia coli,
diffrentes espces de Shigella, diffrentes espces de Salmonella),
parasitaires, (Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica) et fongiques (Candida albicans). Linfection rotavirus
se retrouve plutt chez le jeune enfant (60% 70% des enfants
prsentant cette infection sont gs de moins dun an).
Un enfant infect par le VIH et par un rotavirus est plus enclin
prsenter des symptmes respiratoires et une insuffisance pondrale
quun enfant non infect.
La co-morbidit malnutrition et infection VIH est frquente chez
lenfant, ce qui complique sa prise en charge.
Chez lenfant infect par le VIH, dautres causes infectieuses de
diarrhe font partie des pathologies dfinissant le sida, notamment
la cryptosporidiose, lisosporose, linfection CMV ou par diffrentes
espces de mycobactries atypiques, lentropathie VIH ainsi que
certaines autres infections parasitaires, notamment Strongyloides
stercoralis et Tricuris tricuria. En raison de la prsence possible de
germes pathognes inhabituels, un examen de selles standard au
microscope et une coproculture doivent tre raliss par le personnel
de sant chez tout enfant infect par le VIH prsentant une diarrhe.

98

| Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Les enfants infects par le VIH (particulirement ceux prsentant


une immunodpression importante ou un retard de croissance)
ainsi que les nourrissons dont la mre prsente une infection VIH
symptomatique souffrent plus frquemment de diarrhe persistante.
En cas de diarrhe persistante, le risque de dcs est 11 fois suprieur
chez lenfant infect par le VIH. Jusqu 70% des dcs par diarrhe
chez lenfant infect par le VIH sont dus une diarrhe persistante.
Ladministration prolonge dantibiotiques et de certains mdicaments,
notamment de LPV/r ou de ritonavir (RTV), peut favoriser la survenue
dune diarrhe.
Lquilibre des risques a chang avec larrive des nouveaux schmas
de PTME qui permettent de rduire le risque dinfection moins de
2%. Il est maintenant dmontr que le sevrage prcoce, pratique
jusque-l recommande pour la PTME, est dangereux et associ
une incidence leve de diarrhe svre avec dshydratation
ncessitant une hospitalisation. Selon les recommandations actuelles,
il est prfrable dviter le sevrage prcoce et dadministrer plutt
une prophylaxie par ARV au nourrisson ou un traitement ou une
prophylaxie par ARV sa mre, mthodes permettant de prserver
lallaitement du nourrisson (Chapitre 3 Prvention de linfection
VIH chez lenfant et Chapitre 11 Nutrition et infection VIH).
Les principes de prise en charge dune diarrhe aigu chez lenfant
infect par le VIH sont les mmes que chez tout autre enfant et
doivent se conformer aux lignes directrices de la PCIME. Celles-ci
incluent la prise en charge et la correction de la dshydratation,
une prise en charge nutritionnelle nergique permettant de rduire
la survenue dune diarrhe persistante et un conseil en matire de
malnutrition et de nutrition au cours duquel les mesures hyginiques
suivre domicile doivent tre passes au crible, en particulier
le maniement et le stockage de leau et des aliments destins
aunourrisson.

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 99

Lors de la prise en charge de la diarrhe aigu, le personnel de sant doit:


Conseiller aux mres de commencer administrer des liquides adapts
disponibles la maison ds lapparition dune diarrhe chez lenfant (tout
envitant de donner des solutions avec mlange de sucre et de sel prpares
lamaison);
Traiter la dshydratation avec des sels de rhydratation orale (SRO) (ou
une perfusion intraveineuse de soluts lectrolytiques dans les cas de
dshydratation svre);
Insister sur le fait de continuer dalimenter ou daugmenter lalimentation
pendant et aprs lpisode de diarrhe;
Utiliser des antibiotiques uniquement dans les cas ncessaires, cest--dire
en prsence dune diarrhe sanglante ou dune shigellose, et sabstenir de
donner des mdicaments anti-diarrhiques. Selon les recommandations de
lOMS, administrer: ciprofloxacine (15 mg/kg 2 fois/jour pendant 3 jours) OU
pivmcillinam (20 mg/kg 4 fois/jour pendant 5 jours) OU ceftriaxone (50
100 mg/kg une fois/jour par injection intramusculaire pendant 2 5 jours), ET
mtronidazole (7,5 mg/kg 3 fois/jour pendant 7 jours);
Administrer lenfant 20 mg/jour de supplments en zinc pendant 10 14
jours (10 mg/jour chez un enfant de moins de 6 mois);
Fournir la mre ou la personne qui soccupe de lenfant deux paquets de
SRO (chacun convenant pour la prparation dun litre de solution) administrer
domicile jusqu larrt de la diarrhe.
Source: OMS, UNICEF. Dclaration commune de lOMS et de lUNICEF Prise en charge clinique de la diarrhe aigu.
Mai 2004.

Prise en charge de la diarrhe persistante


Lenfant doit tre pris en charge comme dans le cas dune diarrhe
aigu (encadr ci-dessus). Il doit tre examin pour rechercher la
prsence dinfections en dehors de la sphre intestinale et trait de
manire approprie.
Un enfant souffrant de diarrhe persistante doit tre hospitalis en se
conformant aux lignes directrices de la PCIME. La prise en charge dun
enfant souffrant de malnutrition svre doit comprendre les lments
suivants: correction de la dshydratation et de tout dsquilibre
lectrolytique, prvention de lhypothermie et de lhypoglycmie et,

100 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

autant que possible, dpistage complet des infections (hmoculture,


uroculture, coproculture, radiographie thoracique, NFS, et dosage
de lure, des diffrents lectrolytes et de la glycmie). Si la diarrhe
parat augmenter aprs la prise de lait, il est recommand dutiliser des
aliments sans lactose jusqu disparition des symptmes intestinaux.
Parmi les aliments sans lactose, on peut citer le lait dorigine animale
ferment, le yaourt et le lait de soja. Un enfant qui prsente une
diarrhe persistante doit recevoir une couverture empirique par
antibiothrapie large spectre conformment aux directives nationales
ou aux lignes directrices de la PCIME.

Malnutrition

La malnutrition infantile est frquente chez lenfant infect par le


VIH, et lest encore davantage dans les pays en voie de dveloppement
o elle est dj endmique. La malnutrition svre est un facteur
prdictif de linfection VIH: des tudes ont montr que, dans les
situations o ces deux pathologies sont endmiques, 30% 50% des
enfants svrement malnutris sont infects par le VIH. La malnutrition
aigu (faible rapport poids/taille) est associe une augmentation du
taux de ltalit par infections courantes de lenfance, tandis que la
malnutrition chronique (faible rapport taille/ge) est associe, entre
autres effets indsirables, des effets long terme sur la cognition et
les capacits intellectuelles et une perte du capital humain.
Le risque de malnutrition est lev chez lenfant infect par le VIH
pour diverses raisons, notamment du fait de:
Linsuffisance de lapport alimentaire rsultant de lanorexie lie
la maladie, la prsence daphtes ou de muguet;
Laugmentation de la perte de nutriments rsultant dune
malabsorption, dune diarrhe ou dune entropathie lie au VIH;
Laugmentation de la vitesse du mtabolisme du fait des infections,
des IO et de linfection VIH elle-mme;
Lacclration de la croissance suivant la mise sous TAR.
Chez lenfant infect par le VIH, la libration de cytokines (TNF-alpha,
cachectine) dans le plasma ou les tissus peut contribuer la perte
depoids.
Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 101

Les effets de la malnutrition sont aggravs par la frquence leve


ainsi que la nature rcidivante des infections et dautres types
dinfestations chez lenfant infect par le VIH. De plus, les taux de
faible poids la naissance et de naissances avant terme sont plus
levs chez les nouveau-ns de mre vivant avec le VIH, et ces deux
caractristiques sont des facteurs de risque de malnutrition.
Les caractristiques associes la malnutrition chez lenfant infect
par le VIH sont les suivantes:
Frquence leve des carences en micronutriments (niveaux
sriquedu zinc, du slnium et des vitamines A, E, B6, B12
et C infrieurs la normale), ce qui amoindrit ses dfenses
immunitaires, le prdispose aux infections frquentes et aggrave
son tat nutritionnel;
Dviation prcoce des courbes de croissance pondrale et staturale
apparaissant habituellement ds lge de 3 mois;
Retard de croissance (rapport taille/ge infrieur la normale) plus
important que lmaciation;
Malnutrition et cachexie sont des symptmes caractristiques
dusida.
Les formes cliniques de la malnutrition sont les mmes, que lenfant
soit infect ou non par le VIH. En cas dinfection, le marasme est
toutefois plus courant que le kwashiorkor.
La mise sous TAR et la suppression de la charge virale sont suivies
dune priode de croissance acclre et de rcupration nutritionnelle.
Lenfant est alors risque de prsenter nouveau une malnutrition sil
ne reoit pas les nutriments adquats.
valuation clinique de ltat nutritionnel
Une valuation la recherche de signes de malnutrition doit tre
effectue chaque fois que lenfant infect par le VIH entre en contact
avec une structure de soins.
Une perte de poids chez lenfant au cours du mois prcdant la
visite doit tre recherche par des questions poses la mre ou la
personne soccupant de lenfant, ou encore par une vrification de son

102 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

dossier mdical. Il faut galement relever brivement ses antcdents


pour valuer la prsence de facteurs de risques nutritionnels, tels
quune toux pendant plus de 15 jours, une diarrhe pendant plus de
14 jours, une IO chronique ou une pathologie maligne.
La classification de ltat nutritionnel chez lenfant est prsente dans
le Tableau 6.1.
Tableau 6.1 Classification de ltat nutritionnel chez lenfant
Malnutrition aigu
svre

Signes dmaciation svre visible, ou


dmes au niveau des deux pieds, ou
rapport poids/taille au-dessous du seuil -3Z scores de la
valeur mdiane de rfrence de lOMS, ou
primtre brachial infrieur :
115 mm chez le nourrisson et lenfant g de 6 mois
5 ans
135 mm chez lenfant g de 6 ans 9 ans
160 mm chez lenfant g de 10 ans 14 ans

Faible gain de poids

Signalement dune perte de poids, ou


poids trs faible (rapport poids/ge au-dessous du seuil
-3Z), ou
insuffisance pondrale (rapport poids/ge au-dessous du
seuil -2Z), ou
perte de poids confirme (>5%) depuis la dernire visite,
ou aplatissements de la courbe de croissance, ou
primtre brachial infrieur :
120 mm chez le nourrisson g de 6 mois 12 mois
130 mm chez lenfant g de 1 an 5 ans
145 mm chez lenfant g de 6 ans 9 ans
185 mm chez lenfant g de 10 ans 14 ans

Croissance normale

Lenfant gagne du poids

Prsence dune
pathologie associe
une augmentation des
besoins nutritionnels

Infection VIH, ou
pneumopathie chronique, ou
tuberculose, ou
diarrhe persistante, ou
autre IO chronique ou pathologie maligne

Source: OMS et UNICEF, 2009

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 103

La personne soccupant dun enfant qui grandit bien doit tre


encourage et recevoir des informations sur le support nutritionnel
quelle doit continuer lui apporter:
Chez un enfant qui grandit bien mais qui prsente une pathologie
chronique comme linfection VIH, les besoins en calories
nergtiques sont suprieurs de 10% aux besoins habituels
(Chapitre 11).
Chez un enfant qui ne grandit pas suffisamment ou qui prsente
une pathologie associe une augmentation des besoins
nutritionnels comme la tuberculose, les apports en calories
nergtiques doivent tre augments de 30% 40% (Chapitre 11).
Tout enfant class comme souffrant de malnutrition svre doit
recevoir des aliments thrapeutiques.
Prise en charge de la malnutrition aigu svre
La prise en charge de la malnutrition aigu svre se fait en dix
tapes essentielles, rparties en deux phases: une phase initiale de
stabilisation, avec prise en charge des pathologies aigus, et une
phase plus longue de rhabilitation. Il faut noter que les procdures de
traitement sont les mmes en cas de marasme et de kwashiorkor.
Ces dix tapes sont: (texte adapt des lignes directrices de lOMS de
1999 pour le traitement des enfants svrement malnutris)
1 Traitement et prvention de lhypoglycmie
2 Traitement et prvention de lhypothermie
3 Traitement et prvention de la dshydratation
4 Correction du dsquilibre lectrolytique
5 Traitement et prvention des infections
6 Correction des carences en micronutriments
7 Entreprendre une ralimentation progressive
8 Atteindre la croissance de rattrapage
9 Apporter une stimulation sensorielle et un soutien affectif
10 Assurer le suivi aprs la gurison.
La prise en charge des enfants souffrant de malnutrition aigu svre
est dtaille dans lannexe E.

104 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Combien de temps traiter lenfant ?


Dans ses lignes directrices de 1999, lOMS recommande que la prise en
charge dun enfant souffrant de malnutrition aigu svre soit ralise
dans une formation sanitaire jusqu obtention de la rcupration
nutritionnelle (rapport poids/taille 90% du rapport poids/taille de
rfrence de lOMS). Cette hospitalisation ne dpasse gnralement
pas quatre semaines. Elle est contraignante pour la mre et la famille,
et peut contribuer aggraver la pauvret en perturbant les activits
conomiques habituelles de la famille. La plupart des enfants sont
autoriss rentrer la maison avant la rcupration complte. Daprs
des tudes de suivi cherchant dterminer le succs long terme
de la rhabilitation nutritionnelle chez des enfants, seulement 25%
dentre eux rcuprent compltement, 10% meurent, 20% doivent tre
nouveau hospitaliss pour rhabilitation nutritionnelle, tandis que
45% continuent de souffrir de malnutrition.
Lenfant peut tre autoris rentrer la maison une fois que le gain de
poids atteint au moins 10 g/kg/jour, quil mange des aliments solides
et quil a bon apptit, sil ne prsente aucun dme et que sa mre
est la principale personne qui soccupe de lui. Une fois la maison,
il doit tre nourri au moins cinq fois par jour avec les aliments
habituellement disponibles au foyer qui seront modifis pour apporter
environ 110 kilocalories et 2 3 g/kg de protines par 100 g de
nourriture. Une supplmentation en lectrolytes doit tre administre
et des collations haute teneur nergtique doivent tre donnes entre
les repas. Un aliment thrapeutique prt lemploi (ATPE), nouvelle
prparation de type F-100 base de beurre darachide, est de plus en
plus utilis comme aliment thrapeutique et supplment alimentaire
dans la prise en charge de la malnutrition svre.
Des dtails supplmentaires sur la prparation des aliments se trouvent
dans le Chapitre 11.

Aliment thrapeutique prt lemploi (ATPE)


LATPE est une pte riche en nergie qui contient des nutriments dans
une proportion identique celle de la formulation F-100 de lOMS. Il
est prpar en remplaant le lait crm en poudre du F-100 avec de
la pte de beurre darachide. On obtient ainsi une pte riche en nergie
Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 105

prte tre consomme par lenfant sans addition deau, ce qui rduit
le risque de contamination bactrienne.
LATPE peut tre utilis comme supplment alimentaire pour fournir
certains des nutriments ncessaires lenfant, le reste tant apport
par lalimentation du foyer. Cest un trs bon aliment pour les enfants
risque sur le plan nutritionnel ou lors de la rcupration dune
malnutrition aigu svre.

Alimentation thrapeutique communautaire


Un enfant souffrant de malnutrition aigu svre, qui a un bon
apptit et ne prsente pas de complications videntes est un bon
candidat pour la rhabilitation communautaire. Dans le cadre de
lalimentation communautaire, ni les mres ni leurs enfants souffrant
de malnutrition nont besoin dtre hospitaliss; les enfants vitent
ainsi dtre exposs de nouvelles infections, ce qui serait le cas
sils taient pris en charge dans un hpital. Cette approche a t
largement value avec un trs grand succs au Malawi et en thiopie.
Lalimentation thrapeutique communautaire doit faire lobjet dune
troite supervision afin de sassurer que les enfants remplissant les
critres sont slectionns de manire adquate et que ceux participant
ce plan rcuprent correctement.

Infections bactriennes invasives

Les infections bactriennes invasives sont plus frquentes et plus


graves chez les enfants infects par le VIH; elles sont lune des
manifestations prcoces de linfection VIH. Parmi les infections
courantes, on peut citer la pneumonie bactrienne (une section
du Chapitre 7 lui est consacre), la mningite et la septicmie.
Ltiologie et les tableaux cliniques peuvent tre similaires ceux
observs en labsence dinfection VIH, mais les infections latentes
sont beaucoup plus frquentes chez les enfants infects par le VIH.
En cas dinfection grave, lenfant prsente parfois uniquement une
fivre (temprature axillaire >37,5C). En cas de fivre, tout enfant
infect par le VIH doit donc faire lobjet dune valuation clinique et
dinvestigations biologiques approfondies pour en identifier la cause.
Le traitement des infections est le mme chez tous les enfants, infects
106 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

ou non par le VIH. Sil est infect par le VIH, le rtablissement prend
gnralement plus longtemps et les checs thrapeutiques sont plus
frquents. Le traitement prsomptif de ces pathologies doit suivre
les recommandations locales en fonction de lge et doit consister
en une antibiothrapie large spectre (par exemple btalactamine/
cphalosporine et aminoside). Dans les zones dendmie palustre, un
traitement du paludisme doit galement tre administr.
Otite moyenne
Lotite reprsente lune des infections les plus couramment observes
chez lenfant infect par le VIH. Par dfinition, une otite moyenne
aigu dure moins de 14 jours. Chez lenfant infect par le VIH, lotite
moyenne suppure est plus frquente au cours de la premire anne
de vie. Arrivs lge de trois ans, la plupart des enfants infects
par le VIH auront dj souffert dun ou de plusieurs pisodes dotite
moyenne aigu. Que lenfant soit infect ou non par le VIH, les signes
et symptmes sont similaires avec notamment: douleur loreille,
enfant qui se tire loreille, pleurs excessifs, coulement de loreille et
irritabilit. lexamen otoscopique, le tympan apparat hyperhmi,
bomb, immobile et parfois perfor. En prsence dun coulement de
loreille, la prise en charge comprend un mchage du conduit auditif
toutes les huit heures et une antibiothrapie.
Lotite moyenne suppure chronique est plus frquente chez lenfant
infect par le VIH; elle est associe un coulement chronique
de loreille, le plus souvent non douloureux, et une perforation
tympanique. Le principal mode de prise en charge est le mchage
frquent du conduit auditif; il est galement possible de pratiquer des
lavages doreille la seringue avec du vinaigre dilu (1 ml pour 4 ml
deau pure) et des instillations dantibiotiques. Ces lavages doreille
doivent de prfrence tre raliss par un ORL expriment.

Paludisme

Le paludisme est lune des principales causes de morbidit et de


mortalit dans la plupart des pays dAfrique subsaharienne. Les
nourrissons ns de femmes infectes par le VIH prsentent plus
souvent un paludisme congnital que ceux ns de femmes non
Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 107

infectes. De mme, une augmentation de la frquence du paludisme,


associe un taux de parasitmie plus lev, a t observe chez les
enfants infects par le VIH par rapport ceux non infects. Au cours
dun pisode de paludisme, les enfants infects par le VIH sont aussi
plus souvent anmis que les autres.
Que lenfant soit ou non infect par le VIH, le tableau clinique et la
rponse clinique au traitement sont similaires; les recommandations
en matire de traitement doivent donc se conformer aux directives du
programme national de lutte contre le paludisme.
Dans de nombreuses rgions, il nest pas possible de diffrencier un
paludisme crbral dune mningite au moment de lhospitalisation;
en cas de diagnostic prsomptif de paludisme crbral, tout enfant
en zone dendmie palustre doit donc, jusqu preuve du contraire,
recevoir aussi un traitement contre la mningite bactrienne. Ceci est
particulirement pertinent chez les enfants infects par le VIH, vu la
frquence de ces deux pathologies dans cette population.

Prvention
Dans des zones dendmie, il faut appliquer chez lenfant infect par
le VIH les mesures habituelles de prvention du paludisme: port de
vtements manches longues et dun pantalon le soir, utilisation de
moustiquaires imprgnes dinsecticides (MII) et de rpulsifs cutans
contenant du diethyl-mta-toluamide (DEET) (si lenfant ne souffre pas
de dermite ou dautres problmes cutans).
Lessai clinique CHAMP men en Ouganda chez des enfants infects
par le VIH et des enfants non infects a montr que lutilisation
seule de MII tait associe une rduction de 43% de lincidence
du paludisme, et que cette incidence tait rduite de 97% en cas
dutilisation combine de MII et de cotrimoxazole. En zone dendmie
palustre, il est donc recommand de proposer une protection combine
par ces deux interventions tout enfant infect par le VIH.

Anomalies hmatologiques associes linfection VIH


Linfection VIH-1 a t associe diffrents types de cytopnies,
suggrant que le virus pourrait provoquer des perturbations de
108 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

lhmatopose. Les mcanismes proposs pour expliquer ces cytopnies


sont lexistence dIO sous-jacentes, de ractions auto-immunes
et de carences nutritionnelles, une diminution de la production
drythropotine et la prise de mdicaments. Une diminution du
nombre de plaquettes a t dcrite chez 2,5% 10% des enfants
infects par le VIH; elle est gnralement asymptomatique. Une
leucopnie a t observe chez 10% 43% des enfants infects par le
VIH nayant jamais reu dARV, et la prvalence de la granulocytopnie
varie entre 7% et 17,5% dans les tudes publies.
Anmie
Lanmie est la pathologie hmatologique la plus courante chez
lenfant infect par le VIH qui na jamais reu dARV, et contribue
de manire significative la morbidit. La prvalence dune anmie
avec taux dhmoglobine infrieur 10,5 g/dl varie entre 74% et
92%. Chez ces enfants, lanmie est gnralement lgre, les donnes
rapportant une mdiane du taux dhmoglobine oscillant entre 10 g/
dl et 10,6 g/dl. Lorsque le taux dhmoglobine est infrieur 8 g/
dl, lanmie est associe une augmentation de la mortalit chez
lenfant, quil reoive ou non un traitement de linfection VIH.
Chez les nourrissons infects par le VIH, la prvalence de lanmie
est influence par celle dautres pathologies pouvant entrainer une
anmie, comme le paludisme ou certaines helminthiases, et celle de la
malnutrition, notamment les carences en micronutriments. Certaines
donnes montrent aussi que la prsence dune anmie svre est
associe la progression de linfection VIH et la malnutrition.
Chez lenfant infect par le VIH, la prvalence de lanmie est similaire
celle observe en labsence dinfection, mais le taux de ltalit
est plus lev. Dans une tude mene Abidjan, la frquence de
lanmie tait comparable chez les enfants infects par le VIH et chez
les enfants non infects. Dans cette mme tude, le taux de ltalit
li lanmie tait de 13% en cas dinfection par le VIH (troisime
cause la plus frquente de dcs) et de 8% en labsence dinfection
(cinquime cause la plus frquente de dcs). Une diminution du
volume globulaire moyen (VGM) (infrieur 70 fl) et de la teneur
corpusculaire moyenne en hmoglobine (TCMH) (infrieure 24 pg)

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 109

est retrouve chez 50% des enfants infects par le VIH, la frquence
tant similaire chez les enfants non infects qui vivent dans le mme
environnement.
Lanmie est un facteur prdictif de mortalit chez lenfant infect par
le VIH recevant un TAR; cela a t dmontr par une tude mene au
Kenya, o un taux dhmoglobine infrieur 9 g/dl au moment de la
mise sous TAR tait un facteur de risque de dcs.
Autres troubles hmatologiques chez lenfant infect par le VIH
De nombreux facteurs interagissent et contribuent aux manifestations
hmatologiques observes en cas dinfection VIH. En cas
dinfection, le VIH-1 a une action sur toutes les lignes de cellules
hmatopotiques, ce qui se traduit par une large gamme de
troubles hmatologiques. Mme en labsence dautres processus
pathologiques, la morphologie de la moelle osseuse nest jamais
normale, et il est courant dobserver une anmie, une neutropnie
et une thrombocytopnie au cours de linfection VIH. Certaines IO
intercurrentes peuvent tre la cause dune insuffisance mdullaire
ou de certaines cytopnies particulires. Certains des mdicaments
utiliss pour le traitement de linfection VIH ou de ses complications
(par exemple lAZT ou le cotrimoxazole) sont frquemment impliqus
comme cause de dysfonctionnement hmatologique, et nombre dentre
eux ont dimportants effets secondaires mylotoxiques.
Quand elles sont inexpliques, les anomalies suivantes dfinissent
un stade 3 de lOMS de linfection VIH et sont de ce fait des
indications pour commencer un TAR: taux dhmoglobine infrieur
8 g/dl, nombre de neutrophiles infrieur 0,5 109/l, et nombre de
plaquettes infrieur 50 109/l.
Le traitement de la neutropnie dpend de la cause sous-jacente,
de la gravit, de la prsence dinfections ou de symptmes associs
ainsi que de ltat gnral de lenfant. En plus de veiller traiter la
cause sous-jacente, il existe des traitements pour essayer de remdier
directement la neutropnie, parmi lesquels (selon la situation):
Les antibiotiques et/ou les antifongiques en prophylaxie ou pour le
traitement;
110 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Ladministration de facteurs de croissance leucocytaires (comme


le facteur recombinant stimulant la prolifration des granulocytes
[en anglais granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)] et le
filgrastim) dans certains cas de neutropnie svre;
Les transfusions de granulocytes; ou
Le traitement par corticodes ou ladministration
dimmunoglobulines par voie intraveineuse dans certains cas de
neutropnie auto-immune.
Le traitement de la thrombocytopnie varie selon la cause. Si elle est
induite par un mdicament, larrt de ce dernier devrait corriger la
situation. Parmi les traitements spcifiques, on peut citer:
Les corticodes, qui peuvent tre utiliss pour augmenter la
production de plaquettes.
Le carbonate de lithium et lacide folique, qui peuvent aussi
treutiliss pour stimuler la production de plaquettes par la
moelleosseuse.
Les transfusions de plaquettes, qui peuvent tre utilises pour
arrter un saignement anormal pisodique caus par un nombre
insuffisant de plaquettes. Si la destruction des plaquettes est le
rsultat dun dsordre immunitaire, souvent les perfusions de
plaquettes nauront toutefois quun effet limit et il est prfrable
que leur utilisation soit rserve aux saignements menaant le
pronostic vital.
Les modulateurs immunitaires, tels que le traitement par
glucocorticostrodes ou immunoglobulines administres par
voieintraveineuse.
La splnectomie, qui est parfois ncessaire pour corriger une
thrombocytopnie due la destruction des plaquettes. Elle
devrait limiter fortement la destruction des plaquettes, la rate
tant le principal site de pigeage des plaquettes et de production
danticorps.
Les immunoglobulines forte dose par voie intraveineuse, chez les
patients atteints de purpura thrombopnique idiopathique. En cas
de purpura thrombopnique thrombotique, le traitement peut exiger
lchange de grands volumes de plasma par plasmaphrse.

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 111

Effets du traitement antirtroviral sur les paramtres hmatologiques


Aprs six mois de TAR, on observe une reconstitution hmatologique
progressive de toutes les lignes sanguines, lexception des hmaties,
des leucocytes, des granulocytes et des lymphocytes totaux. Leffet
bnfique du TAR est probablement d la rduction de la charge
virale, la rduction de la destruction des cellules hmatopotiques
matures de nombreuses lignes cellulaires, lamlioration de la
rponse lrythropotine jusque-l diminue et une diminution
de lincidence des IO. Que lenfant prsente ou non une anmie au
moment de la mise sous traitement et indpendamment de lutilisation
dantianmiques, on observe une augmentation importante du taux
dhmoglobine et du VGM dans les six premiers mois aprs avoir
commenc un TAR base dAZT. Certains patients dveloppent une
macrocytose rythrocytaire, en grande partie attribuable lutilisation
de lAZT. En dpit dune augmentation du taux dhmoglobine et
du VGM, le nombre total de globules rouges diminue sous TAR.
Ce phnomne pourrait tre li une anomalie de production
des globules rouges partir des cellules prognitrices rythrodes
conduisant la formation de cellules moins nombreuses mais de plus
grande taille. Le nombre total de leucocytes diminue galement de
manire significative sous TAR, probablement du fait des bnfices
apports par ce traitement: amlioration du statut immunitaire,
rduction de la stimulation immunitaire chronique lie la rplication
virale et diminution des infections. Un petit nombre de patients
sous TAR vont prsenter une granulocytopnie, ce qui peut tre une
indication de substitution dARV (Chapitre 8).

Rougeole

La rougeole reste lune des principales causes de morbidit


et de mortalit en Afrique subsaharienne; cest une maladie
grave chez lenfant infect par le VIH, particulirement en cas
dimmunodpression avance. Des cas svres peuvent tre observs
en labsence de lruption typique, et se compliquer dune pneumonie
ou dune encphalite. Le taux de ltalit de la rougeole est lev chez
les enfants infects par le VIH et ces derniers doivent tre traits en
hospitalisation. La prise en charge doit comprendre deux doses de
vitamine A, administres un jour dintervalle; la posologie doit tre
112 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

calcule en fonction de lge de lenfant: 50 000 units internationales


(UI) par dose avant lge de 6 mois; 100 000 UI par dose entre 6 mois
et 11 mois et 200 000 UI par dose entre 12 mois et 5 ans.
Chez lenfant infect par le VIH, une rougeole peut se dclarer
au cours de la petite enfance, en raison danomalies du transfert
des anticorps maternels; elle peut aussi survenir mme en cas de
vaccination antrieure.
Il est cependant toujours recommand de vacciner contre la rougeole
un enfant infect par le VIH, avec une premire injection administre
lge de six mois et une autre rpte lge de neuf mois. Quand
il a t vaccin contre la rougeole, le nourrisson infect par le VIH
qui ne reoit pas de TAR prsente un faible niveau danticorps antirougeole du fait dune diminution de la rponse immunitaire associe
linfection VIH. Une fois le TAR commenc, le niveau danticorps
anti-rougeole naugmente pas de lui-mme. Il a t dmontr que le
fait de rpter la vaccination contre la rougeole aprs la reconstitution
immunitaire sous TAR conduit en rponse une production rapide
danticorps; il est donc possible denvisager de mettre en place cette
pratique dans la prise en charge systmatique de ces enfants.

Co-infection par lhpatite B et le VIH

Leurs modes de transmission tant les mmes, les co-infections


par le virus de lhpatite B (VHB) et le VIH sont frquentes. Depuis
la rduction des dcs lis au sida grce lutilisation du TAR, les
pathologies hpatiques sont devenues une cause importante de dcs
chez les patients prsentant une co-infection par le VHB et le VIH.
La lamivudine (3TC), lemtricitabine (FTC) et le tnofovir (TDF) (utilis
chez le grand adolescent) sont des ARV ayant une activit contre
lhpatite B. Ils doivent donc tre inclus dans le schma thrapeutique
des enfants prsentant une co-infection par lhpatite B et le VIH.

Co-infection par lhpatite C et le VIH

La majorit des cas de co-infection par le virus de lhpatite C


(VHC) et le VIH chez le nourrisson et lenfant font suite une
contamination par leur mre prsentant elle-mme cette co-infection.
Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 113

Aucune intervention na pour linstant t identifie pour stopper la


transmission du VHC de la mre lenfant, tandis quil est possible
de prvenir la majorit des cas dinfection VIH chez le nourrisson
par une prophylaxie base dARV et diffrentes autres mesures
(Chapitre3). Avant lavnement du TAR pour la prise en charge
de linfection VIH, la co-infection par le VHC ntait pas une
proccupation majeure car les patients infects par le VIH dcdaient
rapidement, avant de dvelopper une hpatite C chronique.
Lesprance de vie des patients infects par le VIH ayant augment
grce au TAR, le VHC est devenu un agent pathogne important chez
ces patients. Plusieurs types de donnes chez ladulte suggrent que
les atteintes hpatiques sont plus svres chez les patients prsentant
une co-infection par le VHC et que la progression de linfection VIH
pourrait tre plus rapide en cas de co-infection par le VHC. Il nest
pas certain que ces particularits cliniques sappliquent galement
lenfant co-infect. Chez lenfant par ailleurs en bonne sant, lhpatite
C chronique est gnralement une maladie sans gravit, bien quil soit
possible que les lsions hpatiques voluent et que la fibrose augmente
au fil des ans, suggrant une progression lente et continue de la
maladie. Le seul mdicament avoir t utilis au cours de la dernire
dcennie pour traiter lhpatite C chez lenfant et ladolescent est
linterfron alpha, le taux moyen de rponse ce traitement tant de
20%. Les rsultats prliminaires dtudes en cours semblent indiquer
quun traitement associant interfron alpha et ribavirine serait dune
plus grande efficacit. Ces protocoles de traitement nont pas encore
t utiliss chez lenfant prsentant une co-infection VHC et VIH; du
fait du nombre croissant de survivants long terme, il sera lavenir
ncessaire quune tude soit conduite sur le sujet. Chez ces enfants il
semble lheure actuelle raisonnable de traiter linfection VIH et de
faire un suivi de linfection par le VHC ainsi que des signes de toxicit
hpatique induite par les ARV.

Manifestations neurologiques

Le VIH est un virus neurotrope qui envahit le SNC en infectant


les monocytes qui traversent la barrire hmato-encphalique et
tablissent linfection VIH dans les macrophages et les cellules
114 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

de la microglie. Les symptmes neurologiques sont trs frquents;


on les retrouve tous les stades de linfection VIH et ils affectent
toutes les parties du systme nerveux. On estime que 50% 90% des
personnes infectes par le VIH dveloppent des symptmes tmoignant
de troubles neurologiques, et que le cerveau est la partie du systme
nerveux la plus couramment touche chez lenfant.
Encphalopathie VIH
Lencphalopathie VIH est une encphalopathie cause par linfection
du cerveau par le VIH. Elle se manifeste cliniquement par diffrents
troubles cognitifs, moteurs, comportementaux et du dveloppement
neurologique. La maladie progresse selon trois formes: (1) une forme
statique, dans laquelle le dveloppement neurologique potentiel global
nest que lgrement altr, (2) une forme en plateau dans laquelle
le dveloppement crbral sarrte, entranant un important retard
profond du dveloppement neurologique, et (3) une forme rgressive
(la forme la plus svre de la maladie) caractrise principalement par
un profond retard du dveloppement neurologique associ un retour
en arrire sur les tapes dj acquises du dveloppement (rgression).
Une encphalopathie VIH a t observe chez environ 21% des
enfants dAfrique infects par le VIH. Lge dapparition du retard de
dveloppement est imprvisible, mais lapparition de lencphalopathie
pourrait tre lie la prsence dautres symptmes de linfection VIH
(par exemple une hpatosplnomgalie ou des adnopathies).

Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement clinique et repose sur la prsence
dau moins deux des signes suivants pendant une priode dau moins
deux mois:
Incapacit atteindre certaines tapes du dveloppement, retour
en arrire sur des tapes dj acquises ou perte des capacits
intellectuelles;
Ralentissement de la croissance du cerveau ou microcphalie
acquise;

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 115

Acquisition dun dficit moteur symtrique se manifestant par au


moins deux des signes suivants: parsie, anomalies des rflexes,
ataxie et troubles de la marche;
Absence danomalie ou anomalies non spcifiques du liquide
cphalo-rachidien (LCR) et atrophie crbrale diffuse lexamen
par tomodensitomtrie montrant une atrophie diffuse du cerveau.

Prise en charge
Lors de la prise en charge dune encphalopathie, lenfant doit si
possible tre valu par un neurologue. Si aucune anomalie autre
que linfection VIH nest retrouve, lobjectif du traitement sera de
rduire la charge virale. Selon la gravit, un systme de soutien doit
tre mis en place, avec notamment physiothrapie, assistance dun
travailleur social et chirurgie afin de minimiser les contractures.
Le TAR est ventuellement le seul moyen pour revenir en arrire sur
les effets de linfection VIH sur le SNC ainsi que pour permettre
lenfant de reprendre sa croissance et son dveloppement et
datteindre les diffrentes tapes du dveloppement. Cependant, le
TAR et certains des autres mdicaments utiliss peuvent galement
avoir des effets secondaires neurologiques, le plus courant tant la
neuropathie priphrique. Lors de la prise en charge dun enfant
prsentant une encphalopathie VIH, la slection des ARV doit tenir
compte du passage des mdicaments dans le LCR. LAZT et lABC,
deux des mdicaments les plus couramment utiliss dans les schmas
thrapeutiques de premire intention, ont une bonne pntration dans
le SNC.
Autres manifestations neurologiques

Neuropathies
Plusieurs types de neuropathies priphriques affectant un seul
ou plusieurs nerfs ont t observs (ex.: neuropathie axonale,
neuropathie dmylinisante, polyradiculopathie et radiculopathie). Les
neuropathies lies au VIH sont une source dinconfort pour les patients
et touchent jusqu un tiers de ceux dont le nombre de CD4 est
<200 cellules/mm3. Les symptmes prsents sont des dysesthsies et
des engourdissements en gants et en chaussettes.
116 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chez lenfant, les neuropathies sont plus difficiles diagnostiquer


et moins bien dcrites que chez ladulte. Le diagnostic est bas
sur la prsentation clinique, avec notamment des douleurs ou un
engourdissement en gants et en chaussettes.
Le traitement est essentiellement symptomatique. Les douleurs dues
aux neuropathies peuvent rpondre des antalgiques associs de
lamitriptyline, de la carbamazpine ou de la lamotrigine. Au stade
terminal de la maladie, lutilisation de morphine est recommande
pour la prise en charge de la douleur.

Convulsions
Les convulsions sont des manifestations non spcifiques observes
couramment en cas de pathologie neurologique associe au VIH. Elles
peuvent rsulter des pathologies suivantes:
Masse intracrnienne (le plus souvent: toxoplasmose crbrale ou
tuberculome)
Mningite (le plus souvent: cryptococcose)
Perturbations mtaboliques
Aucune cause identifie autre que linfection VIH.
La prise en charge vise traiter la maladie sous jacente. Les
convulsions seront traites en utilisant les antipileptiques habituels.
Chez les patients sous TAR, les interactions mdicamenteuses peuvent
poser un problme; pour eux, le mdicament de choix est le valproate
de sodium.
En labsence dune autre cause, il faut envisager un traitement de la
toxoplasmose chez les patients prsentant des crises focales.

Infections opportunistes du systme nerveux central


Les IO du SNC sont observes en cas dimmunodpression svre
(CD4 <200 cellules/mm3) chez le grand enfant et chez ladolescent
(Tableau6.2).
LIO du SNC la plus couramment observe chez lenfant est linfection
CMV. Dautres virus, en particulier le virus de lherps et le
virus dela varicelle/zona, peuvent galement tre la cause dune
encphaliteaigu.
Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 117

Selon les donnes, les infections fongiques, en particulier la mningite


Candida ou Aspergillus, constituent la deuxime catgorie dIO du
SNC la plus couramment observe chez lenfant.
Les cas de cryptococcose mninge sont rares chez le jeune enfant
prsentant un sida, mais ont t signals chez le grand enfant et
ladolescent. De rares cas dencphalite Toxoplasma ont t signals
chez le grand enfant et ladolescent.

Dermatites et autres manifestations cutanes


La prvalence des pathologies cutanes est beaucoup plus leve chez
lenfant infect par le VIH quen labsence dinfection. Chez lenfant
infect, les pathologies cutanes les plus courantes sont les infections
suivies de leczma; linverse, leczma est la pathologie cutane la
plus frquente chez lenfant non infect suivi par les infections. Les
pathologies cutanes deviennent de plus en plus frquentes au fur
et mesure que progresse linfection VIH. Parmi les infections, les
affections fongiques sont les plus courantes, suivies par les infections
bactriennes. La prsentation clinique des pathologies cutanes est
lgrement diffrente chez les enfants infects par le VIH.

118 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 119

CTest lencre de Chine


positif sur le LCR

Fivre, cphales,
convulsions, changements
de ltat mental
Les signes neurologiques
focaux sont rares
Test de dtection de
lantigne cryptococcique,
IRM (si disponible)

Test par PCR du LCR,


Imagerie par rsonnance
magntique (IRM) (si
disponible)

Encphalite avec rtinite,


radiculomylite ou nvrite

Infection cytomgalovirus
(CMV)

Cryptococcose (mninge)

Tests diagnostiques

Prsentation clinique

Pathologie neurologique

Table 6.2 Opportunistic infections of the central nervous system

Induction with combination


of Traitement dinduction en
associant amphotricine B (0,7
1,0 mg/kg/jour) et flucytosine
(100 mg/kg/jour) pendant 2
semaines, puis traitement
dentretien par fluconazole
(5 6 mg/kg/dose, max. 800
mg/jour chez lenfant et 400
mg/jour chez ladolescent et
ladulte) pendant au minimum
10 semaines, puis traitement
dentretien (200 mg/jour)

IGanciclovir IV, (10 mg/kg/jour


rparti en 2 doses) pendant 2
3 semaines
Foscarnet (180 mg/kg/jour
divis en 3 doses) pendant 2 3
semaines Peut tre utilis en
cas de rtinite CMV menaant
la vue

Prise en charge

120 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Les manifestations les plus


courantes sont: encphalite,
changements de ltat
mental, fivre, cphales et
confusion


Associ : fivre, altration
de la conscience,
changements de la
personnalit, convulsions
et signes neurologiques
focaux (frquents),
notamment signes
datteinte du lobe temporal

Toxoplasmose

Virus de lherps

Pathologie neurologique Prsentation clinique

Mise en vidence du virus

Augmentation du titre des


anticorps anti-virus de
lherps dans le srum et
augmentation du ratio de la
concentration des anticorps
anti-virus de lherps entre
le LCR et le srum

Ne pas faire de ponction


lombaire en cas de masse
intracrnienne

SSrologie, IRM (si


disponible)

Tests diagnostiques

Tableau 6.2 Infections opportunistes du systme nerveux central (suite)

Continuer le traitement jusqu 1


2 semaines aprs rsolution des
signes et des symptmes
IAcyclovir IV (20 mg/kg) 3 fois par
jour pendant 3 semaines

Dose de charge de pyrimthamine


(2 mg/kg/jour max. 50 mg)
pendant 2 jours, puis traitement
dentretien (1 mg/kg/jour max.
25 mg) plus sulfadiazine (50 mg/
kg) toutes les 12 heures plus
acidefolinique (5 20 mg) 3 fois
par semaine

Prise en charge

a Molluscum contagiosum

c Papular pruritic eruptions (PPE)

bZona

d Verrues planes
Figure 6.1 Manifestations cutanes chez lenfant infect par le VIH (photographies
avec laimable autorisation dIsrael Kalyesubula)

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 121

Figure 6.2 Candidose buccale (photographie avec laimable autorisation dIsrael


Kalyesubula)

a Sarcome de Kaposi cutan et des ganglions lymphatiques b Sarcome de Kaposi de la


cavit buccale
Figure 6.3 Sarcome de Kaposi (photographies avec laimable autorisation
dIsraelKalyesubula)
122 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Tableau 6.3 Prsentation clinique des pathologies cutanes courantes: comparaison


entre lenfant infect par le VIH et lenfant non infect.
Pathologie
Imptigo

Enfant non infect par le VIH-1


rythme discontinu avec formation
de phlyctnes de petite taille
recouvertes dune crote couleur
miel
Muguet
Plaques blanc-jaune individualises
au niveau de la langue, du palais et
de la muqueuse buccale; rponse
habituellement rapide au traitement
localy
rythme
Lsions rythmateuses confluentes
avec pustules en priphrie; bonne
fessier
candida
rponse au traitement local par
crme contenant de limidazoles
Teigne
Lsions discontinues squameuses
tondante
avec perte des cheveux; bonne
rponse au traitement
Herps simplex Infection primaire avec gingivostomatite herptique primaire
parfois suivie de rcidives au niveau
de la face antrieure de la lvre;
lsions possibles au niveau dautres
parties du visage et des doigts
Zona
Relativement rare. Est corrl avec la
(Figure 6.1b) survenue dune varicelle pendant la
petite enfance et lenfance
Verrues

Gale

Molluscum
contagiosum
(Figure 6.1a)

Enfant infect par le VIH-1


Lsions dapparence similaire
pouvant tre extrmement tendues
et voluer vers la cellulite
Lsions parfois plus tendues, avec
atteinte de lensemble de la cavit
buccale et de la partie postrieure
du pharynx; mauvaise rponse au
traitement local
Lsions parfois plus tendues;
rcidives rapides larrt du
traitement
Lsions pouvant stendre au niveau
du visage; rcidives frquentes aprs
larrt du traitement
Infection grave et persistante
possible de la muqueuse buccale, des
doigts et dautres zones cutanes

Lsions souvent plus douloureuses et


entrainant la formation de cicatrices;
peut voluer vers une infection
chronique virus de la varicelle/zona
Lsion unique ou lsions multiples
Lsions parfois trs tendues et
sur les mains et touchant souvent
persistantes; possibles verrues planes
dautres zones cutanes
tendues et condylome acumin
gant
Papules ou nodules individualiss
Lsions papulaires tendues ou
trs prurigineux entre les doigts, au ruption eczmateuse diffuse;
niveau axillaire ou du sige; rponse possible rcidive aprs larrt du
rapide au traitement local
traitement
Papules ombiliques de 1 2 mm
Lsions parfois trs tendues; lsions
au niveau du visage, du tronc et des gantes possibles
extrmits
Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 123

Dermatite
sborrhique

rythme recouvert de squames


daspect graisseux atteignant les
zones riches en glandes sbaces
(crne, visage, poitrine, dos et zone
des plis).

Lsions plus svres; atteinte plus


frquente des extrmits

Source: Okello P, mmoire de master de mdecine, University of Nairobi, 2006.

Le traitement de certaines manifestations cutanes courantes est


prsent dans le Tableau 6.4.
Les autres manifestations cutanes chez lenfant infect par le VIH
sont numres ci-dessous:
ruptions papulaires prurigineuses (Figure 6.1c). Cest la plus
courante des manifestations cutanes en cas dinfection VIH;
elle rsulte de ractions allergiques aux piqres darthropodes.
Une surinfection bactrienne est possible. Le traitement est base
dantihistaminiques;
Verrues planes (Figure 6.1d);
Dermatite atopique;
Eczma;
Psoriasis;
Lsions cutanes associes une carence nutritionnelle (plus
rpandues chez lenfant que chez ladulte);
ruptions mdicamenteuses, moins frquentes chez lenfant que
chez ladulte; le cotrimoxazole peut causer une raction chez
lenfant immunodprim.
Tableau 6.4 Manifestations cutanes courantes et traitement
Manifestation Traitement
cutane
Gale chez
Benzoate de benzyle (25%) pendant 12 heures ou gamma-hexachlorure
lenfant g de
de benzne
moins de 1 an Pommade au soufre (2,5%) 3 fois par jour pendant 3 jours
Dpistage et traitement, le cas chant, des contacts au niveau du foyer
Linge de literie et vtements: lavage et repassage ou les accrocher au
soleil

124 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Eczma


viter lutilisation de savon parfum; exposer au soleil les zones
prsentant des lsions

Utiliser des crmes base deau plutt que du savon pour la toilette;
utiliser un hydratant sur les zones sches

Appliquer une crme base doxyde de zinc 2 fois par jour; en
labsence de rponse au traitement, utiliser une crme contenant de
lhydrocortisone (1%) 2 fois par jour

Couper les ongles court

Teigne

Lsions au niveau du corps: appliquer une pommade contenant de


lacide benzoque et de lacide salicylique (pommade de Whitfield)
2 fois par jour pendant 2 5 semaines; en labsence de rponse au
traitement, utiliser une crme contenant du miconazole (2%)

Lsions du cuir chevelu: administrer de la grisofulvine (10 mg/kg/
jour) pendant 8 semaines; en labsence de rponse au traitement,
envisager un traitement par ktoconazole

Zona

Hospitaliser tous les cas et traiter, si possible, avec de lacyclovir


IV (30 mg/kg/jour rparti en trois doses administres toutes les 8
heures) jusqu 2 jours aprs labsence dapparition de nouvelles
lsions, et pour une dure totale de 7 jours minimum. Il est possible
dutiliser lacyclovir par voie orale si la formulation intraveineuse
nest pas disponible

Enfants ayant t exposs un zona: envisager un traitement
prophylactique par immunoglobulines du virus de la varicelle/
zona (125 U/10 kg, max. 625 U) pendant les 48 96 heures suivant
lexposition

Herps

Antiseptique local (violet de gentiane)


Antalgiques (paractamol)
Hospitaliser tout enfant prsentant un herps grave ou avec des
lsions diffuses, et traiter avec de lacyclovir IV (5 mg/kg 3 fois par
jour) ou par voie orale (200 400 mg 5 fois par jour) pendant 7
10jours

Imptigo

Hygine: se laver correctement, se couper les ongles, laisser tremper


les crotes dans de leau savonneuse

Appliquer 3 fois par jour une solution iode (10%), une crme
doxyde de zinc, ou de la mupirocine (Bactroban)

Antibiotiques seulement en cas de fivre ou dadnopathies (premire
intention: amoxicilline pendant 10 jours; deuxime intention:
flucloxacilline ou rythromycine pendant 10 Jours)

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 125

Pathologies bucco-dentaires

Les pathologies bucco-dentaires sont galement courantes chez


lenfant infect par le VIH, particulirement en cas de malnutrition.
Une bonne hygine dentaire est donc importante. La pathologie
bucco-dentaire la plus courante chez lenfant infect par le VIH est
la candidose, qui peut tre oropharynge ou sophagienne. Aprs la
priode nonatale, en labsence de traitement antibiotique pralable,
si sa dure est suprieure 30 jours ou en cas de rcurrence, la
candidose buccale (muguet) (Figure 6.2) est un facteur prdictif de
linfection VIH. Le muguet est associ des difficults ou des
douleurs lors de lingestion ou des vomissements. Lenfant refuse
donc de manger, prsente une salivation excessive ou pleure quand
il est aliment. Lexamen doit exclure toute autre pathologie pouvant
causer des douleurs la dglutition observe frquemment chez
lenfant infect par le VIH, notamment linfection CMV ou lherps
et les lymphomes. Le traitement de la candidose est expliqu dans
lencadr ci-dessous.
Traitement de la candidose
Candidose buccale::
Nystatine: 2 4 millions dunits/jour, rparties en 4 doses donnes toutes les
6 heures;
Ktoconazole: 3,3 6,6 mg/kg/jour (remarque: la posologie pour lenfant de
moins de 2 ans nest pas connue; sur la base de lexprience sur le terrain, il est
possible dutiliser avec succs de comprim de 200 mg);
Miconazole: qui peut tre administr per os la posologie de 1 comprim par
jour.
Candidose sophagienne
Fluconazole: 3 6 mg/kg, 1 fois par jour.

Parmi les autres pathologies buccales et dentaires couramment


observes chez lenfant infect par le VIH, on peut citer:
Caries dentaires;
Maladies virales des dents;
Gingivite ulcro-ncrotique;
126 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Stomatite ulcreuse;
Ulcration aphteuse de type stomatite gangrneuse (ulcre li au
virus de lherps; si le diagnostic est prcoce, un traitement par
acyclovir peut tre efficace);
Leucoplasie chevelue de la bouche;
Perlche;
Gingivite associe au VIH.

Affections malignes

En Afrique, les principales affections malignes associes linfection


VIH chez lenfant sont le sarcome de Kaposi (Figure 6.3) et les
lymphomes non hodgkiniens (lymphome de Burkitt et lymphome
cellules B). En Afrique australe, le lymphome cellules B est plus
rpandu que le lymphome de Burkitt. Lexprience clinique montre que
la frquence de certaines pathologies malignes est en augmentation
dans les zones dendmie du VIH.
Sarcome de Kaposi
Avant la pandmie dinfection VIH, le sarcome de Kaposi tait
une pathologie rare chez lenfant et se prsentait chez ladulte sous
une forme endmique peu agressive. Actuellement, la prvalence du
sarcome de Kaposi est plus leve en Afrique de lEst et en Afrique
centrale quen Afrique de lOuest et en Afrique australe.
Le sarcome de Kaposi peut tre observ ds le premier mois de vie.
Sa survenue est associe la prsence du virus de lherps humain
de type 8. Dans sa forme typique, on observe gnralement une
adnopathie gnralise, des lsions cutano-muqueuses de couleur
noir/violet (peau, yeux et bouche); les lsions thoraciques peuvent
ressembler celles de la tuberculose.
Le diagnostic est confirm par biopsie et examen histologique de la
lsion. Cette biopsie de confirmation est recommande car plusieurs
pathologies peuvent ressembler au sarcome de Kaposi, notamment le
granulome pyognique, langiomatose bacillaire et le dermatofibrome.
Le traitement comprend une chimiothrapie associant vincristine
et blomycine, ou encore de la danorubicine ou de la doxorubicine
en formulation liposomale. Il doit tre administr dans un centre
Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 127

expriment dans le traitement du cancer. Le TAR permet aussi


souvent dobtenir une rgression des lsions.

Hypertrophie des parotides

Une hypertrophie bilatrale des parotides est lun des signes les plus
spcifiques de linfection VIH chez lenfant. Cette hypertrophie est
gnralement indolore; elle est observe plus couramment chez le
grand enfant chez qui linfection progresse lentement. Elle peut tre
associe une pneumopathie interstitielle lymphode. Quand elle
est trs importante, cette hypertrophie peut causer des modifications
morphologiques disgracieuses, sources de moqueries lgard de
lenfant et de dtresse psychologique.
Le volume des glandes parotides peut augmenter puis rgresser de
manire priodique sur une priode de plusieurs mois. Une douleur
peut galement apparatre par intermittence en cas de surinfection
bactrienne. Il faut alors prescrire un traitement antibiotique et
antalgique, et il nest pas ncessaire de raliser une intervention
chirurgicale.

Adnopathie gnralise persistante

Ladnopathie gnralise persistante est lun des signes cliniques


prcoces les plus courants chez lenfant infect par le VIH. Elle peut
galement tre associe une hypertrophie des parotides ou une
hpatosplnomgalie. La biopsie peut montrer une inflammation non
spcifique des ganglions. Il faut garder lesprit quune adnopathie
gnralise peut tre prsente en cas de tuberculose dissmine, de
sarcome de Kaposi et de leucmie ainsi quau cours de certaines
infections (toxoplasmose aigu, rubole, syphilis, herps, infection
CMV et virus dEpstein-Bar).

Autres pathologies

Les atteintes de certains organes font partie des pathologies dfinissant


lun des stades OMS de linfection. En situation de ressources limites,
il est frquent que ces pathologies ne soient pas identifies, voire que
leur existence ne soit pas suspecte, car leur diagnostic est impossible
du fait du manque de ressources.
128 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Pathologie cardiaque et VIH


Des tudes menes dans les pays dvelopps indiquent que la
plupart des enfants infects par le VIH rfrs pour une valuation
cardiovasculaire prsentaient lexamen des anomalies souvent
silencieuses sur le plan clinique. Peu dtudes similaires ont t
ralises chez lenfant en Afrique.
Lune de ces tudes a t mene en Ouganda sur 230 enfants infects
par le VIH et symptomatiques. Lchocardiographie a retrouv
des anomalies chez 51% dentre eux. Un quart de ceux ayant
des anomalies lchocardiographie prsentaient des symptmes
cardiovasculaires. Les cliniciens doivent donc rechercher des
symptmes cardiovasculaires chez lenfant infect par le VIH et les
traiter de manire approprie.
Parmi les manifestations cardiaques, on retrouve les
dysfonctionnements asymptomatiques du ventricule gauche, la
cardiomyopathie lie au VIH, les arythmies et les pathologies
pricardiques, notamment lpanchement pricardique d une
infection bactrienne ou une tuberculeuse.
Pathologies rnales
Lorsquil prsente une protinurie persistante ou des signes cliniques
datteinte rnale, un patient infect par le VIH-1 doit tre considr
comme atteint de nphropathie lie ou associe au VIH. Un enfant
atteint de nphropathie lie ou associe au VIH peut prsenter des
manifestations gnrales de linfection VIH ou des manifestations
rnales spcifiques telles quun syndrome nphrotique, un syndrome
hmolytique et urmique, un lupus rythmateux dissmin, une
ncrose tubulaire, une insuffisance rnale aigu, une nphropathie
IgA ou une pathologie infiltrative du rein. Chez lenfant comme chez
ladulte, la protinurie peut tre la premire manifestation clinique
dune nphropathie lie au VIH; dans de rares cas, elle peut tre le
premier signe dune infection VIH jusqualors insouponne. Elle
peut ensuite ventuellement progresser, le patient prsentant alors une
diminution du taux de filtration glomrulaire voluant en quelques
semaines quelques mois vers une pathologie rnale au stade
terminal. Les manifestations cliniques peuvent tre videntes, avec
Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 129

un tat danasarque, une oligurie, des convulsions, des anomalies de


la tension artrielle, une perturbation de la filtration glomrulaire et
de lquilibre hydro-lectrolytique, une infection des voies urinaires;
le diagnostic est parfois d a la dcouverte fortuite dune protinurie
lors de lexamen clinique systmatique. Linsuffisance rnale aigu
est rare chez lenfant; elle fait gnralement suite aux complications
dune pathologie intercurrente ou dune hypotension, ou lutilisation
dun mdicament nphrotoxique. Une leucocyturie strile persistante,
accompagne danomalies rversibles de la fonction rnale, a t
signale chez les enfants recevant un traitement par indinavir. Que ce
soit un stade prcoce ou tardif de la nphropathie lie ou associe
au VIH, lexamen chographique des enfants atteints de nphropathie
peut montrer des reins daspect normaux ou de taille suprieure la
normale en fonction de lge ou de la taille de lenfant.
Il existe peu de donnes sur la prvalence de la nphropathie lie
au VIH chez lenfant en Afrique. Dans une tude rcente mene au
Kenya, Galagalo et ses collgues ont examin la fonction rnale de 87
enfants infects par le VIH nayant jamais reu dARV. La prvalence
de la protinurie (>1+) tait de 32,2% (IC 95%: 23,740,7%); une
protinurie persistante (>1+) lors dun examen durine rpt deux
semaines plus tard a t retrouve dans 16,1% (IC 95%: 9,422,8%)
des cas. De plus, 21 (24,1%) enfants prsentaient une hypertension
systolique limite et 18,4% des enfants prsentaient une hypertension
diastolique confirme. Un taux anormal de filtration glomrulaire a
t retrouv chez 26,4% des patients. Globalement, une protinurie
persistante et/ou une diminution du taux de filtration glomrulaire a
t observe chez 31 des 87 sujets de ltude, ce qui permet le calcul
dune estimation prudente de la prvalence de la nphropathie lie
au VIH de 35,6% (IC 95%: 26,844,4%). En incluant les patients
prsentant une anomalie du taux de bicarbonate non lie une
pathologie gastro-intestinale, cette prvalence tait de 55%. Des
tudes amricaines ont retrouv une prvalence de la nphropathie
lie au VIH de 29% sur la base dune valuation clinique et de 4%
7% sur la base dune biopsie rnale.
Pour identifier les enfants prsentant une nphropathie, il faut faire
une valuation de la fonction glomrulaire (par recherche dune
130 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

protinurie et dune diminution du taux de filtration glomrulaire,


laide de bandelettes urinaires, dun examen microscopique et du
dosage de la cratinine) et de la fonction tubulaire (par recherche
dune acidose mtabolique, dune protinurie et de dsquilibres
lectrolytiques).
Les auteurs de ce prsent guide recommandent dinclure tous les six
mois dans lvaluation systmatique de lenfant infect par le VIH
une analyse durine complte, une mesure des taux sriques des
lectrolytes (sodium, potassium), une valuation mtabolique (HCO3-),
un dosage de lazote urique dans le sang et de la cratinine et une
estimation du taux de filtration glomrulaire.

