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Nome
Data
INSTRUES:
Encontra em baixo uma lista de problemas ou sintomas que por vezes as pessoas apresentam.
Assinale num dos espaos direita de cada sintoma, aquele que melhor descreve O GRAU COM
QUE CADA PROBLEMA O AFECTOU DURANTE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
INCLUNDO O DIA DE HOJE. Para cada problema ou sintoma marque somente um espao com
uma cruz (X). No deixe nenhuma pergunta por responder.
Nunca
Pouco
Moderada-
Bastante
mente
Nunca
Pouco
Moderada-
Bastante
mente
Nunca
Pouco
Moderada-
Bastante
mente
Extremamente
Extremamente
Extremamente
NOME:
DATA:
DATA DE NASCIMENTO:
SOMATIZAO
ITEM
NOTA
ITEM
NOTA
ITEM
NOTA
DEPRESSO
ITEM
ANSIEDADE
NOTA
ITEM
NOTA
HOSTILIDADE
ITEM
11
21
14
17
24
12
10
34
15
23
63
27
28
36
20
33
67
40
38
37
22
39
74
42
45
41
26
57
81
48
46
61
29
72
TOTAL
49
51
69
30
78
:6=
52
55
73
31
80
53
65
TOTAL
32
86
56
TOTAL
:9=
54
TOTAL
58
:10=
71
:10=
TOTAL
79
:12=
TOTAL
:13=
ANS. FBICA
ITEM
NOTA
ID. PARANIDE
PSICOTICISMO
ITEM
ITEM
NOTA
NOTA
ESCALAS ADICIONAIS
ITEM
NOTA
13
19
SOMAT.
25
18
16
60
OB. COMP.
47
43
35
44
S. INTERP.
50
68
62
59
DEPRES.
70
76
77
64
ANSIEDADE
75
83
84
66
HOSTILID.
82
TOTAL
85
89
ANS. FB.
TOTAL
:6=
87
TOTAL
ID. PARAN.
:7=
88
PSICOT.
90
ADICIONAIS
TOTAL
TOTAL
:12=
:90=
NSP
ISP
Paula Carmo
TOTAL
5/2001
STILIDADE
NOTA
SINTOMAS
TOTAL
Paula Carmo
5/2001
PERFIL - SCL-90R
NOME:
DATA:
0.55
OB. COMPULSES
0.98
S. INTERPESSOAL
0.73
DEPRESSO
0.65
ANSIEDADE
0.67
HOSTILIDADE
0.79
ANS. FBICA
0.29
ID. PARANIDE
0.94
PSICOTICISMO
0.4
Paula Carmo
5/2001
1
0
S
Paula Carmo
OC
SI
AF
IP
5/2001