Analyse durine
Lanalyse durine laide dune bandelette urinaire est une mthode
simple et peu coteuse de dpistage de la protinurie chez un patient;
elle dtecte principalement lalbuminurie, et ne devient positive que
lorsque lexcrtion des protines est suprieure un taux de 300 mg
500 mg par jour. La protinurie est dfinie comme une excrtion
urinaire de protines suprieure 100 mg/m2/jour ou 4 mg/m2/heure.
Elle peut tre transitoire, orthostatique ou posturale et peut dcouler
de causes non pathologiques, comme la position, la dshydratation
et lexercice physique, ou de causes pathologiques, notamment les
pathologies glomrulaires ou tubulaires. Chez les patients prsentant
une protinurie de 1+ ou plus, des investigations doivent tre
ralises pour rechercher des anomalies des voies urinaires, une
infection des voies urinaires et une affection maligne. Lanalyse
durine doit tre rpte au moins une fois aprs deux semaines; en
cas danomalie nouveau, on parlera de protinurie persistante
et de protinurieintermittente ou de protinurie transitoire si la
protinurie a disparu.
Un patient infect par le VIH-1 et prsentant une protinurie
persistante ou des signes cliniques datteinte rnale doit tre considr
comme souffrant dune nphropathie lie au VIH; une biopsie rnale
doit tre ralise. Lestimation de limportance de la protinurie est
ensuite affine en calculant le rapport protines/cratinine urinaires.
Quand il est calcul partir dun chantillon ponctuel durine prlev
Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 131

de prfrence aprs la premire miction du matin et avant le coucher,


ce rapport a une excellente corrlation avec la teneur en protines des
urines de 24 heures. Le rapport protines/cratinine urinaires est une
mesure fiable pour estimer la protinurie des 24 heures chez lenfant
infect par le VIH, mme si le taux dexcrtion de la cratinine est
faible au stade de sida avanc.
Parmi les autres investigations de la fonction rnale, on peut citer:
le bilan mtabolique complet, les dosages des protines totales
et de lalbumine, la srologie VHB, le dosage du C3 et du C4, la
recherche danticorps antinuclaires et luroculture. Il faut noter
que lexhaustivit de cette valuation dpendra en grande partie des
ressources disponibles. Lenfant doit tre rfr vers un nphrologue
dans les cas suivants: protinurie importante (grade >1+ au test
par bandelette urinaire ou rapport protines/cratinine urinaires
>200 mg/mol sur deux chantillons), hmaturie microscopique
persistante, hmaturie macroscopique en labsence dinfection des
voies urinaires, dme, hypertension, infections rcidivantes des
voies urinaires, dsquilibres lectrolytiques, acidose mtabolique
persistante, lvation de la cratinine ou de lazote urique. Une
biopsie rnale percutane est indique en cas de protinurie persistante
ou dinsuffisance rnale.
Limportance de la recherche systmatique danomalies rnales chez
lenfant infect par le VIH est illustre par une tude mene au
Kenya (donnes non publies). Une relation inverse significative a
t retrouve entre le stade clinique de lOMS de linfection VIH
et la prsence dune protinurie persistante. Les enfants classs dans
le stade clinique 3 ou 4 de lOMS taient moins susceptibles de
prsenter une protinurie persistante que ceux du stade 1 ou 2. La
nphropathie faisant partie des pathologies dfinissant un stade 3
de lOMS, 8 enfants (57,1%) sur 14 qui prsentaient une protinurie
persistante nauraient pas t classs selon le stade correct si un test
par bandelette urinaire navait pas t ralis, et donc nauraient pas
pu bnficier dun TAR dans les meilleurs dlais. Parmi les 71 enfants
chez qui le pourcentage de CD4 tait suprieur 15%, 12 (16,9%)
prsentaient une protinurie persistante et nauraient pas non plus
bnfici de TAR si un test par bandelette urinaire navait pas t
132 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

ralis et si lvaluation avait t limite au stade de lOMS et au test


de numration des CD4.

Traitement de la pathologie rnale lie au VIH


Le TAR semble tre la voie la plus prometteuse pour prvenir la
progression de la nphropathie lie ou associe au VIH chez lenfant.
Il nexiste aucun traitement connu pour les autres lsions. Chez
les patients infects par le VIH prsentant des lsions autres que la
nphropathie lie ou associe au VIH, la suppression de la charge
virale et lutilisation du TAR ne sont pas associes une amlioration
de la fonction rnale. Chez les patients atteints de nphropathie lie
ou associe au VIH, des tudes dobservation ont suggr que les
ARV et les inhibiteurs de lenzyme de conversion peuvent ralentir la
progression de la pathologie rnale voluant vers un stade terminal et
aboutir une diminution de la protinurie. Lutilisation de corticodes
est particulirement utile chez les patients prsentant un syndrome
nphrotique, mais pas en cas de nphropathie associe au VIH. Il a t
dmontr que lutilisation de certains autres mdicaments comme la
cyclosporine peut permettre de diminuer la protinurie chez certains
enfants, mais on ne dispose daucun rsultat dessais randomiss.
En cas de syndrome nphrotique li au sida, une rmission de la
protinurie a t observe chez les patients sous cyclosporine aprs
chec de la prednisone.
Lacunes dans les connaissances
Il existe peu dtudes exhaustives qui rpertorient les agents
tiologiques des infections et des dcs chez lenfant infect par le
VIH en Afrique.
Lectures recommandes
Chintu C, et al. Impact of the Human immunodeficiency virus type1 on common pediatric illnesses in Zambia. Journal of Tropical
Pediatrics 1995, 41: 348352.
Bakaki P, et al. Epidemiologic and clinical features of HIV-infected
Ugandan children younger than 18 months. Journal of Acquired
Immune Deficiency Syndromes 2001, 28: 3542.

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 133

Jeena PM, et al. Pneumocystis carinii and cytomegalovirus infections


in severely ill, HIV-infected African infants. Annals of Tropical
Paediatrics 1996, 16: 361368.
Chintu C et al. Lung diseases at necropsy in African children dying
from respiratory illnesses: a descriptive necropsy study. Lancet
2002 360: 985990.
Mbori-Ngacha D, et al. Morbidity and mortality in breastfed and
formula-fed infants of HIV-1-infected women: a randomized
clinical trial. Journal of the American Medical Association 2001,
286: 24132420.
Vetter KM, et al. Clinical spectrum of human immunodeficiency
virus disease in children in a West African city. Project RETRO-CI.
Pediatric Infectious Disease Journal 1996, 15: 438442.
Pavia AT, et al. Diarrhea among African children born to human
immunodeficiency virus 1-infected mothers: Clinical, microbiologic
and epidemiologic features. Pediatric Infectious Disease Journal
1992, 11: 9961003.
Oshitani H, et al. Association of Rotavirus and human
immunodeficiency virus infection in children hospitalized with
acute diarrhea, Lusaka, Zambia. Journal of Infectious Diseases
1994, 169: 897900.
Cunliffe NA, et al. Effect of concomitant HIV infection on
presentation and outcome of rotavirus gastroenteritis in Malawian
children. Lancet 2001, 358: 550555.
Bhan MK, Bhandari N, Bahl R. Management of the severely
malnourished child: perspective from developing countries. British
Medical Journal 2003, 326: 146151.
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WA, et JB Watkins. Nutrition in Pediatrics. Londres: BC Decker Inc.
2me dition, 1997.

134 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

OMS. La prise en charge de la malnutrition svre: manuel


lusage des mdecins et autres personnels de sant des postes
dencadrement. Organisation mondiale de la Sant 2000. Disponible
sur le site: http://www.who.int/nutrition/publications/
severemalnutrition/9241545119/fr/index.html, consult en ligne le
3 avril 2012.
Nathoo KJ, et al. Community-acquired bacteremia in human
immunodeficiency virus-infected children in Harare, Zimbabwe.
Pediatric Infectious Disease Journal 1996,15: 10921097.
Kamya MR, Gasasira AF, Achan J, et al. Effects of trimethoprimsulfamethoxazole and insecticide-treated bednets on malaria
among HIV-infected Ugandan children. AIDS 2007, 21: 20592066.
Ziegler JL, Katongole-Mbidde E. Kaposis sarcoma in childhood:
an analysis of 100 cases from Uganda and relationship to HIV
infection. International Journal of Cancer 1996, 65: 200203.
Mofenson LM, Brady MT, Danner SP, et al. Guidelines for the
prevention and treatment of opportunistic infections among HIVexposed and HIV-infected children. Recommendations from CDC,
the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of
the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious
Disease Society, and the American Academy of Pediatrics. MMWR
Recommendation Report 2009, 4: 58 (RR-11:1).
OMS. Manual on paediatric HIV care and treatment for district
hospitals. Organisation mondiale de la Sant 2011.

Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 135

136 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 7

Pathologies pulmonaires
Rsum
La pneumonie est la premire cause dhospitalisation et de
dcs chez lenfant infect par le VIH. Des pisodes rcurrents
de pneumonie suggrent lexistence dune immunodpression;
des investigations doivent cependant tre menes afin dexclure
dautres pathologies, telles que la tuberculose, la pneumopathie
interstitielle lymphode et la prsence dun corps tranger.
Chez lenfant de moins dun an, une PPC doit tre envisage en cas
de pneumonie svre. Dans les zones forte prvalence dinfection
VIH, un nourrisson souffrant dune pneumonie svre doit
recevoir un traitement prsomptif contre la PPC, jusqu preuve
du contraire ou jusqu ce que le rsultat montre que la recherche
danticorps anti-VIH est ngative.
La survenue dune PPC chez un nourrisson peut tre la premire
pathologie dfinissant le sida et une indication dinfection VIH
dans la famille. Il est donc important de sefforcer doffrir un
conseil et un dpistage du VIH sa mre et aux membres de sa
famille.
Tout enfant expos au VIH doit recevoir une prophylaxie contre
la PPC ds lge de 4 6 semaines jusqu ce quil soit prouv que
lenfant nest pas infect par le VIH.
Le taux de ltalit est particulirement lev chez les enfants
prsentant une co-infection par le VIH et la tuberculose. Il est donc
important de rechercher activement une tuberculose chez tout
enfant souffrant dune toux chronique ou dun retard de croissance,
et de lui administrer un traitement aussi rapidement que possible.

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 137

La pneumopathie interstitielle lymphode est courante et survient


chez environ 40% des enfants contamins par le VIH au cours de
la priode prinatale. Son diagnostic se fait par exclusion et elle est
frquemment confondue avec la tuberculose pulmonaire miliaire
en raison de la toux chronique et dun aspect de miliaire sur la
radiographie thoracique.

138 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Introduction

La pneumonie et les maladies pulmonaires chroniques contribuent


une augmentation de la morbidit et de la mortalit chez les enfants
infects par le VIH. La plupart de ces enfants prsentent des pisodes
rcurrents de pneumonie bactrienne; chez lenfant de moins dun an,
la PPC contribue galement la forte mortalit infantile. Lincidence
de la tuberculose chez lenfant dpend de sa prvalence dans la
communaut adulte. Dautres maladies pulmonaires chroniques
lies au VIH prsentent frquemment un tableau clinique similaire,
entranant une surestimation du diagnostic de tuberculose.
Lors du traitement de diffrentes pathologies pulmonaires, il est
important dajuster le traitement antibiotique standard, en prolongeant
sa dure, en faisant appel des antibiotiques diffrents et/ou en
instituant une prophylaxie primaire ou secondaire.
En labsence de procdures invasives comme le lavage bronchoalvolaire, il est parfois difficile de faire une distinction entre les
diffrentes pathologies pulmonaires souvent fatales chez lenfant
immunodprim. Les plus courantes sont:





Les pneumonies bactriennes;


La PPC;
La tuberculose;
La pneumopathie interstitielle lymphode;
La bronchectasie;
Les pneumonies virales.

Les diffrentes causes des pathologies pulmonaires chez lenfant


infect par le VIH sont prsentes par tranche dge dans le
Tableau7.1 et le Tableau 7.2.

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 139

140 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national tuberculosis and HIV programmes on the management of
tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for a public health approach.

Tableau 7.1 Causes des pathologies pulmonaires chez le nourrisson infect par le VIH (<1 an)
Cause
Importance
Caractristiques cliniques
Prise en chargea a,b
Pneumonie
Trs forte incidence
Dbut brutal avec toux, fivre et Antibiotiques large spectre
bactrienne, par ex.
respiration rapide. Parfois svre couvrant aussi les bactries
pneumocoque,
avec hypoxie
Gram ngatif
staphylocoque,
bactries Gram
ngatif
Pneumonie
Cause courante de pneumonie
Dtresse respiratoire svre avec Ajouter du cotrimoxazole forte
Pneumocystis
svre, voire mortelle, en
hypoxie, ne samliorant pas avec dose. Envisager un traitement par
particulier dans le groupe dge de des antibiotiques large spectre. corticodes
2 6 mois
La fivre est en gnral modre.
Radiographie thoracique:
infiltration interstitielle diffuse ou
hyperinflation
Pneumonie virale, par Co-infection courante avec la
Dtresse respiratoire svre avec Ajouter du ganciclovir
ex. virus respiratoire pneumonie Pneumocystis, mais hypoxie, ne samliorant pas avec
syncytial
peu de donnes proviennent de
des antibiotiques large spectre
rgions ressources limites
et avec du cotrimoxazole forte
dose
Viral pneumonia, e.g. Pathologie courante et associe Dbut brutal avec toux, fivre
Antibiotiques large spectre en
RSV
une co-infection bactrienne
et respiration rapide. Sifflement
cas de suspicion de co-infection
respiratoire moins frquent que
bactrienne
chez lenfant non infect par le
VIH
Tuberculose
Dpend de la prvalence de la
Contact tuberculeux gnralement Traitement antituberculeux
tuberculose et de linfection VIH identifiable (souvent la mre).
dans la population adulte
Prsentation souvent aigu et
svre ou dissmine
Pneumopathie
Peu frquente chez le nourrisson Adnopathie gnralise,
En cas de symptmes et avec un
interstitielle lymphode et associe une co-infection
hippocratisme digital,
suivi rapproch: corticodes et
bactrienne
hypertrophie des parotides.
antibiotiques large spectre
Radiographie thoracique: aspect
rticulo-nodulaire diffus
a
Loxygnothrapie peut tre indique quelle que soit la cause.
b
Prophylaxie au cotrimoxazole et TAR si indiqus, pour tous les cas.

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 141

(Suite page suivante)

Pneumopathie
Courante, notamment de lge de
interstitielle lymphode 2 6 ans; souvent complique par
une pneumonie bactrienne

Pneumonie bactrienne, Trs forte incidence


par ex. pneumocoque, Souvent rcurrente
staphylocoque,
bactries Gram
ngatif
Tuberculose
Courante dans les rgions
dendmie tuberculeuse

Importance
Problme courant. Pneumonie
Pneumocystis, pneumonie
bactrienne, pneumonie virale,
tuberculose
Rougeole
Dans les communauts o la
couverture vaccinale contre la
rougeole est insuffisante
Pneumopathie
Peu frquente chez le nourrisson
interstitielle lymphode et associe une co-infection
bactrienne

Cause
Infection mixte

Se reporter au texte. Symptmes


Traitement antituberculeux
respiratoires persistants souvent
associs un mauvais tat
nutritionnel. Prsence dun contact
tuberculeux (surtout chez le jeune
enfant). Radiographie thoracique:
anomalies focales et adnopathies
pri-hilaires
Symptmes respiratoires persistants En cas de symptmes: corticodes et
ou rcurrents. Adnopathies
antibiotiques large spectre
gnralise, hippocratisme digital,
hypertrophie des parotides.
Radiographie thoracique:
aspect rticulo-nodulaire diffus
et adnopathies pri-hilaires
bilatrales

Antibiotiques large spectre


couvrant aussi les bactries Gram
ngatif

En cas de symptmes et avec un


suivi rapproch: corticodes et
antibiotiques large spectre

Adnopathie gnralise,
hippocratisme digital, hypertrophie
des parotides. Radiographie
thoracique: aspect rticulonodulaire diffus
Dbut brutal avec toux, fivre et
respiration rapide. Peut tre svre
avec hypoxie

Conjonctivite, ruption typique,


fivre et toux, dtresse respiratoire

Prise en chargea a
Traitement antituberculeux ainsi
que traitement des infections
respiratoires supplmentaires ou
prsumes
Antibiotiques large spectre,
vitamine A

Caractristiques cliniques
envisager en cas de mauvaise
rponse au traitement empirique de
premire intention

TTableau 7.2 Causes des pathologies pulmonaires chez lenfant infect par le VIH (de 1 an 14 ans)

142 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national tuberculosis and HIV programmes on the management of
tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for a public health approach.

Tableau 7.2 Causes des pathologies pulmonaires chez lenfant infect par le VIH (de 1 an 14 ans) (suite)
Cause
Importance
Caractristiques cliniques
Prise en charge a
Bronchectasie
Courante. Complication des
Toux productive avec
Antibiotiques large spectre,
pneumonies bactriennes
expectorations purulentes,
kinsithrapie
rcurrentes, de la pneumopathie hippocratisme digital.
interstitielle lymphode et de la
Radiographie thoracique: aspect
tuberculose
en rayons de miel, gnralement
dans les lobes infrieurs
Antibiotiques large spectre en
Pneumonie virale
Associe une co-infection
Dbut brutal avec toux, fivre
cas de suspicion de co-infection
bactrienne
et respiration rapide. Sifflement
respiratoire moins frquent que
bactrienne
chez lenfant non infect par le
VIH
Infection mixte
Problme courant. Pneumonie
envisager en cas de mauvaise
Comme ci-dessus
bactrienne, pneumonie virale,
rponse au traitement empirique
pneumopathie lymphode
de premire intention
interstitielle, tuberculose
Rougeole
Dans les communauts o la
Conjonctivite, ruption
Antibiotiques large spectre,
couverture vaccinale contre la
typique, fivre et toux, dtresse
vitamine A
rougeole est insuffisante
respiratoire
Sarcome de Kaposi
Particulirement en Afrique
Lsions caractristiques au niveau Chimiothrapie
tropicale
de la peau et du palais
Pneumonie
Rarement dcrite en Afrique chez Dtresse respiratoire ne
Cotrimoxazole forte dose.
Pneumocystis
lenfant de ce groupe dge
samliorant pas avec des
Envisager un traitement par
antibiotiques large spectre.
corticodes
Radiographie thoracique:
infiltration interstitielle diffuse
Autres pneumonies
Peu de donnes cliniques, mais
dorigine fongique,
les donnes provenant dtudes
par ex. cryptococcose, o des autopsies ont t ralises
candidose
suggrent quelles ne sont pas
frquentes
Pnicilliose, meliodose Chez le grand enfant, en Asie du
Sud-Est
a
Prophylaxie au cotrimoxazole et TAR si indiqus, pour tous les cas.

Pneumonie bactrienne

La pneumonie est la premire cause dhospitalisation et de dcs chez


lenfant infect par le VIH. Elle constitue la pathologie pulmonaire
la plus courante. Elle se prsente sous la mme forme chez lenfant
infect et chez lenfant non infect par le VIH.
Chez lenfant infect et chez lenfant non infect par le VIH, le germe
le plus couramment isol est Streptococcus pneumoniae. Les autres
germes sont Haemophilus influenzae de type B, Klebsiella peumoniae,
Staphylococcus aureus et les entrobactries Gram ngatif
(Escherichia coli, Enterobacter spp., Salmonella non typhodiques spp.,
Citrobacter spp., Proteus mirabilis et Pseudomonas aeruginosa). Ces
bactries colonisent gnralement le rhinopharynx de lenfant avant
que celui-ci ne dveloppe une pneumonie.
La prsence dune pneumonie bactrienne rcurrente voque
une immunodpression (stade 3 de lOMS, voir Chapitre 5). En
cas de pneumonie rcurrente, il faut mener des investigations
supplmentaires afin dexclure dautres pathologies telles que la
tuberculose, la prsence dun corps tranger, le reflux gastrosophagien, la bronchectasie, la pneumopathie interstitielle
lymphode et les pneumonies dorigine fongique.
Tableau clinique
Le tableau clinique de la pneumonie comprend les lments suivants:
Prsence de fivre, de toux et de respiration rapide (tachypne)
avec ou sans tirage sous-costal (rtraction), cyanose ou lthargie;
Rles crpitants, diminution du murmure vsiculaire ou souffle
tubaire (pneumonie lobaire) sont parfois retrouvs lauscultation;
Hypoxie persistante (saturation en oxygne [O2] infrieure 90%)
loxymtrie de pouls (si disponible).
Diagnostic
Le diagnostic de la pneumonie se base sur des arguments cliniques
(voir le paragraphe prcdent). Certains examens paracliniques
peuvent donner des indications sur lagent tiologique:

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 143

Une augmentation du nombre de globules blancs avec


augmentation du nombre de polynuclaires neutrophiles
voque une pneumonie bactrienne; la croissance de bactries
lhmoculture (bactrimie) peut rsulter de lagent causal. Chez
lenfant, le rendement des hmocultures est cependant faible
(<15%); la ralisation de cet examen nest donc pas recommande
de manire systmatique;
Une radiographie thoracique nest pas indispensable pour poser le
diagnostic de pneumonie aigu; elle peut cependant tre effectue
en cas de mauvaise rponse un traitement appropri ou en cas
de suspicion dempyme, de tuberculose, de corps tranger ou de
tumeur;
Certains symptmes de la pneumonie et du paludisme ayant
tendance tre similaires, rechercher un ventuel paludisme au
moyen dun frottis sanguin en zone dendmie palustre.
Prise en charge de la pneumonie bactrienne

Traitement ambulatoire (pneumonie modre)


La pneumonie doit tre prise en charge selon les directives nationales.
En labsence de ces dernires ou si elles ne sont pas connues, utiliser
les lignes directrices de la PCIME ci-dessous:
Le traitement par amoxicilline par voie orale;
Le cotrimoxazole peut tre utilis en traitement de premire
intention chez les patients qui ne reoivent pas de prophylaxie au
cotrimoxazole;
Quand un enfant est dj sous prophylaxie au cotrimoxazole, celuici ne doit pas tre utilis dans le traitement de la pneumonie, sauf
en cas de suspicion de PPC. Dans ce cas, il faut utiliser une forte
dose de cotrimoxazole (voir la section ci-dessous portant sur la
prise en charge de la PPC);
Des analgsiques/antipyrtiques (par exemple du paractamol 15
mg/kg/dose toutes les 6 8 heures) doivent tre prescrits contre la
fivre et les douleurs;
viter lusage de laspirine chez lenfant de moins de 12 ans;
Si lenfant souffre dune pneumonie rcurrente (plus de trois
pisodes en un an), des investigations supplmentaires doivent tre
144 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

menes afin dexclure une tuberculose, un corps tranger et une


maladie pulmonaire chronique.

Prise en charge de la pneumonie svre


La prsence dune respiration rapide et dun tirage sous-costal sont
des signes de pneumonie svre. Les signes de pneumonie trs svre
sont la toux ou la respiration difficile accompagne dau moins un des
signes suivants:
Cyanose centrale;
Incapacit de tter ou de boire ou vomissement de tout ce qui
estingr;
Convulsions, lthargie ou enfant inconscient;
Dtresse respiratoire svre.
Une pneumonie svre ou trs svre doit tre prise en charge
en hospitalisation, avec un traitement symptomatique et un
traitementspcifique.

Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique dune pneumonie svre comprend:
Administration doxygne en cas de tirage sous-costal, de cyanose
et/ou dhypoxie;
Correction dune anmie svre (hmoglobine <5 g/dl) par
transfusion lente de culot globulaire;
Administration dun bronchodilatateur daction rapide, par exemple
du salbutamol en inhalation par nbuliseur) en cas de sifflement
respiratoire;
Maintien dune hydratation orale adquate et surveillance des
entres et des sorties de liquides (tableau des entres/sorties).
En cas de dtresse respiratoire svre, placer une sonde nasogastrique et donner la nourriture en petites quantits afin dviter
une inhalation. Si lenfant vomit, utiliser prudemment la voie
intraveineuse afin dviter toute surcharge en liquide;
Administration dun analgsique (paractamol) contre la fivre et
les douleurs;

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 145

Administration dune supplmentation en vitamine A si lenfant


nen a pas reu au cours des trois derniers mois.

Traitement spcifique
Le traitement antibiotique spcifique dpend de la sensibilit des
bactries habituellement rencontres dans la rgion. Si celle-ci nest
pas connue, le traitement recommand est:
Le traitement antibiotique de premire intention avec la
benzylpnicilline en cas de pneumonie svre, associe la
gentamicine en cas de pneumonie trs svre;
Les autres antibiotiques sont lampicilline, ou la cloxacilline en cas
de suspicion de pneumonie Staphylococcus aureus;
Le traitement antibiotique de deuxime intention comprend la
ceftriaxone/le cfotaxime.

Autres lments prendre en considration


Lors du traitement de la pneumonie chez lenfant, les lments
suivants doivent galement tre pris en considration:
En cas de pneumonie svre chez lenfant g de moins dun an,
le clinicien doit envisager la prsence dune PPC et prescrire un
traitement en consquence (voir le sous-chapitre suivant);
Si la pneumonie est associe des lsions cutanes typiquement
dorigine staphylococcique (par exemple des bulles), un
pneumatocle ( la radiographie thoracique), une hmoculture
positive au staphylocoque (en labsence de contamination), si
elle fait suite une rougeole ou en cas de mauvaise rponse
au traitement antibiotique de premire intention, il faut alors
envisager lexistence dune pneumonie staphylocoque et associer
de la cloxacilline ou de la vancomycine au traitement;
En cas de suspicion de septicmie ou de pneumonie chez un
enfant infect par le VIH ou prsentant une malnutrition, il est
recommand dadministrer, quelle que soit la svrit clinique, des
antibiotiques couvrant la fois les bactries Gram positif et les
bactries Gram ngatif;
En cas de suspicion dentrobactrie Gram ngatif, il faut ajouter
au traitement de la gentamicine ou de la ceftazidime (si disponible);
146 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Une infection entrobactrie Gram ngatif doit tre suspecte


si lenfant a t hospitalis de nombreuses reprises, prsente des
pisodes rcurrents de pneumonie touchant le mme lobe et en
cas de mauvaise rponse au traitement antibiotique de premire
intention, dexpectorations muqueuses verdtres, de bronchectasie
sous-jacente ou de pathologie pulmonaire chronique.

Pneumonie Pneumocystis jirovecii

La PPC est cause par un champignon, le Pneumocystis jiroveci


(anciennement appel Pneumocystis carinii). Chez le nourrisson
infect par le VIH, la PPC est lune des principales causes de
pneumonie svre (15% 30% des cas) et de dcs (30% 50% des
cas). Ltat nutritionnel du nourrisson est habituellement satisfaisant et
il peut ne pas prsenter un signe clinique vocateur dune infection
VIH/dun sida.
Lincidence de la PPC est maximale au cours des douze premiers mois
de vie et atteint gnralement un pic avant lge de 6 mois. Elle peut
survenir aprs lge dun an, mais une frquence plus espace. La
Figure 7.1, ci-dessous, illustre la situation aux tats-Unis dAmrique,
refltant probablement celle rencontre en Afrique.
Une tude ralise auprs de 121 enfants gs de 2 11 mois atteints
de pneumonie svre dans un tablissement hospitalier de Kampala
(Ouganda) a montr que 12,6% (20/121) dentre eux prsentaient une
PPC. Parmi ces enfants, 60% (12/20) taient gs de moins de 6 mois.
Les caractristiques cliniques associes la PPC incluaient: lge
infrieur un an, labsence danomalies lauscultation pulmonaire,
les taux levs de lactate dshydrognase et le stade sida.

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 147

Nombre de cas

Figure 7.1 Menace de la pneumonie Pneumocystis Pathologies dfinissant le


stade sida en fonction de lge au moment du diagnostic (cas de sida acquis au cours
de la priode prinatale) jusquen 1992, tats-Unis dAmrique
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0

11
13
ge (mois)

15

17

19

21

Pneumonie Pneumocystis
Autres pathologies dfinissant le sida
Source: Simonds RJ, et al. Prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia among children with perinatally
acquired human immunodeficiency virus infection in the United States. Pneumocystis carinii Pneumonia Prophylaxis
Evaluation Working Group. New England Journal of Medicine, 1995; 23:332(12):786-90.

Signes cliniques de la pneumonie Pneumocystis


Les signes cliniques de la PPC chez lenfant sont les suivants:
Fivre modre ou absente;
Dtresse respiratoire importante (tirage sous-costal, progression
rapide, cyanose, incapacit de boire);
Absence danomalies ou rles crpitants fins et diffus
lauscultation;
Mauvaise rponse au traitement antibiotique standard;
Hypoxie svre persistante (paO2 <90%) loxymtrie de pouls;
Prsence occasionnelle de symptmes associs linfection VIH,
notamment muguet, adnopathies et/ou perte de poids.
Examens paracliniques
Une induction de lexpectoration avec aspirations rhinopharynges ou
un lavage broncho-alvolaire peut aider au diagnostic de PPC. Une

148 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

radiographie thoracique peut tre utile, mme si la PPC nest associe


aucune image radiologique spcifique.
En cas de forte suspicion de PPC mais dans limpossibilit de
poser un diagnostic de certitude, il faut commencer le traitement
immdiatement en le combinant celui dune pneumonie bactrienne.
Traitement de la pneumonie Pneumocystis
Le traitement de la PPC est la fois symptomatique et spcifique.
Le traitement symptomatique comprend les lments suivants:
Oxygnothrapie;
Maintien dune hydratation adquate et surveillance de ltat
dhydratation;
Administration de paractamol contre les douleurs;
Poursuite du traitement de la pneumonie bactrienne.
Le traitement spcifique de la PPC comprend les lments suivants:
Administration de fortes doses de cotrimoxazole IV: 20 mg/kg/
jour de la composante de trimthoprime ou 80 mg/kg/jour de
sulfamthoxazole, rparties en quatre doses (administres toutes
les 6 heures) pendant 21 jours. Administrer la mme dose par voie
orale si la formulation IV nest pas disponible.
Ajout de 2 mg/kg/jour de prednisolone pendant 7 14 jours si
lenfant prsente une dtresse respiratoire svre puis diminuer
progressivement la dose sur une priode de 7 10 jours.
Si lenfant est allergique aux sulfamides ou sil nest pas
possible dutiliser du cotrimoxazole, les autres solutions pour le
traitementcomprennent:
Soit pentamidine IV la dose de 4 mg/kg/jour pendant au moins
14 jours ou pentamidine istionate administre en inhalation la
dose quotidienne de 600 mg pendant 3 semaines;
Soit clindamycine IV la dose de 15 40 mg/kg/jour divise en 3
ou 4 doses plus primaquine par voie orale la dose de 0,3 mg/kg/
jour (maximum 30 mg/jour) pendant 21 jours; ce traitement peut
tre envisag en cas de pathologie lgre ou modre, bien que
lefficacit de cette stratgie nait pas t value chez lenfant.
Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 149

Suivi
Aprs un pisode de PPC aigu, lenfant doit recevoir tous les jours du
cotrimoxazole. Cette prophylaxie secondaire doit tre prise vie. Des
informations supplmentaires sur la prvention de la PPC, y compris
sur la posologie utiliser, se trouvent dans le Chapitre 4.
La PPC peut tre la premire pathologie dfinissant le stade sida chez
un enfant et la premire indication de la prsence de linfection VIH
dans la famille. Il est donc important de sefforcer doffrir un conseil
et un dpistage du VIH sa mre et sa famille. Si sa mre ou un
autre membre de sa famille est infect par le VIH, cette personne doit
tre rfre vers les structures appropries pour une prise en charge et
un soutien continus.

Pathologies pulmonaires chroniques

Les principales pathologies pulmonaires chroniques sont: la


tuberculose, la pneumopathie interstitielle lymphode, la bronchectasie
et le sarcome de Kaposi pulmonaire ou le lymphome.

Tuberculose
Co-infection tuberculose et VIH
La pandmie dinfection VIH a entran une recrudescence de la
tuberculose aussi bien chez ladulte que chez lenfant; le fardeau de la
tuberculose dpend de son importance chez ladulte.
Lenfant prsente galement un risque accru de dvelopper une
tuberculose primaire volutive en raison de son immunodpression
svre rsultant de son jeune ge et de linfection VIH. La
tuberculose extrapulmonaire est plus frquente chez lenfant infect
par le VIH.
Un taux de ltalit lev est retrouv chez les enfants co-infects par
la tuberculose et le VIH. Il est important de rechercher activement
une tuberculose chez un enfant prsentant une toux chronique et
dadministrer un traitement ds que possible.
La sroprvalence du VIH rapporte chez les enfants souffrant de
tuberculose va de 10% 60%. La plus forte prvalence de linfection
150 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

a VIH chez ces enfants a t rapporte en Afrique australe et la plus


basse prvalence en Afrique de lOuest.
En situation de tuberculose endmique, il a t observ que le
risque de dvelopper une tuberculose confirme tait plus de 20
fois suprieur chez lenfant infect par le VIH que chez lenfant
noninfect.
Mme avant la pandmie dinfection VIH/de sida, le diagnostic
de tuberculose chez lenfant tait difficile. Il est devenu encore
plus difficile car un enfant vivant avec le VIH peut prsenter
de nombreuses autres pathologies pulmonaires et des maladies
pulmonaires chroniques lies au VIH qui saccompagnent de
symptmes simulant ceux observs au cours de la tuberculose.
La sensibilit et la spcificit de la plupart des critres diagnostiques
de tuberculose (symptmes chroniques, contact avec une personne
dont le frottis est positif, test de Mantoux positif, rponse au
traitement) sont plus basses chez lenfant co-infect que chez lenfant
non infect par le VIH (Tableau 7.4).
Diagnostic clinique
TLvaluation mener chez un enfant en cas de suspicion de
tuberculose est dcrite dans le Tableau 7.3 ci-dessous.

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 151

Tableau 7.3 valuation du nourrisson expos au VIH pour rechercher une


tuberculose-maladie
Antcdents
(symptmes et signes
de tuberculosemaladie)

Perte de poids ou retard de croissance inexpliqu


Fivre inexplique, particulirement au-del de
14jours
Toux chronique (plus de 14 jours)
Absence de rponse au traitement antibiotique
appropri pour suspicion de pneumonie ou de
mningite bactriennes
Exposition un adulte prsentant une tuberculose
pulmonaire infectieuse probable ou confirme

Examen clinique

panchement thoracique unilatral (matit la


percussion, diminution de lentre dair)
Hypertrophie des ganglions lymphatiques non
douloureuse ou abcs, notamment au niveau du cou
Signes mnings, notamment sils sont subaigus et se
sont installs sur plusieurs jours
Hyperlymphocytose et protinorachie leve dans
leLCR
Augmentation du volume de labdomen, avec ou sans
masses palpables
Gonflement ou dformation progressifs dun os ou
dune articulation, y compris de la colonne vertbrale

Examens paracliniques

 partir de diffrents prlvements (selon les cas,


tubages gastriques raliss trois jours de suite le
matin jeun, liquide pleural, liquide dascite ou LCR):
recherche au microscope de bacilles acido-alcoolo
rsistants (coloration de Ziehl-Nielsen) et mise
enculture
Radiographie thoracique: recherche dune opacit
lobaire, dun panchement pleural ou dun aspect
demiliaire
Test cutan la tuberculine (driv protique purifi
[PPD]) (considr comme positif quand >5 mm).

Adapt de Guidance for national tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIVinfected children: Recommendations for a public health approach (Union Internationale contre la Tuberculose et les
Maladies Respiratoires, 2010).

152 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

La sensibilit et la spcificit de la plupart des critres diagnostiques


de tuberculose (symptmes chroniques, contact avec une personne
dont le frottis est positif, test de Mantoux positif, rponse au
traitement) sont plus basses chez lenfant co-infect que chez lenfant
non infect par le VIH (Tableau 7.4).
Tableau 7.4 Impact de linfection VIH sur lapproche recommande pour le
diagnostic de la tuberculose chez lenfant
Approche recommande pour le
diagnostic de la tuberculose chez
lenfant

Impact de linfection VIH

Recueil minutieux des antcdents, y


compris les contacts avec la tuberculose

Particulirement important du fait


de la faible sensibilit du test cutan
latuberculine pour identifier une
infection tuberculeuse

Recueil minutieux des antcdents


de symptmes compatibles avec
latuberculose

Faible spcificit: de nombreux


symptmes cliniques de la tuberculose et
de linfection VIH sont similaires

Examen clinique, y compris lvaluation


de la croissance

Faible spcificit: la malnutrition est


courante en cas de tuberculose et en cas
dinfection VIH

Test cutan la tuberculine

Faible sensibilit: la positivit du test


cutan la tuberculine diminue au fur
et mesure que limmunodpression
augmente

Confirmation bactriologique chaque


fois que possible

Aussi important que la confirmation de


linfection VIH

Examens paracliniques pertinents en cas


de suspicion de tuberculose pulmonaire
ou extrapulmonaire

Large ventail de possibilits de


diagnostic en raison dautres maladies
lies au VIH

Signes la radiographie thoracique

Faible spcificit: de nombreux signes


sont similaires ceux prsents lors de
pathologies pulmonaires lies au VIH

Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national
tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for
a public health approach.

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 153

Diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire


Les lments ci-dessous peuvent tre utiliss par les cliniciens pour
diagnostiquer une tuberculose extrapulmonaire:
En prsence dadnopathies superficielles, le diagnostic peut se faire
par examen microscopique ou par culture dune biopsie ou dun suc
ganglionnaire prlev laiguille fine;
Diffrents examens peuvent tre raliss sur des liquides
biologiques (LCR ou liquides provenant dune ponction dascite
ou dpanchement pleural): examen microscopique, analyse
biochimique, coloration de Ziehl-Neelsen et mise en culture. Le
rendement des cultures et de la coloration de Ziehl-Neelsen est
habituellement faible;
Le diagnostic de tuberculose dissmine accompagne de fivre
persistante et dmaciation peut se faire par culture de liquide de
ponction mdullaire;
Lchographie peut aider diffrencier une collection liquidienne
localise dune condensation, faire la preuve de lexistence dune
ascite et dadnopathies intra-abdominales, et montrer des signes
de tuberculose pricardique;
Quand elle est disponible, une tomodensitomtrie peut faciliter le
diagnostic de pathologies abdominales, pulmonaires ou du SNC;
Une tomodensitomtrie avec injection de produit de contraste ou
une IRM permet de diffrencier des adnopathies mdiastinales
dune ombre thymique chez le jeune enfant.
Nouveaux tests diagnostiques
Plusieurs tests diagnostiques entrins par lOMS ont t valus ces
dernires annes, notamment les mthodes de culture en milieu liquide
pour diagnostiquer la tuberculose telles que BACTEC et MGIT 960,
les tests de sonde molculaire en ligne, la microscopie fluorescence
diode lectroluminescente et les tests damplification des acides
nucliques (TAAN) automatiss tels que le test GenXpert MTB/RIF.
Le test GenXpert MTB/RIF est entirement automatis; il permettra
un laborantin ou un agent de sant relativement peu qualifi de
diagnostiquer une tuberculose et de dtecter une pharmacorsistance
dans les deux heures suivant la rception dun prlvement
dexpectorations. Une tude mene chez ladulte a marqu un tournant
154 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

dans la lutte contre la tuberculose; elle a montr que le test GenXpert


MTB/RIF pouvait dtecter avec prcision 98,2% des cas de tuberculose
frottis positif et 72,5% des cas de tuberculose frottis ngatif et quil
avait permis en outre la dtection dune rsistance la rifampicine
(marqueur de la tuberculose multirsistante et de la tuberculose
ultrarsistante) avec une sensibilit de 97,6% et une spcificit de
98,1%. La premire tude ayant valu le test GenXpert MTB/RIF
chez lenfant a rcemment montr que deux tests effectus sur des
chantillons distincts obtenus par expectoration induite permettaient
de dtecter deux fois plus de cas de tuberculose que lexamen
microscopique dun frottis (75,9% contre 37,9%), et permettaient
de dtecter avec prcision les souches rsistantes la rifampicine.
Ces rsultats suggrent que la ralisation dun test GenXpert MTB/
RIF sur deux chantillons obtenus par expectoration induite pourrait
remplacer lexamen microscopique dun frottis et devenir lapproche
de premire intention pour le diagnostic de la tuberculose chez
lenfant.
Traitement de la tuberculose sensible aux mdicaments chez lenfant
Dans la plupart des cas, le diagnostic de tuberculose est prsomptif
et repose sur lidentification de signes cliniques et radiologiques. En
dbut de traitement, lenfant doit tre signal au programme national
de lutte contre la tuberculose.
Le traitement antituberculeux se droule en deux phases: une
phase intensive de deux mois au cours de laquelle trois ou quatre
mdicaments sont administrs; et une phase de continuation de
quatre mois au cours de laquelle deux mdicaments sont administrs.
Chez lenfant non infect par le VIH, il est suffisant dadministrer
trois mdicaments (INH, rifampicine et pyrazinamide) pour traiter
une tuberculose simple au cours de la phase intensive. Chez lenfant
infect par le VIH, la tuberculose complique est frquente et il
faut prescrire quatre mdicaments au cours de la phase intensive,
savoir H, R, Z et E (ces abrviations sont explicites dans le tableau
ci-dessous). Au cours de la phase de continuation du traitement,
lintensit des schmas est rduite en passant deux mdicaments,
isoniazide (INH ou H) et rifampicine (R).

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 155

Dans tous les cas, il faut se conformer aux directives nationales en


matire de lutte antituberculeuse.
En labsence de directives nationales, il est possible dutiliser le
Tableau 7.5 ci-dessous.
Tableau 7.5 Schmas thrapeutiques antituberculeux recommands chez lenfant
(OMS 2010)
Cas de tuberculose et catgorie de diagnostic

Schmas thrapeutiques
antituberculeux
Phase
intensive

Phase
de
continuation

NSchma thrapeutique pour nouveau patient


Nouveau cas de tuberculose pulmonaire
frottisngatif
Tuberculose pulmonaire frottis ngatif avec
lsions parenchymateuses importantes
Cas de tuberculose extrapulmonaire svre, en
dehors de la tuberculose mninge

2HRZE

4HR

Schma thrapeutique pour nouveau patient


Tuberculose pulmonaire frottis ngatif sans
lsions parenchymateuses importantes
Cas de tuberculose extrapulmonaire peu svre
(par ex. adnite cervicale tuberculeuse)

2HRZ

4HR

Schma thrapeutique pour nouveau patient


Tuberculose mninge

2HRZS a

4HR

156 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Schma thrapeutique de retraitement


Tuberculose pulmonaire frottis positif
pralablement traite (rechute, reprise
dutraitement aprs interruption ou
checthrapeutique)
En cas de risque faible de tuberculose
multirsistante ou si ce risque nest pas
connu: continuer le schma thrapeutique
deretraitement
En cas de risque lev de tuberculose
multirsistante: utiliser le schma thrapeutique
pour tuberculose multirsistante dcrit
ci-dessous

2HRZES/
1HRZE

5HRE

Tuberculose multirsistante

Schma
thrapeutique
empirique pour
tuberculose
multirsistante

Schma
thrapeutique
individualis

H: isoniazide; R: rifampicine; Z: pyrazinamide; E: thambutol; S: streptomycine.


En cas de tuberculose mninge, il est recommand dutiliser des schmas
diffrents en remplaant la streptomycine par lthionamide et de poursuivre le
traitement pendant 9 12 mois.
a

Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national
tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for
a public health approach.

La posologie des diffrents antituberculeux de premire intention


numrs ci-dessus est prsente dans le Tableau 7.6.

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 157

Tableau 7.6 Posologie recommande pour les antituberculeux de premire intention


chez lenfant (OMS 2010)
Antituberculeux

Posologie en mg/kg
pour administration
quotidienne
Fourchette (maximum)

Posologie en mg/kg
pour administration
intermittente trois fois
par semaine
Fourchette (maximum)

Isoniazide (H)

10 15 (300 mg)

10 20 (900 mg)

Rifampicine (R)

10 20 (600 mg)

10 20 (600 mg)

Pyrazinamide (Z)

30 40 (2 000 mg)

30 40 (4 000 mg)

thambutol (E)

15 25 (1 200 mg)

25 35 (1 200 mg)

Streptomycine (S)

12 18 (1 000 mg)

12 18 (1 500 mg)

Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national
tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for
a public health approach.

Tuberculose multirsistante
Il sagit dun problme croissant dans toute lAfrique. Il ny a pas
de diffrences cliniques ou radiologiques entre la tuberculose
multirsistante et la tuberculose sensible aux antituberculeux. Les
risques de contage par une personne prsentant une tuberculose
multirsistante sont plus levs chez lenfant atteint de tuberculose
pharmacorsistante. Le diagnostic de tuberculose multirsistante
repose sur lisolement de la souche de bacille de la tuberculose et
sur la dtermination de son profil de sensibilit aux antituberculeux.
Par consquent, il est important de disposer du plus grand nombre
possible de prlvements reprsentatifs du patient afin de raliser des
cultures.

Dfinitions
Tuberculose multirsistante: rsistance au moins lINH et la
rifampicine.
Tuberculose ultrarsistante: rsistance lINH, la rifampicine,
toutes les fluoroquinolones et lun au moins des antituberculeux
injectables de deuxime intention (kanamycine, amikacine ou
capromycine).
158 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Traitemen
En cas de tuberculose monorsistante lINH, il est recommand
dadministrer pendant huit neuf mois un traitement associant
rifampicine, PZA et EMB. En cas de maladie tendue, il faut y associer
une fluoroquinolone (gnralement de lofloxacine). Si un patient
prsentant une rsistance lINH ne rpond pas au traitement, ou si
une monorsistance lINH est dcouverte tardivement au cours dun
traitement antituberculeux utilis pour une tuberculose sensible, il ne
faut pas ajouter un seul mdicament au traitement qui a chou, mais
plutt y ajouter deux ou trois mdicaments efficaces et poursuivre ce
traitement pendant huit neuf mois aprs lobtention dun premier
rsultat de culture ngatif.
La tuberculose monorsistante la rifampicine nest pas courante chez
lenfant. Deux approches de traitement sont recommandes:
1 INH, EMB et une fluoroquinolone pendant au moins 12 18 mois,
plus PZA au cours des deux premiers mois de traitement;
2 Traitement identique celui utilis en cas de tuberculose
multirsistante (voir ci-dessous).
Les cas de tuberculose multirsistante et de tuberculose ultrarsistante
doivent tre traits sous la supervision dun spcialiste de la
tuberculose. En cas de tuberculose multirsistante, le schma
thrapeutique doit inclure quatre sept mdicaments auxquels lisolat
est sensible. De lINH forte dose (1520 mg/kg) doit tre ajout
au schma thrapeutique. Le traitement quotidien ne doit pas tre
interrompu pendant le week-end. Aprs la phase intensive de deux
trois mois, le mdicament injectable est habituellement interrompu. La
dure optimale du traitement nest pas connue. Un traitement prolong
est ncessaire; il doit durer pendant 12 18 mois aprs la ngativation
bactriologique. Les mdicaments utiliser en cas de tuberculose
multirsistante sont indiqus dans le Tableau 7.7.

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 159

Tableau 7.7 Posologie des mdicaments utiliss pour le traitement de la


tuberculosemultirsistante
Antituberculeux

Posologie
(mg/kg/jour)

Dose
maximum
(mg)

Effets secondaires
importants

Antituberculeux de premire intention


Isoniazide

15 20

400

Toxicit hpatique, rash


cutan, neuropathie
priphrique

Rifampicine (seulement
en labsence de
rsistance)

10 20

600

Toxicit hpatique,
thrombocytopnie

Pyrazinamide (rarement
test, et donn
comme mdicament
supplmentaire)

25 35

2 000

Toxicit hpatique,
arthralgies

thambutol

25 (20 25)

1 200

Nvrite optique

Streptomycine (taux
lev de rsistance
en cas de tuberculose
multirsistante
nutiliser que si aucune
autre forme injectable
nest disponible)

15 30

1 000

Toxicit auditive, toxicit


rnale

Antituberculeux de deuxime intention


Fluoroquinolones
Ofloxacine
Lvofloxacine
Moxifloxacine
thionamide/
prothionamide

Arthralgies, insomnies
1520
7.510
7.510

800
750
400

1520

750

160 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Troubles gastrointestinaux,
hypothyrodisme,
gyncomastie chez le
garon

Aminoglycoside
Kanamycine
Amikacine

Toxicit auditive, toxicit


rnale

1530
1522.5

1 000
1 000

Capromycine
(injectable) )

1530

1 000

Toxicit auditive, toxicit


rnale

Acide paraaminosalicylique

150

12 000

Troubles gastrointestinaux,
hypothyrodisme

NB: la thiactazone NE doit PAS tre utilise chez lenfant infect par le VIH en
raison dun risque de ractions cutano-muqueuses svres (syndrome de StevensJohnson).
Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national
tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for
a public health approach.

Interactions mdicamenteuses entre antituberculeux et antirtroviraux


Chez un enfant prsentant une co-infection tuberculose/VIH, la
tuberculose doit tre traite en priorit. Les effets toxiques des
antituberculeux et ceux des ARV se recoupent. Quand cela est
possible, il est recommand de retarder si possible la mise sous
TAR pour laisser le temps aux effets indsirables prcoces des
antituberculeux de se manifester. Chez lenfant prsentant une
tuberculose pulmonaire et chez qui les CD4 sont au-dessus du seuil
de mise sous TAR, le TAR ne doit tre commenc quaprs la fin du
traitement antituberculeux. Chez lenfant prsentant une infection
VIH un stade plus avanc (stade 4 de lOMS ou immunodpression
svre), le TAR doit tre commenc aprs deux huit semaines.
Les rifamycines, en particulier la rifampicine, ont un effet inducteur
sur le systme du cytochrome P450 du foie, ce qui provoque une
diminution importante de la concentration srique de nombreux IP
et INNTI. Il est parfois ncessaire dajuster le schma thrapeutique
dARV chez les patients traits concomitamment avec des
antituberculeux, dont la rifampicine (des informations supplmentaires
se trouvent dans le Chapitre 8).

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 161

Pneumopathie interstitielle lymphode

La pneumopathie interstitielle lymphode est courante chez lenfant


infect par le VIH. Elle est observe chez au moins 40% des enfants
qui ont t infects par le VIH au cours de la priode prinatale.
Mais elle est rare chez ladulte (elle est observe chez environ 3%
des adultes infects par le VIH). Elle survient habituellement chez
lenfant de plus de deux ans. Diffrentes tudes menes en Afrique ont
rapport une prvalence de la pneumopathie interstitielle lymphode
variant entre 30% et 40% chez lenfant infect par le VIH et atteignant
60% chez lenfant souffrant dune pathologie pulmonaire chronique.
Du fait de la prsence dune toux chronique et dimages ayant un
aspect de miliaire sur la radiographie thoracique, la pneumopathie
interstitielle lymphode est souvent confondue avec la tuberculose
pulmonaire (miliaire).
Pathognie
Lune des explications possibles de la pneumopathie interstitielle
lymphode est la co-infection des poumons par le VIH et le virus
dEpstein-Barr, entranant une stimulation immunitaire accompagne
dune infiltration lymphode et dune inflammation chronique.
Symptmes cliniques
Le diagnostic de la pneumopathie interstitielle lymphode se fait
habituellement par exclusion. Les critres suivants peuvent cependant
savrer utiles:
Le patient prsente habituellement un bon tat gnral, malgr la
prsence dune dtresse respiratoire;
Une toux et une dyspne rcurrentes sont constamment retrouves;
La prsence de signes radiologiques caractristiques est
habituellement associe une hypertrophie des parotides, une
adnopathie gnralise et une hpatosplnomgalie;
Un hippocratisme digital peut tre observ;
Au stade terminal, on retrouve une pathologie pulmonaire
chronique associe une hypoxie;
Lenfant prsente parfois un cur pulmonaire et/ou une
insuffisance cardiaque droite.
162 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

un stade avanc, la rponse au TAR est mauvaise.


Images radiologiques
Les images radiologiques vocatrices de la pneumopathie interstitielle
lymphode sont:
Des infiltrats rticulo-nodulaires bilatraux diffus similaires aux
images de tuberculose miliaire;
Des adnopathies bilatrales au niveau des hiles ou de la rgion
parathrachale.
Les similitudes et les diffrences entre la pneumopathie interstitielle
lymphode et la tuberculose sont prsentes dans le Tableau 7.8
ci-dessous.
Tableau 7.8 Comparaison de la tuberculose miliaire avec la pneumopathie
interstitielle lymphode
Signes cliniques

Tuberculose
miliaire

Pneumopathie
interstitielle
lymphode

Dtresse respiratoire

/+

+++

Fivre persistante

++

++

maciation

+++

/+

Adnopathie gnralise

/+

+++

Hypertrophie des parotides

++

Hippocratisme digital

++

Hpatomgalie

++

++

Opacits micronodulaires diffuses

++

Opacits rticulo-nodulaires diffuses

++

Ombre au niveau du hile et/ou de la


rgion paratrachale

/+

++

Signes sur la radiographie thoracique

Traitement
Le traitement dune pneumopathie interstitielle lymphode comprend
les lments suivants:
Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 163

Corticodes en cas de dtresse respiratoire importante chez lenfant


(aprs avoir exclu une tuberculose): prednisolone 2 mg/kg/jour
initialement tous les jours pendant 4 semaines puis traitement
dentretien un jour sur deux pendant deux trois mois, puis
rexaminer;
Oxygnothrapie au cours des pisodes dhypoxie;
Bronchodilatateurs (par exemple du salbutamol) en cas de
sifflement respiratoire posant un problme;
Antibiotiques au cours des pisodes de surinfection concomitants
avec une pneumonie;
Kinsithrapie respiratoire et drainage postural en cas de
bronchectasie secondaire;
Rfrer vers un spcialiste en labsence de rponse ou en cas de
rsistance au traitement

Bronchectasie

La bronchectasie peut survenir comme une complication de


la pneumonie svre ou rcurrente, de la tuberculose, de la
pneumopathie interstitielle lymphode ou de la rougeole. La
bronchectasie consiste en des lsions du revtement bronchique
faisant suite une infection rcurrente et une dgnrescence
bronchique accompagnes de formations kystiques et dune infection
secondaire.
Tableau clinique
Le tableau clinique de la bronchectasie comprend les lments
suivants:




Toux chronique surtout le matin;


Expectorations purulentes abondantes;
Mauvaise haleine;
Hippocratisme digital;
Pneumonie rcurrente.

Prise en charge de la bronchectasie


Elle comprend le diagnostic et le traitement de la bronchectasie

164 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Diagnostic
Outre les symptmes et signes dcrits ci-dessus, la radiographie
thoracique peut mettre en vidence des infiltrats localiss, des
zones kystiques, une dilatation des bronches (opacit persistante
dans une zone).
Quand cela est possible, recueillir des expectorations et les mettre
en culture pour rechercher une infection bactrienne ou fongique.
En cas disolement dun germe spcifique, adapter le traitement de
manire approprie

Traitemen
Traitement symptomatique: kinsithrapie respiratoire et drainage
postural quotidiens (former la personne qui soccupe de lenfant
pour quelle lui fasse faire chaque jour une sance de kinsithrapie
et de drainage postural).
Antibiotiques large spectre: chloramphnicol, augmentin,
cfuroxime, azithromycine/clarithromycine ou cphalosporines de
troisime gnration (ceftriaxone, ceftazidime, cefpodoxime), si
disponibles. La ciprofloxacine doit tre utilise en dernier recours
(prudence en cas dadministration prolonge) chez les patients
hospitaliss et qui prsentent une infection entrobactrie Gram
ngatif ou bactries anarobies.
Bronchodilatateurs (par exemple du salbutamol ou de lalbutrol):
utiliser ventuellement en cas de bronchospasmes.
Traitement prophylactique par antibiotiques: peut tre ncessaire
pendant plusieurs mois en cas de pneumonie ou de bronchectasie
rcurrente (envisager de rfrer le patient vers un spcialiste).
Intervention chirurgicale: peut savrer ncessaire en cas de lsion
affectant un segment pulmonaire.

Pneumonie virale

Un enfant infect par le VIH peut dvelopper une pneumonie


virale svre due diffrents virus, notamment le virus respiratoire
syncytial, le virus parainfluenza, le mtapneumovirus, le virus
influenza, les adnovirus, le virus de la varicelle/zona, le virus de la
rougeole et le CMV. En Afrique, il est rarement possible didentifier
lagent tiologique. Le tableau clinique peut tre plus svre et le taux
de ltalit plus important que chez lenfant non infect par le VIH.
Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 165

Chez lenfant infect par le VIH, la pneumonie virale se prsente le


plus souvent sous la forme dune pneumonie que dune bronchiolite.
Certaines donnes indiquent que le CMV peut tre un co-pathogne
frquent chez le nourrisson prsentant une PPC et que lutilisation
de corticodes dans le traitement de la PPC peut aggraver une
pneumopathie CMV. Le traitement spcifique consiste en
ladministration de ganciclovir +/- valganciclovir, qui est rarement
disponible et cote trs cher. Le TAR peut permettre dattnuer la
gravit de cette infection.
Administres dans les 72 heures suivant lexposition, les
immunoglobulines contre le virus de la varicelle/zona peuvent
permettre dattnuer la gravit dune pneumopathie due ce virus.
Dans la mesure du possible, tout enfant infect par le VIH atteint de
varicelle doit recevoir un traitement par acyclovir pour prvenir une
forme svre ou dissmine de cette infection.
La vaccination contre la rougeole permet habituellement de prvenir
cette infection. Des immunoglobulines contre la rougeole (0,5 ml/kg,
15 ml au maximum) doivent cependant tre administres dans les six
jours suivant lexposition cette infection, et ce indpendamment de
toute vaccination antrieure.

Autres pathologies pulmonaires

Chez un enfant, lapparition brutale et inexplique dune dyspne ou


dun emphysme sous-cutan peut tre le signe dun pneumothorax
spontan, qui peut tre associ une PPC, une pneumopathie
interstitielle lymphode ou dautres causes de pneumonie.
Tout comme chez lenfant non infect par le VIH, un asthme et une
hyperractivit bronchique peuvent survenir chez lenfant infect par
le VIH et doivent tre traits en suivant les directives.
En Afrique, il est rarement fait tat dinfections pulmonaires dorigine
fongique (par exemple aspergillose, nocardiose, cryptococcose et
candidose). Quand les services de laboratoire le permettent, des
examens paracliniques plus approfondis (notamment une recherche
dinfection fongique par coloration et par culture) doivent tre raliss
166 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

chez un patient prsentant une infection pulmonaire rpondant mal


autraitement.
Le sarcome de Kaposi est laffection maligne la plus courante associe
au VIH et touchant le poumon. En plus des lsions cutano-muqueuses
et des adnopathies, les patients prsentent une dyspne progressive
et une toux, plus rarement des hmoptysies. La radiographie
thoracique montre des adnopathies mdiastinales, un panchement
pleural ou des infiltrats interstitiels bilatraux. Une bronchoscopie
permet dtablir le diagnostic dun sarcome de Kaposi pulmonaire en
visualisant de multiples lsions violaces. Une biopsie pulmonaire
ne doit pas tre pratique car elle pourrait entraner une hmorragie
profuse. Le traitement comprend une chimiothrapie (vincristine et
blomycine ou prparations sous forme liposomale de danorubicine et
de doxorubicine). Ce traitement ncessite de rfrer le patient vers un
centre spcialis dans le traitement du cancer (Chapitre 6).
Certains lymphomes ( cellules T ou cellules B) peuvent
saccompagner de symptmes et de signes non spcifiques. La
radiographie thoracique peut mettre en vidence des adnopathies
mdiastinales, des opacits en foyer ou un panchement pleural.
Hypertension pulmonaire: avec laugmentation de la survie des
enfants infects par le VIH grce aux amliorations apportes au
traitement prophylactique des IO et du TAR, il est plus frquent
de dtecter des pathologies non infectieuses lies linfection
VIH. Lune de ces pathologies est lhypertension pulmonaire; son
pronostic nest pas bon. Une hypothse suggre que des ractions
inflammatoires induites par linfection VIH et lies un mdiateur et
un facteur de croissance provoquent des altrations de lhomostasie
des cellules pulmonaires pouvant tre lorigine de pathologies
cardiovasculaires. La survenue inexplique de symptmes cardiopulmonaires chez une personne infecte par le VIH doit suggrer
lexistence dune hypertension pulmonaire. Le traitement repose sur
le TAR et sur ladministration de vasodilatateurs pulmonaires, le
sildnafil par exemple.

Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 167

Lacunes dans les connaissances


Tests diagnostiques prcis et faciles dutilisation pour identifier les
pathologies pulmonaires;
Meilleures options diagnostiques et thrapeutiques
pour la tuberculose chez lenfant, y compris des formes
pharmacorsistantes.
Lectures recommandes
Bakeera-Kitaka S, Musoke P, Downing R, et al. Pneumocystis carinii
in children with severe pneumonia at Mulago Hospital, Uganda.
Annals of Tropical Paediatrics 2004, 24: 227235.
Graham SM, Coulter JB, Gilks CF. Pulmonary disease in HIVinfected African children. International Journal of Tuberculous
Lung Disease 2001, 5: 1223.
Katiya SK, Bihari S, Prakash S, et al. A randomized controlled trial
of high-dose isoniazid adjuvant therapy for multidrug-resistant
tuberculosis. International Journal of Tuberculous Lung Disease
2008, 12: 139145.
Mehta NJ, Khan IA, Mehta RN, et al. HIV-related pulmonary
hypertension: analytical review of 131 cases. Chest 2000, 118:
11331141.
Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies
Respiratoires. Guidance for national tuberculosis and HIV
programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected
children: Recommendations for a public health approach.
Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies
Respiratoires 2010. Disponible sur le site: http://www.theunion.
org/index.php/en/resources/scientific-publications/item/759guidance-for-national-tuberculosis-and-hiv-programmes-onthe-management-of-tuberculosis-in-hiv-infected-childrenrecommendations-for-a-public-health-approach, consult en
ligne le 10 mai 2012.

168 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 8

Traitement antirtroviral
Rsum
Tout enfant infect par le VIH doit avoir accs des soins complets
de linfection VIH, y compris au TAR si ncessaire.
Un enfant de moins de 60 mois prsentant une infection
VIH confirme ou chez qui une infection VIH est suspecte
(Chapitre5) doit commencer un TAR ds que possible.
Un enfant de 60 mois ou plus doit commencer un TAR rapidement
sil remplit les critres de mise sous traitement recommands par
lOMS et le programme national du pays.
Les vnements indsirables sont beaucoup moins frquents chez
lenfant que chez ladulte.
Laccs au traitement est tout aussi important pour les parents et
les autres membres de la famille de lenfant; il a galement des
implications directes sur les rsultats du traitement chez lenfant.
La personne charge des soins de lenfant doit recevoir un conseil
et tre sensibilise sur les implications du TAR et sur limportance
de son observance.

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 169

170 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Introduction

Plusieurs raisons peuvent expliquer pourquoi laccs au TAR chez


lenfant infect par le VIH na pas progress aussi rapidement que chez
ladulte: les enfants infects sont trop rarement identifis, le traitement
dpend de ladulte qui soccupe de lenfant, les prestataires de soins
ne sont pas laise avec ce traitement chez lenfant et lattitude du
personnel soignant et de la communaut ne lui est pas propice. Les
nouvelles lignes directrices mondiales et les directives nationales
recommandent de commencer le TAR de manire plus prcoce,
daccrotre la disponibilit des tests diagnostiques de linfection VIH
et damliorer les formulations pdiatriques des ARV. Elles permettent
didentifier prcocement les enfants infects par le VIH et dinscrire
un programme de traitement tous ceux qui en ont besoin.
Lessai Children with HIV Early Antiretroviral Therapy (CHER)
(Traitement antirtroviral prcoce des enfants vivant avec le VIH) a
montr que le traitement des jeunes nourrissons infects par le VIH
gs de 6 12 semaines, prsentant des signes cliniques lgers ou
modrs de linfection et un pourcentage de CD4 suprieur 25%,
permettait de rduire de 75% le risque de mortalit. Sur la base de cet
essai et dautres tudes montrant une mortalit leve chez lenfant
infect par le VIH g de 0 moins de 24 mois, lOMS a modifi ses
lignes directrices en 2010 pour recommander de commencer un TAR
chez tout enfant g de 0 moins 24 mois, indpendamment de son
stade clinique ou immunologique, et dutiliser des seuils plus levs
( un stade plus prcoce au cours de linfection) par rapport aux
recommandations prcdentes pour commencer le TAR chez lenfant
g de 24 mois ou plus. En 2013, les nouvelles recommandations de
l'OMS prconisent de commencer le TAR chez tout enfant de moins de
60 mois, indpendamment de son stade clinique ou immunologique.
Les objectifs du TAR sont les suivants:
Prolonger la survie des enfants infects par le VIH;
Favoriser une croissance et un dveloppement optimaux, et
prserver le potentiel neurocognitif chez ces enfants;
Prserver, amliorer, ou reconstituer le systme immunitaire et donc
rduire le risque dIO;
Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 171

Supprimer la rplication du VIH et donc empcher la progression


de la maladie;
Rduire la morbidit chez les enfants et amliorer leur qualit
devie.
Un TAR associant au moins trois ARV est un schma thrapeutique
suffisamment puissant pour obtenir la suppression de la rplication
virale et prvenir lmergence de pharmacorsistance sur une longue
priode. Lutilisation de ces schmas thrapeutiques est associe une
restauration immunologique, un ralentissement de la progression de
la maladie clinique lie linfection VIH, une rponse durable au
traitement, une amlioration de la qualit de vie et une rduction
de lmergence dune pharmacorsistance. Le TAR permet de rduire la
charge virale du VIH un niveau indtectable chez environ 70% des
enfants qui nont jamais t pralablement exposs aux ARV.
Les outils permettant de raliser les objectifs thrapeutiques dcrits
ci-dessus comprennent:
La mise prcoce et temps sous TAR;
La meilleure observance possible du TAR;
Lutilisation des ARV dans un ordre rationnel de faon prserver
les options thrapeutiques ultrieures.
Le TAR prsente des avantages pour la sant de lenfant, mais cest
un domaine qui volue rapidement; les agents de sant doivent
donc continuellement mettre jour leurs connaissances et leurs
comptences sur le sujet.
Ce chapitre vise aider les professionnels de sant comprendre
les rgles essentielles du TAR de lenfant infect par le VIH; nous
les encourageons adapter ces recommandations au contexte quils
rencontrent dans leur pratique quotidienne.

Principes du TAR

Le TAR est lune des composantes des soins complets de linfection


VIH. Les principes directeurs de ladministration du TAR chez lenfant
sont dcrits ci-dessous:

172 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Avant denvisager de mettre un enfant sous TAR, sassurer que les


critres diagnostiques dinfection VIH ont t remplis. Dans les
situations o les tests virologiques ne sont pas disponibles (par
exemple pour les enfants gs de moins de 18 mois), le diagnostic
prsomptif est bas sur un dpistage par une srologie du VIH et
sur des critres cliniques (Chapitre 5);
Tout enfant infect par le VIH g de moins de 60 mois doit
commencer un TAR indpendamment du stade clinique de lOMS et
du stade immunologique (nombre ou pourcentage de CD4);
Chez lenfant g 60 mois ou plus, la dcision de commencer
un TAR doit tre guide par les lignes directrices de lOMS et les
directives nationales en matire de mise sous TAR (Tableau 8.2 et
Tableau 8.3);
Le choix des schmas thrapeutiques doit privilgier ceux dont
lefficacit est prouve, qui sont associs un faible risque deffets
indsirables graves et relativement faciles administrer lenfant;
Le cot (qui doit tre abordable) et la disponibilit des ARV et des
combinaisons dARV doivent tre pris en considration;
Un soutien continu doit tre fourni au patient et sa famille pour
assurer lobservance continue du traitement;
Les interactions mdicamenteuses et la pharmacorsistance peuvent
diminuer lefficacit des ARV;
Des vnements indsirables peuvent survenir, mais ils sont moins
frquents chez lenfant que chez ladulte.
Pour minimiser lmergence dune pharmacorsistance conduisant
un chec thrapeutique, le patient doit prendre au moins 95% de ses
mdicaments. Une observance optimale est la cl de la russite du
traitement.
Certains aspects spcifiques doivent tre pris en compte lors du TAR
chez un enfant infect par le VIH (Tableau 8.1).

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 173

.Tableau 8.1 Aspects spcifiques prendre en compte quand un TAR est administr
un enfant infect par le VIH
Aspect

Commentaire

Suppression de la
charge virale

La suppression complte de la charge virale est plus difficile


obtenir chez lenfant que chez ladulte; il faut donc tre
prudent dans les changements dARV bass sur un chec
virologique

Pharmacocintique

Les donnes pharmacocintiques sont souvent insuffisantes


pour dterminer la posologie optimale des ARV existants,
comme par ex. lfavirenz et certains des nouveaux ARV.
Cela pose particulirement un problme lors de lutilisation
dARV chez le trs jeune nourrisson, car il mtabolise ces
mdicaments diffremment que lenfant plus g. Cest
pourquoi il faut viter dutiliser lfavirenz chez lenfant de
moins de trois ans

vnements
indsirables

Pour la plupart des mdicaments, les vnements indsirables


sont beaucoup moins frquents chez lenfant que chez ladulte

Formulation

Des formulations adaptes aux enfants telles que les


suspensions, les prparations dispersibles et les comprims
scables sont de plus en plus disponibles. En outre, des
associations de mdicaments en doses fixes sont maintenant
disponibles pour un usage chez lenfant, ce qui facilite
lobservance du traitement

Cot

Les suspensions cotent relativement plus cher que les


formulations en glules ou comprims

Got

La suspension de LPV/r a un got amer qui peut avoir des


consquences sur lobservance. Diffrentes mesures peuvent
tre utilises pour la rendre meilleure au got, par ex. en la
mlangeant du jus de fruit ou du yaourt

Administration

La personne soccupant de lenfant a besoin de recevoir des


conseils pour faciliter ladministration des mdicaments, par
ex. utiliser un codage de couleur pour les suspensions ou les
sirops, et des aides pour la dispensation, par ex. des seringues
identifies avec un code de couleurs, marques ou autre.

174 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Stockage

Les mdicaments doivent tre conservs dans les meilleures


conditions possibles, par ex. le sirop de LPV/r (Kaletra) et
celui de stavudine (d4T) doivent si possible tre conservs
au froid; en situation de ressources limites sans systme de
rfrigration, des approches novatrices doivent tre utilises,
par ex. le stockage de ces mdicaments dans des pots en argile
contenant de leau

Observance

Lobservance du TAR chez le nourrisson ou lenfant dpend


de la comptence de la personne qui soccupe de lui et de
limportance quelle y attache

Administration
concomitante
de mdicaments
traditionnels

Ce domaine na pas t suffisamment tudi en dtail. Jusqu


preuve du contraire, il faut dissuader la personne qui soccupe
de lenfant dutiliser de manire concomitante des traitements
base de plante chez lenfant

Concurrent
administration
of traditional
medication

This is an under-researched area. Until evidence to the


contrary emerges, the use of concurrent herbal therapies
should be discouraged

Opportunits et points dentre pour le TAR de lenfant

Il existe de nombreuses opportunits pour atteindre les enfants qui ont


besoin dune prise en charge de leur infection VIH et dun TAR; elles
sont prsentes ci-dessous:
CDIP. Recommand pour les enfants dont le statut par rapport au
VIH nest pas connu au premier contact avec le systme de sant et
dans le cadre du dpistage universel chez tout enfant hospitalis;
Programmes de PTME. Pour identifier les enfants exposs au VIH
ou infects par le VIH;
Consultations de soins de linfection VIH pour adultes. en
demandant aux adultes quun test de dpistage soit ralis chez
leurs enfants;
Enfants prsentant une tuberculose/consultations de prise en
charge de la tuberculose. Le risque de dvelopper une tuberculose
est particulirement lev chez lenfant infect par le VIH; certaines
tudes ont montr que ce risque tait 24 fois plus lev que chez
lenfant non infect par le VIH, et que jusqu 60% des enfants
prsentant une tuberculose pouvaient tre infects par le VIH;
Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 175

Services de rcupration nutritionnelle. Environ 40% des enfants


atteints de malnutrition svre sont infects par le VIH;
Fratrie denfants infects par le VIH. Les frres et surs peuvent
galement tre infects par le VIH;
Programmes communautaires. Le dpistage porte--porte, les
programmes ciblant les orphelins, les enfants vulnrables et autres.

Quand commencer un TAR chez lenfant

Linfection VIH volue de manire imprvisible chez lenfant et


peut progresser rapidement chez lenfant de moins de 60 mois. En cas
dinfection, il faut donc tout faire pour commencer un TAR ds que
possible, de prfrence dans les deux semaines suivant le diagnostic.
Une fois lensemble des facteurs mdicaux, familiaux et sociaux pris
en considration, lquipe locale de soins doit dcider en concertation
avec la famille de la mise sous TAR de lenfant. Avant de commencer
le traitement, les parents ou la personne qui soccupe de lenfant
doivent tre bien prpars. On veillera leur comprhension des
informations transmises portant sur: le VIH, lvolution naturelle de
linfection VIH chez lenfant, les ARV (y compris leur stockage et
leur administration), la ncessit dun traitement vie, les implications
dune observance insuffisante et les soins continus. Cette prparation
ne doit cependant pas retarder indment la mise sous TAR.
valuation clinique dun enfant commenant un TAR
Avant de commencer un TAR, un certain nombre dlments doivent
tre valus.
valuation pr-thrapeutique de lenfant, qui inclut si possible:
test diagnostique de linfection VIH; valuation clinique
complte; valuation du dveloppement neurologique; dpistage
de la tuberculose active (Chapitre 7); dpistage du paludisme,
si ncessaire; recherche dautres pathologies, par exemple une
hpatite, une IO, une grossesse chez ladolescente; mesure du poids,
de la taille et du primtre crnien (si indiqu); dtermination du
stade de linfection VIH en utilisant la classification des stades
cliniques de lOMS (Tableau 5.3); ralisation dune NFS avec
formule leucocytaire, dun dosage de lalanine aminotransfrase
176 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

(ALAT), dune numration des CD4/dtermination du pourcentage


de CD4 et de la charge virale (si disponible). Labsence de ces
examens biologiques ne doit toutefois pas empcher le dbut
duTAR.
Identification claire dune ou de plusieurs personnes qui soccupent
de lenfant et qui comprennent le pronostic de linfection VIH,
les effets secondaires des ARV, leur mode dadministration et leurs
conditions de stockage, les implications de la non-observance du
TAR et le fait que le traitement doit tre pris vie.
Accessibilit des mcanismes de soutien, tels que les services de
conseil et les groupes de soutien par les pairs.
Accs au conseil nutritionnel et la prophylaxie au cotrimoxazole.
Prise en considration du traitement des parents et des frres et
surs infects par le VIH afin de prserver lunit familiale. La
sant de la mre est particulirement importante pour la survie
de lenfant.

Critres pour commencer un TAR chez lenfant


Les critres cliniques et immunologiques pour commencer un TAR
chez lenfant sont prsents dans le Tableau 8.2 et le Tableau 8.3. Le
nombre total de lymphocytes est un mauvais facteur prdictif de la
mortalit court terme de linfection VIH; mme en situation de
ressources limites, il ne doit donc pas tre utilis pour commencer
unTAR.
Tableau 8.2 Recommandations mondiales pour commencer un TAR chez le
nourrisson et lenfant infects par le VIH (OMS 2010)
ge

Stade clinique*

<60 mois

Traitement pour tous

60 mois

Stade 4

Traitement pour tous

Stade 3

Traitement pour tous

Stade 2

Donner un traitement si le nombre de CD4


est au-dessous du seuil pour lge qui est de
500 CD4/mm3
Ne pas donner de traitement en labsence de
test de mesure des CD4

Stade 1

Statut immunologique

* Les stades cliniques de lOMS sont dtaills dans le Tableau 5.3.


Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 177

Tableau 8.3 Valeurs seuils des CD4 en fonction de lge pour commencer un TAR
chez le nourrisson et lenfant infects par le VIH (OMS 2013)
ge

Moins de 60 mois

5 ans ou plus

Pourcentage de CD4

Tous

Sans objet

Nombre absolu de CD4

500 cellules/mm3

TAR de premire intention

Le traitement de lenfant infect par le VIH doit se conformer aux


recommandations nationales, lesquelles prennent en considration les
facteurs locaux. Le schma thrapeutique de premire intention est
compos de deux INTI plus un INNTI ou un IP (Tableau 8.4). Il existe
plusieurs options dINTI (Tableau 8.5). Il est parfois difficile de calculer
les doses en fonction de la surface corporelle. LOMS a labor des
lignes directrices simplifies o la posologie est fournie par intervalle
de poids (Tableau 8.6).
Tableau 8.4 Schmas thrapeutiques dARV de premire intention pour le nourrisson
et lenfant (adapt des recommandations de lOMS 2013)
Groupe de patients

Schmas thrapeutiques de premire


intention standards

Nourrisson ou enfant g de moins


de36 mois qui a t expos ou non
auxARV*

LPV/r, associ, par ordre de prfrence :


ABC ou AZT + 3TC
D4T + 3TC
Si la surveillance de la charge virale est
disponible, LPV/r peut tre remplac
par un INNRT aprs obtention dune
suppression virologique est durable
(CV<400 copies/mm3 6 mois et
confirme 12 mois de traitement). Si
LPV/r nest pas utilisable, le traitement
sera initi base de NVP.

178 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Enfant g de 3 12 ans (ou de poids


<35kg)

EFV est lINNRT de premier choix;


la NVP est une alternative
Lassociation dINRT doit tre, par
ordre de prfrence:
*ABC + 3TC
* AZT ou TDF + 3TC

Adolescent g de 12 ans et plus (ou


pesant 35 kg ou plus)

EFV est lINNRT de premier choix;


la NVP est une alternative
Lassociation dINRT doit tre, par
ordre de prfrence:
* TDF + 3TC or FTC
*AZT + 3TC
* ABC ou d4T + 3TC

Formule pour calculer la surface corporelle


Surface corporelle =

poids (kg) longueur (cm)


3 600

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 179

180 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

4 mg/kg deux fois par jour


Dose nonatale: 2 mg/kg
deux fois par jour
Dose maximale: 150 mg
deux fois par jour

Peut tre administr avec de la


nourriture
Conserver temprature
ambiante

Neutropnie, anmie
Cphales, myopathie,
myosite, toxicit hpatique,
acidose lactique (rare)

GContrairement
l'administration chez l'adulte
qui doit avoir lieu jeun, le ddI
peut tre administr au cours
d'un repas chez l'enfant.
Conserver la suspension au
froid

Peut tre administr avec de la


nourriture
Conserver la suspension au
froid

Peut tre administr avec de la


nourriture
Conserver temprature
ambiante

Commentaires

Effets indsirables

Cphales, fatigue, nauses,


rash cutan, troubles gastrointestinaux, pancratite,
neuropathie priphrique,
neutropnie, acidose lactique
(rare)
Suspension 1 mg/ml
1 mg/kg deux fois par jour
Cphales, troubles gastroGlules 15 mg, 20 mg, Dose maximale: 30 mg deux intestinaux, rash, lipoatrophie,
30 mg
fois par jour
neuropathie priphrique,
pancratite, lipodystrophie,
acidose lactique, enzymes
hpatiques (rare)
Suspension 10 mg/ml 90120 mg/m2 deux fois
DDiarrhe, douleurs
Comprims
par jour
abdominales, nauses,
(dispersibles) 25 mg,
ou
vomissements, neuropathie
50 mg, 100 mg,
180240 mg/m2 une fois
priphrique, pancratite,
Glules (gastropar jour
acidose lactique, enzymes
rsistantes) 250 mg
Dose maximale: 125 mg
hpatiques (rare)
deux fois par jour

Suspension 10 mg/ml
Comprims 150 mg

m2 = mtre carr de surface corporelle.

Didanosine
ddI

Stavudine
d4T

Lamivudine
3TC

Antirtroviraux Prsentation
Posologie
Inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Suspension 10 mg/ml 180240 mg/m2 deux fois
Zidovudine
Glules 100 mg
par jour
AZT, ZDV
Comprims 300 mg
Dose nonatale: 4 mg/kg
deux fois par jour
Dose maximale: 300 mg
deux fois par jour

TTableau 8.5 Antirtroviraux en pratique pdiatrique

Posologie
8 mg/kg deux fois par jour
Dose maximale: 300 mg deux
fois par jour

Suspension 30 mg/ml
Glules ou comprims
50 mg, 200 mg,
600 mg

m2 = mtre carr de surface corporelle.

favirenz
EFV
Dose quotidienne unique
10 15 kg: 200 mg
15 25 kg: 300 mg
25 40 kg: 400 mg
>40 kg: 600 mg

Inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)


Suspension 10 mg/ml Dmarrer avec 150200 mg/
Nvirapine
Comprims 200 mg
m2 une fois par jour pendant
NVP
14 jours,
puis 150200 mg/m2 deux fois
par jour (maximum 200 mg deux
fois par jour) en labsence de
rash et danomalies au test de la
fonction hpatique

Antirtroviraux Prsentation
Suspension 20 mg/ml
Abacavir
Comprims 300 mg
ABC

Tableau 8.5 Antirtroviraux en pratique pdiatrique (suite)

Rash (modr), enzymes


hpatiques , somnolence, rves
anormaux, insomnie, confusion,
troubles de la concentration,
hallucinations, euphorie,
amnsie, agitation, troubles de
la pense
Anomalies ftales quand
administr au cours du 1er
trimestre de la grossesse (rare)

Rashs, syndrome de Stevens


Johnson, enzymes hpatiques,
hypersensibilit et hpatite,
insuffisance hpatique
fulminante (plus rare)

Effets indsirables
Nauses, vomissements, fivre,
cphales, diarrhe, anorexie,
rash dhypersensibilit (5%),
pancratite, acidose lactique
(plus rare)

Peut tre administr


avec de la nourriture
Administrer le soir
Conserver temprature
ambiante
Aucune donne
pharmacocintique
pour lenfant <10 kg et
<3 ans

CPeut tre administr


avec de la nourriture
Conserver temprature
ambiante
Surveiller la survenue
dune toxicit hpatique

Commentaires
Peut tre administr
avec de la nourriture
Conserver temprature
ambiante
Ne plus administrer
aprs une raction
dhypersensibilit

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 181

182 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Administration non recommande


en IP seul
Utilis pour potentialiser dautres
IP
Utilis pour potentialiser le
kaletra au cours du traitement
antituberculeux (voir ci-dessous)

Suspension 80 mg/ml
Glules 100 mg

Suspension: 80 mg LPV/
20 mg RTV par ml
Comprims: 200 mg
LPV/
50 mg RTV
Comprims
pdiatriques: 100 mg
LPV/25 mg RTV
Glules: 133,3 mg LPV/
33,3 mg RTV

Ritonavir
RTV

Lopinavir/
ritonavir
LPV/RTV

Nauses, vomissements, diarrhe,


douleurs abdominales, cphales,
anorexie, anomalies lipidiques
Redistribution des graisses, diabte
sucr, anmie hmolytique,
pancratite, hpatite (plus rare)

Nauses, vomissements, diarrhe,


douleurs abdominales, cphales,
anorexie, anomalies lipidiques
Redistribution des graisses, diabte
sucr, pancratite, hpatite,
ractions allergiques (plus rare

Effets indsirables

prendre avec de la
nourriture Absorption
amliore avec la prise dun
repas riche en graisses
La suspension orale doit tre
conserve au froid; celle-ci
reste cependant stable
temprature ambiante
pendant 2 mois

prendre avec de la
nourriture
Got amlior quand
mlang du lait, du miel, de
la crme glace, du yaourt ou
du milk-shake au chocolat
Conserver la suspension
temprature ambiante
Il est recommand de
conserver les glules au froid;
celles-ci sont cependant
stables pendant 35 jours si
conserves moins de 25C

Commentaires

m2 = mtre carr de surface corporelle.

FAssociations de mdicaments en doses fixes (les diffrentes options disponibles ainsi que le dosage en fonction de lintervalle de poids se
trouvent dans le tableau 8.6

Nouveau-n/nourrisson: 300 mg/


m2 LPV/
75 mg/m2 RTV deux fois par jour
Enfants ( 2 ans): 230 mg/m2 LPV/
57,5 mg/m2 RTV deux fois par
jour jusqu une dose maximale
de 400 mg LPV/100 mg RTV deux
fois par jour
Augmenter la dose en cas
dadministration concomitante
de NVP ou dEFV (se rfrer aux
instructions du fabricant)

Posologie

Antirtroviraux Prsentation
Inhibiteurs de la protase (IP)

Tableau 8.5 Antirtroviraux en pratique pdiatrique (suite)

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 183

d4T/3TC/NVP

d4T/3TC

ABC/3TC

ABC/AZT/3TC

AZT/3TC/NVP

AZT/3TC

Antirtrovraux

Nombre de comprims donner le matin et le soir


(par intervalle de poids)

Dosage des Nombre de


comprims
comprims
adultes (mg) le matin et
le soir (par
intervalle
de poids)
35.9 kg
69.9 kg
1013.9 kg 1419.9 kg 2024.9 kg
2534.9 kg
matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir
am
pm
Comprim (Dispersible)
1
1
1.5
1.5
2
2
2.5
2.5
3
3
300/150
1
1
60mg/30 mg
Comprim (Dispersible)
1
1
1.5
1.5
2
2
2.5
2.5
3
3
300/150/200
1
1
60mg/30 mg/50 mg
Comprim
1
1
1.5
1.5
2
2
2.5
2.5
3
3
300/300/150
1
1
(Dispersible) 60
mg/60mg/30 mg
1
1
1.5
1.5
2
2
2.5
2.5
3
3
600/300
0.5
0.5
Comprim (Dispersible)
60 mg/30 mg
Comprim (Dispersible)
1
1
1.5
1.5
2
2
2.5
2.5
3
3
30/150
1
1
6 mg/30 mg
Comprim (Dispersible)
1
1
1.5
1.5
2
2
2.5
2.5
3
3

4
4
6 mg/30 mg/50 mg

Dosage des
comprims
pdiatriques (mg)

Tableau 8.6 Posologie simplifie des formes galniques solides doses fixes adaptes lenfant et administrer matin et soir

184 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Dosage du
comprim (mg)

1.5

35.9 kg 69.9 kg

Un tiers

1013.9 kg
1

2.5

Une moiti

1419.9 kg
1.5

Deux tiers

2024.9 kg
1.5

Nombre de comprims donner une fois par jour (par


intervalle de poids)

600/300

600

200

Dosage du
comprim
(mg)

2/3

Nombre de comprims ou de
glules donner une fois par
jour (par intervalle de poids)
2534.9 kg
2

a EFV nest pas recommand chez lenfant de moins de 3 ans ou pesant moins de 10 kg
** Le comprim double scable a 2 incisures sur lun des cts et 1 incisure sur lautre, ce qui permet de le diviser en tiers et en moiti selon
le besoin.

Comprim
(Scable) 200 mg
Comprim
(Double
Scable)**
600 mg
ABC/3TC
Comprim
(Scable)
120/60 mg
Comprim
(Dispersible)
60/30 mg

EFV a

Drug

Tableau 8.7 Posologie simplifie des formes galniques solides adaptes lenfant et administrer une fois par jour

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 185

a Laugmentation graduelle de la dose de NVP avec la demi dose au cours des 2 premires semaines reste recommande afin d
viter les concentrations sriques initiales leves de NVP. Cependant lanalyse secondaire de lessai CHAPAS-1 ont rcemment
suggr que les jeunes courent un risque de toxicit moindre et quil est possible denvisager de donner demble la pleine dose
de NVP(Fillekes et al CROI 2013). On attend plus dvidence dun essai en cours.
b Le LPV/r liquide ncessite une chaine de froid pendant le transport et le stockage . Le comprim de LPV/r thermostable doit tre
aval entier et ne doit pas tre cass ou cras. Des doses plus leves de LPV/r sont ncessaires lorsquil est co-administr avec
des mdicaments inducteurs enzymatiques comme NVP, EFV ou Fos-amprenavir (FPV).

Dosage du comprim ou de la
solution buvable(mg/ml)

Nombre de comprimes donner matin et soir (par intervalle de poids)


35.9 kg
69.9 kg
1013.9 kg
1419.9 kg 2024.9 kg
matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir
Formes solides
3TC
Comprim (Dispersible) 30 mg
1
1
1.5
1.5
2
2
2.5
2.5
3
3
AZT
Comprim (Dispersible) 60 mg
1
1
1.5
1.5
2
2
2.5
2.5
3
3
ABC
Comprim (Dispersible) 60 mg
1
1
1.5
1.5
2
2
2.5
2.5
3
3
NVP a
Comprim (Dispersible) 50 mg
1
1
1.5
1.5
2
2
2.5
2.5
3
3
2
1
2
2
2
2
LPV/r b Comprim (thermostable) 100 mg/25 mg
Formes liquides
AZT
10 mg/ml
6 ml 6 ml 9 ml
9 ml 12 ml 12 ml
ABC
20 mg/ml
3 ml 3 ml 4 ml
4 ml
6 ml
6 ml
3TC
10 mg/ml
3 ml 3 ml 4 ml
4 ml
6 ml
6 ml
NVP a
10 mg/ml
5 ml 5 ml 8 ml
8 ml
10 ml 10 ml
LPV/r b
80/20 mg/ml
1 ml 1 ml 1.5 ml 1.5 ml 2 ml
2 ml 2.5 ml 2.5 ml 3 ml 3 ml

Drug

Tableau 8.8 Posologie simplifie des formes galniques solides et liquides adaptes lenfant et administrer matin et soir

186 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Comprims 150 mg ou 200 mg

* Dose-cible: 8 mg/kg (max 300 mg)

35.9 kg

Cuillre de poudre orale 40 mg/cuillre

TDF*

69.9 kg

2.5

1013.9 kg
1 (150 mg)

1419.9 kg

1 (200 mg)

2024.9 kg

2 (15 0mg)

25-34.9 kg

Nombre de cuillre de ou de comprims donner une fois par jour


(par intervalle de poids)

Contenu de la cuillre de
poudre(mg) ou dosage du
comprim(mg)

Mdicament

Tableau 8.9 Posologie simplifie harmonise des formes pdiatriques actuellement disponibles de TDF.

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 187

Comprimss
(Dispersible)
960 mg/
300 mg/25 mg

Comprimss
(dispersible) 800/
160 mg

Comprimss
(Dispersible) 400/
80 mg
-

0.25

0.5

0.5

5 ml

1.5

1013.9 kg

* Cette prsentation galnique est en attente dune approbation lgale

INH/CTX/B6*

CTX
(SMX/TMP)

Comprims
(Dispersible) 100/
20 mg

1
5 ml

0.5

69.9 kg

2.5 ml

100 mg

INH

35.9 kg

one half

one half

10 ml

1419.9 kg

one half

one half

10 ml

2.5

2024.9 kg

Nombre de comprims ou de ml par intervalle de poids


donner une fois par jour

Suspension 200/
40 per 5 ml

Dosage du
comprim/
solution
buvable (mg ou
mg/5ml)

Mdicaments

Tableau 8.10 Posologie simplifie de l Isoniazide et du Cotrimoxazole en prophylaxie

Comprimss
(Dispersible)
960 mg/ 300
mg / 25 mg

800/160 mg

400/80 mg

300 mg

Dosage des
comprims
adultes (mg)

2534.9 kg

Nombre de
comprims
par intervalle
de poids

Traitement de premire intention chez un enfant prsentant une


pathologie concomitante
Chez un enfant de moins de trois ans prsentant une tuberculose
concomitante, et en raison dune interaction mdicamenteuse
potentielle entre la NVP ou le LPV/r et la rifampicine, il est possible de
donner un schma thrapeutique associant trois INTI. Il est cependant
probable que lefficacit virologique dun tel schma thrapeutique soit
moindre que celle dun schma thrapeutique trois ARV appartenant
deux classes diffrentes. la fin du traitement antituberculeux,
il faut donc penser revenir un schma thrapeutique deux
classes dARV (des informations supplmentaires se trouvent dans les
paragraphes qui suivent). Chez ladolescent prsentant une hpatite B,
il faut envisager dutiliser un schma thrapeutique dont la base dINTI
privilgie associe le 3TC et le TDF. Chez ladolescente qui pourrait
tomber enceinte ou au cours du premier trimestre de la grossesse, il
est prfrable dutiliser la NVP lEFV. Ces circonstances particulires
sont rcapitules dans le Tableau 8.11.
Tableau 8.11 Schmas thrapeutiques de premire intention privilgier dans
certaines situations particulires (OMS 2010)
Situation

Schma thrapeutique de
premire intention privilgier

Enfant ou adolescent prsentant une anmie


svre

NVP + 2 INTI (viter lAZT)

Enfant g de moins de 3 ans recevant un


traitement antituberculeux

NVP* + 2 INTI
ou
3 INTI ([AZT ou d4T] + 3TC + ABC)

Enfant g de 3 ans ou plus ou adolescent


recevant un traitement antituberculeux

EFV + 2 INTI

Adolescent prsentant une hpatite B

TTDF + (FTC ou 3TC) + INNTI

*La posologie de la NVP doit tre dans la partie haute de lintervalle de dose autoris, cest-dire 200 mg/m2 deux fois par jour.

TAR et traitement antituberculeux

La rifampicine modifie le mtabolisme hpatique des INNTI et des IP,


et le profil des vnements indsirables associ lutilisation du TAR
est en partie superposable celui associ lutilisation
188 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Tableau 8.12 Enfant ayant commenc un traitement antituberculeux contenant


de la rifampicine et nayant jamais reu dantirtroviraux: quand commencer le
traitement antirtroviral
Stade clinique de
lenfant prsentant
une tuberculose
(vnement qui
indique le besoin de
commencer un TAR)

Quand commencer
un TAR aprs
avoir commenc
un traitement
antituberculeux
contenant de la
rifampicine
Quel que soit le
Commencer un TAR
rapidement (entre 2 et
nombre de CD4 et
le stade clinique de
8 semaines) aprs le
lOMS pour linfection dbut du traitement
VIH chez le
antituberculeux
nourrisson et lenfant

Schma thrapeutique de TAR


recommand

Chez lenfant < 3 ans:


Schma thrapeutique de premire
intention privilgi: deux INTI + NVP
(sauf si < 2 ans et a t auparavant
expos la NVP)
ou
Schma thrapeutiquede premire
intention associant trois INTI:
(d4T ou AZT) + 3TC + ABC
Chez lenfant 3 ans:
Schma thrapeutique de premire
intention privilgi: deux INTI + EFV
ou
Schma thrapeutique de premire
intention associant trois INTI:
(d4T ou AZT) + 3TC + ABC
Chez lenfant ayant commenc un
schma thrapeutique associant
trois INTI pour le traitement en
parallle du VIH et de la tuberculose,
passer un schma thrapeutique
standard au terme du traitement
antituberculeux

du traitement antituberculeux; il faut donc tre particulirement


prudent lors de ladministration concomitante de ces deux groupes de
mdicaments chez un enfant prsentant une co-infection par le VIH et
la tuberculose. Chez ce type denfant ne recevant pas encore de TAR,
le traitement antituberculeux doit tre commenc immdiatement
(Chapitre 7). Le TAR est habituellement commenc de faon diffre
aprs une priode de 2 8 semaines (Tableau 8.12). Il convient de noter
Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 189

que le diagnostic de tuberculose est une indication pour commencer un


TAR. Il se peut aussi quune tuberculose soit diagnostique aprs avoir
commenc un TAR. Dans ce cas, le traitement antituberculeux doit tre
commenc au moment du diagnostic, et le TAR modifi en consquence.
Le TAR ne doit pas tre interrompu.
Dans toutes les situations o des antituberculeux, dont la rifampicine,
sont administrs de manire concomitante avec un TAR, il peut
tre ncessaire de modifier ce TAR. Les schmas thrapeutiques
privilgier selon lOMS se trouvent dans le Tableau 8.12.
La rifampicine diminue de 20% 55% la concentration srique de
la NVP chez ladulte, mais certaines tudes suggrent que cet effet
ne serait pas aussi important chez lenfant. Lorsque lABC nest pas
disponible, il est possible dutiliser de la NVP en sassurant que la
posologie est calcule selon la partie haute de lintervalle de dose
autoris, cest--dire 200 mg/m2 deux fois par jour.
Chez un enfant recevant la fois des antituberculeux et une
co-formulation de LPV/r, ce traitement peut tre potentialis
par une dose supplmentaire de RTV (0,75 ml de RTV pour 1 ml
LPV/r) pendant le traitement antituberculeux, ce qui permet de
contrer leffet de la rifampicine sur le mtabolisme du LPV. Cette
stratgie alternative est utilise dans les situations o un schma
thrapeutique de premire intention contenant du LPV/r est
employ chez le jeune enfant aprs exposition prinatale la NVP.
Le choix des options de TAR utilises pour contrer les effets
mtaboliques de la rifampicine doit essentiellement tre guid par
les circonstances locales et les directives nationales en matire de
traitement.

Suivi du TAR

La charge virale est recommande comme approche prfrentielle


pour suivre le succs du TAR et diagnostiquer lchec thrapeutique.
Quand le suivi par la charge virale nest pas ralisable, le suivi sera
bas sur la clinique et le dosage des CD4.

190 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Suivi clinique
La frquence des visites de suivi clinique est indique ci-dessous:
La premire visite doit de prfrence avoir lieu deux semaines aprs
le dbut du traitement. Ses principaux objectifs sont de sassurer
que les mdicaments sont administrs et stocks correctement ainsi
que le renforcement de lobservance du traitement. Une valuation
doit tre mene pour rechercher dventuels effets secondaires aux
ARV et il faut prendre le temps de rpondre toutes les questions
poses par le parent/la personne soccupant de lenfant;
Chez le nourrisson: pendant la premire anne de vie, les visites de
suivi doivent tre mensuelles et axes sur lvolution clinique de
lenfant;
Chez lenfant plus g: commencer par des visites mensuelles
pendant les trois premiers mois; si lenfant observe son traitement
de manire satisfaisante et si son tat clinique est stable, les visites
peuvent ensuite tre espaces une frquence de trois six mois.
Lors de chaque visite:
Noter les paramtres de croissance (poids, taille et primtre crnien
[enfants de moins de 24 mois]);
Effectuer un examen clinique;
Prendre des mesures pour rsoudre les problmes de sant que
lenfant peut prsenter, notamment les problmes cutans et
dentaires ainsi que les complications spcifiques touchant diffrents
organes et lies linfection VIH;
Traiter les infections intercurrentes, le cas chant;
Vrifier les doses des mdicaments et les ajuster en fonction du
poids de lenfant;
Surveiller les progrs du dveloppement neurologique tous les
12mois;
Dispenser les mdicaments tous les mois, mme si les rendezvous mdicaux sont plus espacs (si le patient est stable, cette
dispensation peut tre espace par des priodes plus longues);
Fournir un conseil et un soutien nutritionnels;
Assurer un soutien psychosocial.

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 191

Suivi biologique
Le calendrier recommand pour le suivi biologique est le suivant:
Une numration des CD4 ou une dtermination du pourcentage de
CD4 ainsi quune mesure de la charge virale doivent tre raliss
tous les six mois ou selon les directives nationales;
La NFS et le dosage de lALAT doivent tre rpts un mois aprs le
dbut du traitement; en labsence danomalie, ils seront rpts tous
les six mois. En cas de traitement par IP, un profil lipidique jeun
(dosage du cholestrol et des triglycrides) doit tre ralis avant
la mise sous TAR, puis tous les ans. En cas de rsultat anormal, ces
examens doivent tre rpts plus frquemment;
En cas de suspicion dchec du TAR et lorsque la mesure de la
charge virale nest pas possible, il faut envisager denvoyer les
chantillons dans un autre laboratoire pour la ralisation de ce test.
Le calendrier recommand par lOMS pour le suivi biologique de
lenfant sous TAR se trouve dans le Tableau 8.13.
Tableau8.13 Calendrier recommand pour le suivi biologique de lenfant sous TAR
Examens biologiques pour le
diagnostic et le suivi

la base
( lentre
dans le
service de
prise en
charge)

Test diagnostique du VIH

Hmoglobinea

Au dbut
dun schma
thrapeutique
de TAR de
premire ou
de deuxime
intention

Tous
les six
moiss

Numration des leucocytes et


formule leucocytaire
% ou nombre absolu des
CD4b b

Selon les
besoins ou
en fonction
des
symptmes

Test de grossesse chez


ladolescente

Test de grossesse chez


ladolescente

192 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Examen biochimique complet,


notamment, mais sans sy
limiter: enzymes hpatiques,
fonction rnale, glucose,
lipides, amylase, lipase et
lectrolytes du srume e

Mesure de la charge virale


du VIHf,g

Dpistage des IO (quand cela


est possible

aSi lAZT est utilis, il est recommand de faire un suivi du taux dhmoglobine un
mois aprs le dbut du TAR.
bChez lenfant infect par le VIH qui ne remplit pas encore les critres pour recevoir un
TAR, le nombre de CD4 doit tre suivi tous les six mois. Pour le nourrisson ou lenfant
chez qui survient une pathologie nouvelle ou rcurrente dfinissant un stade 2 ou 3
de lOMS, ou dont le nombre de CD4 approche les valeurs seuils, la mesure des CD4
peut tre plus frquente. Chez lenfant g de moins de cinq ans, prfrer la mesure
du pourcentage de CD4 au nombre de CD4.
cIl peut tre ncessaire de raliser un test de grossesse chez ladolescente avant de
commencer un schma thrapeutique contenant de lEFV.
dEn cas de grossesse, administrer une prophylaxie ou un TAR ladolescente qui
en a besoin pour sa propre sant et/ou pour prvenir la transmission verticale de
linfection VIH (voir les lignes directrices de lOMS de 2010 sur la PTME).
eChez le nourrisson et lenfant recevant des ARV de deuxime intention, il faut
envisager un suivi systmatique (tous les six mois) avec examen biochimique complet,
en particulier le dosage des lipides, des enzymes hpatiques et une valuation de la
fonction rnale.
fEn situation de ressources limites, la mesure de la charge virale nest actuellement
pas un prrequis pour commencer un TAR ou dans le suivi habituel du TAR. La
charge virale peut aussi tre utilise pour faire le diagnostic de linfection VIH ou
pour confirmer un chec clinique ou immunologique avant de changer de schma
thrapeutique.
gLa charge virale doit tre mesure chez un nourrisson qui reoit un schma
thrapeutique base dINNTI et dont on sait quil a t expos un INNTI pendant
laccouchement ou lors de lallaitement.

Suivi de lobservance
Une observance du schma thrapeutique suprieure 95% permet
dassurer une bonne rponse virologique et de prvenir lmergence
dune pharmacorsistance virale. Chez un enfant prenant des
Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 193

mdicaments deux fois par jour, lomission de plus dune dose sur
une dure de dix jours correspond une observance infrieure 95%,
donc une observance sous-optimale.
Une bonne relation de partenariat entre les prestataires de soins
de sant (cest--dire les conseillers, le personnel infirmier et les
mdecins) et la personne qui soccupe de lenfant permet doptimiser
lobservance. Si possible, lenfant doit continuer tre trait toujours
par le mme membre du personnel afin quune relation de confiance
puisse se dvelopper avec sa famille.
Une sensibilisation et un soutien rgulier au cours de chaque
consultation permettent damliorer lobservance et de la maintenir
un niveau satisfaisant. Le suivi de lobservance peut se faire
laide dun journal, du dcompte des comprims et dautres mesures
imaginer en fonction du contexte.
Lagent de sant doit rechercher les enfants dont lobservance risque
dtre insuffisante, par exemple:
Les enfants pris en charge par de multiples personnes;
Les adolescents;
Les enfants en pensionnat.
Prise en charge long terme
La viabilit long terme du TAR repose sur un soutien psychosocial
et sur une sensibilisation de la famille, ce qui ncessite parfois
dimpliquer la communaut.
La russite long terme du TAR chez lenfant ne sera possible que si la
sant et le bien-tre de toute la famille sont assurs. Pour cela, il faut
administrer un TAR appropri chaque adulte infect qui en a besoin.
La russite du TAR long terme repose aussi sur des professionnels de
sant bien forms qui dispensent des soins fonds sur les meilleures
bases factuelles cliniques et scientifiques disponibles.

194 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Indications pour changer de traitement

Les indications pour changer de traitement sont:




Les effets indsirables;


Lchec thrapeutique;
Les interactions mdicamenteuses.

Plusieurs facteurs peuvent conduire un chec thrapeutique,


notamment une observance insuffisante, de faibles concentrations
de mdicaments, une pharmacorsistance prexistante et un TAR de
puissance insuffisante. Lchec thrapeutique se manifeste par des
signes (ou critres) cliniques, immunologiques et virologiques qui
peuvent indiquer la ncessit de changer le TAR pour un traitement
de deuxime intention. Bien que les critres virologiques soient les
indicateurs les plus sensibles de lchec thrapeutique, le suivi de la
charge virale est une pratique rare dans les pays ressources limites.
Tout comme les autres mdicaments, les ARV ont des effets
indsirables, dont certains peuvent mettre la vie en danger; la
survenue de ce type deffets indsirables impose un changement de
mdicament(s).
En cas de co-morbidits, les ARV sont parfois administrs avec
dautres mdicaments; certains dentre eux peuvent tre lorigine
dinteractions mdicamenteuses avec les ARV, ce qui peut rendre
ncessaire de modifier le traitement.
Modifier un schma thrapeutique suite un effet indsirable ou une
interaction mdicamenteuse consiste habituellement substituer un
seul mdicament.
Critres cliniques de lchec thrapeutique
Un chec thrapeutique doit tre suspect lorsquun enfant
observant correctement son traitement prsente des pathologies
nouvelles ou rcurrentes correspondant un stade clinique 3 ou 4
de lOMS (Tableau 8.14);
Les pisodes intercurrents de courte dure de pneumonie,
dinfection des voies respiratoires basses ou de gastroentrite ne
doivent pas tre considrs comme un signe dchec clinique;
Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 195

La progression clinique de linfection doit galement tre distingue


du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune
reconstitution inflammatory syndrome [IRIS]) (voir ci-dessous);
Si lenfant prsente un retard de croissance, il faut veiller
un apport nutritionnel suffisant et vrifier que les infections
intercurrentes ont t entirement traites avant de considrer ce
phnomne comme le signe dun chec thrapeutique.
Tableau 8.14 Conduite tenir devant des vnements cliniques nouveaux ou
rcurrents correspondants un stade 3 ou 4 (OMS 2010)
Nouvel vnement
clinique correspondant
un stade 3 ou 4

Traiter et prendre en charge lvnement dfinissant


ce stade et suivre la rponse au traitementa
Vrifier si lenfant reoit le TAR depuis 24 semaines
ou plus
valuer lobservance et proposer un soutien en la
matire
valuer ltat nutritionnel et proposer un soutien en
la matire
Vrifier le nombre de CD4 si le test est disponibleb
Mesurer la charge virale si le test est disponible
Mettre en place un suivi plus rapproch
Envisager de changer de schma thrapeutique

Une tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire, qui reprsente une pathologie de stade 3, nest
pas forcment une indication dchec thrapeutique.
b
Il est prfrable deffectuer le test de numration des CD4 une fois pass la phase aigu de la
pathologie en cours.
a

Critres immunologiques de lchec thrapeutique (OMS 2010)


Un chec thrapeutique dordre immunologique peut tre identifi en
comparant la rponse immunologique au TAR la mesure des CD4
avant traitement. Lchec thrapeutique est caractris par une baisse
du nombre de CD4 qui atteignent ou passent sous les valeurs seuils
dpendant de lge (voir ci-dessous), ou par un nombre de CD4 qui
ne parvient pas dpasser ces valeurs seuils. Lidentification dun
chec thrapeutique sur la base de valeurs immunologiques repose
sur la comparaison de la valeur actuelle des CD4 avec celles obtenues
prcdemment, ce qui souligne la ncessit dune mesure des CD4 en
dbut du TAR. Il est dconseill de changer de TAR sur la base dune
seule valeur des CD4.

196 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Un chec immunologique est dtermin lorsque lenfant atteint le seuil


immunologique en fonction de lge (ou y retourne) aprs au moins 24
semaines sous TAR, alors quil observe parfaitement son traitement, le
seuil tant:
Nombre de CD4 <200 cellules/mm3 ou pourcentage de CD4 <10%
chez un enfant de 24 mois ou plus et de moins de cinq ans;
Nombre de CD4 <100 cellules/mm3 chez un enfant de cinq ans
ouplus.
Ces valeurs seuils ont t conues pour identifier les enfants
prsentant un risque suprieur 10% de mourir dans les 12 mois
qui suivent. Il a t dmontr quelles ne sont pas de bons facteurs
prdictifs dun chec virologique.
Le nombre et le pourcentage de CD4 ne doivent pas tre mesurs au
cours dune infection concomitante. Il est prfrable de les mesurer
un mois ou plus aprs la rsolution de lpisode. Si le pourcentage de
CD4 diminue lgrement (diminution <5%) et quil ny pas de retard
de croissance, il ne faut pas modifier le traitement, mais continuer un
suivi rapproch.
Conditions virologiques
En situation de ressources limites, le suivi de la charge virale est
rarement disponible; cependant, plusieurs pays sont en train de
mettre en place des laboratoires de rfrence pour pourvoir raliser
ce test ainsi que dautres tests spcialiss. Quand le suivi de la charge
virale est possible, les critres qui suivent peuvent tre utiliss pour
dfinir un chec thrapeutique. Chez un enfant, un chec virologique
est diagnostiqu sil observe parfaitement son traitement, aprs au
moins 24 semaines sous TAR, et que la charge virale est constamment
au-dessus de 5000 copies/ml (Tableau 8.15). En prsence dun chec
virologique, le changement pour un traitement de deuxime intention
peut tre envisag. Mais lune des principales causes de suppression
incomplte ou de rebond de la charge virale est lobservance
insuffisante du TAR; cette cause doit tre exclue avant de changer
pour un traitement de deuxime intention.

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 197

Tableau 8.15 Dfinitions de lchec virologique


Suppression
incomplte de la
charge virale

*Charge virale >5000 copies/ml en deux occasions ou plus


alors que lenfant observe parfaitement son traitement et
quil est sous TAR depuis au moins 24 semaines

Rebond virologique

Enfant observant parfaitement son traitement, chez qui


la charge virale tait indtectable auparavant et dont les
rsultats montrent que la charge virale est maintenant
>5000 copies/ml en deux occasions ou plus

*OMS 2010

La charge virale ne doit pas tre mesure au cours dune infection


concomitante, mais plutt un mois ou plus aprs la rsolution
delpisode.
Le suivi de la charge virale est particulirement utile pour dterminer
la prsence dun chec thrapeutique; quand il nest pas possible de la
mesurer sur place, il faut chercher envoyer les chantillons dans un
laboratoire o ce test pourra tre ralis.
Traitement de deuxime intention
Les questions prendre en compte au moment de la mise sous
traitement de deuxime intention sont les suivantes:
Le changement pour un traitement de deuxime intention ne doit
pas tre prcipit;
Lors dun changement de traitement, dterminer si lchec
thrapeutique tait d une observance insuffisante; sil nest pas
possible damliorer lobservance, tenter de mettre en place un
traitement selon lapproche DOT par un agent de sant, un membre
de la famille ou un ami;
Si le patient observe correctement son traitement, considrer que
lchec thrapeutique est li une pharmacorsistance virale et
changer le traitement; le nouveau schma thrapeutique doit
idalement comprendre trois nouveaux ARV;
Lors du changement de traitement, passer en revue tous les autres
mdicaments pris par lenfant afin didentifier les interactions
mdicamenteuses possibles;

198 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Lors du changement de traitement, prendre en considration la


qualit de vie du patient.
Antirtroviraux pour traitement de deuxime intention
Se conformer aux directives nationales. En labsence de telles directives,
envisager de suivre les options dcrites dans le Tableau 8.16.
Tableau 8.16 Schmas thrapeutiques de deuxime intention pour le nourrisson et
lenfant (OMS 2013))
Situation

Schma de premire
intention privilgi

Schma de deuxime intention


privilgi

Nourrissons et enfants
<3 ans

Rgime bas sur INNRT

LPV/r plus 2 INRT

Rgime bas sur LPV/r

Garder la premire ligne et


renforcer lobservance

Rgime bas sur INNRT


Rgime bas sur

LPV/r plus 2 INRT

LPV/r + 2 INRTs

INNRT + 2 INRTs; EFV est l INNRT


de choix

ABC ou TDF + 3TC


(ou FTC)

Lassociation d INRT prfre est


AZT + 3TC

AZT ou d4T + 3TC


(ou FTC)

Lassociation d INRT prfre est


ABC ou TDF + 3TC (ou FTC)

Enfant et adolescent
prsentant une anmie
svre

NVP + 2 INRTs
(pas d AZT)

IP potentialis + 2 INRTs

Enfant et adolescent
prsentant une TB

EFV + 2 INRTs or
3 INRTs

IP potentialis + 2 INRTs

Adolescent avec une


hpatite B

TDF + 3TC + INNRT

IP potentialis + 2 INRTs

Enfants de 3 ans et
plus

Co-morbidits

Autres rvisions thrapeutiques


Au-del du traitement de deuxime intention, les stratgies
de traitement sont coteuses. Dans la mesure du possible,
un changement de traitement doit tre guid par des tests de
pharmacorsistance virale.
Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 199

Dans la formulation des schmas thrapeutiques de troisime


intention et des schmas de sauvetage, envisager lutilisation
dINNTI de deuxime gnration (par exemple ltravirine ou la
rilpivirine), de nouveaux IP (par exemple tripranavir ou darunavir)
et des classes ou des mdicaments plus rcents comme un
antagoniste du CCR5 (maraviroc) ou un inhibiteur de lintgrase
(raltgravir ou elvitgravir). Les connaissances sur la posologie
optimale de ces nouveaux mdicaments chez lenfant samliorent
rapidement.
Les nouveaux mdicaments doivent tre utiliss en association
avec au moins un autre agent actif, et si possible deux. La stratgie
dutilisation dun double IP (par exemple du saquinavir plus LPV/r)
sest avre efficace chez lenfant prsentant un niveau important
de pharmacorsistance aux INTI et aux INNTI.
Il peut tre possible de rintroduire des mdicaments dj
prescrits antrieurement. En outre, la poursuite du 3TC, en dpit
de la prsence de mutations de rsistance ce mdicament, peut
contribuer la suppression de la charge virale.
Certains experts sont en faveur de schmas thrapeutiques
empiriques associant plusieurs mdicaments (trois IP et/ou
deux INNTI). Lutilisation de cette approche peut cependant tre
limite par des considrations de cot, de complexit du schma
thrapeutique et dinteractions mdicamenteuses.
lavenir, il sera probablement possible de concevoir des
traitements de premire, deuxime et troisime intention pour
lesquels il existe peu ou il nexiste pas de pharmacorsistance
commune, ce qui rendrait lutilisation de tests de
pharmacorsistance virale moins ncessaire. En raison de leur cot
prohibitif, la plupart des options de traitement les plus rcentes
sont actuellement rarement utilises en situation de ressources
limites.
Les prestataires de soins de sant expriments dans les centres
de rfrence doivent aider prendre des dcisions en matire de
schmas thrapeutiques de deuxime intention ou de schmas
plusavancs.

200 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Interruption du traitement
Dans certaines circonstances exceptionnelles, il peut tre ncessaire
dinterrompre le TAR. Cest par exemple le cas quand son observance
est trs insuffisante ou quil a t interrompu plusieurs reprises.
Il nest pas utile de continuer administrer un traitement suivi
sans la rigueur ncessaire, car cela conduit lmergence dune
pharmacorsistance du virus. Larrt du traitement ne doit tre
envisag quaprs avoir explor toutes les mesures pouvant remdier
au problme, notamment un conseil intensif, une sensibilisation
accrue de la personne qui soccupe de lenfant et un soutien la
famille. Le TAR peut tre recommenc une fois que la situation de la
personne soccupant de lenfant sest amliore.

vnements indsirables

Les vnements indsirables sont des anomalies cliniques et/ou


biochimiques graves qui peuvent survenir au cours dinfections, du
TAR ou de la prise dautres mdicaments ou dun autre traitement.
Leur prise en charge doit suivre les principes dcrits ci-dessous. (La
prise en charge des vnements indsirables est dcrite dans le Tableau
8.17; leur grade est dcrit dans lannexe H)
Dterminer si lvnement indsirable est d aux ARV ou dautres
mdicaments.
Tous les problmes rencontrs au cours du traitement ne sont pas
dus aux ARV; il faut donc rechercher tout processus pouvant tre
li la survenue dune autre pathologie (envisager par exemple une
hpatite virale chez un enfant qui prsente un ictre sous ARV).
Continuer le TAR en cas de raction de grade 1 ou 2 (raction
modre); il est parfois ncessaire de substituer un seul
mdicament, par exemple chez un enfant prsentant des nauses ou
des vomissements lis la prise de la co-formulation LPV/r.
Envisager darrter le TAR en cas de raction de grade 3, et arrter
le TAR en cas de raction de grade 4. Pour arrter le TAR, il est
fortement recommand darrter tous les ARV. Prendre en charge
lvnement clinique ou biologique, puis rintroduire les ARV en
utilisant un schma thrapeutique modifi.

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 201

202 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Signes et symptmes cliniques

Ictre, hpatomgalie, symptmes gastrointestinaux, fatigue, anorexie; une hpatite lie


lutilisation de la NVP peut tre accompagne
de ractions dhypersensibilit (rash
mdicamenteux, fivre, symptmes gnraux,
osinophilie); une hpatite lie lutilisation
dun INTI peut aussi saccompagner dune
acidose lactique

Nauses, vomissements et douleurs


abdominales svres; peut saccompagner dune
acidose lactique

Effets indsirables/
mdicament(s)
ventuellement en
cause

Hpatite aigu
Nvirapine (NVP); plus
rare avec lfavirenz
(EFV); encore plus rare
avec la zidovudine (ZDV),
la didanosine (ddl), la
stavudine (d4T) (< 1%) et
les inhibiteurs de protase
(IP); plus frquente avec le
ritonavir (RTV)

Pancratite aigu
ddI; d4T; plus rare avec la
lamivudine (3TC)

un inhibiteur nuclosidique de la
transcriptase inverse (INTI) par un INTI
diffrent, de prfrence sans toxicit
pancratique (par ex. ZDV ou ABC)

Recommencer le TAR en substituant

disparition des symptmes

Tous les ARV doivent tre arrts jusqu

dorigine pancratique et la lipase


Si possible, surveiller lamylase srique

Si possible, surveiller les transaminases


sriques et la bilirubine
Tous les ARV doivent tre arrts jusqu
disparition des symptmes
La NVP doit tre arrte dfinitivement
Une fois que les symptmes ont disparu,
recommencer le TAR en utilisant un schma
thrapeutique modifi

Prise en charge

TTableau 8.17 Signes cliniques, symptmes, suivi et prise en charge des symptmes des effets indsirables graves lis au TAR
et rendant ncessaire larrt de mdicaments

Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 203

Signes et symptmes cliniques

Les symptmes initiaux varient: les prodromes


cliniques peuvent se prsenter sous forme
de fatigue et de faiblesse gnralises, de
symptmes gastro-intestinaux (nauses,
vomissements, diarrhe, douleurs abdominales,
hpatomgalie, anorexie et/ou perte de
poids soudaine et inexplique), hpatite ou
pancratite possible; symptmes respiratoires
(tachypne et dyspne) ou symptmes
neurologiques (notamment une faiblesse
motrice

ABC. Apparition simultane et soudaine dune


constellation de symptmes, notamment: fivre,
fatigue, myalgies, nauses, vomissements,
diarrhe, douleurs abdominales, pharyngite,
toux, dyspne, rash (gnralement lger). Ces
symptmes sont similaires ceux de maladies
infectieuses courantes; lapparition simultane
et soudaine de symptmes respiratoires et
gastro-intestinaux aprs la mise sous ABC
est cependant en faveur dune raction
dhypersensibilit
NVP. Symptmes gnraux avec fivre, myalgies,
arthralgies, hpatite, osinophilie avec ou sans
rash

Effets indsirables/
mdicament(s)
ventuellement en
cause

Acidose lactique
Tous les INTI, notamment
le d4T

Ractions
dhypersensibilit
ABC; NVP

Arrter tous les ARV jusqu disparition des


symptmes
En cas de poursuite du mdicament, la
raction saggrave progressivement et peut
tre fatale
Administrer un traitement symptomatique
Des ractions anaphylactiques et des dcs
ayant t signals, lABC (ou la NVP) ne doit
pas tre repris
Aprs disparition des symptmes, reprendre
les ARV en choisissant un INTI diffrent si les
symptmes taient associs la prise dABC,
ou en choisissant un schma thrapeutique
bas sur un IP ou des INTI sils taient
associs la prise de NVP

Arrter tous les ARV; les symptmes peuvent


persister ou saggraver aprs arrt du TAR
Traitement symptomatique
Une fois que les symptmes ont disparu,
recommencer le TAR en utilisant un
INTI prsentant une moindre toxicit
mitochondriale

Prise en charge

Tableau 8.17 Signes cliniques, symptmes, suivi et prise en charge des symptmes des effets indsirables graves lis au TAR et
rendant ncessaire larrt de mdicaments (suite)

204 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Se manifeste par des infections ou une


septicmie

Les signes suivants peuvent tre prsents:


douleurs, sensation de picotement,
engourdissement des mains et des pieds, refus
de la marche, perte de la sensibilit distale,
lgre faiblesse musculaire et arflexie

Neuropathie
priphrique svre
ddI; d4T; 3TC (plus
rarement

En cas de rash lger ou modr, le TAR peut


tre continu sans interruption jusqu ce que
le rash ait disparu; un suivi rapproch doit
tre instaur
En cas de rash svre ou mettant en jeu le
pronostic vital, arrter tous les ARV jusqu
disparition des symptmes
Arrter dfinitivement la NVP chez les patients
ayant prsent des manifestations svres ou
mettant en jeu le pronostic vital
Une fois les symptmes rsolus, changer de
schma thrapeutique pour passer une
autre classe dARV (par ex. en associant 3 INTI
ou 2 INTI et 1 IP)

Le rash apparat habituellement dans les 6 8


semaines suivant le dbut du traitement
Rash lger ou modr: habituellement
rythmateux, maculopapuleux, confluent,
prdominant principalement au niveau du tronc
et des bras, pouvant tre prurigineux et associ
ou non des symptmes gnraux
Rash svre: rash extensif avec desquamation
humide, dme de Quincke ou maladie srique;
ou rash avec signes gnraux: fivre, lsions
buccales, phlyctnes, dme de la face ou
conjonctivite
Syndrome de Stevens-Johnson ou une ncrolyse
pidermique toxique pouvant mettre en jeu le
pronostic vital
Pleur importante, tachycardie, fatigue svre,
insuffisance cardiaque congestive
Faible taux dhmoglobine

Traitement symptomatique, par ex.


transfusion
Arrter seulement lAZT et le substituer par un
autre INTI, par ex. lABC
En labsence de rponse au traitement
symptomatique, arrter lAZT et le substituer
par un autre INTI, par ex. lABC
Arrter lINTI suspect dtre la cause du
problme et le changer pour un INTI diffrent
sans toxicit neurologique (par ex. le ZDV ou
lABC).
Les symptmes disparaissent habituellement
en 2 3 semaines

Management

Clinical signs/symptoms

Neutropnie svre
AZT

Anmie svre mettant


en jeu le pronostic vital
AZT

Adverse effect/possible
offending drug(s)
Rash svre/syndrome de
Stevens-Johnson
Inhibiteurs non
nuclosidiques de la
transcriptase inverse
(INNTI), notamment la
nvirapine (NVP) et (plus
rarement) lfavirenz (EFV)

Table 8.17 (suite)

Lipodystrophie
La lipodystrophie associe la prise dun TAR comprend une perte et/
ou une accumulation de graisse dans des rgions diffrentes du corps.
La prsence de graisse est augmente dans la rgion de labdomen,
du dos et de la nuque (bosse de bison) et de la poitrine (hypertrophie
mammaire). La perte de graisse (lipoatrophie) est localise au
niveau des membres, des fesses et du visage. Lintensit de ces deux
phnomnes est variable.
Parmi les autres manifestations, on retrouve une rsistance
linsuline, une hyperglycmie, une hypertriglycridmie, une
hypercholestrolmie et un faible taux de cholestrol HDL. Le risque
de diabte sucr et de maladies coronariennes est augment.
La lipodystrophie est plus frquente chez les personnes recevant des
INTI ou des IP; la lipoatrophie est couramment associe la prise
ded4T.
Prise en charge de la lipodystrophie
Il nexiste pas de mthodes satisfaisantes pour traiter une
lipodystrophie tablie.
Le risque de lipoatrophie peut tre diminu en utilisant de lABC au
lieu du d4T ou de lAZT dans un TAR de premire intention;
Lexercice physique doit tre encourag pour rduire laccumulation
de graisse;
Chez certains patients, les symptmes samliorent en changeant
lIP pour un INNTI;
Les anomalies des lipides et du glucose doivent tre prises
encharge.

Anomalies lipidiques
Une hypercholestrolmie et/ou une hypertriglycridmie peuvent
tre observes au cours du TAR; elles peuvent saccompagner
dune lipodystrophie ou se prsenter comme une manifestation
indpendante;
Les schmas thrapeutiques contenant un INNTI ou un IP ont t
impliqus dans la pathognie danomalies lipidiques;
Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 205

Les mesures prventives gnrales comprennent le contrle de la


consommation de graisses alimentaires (matires grasses totales
<30% des calories reues, graisses satures <10% des calories
reues, cholestrol <300 mg/jour, viter les acides gras trans) et
celles en faveur de la pratique de lexercice physique;
Les stratgies de changement dARV peuvent amliorer le profil
lipidique des patients prsentant de manire persistante un taux de
cholestrol et/ou de triglycride lev; par exemple, il est possible
de changer un IP pour un INNTI, pour de lABC ou pour un nouvel
IP tel que latazanavir;
Un taux de cholestrol lev de manire persistante peut ncessiter
une intervention avec une statine;
En prsence de taux trs levs de triglycrides (>500 mg/dl), il faut
envisager un traitement par fibrate ou niacine.
Le classement en grade et la prise en charge des diffrents vnements
indsirables sont dcrits dans les tableaux de lannexe H.
Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire
LIRIS est caractris par une dtrioration clinique paradoxale aprs
la mise sous TAR. Ce phnomne rsulte de la restauration rapide en
dbut de TAR de limmunit spcifique contre un agent pathogne
particulier comptant parmi les IO, ce qui entrane laggravation dune
infection existante (IRIS paradoxal) ou lapparition de nouvelles
manifestations cliniques dune infection qui tait auparavant
infraclinique et navait pas t remarque (IRIS dmasquant une
infection).
Un large ventail dagents pathognes a t associ lapparition
dun IRIS, notamment: Mycobacterium tuberculosis, complexe
Mycobacterium avium (MAC), BCG (Mycobacterium bovis),
Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., Candida albicans,
Pneumocystis jiroveci, le CMV, le virus de lherps simplex de type
1 et 2 et le VHB. Mais les agents pathognes les plus couramment
associs lIRIS sont les mycobactries.
Le dlai mdian entre le dbut du TAR et lapparition dun IRIS est
de quatre semaines (fourchette: 231 semaines). La prsentation

206 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

clinique varie et dpend du germe en cause et de lorgane affect.


Par exemple, un IRIS caus par Mycobacterium tuberculosis peut se
prsenter avec une fivre leve, des adnopathies, une aggravation
de la lsion tuberculeuse prsente initialement et/ou une aggravation
des manifestations radiologiques pulmonaires, notamment lapparition
dun aspect de miliaire ou dun panchement pleural.
Dans une tude rcente mene en Afrique subsaharienne, la
prvalence de lIRIS chez les enfants commenant un TAR tait de
38%, la majorit des vnements observs correspondait un IRIS
dmasquant une infection. La plupart de ces vnements sont apparus
au cours du premier mois de TAR. La prsentation la plus frquente
tait lIRIS avec tuberculose. Un pourcentage de CD4 <15% avant le
dbut du TAR tait un facteur de risque pour lapparition dun IRIS.
La prise en charge dun IRIS comprend un traitement antimicrobien
spcifique (par exemple un traitement antituberculeux en cas dIRIS
caus par Mycobacterium tuberculosis). En cas de ractions graves,
il est parfois utile dassocier un traitement par corticodes et/ou un
traitement chirurgical de rduction tumorale et/ou un arrt temporaire
du TAR.
Lacunes dans les connaissances
Amlioration des formulations de mdicaments pour enfant;
Technologie peu coteuse et simplifie pour la surveillance de la
charge virale;
Profil pharmacocintique, posologie et efficacit des
nouveauxARV;
Rle des nouveaux ARV dans les schmas thrapeutiques de
premire et de deuxime intention et dans les traitements de
sauvetage pour enfant.
Lectures recommandes
OMS. Traitement antirtroviral de linfection VIH chez le nourrisson
et lenfant. Recommandations pour une approche de sant publique
Mise jour 2010. Organisation mondiale de la Sant 2010.
Disponible sur le site: http://www.who.int/hiv/pub/paediatric/
infants2010/fr/index.html, consult en ligne le 10 mai 2012.
Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 207

Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy


and mortality among HIV-infected infants. New England Journal of
Medicine 2008, 359: 2233-2244.
Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al. Mortality of infected
and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: A
pooled analysis. Lancet 2004, 364: 1236-1243.
Palumbo P, Lindsey JC, Hughes MD, et al. Antiretroviral treatment
for children with peripartum nevirapine exposure. New England
Journal of Medicine 2010, 363: 1510-1520.
Orikiiriza J, Bakeera-Kitaka S, Musiime V, et al. The clinical pattern,
prevalence, and factors associated with immune reconstitution
inflammatory syndrome in Ugandan children. AIDS 2010, 24:
2009-2017.
Niemi M, Backman JT, Fromm MF, et al. Phramacokinetic
interactions with Rifampicin: clinical relevance. Clinical
Pharmacokinetics 2003, 42: 819-850.

208 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 9

Adolescents et infection VIH


Rsum
Ladolescence (de lge de 10 19 ans) est une priode critique de la
vie pendant laquelle surviennent des changements rapides dans les
caractristiques physiques, psychologiques, cognitives et sociales.
Les adolescents ne constituent pas un groupe homogne. Certains
ont quitt lcole, dautres sont eux-mmes devenus parents,
dautres encore sont orphelins et chefs de famille. Chez certains, le
test de dpistage du VIH na pas encore t ralis; chez dautres, il
a bien t ralis mais ils nont pas t informs quils sont infects.
Les prestataires de services de soins de sant doivent tenir compte
des circonstances propres chacun lors de la prise en charge des
adolescents infects ou affects par le VIH.
En 2007, les jeunes gs de 15 24 ans reprsentaient selon les
estimations 45% de la totalit des nouveaux cas dinfection VIH
diagnostiqus chez les personnes ges de 15 ans ou plus. En 2008,
le nombre total de jeunes gs de 15 24 ans vivant avec le VIH
dans les pays revenu faible ou moyen atteignait 4,9 millions,
dont 4,0 millions en Afrique subsaharienne.
Les adolescents infects par le VIH peuvent tre spars en deux
groupes: ceux contamins par transmission verticale et ceux
contamins par transmission horizontale (principalement sexuelle).
Mme en labsence de TAR, environ 5% des enfants infects par
transmission verticale vivent jusqu ladolescence; cette proportion
est beaucoup plus leve quand le TAR est disponible.
Pour attnuer limpact de lpidmie dinfection VIH dans les pays
en dveloppement, particulirement en Afrique subsaharienne, il est
primordial de mettre en place pour les adolescents et les jeunes des
programmes complets, efficaces et intgrs de prvention, de soins,
de soutien et de traitement lis au VIH.
Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 209

Des programmes spcifiques doivent tre mis en place


lintention des adolescents vivant avec le VIH; llaboration de ces
programmes doit sappuyer sur des donnes provenant dtudes
menes dans ce groupe dge.
Pour ladolescent, la transition des soins vers la mdecine adulte
doit tre planifie avec des quipes multidisciplinaires.

210 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Introduction

En 2007, les jeunes gs de 15 24 ans reprsentaient selon les


estimations 45% de la totalit des nouveaux cas dinfection VIH
diagnostiqus chez les personnes ges de 15 ans ou plus. En 2008, le
nombre total de jeunes gs de 15 24 ans vivant avec le VIH dans les
pays revenu faible ou moyen atteignait 4,9 millions, dont 4,0millions
en Afrique subsaharienne. Les pays ayant signal une baisse de la
prvalence de linfection VIH sont ceux o les donnes montrent les
changements les plus importants en termes de comportements et de
prvalence dans les groupes dge les plus jeunes.
La communaut internationale sest engage rduire la prvalence
de linfection VIH chez les jeunes hommes et femmes (gs de 15
24 ans) en vue datteindre les objectifs cibls suivants: rduire dici
2015 la prvalence de linfection VIH chez les jeunes 5% dans
les pays les plus affects et de 50% ailleurs (quipe de travail sur
linfection VIH et le sida au sein du projet du Millnaire); et faire en
sorte que dici 2010 95% des jeunes gs de 15 24 ans disposent des
informations, de lducation et des comptences psychosociales leur
permettant de rduire leur vulnrabilit linfection VIH (UNGASS).

Caractristiques et dveloppement de ladolescent

LOMS dfinit ladolescent comme toute personne ge de 10 19ans


et le jeune comme tant g de 10 24 ans. Dans de nombreuses
communauts et cultures, ladolescence est perue comme la priode de
transition entre lenfance et lge adulte. En tant que telle, elle est souvent
marque par des rites traditionnels de passage. Au cours de ce processus
de transition, ladolescent apprend ce que sa communaut attend de lui et,
en quelque sorte, reoit le mandat de jouer son rle dadulte.
Ladolescence se caractrise par dimportants changements physiques,
psychologiques et cognitifs, ainsi que par des changements
significatifs dans les relations entre ladolescent, sa famille et ses
pairs. Paralllement, ladolescent passe par un processus dacquisition
des connaissances et des comptences qui lui permettra de vivre de
faon autonome. Les changements vcus par ladolescent au cours
des diffrentes tapes de son dveloppement sont synthtiss dans
le Tableau 9.1. Il est important de noter que la maturit physique
et sexuelle nimplique pas la maturit psychologique et cognitive
Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 211

Changements pubertaires

Sautes dhumeur
Manque de contrle de ses
impulsions
Qute didentit

Pense concrte
Faible capacit anticiper les
consquences long terme
de ses actions
Interprtation littrale des
ides

Sentiment dloignement
Besoin dintimit

Importance et intensit
accrue des relations avec les
personnes du mme sexe

Physical

Psychologique

Cognitif

212 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Relation avec la
famille

Relation avec les


pairs

Moindre importance des pairs


Relations matures, intimes et
dentraide rciproque
Meilleure communication
Acceptation des valeurs
parentales

Pic de conformisme vis--vis


de ses pairs
Relations plus importantes
avec le sexe oppos

Phase tardive de
ladolescence (17 ans et
plus)
Maturit du dveloppement
physique
Augmentation du sentiment
de vulnrabilit
Capacit tenir compte
des besoins des autres et
rduire les siens
Rduction de la prise de
risque
vulnerability
Able to consider others and
suppress ones needs
Less risk-taking
Pense formelle
oprationnelle
Capacit comprendre et
fixer des limites
Comprhension des penses
et des sentiments des autres

Pic du conflit parental


Rejet des valeurs parentales

Capacit conceptualiser des


ides abstraites telles que
lamour, la justice, la vrit et
la spiritualit

Fin des changements


pubertaires
Sentiment dinvulnrabilit
Pic de comportements
risque

Tableau 9. Caractristiques gnrales du dveloppement de ladolescent


Aspect du
Phase prcoce de
Milieu de ladolescence
dveloppement
ladolescence (10 13 ans) (14 16 ans)

ncessaire pour anticiper les consquences inopportunes de lacte


sexuel, telles que la grossesse et les IST.

Facteurs de risque dinfection VIH chez ladolescent

Chez ladolescent, les comportements risque sont dtermins par


son stade de dveloppement, ses caractristiques biologiques et
physiologiques, ses spcificits individuelles et lenvironnement
dans lequel il vit. Certains comportements haut risque, comme
labus dalcool et de drogues, entranent souvent une prise de risque
sexuel. Selon des tudes menes chez ladolescent, les jeunes ont
moins de comportements risques comme la pratique sexuelle ou la
toxicomanie quand ils ont un sentiment fort destime de soi et quils
ne se sentent pas dsorients.
Par ailleurs, les adolescents reprsentent une force conomique
importante. Ils sont ainsi devenus la cible dune publicit agressive
de la part des mdia, lesquels mettent souvent en avant des styles de
vie opposs aux normes socitales et la sant, comme en Afrique
le marketing agressif du sexe, des cigarettes et de lalcool ciblant
lesjeunes.
Des tudes ont dmontr que les adolescents et les jeunes manquaient
souvent de connaissances approfondies sur linfection VIH. Ils
nintgrent pas lexplication biologique des causes de la maladie, si
bien que nombre dentre eux se tournent vers des modles explicatifs
traditionnels et vers la croyance rpandue que la puissance de Dieu
et les mdecines traditionnelles sont des remdes efficaces contre
linfection VIH. La dichotomie des systmes de croyance pose des
difficults lorsquil sagit de faire passer des messages de prvention
et de sassurer que ceux-ci se traduisent par une rduction des
comportements haut risque.
Les adolescents nont souvent quune faible perception de leur propre
risque de contracter le VIH et leur perception du risque diffre de
celle des adultes. Certains facteurs comportementaux, en particulier
lactivit sexuelle, augmentent le risque de transmission du VIH chez
ladolescent. En Afrique, de nombreux jeunes ne disposent pas des
connaissances thoriques et pratiques lmentaires pour viter dtre
contamins par le VIH. Laccs des jeunes linformation, au conseil,
au dpistage, aux prservatifs, aux stratgies de rduction des risques
ainsi quau traitement et aux soins des IST reste insuffisant.
Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 213

Il a t abondamment dmontr que les adolescents adoptent des


comportements sexuels risque.
En Afrique subsaharienne, un tiers des premiers-ns sont ns de
femmes adolescentes;
La moiti des femmes utilisant des services davortement dans les
hpitaux publics sont des adolescentes;
Un grand nombre de filles continuent abandonner lcole cause
de grossesses non dsires.
En gnral, les garons ont des relations sexuelles plus tt que les
filles, les jeunes en milieu rural sont plus souvent sexuellement
actifs que ceux en milieu urbain, et les filles sont plus vulnrables
la transmission du VIH par voie htrosexuelle que les garons.
Chez ladolescente, limmaturit du col de lutrus est un des facteurs
biologiques lexposant un risque dinfection. La monocouche des
cellules prismatiques du col de lutrus semble tre plus vulnrable
la transmission des IST, y compris de linfection VIH, que les
multicouches de cellules pithliales squameuses du col de lutrus
mature. Cette vulnrabilit et le dsquilibre entre les sexes, qui
se traduisent par lincapacit des filles ngocier des pratiques
sexuelles moindre risque, font que les adolescentes dans certaines
communauts sont jusqu 6 fois plus vulnrables linfection VIH
que les garons du mme ge.
Fortement stigmatise en Afrique subsaharienne, lhomosexualit y
est aussi largement non reconnue. Par consquent, sa contribution
linfection VIH chez ladolescent reste en grande partie mconnue.
Les adolescents qui travaillent dans le commerce du sexe, qui sont
migrants, dplacs, vivant dans la rue ou en situation de guerre,
marginaliss ou souffrant de discrimination sont particulirement
vulnrables linfection VIH. Les enfants orphelins du sida (dont
une grande proportion est compose dadolescents) sont aussi trs
vulnrables, surtout lexploitation sexuelle, qui est un facteur de
risque important de transmission du VIH.
Certaines pratiques et attentes culturelles exposent galement
les jeunes au risque dune infection VIH. Par exemple, dans de

214 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

nombreuses situations en Afrique, le statut de fille nest reconnu


quune fois que celle-ci a eu des relations sexuelles et fait preuve de
son aptitude avoir un enfant; autre exemple, les rapports sexuels
entre personnes de gnrations diffrentes y sont souvent une
pratiqueaccepte.
Rsum: facteurs aggravant la vulnrabilit des adolescents aux comportements
haut risque
Facteurs personnels, comme linsuffisance des connaissances thoriques et
pratiques ncessaires pour se protger soi-mme et protger les autres, lge
jeune au premier rapport sexuel, la frquence des grossesses chez ladolescente;
Facteurs lis la qualit et la couverture des services, comme leur
inaccessibilit en raison de la distance, de leur cot ou dautres facteurs;
Facteurs socitaux, comme les lois, normes, pratiques et croyances
socioculturelles qui stigmatisent et marginalisent certaines populations et font
obstacle aux messages essentiels de prvention de linfection VIH (par ex. le
mariage prcoce).
Ces facteurs, seuls ou conjointement, peuvent crer ou aggraver la vulnrabilit
individuelle et par consquent la vulnrabilit collective linfection VIH.
Source: quipe spciale interinstitutions sur le VIH et les jeunes (2008), Global
Guidance Brief on HIV interventions for Most-at-risk Young People.

Services lis au VIH et au sida pour les jeunes


Services de prvention de linfection VIH
Il nexiste pas de stratgie unique permettant de prvenir de faon
optimale la transmission du VIH chez les jeunes. Les meilleurs
programmes sappuient sur des interventions multiples. Cellesci doivent cibler les jeunes dans la communaut (y compris dans
les coles et les services de sant) par le biais des politiques et des
mdias Elles devront offrir aux jeunes des informations, des activits
de conseil, des comptences psychosociales, des produits et des
services de prvention et de traitement des IST/VIH. Chacune de
ces composantes devra tre adapte son public. Les programmes
denseignement formel et non formel doivent comporter des

Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 215

informations non stigmatisantes la fois pour les adolescents infects


par le VIH et pour ceux qui ne sont pas infects.
Chez les jeunes sexuellement actifs, les activits de prvention
de linfection VIH doivent encourager limiter le nombre de
partenaires sexuels et promouvoir labstinence secondaire. Les
jeunes qui sont sexuellement actifs ont besoin de services de SSR,
comprenant le dpistage, le traitement et la prvention des IST. Ils
doivent recevoir un conseil et des orientations sur lutilisation des
prservatifs et des contraceptifs, et tre informs du lieu o ils peuvent
avoir accs ces services.
Les interventions en milieu scolaire sappuient en premier lieu sur les
enseignants source dinformation de confiance. On attend souvent
deux quils dispensent leurs lves une ducation en SSR et ils
ont besoin pour cela de sappuyer sur un programme bien conu
et intgr, labor spcifiquement pour les coles. Selon des tudes
rcentes sur la prvention, les interventions en milieu scolaire sont
efficaces pour communiquer des informations, non pour changer les
comportements. Dautres approches pour les programmes en milieu
scolaire sont en cours dexprimentation, sappuyant notamment sur
de jeunes mentors plus gs pour collaborer avec les enseignants.
Une abstinence sexuelle complte est la meilleure protection contre
une grossesse et contre linfection VIH. Les messages dabstinence
sont particulirement appropris pour les plus jeunes qui ne sont pas
encore actifs sexuellement. Les jeunes qui souhaitent retarder leur
activit sexuelle doivent tre soutenus dans cette intention et rassurs
quen choisissant labstinence ils optent pour un mode de vie sain.
Ils doivent apprendre comment matriser la pression de leurs pairs et
mentors qui les poussent devenir sexuellement actifs.
Une tude mene en Ouganda auprs de jeunes infects par le VIH
au cours de la priode prinatale, a montr que la plupart dentre eux
tait sexuellement actifs ou prvoyaient de le devenir prochainement.
Les programmes doivent fournir des informations et des services de
prvention aux jeunes vivant avec le VIH (sexuellement actifs ou non)
sur les grossesses non dsires, sur le risque de transmission verticale,
la manire dutiliser les prservatifs, dviter de contaminer leur
216 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

partenaire et de se surinfecter eux-mmes. Ces jeunes doivent recevoir


un conseil sur quand et comment partager avec leur partenaire leur
statut par rapport au VIH avant de devenir sexuellement actifs.
Comment encourager la confiance chez un adolescent
Laisser assez de temps au client adolescent pour quil se sente suffisamment
laise au cours de la visite pour poser des questions et exprimer ses
proccupations;
Renforcer la dcision du client de recourir au conseil;
Tmoigner de la comprhension et de lempathie face la situation et aux
proccupations du client;
Afficher de la sincrit et une volont daider;
Se montrer honnte et franc, en sachant notamment admettre quon ne connat
pas certaines rponses;
Exprimer des points de vue dpourvus de jugement de valeur sur les besoins et
les proccupations du client;
Faire preuve de responsabilit pour remplir son rle professionnel en vue daider
ladolescent.
Source: Adapt de Pathfinder, 2004.

Services de sant sexuelle et reproductive


Dans toutes les structures de soins de sant primaires et tous les
autres points de services de prise en charge des jeunes, un ensemble
complet de services essentiels de SSR pour adolescents et jeunes
doitcomporter:
Informations, ducation et conseil dans le domaine de la SSR;
Informations sur les IST, comprenant des informations sur les
moyens efficaces de prvention des IST, le diagnostic dinfection
VIH et la prise en charge syndromique des IST; et des informations
sur limportance du partage avec le partenaire sexuel;
Informations sur le VIH et le sida, conseil pr-test et post-test,
mcanismes pour rfrer de manire approprie vers un site
de dpistage volontaire si ces services ne sont pas disponibles
surplace;
Informations et conseil sur les contraceptifs: fourniture de
mthodes, y compris de prservatifs, de pilules contraceptives
orales, dune contraception durgence et dune contraception
parinjection;
Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 217

Informations et conseil sur les violences et abus ainsi que sur les
problmes de sant mentale, et mcanismes pour rfrer de manire
approprie le cas chant;
Dpistage de la grossesse et conseil en matire de grossesse; prise
en charge prnatale et postnatale;
Mcanismes pour rfrer pour des soins post-avortement et un
conseil en matire de contraception post-avortement.

Conseil et dpistage du VIH chez ladolescent


Les services de conseil et de dpistage du VIH doivent prendre
en compte les besoins spcifiques de ladolescent. Les services
doivent connatre les dispositions juridiques dans la communaut,
et comprendre que les adolescents peuvent se sentir mal laise et
intimids dans une structure de soins, gns de venir consulter et
inquiets dtre vus par une personne de leur connaissance.
Les structures adaptes aux adolescents doivent comporter les
caractristiques essentielles ci-dessous.
Intimit: un espace o le conseil peut avoir lieu sans quon soit vu
ou entendu et o linteraction ne risque pas dtre interrompue;
Confidentialit: le prestataire doit rassurer le client sur le fait
quaucun aspect li sa visite ne sera partag avec qui que ce soit
dautre;
Respect: le conseiller doit reconnatre la dignit de ladolescent,
son besoin dtre trait comme tant capable de prendre les bonnes
dcisions et son droit dobtenir une rponse professionnelle toute
question quil est susceptible de poser.
Malgr le dsir de nombreux adolescents de connatre leur statut par
rapport au VIH, certains programmes et certaines directives publies
dcouragent le dpistage dans ce groupe dge. Par exemple, le modle
de directives de la Communaut de Dveloppement de lAfrique
Australe (SADC) en matire de CDV recommande ceci: les jeunes gs
de 15 18 ans peuvent recevoir les services (seulement) sils sont des
mineurs mancips ayant dj un ou plusieurs comportements
risque (Futures Group International 2002). Distinguer les mineurs
mancips des autres conduit les praticiens introduire un biais et

218 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

une discrimination lis au sexe, ce qui dcourage les adolescents de


chercher faire un test de dpistage.
Les modles actuels de sites de CDV (indpendants, intgrs, mobiles
ou de proximit, communautaires, situs dans des centres de jeunesse)
ne conviennent pas ncessairement aux adolescents, en particulier les
plus jeunes dont le dveloppement cognitif ne leur permet pas encore
de faire le lien entre des activits prsentes et leurs consquences
futures. Le jeune adolescent ne peut pas apprhender la gravit
de linfection VIH car il ne peut comprendre ses consquences
longterme.
Les services de conseil et de dpistage proposs dans le contexte
de la prise en charge pendant la grossesse (lments de la PTME)
doivent tre largis aux adolescentes et leur partenaire. Ceci inclut
le dpistage des IST et le conseil en matire de prvention des IST et
de linfection VIH. Les jeunes femmes ont tendance se prsenter
tardivement en consultation prnatale au cours de leur grossesse, et
accoucher moins souvent dans une formation sanitaire ou en prsence
dune accoucheuse qualifie.

Annoncer ladolescent un diagnostic de sropositivit


au VIH

Annoncer un adolescent quil est sropositif au VIH peut tre


difficile. Il est prfrable quun jeune homme ou une jeune fille soit
accompagn(e) dun parent ou dun tuteur pour le/la soutenir quand
il/elle est reu(e) dans un service de sant sexuelle. Mais souvent
les jeunes ne veulent pas que leurs parents ou les personnes qui
soccupent deux soient informs de la consultation mdicale ou de
son rsultat.
Il est parfois difficile pour une adolescente chez qui un diagnostic
dinfection VIH est pos au cours de la grossesse de partager son
statut avec son partenaire (particulirement sil est plus g) ou avec
ses parents ou son tuteur.
Il est important que lagent de sant explique au jeune homme ou la
jeune fille limportance que peut avoir le soutien dun parent (ou dune
autre personne). Que celui-ci/celle-ci accepte ou non limplication dun
Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 219

parent, lagent de sant devra respecter ses souhaits et ses opinions,


ainsi que la confidentialit des informations dvoiles au cours de
lentretien. Les adolescents dj parents doivent tre traits comme des
adultes.
En cas de possibles mauvais traitements infligs lenfant, lannonce
de la sropositivit est encore plus complique. Si des svices sexuels
sont suspects ou tablis, le clinicien doit soutenir le jeune homme ou
la jeune fille et respecter son point de vue quant au partage du statut.
Il arrive que les parents dun enfant infect par transmission verticale
soient dj au courant de sa sropositivit. Souvent, ils ne linforment
pas de son diagnostic dinfection par crainte dtre blms ou mme
rejets. Le personnel de sant doit insister sur les avantages du partage
du statut, car il permet aux adolescents de commencer faire face
aux problmes relatifs leur maladie et mieux comprendre les soins
quils doivent recevoir.
Lge auquel faire cette annonce est sujet controverse. Certains
plaident pour une annonce prcoce entre lge de 5 et 7 ans, dautres
considrent que ladolescent plus g ne serait pas en mesure de grer
une telle information. Lannonce de la sropositivit au VIH est un
processus continu (et non un vnement ponctuel) et diffrent dans
chaque famille. Partir des questions de ladolescent peut tre un bon
dbut, mais il ne faut pas ncessairement attendre jusque-l. Les
prestataires doivent tre sensibles aux ractions et aux commentaires
de la jeune personne, qui peut signaler quelle nest pas prte
recevoir linformation. Lagent de sant na gnralement quun rle
de soutien, mais il peut avoir assumer le rle principal en labsence
dun membre appropri de la famille ou la demande mme de cette
famille.
Au cas o un agent de sant doit assumer le rle principal pour
annoncer la sropositivit au VIH, certaines questions exploratoires
peuvent enclencher le processus:



votre avis, pourquoi venez-vous chez le docteur?


quoi sert le test sanguin que vous avez ralis?
votre avis, pourquoi prenez-vous des mdicaments?
Avez-vous des questions que vous aimeriez me poser?

220 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Il est essentiel de ne jamais prsumer de ce quun enfant ou un


adolescent peut savoir ou ne pas savoir.
Services pour adolescents infects par le VIH
Les adolescents infects par le VIH ont besoin de divers services,
notamment de services cliniques, psychologiques et sociaux. Le
Tableau 9.2 prsente lensemble minimum de services recommand
parlOMS qui doit tre disponible pour les jeunes hommes et les
jeunes filles.
Lemplacement et lorganisation des services pour ladolescent infect
par le VIH doivent tenir compte du contexte social dans lequel il
vit et de son stade de dveloppement. Un enfant atteint de maladie
chronique prsentant un retard de croissance ou de dveloppement
se sentira peut-tre plus laise dans un service pdiatrique pour les
soins de suivi. Par contre, un enfant qui est dj en train de connatre
les changements de ladolescence pourra avoir limpression quun
service pdiatrique ne lui convient pas mme sil nest pas apte faire
face au caractre impersonnel des structures pour adultes.
Les jeunes infects par le VIH sont frquemment marginaliss; ils
ont galement des besoins de sant croissants. Leur survie dpendra
largement de leur aptitude communiquer leurs besoins et ngocier
des services. Une formation en communication et en ngociation leur
donnera les moyens daccder ces services.
La capacit assumer la responsabilit de sa propre sant et de son
traitement de linfection VIH constituera au bout du compte lune
des comptences psychosociales les plus importantes pour ladolescent
infect par le VIH. Le personnel de sant peut aider les adolescents
raliser cet objectif en leur fournissant des informations sur leur
traitement. Il sagit de leur expliquer clairement en quoi consiste le
suivi, en leur offrant lopportunit de services occasionnels entre deux
visites ou ds quils le souhaitent, et en dveloppant avec chacun
dentre eux une relation chaleureuse permettant la communication et
le partage des problmes les plus dlicats.

Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 221

Comment favoriser une bonne communication avec un adolescent:


Accepter la responsabilit de conduire la discussion et la rflexion sur tout sujet
quel quil soit;
Sabstenir de donner des conseils et des recettes miracles;
Faire preuve de respect vis--vis de ladolescent et encourager sa capacit
assumer la responsabilit de ses dcisions;
Considrer chaque adolescent comme une personne et prendre le temps de le
comprendre;
Aider ladolescent examiner son comportement et proposer les changements
quil pense ncessaires;
Accepter ladolescent tel quil
Source: Adapt de Pathfinder, 2004.

Dans la plupart des pays les plus durement touchs par lpidmie,
les adolescents infects par le VIH peuvent maintenant avoir accs
au TAR. Beaucoup dadolescents vivent alors plus longtemps et sont
en assez bonne sant pour commencer avoir des relations sexuelles
intimes. Les services de sant sexuelle doivent tre largis pour
inclure ce groupe dadolescents, en ajoutant des discussions sur la
manire dont linfection VIH modifie les choix de vie concernant par
exemple le fait de se marier ou davoir un enfant.

222 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Tableau 9.2 Ensemble minimum de services recommand par lOMS pour les
jeunesclients
Ensemble minimum de services
Conseil et dpistage du VIH
Traitement:
des IO, dont pneumonie
Pneumocystis, tuberculose et
candidoses
de la diarrhe (SRO)
du paludisme
vermifuge
Prophylaxie (primaire/secondaire):
des IO, dont pneumonie
Pneumocystis et Cryptococcus
du paludisme (TPI, moustiquaires)
ARV (de premire et deuxime intention)
PTME et prise en charge prnatale
Antcdents mdicaux et examen clinique
comprenant le poids et la taille
comprenant une recherche des signes
et symptmes dIST
SSR
prservatifs/contraception/
contraception durgence
planification familiale
options et soutien en cas de grossesse
ducation sexuelle
Prvention avec/pour les sropositifs au
VIH
conseil sur la prvention
vivre positivement (sainement)
dpistage de la famille
PPE
prservatifs
conseil en matire de toxicomanie

Minimum plus (compltant lensemble


minimum)

Prophylaxie (primaire/secondaire):
de la tuberculose

ARV (de troisime intention/exprimental)

Prvention avec/pour les sropositifs au


VIH
CDV pour la famille/ domicile
aiguilles et seringues striles pour
les consommateurs de drogues par
injection (accs des services de
rduction des risques)

Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 223

Conseil psychosocial
dpistage des troubles mentaux et
mcanismes pour rfrer vers les
services appropris
conseil sur lobservance
conseil sur le partage du statut
groupe de soutien par les pairs dans
les services de consultations
Conseil nutritionnel
Examens biologiques
test de grossesse
hmoglobine
syphilis (TPHA,VDRL)
expectoration
numration des CD4
Matriel IEC
prvention
ducation concernant le traitement
ducation concernant linfection
vivre positivement
droits juridiques existants (tels quils
sappliquent localement)
Systme pour rfrer de manire efficace
vers les services appropris avec suivi
liens avec la famille, les services
communautaires et ceux proposs par
les ONG
liens avec dautres services pour les
jeunes
liens avec des institutions juridiques
Vaccination
anatoxine ttanique
rougeole, coqueluche

Soutien nutritionnelt
Examens biologiques
frottis cervico-vaginal
charge virale
dpistage de la pharmacorsistance

Vaccinations
hpatite B
pneumocoque
virus du papillome humain

IO = infection opportuniste; SRO = sels de rhydratation orale; TPI = traitement prventif


intermittent; ARV = antirtroviraux; IST= infections sexuellement transmissibles;
PPE = prophylaxie post-exposition; ONG = organisation non gouvernementale;
SSR = sant sexuelle et reproductive; CDV = conseil et dpistage volontaire;
PTME = prvention de la transmission mre-enfant; IEC = information, ducation, communication
Source: OMS et UNICEF.

224 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Prvention et prise en charge des IO et traitement antirtroviral


Ladolescent chez qui un diagnostic dinfection VIH ou de sida a
t pos doit recevoir la mme prise en charge quun adulte (chez
qui cette prise en charge est de plus en plus disponible), y compris
le TAR. Pour les adolescents qui nont pas encore atteint le stade 2
de Tanner (Annexe G), les cliniciens doivent calculer la posologie
mdicamenteuse conformment celle pour lenfant. Dans le cas
contraire, il faut les traiter comme des adultes.
La posologie des mdicaments, tels que le cotrimoxazole et les autres
antibiotiques pour le traitement des IO, doit tre calcule sur la base
de la dose par/kg, jusqu ce que le poids de ladolescent dpasse
60kg, ce qui correspond alors aux recommandations de la posologie
pouradulte.
Ladolescent qui ne remplit pas les critres pour commencer un TAR
doit tre suivi rgulirement pour valuer la progression de linfection
et garantir que le traitement (TAR) commence au moment opportun.
Observance du traitemente
Lobservance dun traitement long terme pose des difficults
particulires chez ladolescent. Dans ce groupe dge, certains peuvent
avoir des penses dimmortalit et dautres dautodestruction. Pour
rpondre aux besoins des adolescents, une quipe multidisciplinaire
peut tre compose de cliniciens, conseillers, personnel infirmier,
travailleurs sociaux et psychologues.
Les facteurs qui influent sur lobservance du traitement chez
ladolescent et mritent une attention particulire sont numrs cidessous.
La pression des pairs. Le dsir de trouver sa place auprs de ses
pairs non infects par le VIH, la peur de voir accidentellement
divulguer son statut par rapport au VIH et de devoir expliquer le
pourquoi des mdicaments et des consultations peuvent nuire la
prise du traitement et au suivi des visites par ladolescent.
Les facteurs lis la famille et la communaut. Si ladolescent
ne bnficie pas dun soutien adquat de la part de sa famille
en faveur dune bonne observance de son traitement, il est peu
Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 225

probable que celle-ci soit satisfaisante. La stigmatisation de la


part de la communaut, y compris lcole, peut aussi jouer sur
lobservance du traitement.
La maturit sexuelle. Apprendre grer ses motions sexuelles est
plus difficile chez ladolescent infect par le VIH. La tentation de
cesser de prendre ses mdicaments peut tre particulirement forte
quand il commence avoir des relations sexuelles. Il est essentiel
que le personnel de sant discute de la question du partage du
statut avec un partenaire potentiel et de la manire davoir une
activit sexuelle moindre risque.
La toxicomanie active (alcool, cocane, hrone, etc.). Elle rend
difficile lobservance du traitement. La consommation dalcool
augmente aussi la probabilit deffets indsirables graves lis
certains ARV. Le personnel mdical doit apporter un conseil aux
jeunes en matire de toxicomanie et crer une atmosphre propice
pour quils parlent de leur consommation de drogues.
La dpression Les personnes dprimes ont peu de motivation pour
les activits de la vie, notamment pour la prise des mdicaments
prescrits. Il convient dencourager ladolescent parler de ses
sentiments aux mdecins, au personnel infirmier ou aux conseillers
lors des consultations.
Certaines des stratgies susceptibles damliorer lobservance chez
ladolescent sont numres ci-dessous.
Aider ladolescent prendre conscience quil doit prendre ses
mdicaments conformment la prescription. Cest le premier
pas vers une bonne observance du traitement. Chez ladolescent,
lobservance est plus stricte quand il pense que les mdicaments
anti-VIH sintgrent son mode de vie. Aider ladolescent adopter
une attitude positive lgard du traitement.
Avant de commencer les ARV, entraner ladolescent avoir une
bonne observance du traitement en laidant dans un premier
temps prendre correctement ses comprims de vitamines et
sa prophylaxie au cotrimoxazole. Il existe une forte corrlation
entre observance du traitement antrieure et observance du
traitement actuelle. Encourager ladolescent tenir un journal o

226 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

il notera les motifs pour lesquels il lui arrive de ne pas prendre


sesmdicaments.
Informer ladolescent quil doit continuer prendre ses
mdicaments mme sil se sent bien. Lui rappeler que linfection
VIH est une maladie chronique, que les ARV ne gurissent pas cette
maladie, et que pour continuer se sentir bien il doit prendre les
ARV tous les jours, tels que prescrits.
Dvelopper de bonnes relations avec ladolescent et lassurer que
vous tes son partenaire dans sa dmarche pour rester en bonne
sant. De bonnes relations augmentent les chances quil observe
correctement le traitement prescrit.
Groupes de soutien par les pairs. Il a t dmontr que le soutien
que sapportent mutuellement les adolescents en se voyant
rgulirement amliore lobservance du TAR. Cela donne
ladolescent le sentiment de ne pas tre isol et lopportunit de
participer des activits intressantes (musique, danse et thtre,
sport, arts cratifs et artisanat, etc.) sans crainte de discrimination
ou de rejet.
Formation en comptences psychosociales. Avoir une bonne estime
de soi (confiance en soi), savoir communiquer et ngocier, faire
preuve dassurance, utiliser sa tte avant dagir, grer ses motions
et ses rapports avec autrui sont des comptences psychosociales qui
aident ladolescent faire face la priode agite de ladolescence
ainsi quaux impratifs de vivre avec le VIH ou le sida, notamment
celui dune bonne observance du TAR. Les paragraphes suivants
donnent des dtails sur cette question.

Conseil de suivi et prise en charge psychosociale


Lorsquils atteignent ladolescence, beaucoup denfants infects
pendant la priode prinatale montrent des signes de maladie
chronique, avec notamment un retard de croissance et de
dveloppement, et de mauvais rsultats scolaires du fait de leurs
frquentes absences. Ils peuvent tre orphelins ou vivre dans leur
famille avec des parents malades chroniques. Chez ladolescent, ces
retards de dveloppement se traduisent souvent par une mauvaise
estime de soi et un profond sentiment dinfriorit.

Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 227

Des adolescents orphelins du sida sont parfois mis au ban de la


socit par certaines communauts. Parmi ces jeunes malades, certains
sont chefs de famille et doivent se dbrouiller par eux-mmes et
soccuper tant bien que mal de leurs plus jeunes frres et surs. De
plus, ils sont confronts au problme darriver trop rapidement leur
maturit sociale. Ils doivent faire face des problmes physiques et
psychosociaux complexes.
Pour tre efficace, le conseil destination de ladolescent doit
tre respectueux de sa culture, adapt ses besoins en matire de
dveloppement, et conforme aux valeurs et aux lois en vigueur
localement.
La prise en charge psychosociale doit porter sur lannonce du statut
par rapport au VIH, sur la notification la famille ou au partenaire,
ainsi que sur la comprhension de la maladie et des modalits de
traitement. Il faut aider ladolescent faire face la maladie et la
mort la sienne comme celle de leurs parents.
Formation en comptences psychosociales
Disposer de comptences psychosociales permet ladolescent davoir
confiance en lui, de se tenir inform et dassumer la responsabilit
pour sa propre vie.
Dans un premier temps, il faut donner ladolescent infect par
le VIH des informations sur son propre corps et son processus
de dveloppement. Il faut notamment lui expliquer pourquoi sa
croissance peut tre lente et ce quil peut attendre du TAR. Ce
processus doit galement comprendre des entretiens en tte--tte ou
des discussions de groupe entre pairs, lui permettant de dvelopper ses
connaissances, son estime et son respect de soi.
Lors de situation de deuil dun membre de la famille, la capacit que
possde ladolescent tablir des amitis et limpact des rseaux
de soutien le rconforteront. Le soutien spirituel aide renforcer la
rsilience pour faire face aux principaux vnements difficiles de la
vie, comme la perte de membres de la famille.

228 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Les adolescents ont galement besoin de comptences pour


gagner leur vie. Les services doivent tout faire pour que le
jeune continue sa scolarit et pour permettre quil acquiert une
formationprofessionnelle.
Les agents de sant ne sont pas ncessairement les personnes les
mieux qualifies pour former les enfants infects par le VIH aux
comptences psychosociales. En offrant un espace de rencontre au sein
de la structure sanitaire et en y invitant des personnes qualifies, le
personnel de sant peut faciliter le processus et encourager la cration
dun forum o les adolescents peuvent se rencontrer et dvelopper
certaines des comptences dcrites ci-dessus.

Transition de la prise en charge pdiatrique vers la


mdecine pour adulte

Dans de nombreuses rgions dAfrique, la prise en charge de


ladolescent seffectue dans un service de soins pdiatriques ou dans
un service combinant la prise en charge des adultes et des enfants;
elle est souvent similaire celle que reoivent les enfants dans ces
services. Il arrive toutefois un moment o ladolescent devient adulte;
il doit alors tre pris en charge par un mdecin pour adultes ou
consulter dans une structure de soins pour adultes.
La transition de la prise en charge pdiatrique vers la mdecine pour
adulte est souvent chaotique et mal dfinie. Les mesures ci-dessous
sont recommandes pour la rendre moins problmatique.
Idalement, recevoir les adolescents dans un service ddi ce
groupe dge disposant de services adapts leurs besoins;
Quand il nest pas possible de mettre en place un service distinct
pour adolescents, instaurer des journes de consultation pour
ce groupe dge o les services seront ddis ces jours-l
leursbesoins;
Recourir la gestion participative, cest--dire impliquer les
adolescents dans la planification de leurs services;
Fournir un soutien aux adolescents et les aider participer des
activits de groupe dentraide par les pairs;
Fournir des services de SSR;
Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 229

Inclure le fait, parmi les informations destines aux adolescents,


qu un certain moment de leur prise en charge, ils feront une
transition vers des services de prise en charge pour adultes;
Favoriser lautonomie des adolescents pour quils prennent soins
deux-mmes plutt quils ne dpendent de la personne qui
soccupe deux;
Au moment o la transition seffectue, identifier un ou plusieurs
membres du personnel au sein du service pour adultes et les
affecter au suivi des adolescents en transition;
Les adolescents qui ont russi leur transition vers la mdecine
adulte peuvent offrir un soutien par les pairs aux adolescents euxmmes en transition.
Lectures recommandes
ONUSIDA. Overview of HIV Interventions for Young People. quipe
spciale interinstitutions sur le VIH et les jeunes de lONUSIDA,
note dorientation, 2008.
ONUSIDA. Preventing HIV/AIDS in Young People: A Systematic
Review of the Evidence from Developing Countries. quipe spciale
interinstitutions sur le VIH et les jeunes de lONUSIDA, 2006.
ONUSIDA. At the Crossroads: Accelerating Youth Access to HIV/AIDS
Interventions. quipe spciale interinstitutions sur le VIH et les
jeunes de lONUSIDA, 2004
FHI. VCT Toolkit.Voluntary Counselling and Testing and Young People:
A Summary Overview. Dcembre 2002. Disponible sur le site: www.
fhi.org.
Standards for Youth Care. A Guide to the Youth-Friendly Services
Initiative. Fdration internationale pour la Planification familiale
(rgion Afrique). Juillet 2002.
Amon JJ. Preventing HIV Infections in Children and Adolescents in
sub-Saharan Africa through Integrated Care and Support Activities:
A Review of the Literature. African Journal of AIDS Research 2002,
1: 143149.

230 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Birungi H, Obare F, Mugisha JF, et al. Preventive service needs of


young people perinatally infected with HIV in Uganda. AIDS Care
2009, 21: 725731.
OMS et ONUSIDA. Le point sur lpidmie de sida 2009. Organisation
mondiale de la Sant et ONUSIDA 2009. Disponible sur le site:
http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/dataimport/
pub/report/2009/jc1700_epi_update_2009_fr.pdf, consult en ligne
le 12 avril 2012.
UNICEF. Enfants et sida: quatrime bilan de situation, rapport 2009.
Disponible sur le site: http://www.unicef.org/french/publications/
files/Children_and_AIDS_Fourth_Stocktaking_Report__FR_011810.
pdf, consult en ligne le 12 avril 2012.
Resources on Youth Reproductive Health and HIV/AIDS. Interagency
Youth Working Group. Disponibles sur le site: http://www.iywg.
org/youth/program-areas/friendly_services et http://www.iywg.org/
youth/home, consult en ligne le 12 avril 2012.
Kumar S, Mmari K and Barnes W. Programming Considerations
for Youth-Friendly HIV Care and Treatment Services. Dans:
Marlink RG, Teitelman SJ, eds. From the Ground Up: Building
Comprehensive HIV/AIDS Care Programs in Resource-Limited
Settings. Washington, D.C.: Elizabeth Glaser Pediatric AIDS
Foundation 2009.
Comprehensive Reproductive Health and Family Planning Training
Curriculum Module 16: Reproductive Health Services for
Adolescents. Pathfinder 2004.

Chapitre 9 Adolescents et infection VIH | 231

232 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chaptier 10

Communication, conseil et soutien psychosocial pour les enfants


infects par le VIH et leur famille
Rsum
Le conseil a pour but daider lenfant et sa famille surmonter les
nombreuses motions dues la prsence de linfection VIH et/ou
du sida dans la famille.
Divers problmes comportementaux peuvent survenir si les besoins
psychosociaux de lenfant ne sont pas satisfaits de manire
adquate et approprie.
Communiquer avec lenfant demande de comprendre ses penses et
ses sentiments, et de lui apporter des rponses utiles.
Lenfant surmonte lannonce de sa sropositivit aussi bien, sinon
mieux, quun adulte.
Lannonce de ce rsultat peut se faire ds lge de 5 7 ans, mais
progressivement, en tenant compte des particularits culturelles,
ceci avec le consentement et la participation de lenfant et de la
personne qui en a la charge.
La prise en charge psychologique et les activits de conseil dans les
services de sant doivent autant que possible tre lies aux autres
services de soutien social et spirituel hors systme de sant.

Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk


pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 233

234 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Introduction

Quand un diagnostic dinfection VIH est pos chez un enfant, cela


implique souvent que dautres membres de sa famille vivent peut-tre
avec linfection; cependant, sils nont pas encore effectu de test de
dpistage du VIH, il est possible quils ne connaissent pas leur statut .
Un diagnostic dinfection VIH peut perturber lquilibre familial en
assombrissant lavenir de la famille.
De nombreuses familles affectes par linfection VIH vivent dj
dans la pauvret ou doivent faire face dautres problmes sociaux.
Linfection VIH peut anantir les capacits de rsistance dune
famille dj affaiblie et la prcipiter dans la dsorganisation complte
et dans une crise profonde. Plusieurs membres de la famille peuvent
simultanment souffrir de complications lies au VIH, ce qui exerce
ainsi une pression supplmentaire sur la famille, puise ses rserves
conomiques et augmente sa vulnrabilit au stress psychologique et
la dpression.
Pour toutes ces raisons, un enfant infect par le VIH ne peut pas tre
trait isolment; la prise en charge doit tre centre sur la famille et
axe sur lenfant. Il est crucial de centrer lapproche sur la famille
pour renforcer sa capacit faire face la maladie de lenfant et
ses consquences. Cela ncessite la prestation dune prise en charge
complte de la famille par une quipe multidisciplinaire.
Le conseil et le soutien psychologique et social font partie intgrante
de lapproche holistique de la prise en charge dun enfant infect par
le VIH. Il sagit dun processus continu qui dbute habituellement
lors du premier contact dans le systme sanitaire et stend jusquaux
services de soutien hors secteur mdical. Les problmes psychosociaux
doivent tre abords en suivant le point de vue de lenfant, de la
personne qui soccupe de lui et de la famille, du prestataire de soins
ainsi que des autres systmes auxquels appartient lenfant, lcole
notamment. Le soutien psychologique et social apport un enfant et
sa famille leur permet de dvelopper leurs forces et leurs capacits
intrieures afin dadopter une attitude positive malgr la prsence de
linfection VIH et de la maladie.

Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk


pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 235

Priodes de vulnrabilit psychosociale

Le stress psychologique saccrot au moment du diagnostic initial de


linfection VIH, pendant les pisodes de maladie et au cours la phase
terminale de la maladie.
Au moment du diagnostic de linfection VIH
Face un diagnostic dinfection VIH chez lenfant, la famille
ragit par les sentiments suivants: le choc, la peur, la culpabilit,
lincrdulit, la colre et la tristesse. En raison des implications du
diagnostic et du dsir dinverser le rsultat, il nest pas rare que les
parents demandent de rpter les tests diagnostiques ou fassent le tour
des diffrents services de sant dans lespoir dobtenir un diagnostic
diffrent. Une fois le rsultat accept, les familles prouvent des
ractions de deuil, dplorant la perte de leurs espoirs et de leurs rves
davenir. Certains membres de la famille peuvent dvelopper une
dpression qui ncessite une intervention.
Pendant les pisodes de maladie
Quand un enfant vivant avec le VIH souffre dpisodes de maladie,
ses parents sont envahis par un sentiment dimpuissance, de tristesse
et de colre. Cest au cours de ces pisodes que les implications de la
maladie se chargent dune ralit motionnelle; il devient alors crucial
de fournir un soutien psychosocial pour rpondre aux ractions
deperte.
Au cours de la phase terminale de la maladie
Faire face la phase terminale de la maladie est lune des tches les
plus difficiles dans la prise en charge de lenfant infect par le VIH, et
il est extrmement douloureux pour la famille de voir sen aller vers
la mort un tre cher et jeune. Au cours de cette phase, les parents ont
besoin dune assistance leur garantissant que leur enfant bnficie
en fin de vie de soins dignes, soit dans une structure de soins soit
domicile. Le fait quune jeune vie sachve prmaturment est aussi
trs difficile accepter pour le personnel de sant, qui le vit comme
une tragdie. Les soins aux malades adultes en phase terminale sont
assez bien connus et ont t relativement bien dcrits, mais cette
question commence tout juste merger chez lenfant. Le Chapitre12
236 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

fournit des dtails sur la prise en charge de lenfant au cours de


la phase terminale de la maladie, y compris en matire de soutien
psychosocial.

valuation psychosociale

Composante essentielle de lensemble complet de prise en charge de


lenfant infect par le VIH, les valuations psychosociales permettent
didentifier les points forts, les capacits dadaptation et les facteurs de
vulnrabilit de chaque famille. Elles aideront le prestataire de soins
planifier des interventions psychologiques et sociales appropries. Un
exemple doutil dvaluation est prsent dans le Tableau 10.1.
Tableau 10.1 valuation psychosociale pour une adaptation anticipe de la famille
Connaissances et ractions chez lenfant et sa famille par rapport linfection
VIH
Croyances, attitudes et attentes relatives au traitement et ses rsultats
Capacit dadaptation au cours des crises prcdentess
Antcdents de dpression et/ou de consommation de mdicaments non
prescrits ou dalcool
Nature et stabilit du domicile et du travail
Qualit des relations entre les membres de la famille et les membres de la
famillelargie
Personnes informes du diagnostic et leurs ractions
Statut socio-conomique de la famille
Facteurs socioculturels ou croyances religieuses susceptibles daffecter les
dcisions relatives au traitement et son acceptation
Antcdents de dcs antrieurs
Sources de soutien psychologique et financier; existence dune assurance
maladie, le cas chant
tat de sant de tous les membres de la famille
Source: Wiener L, Septimus A. Psychosocial consideration and support for the child and family. Dans: Pizzo PA et
Wilfert CM, (eds.) Pediatric AIDS: the challenges of HIV infection in infants and children, and adolescents. Williams and
Wilkins, 1991.

Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk


pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 237

Tableau clinique dun enfant prsentant des problmes psychosociaux


Un enfant qui risque de dvelopper des problmes psychosociaux
prsentera les caractristiques dcrites ci-dessous:
Troubles motionnels comme lanxit, la dpression, les
changements de personnalit pouvant inclure les sautes dhumeur,
les relations interpersonnelles mdiocres et le manque de contrle
de ses motions;
Troubles du comportement, comme la dlinquance, la
dsobissance;
Troubles psychologiques, comme la dpression, la schizophrnie et
dautres formes de maladies mentales.

Problmes traiter dans le cadre du soutien psychologique


et social apport aux enfants affects par le VIH
Problmes du point de vue de lenfant infect ou affect par le VIH

Lenfant infect par le VIH ou affect, parce que lun ou plusieurs


des membres de sa famille sont eux aussi infects, est confront de
nombreux problmes psychosociaux, notamment:
Faire face la maladie chronique, aux douleurs et linconfort que
provoque linfection;
tre diffrent des autres enfants;
Voir un parent se battre contre une maladie chronique et/ou une
maladie en phase terminale, et parfois mme tre celui qui soccupe
des parents malades;
Le deuil et les consquences dun dcs, comme la sparation
davec des parents proches ou un changement de situation socioconomique (comme devoir quitter lcole, vivre sans les produits de
premire ncessit, trouver un travail pour gagner sa vie, soccuper
de ses frres et surs plus jeunes ou se retrouver sans-abri);
Poser des questions et recevoir des rponses insuffisantes
ouvasives;
Devoir prendre tous les jours des mdicaments.

238 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Problmes du point de vue de la personne qui soccupe de lenfant


Quelle que soit la manire dont lenfant a t infect, les
parents prouvent de la culpabilit. En Afrique subsaharienne,
o la transmission mre-enfant constitue le principal mode de
contamination de lenfant, la mre qui est presque toujours laidant
principal de lenfant est souvent aussi infecte par le VIH. Une
personne autre que la mre peut cependant tre laidant principal
de lenfant. La personne qui soccupe de lenfant doit faire face un
certain nombre de problmes dordre psychologique, notamment:
Grer son propre diagnostic de linfection VIH (dans les cas o la
personne qui soccupe de lenfant est lun de ses deux parents);
Faire face la maladie de lenfant et aux sentiments de culpabilit,
de colre et de dsespoir quelle suscite;
Dcider de partager ou non linformation/une partie de
linformation avec son conjoint, lenfant, les membres de la famille,
les voisins, les autorits scolaires;
Peur de partager linformation et ncessit de mentir aux autres;
Dsirs et dcisions en matire de procration en prsence de
linfection VIH;
Absence du travail (en raison des frquentes visites la structure
de sant) et implications sur la scurit de lemploi et les revenus de
la famille;
Inquitude sur qui prendra soin des enfants en cas de dcs de la
personne qui sen occupe;
Peur de sa propre mort.
Problmes du point de vue du prestataire de soins de sant
Les prestataires de soins de sant qui soignent les enfants infects
par le VIH prouvent souvent des difficults essayer de rsoudre les
besoins psychologiques de lenfant. Ces difficults sont notamment:
Le manque de connaissances et de comptences pour communiquer
efficacement avec lenfant et sa famille et leur fournir un conseil et
un soutien psychologique appropris;
Le manque de connaissances concernant la nature des informations
appropries communiquer lenfant en fonction de son ge;
Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk
pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 239

Le manque de temps ncessaire pour dvelopper et cultiver une


relation afin dencourager lenfant souvrir et partager
sesmotions;
Labsence doptions disponibles pour rfrer le patient vers un autre
service ou labsence de connaissances sur ces options;
Linsuffisance de matriel didactique pour guider les prestataires
de soins de sant, les parents et les enseignants dans le soutien
psychosocial apporter lenfant et ladolescent;
Les facteurs culturels et traditionnels conduisant parler
lenfant et non parler avec lui;
Les connaissances limites des besoins dun enfant.
Besoins psychosociaux de lenfant
Tout enfant a besoin de soins, dattention, de scurit, damour,
daffection, de jouer, dtre accept, dun environnement familial
favorable et dune aide spcifique pour surmonter ses problmes.
Un enfant qui perd un tre cher doit recevoir des informations simples
et appropries son ge expliquant ce qui sest pass. Il a besoin
dtre cout par quelquun dispos rpondre plusieurs fois aux
mmes questions. Plus important encore, il a besoin dtre rassur sur
le fait que lon soccupera de lui et quil sera aim.
Problmes susceptibles de se prsenter chez un enfant infect ou
affect par le VIH
Les enfants affects peuvent devenir agressifs et/ou perturbateurs.
Les autres problmes les plus courants sont lnursie, les troubles
du sommeil, labsentisme ou le refus daller lcole ainsi que
des plaintes somatiques dont les causes sont souvent difficiles
dterminer (troubles psychosomatiques). La dpression et le repli sur
soi sont frquents et peuvent souvent passer inaperus et/ou ne pas
tre traits; ils peuvent nanmoins avoir des effets psychologiques
long terme sur la vie de lenfant.

240 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Communiquer avec un enfant

Une communication efficace avec un enfant suppose de faire preuve


dinventivit pour comprendre ses penses, ses sentiments et ses
proccupations, et pour lui apporter les rponses qui lui sont utiles.
Il est ncessaire de comprendre lenvironnement culturel dans
lequel vit lenfant, car chaque culture a des manires diffrentes de
communiquer, dexprimer ses sentiments et de composer avec des
situations difficiles qui font partie des connaissances sociales de
lenfant. Le style de communication varie galement en fonction
de la classe sociale, du milieu dans lequel lenfant a grandi (urbain
ou rural), de lge chronologique et du stade de dveloppement
delenfant.
Pour une communication efficace avec un enfant, il faut des
comptences en coute et en observation, comprendre ses messages
et rpondre de faon approprie. Au moins une personne familire de
lenfant, celle qui soccupe habituellement de lui, doit tre prsente.
Cela vaut pour tous les enfants, plus particulirement pour les plus
jeunes qui trouvent souvent difficile de faire confiance et de parler
quelquun quils connaissent peu ou avec qui ils ne sont pas familiers.
Les moyens (mdias) de communication avec lenfant sont notamment:




Jeu de rle, jeu de faire-semblant


Contes et histoires
Dessin
Musique, danse et thtre
critures de ses propres expriences.

Les enfants ont plusieurs faons de communiquer. Ils sexpriment en


jouant, en dessinant (parfois mme par terre sur la terre ou le sable),
en fabriquant des jouets et en simulant des situations par la musique,
des chansons, la danse et parfois lcriture.
La thrapie par le jeu est un outil efficace permettant aux jeunes
enfants de crer une structure dans laquelle ils peuvent exprimer
et aborder leurs sentiments de peur, disolement, de sparation ou
dabandon. Un enfant quon laisse jouer et parler librement peut
gagner en confiance en soi.
Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk
pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 241

Les thmes courants qui mergent habituellement avec la thrapie


sontnotamment:
La peur que les autres dcouvrent sa sropositivit au VIH
La peur dtre rejet (par les membres de la famille, les amis et
lespairs)
Linquitude vis--vis de la sant de ses parents
Les difficults discuter ouvertement de la mort avec ses parents
La peur de mourir aprs lannonce du diagnostic de son infection
VIH
La stigmatisation et la discrimination dans la famille et lcole
Le sentiment de dsespoir face lavenir.
Il est important de laisser lenfant sexprimer librement au moyen
des mthodes ou des mdia de son choix. Les prestataires de
services de sant et les personnes qui soccupent des enfants doivent
soigneusement se garder de critiquer lenfant sur son choix dutiliser
telle ou telle mthode car des critiques risqueraient dinhiber sa libre
expression. Dans la communication et le travail avec un enfant, il
est trs important dobserver une attitude dacceptation et de traiter
lenfant comme une personne part entire. Les enfants continueront
toujours poser des questions sur un sujet donn, y compris
propos de leur maladie, mme aprs avoir reu des explications. Ils
doivent recevoir des rponses correctes, adaptes leur capacit de
comprhension et dapprhension. La rgle gnrale est de ne jamais
mentir un enfant, car cela peut conduire une perte de confiance si
lenfant apprend finalement la vrit.
Difficults communiquer avec un enfant
Il existe de nombreuses raisons pour expliquer pourquoi nous avons
parfois des difficults avoir une communication efficace avec les
enfants. Lune dentre elles est que nous ne les encourageons pas
parler deux-mmes. Par exemple, dans une structure de soins
ou mme en cas de visite domicile, nous recueillons souvent les
informations sur lenfant auprs de tiers, gnralement les personnes
qui soccupent de lui, mme en prsence de lenfant alors quil est
en mesure de fournir les mmes informations. Une autre raison tient
au fait quun enfant qui ne connat pas bien la personne charge de
242 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

lui dispenser les soins (un des membres de sa famille par exemple)
peut prouver des difficults parler de ses sentiments. Des facteurs
culturels et traditionnels peuvent galement contribuer rendre la
communication difficile. Aprs un abus sexuel, une fille peut par
exemple se sentir plus laise den parler sa grand-mre ou, en
labsence de celle-ci, une femme dun certain ge qu un agent
desant.
Dautres facteurs contribuent bloquer la communication avec
lenfant: trop parler, mettre des critiques ou des jugements, se
montrer agressif ou intimidant, se moquer dun enfant ou lhumilier,
snerver ou argumenter, se sentir gn ou embarrass quand un
enfant snerve ou ne pas respecter, ses croyances. Si un agent de
sant se comporte ainsi, lenfant peut prouver des difficults lui
faire confiance. Il peut par la suite devenir mfiant, en colre ou
hostile, et ne souvrira pas dans la plupart des cas.
Questions concernant le dpistage du VIH chez lenfant
Le dpistage du VIH chez lenfant doit se conformer aux directives
nationales en matire de conseil et de dpistage du VIH, lorsquelles
sont disponibles. Si des directives nationales ne sont pas disponibles,
les lignes directrices de lOMS peuvent tre utilises et suffiront
dans la plupart des cas. Il est important de sassurer que les droits
de lenfant sont respects autant que possible. Chez un enfant
symptomatique, la ralisation dun test de dpistage pour permettre
de fournir une prise en charge approprie devra se faire aprs avoir
contact et consult la personne qui soccupe de lenfant. Les rsultats
du test ne peuvent pas tre annoncs lenfant tant quil na pas lge
et la maturit pour en comprendre le sens.
Le consentement du parent ou de la personne qui soccupe de lenfant
doit toujours tre demand en pralable au dpistage. Si lenfant
est plus g ( partir de 10 12 ans), il devra galement donner son
consentement (il sagit en ralit de son assentiment, puisquil a moins
de 18 ans et ne peut donc donner son consentement), puis recevoir
un conseil pr-test. Il devra savoir quelles sont les personnes qui
participeront au processus de dpistage et qui recevra les rsultats.
Les enfants et les adolescents sexuellement actifs qui ncessitent
Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk
pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 243

(ou demandent) un test de dpistage du VIH peuvent refuser leur


consentement sur le partage des rsultats du test avec leurs parents ou
avec la personne qui soccupent deux. Ils doivent toutefois tre aviss
du besoin dimpliquer quelquun de particulirement important pour
lesoutien.

Annonce de la sropositivit au VIH

Des tudes menes en Ouganda indiquent que lenfant inform de sa


sropositivit au VIH surmonte cette annonce aussi bien, sinon mieux,
quun adulte. Dans le domaine du conseil aux enfants concernant des
maladies sans lien avec linfection VIH, les donnes dexprience
indiquent que lenfant inform dune maladie sadapte mieux quand
on lui annonce cette maladie un ge prcoce plutt qu un ge
plus avanc. Il a t dmontr par exemple (principalement dans les
pays dvelopps), que lenfant inform un ge prcoce quil avait
t adopt dveloppait moins de problmes psychologiques que celui
ayant t inform plus tard et qui grandit en croyant vivre avec ses
parents biologiques. Lge et les facults de discernement de lenfant
dterminent lge auquel lui annoncer le diagnostic dinfection
VIH. Des messages concernant le diagnostic doivent tre adapts et
communiqus aux diffrentes tapes, en veillant ce quils soient
appropris lge (ce qui est essentiel au regard des capacits de
lenfant comprendre chaque message). Il est possible de commencer
annoncer sa sropositivit au VIH un enfant ds lge de 5 7 ans;
cette annonce est plutt de lordre du processus que de lvnement
unique, processus qui peut stendre sur une dure variable selon le
degr de prparation de lenfant et de la famille recevoir le rsultat
final. Il ne faut pas prcipiter lannonce car il peut sinon en rsulter
plus de mal que de bien.
Qui doit annoncer lenfant quil est sropositif?
Il existe deux approches:
Annonce par les parents/tuteurs
Annonce par le prestataire de soin.
Les rsultats du test VIH doivent de prfrence tre annoncs
lenfant par ses parents ou les personnes qui sen occupent. La
244 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

plupart des parents ne savent cependant pas comment sy prendre


ou comment faire face aux ractions motionnelles associes cette
annonce. Le personnel de sant doit donc apporter un soutien aux
parents et leur donner les moyens dannoncer les rsultats du test VIH
leur enfant. Les parents ont dabord besoin dtre aids accepter la
sropositivit de leur enfant ou leur propre sropositivit avant dtre
en mesure de mener bien et de manire efficace et approprie le
processus dannonce de sa sropositivit lenfant.
Les prestataires de soins de sant peuvent aussi se charger eux-mmes
de faire lannonce lenfant. Dans ce cas, la participation du parent/
tuteur reste indispensable dans la mesure o cest lui qui devra fournir
un soutien continu. Cette approche peut savrer ncessaire quand
lenfant croit que le parent/tuteur lui raconte des histoires ou quand
lenfant et le parent/tuteur pensent que lannonce du statut relve du
prestataire de soins de sant dans la mesure o cest lui qui a ralis
le test. Si cette approche est suivie, il demeure important que le
prestataire de soins de sant sassure que le parent ou la personne qui
soccupe de lenfant joue un rle de soutien.
Partager les rsultats avec dautres
Beaucoup de parents ont peur que dautres membres de la famille ou
que les autres en gnral apprennent la sropositivit de leur enfant.
Ils auront besoin dun soutien pour les aider comprendre lintrt
dinformer certaines personnes choisies (par exemple parents proches
ou enseignants) qui peuvent tre bien places pour aider lenfant ou
la famille en labsence des parents/de laidant principal ou en cas de
situation de crise.

Conseil lenfant

Le conseil a pour but daider lenfant et les membres de sa famille


faire face aux motions et aux difficults quils rencontrent lorsque
linfection VIH survient dans la famille. Ce conseil aide les patients
infects par le VIH, y compris les enfants, adopter une attitude
positive face la vie. Il les aidera du mme coup prolonger leur vie,
amliorer leur qualit de vie et avoir une meilleure observance du
TAR et des autres interventions lies au VIH.
Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk
pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 245

Quel enfant a besoin dun conseil?


En principe, tout enfant infect ou affect par le VIH a besoin dun
conseil. Les mthodes de communication avec lenfant dpendent
de son ge, de ses facults de comprhension/de son dveloppement
mental et de sa situation socio-conomique. Un enfant nayant par
exemple jamais t lcole ne saura pas dessiner des images aussi
facilement quun enfant scolaris. De mme, plus un enfant est jeune,
plus il aura besoin de la prsence de sa mre ou de la personne qui
soccupe de lui pendant les sances de conseil.
Le processus de conseil
Le conseiller doit bien connatre les principes de base du conseil,
lesquels sont parfois disponibles sous forme de directives
oprationnelles nationales. Le processus de conseil dbute ds le
premier contact avec lenfant. Il peut avoir lieu dans un centre de
soins si lenfant y est conduit pour cause de maladie, domicile au
cours de visites domicile ou lcole. Il est courant quun parent ou
un autre membre de la famille accompagne lenfant. En rgle gnrale,
linteraction doit avoir lieu en prsence dun parent et, si besoin est,
dautres membres de sa famille ou de ses frres et surs, jusqu ce
que le conseiller ait gagn la confiance de lenfant et de la personne
qui sen occupe.
La prsence de plusieurs membres de la famille de lenfant se justifie
aussi par le fait quelle permet au conseiller dobserver leurs ractions
et leurs interactions avec lui. Selon ses prfrences, un enfant plus
g peut participer au conseil seul ou accompagn dun membre de
safamille.
Les parents et les personnes qui soccupent de lenfant doivent tre
continuellement tenus informs; ils doivent aussi participer au
processus de dcision et la planification concernant la prise en
charge approprie de lenfant, notamment quant au lieu o doit tre
trait lenfant.
Le conseiller doit sassurer que les besoins sociaux de lenfant
sont satisfaits en prenant des dispositions pour quil bnficie
dun soutien socio-conomique et spirituel et en rfrant vers les
servicesappropries.
246 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

partir de quel ge commencer le conseil?


Il existe peu de donnes factuelles portant sur lge appropri auquel
devrait commencer le conseil chez lenfant. Toutefois, les informations
et le soutien fournis chaque enfant doivent tre appropris
songe.
Le processus consistant informer lenfant de sa sropositivit au
VIH commence gnralement lge de 5 7 ans, en fonction de ses
capacits de comprhension et du consentement de ses parents. Il doit
tre graduel. Beaucoup de parents redoutent dannoncer le diagnostic
dinfection VIH leur enfant. Il est alors souvent ncessaire de
fournir dabord un conseil aux parents pour les aider prendre
conscience quil est important que leur enfant connaisse son statut.
Voir plus haut le sous-chapitre portant sur lannonce du statut par
rapport au VIH.
Les discussions menes avec lenfant en prsence de ses parents
ou tuteurs permettent dassurer une cohrence entre les messages
quil reoit des conseillers et ceux quil reoit de ses parents. Les
prestataires de services doivent toujours sefforcer de prendre en
compte les points de vue de la personne qui soccupe de lenfant/des
parents, mme quand ils ne correspondent pas avec les leurs ou avec
ceux de lenfant.
Les tapes du conseil lenfant infect par le VIH
Le conseil lenfant infect par le VIH peut se faire en suivant un
certain nombre dtapes. Celles-ci varient en fonction de la situation.

Chez lenfant dont le statut par rapport au VIH nest pas connu et qui
prsente des signes cliniques dinfection VIH et/ou des facteurs de
risque (par exemple si sa mre ou ses frres et surs vivent avec le VIH)
Sassurer de la comprhension que lenfant et/ou la mre ou la
personne qui soccupe de lui a de linfection VIH en gnral, et de
la TME en particulier.
Expliquer le diagnostic prsomptif de linfection VIH au regard
des signes, symptmes et facteurs de risque existants.
Expliquer les avantages dtre mis rapidement au courant de
linfection VIH pour la vie de lenfant et pour la famille.
Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk
pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 247

Demander lautorisation de faire un test de dpistage du VIH


chezlenfant;
Si les parents refusent le test de dpistage du VIH chez lenfant
ou dcident de le diffrer, accepter leur dcision et les rassurer en
expliquant que leur refus ne compromet pas la prise en charge de
sa maladie actuelle. Les sensibiliser cependant sur le fait que leur
dcision fait courir un risque supplmentaire lenfant dans la
mesure o aucun traitement appropri ne peut commencer tant
quun diagnostic na pas t correctement tabli. Un conseil et
un soutien de suivi doivent tre organiss car les parents peuvent
comprendre aprs un certain temps la ncessit de raliser ce test
de dpistage chez leur enfant.

Chez lenfant dont linfection VIH est connue et qui est dj pris
encharge
Fournir lenfant des informations et un soutien sur la manire de
vivre avec linfection VIH;
Expliquer les avantages de recourir aux soins, notamment au TAR,
et le fait que lenfant peut vivre et parvenir lge adulte sil reoit
des soins appropris;
Conseiller lenfant de suivre les instructions donnes par son
prestataire de services.
Chez lenfant dont linfection VIH est connue, sous TAR et qui rpond
mal au traitement (voir aussi le chapitre 8 et le chapitre 9)
Expliquer la prise en charge des problmes actuels et des raisons
possibles de la mauvaise rponse au traitement;
Expliquer les dangers dune mauvaise observance du traitement;
Rpondre toutes les inquitudes concernant lobservance;
Rfrer lenfant vers des services appropris pour des examens
plus approfondis et/ou vers un programme de prise en charge
communautaire ou domicile, ou vers un groupe de soutien par les
pairs si ncessaire;
Fournir un soutien psychosocial continu et aider la famille faire
face une maladie chronique telle que linfection VIH.

248 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chez lenfant dont linfection VIH est connue, sous TAR et qui rpond
bien au traitement
Expliquer en quoi consistent le suivi, la prise en charge ainsi que
les facteurs de risque dventuelles maladies ultrieures;
Discuter de la notion de confidentialit partage et du bien-tre
social de lenfant et de la famille;
Encourager une observance continue du traitement et expliquer les
moyens pouvant aider assurer cette observance, par exemple en
ayant des compagnons de traitement, en rejoignant un groupe de
soutien par les pairs, etc.

Soutien psychosocial continu pour les enfants infects par


le VIH recevant des soins
Les enfants infects par le VIH ont besoin dun soutien pour ne pas
abandonner leurs soins. Ce soutien peut tre de plusieurs ordres:

Assister des activits de groupe de soutien par les pairs, o les


enfants partagent leurs expriences et sentraident pour faire face
au fait de vivre avec le VIH. Les runions de groupe de soutien ont
gnralement recours la musique, la danse, au thtre, au sport,
aux tmoignages et dautres activits. Ce type de groupes peut
aussi proposer une formation professionnelle et un renforcement
des comptences, en particulier aux adolescents non scolariss.
Renforcer les comptences psychosociales, comme dvelopper la
connaissance de soi et avoir une bonne estime de soi, surmonter ses
motions, savoir communiquer, saffirmer, ngocier et prendre des
dcisions appropries.
Utiliser la technologie du tlphone portable pour aider
communiquer avec les enfants. Si possible, transmettre les
messages importants aux enfants par le biais de SMS, par exemple
des rappels pour prendre leurs mdicaments, pour les rendez-vous
de consultation, ou pour dautres raisons.

Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk


pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 249

Soutien psychosocial continu pour les enfants infects par le VIH


recevant des soins
Non-infected children are certainly going to be affected by their
siblings or parents HIV status and will become anxious about the
formers illness or death. Parents may also forget and neglect noninfected siblings as they become absorbed in providing care to their
infected child. Health workers should watch carefully for and help to
relieve anxiety, depression, and/or school difficulties in non-infected
siblings. The latter also need to be supported to develop life-skills,
focusing on their reproductive health needs, including reducing risks
of HIV infection as they grow up into adulthood.
Soutien aux frres et surs srongatifs au VIH
Les enfants non infects seront certainement affects par la
sropositivit au VIH de leurs frres, surs ou parents, et
sinquiteront de leur maladie ou de leur dcs. En se consacrant la
prise en charge de leur enfant infect, certains parents peuvent aussi
oublier et ngliger leurs enfants non infects. Le personnel de sant
doit surveiller attentivement et soulager les angoisses, la dpression
et les difficults scolaires des frres et surs non infects. Ils doivent
galement recevoir un soutien pour dvelopper des comptences
psychosociales, axes sur leurs besoins en sant reproductive, y
compris en matire de rduction des risques de contamination par le
VIH mesure quils grandissent et entrent dans lge adulte.
Conseil li au deuill
Lorsquun enfant perd un membre de sa famille, il faut sattacher
aider lenfant et sa famille traverser ce moment difficile avec le
moins de souffrance et le plus de soutien et de dignit possibles. Il
faut encourager une communication franche entre les enfants euxmmes, leurs parents et le personnel de sant. Aprs la le dcs dun
tre cher, tous les enfants de la famille ont besoin dun conseil et dun
soutien psychologique de faon continue. Face un enfant mourant,
ses parents et les personnes qui soccupent de lui ont galement besoin
dun soutien pour les aider grer leurs ractions motionnelles.
Pour faciliter les discussions sur lhistoire familiale de lenfant et pour
prparer lavenir en cas de dcs dun proche parent, il est possible
250 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

de sappuyer sur lutilisation dun support spcifique, par exemple la


prparation dun livre de souvenirs.
Enfant dont lun des parents est en phase terminale
Quand un de ses parents est en phase terminale, lenfant est affect de
multiples faons et peut prsenter tout un ensemble de problmes et
de besoins:









Dtresse psychologique
Angoisses par rapport sa propre protection et scurit
Manque de soutien affectif des parents
Besoins sociaux fondamentaux non satisfaits
Perte dhritage
Obligation de travailler
Manque dducation et dacquisition de comptences
Besoins en sant mentale
Prise en charge durgence et long terme
Conseil li au deuil et la douleur.

Rpondre aux besoins dun parent mourant permettra aussi de rgler


de nombreuses proccupations immdiates de lenfant, y compris
en lui apportant lassurance quil bnficiera dune prise en charge
quand le parent ne sera plus en mesure de soccuper de lui. Afin de
rpondre au mieux aux besoins dun enfant dont lun des parents est
mourant, il est important de comprendre comment les tapes de son
dveloppement affectent sa perception de la mort et de limminence
dun dcs (Tableau 10.2).
Tableau 10.2 Perceptions de la mort par lenfant et interventions possibles
ge
Perception de la mort
De 1 3 ans Lenfant assimile la mort au
sommeil et sattend ce que les
morts se rveillent. Peur dtre
spar du parent/de la personne
qui soccupe de lui.

Comment aider lenfant


Changer le moins possible les
habitudes quotidiennes de
lenfant. Prendre tous les jours
le temps de tenir lenfant dans
vos bras, de lui parler et de le
rconforter.

Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk


pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 251

ge
Perception de la mort
De 3 4 ans Les enfants de cet ge nacceptent
pas le caractre dfinitif de
la mort et pensent quil sagit
dune sparation temporaire. Ils
peuvent se croire en quelque sorte
responsable de la mort en raison
du pouvoir de leur imagination
(pense magique). Certains
peuvent croire qu en y pensant
assez fort, la personne morte
reviendra .
De 5 8 ans Les enfants commencent
accepter le caractre dfinitif de
la mort et la considrent comme
une sparation avec les personnes
aimes. Ils ont trs peur que leur
parent malade meure et dtre
abandonns. Ils sinquitent de
leur propre mort.

Comment aider lenfant


Expliquer clairement pourquoi la
personne est morte: est mort(e)
parce quil/elle tait malade. Cela
na rien voir avec toi, avec ce
que tu as fait ou ce que tu nas
pas fait.

De 8
10ans

Les enfants apprennent que tous


les tres vivants doivent mourir;
ils commencent ressentir des
sentiments de peine et de perte.
Leur intrt augmente vis--vis du
mystre de la mort.

Rpondre aux questions de


lenfant de faon aussi exhaustive
que possible. Ne pas dcourager
la curiosit normale vis--vis de
la mort.
Accepter les sentiments de
lenfant. Laisser lenfant pleurer et
parler de sa perte.

De 9
11ans

Les enfants ragissent plus


fortement la mort. Sintressent
ce qui se passe aprs la mort. La
mort est accepte comme faisant
partie de la vie.

Rpondre de faon exhaustive aux


questions.
Accepter et sonder les sentiments
de lenfant.
Interventions possibles avec
lenfant: parler de ses souvenirs;
crire un journal intime; dessiner
des images o il dcrit ce quil
ressent; prier; prparer un album
photo de ltre cher.

Rassurer lenfant et lui expliquer


que maladies et blessures bnignes
peuvent tre traites.
Expliquer lenfant quil est
normal de pleurer, dtre en colre,
de se sentir triste ou davoir peur
si quelquun meurt.
Lui expliquer quil nest pas
responsable de cette mort.

Adapt de: Manual. Maternal-Child HIV Training Course. AIDS Research and Family Care
Clinic. Coast Province General Hospital, Mombasa, Kenya, aot 2001.
252 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Bien que les observations ci-dessus se basent en grande partie


sur les connaissances du dveloppement de lenfant dans les pays
industrialiss, il existe toutes les raisons de penser que les enfants
africains du mme ge ont des perceptions comparables de la mort.
De mme, les frres et les surs non infects dun enfant infect par le
VIH ou malade peuvent avoir des besoins psychosociaux insatisfaits,
du fait de lattention continue que demande lenfant malade. La
rserve et le manque de communication peuvent dissuader ces enfants
de poser des questions. Un sentiment de privation et dexclusion peut
engendrer des ressentiments.
Il est important que la famille trouve du temps pour ces frres et
surs et pour leur expliquer ce qui se passe, en fonction du stade et
du niveau de comprhension de chaque enfant.
Lacunes dans les connaissances
Les approches du conseil en fonction de lge et du contexte
culturel;
Les consquences court et long terme de lannonce de la
sropositivit aux enfants aux diffrents ges.
Lectures recommandes
Consulter les directives de votre pays en matire de conseil aux
adultes infects par le VIH.
Psychosocial Care & Counselling for HIV infected Children and
Adolescents 2008. ANECCA. 2008. Disponible sur les sites: www.
anecca.org.

Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk


pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 253

254 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 11

Nutrition et infection VIH


Rsum
En Afrique, la malnutrition est une cause importante de morbidit
chez lenfant de moins de cinq ans et est lorigine de 35% des
dcs denfants.
Lallaitement augmente la survie de lenfant infect par le VIH, quil
soit ou non sous TAR.
En situation de ressources limites, il a t dmontr que le sevrage
prcoce pour prvenir la transmission postnatale tardive du VIH
par le lait maternel pouvait tre dangereux: il est associ une
augmentation de la survenue de diarrhe, de la morbidit et de
lamortalit.
En protgeant lallaitement pour lenfant expos au VIH, les
nouvelles lignes directrices sur lalimentation du nourrisson
permettent daugmenter sa survie sans VIH par la fourniture, la
mre ou au nourrisson et pendant toute la dure de lallaitement,
dun traitement ou dune prophylaxie par ARV.
Lenfant expos au VIH ou infect par le VIH est particulirement
vulnrable la malnutrition.
La croissance est un indicateur sensible de linfection VIH et de
progression de la maladie VIH chez lenfant.
Les besoins nergtiques dun enfant infect par le VIH sont
10% suprieurs la normale des besoins quotidiens, 30% 40%
suprieurs la normale en cas dIO et 50% 100% suprieurs la
normale pendant la priode de rattrapage de la croissance au cours
de la rcupration nutritionnelle en dbut de TAR.
La personne qui soccupe de lenfant doit assurer un apport adquat
en nutriments partir des aliments disponibles localement et
administrer selon lAJR une supplmentation universelle
Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 255

(vitamine A) et cible (fer, acide folique, zinc) en micronutriments


et en minraux.
Chez lenfant infect par le VIH ou prsentant un sida, la
malnutrition est un problme complexe et sa prise en charge
ncessite de multiples interventions.

256 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Introduction

Le retard de croissance est gnralement le premier signe dappel de


linfection VIH. Dans les pays en dveloppement, lenfant infect
par le VIH prsente ds les premiers mois de vie une diminution de
la taille pour lge et du poids pour lge (valeurs du Z score), puis
montre des signes de malnutrition chronique. Une charge virale leve
est associe un risque accru de retard de croissance; et la survenue
dinfections comme la pneumonie, la diarrhe et la tuberculose,
contribuent exacerber le retard de croissance. Mme dans les pays
dvelopps, o la scurit alimentaire est assure, les enfants infects
par le VIH prsentent une perte progressive de la masse maigre alors
que le tissu adipeux sous-cutan est relativement prserv.
Ce chapitre passe en revue les facteurs associs une vulnrabilit
accrue la malnutrition chez lenfant expos au VIH ou infect par le
VIH. Il prsente des stratgies pour prvenir la malnutrition, rduire
la transmission postnatale du VIH par le lait maternel, et favoriser la
croissance, le dveloppement et la survie de lenfant dans le contexte
de linfection VIH.

Facteurs de risque de malnutrition chez lenfant expos au


VIH ou infect par le VIH
La malnutrition au cours de lenfance est rpandue dans le monde
entier. En Afrique subsaharienne, environ un enfant de moins de cinq
ans sur trois est dnutri. La malnutrition augmente la vulnrabilit de
lenfant linfection. Selon les estimations actuelles, la malnutrition
est lorigine de 60% de lensemble de la morbidit due aux maladies
infectieuses. Le taux de ltalit des maladies courantes de lenfance
comme les infections aigus des voies respiratoires basses et la diarrhe
est significativement plus lev chez lenfant malnutri. Le taux de
ltalit des maladies courantes de lenfance est encore augment en cas
dexistence simultane dune malnutrition et dune infection VIH.

Les facteurs qui augmentent significativement le risque de


malnutrition au cours de lenfance comprennent le faible poids
de naissance, linscurit alimentaire du mnage, les pratiques
inappropries dalimentation, les infections rptes et le peu de temps
consacr lalimentation et aux soins de lenfant. Un enfant expos
Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 257

au VIH ou infect par le VIH est confront de nombreux risques


supplmentaires de malnutrition qui sont dcrit ci-dessous.
Augmentation des besoins de base: les infections et les maladies
chroniques se caractrisent par une augmentation des besoins
mtaboliques de base. Les mdiateurs de linflammation de type
cytokine tels que le facteur de ncrose tumorale (tumour necrosis
factor [TNF]) alpha (ou cachectine) modifient le mtabolisme
et lapptit, conduisant une perte de poids. Chez lenfant qui
nest pas sous TAR, il est habituel de constater en Afrique de trs
nombreux pisodes fbriles et des infections rcurrentes; en plus
de la quantit habituelle dnergie utilise pour la croissance
et le dveloppement, la gurison de ces infections ncessite la
consommation de grandes quantits dnergie.
Diminution des quantits consommes due des pathologies
buccodentaires ou au manque dapptit: des pisodes rpts
dinfection, de candidose buccale et de problmes dentaires ainsi
que la prise de mdicaments contribuent la perte dapptit et
des difficults pour manger.
Malnutrition maternelle: la prvalence de la malnutrition est plus
leve chez les femmes infectes par le VIH que chez les femmes
srongatives; la probabilit daccoucher dun enfant prsentant
un faible poids de naissance est donc plus leve chez les
femmesinfectes.
Infections rcurrentes: les nourrissons ns de mres prsentant une
infection VIH un stade avanc ont reu passivement une moins
grande quantit danticorps maternels pendant la grossesse; ils
prsentent donc de frquents pisodes dinfection qui les rendent
plus vulnrables la malnutrition, mme sils ne sont pas infects
par le VIH.
Augmentation des pertes de nutriments: la survenue dpisodes de
vomissements, de diarrhe, de saignements gastro-intestinaux dus
des ulcrations muqueuses saccompagne chez lenfant infect par
le VIH dune augmentation des pertes de nutriments.
Malabsorption: des anomalies de lintgrit de la membrane de
la muqueuse intestinale peuvent entraner une malabsorption des
macronutriments et des micronutriments.

258 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Pratiques dalimentation du nourrisson inappropries ou sousoptimales: le sevrage brutal ainsi quune alimentation de
substitution ou une alimentation de complment inapproprie
ou de qualit mdiocre fournissent une quantit insuffisante
de calories et sont de faible valeur nutritionnelle. Les mnages
dmunis disposent rarement daliments de bonne qualit nutritive,
ce qui contribue galement la malnutrition.
Facteurs psychosociaux: dans presque tous les cas, linfection
VIH chez lenfant tmoigne de la prsence du VIH dans la famille
o elle est source de perturbations sociales, psychologiques et
conomiques. Chez les patients infects par le VIH, les problmes
psychosociaux ont un impact ngatif sur la nutrition. Une
situation familiale instable o le soutien psychologique et social
est insuffisant est associe une croissance insuffisante chez
lenfant (quil soit infect ou non par le VIH), en particulier chez
lesorphelins.

Modes dalimentation du nourrisson dans le contexte de


linfection VIH

Le lait maternel est laliment idal pour tous les nourrissons de la


naissance lge de six mois puis demeure une source majeure
dnergie et de nutriments au-del des six premiers mois; il contient
un juste quilibre en lipides, protines, glucides et eau pour une
nutrition adapte du nourrisson. Il contient aussi des anticorps et
dautres facteurs anti-infectieux. La protection contre les infections
apporte par le lait maternel continue aussi longtemps que lenfant
est allait. Une augmentation de la mortalit et de lincidence de la
diarrhe a t observe chez le nourrisson qui ntait pas allait.
Lallaitement est associ une augmentation de lincidence de
linfection VIH chez les nourrissons exposs. Le risque de transmission
du virus au cours de lallaitement est plus lev quand la femme est
contamine par le VIH au cours de lallaitement (Chapitre3).
Des tudes rcentes ont montr que la transmission du VIH par le
lait maternel peut tre pratiquement limine par lutilisation dARV
pendant toute la dure de lallaitement. Auparavant, la seule manire
dliminer compltement la transmission du VIH par le lait maternel
Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 259

tait dalimenter le nourrisson ds la naissance avec des substituts


du lait maternel adapts, comme les prparations commerciales
pour nourrissons. Les donnes les plus rcentes montrent que
lallaitement associ un traitement ou une prophylaxie efficace par
ARV (prophylaxie par la NVP chez le nourrisson et ou trithrapie
en traitement ou en prophylaxie chez la mre) augmente la survie
sans infection VIH du nourrisson. En outre, un sevrage prcoce
pour prvenir linfection postnatale tardive nest pas sans danger; il
est associ un risque accru de mortalit par maladie diarrhique.
Ces nouveaux rsultats ont t pris en considration dans les lignes
directrices de lOMS de 2010 sur linfection VIH et lalimentation
dunourrisson.
La question de lalimentation du nourrisson doit tre aborde chaque
consultation; la mre ou la personne soccupant de lenfant doit
recevoir un conseil appropri et des rponses ses proccupations.
ces occasions, il faut galement sassurer que lenfant reoit une
alimentation adquate.
Prparation des aliments dans de bonnes conditions dhygine
Quelle que soit la mthode dalimentation choisie, la mre et la famille doivent
tre informes des conditions dhygine respecter en matire dalimentation,
notamment:
Avant de prparer la nourriture, se laver les mains avec du savon et de leau;
Avant de prparer la nourriture et de la donner au nourrisson, laver
minutieusement les ustensiles servant pour lalimentation et la prparation des
mlanges ou les striliser en les faisant bouillir;
Faire bouillir leau pour prparer la nourriture ou les boissons de lenfant;
viter de stocker le lait ou les aliments cuits, ou, si cela nest pas possible, les
stocker dans un rfrigrateur ou un endroit frais et les rchauffer compltement
(jusqu bullition) avant de les donner au nourrisson; ou utiliser des laits
ferments comme le lait caill, le yaourt ou la bouillie aigre;
Conserver les aliments et leau dans des rcipients propres et couverts, et les
protger contre les rongeurs, les insectes et les autres animaux;
Sassurer de la propret de lendroit o sont prpars les aliments;
Laver leau bouillie les fruits et les lgumes, les plucher si possible et les faire
blanchir dans de leau chaude (pour prserver les nutriments).

260 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Allaitement moindre risque


Grce aux efforts dploys ces dernires annes, plusieurs mthodes
(dcrites brivement ci-dessous) ont t identifies pour que
lallaitement par les femmes infectes par le VIH soit moindre risque.
TAR pour les femmes remplissant les critres pour recevoir ce
traitement: chez les femmes dont le nombre de CD4 est
<350 cellules/mm3, le TAR diminue la charge virale dans le
lait maternel et peut pratiquement rduire zro le risque de
transmission du VIH. Chez la femme enceinte qui ne reoit pas de
TAR, il faut surveiller rgulirement le nombre de CD4 ainsi que
lapparition de signes dIO ou de progression de la maladie clinique
afin de dterminer si les critres sont remplis pour commencer
unTAR.
Allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de vie:
ne donner au nourrisson que du lait maternel et les mdicaments
prescrits (y compris le cotrimoxazole), mais pas deau, ni dautres
liquides ou aliments pendant les six premiers mois de vie, avec
une prophylaxie par ARV reue par la mre ou le nourrisson
pendant lallaitement (quand la mre nest pas sous TAR). LOMS
recommande dsormais que le nourrisson allait reoive de manire
prolonge une prophylaxie par NVP ou que la mre reoive un
schma associant trois ARV jusqu une semaine aprs larrt de
tout allaitement (Chapitre 3).
Il est important dutiliser de bonnes techniques dallaitement,
notamment de sassurer que le nourrisson a une bonne prise du
sein. Les problmes lors de lallaitement (fissures ou ulcrations du
mamelon, mastite et abcs du sein) augmentent significativement le
risque de transmission du VIH par le lait maternel.
Alimentation du nourrisson g de 0 6 mois

Allaitement maternel exclusif


Compte tenu de la ncessit de minimiser le risque de transmission du
VIH au nourrisson, tout en vitant en mme temps daugmenter chez
lui le risque de morbidit et de mortalit dues dautres causes, lOMS
recommande soit lallaitement maternel exclusif avec une prophylaxie
par ARV reue par la mre ou le nourrisson (lorsque la mre nest pas
sous TAR), soit dviter tout allaitement.
Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 261

Il a t montr que lalimentation mixte est associe une


augmentation du risque de transmission du VIH par rapport
lallaitement maternel exclusif; cela pourrait tre d un engorgement
des seins, affection dont la survenue est plus frquente en cas
dalimentation mixte, provoquant une mastite infraclinique, affection
qui augmente la charge virale dans le lait maternel.
Lallaitement maternel exclusif est recommand pendant les six
premiers mois de vie puis doit tre complt par des aliments de
complment. Dans les recommandations de lOMS de 2010, il est
stipul que lallaitement ne doit ensuite tre arrt que lorsquun
rgime alimentaire, sans lait maternel, sr et adquat sur le plan
nutritionnel peut tre donn lenfant.

Alimentation de substitution
Dans le pass, lalimentation de substitution a t propose comme
une option pour lenfant expos au VIH.
Des tudes rcentes ont montr que le risque de dcs, dinfections et
dhospitalisation est augment chez le nourrisson n de femme dont le
nombre de CD4 est lev (CD4 >350 cellules/mm3) quand il nest pas
allait, et que la survie sans VIH du nourrisson est encore augmente
lorsquil est allait ou que sa mre reoit une prophylaxie par ARV.
Le risque de TME le plus lev est observ chez le nourrisson n
de femme prsentant une infection VIH un stade avanc (CD4
<350 cellules/mm3): plus de 80% de lensemble de la TME du VIH
survient dans ce groupe. Mme lorsquune femme infecte par le VIH
un stade avanc de linfection commence un TAR, lalimentation de
substitution est associe une augmentation de six fois du risque de
dcs par diarrhe ou autres maladies infectieuses.
Les conditions juges ncessaires pour utiliser sans risque les aliments
de substitution sont les suivantes:
La salubrit de leau et lassainissement sont assurs au domicile et
dans la communaut;
La mre ou la personne qui soccupe de lenfant peut fournir ce
dernier de manire fiable suffisamment de prparation lacte pour

262 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

nourrissons pour permettre une croissance et un dveloppement


normaux du nourrisson;
La mre ou la personne qui soccupe de lenfant peut prparer la
prparation lacte pour nourrissons dans des conditions de propret
adquates et suffisamment frquemment pour quelle soit sans
danger et prsente un faible risque de diarrhe et de malnutrition;
La mre ou la personne qui soccupe de lenfant peut, au cours des
six premiers mois, nourrir lenfant exclusivement de prparations
lactes pour nourrissons;
La famille est favorable cette pratique;
La mre ou la personne qui soccupe de lenfant a accs des soins
de sant qui offrent des services complets de sant infantile.

De 0 6 mois, il est indispensable que le nourrisson reoive du


lait sous une forme ou sous une autre. Un nourrisson qui nest pas
allait a besoin de recevoir chaque jour environ 150 ml de lait par
kg de poids. Pour les femmes vivant avec le VIH, les prparations
commerciales pour nourrissons sont une option quand la famille peut
assurer un accs ces prparations en quantits suffisantes pendant
au moins six mois. Lalimentation dun nourrisson pendant six mois
ncessite en moyenne lutilisation de 40 botes de 500 g (soit 44 botes
de 450 g) de prparation pour nourrissons. La famille doit galement
disposer de ressources suffisantes (eau, combustible, ustensiles,
comptences et temps) pour prparer correctement les substituts du
lait maternel et dans de bonnes conditions dhygine.
La meilleure faon de donner une alimentation de substitution un
nourrisson est dutiliser une tasse. Lalimentation de substitution est
souvent un mode dalimentation nouveau pour la mre qui alimente
son nourrisson et il ne faut pas prsumer quelle sache comment
faire. Une attention particulire doit tre accorde lhygine de la
prparation, la ralisation correcte du mlange et la mthode
suivie pour donner lalimentation au nourrisson. Mme quand toutes
les conditions sont favorables, lalimentation dun nouveau-n avec
tout autre aliment que du lait maternel augmente la frquence des
maladies diarrhiques et la famille doit prendre des mesures pour
minimiser ce risque.

Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 263

Lait maternel exprim et trait par la chaleurk


Cette technique est recommande uniquement comme stratgie
dalimentation temporaire, utiliser par exemple en cas de maladie
de la mre ou du nourrisson ou dinterruption temporaire des ARV
chez la mre; cette interruption peut tre lorigine dun rebond de
la virmie. Elle suppose dexprimer le lait des seins la main ou
laide du tire lait, puis de le chauffer pour liminer le VIH. Si la mise
en uvre correcte de cette stratgie permet bien dinactiver le VIH,
cette solution est rarement ralisable pour les mres. Lalimentation
la tasse est galement recommande lors de lutilisation de cette
technique.
Alimentation du nourrisson aprs lge de six mois
Aprs lge de six mois, le lait maternel ou une toute autre forme
de lait ne suffit pas seul couvrir les besoins nutritionnels dun
nourrisson. Que le nourrisson soit allait ou reoive une alimentation
de substitution, des aliments de complment doivent alors tre
introduits en plus du lait maternel ou des substituts du lait maternel.
Le lait doit continuer tre une composante importante du rgime
alimentaire, fournissant jusqu la moiti ou plus des besoins
nutritionnels entre 6 et 12 mois, et jusqu un tiers des besoins entre
12 et 24 mois.
En plus, des aliments de complment obtenus partir de lalimentation
familiale convenablement prpare et enrichie en nutriments doivent
tre donns en trois repas par jour jusqu lge de 9 mois, en quatre
repas par jour entre 9 et 12 mois, et en cinq repas par jour par la suite.
Si le nourrisson reoit un rgime alimentaire contenant des protines
animales, il a besoin de recevoir au moins 250 ml de lait par jour; en
labsence de protines animales, il a besoin de recevoir 500 ml de lait
par jour. Lallaitement prolong est donc essentiel pour garantir que le
nourrisson reste en bonne sant.
Lenfant expos au VIH mais non infect peut tre sevr aprs lge
dun an, une fois quun apport nutritionnel adquat est assur partir
de lalimentation familiale. Si un rgime alimentaire nutritif ne peut
pas tre assur, la mre doit tre soutenue pour continuer lallaitement
264 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

sous une couverture prophylactique par ARV. Le sevrage doit se faire


progressivement sur une priode dun mois.

Surveillance de la croissance, valuation nutritionnelle et


supplmentation nutritionnelle
Dans les situations de ressources limites, la surveillance et les
mesures en faveur de la croissance et du dveloppement sont des
stratgies essentielles pour la survie de lenfant. La croissance est
un indicateur sensible de linfection VIH et de la progression de
la maladie VIH chez lenfant. Il a t dmontr quune croissance
insuffisante prcde la diminution des CD4 et la survenue des IO.

Les besoins nergtiques sont plus levs chez lenfant infect par
le VIH quen labsence dinfection: augmentation des besoins de
10% chez lenfant asymptomatique, de 30% 40% chez lenfant
symptomatique, et de 50% 100% chez lenfant symptomatique
prsentant une perte de poids ou une malnutrition svre.
Surveillance de la croissance
Les agents de sant peuvent apporter un soutien aux familles par
une surveillance minutieuse de la croissance et des valuations
nutritionnelles rgulires. Toutes les formations sanitaires doivent
disposer dun quipement de prcision pour surveiller la croissance.
chaque visite, il est important de discuter avec la personne qui
soccupe de lenfant de lutilisation des outils disponibles et de la
mesure du poids et de la taille de lenfant. Un simple diagramme
de croissance est trs utile pour le personnel de sant du niveau
primaire. Tout le personnel de sant doit tre soigneusement form
sur les techniques pour mesurer avec prcision la taille, le poids
et le primtre crnien, sur linterprtation de ces donnes et sur
limportance que revtent ces mesures. Toutes les formations sanitaires
doivent disposer dun pse-bb et le personnel doit soigneusement
noter les mesures ralises sur le diagramme de suivi de la croissance
de la fiche de sant de lenfant. Des instructions sur la manire de
peser les nourrissons et les enfants se trouvent dans lannexe F.
La surveillance de la croissance commence par la mesure du poids,
de la taille et du primtre crnien, en reportant soigneusement le
Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 265

rsultat de ces mesures sur les courbes de la fiche de sant de lenfant.


LOMS a introduit des normes de croissance ainsi que des outils pour
la surveillance de la croissance de lenfant (disponible sur le site:
http://www.who.int/childgrowth/training/fr/index.html). Au niveau
communautaire, il est possible de mesurer le primtre brachial
laide dun ruban mtrique facile utiliser.
Les valuations suivantes comprennent notamment la mesure du
poids, de la taille, du primtre crnien, de lpaisseur du pli cutan
tricipital et du primtre brachial. Cependant, le poids est lindicateur
nutritionnel optimal, car il est une mesure composite des diffrents
changements de ltat nutritionnel.
Les diagrammes de croissance ci-dessous (Figure 11.1 et Figure 11.2)
montrent les caractristiques habituelles de la prise de poids avec
cassure de la courbe de croissance, telles quon peut les observer sur
une fiche de sant de lenfant.
Figure 11.1 Diagramme de croissance: poids pour lge

Poids (kg)

Poids pour lge GARONS


2 5 ans (valeurs du z
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
Mois

1
0
1
2
3

2
2 ans

8 10
2
3 ans

8 10
2
4 ans

ge (mois et annes rvolus)


266 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

8 10
5 ans

29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8

Ce diagramme
montre le poids
pour lge en
comparaison
de la mdiane
(ligne 0)
Un enfant
dont le poids
pour lge est
en dessous
de la ligne -2
prsente une
insuffisance
pondrale.
En dessous
de la ligne
-3, lenfant
prsente une
insuffisance
pondrale
svre
Lenfant peut
prsenter
des signes
cliniques de
marasme
ou de
kwashiorkor.

Poids (kg)

3 4 ans

4 5 ans

15
14
13
12

14

13

12

2008

Naissance1 an

Janv
Fvr
Mars
Apr
Mai
Juin
Juil
Aot
Sept
Oct
Nov
Dc

2009

1 2 ans

Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec

2 3 ans

10

16

15

11

17

16

11

18

17

2010

10

19

22

22

18

23

23

19

24

24

20

25

25

21

26

26

21

27

Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec

20

28

27

Poids pour lge GARONS

28

Figure 11.2 Diagramme de croissance montrant une cassure de la courbe de


croissance

Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 267

Stratgies de soutien nutritionnel pour favoriser une nutrition de qualit et


prvenir la malnutrition
Fournir des informations prcises et un soutien qualifi la mre ou la
personne qui soccupe de lenfant en matire dalimentation du nourrisson et du
jeune enfant;
Veiller la bonne sant de la mre et des autres personnes qui soccupent
delenfant;
Veiller un apport adquat en nutriments en utilisant les aliments
disponibleslocalement;
Administrer des supplments en vitamine A conformment aux
directivesnationales;
Mettre laccent sur les bonnes pratiques en matire dhygine.

valuation nutritionnelle
Pendant la premire anne de vie du nourrisson, une valuation
nutritionnelle doit tre effectue chaque mois conformment
aux recommandations pour tous les enfants. Par la suite, une
valuation nutritionnelle doit tre effectue tous les trois mois
(ou tous les mois en cas danomalie de ltat nutritionnel). Des
questions dtailles doivent tre poses pour recueillir lanamnse
alimentaire et dterminer les pratiques dalimentation, y compris
les problmes pouvant tre lis la nutrition (perte dapptit,
mastication, dglutition, intolrance ou aversion, interdits alimentaires
et antcdents de supplmentation nutritionnelle). Les seuils
anthropomtriques correspondant un bon tat nutritionnel et aux
diffrents niveaux de malnutrition sont montrs dans la Figure 11.1 et
la Figure 11.2.
Supplmentation nutritionnelle
Un enfant a besoin dnergie pour la croissance, lactivit physique,
le mtabolisme de base et la production de chaleur. Les besoins
nergtiques varient selon lge et lactivit de lenfant (Tableau 11.1).
Les besoins moyens au cours de la premire anne sont denviron
335500 kJ/kg (80120 kcal/kg); ils diminuent dans les annes
suivantes et augmentent au cours de ladolescence.

268 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Tableau 11.1 Quantits alimentaires recommandes par 24 heures pour ladulte


etlenfant
Groupe

Adulte et adolescent

6 11 ans

Crales

5 11 portions

6 portions

Lgumes

3 5 portions

3 portions

Fruits

2 4 portions

2 portions

Viande, haricots, poisson, pois,


noix et graines

2 3 portions

2 portions

Lait, du yaourt et du fromage

3 5 portions

2 portions

Graisse et huile, sucreries/sucre

Utiliser avec modration

Utiliser pour
augmenter le
contenu en nergie
de lalimentation

1 portion = 1 fruit entier, 125 ml de jus, 1 uf, 30 g de viande, 150 g de poisson,


1 tasse (200 ml) de riz cuit, 1 tranche de pain, 1 pomme de terre de taille moyenne,
1 verre de lait de taille moyenne, 1 tasse de lgumes feuilles vertes, tasse de lgumes
cuits, tasse de lgumineuses cuites (pois, haricots), 2 cuillres soupe de noix, etc.

Ces repas doivent de prfrence tre rpartis en trois repas principaux


et deux collations.
Lenfant infect par le VIH prsente souvent des carences en deux
micronutriments essentiels: la vitamine A et le zinc. La personne qui
soccupe de lenfant doit assurer un apport adquat en nutriments
en utilisant les aliments disponibles localement et administrer
une supplmentation en micronutriments et en sels minraux:
supplmentation universelle (vitamine A) et supplmentation cible
(fer, acide folique, zinc).
Chez lenfant et chez ladulte infects par le VIH, une supplmentation
nutritionnelle prcoce contribue prserver la masse maigre et
ralentit la progression de la maladie. Les prestataires de soins de sant
ne doivent pas attendre lapparition de signes de malnutrition chez
lenfant infect par le VIH pour lui fournir un soutien nutritionnel.
Il est recommand dadministrer quotidiennement des supplments
en multivitamines et en zinc. La vitamine A doit tre administre
conformment aux directives nationales ou la recommandation du
Groupe consultatif international sur la vitamine A, savoir trois doses
Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 269

de 50 000 UI de vitamine A administres au nourrisson en mme


temps que les vaccins au cours des six premiers mois de vie. LOMS
recommande galement dadministrer des supplments en fer aux
enfants infects par le VIH.
Autres interventions nutritionnelles
Traitement antihelminthique de prsomption de lenfant tous les six
mois partir de lge de 6 9 mois;
Un repas supplmentaire par jour aprs les pisodes de maladie
pour permettre un rattrapage de la croissance (voir la PCIME);
Utilisation par tous les mnages de sel iod.
Prise en charge et rhabilitation nutritionnelles
Quand la courbe de croissance commence ralentir ou quil observe
des signes de malnutrition potentielle, le personnel de sant doit
prendre des mesures immdiates, en particulier chez lenfant infect
par le VIH ou expos au VIH. Chez un enfant infect, la malnutrition
peut acclrer la diminution du nombre de CD4. La question est-ce
que quelquun dans votre mnage a involontairement manqu un repas
la semaine dernire? est un indicateur trs sensible de la scurit
alimentaire des mnages.
Les stratgies de prvention de la malnutrition chez lenfant infect
par le VIH ou expos au VIH doivent suivre une approche intgre qui
tient compte de la sant de la mre et de lenfant, et comprennent des
mesures de prvention et de prise en charge (Tableau 11.2).

270 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Tableau 11.2 Stratgies pour prvenir et traiter la malnutrition chez lenfant infect
par le VIH ou expos au VIH
Stratgie
Prvention du
faible poids de
naissance

Prvention de
la transmission
mre-enfant
duVIH
Utilisation
de pratiques
dalimentation
du nourrisson
appropries

Prvention
des maladies
courantes de
lenfance

Action
Prvenir la mauvaise sant et la malnutrition chez la mre
Fournir un conseil nutritionnel afin damliorer
lapportalimentaire
Surveiller la prise de poids maternelle au cours de
lagrossesse
Rechercher une anmie chez la mre, administrer un
traitement anthelminthique
Administrer des micronutriments (fer et acide folique) et des
supplments de multivitamines
Prvenir et traiter rapidement les infections chez la femme
enceinte (paludisme, infection urinaire, IST, pneumonie
Pneumocystis, tuberculose)
Prendre en charge les complications de la grossesse
(hypertension et diabte)
Adopter une approche globale pour la PTME qui comprend
lintgration des services de PTME dans les services de
SMI pour les mres infectes par le VIH et dj enceintes
(Chapitre 3)
Fournir un conseil la mre sur les avantages de
lallaitement maternel exclusif pendant six mois suivi par
lintroduction dune alimentation de complment
Soutenir les mres dans leur choix du mode dalimentation
Soutenir lutilisation en temps opportun daliments de
complment appropris
Vacciner contre les maladies courantes de lenfance
Mettre en place une prophylaxie au cotrimoxazole pour la
prvention des infections bactriennes invasives
Sensibiliser et fournir un conseil sur les pratiques hyginiques
domicile
Administrer une supplmentation en vitamine A
conformment au calendrier national
Assurer laccs leau potable, lhygine et lassainissement
domicile

Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 271

Traitement rapide
et appropri des
infections

Surveillance de la
croissance

Administration de
micronutriments
et dune
supplmentation
alimentaire
Promotion de
la planification
familiale et de
lespacement des
naissances
Administration
dun traitement
antirtroviral

Autonomiser les familles en leur apprenant reconnatre


les maladies chez le nourrisson et en amliorant leur
comportement de recours aux soins
Apprendre aux mres augmenter la frquence des repas
aprs les pisodes de maladie afin de couvrir le rattrapage de
la croissance
Former les prestataires de soins du niveau primaire prendre
en charge les infections courantes de lenfance (PCIME),
suspecter et prendre en charge les pathologies lies au VIH
Peser lenfant rgulirement et reporter le poids sur le
diagramme de croissance
Dtecter de manire prcoce une cassure de la courbe de
croissance et prendre rapidement les mesures ncessaires le
cas chant
Administrer une supplmentation en vitamine A
conformment aux directives nationales
Administrer une supplmentation en multivitamines et en fer
en labsence de contre-indications
Encourager la planification familiale et lespacement des
naissances pour assurer une rcupration nutritionnelle de la
mre entre les naissances et des pratiques optimales de soins
de lenfant
Plaider en faveur du TAR pour lenfant, encourager son
utilisation et le mettre en uvre. Les stratgies pour faciliter
un accs quitable au TAR pour lenfant comprennent:
diagnostic prcoce chez le nourrisson, subventions, modles
de prise en charge de la famille, consultations rserves aux
enfants (horaires, endroit et/ou personnel), formation du
personnel de sant afin de dmystifier le TAR pour lenfant

En cas de signes de malnutrition, faire une valuation des points


suivants:
Les pertes en cours;
Lapport en aliments et en nutriments;

272 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Lexamen clinique recherche des signes de muguet ou daphtes,


desaignements gastro-intestinaux, ddme et des signes
dinfections gnralises;
Les examens biologiques comprennent une NFS avec
formule leucocytaire, des tests de la fonction hpatique, un
examen microscopique des selles et des urines avec culture
et antibiogramme ainsi quune radiographie thoracique pour
rechercher des signes de tuberculose. Dans les centres mieux
quips, les cliniciens peuvent demander la ralisation dun dosage
des enzymes pancratiques, dun transit so-gastro-duodnal et
dune endoscopie.
Lenfant atteint dune malnutrition modre ou svre doit bnficier
dune rhabilitation nutritionnelle (Tableau 11.3, Tableau 11.4 et
Chapitre 6).
Tableau 11.3 Prise en charge nutritionnelle de lenfant avec ou sans signes de
malnutrition
Prise en charge nutritionnelle de
lenfant sans signes de malnutrition

Prise en charge nutritionnelle de


lenfant avec signes de malnutrition

Fournir un conseil nutritionnel et


des informations, en mettant laccent
sur laugmentation des besoins en
nutriments au cours de la croissance
et des maladies chroniques

Fournir la personne qui soccupe
de lenfant des conseils en fonction
des aliments disponibles localement
un prix abordable

Encourager la famille avoir un
jardin potager pour complter ses
besoins

En rgle gnrale, les interventions


nutritionnelles prcoces sont plus
efficaces que les interventions plus
tardives
Essayer dabord les traitements
nutritionnels par voie orale
Augmenter la densit calorique des
aliments dont lenfant a lhabitude
en ajoutant un supplment riche en
graisses (huile de cuisson, beurre ou
margarine)
Traiter linfection sous-jacente
Commencer un conseil et une prise
en charge nutritionnels et mettre
en place un suivi plus rapproch
(initialement toutes les deux
semaines, puis mensuel)

Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 273

Tableau 11.4 Exemples de portions daliments qui peuvent tre utilises pour
augmenter la teneur en nergie du rgime alimentaire pour lenfant, en fonction de
son ge.
Enfant infect par le VIH,
croissance normale

Enfant infect par le VIH,


croissance insuffisance ou
pathologie responsable
dune augmentation des
besoins en nutriments

Besoins nutritionnels
supplmentaires
en plus des besoins
habituels

Augmentation de 10% des


besoins en nergie

Augmentation de 30%
40% des besoins en nergie

6 11 mois

1 2 cuillres de margarine
ou 1 2 cuillres de sucre
ajoutes la bouillie
(une fois par jour)

2 cuillres de margarine/
huile et 1 2 cuillres de
sucre ajoutes la bouillie
(si possible 3 fois par jour}

12 23 mois

1 2 cuillres de margarine
ou 1 2 cuillres de sucre
ajoutes la bouillie
(une fois par jour)

Tasse supplmentaire de
lait entier ou sandwich au
fromage/beurre darachides
(1 tranche)

2 5 ans

Tasse supplmentaire de lait


entier/ferment en plus du
rgime alimentaire normal

Tasse supplmentaire de
lait enrichi ou sandwich au
fromage/beurre darachides
(4 tranches)

6 11 ans

Tasse supplmentaire de lait


entier/ferment en plus du
rgime alimentaire normal

Tasse supplmentaire de
lait enrichi ou sandwich au
fromage/beurre darachides
(6 tranches)

12 14 ans

Tasse supplmentaire
de yaourt aux fruits ou
sandwich au fromage/
beurre darachides en plus
du rgime alimentaire
normal

3 sandwiches au fromage/
beurre darachides/uf (6
tranches)

Tasse = 200 ml

274 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Traitement antirtroviral et nutrition chez lenfant


Depuis 2004, laccs au TAR a augment rapidement pour les enfants
africains. Une valuation nutritionnelle complte doit tre effectue
avant de commencer un TAR (Chapitre 8). Le TAR provoque parfois
des nauses et des vomissements, qui sattnuent gnralement
aprs quelques semaines. Il peut galement saccompagner dune
augmentation de lapptit; la personne soccupant de lenfant
doit donc recevoir un conseil passant en revue la disponibilit en
nourriture et ce qui caractrise une bonne nutrition. Lutilisation
dATPE, tels que le PlumpyNut ou autres, doit tre envisage (si
disponible) pour amliorer lefficacit et lobservance du TAR. Les
enfants plus gs et les adolescents ne tolrent pas toujours le
PlumpyNut; il faudra donc envisager dutiliser dautres formes
daliments hautement nutritifs.
Prise en charge psychosociale et de la sant mentale en cas de
dpression et de problmes psychologiques
Les orphelins connaissent souvent une situation de pauvret, des
problmes psychologiques et motionnels ainsi quune prise en charge
inadquate, autant de facteurs contribuant la malnutrition. Bien que
tout enfant infect par le VIH soit risque de prsenter une forme
grave de malnutrition, des tudes ont montr que ce risque tait plus
important chez les orphelins. Pour assurer un soutien continu aux
orphelins et aux enfants vulnrables, il est ncessaire de crer des
liens appropris avec les services de protection sociale et les groupes
communautaires (Chapitre 12).
Il est important didentifier les enfants qui ont des problmes de sant
mentale, comme la dpression, et qui ont un besoin spcifique en
soins de sant mentale. En cas dincertitude sur le bien-tre mental
dun enfant, il faut le rfrer vers une personne exprimente de
lquipe ou dans le service de sant mentale le plus proche si cela est
plus facile.
Solutions long terme pour les communauts vulnrables
Chez une personne infecte par le VIH ou prsentant un sida, la
malnutrition comprend de multiples aspects et ncessite la mise en
place simultane de multiples interventions tant court terme
Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 275

qu long terme afin de briser le cycle vicieux qui lentretient:


immunodpression, infections et malnutrition. En particulier, il est
ncessaire de crer des liens vers les services communautaires et
sociaux afin de lutter contre linscurit alimentaire du mnage et les
autres difficults auxquelles il doit faire face.
Lacunes dans les connaissances
Manque de donnes sur limpact des carences en micronutriments
sur lhistoire naturelle de linfection VIH et du sida chez lenfant;
Quels sont les AJR en nutriments et micronutriments chez lenfant
infect par le VIH?
Quel est le rle des supplments alimentaires du commerce en
situation de ressources limites (dtournent-t-ils les maigres
ressources des familles dfavorises)?
Quel est limpact du TAR sur la croissance de lenfant infect par
le VIH? Peut-il rattraper une croissance normale? De quoi a-t-il
besoin pour avoir une croissance normale?
Lectures recommandes
Miller T. Nutritional aspects of pediatric HIV infection. Dans: Walker
WA, and JB Watkins. Nutrition in Pediatrics. Londres: BC Decker
Inc. 2me dition, 1997.
OMS. Cours de formation sur lvaluation de la croissance de lenfant
et autres documents connexes. Genve, Organisation mondiale
de la Sant 2008. Disponible sur le site: http://www.who.int/
childgrowth/fr/index.html, consult en ligne le 11 mai 2012.
OMS. Guidelines on HIV and infant feeding 2010 Principles and
recommendations for infant feeding in the context of HIV and a
summary of evidence. Genve, Organisation mondiale de la Sant
2010. Disponible sur le site: http://www.who.int/maternal_child_
adolescent/documents/9789241599535/en/index.html, consult en
ligne le 11 mai 2012

276 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 12

Soins de longue dure pour les


enfants infects par le VIH ou
prsentant un sida et leur famille
Summary
Les progrs raliss en matire de soins de linfection VIH et
daccs au TAR ont amlior la survie des enfants infects par
leVIH.
Linfection VIH et le sida tant des maladies chroniques, les
prestataires de soins de sant doivent possder les connaissances
requises concernant les principes dune prise en charge de
longuedure.
Chez lenfant infect par le VIH, lapproche holistique des soins
essentiels comprend les soins palliatifs, englobant la prise en
charge de la douleur et des autres symptmes ainsi que les soins en
phase terminale.

Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 277

278 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Introduction

En amliorant la survie des enfants infects (y compris en situation de


ressources limites), le TAR a dj rvolutionn les soins pdiatriques
du VIH. Comme chez ladulte, la prise en charge de la maladie
chronique est devenue ainsi aussi ncessaire chez lenfant. Dsormais,
linfection VIH est une maladie chronique dont lissue repose sur
lefficacit des soins de longue dure. Par bien des aspects, la prise
en charge dune maladie chronique est diffrente de celle dune
maladie aigu. La maladie chronique ncessite non seulement un
traitement et un soutien constants mais galement un engagement
et une participation bien plus forts des clients et de la communaut.
Les lments essentiels dune bonne prise en charge de la maladie
chronique sont prsents dans ce chapitre.
Quand linfection VIH est identifie de manire prcoce et que
lenfant infect est mis sous TAR, lenfant pourra vivre une vie
normale, gnralement sans prsenter aucun des symptmes associs
linfection VIH. Les agents de sant sont parfois confronts des
enfants infects par le VIH symptomatiques, probablement parce
que linfection a t diagnostique tardivement ou que lenfant est
en chec thrapeutique, ou encore en raison des effets secondaires
des ARV. Ces enfants ont besoin dun traitement symptomatique. Si
le moyen le plus efficace dattnuer un symptme est den traiter la
cause, la prise en charge des symptmes joue pourtant un rle majeur
pour garantir une certaine qualit de vie. De plus, il nexiste pas de
traitement clair pour certains symptmes.
On ne gurit pas encore de linfection VIH. Les agents de sant
doivent tre en mesure de dispenser des soins de fin de vie aux
enfants en phase terminale. Les soins palliatifs, notamment la prise en
charge des symptmes et les soins en fin de vie, sont traits dans ce
chapitre.

Soins de longue dure

Toutes les maladies chroniques ncessitent des soins de longue dure


appropris. Pour tre efficace, la prise en charge long terme de
lenfant infect par le VIH dpend de certains facteurs essentiels.
Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 279

Elle requiert notamment des personnes comptentes pour soccuper


des enfants, une infrastructure sanitaire fonctionnelle, un accs aux
mdicaments et aux fournitures indispensables, une communication
prcoce et active avec les parents/tuteurs et leur implication dans la
prise en charge, des structures de soutien au niveau communautaire et
le soutien continu des personnes qui soccupent des enfants.
Personnes qui soccupent des enfants
Les personnes charges des soins doivent tre comptentes et
qualifies pour rpondre une gamme de besoins en matire de soins
de linfection VIH, notamment pour les soins en phase terminale
et le traitement symptomatique. Elles doivent aussi comprendre les
principes lmentaires de la prise en charge dune maladie chronique.
Ces personnes sont indispensables une planification efficace de soins
de longue dure.
Infrastructure sanitaire fonctionnelle
Basic HIV diagnostics and clinical care requires functional
communication channels and referral relationships among care
providers, hospital departments, other agencies and communities.
Systme de gestion de linformation fonctionnel
Les informations crites sont primordiales pour suivre le patient
travers les diffrents services, surveiller et enregistrer la progression
de la maladie: registres, dossiers du patient, notes sur le traitement,
carte dtenue par le patient avec son numro didentifiant, et plan de
traitement.
Accs aux mdicaments et aux fournitures indispensables
Il est impratif pour fournir un ensemble complet de soins et de
services aux enfants et leur famille.
Communication prcoce et active avec les parents/tuteurs et leur
implication dans la prise en charge
La communication avec lenfant et ses parents (ou son tuteur) est un
lment crucial des soins de longue dure. Elle doit permettre la mise
au point dun plan de soins indiquant, le cas chant, le lieu souhait
280 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

pour mourir. Il sagit dun processus long terme qui varie selon lge
et le dveloppement de lenfant
Structures de soutien au niveau communautaire
Certaines organisations jouent un rle important dans les soins de
longue dure, par exemple les groupes dauto-assistance. Ces groupes
permettent de dvelopper certaines comptences et offrent des
services, par exemple:
Engranger des souvenirs par le bais dactivits planifies cet effet
avec lenfant et sa famille; ce sont des activits importantes pour
un enfant en fin de vie et les membres de sa famille;
Dautres options consistent enregistrer les expriences vcues par
la famille dans un journal, dans un album photographique ou sur
une vido selon les ressources de la famille (par exemple un livre
de souvenirs ou une bote souvenirs);
Centres de nutrition communautaires pour enfants vulnrables;
Fonds de roulement communautaire pour les activits
dautonomisation conomique.
Soutien des personnes qui soccupent des enfants
De manire continue, les prestataires de soins qui interviennent
dans la communaut ou domicile, les travailleurs de proximit, les
conseillers et les prestataires de soins travaillant dans des formations
sanitaires, doivent sefforcer daider les personnes qui soccupent
des enfants en leur apportant des informations et un conseil, en les
sensibilisant et en renforant leurs comptences.
Le rle du clinicien dans la planification des soins de longue dure
Le rle du clinicien dans la planification des soins de longue dure
consiste notamment tre:
Un facilitateur/un catalyseur de ce processus en mobilisant une
quipe de soins (qui sera limite en nombre et en comptences dans
de nombreux endroits);
Un chef dquipe, celui qui vrifie que le plan de soins est suivi;
Un dfenseur des droits de lenfant;
Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 281

Celui qui mobilise la communaut et les ressources extrieures pour


amliorer les soins de linfection VIH chez lenfant;
Un lien entre lenfant et ses parents et entre les parents et le reste
de lquipe de soins, les agents de sant et dautres catgories de
personnel.
Un cadre de planification long terme pour les enfants exposs au
VIH ou infects par le VIH est prsent dans la Figure 12.1.
Figure 12.1 Planification des soins de longue dure pour lenfant infect par le VIH

Prvention
Prise en charge de
lenfant dont les parents
sont absents ou en
phase terminale
Besoins psychologiques
Besoins en sant mentale
Garde de lenfant
Conseil li au
deuil/le chagrin

Dro

Prise en charge de lenfant


bien portant Vaccination
Surveillance de la croissance
et du dveloppement
Suivi de linfection VIH
ProphylaxieTraitement des maladies
intercurrentes

Enfants exposs
ou infects
Prise en charge de lenfant
en phase terminale
Traitement symptomatique
Communication/conseil
Prise en charge nutritionnelle
Soins infirmiers de base
Gestion
du chagrin

Prise en charge
de lenfant
malade
Traitement des IO
Prophylaxie
Prise en charge
nutritionnelle
Traitement
antirtroviral

its de lenfant

Parmi les besoins de lenfant indiqus ci-dessus, beaucoup sont traits


plus en dtail dans les autres chapitres de ce manuel.

Soins palliatifs

La dfinition antrieure des soins palliatifs insistait sur leur pertinence


lgard des patients ne rpondant pas au traitement curatif. La
dfinition a chang au fil du temps et les principes des soins palliatifs
doivent tre appliqus plus tt en cas de maladie chronique dans la

282 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

mesure o les problmes survenant en fin de vie trouvent leur origine


plus tt dans la maladie. Les soins palliatifs vont galement au-del
du patient et prennent en compte le bien-tre des autres membres de
sa famille. Il ne fait aucun doute que le traitement des symptmes
chez lenfant attnue le stress de sa mre et du reste de la famille.
LOMS dfinit des soins palliatifs appropris pour lenfant et sa famille
de la manire suivante:
Pour lenfant, il sagit de soins actifs complets prodigus son
corps et son esprit, qui supposent galement dapporter un
soutien la famille;
Ces soins dbutent lorsque la maladie est diagnostique et se
poursuivent, que lenfant reoive ou non un traitement contre
lamaladie;
Les prestataires de soins de sant doivent valuer la dtresse
physique, psychologique et sociale de lenfant et la soulager;
Des soins palliatifs efficaces exigent une approche
multidisciplinaire largie qui englobe la famille et se serve des
ressources communautaires disponibles; cette approche peut tre
applique avec succs mme si les ressources sont limites;
Ces soins peuvent tre prodigus dans des structures de soins en
phase terminale, dans des centres de sant communautaires, voire
au domicile de lenfant.
Traitement symptomatique
Lors de lvolution de linfection VIH et en cas de sida, les
symptmes sont une cause importante dinconfort et de dtrioration
de la qualit de vie chez lenfant. Les soins palliatifs cherchent
principalement soulager la douleur. Malheureusement, de nombreux
agents de sant traitent les enfants (surtout les plus jeunes) comme
sils ne souffraient pas. Chez lenfant plus g et scolaris, la toux
chronique et les pathologies responsables dun prurit intense ou de
modifications morphologiques disgracieuses sont particulirement
proccupantes: les symptmes sont parfaitement visibles et les
enseignants comme les lves ont peur de la contagion. Un grand
nombre de ces symptmes peuvent tre prvenus, traits et contrls
avec des mdicaments et des traitements simples. Les symptmes
Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 283

doivent tre pris en charge pendant les pisodes de maladie aigu et


au cours de la maladie chronique.
Les mthodes non mdicamenteuses constituent un autre moyen
important pour aider soulager les symptmes associes ou non
des mdicaments. Elles comprennent les mthodes de relaxation, les
massages, laromathrapie et certains traitements traditionnels qui
varient dune rgion une autre.
Il est important de continuer autant que possible rechercher les
causes des symptmes, sans nuire la qualit de vie de lenfant et
dans les limites des ressources disponibles, en particulier si les causes
peuvent modifier la prise en charge. Mais le traitement symptomatique
et empirique ne doit pas tre refus pendant les dmarches
diagnostiques ou lorsque le diagnostic sous-jacent ne peut tre tabli.
Les agents de sant doivent aussi anticiper si possible et prvenir les
symptmes (par exemple les escarres).

Prise en charge de la douleur

Chez les enfants, la douleur considre comme un symptme


prend une signification particulire. Trs commune, elle est
frquemment sous diagnostique et insuffisamment traite, mme
si des mdicaments efficaces et peu coteux sont disponibles. Une
approche rationnelle de la prise en charge de la douleur comprend les
lments suivants:
valuation (interrogatoire du patient et examen clinique
afin dlucider les causes potentielles de la douleur et le type
dedouleur);
Classification (douleur lgre, modre ou svre);
Traitement (en fonction de la cause vraisemblable, du type de
douleur et de son intensit);
Rvaluation pour sassurer que la meilleure prise en charge
possible de la douleur est ralise et poursuivie.
valuation
Assessment and classification of pain in children is different from
Lvaluation et la classification de la douleur chez lenfant diffrent
de celles de ladulte et dpendent de son ge et de son stade de
284 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

dveloppement. Il existe divers moyens dvaluer la douleur chez


lesenfants:
Entretien avec le grand enfant;
Entretien avec la personne qui soccupe de lenfant (le jeune
enfant en particulier a besoin dun adulte qui sache reconnatre ses
douleurs et y rpondre);
Observation.
En combinant ces mthodes, il faut reprer et enregistrer les
comportements suivants:







Indiffrence/manque dintrt
Irritabilit, pleurs, tics
Ne souhaite pas bouger (pseudo-parsie)
Changements dhumeur
Troubles du sommeil
Manque dapptit
Perte/manque de concentration
Perte/manque dintrt (au jeu par exemple).

Les causes frquentes de douleur chez lenfant infect par le VIH


incluent les infections svres (virales, bactriennes, fongiques ou
parasitaires), les douleurs abdominales (frquemment dorigine
indtermine), la spasticit secondaire une encphalopathie et les
douleurs iatrognes (ponctions lombaires, prises de sang, mise en
place dune perfusion).
Une cause de douleur identifie ncessite la poursuite de la prise
en charge de cette douleur, associe au traitement de la cause
sous-jacente, en particulier si cette dernire peut tre gurie et si
le traitement ne compromet pas la qualit de vie de lenfant. Par
exemple, il nest pas recommand denvisager une chimiothrapie
agressive contre le sarcome de Kaposi chez un enfant en
phaseterminale.
Classification
Il existe en outre diffrents outils pour dterminer le grade de
lintensit de la douleur, qui diffrent selon lge de lenfant.
Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 285

Chez les enfants de 3 ans et plus, on utilise lchelle des visages de


Wong-Baker (Figure 12.2).
Figure 12.2 Lchelle des visages de Wong-Baker

0
Pas mal

1
Un peu
mal

2
Un peu
plus mal

3
Encore
plus mal

4
Trs mal

5
Le plus
mal

Pour utiliser lchelle des visages:


Montrer du doigt chaque visage tour tour et expliquer dans le langage de
lenfant ce quil reprsente en termes de douleur;
Le visage 0 est heureux parce quil ou elle ne ressent pas de douleur, et ainsi
de suite jusquau visage 5 qui reprsente ce qui fait aussi mal que tu peux
imaginer (bien que tu puisses ressentir cette douleur et ne pas pleurer);
Demander ensuite lenfant quel visage dcrit le mieux ce quil ou elle ressent.
Noter ce numro

Traitement
Des recommandations pour le traitement de la douleur chez lenfant
sont prsentes dans la Figure 12.3 ci-dessous. Elles se basent sur
lchelle analgsique de lOMS pour la prise en charge des douleurs
lgres, modres et svres. Dans la mesure du possible, les
analgsiques doivent tre donns:
Par voie orale. Certaines prparations peuvent aussi tre
administres par voie rectale; dans certains contextes, elles ne sont
cependant pas ncessairement disponibles, connues ou acceptables.
lheure.
Daprs lchelle analgsique de lOMS.

286 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Figure 12.3 chelle analgsique de lOMS

la
n de

leur

dou

tio

enta

m
Aug

n de

io
inut

Dim

eur

Opiodes pour douleurs


lgres ou modres
Pour douleurs
modres

1
Non opiodes
(aspirine*, paractamol
ou ibuprofne)
Pour douleurs lgres

ul
a do

Non opiodes
(aspirine**, paractamol
ou ibuprofne)

Opiodes pour douleurs


modres svres
(morphine)
Pour douleurs svres

Non opiodes

* Laspirine devra gnralement tre vite chez lenfant (en raison du syndrome
de Reye) bien quelle soit souvent la seule option disponible. Dans un contexte
de soins en phase terminale, la ncessit de soulager les douleurs et la
souffrance supplante frquemment le problme du syndrome de Reye pour le
traitement des douleurs chroniques.
** Plutt que par exemple augmenter la dose de paractamol en cas de douleur
incontrle, la mesure logique prendre sera de passer au niveau 2
Adapt de: OMS. Soins palliatifs: Prise en charge des symptmes et soins de fin de vie. Prise en charge intgre
des maladies de ladolescent et de ladulte. Directives provisoires pour les agents de sant de premier niveau.
Organisation mondiale de la Sant 2004..

Chez lenfant, les dcisions relatives aux analgsiques doivent tre


prises au cas par cas.
En labsence de codine pour prendre en charge des douleurs
modres, laspirine toutes les 4 heures pourra tre donne en
alternance avec du paractamol toutes les 4 heures de manire
administrer lun ou lautre de ces mdicaments toutes les 2 heures.

Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 287

Des douleurs aigus survenant avant ladministration de la dose


suivante prvue danalgsique pourront tre prises en charge de la
manire suivante:
En prsence de douleurs svres, administrer la dose complte de
morphine par voie orale prvue toutes les 4 heures, et administrer
en outre la prochaine dose prvue au moment prescrit. Additionner
toutes les doses supplmentaires administres au cours des
24heures et augmenter la prochaine dose journalire de cette
quantit, rpartie entre les six doses prvues toutes les 4 heures.
Procder une rvaluation pour un contrle optimal de la
douleur: la surveiller rgulirement en utilisant la mme mthode
dcrite ci-dessus et en enregistrant les douleurs aigus.
Il est recommand dattendre gnralement 24 heures avant
denvisager une augmentation de la dose ou ladministration de
morphine par voie orale.
Il est important de noter quil nexiste pas de dose maximum
pour la morphine par voie orale tant que les douleurs ne sont pas
totalement contrles. La dose correcte de morphine par voie orale
est celle qui obtient le meilleur .

Soins de fin de vie

Chez les enfants souffrant dune maladie qui est susceptible de


mettre leur vie en danger, notamment le sida, les soins en phase
terminale reprsentent un dfi mondial majeur. Cest encore plus vrai
en situation de ressources limites o lexprience en la matire est
rare et o manquent des modles la fois acceptables sur le plan
culturel et reproductibles portant sur la planification de soins en
phase terminale, que ce soit dans une formation sanitaire ou dans
lacommunaut.
Chez un enfant, un diagnostic dinfection par le VIH ou de sida pose
des problmes allant au-del de la maladie physique, en raison de la
culpabilit associe cette infection et de la possibilit que dautres
membres de la famille soient infects, malades ou mourants.
Lenfant et ses parents sont souvent mal prpars larrive de
la mort, en raison dun diagnostic tardif, de la rticence ou de
288 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

lincapacit du personnel de sant parler de la mort avec les


patients,du caractre imprvisible de la progression de la maladie et
de son dni.
Lorsque les parents ou les personnes qui soccupent de lenfant
sont conscients de la mort imminente de celui-ci, ou bien sils la
suspectent, ils peuvent en raction se refermer motionnellement, ce
qui contraste vivement avec les besoins que lenfant en fin de vie peut
ressentir (confort, contact physique, proximit motionnelle et bientre spirituel), la rponse ces besoins pouvant avoir une influence
trs positive sur la qualit du temps quil lui reste vivre.
Dans la plupart des cultures, et notamment en Afrique, il existe un
systme de croyances et des rituels complexes concernant la mort
etla fin de vie qui ne sont pas forcment les mmes pour lenfant
ouladulte.
La prparation des soins en phase terminale pour lenfant et sa
famille est un processus qui se droule sur une priode prolonge et
qui exige une continuit des soins ainsi que ltablissement de liens
entre les diffrents prestataires de soins et les diffrents services. Cette
continuit nest pas toujours garantie dans de nombreux contextes o
les ressources sont limites et elle ne se fera pas sans tre planifie.
Les enfants en phase terminale sont souvent admis dans des services
de prise en charge des pathologies aigus; mis en concurrence
avec des patients souffrant de ces pathologies qui monopolisent les
ressources disponibles, ces enfants risquent alors de ne pas recevoir les
soins adquats.
Comment amliorer les soins en phase terminale pour les enfants?
Lapprentissage et la formation dans le domaine des soins en phase
terminale sont essentiels pour les agents de sant afin quils puissent
reconnatre la maladie en phase terminale, prparer lenfant et sa
famille, prendre en charge au mieux les multiples symptmes, et
demander si ncessaire le soutien des autres membres de lquipe.
Comme alternatives aux services de prise en charge des pathologies
aigus, il est possible de proposer une formation sanitaire aux malades
Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 289

en phase terminale (sil en existe) ou la prise en charge domicile. Ces


options doivent tre envisages et discutes avec la famille.
Les soins infirmiers de base et laide aux activits quotidiennes
sont dune importance cruciale pour des soins de qualit en phase
terminale. Une prise en charge inadquate des symptmes (voir
ci-dessous) peut affecter directement la fin de vie, voire acclrer
ledcs.
La personne qui soccupe des soins de lenfant au sein de la famille
est le soignant de premire ligne pour les soins en phase terminale.
Les quipes de soins domicile investissent de plus en plus dans
linstruction et la formation de ces soignants afin doptimiser les
soins dans ce contexte.
Les soins seront axs sur les besoins de lenfant et de sa famille, ce qui
comprendra gnralement les activits dcrites ci-dessous.
Soulager la dtresse et veiller au confort dans la mesure du possible
(prendre en charge les symptmes, faire changer lenfant de
position et le mettre dans une position confortable, maintenir ltat
dhydratation et garder au minimum la bouche humidifie et la
peau au sec, etc.). viter de prodiguer les soins dans un lieu sombre
et ferm.
Aider aux activits de la vie quotidienne.
Limiter les hospitalisations si la famille peut prodiguer des soins
domicile. Revoir les possibilits dhospitalisation si la famille
prouve des difficults pour dispenser les soins domicile.
Offrir un soutien psychologique lenfant mourant et la
familleprouve.
Encourager le recrutement dautres membres de la famille qui
participeront aux soins de lenfant.
Aider la famille anticiper les prochaines tapes.
Parler lenfant, sa famille et aux autres personnes qui
soccupent des soins de lenfant est dune importance cruciale pour
la qualit des soins palliatifs. Rpondre aux questions telles quelles
sont poses (il est lgitime de ne pas connatre toutes les rponses).
couter attentivement. Donner lenfant des informations adapte

290 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

son ge. Un seul entretien ne suffit pas, la communication avec la


famille doit tre maintenue.
Soutien spirituel: les prires avec lenfant et/ou la personne qui sen
occupe sont importantes et la famille peut avoir besoin dtre mise
en relation avec un conseiller spirituel.
Prsence physique: la famille dun enfant mourant a besoin de la
compassion de ses proches; et il est important pour lenfant davoir
quelquun qui lui parle et qui lcoute ainsi quun contact physique
par des contacts lgers ou en lui tenant la main.
Les gestes de confort sont primordiaux en fin de vie. Lenfant
peut manger moins ou se passer de nourriture; ne donner que les
mdicaments absolument essentiels pour soulager les douleurs.
viter les escarres; maintenir lenfant propre et au sec. Le changer
de position frquemment.

Lacunes dans les connaissances et sur le plan oprationnel


Les connaissances des besoins et des pratiques actuelles en
matire de soins en phase terminale en Afrique subsaharienne
sont trs limites, particulirement en ce qui concerne les modles
de soins acceptables sur le plan culturel. Par exemple, des soins
aux malades en phase terminale dispenss dans une formation
sanitaireconstituent-ils une option acceptable pour les enfants en
phase terminale?
Compte tenu des grandes difficults rencontres en Afrique pour
intgrer les soins primaires de linfection VIH chez lenfant dans
les systmes de sant, comment amliorer simultanment sur le
plan oprationnel les soins palliatifs et le TAR pour les enfants
infects par le VIH ?
Quelles sont les croyances et les pratiques entourant la mort dun
enfant et en quoi diffrent-elles de celles qui concernent ladulte ?
Comment maximiser la prise en charge des symptmes dans les
formations sanitaires et dans la communaut si les mdicaments,
les matriels et les produits renouvelables ainsi que leur
approvisionnement sont difficiles assurer, mme dans des centres
de sant en ville ?

Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 291

Lectures recommandes
OMS. Soins palliatifs: Prise en charge des symptmes et soins de fin
de vie. Prise en charge intgre des maladies de ladolescent et de
ladulte. Directives provisoires pour les agents de sant de premier
niveau. Organisation mondiale de la Sant 2004. Disponible sur le
site: http://www.who.int/hiv/pub/imai/imai_palliative_2008_fr.pdf,
consult en ligne le 9 mai 2012.
Barigye H, Adams V, Roux P, et al. Management of clinical
conditions in children. Dans: Gwyther L, Merriman A, MpangaSebuyira L, Schientinger H (Editors). A clinical guide to supportive
and palliative care for HIV/AIDS in sub Saharan Africa.
2005. Disponible sur le site: www.fhssa.org/i4a/pages/index.
cfm?pageid=3490, consult en ligne le 10 mai 2012.

292 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Chapitre 13

Programmation de services de
prvention, de soins et de traitement complets et de qualit
Rsum
Les prestataires de services de premire ligne peuvent jouer un
rle important dans le renforcement de la programmation: largir
laccs aux services, amliorer la qualit des services, amliorer le
suivi et lvaluation, notamment lvaluation de limpact.
La programmation est un ensemble cyclique dactivits
dvaluation, de planification, de mise en uvre et de suivivaluation qui doit impliquer tous les partenaires dans le processus.
Les valuations priodiques permettent de mieux cerner les
dfaillances auxquelles il faut pallier pour atteindre les objectifs
escompts.
Le point de dpart de la planification est de sentendre sur les
objectifs ou sur les rsultats escompts. Une fois ce point rsolu, il
est important de dterminer comment sattaquer aux contraintes et
aux obstacles identifis par une valuation.
Pour atteindre efficacement les rsultats escompts, chaque
composante de lensemble de services complet doit tre clairement
dfinie et bien connue des prestataires de services tous les
niveaux; lintgration et les liens entres ces composantes doivent
galement tre renforcs.
La prennit et la qualit des services sanitaires dpendent de
la robustesse et de la fonctionnalit dun systme de sant,
notamment en ce qui concerne lencadrement et la gestion, le
renforcement des capacits techniques (y compris la supervision
de soutien et le tutorat), les comptences en gestion financire,
Chapitre
13 Programmation de services
de prvention, des
de soins et
la gestion de la chane
dapprovisionnement,
lamlioration
de traitement complets et de qualit |
infrastructures et le systme de gestion de
linformation sanitaire.

293

294 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Contexte
Il existe dsormais un consensus mondial pour reconnatre que
llimination virtuelle de linfection VIH chez lenfant est possible, et
la communaut internationale ainsi que les gouvernements nationaux
sy emploient. Llimination de linfection VIH chez lenfant suppose
un accs universel un ensemble de services complet de PTME de
qualit, demandant ainsi des efforts intenses de la part des prestataires
de services, des administrateurs de programme et des ministres. Ce
chapitre examine les lments essentiels du cycle de gestion dun
programme dans le but daider les prestataires et les administrateurs
dans le domaine de la sant amliorer leurs systmes et processus
pour raliser lobjectif fix: liminer linfection VIH chez lenfant et
rduire la mortalit maternelle et infantile lie au VIH.
La programmation est une tche trop souvent laisse aux seuls
responsables de llaboration des politiques, spcialistes de sant
publique, planificateurs et administrateurs; les prestataires de
services, pourtant en premire ligne pour la production de rsultats
dans le cadre du programme, y participent peu ou pas du tout. Pour
parvenir liminer linfection VIH chez lenfant, les programmes
de PTME (notamment la prise en charge et le traitement de la
mre et du nourrisson) doivent tre renforcs; les connaissances
et les comptences des prestataires de services de premire ligne
doivent aussi tre constamment ractualises, non seulement dans
le domainede la prestation de services mais aussi dans celui de la
gestion des programmes.
Les prestataires de services de premire ligne peuvent jouer un rle
important dans lamlioration de la programmation de la lutte contre
le VIH chez lenfant. Les objectifs de cette programmation sont
numrs ci-dessous.
largir laccs aux services, pour la prvention de linfection
VIH chez lenfant et pour une prise en charge complte y
compris le traitement de lenfant dj infect: laccs universel
signifie que TOUTES les femmes et que TOUS les enfants qui ont
besoin de services peuvent en bnficier et que les obstacles qui
leur en bloquent laccs sont levs. On entend par obstacles la
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 295

distance (lloignement par rapport aux structures de soins), le


cot (par exemple la facturation des soins aux usagers), la qualit
insuffisante (par exemple ruptures de stocks ou attitudes ngatives
du personnel de sant) ainsi que la demande et lutilisation faibles
(par exemple dans les communauts o les services ne sont pas
connus ou pas accepts).
Amliorer la qualit des services pour lenfant et sa famille: pour
tre de grande qualit, les services doivent tre centrs sur le client
et fournir tous les lments dun ensemble de services complet
rpondant la fois aux normes nationales et aux besoins de la
personne et de sa famille chaque point de contact avec le systme
de sant.
Amliorer le suivi et lvaluation: pour atteindre lobjectif global
dlimination de linfection VIH chez lenfant, il est crucial de
comprendre dans quelle mesure chaque programme ralise ses
objectifs cibls. Le processus associant collecte, analyse, utilisation
des donnes, ajustement et valuation du programme, constitue un
cycle continu pour amliorer le programme.

Programmation dun ensemble complet et de qualit de


services lis au VIH

Ainsi quon le verra dans ce chapitre, la programmation dun ensemble


de services complet de qualit lis au VIH destination des femmes,
des enfants et de leur famille repose sur un cadre intgrant la SMNI/
SMNE et la SSR, qui constitue la plateforme principale de prestation
de ces services (les lments constitutifs dun ensemble de services
complet sont dcrits dans le Chapitre 3 et le Chapitre 4).
Pour tre efficace, la programmation de la lutte contre le VIH doit tre
rgie par un certain nombre de principes, notamment:
L approche de sant publique telle que formule par lOMS;
La dispensation dun continuum de soins complets centrs sur
leclient;
La participation des membres de la communaut et des personnes
vivant avec le VIH dans la gestion et la conception des programmes
et dans la prestation des services.

296 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Lapproche de sant publique


Lapproche de sant publique (dcrite par lOMS avec la Charte
dOttawa pour la promotion de la sant en 1986) recherche le
maximum davantages faisables obtenir pour le plus grand nombre
de personnes et suppose de:
Choisir des interventions reposant sur les meilleures donnes
disponibles et en fonction de la prvalence;
Optimiser lutilisation des ressources humaines disponibles et
faciliter la dispensation de soins en faisant intervenir en plus
dautres catgories dagents sanitaires;
Mettre en uvre des protocoles de traitement normaliss,
sappuyant sur un suivi clinique simplifi et un processus simplifi
de prise de dcision clinique;
Employer des stratgies qui donnent la priorit lefficacit tout en
minimisant les cots, notamment par lutilisation de mdicaments
gnriques et de technologies alternatives de laboratoire.
Continuum de soins
Le concept de continuum de soins, tel quil est traditionnellement
utilis dans le contexte de services intgrs de SMNI/SMNE, met
laccent sur les articulations et les liens entre les services offerts
la mre et lenfant en termes de temps et de lieu ainsi que sur
linterdpendance de la sant de la mre et de son enfant. Lobjectif
est doptimiser les rsultats centrs sur le client (et la famille), tout
en reconnaissant quil nest pas toujours possible de fournir au mme
moment ou au mme endroit la totalit des lments dun ensemble
de services complet. Par consquent, une programmation adquate
comprend une planification claire de la prestation des services
en prcisant les lments fournir (parmi ceux dun ensemble de
services complet), le lieu o les fournir (au sein ou en dehors dune
formation sanitaire) et qui doit les fournir (qualification du prestataire
de service). Cela renforce aussi dautres lments du continuum:
la prvention et le diagnostic des nouvelles infections VIH, la
prestation de soins et de traitement aux femmes et aux nourrissons
pendant la grossesse, le travail, laccouchement et lallaitement. Le
continuum de soins amliore la rtention et le suivi des personnes
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 297

souffrant dune infection chronique telle que linfection VIH,


rtention et suivi tant particulirement importants pour obtenir de
bons rsultats.
Participation des membres de la communaut des personnes vivant
avecle VIH
La participation active des acteurs (y compris de la communaut)
tout au long du processus de programmation est un processus
important qui est souvent nglig, en particulier par les prestataires
de services de premire ligne au niveau des formations sanitaires.
Mme sil est bien intentionn, un programme peut ne pas atteindre
ses objectifs cibls sil nest pas li avec la communaut laquelle il
sadresse et sil ne travaille pas avec elle, et si les autres acteurs (par
exemple les administrateurs, les ONG) ne sont pas impliqus dans
la programmation. Comme pour toutes les maladies chroniques, le
patient, la famille et la communaut jouent un rle central dans la
prise en charge de la maladie en plus dtre les propritaires et les
clients des services au niveau de la population. Les personnes vivant
avec le VIH ont des connaissances et des points de vue tout fait
particuliers dont la programmation doit bnficier; elles peuvent servir
dintermdiaires entre les prestataires de services, les clients infects
par le VIH et les familles.

Cycle de gestion dun programme

Les diffrentes tapes de la programmation sont les suivantes:


valuation, planification, mise en uvre, et suivi-valuation. La
participation des acteurs doit tre assure chaque tape, notamment
celle des prestataires de soins, des clients et de la communaut.
La gestion du programme repose sur lensemble des lments
permettant un systme de sant de fonctionner.
La prestation des services: nombre et types de formations sanitaires
proposant des services et manire dont les services sont lis ou
intgrs pour garantir un continuum de soins;
Le personnel de sant: prestataires de services tous niveaux et
leur niveau de formation, y compris les prestataires non officiels
comme les conseillers non-spcialistes;
298 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Les systmes dinformation sanitaire: outils tels que registres


etrapports;
Les produits de sant: quipements, mdicaments et fournitures de
laboratoire, systme de gestion logistique;
Un financement efficace: facturation des soins aux usagers,
subventions, services financirement abordables pour lusager final;
Lencadrement et la gouvernance: politiques, systme de
surveillance performant, rgles dassurance qualit pour les
produits mdicaux et les laboratoires.
Figure 13.1 Cycle de gestion de la programmation

Engagement continu des acteurs


Programmation:
Assessment
valuation
Planification
Mise en uvre

valuation
Les valuations servent mieux comprendre le contexte dans lequel
sont fournis les services. Une bonne valuation peut permettre de:
Recueillir des informations dtailles sur ltat du systme de sant;
Identifier les principaux facteurs entravant la prestation de services
et son expansion;
Identifier les insuffisances de qualit qui ont un impact sur laccs
aux services de la population qui en a besoin et sur lutilisation de
ces services;
Dterminer les actions ncessaires pour combler les insuffisances
au regard des objectifs cibls daccs universel.
Lvaluation peut tre mene au dbut (valuation de rfrence),
au milieu (dans le cadre de lamlioration de la qualit ou dune
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 299

valuation mi-parcours) ou la fin du cycle de programme ou du


cycle de financement (dans le cadre de lvaluation du programme).
Le niveau de dtail de lvaluation ainsi que les outils utiliss pour
sa ralisation dpendront des questions spcifiques examiner et des
indicateurs qui feront lobjet dun suivi.

Identification des insuffisances et des obstacles


Il est important didentifier les populations qui nont pas accs au
systme de sant ou nentrent pas en contact avec lui, ainsi que
les raisons entranant ce phnomne. Il est tout aussi important
didentifier les insuffisances qui affectent directement les rsultats
pour les populations qui entrent bien en contact avec le systme de
sant et commencent utiliser un service donn puis cessent dutiliser
ce service ou ne reoivent pas lensemble de services complet.
Exemples dinsuffisances possibles:
Manque daccs aux formations sanitaires offrant le service donn
ou incapacit accder aux formations sanitaires;
Opportunits manques pour obtenir des services lis au VIH
chez les femmes et les enfants dj en contact avec les services
de SMNI/SMNE (exemple: une large population accde aux
consultations prnatales mais absence de dpistage du VIH, ou une
large population accde aux vaccinations mais les DBS ne sont
pas prleves chez le nourrisson expos au VIH pour un test de
recherche dADN viral par PCR);
Nombre lev de tests de dpistage du VIH en consultation
prnatale mais faible utilisation des ARV chez les femmes
sropositives et leur nourrisson expos;
Lexistence de perdus de vue (terme qui dcrit lchec maintenir
les femmes et les enfants dans les soins une fois quils ont t
identifis et inscrits dans les services) est un problme croissant
pour les programmes de soins de linfection VIH et dautres
pathologies chroniques. Les femmes et les enfants sont bien
prsents dans la communaut mais perdus pour le systme de
sant trop cibl et trop organis.
La Figure 13.2 ci-dessous donne un exemple de la cascade
couramment observe dans les services de PTME.
300 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Les nombres en ordonne reprsentent une population hypothtique de


70 000 femmes enceintes infectes par le VIH qui doivent accoucher
chaque anne. La surface de couleur bleu fonc reprsente les femmes
ou les nourrissons ayant reu le service indiqu, celle de couleur blanche
reprsente ceux qui sont entrs en contact avec le systme de sant mais
nont pas reu le service indiqu, celle de couleur bleu clair reprsente
ceux qui nont pas eu accs au service indiqu.
Figure 13.2 Cascade typique des services de PTME montrant les opportunits
manques
70 000

Pas daccs s

60 000
Service non reu

50 000
Ont reu le service

40 000
30 000
20 000
10 000
0

Nourrisson Diagnostic
Sropositive Femme sous Nourrisson
sous
prcoce du
au VIH
ARV
sous ARV cotrimoxazole nourrisson

Daprs cet exemple, et sur la base dune population hypothtique de


70 000 femmes enceintes infectes par le VIH qui doivent accoucher chaque
anne, les rsultats de la cascade dinterventions sont prsents ci-dessous:
Conseil et dpistage du VIH 60% des femmes enceintes vivant avec
le VIH (soit 42 000) ont ralis un test dans les sites de CPN offrant
des services de PTME, et 28 000 nont pas eu accs au conseil et au
dpistage du VIH;
Utilisation des ARV 69% des femmes chez qui linfection VIH a t
diagnostique ont reu des ARV pour la prophylaxie ou un TAR, comme
lindique la couleur bleu fonc. La proportion de femmes vues dans une
formation sanitaire proposant des services de PTME mais qui nont pas
reu dARV est reprsente en blanc.
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 301

Au final, seulement:
41% des femmes enceintes vivant avec le VIH ont reu des ARV;
24% des nourrissons ns de mres vivant avec le VIH ont reu des ARV
pour la PTME;
12% des nourrissons exposs au VIH ont bnfici dun diagnostic
prcoce de linfection VIH pour dterminer ceux qui taient
contamins;
Seule une faible proportion de nourrissons infects par le VIH sont
identifis et ont reu un traitement assez tt pour viter la trs forte
mortalit durant les deux premires annes de vie.
Une valuation bien mene apportera les rponses aux questions
suivantes: pourquoi cette rpartition, quelles sont les causes de
cesinsuffisances et, ce qui est plus important, quelles sont les
solutionspossibles?
Les contraintes couramment identifies lors de lvaluation de services
pour enfants infects par le VIH sont numres ci-dessous.
Les nourrissons et les enfants exposs au VIH ne sont pas identifis
assez tt et ne bnficient pas dun dpistage du VIH;
Chez ceux qui effectuent un test VIH, les rsultats ne sont pas
retourns la mre ou la personne qui a la charge de lenfant ou
leur sont retourns avec un retard important;
Ceux qui reoivent leurs rsultats et qui sont sropositifs ne
commencent pas assez tt un TAR, ce qui conduit :
Une attrition leve chez les enfants inscrits dans un programme
detraitement;
Au dcs, consquence dune mise tardive sous traitement.
Ces insuffisances sont les principales raisons pour lesquelles la
mortalit du nourrisson et du jeune enfant infects par le VIH demeure
un niveau inacceptable en Afrique.
Planification
La planification suppose de dcrire par crit une srie dactivits
mener pour atteindre un objectif cibl et/ou un objectif spcifique.
Il est important de veiller ce que les activits listes mnent
302 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

directement aux objectifs noncs, lesquels en retour entraneront les


rsultats attendus.

Dtermination des objectifs et des cibles


Le point de dpart de la planification consiste saccorder sur les
rsultats et les objectifs atteindre. Souvent, il savre utile de
formuler des objectifs qui sont SMART (en anglais pour specific,
measurable, achievable, realistic, time-bound):




(Specific) Prcis
(Measurable) Mesurable
(Achievable) Ralisable
(Realistic) Raliste
(Time-bound) Limit dans le temps

Prcis signifie que lobjectif est concret, orient et bien dfini, quil
privilgie laction et le rsultat voulu. Mesurable se comprend en
termes de chiffres, de quantit et de comparaison; cela signifie que
la source de mesure est identifie et que les rsultats des activits
peuvent tre suivis. Par ralisable, on entend un objectif sur lequel
tous les acteurs se sont accords, aprs avoir pris en compte les limites
et les contraintes, ainsi que les ressources disponibles et le calendrier
prvu. Raliste signifie que lon dispose de ressources pour accomplir
le travail, par exemple des personnes, de largent, des comptences,
des quipements et des connaissances. De nombreux objectifs sont
ralisables, mais il peut savrer ncessaire dans ce cas dajuster les
priorits en fonction des ressources disponibles. Limit dans le temps
signifie quune priode de temps est spcifie pour raliser lobjectif.
En thorie, tout objectif est ralisable; mais la rflexion critique sur le
temps (dans quels dlais ?) modifie la perspective.
Exemples dobjectifs ou de rsultats SMART par rapport
laccsuniversel:
Objectif 1 Toutes les (ou 100% des) femmes enceintes vivant avec le
VIH reoivent des ARV dici 2015;
Objectif 2 Tous les (ou 100% des) enfants infects par le VIH gs de
moins de 15 ans reoivent des ARV dici 2015.
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 303

Pour planifier ces objectifs dune faon qui montre sils sont remplis
ou non, il faut nanmoins connatre prcisment les points suivants:
La taille de la population ayant besoin de ces services;
Le nombre (ou la proportion) de personnes recevant dj ces
services dans la population ayant besoin de ces services;
Les normes qui seront utilises pour dterminer si les services
fournis rpondent la qualit escompte.

Formulation des stratgies


Aprs stre accord sur les objectifs et les rsultats, il est important
de satteler aux contraintes et aux obstacles identifis par lvaluation
et de dfinir et de convenir des stratgies pour les rgler. Un ensemble
de stratgies et dactivits cls pour remdier aux insuffisances dans
chacun des domaines dintervention se trouve dans les chapitres
correspondant de ce manuel (Chapitre 3 pour la PTME et Chapitre4
pour la prise en charge de lenfant expos au VIH ou infect par
leVIH).
Laccs la prvention, aux soins et au traitement de linfection
VIH peut tre amlior par diffrentes stratgies, notamment la
dcentralisation et lintgration des services ainsi que la sensibilisation
et lengagement de la communaut.
La dcentralisation cherche rapprocher les services des personnes
qui en ont besoin, la plupart des activits de planification et de
budgtisation ayant lieu au niveau des districts. La plupart des pays
ont adopt cette approche. Il peut cependant exister des obstacles
politiques et structurels qui entravent la prestation de services lis
au VIH dans les formations sanitaires du niveau de soins primaires.
Parmi ces obstacles on retrouve labsence de politique, le manque
chronique de personnel de sant et le manque de connaissances et/
ou de fournitures qui permettraient au personnel de sant travaillant
dans ces formations sanitaires de fournir un ou plusieurs lments de
lensemble de services complet.

304 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

La mise en uvre efficace de services dcentraliss consiste


renforcer le systme de sant des districts dans les domaines suivants:
Encadrement et gestion;
Renforcement des capacits techniques par le biais de la formation,
de tutorat et dune supervision de soutien;
Financement et comptences en gestion financire;
Fournitures et gestion de la chane dapprovisionnement;
Amliorations des infrastructures (rnovation des btiments,
fourniture des quipements essentiels);
Systmes de gestion de linformation sanitaire.
Mme si les actions ci-dessus (renforcement des systmes de sant
au niveau des districts) relvent habituellement des gouvernements
nationaux, les prestataires de services au niveau des formations
sanitaires sont des acteurs importants et doivent tre activement
impliqus, en particulier pour renforcer leurs comptences en matire
dencadrement et de gestion.
Comme pour tout le reste, un programme est efficace au niveau
o il est appliqu si lencadrement est suffisant, quel que soit le
niveau. Tout doit tre mis en uvre pour identifier les individus qui
disposent de comptences dencadrement ou former des personnes
dans ce domaine et leur offrir un tutorat. La mise en uvre russie
du CDIP dans un service de pdiatrie dpend souvent par exemple de
lencadrement assur dans ce service par un membre du personnel
infirmier qui, motiv et dynamique, est capable de mobiliser et
de diriger tous les membres de lquipe pour que le dpistage
systmatique ait lieu tout au long de la journe quels que soient les
membres du personnel infirmier en service. De la mme faon, il
faut souvent une quipe motive au niveau du district pour russir
intensifier les services de PTME et tendre leur couverture dans
le district. Il est rare que des services complets de prvention, de
soins et de traitement puissent tre fournis lenfant par une seule
entit ou organisation; lors de la planification, il faut donc identifier
les partenariats quil convient de nouer pour que les services soient
efficaces et efficients afin dassurer le continuum de soins.

Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et


de traitement complets et de qualit | 305

Intgration
Lintgration se dfinit comme le fait dinclure les lments dun
service donn dans le fonctionnement rgulier dun autre service.
Cest le moyen de parvenir un meilleur accs aux services tout en
prservant ou en amliorant lefficacit dun programme..
Facteurs facilitant lintgration des services

Politiques favorables;
Formation des prestataires de services de PTME aux soins et au
traitement;
Proximit physique des services;
Partage des ressources personnel, quipement, mdicaments, kits de
test;
Supervision intgre;
Dispositions communes en matire de planification, de budgtisation,
damlioration de la qualit, de suivi-valuation
De nombreux lments de la prestation de services de PTME ont
effectivement t intgrs dans les services de sant reproductive et
infantile, mais lintgration des soins et du traitement reste encore
difficile, notamment le TAR pour les femmes enceintes, les femmes
aprs laccouchement et leurs enfants. Sitt confirme la sropositivit
au VIH dune femme enceinte, la prise en charge de cette femme doit
commencer par un conseil, une valuation du stade clinique et un
test de numration des CD4. Dans certaines formations sanitaires,
les femmes enceintes peuvent avoir des difficults raliser un
test de numration des CD4; pourtant nul nest besoin que ces
femmes se dplacent vers le laboratoire qui ralise ce test dans la
mme formation sanitaire ou dans une autre formation sanitaire
puisquil suffit de prlever un chantillon de sang et de lenvoyer
ce laboratoire. Chez une femme remplissant les critres pour
commencer un traitement, le TAR doit si possible tre commenc l
o a lieu la consultation prnatale, mais cela dpendra des politiques
nationales, de la disponibilit du personnel ayant reu une formation
sur le TAR et de la disponibilit des ARV et de certains outils (les
registres par exemple). Selon des donnes provenant dAfrique,
30% 40% des femmes enceintes vivant avec le VIH rempliraient
306 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

les critres pour commencer un TAR. Pourtant, dans la plupart des


programmes, ces femmes ne bnficient pas de services de traitement
dans les consultations prnatales (alors que la survie du jeune enfant
est directement lie la survie de la mre). Pour remdier cette
insuffisance, de nombreuses tudes ont montr que laccs au TAR
des femmes qui en ont besoin peut tre augment de manire radicale
en administrant le TAR dans les services de consultations prnatales.
Le processus de planification doit par consquent prendre ce point en
considration.
Au moment de leur planification, il faut tre particulirement
vigilant agencer chaque activit et chaque intervention dans un
ordre logique et les lier entre elles de manire prendre en compte
lintgration, le fait de rfrer vers les services appropris, le dialogue
communautaire et les partenariats. Voici quelques exemples pratiques
pour y parvenir:
Rorganisation des services, du circuit des clients, des protocoles et
des registres afin que loffre des services, lenregistrement et le suivi
du conseil et du dpistage du VIH ainsi que loffre du TAR/dARV
fassent partie des lments systmatiques des services de CPN;
Formation, recyclage et tutorat pour lensemble du site (plutt
quun petit nombre seulement dindividus disposent de comptences
en matire de PTME et de CDIP) pour rendre les services plus
accessibles un plus grand nombre de faon systmatique
et pour rendre fonctionnels les mcanismes pour rfrer vers
dautresservices;
Mise en place de mcanismes et doutils efficaces pour rfrer
vers dautres services comme laccompagnement physique
(gnralement par des groupes de soutien), et formulaires de
demande de service en trois exemplaires pour permettre un retour
dinformations vers la source qui a rfr le patient;
Renforcement des liens et des rfrences ax la fois sur les
services au sein de la mme formation sanitaire et dans la
communaut. . Un systme de rfrence efficace sassure que le
client reoit tous les lments de lensemble de services complet en
question et quil sait o aller pour continuer recevoir les services
en cours et recevoir les autres services ncessaires.
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 307

Sensibilisation et engagement de la communaut


La sensibilisation de la communaut vise amliorer les
connaissances de celle-ci par le biais dinformations, de lducation et
de la communication sur les questions lies la sant. Dautre part,
par engagement de la communaut, on entend le fait de travailler avec
celle-ci pour identifier les solutions aux insuffisances releves dans la
prestation de services et pour mener conjointement certaines activits
dans la communaut et dautres dans les formation sanitaire.
Un certain nombre dtudes ont montr que la sensibilisation et
lengagement de la communaut peuvent amliorer:
La demande et lutilisation des services de prvention, de prise
en charge et de traitement chez les enfants infects par le VIH et
leurfamille;
La rtention des femmes, des enfants et des familles dans les
programmes;
Lobservance du traitement;
Le bien-tre psychologique des femmes enceintes et allaitantes
etdes enfants inscrits dans les programmes de prise en charge et
detraitement.
Le processus de planification doit identifier les organisations
communautaires avec lesquelles nouer des partenariats pour mener
des activits de sensibilisation et dengagement de la communaut.
Les prestataires de services jouent cependant un rle important pour
apporter des informations exactes reposant sur des bases factuelles
ces organisations communautaires et la communaut en gnral.
Certaines approches ont fait leurs preuves pour amliorer laccs aux
services, comme le dpistage dans la communaut et le dpistage
domicile (en particulier pour le dpistage de couple) ainsi que le
recours aux agents de sant communautaires, aux accoucheuses
traditionnelles et aux groupes de soutien par les pairs.
Formulation des activits et plans oprationnels
Pour aider les prestataires de services mieux mettre en uvre les
plans, ceux-ci doivent tre diviss en priodes de temps plus courtes et
se concentrer de manire plus concrte sur les activits au niveau des

308 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

formations sanitaires et de la communaut. On appelle couramment ce


type de plans un plan oprationnel ou plan daction; ils couvrent
gnralement une priode dun an (ou de deux tout au plus).
Dans lexemple ci-dessous, les deux rsultats prcdents sont ramens
une priode dun an (par exemple: de janvier dcembre).
Cinquante (50) formations sanitaires supplmentaires de soins de
sant primaires proposeront des services de PTME (portant le total
de formation sanitaires primaires proposant des services de PTME
200 dici fin dcembre);
Lensemble des 200 formations sanitaires proposant actuellement
un TAR fourniront des services de TAR aux nourrissons et aux
enfants dici fin dcembre ( ce jour, seulement 50 formations
sanitaires parmi ces 200 proposent des services de TAR la fois
pour les adultes et pour les enfants).
Ces objectifs sont formuls de manire assez spcifique pour
logiquement mener la question suivante: que faut-il faire pour
les concrtiser ? Les rponses peuvent inclure la formation du
personnel de sant dans certaines formations sanitaires cibles,
lapprovisionnement et lquipement de ces formations sanitaires
(par exemple en kits de tests, ARV, outils denregistrement et de
notification, supports pratiques pour faciliter le travail), etc.
La planification doit inclure un calendrier de mise en uvre des
activits, la personne ou le bureau responsable, ainsi quun moyen
de vrifier que lactivit a t mene bien. Elle doit aussi inclure
un budget et la source du financement. Un district qui met en uvre
la PTME peut avoir par exemple plusieurs sources de financement
provenant du gouvernement, de la communaut, dorganismes
internationaux pour son programme; le plan doit alors indiquer la
source de financement pour chaque activit.
La planification, en particulier au niveau des formations sanitaires,
doit tre suffisamment dtaille pour que chaque prestataire de service
dans une formation sanitaire donne comprenne facilement ce quil
faut entreprendre pour remdier aux insuffisances identifies par les
valuations ou le suivi systmatique.
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 309

Activits cls

On trouvera dans le Tableau 13.1 ci-dessous les activits dtailles


concernant plus particulirement la prise en charge et le traitement
des nourrissons et des jeunes enfants.
Tableau 13.1 Activits cls pour la prvention, la prise en charge et le traitement de
linfection VIH chez les nourrissons et les jeunes enfants
Domaines
dintervention
valuation
mdicale
continue et
ARV pour
les mres
(commencs en
CPN)

Activits cls
Raliser rapidement en CPN un test de numration des CD4 (et de la
charge virale, si ce test est disponible)
Dfinir un ensemble de services de prise en charge pour les femmes
vivant avec le VIH
Fournir un conseil continu et de qualit insistant sur la ncessit du
suivi des paires mre-enfant
laborer des manires innovantes dintgrer loffre du TAR dans les
CPN (ex.: mdecins et pharmaciens en poste en CPN forms sur le
TAR, ou dlgation des tches permettant au personnel infirmier de
prescrire le TAR en CPN)
Garantir le dpistage des femmes vivant avec le VIH tout au long de
leur suivi avant (en CPN) et aprs laccouchement
Former les prestataires de services de CPN sur la prise en charge et le
traitement, y compris sur le TAR.
Mobiliser les communauts pour les sensibiliser limportance du
dpistage prnatal du VIH, la ncessit du TAR si le nombre de
CD4 est insuffisant mme si la personne se sent bien et de la prise
en charge continue des femmes sropositives au VIH, ainsi que pour
encourager la participation des partenaires masculins, le partage
du statut avec le partenaire et la demande de TAR si et quand
ncessaire
Mobiliser et former les mres sropositives au VIH pour soutenir les
femmes chez qui linfection VIH a t nouvellement identifie
Veiller lapprovisionnement adquat en mdicaments et en ractifs

310 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Domaines
dintervention
EIdentification
et prise
en charge
prcoces des
nourrissons
et des jeunes
enfants
exposs au VIH

Activits cls

Interroger systmatiquement les mres sur leur statut par rapport
au VIH

Utiliser les fiches de sant rvises des mres et des enfants pour
permettre lidentification des nourrissons infects par le VIH et
assurer la prise en charge de base

Faire le suivi des nourrissons (et de leur mre) dont lexposition au
VIH est connue

Mettre tout nourrisson expos au VIH sous cotrimoxazole la visite
de suivi six semaines de vie

Mettre en place des stratgies communautaires pour lidentification
et le suivi des nourrissons exposs au VIH ns hors formation
sanitaire

Sensibiliser/former les prestataires de services, les groupes de
personnes vivant avec le VIH et les groupes communautaires sur
limportance de lidentification prcoce et du suivi des enfants
exposs au VIH

Amliorer le suivi des enfants exposs au VIH en utilisant des
registres de suivi, des conseillers non-spcialistes forms cet effet,
des groupes de personnes vivant avec le VIH, des groupes de soutien
familial, ou par le biais de prestataires extrieurs de soins de sant
primaires

Veiller lapprovisionnement adquat en fiches de sant de lenfant
et en matriels ducatifs pour les personnes qui soccupent des
enfants

Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et


de traitement complets et de qualit | 311

Domaines
Activits cls
dintervention
Identification 
Proposer tous les points de contact un test de recherche
des nourrissons
danticorps chez tout nourrisson dont le statut par rapport au VIH
et des jeunes
nest pas connu (veiller ladaptation des directives de CDIP chez
enfants
lenfant ou faire un plaidoyer cette fin) procder initialement
sropositifs au
une exprience pilote de cette mesure si elle nest pas encore utilise
VIH
lchelle nationale. Pour garantir que le CDIP est disponible tous les
jours tous les points de contact, former lensemble du personnel
de la formation sanitaire ainsi que des conseillers non-spcialistes
supplmentaires en matire de conseil et de dpistage du VIH
chezlenfant

Raliser un test virologique et/ou un test de recherche danticorps
en fonction de lge de lenfant ou refaire ce test chez tout enfant
expos au VIH conformment aux directives nationales

Si la technique des DBS est disponible, mettre en uvre son
utilisation pour faciliter le diagnostic virologique prcoce

Si le test par PCR nest pas disponible, utiliser le diagnostic
prsomptif chez les nourrissons et les jeunes enfants
symptomatiques chez qui la recherche danticorps anti-VIH est
positive afin de commencer le TAR de faon prcoce conformment
aux lignes directrices de lOMS et/ou aux directives nationales

Cibler des catgories spcifiques denfants haut risque (par ex.:
groupes dorphelins et enfants vulnrables, enfants de personnes
vivant avec le VIH, enfants atteints de tuberculose) pour le CDIP

Forger ou renforcer les liens avec les groupes communautaires pour
faciliter lidentification prcoce et pour rfrer rapidement vers des
services de prise en charge

Quand un cas index est identifi, proposer le CDIP tous les autres
membres de la famille (approche centre sur la famille)

Sensibiliser le personnel de sant, les autorits sanitaires locales et
les communauts sur les avantages de lidentification prcoce des
nourrissons infects par le VIH

Former des personnes non spcialiss (par ex.: des membres de
groupes de personnes vivant avec le VIH) pour quelles fournissent
un conseil supplmentaire ainsi quun soutien et un suivi
additionnels aprs le test

Veiller la disponibilit de kits de tests, de ractifs et de fournitures
mdicales appropris

Mettre en place un systme denregistrement des donnes pour
les nourrissons et les enfants infects par le VIH ou modifier le
systmeexistant

312 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Domaines
dintervention
Inscription des
nourrissons
et des jeunes
enfants
infects par le
VIH dans un
service de prise
en charge et
fourniture de
cette prise en
charge

Activits cls

Renforcer les liens entre la PTME et la prise en charge et le
traitement (Chapitres 3 et Chapitre 4)

tablir un programme et des mcanismes spcifiques chaque site
visant garantir que tout nourrisson et tout jeune enfant infects
par le VIH sont inscrits dans un service de prise en charge

Commencer la prise en charge (hors TAR) sur le lieu du diagnostic
(par ex.: conseil et soutien pour la personne qui soccupe de lenfant,
prophylaxie au cotrimoxazole, traitement des IO)

Mettre en place des systmes efficaces (ou renforcer les systmes
existants) pour rfrer vers une prise en charge dans une
formation sanitaire ou dans la communaut (par ex.: recours
un coordonnateur pour rfrer patients afin daccompagner
physiquement lenfant dans le service o le TAR est administr,
recours des personnes vivant avec le VIH pour assurer le suivi dans
la communaut des enfants infects et pour faciliter leurs visites
de consultation, travail avec les programmes ddis aux orphelins
et enfants vulnrables ou avec les Organisations de la socit civile
pour faciliter le transport des enfants vers le service de prise en
charge)

Dfinir un ensemble de soins mdicaux de base pour les enfants
exposs au VIH ou infects par le VIH et sassurer que tous les
prestataires de services en connaissent bien les composantes

Garantir un approvisionnement adquat en mdicaments gratuits
(par ex.: cotrimoxazole pour les enfants exposs ou infects)

Fournir une prise en charge de base conformment aux directives
nationales

Veiller la disponibilit des produits de base ncessaires loffre de
la prise en charge

Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et


de traitement complets et de qualit | 313

Domaines
dintervention
Offre dun
soutien
psychosocial

Activits cls
Former aux activits de conseil lenfant les prestataires de services
et les personnes qui soccupent des enfants
Fournir un conseil continu et des outils daide aux personnes
qui soccupent des enfants (par ex.: prparation au traitement,
observance du TAR)
Encourager les personnes qui soccupent des enfants rejoindre des
groupes de soutien
Fournir aux enfants affects par le VIH un conseil appropri
leurge
Faciliter lannonce de la sropositivit en sadaptant lge
delenfant
Fournir au besoin un soutien social supplmentaire ou rfrer
cette fin
Dvelopper des liens concrets avec les programmes ddis aux
orphelins et enfants vulnrables
Renforcer les liens avec les services communautaires, notamment la
prise en charge domicile et les groupes de soutien psychologique

Mise sous TAR Faire un plaidoyer pour que les politiques et directives nationales
des nourrissons
soient mises jour en stipulant un dbut prcoce du TAR
et des jeunes
Amliorer la confiance du personnel de sant vis--vis du TAR par la
enfants
formation, le tutorat et une supervision de soutien
infects par
Veiller la disponibilit de mdicaments et de formulations adapts
le VIH
lge
Commencer le TAR aussitt que possible conformment aux lignes
directrices de lOMS (par ex.: tout nourrisson et tout jeune enfant
g de moins de 24 mois chez qui linfection VIH est confirme
doit commencer un TAR quel que soit son statut clinique ou
immunologique)
Garantir le traitement pour les membres de la famille

314 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Domaines
dintervention
Maintien des
nourrissons et
des enfants
sous TAR

Activits cls
Offrir un tutorat et une supervision de soutien continus pour
ladministration du TAR
Veiller ce que les mdicaments et fournitures soient
continuellement disponibles gratuitement
Rendre les formations sanitaires et les services plus adapts aux
enfants (ex.: journes spcifiques pour les enfants/les familles,
des espaces adapts aux enfants, des groupes de soutien pour les
enfants)
Offrir aux personnes qui soccupent des enfants un conseil et un
soutien sur lobservance ainsi que des outils en la matire
Administrer des mdicaments et des formulations adapts pour les
diffrents ges
Mobiliser laide de groupes de personnes vivant avec le VIH et
dautres groupes communautaires en vue dun soutien continu des
familles et du suivi des enfants sous TAR
Veiller ce que les besoins nutritionnels des enfants soient satisfaits
(par ex.: fournir aux personnes qui soccupent des enfants un conseil
nutritionnel et/ou des supplments pour chaque enfant)
Voir plus souvent les nourrissons et les jeunes enfants, en particulier
dans les premiers temps suivant la mise sous traitement

Mise en uvre
Dans la mesure du possible, la mise en uvre des services de
prvention, de prise en charge et de traitement de linfection VIH
chez lenfant doit tre faite de manire intgre, telle que dcrite
dans le Chapitres 3 et le Chapitre 4, et conformment aux directives
nationales.
Il est rare que les lignes directrices internationales et les directives
nationales soient dtailles au point dindiquer des procdures
spcifiques, si bien que les formations sanitaires peuvent avoir
besoin dlaborer des procdures normaliss dans chaque domaine de
service et de sassurer que lensemble du personnel connat et utilise
ces procdures. Des schmas reprsentant le circuit du patient et les
diffrents lments de lensemble de services complet doivent tre
affichs de manire bien visible; ils servent rappeler constamment
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 315

les services qui doivent tre fournis aux femmes et aux enfants. Les
dix points de lapproche ANECCA pour une prise en charge globale
de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH sont exposs dans
le Chapitre 4; les lments dun ensemble de services complet pour
la femme avant et aprs laccouchement par rapport aux autres
catgories dadultes sont dcrits dans le Tableau 13.2 ci-dessous.
Tableau 13.2 Ensemble de services complet pour la femme avant et aprs
laccouchement

Services pour la femme enceinte

Services pour les autres catgories


dadultes

Conseil et dpistage du VIH


valuation du stade clinique et du
stade immunologique
Dpistage et traitement de la
tuberculose
Dpistage et traitement des IO
valuation nutritionnelle et prise en
charge de la malnutrition
Offre dun TAR si les critres pour
commencer ce traitement sont
remplis
Offre dune prophylaxie par ARV
pour la PTME
Offre dune prophylaxie au
cotrimoxazole
Soutien lobservance et soutien
psychologique
Suivi et valuation rguliers pour
dterminer si les critres pour
commencer le TAR sont remplis
Soins domicile et soins palliatifs
Prvention positive

Conseil et dpistage du VIH


valuation du stade clinique et du
stade immunologique
Dpistage et traitement de la
tuberculose
Dpistage et traitement des IO
Dpistage et traitement des cancers
SSR
valuation nutritionnelle et prise en
charge de la malnutrition
Offre dune prophylaxie au
cotrimoxazole
Soutien lobservance et soutien
psychologique
Suivi et valuation rguliers pour
dterminer si les critres pour
commencer le TAR sont remplis
Soins domicile et soins palliatifs
Prvention positive

Source: adapt dun document produit par EGPAF Swaziland.

La mise en uvre ncessite galement, outre des procdures


normalises et des schmas reprsentant le circuit du patient, des
316 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

outils facilement accessibles comme des fournitures de papeterie,


de registres et de documents de travail pour diffrents groupes de
prestataires de services.
Dlgation ou partage des tches
Il savre souvent ncessaire dadopter une approche de dlgation
des tches, ou dlargir la mthode existante, en considrant cette
approche comme une mthode permettant de renforcer le personnel de
sant, ceci afin damliorer rapidement laccs des enfants et de leur
famille aux services de prvention, de prise en charge et de traitement
de linfection VIH. La dlgation des tches est un processus au
terme duquel les tches sont assignes des agents de sant moins
forms et moins qualifis.
Les formations sanitaires doivent clairement dsigner quelles tches
peuvent tre ralises par quel groupe, en fonction de ce qui est
considr acceptable au plan national. En vue dlargir laccs
des femmes enceintes infectes par le VIH au TAR, un membre
du personnel infirmier bien form peut par exemple commencer
le TAR chez ces femmes dans son service de CPN. Les conseillers
non-spcialistes et les personnes vivant avec le VIH jouent un rle
important dans la PTME ainsi que dans la prise en charge et le
traitement des enfants affects par le VIH; ces personnes-ressource
doivent donc tre identifies et utilises. En 2008, lOMS, lONUSIDA
et le Plan durgence du prsident des tats-Unis en matire de lutte
contre le sida (PEPFAR) ont publi des recommandations et lignes
directrices sur la dlgation des tches, elles constituent une excellente
source dinformations pour la mise en uvre de ce processus. Afin de
conserver la qualit des services, cette approche exige la mise en place
dun systme efficace de tutorat et de supervision de soutien.

Tutorat et supervision de soutien

Dans la plupart des situations en Afrique, la fourniture dun ensemble


de services complet et de qualit aux enfants et leur famille
demandera une supervision de soutien et un tutorat constants et
rguliers, en particulier l o les services sont dcentraliss dans les

Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et


de traitement complets et de qualit | 317

formations sanitaires de niveau de soins primaires et o le partage des


tches est accept.
Le tutorat est un processus de formation pratique qui favorise le
perfectionnement professionnel continu pour des services de grande
qualit. Habituellement, le mentor est un agent de sant de haut
niveau, digne de confiance, chevronn et dou pour le tutorat, qui
partage connaissances, comptences et perspectives dans un processus
consultatif avec les participants au tutorat sur leur lieu de travail.
Le tutorat doit tre intgr la formation initiale et si possible dans
le suivi; il faut le voir comme un lment de la formation mdicale
continue.
Tutorat versus supervision de soutien
La supervision de soutien vise amliorer les services lis au VIH
et au sida par le biais de lobservation, de discussions et de la
rsolution directe de problmes, lensemble de ces activits tant
ralis en commun. Elle est davantage axe sur les conditions
requises pour le bon fonctionnement de la formation sanitaire et
pour son personnel. Par exemple, les fournitures indispensables
la prvention, aux soins et au traitement de linfection VIH sontelles disponibles? La supervision de soutien est gnralement mene
par des membres de lquipe de gestion de la sant au niveau du
district des administrateurs , alors que le tutorat est effectu par
des professionnels de la sant (cliniciens, personnel infirmier/sagesfemmes, pharmaciens ou techniciens de laboratoires) pour permettre le
transfert de comptences professionnelles.
Le tutorat et la supervision de soutien sont complmentaires; ces
deux activits se recoupent par de nombreux aspects mais doivent si
possible tre menes de faon distincte par des quipes diffrentes.
Mise en uvre dun programme damlioration de la qualit
Lexprience acquise en Afrique au cours des dix dernires annes
environ dans la mise en uvre de programmes de prvention,
de soins et de traitement de linfection VIH chez lenfant ainsi
que lobservation des insuffisances prcdemment mentionnes

318 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

commandent de semployer dlibrment amliorer la qualit des


services de ces programmes.
Dterminant cl de la russite du programme, la qualit de la
prestation de services est une question traiter tout au long du cycle
du programme au cours de lvaluation, de la planification, de la
mise en uvre et du suivi. Pour parvenir llimination de linfection
VIH chez lenfant, la qualit des services doit tre garantie.
LAmerican Heritage Dictionary dfinit la qualit comme degr ou
norme dexcellence; dautres autorits en matire de qualit de services
de soins de sant utilisent diffrentes dfinitions, lune delles tant de
faire ce quil faut au moment voulu de la manire qui convient.
Toutes ces dfinitions impliquent la prsence ncessaire dune norme
par rapport laquelle mesurer la qualit en termes les plus simples,
cest--dire: les services sont-ils fournis conformment aux lignes
directrices internationales et aux directives nationales? Le point
essentiel est toutefois: nos programmes produisent-ils les rsultats
escompts prvenir les nouvelles infections VIH chez lenfant et
amliorer la survie des enfants infects par le VIH, de leurs mres et de
leurs familles?
Un programme damlioration de la qualit vise institutionnaliser
une culture dvaluation et damlioration de la qualit dans tous les
aspects de la prestation de services, avec comme objectif premier de
garantir lobtention des rsultats escompts.
Lamlioration de la qualit peut tre mise en uvre tous les
niveaux (au niveau du pays, des districts, des formations sanitaires),
une quipe spcialise tant charge de coordonner les activits
dans ce domaine. Il faut nanmoins souligner que la qualit relve
de la responsabilit de chaque prestataire de service. Au niveau des
formations sanitaires, une quipe damlioration de la qualit peut tre
compose dun clinicien, dun membre du personnel infirmier, dun
technicien de laboratoire et dun pharmacien, en fonction de la qualit
de lencadrement quils peuvent fournir et du personnel disponible
surplace.

Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et


de traitement complets et de qualit | 319

La fonction de lquipe damlioration de la qualit est daider la


mise en uvre dun programme damlioration de la qualit, processus
visant au minimum identifier les points spcifiques jugs importants
qui peuvent tre amliors par le personnel de la formation sanitaire.
Le processus est un cycle damlioration de la qualit (qui peut
porter diffrents noms comme: cycle planifier-raliser-tudier-agir,
approche damlioration de la performance) qui implique de discuter
pour identifier des points ou des insuffisances spcifiques amliorer,
de dterminer des actions pour remdier ces insuffisances, de les
mettre en uvre, dutiliser des donnes pour rendre compte et faire
la surveillance des amliorations, de partager les amliorations entre
collgues, et enfin de rpter le processus pour amliorer encore le
programme raison pour laquelle ce processus est parfois aussi appel
amlioration continue de la qualit. La figure ci-dessous illustre le
cycle planifier-raliser-tudier-agir.
Figure 13.3 Le cycle planifier-raliser-tudier-agir pour lamlioration de la qualitt
Planifier
Agir

Raliser
tudier

La Figure 13.3 montre que le cycle commence par PLANIFIER,


cest--dire dfinir ce qui doit tre accompli objectifs, activits,
personnes responsables et ressources ncessaires. Il faut ensuite
RALISER une intervention, puis TUDIER son rsultat partir des
donnes collectes; enfin, en se basant sur les rsultats, il faut AGIR
en partageant les rsultats obtenus et en soumettant lapproche utilise
prcdemment un nouvel examen, puis en commenant un nouveau
cycle.
toutes les tapes de lamlioration de la qualit, les dcisions doivent
tre guides par des donnes de nature quantitative ou qualitative.

320 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Par donnes qualitatives, on entend par exemple les opinions des


clients exprimant leur satisfaction ou celles des prestataires de services
portant sur les obstacles rencontrs; par donnes quantitatives, on
entend des donnes chiffres, comme des statistiques de programme
tablies de faon systmatique ou un examen des donnes effectu
spcifiquement.
Partage des meilleures pratiques
Les programmes doivent favoriser le partage des meilleures pratiques
parmi les prestataires de services au sein dune formation sanitaire,
entre les formations sanitaires dun district, dune rgion, au niveau
national ou international. Pour y arriver, il faut par exemple organiser
des ateliers au niveau de la rgion ou du district au cours desquels les
formations sanitaires partagent leurs expriences et leurs approches
innovantes dans la mise en uvre des programmes de PTME, de soins
et de traitement pour les enfants et leur famille. ces occasions, les
prestataires de services utilisent des donnes de programme pour
illustrer les meilleures pratiques et pour identifier les insuffisances
et les obstacles en matire de prestation de services. Ces ateliers
constituent alors une manire de rsoudre les problmes et dintroduire
des moyens innovants de surmonter les obstacles la mise en uvre
du programme.

Amlioration du suivi-valuation

Les objectifs du suivi-valuation sont les suivants:


Prendre des dcisions avises concernant la prestation de services
et la gestion du programme qui laccompagne;
Garantir lutilisation des ressources la plus efficace et la plus
efficiente;
Dterminer si un programme est bien en voie daboutir ses
objectifs et vrifier que les corrections ncessaires puissent tre
apportes, le cas chant;
Dterminer si le programme obtient limpact escompt par
exemple en termes de rduction de la TME, de rduction de
la morbidit et de la mortalit maternelles, de rduction de la
morbidit et de la mortalit infantiles.
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 321

Qualit des donnes et utilisation des donnes


Un bon systme de suivi-valuation utilise des donnes prcises en
temps utile. La planification et lvaluation prcises dun programme
se heurtent souvent au manque de qualit des donnes disponibles.
Pour amliorer la qualit des donnes, il faut commencer par assurer
un bon enregistrement des donnes (consignes de faon prcise,
claire et lisible) dans les dossiers des clients, les registres des services
et autres registres consignant des donnes. Pour tre de bonne qualit,
les donnes dpendent donc en premier lieu des prestataires de
services, surtout des cliniciens et du personnel infirmier, qui doivent
en particulier tre forms aux activits destines amliorer la qualit.
Les registres des services sont souvent mal tenus du fait dune pnurie
de personnel, dune formation insuffisante et dune surcharge de
travail, si bien que certains programmes ont recrut des employs ou
des volontaires (notamment des personnes vivant avec le VIH) pour
saisir les donnes.
La qualit des donnes peut aussi tre amliore par la formation
des prestataires de services leur utilisation. En matire de donnes,
les amliorations doivent tre recherches avant tout au niveau
local (formation sanitaire, communaut) et chez les prestataires
de services. Les Programmes largis de vaccination (PEV) dans
les pays se sont peut-tre le mieux approchs de cet objectif les
membres du personnel du PEV au niveau des soins de sant primaires
connaissent le nombre total denfants vacciner dans leurs zones
cible. Ces derniers suivent et enregistrent le nombre exact denfants
qui sont vaccins, que ce soit en routine chaque mois ou au cours de
campagnes de vaccination. Par leurs connaissances de la population
qui a besoin de ce service dans la zone spcifique couverte par le
programme, ils sont capables de suivre et de localiser les enfants
qui nont pas encore bnfici de ce service. Les activits rgulires
de micro-planification prennent en compte les rapports mensuels et
trimestriels et, pour remdier aux insuffisances observes, planifient
de faon active leurs activits ultrieures de routine dans le cadre du
PEV et des campagnes de vaccination.
Il est vrai que les services lis au VIH sont plus complexes que les
activits du PEV, mais les exercices raliss avec le personnel au
322 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

niveau du site peuvent manifestement introduire le concept d accs


universel dans les pratiques des formations sanitaires. Au niveau des
formations sanitaires, tous les prestataires de services doivent:
Savoir quels services sont fournis dans leur formation sanitaire
et comment ces services sont enregistrs (de faon quotidienne,
mensuelle, etc.);
Connatre la population cible par les services spcifiques lis au
VIH;
Comprendre que le dpistage du VIH est un point dentre pour un
continuum de services;
Savoir comment les services lis au VIH qui sont fournis ce jour
dans la formation sanitaire sont suivis (ou devraient tre suivis)
ensemble avec les autres services (ou font exceptionnellement
lobjet de donnes distinctes, par exemple: inventaires et registres
de dispensation des ARV pour la pharmacie).
Lutilisation de figures prpares partir des donnes provenant du
site (similaires par exemple au graphique qui se trouve dans le souschapitre sur la planification) permet dobtenir immdiatement un
historique des opportunits manques et de montrer quelles sont les
opportunits actuelles pour lexpansion de la prestation de services.
Des figures simples prpares partir des donnes issues du site sont
des outils et des lments de motivation trs puissants pour examiner
rgulirement les donnes de la formation sanitaire; leur emploi pour
procder sur le site des ajustements dans la circulation des patients
et dans les pratiques locales (voir aussi ci-dessus le sous-chapitre sur
lamlioration de la qualit) peut contribuer augmenter lutilisation
des services. Associes les unes aux autres, ces amliorations simples
dans les diffrentes formations sanitaires permettent en fait au niveau
national damliorer globalement la qualit de la mesure, du reprage,
de la planification, de la budgtisation et de la re-planification.
Autre exemple de lutilisation des donnes provenant dun site: la
prvision et la quantification par type de kits, dARV ncessaires, etc.
Pour les kits de tests, les statistiques des services constituent un bon
point de dpart. Si la politique consiste recommander un dpistage
du VIH chez lensemble des femmes enceintes, des patients souffrant
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 323

dune tuberculose, des patients malnutris et des patients hospitaliss,


il faut donc commencer par fournir des kits de tests de dpistage du
VIH de manire couvrir lensemble de ces patients dans chaque
formations sanitaires offrant ces services, sur la base des statistiques
relles des services portant sur le mois ou le trimestre prcdent, voire
mme sur lanne prcdente si cela savre ncessaire.
Ces points de dpart doivent tre complts par des mesures plus
larges court ou moyen terme visant produire des donnes
de meilleure qualit, notamment en assurant des amliorations
systmiques dans le systme national de gestion de linformation
sanitaire, dans les capacits institutionnelles et les ressources
humaines, par lintroduction rationnelle de systmes de donnes
lectroniques, par lutilisation innovante des tlphones portables et
des SMS, par un financement appropri, etc.
Dans le cadre dun programme complet de prvention, de soins et de
traitement, les composantes dun bon systme de suivi-valuation
comprennent:
Un objectif global, des objectifs cibls et des activits qui doivent
tous tre clairs;
Des indicateurs clairs, simples et faciles dutilisation;
Un plan pour la collecte, lanalyse et lutilisation des donnes;
Un plan pour la diffusion des donnes.
Les donnes de la surveillance de la PTME montreront une cascade
de services qui commencent avec les femmes et les filles en ge de
procrer. chaque contact avec une formation sanitaire, les donnes
sont collectes sur les services fournis, suivant la femme tout au long
de sa grossesse puis elle et son nourrisson jusqu ce que ce dernier
atteigne lge de deux ans. En examinant les services fournis chaque
tape de la cascade, les formations sanitaires et les gestionnaires des
programmes peuvent voir leur niveau de performance.
Dans lexemple ci-dessous (Figure 13.4), les donnes systmatiques
du programme sont utilises pour dterminer lutilisation de services
spcifiques de PTME sur une priode donne. Ce diagramme a t
labor partir des donnes systmatiques collectes dans les registres

324 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

et compiles dans les formulaires mensuels rcapitulatifs. Il fournit


un excellent aperu de la mise en uvre des services. Au cours de
lexercice 2007, par exemple, lutilisation de la prophylaxie chez
le nourrisson tait insuffisante. Lexercice 2008 a connu une nette
amlioration, lquipe ayant examin les donnes de surveillance
du programme et procd des changements dans la faon dont les
services taient fournis en vue damliorer la performance.
In the example below (Figure 13.4), routine programme data are used
to see uptake of specific PMTCT services over a period of time. This
diagram was developed from routine data collected in registers and
reported in the monthly summary forms. It provides an excellent
overview of the implementation of services. In FY07, for example,
uptake of infant prophylaxis was lagging behind. Great improvement
was seen in FY08 because the team reviewed programme monitoring
data and made changes to the way services were delivered in order to
improve performance.
Figure 13.4 Exemple de lutilisation de donnes systmatiques dun programme
Nombre de femmes sropositives au VIH, de femmes recevant
des ARV et de nourrissons recevant une prophylaxie par ARV
9 000
8 000

Femmes
sropositives
au VIH

7 000
6 000

Femmes recevant
des ARV (y compris
un TAR)

5 000
4 000
3 000

Nourrissons
recevant des
ARV au cours
du travail et de
laccouchement

2 000
1 000
0
Exercice Exercice Exercice Exercice Exercice Exercice
2004
2005
2006
2007
2008
2009

La formation, le tutorat et la supervision de soutien rgulire sont


des moyens importants pour aider le personnel de sant amliorer
la collecte et lutilisation des donnes ainsi que la prparation de
rapports.
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 325

Les prestataires de services au niveau de la formation sanitaire doivent


utiliser les connaissances acquises dans ce chapitre pour amliorer
la qualit des services quils fournissent et pour amliorer de faon
continue les rsultats du programme.

326 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Annexes

Annexes| 327

328 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Annexe A: Essais cliniques valuant diffrents schmas dantirtroviraux pour la


prvention de la transmission mre-enfant du VIH . . . . . . . . . . . . . . 340
Annexe B: valuation du risque lors dune exposition au VIH . . . . . . . . . . 342
Annexe C: Prlvement, conditionnement et expdition des gouttes de sang
sch (DBS) sur papier buvard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Annexe D: Dterminer, en situation de ressources limites, la prsence dune
infection VIH chez le nourrisson ou lenfant de moins de 18 mois
expos au VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Annexe E: Prise en charge de la malnutrition svre . . . . . . . . . . . . . . . 346
Annexe F: Pese du nourrisson et de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Annexe G: Stades de Tanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Annexe H: valuation et prise en charge de la toxicit . . . . . . . . . . . . . . 363

Annexes| 329

330 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

393

280/431

1 797 (ensemble
des bras)
1 797 (ensemble
des bras)
1 797 (ensemble
des bras)
445

Thai-CDC

tudes IvC

PETRA-A

SAINT

PHPT (Court-Court)

PHPT (Court-Long)

PHPT (Long-Court)

PHPT (Long-Long)

HIVNET 012

ANRS 075

PETRA-C

PETRA-B

409

PACTG 076/ ANRS 024

1 437 (ensemble Zidovudine


des bras)
1 437 (ensemble Zidovudine
des bras)
1 317
Zidovudine/
lamivudine vs
nvirapine

Zidovudine/
lamivudine
Zidovudine/
lamivudine
Zidovudine/
lamivudine
Zidovudine/
lamivudine vs
zidovudine
626
Nvirapine
dose unique vs
zidovudine
1 437 (ensemble Zidovudine
des bras)
1 437 (ensemble Zidovudine
des bras)

Zidovudine

Zidovudine

Zidovudine

Taille de
Molcule
lchantillon
(mres incluses)

Essai

4,7

9,3

10,5

8,6

6,5

12,3f

21,3c

partir de 28 semaines pendant la


grossesse (mre); 6 semaines (nourrisson)
partir de 28 semaines pendant la
grossesse et pendant laccouchement
(mre)
partir de 36 semaines de grossesse
(mre); 6 semaines (nourrisson)
36 semaines de grossesse (mre); au cours
des 3 premiers jours de vie (nourrisson)
Pendant laccouchement (mre); nvirapine
2 doses (nourrisson); et zidovudine 1
semaine post-partum (mre)/(nourrisson)

15.3

14.2

11,9

15.3

8.9

Pendant laccouchement (mre); dans les


premires 72 heures de vie (nourrisson)

15.3

5.7

6,8b

21.7/25.1

12.2/16.8

1,6

18.9

9.4

Taux de transmission
Bras
Bras de
dintervention comparaison
8.3
25.5

partir de 32 semaines de grossesse


(mre); 6 semaines (nourrisson)

partir de 14 semaines de grossesse


(mre); 6 semaines (nourrisson
partir de 36 semaines de grossesse et
pendant laccouchement (mre)
partir de 36 semaines de grossesse et
pendant laccouchement; et 1 semaine
post-partum (mre)
partir de 36 semaines de grossesse (mre); 1 semaine
(nourrisson); et 1 semaine post-partum (mre)
Pendant laccouchement (mre); 1 semaine
(nourrisson); et 1 semaine post-partum (mre)
Pendant laccouchement

Moment de lintervention

<0,001

NS

0.016

0.001

0.05/0.04

0.008

0.001

23 ( 8
semaines)

0e

0d

Schma de
rfrence
28d

NS

NS

NS

44 (entre 6 et 8 0,003
semaines)c

52 ( 6
semaines
38 ( 6
semaines)
5 ( 6
semaines)
78

44/37a

50

67

Rduction de
la TME(%)

Annexe A: Essais cliniques valuant diffrents schmas dantirtroviraux pour la


prvention de la transmission mre-enfant du VIH

Annexes| 331

Taille de
Molcule
lchantillon
(mres incluses)

Moment de lintervention

Taux de transmission
Rduction de
la TME(%)
Bras
Bras de
dintervention comparaison
1,6g
12,5
1,4

PACTG 316

1 270

NS
Nvirapine
Pendant laccouchement (mre); au cours
dose unique vs
des 72 heures (nourrisson)
standard ARV
12,5h
72 ( 6
<0,002
DITRAME+ 1.0
771
Zidovudine
partir de 36 semaines de grossesse
6,5
semaines)
plus nvirapine
(mre); 1 semaine(nourrisson)
dose unique
(nourrisson)
12,5h
76 ( 6
<0,001
DITRAME+ 1.1
724
Zidovudine/
partir de 32 semaines de grossesse
4,7
semaines)
lamivudine plus
(mre); 1 semaine (nourrisson)
nvirapine dose
unique
6,3
80
<0,001
PHPT-II
1 844
Zidovudine plus
partir de 28 semaines de grossesse
1,1
nvirapine dose
(mre); 1 semaine (nourrisson)
unique
Mashi
1 179
Zidovudine plus
partir de 34 semaines de grossesse
5,3
6,2i
15
NS
nvirapine dose
(mre); 1 mois (nourrisson)
unique
15
NS
5.3
6.2i
Mashi
1 179
Zidovudine plus
from 34 weeks antepartum mother;
single-dose
1 month infant
nevirapine
PACTG: Pediatric AIDS Clinic Trials Group (Groupe sur les essais cliniques sur le sida pdiatrique); ANRS: Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les hpatites;
CDC: U.S. Centers for Disease Control (Centres de Lutte contre la Maladie); IvC: Ivory Coast (Cte dIvoire); PETRA: Perinatal Transmission study (tude de la transmission
prinatale); HIV NET: HIV Network National Institutes of Health (Rseau sur le VIH des Instituts nationaux de la sant); PHPT: Perinatal HIV Prevention Trial (Essai sur la
prvention de la transmission prinatale); SAINT: South African Intrapartum Nevirapine Trial (Essai sud-africain sur la nvirapine au cours de laccouchement)
Les tudes PACTG 076/ANRS 024, Thai-CDC, PHPT, ANRS 075, et PACTG 316 ont t ralises dans des populations o les enfants ntaient pas allaits; les tudes IvC, PETRA,
HIVNET 012, SAINT, DITRAME+ et Mashi ont t ralises dans des populations o les enfants taient majoritairement allaits. PETRA A, B, et C font rfrence aux diffrents
bras de ltude. a Les rsultats font rfrence deux tudes diffrentes: efficacit un mois et efficacit trois mois. b Le taux de comparaison entre les groupes est calcul
par rapport une cohorte ancienne ayant reu un schma de type PACTG 076/ANRS 024. c Dans le groupe de comparaison de lessai HIVNET 012, les mres ont reu de la
zidovudine par voie orale au cours de laccouchement et les nouveau-ns de la zidovudine pendant une semaine. d Dans lessai PHPT, les comparaisons sont faites avec le
schma long-long (schma de rfrence). e Dans lessai PHPT, une analyse intermdiaire a retrouv des taux de transmission plus levs dans le bras court-court par rapport
au bras long-long; le bras court-court a donc t abandonn. f Dans lessai SAINT, les taux de transmission taient quivalents dans chacun des deux bras. g Il ny avait pas
de vritable bras placbo, de la nvirapine tait ajoute aux ARV habituels . Les ARV habituels consistaient en un schma de zidovudine selon lessai PACTG 076/ANRS
024. h Le bras de comparaison a reu un schma de zidovudine, sans nvirapine. i Le bras de comparaison a reu un schma de zidovudine, sans nvirapine. Les tudes
DITRAME+1.0 et 1.1 comprenaient des groupes de contrle anciens recruts dans des tudes antrieures et o le taux dallaitement tait diffrent.
= rsultat non fourni; NS = non significatif (p >0,05); ARV = antirtroviral.

Essai

Annexe B: valuation du risque lors dune exposition


au VIH
Risque faible

Risque modr

Risque lev

Risque faible

Peau intacte

Muqueuses/peau
lse

Lsion percutane

Source

Personne
srongative au
VIH

Personne de
statut srologique
inconnu;
cliniquement en
bonne sant

Personne
sropositive au VIH
un stade avanc
de la maladie/
pathologie au
stade aigu de la
sroconversion
(prendre en
compte le
traitement
ventuel)

Material

Salive, larmes,
sueur, selles,
urine, crachats,
vomissements

Sperme, scrtions
vaginales, liquide
synovial, pleural,
pricardique,
pritonal,
amniotique

Sang et liquides
corporel
sanglants, liquide
cphalorachidien,
cultures virales au
laboratoire

332 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Annexe C: Prlvement, conditionnement et expdition


des gouttes de sang sch (DBS) sur papier buvard

Figure 1 Prlvement de gouttes de


sang sch sur papier buvard

Figure 2 chantillons valides

Figure 3 Veiller bien laisser scher les chantillons avant de les emballer

Figure 4 Conditionnement dans un


sachet individuel impermable lair
muni dune fermeture zip; tout autre
type de sachet est inadquat
Annexes| 333

Figure 5 Ajouter 1 2 sachets dessicants par petit sachet individuel impermable;


placer 5 10 petits sachets individuels impermables par sachet impermable de
grande taille

Figure 6 Mise en sachet: ajouter une


carte indicatrice dhumidit et fermer le
sachet impermable

Figure 8 Emballer les DBS pour leur


transport

334 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Figure 7 Stockage: entreposer les


DBS dans un endroit frais jusqu leur
transport vers un laboratoire o ils
seront tests. Les conserver au froid audel dune semaine. Ne pas les laisser
lintrieur dun vhicule pour viter
quils soient altrs par la chaleur et
lesoleil.

Annexe D: Dterminer, en situation de ressources limites,


la prsence dune infection VIH chez le nourrisson ou
lenfant de moins de 18 mois expos au VIH)
Nourrisson/enfant <18 mois expos au VIH
Faire un test viral diagnostique

Test viral disponible

Test viral disponible

Positif

Ngatif

Enfant probablement
infect

Jamais eu
dallaitement au sein

<24 mois: commencer


immdiatement un TARb
Et rpter le test viral pour
confirmer linfection

Allaitement au sein dans


le pass ou en cours
Enfant encore risque
dtre infect par le VIH
jusqu larrt complet de
lallaitement au seinc

Enfant
non infect

Lenfant dveloppe des signes ou des


symptmes suggrant une infection VIH

Lenfant demeure en bonne sant


et atteint lge de 9 mois
Faire un test danticorps VIH
lge de 9 mois environ

Test viral non disponible

Test viral disponible

Positif

Enfant infect

Ngatif

Test viral non disponible: prsumer


infect si malade; prsumer non
infect si en bonne sant

<24 mois: commencer


immdiatement un TARb Et rpter le
test viral pour confirmer linfection

En bonne sant

Positif

Malade

Ngatif

Suivi clinique rgulier


et priodique

Infection VIH peu probable sauf


sil est encore allait au seinc

Refaire le test srologique 6 semaines aprs


larrt de lallaitement au sein et/ou
Refaire le test srologique 18 mois pour
confirmer le test viral de diagnostic

aPour le nouveau-n, faire un 1er test (proche de) la naissance


ou la 1re consultation postnatale (habituellement entre
4 et 6 semaines).
bEn cas dindication de TAR, commencer celui-ci sans retard. Faire en parallle un nouveau
test pour confirmer linfection.
cLe risque de transmission du VIH persiste tant que lallaitement au sein continue.

Annexes| 335

Annexe E: Prise en charge de la malnutrition svre


(Adaptation des Principes Gnraux des Soins Courants:
Dix tapes de lOMS)
A: traitement initial

tape 1: Traitement et prvention de lhypoglycmie


Tout enfant svrement malnutri hospitalis, doit recevoir un
traitement prsomptif de lhypoglycmie en administrant en bolus par
voie IV une solution de glucose 10%. Lhypoglycmie est dfinie par
une glycmie infrieure 3 mmol/. Sil nest pas possible de mesurer
la glycmie, il faut considrer que tout enfant svrement malnutri est
hypoglycmique.
Pour prvenir lapparition dune hypoglycmie, il faut donner
lenfant une alimentation riche en calories toutes les deux ou
trois heures. Pour traiter lhypoglycmie, il faut lui donner le
plus rapidement possible une prparation de dmarrage de lait
thrapeutique F-75 si celle-ci est disponible rapidement, puis
continuer lalimenter avec cette prparation toutes les des deux ou
trois heures. Si cette prparation de dmarrage nest pas disponible,
administrer en bolus 50 ml de solution de glucose ou de saccharose
10% (1 cuillre caf rase de sucre dans 3,5 cuillres soupe deau)
par voie orale ou par sonde nasogastrique, puis de la prparation de
dmarrage F-75 ds que possible par la suite. Lenfant doit continuer
recevoir du F-75 jour et nuit au moins pendant les premires 24
heures. Au cours de cette phase de ranimation, lalimentation doit
tre donne par voie orale, ou par sonde naso-gastrique si lenfant ne
salimente pas correctement.
Si lenfant est inconscient, lthargique ou prsente des convulsions,
il faut donner du glucose 10% par voie IV (5 ml/kg), puis 50 ml
de glucose 10% par sonde naso-gastrique. Donner ensuite du F-75
comme indiqu ci-dessus.
Lors du traitement, un enfant svrement malnutri doit continuer
tre suivi de faon rapproche la recherche dune hypoglycmie.
Si la glycmie initiale tait basse, rpter le test sur bandelette
(dextrostix) aprs 30 minutes en prlevant du sang an niveau du doigt
336 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

ou du talon. Si la glycmie chute en dessous de 3 mmol/, donner


nouveau 50 ml de solution de glucose ou de saccharose 10%, et
poursuivre lalimentation toutes les 30 minutes jusqu stabilisation.
Si la temprature rectale chute en dessous de 35,5C, rpter le test de
mesure de la glycmie par dextrostix et traiter de faon approprie.
Lhypoglycmie peut tre prvenue en alimentant lenfant toutes les
deux heures et en commenant cette alimentation immdiatement ds
le contact avec le systme de sant. Lalimentation doit toujours tre
poursuivie tout au long de la nuit.

tape 2: Traitement et prvention de lhypothermie


Lhypothermie se dfinit comme une temprature centrale mesure
au niveau axillaire ou par voie rectale infrieure ou gale 35C,
ou comme une temprature qui ne peut pas tre mesure avec un
thermomtre ordinaire. Il faut la diffrencier dune froideur des
extrmits (mains et pieds) en cas de choc. Ces deux entits peuvent
tre prsentes simultanment chez lenfant en cas de dshydratation
ou de septicmie. Pour traiter lhypothermie, il faut alimenter lenfant
immdiatement. Rchauffer lenfant: soit en lhabillant (tte comprise),
en le couvrant avec une couverture chauffe et en plaant proximit
un radiateur ou une lampe (pas de bouillotte), soit en plaant lenfant
sur la poitrine nue de sa mre (peau contre peau) et en les couvrant
tous deux avec une couverture chauffe ou avec des vtements.
Lenfant doit recevoir un traitement antibiotique appropri.
Pendant le rchauffage, la temprature corporelle doit tre surveille
toutes les deux heures (toutes les 30 min si on utilise un radiateur)
jusqu ce quelle soit suprieure 36,5C. Sassurer que lenfant
demeure toujours couvert, surtout la nuit. Il faut rechercher une
hypoglycmie ds quune hypothermie est constate.
Lhypoglycmie doit tre prvenue en alimentant lenfant toutes
les deux heures, en commenant immdiatement ds son arrive.
Lalimentation doit tre poursuivie tout au long de la journe et de la
nuit. Tenir lenfant couvert et labri des courants dair. Le maintenir
au sec, changer les couches, les vtements et les draps humides. viter
dexposer lenfant au froid (par exemple bains, examens mdicaux
Annexes| 337

prolongs). Le laisser dormir la nuit contre sa mre ou la personne qui


soccupe de lui pour quil profite de sa chaleur.

tape 3: Traitement et prvention de la dshydratation


Chez les enfants svrement malnutris, il est difficile destimer ltat
dhydratation sur les seuls critres cliniques et la dshydratation
est diagnostique plus quelle ne devrait et sa svrit surestime.
La prsence ddme nest pas incompatible avec une diminution
du volume sanguin. Il faut considrer que tout enfant svrement
malnutri et prsentant une diarrhe liquide prsente aussi un certain
niveau de dshydratation.
Il ne faut pas utiliser la voie IV pour la rhydratation, sauf en
cas de choc. Les sels de rhydratation orale ordinaires de lOMS
contiennent trop de sodium et trop peu de potassium pour lenfant
svrement malnutri. Administrer la place, une solution spciale
de rhydratation pour la malnutrition: le ReSoMal (en anglais,
Rehydratation Solution for Malnutrition) (utiliser une prparation
de ReSoMal du commerce ou la prparer selon la recette donne
ci-dessous).
Administrer 5 ml/kg de ReSoMal toutes les 30 minutes pendant deux
heures par voie orale ou par sonde nasogastrique, puis continuer en
administrant 5 10 ml/kg/heure pendant les 4 10 heures suivantes.
Sil est encore ncessaire de poursuivre la rhydratation aprs 4, 6, 8
ou 10 heures, remplacer les doses de ReSoMal par de la prparation
de dmarrage de lait thrapeutique F-75. Une fois que lenfant est
rhydrat, commencer/poursuivre lalimentation avec la prparation
de dmarrage F-75.
En cas de choc, utiliser un mlange de Ringer lactate avec
une solution de glucose 5%, une solution de glucose 5%
concentration diminue de moiti par du srum physiologique ou un
solut de Darrow concentration diminue de moiti par une solution
de glucose 5%. Administrer la dose de 15 ml/kg en une heure et
rpter ventuellement si lenfant rpond bien ce traitement.

338 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

La surveillance de la rhydratation doit ralise toutes les toutes les


30 minutes pendant deux heures, puis toutes les heures pendant 6
12 heures, en notant la frquence cardiaque, la frquence respiratoire
ainsi que la frquence des mictions, des selles et des vomissements.
Au cours de la rhydratation, la frquence cardiaque et la frquence
respiratoire qui sont acclres doivent commencer ralentir, et
lenfant doit commencer uriner. Les autres signes de surveillance de
la rhydratation sont le retour des larmes, une bouche humide, des
yeux et une fontanelle moins enfoncs ainsi quune meilleure lasticit
de la peau. noter cependant que ces changements ne seront pas
retrouvs chez nombre denfants svrement malnutris, mme une fois
entirement rhydrats.
Il faut surveiller de prs la survenue dune hyperhydratation qui
est particulirement dangereuse et peut conduire une insuffisance
cardiaque. La persistance dun pouls et dune respiration rapides au
cours de la rhydratation peut indiquer soit la coexistence dune
infection, soit une hyperhydratation. Les signes dun excs de liquides
(hyperhydratation) sont une acclration de la frquence respiratoire
de 5 cycles/minute et de la frquence cardiaque de 15 battements/
minute, une aggravation de ldme et des paupires bouffies. En cas
dapparition de tels signes, arrter immdiatement ladministration de
ReSoMal et rexaminer lenfant toutes les heures.
La prvention de la dshydratation chez un enfant svrement
malnutri et prsentant une diarrhe aqueuse persistante doit tre faite
de la faon suivante:
Poursuivre lallaitement, le cas chant;
Poursuivre lalimentation avec la prparation de dmarrage de lait
thrapeutique F-75;
Remplacer entre les repas le volume approximatif perdu dans les
selles par de la solution ReSoMal ( titre indicatif, donner 50
100ml aprs chaque selle aqueuse).

Annexes| 339

Recette pour la prparation de la solution de rhydratation orale ReSoMal


Composants

Quantits

Eau (bouillie et refroidie)

2 litres

SRO de lOMS

1 sachet pour 1 litre

Sucre

50 g

Solution dlectrolytes/de minraux*

40 ml

*Si une solution dlectrolytes/de minraux nest pas disponible dans le commerce,
utiliser 45 ml de solution de KCl 10% (100 g de KCL pour 1 litre deau). En
labsence de solution de potassium, administrer du Slow-K (1/2 comprim cras/
kg/jour)
La solution ReSoMal contient environ 45 mmol de Na, 40 mmol de K et 3 mmol de
Mg par litre.

tape 4: Correction du dsquilibre lectrolytique


Tout enfant svrement malnutri prsente un excs de sodium
corporel, mme si le sodium plasmatique est bas. Ladministration de
fortes doses de sodium peut tre mortelle. Les carences en potassium et
en magnsium sont galement frquentes; leur correction peut prendre
au moins deux semaines. Ldme est d en partie ces dsquilibres.
Il NE FAUT PAS traiter ldme laide de diurtiques. Le dsquilibre
lectrolytique est trait par ladministration de supplments de
potassium (3 4 mmol/kg/jour) et de magnsium (0,4 0,6 mmol/kg/
jour). Au cours de la rhydratation, donner un liquide de rhydratation
faible teneur en sodium (par ex. du ReSoMal). Prparer les aliments
sans adjonction de sel. Les supplments de potassium et de magnsium
peuvent tre prpars sous forme liquide et tre ajouts directement
aux aliments pendant leur prparation ou au ReSoMal.
tape 5: Traitement et prvention des infections
En cas de malnutrition svre, les signes habituels de linfection
comme la fivre sont souvent absents alors que de multiples infections
sont frquentes. Il faut donc considrer tout enfant svrement
malnutri son admission lhpital comme infect et commencer

340 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

immdiatement un traitement antibiotique. Lhypoglycmie et


lhypothermie sont des signes dinfection svre.
Administrer tout enfant svrement malnutri un ou des antibiotiques
large spectre et une vaccination contre la rougeole si lenfant a plus
de 6 mois et nest pas vaccin (reporter plus tard en cas de choc).
Administrer un traitement antipaludique en cas de recherche positive
de parasites du paludisme sur goutte paisse. Administrer une dose
de 100 mg de mbendazole par voie orale deux fois par jour pendant
trois jours en cas dhelminthiase prouve. Dans les pays forte
prvalence dhelminthiase, du mbendazole peut tre administr aprs
le septime jour dhospitalisation tout enfant svrement malnutri.
Si lenfant semble ne pas prsenter de complications, administrer
5ml de suspension de cotrimoxazole pdiatrique par voie orale deux
fois par jour pendant cinq jours (2,5 ml si le poids est infrieur
6kg). (Une dose de 5 ml est quivalente 40 mg de trimthoprime +
200 mg de sulfamthoxazole). Si lenfant est trs malade (apathique,
lthargique) ou prsente des complications (hypoglycmie,
hypothermie, lsions cutanes ouvertes, infection des voies
respiratoires ou urinaires), administrer 50 mg/kg dampicilline par
voie IM ou IV toutes les six heures pendant deux jours, puis 15 mg/
kg damoxicilline par voie orale toutes les huit heures pendant cinq
jours (en labsence damoxicilline, poursuivre lampicilline mais par
voie orale la dose de 50 mg/kg toutes les six heures), et 7,5 mg/kg
de gentamicine par voie IM ou IV une fois par jour pendant sept jours.
Si lenfant ne prsente pas damlioration clinique dans les 48 heures,
AJOUTER 25 mg/kg de chloramphnicol par voie IM ou IV toutes les
huit heures pendant cinq jours. En cas didentification dinfections
spcifiques, AJOUTER des antibiotiques spcifiques en cas de besoin.
Si lanorexie persiste aprs cinq jours de traitement antibiotique,
achever un cycle complet de dix jours de traitement. Si lanorexie
persiste encore, rexaminer entirement lenfant en recherchant
des sites dinfection et des organismes potentiellement rsistants,
et sassurer que les supplments en vitamines et minraux ont t
administrs correctement.

Annexes| 341

tape 6: Correction des carences en micronutriments


Tout enfant svrement malnutri prsente des carences en vitamines
et en minraux. Bien que lanmie soit courante, ne PAS donner
initialement de fer, mais attendre que lenfant ait bon apptit
et commence gagner du poids (normalement au cours de la
deuximesemaine), car la supplmentation en fer risque daggraver
lesinfections.
Administrer les supplments suivants tous les jours pendant au
moins deux semaines: multivitamines, acide folique (5 mg le premier
jour puis 1 mg/jour), zinc (2 mg/kg/jour), cuivre (0,3 mg/kg/jour) et
fer (3mg/kg/jour mais seulement lorsque lenfant prend du poids);
vitamine A par voie orale le premier jour (si lenfant est g de plus
de 12 mois, administrer 200 000 UI; de 6 12 mois, 100 000 UI;
de 0 5 mois, 50 000 UI). Un mlange associant lectrolytes,
minraux et vitamines spcifique pour les cas de malnutrition
svre est disponible dans le commerce. Il peut remplacer la solution
associant lectrolytes et minraux ainsi que les supplments de
multivitamines et dacide folique mentionns aux tapes 4 et 6, mais
de fortes doses uniques de vitamine A et dacide folique doivent
toujours tre administres au premier jour, ainsi que des doses de fer
quotidiennes aprs le dbut de la prise de poids.
B: phase de stabilisation

tape 7: Entreprendre une ralimentation progressive


Au cours de la phase de stabilisation, ltat physiologique de lenfant
est fragile et il faut donc suivre une approche prudente. Lalimentation
doit commencer ds que possible une fois lenfant hospitalis, et tre
prvue de faon apporter juste assez dnergie et de protines pour
entretenir les processus physiologiques de base.
Les lments essentiels de la phase de stabilisation sont les suivants:
Petits repas frquents osmolarit et teneur en lactose faibles;
Alimentation par voie orale ou par sonde naso-gastrique (jamais de
prparations parentrales)
nergie: 100 kcal/kg/jour
Protines: 1 1,5 g/kg/jour;
342 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Liquides: 130 ml/kg/jour (100 ml/kg/jour en cas ddme svre)


Si lenfant est allait, encourager poursuivre lallaitement mais
donner les volumes recommands de prparation de dmarrage de
lait thrapeutique pour garantir que les besoins de lenfant sont
couverts.
Des formules lactes comme la prparation de dmarrage F-75,
contenant 75 kcal/100 ml et 0,9 g de protines/100 ml, conviennent
la plupart des enfants. Les enfants trs faibles peuvent tre nourris
laide dune cuillre, dun compte-gouttes ou dune seringue. Un
exemple de programme recommand avec augmentation progressive
du volume et diminution progressive de la frquence est donn dans le
tableau ci-dessous:
Jours

Frquence

Vol/kg/repas

Vol/kg/jour

12

Toutes les 2 heures

11 ml

130 ml

35

Toutes les 3 heures

16 ml

130 ml

6 7 et plus

Toutes les 4 heures

22 ml

130 ml

Pour un enfant ayant un bon apptit et ne prsentant pas ddme, ce


programme peut saccomplir en 2 3 jours. Si, en prenant en compte
tous les vomissements, lapport natteint pas 80 kcal/kg/jour (105 ml de
prparation de dmarrage/kg) malgr des repas frquents, les efforts de
persuasion et les encouragements, administrer les aliments restant par
sonde naso-gastrique.
Au cours de cette phase, ne pas dpasser la dose de 100 kcal/kg/jour.
Les quantits proposes, les restes, les vomissements, la frquence et la
consistance des selles doivent faire lobjet dune valuation rapproche
et le poids doit tre mesur tous les jours.

Annexes| 343

Composition des prparations de dmarrage et de rattrapage


Constituants
F-75
F-100 (rattrapage)
(dmarrage)
Lait crm en poudre (g)*
25
80
Sucre
100
50
Huile vgtale (g)
30 (soit 35 ml)
60 (soit 70 ml)
Solution lectrolytes/minraux (ml)
20
20
Eau: pour faire
1 000 ml
1 000 ml
Contenu par 100 ml:
nergie (kcal)
75
100
Protines (g)
0,9
2,9
Lactose (g)
1,3
4,2
Potassium (mmol)
4,0
6,3
Sodium (mmol)
0,6
1,9
Magnsium (mmol)
0,43
0,73
Zinc (mg)
2,0
2,3
Cuivre (mg)
0,25
0,25
% dnergie protinique
5
12
% dnergie lipidique
36
53
Osmolarit (mOsmol/l)
413
419
Prparation
laide dun mlangeur lectrique: placer une partie de leau tide bouillie dans
le bol, ajouter le lait en poudre, le sucre, lhuile et la solution dlectrolytes et
de minraux.; complter pour obtenir 1 000 ml et mlanger grande vitesse. Si
lon ne dispose pas dun mlangeur lectrique, mlanger le lait, le sucre, lhuile et
la solution dlectrolytes et minraux pour en faire une pte, puis ajouter peu
peu leau tide bouillie en mlangeant vigoureusement au fouet. Conserver cette
prparation au rfrigrateur.

tape 8: Atteindre la croissance de rattrapage


Les signes montrant que lenfant a atteint cette phase sont la reprise
de lapptit et la disparition de ldme.
Durant la phase de rcupration, une approche soutenue doit tre
adopte pour lalimentation afin dassurer des apports trs levs

344 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

et un gain pondral rapide suprieur 10 g/kg/jour. La prparation


base de lait recommande F-100 contient 100 kcal et 2,9 g de
protines/100ml. Des bouillies ou des aliments du plat familial
modifis peuvent tre utiliss, condition que leur concentration en
protine et en nergie soit similaire.
Remplacer la prparation de dmarrage F-75 par la mme quantit de
prparation de rattrapage F-100 pendant 48 heures, puis augmenter
chacun des repas suivants de 10 ml jusqu ce quil reste un peu
daliment. Ce stade survient habituellement lorsque lapport est
denviron 30 ml/kg/repas (200 ml/kg/jour). Aprs cette transition
progressive, donner des repas frquents (au moins toutes les quatre
heures) composs dune prparation de rattrapage en quantit illimite
apportant une quantit dnergie de 150 220 kcal/kg/jour et de
protines de 4 6 g/kg/jour. Si lenfant est allait, encourager la
poursuite de lallaitement. Cependant, le lait maternel ne contient pas
suffisamment dnergie et de protines pour permettre une croissance
de rattrapage rapide. Il faut donc donner de la prparation F-100 selon
les doses indiques.
Les progrs raliss aprs la transition doivent tre valus en
calculant le taux de gain pondral. Peser lenfant chaque matin avant
le repas et noter le poids dans un graphique. Calculer et noter tous les
trois jours le gain pondral en g/kg/jour. Le gain pondral escompt
est de 10 15 g/kg/jour chez un enfant hospitalis pour rhabilitation
nutritionnelle, de 10 g/kg/jour en cas dutilisation de F-100 et de 10
15 g/kg/jour en cas dutilisation dATPE base darachide. Chez un
enfant pris en charge domicile pour une malnutrition svre, le gain
pondral escompt est de 5 g/kg/jour. Si le gain pondral est faible
(<5 g/kg/jour), vrifier si les apports prvus sont atteints et si toutes
les infections ont bien t diagnostiques. Si le gain pondral est
satisfaisant (>10 g/kg/jour), continuer avec le rgime alimentaire en
cours.
Lenfant doit faire lobjet dune surveillance afin de dtecter
lapparition de signes dinsuffisance cardiaque (frquence respiratoire
et frquence cardiaque rapides). Si la respiration sacclre de
5 mouvements/minute ou plus et que le pouls sacclre de

Annexes| 345

25pulsations/minutes ou plus deux reprises spares de quatre


heures, rduire le volume donn par repas 100 ml/kg/jour. La
quantit donne au cours des repas doit tre ensuite augmente
progressivement pour passer 115 ml/kg/jour au cours des 24 heures
suivantes, puis 130 ml/kg/jour au cours des 48 heures suivantes,
puis augmenter chaque repas de 10 ml comme indiqu ci-dessus.

tape 9: Apporter une stimulation sensorielle et un soutien affectif


La malnutrition svre entrane un retard de dveloppement mental et
comportemental. Assurer une prise en charge affectueuse et attentive,
un environnement gai et stimulant, une thrapie par le jeu structure
pendant 15 30 minutes/jour et une activit physique ds que lenfant
se porte assez bien. La mre ou la principale personne soccupant de
lenfant doit participer la prise en charge (par exemple rconfort,
alimentation, toilette, jeux).
tape 10 Assurer le suivi aprs la gurison
Un enfant dont le poids pour la taille est 90% (quivalent de 1 DS)
peut tre considr comme guri. Son poids pour lge sera sans doute
encore insuffisant en raison de son retard de croissance. Les bonnes
pratiques alimentaires ainsi que la stimulation sensorielle doivent tre
poursuivies domicile. Montrer au parent ou la personne soccupant
de lenfant comment donner des repas frquents daliments riches
en nergie et en nutriments et administrer une thrapie par le jeu
structure. Lui conseiller de ramener rgulirement lenfant pour des
visites de suivi. Sassurer que les rappels de vaccination sont effectus
et que de la vitamine A est administre tous les six mois.

Annexe F: Pese du nourrisson et de lenfant

Adapt du Guide de Mesure des Indicateurs Anthropomtriques, Food


and Nutrition Technical Assistance project (FANTA project) 2003
(disponible sur le site: www.fantaproject.org)
1 Pese de lenfant en utilisant la balance suspendue Salter (voir lillustration

de la Figure 1 page suivante)


a
Oprateur ou assistant: accrochez la balance un endroit sr et
solide, par exemple une poutre au plafond. Peut-tre faudra-t346 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

il une corde pour la suspendre la hauteur des yeux. Demandez


la mre de dshabiller lenfant autant que possible.
b
Oprateur: fixez un harnais (culotte de pese) au crochet de la
balance et rglez la balance zro, enlevez ensuite le harnais.
c
Oprateur: demandez la mre de tenir lenfant. Passez vos
bras travers les ouvertures mnages pour les jambes dans
le harnais (Flche 1). Saisissez les pieds de lenfant et tirez les
jambes de faon les faire passer par les ouvertures du harnais
(Flche 2). Veillez ce que la sangle fixe au harnais soit place
devant lenfant.
dOprateur: fixez la sangle du harnais au crochet de la
balance. NE TRANSPORTEZ PAS LENFANT PAR LA SANGLE
UNIQUEMENT. Faites descendre doucement lenfant et laissez
lenfant pendre librement (Flche 3).
e
Assistant: tenez-vous ct de loprateur, lgrement en
retrait, prt noter le poids. Tenez le questionnaire la main
(Flche 4).
f
Oprateur et assistant: vrifiez la position de lenfant. Assurezvous quil pend librement sans rien toucher. Recommencez sil y
a lieu certaines des tapes prcdentes.
g
Oprateur: immobilisez le cadran de la balance avec vos mains
et arrondissez le poids 0,1 kg prs (Flche 5). Indiquez
haute voix le rsultat au moment o lenfant est immobile et
laiguille a cess dosciller. Mme un enfant trs remuant dont
les mouvements font bouger laiguille en tous sens cesse un
moment de bouger suffisamment longtemps pour quon puisse
faire la lecture. ATTENDEZ QUE LAIGUILLE SIMMOBILISE.
h
Assistant: notez immdiatement le rsultat et montrez-le
loprateur.
i
Oprateur: pendant que lassistant note le poids, sortez
doucement lenfant. NE SOULEVEZ PAS LENFANT PAR LA
SANGLE DU HARNAIS. Retirez la sangle du crochet de la
balance.
j Oprateur: vrifiez que le rsultat not sur le questionnaire est
exact et bien lisible. Demandez lassistant deffacer ou de
corriger toute erreur.
Figure 1 Pese de lenfant en utilisant la balance suspendue Salter
Annexes| 347

Saisir les jambes

Passer les
mains travers
les ouvertures
Loprateur lit sur le cadran la hauteur de ses yeux

5
Lassistant(e)
tenant le
questionnaire

Lenfant pend
librement

2 Pese de lenfant en utilisant la balance UNISCALE de lUNICEF


(voir lillustration de la Figure 2 ci-dessous)
Lors de lutilisation de la balance lectronique de lUNICEF, la mre
et lenfant sont pess simultanment. Lenfant doit porter le moins
dhabits possible. Assurez-vous que la balance na pas trop chauff
au soleil et placez-la sur une surface plane o lcran daffichage
sera bien visible. Demandez la mre de monter sur la balance avec
lenfant. Notez le rsultat affich avec une dcimale (par exemple:
65,5 kg). Passez lenfant une personne qui se trouve vos cts.
Notez le second rsultat avec la mre seule (par exemple: 58,3 kg). La

348 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

diffrence (par exemple: 7,2 kg) correspond au poids de lenfant. Se


reporter au document de lUNICEF How to Use the UNISCALE (Juin
2000) prpar par la Section Nutrition, Division des programmes,
UNICEF, New York.
Figure 2 Pese de lenfant en utilisant la balance UNISCALE de lUNICEF

Annexes| 349

Annexe G: Stades de Tanner

Le dbut et lvolution de la pubert varient considrablement dune


personne lautre. Tanner a donc propos une stadification qui
dcrit le dbut de la pubert et lvolution des changements observs.
Un stade est attribu aux garons et aux filles sur une chelle en
cinq stades. Chez les garons, ce stade est attribu en fonction
du dveloppement des organes gnitaux et de laugmentation de
la pilosit pubienne. Chez les filles, il est attribu en fonction du
dveloppement des seins et de laugmentation de la pilosit pubienne.
Figure 1 Stades de Tanner chez les filles en fonction de laugmentation de la pilosit
pubienne et du dveloppement des seins

Pilosit pubienne
stade 1
Pr-pubertaire. Le
duvet au niveau du
pubis nest pas plus
dvelopp que celui
au niveau de la paroi
abdominale, c.--d.
absence de pilosit
pubienne.

Pilosit pubienne
stade 2
Poils clairsems,
lgrement pigments,
un peu plus long mais
encore courts, raides ou
seulement lgrement
friss, apparaissant
principalement sur le
pourtour des grandes
lvres.

Pilosit pubienne
stade 3
Poils nettement plus
sombres, plus drus
et plus friss. Poils
clairsems sur la saillie
pubienne

Pilosit pubienne
stade 4
Pilosit ressemblant
la pilosit adulte.
La surface couverte
reste plus rduite que
chez ladulte, mais les
poils commencent
pousser au del de la
saillie pubienne. Aucune
pilosit sur la surface
interne des cuisses.

Pilosit pubienne
stade 5
Pilosit adulte (type et
quantit); poils plus
sombres, drus et friss;
distribution en triangle
fminin classique. Chez
certaines personnes,
la pilosit gagne la
surface interne des
cuisses.

Seins stade 1
Pas de seins. Seul le
mamelon est surlev.

Seins stade 2
Stade du bourgeon
mammaire . Le
mamelon augmentent
de diamtre, devient
lgrement plus
sombre, et se surlve
par rapport au reste
du sein (lgrement
bomb). Un bourgeon
de tissu mammaire
est palpable en
dessous du mamelon

Seins stade 3
Le sein et larole
continuent de slargir
et leur contour est
arrondi. Le contour
du mamelon et
de larole ne se
dessine pas encore
par rapport au sein.
Le tissu mammaire
prend la forme dun
petit cne

Seins stade 4
La taille du sein
continue daugmenter.
Projection antrieure
de larole et du
mamelon pour former
une protubrance
secondaire au-dessus
du reste du tissu
mammaire.

Seins stade 5
Stade adulte. La
seconde protubrance
forme par larole
et le mamelon au
stade 4 disparat. Seul
le mamelon forme
une protubrance.
Le diamtre du
tissu mammaire
(en comparaison
de sa hauteur) sest
tendu et occupe
presque lensemble
de la surface entre le
sternum et la partie
latrale de la paroi
thoracique.

350 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Source: Tool Kit for Teen Care, Second edition, American Academy of Obstetricians and Gynaecologists, 2009.

Figure 2 Stades de Tanner en fonction du dveloppement des seins chez les filles et
des organes gnitaux chez les garons.

1
Pradolescent

1
Pradolescent

Arole
Mamelon
2
Bourgeonnement mammaire

3
Poursuite de laugmentation
de taille

2
Augmentation de
taille, changement
de texture

3
Allongement et
augmentation de la
circonfrence

1
Areola and papilla form
secondary mound

4
Poursuite du
dveloppement du
gland et du

5
Seins de femme adulte

5
Organes gnitaux de
type adulte

Source: Feingold D. Pediatric Endocrinology. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, Second edition, Philadelphia. WB
Saunders, 1992, 9: 16-19.

Annexes| 351

Figure 3 Stades de Tanner en fonction du dveloppement de la pilosit pubienne


chez les garons et les filles..

1
Pradolescent, pas de
pilosit pubienne

2
Poils clairsems,
pigments, longs,
raides, principalement
sur le pourtour des
grandes lvres et la
base du pnis

3
Poils plus sombres,
plus drus, plus frissr

4
Aspect adulte,
mais pilosit moins
tendus

5
Aspect adulte
(quantit et type),
prsence sur la
surface interne des
cuisses

Source: Feingold D. Pediatric Endocrinology. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, Second edition, Philadelphia. WB
Saunders, 1992, 9: 16-19..

352 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Annexe H: valuation et prise en charge de la toxicit

Les tableaux qui se trouvent dans les pages suivantes ont t adapts
partir des tableaux dvaluation de la svrit des vnements
indsirables de la Division sur le sida (Division of AIDS DAIDS)
(publis en 2004, clarification en 2009), des lignes directrices de lOMS
pour le TAR (2007) et des tableaux du NIH sur la toxicit chez lenfant
(2007).
VIN: Valeur Infrieure de la Normale
VSN: Valeur Suprieure de la Normale
NA: Non Applicable

Annexes| 353

354 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Grade 1: lgre

Urticaire localise
(papules urticariennes)
sans indication
dintervention mdicale

Symptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Frissons

Symptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Raction allergique
systmique aigu

SYSTMIQUE

vnement
indsirable clinique
NON identifi
ailleurs dans le
tableau dvaluation
des vnements
indsirables de DAIDS

VALUATION DU GRADE DE LA SVRIT

Parameter

Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Urticaire localise
avec indication
dintervention mdicale
OU angidme
lger sans indication
dintervention mdicale

Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Grade 2: modre

CLINIQUE

Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Urticaire gnralis
OU angidme
lger avec indication
dintervention mdicale
OU bronchospasme
lger symptomatique

Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Grade 3: svre

NA

Anaphylaxie aigu
OU bronchospasme
mettant en jeu le
pronostic vital OU
dme laryng

Symptmes rendant
impossible les soins
personnels de base OU
indication dintervention
mdicale ou chirurgicale
pour prvenir une
dficience permanente,
un handicap persistant
ou le dcs

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

Annexes| 355

Symptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

37,7C 38,6C

Pain causing no or
minimal interference
with usual social and
functional activities

Douleur ne perturbant
pas ou perturbant
de faon minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Fatigue/malaise

Fivre (non axillaire)

Douleur (indiquer la
localisation)

NE PAS UTILISER pour


les douleurs dues aux
injections (Voir aussi
Ractions au niveau
du point dinjection;
Douleur au niveau du
point dinjection)
Douleur perturbant de
faon plus que minime
la pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Pain causing greater


than minimal
interference with usual
social and functional
activities

38,7C 39,3C

Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Douleur rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Pain causing inability


to perform usual
social and functional
activities

39,4C 40,5C

Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Perte 20% du
poids corporel par
rapport au poids de
base OU indication
dintervention
nergique (par ex.
alimentation par
sonde ou alimentation
parentrale totale)

Disabling pain
causing inability to
perform basic selfcare functions OR
hospitalization (other
than emergency room
visit) indicated

>40,5C

Fatigue/malaise
invalidant, symptmes
rendant impossible
les soins personnels
de base

356 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Localise, sans
indication de
traitement
antimicrobien
systmique ET
symptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Grade 1: lgre

Douleur (douleur sans


contact) OU sensibilit
(douleur en cas de
contact) au niveau du
point dinjection

Douleur/sensibilit ne
limitant pas ou limitant
de faon minime
lutilisation du membre
atteint

RACTION AU NIVEAU DU POINT DINJECTION

Infection (autre que


linfection par le VIH)

INFECTION

Paramtre

CLINIQUE

Douleur/sensibilit
limitant lutilisation
du membre atteint
OU douleur/sensibilit
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Indication de
traitement
antimicrobien
systmique OU
symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Grade 2: modre

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

Douleur/sensibilit
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Douleur/sensibilit
invalidante rendant
impossible les
soins personnels de
base OU indication
dhospitalisation (autre
quune consultation au
service durgence) pour
prendre en charge la
douleur/sensibilit

Indication de traitement Consquences mettant


antimicrobien
en jeu le pronostic vital
systmique ET
(par ex. choc septique
symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie ET
indication dintervention
chirurgicale (autre
quune incision et quun
drainage simples)

Grade 3: svre

Annexes| 357

rythme OU
induration de 5 x 5 cm
9 x 9 cm (ou de 25
cm2 81 cm2)

rythme OU
induration OU dme
prsent mais de
diamtre 2,5 cm

Dmangeaison localise
au point dinjection ET
rsolution spontane
ou avec un traitement
<48 heures

Adulte >15 ans

Enfant 15 ans

Prurit associ une


injection
Voir aussi Peau: Prurit
(dmangeaison sans
lsion cutane)

Dmangeaison au-del
du point dinjection
mais non gnralise
OU dmangeaison
localise au point
dinjection ncessitant
un traitement 48
heures

rythme OU
induration OU dme
de diamtre >2,5
cm mais <50% de la
surface du segment de
membre (par ex. partie
suprieure du bras ou
de la cuisse)

rythme OU
induration OU dme
dont le diamtre
minimum est >9 cm
(ou >81 cm2)

Raction au niveau du point dinjection (localise)

Dmangeaison
gnralise rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

rythme OU
induration OU dme
50% de la surface
du segment de
membre (par ex. partie
suprieure du bras
ou de la cuisse) OU
ulcration OU infection
secondaire OU phlbite
OU abcs strile OU
drainage

Ulcration OU infection
secondaire OU phlbite
OU abcs strile OU
drainage

NA

Ncrose (du derme


et des tissus plus
profonds)

Ncrose (du derme


et des tissus plus
profonds)

358 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Perte de cheveux
perceptible par le
participant ltude
(ou par la personne
qui soccupe du jeune
enfant ou de la personne
handicape)

ruption maculaire
localise

Lgre ou localise

Lgre ou localise

Dmangeaison ne
perturbant pas ou
perturbant de faon minime
la pratique des activits
sociales courantes et les
gestes courants de la vie

Raction cutane
ruption cutane

Hyperpigmentation

Hypopigmentation

Prurit (dmangeaison
sans lsion cutane)
(Voir aussi Raction
au niveau du point
dinjection: Prurit
associ une injection)

Grade 3: svre

Alopcie

SKIN DERMATOLOGICAL

Grade 2: modre

CLINIQUE

Dmangeaison
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et les
gestes courants de la vie

Marque ou
gnralise

Marque ou
gnralise

ruption maculaire,
maculo-papulaire ou
morbiliforme diffuse
OU lsions cibles

Perte de cheveux
perceptible par le
prestataire de soins de
sant

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

Dmangeaison rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

NA

NA

ruption maculaire,
maculo-papulaire ou
morbiliforme diffuse avec
vsicules ou un nombre
limit de bulles OU
ulcrations superficielles
des muqueuses limites
un seul endroit

Perte complte des


cheveux

Grade 3: Severe

NA

NA

NA

Lsions bulleuses
extensives ou gnralises
OU syndrome de StevensJohnson OU ulcrations
des muqueuses touchant
deux endroits distincts
ou plus OU syndrome
de Lyell

NA

Grade 4: Potentially
life threatening

Annexes| 359

NA

Hmorragie (perte de
sang aigu importante)

Adulte >17 ans


(avec mesures rptes
au cours dune mme
visite)

Systolique 140
159 mm Hg OU
diastolique 90
99 mm Hg

NA

Ischmie cardiaque
ou infarctus du
myocarde

Hypertension

Asymptomatique
ET pas dindication
dintervention

Arythmie cardiaque
(gnrale) ( lECG ou
lexamen clinique)

CARDIO-VASCULAIRE

Systolique 160
179 mm Hg OU
diastolique 100
109 mm Hg

Symptomatique ET
pas dindication de
transfusion

NA

Asymptomatique
ET indication
dintervention mdicale
non urgente

Systolique 180 mm Hg
OU diastolique 110
mm Hg

Symptomatique ET
indication de transfusion
2 units de culot
globulaire (chez lenfant,
10 cc/kg)

Ischmie symptomatique
(angor stable) OU examen
paraclinique compatible
avec une ischmie

Symptomatique, sans
consquences sur
le pronostic vital ET
indication dintervention
mdicale non urgente

Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. hypertension
maligne) OU indication
dhospitalisation (autre
quune consultation au
service durgence)

Hypotension mettant
en jeu le pronostic
vital OU indication de
transfusion >2 units
de culot globulaire
(chez lenfant, >10
cc/kg)

Angor instable OU
infarctus aigu du
myocarde

Arythmie mettant
en jeu le pronostic
vital OU indication
dintervention urgente

360 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

NA

NA

Asymptomatique,
petit panchement ne
ncessitant aucune
intervention

Hypotension

panchement
pricardique

Grade 1: lgre

 Enfant 17 ans
(avec plusieurs
mesures au cours
dune mme visite)

Hypertension (suite)

Paramtre

CLINIQUE

Asymptomatique,
panchement modr
ou plus important ne
ncessitant aucune
intervention

Symptomatique,
rtablissement de la
volmie par prise de
liquides par voie orale

91me au 94me
percentile ajust pour
lge, la taille et le
sexe (systolique et/ou
diastolique)

Grade 2: modre

panchement avec
consquences
physiologiques sans
consquences sur le
pronostic vital OU
panchement avec
indication dintervention
sans urgence

Symptomatique,
indication de perfusion
IV

95me percentile
ajust pour lge,
la taille et le sexe
(systolique et/ou
diastolique)

Grade 3: svre

Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. tamponnade)
OU indication
dintervention en
urgence

Choc ncessitant
lutilisation de
vasopresseur ou dune
assistance mcanique
pour maintenir la
pression artrielle

Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. hypertension
maligne) OU indication
dhospitalisation (autre
quune consultation au
service durgence)

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

Annexes| 361

Bloc AV du 1er degr


(PR >normale pour
lge et la frquence
cardiaque)

Enfant 16 ans

Asymptomatique,
intervalle QTc de
0,45 0,47 sec OU
augmentation de
lintervalle <0,03
sec par rapport la
rfrence de base

Asymptomatique,
intervalle QTc de 0,45
0,465 sec

NA

Adulte >16 ans

Enfant 16 ans

Thrombose/embolie

Allongement de lintervalle QTc

Intervalle PR de 0,21
0,25 sec

Adulte >16 ans

Allongement de lintervalle PR

Thrombose veineuse
profonde ET
pas dindication
dintervention (par
ex. anticoagulant,
filtre cave, procdure
invasive)

Asymptomatique,
intervalle QTc de 0,465
0,479 sec

Asymptomatique,
intervalle QTc de
0,48 0,49 sec OU
augmentation de
lintervalle de 0,03
0,05 sec par rapport
la rfrence de base

Bloc AV de type I du
2nd degr

Intervalle PR >0,25 sec

Thrombose veineuse
profonde ET indication
dintervention (par
ex. anticoagulant,
filtre cave, procdure
invasive)

Asymptomatique,
intervalle QTc 0,480
sec

Asymptomatique,
intervalle QTc 0,50
sec OU augmentation
de lintervalle 0,06
sec par rapport la
rfrence de base

Bloc AV de type II du
2nd degr

Bloc AV de type II du
2nd degr OU pause
ventriculaire >3,0 sec

vnement embolique
(par ex. embolie
pulmonaire, thrombus
mettant en jeu le
pronostic vital)

Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital, par ex. torsades
de pointes ou autre
arythmie ventriculaire
grave associe

Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital, par ex. torsades
de pointes ou autre
arythmie ventriculaire
grave associe

Bloc AV complet

Bloc AV complet

362 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

NA

Anomalie du
fonctionnement
ventriculaire
(insuffisance cardiaque
congestive)

Perte dapptit
avec rduction des
apports par voie orale
sans perte de poids
importante

Diagnostic pos
en labsence
de symptmes
ET indication
dintervention

Prsent avec perte de


conscience transitoire

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

Perte dapptit
avec perte de poids
importante

Nouvel vnement
avec symptmes
OU aggravation
dune insuffisance
cardiaque congestive
symptomatique

NA

Grade 3: Severe

Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital OU indication
dintervention
nergique (par ex.
alimentation par
sonde ou alimentation
parentrale totale)

Insuffisance cardiaque
congestive mettant en
jeu le pronostic vital

NA

Grade 4: Potentially
life threatening

Ascite

Asymptomatique

Symptomatique
ET indication
dintervention (par ex.
traitement diurtique
ou ponction dascite)

Symptomatique malgr
lintervention

Consquences mettant
en jeu le pronostic vital

Commentaire: noter que le grade concernant la perte de poids involontaire peut servir de guide pour attribuer un grade une
anorexie, mais cela nest pas obligatoire et ne doit pas remplacer lvaluation clinique

Anorexie

Perte dapptit sans


rduction des apports
par voie orale

Prsent sans perte de


conscience

pisode vasovagal
(associ un examen
quel quen soit le type)

GASTRO-INTESTINAL

Grade 3: svre

Grade 2: modre

CLINIQUE

Annexes| 363

NA

Constipation

pisodes transitoires
ou intermittents de
selles non moules OU
augmentation de 3
selles par priode de 24
heures par rapport la
frquence de base

Selles liquides
(moins moules que
dhabitude) mais
nombre de selles
habituel

Symptomatique mais
capable de manger une
alimentation normale

Adulte et enfant
1 an

Enfant <1 an

Dysphagieodynophagie

Diarrhe

NA

Cholcystite

Symptmes
responsables dune
modification de
lapport alimentaire
sans indication
dintervention mdicale

Selles liquides avec


nombre de selles
augment OU lgre
dshydratation

pisodes persistants
de selles non moules
liquides OU
augmentation de 4 6
selles par priode de 24
heures par rapport la
frquence de base

Constipation persistante
ncessitant de
modifier rgulirement
lalimentation ou dutiliser
rgulirement des laxatifs
ou des lavements

Symptomatique
ET indication
dintervention mdicale

Symptmes
responsables dune
modification importante
de lapport alimentaire
avec indication
dintervention mdicale

Selles liquides avec


dshydratation
modre

Diarrhe sanglante
OU augmentation 7
selles par priode de 24
heures OU indication
de rtablissement de la
volmie par voie IV

Constipation avec
indication dvacuation
au doigt

Indication dintervention
radiologique,
endoscopique ou
chirurgicale

Rduction de lapport
alimentaire mettant en
jeu le pronostic vital

Selles liquides
responsables dune
dshydratation svre
avec indication de
rhydratation nergique
OU choc hypotensif

Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital (par ex. choc
hypovolmique)

Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. occlusion)

Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. septicmie ou
perforation)

364 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

Grade 2: Moderate

Nauses transitoires
(<24 heures) ou
intermittentes sans
consquences sur les
apports par voie orale

Pancratite
Rectite (fonctionnelle
ou symptomatique) Voir
aussi Inflammation des
muqueuses/stomatite
lexamen clinique

Nauses

Gne au niveau
du rectum ET
pas dindication
dintervention

Voir aussi Dysphagie- NA


odynophagie et Rectite

Voir aussi Gnitourinaire pour Vulvovaginite

Pseudomembranes ou
ulcrations confluentes
OU saignement des
muqueuses aprs un
traumatisme minime

Grade 3: Severe

Nauses persistantes
responsables dapports
minimes par voie orale
pendant >48 heures
OU indication de
rhydratation nergique
(par ex. par perfusion IV)
Symptomatique
Symptomatique
ET pas dindication
ET indication
dhospitalisation (autre dhospitalisation (autre
quune consultation au quune consultation au
service durgence)
service durgence)
Symptmes perturbant
Symptmes rendant
de faon plus que minime impossible la pratique
la pratique des activits
des activits sociales
sociales courantes et
courantes et les gestes
les gestes courants de
courants de la vie OU
la vie OU indication
indication dintervention
dintervention mdicale
chirurgicale

Nauses persistantes
responsables dune
diminution des apports
par voie orale

rythme des muqueuses Pseudomembranes ou


Inflammation des
ulcrations en foyers
muqueuses/stomatite
(examen clinique)
Prciser lendroit (par ex.
larynx, cavit buccale)

Grade 3: svre

CLINIQUE

Consquences mettant en
jeu le pronostic vital (par ex.
perforation)

Consquences mettant en
jeu le pronostic vital (par
ex. insuffisance circulatoire,
hmorragie, septicmie)

Ncrose tissulaire OU
saignement spontan diffus
au niveau des muqueuses
OU consquences mettant en
jeu le pronostic vital (par ex.
inhalation ou touffement
Consquences mettant en
jeu le pronostic vital (par ex.
choc hypovolmique)

Grade 4: Potentially life


threatening

Annexes| 365

Troubles ne perturbant
pas ou perturbant
de faon minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Changements ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Anomalies de ltat
mental En cas
de dmence, voir
Troubles cognitifs,
du comportement/de
lattention (y compris
dmence et trouble
dficitaire de lattention)

Vomissements
transitoires sans
consquences sur les
apports par voie orale

Troubles de la
personnalit/du
comportement ou
de lhumeur (par ex.
agitation, anxit,
dpression, manies,
psychose)

NEUROLOGIQUE

Vomissements

Lgre lthargie ou
somnolence perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Troubles perturbant de
faon plus que minime
la pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

pisodes de
vomissements
frquents sans
dshydratation ou avec
une dshydratation
lgre

Confusion, trouble de la
mmoire, lthargie ou
somnolence responsable
dune instabilit pour
raliser la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Troubles rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Vomissements
persistants responsables
dune hypotension
orthostatique
OU indication de
rhydratation nergique
(par ex. par perfusion IV)

Dlire OU obnubilation OU
coma

Comportement
potentiellement dangereux
pour soi-mme ou pour
des tiers (par ex. ides
suicidaires et meurtrires,
ou tentatives de suicide ou
de meurtre, psychose aigu)
OU rendant impossible les
soins personnels de base

Consquences mettant en
jeu le pronostic vital (par
ex. choc hypotensif)

366 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Ataxie asymptomatique
dtectable lexamen
OU ataxie minime ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Invalidit ne perturbant
pas ou perturbant
de faon minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants
de la vie OU pas
dindication de recours
des ressources
spcialises

NA

Troubles cognitifs et
du comportement/
de lattention (y
compris dmence et
trouble dficitaire de
lattention)

Ischmie du SNC
(aigu)

Grade 3: svre

Ataxie

Grade 2: modre

NA

Invalidit ne perturbant
pas ou perturbant
de faon minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie OU indication
de recours des
ressources spcialises

Ataxie symptomatique
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

CLINIQUE

Accident ischmique
transitoire

Invalidit rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
indication de recours
des ressources
spcialises

Ataxie symptomatique
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Grade 3: Severe

Accident vasculaire
crbral (AVC) avec
dficit neurologique

Invalidit rendant
impossible les soins
personnels de base OU
indication de prise en
charge en institution

Ataxie invalidante
rendant impossible
les soins personnels
de base

Grade 4: Potentially
life threatening

Annexes| 367

Lger retard de
dveloppement, moteur
ou cognitif, dtermin
en comparaison avec
le rsultat donn par
un outil dvaluation
du dveloppement
appropri la situation

Symptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

NA

Retard de
dveloppement
Enfant 16 ans

Cphales

Insomnies

Difficults dormir
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et les
gestes courants de la vie

Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Retard modr de
dveloppement, moteur
ou cognitif, dtermin
en comparaison avec
le rsultat donn par
un outil dvaluation
du dveloppement
appropri la situation

Difficults dormir
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Retard svre de
dveloppement, moteur
ou cognitif, dtermin
en comparaison avec
le rsultat donn par
un outil dvaluation
du dveloppement
appropri la situation

Insomnies invalidantes
rendant impossible
les soins personnels
de base

Symptmes rendant
impossible les
soins personnels de
base OU indication
dhospitalisation (autre
quune consultation au
service durgence) OU
cphales responsables
danomalies
importantes de
la vigilance ou
dautres fonctions
neurologiques

Rgression du
dveloppement, moteur
ou cognitif, dtermin
en comparaison avec
le rsultat donn par
un outil dvaluation
du dveloppement
appropri la situation

368 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Grade 2: modre

Asymptomatique avec
diminution de la force
lexamen OU faiblesse
musculaire minime
ne perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Asymptomatique avec
modification sensorielle
lexamen OU paresthsie
minime ne perturbant
pas ou perturbant de
faon minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

N/A

Grade 1: lgre

Faiblesse
neuromusculaire (y
compris myopathie et
neuropathie)

Modification
neurosensorielle (y
compris paresthsie
et neuropathie
douloureuse)

Convulsions (nouvelle
apparition) Adulte
18 ans Voir aussi
Convulsions (pilepsie
prexistante connue)
1 crise

Modification sensorielle
ou paresthsie
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Faiblesse musculaire
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Grade 3: svre

CLINIQUE

2 4 crises

Modification sensorielle
ou paresthsie rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Faiblesse musculaire
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

Crises (quel que soit


le type) prolonges,
rptitives (par ex. tat
de mal pileptique) ou
difficiles matriser (par
ex. pilepsie rfractaire)

Modification sensorielle
ou paresthsie
invalidante rendant
impossible les soins
personnels de base

Faiblesse musculaire
invalidante rendant
impossible les soins
personnels de base OU
faiblesse musculaire
affectant la respiration

Grade 4: Potentially
life threatening

Annexes| 369

NA

Crise, apparition
gnralise avec ou
sans gnralisation
secondaire, durant <5
minutes avec tat post
critique <24 heures

NA

Vertiges minimes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Convulsions (pilepsie
prexistante connue)
Adulte 18 ans. Pour
une aggravation dune
pilepsie prexistante,
lattribution du grade
doit tre base sur
laugmentation par
rapport au niveau
auquel la maladie tait
matrise auparavant

Convulsions Enfant
<18 ans

Syncope (non associe


une procdure)

Vertiges

Vertiges perturbant de
faon plus que minime
la pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Prsente

Crise, apparition
gnralise avec ou
sans gnralisation
secondaire, durant de
5 20 minutes avec
tat post critique <24
heures

Augmentation de la
frquence des crises
prexistantes (non
rptitives) sans
changement dans le
caractre des crises
OU crises aigus
peu frquentes sous
traitement stable qui
permettait auparavant
de matriser la maladie

Vertiges rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

NA

Crise, apparition
gnralise avec ou
sans gnralisation
secondaire, durant >20
minutes

Changement du
caractre des crises
par rapport ltat de
rfrence, dans leur
dure ou leur qualit
(par ex. leur svrit ou
de type focal ou non
focal)

Vertiges invalidants
rendant impossible
les soins personnels
de base OU faiblesse
musculaire affectant la
respiration

NA

Crise, apparition
gnralise avec ou
sans gnralisation
secondaire, ncessitant
intubation et sdation

Crises quel que soit


le type, prolonges,
rptitives (par ex. tat
de mal pileptique) ou
difficiles matriser
(par ex. pilepsie
rfractaire)

370 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Grade 3: svre

CLINIQUE
Grade 4: mettant
potentiellement en jeu
le pronostic vital
Grade 3: Severe

Grade 4: Potentially
life threatening

Arthralgie Voir aussi


Arthrite

Battement des ailes du


nez OU tirage intercostal
OU oxymtrie du pouls
de 90% 95%

Dyspne deffort
perturbant de faon plus
que minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Joint pain causing


greater than minimal
interference with usual
social and functional
activities
Douleur articulaire
Douleur articulaire
ne perturbant pas ou
perturbant de faon plus
perturbant de faon minime que minime la pratique
la pratique des activits
des activits sociales
sociales courantes et les
courantes et les gestes
gestes courants de la vie
courants de la vie

Joint pain causing no


or minimal interference
with usual social and
functional activities

MUSCLES ET
SQUELETTE

Enfant <14 ans

Dyspne deffort ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Respiration sifflante OU
lgre augmentation de
la frquence respiratoire
pour lge

Adulte ou enfant
14 ans

Douleur articulaire
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et les
gestes courants de la vie

Dyspne de repos rendant


impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
oxymtrie du pouls <90%
Joint pain causing
inability to perform usual
social and functional
activities

Douleur articulaire
invalidante rendant
impossible les soins
personnels de base

Disabling joint pain


causing inability to
perform basic self-care
functions

Insuffisance respiratoire
avec indication
dassistance respiratoire

Dyspne de repos
Insuffisance respiratoire
rendant impossible la
avec indication
pratique des activits
dassistance respiratoire
sociales courantes et les
gestes courants de la vie

VEMS ou dbit de pointe VEMS ou dbit de pointe VEMS ou dbit de pointe Cyanose OU VEMS ou
rduit 70%-80%
50%-69%
25%-49%
dbit de pointe <25%
OU intubation
Dyspne ou dtresse respiratoire

RESPIRATOIRE
Bronchospasme (aigu)

Grade 2: modre

Annexes| 371

Raideur ou gonflement
articulaire ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Densit minrale
osseuse: Z-score de
-2,5 -1,0

Douleurs musculaires
minimes ne perturbant
pas ou perturbant
de faon minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Muscle pain causing no


or minimal interference
with usual social and
functional activities

Enfant <21 ans

Myalgies (en dehors


du point dinjection)

Myalgia (non-injection
site)

Diminution de la densit minrale osseuse

Arthrite Voir aussi


Arthralgie

MUSCLES ET SQUELETTE

Muscle pain causing


greater than minimal
interference with usual
social and funcional
activities

Douleurs musculaires
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Densit minrale
osseuse: Z-score <-2,5

Raideur ou gonflement
articulaire perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Muscle pain causing


inability to perform
usual social and
functional activities

Douleurs musculaires
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Fracture pathologique
(y compris une perte de
la hauteur vertbrale)

Raideur ou gonflement
articulaire rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Disabling muscle pain


causing inability to
perform basic self-care
functrions

Douleurs musculaires
invalidantes rendant
impossible les soins
personnels de base

Fracture pathologique
avec consquences
mettant en jeu le
pronostic vital

Raideur ou gonflement
articulaire invalidant
rendant impossible
les soins personnels
de base

372 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Symptoms causing no
or minimal interference
with usual social and
functional activities

Anomalies cervicales
minimes lexamen
(rythme, perte mucopurulente ou friabilit)
OU lsions pithliales
sur <25% de la surface
totale

Cervicite (examen
clinique) (Pour
utilisation dans les
tudes valuant des
mdicaments en
application locale)

NA

Grade 1: lgre

Cervicite (symptmes)
(Pour utilisation dans
les tudes valuant
des mdicaments en
application locale)

GNITO-URINAIRE

Ostoncrose

Paramtre

Anomalies cervicales
modres lexamen
(rythme, perte mucopurulente ou friabilit)
OU lsions pithliales
sur 25% 49% de la
surface totale

Symptoms causing
greater than minimal
interference with usual
social and functional
activities

Asymptomatique avec
signes radiologiques
ET pas dindication
dintervention
chirurgicale

Grade 2: modre

CLINIQU

SAnomalies cervicales
svres lexamen
(rythme, perte mucopurulente ou friabilit)
OU lsions pithliales
sur 50% 75% de la
surface totale

Symptoms causing
inability to perform
usual social and
functional activities

Asymptomatique avec
signes radiologiques
ET indication
dintervention
chirurgicale

Grade 3: svre

Lsions pithliales sur


>75% de la surface
totale

Symptoms causing
inability to perform
basic self-care
functions

Douleurs osseuses
invalidantes avec
signes radiologiques,
rendant impossible
les soins personnels
de base

GGrade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

Annexes| 373

Spotting observ par


la participante OU
faible quantit de sang
observe au cours de
lexamen clinique ou
colposcopique

NA

SSymptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Anomalies vaginales
minimes lexamen
OU lsions pithliales
sur <25% de la surface
totale

Mtrorragie

Obstruction des voies


urinaires (par ex.
calcul)

Vulvo-vaginite
(symptmes) (Pour
utilisation dans les
tudes valuant des
mdicaments en
application locale)

Vulvo-vaginite
(examen clinique)
(Pour utilisation dans
les tudes valuant
des mdicaments en
application locale)

Anomalies vaginales
modres lexamen
OU lsions pithliales
sur 25% 49% de la
surface totale

SSymptmes
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Signes ou symptmes
dobstruction des
voies urinaires sans
hydronphrose ni
anomalie de la fonction
rnale

Mtrorragie dont la
dure et la quantit
nexcdent pas celles
du cycle menstruel
normal

Anomalies vaginales
svres lexamen OU
lsions pithliales
sur 50% 75% de la
surface totale

SSymptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Signes ou symptmes
dobstruction des
voies urinaires avec
hydronphrose ou
anomalie de la fonction
rnale

Mtrorragie dont la
dure ou la quantit
est suprieure celle
du cycle menstruel
normal

Perforation vaginale
OU lsions pithliales
sur >75% de la surface
totale

SSymptmes rendant
impossible les soins
personnels de base

Obstruction avec
consquences mettant
en jeu le pronostic vital

Hmorragie avec
hypotension mettant
en jeu le pronostic
vital OU indication
dintervention
chirurgicale

374 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Changements visuels
ne perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie

Changements de la
vision (par rapport
la rfrence de base)

Perceptible par le
participant ltude
(ou par la personne
qui soccupe du
jeune enfant ou de la
personne handicape)

NA

Accumulation
anormale de graisse
(par ex. partie
postrieure du cou,
seins, abdomen)

Diabte sucr

ENDOCRINIEN/MTABOLIQUE

Asymptomatique mais
dtectable lexamen

Grade 1: lgre

Uvite

OCULAIRE/VISUEL

Paramtre

Pathologie nouvelle sans


ncessit de commencer
un traitement OU
modification du
traitement en cours
pour matriser
nouveau la glycmie

Perceptible lexamen
clinique par le
prestataire de soins de
sant

Changements visuels
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et les
gestes courants de la vie

Uvite antrieure
symptomatique
OU indication
dintervention mdicale

Grade 2: modre

CLINIQUE

Pathologie nouvelle
avec indication
de commencer un
traitement OU diabte
non matris malgr
la modification du
traitement

Modifications
morphologiques
disgracieuses OU
changements vidents
linspection visuelle
simple

Changements visuels
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie

Uvite postrieure
ou pan-uvite OU
indication dintervention
chirurgicale

Grade 3: svre

Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. acidoctose,
coma hyperosomolaire
non ctosique)

NA

Perte visuelle
invalidante au niveau
de lil ou des yeux
affect(s)

Perte visuelle
invalidante au niveau
de lil ou des yeux
affect(s)

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

Annexes| 375

Perceptible par le
participant ltude
(ou par la personne
qui soccupe du
jeune enfant ou de la
personne handicape)

Asymptomatique

Asymptomatique

Perceptible par le
participant ltude
(ou par la personne
qui soccupe du
jeune enfant ou de la
personne handicape)

Gyncomastie

Hyperthyrodie

Hypothyrodie

Lipoatrophie (par ex.


perte de graisse au
niveau du visage, des
extrmits, des fesses)

Perceptible lexamen
clinique par le
prestataire de soins de
sant

Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
indication de traitement
de substitution par
hormone thyrodienne

Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
indication de traitement
par antithyrodien

Perceptible lexamen
clinique par le
prestataire de soins de
sant

Modifications
morphologiques
disgracieuses OU
changements vidents
linspection visuelle
simple

Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
non matris malgr
la modification du
traitement

Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
non matris malgr
la modification du
traitement

Modifications
morphologiques
disgracieuses OU
changements vidents
linspection visuelle
simple

NA

Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital (par ex. coma
hypothyrodien)

Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital (par ex. crise
thyrotoxique)

NA

376 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Grade 1: lgre

BIOLOGIQUE
Grade 2: modre

600650/mm3
0.600 109
0.650 109/

ANombre absolu de
lymphocytes Adulte
et enfant >13 ans
(SEULEMENT SI NON
INFECT PAR LE VIH)
500599/mm3
0.500 109
0.599 109/

200299/mm3
200299/

350499/mm3
0.350 109
0.499 109/

100199/mm3
100199/

Grade 3: svre

<350/mm3
<0.350 109/

<100/mm3
<100/

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

750 <1 000/mm3


0.75 109
<1.0 109/

1 2501 500/mm3
1.250 109
1.500 109/

4 000 5 000/mm3
4.000 109
5.000 109/

Adulte et enfant,
>7 jours

Nourrisson 2
7 jours

Nourrisson 1
jour

Absolute neutrophil count (ANC)

3 000 3 999/mm3
3.000 109
3.999 109/

1 0001 249/mm3
1.000 109
1.249 109/

500749/mm3
0.25 109
0.499 109/

1 500 2 999/mm3
1.500 109
2.999 109/

750999/mm3
0.750 109
0.999 109/

250499/mm3
0.25 109
0.499 109/

<1 500/mm3
<1 500 109/

<750/mm3
<0.750 109/

<250/mm3
<0.250 109/

Commentaire: du fait de la variabilit du nombre de CD4, les valeurs chez lenfant 13 ans ne sont pas donnes pour les deux
paramtres ci-dessus

300400/mm3
300400/

Nombre absolu de
CD4 Adulte et
enfant >13 ans
(SEULEMENT SI NON
INFECT PAR LE VIH)

HMATOLOGIE Les units internationales standard sont reportes en italiques

Paramtre

Annexes| 377

100200 mg/d
1.02.00 g/
OU
0.750.99 LLN

7599 mg/d
0.750.99 g/
OU
0.500.74 LLN

5074 mg/d
0.500.74 g/
OU
0.250.49 LLN

<50 mg/d
<0.50 g/
OU
<0.25 LLN
OU
Associ un saignement
macroscopique

10.010.9 g/d
6.186.79 mmol/
OU
Toute diminution de
2.53.4 g/d
1.582.13 mmol/

Adulte et enfant
57 jours
(SEULEMENT SI NON
INFECT PAR LE VIH)
9.09.9 g/d
5.556.17 mmol/
OU
Toute diminution de
3.54.4 g/d
2.142.78 mmol/

7.58.4 g/d
4.625.23 mmol/

Nourrisson de 22
35 jours (INFECT
OU NON PAR LE
VIH)

Nourrisson de 36
56 jours (INFECT
OU NON PAR LE VIH)

9.510.5 g/d
5.866.54 mmol/

8.59.4 g/d
5.245.86 mmol/

8.09.4 g/d
4.935.86 mmol/

7.08.4 g/d
4.315.86 mmol/

Commentaire: la diminution est calcule par rapport la valeur de rfrence.

8.510.0 g/d
5.246.23 mmol/

Adulte et enfant
57 jours
(SEULEMENT SI
INFECT PAR LE VIH)

7.07.9 g/d
4.344.92 mmol/

6.06.9 g/d
3.724.30 mmol/

7.08.9 g/d
4.345.54 mmol/
OU
Toute diminution de
4.5 g/d
2.79 mmol/

6.507.4 g/d
4.034.64 mmol/

<7.00 g/d
<4.34 mmol/

<6.00 g/d
<3.72 mmol/

<7.0 g/d
<4.34 mmol/

<6.5 g/d
<4.03 mmol/

Commentaire: les valeurs pour lhmoglobine ont t changes car le facteur de conversion utilis pour convertir les g/d en
mmol/ a t modifi, passant de 0,155 0,6206 (facteur de conversion le plus couramment utilis). Pour dterminer le grade du
taux dhmoglobine obtenu par mthode analytique en utilisant un facteur de conversion autre que 0,6206, le rsultat doit tre
converti en g/d en utilisant le facteur de conversion appropri pour ce laboratoire.

Hmoglobine

Fibrinogne,
diminution

378 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

12.013.0 g/d
7.428.09 mmol/

Grade 1: lgre

10.011.9 g/d
6.187.41 mmol/

Grade 2: modre

9.09.9 g/d
5.596.17 mmol/

Grade 3: svre

1.11.5 VSN

5.010.0%

1.11.25 VSN

1.11.66 VSN

100 000124 999/mm3


100.000 109
124.000 109/

2 0002 500/mm3
2.000 109
2.500 109/

Temps de Quick,
rapport international
normalis

Mthmoglobine

Temps de
prothrombine (TP)

Temps de
thromboplastine
partielle

Plaquettes,
diminution

Leucocytes,
diminution

1 5001 999/mm3
1.500 109
1.999 109/

50 00099 999/mm3
50.000 109
99.999 109/

1.672.33 VSN

1.261.50 VSN

10.115.0%

1.62.0 VSN

1 0001 499/mm3
1.000 109
1.499 109/

25 00049 999/mm3
25.000 109
49.999 109/

2.343.00 VSN

1.513.00 VSN

15.120.0%

2.13.0 VSN

Commentaire: paramtre chang de nourrisson <21 jours nourrisson 21 jours

Nourrisson 21
jours
(INFECT OU NON
PAR LE VIH)

Hmoglobine (suite)

Paramtre

BIOLOGIQUE

<1 000/mm3
<1.000 109/

<25 000/mm3
<25.000 109/

>3.00 VSN

>3.00 VSN

>20.0%

>3.0 VSN

<9.0 g/d
<5.59 mmol/

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

Annexes| 379

11.015.9 mEq/
11.0 15.9 mmol/

2.65.0 VSN

2.65.0 VSN

8.010.9 mEq/
8.010.9 mmol/

5.110.0 VSN

5.110.0 VSN

pH >7.5 consquences
sur le pronostic vital

5.110.0 VSN

<2.0 g/d
<20 g/

pH <7.3 consquences
sur le pronostic vita

<8.0 mEq/
<8.0 mmol/

>10.0 VSN

>10.0 VSN

pH >7.5 consquences
mettant en jeu le
pronostic vital

>10.0 VSN

NA

pH <7.3 avec
consquences mettant
en jeu le pronostic vital

(hmolytique)

NA

NA

Nourrisson 14
jours (nonhmolytique)

Nourrisson 14
jours

1.11.5 VSN

Adulte et enfant >14


jours

Bilirubine (totale)

NA

20.025.0 mg/d
342428 mol/

1.62.5 VSN

20.025.0 mg/d
342428 mol/

25.130.0 mg/d
429513 mol/

2.65.0 VSN

>25.0 mg/d
>428 mol/

>30.0 mg/d
>513 mol/

>5.0 VSN

CCommentaire: selon les laboratoires, les rsultats sont rendus sous forme de bicarbonate (HCO3) ou de dioxyde de carbone
total (CO2). Ces tests sont les mmes; lvaluation du grade doit se faire en suivant les intervalles pour le bicarbonate comme
indiqu ci-dessus.

16.0 mEq/ <LLN


16.0 mmol/ <LLN

Bicarbonate, srum,
bas

2.65.0 VSN

1.252.5 VSN

1.252.5 VSN

NA

Alcalose

ALAT (TGP)

1.252.5 VSN

Phosphatase alcaline

ASAT (TGO)

pH >nnormale, mais
7.5

3.0 g/d <LLN


30 g/ <LLN

Albumine, srum,
basse
<2.0 g/d
<20 g/

NA

Acidose

pH <normal, but 7.3

BIOCHIMIE Les units internationales standard sont reportes en italiques

380 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

Grade 1: lgre

BIOLOGIQUE
Grade 2: modre

11.512.4 mg/d
2.883.10 mmol/


Nourrisson <7 jours
12.512.9 mg/d
3.113.23 mmol/

11.612.5 mg/d
2.893.13 mmol/

6.57.5 mg/d
1.631.88 mmol/

7.88.4 mg/d
1.9521.10 mmol/
6.06.4 mg/d
1.501.62 mmol/

7.07.7 mg/d
1.751.94 mmol/

5.505. 90 mg/d
1.381.51 mmol/

6.16.9 mg/d
1.531.74 mmol/

13.013.5 mg/d
3.2453.38mmol/

12.613.5 mg/d
3.143.38 mmol/

Grade 3: svre

NA

NA

Troponine cardiaque
I (cTnl)

Troponine cardiaque
T (cTnT)
NA

NA

NA

NA

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

<5.50 mg/d
<1.38 mmol/

<6.1mg/d
<1.53 mmol/

>13.5 mg/d
>3.38 mmol/

>13.5 mg/d
>3.38 mmol/

0,20 ng/mL
Chiffre compatible
avec un infarctus
du myocarde ou un
angor instable selon la
dfinition fournie par
le fabricant

Chiffre compatible avec


un infarctus du myocarde
ou un angor instable
selon la dfinition fournie
par le fabricant

Commentaire: ne pas ajuster le calcium, srum, lev ou le calcium, srum, bas en fonction de lalbumine


Nourrisson <7 jours

Adulte et enfant
7 jours

Calcium, srum, bas (corrig en fonction de lalbumine)

10.611.5 mg/d
2.652.88 mmol/

Adulte et enfant
7 jours

Calcium, srum, lev (corrig en fonction de lalbumine)

Paramtre

Annexes| 381

170199 mg/d
4.405.15 mmol/

3.05.9 VSN

1.11.3 VSN

Enfant <18 ans

Cratine kinase

Cratinine

110125 mg/d
6.116.94 mmol/

jeun

Lactate lev avec


pH <7,3 sans
consquences sur le
pronostic vital

5054 mg/d
2.783.00 mmol/

2,0 VSN avec


acidose

Nourrisson <1 mois

VSN <2,0 VSN


sans acidose

Commentaire: la VSN a t ajoute au paramtre du grade 1

4049 mg/d
2.222. 77 mmol/

5564 mg/d
2.783.55 mmol/

4054 mg/d
2.223.06 mmol/

126250 mg/d
6.9513.88 mmol/

161250 g/d
8.8913.88 mmol/

1.41.8 VSN

6.09.9 VSN

200300 mg/d
5.167.77 mmol/

240300 mg/d
6.207.77 mmol/

Adulte et enfant
1 mois

Glucose, srum, bas

116160 mg/d
6.448.88 mmol/

Non jeun

Glucose, srum, lev

200239 mg/d
5.186.19 mmol/

Adulte 18 ans

Cholestrol ( jeun)

Lactate lev avec


pH <7,3 avec
consquences mettant
en jeu le pronostic vital

3039 mg/d
1.672.21 mmol/

3039 mg/d
1.672.23 mmol/

251500 mg/d
13.89 27.75 mmol/

251500 mg/d
13.8927.75 mmol/

1.93.4 VSN

10.019.9 VSN

>300 mg/d
>7.77 mmol/

>300 mg/d
>7.77 mmol/

Increased lactate
with pH <7.3 with
life-threatening
consequences

<30 mg/d
<1.67 mmol/

<30 mg/d
<1.67 mmol/

>500 mg/d
>27.75 mmol/

>500 mg/d
>27.75 mmol/

3.5 VSN

20.0 VSN

NA

NA

382 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

BIOLOGIQUE

1.62.0 VSN

1.21.4 mEq/
0.600.70 mmol/

1.11.5 VSN

Magnsium, srum,
bas

2.5 mg/d <LLN


0.81 mmol/L <LLN

3.03.5 mg/d
0.971.13 mmol/

3.54. 5 mg/d
1.131.45 mmol/

5.66.0 mEq/
5.66.0 mmol/

3.03.4 mEq/
3.03.4 mmol/

Adulte et enfant
>14 ans

Enfant de 1 14
ans

Enfant <1 an

Potassium, srum,
lev

Potassium, srum, bas

Phosphate, srum, bas

Amylase pancratique

0.91.1 mEq/
0.450.59 mmol/

1.11.5 VSN

Lipase

2.52.9 mEq/
2.52.9 mmol/

6.16.5 mEq/
6.16.5 mmol/

2.53.4 mg/d
0.811.12 mmol/

2.52.9 mg/d
0.810.96 mmol/

2.02.4 mg/d
0.650.80 mmol/

1.63.0 VSN

130189 mg/d
3.354.90 mmol/

110129 mg/d
2.853.34 mmol/

Enfant de 2 <18
ans

160190 mg/d
4.134.90 mmol/

Grade 2: modre

130159 mg/d
3.374.12 mmol/

Grade 1: lgre

Adulte 18 ans

Cholestrol LDL ( jeun)

Paramtre

2.02.4 mEq/
2.02.4 mmol/

6.67.0 mEq/
6.67.0 mmol/

1.52.4 mg/d
0.480.080 mmol/

1.52.4 mg/d
0.480.80 mmol/

1.0 1.9 mg/d


0.320.64 mmol/

2.15.0 VSN

0.60.8 mEq/
0.300.41 mmol/

<2.0 mEq/
<2.0 mmol/

>7.0 mEq/
>7.0 mmol/

<1.50 mg/d
<0.48 mmol/

<1.50 mg/d
<0.48 mmol/

<1.00 mg/d
<0.32 mmol/

>5.0 VSN

<0.60 mEq/
<0.30 mmol/

>5.0 VSN

NA

190 mg/d
4.91 mmol/
3.15.0 VSN

NA

Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital

190 mg/d
4.91 mmol/

Grade 3: svre

Annexes| 383

130165 mEq/
130135 mmol/

NA

7.510.0 mg/d
0.450.59 mmol/

Sodium, srum, bas

Triglycrides ( jeun)

Acide urique
10.112.0 mg/d
0.600.71 mmol/

500700 mg/d
5.658.48 mmol/

125129 mEq/
125129 mmol/

151154 mEq/
151154 mmol/

12.115.0 mg/d
0.720.89 mmol/

7511,200 mg/d
8.4913.56 mmol/

121124 mEq/
121124 mmol/

155159 mEq/
155159 mmol/

1+

Protinurie,
chantillon simple

200999 mg/24 h
0.2000.999 g/d

201499 mg/m2/24 h
0.2010.499 g/d

Adulte et enfant
10 ans

Enfant >3 mois


<10 ans

Protinurie, urines des 24 heures

610 RBC/HPF

Hmaturie
(microscopique)

500799 mg/m2/24 h
0.500 -0.799 g/d

1 0001 999 mg/24 h


1.0001.999 g/d

23+

>10 RBC/HPF

8001 000 mg/m2/24 h


0.801.00 g/d

2 0003 500 mg/24 h


2.0003.500 g/d

4+

Gross, with or without


clots OR with RBC
casts

ANALYSE DURINE Les units internationales standard sont reportes en italiques

146150 mEq/
146150 mmol/

Sodium, srum, lev

>1 000 mg/m2/24 h


>1 000 g/d

>3 500 mg/24 h


>3.500 g/d

NA

Transfusion indicated

>15.0 mg/d
>0.89 mmol/

>1 200 mg/d


>13.56 mmol/

120 mEq/
120 mmol/

160 mEq/
160 mmol/

384 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique

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